随机选取该院2012—2013学年第一学期2011级临床医学专业本科生生理学期末考试试卷159份。试卷由教研室老师根据教学大纲要求从试题库中抽题组卷，基本覆盖了生理学教材(朱大年主编，卫生部规划教材生理学第七版)十二个章节的知识，试题层次包括了解、熟悉、掌握三方面，其中了解占8%，熟悉占15%，掌握占77%。并按照教学课时数统一分配各章节知识点所占分值，经教研室主任审核后，交由教务科统一安排和组织考试，采取专人监考，考生单人单桌考试。
1．2试题组成和评分方法
本次分析的期末考试试卷共69题，试题分为客观题和主观题两类。客观题为单项选择题，共60题，分值60分;主观题分为名词解释、简答题和论述题，分值40分，满分100分。试卷评阅标准依据出题时制定的标准答案和评卷标准，客观题由教务科读卡机阅读，主观题由教研室组织任课老师集体阅卷，采用流水作业，由专人复核阅卷情况后统分，提交至教务科。
1．3数据处理与统计分析
将159份试卷中每道题的编号、得分、总分和每个学生的学号输入Excel表建立数据库，并用Excel软件的函数公式进行数据处理和统计分析，计算各题得分均数、标准差和方差，分析本试卷的信度、难度和区分度，计算公式如下。试卷整体的信度α={k/(k－1)}×(1－∑Si2/St2)(k为试题总数目，Si2为第i题得分的方差，St2为总分的方差);客观题难度系数:P=V/W(V为该题的答对人数，W为参加测试的总人数);主观题难度系数:P=X/W(X为该题的平均得分，Y为该题的满分值);试卷整体的难度系数=各题难度系数的平均值;每题的区分度:D=2(∑Hi－∑Li)/nWi(将学生考试成绩由高向低依次排列，从两端各取抽样总人数的27%，分别为高分组和低分组。∑Hi为高分组该题得分总和，∑Li为低分组该题得分总和，n为高分组和低分组总人数，Wi为该题的满分值);试卷整体的区分度=各题区分度的平均值。
2结果
2．1成绩分布
试卷满分100分，平均成绩81．00，最高分97．90分，最低分30．80分，标准差8．43分。学生成绩分布为30～49分2人，50～59分3人，60～69分11人，70～79分48人，80～89分79人，90分以上16人，由图1可见成绩呈负偏态分布。
2．2试卷质量的分析
2．2．1信度信度是指考试结果的稳定性或可靠程度，是衡量试卷质量的一项重要指标。信度越高，说明试卷越能正确反映考生的程度，一般认为信度值α大于等于0．8的试卷信度非常好。本次试卷分析采用所有试题的一致性程度来计算考试的信度，本次试卷的信度为0．7920，表明本次考试成绩是可靠的，如实反映了考生的水平。
2．2．2难度难度是指试题的难易程度，通常用难度系数表示，难度系数小于0．4表明试题难度较大;难度系数在0．4～0．7表明试题难度适中;难度系数大于0．7表明试题难度偏易。通过分析，本试卷的难度系数为0．7525，表明试卷总体难度适中偏易，本试卷中试题难、中、易分值比例分别为8%、53%和39%。
选题就是想研究或准备解决的问题，如某一疾病尚未解决的病因、发病机制、诊断、治疗、预防等各个方面的问题。选定要研究的问题后，才能确立研究的题目，进行设计，制定计划。立题要有明确的目的性，临床医学研究的目的就是要针对疾病，特别是危害人类最多见，造成后果最严重的疾病，如心脑血管病、恶性肿瘤等，也可研究国内外新出现的疾病。研究内容包括探索疾病的病因，或危险因素，阐明疾病发生发展的过程及其机理，解释某些临床现象以及在诊断和判断预后上的意义，探索或评价新的诊断方法、技术，观察新的治疗措施的效果、毒副作用或探讨影响疾病的预后或病死率的因素等，其目的是为了提高对疾病发生发展规律的认识，改进诊断、治疗和预防的方法，以提高医疗质量和防治水平，总之，研究的题目在一定程度上反映科研工作的水平，课题要有创新性、科学性和应用性，要有保证完成的手段。用最简洁明确的文字写成题目，立出的题目基本上就是后来研究论文的题目。必须全面考虑，作出决定。
一个既有理论基础又有丰富经验的医师，应在临床医疗工作中有计划、有目的地进行临床科学研究，为实现上述研究目的，发展医学事业，为保护和增进人类健康作出自己的贡献。
题目来源：供研究的题目很多，从疾病的发生到防治有许多环节，各环节中都有这样或那样的问题值得研究探索。在过去，这些题目可以由研究者结合自己的专业、兴趣、条件选题、立题上报、申请资助，也有很多是上级下达任务给以条件、单位或协作进行，随着经济体制改革引入竞争机制，开展了科研招标，招标的题目也就是疾病防治中的各方面问题，以决定人群中常见病、多发病为主，国家、卫生部、各省每年都有各自的招标项目，如2000年国家自然基金“项目指南”招标，可以在“项目指南”上选自己欲研究的题目，写科研设计与进行投标，一旦中标，可获可观的研究经费，确保研究任务的完成。
二查找医学文献
临床医生为了更好的认识和处理疾病，需要学习前人及当代专家学者的经验教训，就须要查阅医学文献，临床研究人员在进行某一临床课题研究时，在立题之前，为了少走弯路，出高质量成果，不去重复旁人已经解决了的问题也须要查阅医学文献，了解国内外对该题目已作过的研究工作的成就，现状、动态及其方法学，进行比较选择和借鉴，改进或创新，在研究过程、资料总结和撰写论文时还须要查阅最新医学文献，以利自己研究工作的提高。总之必须查阅文献资料，特别是有代表性的各主要刊物上的有关资料。要认认真真的查阅，不能草率从事。查找医学文献是研究者应熟练掌握的经常性工作，如何能花较少时间，较快的找出所需要的文献也是研究人员应具有的基本功。
传统的医学文献形式是以文字形式记录的医学资料，仍以印刷出版物为主。随着科学技术的发展，有计算机储存阅读形式，以及缩微胶片、幻灯片、投影胶片、录音带、录像带、电影等声相资料。
医学文献按性质可分为1、原始文献（一次文献）来源于各种医学杂志，学报及学术会议论文等。2、文献索引（二次文献）将分散的文献加工、整理、编排、形成具有系统性的文献目录，即检索工具，如目录、索引等，便于读者查找和利用，通过它可以找出原文的出处。3、综述、专著、进展、指南、手册等属三次文献，是对原始文献的系统整理，有选择地加以概述并进行分析综合，使之更具有条理性，对问题阐明更为详尽深刻。4、由光盘记录的书目、刊物索引，由计算机进行检索，属四次文献。
若按医学文献的种类分为教科书、参考书、专著、杂志、学报、文摘、综述、学术会议论文汇编等。
查找医学文献的方法：可以用手工检索，条件许可亦可用计算机进行检索。
1、查找引用原文的出处：从论文、专著、综述教科书等参考文献中追朔，查找引用原文出处，可先国内后国外，由近及远，查有权威性，有代表性刊物。
2、查阅期刊索引，大多数期刊为每年一卷，全年原始文献一查即得。
3、查文摘有分类，查阅较方便，查到线索后再选所需要的进一步查原文，如〈〈中国医学文摘〉〉现有15个分册，它们是中医学、内、外、儿、计划生育妇产、耳鼻咽喉、眼、皮肤、口腔等学科及卫生学、肿瘤等，基础医学、放射诊断学、护理学和检验与临床等分册。〈〈国外医学〉〉现有46个分册，该刊采用综述、译文、文摘三种形式，全面介绍国外医学各领域中新成就、新技术、新进展，是学习国外医学经验重要情报刊物体系。
4、利用检索工具，如〈〈中文科技资料目录（医学）〉〉〈〈国外科技资料目录（医学）〉〉，用手工检索亦可用计算机检索。
1.1临床教学病历讨论
开展以学生为主体的临床病例讨论，并注意结合执业医师考试内容。通过学生预先准备，再以学生为主体开展讨论，最后教师针对病例特点及学生在讨论时出现的问题进行归纳总结，以加强学生对临床病例的认识。这种转换是学生由被动性学习向主动性学习转变，从机械性学习向思考性学习转变，有助于培养学生分析和解决临床问题的能力。
1.2通过“临床路径”提升学生综合能力
“临床路径”是临床治疗的综合模式，是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其目的是规范医疗行为，提高医疗质量并缩短疗程、降低成本［2］。在临床实践教学中，学生应熟悉和掌握其中的主要内容，了解患者入院后应采取的主要诊疗活动，重点医嘱（包括长期医嘱、临时医嘱）、主要护理工作及病程记录等。使学生主动建立临床动态思维，对学生医学实践有重要的指导意义。
1.3加强实践基地建设保障临床教学质量
甘肃中医学院第一附属医院（甘肃省中医院）、甘肃中医学院第二附属医院均为三级甲等中医医院，共有1500张床位，病源丰富，可以满足本专业临床见习与实习的需求，为培养应用型高层次中西医临床人才提供了临床实践的基本保障。目前本专业还与甘肃省人民医院、天水市中西医结合医院等建立了广泛的联系，成为我院的临床教学培训基地，为本专业的临床实践教学提供了有效支撑。使学生快速地把理论知识与临床实践结合起来，有利于提高临床教学质量和对学生职业道德的培养。
2临床实践教学与临床思维培养相结合
在临床实践教学过程中，有针对性的选择一些具有代表性的典型病例，收集全部临床资料。通过临床实践的启发、引导，逐步建立用一种疾病解释多种临床表现的一元化疾病原则；用最新的发病率和疾病谱观点选择疾病；先器质性疾病，后功能性疾病；优先考虑可治性疾病，再考虑不可治疾病等临床诊断原则［3］。不断提高临床思维水平和运用临床思维的能力。
3临床实践与科研训练相结合
在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动，以培养学生的科研思维为目标，让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程，因此，提倡医学生早期接触科研活动，逐步加强科研实践能力［4］。
4渗透人文社会科学思想
在学生进入临床前夕，邀请知名医学专家相继开展“如何做一名合格实习医生”的教育活动，让学生了解自身的责任和义务；通过开展医、患沟通模拟，让学生进行“医”、“患”角色的扮演，培养学生良好的职业道德，引导学生树立“以人为本”的人文宗旨。通过人文社会科学教育培养本专业学生的人文素质和人文精神，塑造完善的人格和健全的个性，通过人文素养的内化过程，学会从一个更富有人性意义的层面上来理解医学的意义，学会承担自己的人生责任和社会责任［5］。
5加强临床技能考核
【关键词】
临床医学；本科毕业学年；外科学；教学模式；问题与改进措施
外科学是医学科学的一个重要组成部分，为临床医学学科重要的二级学科，涉及实验外科及自然学科的基础。现代外科学的研究内容不但包括损伤、感染、肿瘤、畸形及其他外科疾病的诊断、预防及治疗的基本理论和技能，而且还研究疾病的发生和发展规律。随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴不断在更新变化。现代外科学体系庞大，不管在深度还是在广度均迅速发展，任何一个外科医生都不能再掌握外科学的全部知识和技能了[1]。如上所述，近年来随着外科学理论与技术的飞速发展，外科学不断呈现专业化分科，学习外科学基本理论和技能对于每一位有志于做外科医生的临床医学生至关重要。然而，临床医学生由于越来越大的就业及研究生入学考试等压力，外科学课程在毕业学年的学习，特别是实践环节的学习更容易被医学生所忽视甚至放弃，这对于毕业后或研究生住院医师临床工作中的临床业务训练及思维均可产生明显影响。因此，本文针对临床医学毕业学年外科学教学模式存在的诸多问题及改进措施予以探讨。
1存在的问题
1.1外科学教学体系不完善
大部分医学院校多重视外科学的理论教学，而轻临床实践带教，在外科实践中未带给医学生应该获得的学科知识。外科学是医学院校5年制临床医学专业本科教育阶段必修学科，通常从第3学年下学期开始学习，整个学科学习时长基本达3个学期。在临床医学本科教学的第3、4学年，外科学理论得到了良好的讲述，能使学生受到良好的系统理论认识和训练。在临床医学本科的第5学年，即毕业学年，临床实习即开始，本科生开始在医学院或综合大学附属医院等各级医院开始接受以临床医生带教的临床实践为主的学习模式。通常教学医院在外科学理论讲授中有较系统的教学计划，投入良好教学经验的教师教授外科学学科理论。然而，在临床实践学习过程中，多数教学医院未建立将理论与临床实践良好衔接的德才兼备、结构合理的外科学教学队伍；因临床工作繁重，也不能抽调专职带教老师讲述日常外科实践中遇到的理论知识，导致没有专业师资研究具有外科学的特色教学，更做不到对临床外科学基础理论、临床诊治的系统教育和对外科疾病相关知识的全面教学。
1.2临床医学生毕业学年从临床实践中获得外科学知识的重要性被忽视
外科学为多数三级甲等医院的发展重点，多数大型教学医院已达到以系统或器官为依据的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝胆胰腺外科、血管外科等外科专科，外科学的发展及细化分科对于临床医学本科生对外科学整体的认识无疑具有强大的冲击力[1]。本科外科学教学以讲述外科学基本理论和训练外科基本技能为目的。临床医学生在毕业学年，虽已完成外科学等学科的理论学习，并通过外科学基础实验课初步得到了外科操作技术和技能的认识和培训，但多数学生对外科疾病并无立体的认识，也对外科疾病的诊治如手术原则等无清晰的概念。医学生进入外科系统各科室后不知从何开始学习和开展实践工作。相对于内科学的理论学习和实践，外科学对基础理论的掌握及临床操作能力通常要求更高，学习强度也更大。临床医学生在毕业学年面临毕业后的找工作、研究生入学考试等压力，甚至在外科等学科系统实践过程中脱离临床，放弃临床实践，从新开始毕业学年前的理论学习。
2改进措施
2.1制定符合毕业学年医学生学习需求和规律的教学体系
临床医学生并没有专门为其设计的实践学习及培训过程，目前的外科学临床环节也没有固定而有效的教学体系。随着规范化培训制度及专业学位研究生的培养，临床实践带教教学较前有所好转，在一定程度上带动了临床医学本科生的临床实践积极性。通过，对临床医学本科生进行采访调查，普遍反映外科学课时压缩，教学内容节奏过快。因此，制定合适的教学进度方案，充分讲述外科学理论知识，将对医学生毕业学年掌握外科临床实践能力奠定良好基础。外科学实验课作为临床医学生的一门重要实验课程，通过良好教学可提高临床医学生的外科临床实践能力。但临床实习的医学生普遍反映外科学实验课课时安排过早，当开始临床实践时实验内容已经生疏。目前，多数医学院校外科学实验课与理论课程同步进行，虽然在校期间理论与实践进行联系有利了外科学学习，但是外科学实践更像是一门连接外科理论与临床实践的一门课程。如安排学时在毕业学年，可能更有利于理论联系实践的学习外科学知识。重视临床外科实践能带医学生的不止是外科学知识，更重要的是能带给他们良好的外科临床思维，这些可以使医学生对外科学知识的认识更立体化，更容易达到对知识的长期记忆[2]。
2.2加强教辅师资队伍建设
通过对毕业学年临床医学生的观察、沟通及采访，发现其普遍心理是怕临床实践占用了研究生入学考试的复习时间，而且临床见习无专业指导老师，实习带教老师教学辅导欠佳。因此，构建良好临床教学模式，提升教学人员传授外科学理论技能和培训考试经验，能增加医学生在实习工作中获得外科学知识达到临床工作能力和研究生入学水平的信心。目前，多数教学医院的中青年带教老师多数参加过研究生入学考试，为硕士以上学位获得者，有丰富的学科学习经历，有严谨的学科思维模式，有找工作及研究生入学考试的经历，对本科生的外科学培养有良好的经验和针对性。选拔具有优秀素质、德才兼备的临床带教老师，建立结构合理、团结一致的临床外科学教学队伍可将外科学理论与临床实践进行良好衔接，为临床医学生提供优质的教学服务，对提升外科学教学水平，使医学生获取临床实践中遇到的外科学理论知识均有益处。发展外科学优秀带教师资，开展特色的外科学实践教学，建立对临床医学生知识水平及临床实践能力负责的本科生导师制，对以后的研究生升学及工作推荐进行评估评分，将有利于系统对医学生的外科学基础理论、临床诊治实践和外科疾病相关知识进行全面教育[3]。
2.3加强外科学实验课程与临床实践精品课程建设
理论与临床实践结合的临床实习是最佳获得外科学知识的学习方式。如果能在外科学理论与临床实践学习中有良好的教学衔接，使医学生能受到良好的临床实践前教育，对提高临床实践能力，提高理论知识转化能力将有较多裨益。在医学院校尚无将实践教学编纂为教学教材的内容，没有可用的临床实践教程对医学生进行实践教学辅导，多数医学生因为无可利用的如实习手册等临床实践书目，导致在临床工作中难以掌握外科学知识重点和胜任临床实习工作。因此，建设临床实践精品课程能够帮助医学生在临床实践中掌握重要的外科学基础理论与实践技能，增加在实践工作中的信心，强化理论与实践学习的结合，提高对外科学整体的学习能力。
2.4加强人文科学教育，提升医学生学习动力
医学科学是研究人类自身生命发展变化规律和个体疾病诊疗的科学。其对人类的影响力与关注度远远高于其他学科。作为培养医学专业人才的医学高等教育，除必须使学生具备牢固的医学基本知识和扎实的临床实践技能的同时,还要具有多种综合能力以及健全的人格、强烈的责任心与使命感。外科学是一门临床医学科学，是以病人为中心展开的外科科学研究与实践，多需要对病人进行有创性操作，器官切除或重建等，不仅对病人身体能造成不同程度的影响，对于病人心理也有明确的影响。因此人文素质教育对外科学实践学习环节至关重要。人文素质教育能够提升临床医学生对外科学学习的热情及动力，使学生们更积极的参与到理论和实践中，达到良好的教学目的[4-5]。
综上所述，相比于内科学，外科学学习更为直观和立体，一个外科疾病，在外科理论和技能支持下很快能得到验证，获得完整的认识。在临床实践环节中学习外科学知识更为直观，更为实用，记忆也更为深刻。临床医学本科生在毕业学年如能带着问题在临床中学习外科学知识，将更能深入理解研究生入学等相关考试的思路，获得更优异的成绩；完善的教学模式及优秀的带教老师可培养临床医学本科生的临床思维能力，将对以后的外科学以至于整个医学科目学习奠定坚实基础。
作者：刘江波 杨延辉 邓淼 单位：河南科技大学临床医学院第一附属医院普通外科
【参考文献】
［1］陈孝平.绪论[M]//陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:1-5.
［2］陈创奇,李引,何裕隆,等.加强外科学教学管理,实施规范化标准化教学[J].高校医学教学研究(电子版),2012,2(4):196-198.
7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才，使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织（instituteforinternationalmedicaleducation，IIME）于2001年制订了“全球医学教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER），医学毕业生的核心能力包括7个部分：职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生，对医生职业所要求的核心要素，均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标，深刻了解临床教学特点，制订切实高效的教学策略，是当前医疗教育改革的重点问题。
1.2当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求
随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高，我们发现当前临床教学中存在一些问题，加强循证医学思维的培养，可以有效提高和改善临床医疗教学效果，不断努力达到医学改革现代化的要求。
1.2.1学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾在不同教学阶段，医学生掌握知识程度不同，仅仅在课堂学习中，学习了医学理论，缺乏实践应用经验。而在临床实践中，需要临床医生针对个体化患者，综合考虑复杂临床问题，采取已有医学成果，做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生，由于理论知识和实践操作的脱节，缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁，常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生，常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生，常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入，为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。
1.2.2先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾现代科技辅助技术推动医学教学的改进，医学教育发展日新月异，新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段，现代医学生的学习具有后发优势，站在前人肩膀上，学习了最新医学理论体系，但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异，当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维，缺乏循证医学意识和临床科研态度，难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养，有利于克服地区人员医疗水平的差异，帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3-4]。
1.3普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求
在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段，普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点，制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5-6]。
1.3.1临床见习教学阶段阶段特点：从7年制医学生4年级开始，进入临床见习期，这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践，能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言，这是质的变化。同时这一阶段，学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主，因此，我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上，临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩，要注意观察外科医生的基本操作技巧，将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求：此阶段学生思维活跃，兴奋度高，求知欲和好奇心强，教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中，应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。
1.3.2临床实习教学阶段阶段特点：从7年制医学生5年级开始，进入临床实习阶段，医学生具备了一定的临床经验，在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作，他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段，我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理，尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求：此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的全面学习实践，应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。
1.3.3临床专科教学阶段阶段特点：在7年制医学生6～7年级，是普通外科专科（研究生）学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩，获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估，是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求：7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。
27年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划
7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养，包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。
2.1临床见习教学阶段循证医学教学计划
2.1.1循证思维教学目标完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。
2.1.2循证医学思维教学内容循证医学基本理论，文献检索和评价，Meta系统评价。
2.1.3教学方法的选择教导学生解决问题的方法，采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主（CBL）教学、问题为主（PBL）教学方法。进行临床循证诊治的演示，培养学生循证医学理论的掌握和模仿。
2.1.4教学效果评价方法问卷调查方法，循证医学知识的普及率。
2.1.5临床教学实践临床见习阶段，针对此时医学生刚刚直接接触临床实践，普通外科知识还是以理论学习，但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法，在课堂教学、CBL教学、PBL教学中，引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解，在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管T管造影的操作中，不仅告诉学生基本操作步骤，同时引导学生提出问题：术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施，并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据，探讨解决这些问题的方法，以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念，让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作，使学生从简单的模仿，进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。
2.2临床实习教学阶段循证医学教学计划
2.2.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。
2.2.2循证医学思维教学内容临床实践中根据需要进行文献检索和评价，阅读和新兴Meta分析系统评价，循证指南的查找和使用，循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。
2.2.3教学方法的选择教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练，教会学生如何进行Meta分析和循证研究评价方法，进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。
2.2.4研究效果评价方法医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数（临床指南和循证医学问题讨论）。
2.2.5临床教学实践在临床实习阶段，针对此阶段医学生具备了一定的临床经验，有着非常强烈的动手欲望，但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力，在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中，引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析，提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题，制订个性化的治疗方案，并要求学生在实践中观察治疗效果，印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势，教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后，进一步引导学生查询比较不同手术方式的Meta分析和RCT实验研究，深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理，并对医学科研方法进行初步的认识。
2.3临床专科教学阶段循证医学教学计划
7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。
2.3.2循证医学思维教学内容循证医学在临床科研中应用，利用循证数据库的文献检索和评价，Meta系统评价，循证指南，完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.3教学方法的选择小型专题课堂教学，证据分析讲解；引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。
2.3.4研究效果评价方法医学生书写发表循证医学相关Meta分析、综述文章的内容和数量，开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。
2.3.5临床教学实践在临床专科训练阶段，针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求，应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中，对于患者可以选择T管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据，对证据进行评价和分析，有条件行Meta分析，当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案，最后是在临床实践过程中开展临床科学研究，获得解决问题的方法。
3分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义
通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践，在普通外科临床教学中，不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养，在临床教学中具有重要的现实意义。
①在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式，可以提高学生的学习兴趣，培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力，拓展学生的批判性思维和创新思维。
临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。
二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言
传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。
三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧
要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。
四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧
关键词： 专业学位；临床医学；培养模式；研究生教育
Key words： professional degree；clinical medicine；training mode；postgraduate education
中图分类号：G643 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）35-0229-02
0 引言
我国自1981年实施学位条例以后，建立了医学学位授权体系，培养了一大批医学硕士、博士。国务院学位委员会于1998年颁发了《临床医学专业学位试行办法》（学位1998[6]号）（以下简称《试行办法》），在临床医学一级学科把学位类型正式区分为“医学科学学位”和“临床医学专业学位”。临床医学专业学位以培养高级临床医师为目标，具有明显的实践取向，是区别于其他学位类型的本质特征[1]。所以，培养学生的临床能力，培养符合临床需要、能胜任临床工作的合格学生是专业学位研究生培养工作的重中之重。
宁夏医科大学自2002年开始招收临床医学专业学位研究生。随着研究生招生规模的不断扩大，近年来研究生中应届学生比例也发生了明显的变化。我院研究生中应届本科毕业生比例从2005年的不足30%上升至2010年超过90%。本科阶段学习中，很多院校注重学生考研、就业率，鼓励学生考研，忽视了生产实习，导致这些学生入学时临床技能、知识及经验缺失。针对这种情况，我校为了保证培养质量，以《试行办法》为指导，结合本校实际，探索临床医学专业学位硕士研究生培养模式，取得了较好效果，现将有关体会和经验和大家做以下探讨。
1 培养模式探索
1.1 重视岗前培训，强调临床基本技能 我院临床医学专业学位硕士研究生在完成第1学期的基础理论课程后，随即进入临床培养。每位学生临床轮转前，先接受为期2周的岗前培训。培训内容强调临床基本技能，包括：体格检查、内科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺复苏等，并针对病史采集、病历及处方书写等内容进行专门训练，开展法律法规、医患沟通等内容的专题讲座。岗前培训结束后，由研究生工作办公室统一组织对培训所有项目进行考核。不合格者继续培训，考核合格后才能进入临床科室轮转培养。为保证培训内容、手法的规范性，所有的培训教师及考核专家都先期进行了规范化培训，从而保证了岗前培训质量。
1.2 加强临床科室轮转，保证轮转质量 岗前培训后，进入临床培养阶段。要求每位研究生总临床轮转时间不少于28个月；其中二级学科及相关专业的临床轮转，依据各专业情况，轮转时间不少于8-12个月。结合硕士研究生培养要求及临床工作实际需要，规定内科学研究生必须轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科；外科学研究生必须轮转普通外科、泌尿外科、骨科，每个必转科室轮转时间不少于2个月。此外，为提高研究生综合能力，要求所有研究生必须轮转放射科、超声科、心电图室。轮转期间，研究生作为住院医师参与科室日常诊疗活动、危重病人抢救、疑难病例讨论及临床教学等工作，参加医院及科室安排的所有学术活动。要求硕士研究生每3个月在所在科室完成公开性读书报告1次，不仅提高了学生文献阅读、综述及语言表达能力，还带动了各科室医师的学习热情，增强学习氛围，促进学科发展。
为保证每个科室临床轮转培养质量，严格执行出科考核制度。出科考核由轮转科室考核小组实施。考核小组由学位点负责人、带组的主任医师、副主任医师、教学秘书组成。考核内容重点体现临床思维能力。此外还包括劳动纪律、思想品德、技能操作及专业理论。考核由专门的研究生工作督导组和管理人员进行督导、反馈。
在完成二级学科轮转培养的基础上，深入到本专业三级学科，着重于该专业临床技能、临床思维能力以及科研思维的强化训练。参与本学科临床医疗工作，在日常查房时，要求研究生先提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗意见等。组织研究生参加科室的病例讨论，并在讨论中发表自己的见解；结合临床工作学习有关知识，培养独立工作能力及临床决策能力。
1.3 严格毕业技能考核，提高培养质量 临床专业学位硕士研究生在毕业时不仅需具有执业医师资格，还需参加严格的毕业技能考核，考核成绩合格作为研究生毕业的必须条件。毕业技能考核由研究生工作办公室统一组织，在二级学科范围内实施。考核专家组为前期经过临床基本技能规范化培训的主任医师、研究生导师组成，涉及该二级学科的所有三级学科。为了保证考核的公平公正，固定项目的考核专家相对固定。考核内容包括：病史采集、体格检查、临床思维、内科穿刺操作、外科手术操作、放射学、超声学、心电图7大项。考核方法为：在二级学科范围内随机抽取病人，由参加考核研究生对其经进行病史采集、体格检查，然后进行临床思维能力的答辩，包括分析病例特点，提出诊断和鉴别诊断以及依据，治疗原则，诊疗方案，学科新进展等方面。内科穿刺考核由学生在所在科室选取需要穿刺的病人，考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一项操作，主要考核学生实际操作能力及应变能力。外科手术操作则在手术室内进行，从刷手、消毒、铺巾、穿手术衣戴手套、切开、暴露术野、止血、缝合、无菌观念、应变能力各个方面对研究生进行考核。放射学、超声学、心电图的考核则结合各专业特点，考查学生对辅助检查项目的阅片能力。
1.4 论文开题、答辩体现专业学位特点 临床专业学位硕士研究生在三级学科范围内进行论文开题。研究生在临床医疗工作的同时，从事临床科研，学习临床资料收集、数据处理分析，培养临床科研思维，撰写学位论文。论文选题一般结合临床工作实践，以临床实际工作中遇到的实际问题为研究对象，具有现实针对性和应用性。论文质量标准体现为应用性和创新性，但创新性与科学学位论文的要求不同，临床医学专业学位论文的创新性主要表现为，研究生通过分析过去及现在的临床工作实际问题，归纳总结出的新理论、新方法或新技术，对以后的临床工作具有指导意义，具有新的应用价值。
2 经验总结
2.1 领导重视，投入充足 我院硕士研究生培养工作得到宁夏医科大学总医院、临床医学院领导的高度重视。由于我院专业学位研究生全部为没有工作经验的应届本科毕业生，进入临床在岗前教育时尚未取得执业医师资格，为了更好的对学生进行规范化培训和实操训练，总医院投资5000多万元建设了临床技能培训中心和外科学实验室，购买先进的模拟人设备，在现下的医疗环境中，为研究生临床基本技能的练习提供坚实的保障。另外，医院每年投入300余万元用于研究生培养及导师队伍建设等。在主管研究生工作的副院长的领导下，由研究生工作办公室、各学科学位点负责研究生工作。成立了专门的研究生工作督导组，督导研究生培养各个环节，并及时向研究生工作办公室反馈，提出整改意见。
2.2 加强导师队伍建设 导师是研究生培养工作的关键，导师队伍建设是学科建设的灵魂，只有学术造诣深、临床经验丰富、创新意识强、学风正派、思想品德高尚的医学教育者，才能在研究生培养中身体力行，带领研究生跟踪和挺进学科前沿，并把自己好的思维方法、科学的探索精神、正确的职业道德潜移默化地传授给学生，培养出素质全面的医学研究生[2]。我院定期举办导师会、导师培训班，邀请国内外知名院校导师来院交流。明确导师职责，交流研究生带教经验。要求导师在除了对研究生进行知识和技能的培养，还要了解他们的思想动态、工作及生活中遇到是实际困难，帮助研究生正确处理学习、生活等方面的问题。采用激励机制，导师竞争上岗，根据导师学术业绩（学术论著、科研项目）和在读研究生的培养质量等情况进行考核，实行动态管理。对连续几年没有科研成果，或未能认真履行职责而影响研究生培养质量者，取消其导师资格。
2.3 建立严格的考核制度和监控体系 严格规范的临床能力考核是把握专业学位研究生培养质量的关键[3]。国外研究报道，在临床技能考核实施过程中，规范考核标准，减少评判的差异，提高考核的公平性，有助于克服临床教学重理论轻实践的倾向，对于客观评价医学生的综合能力意义非常大[4]。我们在不断的征求临床专家、尤其是每年的考核专家意见的基础上，结合以往培养考核研究生的经验，根据各学科特点，建立完善了一整套切实可行的临床能力考核指标体系，提高了了考核的客观性。并由学校督导组、学院研究生工作督导组对研究生培养及考核工作全程督导，保证了研究生培养工作的规范性以及考核的公正性，从而严格把握研究生的培养质量。
2.4 注重研究生综合素质的培养 除了培养研究生具备扎实的临床能力，还注重研究生综合能力的培养。有的学生缺乏良好的心理素质，缺乏团队精神和协作能力；有的学生与人交往沟通能力弱，适应和参与社会的能力差；有的学生考虑问题的思维方式固定僵硬，与同事关系不融洽，不善于与患者沟通，甚至造成医患关系的紧张[5]。我校坚持素质教育，进入临床后，注重培养研究生组织协调、团队协作、与人沟通等能力，学会处理好医患关系，使学生树立“生命至上、关爱他人”的观念。另外，加强研究生的社会实践，通过义诊、下乡等社会医疗实践活动，使学生的人文素质在社会实践中得到提高。
以上是我校在临床医学专业学位硕士研究生培养工作中的体会。以提高临床能力作为培养的核心，采用合理的培养模式，全面的监控体系，严格的检验标准，把握研究生临床能力及全面素质的培养。为祖国的医疗事业培养出合格医疗人才。
参考文献：
[1]翟亚军，王战军．我国专业学位教育主要问题辩证[J]．学位与研究生教育，2006（5）：23．
[2]罗琳，王国良．对临床医学研究生创新能力培养的实践与体会[J]．中国高等医学教育，2007（5）：28-29．
改革与创新是新时期各个行业的主旋律，本科生教学同样面临着机遇与挑战。2010年7月中共中央国务院印发《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010－2020年）》，把教育摆在突出位置。教育部也相继出台精品视频公开课、“互联网＋”大学生创新创业大赛、设立部级虚拟仿真实验教学中心、卓越医生教育培养计划、全国大学生临床技能竞赛、普通高等学校本科教学评估等举措，切实推进高等教育质量保障体系建设，提高本科生教学质量。教育部在今年6月发表的《关于中央部门所属高校深化教育教学改革的指导意见》中进一步指出，提高人才培养质量是高等教育的核心任务，深化教育教学改革是新时期高等教育发展的强大动力［1］。外科学是一门动手能力很强的学科，现今医学教育对本科生的临床思维能力和临床实践技能提出了更高的要求。现总结七年制教改班的外科教学现状及存在的问题，以便在今后的教学中，寻求更合理、更科学的教学方法，在实践中不断完善。
1问题的提出
医学教育是培养良医的基础，代表着中国医学事业的未来，要想实现中国健康梦，需要培养出更多的好医生。外科学是以手术治疗为主的实践性学科，医学生不仅要具备扎实的基础理论，更要有实践能力、创新能力和临床思维能力以及临床科研思路。以往沿用的外科学教学模式是先集中进行理论授课，然后再通过动物实习练习切开、缝合、止血、打结等外科基本操作训练，最后到临床进行实习。这种培养模式的弊端是教育教学理念滞后，理论授课偏重书本知识，以大堂讲课方式对学生进行被动灌输，忽略学生兴趣，学生只能死记硬背；课堂上缺少教师与学生之间的互动，缺少教师启发学生思考，更没有学生主动思考；同时理论课与临床实习间隔太长，医学生进入临床时以往所学的理论知识部分遗忘，带来理论和实践脱节，影响实践教学质量等问题。现行的教学模式已经不能适应社会主义现代化建设需求和新时期的人才培养要求，现代社会呼唤具有解决临床实际问题能力的卓越医学人才。因此，有必要对现行的教学理念进行改革，更新教学模式和教学方法。
2改革措施
根据教育部文件精神及吉林大学白求恩医学部的本科生教学改革规划，推进小班制教学，外科教学回归精英人才培养的改革思路。2015年春季学期开始从2011级七年制临床医学专业中抽调32名学生，成立七年制教改班，外科教研室选拔优秀教师进行精英教学；2016年在2012级七年制临床医学专业中选拔42名学生。有关七年制教改班的教学改革措施如下：①小班制精英教育，班级人数在30～50人，全部由正高职教授授课；②医学教育和人文教育相结合，强调白求恩精神育人；③早期接触临床，理论和实践相结合，在理论课阶段穿插临床实习内容，包括床旁教学、PBL教学和模拟教学，为以后的临床实习打下良好的基础；④结合模拟教学，训练临床基本技能；⑤设立一名外科学班主任，及时反馈学生意见，并为学生答疑；⑥通过名师讲座开阔视野，提升人文素养；⑦教学硬件支撑，新建的6000m2医学模拟中心为实践教学提供保障；⑧重视高质量教师队伍建设。
3初步实施效果
从2015年学期教学实践反馈结果看，一方面集中优秀教师成立教学团队，能够强化高质量教师队伍建设；另一方面90％的学生对新的教学方式表示认可，认为和以往的教学方法相比在临床思维和临床技能方面得到了很大的提高，解决实际问题的能力优于普通班的学生。10％的学生反映，理论课期间增加床旁教学及病例讨论，虽然增加了理论结合实际的能力，但缺少平时的复习时间，临近期末考试时个别学生放弃临床实习。理论课结束后马上实习，有些知识点尚未理解透彻，很难主动参与临床病例讨论和认症。鉴于上述情况，2016年适当减少床旁教学时数，增加名师讲座、教师答疑、考前辅导等内容。
4讨论
学习外科应坚持理论与实践相结合的原则，重点培养临床思维能力、实践能力以及临床科研思路，从而为以后从事外科三级学科临床工作，成为优秀的外科医生奠定理论和实践基础。做好新时期外科教学工作的改革，需要从以下几点进行思考。
4．1办学定位与人才培养目标要明确
无论进行何种教学改革，首先要有明确的办学定位与目标，所有的改革措施都要基于这一目标实施。临床医学七年制培养目标是：培养适应我国社会主义现代化建设和卫生事业发展需要的、具有系统的专业知识和良好职业素质、掌握科学研究的基本方法、具备终生学习能力和较强发展潜力、达到临床医学硕士专业学位水平的医学专门人才。学生毕业时能够在上级医师的指导下从事安全有效的医疗实践，并能开展临床医学科学研究。这一目标中体现出系统的理论知识、精湛的医术、较强的科研能力以及良好的职业素质几大要素，在制定具体教学改革方案时，要充分考虑这些因素，此次外科学课程改革的重点放在课程早期理论和临床实践相结合，强化临床技能和临床思维能力的训练。医药卫生事业不同于其他行业，关系亿万人民群众的身体健康，所以在人才培养目标中必须体现良好的医德医风。吉林大学白求恩医学部成立于2000年6月，由原白求恩医科大学合并组建。白求恩医科大学的前身是晋察冀军区卫生学校，由国际共产主义战士、加拿大的白求恩医生参与了学校的创建工作。白求恩医生所体现的伟大的国际主义精神，毫不利己、专门利人、无私奉献的精神激励了几代白医大人。进入21世纪，医学人才的培养仍然离不开白求恩精神，这是时代的需要，广大人民群众的呼声［2］。医学生的培养离不开白求恩的旗帜，要以人为本，以人才培养为中心，以白求恩精神育人。
4．2外科学教学改革内容探索
教学改革中课程体系的改革是难点，需要思考哪些课程需要优化？需要增加哪些新内容？鉴于以往的教学弊端，2015年春季学期七年制教改目标是学生早期接触临床，理论课和临床实习课同步启动，以期提高医学生的临床思维能力和临床实践技能。具体实施方法是开学前对教务处下发的外科学教学课表进行修改，将原来连续的理论课改为每章节理论课后安排一节临床实习（问病史、写病历、体格检查、认症、沟通能力）；临床肿瘤学部分是每章节理论课结束后安排一节临床实习（问病史、写病历、体格检查、认症、沟通能力、人文关怀），安排一节相关肿瘤的临床病例讨论，涉及临床诊断和鉴别诊断，训练临床思维能力。经过2015年学期的教学实践，增加床旁教学及病例讨论的时间，确实增加了理论结合实际的能力，但缺少平时的复习时间，；理论课结束后马上实习，有些知识点尚未理解透彻，学生很难主动参与临床病例讨论和认症。针对此种情况，从单一的床旁实习调整为适当减少床旁实习时间，增加其他实习课程，丰富教学内容。2016年在外科理论课程阶段穿插了20学时的临床教学内容，包括：①各专科专家专题讲座6次（12学时），安排甲状腺外科、胃肠外科、肝胆外科、骨科、神经外科的专家介绍本专科近年的热点及发展趋势，帮助学生开拓视野，同时通过专家自身经历、人格魅力感染学生，探讨医学生的成长，谈论医学人文，树立良好的医德医风；②床旁教学4学时；③外科临床技能培训2学时，培训内容包括刷手、手术区消毒、铺单、穿脱手术衣与戴无菌手套，了解手术基本操作；④临床病例讨论2学时，采用启发式、互动式教学方式，通过典型病例的讨论，培养学生们的临床思维能力。在理论课程阶段穿插临床实习内容可以使学生在后期临床实习时很快进入角色，为以后的临床工作起到事半功倍的作用。小班教学拉近了教师和学生的距离，增加了师生之间沟通的机会，有利于学生主动参与教学。今年的教学效果有待以后总结。由于教学时数有限，此次课程改革中实践教学所占的比例偏少，今后可以尝试通过网络教学的方式提供外科手术基本技能的培训辅导。培养具有国际视野和竞争能力的高素质医学人才任重而道远，以重视实践教学为目的的课程改革尚不成熟，课程质量保障体系和学生能力评价体系方面有待完善，但只要秉承“以学生为中心”的教学理念，遵循医学教育规律，充分了解并尊重学生的意见，正视改革中的问题，并通过科学地、循证地、持续地改革去消除这些问题，是能够获得师生的肯定［3］。
4．3重视高质量教师队伍建设
教育部关于中央部门所属高校深化教育教学改革的指导意见［1］中指出，巩固本科教学基础地位，高级职称教师要更多承担本科教学任务，将承担本科教学任务作为教授聘任的基本条件，开展教师培训、教学咨询服务、教学改革研究、教学质量评估，建设优质教学资源，提升教师教学能力和业务水平。根据这一精神，由正高职教师承担七年制教改班的理论课，安排高年资主治医师以上人员带临床实习课。临床教师是临床教学工作的主要承担者，临床教师队伍的素质、能力与水平直接关系高等医学教育质量与医学人才培养质量［4］。为了保证教学水平出台了多项措施狠抓教学质量，这些措施包括：课前集体备课制度，任课教师共同探讨教学的重点和难点，讲解方式及讲解技巧，保证教学质量；课前试讲制度，组织专家对新晋升的教师进行课前试讲，指出不足，把好教学质量关，对不能满足教学要求者，禁止上岗；请专家举办教案书写培训班，详细讲解教案格式，书写要求，如何做好教案设计等问题，要求新学期重新书写教案、讲稿和PPT课件，防止个别教师一稿讲多年；教学提醒制度，由教学秘书在上课前一天提醒授课教师，避免迟到和漏课的现象发生；教学督导制度，组织专家通过听理论课、到临床一线检查课间实习和生产实习情况并进行评价，及时发现问题，解决问题；教学反馈制度，每堂课结束后听取学生对教学内容；主任、教学秘书、年轻教师听课制度；教学观摩制度。
关键词：麻醉临床教学； 循证医学教育； 临床运用
【中图分类号】
R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0325-01
医学院学校的教学要求保证学生掌握基本知识、理论及技能的基础上，同时注意到各学科间的渗透及交叉，理论知识与临床实践之间的关联等，从而获得综合运用知识的能力[1]。循证医学是与传统医学教育模式不同的新的教学方法，为新式高效的教学模式，为对麻醉临床教学中循证医学教育的运用进行观察分析，笔者对近年来在我院实习的100名麻醉专业实习生进行研究分析，现将具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
自2012年1月至2014年1月在我院实习的100名医学临床实习生，其中男53例，女47例，年龄19-26岁，平均年龄（23.65±3.08）岁；文化水平：本科62例，研究生38例，将实习生随机分为观察组与参考组，各为50例，两组比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：
参考组实习生在临床教学中采用传统的带教模式，观察组在麻醉临床教学中采用循证医学教育，具体如下：实习生在临床麻醉中针对遇到的问题进行验证，查寻证据，并分级对证据进行评价，筛选证据，最后充分的运用证据。教师在教学中指导学生针对循证医学的不同环节，有计划、有目的的进行系统的训练。学生与教师共同诊察患者，根据患者的体征、病史及实验室检查结果对需要解决问题进行问询，并给出相应的诊治意见，提出问题（针对治疗及依据的合理性询问学生）将具体资料库的使用告知学生，引导其正确评价所查阅的文献，指导学生将相关信息运用到临床中去，学生通过查阅课本、相关文献及咨询教师等，对其相类似的诊断及治疗方法进行询问，观察其可行性及可靠性。综合分析提出问题的答案，并在以后的临床实践中遇到上述问题能够准确的分析及运用。两组实习生实习结束时，均接受麻醉相关专业理论及临床实践的考核，分别为100分，分数越高，效果越好。
1.3 统计学分析：
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，计量资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 观察组患者理论评分≥90分41例（82%），60-89分9例（18%），平均分为（96.32±3.01）分，参考组患者理论评分≥90分26例（52%），60-89分19例（38%），
2.2 观察组患者实践评分≥90分38例（76%），60-89分11例（22%），
3 讨论
循证医学是近年来在现代医学中迅速兴起的体系，为临床医学与临床流行病学相结合的产物，能够诱导医学教学由传统的经验式医学模式转变为证据为基础的循证医学模式[2]。循证医学核心为无论何种医疗决策均需在客观的临床科学研究的基础上进行。在循证医学中，医生需要在患者最佳临床研究证据、患者的需求及医师的经验的基础上给予其诊断、治疗、康复及预防等决策[3]。循证医学是建立在传统医学的基础上进行的，最终目的是实现患者为中心，在病人的诊断及治疗中使用具有科学根据的医学信息，从而实现临床经验与专业技能的完美结合。
麻醉临床教学存在自身特点，具体如下：①学院层次参差不齐，随着医学教育模式的不断发展及扩大，麻醉科学习的学员逐渐增多，学院类型差异较大，同时其专业也不相同，在麻醉科学习的时间不相同，这就导致其对麻醉专业的认识存在较大的差异，临床麻醉带教老师的教学工作面临尖锐的挑战[4]。②麻醉学是临床医学中重要的二级学科，知识牵涉面广，主要包括临床急救、麻醉学、复苏医学、疼痛治疗学、重症监测治疗学及其他相关的业务范围等，涉及生物化学、解剖学、药理学、生理学及病理生理学等基础学科，同时本学科与外科学、内科学、儿科学等学科联系密切，这就要求各科室医生互相辅助治疗及抢救[5]。同时麻醉专业新疗法、新技术等大量涌现，学生在学习中需要熟悉到不同型号的呼吸机、麻醉机及监护仪等。麻醉工作技能操作多、工作节奏快，教师无闲暇对学生进行讲解。针对麻醉专业临床带教的现状，在麻醉临床教学中引用循证医学有着重要的临床意义。本次研究结果显示观察组理论评分及实践评分均明显大于参考组（P
参考文献
[1] 甯交琳，赵弘智，王恩琴，等.TBL教学模式在临床麻醉模拟教学中的初步应用[J].中华全科医学，2014，12（01）：137-139.
[2] 蔡育，赵怡芳，赵吉宏，等.无痛麻醉技术在口腔外科临床教学中的应用[J].伤害口腔医学，2014，23（01）：107-109.
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0156-04
[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P
[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training
医学生实习是高等医学教育的重要组成部分，是医学生从理论向实践、从课堂向社会进行过渡的关键环节，对医学生临床技能的提升至关重要。临床实习质量的优劣将直接影响整个医学教育质量和医学生未来的发展。医学教育承担着培养高素质医学人才的重大使命，深化人才培养模式改革、提高医学生的综合素质培养，是医科院校义不容辞的责任[1]。
作为医学院校附属医院，本院每年承担着医学生实习的任务，医院已有较为合理的考核体系，2013年之前，本院学员毕业实习是采用全院各科室轮转实习的形式，每个临床科室实习结束后进行出科考核，研究发现每年医学生考核成绩都差强人意，技能操作水平难以达到临床要求，其培养模式存在一些弊端。提高医学生实习的质量，除合理的考核体系外，更重要的是制订科学合理、行之有效的临床技能培训指标体系。针对此种现象，本研究依据临床要求拟定了全新的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式，探讨此医学生实习临床技能培训指标体系及培养模式的优劣，以期建立更为科学合理有效的培养模式，向全院各科推广实施，以进一步规范本院医学生实习制度，提高医学生的综合素质。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年7月进入本院实习的医学生，以学号为标准，参照随机数表，随机抽取50名学员作为改革组，按照新拟定的医学生内科临床技能培训指标体系及培养模式进行培养考核，考核成绩与2013年前以常规模式培养的50名已毕业学员（对照组）考核成绩进行对照比较，具有可比性。
1.2 培养模式及考核方法
1.2.1 内科临床技能培训指标体系的制订 学员内科实习分为呼吸科、消化科、心内科、血液科、内分泌科等，由各科室临床及教学经验丰富的副主任医师以上的专家组成教研小组，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容，参照教学大纲要求及各学科临床实践具体特点，制订各学科的实习方案和临床技能量化指标，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。以此为规范，对随机抽取的50名受试学员进行培养。
1.2.2 出科考核方法 为加强对医学生实习的监督管理及所学技能的掌握程度，本研究制订了较严格的考核制度即“综合评价体系”。该评价体系的构建向医师资格考试模式靠拢，分为三站式考核：第一站笔试，即基础知识考核，包括基础理论知识和病历书写；第二站于医院模拟培训中心进行临床技能操作和体格检查考核，模拟中心依托医学生理及计算机技术，创设出模拟患者和模拟临床场景[2]，代替真实患者进行临床教学和实践，改变了传统教学及考核的方式[3]；第三站医患沟通能力。每个临床科室实习结束前，对出科学生进行考核，由各科室副主任医师以上的带教老师主考，分为基础理论知识、临床技能操作、体格检查、病例书写、医患沟通能力等5板块，按照OSCE考试评分标准[4]进行量化评分。每个版块分值100分，分别取20%纳入总成绩。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组考核成绩的比较
改革组及格率达98%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组各考核部分及总分均值的比较
改革组基本知识、临床技能、体格检查、病历书写、医患沟通等方面成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
医学教育是一门专业性极强的教育学科。医学人才的培养应站在面向现代化、面向世界、面向未来的战略高度，探索新的人才培养模式，以提高临床医疗队伍素质和临床医疗水平为主[5]。
美国的医学教育模式实行本科后教育和精英教育的体制，将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程，特别重视学生临床实践能力[6]，这也是我国现行医学教育所欠缺的。临床技能是医学生必备的基本能力，是医学生综合素质的重要组成部分。以往本院对实习学生的临床技能教学培养，由于内科各临床科室普遍临床诊务繁忙，各级临床医师工作重心多在于临床工作，易忽视对实习学生的培养。各学科专家主任对实习学生未制订出明确的学科临床技能培训内容和考核指标量化方案，实习生呈“放羊式”的培养模式，不利于医学生临床技能规范化、标准化及人性化向更高水平发展[7]。近年来我国许多医学院校对医学生临床实习进行了创新和改革，第三军医大学西南医院为适合新医改形式要求构建了新型临床实践教学模式，建设了临床技能模拟培训中心和临床考核体系；中南大学湘雅医学院为优化医学生临床教学管理，提高临床实习质量引入了PDCA循环法[8-9]。针对本院医学生实习教育现状，新的教学模式推广已迫在眉睫。基于此种现状，在医院领导和各内科主任支持下，本研究拟定了全新的医学生临床培训指标体系，旨在对本院医学生实习的体制进行改革，探索更加科学完善有效的临床培养模式，并向外科、妇科、儿科及其他科室推广应用。
临床技能培训指标体系的实施有赖于内科各二级科室的协助，各科专家依据本学科临床特点，以基础理论知识、临床操作技能、体格检查、病例书写、医患沟通能力为基本内容制订科室实习方案，避免传统教学模式的弊端，建立多学科融合、布局合理的临床技能教学平台。按教学资源的统一性、技能培养点一贯性和教学手段的立体化建设思路构建临床技能实践教学中心，建立“一贯制、多模块、分层次、递进式”的临床技能培训指标体系，按照临床职业素质、临床基本技能、临床专科技能、临床实践技能、综合指标评价等板块对实习生进行递进式的教育培训模式。
医学基础理论知识教学改变传统医学以“授课为基础的学习”的教育模式[10]，采用以学生为主体的教学方式，激发学生自主学习的兴趣，推行问题式学习（problem-based learning，PBL）[11]教学方式，基于问题的学习模式，贯穿基础和临床课程，提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，临床决策能力，学习和协调能力，专业文献阅读和医学信息获取及评价的能力，自我学习及医患沟通能力等。
临床医学是一门实践性很强的学科，在教学实践过程中，应注意教学手段与教学内容的更新，强调临床操作技能实训，本院建立了集教学、示教、操作、考核临床技能模拟培训中心，开展技能模拟训练，采用标准化患者训练法，即运用经过培训合格后的标准化患者来训练医学生的基本临床技能，这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径[12]，既增加了学生接触患者的机会，解决了见习时病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题，并对学生的问诊、体格检查技巧进行正规训练等确立了标准模式[13]。
改革前重医疗技术操作教学，轻医患沟通，改革后加强对学生医患沟通能力的培养，广泛参阅国内外有关沟通技巧、心理学、人文医学的书目及文献，结合我国实际情况选择合适的参考书目，为医学生系统学习提供教材，教学采用场景培训与临床实践相结合，灵活应用病例分析和标准化患者，建立理论学习与医疗实践相辅相成的医患沟通教学模式，拓展医学生的人文知识结构，有助于医学生真正做到“精医术、懂人文”[14]。
应选择爱岗敬业、医德高尚、以身作则、经验丰富的临床带教老师，深化人事制度改革，形成科学合理的用人机制，推行全面竞争上岗和岗位责任制[15]，提高带教老师服务育人的意识，严格按照实习方案进行培训管理，使实习生的能力得到全面培养。实习结束按照“综合评价体系”进行出科考核，将各项考核内容进行量化打分。通过此种模式培养的50名实习生成绩明显优于往届毕业学员，改革方案初见成效，为进一步向全院推广提供了可能。
此临床技能培训指标体系以实习生为中心，更注重人性化的原则，强调学生的个体化培养，注重学生的学习过程，实习方案更加全面合理，使医学生的综合素质得到提高，为今后走上临床岗位，成为合格医生奠定基础。
作为高等教育的一个特殊分支，医学教育同样分享现代教育原则，并在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻[16]。医学教育要立足现实，借鉴经验，深化改革，提高学生临床思维和解决问题的能力，随医学知识的更新，不断完善临床技能培训体系，培养更多符合社会需要的医学人才。
[参考文献]
[1] 刘静.加强临床实践能力，注重医学生的综合素质培养[J].教师，2014，31（17）：77.
[2] 李淑红，王涛.丰富的教学手段对临床技能教学的促进作用[J].宁夏医科大学学报，2010，32（8）：944.
[3] 郑建惠，黄河清，易雪，等.腹腔镜虚拟训练系统在进修生岗前培训中的应用[J].中国医学装备，2010，7（3）：42-44.
[4] 韩军，刘影，吴金庭，等.OSCE在临床技能考核中的应用与研究[J].皖南医学院学报，2014，41（3）：271-274.
[5] 刘木彪，潘颖，余杨.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].分子影像学杂志，2014，37（2）：117-118，121.
[6] Howarth-Hockey G，Stride P.Can medical education be fun as well as educational？[J].BMJ，2002，325（7378）：1453-1454.
[7] 董桂华，区锏，何梅艳.医学类学生临床技能规范化、标准化、人性化培训的探索[J].广西中医学院学报，2009，12（1）：98-99.
[8] 刘刚，向国春，黄河清，等.新形势下临床医学技能培训体系的构建与实践[J].重庆医学，2014，43（17）：2244-2245.
[9] 曹静华，陈兴无，邓映霞.论PDCA循环法在医学生临床见习教学管理中的应用[J].中国医药指南，2014，12（18）：385-386.
[10] 孙筱雅，范耿.中国医学高等教育教学改革探索[J].中国卫生事业管理，2014，30（5）：330-332.
[11] Winning T，Townsend G.Problem-based learning in dental education：what′s the evidence for and against…and is it worth the effort？[J].Aust Dent J，2007，52（1）：2-9.
[12] Whelan GP，Boulet JR，Mckinley DW，et al.Scoring standardized patient examinations：lessons learned from the development and administration of the ECFMG Clinical Skills Assessment（CSA）[J].Med Teach，2005，27（3）：200-206.
[13] 高苹，雷红，吴小燕，等.医学生临床技能培训的探讨[J].中国高等医学教育，2008，22（4）：106-107.
[14] 张宏.医学模式转变与医学生人文素质教育的思考[J].中国校外教育，2014，8（18）：51.
医学研究生教育历来是我国培养具有临床研究能力的医师的重要途径，也是反映我国高层次临床医学教育质量的重要指标[1]。培养既熟练掌握临床基本技能，又具有临床研究能力的复合型医学人才，为医学专业研究生教育培养提出了新要求[2]。为实现新要求，提升我国临床医师培养质量，我们国家创新性地将住院医师规范化培训与专业学位硕士研究生培养进行并轨，建立“双轨制”医学专业研究生培养模式[3]。“双轨制”背景下，遵循医学教育和医学人才成长规律，构建适合医学院校以提高医学专业研究生综合能力为导向的人才培养体系，提高临床医学专业硕士研究生的临床实践能力、临床研究能力和创新能力，成为当前临床医学专业硕士研究生教育教学研究中迫切需要解决的问题。本文介绍了锦州医科大学在构建临床医学专业学位研究生培养体系的具体实践，为医学院校开展提升临床医学专业学位研究生综合能力的培养模式改革提供参考。
1临床医学专业学位研究生综合能力培养的背景与意义
2015年随着国务院学位委员会《临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》，标志着“双轨制”医学人才培养模式的开启[4]。该培养模式将教学融于医疗实践，强化了专业学位研究生临床技能的培养，其根本导向就是培养高质量、高素质的应用型医学人才[5]。“双轨制”培养模式至今已启动五年多的时间，在医学专业学位研究生培养中发挥了积极作用，对扭转过去医学专业研究生培养重科研、轻临床的状况取得了一定成果，但根据目前临床医学专业学位研究生住院医师规范化培训的要求，学生在三年的学习期间需要在临床科室完成临床医疗轮转至少33个月，因此在对除临床实践能力外的其他能力如科研能力、创新能力等的培养上暴露出一些短板和不足，难以满足培养复合型高层次医学人才的培养目标[6-7]。教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》（教高〔2018〕4号），要求深入推进临床医学、口腔医学、中医硕士专业学位研究生培养改革，统筹优化临床培养培训内容和时间，促进硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训有机衔接，加强硕士专业学位研究生临床科研思维能力的培养，提升硕士专业学位研究生临床综合能力[8]。
2目前在临床医学专业硕士研究生培养中存在的主要问题
2.1培养质量难以“同质化”。由于近些年国家对高层次应用型医学人才需求不断扩大，临床医学专业学位研究生招生规模的不断上升，而每个培养基地受各种政策、条件影响可容纳的规培学生数量有限，导致大多数院校临床医学专业硕士研究生分布于多个不同的培养基地，各个基地带教水平存在差异，难以保证培养质量的“同质化”[9]。2.2课程教学时间不足。因为住院医师规范化培训的要求，学生在培养过程中在临床科室轮转时间较长，占据了整个学习期限的绝大部分时间，因此课程学习时间相对不足，造成实用性课程内容多数只能一带而过或采取自学方式，实用性课程内容得不到细化学习[10-11]。2.3临床科研训练不够。因为学生在住院医师规范化培训期间需要完成规定的临床实践工作，研究生临床科研能力的训练时间相对不足，科研素质培养内容相对较少，同时各个培养基地科研训练条件参差不齐，导致临床医学专业硕士研究生科学研究能力相对减弱[12]。2.4质量评价体系不完善。临床医学专业硕士研究生采取与住院医师规范化培训相并轨的培养模式是从2015年才开始正式运行的，刚刚有5届的毕业生，因此针对临床医学专业硕士研究生综合能力的培养质量尚未形成综合性、统一性的评价体系与评价标准[13]。
