2改革实践
结合我院局部解剖学和外科手术学教学实际，更新教学理念，以临床应用为导向，调整课程设置与安排，优化整合局部解剖学与外科手术学课程，由解剖学老师和外科学医生共同授课、共同指导实验、共同编写整合教程。旨在促进基础与临床老师之间的互动交流，增进学科知识之间的渗透联系，提高医学生的临床思维能力和动手操作技能。
2．1调整课程设置与安排
我院传统的解剖学教学包括系统解剖学和局部解剖学，前者安排在第1学期，学时数为112学时，后者安排在系统解剖学结束之后的第3学期，学时数为64学时，外科手术学课程安排在第5学期，学时数为42学时。我们在保证教学总学时数不变的前提下，将系统解剖学的学时数调整为90学时，仍然安排在第1学期讲授，将局部解剖学和外科手术学两门课程优化重组为局解手术学一门课程，学时数增加到128学时，并统一安排在第5学期授课。此举重在紧贴临床应用，强化实践操作能力。
2．2组建局解手术学“双师型”师资队伍
局解手术学课程的教学要求授课老师既要具备扎实的解剖学知识，又要具备一定的临床应用知识和熟练的手术操作技能，这样才能使局解手术学课程的教学真正指向临床应用。为使每一位老师达到“局解－临床－手术”三位一体的目标，我们组建了局解手术学教研室，由临床医生和解剖学老师共同承担局解手术学课程的理论讲授与实验指导工作，并定期开展临床医生和解剖学老师之间的串联互动，由临床医生为解剖学老师讲解临床手术操作要领，请外科和妇产科手术专家对解剖学老师和实验技术人员进行人体常见手术入路的强化训练讲座，同时由解剖学老师为临床医生讲解人体各局部的层次结构和实地操作技巧，通过同堂专业交流切磋，既弥补了解剖学教师临床知识有限和滞后的不足、又解决了临床医生局解理论知识相对薄弱的问题，教师的整体素质明显提高，临床医疗水平和课堂教学效果均大幅提升。
2．3编写局解手术学整合教程
我们根据临床医学人才培养目标要求，结合临床实际，组织科室老师和附属医院部分外科专家共同参与编写《局解手术学整合教程》。该教程以部颁教材第八版人卫出版社出版的《局部解剖学》和《外科手术基本操作》为重要参考依据，教程内容涵盖五大知识模块，即:外科操作基础、动物手术、临床常见手术层次解剖、临床其它操作技术、人体各局部层次结构与解剖操作。外科操作基础模块主要内容为常用手术器械及使用方法，手术基本操作法(如组织切开分离法、止血法、缝合法和结扎法等)的规范化实施及其原理等;动物手术模块内容包括动物清创缝合术、离体猪肠端－端吻合术、狗后肢静脉切开置管术、狗胃大部切除术、兔蚓突切除术等，通过动物模拟临床外科手术操作，强化手术学基础训练，使学生熟练掌握手术的基本技能;临床常见手术层次解剖模块内容包括气管切开术、甲状腺次全切除术、腹股沟疝修补术、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、肠吻合术、阑尾切除术、胆囊切除术、脾切除术、大隐静脉高位结扎与剥脱术、膀胱造口术等，在尸体上模拟上述手术的基本步骤进行解剖操作，为实习阶段的外科临床手术打下基础;临床其它操作技术模块内容主要是利用动物来模拟操作换药引流技术、组织活检技术、骨折复位固定技术、穿刺或封闭技术等;人体各局部层次结构与解剖操作模块包括头部、颈部、胸部、腹部、盆部和会阴、脊柱、四肢的解剖操作，考虑授课学时以及临床应用实际需要，每个局部都有重点内容以及临床应用要点提示。
2．4改革局解手术学课程教学方法
我们对课程五大模块进行总体规划设计，包括各模块内容的重点和难点，各模块理论和实验的学时划分等，每一模块均由解剖学老师和外科学老师分工协作，共同完成。其中外科操作基础、动物手术、临床其它操作技术模块的理论知识讲授由外科学老师担任，临床常见手术层次解剖、人体各局部层次结构与解剖操作模块的理论讲解由解剖学老师负责，各模块的实验教学则由解剖学和外科学老师共同承担。其中，解剖学老师侧重人体各局部层次结构与解剖操作的实验指导，而外科学老师侧重临床常见手术操作步骤及注意事项的实验指导，学生以小组为单位完成规定的实习操作任务，每次实验结束前给每个小组布置下次实验内容以及需要查阅的相关知识，实验操作前各小组先回答本次实验内容预习准备情况，并由主讲老师作为平时成绩考核打分，实验中遇有疑难问题要求组内同学相互讨论解决，实在解决不了的请教带教老师。实验结束后书面总结本次实验的经验教训并完成实验记录。
通过师带徒工作，使继承者在整理、继承老医师专家学术经验和技术专长的基础上，发展、创新医药学术，培养造就一批热爱祖国、热爱医药事业、医学理论深厚、医药技术精湛、品德优良、医德高尚的高层次医药继承创新型人才。
二、教学要求
继承学习时间，为期一年。具体时间：2014年4月至2015年4月。通过继承工作使学术继承人达到以下标准：
1、医药理论功底更加扎实，医学文化知识进一步加强。掌握指导老师指定的各种医学书籍。
2、基本掌握指导老师的学术经验和技术专长，基本达到指导老师的临床疗效或技能技艺水平，医疗临床诊疗水平在原有基础上有较大提高，临床疗效突出。
三、教学内容
继承教学采取跟师学习、独立临床实践与理论学习相结合的形式，以跟指导老师临床（实践）和独立临床（实践）为主。
1、3个月内：理论学习，熟读医疗书籍，采取集中授课与自学相结合的方式。医政科将不定时开展培训工作，加快新医生动手能力，加强骨伤、外科方面培训，年底将进行考核。
2、4月到10个月：独立临床实践是要积极参加医院门诊，急诊工作，独立出诊，参加会诊及疑难病例讨论。在上级医师指导下负责一定量的病人管理。
3、11月到12月：主要对老师所传授经验进行分析、归类、总结，梳理成规范文字，上交学习心得、临床体会，对经典病案进行整理成册，以便学业完成时作为考核依据。
学生自跟师学习之日起，每周跟指导老师临床或实际操作的时间不少于3个工作日。跟师期间，学生要认真作好跟师学习笔记，学习心得、临床体会或指导老师的临床（实践）经验整理，交指导老师批阅，指导老师将认真批阅；要独立完成能反映指导老师临床经验和专长的体现疾病诊疗全过程的临床医案10份。
四、带教对象
师带徒将以一对一形式进行传承授业，以2012年到基层的定向委培生为主要指导对象，具体人员名单如下：朱海东（师）对沈欣（徒），邵海勇（师）对郑波（徒），庄丽娜（师）对陈栋（徒）。
康复医疗与骨伤医疗由竺波统一带教。
五、考核指标
本文选取外科实习医生48名进行临床观察,给予他们带教指导,分析不同带教方法对教学质量的影响,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年进行临床实习的外科实习医生48名作为研究对象,选取的所有实习医生均通过我院的技能考试及专业基础知识笔试,并且所有实习医生均自愿参与本次研究。将48名实习医生随机分为两组,分别为对照组与观察组,每组实习医生均为24名,对照组中,男性实习医生17名,女性实习医生7名;观察组中,男性实习医生15名,女性实习医生9名。对比两组实习医生的考试成绩及一般资料,不存在显着性差异,无统计学意义(P<0.05),可以将两组实习医生用于对比。
1.2 方法
给予对照组实习医生传统的带教方法进行临床指导,主要由外科部门的主观领导进行带教,相关指导工作由临床医师负责。
观察组实习医生则根据总结以往的实习带教经验作为指导依据,实习带教的内容主要包括以下几个方面:
①带教老师的选择。由于临床外科专业中对工作能力的要求较高,同时,还要求丰富的临床经验及理论知识,所以,临床带教实习医生时,一定要选择具有较强亲和力的医生或者首席医生作为带教老师,不但能够提高教学质量,还能够提高实习医生的实习质量。
②实习时间的合理安排。根据临床外科工作的具体要求及实习医生的具体情况,制定相应的训练计划,在临床时间过程中,主要分为以下三个阶段:
第一个阶段,带领实习医生参观医院,使他们尽快熟悉医院及病房环境,同时,对外科的相关疾病特征也进行相应的了解,并且还要熟悉双级病房的具体情况。
第二个阶段,带教老师亲自示范实际的临床操作模式,使实习医生能够尽快了解临床操作实践。
第三个阶段,实习医生要对实践性学习进行总结,同时,还要结合课本上的理论知识,归纳自己在临床实习期间的收获,针对自己的收获与不足进行讲解,与同时期的实习医生进行分享。
③对实习医生的临床思维能力进行培养。一般来说,在临床实习中,实习医生通常被安排进行相关巡查,管床数量为5-8张,由于管床太少,实习医生接触的病历较少,难以将临床经验水平提高;如果管床太多,又会导致他们缺乏足够的学习时间,难以将临床知识消化总结。所以,带教老师将新病人入院后的相关检查、病史书写、初步诊断、必要检查、治疗方案等交给实习医生负责,之后,带教老师对新病人的情况了解后,针对实习医生的医疗记录,及时检查诊断及治疗,纠正错误。
④基本手术技能训练。临床带教中,临床操作基本技能训练是其中一个重要的内容,包括两项内容,分别为临床操作注意事项及临床操作技能培训;要求在实习过程中,实习医生树立无菌观念,自觉遵守无菌操作,养成良好的临床操作习惯。在带教过程中,带教老师可以给予实习医生正确的指导,使实习医生能够尽快熟悉人体不同部位的解剖知识,同时还要了解各项手术适应症、术后并发症等。
⑤带教过程中,带教老师一定要指导实习医生进行病史采集,检查患者病症。带教老师在旁观察,发现实习医生错误的地方要及时纠正,同时,还要指导实习医生准确的病史收集法及身体检查方法,同时指导实习医生反复进行实践,通过实践不断完善实践水平。
⑥注重医德培养。在临床诊治过程中,有些患者为了某些目的,可能会对临床医师行贿,如果在实习过程中,实习医生遇到这种情况,带教教师一定要向实习医生进行详细的解释,告知他们不能接受贿赂。
⑦术后康复护理。虽然实习医生进行实习的最主要目标是成为临床医生,但是,身为一名医护工作人员,必须要具备高度的责任心,掌握必要的临床护理措施,学会主动关心患者。
1.3 评价方法 实习完成后,对实习医生的实习效果进行评价,主要有以下几种评价方法:
①对所有自愿参与本次研究的患者发放一份本院自制的问卷,问卷调查的内容主要为患者对实习医生的满意情况,患者针对问卷中的主要内容进行评分,总分低于60分为不满意,总分在60-80分之间的为基本满意,总分超过80分为非常满意。
②带教老师对自己所带学生的本次实习结果进行评分,主要针对实习医生本次实习中的临床操作表现进行评价,总分低于60分的为不及格,总分在60-80分之间的为及格,总分在80与90分之间的为良好,总分数超过90分的为优秀。
③实习医生之间相互打分。在同一时期进行实习的实习医生相互之间互相评分,10分为满分,去全部评分的平均值作为最后得分;平均分低于6分的为不及格,超过6分的为合格,平均分超过8分的为优秀。
1.4 统计学处理
计数资料对比采用卡方检验,以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在所有实习医生结束实习后,对两组实习医生的实习效果进行对比,统计分析结果,具体情况如下。
2.1 患者对实习医生的满意情况(表1)
自愿参与本次研究的患者共有125例,对观察组实习医生的满意度为98.4%,对对照组实习医生的满意度为83.2%,两组满意度对比,存在显着性差异, 有统计学意义(P<0.05)。
2.2 带教老师对实习医生的评分(表2)
对比两组实习医生的整体合格率,无显着性差异,P>0.05;但是,对比两组实习医生的优秀率,观察组(50.0%)明显优于对照组(16.7%),存在显着性差异,有统计学意义(P<0.05)。
2.3 实习医生之间的互评情况(表3)
从表3中可以看出,两组实习医生的合格率对比,无显着性差异,P>0.05;但是,两组实习医生的优秀率对比,存在显着性差异,观察组(62.5%)明显高于对照组(37.5%),有统计学意义(P<0.05)。
所谓系统是相互联系、相互作用着的诸元素的集合，是处于一定的相互关系中并与环境发生关系的各组成部分的总和。系统思维就是以整体观来看待事物的多因素存在及其相互关系的作用过程。系统思维是将现象、数理和逻辑融为―体的思维，已越来越引起人们的关注。
在当今生物医学模式已经向生物－心理－社会医学模式转变的现代教育过程中，在社会对医学要求越来越高的形势下，提高医学教学质量的关键是要建立一支高水平、高素质、能力强的师资队伍。哈佛大学前校长科南特曾经说过：“大学的荣誉不在于它的校舍和人数，而在它一代教师的质量。一个学校要站得住，教师一定要出色”。建立一支数量充足、结构合理、医教研相结合的相对稳定的临床师资队伍，是实现高素质医学人才培养的重要前提，也是实现创建一流临床学院的前提。探讨应用系统思维加强临床师资培训的具体措施具有一定的现实意义。
1 新形势下临床教学的特点
1.1 临床教师医疗、教学和科研压力越来越大。目前临床教师一般承担着多重角色，他们不仅承担繁重的临床、教学和科研工作，有些还是管理一线的工作者。医疗市场的激烈竞争，医学院校的扩大招生，医疗教学新知识、新技术的不断涌现，迫使临床教师教学理念必须及时更新，教学技巧不断提高，教学手段不断超前，需要改变多年既定的模式以适应目前新的教学形式。
1.2 患者维权意识增强，临床教学工作日趋严峻。由于临床教学实践特殊性，医学教育的主要场所是医院，临床教学是在医师、医学生和病人组成的互动的系统中进行的。《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实施以来，广大患者维权意识增强，以病人实例的教学越来越受限制。
1.3 招生规模的扩大对临床教学的影响越来越显著。随着我国市场经济的发展，高等医学教育事业的迅猛发展，学校招生规模不断扩大，导致一所医院成为多家学校的教学医院。在医院的实习学生数量大大增加，给临床教学带来了巨大的压力。各家医院都面临承担大量教学任务，临床实践资源显得相对不足。
1.4 学生新要求不断增加，促使临床教师不断提高自身修养。新时期的医学生思想活跃，对知识的渴望呈现多元化，他们希望得到教师的全方位的指导，并且老师能从“授人以鱼”转向“授人以渔”，参与教师的教学研究和科研，对教师的要求大大提高。促使临床教师需不断提高自身修养，以适应学生不断增加的要求。另外，学生的专业思想很容易动摇，这就要求带教老师不仅要有丰富的专业知识，高超的教学水平，而且还要从思想上不断激励学生，引导学生树立正确的人生观和价值观。
从目前临床教学的特点可以看到，新形势下对临床教师的要求已经越来越严格，因此加强临床教师培训是必须的，也是很紧迫的，而如何才能有效地系统的开展临床师资培训是值得我们探讨的。
2 临床师资培训中所存在的问题
2.1 临床师资队伍中存在的问题
通过对某临床学院的见习与实习生来评价临床师资的教学能力的问卷调查结果显示：临床教师在言语艺术、责任心、知识新颖性等几个方面有近30％左右评价为差。
另外，笔者的调查发现：①虽然总体基本形成正副高职称教师为主的职称格局，但各学科发展不平衡，部分学科比例失调；②医院的教师队伍的总体学历偏低；⑧医院的教师队伍的总体年龄结构不合理，特别是40～49岁中年教师相对较少；④教师队伍中存在学缘结构不合理。
2.2 培训机构自身的不足
2.2.1 师资培训开展了很多，但是缺乏系统的培训计划，整体临床师资队伍的培训效果较差
许多培训不注意从专业建设、人才队伍建设和学科发展情况来考虑对教师的培训，以致师资培训工作留于形式，没有取到应有的效果。另外，师资培训过于重视专业知识培训，忽视对教师教育理念、职业道德和教育教学技能等方面的培训，以致教师的整体素质得不到迅速提高。此外，学院和受训教师所在教研室也没有严格的跟踪考核和评估，使培训质量受到很大程度影响。
2.2.2 培训管理缺乏科学理论的指导
作为医学教育管理当然需要科学管理理论的指导，但是从目前的临床学院的情况来看，从事教育管理的大多不是管理专业出身。师资管理工作人员大多数靠多年积累的工作经验来指导自己的工作，尽量使其规范合理。尽管也有一些理论对师资培训起着指导作用，但从培训目标的确立、培训计划的制定、培训方案的实施、培训结果的评估及培训的再发展等方面，还是缺乏系统的研究。
2.2.3 临床师资培训缺乏系统性、整体性
师资培训管理不是一项简单孤立的工作。它是整个师资队伍建设中的重要一环，而其自身内部也由许多环节组成，涉及到许多因素。师资培训管理既受教师资格状况、专业发展需求、经费支持力度等因素的影响，又受相关的竞争机制、评估机制、约束机制、职务评聘办法等的约束。因此，不能简单的就培训论培训，必须将培训放在一个更大的系统中来考察，才能以整体的观念健全各种机制，配套实施各项政策，才能减少管理过程中的片面性、简单性和随意性，使培训具有一种优化的整体效益。同时，师资培训应增加科学合理的监督机制，以及培训后的评价体系。确实为提高培训质量，使培训能可持续发展提供有力保证。
3 应用系统思维加强医学院校临床师资培训的探讨
医院领导要统一思想，提高认识，健全教学管理机构，应用系统思维切实抓好临床师资培训工作。
3.1 严格带教老师准入条件以提高临床师资的基础水平
3.1.1 良好的教学态度。临床带教老师首先应热爱医学专业，热爱教学工作，热爱学生。临床带教者大多担负着繁忙的临床日常工作，在带教学生时，常常会因示范、讲解而影响工作进度，带教过程中经常会遇到病员对实习生的抵触，学生在操作中的失误也可能会影响带教老师的声誉及病员对其的满意度，因此，应挑选热爱自己的专业并且热心从事教学工作，热情对待学生的带教老师。
3.1.2 健全的人格素质。作风严谨、学风求实、技术求精的带教者是为医学生以后临床实践的楷模，带教老师良好的医德医风、自尊自信的人格特点能潜移默化地对学生施加影响力。
3.1.3 丰富的专业知识。具有较丰富和扎实的专业理论和临床经验作为带教老师的准入条件之一。临床学院可聘具有主治以上职称的临床医生作为带教老师。
3.1.4 严格控制师资的学缘结构。尽量多从不同院校引进优秀人才，防止近亲繁殖。拓宽临床教学、医疗的思维模式，有利于培养优秀医学生。
3.2 加强临床教师岗前培训
3.2.1 积极开展院情教育专题，强化员工的归属感
我院每年在新聘的临床师资的岗前培训都介绍本院发展历程、现状和前景、学院的规章制度和改革措施等，尽早让新教师了解本院乃至本地的基本情况，有利于他们更快适应所处的环境，方便他们的生活、学习和工作，取到了一定的效果。
3.2.2 加强思想政治教育，增强师德的培养
师德不仅包含道德，也包含政治立场和态度、法纪观念和行为，世界观，人生观和价值观等。另外，还需积极引导师德实践中的修养自育。师德建设单靠规章制度约束和一味的教育培训是不够的，学校通过开展各种活动和加强教师党支部建设引导教师师德自育。如开展竞赛评比活动(青年教师课堂教学比赛、多媒体教学比赛、双语教学比赛、优秀教案比赛、以人为本的情暖医院活动等等)、树立师德榜样(师德之星、三育人先进个人、优秀教师、先进教育工作者、优秀共产党员等等)、加强教师党建工作。教师良好的道德修养必将形成学生的楷模。
3.2.3 强化教学专题，扩大知识面
通过高等教育学、高等教育史、中外教学比较、教育心理学、教学技能训练等专题学习，可使教师更多了解专业知识以外师范类知识和教学规律，强化教学意识，为今后教学工作打好基础。
3.2.4 改变临床教师的培养方式，提升培训效果
临床教师基本具有本科以上学历和一定的教学经验，具备了独立思考自主学习的基础。因此，在培训过程中，能够更好地激发他们学习潜能的方式是启发式教学，通过理论课上的研讨和实践课上的指导，发挥任课教师在培训中的主导地位作用和受训教师在培训中的主体地位作用来加以体现。并能花最少的时间，取得较好的效果。
3.3 注重临床教师上岗后各方面技能的提升
3.3.1 专业技术能力的提升
(1)发挥老教师对青年教师的传帮带作用。通过各个科室的科内业务学习、教学查房和病案讨论等建立学习型组织，实现老教师的带教作用，并把科内学习与继续教育学分紧密联系，实现有效监督，确保学习质量。
(2)发挥院内网在提高青年教师的专业技能中的作用。通过院内网建立有针对性的专业技能培训系统，规定年轻临床教师必须定期接受定量的培训，并把它与年轻临床教师的晋升紧密联系，防止网络学习留于形式。
(3)为更好的促进和监督年轻临床教师的学习和培训，可实施培训导师制，规定导师的任职资格、职责等内容。导师要贯彻落实临床年轻教师的培训计划。医院定期召开年轻临床教师及导师座谈会，双向反馈意见并对师资培训工作中表现好的经验和做法予以推广，对出现的各类问题给予及时解决。
(4)实现学习形式的多样化，我院每年都通过开展各种学术会议、选送临床教师到国内外的著名医院进修学习等形式不断提高临床师资的专业水平。
(5)引入EMBA专业化培训的教学模式实践。在教法设计和学法指导等相关教育学理论培训的基础上，结合临床带教特点，借鉴适合在职人员继续职业发展培训的EMBA专业化培养方式，以案例分析和现场情景模拟的教学模式设计教案。通过课前病例见习、教材自学辅导、课堂讨论组织、临床操作示范、病案书写指导和学习效果评价等教学过程实践，把培养学生的批判思维和创新意识，解决临床实际问题和妥善处理医患关系的能力作为主要教学目标，使临床教师从单纯的带教走向以学生为主体的导学，体现一种从医学专家向教育专家转型，主动参与教学模式变革的专业化培训氛围。
3.3.2 适应新教学模式能力的提升
随着信息技术的迅速发展，为临床教学提供了多元化手段。传统的单一教学模式已被打破，多种媒体教学大大提高了课堂理论教学和见习实习教学的效率，在有限的教学时数内可增添大量新技术的信息。提升教师的教学能力，使教师掌握和运用多媒体教学手段以及与之相适应的新的教学方法，势在必行。在让临床教师明确多媒体教学的重要性后，可以通过院内专题培训提高计算机应用水平，提高教师适应新教学模式能力。
3.3.3 人际沟通交流能力的提升
良好的人际关系是推动教学、增强教学效果的剂。随着电脑的普及、网络技术的推广应用，极大地缩短了人际间在地域和时空上的距离，同时也不断扩大了人们的视野，提高了人们的思辨能力，从而对教师同学生之间、教师同学生家长之间、教师同院内外同行之间以及教师同病患者之间，以交往的方式和技巧为内涵的沟通能力，也提出了更高的要求。目前不断激化的医患关系也对临床工作者的言语艺术和沟通交流能力也提出了挑战。我院通过各种形式如岗前培训、院内演讲竞赛等活动来提高医护人员的言语艺术。国外一些大学通过开展艺术鉴赏、礼仪示范等课程来提高个人修养，从而实现沟通交流能力的提升，这些对我们临床师资的言语艺术能力提升都具有一定的借鉴意义。
3.3.4 加强科研能力培养
加强临床教师的教育教学研究，促进临床教师加强学习教育教学新知识，掌握一些科研方法，增强教学改革的实施，提升科研能力。
3.3.5 管理能力的提升
临床教师身处多重角色，要求教师学习与教学行政管理、教学设施使用管理、科研开发管理、学院良性化运营管理等有关的程序和法则，并能在实践教学中加以运用，提升其管理能力。
3.4 严格考评，健全激励机制
构建系统性的教师考评体系，促进临床师资的发展。由院领导、人事科、教学办(科教科)等部门组成的考核小组按教学质量要求定期对教学工作进行考评。定期召开实习生座谈会，了解医学生对带教质量的反馈意见。另外在大学原有的校院两级督导基础上，增加学生的评教内容，动态监控教学质量。将带教质量检查和考评结果与科室总体质量考核挂钩，最后与个人年度考核及职称相关联。但在考评结果的处理上，应尽量发挥考评的反馈、改进、矫正等积极功能，使临床教师找出自己的不足，加快临床师资的成长，以实现评价的真正目标。
宁夏医科大学自2002年开始招收临床医学专业学位研究生。随着研究生招生规模的不断扩大,近年来研究生中应届学生比例也发生了明显的变化。我院研究生中应届本科毕业生比例从2005年的不足30%上升至2010年超过90%。本科阶段学习中,很多院校注重学生考研、就业率,鼓励学生考研,忽视了生产实习,导致这些学生入学时临床技能、知识及经验缺失。针对这种情况,我校为了保证培养质量,以《试行办法》为指导,结合本校实际,探索临床医学专业学位硕士研究生培养模式,取得了较好效果,现将有关体会和经验和大家做以下探讨。
1 培养模式探索
1.1 重视岗前培训,强调临床基本技能 我院临床医学专业学位硕士研究生在完成第1学期的基础理论课程后,随即进入临床培养。每位学生临床轮转前,先接受为期2周的岗前培训。培训内容强调临床基本技能,包括:体格检查、内科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺复苏等,并针对病史采集、病历及处方书写等内容进行专门训练,开展法律法规、医患沟通等内容的专题讲座。岗前培训结束后,由研究生工作办公室统一组织对培训所有项目进行考核。不合格者继续培训,考核合格后才能进入临床科室轮转培养。为保证培训内容、手法的规范性,所有的培训教师及考核专家都先期进行了规范化培训,从而保证了岗前培训质量。
1.2 加强临床科室轮转,保证轮转质量 岗前培训后,进入临床培养阶段。要求每位研究生总临床轮转时间不少于28个月;其中二级学科及相关专业的临床轮转,依据各专业情况,轮转时间不少于8-12个月。结合硕士研究生培养要求及临床工作实际需要,规定内科学研究生必须轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科;外科学研究生必须轮转普通外科、泌尿外科、骨科,每个必转科室轮转时间不少于2个月。此外,为提高研究生综合能力,要求所有研究生必须轮转放射科、超声科、心电图室。轮转期间,研究生作为住院医师参与科室日常诊疗活动、危重病人抢救、疑难病例讨论及临床教学等工作,参加医院及科室安排的所有学术活动。要求硕士研究生每3个月在所在科室完成公开性读书报告1次,不仅提高了学生文献阅读、综述及语言表达能力,还带动了各科室医师的学习热情,增强学习氛围,促进学科发展。
为保证每个科室临床轮转培养质量,严格执行出科考核制度。出科考核由轮转科室考核小组实施。考核小组由学位点负责人、带组的主任医师、副主任医师、教学秘书组成。考核内容重点体现临床思维能力。此外还包括劳动纪律、思想品德、技能操作及专业理论。考核由专门的研究生工作督导组和管理人员进行督导、反馈。
在完成二级学科轮转培养的基础上,深入到本专业三级学科,着重于该专业临床技能、临床思维能力以及科研思维的强化训练。参与本学科临床医疗工作,在日常查房时,要求研究生先提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗意见等。组织研究生参加科室的病例讨论,并在讨论中发表自己的见解;结合临床工作学习有关知识,培养独立工作能力及临床决策能力。
1.3 严格毕业技能考核,提高培养质量 临床专业学位硕士研究生在毕业时不仅需具有执业医师资格,还需参加严格的毕业技能考核,考核成绩合格作为研究生毕业的必须条件。毕业技能考核由研究生工作办公室统一组织,在二级学科范围内实施。考核专家组为前期经过临床基本技能规范化培训的主任医师、研究生导师组成,涉及该二级学科的所有三级学科。为了保证考核的公平公正,固定项目的考核专家相对固定。考核内容包括:病史采集、体格检查、临床思维、内科穿刺操作、外科手术操作、放射学、超声学、心电图7大项。考核方法为:在二级学科范围内随机抽取病人,由参加考核研究生对其经进行病史采集、体格检查,然后进行临床思维能力的答辩,包括分析病例特点,提出诊断和鉴别诊断以及依据,治疗原则,诊疗方案,学科新进展等方面。内科穿刺考核由学生在所在科室选取需要穿刺的病人,考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一项操作,主要考核学生实际操作能力及应变能力。外科手术操作则在手术室内进行,从刷手、消毒、铺巾、穿手术衣戴手套、切开、暴露术野、止血、缝合、无菌观念、应变能力各个方面对研究生进行考核。放射学、超声学、心电图的考核则结合各专业特点,考查学生对辅助检查项目的阅片能力。
1.4 论文开题、答辩体现专业学位特点 临床专业学位硕士研究生在三级学科范围内进行论文开题。研究生在临床医疗工作的同时,从事临床科研,学习临床资料收集、数据处理分析,培养临床科研思维,撰写学位论文。论文选题一般结合临床工作实践,以临床实际工作中遇到的实际问题为研究对象,具有现实针对性和应用性。论文质量标准体现为应用性和创新性,但创新性与科学学位论文的要求不同,临床医学专业学位论文的创新性主要表现为,研究生通过分析过去及现在的临床工作实际问题,归纳总结出的新理论、新方法或新技术,对以后的临床工作具有指导意义,具有新的应用价值。
2 经验总结
2.1 领导重视,投入充足 我院硕士研究生培养工作得到宁夏医科大学总医院、临床医学院领导的高度重视。由于我院专业学位研究生全部为没有工作经验的应届本科毕业生,进入临床在岗前教育时尚未取得执业医师资格,为了更好的对学生进行规范化培训和实操训练,总医院投资5000多万元建设了临床技能培训中心和外科学实验室,购买先进的模拟人设备,在现下的医疗环境中,为研究生临床基本技能的练习提供坚实的保障。另外,医院每年投入300余万元用于研究生培养及导师队伍建设等。在主管研究生工作的副院长的领导下,由研究生工作办公室、各学科学位点负责研究生工作。成立了专门的研究生工作督导组,督导研究生培养各个环节,并及时向研究生工作办公室反馈,提出整改意见。
2.2 加强导师队伍建设 导师是研究生培养工作的关键,导师队伍建设是学科建设的灵魂,只有学术造诣深、临床经验丰富、创新意识强、学风正派、思想品德高尚的医学教育者,才能在研究生培养中身体力行,带领研究生跟踪和挺进学科前沿,并把自己好的思维方法、科学的探索精神、正确的职业道德潜移默化地传授给学生,培养出素质全面的医学研究生[2]。我院定期举办导师会、导师培训班,邀请国内外知名院校导师来院交流。明确导师职责,交流研究生带教经验。要求导师在除了对研究生进行知识和技能的培养,还要了解他们的思想动态、工作及生活中遇到是实际困难,帮助研究生正确处理学习、生活等方面的问题。采用激励机制,导师竞争上岗,根据导师学术业绩(学术论着、科研项目)和在读研究生的培养质量等情况进行考核,实行动态管理。对连续几年没有科研成果,或未能认真履行职责而影响研究生培养质量者,取消其导师资格。
高素质的临床医生，不但要有良好的职业道德、较高的医学人文素质、娴熟精湛的医疗技术，还要有创新思维的科研攻关能力，才能够满足临床医学“精品教育（精英教育）”的时代要求。探索新型培养模式和教学方法成为培养高素质医务工作者的有效途径。临床医学学术型研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，担负着培养高素质医师和发展科学技术的双重任务[1]。
何谓学术型研究生？学术型研究生是以培养教学和科研人才为主的普通硕士教育所培养的研究生。学术型研究生实行全日制学习，按国家规定享受免学费待遇。临床医学除了学术型研究生外，还有专业型研究生。但由于临床医生工作体面、收入较高，我国临床医学学术型研究生毕业后多数选择从事临床工作。然而和专业型研究生相比，学术型研究生由于在临床培训时间短，存在临床技能低、临床经验少，表现为学位高能力低，有时容易发生医疗纠纷或医疗事故。因此，改进临床医学学术型研究生的临床技能的教学方法具有重要意义。以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）起源于美国McMaster大学，在美国已有60%以上的医学课程使用PBL。国内学者研究发现[2]，PBL在临床技能教学中可以提高学生的综合分析、临床思维和人际交流等临床技能，但非基本知识和操作技能本身，而且这种效果具有显著的短期和长期价值。文章介绍了临床医学学术型研究生的特点，及运用PBL方法在有限的临床培训时间里较快地提高这类研究生临床技能的方法和流程。
一、临床医学学术型研究生的特点、培养方向、招生条件、学习方式、学习费用、社会认可度不同于专业型研究生
1，和专业型研究生相比，学术型研究生的专业背景或临床经验较为欠缺。专业型研究生要求报考者有一定年限的工作经历，而学术型研究生则不需要。在本科学习的实习阶段，多数考生忙于准备入学考试而放弃在临床宝贵的实习时间。因此，许多学术型研究生在进入临床培训时的临床技能几乎是空白，有些连基本的无菌技术、体格检查等技能都不会。医院在招聘时就会考虑到学术型研究生的弱点：光有理论，经验不足，临床技能不如专业型研究生。学术型研究生倘若打算在毕业后从事临床工作，在这三个月的临床培训时间里如何提高自身的临床技能就显得相当重要。为了能获得和专业型研究生同等的就业机会，学术型研究生通常也会参加考医师资格职业证书来加强自身的竞争力。这项考试同样也要求考生要有很好的临床技能水平。
2，经过了1年系统的理论学习，学术型研究生通常有较强的临床思辨能力和科研基础，如较扎实的专业英语和医学统计学知识。这些科研能力的培养有助于研究生提升解决临床问题的能力，另一方面，通过科学实践培养后的科研能力也有助于研究生提升临床思辨能力[3]。
3，学术型研究生规定的临床技能实践时间短，通常只有3-6个月。安排时间参差不齐，大多数学生在理论课一结束就进入临床，一些学生则安排在科研实验期间或科研结束后，一些是临时抓差顶岗。这种不规范造成学生之间接受临床实践培训时不同步和不协调。
4，学术型研究生科研任务重而且枯燥。除了完成临床技能培训外，学生还要完成导师课题组的科研实验，毕业前要求发表科研论文。如果遇到实验失败，有些学生可能要延期毕业。然而，毫无疑问，规范的科研活动能促进研究生的“优化发展”，即有助于结构层次的形成，把研究生带到学科发展的前沿区[4]。因此，科研活动具有创造性、艰苦性、个体能动性、连续性和竞争性等特点，可以培养学术型研究生的优良品格、养成优良的心理素质，这正是一个优秀临床医生必须具备的基本素质。
5，学术型研究生的就业期望值高，希望毕业后从事临床工作。经过三年的学习，这类学生已经获得了临床医学“研究生”身份，多数同学都有和专业型研究生同等就业机会的愿望和要求。
二、利用PBL提高学术型研究生临床技能
1、PBL的特征
（1）通常围绕一个真实病例的相关问题展开讨论，这些问题由该病例相关的基础医学知识和临床知识组成。（2）研究生学习时需要综合既往所学的所有基础知识对照该病例的特点，发现哪些问题已经理解，哪些问题需要再查文献或教科书。（3）要求研究生合理地、最大限度地使用时间自学。自学方法多种多样，如教科书、文献资料、网络、观摩实验室、病房体检问病史、同学间交流等。（4）指导教师要摆脱传统的主导地位，但应该像一个旁观者适时地引导。（5）要求研究生要有很强的集体团队精神，要求组内的每个成员共同学习、工作和讨论，并分享大家工作的成果。
2、PBL的流程
（1）教师可以提出该病例有关的所有问题，这些问题也仅限于和该病例相关的基础或临床问题。通过问题的界定，让学生将涣散的临床思维集中在这个重点掌握的内容上。通过这种途径来引导学生，优点在于它能强烈地刺激学生养成好习惯，这种习惯是他未来一生的职业生涯中每当处理新病人时所采用的很好的工作方法。就这个病例，所提的问题可以很多[6]。（2）问题提出后，教师应引导学生大声朗读问题，这是促使各位学生团结合作的基础[2，6]。朗读问题后，教师马上询问学生对这些问题中的词汇、定义、专业用语是否熟悉或了解。在这个过程中，所有工作都由学生自己完成，教师只能充当保姆角色提供帮助，跑前跑后拿字典、调网络，或提供其他需要的相关材料，如专业期刊等。（3）通过问题的提出和朗读，让学生意识到自己所有的相关知识和这个活生生的病例间存在多大的差距，学生的急迫感油然而生。这时，教师马上回归到主导者的角色。对上述问题最可能的解释，甚至联系患者其他亲属和同事获取其他重要的信息。（4）小组成员通过上述的过程可以达成共识，和这个病例有关的所有问题集中在哪几大块，如血液的生理学内容、贫血的病理生理、造血的调控、贫血的诊断与鉴别诊断等等。指导学生将这几块内容提要列在黑板上，并指定分工每个学生负责的内容，这些内容要求学生讨论会结束后要自学有关补充材料，在第二次讨论会上要宣读学习的结果。这些补充材料可以是教科书、论文、网络知识、实验室结果、或病房现场观摩操作，也可以请教高年资医师（其实都可称之为老师）。（5）在第一次讨论会结束前，教师要简单总结前面提到的问题和要自学的问题，起到再次强化的作用。学生之间也花几分钟时间简单交流自己对这些问题的认识，明确回答问题的困难所在。最后结束讨论会，并约定次日再次集体讨论。（6）研究生经过自学，带回自己所做的工作笔记，参加第二次的讨论会。学生分别报告前日布置的问题答案，逐项回答每个问题的解释。通过这样的解释，再次强化学生的知识点，也能促使学生间互相学习。但要避免学生的发言像做小讲座，要提出互动，也要引导学生根据自己的笔记来讨论，以免跑题。（7）当然也可以在每个学生所获得的补充材料中继续寻找问题。在授课结束时，鼓励学生总结已学到的基础、社会和临床科学的知识，罗列项目、图表加以巩固。这些措施不仅有助于总结、组织所学到的知识和技巧，而且能学到正确的学习方法。
3、PBL学习要达到的目的
（1）研究生在跨专业、跨学科中吸收新知识掌握新技能，容易较快地记忆和应用所学的知识。当然前提是有足够的自由支配时间和学习资源。（2）研究生在指定的知识点能自行制定学习目标，训练学生的自学能力和分析能力，在临床实际工作中就能反应灵敏、处理果断。（3）学习的责任转移到研究生自己身上，符合现代教育的要求。（4）培养研究生的团队精神和集体观念，使得他们在未来的职业生涯中有很好的团队合作精神。（5）让研究生明确学习过程与吸取知识同样重要，养成终身学习的观念。
4、PBL的不足之处
（1）指导教师对别的专业不熟悉，使得研究生无法掌握较全面的临床知识。（2）PBL对临床技能操作的实战演练要求不高，这就要求研究生们在业余时间里多深入病房，在上级医师指导下练习各种技能操作。（3）PBL学习需要多种不同的学习资源，对信息、管理和设备要求高，教学费用可能增加。
总之，临床医学学术型研究生有其自身不同的特点，运用PBL方法在有限的临床培训时间里能较快地提高这类研究生的临床知识和临床技能，但其方式和流程的不足之处还有待改善和克服。
[参考文献]
[1]王昭。临床技能与科研能力相结合的培养模式在医学研究生教育中的作用[J]。临床和实验医学杂志。2009，8（10）：152-152。
[2]曾静，左川，王一平，夏天，赵蓉。PBL在临床操作技能教学中的应用价值探讨[J]。中国循证医学杂志。2011，11（6）：647-650。
[3]梁世雄。科研型医学研究生临床能力培养的心得和体会[J]。内科。2012，7（1）：69-70。
研究生是未来的医师和医学专家，其培养质量关乎我国医学事业的未来。近年来，临床医学在诸多方面有了飞速的发展，这些都对医师的综合素质和研究生的培养质量提出了更高的要求。临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。
骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力。研究生要具备医德高尚、作风严谨、具有较高诊疗水平和较强教与科研能力，毕业时要掌握本学科和相关学科的专业知识和技能。
科研究生进入临床学习后，对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，学生如何转化成医生，研究生如何更快的成为合格的住院医师，是摆在研究生和带教老师面前的难题。为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果。
对专业型硕士研究生的培养目标是使之成为具有医、教、研高素质的医学人才。负责其临床指导的医师不仅要传授知识，更要通过临床实践启发学生如何去发现问题并自主解决问题，使学生由被动学习变为主动学习，对提高专业型硕士研究生的自主学习及研究能力具有实际价值。
“导师负责制带教模式”具体实施主要通过以下两种形式：
第一，基于具体患者的临床学习：学生针对具体病人，提出问题，并自主加以解决。在医疗查房时，负责医师在病区内选择具体患者，启发学生自主分析患者存在的主要问题，使学生在展示自身临床思维和专业知识程度的同时，还能发现当场尚不能明确的问题。之后学生通过一定时间的自学、思考，再选择时间在小组内进行讨论，对问题进行合理的分析与阐述。
第二，基于专业问题的临床学习：学生针对有代表性的临床现象或特殊疾病或一些学术观点，提出问题，并自主进行系统的知识整理和表达。这种形式转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座、报告的做法，使学生在知识的学习过程中由听者变为讲者。负责医师积极鼓励学生基于临床实践，细心观察，发现具有代表性的临床问题，并对与之相关的解剖、生理、病理、临床表现、辅助检查以及治疗等方面的知识进行系统收集、归纳，通过多媒体形式在小组内进行专题讲座，最后就有关内容再进一步展开讨论。
我科为进一步实践“导师负责制带教模式”，进行如下实验。
资料与方法：
第一，一般资料。本次实验对2013年8月至2014年6月在我科实习的48名本科实习生随机分为观察组与对照组。两组年龄、性别方面无明显差异。
第二，方法。对对照组实习生采用常规带教，观察组实习生采用导师责任制带教模式，导师责任制带教是指：将带教医师科内聘为“学生带教导师”，他们每人每批负责带教一名学生，并对该生进行专业理论讲解和临床实践带教。两组实习生实习时间相同。出科前对两组实习生常规考核。分别比较两组学生实习前后骨科理论知识与实际操作能力。
第三，数据统计学处理。采用SPSS13.0统计软件分析，数据用X（-）±S表示，两组间比较采用t检验，P
结果：两组学生均顺利完成实习工作，均参加出科考核。实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平变化情况
两组学生实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平情况见表1：一，两组学生实习前骨科理论知识水平与实际操作水平比较无显著性差异（t=23.42，P=0.86）；二，实验组学生实习后成绩普遍高于对照组，其数值比较有显著性差异（t6=32.91，P
骨科学是外科学中的重要组成部分之一，课时长内容多。骨科疾病的诊断和治疗需多学科的知识。因此，学生应掌握基础的知识，老师更应在带教过程中把理论知识整合到疾病的讲解和手术中，使学生能够形成整体的认识。临床实习阶段，学生的学习环境由教室变成病房，学习对象由刻板的书本变成鲜活的病例，这一切的不同都会激发实习生的学习热情。带教老师应当借助学生的这种热情，培养他们良好的学习习惯。
我科“导师负责制带教模式”总体思路是在负责医师的整体把握和指导下，促使学生从床中发现问题，充分运用现代化文献资料查阅途如图书馆、文献检索系统以及网络等，进行资料收、自学、归纳，最后回到小组中进行充分的讨论，或讲座形式进行交流从而达到获得医学知识、积累床经验、提高学生综合素质的目的。具体经验是：导师遴选，要求老师必须具备扎实的理论基础和临床技术，且每位指导老师明确带教计划。每轮带教导师与学生随机分组、一对一。入科开始，由带教老师带领学生熟悉科室环境，了解科室的专业特点及相关要求等，在临床实践中耐心传授骨科理论知识及实际操作要点。学生的各项诊疗活动均由其导师指导。双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由考评组评定实习生的成绩，由实习生评议导师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。
对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。
临床药学是药师利用药学专业的知识、理论、技术、方法及仪器和药师特有的专业思维、判断能力，在药物治疗的各个环节为医师、护师及患者提供帮助的综合性应用学科。随着药学理念的更新，医院药师的工作重点从药品供应向临床服务转换在药学界已达成共识。但由于国内临床药师的缺乏，相关制度的不完善，使临床药师开展工作面临许多问题。在这种情况下，如何开展临床药学服务是摆在药师前的一个新的课题。我院一直重视临床药学工作，积极开展专职临床药师下临床，开展临床药学的主要内容有：参与抗菌药物合理使用监测、病历点评、药品不良反应监测以及开展药学讲座等，现将有关内容和体会总结如下。
1建立抗菌药物合理应用各项制度，加强抗菌药物使用监管
临床药师在医院药事管理上起着重要作用，同时在抗菌治疗规范管理上发挥了积极作用。从2013年7月开始我院临床药师参与了"宜昌市医疗机构抗菌药物临床应用监测网的调查"工作。调查包括：我院门急诊患者抗菌药物处方评价；住院患者抗菌药物使用情况，以及手术和非手术病历抗菌药物使用情况；每月抗菌药物用量及消耗金额；住院部抗菌药物DDD使用情况。获得了大量临床用药数据，了解了医院抗菌药应用情况，为实施抗菌药管理掌握了第一手资料。
通过调查，临床药师认真地对各个科室的用药合理性进行分析总结，并将结果反馈给科室及院领导，加强了抗菌药物合理使用的监管。在2013年8月手术预防使用抗菌药的调查中，发现不该使用抗菌药的清洁手术用了高档、广谱抗菌药物，有的还出现了联合用药。通过加强药事管理，监督各项制度实施，在10月的复查中发现抗菌药的使用种类及使用时间均较8月份有了明显的改观。
2通过药学查房，参与临床药物治疗
规范抗菌药使用，提高抗菌疗效，减缓细菌耐药性的产生。临床查房是以患者为中心的临床药学服务的核心内容，是临床药师开展临床药学工作的重要部分，我院安排专职临床药师下临床，进行药学查房，通过了解住院患者的疾病症状、体征、辅助检查等情况，积极帮助医护人员解决医疗活动中出现的有关药物使用方面的问题。例如：一位感染科患者，医师给予10%氯化钾30ml+25%硫酸镁10ml+0.9%氯化钠20ml静脉泵入，护士在执行医嘱过程中从未配置过，护士长咨询氯化钾浓度是否超量？临床药师查阅相关资料后给予解答：补钾剂量、浓度和速度根据病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定，钾浓度
3宣传合理用药知识，做医、护、药沟通的桥梁
临床药师协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，在临床合理用药中发挥了重要作用。护士按医嘱完成治疗时，临床药师仍需要对抗菌药的成分、性能、使用方法的合理性、静脉滴注时间、配伍禁忌和相互作用等问题进行指导。如今科学合理用药是世界难题，医生由于受到药学相关知识水平的限制，在开药方面必定不能顾及全部，所以需要临床药师协调。有些临床医师开出来的药物虽然大多数情况可以把患者治好，却不合理，不能达到最优化，这时候就需要临床药师运用药学专业知识寻找最佳用药治疗方案。临床药师在工作实践中，能够帮助药师摆脱机械性的发药职能从而扩充其为患者提供咨询和药物服务的能力，改善药物服务的质量，同时药师还要引导患者安全可靠地利用互联网取得健康教育和服务。例如：在深入临床工作中，临床药师了解临床科室的护士对目前新购进的氯化钾粉针存有异议，相比以前的氯化钾注射液，配置程序增加一个溶解过程，增加了护士的工作流程，也增加了出错的几率，临床药师及时将此情况向相关领导作了汇报，通过一系列方案措施，很快解决了上述问题。临床药师真正做到成为医、护、药沟通的桥梁。
自2006年以来，卫生部要求二级以上医院必须配置专职临床药师，配合医护人员为患者提供合理安全用药的服务。到临床一线去，用自己丰富的药学专业知识帮助临床医生解决临床实践用药问题，为患者的治疗服务。逐步形成以医师、药师、护士三点为中心的医疗体系[1]。
4收集药物不良反应，提高用药安全性，降低药物不良反应发生率
药品不良反应监测工作是保障人民用药安全的有效措施。为保证药品、不良反应监测工作的顺利进行，我院临床药学室设专职人员负责药品不良反应监测工作的相关知识的宣传培训、信息通报反馈、报告收集整理及上报工作。临床药师每周定期深入临床收集不良反应报告，有药品不良反应事件发生的，第一时间深入临床了解情况，收集整理，有严重不良反应事件发生的，在规定时间内立即上报，同时将药品不良反应信息收集整理后向全院通报，提醒临床工作人员提高警惕，防范此类反应的再发生。例如：临床药师通过收集药品不良反应信息发现，我院在2013年上半年收集的不良反应报告中左氧氟沙星引起较多不良反应症状，多为一般性药物不良反应，严重不良反应情况较少见。临床药师通过查询相关资料，国家药监局曾多次通报警惕左氧氟沙星的严重不良反应，目前我院左氧氟沙星使用频率较高，虽然严重反应少见，仍需引起重视。通过深入临床实际调查，发现不良反应发生多为给药剂量不合理、超适应症给药、存在相互作用的不合理用药引起，同时不按规定输注，过快静脉滴注等等，通过详细了解以后，在新一期的药学通讯上进行详细讲解指导，分发到全院各个科室，提醒临床注意。通过收集药品不良反应，综合整理相关资料，总结经验教训，提供给临床安全合理的用药信息，提高用药安全性，起到降低药物不良反应发生率的作用。
5体会
中医研究生教育承担着培养国家高级中医药专门人才的重要任务，在当前扩大规模、加速发展的同时，如何切实保证和提高中医研究生的培养质量，是关系到中医未来生存和发展的关键。而在目前全国中医儿科临床面临严峻挑战的情况下，如何培养优秀的中医儿科高级临床专业人才对中医儿科学的发展则显得更为至关重要。近几年，为了适应社会需求，中医临床型研究生的招生数量在不断增加，但在培养过程中仍然存在许多亟待解决的问题，笔者就多年来在中医儿科的临床型研究生培养过程中的体会与大家一同分享。
1 树立中医专业思想，培养儿科高级人才
目前在培养研究生时发现，“西化”现象日趋严重。随着医疗体制改革，教学医院同样受到市场经济的影响，纯中医、中药治病救人已满足不了患者和医院生存的需要。现在中医医院，尤其是在儿科病房多采用中西医结合的诊疗方法。因此，一些研究生进入临床后发现自己的西医知识很薄弱，下很大功夫去补习西医的知识而忽略了中医辨证思维的临床运用。即使原来研究生的中医专业思想比较牢固，进入临床实习后信心也会缺失，结果造成了许多研究生“舍中求西”，在强化西医学的同时，淡化了对中医的研习。这样培养出来的研究生很难达到既定的培养目标。因此，笔者认为在培养中医儿科临床研究生时应时刻树立中医专业思想，将中医的研习渗透到研究生临床实习的每一个环节。
1.1 临床教学查房，应注重中医辨证思维的培养 临床查房对于研究生导师来说是教学工作的一个重要环节，通过查房言传身教地教会研究生如何与患儿及其家长打交道，如何运用中医四诊收集临床资料，如何正确进行分析临床病例和解决问题;而对于临床的研究生来说，临床查房也是学习临床知识，提高临床技能的一个重要环节。因此，作为中医教学医院应规范地进行中医望、闻、问、切四诊的标准操作，对每个患者进行中医辨证和用药分析，并针对某味中药的加减进行详细讲解，以提高研究生用中医思维分析和解决问题的能力。
研究生在诊治过程中观察到中医的疗效，也进一步树立了中医的信心。由于小儿皮肤薄嫩，气血的盈亏和邪气的盛衰能较敏感地在舌象上表现出来，为此本院儿科建立了小儿疾病的舌诊库，要求临床研究生能通过望舌象结合临床资料进行正确辨证分析。通过这项基本功训练，研究生学习中医的积极性被调动起来了，许多同学通过对舌象的分析看到了疾病的发展变化，感受到了小儿望诊在疾病辨证中的重要性。
1.2 加强中医基础知识和经典的学习 中医界历来将《内经》《伤寒论》《金匮要略》及《温病学》等著作奉为经典，之所以为经典，是因为它经得起历代临床实践的考验，对中医学的理论体系的完善起到重要作用，它们是祖国医学宝库里较早的标志性的里程碑文献。在本科学习阶段对经典著作的认识仅限于教科书，与临床实践结合还不够;进入研究生阶段，笔者认为在进一步倡导读经典的同时，应采取多种形式去研习经典的内容，包括组织研究生针对经典的某些观点进行专题讨论，用经典中的理论和方药解决临床的实际问题，通过将学习经典与临床实践的紧密结合，使研究生真正体会到中医理论的博大精深和神奇疗效，提高研究生学习中医的热情和信心。更重要的是在学习和应用的过程中，使研究生学会中医的学习和思维方法[1]。
2 注重临床技能培养，提高临床工作能力
2.1 注重主观能动性的培养，不断提高临床思维水平 在研究生教学中绝大多数知识是要靠研究生自己去积累、总结和提高。因此，在教学时要不断调动研究生的主观能动性，更加有效地促进研究生自学、综合分析能力及独立工作能力的提高。在临床实践中，遇到问题先介绍相关的参考书目，鼓励研究生充分利用图书馆和网络资源自己去寻找答案，然后再进行探讨。通过反复的训练，要求研究生要充分发挥主观能动性，多观察患者，勤于思考，勇于发现问题，透过现象看本质，不断总结经验，提高临床思维和诊疗水平。
2.2 尽可能为研究生提供临床操作机会，加强临床技能的训练 目前对于医学院校的研究生来说临床技能训练不够是普遍存在的问题。尤其是现阶段，由于种种新的情况和矛盾，研究生实践操作机会更是减少。《执业医师法》颁布，尤其是《医疗事故处理办法》出台后，使尚未取得执业医师资格的实习医师临床操作的合法性受到挑战，实习医生动手机会越来越少。这些客观存在的问题都不同程度地限制了临床研究生临床技能的培训。针对现状，笔者要求临床研究生与带教老师一起参加值班，时刻将临床研究生当作一名临床医师进行训练，使其尽快成熟。接诊患者后，老师和研究生同时书写首次病程记录和病志，研究生的病志作为实习病志，导师给予认真的修改和指导;临床实践中针对一些实际问题导师都要先让研究生提出处理意见，再进行分析，切忌研究生只是一个跟随者;中医的推拿和按摩可以在老师的指导下进行操作。总之，使研究生在临床实践过程中尽可能让其融入到临床工作的氛围中，使其时刻意识到自己作为一名医生的责任，而不是一名旁观者。
2.3 探索和建立专业学位研究生“跟名师学艺”模式 中医的优势在临床，中医的危机也在临床，培养名医的关键也在临床。历来临床辨证诊治思维方法就有“只可意会，不可言传”之说，以至研究生毕业走上工作岗位后，都要经过较长或很长时间的摸索，才能逐步成熟而独立胜任工作。要吸取传统中医师承教育的可取之处，探索和建立现代“跟名师学艺”模式，组织调研名医学术成就，剖析名医辨证施治的思维方法和过程，让研究生领会临床思维的基本概念、基本原则和基本原理，掌握临床辨证诊治的思维方法和步骤，同时继承和发扬名医的理论与医术。
3 严把临床技能考核，提高研究生培养质量
临床医学专业学位的生命力在于加强临床能力培养，为落实这一关键环节，笔者认为加强临床研究生的各阶段考核能极大提高研究生学习的紧迫性，是确保临床型研究生质量的重要举措。
临床的考核主要包括三个方面的内容：(1)基本素质的考核。包括:工作责任心、临床反应能力、团结协作精神等。①工作中责任心强，在医生和患者中有一定威望，能被人信得过;②思考问题灵活，遇到疑难病时考虑全面，处理急危重病时胆大心细、沉着果断;③对工作认真，对患者负责，虚心好学，不满足于现状和一技之长，而且善于总结经验，特别是失败的经验教训;④考核时要全面客观地评价其基本素质。由临床带教的老师进行综合评分。(2)基础理论及相关知识考核。基础知识考评主要是测试研究生的知识面。主要考核基础理论知识掌握，包括四大经典及中西医儿科相关基础理论;除此还应考核相关专业一般知识，如儿科常用的有关非药物疗法的针灸、推拿、刮痧、拔罐等医、药、针相互交叉渗透的多种方法和技能;同时还应考评相关的法律、心理、社科、文献综述、论文写作等知识。(3)临床技能的考核。一是中期考核，目的是对研究生经过第一阶段相关专业科室临床轮训后的临床能力进行评定，包括临床思维能力、临证诊断、治疗水平以及临床操作能力等;二是毕业考核，对研究生本专业的临床能力进行综合评定，全面考核其理论知识、临床处理患者能力、诊疗技术及临床带教能力等。考核形式分为笔试和操作两种，笔试考核内容主要是考核研究生临床常见病证理论的掌握情况，重点考核常见病症的诊断、中医辨证治疗、西医急救处理方法等;操作考核内容主要考核研究生诊疗技术的操作、病历的书写等。由儿科导师组在临床实践中期和毕业时分别进行，并作出具体的考核评价结果[2]。
4 根据儿科研究生层次的不同，制定个体化培养方案
本校儿科临床型硕士研究生包括中医专业、中西医结合专业，其中有应届毕业考取的，也有工作几年后考取的，还有七年制的本硕连读研究生。各类研究生具有其各自的特点和优势，也存在缺点。笔者在培养过程中应考虑到这一特点，制定的培养计划应更具有针对性。比如，本科应届毕业考取的研究生和七年制的研究生应该注重临床实践阶段的培养，基础课后即可进入临床实践，跟随导师查房，亲自参加管理诊治患者，参加学术例会、专题讲座和疑难病例讨论等学术活动，并在病例讨论中不断地训练自己阐述独到的见解;而对于已经具有临床工作经验的研究生，应鼓励他们尽早进入科研阶段，与导师和导师组共同议定研究课题及方法，尽早发表高质量的研究论文，不断提高科学研究水平，为今后开展高层次的研究打下良好的基础[3]。
5 在培养过程中建立导师组制，进一步开阔研究生思维领域
每个导师都有自己的所长，将各个专家组成一个指导小组共同从宏观上负责指导研究生，它不仅可以增强研究生的综合素质，提高研究生的培养质量，而且可以加强不同领域的导师之间的交流，将对学科建设大有裨益。临床研究生应掌握宽广扎实的基础理论知识和经典知识，不但要重点学习经典课，还要学针灸推拿等相关专业基础理论，以及各家学说及病案学等课程，拓宽专业基础范围，增加专业技能，才能够建立中医的思维方法和思路，适应未来的学习和工作需要。每个研究生都可结合自己的具体情况，在导师指导下，并根据自己的学习兴趣随意确定选修课，创新课程选择，突破传统狭窄专业领域的范畴。
临床研究生的培养是一项关系到中医未来发展的工程，尤其是目前中医面临着重大机遇与挑战的时期，临床型研究的培养工作任重而道远，应在工作中不断总结经验，及时解决问题，相互交流经验，使临床型的研究生培养工作不断完善，为社会输送更多、更优秀的中医儿科名医。
参考文献
我国大多数的三级医院现已普遍地开展了临床药学服务［1］，取得了可喜的成绩，并为医院带来了可观的社会效益和经济效益［2～4］。但在基层医院却发展缓慢，其现状总体归纳为以下几个方面。
1 基层医院药学人员知识结构层次不齐，医药信息更新速度慢
因为在基层医院，药剂科工作人员技术力量比较薄弱，知识结构偏低，非药学专业人员所占比例过高，在医院中还严重存在“重医轻药”与“重经济效益”的思想，没有对医院临床药师配置的比例与设置范围做出明确的规定。
因此针对医院药学人才第一学历普遍较低、知识结构不合理，不能胜任临床药学工作，为了尽快适应现代化医院药学服务的要求，有针对性地开展在职培养，边学边干。挑选一部分学历较高（本科学历）、基础知识较好的同志作为临床药师培养，并相对固定临床专科，象临床医师一样，向专科方向发展，在掌握全科临床药学知识和技能基础上，向专科临床药师发展。
医药信息查询不够方便，对国内外最新出版社的期刊、图书、专刊、文献、政府出版物、技术标准、新编药物学、药学专著、临床文献、用药经验等及最新药物的涌现、药物新不良反应的发现，信息无法及时了解和咨询，这是城市大型医院与基层医院不能同步发展的根本原因所在。
2 基层医院的领导对药剂工作重视不够及管理缺陷问题
临床药学是非赢利性质的服务性工作，不仅赚不到钱，还要投入大量人力、物力、财力，基层医院的领导将药剂科作为事务性科室（或者说辅助科室），普遍存在着重医轻药的现象。有不少领导对临床药学认识不够，缺乏长远的眼光，只看到眼前利益，而没有看到长远效益，因而不愿花成本投入，忽视了临床药学存在的价值与意义。
建立健全各种规章制度，包括药品调剂管理、制剂管理、药库管理、药物质控管理、临床药物使用与管理，药物评价与促进合理用药管理、药学信息管理等，以提高工作效率，保证药品质量，达到临床用药安全、有效、经济的目的。有效地推行临床药师制度，建立相关的配套制度，建立跟踪监督检查制度，量化各项检查指标，明确临床药师的具体职责，制订临床药师工作规范和不同服务项目的工作标准，加强对临床药师工作的考核与评估。
3 药学教育体制问题
由于历史的原因，我国药学传统专业课程设计缺乏合理性，使基层多数药师只懂药、不懂医，又未经过临床系统的训练，使药师很难深入到临床开展临床药学方面的服务。从而鼓励全员在职学习，有计划地要求年轻低学历者进行学历教育。
科室每年举办1次市级以上的药学继续教育项目，4次科内讲座，全科药师每年参加4次三基考试，考核结果与奖惩挂钩，以提高科室的整体水平和工作能力，满足学科建设需要。
选拔业务骨干去上级医院进修，重点培养。在一些技术要求高的项目上有所突破，如开展治疗药物监测工作，派出人员进修学习，短时间内就能使工作开展起来，有利于新技术新项目的引进。
临床药学在全国各地医院不同程度地开展起来，这对转变传统医院药学工作模式，提高医疗质量等方面发挥良好的作用，促进了医院药学工作的发展和药学人才的培养，也为以后国内临床药学的开展打下了良好的基础。总而言之，《医疗机构药事管理暂行规定》的颁布，使医院药剂科管理工作处在一个转型期，即从以药品为中心，以保障供应为主要任务，逐步转向以服务病人为中心，以临床药学为基础，以促进临床科学、合理用药为目的，开展药学技术服务和相关的药品管理工作。药剂科管理人员应从购药到药品调剂乃至临床用药全过程进行全面质量管理，保证病人用药安全。开展以合理用药为核心的临床药学工作，提供药学技术服务，搭建医药沟通的桥梁，促进医疗质量提高。围绕“一切以病人为中心”的服务理念，提高药剂科的整体业务水平。
「参考文献
1 胡晋红。全程化药学服务。上海：第二军医大学出版社，2001，34-36。
因为在基层医院，药剂科工作人员技术力量比较薄弱，知识结构偏低，非药学专业人员所占比例过高，在医院中还严重存在“重医轻药”与“重经济效益”的思想，没有对医院临床药师配置的比例与设置范围做出明确的规定。
因此针对医院药学人才第一学历普遍较低、知识结构不合理，不能胜任临床药学工作，为了尽快适应现代化医院药学服务的要求，有针对性地开展在职培养，边学边干。挑选一部分学历较高（本科学历）、基础知识较好的同志作为临床药师培养，并相对固定临床专科，象临床医师一样，向专科方向发展，在掌握全科临床药学知识和技能基础上，向专科临床药师发展。
医药信息查询不够方便，对国内外最新出版社的期刊、图书、专刊、文献、政府出版物、技术标准、新编药物学、药学专著、临床文献、用药经验等及最新药物的涌现、药物新不良反应的发现，信息无法及时了解和咨询，这是城市大型医院与基层医院不能同步发展的根本原因所在。
2基层医院的领导对药剂工作重视不够及管理缺陷问题
临床药学是非赢利性质的服务性工作，不仅赚不到钱，还要投入大量人力、物力、财力，基层医院的领导将药剂科作为事务性科室（或者说辅助科室），普遍存在着重医轻药的现象。有不少领导对临床药学认识不够，缺乏长远的眼光，只看到眼前利益，而没有看到长远效益，因而不愿花成本投入，忽视了临床药学存在的价值与意义。
建立健全各种规章制度，包括药品调剂管理、制剂管理、药库管理、药物质控管理、临床药物使用与管理，药物评价与促进合理用药管理、药学信息管理等，以提高工作效率，保证药品质量，达到临床用药安全、有效、经济的目的。有效地推行临床药师制度，建立相关的配套制度，建立跟踪监督检查制度，量化各项检查指标，明确临床药师的具体职责，制订临床药师工作规范和不同服务项目的工作标准，加强对临床药师工作的考核与评估。
3药学教育体制问题
由于历史的原因，我国药学传统专业课程设计缺乏合理性，使基层多数药师只懂药、不懂医，又未经过临床系统的训练，使药师很难深入到临床开展临床药学方面的服务。从而鼓励全员在职学习，有计划地要求年轻低学历者进行学历教育。
科室每年举办1次市级以上的药学继续教育项目，4次科内讲座，全科药师每年参加4次三基考试，考核结果与奖惩挂钩，以提高科室的整体水平和工作能力，满足学科建设需要。
选拔业务骨干去上级医院进修，重点培养。在一些技术要求高的项目上有所突破，如开展治疗药物监测工作，派出人员进修学习，短时间内就能使工作开展起来，有利于新技术新项目的引进。
