通过检索、收集、整理医院药学方面的文献资料，在与有关一线药学实践人员和管理专家讨论、观摩医院药学部门实际工作的基础上，制定预调查问卷，并走访了多家医院进行预调研，根据预调查结果及意见反馈进行修改调整，制定了“福建省医疗机构药学学科现状调研”问卷，其包括临床药学等9个相对独立的调查问卷。本次调查问卷的发放采用邮寄的方式，对福建省二级乙等及以上的医院进行调研，共发放调查问卷189份，回收56份，平均回收率为29.6％，见表1。
由表1可以看出，医院等级越高，问卷回收率越高，问卷的回收率与医院本身对药学部门的重视程度和药学部门工作的开展程度密切相关。本调研使用SPSS17.0软件进行统计分析。
2结果
2.1临床药学服务中临床药师的设置
在这些医院中，开展临床药学工作的有40家，占全部调研医院的71.4％，各级医院开展临床药学服务工作情况见表2。从表2可以看出，医院等级越高，开展的比例越高，其中三级医院中开展临床药学的医院最多，为85.7％，较2009年一项调研报告中的全国平均数（65.16％）[3]有了显著提高。而福建省二级甲等医院和二级乙等医院开展临床药学工作的比例分别为60.0％和16.7％，略低于全国的平均水平67.9％和22.8％[3]。这表明福建省临床药学工作发展还很不平衡，未来一段时间，要加大力量促进二级医院的临床药学工作的开展。在开展临床药学工作的40家医院中，各级医院临床药师数、专职临床药师数量及临床药师与医院床位比见表3。从表3可以看出，临床药师数量和专职临床药师数量同样随着医院等级的递增而增加。《医院药事管理检查标准》中规定“三级医院配备5名以上、二级医院配备3名以上专职临床药师”，但目前，大多数医院还没有做到这一点。拥有专职临床药师5名以上的三级医院有7家（23.3％），而拥有3名以上专职临床药师的二级医院只有1家（10.0％）。
临床药师的职称、学历、年龄及工作年限情况见表4。卫生部颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出：临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任[4]。在表4中，临床药师本科以上学历在各级医院中都占据了大部分，有些医院还有硕士、博士等高学历临床药师；而在临床药师职称方面，仍有1/3以上的人员为初级职称，这与临床药师的年龄和从事临床药师工作的年限有关，许多工作未满一定年限的临床药师还未能参加中级职称的评聘。
经调查，卫生部已将全国92家医疗单位设为“临床药师培训基地”，其中包括福建省的4家医院，占全国临床药师培训基地总数的4.35％。这4家医院共有6个培训专业，占卫生部临床药师培训专业的60％。福建医科大学附属第一医院是卫生部2007年第2批批准的“临床药师培训基地”，截至2009年12月，已培训结业7人，正在培训4人。其余3家医院为2010年新增的第3批“临床药师培训基地”。4家医院2010年新招生24人。在被调查的医院中，参加卫生部临床药师培训的共有24人，培训的医院依次为福建医科大学附属第一医院、上海长海医院、上海交通大学附属瑞金医院等。之前，因为本省的“临床药师培训基地”只有1家，培养能力有限，许多临床药师不得不到外省参加培训，而2010年新增的3家“临床药师培训基地”将在很大程度上缓解临床药师培训需求增长与供给不足的矛盾，未来福建省的临床药师培训工作有望迅速开展起来。
2.2临床药师的基本工作
2.2.1信息服务。在开展临床药学工作的40家医院中，参与门诊用药咨询的有20家（50.0％），平均每周3.1天，每天5小时。咨询前3位的问题依次为药物服用方法、药物注意事项和药物用途，与黄芳等[5]的一项药物咨询调查中提到的主要咨询问题是药品用法用量、药物相互作用、药品不良反应（ADR）略有差别。开展药学信息服务的有36家（90.0％）。其药学信息途径也有多种，包括纸质刊物、医院网络和举办相关讲座等。2.2.2ADR监测。在开展临床药学工作的40家医院中，直至2009年开展ADR监测的有35家（87.5％），各等级医院开展ADR监测情况见表5。ADR信息的收集方式：69.7％的医院只采用纸质报告进行收集；15.2％的医院采用纸质报告和医院网络2种方式共同收集；12.1％的医院通过医院网络进行收集。此外，还有药师通过查阅病历、参与临床、参与医疗活动等方法直接填写ADR报表。
2.2.3处方点评。在开展临床药学服务的40家医院中，进行处方点评的有34家（85.0％），各级医院开展情况相差不大。处方点评的主要管理部门为医务部，处方点评的主要实施部门为药剂科，处方点评的主要参与部门如图1。
2.2.4合理用药的宣传教育。在开展临床药学服务的40家医院中，定期对医护人员进行合理用药教育的有32家（80.0％），各等级医院相差不大，平均培训2.8次/年；定期对患者进行合理用药教育的有17家（42.5％），平均培训4.0次/年。
2.2.5血药浓度监测。进行血药浓度监测的医院有20家（50.0％），其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，而二级医院只有1家。负责血药浓度监测的主要部门是药学部门，为16家（80.0％），其余少部分由检验科或其他部门共同负责。而在美国的大部分医院是检验科负责血药浓度监测工作，临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房[6]。
2.2.6耐药性检测。进行细菌药敏试验的医院有33家，占总数的82.5％，这33家进行药敏试验的医院中，负责试验的部门均为检验科，这一点同美国医院的情况相似，使临床药师有更多的时间投入病房[6]。
2.2.7合理用药监测。有21家医院（52.5％）配备有合理用药监测软件，其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，二级医院2家。这21家医院中，有19家对门诊处方和住院医嘱均监测，有1家只监测住院医嘱，有1家情况不详。这些医院使用的软件有大通合理用药系统、美康合理用药监测系统、厦门智业软件信息系统等。对这些软件的评价，认为非常实用的有2家，而认为不实用的有1家，大多数医院认为这些软件较为一般，还存在信息更新慢、提供的信息不准确、药品信息与本院药品目录不符及缺少个性化服务等多方面问题。
2.3临床药师在临床科室工作情况
在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师有固定对应专业的有16家（三级甲等医院11家，三级乙等医院3家，二级医院2家），临床药师部分有固定专业的有4家（三级甲等医院1家，三级乙等医院3家）。由于当今药品种类繁多，新品种又层出不穷，临床药师最多只能熟练掌握应用1、2类药品，因此，临床药师同样需要“分科室”[7]。据调查大部分医院都能做到临床药师专科化，有73.1％的临床药师只参与1个专业的临床工作，有19.2％的临床药师参与2～3个专业的临床工作，只有7.7％的临床药师参与了3个以上专业的临床工作。临床药师参与临床的主要科室依次为呼吸内科、消化内科、心血管内科、感染科、肿瘤科等。
在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师参与临床工作的情况见表6。由表6可以看出，临床药师参与临床的工作，无论从开展数量还是开展频率上，三级医院的情况要明显高于二级医院。
2.4临床药学发展的主要制约因素
在被调查的40家医院中，大家对临床药学发展的主要制约因素进行了选择排序及补充，认为主要的制约因素依次为医院领导的重视程度（21.7％）、国家医疗体制的改革和完善（18.9％）、临床药师的执业能力（17.0％）、医院各项制度的完善与实施力度（15.4％）、医师的配合（14.1％）、医师的执业能力（7.4％）以及护师的执业能力（5.6％），此外临床药师的定位尚未十分明确也是制约临床药学发展的一个因素。
3讨论与建议
Abstract： Pay attention to the efficiency index，pay attention to process management， it is a consensus on the management of many hospital managers nowadays increasingly formed. Our hospital spirit of "the time back to the doctor， the doctor returned to the patient" purpose， gradually carry out the specialist business assistant system. Use of information technology and other means to constantly improve the accounting system，strengthen the economic management awareness of departments and wards， improve the ability to increase revenue and reduce expenditure， to achieve the maximization of resource efficiency.
Key words： hospital， business assistant specialist， system
在新医改形势下，管理相对滞后的矛盾日益突出。传统的经营方式已不能满足医院科学发展的需要，为把医生从繁重的行政事务中解脱出来，把时间还给医生，让医生全身心地投入医疗专业领域，去研究医疗前沿，探索新技术、新疗法，更好地发展学科建设，同时将医生还给患者，为患者提供最先进的医疗服务。结合我院组织机构调整和部分职能机构设置，2012年，我院开始探索专科经营助理制度，并取得了一定的成效。
一、组织架构与职责划分
（一）组织架构
从经营管理的层面看，我院把各个临床科室认定为利润中心，科主任主要担负经营管理专科的重大责任。从实践的视角观察，如果单纯依靠科主任去管理，他其实只是医疗技术专家，而不是经营管理专家，因此很难发挥利润中心的管理职能，也难以执行和推动专业管理机构的各项政策。
为了充分发挥专业分工的优势，使科主任在主导科室发展的同时，也能够集中精力提高医疗技术水平和医学研究，同时也为加强对专科经营的管控，减少管理层次，我院在机关职能部门中选拔了13名经营管理人员进行专科经营管理工作，并在试点运行一年后，最终确定了4名既懂得管理、又从事过医疗专业的人员负责全院临床28个科室、22个护理单元及7个医技科室的各专科经营管理，这些人员即被称为近几年由台湾长庚医院等提及的“专科经营助理”。
（二）专科经营助理的职责
专科经营助理的职责主要是通过创建各医疗科室的经营动态报表，明晰各类经营收入和成本支出数据，分析医疗服务项目经营的损益情况，探讨改善措施，持续改进科室经营状况。根据专科规模和服务量，每位专科经营助理平均负责7个临床科室及其主要护理单元和1-2个医技科室，确保每位助理能够全面地参与到医院各类科室的经营管理活动中来。因此专科经营助理除了需要对专科各类基本信息详实了解外，还需要足够熟悉医疗专科技术和管理特征，如健康管理中心侧重客户服务质量、超声影像科侧重检查效率及报告准确率、护理病区侧重成本控制等。专科经营助理与科室主任之间的关系总体上是合作关系，在服从医院目标和专科经营方向的约束条件下，协助科室主任开展科室经营管理工作，分摊专科行政事务工作，确保科室日常运营始终围绕医院的战略目标，不断提升和改进自身的经营绩效。
二、实践过程
（一）建立临床科室数据库
1.科室基本状况：了解科室人力资源情况，建立临床科室医师及护理人员职称、学历、年龄等人员信息档案；着重明晰各个首席专家、主诊组、主诊医师的情况以及主要开展检查治疗项目的相关信息及流程。床位情况包括各个科室开放床位数及实际使用情况。
2.科室资产情况：掌握各科室的设备情况，弄清设备的原值、净值、月折旧及其服务能力、使用效率，查找有无闲置设备；计算每月的设备回报率；分析评估新引进设备的可行性论证，对项目的使用需要、市场需求、发展前景等因素进行分析评价，为医院投资决策提供依据。
3.科室收入：主要包括门诊收入、住院收入、查体收入、挂号费、材料收入及其他收入。其他收入包括与其他科室合作的收入。
4.科室成本：主要分为可控成本和不可控成本。可控成本包括人工成本及返聘费用、药品成本、医疗材料、医保拒付费用、办公及医用低值易耗品、水电分摊费用等。不可控成本为房屋折旧、设备折旧、各类物业费用、设备维修、其他管理费用等。
（二）完善制度建设
完善的管理制度是保障经营助理工作能够顺利实施的前提和基础。我院制定了《专科经营助理岗位职责描述》，确定了工作内容、工作要求、工作职责。出台了《专科经营核算细则》，对科室的收入按照可控成本收入比例这一考核项目，界定的临床科室收入中包括门诊收入、住院收入、挂号收入、查体收入、专项费用等所有科室名下的不分割收入和分割收入。临床科室合作完成的收入按一定的分成比例计入各临床科室收入。成本费用包括各种形式用工的人工成本及返聘费用、医保拒付费用（不含责任人承担部分）、库存期末盘点损失费用、医疗物品损坏费用（不含责任人赔偿部分）、不计价药品、不计价医用耗材、办公及医用低值易耗品、水电分摊费用等可以控制的费用。对各类指标做出了明确的界定，确保专科经营助理工作有章可循、有规可依。
（三）强化培训管理
我院积极为经营助理搭建培训平台，将所有经营助理纳入教育培训规划，坚持培训常态化，坚持专题学习与常规培训相结合，坚持“请进来”与“走出去”相结合。定期邀请人事劳资科、医疗保险科、医务（社区）科等专业科室的工作人员，对专科经营助理进行人力资源、医保、医疗等方面知识的培训；聘请台湾中山大学、天江等知名医院的管理人才，集中传授医院管理理论和知识，并不定期赴北京、天津等地先进医院学习，以拓宽管理思路，全面提升经营助理的业务水平。
（四）深入搞好临床与政策宣传
每周一召开经营助理例会，汇报、总结工作，交流经验，统一思路，共同讨论，解决问题。周三上午全体经营助理深入负责的临床科室了解情况，通过各种形式，收集科室所发生的问题，掌握临床科室的第一手资料，并将其归类汇总后，有针对性地予以解决。积极加强与临床科室的联系，及时向科室宣讲医院制定的各类管理政策，包括绩效考核分配方案、成本控制及相关指标等，帮助科室听懂政策、理清思路、有的放矢。
（五）加强临床科室经营管理分析
七年制中医学专业培养的是高层次中医临床人才，因此，学生临床技能的培养至关重要，教学过程中临床教学质量的好坏直接关系到毕业生质量的优劣。为此，我们课题组对七年制中医学专业学生的临床技能相关问题，进行了抽样问卷调查。现将调查结果报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象：浙江中医药大学七年制中医学专业已经进入临床实习的学生，以杭州市区省级医院和市级医院为调查范围。
1.2 方法：通过综合同类研究文献、学生访谈情况及临床实习手册等信息设计调查问卷。采取独立作答、笔录的方式。内容包括对临床实习时间安排的评价、对临床技能掌握程度的评价、对综合测评作用的评价、对临床课程教学效果的评价等四个方面。
1.3 统计分析：所得数据用Excel2003进行数据统计和分析。
2 结果
2.1 调查对象的一般情况：发放问卷110份，回收有效问卷108份，回收率98.18%。108名被调查对象中，男性56人，女性52人；实习地点均在杭州市区内，其中省级医院69人，市级医院39人。
2.2 对临床实习时间安排的评价：受调查的学生中，65.74%的学生认为实习时间太少，而2.78%的人则认为时间太多。有22.22%的学生认为实习时间应安排在第四、第七学年，37.96%学生认为应安排在第五、第七学年，他们的理由是理论与实践的交叉能达到更好的效果，而39.82%学生认为应安排在第六、第七学年。见表1。
2.3 对临床技能掌握程度的评价：只有17.59%的学生对自己在临床中掌握的技能感到满意，82.41%的学生认为自己所掌握的临床技能有欠缺。对欠缺的主要原因，41.58%的学生认为是时间不够，29.21%的学生认为是自己不够努力，意识到时却为时已晚，29.21%的学生认为无法学到东西。其中男生大部分认为无法学到东西，占41.31%；女生有48.84%认为时间不够才是主要原因。对于获得临床技能的最佳方式，1.85%的学生认为是多观摩；15.74%的学生认为是多动手操作；82.41%的学生认为观摩+动手操作才是最佳方式。对于临床实习期间科室的病例讨论课，81.48%学生认为有收获，15.74%的学生认为收获不大，2.78%认为没有收获。分析收获欠缺的原因，65.57%学生认为病例讨论课只是走过场，形式主义。见表2。
2.4 对综合测评作用的评价：有20.37%的学生认为综合测评的主要作用就是评判好坏，79.63%的学生认为不是。6.48%学生觉得综合测评能帮助指出不足和指明今后努力的方向，57.41%学生觉得综合测评帮助很少，36.11%学生认为没有帮助。见表3。
2.5 对临床课程教学效果的评价：11.11%的学生认为中医临床课程的学习容易理解，记得住；32.41%的学生认为中医临床课程比较抽象，不易记住；56.48%学生认为这些课程都是记得快忘得也快。对临床课程的见习时间，5.55%的学生认为见习时间足够了，21.30%的学生认为时间正好，73.15%的学生认为时间太少。对半天在医院见习半天上课的床边教学方式，84.26%的学生很喜欢；11.11%的学生无所谓；4.63%的学生不喜欢。90.74%的学生认为这样
的教学方式会加深理论学习；也有9.26%的学生认为会忽略理论学习。
3 讨论
中医学是一门实践性非常强的学科，不仅是因为中医学的理论体系是在长期的临床实践中形成、发展和完善，而且更因为中医学的生命力在于临床。从张仲景的《伤寒杂病论》到孙思邈的《千金要方》，皆是医家通过临床实践，将中医的理论提升到一个又一个新的境界。因此，高等中医教育需要培养一大批具有临床实践能力的高素质中医专门人才。七年制中医学专业的学生承载着继承、发扬中医临床的重任，他们的临床技能尤其重要。而只有熟练掌握临床技能，才能在实践过程中将自己的理论知识提炼成自身精华。本调查发现目前七年制中医学专业主要存在着临床实践时间太少、临床教学质量不高以及考评制度不够合理等问题，为此，我们提出以下几点建议。
3.1 增加临床实践，采用理论联系实际的教学方式：本调查显示半数以上学生觉得临床课程的学习“记得快，忘得也快”，有的还认为“比较抽象，不容易记住”，除了学生的主观原因外，关键还是在于实践的匮乏，不能及时将理论与实践相结合。偶尔半天的见习课，从时间和人数的安排上都无法让学生在见习课上达到教学要求。因此，在平时的课程学习中要增加临床实践的机会。调查发现大多数同学都喜欢半天在医院见习，半天上课的床边教学模式，认为这样能够加深理论学习。此外，每个学期结束如果都有一段时间的相关临床见习，也将是个理论联系实际的好机会。如此，将基础、临床与实习三个阶段综合考虑,基础阶段就引入临床内容,拓展和加强基础阶段的学习,临床阶段融入基础课内容,实习期间将基础课和临床课内容适当穿插,则可加强基础与临床的衔接和结合，逐渐实现“一体化”［1］。
3.2 增加实习生临床“实战”机会，提高教学质量：绝大部分受调查的学生对自己临床技能的掌握不满意，且调查显示病例讨论课收获不大，甚至有人认为没有收获。其原因是这类讨论课在讨论之前就没有设定明确的讨论目标，讨论时老师也没有深刻分析，只是走过场，形式主义而已。病例讨论是培养医学生分析问题、解决问题能力的重要手段。通过讨论,学生可以对某种病例掌握比较全面的鉴别诊断及诊断步骤,而且讨论还能培养学生如何简短清晰地表达自己的思路。因此，要对带教老师进行培训，增强带教的质量和责任感［2］。要增加临床实习中学生动手的机会，实习单位要放手让学生有“实战”的体验，实习生也应该从自身出发，加强知识、技能、经验的积累，不断提高临床思维能力和操作能力［3］。
3.3 完善综合测评制度：目前学校综合测评的内容是理论课程与科研、文体成绩各占一定的比例，其中理论课成绩占了大部分。综合测评内容比例的设定直接决定了学生努力的方向，以理论课程成绩为主导的综合测评势必导致学生忽略临床实践技能的掌握。因此，建议在实习或见习的那几学年，将临床技能的掌握情况加入到综合测评的内容中去。如通过带教老师的总体评分及对模拟病人、标准化病人（standard patient，SP）的操作进行打分，然后按一定比例加入到综合测评的总分中去，并且将其写入学生手册。如此，就能让学生从一进入大学校园就明白临床技能对于一个医学生的重要性，使其在学习及实习期间有意识地侧重于自身临床技能的锻炼，从而达到提高整体学生的临床技能水平的目的。
4 参考文献
［1］车立娟，徐竹林.临床中医学七年制专业在校生学习情况调查与分析［J］.中医教育,2002,21(4):17-19.
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-122-02
教学医院是高等医学教育的重要组成部分,与一般医院相比,教学医院除了医疗和科研功能外,临床医学教学也是其日常工作的重要部分。教学工作不仅有利于人才培养,而且有利于医院整体水平的提升,教学医院的社会地位、学术水平和整体实力是非教学医院所不能相比的。长期以来,我国医学教育在计划模式和与之相应的管理体制下形成了较为稳定的运转机制,教学医院在临床医学教育方面与学校建立了紧密的联系,在承担教学任务、改善教学条件、培养师资队伍等方面做了大量的工作。但是,随着我国医疗体制改革的深入,医院的教学功能已面临着新的挑战。
一、医疗体制改革对临床教学的冲击
1、医院新的管理和运行模式,使教学医院原有的教学功能受到挑战。由于非高校附属医院编制的教学医院行政隶属于卫生主管部门,主管高等医学教育的政府部门对这些教学医院的管理几乎成为盲点,学校与教学医院的关系又逐渐从主体变成客体。在这种情况下,教学医院基本上是凭借着原有的惯性,继续承担着医学教学任务,在一定程度上影响了教学管理的提高和发展。
2、医患关系的紧张,医患矛盾的上升,使临床医学教学遇到困难。作为临床医学教育的实践基地,教学医院必须在医疗和护理过程中贯穿教学工作,大量的医学、护理学、药学、影像学等学科的实习生只能在实践过程中学到知识和技能。然而由于实习生的实践和操作会增加医疗事故发生的风险,医院里病人存在着拒绝实习生的检查和观摩的思想,病人对实习生的临床操作往往抱不合作的态度,因此明显地影响了学生的实习质量。曾有报道,因实习生的检查和观摩,病人甚至诉诸法律要求赔偿[1]。
3、经费问题将可能成为影响教学医院教学工作的因素。教学医院原先几乎都是计划经济下的国家医院,医院运转经费的大部分主要来源于政府的拨款,所以在很长时间里教学医院除了获得学校支付的有限带教费用外,没从学校和教育主管部门得到经费资助,相反医院还从医疗业务收入中拿出一定的经费进行教学建设。新体制下医院的经济来源主要是医疗收入,临床教学医院没有在教学中获得经济效益,所以一般就难以给带教老师带教报酬,只能象征性地给教研组一些教学津贴,如此长久以往临床医师没能获得应有的教学回报,可能将会影响教学工作的发展。
4、重临床轻教学的情况,影响临床教师的教学热情。临床教师多为临床一线的工作者,每天从事着繁忙的医疗工作,对教学的重视程度和投入精力有限,加上临床带教费时、费力,责任大利益小,实习生的医疗纠纷、医疗事故的连带责任都影响临床医师的考核[2]。同时,晋升职称时临床带教不作为评价指标,而科研课题却作为晋升高级职称的重要指标。因此,少数临床医师教学意识淡薄,对临床教学视为简单的任务观念,不认真有效地组织临床教学,不注重培养实习生分析问题、解决问题的能力。
5、激烈的就业竞争,使实习生无法规范地完成实习计划。临床实习是培养医学生临床思维、临床技能,提高其医疗能力的重要阶段,然而这阶段正好又是求职面试、考研复习、公务员考试、外语考级的时段。因此,复习迎考占据了实习生很多精力和时间,加上对自我的定位和评价不全面、不科学,对今后能从事的具体工作缺乏真正的了解,求职简历随便投寄,招聘会、面试时经常受挫,导致实习生难以集中精力完成临床实习。
二、采取切实措施努力营造新形势下的临床教育
临床教学是医学人才培养的关键环节,临床教学质量的好坏对医学生今后的综合素质有着重要的影响。提高临床教学质量是一项系统工程,笔者认为首要的任务是在适应医疗体制改革的基础上,各有关部门要认识已存在的情况,改善现有临床教学模式,妥善解决已出现的问题。
1、教育主管部门应进一步开展对非高校附属医院编制临床教学医院的评估和论证,并在政府评估和论证的基础上突出教学医院的地位和作用。卫生主管理部门可以将毕业后教育、继续医学教育的教学和授分放在具备教学资质的医院办理,提高教学医院的地位、水平和权威性。教学医院应该充分认识“教学相长”,进一步认识拥有高质量的师资队伍和能培养高水平的医学人才是医院价值所在。
2、卫生主管部门应将教学医院的教学工作纳入管理范围,在业务考核和经费划拨中,应考虑到教学医院和其他普通医院的区别。卫生主管部门和教育主管部门要加强协调,加强教学医院的教学管理督导工作[2],使临床教学质量有进一步的考核指标。
3、医学院校应将实习期间学费的一部分划拨教学医院,作为临床带教经费,不能使教学医院用医疗收入来补贴带教费用。教学医院应加强师资队伍建设,医学院校应参与对临床教师的考核,对临床教学成绩突出的临床医师给以奖励,做到责、权、利统一,医院应进一步将临床教师的业绩情况与年度考核、职称晋升挂钩,并作为评优的根据。
4、教学医院应加强选拔有带教能力热心于教学工作的技术骨干,通过考核组成教师队伍。通过教学研讨和交流提高带教能力,使临床教师增强事业心和责任感,树立正确的世界观和价值观,真正起到为人师表、教书育人的表率作用,使临床教师用自己丰富的医学知识和实践经验来培训实习生正确的临床思维和实践操作。
5、临床医学是一门实践性很强的学科,只有保证一定的临床实习时间,才能保证临床实习质量,才能保证实习生具备处理和解决临床问题的能力。为减少求职面试、考研复习、公务员考试、外语考级与临床实习的冲突,上海、江西等医学院校已尝试让临床医学专业学生提前一学期进入临床实习。笔者医院目前承担分别在1月份或7月份进入实习的两种类型临床实习生,从我院近三年带教的情况看,由于提早进入实习使实习与就业之间有个时间差,学生在实习期间较为稳定,因此调整教学计划使实习生提前进入临床是适应新形势下临床教学的一种方法。
参考文献
1. 王洪琦 新形式下教学医院的发展和临床医学教育 成都中医药大学学报 2003,5(1):1-2.
关键词 ：临床路径；完善管理；建立指标
一、工作基础
1.不断总结，持续推进
对医院临床路径管理工作开展以来的进展情况进行评估，发现问题、总结经验、找出办法，不断完善临床路径管理工作制度、改进质量评估体系。
2.规范流程，保障质量
医疗质量与安全一直是医院工作的重中之重，因此完善诊疗体系、规范操作流程、提高服务效率、取缔不合理收费、保障医院诊疗质量。
3.因地制宜，精心组织
结合各科室实际情况，根据卫生部发放的临床路径标准制定出符合自己科室病种的诊疗方案、操作流程和工作方法，并组织系统学习、分病种疏理、认真实施。
4.加强衔接，合力保障
落实国家基本药物制度，促进临床合理用药，引导适宜技术在临床使用；结合单病种质量管理与控制工作，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长；科学测算单病种诊疗费用，为按病种付费等支付方式改革提供依据。
二、完善管理
1.进一步扩大临床路径管理覆盖面
医院要在现有临床路径的基础上，逐步增加临床路径的病种数，将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。到2015 年末应当达到不少于15 个专业60 个病种开展临床路径管理，争取实施临床路径管理的病例数达到本科室出院病例数的50%。
2.完善各病种临床路径管理
依据《临床诊疗指南》、《国家基本药物目录》等规范性文件，医院各科室根据本科室涉及的各病种进一步细化临床路径管理，完善医疗流程，设定入、出院标准，规范用药标准，限定耗材使用，根据各病种特点进行总结归纳，分类管理，依据实际诊疗情况制定出更有针对性、收费更合理的诊疗方案。
3.提高临床路径管理病例入组率、完成率，监测变异率
医院应在充分调研分析的基础上，制定临床路径管理中关于病种质量方面的监督和控制的条例，加强对各科室病种病例入组率、完成率、变异率动态检测管理。其中可以进入临床路径标准的病例，要求入组率不低于50%，入组后完成率不得低于70%。与此同时，由于变异病例的特殊性，需要有针对性地对变异病例加强管理，组织医疗小组定期对变异情况进行检查，分析变异的成因，找出问题所在，不断改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。
4.设立医院临床路径管理委员会
每个医院应设立医院临床路径管理委员会，强化组织管理，院长任组长，科室主任为小组第一责任人，财务科长、审计科长作为监督合理收费负责人。医院临床路径管理委员会设立的目的是加强对医务人员的定期培训，加强对临床路径管理监管和考核，定期组织对临床路径实施效果进行评估，借助平台统一收集问题、专家指导、纠正不足、完善管理。
5.建立全方位绩效考核机制
医院将临床路径工作开展情况纳入科室考核指标，建立全方位、多角度的综合绩效考核机制，考核包括医疗质量优劣、医疗效率高低、医疗费用控制多少、医疗服务满意度好坏等。每个月医院临床路径管理委员会组织各科室间进行评比，对临床路径实施质量的互相检查考评，分出考评的等级，根据评比等级与科室奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要参考内容。对于科室中的医护人员也要评比，每个月科内自评出个人优劣等级，并与月奖、年终奖、评优等互相关联。
6.加强信息化平台对临床路径的管理
加强医院信息化建设，以电子病历档案的数据为核心，将信息化与临床路径管理相结合，对诊疗过程中的信息可以随时提取，对患者以往病例可以进行比较对比，方便医生综合参考治疗，节约时间，提升诊疗效率。通过信息化平台系统地将病种管理、医疗质量管理、绩效考核、耗材、合理用药完美结合配比，全面提升临床路径管理的质量。
7.控制医疗成本及不合理收费，提高工作效率
临床路径管理为老百姓看病提供了一个优良规范的就医环境。它不仅规范了医生的行为，还方便医生根据事先制定的最佳方案进行治疗，让医疗效率和医疗质量得到大幅度提升，病人的再住院率和并发症发生率同比降低，继而缩短平均住院天数。
临床路径管理是一门科学、系统的诊疗体系，可以测算出单个病种的治疗费用，从而更好地控制不合理收费现象，大大减少了医疗药品及耗材的浪费，遏制了过度医疗费用的发生，降低了不必要的医疗成本，也为医疗成本效益核算提供了客观的依据。
三、建立评价指标
1.医疗质量管理与控制指标
首先，关注医疗效率指标。临床路径管理病种可以有效地缩短平均住院时间，加快床位周转率，此指标可以从一个方面检测临床路径管理实施的情况。其次，重视医疗安全指标。只要临床路径管理按照既定标准开展，才能够让病种死亡率、手术部位感染率、医院感染发生率、常见并发症发生率有所下降，从而降低医疗浪费、减少医疗成本。最后，加强对抗菌药物合理使用的管理，减少滥用抗菌药物的发生率，优化药物使用。
2.卫生经济指标
加强对单病种费用的监控。确定部分疾病的单病种费用，分析医疗费用增长的原因，从源头上遏制费用不合理增长。加强对特殊耗材医疗费用的监控，尤其是对高值耗材使用的管理，可以通过财务软件点对点控制患者使用高值耗材出库对应医疗收入的方法，加强对高值耗材的控制，以避免科室领用后未使用在患者身上，同时也减少对患者错、乱费用，造成医院和患者的损失。
临床路径提供了标准化的诊疗过程，加强临床路径管理有利于规范医疗行为、更好地掌控医疗服务质量、促进科间协作、增强医患沟通、减少医疗纠纷、降低成本杜绝浪费、促使医疗资源的有效利用。在加强医德医风建设、提高医院的核心竞争力、增强医疗质量水平、降低医疗成本方面做出了巨大的贡献，达到社会效益和经济效益共赢的局面。
参考文献：
临床药学是一门运用现代药学知识并结合临床实践研究临床合理用药、提高临床用药质量的新兴的综合性应用学科，是医院药学工作发展的大趋势。目前，随着人们健康意识的不断提高和卫生体制改革的不断深入，医院药学服务模式正逐渐发生改变，从以前单纯的药品供应模式逐步转向药学服务模式，强调“以患者为中心”，促进合理用药 [1]。因此，临床药学服务将成为医院药学的重要工作模式，同时也给临床药学工作的发展带来了机遇。如何开展临床药学工作，是摆在每一个药学工作者面前的一个重要课题。本文结合我院临床药学工作的实践，对医院该如何开展临床药学作一探讨。现报导如下：
1 .临床药学工作的主要任务
2002年，卫生部同国家中医药管理局共同制定了《医疗机构药事管理暂行规定》，其中明确指出，医院药学部门必须从传统的药品供应模式向“以患者为中心”的药学技术服务模式转变，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作[2]。这将要求医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作，并将逐步建立起临床药师制度。同时，临床药学人员参与临床疑难病例讨论、药物治疗方案制定等，协助医生合理选用药物；开展药物信息情报的收集、整理，建立药学信息系统，做好临床用药咨询服务。
2 .开展临床药学服务的内容
2.1设立药学咨询窗口
药学咨询服务是临床药学服务的内容之一，也是医院药学工作向技术型转变的重要起点。设立药学咨询窗口，主要由临床药师负责解答患者用药过程中的疑惑，与患者零距离的交流，使临床药师更好的了解患者药物治疗情况，有针对性地进行指导，如多种药物如何联用、药物适应证、药物的用法用量、不良反应等，指导患者安全、有效用药。另外，药师对同类药品的价格应有一定了解，使患者以最少的药费获得最好的疗效，实现经济用药。药学咨询服务不仅解决了临床医生没有时间详答患者用药疑惑的困难，而且使临床药师在患者中建立了良好的信誉，信赖度得到了进一步的提升。
2.2建立药师查房制度
临床查房是临床药学工作的重要内容之一，临床药师必须深入查房工作中，利用掌握的专业知识提出一些合理用药的建议[3]。临床通过与医生一起查房，对患者的病情、精神状态、服药时间、遗传因素等深入地了解，能够第一时间参与药物的调整，及时发现患者出现的不良反应，优化治疗方案，进一步提高治疗效果。
临床药师参与查房，应从用药较简单科室做起，查房重点在于提供该科室用药服务，为合理用药当参谋，应特别注意以下几点：①注意患者医嘱中药物的用法、用量及配伍禁忌；②注意药物的相互作用，特别是严重的相互作用；③对特殊患者如老年患者、孕妇及儿童患者的用药进行有效的监测；④建立查房记录，必要时可建立药史档案。同时，临床药师自身必须在此过程中不断学习、不断总结，提高自己的专业修养。
2.3开展临床药物情报工作
医药情报在医疗活动中的作用备受重视，医院根据自身实际情况，建立药学信息情报信息网。药师负责各类医药情报的收集、分类与整理，不仅收集本院、本地区的用药资料，尤其要注意收集新药介绍与评价、药物不良反应及国内外药物发展近况等资料，向临床提供最新的药学信息。制作本院基本用药目录、处方集、每季度办一期药讯，及时地提供临床所需的资料。
2.4 开展处方分析
药师可以利用处方调查分析药物利用情况，对不合理用药现象提出整改意见，督促医生改正不合理处方。药学人员应严格审核处方，开展处方点评和处方用药评价工作，通过审核处方中药物药名、规格、剂量、用法等，对于处方存在的诸多问题加以纠正和改善，促进临床合理用药。同时，药学人员应严格审核处方的书写，调配人、复核人员是否按规定签名，强化医务人员的处方质量意识，不断提高书写质量。
2.5开展药物不良反应监测
药物不良反应（ADR）的收集及监测工作是医院临床药学工作的重要组成部分之一，这项工作的开展对提高药物治疗水平、减轻病人痛苦具有重要意义。各临床科室应成立专门的监测小组，指定专职人员到各科室了解患者用药后的反应，收集、整理不良反应资料，对每个上报的不良反应病例进行调查和分析，及时上报市ADR监测中心，此项工作也为减少医疗事故提供了很好的保障。
3 .讨论
临床药学是医院发展不可缺少的组成部分，能促进临床科学、合理用药及减轻患者经济负担，因此，临床药学服务将成为医院药学工作的核心。临床药师必须认清当前形势，充分发挥自己的专业特长、不断提高业务素质，在实践中不断地探索、拓展临床药学服务的内容，为患者提供更加优质的药学服务[4]。随着我国医药改革的进一步深化，医院临床药师制度的不断完善，广大药学工作者的不懈努力，相信在不久的将来，我国的临床药学事业将实现更好、更快的发展。
参考文献：
[1] 丁根莲，翟彩华. 药师如何深入开展临床药学工作[J]. 青岛医药卫生，2012，44（1）：52-53.
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0279-02
“临床路径管理”是针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。即将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保正确的诊疗服务，以期达到最佳疗效和费用降低。其核心理念是不断改进医疗质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。我院自实施临床路径管理以来，取得了一定的成绩，但也发现了一些问题。本文通过对我院相关资料、文献的回顾，结合一年多来实施临床路径的情况分析，总结实施中存在的问题，提出解决问题的相应对策。
一 实施背景
2009年12月8日，卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。临床路径管理作为公立医院改革的重要内容，试点工作于2010年正式启动。每家大型、综合试点医院至少选择2个治疗专业的病种，作为试点规范临床治疗路径。
国家期望通过开展临床路径管理试点工作，探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
二 实施优点
实施临床路径管理将保证患者所按受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，加强临床治疗的风险控制，提高医院资源的管理和利用，缩短住院天数，降低住院费用。
（一）主要具体作用。
1、减少不必要的检查、处置；
2、减少临床操作的差异性；
3、增加病人诊疗的医疗效果，改善医疗品质；
4、降低或控制医疗成本；
5、改善临床医学教育训练，推广正确使用医疗科技与方法；
6、采用以证据为主的诊疗行为，将医学研究结果融入临床诊疗作业中。
（二）参与对象的意义。
1、对主治及以上医师而言：大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症及手术，促进自身业务水平的提高；
2、对住院医师而言：可为临床训练的教学指引，更快掌握诊疗流程和规范；
3、对护理人员而言：可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后，使护理活动更具有规范性；
4、对患者而言：可获得高品质的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。
三 实施过程
为积极推动临床路径管理工作，医院成立了医院临床路径管理工作领导小组， 组织指导并监督各科室开展工作；各相关科室成立了临床路径管理工作实施小组，负责本专业相关病种临床路径管理工作的具体实施。通过一年多实施临床路径管理的实践和探索，取得了良好效果，主要实施过程如下：
（一）原则
在全院23个临床科室试点临床路径管理工作，每个科室选择2个病种进行试点。选择原则为：本地常见病和多发病，2012、2013年所在科室前五位并属卫生部规定的112个病种，且诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。若进入临床路径的患者出现严重并发症时，或需要出院、转院时，应当退出当前临床路径。
（二）目的
对比分析临床路径实施前后4项基本运行指标变化情况，评价临床路径的实施效果， 为开展单病种付费提供研究基础。
（三）分析
采用病历回顾性调查分析的方法，抽取我院以下10个主要病种，对实施临床路径前后同期的4个基本运行指标进行对比分析。（见表一）
实施临床路径前后基本运行指标对比情况表
（四）结果
从表一数据对比数据显示，临床路径实施前后以上4个基本运行指标具有显著性差异，实施后指标数据均低于实施前。
（五）结论
综合以上分析，临床路径管理能使病人从入院到检查、手术、治疗、护理等有章可循，减少诊疗的随意性，有效防止“大处方”、过度检查、过度治疗等。说明临床路径的实施有
助于减少无效、低效住院日，控制住院天数，降低住院费用，促使合理用药。
（六）成效
临床路径在规范诊疗行为，保障医疗安全的同时，使我院诊疗费用更趋合理化，运行效率更趋精益化，并在临床路径的研究、开发与应用及医院医疗体制、医疗保险支付制度
改革工作都起着明显的推动作用。
四 存在问题
（一）部分科室重视程度不够，入组例数少。个别临床科主任对临床路径管理工作不够重视，部分医护人员对临床路径在思想上认识不深，态度消极，个别科室入组完成率低。
（二）临床路径制定目的不清晰，设计标准不明确。有的临床路径的制定是照搬国外的项目流程，忽略了我国的医疗技术水平，反而增加了医疗费用；有的科室为了减少药品占总费用的比例，增加了检查项目，使得单病种医疗费用反而增加。
（三）个别病种医疗费用控制不理想，实施效果无法评价。大部分科室对费用控制较为理想，有些科室病种成本核算不到位，临床路径带来的效益无法评价，且部分科室不进行费用对比的统计学处理，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析，是否真正降低医疗费用存在疑问。
（四）实施过程中医务人员的自与标准化存在某些冲突。部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，完善的实施需相当长时间的磨合，治疗方案僵化，会减少医生的自，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。
（五）我院是教学医院，临床路径设立了固定的诊疗程序，可能会影响到医学培训。临床路径是一种格式化、标准化的诊疗程序，可能会影响到医学教学，影响临床试验和学生的独立思考，抑制学生提问，可能会影响学生的思维能力和创造能力，也可能会延缓医学科研的进展。
（六）临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题。临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利地位。
五 采取的对策
（一）临床路径的引进、推广首先应是观念的转变。医院管理者要充分认识到临床路径的先进性，认识到医疗服务质量继续提高的现实以及医院所面临的激烈竞争，必须采用更先进的质量效益管理模式，才能统一思想，带领广大医务人员深入认识临床路径的内涵，保证临床路径的顺利实施。要选择病人多、易成模型样式的疾病或手术方法施行，对于一些病情复杂、诊疗措施变异大的病种不适合实行临床路径。
（二）应当清醒地认识到，临床路径管理模式的目的是以最小成本的提供医疗服务。针对我国国情，临床路径设计应通过与中国医改实际情况的有机结合，重点降低药品比例，向低收入人群倾斜，保障基本医疗，不照搬国外模式，乱增加服务内容。临床路径的开发和应用包括了诊疗过程中的各个学科，必须结合我院实际，收集分析本单位的大量管理、诊疗、经济数据，才能根据实际情况实施符合中国国情的临床路径。
（三）加强医疗质量控制，通过对变异数据信息的收集、分析，结合诊疗技术的最新发展，不断改进、修正路径。临床路径的施行，需每天记录差异，随时修正，每一位患者出院后填一份差异报表，充分运用信息化技术，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径。
（四）努力找到自主化和标准化之间的平衡点，不断在医生和医院之间进行对话。临床路径不是一种标准，一成不变，它只是一种指导或建议，是为特定的病种的通常情况设计开发的，目的是建立医疗护理工作的最佳流程，弥补由于医生水平不同导致的治疗效果不同。考虑疾病的复杂性和个体差异，临床路径允许有20%左右的病例偏离路径。允许医生根据实际病情，适当调整患者的临床路径，或者让患者完全退出临床路径，并没有剥夺医生的自。
（五）通过将临床路径与教学方法结合起来，思想上要有创新意识，发现问题及时处理。我院兼职教授可以教给学生符合成本效果的临床实践，更好地为医学教学服务，提倡学生在实施临床路径的同时要善于分析变异；可以将临床路径作为教学工具，探讨临床路径中有争议的治疗行为，从而将临床路径结合到教学中去。
（六）加大沟通力度，建立临床路径管理规程。一方面，医生应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际病情做出最终治疗方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，有利于日后进行评价和修正路径。通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念。
六 结束语
临床路径管理是一项应用科学领域的研究，其根本目的是保障广大人民群众的医疗安全，降低社会医疗负担。随着医疗付费制度的改革，缩短平均住院日、降低医疗费用已势在必行。临床路径是解决上述问题的有效工具。通过引入临床路径，必将增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的医疗文件及信息管理为医院管理和医学教学、科研提供详实可靠的数据，并通过降低医疗费用，提高医疗质量和经营效益，达到社会效益和经济效益双丰收。我们相信，通过借鉴国内外现有的一些经验，结合实际情况，可以逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。
参考文献
[1]王冬，董军，朱俊.临床路径-临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛，2003，1（3）：38-42.
临床药师的基本职能是参与临床药物治疗，研究与实践药品的合理使用，提高临床药物治疗水平。笔者对临床药师工作具有如下感想，并对如何开展药学服务工作的切入点及体会总结如下：
1明确临床药师业务职责
1.1临床思维的建立
临床药师深入临床治疗第一线，熟悉常用药物的合理使用知识，但对医疗和护理方面的知识还存在空缺，需要不断的学习和了解；最好的办法是审核终结病案，在终结病案中可以全程学习临床思维；从患者自诉、体征、辅助检查，结合医生诊断，学习使用药品合理性；结合患者病情的变化，及相关生化指标、影像资料提示等整个变化情况，分析原因，制定个体化给药方案；根据各药的药理、药代动力学特点，不良反应等预测、分析药品使用的合理性来学习临床思维，学习、评价治疗方案。这样可以避免药学人员理论的空洞和实践的脱节。我认为这是临床药师最好的学习办法，也是临床药师掌握临床合理用药的第一手资料，然后总结分析、跟踪。充分利用第一手资料进行以科室为单位的药物利用评审和研究，整理合理用药资料和信息，反馈给临床各部门，同时为医院各管理部门政策的制定提供科学的依据。
1.2药品信息的搜集和指导
临床药师应及时搜集有关药物治疗方面的资料，尤其是专科用药，供临床医生参考；同时还要尽快熟悉专科常规检查所提示的意义，结合指标及患者生理、病理情况变化，综合分析所用药物的合理性、毒副作用及配伍，及时反馈给医生合理的建议。
为配合临床合理用药，准确提供本院所用药品相关信息，临床药师应查询、收集本院所用各种药品的信息资料，分类、整理出各科室常用药品信息，并简要介绍各种药物的适应症、易出现的不良反应、解救措施、常规用法用量，编撰成便于携带的处方手册，分发给本院各级医生及主管护师，以方便他们学习，及时查询所用药品信息和正确执行医嘱。
2用药实践
2.1给药方案的设计与调整
根据患者的个体差异，采用个体化给药方案能够最大限度地发挥药物的治疗作用，个体化给药需要结合患者的生理、病理特点设计给药方案，并随时根据病情变化加以调整。
2.2对医生及护士进行合理用药督导
为调查本院临床科室合理用药状况，临床药师每周下科室对全院临床科室用药情况进行调查，对发现的问题及时进行督导，坚持针对问题进行跟踪，直至彻底杜绝隐患。针对抽查的结果，对用药情况进行分析评价，及时向医院药品各主管监督部门上报，并将分析结果反馈给临床科室，每月把调查分析结果在院周会、院内局域网进行公布，对共性问题提出整改意见，下月进行跟踪督导，坚持每周抽查一个科室，促进药品使用安全及医疗安全。
2.3临床药师下临床进行合理用药信息反馈
为配合临床合理用药和提高临床药师业务素质,临床药师应坚持深入临床，陪同临床医生查房并参与病例讨论。临床药师在查房过程中，如果发现存在用药不当问题，及时向医生提示指出，促其更正。临床医生发现患者用药后出现ADR，咨询临床药师，临床药师查阅有关资料后，及时提出解决办法，并反馈给临床医生；对患者依从性性差，及时与患者沟通、讲解，最大限度发挥药物的治疗效果。
临床药师积极配合临床科室调查、研究药物配伍问题，尤其应该经常收集不良反应，编辑、整理；坚持每周一条信息在院内局域网内公示，警示大家谨慎用药；同时在医院药讯上进行介绍，告知临床医护人员注意避免和及时发现ADR；通过对上报的ADR报告资料进行分析，总结出近期医院所用药品的ADR发生情况，特别是近期启用的新药，促进本院合理用药工作。临床药师作为药学技术人员，承接医院药剂科与临床科室之间的药品信息交流，必须及时掌握最新的医药学动态和相关国家政策；应定期编辑医院药讯，除转发近期国家有关部门的法律法规外，还可以介绍国内外医药学最新动态及新药信息，并针对本院近期的用药状况及ADR发生情况分别加以通报和评价，对医院重点监控的药品向临床科室发出警示。
3结语
临床药学是一门跨学科的专业，临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才，不仅需要具备丰富的药学知识，还要掌握大量临床医学知识，以及与医生和患者沟通的技巧。临床药师在参与临床学习、应用临床治疗知识的同时，更应注重自身医学修养的培养和提高，特别是基础临床医学知识的学习，以及临床药学知识的学习。临床药师通过这些课程的学习，了解疾病的发展转归，掌握药物使用后产生的有利及不利的药理作用，针对临床治疗出现的问题，积极参与病例讨论，及时提出解决方法，才能更有效地促进临床合理用药。超级秘书网：
1.1一般资料
选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：
（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。
（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。
（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。
（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。
（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
1.3教学效果评估
在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。
1.4统计方法
应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。
2结果
2.1两组学生学习成绩对比
循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生调查情况对比
通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
药师的临床工作四个阶段
药师在临床的工作根据其深入程度可分为四个阶段：①最低阶段：单纯发药不介入临床；②对医师处方病历进行回顾性总结分析；③在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案；④有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等。以上四个阶段呈螺旋上升的状态。
临床药师工作成绩获得承认的三个指标
①对病医疗质量的提高；②对降低医疗费用的影响；③受临床医师采纳、支持及好评的程度。
随着工作深入程度的螺旋上升，工作成绩的承认指标也完成得越来越好。
药师深入临床实践的方式与要求
专科定点深入：凡开始承担深入临床工作的药师，选定1～2个临床专科为定点科室，坚持6个月到1年在该科室参加每周主任查房、院内外会诊、病历分析讨论、教学等专业活动；阅读病历、书写典型病例药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作。
一般定期深入：明确责任分管的非定点深入科室，除在科室需要临床药师参与工作时做到及时到位外，应每周定期深入，进行用药调查，查阅药物治疗与医嘱记录，阅读重点病历，了解危重病人的用药情况，征求意见并协调进行处置。
节假日前重点深入：节假日前临床药师应有计划重点深入科室，对监护病人的治疗用药进行检查，必要时调整治疗方案，协调做好急救药品的准备。
参与临床抢救会诊：临床药师接到医务部或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时（通知）到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。临床药师应邀到院外会诊，应先经本院医务部同意并通知后，于当日或次日完成。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。
制订个体化给药方案：通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，参与对典型病例个体化给药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价。
重点病例的药学监护：对药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点病例，必须依据病例每日或隔日深入病房，直接面对病人进行监护，观察病情变化、药物疗效、不良反应情况等，并认真阅读病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。
体内治疗药物浓度监测结果解释与利用（TDM）：临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，一般应于当日发出报告，对急诊监测与达中毒药物浓度者，应于获得结果后10分钟内通知有关科室。对重点病例药师应深入临床进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同经治医师重新修订给药方案。
药品不良反应（ADR）监察：ADR监察是药师深入临床的重要工作内容，分工主要负责的药师每周不得少于1次专门深入临床了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，应全力参与救治处置。对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。
新药临床观察：对本院临床使用的药物新品种和接受进行临床观察任务的品种，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床用药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。
药学咨询：药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应立即或尽快做出解答，一般用药咨询于1～3日做出解答。并应有计划组织有关用药的座谈会或讲课，提高临床合理用药水平。
【关键词】：临床医师 现状 原因
药师作为一种社会职业,一直是社会重视,个人自豪的职业。随着我国医疗体制改革的全面推行, 社会医疗保险制度的推出以及医药分开管理, 医院的药剂科将面临较大的调整。近年医疗卫生机构的改革浪潮都围绕一个主题，即：完成从“以疾病为中心”到“以病人为中心”的转形定位。临床药师的工作不再局限于“窗口的熟练操作技术”，这已成共识。纵观现今药品流通领域，无论是医院药房还是社会药店，药师们都是照方拿药，付药收钱，始终充当着被动的服务角色。现代药学的全新观念在呼唤着药师们走出药房，走向临床，走向社会，“药学监护”新理念的提出和实践就是证明。其真正意义就是要求药师对用药患者进行全过程、全方位的监护服务，以最大限度的保护患者，降低药物不良反应，为患者提出安全用药。下面将分析探讨我国目前临床药师的现状和原因。
1、 临床药师的知识结构和水平不尽人意
目前各大型综合医院和社区专业临床药师严重不足。在专业设置和课程设置上,我国现有的临床药学教育以化学为主,缺乏临床诊断和药物治疗学、临床医学知识,缺乏药师下临床轮换科室培训制度。他们缺少必要的知识结构而缺乏与医师和患者交流的内容,缺乏对医师和患者的说服力。因此培养出来的学生绝大部分在科研院所、管理机构、医院药房或从事制药工业。这也就导致我国还没有真正意义上的临床药师。
2、 临床药师下临床和社区开展工作很难
目前,我国临床药师开展工作只拘于药物血液浓度的监测、药学情报咨询、药物不良反应监测等,深入临床为患者直接提供药学服务的项目很少，各何况是社区这个与居民接触面较多的地方，原因如下: ①我国还未建立临床药师的培养制度,导致临床药师人才缺乏； ②医院没有临床药师编制,无法进行角色定位,临床药师与医生、护士之间的关系不好处理；③临床药师没有得到足够的重视,药师地位低,医生是临床的绝对权威,医院“重医轻药”的现象由来以久,而且十分普遍；④临床药师进入临床有其社会价值,但不能马上产生经济价值。当前,医药体制不分,药品收入一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一,生产厂商亦最大限度地利用其产品的让利空间,使用不规范竞争行为进行促销。临床药师强调合理使用药物原则,反而不利于医院的效益和生存。可见临床药师下临床工作会碰到来自各方面的重重阻力。
3、 临床药师缺乏专职性
我国目前还没有临床药师的编制、职称、待遇和工作职责等配套内容,医院临床药师多数为药剂部门兼职人员,缺乏专职性，而在社区，更无系统性，许多销售人员充当这药师的职能，或者药师们成为我们平时所说的抓药的。虽有“临床药师”提法,但没有被官方认可确定的名称。
在美国，患者在医院看了病后，不在医院的门诊药房买药，而是回到自己的住地附近，到自己熟悉的药店购买。这是因为，药店构药方便，药店的电脑里有顾客的病历档案，药店药师会代你打电话去问那个医生，了解病情。众所周知，美国是实行医药分业的。但是美国没有硬性规定医院不许开药房。这是因为人们都到社区药房购药，才使得美国的医药分业水到渠成，这也反映了，在美国的社区药房里，患者们能得到药师周到的服务，药师在患者用药方面可以给予任何必要的指导，免去了去医院排队等各种麻烦。
4、 联合用药情况的增多
