，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）
从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比 2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长 55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。
为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。
为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。
二、部分国家健康保险定义及分类分析
1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类
德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。
医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。
住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。
收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。
2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类
在美国健康保险学会的会员资格的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。
医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。
补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。
长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。
伤残失能保险保障的与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。
管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多形成医院，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。
3.日本对健康保险的定义及分类
日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。
顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。
4.我国对健康保险的定义及分类
《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。
保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”
不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。
从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。
三、我国商业健康保险定义及分类的建议
1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素
首先，从健康保险术语本身所代表的意思来看，健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病，得去就诊，医疗费用需要保障；丧失自理能力，护理费用需要保障；身体状况变差，无法继续工作，收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险，比较易于理解。
其次，从管理所需具备的基本知识来看，健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识，还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险，投保审核时需考虑被保险人的死亡风险，更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人，而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单，还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类，由更专业的管理人员管理，将更有利于保险公司的风险控制。
第三，从产生风险的来源来看，健康保险的经营风险不仅来源于被保险人，还来源于第三方，即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险，保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据，一般不需与额外的第三方发生联系，而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案，在这其中，医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接保险人的风险控制及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理，由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系，能有效地控制来自于第三方的风险。
第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。
2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与
我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。
随着人们对保险的逐步了解和接受，对各种与健康相关的保险需求将越来越多，也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来，中国家庭逐渐成为“四二一”模式，一对夫妻要照顾四位老人，必然力不从心，长期护理保险会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机，这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险，国外已有一定的经营经验，已有同业在与国外公司积极交流，估计不久的将来，我国就会出现这样的产品。
3.健康保险的定义及分类建议
关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。
在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。
建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。
医疗保险，是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种，应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去，建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。
据中国卫生与计划生育委员会统计，中国企业员工中有60%处于亚健康状态，尤其是经济发达地区更为严重，北京、上海、广州等经济发达的大城市员工的亚健康超出平均13%以上。
《中国城市健康状况大调查之中国私人医生健康报告》数据显示，超过八成的人存在不同程度的器官功能受损，68%的人冠脉CTA检查异常，40～59岁成为心理健康问题高发人群。
根据中国健康管理中心网“员工对自身健康状况满意度调查”可以看出，45.2%的员工对自身的健康状况基本满意，而很满意的仅占到13.2%，说明员工对自身健康状况评价并不高。
个人健康方面的问题也给企业造成了很大的损失。据吴军介绍，由员工出工不出力，即员工正常上班，但没有发挥生产力而造成的损失占雇主损失的63%，由于员工生病缺席造成的损失仅占6%，部分员工短期的失能造成的损失占6%，年龄比较大的员工长期失能造成的损失占1%。
我国很多企业的员工健康管理才刚刚起步，而美国的健康管理早已是人人参与，并取得一定的效果，积累了丰富的经验。
以美国太平洋联合铁路公司为例，美国史带集团中国首席代表彭德智介绍了公司健康管理所带来的经济效益。该公司在实施“健康轨道”项目一年后，总费用与总效益比是1∶3124。该“健康轨道”是通过健康评价来对人群进行筛选分类，然后根据不同人群的健康危险因素来制定健康改善目标，在此基础上选用针对目标的干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。
企业健康管理的意义
在当今企业人群健康状况不容乐观的中国，加强企业健康管理具有非常重要的意义。
美国通用电器大中华区医疗总监吴瑾认为企业健康管理的意义表现在4个方面，即保证企业的正常运转，降低企业医疗支出成本和提高员工生产力，增强企业的公益形象，提高员工的忠诚度。IBM亚太区医疗总监陈彤表示，企业有着大量的人群，企业健康管理的改善对于改善整个人群的健康起到非常重大的作用，而企业中的人群有着自己的家庭和孩子，可以辐射到整个社会群体，整个国家。
从国际视角来看，美国健康与生产力管理研究院总裁肖恩・沙利文强调，健康是生产力。
“员工健康是企业资产，是经营财富，不是经营成本。”沙利文强调，预先投资员工健康和福利以及疾病预防，欧美跨国公司经历几十年甚至上百年的沧桑后，深切体会到员工医疗保险包袱之重。让员工处于最佳健康状态，能够减少企业因为生产力降低而产生的巨大损失，这一损失通常比传统医疗费用高2―3倍。
“企业员工的健康是全球性的重点工作。它是一种促进国家经济社会发展的新资源，它是一种被低估了的新的资本资产，是一种能够提高国家和企业全球竞争力的大资源。”沙利文说。
当今世界，越来越多的企业推出了各种健康和疾病预防项目，旨在提高员工的健康生产力。
企业健康管理牵动保险公司的心
当然，企业员工健康状况的不容乐观也势必会影响保险公司。随着投保人生病率的不断攀升，保险公司的赔付率也会相应增加，压缩了保险公司的利润空间，甚至有可能导致保险公司亏损。吴军表示，保险公司把保费收进来，如果要是承保人群不断生病的话，保险公司要么涨保费，这样投保人群不一定承担得起，要么保险公司贴钱进去。而这两个方面都是保险公司所不愿看到的。
“很多保险公司的核保人员会因健康险的赔付率过高而被扣发奖金，甚至被调动岗位，”彭德智在论坛上强调，“所以不管是从保险公司自身的利益，还是具体工作人员的自身利益，他们都有充分的积极性去配合他们的客户做好健康管理工作。”
答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出:“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险
并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。
但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。
健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草《健康保险管理办法》，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。
问：如何评价《办法》出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？
答：《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：
一是《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是《办法》凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。
问：《办法》在起草过程中体现了什么样的指导原则？
答：主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有机衔接，包括与《人身保险产品定名规则》、《人身保险产品精算规定》、《保险公司非寿险业务准备金管理办法》等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。
问：《办法》主要包括哪些内容？
答：《办法》从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。《办法》共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间等。
问：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？
答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。《办法》的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，《办法》在促进专业化经营方面的具体举措有：
一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度，作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度，作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。
二是进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员，应当对从业人员进行专业培训。
问：《办法》在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？
答：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：1.增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险的特点。《办法》还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。2.突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。3.突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
问：《办法》在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面出台了哪些举措？
答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方，即医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要出台了以下三项措施：
一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人员和核赔人员，对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，这样为保险公司与医疗服务机构的合作提供了最基本的条件。
二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。《办法》规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。并要求保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
问：《办法》在哪些方面体现了对消费者的保护？
答：针对健康保险产品专业性强、消费者容易受误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了对消费者的保护。具体体现在：
一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。
二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。
五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。
六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
摘自保监会网站
相关链接：健康保险
中图分类号：F84
文献标识码：A
原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略
收录日期：2013年2月5日
在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。
一、商业健康保险的理论基础及现实意义
（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。
我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。
健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。
二、我国商业健康保险现状
（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。
1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。
（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。
三、促进我国商业健康保险发展的策略
正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。
（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。
（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。
（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。
主要参考文献：
[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999
[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998
一、引言
（一）基本概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险等类别；而按照给付方式的不同，健康保险可以分为给付型、报销型、津贴型三种类别。
健康保险有其自身所独有的特点。与其他寿险产品相比，健康保险主要保障的是疾病与失能风险，采用疾病发生率、住院费用率等经验数据定价，逆选择和道德风险发生率较高，对保险公司的承保、理赔等经营技术要求较高，且牵扯的利益主体较多（包含医疗服务提供方）。长期以来，我国健康险附属于寿险而发展，经营理念和经营方式大都沿用寿险模式，产品设计雷同，有效供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康保障需求。只有实行专业化发展，不断拓宽服务领域，提高服务水平，健康保险制度才能更好地服务于社会保障体系建设。
（二）我国的健康险市场
二十世纪八十年代，我国实行公费和劳保医疗制度，人民保险意识较差，而保险市场上，人保一家独大，以产险业务作为主要经营对象，健康保险仅限于在局部地区为团体提供一定的保障。
二十世纪末，在传统的医疗体系逐渐被打破的背景下，商业保险发展迅速，人民保险意识有了一定的提高，重疾险等产品获得市场认可，健康保险发展初见曙光。
1998年，国务院公布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，允许建立企业补充医疗保险；2003年，保监会公布《关于加快健康保险发展的指导意见》，推动健康保险专业化经营。2005年和2006年间，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业健康保险公司相继成立，经营健康保险的主体数量进一步增加。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章《健康保险管理办法》。
进入21世纪以来，我国健康保险市场规模不断扩大。2002年，我国健康险保费仅有122亿元，到了2009年，此数字已经增加到了574亿元。但是，健康险保费规模占寿险保费的比例一直停留在7%到8%左右，占总保费的规模在5%到6%左右，相对规模仍然较小。
（三）专业健康保险公司现状
我国保险业的飞速发展为市场主体提供了扩张的良机，但专业健康保险公司发展势头却不甚强劲。
人保、平安、昆仑、和谐四家专业健康保险公司相继于2005、2006两年中成立。以规模最大的人保健康为例，成立初期的三年间，公司保费收入呈现爆炸式增长，而2009年至2012年四年期间，公司保费收入一度呈负增长态势，波动幅度较为剧烈，2012年保费收入同比增长9.7%的成绩已属不易。从市场占有率来看，2012年全国健康保险保费收入共计862.72亿元，人保健康以46.9亿元排名第五，市场占有率仅为5.44%，而前十名中专业健康保险公司仅此一家。自2006年以来，专业健康保险公司的数量停留在了4家，市场主体似乎都对参与健康险的专业化经营抱有一定的疑问。
可以说，专业健康保险公司的规模、数量均证明了其正处于“瓶颈期”，如何转变发展方式，借健康服务业发展之东风，实现专业突破，是专业健康保险公司以及政府应当思考的问题。
二、政府参与扶持专业健康保险公司发展的必要性
（一）健康保险边界分析
健康保险的定义及分类标准是按照保险标的和保险责任来区分的，也就是说，健康保险这一概念之内涵并不包括有关其社会性、政策性、商业性的概念。但是，要实现政府对专业健康保险公司的扶持，则应当理清健康保险在社会保险、商业保险和政策性保险之间的交叉、从属关系，以确定政策扶持的力度和范围。
商业保险的定义是从经营目标的角度出发，若经营一种险种的最主要目标就是赢利，那么该险种就属于商业保险。按照此种定义，专业健康保险公司经营健康保险的目的显然是赢利，那么其就应当具有商业保险的性质。对于商业保险，政府监管者必须明确自身定位，除了必要的监管行为外，不能对保险公司经营商业保险的行为施加过多影响。
1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。
2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在社会上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。
3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。
二、我国商业健康保险的发展趋势
（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇
近年来，尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。
1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极研究制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。
2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。
（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道
健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。
1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。
2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。
建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。发展商业健康保险的作用和意义在于:
扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。
提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。
完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。
鼓励和引导商业健康保险发展
我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力：
明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。
从政策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的政策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财政、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。
利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控政策、保险产业政策和国民健康政策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。
履行好健康保险企业的使命与责任
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。
1.1医学模式转变的需要伴随着现代化进程的加快,人口老龄化、环境严重污染和突发公共卫生事件的增加,对人群健康和预防保健体系带来新的威胁和挑战,对社会、家庭和个人的健康意识和防病能力提出了更高的要求,传统的以疾病为中心的诊疗模式已无法应对新的挑战。如何使个人健康意识、健康知识和健康技能得以提高,是摆在医务工作者和健康管理者面前的重要任务。健康管理随着医学模式的转变而产生,它要求从社会、环境、营养、运动和心理的角度对个体或群体进行健康管理和服务。体检中心应依据自身条件逐渐由单一躯体检查向躯体、心理、体能“三维”检查过渡[2]。
1.2缓解卫生资源紧张的需要研究告诉我们,人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生资源,而最健康的70%只花费了10%的医疗费用[3]。现代社会每个人都处在疾病的威胁之下,每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资,忽视各种健康危险因素对80%健康人群的损害,疾病人群必将不断扩大,现有的医疗系统必将不堪重负。健康管理是对现有医疗卫生资源不足和健康产业与健康行业发展相对滞后的重要补充和有力推动。
1.3体检中心功能延伸的需要疗养院体检中心是一个拥有大量基础人群的医疗机构,健康体检面向大众,这些大流量集中上门的体检人群是方便、快捷、标准化、大规模采集健康信息的最佳路径和基础。体检中心作为健康管理的主要实施机构,能够充分发挥疗养康复、医疗保健和膳食营养等专业技术人才以及先进医疗设备的优势,在完成相关体检项目、体检数据汇总及健康教育的基础上,用健康管理理论指导体检中心的功能升级和服务外延,实施健康科技服务前移战略和医疗卫生服务后移战略,通过健康教育和健康管理提高民众的健康意识、增加防病知识,有效管理和促进其健康行为,彻底改变其不良的生活方式和亚健康状态。
2实施健康管理的服务对象
疗养院健康体检中心的主要服务对象为来院进行疗养康复的中老年群体和来体检中心进行健康体检的健康、亚健康人群及慢性非传染性疾病、疾病康复期人群。包括:①需要进行定期健康体检和保健养生的健康人群。②由于生活节奏快、工作压力大导致的亚健康人群。③某项或数项生物学指标异常,需要进行健康需求干预的人群。④患有常见非传染性疾病又不需住院的人群,尤其是隐匿性疾病、疾病潜伏期长以及一些需要进行定期调理的慢性病人群。⑤慢性病康复期人群等。
3实施健康管理的内容3.1健康状况调查健康状况调查是人们保持身体健康、预防疾病的重要措施,是了解自身健康状况的基本途径。通过健康体检收集管理信息,包括服务对象的身高、体质量、血压、血糖、血脂等基本状况;运动、饮食、睡眠、吸烟、饮酒等行为及生活方式;个性情绪、压力及紧张度等心理因素;工作性质、生活条件、经济收入等社会环境因素;家族遗传因素;个人健康意识、社会健康保障体系的完整性等。期望在不同监测水平上,建立包括健康和亚健康状态人群基本健康水平、生活方式及行为、健康危险因素、疾病危险因素等国家人群健康基础数据库,以提高健康评估的准确率和有针对性地制订干预措施[4]。
3.2健康风险评估健康风险评估是指通过体检对个人及群体的健康状况、患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估[5]。它以健康危险因素调查和全面的健康体检信息分析为基础,以循证医学为依据,结合评估者的直接观察和经验,对个体健康状况和未来疾病发生风险作出客观量化评估与分层。主要内容有:①健康状况评估。体检中心依据自身条件对服务对象进行躯体、体能检查、心理健康调查和家族健康调查等,全面评估其体质基本状况。②生活方式评估。包括饮食、运动、睡眠、个人嗜好、休闲娱乐等。③疾病风险评估。主要指慢性非传染性疾病及危险因素的评估。人群分类:健康、亚健康、疾病状态。健康危险分层:极高危、高危、中危、低危。体检中心通过健康风险评估和疾病预测技术能够精确地预测出高风险的个体中哪些人需要治疗,从而开展有针对性的健康管理。根据健康风险评估和疾病预测技术产生的信息,体检中心可以将重点放在高健康风险人群的健康维护上。
3.3健康需求干预健康需求干预是根据体检报告指导人群建立健康的生活方式,纠正不良行为,由被动治病向主动防病观念转变的过程。通过健康风险评估结果对人群进行筛选分类,然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标,在此基础上选用针对目标的干预措施,最终达到有效降低危险因素的目的。可以利用网络、移动通讯等渠道取得体检者的充分信任,获取并建立个人或团体沟通与交流的平台,为其制订可行有效的个体化保健计划和干预措施。主要内容有:个体化生活方式干预,纠正不良生活行为,如营养及膳食干预、运动量干预、心理压力干预等;危险因素干预,选择干预人群,制订干预目标;落实互动计划,定期评价干预效果,监测血压、血脂、血糖、体质量等生理指标变化。
4实施健康管理的模式
4.1健康危险因素及慢性病的健康管理充分利用“国家人口与健康科学数据共享平台”中的基础医学、临床医学、公共卫生和中医药学等学科数据中心的信息资源,根据体检结果,依据目前研究已知可控并具有评估意义的健康危险因素,如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动和精神紧张等[6],由健康管理人员和服务对象一起审阅健康评估结果,根据个人对健康危险评估的准备程度确定健康危险分层并制定出个性化的健康需求干预计划。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度,不但有益于降低高危患者的风险,同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。
4.2不同年龄段、性别人群的健康管理依据中国人生理常数数据库,按照不同年龄段、性别和不同地区、生活环境,健康危险因素和易患疾病的差异,设计个体化的健康检查项目和二次复查周期,制订个体化的健康管理方案。例如18～35岁健康成人每2年监测血压1次,35岁以上每1年监测1次;40岁健康人群每年检查1次空腹血糖;40岁以下健康人群每2年检测1次血脂,40岁以上每1年检测1次;40岁以上健康人群应至少每5年进行1次健康危险度评估等。据全国膳食和营养调查显示,女性高血压和糖尿病患病率在45～59岁人群分别为30%和4.6%,大于60岁人群分别为50%和7.1%,患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显;女性吸烟率增加的速度明显高于男性;女性冠心病发病年龄一般较男性晚10年,但较男性更容易发生心力衰竭,病死率相对高于男性[6]。因此对女性人群的危险因素和患病特点应加强干预力度。
4.3机构需求的健康管理健康管理所针对的人群中各种疾病的发生多半具有地域性特点,不同地域的疗养院体检中心之间应紧密沟通、数据共享、交流经验、相互学习,不断提高健康管理水平和疾病的检查诊断水平。疗养院自身也可以根据体检中心的规模设立多学科参与合作的健康体检信息中心或体检中心下设的健康信息管理室,建立由临床医学、预防医学、老年病学、药学、心理学、营养学等学科专家组成,以临床决策、预防保健、疗养康复、膳食营养、合理用药为基础的健康管理支持系统,为规范化的健康管理流程提供服务。
目前疗养院体检中心非常缺乏真正意义上的健康管理人员(健康管理师),他们大多由临床医生转型而来,健康管理知识有待复合化和系统化。笔者认为应加强健康管理人员的培训,形成一整套标准的培训管理体制;要求健康管理人员的知识结构复合化,职业技能、个人素质全面化,除了预防医学、临床医学、健康管理等知识外,健康管理人员的培养应在实际工作技能的掌握上多下工夫;打造一支知识全面、技术过硬、结构合理的健康管理人员队伍并充实到体检中心。
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所谓健康保险,是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。近年来,尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系,已成为人们的广泛共识,而作为社会保障体系的重要组成部分---健康保险,是转移风险最常用的方法之一,在满足人们日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着日益重要的作用。
一、我国健康保险发展状况分析
1.我国健康保险的发展现状
随着医改的不断推进,作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险,逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年来,各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索,积累了一定经验。在此推动下,我国商业健康保险发展迅速。据介绍,目前已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的健康保险产品数量也已经突破了300个,中国保监会统计显示,商业健康保险年均增长速度达到46%。2008年我国健康保险市场潜力超过2000亿元,将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。许多业内人士也据此认为,未来几年,我国商业健康保险市场将迎来一个高速发展时期。
二、我国健康保险发展中存在的问题
1.健康险市场竞争日趋激烈
目前保险企业都想利用医改契机,积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口,展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的,既有单纯的同业之间在产品、服务和价格上的竞争,也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋,更有深层次的在发展战略、经营管理理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现,不仅是健康保险经营主体不断增加,也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。因此对任何经营健康保险的企业来说,必须积极应对市场变化形势,迎接挑战。
2.利润亏损是商业健康保险公司健康险业务持续发展的最大
障碍
目前市场上的健康险产品三分之一以上是亏损经营,而这个问题的本质在于健康险经营管理:比如风险管理的能力还很低下,风险管控的手段还很有限。健康险的效益状况直接影响公司短险利润的完成情况,直接关系着分公司分级分类考核结果,直接影响到全社会对商业健康保险的信心。
3.健康保险市场很不规范,导致现实中存在着两大矛盾,即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”
一方面市场空间大得惊人,另一方面保险公司踌躇不前;一方面社会公众需求迫切,另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段,巨大的健康保险市场需求空间,对于保险公司来说,理应是一个难得的发展机遇。但总体上看,各公司健康保险业务规模并不大,险种单一、数量少。价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照,已远远不能满足多层次的市场需求。还有, 所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机,但出于对医疗费用失控风险的忧虑,谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进,两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景,保险公司却似乎显得无动于衷,尽管市场上时常有新的健康保险险种推出,但销售规模未有质的突破。因此,如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系,有效避免道德风险,降低医疗费用,实现健康保险参与者三方和谐“共赢”,也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。
三、发展我国健康保险的对策
1.营造宽松的外部经营环境
从2002年起,总理曾经连续两次对商业健康保险的发展作出重要批示,指出逐步发展商业健康保险,把商业健康保险与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。2004年中国保险行业协会健康保险工作部成立,以及前不久多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”在京召开,探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题,实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。
(1)充分认识发展我国商业健康保险的意义,争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于:有利于健全社会保障体系,完善社会主义市场经济体制;有利于支持医疗卫生体制改革,促进公共卫生服务体系的形成;有利于满足健康保障需求,提高人民生活质量;有利于增强消费信心,拉动消费,促进国民经济发展。可以说,没有商业健康保险的积极参与,完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此,政府就应该支持它的发展,给它一个与社会医疗保险平等的地位,将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、法规等形式确定下来,使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。
(2)提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。
2.商业健康保险需要专业化经营
由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,其风险控制难度大,专业技术要求高,在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险,决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律,独立于入寿保险业务,走专业化经营之路。
专业化,首先应当是经营理念的专业化,就是要认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性,树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化,就是要把握健康保险自身规律,建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化,就是要完善健康保险的组织体系和培训体系,逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
3.积极探索补充健康保险的商业化经营模式
目前,商业保险公司开发出来的健康保险险种不外乎两种:一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,该种产品交费低,保障程度也低,因而缺乏较大吸引力;一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品,该产品相对于个人健康保险而言,承保条件较宽松,保障程度较高,保险费率较低,有利于中国低收入群体、特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。
所谓商业化经营模式,主要包括:(1)完全商业化模式。即已参加基本医疗保险的单位,在自身财力允许和自愿的前提下,基于本单位职工对超过统筹基金“封顶线”之上的高额医疗费用风险的忧虑,统一向保险公司投保商业大额医疗保险,由保险公司按照商业化原则来经营和管理的一种模式。(2)社保机构管理,保险公司参与运作的商业化模式。即社保机构与保险公司就补充医疗保险业务开展合作,由社保机构通过招标的形式选择保险公司作为承保公司,并将其经办的补充医疗保险费用逐步转移给保险公司运作。而且,社保机构要与保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利和义务签订合同,社保机构可以作为保险公司的机构收取一定的手续费,以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。
总之,有效的经营模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“全赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。可以预见,我国健康保险的发展将逐步循入正轨,发挥稳定社会、促进国民经济发展的重要作用。
参考文献:
[1]李 琼:《中国商业健康保险发展研究》.金融与保险.2004.11.
[2]利普•科特勒:《营销管理•分析•计划和控制》[M].上海:上海人民出版社.2001.05.
博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在1937年提出的。今天 ，在经济学弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼1967年 ～1968年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明， 当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏 信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行 动会带来道德风险。
健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择， 二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖 于死亡率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行 人为控制的一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率 ，对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的 长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即 医疗机构方才能发生，其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投 保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生 ，而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施 监控的权利，无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况， 在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为；同时，要取得被保险 人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难，无法掌握被保险人投保时的真实 健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人 、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位，使得健康 险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。
(一)逆选择
所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具 有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素 包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出 一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率 的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果 则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致 承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承 保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔 款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投 保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差， 难以为继。
(二)道德风险
所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标 的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失 程度的危险。道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人， 在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客 户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院 管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采 取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间 不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有 关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30%。欺诈的存在严重损害了具有诚信的 广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
由于健康险不同于其他保险的特点，同时在我国健康险基本是买方市场，对保险公司 经营健康险而言，风险管理和控制是非常重要的，只有通过提高风险管理水平、加强风 险控制措施才能产生经营效益。
二、健康险经营风险防范策略
就目前而言，医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势，加之政府有关部 门的监管重点尚局限在基本医疗范畴，医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无 成本控制和监管约束，因此，在团体自身利益的驱使下，以药养医、以费养医的情况普 遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。 特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中，背离了基本医疗制度的基本原则， 基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低，使基本医疗保险制度 在实际执行中，一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险 的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致，因此基本医疗保险保障范围的放 宽均会使健康险的风险进一步加大。
在目前健康险市场主要是买方市场的情况下，部分被保险人在投保环节“隐瞒病史、 告知不实”；如果被保险人的受保障程度过高，在理赔环节被保险人可能在医疗服务提 供方的配合下“无病看病、小病大养”。上述情况导致无论是保险给付人次，还是保险 给付次均金额均高于实际发生水平，使得健康险核保核赔具有相当大的技术难度。但也 正因为如此，加强对健康险的风险管控也就更加具有实际意义。在美国，有95%经营健 康险的公司采取了风险管控，健康险管控的成本效益从1995年的1美元的投入带来7.59 美元的回报提高到1998年的1美元的投入带来11美元的回报。针对国内健康险的市场环 境，应采取以下风险管控策略。
(一)改进保险合同的设计
如前所述，由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称，不具备 信息的保险人可以通过调整合同的形式来筛选掌握信息的一方。例如：通过采取较高的 自负责任与较低的费率，或较低的自负责任与较高的费率；通过保险条件的分类设定供 客户选择，达到区分并区别核保不同风险类别的被保险人，实现客户的分类管理；对择 期手术降低赔付金额；根据各种疾病的平均住院日制订给付时间表；设计更加科学合理 的健康告知书等。保险合同对风险的选择和控制可以通过各种技术手段的运用而不是过 分依赖费率一刀切式的上调。
承诺和违反承诺的代价的设置可以改变博弈的结果，因此，可以根据博弈理论的成果 对健康险保险合同加以完善——增加和完善投保人、被保险人承诺的保证条款，《中华 人民共和国保险法》第138条规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一， 进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)投保人故意虚构保险标的， 骗取保险金的；(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的；(三)故意造 成财产损失的保险事故，骗取保险金的；(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等 人身保险事故，骗取保险金的；(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证 据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原 因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪 的，依照国家有关规定给予行政处罚。”建议将上述有关法律条文列入健康险条款和与 医疗机构签订的合作协议中，对于具有欺诈目的者予以事先的违反承诺代价的告知。同 时还应加大宣传力度，加强与执法部门的合作，依法惩处保险欺诈者，以警戒潜在的欺 诈者。此外，可以通过保险行业协会建立欺诈黑名单，共享信息，堵塞漏洞，维护行业利益。
(二)机制设计的科学性
在国内现行健康险的经营管理中保险人和医疗服务提供者之间尚未建立实质意义上的 合作，缺乏利益共享的激励机制。保险人应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，通 过签订权利义务对等的合作协议选择定点医院，结合实行对定点医疗机构的年度评议制 度，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地高额补充医疗保险业务的开展并借 助基本医疗管理机构的力量，重点加强对非营利性医疗机构的管理介入，逐步建立起竞 争淘汰机制。通过上述综合措施，探索保险公司与医疗机构的合作框架，对于健康险业 务的顺利开展，实现多赢的局面至关重要。
荣获1996年诺贝尔经济学奖的英国经济学家詹姆斯·莫里斯开创了委托——理论 的研究模型。信息经济学主要分析信息不对称条件下的委托——关系中的问题，探 讨委托人和人如何通过合同的形式明确双方的权利和义务。一般来说委托人不具有 信息优势，而人反之，如果对人不加限制会损坏委托人的利益。在健康险中， 由于人(医疗机构)拥有信息优势，委托人(保险公司)无法对其进行有效的监督和行 为约束，委托人面临道德风险。如何设计有效的激励制约机制，使人在符合委托人 利益的前提下行事，是健康险业务得以顺利开展的关键所在。可以通过在保险人与定点 医疗机构的合作协议中约定提供优质合理的服务指标以及合理的赔付率指标，并且 与医疗机构的利益挂钩；建立预警机制，即指当被保险人的医疗费用和住院时间达到投 保险种的最高支付限额的一定比例或接均住院费用、平均住院日时，定点医疗机构 向保险人通报被保险人的基本情况，使拥有信息最全面的医疗机构成为保险人的人 ，对带病投保和投保后的欺诈行为予以有效的制约，避免因少数被保险人欺诈行为带来 的费率上调对多数诚信投保人投保成本的增加，维护广大投保人的利益。定点医院的委 托关系的建立，对于增加定点医院的信誉，提高其竞争力具有有益之处，也将在为其带 来利益的同时产生约束力，从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。
(三)完善保险信息
在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务 和健康核保、理赔调查来实现，核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人 提供保险保障的过程。因此，核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。可 以说，核保是公司第一道风险管控的关口，因此，应当完善投保单对被保险人的投保信 息要素的采集。此外，为每位被保险人建立客户档案，通过一定时间内客户的投保与理 赔信息的积累，减少信息不对称的程度；同时根据客户优、良、差的质量评定，给予相 应的核保或核赔政策。在健康险的核保过程中，除需评估被保险人健康状况和家族史、 个人史的风险外，更应重视对被保险人保险信用记录、被保险人过度利用倾向、被保险 人收入水平、被保险人职业范畴以及定点医疗机构行医记录等的风险评估。同时在理赔 环节中，要强调“过程管理”，理赔管理要前置。
(四)信息管理系统的建立
信息管理系统是健康险风险管控必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处 理全部健康险保件的核保核赔管理，减轻核保、核赔业务人员压力，降低健康险费用， 同时还要具备强大的统计分析功能，积累经验数据并从精算角度加以适时调整。通过信 息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对保险人所拥有的所有 被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，从中对不同险种、不同保险责任、不同 被保险人、不同医疗机构、不同类型的医疗服务、不同发展水平地区等方面，采取有针 对性的风险管控措施。
(五)加强从业队伍建设
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0720―02
“家庭医生制服务”是基于基本医疗和基本公共卫生服务的一种为社区家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的健康管理的服务模式。在基于全面健康管理为主要服务理念的家庭医生制服务中如何有针对性的、系统的、有效的对社区人群开展健康评估与干预是我们面临的实际工作问题和难题之一，也是提升家庭医生服务内涵的关键之一。
健康风险评估是一种涉及预防医学、临床医学、心理、营养、运动、社会、信息等诸多学科的系统工程，用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性[1]。其意义一方面通过评估，可以让社区居民了解自身的健康状况，从而增强对家庭医生干预服务的依从性及自我管理意识的提升；同时也为连续参与健康管理服务的家庭医生，制定个性化干预措施并实施提供依据和基础。
目前，社区家庭医生制服务尚处于探索试点阶段，健康风险评估与干预作为健康管理重要环节之一，尤其是慢性病的风险评估与干预意义更为突出[2]。因此，提篮桥社区在开展家庭医生制试点的同时，探索建立健康风险评估与干预模型，为提升家庭医生服务内涵奠定基础。
1 理论依据
1.1原则：遵守“7W（6W1H）”（责任者、服务对象、原因、内容、地点、时间、方式）和“4化”原则（个体化、家庭化、人性化、全科化）[3]。
1.2对象与内容：主要针对社区人群的生活行为、饮食运动、身体功能指标、生化检查、疾病状态、环境精神因素等逐一进行分析、比对和全面的综合评估，从而为社区居民和家庭医生健康管理提供指导和依据[4]。
1.3指标基础：参照相关《中国疾病防治指南》、《国家基本公共卫生服务规范（2011版》、《上海市疾病控制相关指导意见》，对签约的社区居民开展健康风险评估，并进行规范的个体化干预及健康促进。
1.4资料采集与分析：采用中国国民健康风险评估（CHRA）的部分内容，设计健康调查问卷，建立居民健康档案，开展健康体检，中医体质辨识等，对签约居民生活方式、健康需求、慢性病、危险因素、精神状态、中医体质等开展综合评估，制定相关健康促进干预措施，整合社区卫生资源，以信息化为平台，通过社区网络化，动态管理和综合干预，实现健康管理的目的。
2 评估干预实施：
2.1生活方式评估干预：主要包括饮食结构（食盐、脂肪、蔬菜、水果、奶制品、食用油、碳水化合物等）；运动（时间、强度）；饮酒、吸烟；压力（精神、生活、睡眠）；家庭因素（经济状况、医疗保险、职业状况、家庭地位、家庭结构）评估，对不良生活行为方式进行指导、宣传，引导居民形成良好、科学的生活方式和行为。
2.2危险因素评估干预：主要包括一般因素（年龄、体重指数、家族史、吸烟饮酒、职业、精神压力等）；靶器官受损情况（血脂、心肌缺血、血管斑块形成等）；基础疾病（糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等）评估，早期发现高危人群，早期实施干预，通过健康教育与行为干预、药物治疗、指标监测，持续改进家庭医生健康维护模式与策略，可改变的行为风险和预防性措施的应用，促进亚健康人群与高危人群的健康管理水平。
2.3慢性病评估干预：主要包括疾病分级分层、并发症与合并症、预后、治疗依从性、指标监测、疾病认知等6方面分类评估，根据评估情况，由家庭医生制定个性化干预措施，实施动态管理，达到合理治疗、自我管理、控制疾病，减少或延缓并发症，提高生活质量，引导居民主动管理。
2.4老年人生活状态的评估干预：老年人作为社区卫生服务的重点群体，其生活状态及自理能力关系着社区卫生资源分配整合与决策、服务模式的转变等，因此开展老年人生活状态的评估有着现实意义。应用老年人生活自理能力评估量表，对社区60岁以上老年人进行生活状态的评估，指导家庭医生制定适宜的健康服务措施，满足老年人群健康服务需求。
3 评估干预流程
4 管理框架
4.1被动干预管理：目前，被动干预在居民健康管理中起着主导地位。干预效果的好坏取决于居民对家庭医生的依从性和信任度。家庭医生根据疾病的评估状况，实行家庭医生负责制，整合社区卫生资源，引入社区志愿者，组建家庭医生服务团队，拟定个性化干预维护方案，通过健康促进、行为干预、康复指导等被动干预，提高居民健康水平。
4.2主动干预管理：主动管理取决于居民对于疾病及健康的需求、认知能力、人文习惯、文化程度等。调查显示[5]：居民自我管理能力的好坏，与其健康状况呈正相关。保持良好的健康状态首先要靠自身的努力，通过自我管理来达到保持健康，疾病治疗和康复的目的，自助式健康管理可能是未来健康管理的发展方向。提高居民的自我管理能力，引导居民主动参与健康管理意义深远，也是家庭医生在健康管理中需要重视与探索的难点之一。
4.3健康家园服务：社区健康家园是居民健康管理的延伸服务，为居民提供了面对面互动交流、参与、自助服务的平台。借助社区卫生资源，开展健康交流、互动、宣传、教育、评估、维护，引导居民形成良好的健康管理氛围。
4.4动态健康管理：以信息化为平台，为居民开展电子健康档案、疾病全程记录、健康风险评估、干预效果评价等全生命周期的动态化管理及后台数据资料统计分析。医保信息、诊疗信息、健康信息的一体化综合管理为家庭医生服务提供了保障与基础。
5 思考与建议
5.1国外经验显示[6]，家庭医生制在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用。以“治未病”为理念，通过健康风险评估，早期发现高危人群，早期实施干预，让居民了解自身健康状况，改善生活方式，控制危险因素，提高慢性病达标控制率，增强对家庭医生健康服务的依从性，提升家庭医生制服务内涵和水平，引导居民自主式健康管理。因此在家庭医生制服务中，持续、科学、有效的实施社区行为干预和居民健康管理，有着积极意义。
5.2调查显示：居民对健康管理的积极意义没有足够的认识；受人文习惯、健康意识、干预手段、社区卫生资源整合等因素的影响，同时家庭医生制服务模式尚在探索阶段，评估干预没有一定的界定标准，有效的卫生整合在制度层面、服务意识上可能存在一定的差距，为家庭医生健康管理实施带来一定困难。
5.3“知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice）的应用。研究提示[7] “知信行”模式在健康管理中有着积极意义。首先，通过健康风险评估让居民了解他们目前的健康状况、行为方式、疾病危害（知觉到威胁和严重性）；其次，通过健康宣传、健康行为干预让居民坚信一旦改变不良行为会得到非常有价值的后果（知觉到效益）；最后，家庭医生与居民建立互信、参与的伙伴式关系，使居民感到有信心、有能力通过努力改变不良行为，达到促进健康的目的。
5.4健康风险评估干预是一项综合服务，家庭医生、支持系统、健康志愿者、卫生社工等群体密切合作，以信息化为平台，以社区为基础，探索完善风险评估和干预工作路径和策略；推进健康管理工作模式的改进和工作方式的优化，进一步提升家庭医生团队健康管理内涵建设，引导居民主动管理。笔者认为探索建立有效的、科学的、适合社区家庭医生服务的健康风险评估和干预体系将是一项紧迫的课题，其意义深远。
参考文献：
[1] 曹东平，杨乐冰，等.体检机构健康风险评估的实施与思考[J].中华健康管理学杂志，2008，6：138-139.
[2] 王薇，赵冬，刘静，等.中国35-64岁人群心血管发病因素与发病危险预测的前瞻性研究[J].中华心血管杂志，2003，31：92-98.
[3] 黄耀庭.家庭医生如何进行健康管理[J].中国医学论坛报，2012，2，9.
[4] 白书忠.中国健康产业体系与健康管理学科发展[J].中华健康管理学杂志，2007，1：67-70.
