中医个体诊所年终工作总结范文一武昌余谨文中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。
二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
中医个体诊所年终工作总结范文二__年-20__年是实现“十一五”规划的关键之年，对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。__年-20__年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。__年-20__年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。
__年月9月13至__年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。
本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。
中医个体诊所年终工作总结范文三张道才中医诊所在市区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习医疗法律法规，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为社区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。年救治患者千余人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在30年的医疗工作中，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、争创合格优秀的中医诊所
以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，通过实行新农合门诊统筹补偿，减轻参合农民门诊看病负担，使参合农民得到更多的实惠，推进我县新型农村合作医疗工作持续健康发展。
二、基本原则
1、试点先行，全面推进。新农合门诊统筹工作从年7月下旬起在横渠镇、齐镇、马家镇三个乡镇进行试点，根据试点情况，逐步在全县全面推行。
2、基金独立，专帐运行。设立门诊统筹补偿基金，占总基金的15%，与大病统筹基金分账运行管理。
3、严格准入，动态管理。县内乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构实行规范管理，严格准入，对乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构按照标准严格审批，成熟一个，准入一个，并实行动态管理。
4、程序简明，方便易行。参合农民在县内门诊统筹定点医疗机构就诊，凭门诊收费票据及相关证明由该机构直接用门诊统筹补偿基金冲抵患者的门诊交费，实行直通车报销制度。
三、运行模式
1、按照乡（镇）、村参合农民人数人均补偿金额，结合门诊费用调查数据，由县合疗办核定门诊统筹预算总额，实行定点机构包干使用，超支不补。
2、县合疗办确定各定点机构门诊统筹预算总额后，按季度预算拨付门诊统筹基金，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据。
3、所有定点医疗机构的门诊统筹补偿比例统一为门诊总费用的30%，取整结算，当场减免。年门诊统筹按照每人每年15元确定，以整户参合人数乘15元作为户门诊统筹封顶线。年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合门诊补偿。以后单人标准和整户封顶线随基金量变化可相应调整。
四、门诊统筹补偿范围
1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
2、医技检查费（仅限于乡级医疗机构）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；
3、材料费（一次性输液器、注射器）；
4、药品费（执行《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》标准）。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录（版）规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。村级单次门诊总费用不超过15元，乡级不超过30元，门诊带药不少于3天的量。
5、门诊统筹不予补偿范围：①、《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》之外的药品费用；②、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；③、超过次均门诊费用限额的医疗费用。
五、门诊统筹补偿程序
1、实行门诊登记制度：印制参合农民门诊统筹补偿登记册，记录规范、清晰，反映内容增加患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、患者负担费用。
2、实行合疗证消费填写制度：门诊费用报销后及时填写合疗证，包括费用总额、补偿金额和门诊统筹结余额，由定点机构合疗管理人员和患者签名。
3、实行门诊统筹报销凭证填写制度：印制参合农民门诊统筹报销凭证（一式三份，一份合疗科下账，一份患者存查投诉，一份粘贴处方上），由机构合疗管理人员填写，患者持报销凭证在医疗机构直接减免部分门诊费用。
4、实行门诊统筹处方单独装订制度：定点机构药房要将参合农民门诊统筹处方，当日单独装订，以备存查考核。
5、建立门诊统筹基金台帐制度。各定点机构必须建立门诊统筹补偿基金专帐，对参合农民报销的门诊统筹费用当日下帐，并填写好“新农合门诊补偿登记汇总表”，月底上报县合疗办。
六、门诊统筹监督管理
1、门诊统筹常规监督管理制度：将门诊统筹补偿工作纳入监管范围，结合门诊统筹考核办法及眉合管办发[]11号文件精神，坚持每月监管，季度考核，半年小结，年终总评，划等得分，奖罚分明。
2、门诊统筹基本信息公示制度：门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公示，接受监督。患者如对门诊治疗有意见，可电话投诉，也可信函投诉。
3、门诊统筹减免信息公示制度：县合疗办和各定点医疗机构每月将门诊统筹补偿减免情况在乡、村两级实行公示，村级在村务公开栏公示。
4、门诊统筹监督检查抽查制度：县、乡合疗经办机构每季度定期监管，不定期抽查乡、村实施门诊统筹运行情况，对门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构门诊治疗及用药情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等套取门诊统筹基金等不良行为，将检查结果和绩效考核挂钩。
5、门诊统筹定点医疗机构准入、退出制度：严格门诊统筹定点医疗机构准入、退出条件。县合疗办按照医疗机构申请、考核验收、社会公示、签订协议等工作程序确定本县新农合门诊统筹定点机构。对不严格执行门诊统筹工作要求，考核不合格的门诊统筹定点机构，给予通报批评、限期整改或取消定点资格。
七、门诊统筹考核奖惩
1、诊疗符合规范，药品费用不超标，公示制度严格执行。复诊率不超过20%。村转乡转诊率不超过20%。
2、对次均门诊费用和目录外用药比例明显高于标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，对执行政策不规范的门诊统筹定点机构除核减补偿额外，问题严重者取消其定点资格。
3、按照门诊统筹专项监管考核结果，对定点医疗机构进行相应奖励或处罚。
4、合作医疗经办人员在补偿工作中，因失职造成合疗基金损失；弄虚作假、，合伙套取合作医疗基金；在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合疗基金损失；擅自批准不属合疗报销项目，造成合疗基金损失以及其它违反新农合管理规定者，视情节轻重，责令其整改，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
中图分类号：F069.9 文献标志码：A 文章编号：1673-291X(2007)09-0186-02
为保证医疗保险制度改革的顺利实现，缓解医疗保险基金压力，探索医疗保险费用结算方式，是摆在医疗保险工作者面前的重要任务。笔者对近几年来部分城市试行的医疗费用结算办法和费用控制指标进行了客观的分析，提出建立多层次的医疗保险结算方式是医疗保险事业发展的必然。多层次医疗保险结算办法的建立，可以在维持原结算方式不变的基础上，通过总结医疗保险运行出现的新情况，有针对性地解决问题；从而既可以以低廉的价格获取最大利益的卫生服务，又可以减轻医疗保险基金的压力，减轻参保人的负担，使医疗保险事业健康有序地发展。
一、医疗费用结算办法的分析
(一)总额预付结算办法
总额预付结算办法是先在一个统筹地区内确定总额预付额度，再根据各医疗机构承担的定点医疗服务任务，将预付总额分解到各医疗机构。总额预付结算办法的应用对门诊可采用按人均医保费用的定额结算方式，对住院可采用次均医保费用的定额结算方式，具体分析如下：
1．门诊费用结算方法
目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象，出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。本人建议按照不同等级的医院分别制定人均门诊医保费用定额，超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担。该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。该方法有以下优点：(1)由于人均定额无法人为分解处方，真正起到控制医疗费用增长过快的势头；(2)医疗机构的级别由省卫生厅认定，按不同级别制定定额具有横向可比性和客观性；(3)在参保人员基本稳定的情况下，有利于医保中心预测和控制医疗服务总费用。
门诊人均医保费用定额结算很可能出现诸如有的参保病人频繁更换医院就诊、部分医疗机构组织安排本单位职工持卡在本医院门诊结算，以降低门诊人均费用等问题。对此笔者建议可采取以下措施：(1)门诊特殊病种患者在年度内只能选择一所经医保中心确认的定点医院作为治疗医院，年度内不能更换。(2)对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院治疗，否则不予支付费用。例如器官移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗；结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院(所)治疗。(3)将在本医院就诊的本单位职工的人数和费用进行单独结算，这样由自然人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。
2．住院费用结算方法
由于住院次均费用相对门诊次均费用比较稳定，并且住院分解次数占实际住院次数比例不大，只要平常加强稽核，剔除分解次数即可。但在实际工作中发现许多医院对超过医保封顶线的病人的费用不予以控制，造成进入商业保险理赔的费用颇大，采用住院次均医保费用定额既符合临床实际，又能起到控制费用的作用。
(二)平均定额结算办法
平均定额结算办法属于后付制，它是指医疗保险经办机构根据定点医疗机构上报的医疗服务记录，按照协议比例偿付其发生费用的方式。定点医疗机构上报的医疗服务记录包括参保人员提供的全部医疗费用明细，如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等各个项目及其对应的医疗费用。这种结算方式的优点是符合市场常规，操作容易，很直观的掌握定点医疗机构的费用发生情况，但也存在较大的弊端。
(三)按病种结算办法
实行单病种付费，可通过对单个病种医疗费用的总量控制，减缓医疗费用日益增长的趋势，促使医疗机构能够更加合理使用有限的卫生资源，使国家、医疗机构及患者三方都能从中受益。单病种付费管理方式，选择的疾病大都以诊断标准明确、诊疗常规统一的临床常见病、多发病，同时对一些临床诊断难掌握、费用额大的医疗服务项目采取规定最高支付限额的办法，如安装冠状动脉内支架、搭桥、起搏器等治疗项目。
在实际运行中，单病种付费也存在一些不足之处。第一，因医疗保险制度改革实施时间短，缺乏大量的统计资料，对单病种费用支付的测算不一定完全合理；第二，对危重病人多的医疗机构会造成较大的压力；第三，部分医疗机构可能更重视患者数量而不重视医疗质量；第四，会出现医生为谋求利益，挑拣病情简单的患者，使危重病人不能得到及时的救治的情况。有效的解决办法包括：第一，建立医疗网络信息，收集医疗保险运行以来的基础数据；第二，选择诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发、合并症少的疾病进行单病种付费；第三，在考虑按病种支付费用的同时，按照医院级别制定单病种费用标准，可以有效地引导医疗消费行为。
(四)专科定点医院的单独结算方式
专科定点医疗机构，如精神专科医院、肿瘤医院及传染医院、胸科医院，其诊疗特点决定了其门诊与住院人次比例明显失调，且规律性不强。医疗服务特点不同，反映在医疗保险结算方面的情况和结果也不尽相同，为此，在结算制度上要对其进行分类管理，逐步形成更加符合实际的科学管理的结算办法，有效保障统筹基金“收支平衡、略有结余”的结算制度体系，促进其向科学化、合理化、规范化的方向发展。
就精神类专科医院进行分析：可考虑采取平均定额指标给付的结算方式。调查测算和分析结果显示：在医疗费支出构成上，短期治疗患者的医疗费中治疗费、药费及化验费占70％以上，长期治疗的病患，费用主要集中在物理疗法和药费中；同时短期住院病例床日费用变异较大，而长期住院病例床日费用则相对稳定。针对这种服务特点，精神类专科医院在病种管理和费用支付时，应根据患者住院时间长短，分别确定结算指标，短期治疗期间内按一个平均定额指标结算，超过短期治疗期、需长期看养的患者，采取按床日费给付的办法。如果医院转诊制度健全，可以考虑按人年平均费用支付，鼓励大型专科医院的病人分院到小医院或社区。
肿瘤医院及传染医院、胸科医院等专科定点医疗机构也应根据自己的医疗服务特点，在调研分析的基础上，总结出一整套科学合理的医疗保险结算方式。
(五)采取总量控制、弹性结算的办法
总量控制、弹性结算，是指在一个结算年度内，对各定点医院收治医保患者的住院结算资金和最低服务量(人次)实
行总量控制；对定点医院因医疗水平和服务质量提高及医保业务量增加等因素，导致住院医保基金超过总量控制指标的费用，年终统一平衡，按预算弹性结算资金总量，测算一定比例给予适当补贴。弹性结算不仅限于住院资金总量，也包括单病种及危重病大额医疗费补贴等结算方式。
各定点医院总量控制指标的确定，由医保管理部门根据全年预计可收缴基本医疗保险基金总量，扣除记入个人账户基金和医保经办机构直接由于报销的门诊大病、欠费补报、异地医疗费及风险金后，预算全年用于住院结算的各类基金总量。然后，根据各类定点医院住院费用资金所占比例，按照各定点医院上年度住院结算费用实际支付情况，综合确定各医院的住院资金总量和最低服务人次量。对定点医院年度内弹性结算范围内的超支费用，纳入该医院下年度住院资金总量控制指标测算范围。
二、医疗费用控制指标的分析
(一)平均年百名门(急)诊住院人次指标
平均年百名门诊住院人次，即一定时期内出院人次与门诊人次的比率，作为年度结算的辅助指标，用于控制定点医疗机构年度医疗费用支出总量。参保人员在所有定点医疗机构中自主选择就医时，医疗保险管理中心便无法针对某一定点医疗机构下达一个确切的总量控制指标，按照全年门诊人次与百门诊人次住院率指标的乘积确定某一定点医疗机构的年度工作量，是一个比较有效的办法。一定人群历年的门诊人次和住院人次是相对稳定的，可以利用百门诊人次住院率这个卫生统计指标作为确定各定点医疗机构年度工作量的总量控制指标；而参保人员到各定点医疗机构就医的人次变化反映了各定点医疗机构医疗服务质量的变化情况，是良性竞争的结果。为了公正，可以测算出前三年的平均指标，结合医保患者的就诊情况，逐年调整。这个指标的确立促使定点医疗机构加强内部管理，提高服务质量，以争取更多的参保人就医，有利于建立良性的竞争机制。
(二)规定发生大额医疗费人次占总住院人次的比例
平均定额结算指标的制定，很容易使定点医疗机构推诿重病人和将平均费用指标分解到每个参保人身上，在这种情况下，根据参保人员的就医趋向和医疗保险费的支出情况，规定定点医疗机构大额医疗费人次占总住院人次比例，即本年度内一次性医疗费支出超过本市医疗保险最高支付限额的，根据住院人次测算出比例，解决了医疗机构推诿危重病人的现象。同时，患者本次住院费用不超过就诊医院起付线标准的不计算一个平均费用结算指标，保证了参保人的合法权利。
(三)个人自费比例占总住院费指标
【关键词】口腔科 门诊临床路径 信息系统
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.058
临床路径(Clinical Pathway，CP)是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种被广泛认可的治疗模式，让病人由入院到出院都依此模式接受治疗，并依据治疗结果进行分析评估总结，以避免类似错误的发生。为规范实施口腔门诊临床路径，建立单病种或单项治疗项目质量管理的模式，广东省口腔医院院采用信息化手段管理门诊临床路径的实施，开发全新的《口腔门诊临床路径系统》，通过临床路径的执行与控制、临床路径的变异分析、临床路径效果的评估，探索适合口腔门诊临床路径使用的系统。
1口腔门诊CP实施与管理现状
中华口腔医学会制定、原卫生部的口腔门诊CP分别是牙列缺损、牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复、牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复、复发性口腔溃疡、口腔扁平苔藓、口腔念珠菌病、单纯疱疹、乳牙中龋、乳牙慢性牙髓炎和个别乳磨牙早失，共10个［1］。多数口腔专科医院均由所在医院临床路径管理委员会和各临床路径实施小组的专家，以中华口腔医学会制定的CP为蓝本，结合医院实际工作情况修订形成临床应用的CP。
在口腔门诊CP实施过程中，要严格遵守路径病例的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的病例不得纳入，并且允许已经进入路径但因某些理由而退出路径。一旦确定某病例适合按照CP实施真理，医务人员就应该按照CP的具体要求、准确地执行，不得随意和无故调整诊疗计划，确保患者诊疗活动的规范性和一致性。这样能通过对诊疗活动的记录与分析，实现对整个过程的前馈、反馈和现场控制，助于弥补由于口腔医生诊疗水平差异导致不同的医疗质量，同时能发现患者就诊过程中的瓶颈，及时指导临床医务人员改进医疗服务流程，促进医疗质量持续改进。
在实际工作中，一些口腔医生不愿接受CP。原因主要在于口腔医疗服务具有明显的个性化特征，患者个体间的需求、治疗计划、项目等均存在较大的差异。其实CP不是一种行为标准，它只适合大多数患者，并非适应所有患者，在实施CP时，它允许专业人员根据患者实际情况偏离路径，自主做出决策。在执行过程中出现的变异代表了个体间的差异，但这些差异可能都是有价值的，它有利于工作质量的改进以及CP的修订。例如对下颌第一磨牙的根尖周炎行常规根管预备消毒，其中一位患者达到预期目标，根尖周炎症消失，根管内无明显渗出及异味，此为正性变异，意味着变异趋势朝正性方向发展，该患者的CP疗程可以缩短；另一位患者根管内仍有较多渗出，炎症未消失，此为负性变异，表明该患者未达到预期目标，需进行反馈分析可能存在的原因与结果，并提出改善措施。
口腔门诊患者的一个特点是不够重视自身口腔疾病，治疗中不按时复诊的占不少比例；成人口腔有牙齿28~32颗牙、乳牙期儿童有20颗牙，每颗牙或半口或全口、单颗或多颗都可同时进入CP，导致CP疗程效果和费用难以统计；且门诊CP系统在全国尚无成熟的产品可借鉴。这一切都提示设计符合实际临床需要的CP系统势在必行，无信息系统的支持，CP的实施举步维艰。
针对口腔门诊CP管理需求，广东省口腔医院以符合本院实际的最佳方式开发口腔门诊CP信息管理系统，以便在确保医疗质量的前提下，促进临床医生运用CP指导临床诊疗，同时减少医务人员的时间成本与人力成本，提高工作效率。 系统开发效果报告如下。
2口腔门诊CP系统功能设计
口腔门诊CP系统如何在考虑众多影响因素的前提下有效地引导临床医生执行CP程序，并进行CP病例诊疗效果分析，这些成为系统设计的主要难题。针对这些问题，系统设计了以下功能。
2.1CP入径、出径管理
入径：结合口腔门诊医生工作站使用，利用工作站中维护形成的国际疾病诊断代码（International Code of Disease，ICD）-10诊断码，系统自动匹配已维护好的符合CP的ICD-10。当符合CP入径标准相应诊断码的患者就诊，工作站依据已维护好的知识库［2］提示医生根据患者要求、配合治疗、无药物治疗禁忌证等项目筛选患者进入CP。由于人体有多颗牙齿，为避免同一患者同期有不同患牙疾病进入不同的CP，造成混乱，系统准确记录患牙位置，且患者不存在影响CP实施的其他疾病或因素，以保证其最终疗效和费用统计的正确性。
复诊：有CP患者复诊，在患者挂号进入医生工作站队列时，系统即以明显标识提示医生注意CP患者复诊，并确认本次就诊是否为CP相关治疗程序，是则调用CP表单并进行相应项目勾选，否则按照普通治疗程序进行诊疗。
出径：完成CP必选治疗项目，评估并填写治疗效果，达到出径标准的出径。因患者不能正常就诊影响治疗效果或不复诊的，变异出径，并填写发生变异的原因。
2.2CP表单嵌入电子病历，自动产生电子病历、收费项目
实现CP系统管理的前提是医院已经启用HIS（Hospital Information System，医院信息系统）医生工作站和电子病历；系统功能将CP表单与门诊医生工作站及电子病历相结合。在临床工作中，如系统不能将CP表单和电子病历有效结合，将大大增加临床医生的工作量，降低工作效率，影响医生实施CP的信心。在各CP实施小组的专家和物价管理小组成员的帮助下，进行了大量的系统前期维护工作，实现通过在表单中勾选CP诊疗选项，生成对应的电子病历和收费项目的目标。如果患者在治疗过程中进行了非CP相关的治疗，则不能自动生成对应的电子病历内容和收费项目，需医生自行添加，该费用不记入CP费用中。同时，建议临床医生不进行可能对CP相关疾病疗效产生影响的治疗，因为目前系统不能自动识别这些影响。
2.3建立CP患者一览表
除了医生的技术，口腔门诊CP患者能否准时复诊也是影响CP正常实施的关键因素之一，为提高患者的复诊率，系统首先在预约复诊处理上提供了支持，其次增设了CP一览表，医生可全面了解每一个CP病例的进展情况，对尚未完成CP的病例标注CP名称、CP进度，对正常和非正常的（两次就诊时间超过自定义时间记为非正常CP进度）CP进度进行区别显示，以便对非正常CP进度患者进行跟踪。医务人员定期通过一览表筛选出患者，即在治疗有效时间内偏离CP、不按时回院复诊治疗的患者，主动联系，提醒并促使患者复诊，以达到CP良好治疗效果。如果是属严重偏离，且拒不复诊患者，标识退出路径。在这项系统功能辅助下，CP退出率明显降低。
2.4CP实施效果统计功能
2.4.1疗效分析
医生在CP病例结束时，CP表单有治疗效果选项/需要医生填写。填写结果将形成该CP病例疗效汇总表，医生在一段时间后，可以调用效果汇总表，观察该组病例的治疗效果。按照同样的原理，可以与同种诊断（ICD-10相同）而因为各种原因没有进入路径的病例进行效果比较。
2.4.2费用分析对进入路径的病例，每次按照CP程序进行的诊疗项目，系统将自动记录其相应的诊疗费用，当医生勾选“路径结束”，系统可以汇总该路径实施过程总的费用。当医生勾选若干同种CP病例，系统可计算每个病例平均诊疗费用，以与同种诊断的非路径病例进行比较。
2.4.3变异分析CP实施过程中，不可避免地会出现变异病例，当有个案因变异以致不能继续进行CP治疗时，系统要考虑变异因素的影响，并记录变异及相应的原因说明［3-4］。系统设计了常见的变异因素以选项方式供医生选择，从而缩短医生在系统的操作时间，同时方便对变异原因的统计分析。当然也有些变异不影响治疗效果，系统将这些变异详细记录，供各CP专家参考，分析变异原因，以期进一步修订完善各门诊CP及其表单。
2.4.4CP进展分析系统具备CP表单汇总分析功能，可以根据医生勾选的各项，统计分析每个CP的入径率、完成率、变异率及退出率等，有利于CP间进行横向比较，作为促进CP实施的有效措施。
3口腔门诊CP系统实施
3.1CP表单的维护
原始系统CP表单经过CP系统一段时间的实践，临床提出修改表单中的医嘱。经各CP管理小组论证同意后，可在系统内修改CP表单，如果CP表单修改变动大，建议生成新CP。
3.2系统上线前的培训
临床医生是实施CP的主体，也是CP系统的直接操作人员，因此对医生进行操作系统培训尤为重要。在完成系统调试后，由医务科和信息部门合作，对医生进行实施CP重要性的宣讲、CP入径病例的ICD-10诊断编码、CP系统操作要领、CP系统报表的阅读与使用等等。
3.3阶段性总结
每个CP设置一名CP管理员，在系统实施上线后，定期召集CP管理员系统总结会议，分析实施CP系统管理中存在的问题，讨论是否需要调整修订CP及其表单等。同时，讨论CP实施中变异、退出的病例情况及相关原因，提出改进措施等，以利于进一步优化门诊CP系统。
4CP系统管理中存在的问题
从各次CP总结分析，门诊CP系统管理中存在最大的问题是临床诊断准确性与CP病例筛选标准掌握不统一，导致入径病例诊断不准确，影响实际的CP分析结果。其次，系统对非入径病例尚未形成路径病例类的统计分析平台，影响两组病例相关指标比较。第三，医生掌握病例退出路径的标准不统一，需要进一步规范各CP小组的标准，同时提示必要时应修订CP表单，以提高实施CP的可行性。第四，系统设计时没有考虑到护理在CP中的作用，如何将护理工作嵌入到CP系统中是系统下一步完善的目标。
5总结
经过一年多的系统设计、开发、实施，系统设计的最终目标基本实现。虽然系统中各CP病例的完成量并不多，但总体趋势在不断推进。CP是现代医疗管理的一种手段，依靠信息化管理CP势在必行。医院将对口腔门诊CP系统管理继续不断探索和总结经验，相信经过不懈的努力，完善各CP评价体系、完成系统功能，真正实现实施CP的意义——疗效好、费用低、患者满意。
参考文献
［1］卫生部办公厅关于印发牙列缺损等口腔科10个病种临床路径的通知（卫办医政发［2010］192号文.
在总结近几年大型义诊活动经验的基础上，因地制宜、紧密结合需求，有重点、有针对性地开展义诊活动。通过活动的开展，方便群众在家门口看病就医；推动卫生计生、中医药和军队卫生系统深入学习贯彻落实全国卫生与健康大会精神和中央关于精准扶贫的一系列重要决策部署，进一步树立卫生计生、中医药和军队卫生系统良好形象；对国家和地方深度贫困地区进行义诊，推进健康扶贫。
二、活动时间
2017年9月9日至15日，9月9日全国统一启动。
三、活动主体
全国各级卫生计生行政部门、中医药管理部门，军队各级卫生部门，各级各类医疗机构。
四、主要内容
（一）公共场所义诊活动。9月9日，各县级以上地方卫生计生行政部门、中医药管理部门要在每个地级市（含省会城市，下同）、每个县（县级市）的1个以上公共场所开展1天义诊活动。要组织协调辖区内二级以上医院（含军队、武警部队医院，下同），派出群众需求较大专科的医疗、药学、护理专家，进行疾病的咨询、初步筛查、诊断和一般治疗，普及医学常识和健康知识，特别是针对群众需求集中的慢性病、肿瘤、儿童疾病、地方病等重点安排医疗力量。
（二）城乡医院对口支援义诊工作。承担城乡医院对口支援、三级医院对口帮扶贫困县县级医院、军队医院对口支援西部地区县级医院任务和巡诊任务的医院要组派医疗队，在受援县级医院、巡诊地区开展义诊工作。主要义诊形式包括开设专科门诊、组织疑难重症会诊、教学查房、演示手术等，并结合当地手术需求开展义诊手术。同时，要开展医疗技术和医院管理相关业务培训，具体内容由支援医院（巡诊医疗队）和受援医院（巡诊地区）协商安排。
（三）深入贫困地区开展义诊。各地市级以上卫生计生行政部门、中医药管理部门、军队各大单位卫生部门要结合健康扶贫工作，组派医疗队到辖区或驻地贫困县进行义诊，义诊活动包括开展疾病咨询、疑难病例会诊、义诊手术等。义诊医疗队的人员安排和服务时间要向深度贫困地区倾斜。
（四）义诊活动到基层。县级卫生计生行政部门、中医药管理部门要组织协调二级以上医院，派出慢性病、肿瘤、儿童疾病、地方病等领域专家，在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构开展义诊活动。在活动期间，要保证基层医疗机构有专家坐诊，使群众能够就近得到优质服务。要通过病例讨论、专家授课等方式，开展针对基层的技术指导和帮扶，推进分级诊疗工作。县级医疗机构医疗技术能力和人力不足的，可以请上级卫生计生行政部门、中医药管理部门协调，派出相关专业专家给予支援。
（五）举办健康大讲堂。县级以上地方卫生计生行政部门、中医药管理部门要组织协调辖区内二级以上医院，根据当地的疾病特点和医院的专科特色，组织专家走进学校、工厂、建筑工地、社区、党政机关，讲授、传播健康知识，提高广大人民群众的健康意识，掌握适用的健康生活常识和专科防病知识，培养正确的就医和用药理念。健康大讲堂的专题安排要时间适当、通俗易懂。
（六）二级以上医院院内的义诊活动。二级以上医院要结合医德医风建设和“进一步改善医疗服务行动计划”的要求，针对本院挂号较为困难的特色专科和知名专家，开展形式多样的义诊活动，编印专科疾病防治宣传资料，改善相应专科的诊疗流程，提高优质医疗资源服务效率。
（七）组织国家医疗队开展义诊活动。国家卫生计生委、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部卫生局共同组织国家医疗队，赴部分深度贫困地区开展义诊。
（八）医疗服务进军营。地方各级卫生计生行政部门、中医药管理部门要根据军队及武警部队需求，对广大官兵提供义诊服务。军队及武警部队各级卫生部门和医疗机构在积极参与地方义诊活动周的同时，要深入开展专家医疗队赴基层部队送医送药送技术活动，为部队官兵、老干部和军人家属提供优质医疗服务。认真组织远程医疗及教学会诊，扎实推进预防、医疗、保健服务进军营、进班排。支援武警部队卫生队的地方医院，要组派医疗队开展义诊工作。通过形式多样的医疗服务活动为基层部队办实事、解难题，提升基层医疗服务保障能力，着力维护部队官兵健康。
五、工作要求
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条本办法所指医疗费用：参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊医药费用和住院医药费用。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，公开公平，民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，门诊统筹为辅，兼顾门诊慢病统筹的原则。
第二章组织机构
第六条市、乡（镇）分别成立新型农村合作医疗管理委员会，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
市、乡（镇）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，市合管办属具有独立法人资格的事业单位，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入市、乡政府年度财政预算。乡（镇）合管办为市合管办的委托机构，办公地点设在乡（镇）卫生院，办公室主任由卫生院院长兼任。
第三章合作医疗参与对象
第七条合作医疗参与对象：凡属本市户籍的所有农业人口。
第八条参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准，以户为单位，凡参保的家庭其家庭成员（含在家务农的农民，外出务工、经商的农民及在校的农业户籍的学生）必须全部参加，并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，合作医疗于1月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院费用不予补助。启动后当年不办理中途参与手续。
第九条市、乡镇合管办为参加合作医疗的农户发放《合作医疗卡》，由参合农民保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等进行登记。
第四章基金筹集
第十条中央财政，补助每人每年60元；省级财政补助51元；市级财政补助9元；农民以家庭为单位参保缴费，每人每年30元，总计150元。
第十一条民政及乡镇政府、村委会要为五保户、军烈属、优抚对象及其遗属和未成年子女、残疾人、特困户出资参保。鼓励与提倡有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参保。
第十二条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到市财政局社会保障基金财政专户。
第十三条新型农村合作医疗制度执行的年度为1月1日至12月31日，年底前向参合农民收缴下一年度的合作医疗基金，并办理新参合农民《市新型农村合作医疗卡》。
第五章基金使用
第十四条新型农村合作医疗基金属民办公助的社会性基金，要按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，由合作医疗管理委员会下设的办公室管理。
第十五条新型农村合作医疗基金划分为四大块，即“门诊统筹补偿金”、“门诊慢病统筹补偿金”、“住院统筹补偿金”、“风险金”。“门诊统筹补偿金”：在总基金中提取20%作为门诊统筹金（门诊统筹补偿金占85%、风险金占15%），门诊统筹补偿是指在村、乡（镇）定点医疗机构门诊治疗的直接补偿，按照比例、采取日封顶和年封顶的补偿方式，每人每年最高可获得200元的门诊统筹补偿；“门诊慢病统筹补偿金”用于参合农民门诊规定的慢病统筹的补偿；“住院统筹补偿金”用于参合农民住院统筹的补偿；“风险金”是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金总额的5%提取。
第十六条农民参加新型农村合作医疗，在完成各项手续的下个年度起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用补偿，不得挪作它用。
第十七条补偿标准
（一）门诊统筹补偿：农民门诊医疗费用采取日封顶和年封顶的补偿方式。即：在乡（镇）定点医疗机构发生的门诊费用按照20%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿10元；在村级定点医疗机构发生的门诊费用按照25%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿8元；累计每人每年在市辖区内门诊统筹定点机构最高封顶补偿额为200元，个人门诊补偿超过200元后，将不再享受门诊统筹补偿待遇。年度内村级定点机构门诊统筹补偿总支出，原则上不能超出全村农民个人缴费总额的85%。
（二）门诊慢病统筹补偿：参合农民门诊慢性疾病没有住院指征的病人，但需要门诊治疗时所发生的医药费用的补偿。将30种慢性疾病纳入门诊慢性补偿，即：高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结核病、乙肝、肝硬化、尿毒症、精神病、哮喘、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肺心病、慢性肾炎、老年性痴呆、癫痫、脏器移植抗排异、血液系统疾病；中医痹症、水肿、眩晕、头痛、癃闭、胃脘痛、淋症、胁痛、失眠、郁症。门诊慢病补偿方法，起付线为100元，补偿比例40%，报销年封顶线为5000元，其中脏器移植、透析封顶线为10000元，结核病门诊补偿起付线100元，报销比例50%，补偿封顶线为5000元。
（三）大病住院补偿：是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准：起付线100元，基本药物补偿比例为70%，非基本药物补偿比例为65%；市直定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线300元，基本药物补偿比例为55%，非基本药物补偿比例为50%。省级、哈市级定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线500元，补偿比例为30%，中医医药费补偿比例提高5%。封顶线为60000元，即每个人在1年内累计支付门诊慢病统筹补偿和住院统筹补偿基金总额不超过60000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下由个人负担，超出起付线后的医疗费用按规定比例补偿。
（四）纳入十二种住院疾病为单病种报销即：正常产一次性补偿300元、剖宫产一次性补偿500元、阑尾炎一次性补偿500元、疝气一次性补偿500元、痔疮一次性补偿600元、子宫肌瘤一次性补偿900元、卵巢囊肿一次性补偿900元、原发性气胸一次性补偿900元、青光眼一次性补偿900元、白内障一次性补偿1000元、结节性甲状腺肿一次性补偿1000元、下肢静脉曲张一次性补偿1000元。
（五）参合住院患者辅助科室检查按25%比例补偿。
（六）临床医用大型伪材按25%补偿。如：股骨头置换、钢板、椎管支架、心脏支架、搭桥等。
（七）参合住院患者的住院床费，乡镇级每日6元；市级每日8元；哈市级每日12元；按相应定点医疗机构补偿比例报销。
（八）严格按照《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》的规定用药，执行《国家基本药物目录》的市内医改定点医疗机构要提高药品补偿比例，超出《目录》外药品一律不予补偿。
第十八条补偿办法
（一）门诊发生的医疗费用由就诊者持《合作医疗卡》直接在乡（镇）卫生院或有手持移动终端设备的标准化卫生所定点医疗机构就诊，村级定点医疗机构经办人持患者签字认可的门诊补助报销单据、合作医疗专用处方及合作医疗门诊补偿凭证每月10日前到乡（镇）合管办汇总初审，乡（镇）合管办20日前报市合管办办理核报、审批、拨付手续。在乡、村定点医疗机构报销的参合患者持《合作医疗卡》、户口、缴费收据，由乡、村定点医疗机构将门诊医药费直接补助给患者。
（二）门诊慢病就诊者持《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据、我市公益性质的定点医疗机构的诊断书，并由当地新农合慢病管理小组认定，经市合管办审批登记后，到辖区内公益性质的定点医疗机构就诊报销，每季度的第一个月1-15日各乡镇合管办或市直定点医疗机构合管科对当地发生的慢病报销费用进行汇总初审，16-20日把初审后的每位慢病患者材料报送市合管办，经市新农合慢病鉴定专家组审核认定后，将所需基金拨付定点医疗机构账户，不符合报销标准发生的费用由各定点医疗机构承担。
（三）住院发生的医疗费用由就诊者在医疗终结后由患者凭住院医疗机构的诊断证明、医疗费用发票、合作医疗专用处方、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据在乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科初审按规定直接报销，然后乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后于每月20日前上报市合管办，市合管办审核后交由财政局开具支付凭证提交邮储银行办理资金结算业务，于下个月10日将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。市合管办在对各定点医疗机构的审核中，如发现有违反规定的费用，将不予报销，由定点医疗机构自行承担。
（四）在市辖区内住院治疗的病人，实施“一卡通”。对需要转到市以上级定点医疗机构治疗的病人由市直定点医疗机构签出转诊证明，经市合管办批准登记后方可转诊，所发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销手续，因突发性疾病到市辖区外定点机构就诊的急诊患者，家属应在5日内到市合管办补办合作医疗急诊转诊手续或因急特殊情况不能到市合管办补办急诊转诊手续可先电话告之，否则将不予报销。
（五）参合农民到辖区外非定点的医疗机构就医或未办理转诊手续的，按照起付线500元，15%的补偿比例，封顶线30000元的标准给予补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销。
（六）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单和就医协议书，并由患者本人或其家属签字，凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿，患者也有权拒付。
第十九条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：
（一）按照《市新型农村合作医疗制度管理办法》、《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗药品及其它费用。
（二）不能提供统一、规范的电脑打印的医疗费票据和市合管办规定报销资料的。
（三）因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤或帮工致伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费（高间病房床位费按普通床位费计算）以外的其他服务设施费用、以及损坏公物的赔偿费；住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血（输血费除外）所发生的费用。
第六章定点医疗机构
第二十条市新型农村合作医疗管理办公室指定的定点医院包括：市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市结核病防治所、亚布力林业职工医院，苇河林业局职工医院、各乡镇卫生院、一面坡医院、普济医院、中元医院、协和医院、宝泰骨伤医院、一面坡林场卫生所和村卫生所（室）。定点医疗机构要与市合管办签订《定点医疗机构管理协议书》，市合管办按协议书要求，对全市的定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构严格履行协议内容，市合管办有权对定点医疗机构进行处罚，直至取消定点医疗机构资格。
市辖区外定点医疗机构包括哈市级和省级确定的定点医疗机构。
第二十一条合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。
市合管办要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。各级合管办有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。
第七章管理与监督
第二十二条新型农村合作医疗管理委员会办公室要采取张榜公布等措施，每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民进行监督。
市合管办每季度向新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的使用运行情况。
市审计部门要定期对新型农村合作医疗基金使用情况进行审计，并将审计结果报市政府和市新型农村合作医疗监督委员会。
第二十三条市新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十四条年内合作医疗基金如有结余，要结转下年使用，不得挤占或挪做它用，严禁基金透支。
第八章责任追究
第二十五条经办工作人员凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予、戒勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，对触犯刑律的移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）因工作不负责任，，导致合作医疗运行受阻；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）有挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意托延时间，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
（八）有其他违规行为的。
第二十六条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，暂停违规户运行年度内医疗补助待遇。视其情节轻重，给予批评教育和纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人就诊的。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。
（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿的。
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围
第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。
第三章基金筹集和核算
第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。
第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。
第四章定点医疗机构的确定、选择和变更
第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：
（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。
（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。
（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。
第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：
（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。
（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。
（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
（四）医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。
第五章医疗待遇与费用结算
第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：
（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。
（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
第九条普通门诊统筹待遇标准：
（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：
（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。
（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。
（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。
（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。
（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。
第十一条费用结算：
（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。
（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。
（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。
（四）普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。
（五）参保居民因病未在协议机构就诊，所发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。
第六章监督管理
第十二条社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。
享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。
随着东莞市社会经济的发展，常住人口和医疗保险参保人员也逐年增多，2010年东莞市常住人口为8220237人，医疗保险参保人员为6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增长率分别为8.76%和6.01%。通过对东莞市社会保障局数据系统的调研发现，东莞市2010年医疗保险参保人员中，男女性别比为1.22:1；参保人群以中青年、市外人员和在职员工为主，分别占各自总体的21.82%、781%和94.22%。
2东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况
1东莞市医疗保险参保人员就诊情况。研究结果显示，2010年东莞市医疗保险参保人员门诊和住院就诊人次数中，男女性别比分别为1:1.2和1:1.08；门诊总费用和住院总费用的男女性别比分别为1:1.21和1.22:1。东莞市参保人员中21至40岁年龄段就诊人次最多，2010年该年龄段的就诊人次占就诊总人次的570%；同时，该年龄段参保人员数占总参保人员数的61.74%。从职工类别来看，2010年东莞市在职参保人员就诊人次和就诊总费用分别为8945708人次和234929.49万元，分别占总体的878%和500%；退休人员就诊人次和就诊总费用分别为1859624人次和210763.47万元，分别占总体的17.21%和46.65%。从不同户籍人口来看，市内户籍参保人员门诊和住院就诊人次分别占参保人员就诊总人次数的39.83%和73.42%；门诊和住院就诊总费用分别占参保人员就诊总费用的39.77%和871%。对于占全市参保人员总数780%的市外参保人员来说，门诊和住院就诊人次数分别占参保人员就诊总人次的60.16%和26.57%；门诊和住院医疗费用分别占参保人员医疗总费用的60.23%和17.28%。
2东莞市医疗保险参保人员就诊情况和全市人口就诊情况对比。门诊方面，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员均占75%以上，在各级医疗机构中参保人员门诊就诊人次仅为全市门诊就诊人次的5%。住院方面，参保人员住院就诊人次不到全市总体的4成，但住院就诊费用却占全市住院费用的70%以上。
3医疗保险参保人员医疗费用支出情况。东莞市参保人员医疗总费用共分为门诊、特定门诊和住院3大类。2010年东莞市参保人员医疗总费用总计482960.14万元，比上一年增长27.32%；其中，医疗保险支出达到250734.48万元，占医疗总费用的51.92%。2010年参保人员门诊医疗费用为70183.99万元，比上一年增长73.06%，住院医疗费用为384248.26万元，比上一年增长19.80%。2008-2010年，住院医疗费用分别占医疗总费用的95.15%、84.56%和79.56%，说明东莞市医疗费用中住院医疗费用占绝大部分，但所占比重呈现逐年下降的趋势。与此同时，东莞市医疗保险参保人员次均住院费用远高于非参保人员。参保人员医院住院费用实际报销比例为50.39%，使得次均支付金额为65315元。参保人员在社区门诊、医院门诊和住院的实际报销比例分别为67.12%、44.11%和50.39%。在参保人员费用支付方面，社区门诊和医院门诊的次均支付额均低于非参保人员。
4医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况。2010年，一级、二级和三级医疗机构参保人员门诊就诊人次数比2008年分别平均增长2667%、288.50%和359.09%，住院就诊人次比2008年分别平均增长33.90%、35.67%和21.39%。东莞市2010年各级医保定点医疗机构参保人员门诊和住院总费用分别为25198.23万元和384248.26万元，分别比去年增长61.74%和17.95%；三级医疗机构参保人员人均门诊费用和人均住院费用分别是一级医疗机构的1.32倍和3.62倍。2010年一级医疗机构住院医疗费用报销率为79%，三级医疗机构住院医疗费用报销率为45%。
5医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况和全市医疗服务利用情况对比。2010年各级医疗机构中参保人员门诊就诊和住院就诊分别占全市总体的5.06%和33.25%。2008-2010年，一级、二级和三级医疗机构门诊就诊人次增长率分别为2667%、288.50%和359.09%；住院人次增长率分别为33.90%、35.67%和21.39%。门诊费用方面，各级医疗机构中参保人员门诊费用占全市各级医疗机构门诊总费用比例较小，而参保人员住院费用则占全市住院总费用的很大比例。
讨论
研究结果显示，东莞市医疗保险制度为东莞市医疗保险参保人员提供了较好的医疗保障；但是，东莞市是一个人口年轻化的城市，医疗保险制度还在不断的探索中。通过对东莞市参保人员医疗服务利用的分析，发现东莞市医疗保险制度还存在问题亟待改进。
参保覆盖范围需要进一步扩大随着我国经济社会的不断发展，未来我国要逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。据此，我国医疗保障制度的建设和发展更应该以公平性和普遍性为导向，让所有社会成员都能够享有医疗保障［4］。东莞市根据本市人口年龄结构年轻化的特点，以“低水平、广覆盖”为核心，于2008年在全市范围内建立统一的社会医疗保险制度，对全市居民的医疗保险工作进行了统一管理。但是，就目前情况来看，东莞市外来人口在不断增加，2010年东莞市常住人口比2009年增长了29.45%，但参保人员仅比2009年增长了11.60%，因此，还有大量的流动人口尚未参加医疗保险。研究结果显示，东莞市医疗保险参保人员以中青年为主，多为市外人口和在职人员。因此，根据东莞市特殊人口结构与外来人口的参保实际来制定相应的医保政策，争取将更多的人纳入医疗保障体系，是今后东莞医疗保险工作需要解决的一个重点问题。
医疗费用补偿支付机制仍需要完善东莞市对住院医疗费用设定了起付线、最高支付限额以及统筹支付比例的制度，较为合理地指导了参保人员的就医行为，对鼓励人们参加医疗保险方面具有一定的积极作用。研究结果显示，东莞市参保人员在门诊和住院就诊方面存在较大差异。社区门诊方面，东莞市通过社区首诊和转诊制度，使得参保人员社区门诊就诊人次达到了884.11万人次，占总门诊就诊人次的75.56%；参保人员在各级医疗机构门诊就诊人次几乎持平。70%的门诊报销比例较好地指导了参保人员的就医行为。医院门诊方面，参保人员的医疗服务利用仅占全市的5%左右，说明非参保人员的医院门诊服务利用远多于参保人员。住院方面，全市住院医疗服务中，33.05%的参保人员占用了73.03%的住院医疗费用，说明参保人员医疗服务利用远高于非参保人员。由此说明，参保人员在医院门诊和医院住院的医疗服务利用分布不平衡，一方面大部分东莞人民没有通过门诊首诊和转诊制度就诊而直接在医院进行门诊就诊，另一方面由于缺乏合理的住院补偿机制，参保人员通过住院过度地消费医疗资源。因此，造成参保人员医院门诊就诊费用比例少，住院就诊费用比例多的局面。研究结果显示，东莞市住院医疗费用统筹基金支付比例共分为四档，医疗费用5万元以下为1个档次，5万元以上却分为了3个档次。2010年，一、二、三级医疗机构参保人员住院医疗费用大于5万元的就诊人次分别占各级住院就诊人次的4.45%、9.63%和14.25%。同时，东莞市住院医疗费用在5万元以下，一、二、三级医疗机构的补偿支付比例最大差距仅相差10个百分点，这容易使参保患者为了寻求优质的医疗服务而流向三级医院，加大住院医疗费用支出。
医疗机构职责不明确，参保人员就医行为需要指导自2008年将基本医疗保障范围扩展到社区门诊医疗，实行门诊医疗保障与社区医疗服务机构捆绑运作以来，东莞市进一步加强以社区医疗服务为基础的新型城市医疗保障服务体系建设，引导参保人员小病在社区，大病进医院，康复回社区［5］。2010年，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员分别占75.56%和77.06%；说明东莞市通过社区首诊政策在引导参保人员的就医行为方面有一定成效。由于在住院报销制度上没有限制，2010年东莞三级医疗机构的住院人次远高于一级、二级医疗机构，而三级医疗机构的就诊费用更是占到各级医疗机构的71.40%。巨大的医疗需求给各级医疗机构特别是三级医疗机构带来了巨大的业务压力。研究结果显示，由于东莞市各级医疗机构职责定位不明确，没有真正发挥医疗机构在各个区域、层级的作用。随着东莞市居民人均可支配收入的增加，一方面参保人员有能力去寻求较高优质的医疗资源；另一方面由于许多医疗机构服务能力和医疗资源配置水平不相符，使得患者为了确保得到较为安全、放心的医疗服务，从而向三级医疗机构集中，加大了三级医院的业务压力。三级医院门庭若市的现象激发了二级医疗机构扩张、增配医疗资源和升级的冲动，这样既不能有效引导患者的就医行为，也造成了医疗资源的浪费。
建议
加大宣传加大宣传，进一步推进东莞市医疗保险工作的开展，把更多的人纳入医疗保险体系是东莞市医疗保险的主要工作之一。在制度设计上要结合东莞市人口年龄结构等自身特点，不断完善医疗保险制度，在公平合理的原则下，逐步实现1992年东莞市医疗保险制度改革初期提出的人人享有医疗保障的核心理念。
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0120-04
Study on quota payment standard of outpatient coordinating in Zhuhai City
ZHANG Zou ZHOU Wei
Zhuhai Branch， Beijing Normal University， Guangdong Province， Zhuhai 519087， China
[Abstract] A notable effect of outpatient coordinating has been showed after 5 years running in Zhuhai from July 2009， especially in payment policy. In practical work， find that actual medical expenses and his age has great relations. So， it is not reasonable if do not consider age structure. Our study discusses the relationship between the age and medical service expenses by using statistical analysis， and gives a new standard of payment policy of ortpatient coordinating in Zhuhai.
[Key words] Outpatient coordinating； Quota payment； Measure
为改进基本医疗，珠海市自2009年7月起建立了基本医疗保险普通门诊统筹基金，意在通过定点基层医疗机构提供普通门诊服务和按人头付费的定额结算方式引入竞争机制，建立正向激励机制，更有效和合理地利用有限的卫生资源[1]。珠海市从基层医疗机构中选择了46家作为门诊统筹定点医疗机构，并建立了对这46家医疗机构的结算制度，采取按人头付费定额结算方式[2]。作为参保人普通门诊服务的提供者，在按人头定额结算制度下，如何吸引更多参保人就诊成为基层定点医疗机构的首要任务[3]。然而，在该制度下，所有参保人都按同一标准进行结算，基层医疗机构抱怨不断，结算制度也遭到质疑。在这一背景下，制订更科学合理的结算制度，确定新的定额结算标准是当务之急[4]。
1 珠海基本医保门诊统筹结算制度简介
2009年6月，珠海市颁布了《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（下称《办法》）。《办法》规定：参加了职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。《办法》同时还规定：门诊统筹实行定点医疗。珠海市社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构。基金按社会保险年度定额筹集，标准为每人每年100元。门诊定点机构为参保人提供医疗服务所发生的属门诊统筹基金支付的医疗费用（下称“门诊医疗服务费”），根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊定点机构实行按月结算，年度清算。市社会保险经办机构每社保年度按门诊统筹年度筹资总额（常住异地人员的除外）的4%提取调剂金，其余部分用于门诊医疗服务费的结算。
珠海市基本医疗门诊统筹定额结算相关公式：
个人月定额结算额度=个人年度筹资标准×（1-调剂金提取比例）/12（式1）；
门诊医疗服务费月结算额度=个人月定额结算额度×门诊定点机构当月选定的服务人数（式2）；
门诊医疗服务费年结算额度=社保年度内门诊定点机构月费用结算额度之和（式3）；
年门诊医疗服务费在年结算额度96%以内的据实清算，96%（含）以上的按年结算额度标准清算。年门诊医疗服务费超出年结算额度的，原则上不予补偿。但因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超支，超支费用在年结算额度1%以上的部分可按规定予以补偿。补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用的70%。
根据以上定额结算公式和条件规定，按照个人年度筹资标准100元计算，个人月定额结算额度为8元。门诊医疗服务费月结算额度为各医疗机构每月签约人数乘以8元，年结算额为月结算额之和，在年结算额度96%以内据实清算，超出1%以上部分最高补偿70%。
自2009年7月1日珠海市实施门诊统筹政策以来，历经5年，进行了5次年度清算，每年都有部分医疗机构因各种原因超支，其中最为突出的影响因素为门诊统筹签约人群年龄结构不同，医疗服务费用差别较大。为了更为科学合理的确定定额支付的标准，本研究从珠海门诊统筹签约人群的年龄结构入手分析其对医疗服务费用的影响，确定各年龄段人群新的定额支付标准，从而保证各定点医疗机构竞争的公平性和提供服务的积极性。
2 定额结算测算方法
门诊定额结算的关键环节是确定合理的定额标准，定额标准定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长；定得不足，会影响医院工作者的积极性和参保人的利益。所以在实施定额结算时，测算方法非常重要[5]。本文基于珠海门诊统筹各医疗机构往年实际发生的费用并结合其最重要的影响因素――门诊统筹参保人群的年龄结构，确定当年的结算定额标准，其基础是医疗保险费的粗估法[6]。
根据医疗保险理论，社会医疗保险的保险费一般由以下几部分组成，用下式表示[7]：
保险费（P）=医药补偿费+管理费+风险储备金（式4）。
在珠海市门诊统筹政策中，管理费的开支由地方财政部门负担。风险储备金即上文的风险调剂金，按照基金的一定比例――4%提取，以后可根据保险系统历年表现的风险情况进行调整。因此在珠海门诊统筹结算标准中，需要测算的就是门诊医药补偿费，即上文中的医疗服务费用[8]。
珠海市从实行门诊统筹政策以来，一直都是按照每人每月8元的定额结算标准进行结算，由于各门诊统筹定点医疗机构的签约人群年龄结构分布不同，因此医疗费用的支出必然不同，例如，签约人群中老年人多的医疗机构的支出就比较多，容易超支。传统的结算方式没有考虑人群的年龄结构以及其他因素的影响，显然，是缺乏科学合理的支付依据[9]。
3 珠海市基本医保门诊统筹制度新的定额标准测算
笔者选择门诊统筹1个年度（2010年7月1日～2011年6月30日）的门诊统筹基金支付数据进行了分析，结合签约人群的年龄结构，制定了新的门诊统筹定额标准。
新的定额标准的制定包括：数据的采集与预处理、签约人分类与各类签约人定额标准的确定以及各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定[10]。
3.1 数据采集与预处理
3.1.1 以2010年7月1日确定每个签约人的年龄，将相同年龄的签约人归为一个年龄组。考察该年度所有签约人的年龄分布情况，如图1所示。该年度共有签约人1 038 574人，其中年龄最小0岁，最大110岁，但其年龄分布不均，主要集中在17～48岁，共计764 129人，占总人数的74%。而90岁以上人数极少，共计1296人，只占总人数的0.12%。
图1 签约人年龄分布
3.1.2 对每一名签约人在该年度内的就诊情况进行汇总。所有签约人中，有就诊记录的377 001人，其中，个人年度基金支付总额最高达16 705元，个人年度看病总次数最高达333次。对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据，笔者认为是异常的，应该剔除。剔除掉个人年度基金支付额最高的0.1%的就诊数据，剔除后，个人最高的年度支付总额降为2895元。
3.1.3 剔除异常签约人数据后，汇总各个年龄组所有签约人在该年度内的基金支付总额，除以各个年龄组签约人的总人数，得到各个年龄组在该年度的人均基金支付额[11]。如图2所示，人均基金支付额受签约人年龄的影响很大，3～6岁和50～87岁是人均基金支付额较高的两个区间，13～26岁是人均基金支付额较低的一个区间，而在90岁（含）以上的人均基金支付额波动剧烈，分析原因应该是由于90岁（含）以上的签约人数极少，其就诊费用受随机因素影响波动较大，因此将90岁（含）以上的签约人数归为一个年龄组进行分析，此时共计将签约人分为91个年龄组。
图2 人均基金支付额分布
3.1.4 汇总所有46家定点医疗机构的门诊统筹数据，得到每家医疗机构的门诊定点签约总人数和基金支付总额，如图3所示，各家医疗机构的情况有很大差异，从46家医疗机构中剔除数据异常的医疗机构，主要是费用为0或总签约人数在500人以下的医疗机构，共剔除6家医疗机构，编号分别是7、13、17、28、34和41。
A
B
A：总人数分布；B总费用分布
图3 46家医疗机构签约人数及基金支付分布
3.2 签约人分类与各类签约人定额标准的确定
在上文对数据预处理的基础上，对91个年龄组的签约人，按照各组人均基金支付额的情况进行分类，将人均基金支付额相近的年龄组签约人分为一类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的基本定额标准。
本研究选取了k-均值聚类算法进行分类。k-均值聚类算法是聚类方法中常用的一种分类方法。该算法的基本思想是要把n个数据对象分成k个类。首先，随意选取k个初始聚类中心，根据数据对象与这些聚类中心距离的远近分配给最近的聚类中心所代表的类；然后，计算每类数据对象的均值作为新的聚类中心，并根据新的聚类中心重新进行分类，此时可能有一些数据对象的类别会发生变化，重复这一过程，直到各类包含的数据对象不再发生变化为止，此时即得到所需分类。可见，k-均值聚类算法是一个迭代分类算法，其可使各类本身尽可能紧凑，各聚类之间尽可能分开[12]。
本研究直接利用SPSS软件进行k-均值聚类算法的计算。将91个组的签约人分为5类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的定额标准。结果见表1。
表1 签约人按年龄分类及各类签约人定额标准
3.3 各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定
上文根据各类签约人的类人均基金支付额确定了各类签约人的定额标准，该定额标准来自珠海市2010年7月～2011年6月全部的门诊统筹参保人，共计1 036 502人，反映了各类签约人就诊费用的实际水平。因此，用各家医疗机构各类签约人人数分别乘以各类签约人的定额标准，然后求和得到各家医疗机构的定额总费用。用各家医疗机构的定额总费用除以各家医疗机构的签约总人数即得各家医疗机构的定额人均费用。为了方便实际操作的需要，还可以将各家医疗机构按照年龄结构进行分类，然后对每一类医疗机构确定一个定额标准，计算在各家医疗机构各类人所占比例以及各家医疗机构的定额人均费用。
本研究利用SPSS中的k-均值聚类算法将签约人年龄结构相近的各家医疗机构分成6类，分析各类医疗机构的定额人均费用情况，见表2。
根据本文测算的结果，各定点医疗机构的年度定额总费用较上一年度实际发生费用有所减少，原因是在制定定额标准的过程中，我们对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据进行了剔除，故最终定额总费用略低于实际总费用。另外，考虑到珠海基层医疗机构的情况，在门诊统筹定点医疗机构中，有52%是民营医疗机构，48%是公立医疗机构。为了提高医疗机构积极性，促进基层医疗机构的发展，在具体操作时，本研究建议采用各类医疗机构定额人均费用较高标准执行或者以此为基础，根据基金结余情况再适度提高标准。
4 小结
本研究结果经过一年的实践测算，并根据定点基层医疗机构的意见，进行了适度调整后，珠海市人力资源和社会保障局颁发了《关于调整门诊统筹医疗费用结算定额有关问题的通知》（珠人社函[2013]54号），于2013年2月1日正式实行新的定额标准。
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以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，让广大农民群众获得基本、优质、廉价、便捷、安全的医疗卫生服务，不断提高农民的医疗保障健康水平。
二、基本原则
（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，扩大参合农民受益面。
（二）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止出现补偿比例过高而使基金透支或补偿比例过低造成基金沉淀过多的现象。
（三）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。
（四）严格新型农村合作医疗住院补偿基金使用范围，住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等，不得用于计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务。
（五）新型农村合作医疗基金实行专户储存，专账管理。基金实行城区统筹，统一调配使用，每年根据国家制定的基金筹集标准，对补偿技术方案进行相应调整。
三、参合对象
（一）参加新型农村合作医疗的对象：凡在区行政区域内的常住农业人口，以户为单位参加新农合（外出务工农民也要随户参加合作医疗）。
（二）属于农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），随户参加新农合。
（三）户籍为农业户口但未能及时办理户口迁移的嫁入女，在户口所在地未办理新农合参合手续的，可凭结婚证在当地办理参合手续。
（四）实行“母婴捆绑政策”，即将年度缴费时限以后出生的新生儿随参合母亲纳入新农合保障范围，享受参合母亲同等报销待遇。新生儿（婴儿）与母亲按一个人标准进行补偿，不需另行缴费。
四、参合登记和缴费
（一）参合对象要提供以下材料：户口簿、身份证、参合证、1寸证件相片等，有关部门办理参合手续时，要认真核实。
（二）五保户、特困户和残疾人的个人合作医疗统筹金，经城区民政局、残联审批，从农村医疗救助基金等有关费用中给予补助。对农村领取了《独生子女光荣证》并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用由城区人口计划生育局按每人每年30元标准代其缴纳。被资助的农村五保户、特困户、残疾人、独生子女和双女结扎户享受参合农民同等待遇。
（三）参合农民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益，即从年月1日起至月31日止，在年月1日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起。缴费期内，参合对象以家庭为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请。
（四）参合缴费时间是年月20日至年月25日，缴费开始后不退还已缴纳资金。
（五）年度缴费参合而年未缴费参合的农户，从年月31日起合作医疗证自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还也不能在年度继续使用。
五、基金筹集
（一）参加年度新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳合作医疗费标准为30元，以户为单位，在规定的缴费期内一次纳一年的合作医疗统筹金；
（二）中央财政对参合农民每人每年补助60元；
（三）区财政对参合农民每人每年补助37元；
（四）市财政对参合农民每人每年补助10元；
（五）县（区）财政对农民每人每年补助13元；
（六）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。
六、基金分配
新农合基金分配为住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金三部分。
（一）门诊家庭账户基金：统筹基金的%（即按参合农民每人每年缴费的%为基数），以户为单位设立门诊家庭账户基金，门诊家庭账户基金主要用于参合农民门诊医药费用、体检费用、住院自费部公的报销补偿。
（二）住院统筹基金：统筹基金的%作为住院基金，主要用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等的报销补偿。
（三）风险基金：统筹基金的%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金交由市财政局统筹管理。风险基金按当年统筹基金总额的%提取。
风险基金已达到当年统筹基金总额的%的，不再提限风险基金。
七、补偿方式
（一）住院补偿
1、住院补偿公式
补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
2、起付线
（1）乡镇卫生院住院起付线为元；
（2）城区级定点医疗机构住院起付线为元；
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为元；
3、封顶线
参合农民一年内住院补偿基金封顶线为元。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。
4、补偿比例
（1）城区乡镇级定点医疗机构住院补偿比例为%。
（2）城区级定点医疗机构住院和跨城区级乡镇非营利性医疗机构补偿比例为55%。
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例为40%（异地：市“六县六城区”以外的区域）。
（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中药、民族医药诊疗的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上提高10%。
5、住院分娩补偿：参合农民持有准生证住院正常分娩的，定额补助200元。住院病理分娩的，减去降消项目补助部分后，余下部分按新农合住院报销有关补偿规定补偿，两项补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获降消项目补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
6、参合农民施行有专项补助的白内障复明术的，先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费再按新农合的有关补偿规定补偿，获得补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
7、已落实计划生育避孕节育措施的计划外怀孕所发生的医疗费用，减去计生部门相关补助后，余下部分按新农合有关补偿规定补偿，获得补偿补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获计生部门有关补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
8、住院床位费的最高支付标准为15元/床日，低于15元的，按实际发生额给予结算。
（二）门诊补偿
1、参合农民门诊就医等费用，从门诊家庭账户中予以补偿。门诊补偿不设起付线和补偿比例，付完为止。门诊家庭账户基金由家庭成员共同使用。
2、门诊特殊检查、治疗：X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl）、胃镜、肠镜检查、体外震波碎石费用纳入门诊特殊检查、治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，每年累计补偿金额封顶线为800元，所获补偿金额包含于住院补偿封顶线元内。
（三）慢性病补偿
1、参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎、帕金森氏症、重症精神病等慢性病，需先持县级及以上医疗机构出具的疾病证明（3个月内的）和门诊病历到新农合管理中心办理申请审批，在指定的定点医疗机构门诊治疗，治疗的费用纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。
补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例。每人每年最高补偿800元，慢性病患者急性发作住院获得住院补偿超过800元的，不再进行门诊治疗补偿。
每年1至9月份为慢性病申请审批手续时间，12月份为报销时间。
2、尿毒症患者门诊透析治疗、地中海贫血门诊输血、白血病、再生障碍性贫血门诊治疗、恶性肿瘤门诊化疗等治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为4000元。
住院、门诊特殊检查和治疗、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种大额门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线40000元内。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：违反交通法规导致的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业时负伤等），新农合基金不给予补偿。交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门出具的责任鉴定书。
2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线不高于10000元。外伤住院补偿公式：补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%。
对部分责任的交通事故、工伤事故等所发生的医疗费用，凡已获责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得责任方赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销时应用票据原件作凭证，不能提供原件的，可使用住院相关材料复印件和赔付清单原件办理，但必须由赔付机构在相关材料复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获赔付费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%，封顶线不高于10000元，但新农合补偿与已获赔付金额两项合计不能超过该次住院医药总费用。
4、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤病人调查表》供新农合经办机构调查备用，排除责任外伤。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在合管办、村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示期间如有举报，经办机构需根据举报情况到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地等进行情况调查，并提出处理意见报新农合管理中心审批。公示结束后，如无举报，参合农民持经村委确认“已公示”并加盖公章的《公示》（做为报销材料入账）到合管办办理报销手续。
6、工伤经法院强制执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。
以上特殊情况处理报销单据必须以票据的原件作为凭证报销。
八、报销规定和支付办法
（一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的2月28日，逾期视为主动放弃。对于跨年度产生的住院费用，以发票日期为准，年1月10日以前出院的，按年补偿方案执行；年1月11日以后出院的，按年补偿方案执行。
（二）报销所需材料。参合证（页码完整、内容填写齐全、字迹无涂改、参合名单与缴纳参合费一致方有效）、户口本、身份证（代办的也要出示身份证）、本年度参合发票、医疗费用收据、医院疾病证明、费用清单、门诊病历（每次就诊需有记录）、慢性病种须出示检查结果、孕产妇要准生证、新生儿需提供出生证和准生证、宫外孕需提供结婚证、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折、孤、寡参合人员、五保户除外）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。
（三）实行住院垫付报销制度。参合农民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到新农合经办机构办理报销手续。
（四）参合农民慢病门诊报销和住院总费用在4000元以上的，需经城区合管中心审核批准后，再到户口所在地的新农合经办机构办理报销手续。住院费用超过20000元（含20000元）的，需经合管中心会审，七个工作日内办结。住院费用4000元以下的，由当地的新农合经办机构审批。
（五）建立初诊和转诊制度。建立乡镇卫生院初诊制度，实行镇、二级、三级逐级转诊，不按规定转诊的，原则上不能报销。
参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本辖区在异地住院治疗的，入院前要先用电话告知镇合管办或城区合管中心，经同意后，并在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经城区合管中心审核后，到户口所在地的新农合经办机构办理报销。
（六）乡镇经办点每月5日前将上月所报销的名册及报表送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实乡镇报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡镇经办点专用账户。
（七）城区财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金预付金额按上月月均医药费用预付1个月补偿资金到合管中心和各镇经办点专用账户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费报销。
（八）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非《基本检查项目》的检查，定点医疗机构要实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经卫生部门查实，其发生的医药费和检查费用，由所在医疗机构自己支付。
（九）严格规范药品报销范围。按照《区新型农村合作医疗基本用药目录》（年版）执行，目录内药品100%纳入报销，目录外药品为自费药品。
（十）各定点医疗机构要认真执行《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》，自治区级和市三级定点医疗机构使用《基本用药目录》要达到90%以上；市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇级和村级定点医疗机构要达到98%以上。
（十一）参加商业保险的参合农民，如需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、住院费用清单、疾病证明书复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由赔付机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。
（十二）同时参加新型农村合作医疗和社会基本医疗保险的农民工，可凭社会医疗保险住院结算单（必须有该医院的收费公章）原件、住院费用清单等相关材料到新农合管理机构办理住院报销手续，报销计算公式：报销金额=【总医药费用-已获医疗统畴费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，但新农合补偿与社会基本医疗保险赔付两项相加不能超过该次住院医药总费用。
（十三）因急、危、重病在门诊抢救无效死亡的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级医疗住院补偿范围。
九、基本用药目录
按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录》执行。
十、诊疗项目管理
诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目20%由个人自付，80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。
（一）甲类诊疗项目
1、指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目。
（二）乙类诊疗项目（80%纳入）
电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl），体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、冠脉造影等诊疗费用。
（三）丙类诊疗项目（50%纳入）
体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料、臭氧消融术、低温等离子消融术等。在诊疗项目中单项费用达到百元以上的材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。
（四）自费诊疗项目
1、服务项目类
（1）院外会诊费、挂号费、病历工本费、门诊就诊的床位费、观察费、材料费等；
（2）非政府举办的、营利性的医疗机构诊疗产生的医疗费用；
（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、人工制定治疗计划费、营养治疗费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
（4）就（转）诊交通费、急救车费；
（5）空调费、电话费、电视费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（6）陪护费、护工费、洗理费、煎药费；
（7）膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（8）无痛人流、胃镜、肠镜全身麻醉费用，腹腔镜手术加收费用。
2、非疾病治疗项目类
（1）报销手续不全，诊断与治疗不相符，出示假资料的；
（2）使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；
（3）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；
（4）假肢、眼镜具费用；
（5）功能康复性训练、各种减肥、增胖、增高、增效项目费用；
（6）各种自用保健、按摩、推拿、检查和治疗器械，包括镇痛泵、静脉输液使用微量泵、输液用气体净化仪；
（7）各种预防、保健性的诊疗项目；
（8）属于门诊治疗而住院治疗所发生的一切费用；
（9）门诊就医而门诊病历无医生记录的。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（2）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（3）检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费。
4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；心脏起博器、器官移植术（肾脏、进口心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植）；
（2）近视眼、斜视矫正术；
（3）酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残、性病治疗、被动物咬伤等责任事故所发生的医疗费用；
（4）气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目费用；神经心理和心理咨询治疗等项目；
（5）违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流等所发生的医疗费用。
（6）与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；
（7）报销手续不全或不符合财务制度规定的；
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条我区新型农村合作医疗制度的建立遵循以下原则：
（一）农村合作医疗水平与农村经济社会发展水平相适应；
（二）坚持政府组织、因地制宜、自愿参与、分级管理、民主监督；
（三）坚持以收定支、量入为出、互助共济、保障适度；
（四）坚持以大病统筹为主，兼顾小额医药费用补偿和适度合理的健康体检，体检费用原则上从门诊统筹基金中适当支付。
第二章资金筹集
第四条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（一）参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）范围：参合人员应是登记为山亭区乡村户籍的居民。具体可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属乡村户籍人员。各乡镇（街道）要严格审核参加新型农村合作医疗人员的身份，严禁擅自扩大范围。已经参加城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的不得再参加新型农村合作医疗，否则一律作废。
（二）农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年20元。
（三）省、市、区等各级财政对参合农民补偿总额每人每年80元。
（四）农村五保老人、残疾人、优抚对象、老年人、特困农民等全部纳入新型农村合作医疗，其个人应交纳的费用由政府按照市、区有关文件规定承担。
（五）随着新型农村合作医疗制度的实施，以后年度适度调整筹资标准。
第五条新型农村合作医疗基金农民个人交纳部分，每年筹集一次，由乡镇（街道）人民政府（办事处）负责；参合农民个人部分征缴结束后，财政承担的部分按照区、市、省配套顺序逐级拨付到区新型农村合作医疗基金专户。
第六条鼓励企业、社会团体和个人资助农村合作医疗事业，成绩突出的给予表彰奖励。
第三章管理
第七条区政府成立区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”），区合管委由区政府主要领导任主任，主管领导任副主任，卫生、财政、农业、计生、民政、发改、审计、食品药品监督、扶贫、广电、残联等部门负责人为成员。
区合管委的主要职责：
（一）负责全区新型农村合作医疗工作的组织、协调、管理和指导工作。
（二）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划的制订和实施；
（三）负责筹集、管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；
（四）监督检查新型农村合作医疗政策、制度执行情况，并组织考核，实施奖惩。
（五）定期向同级人民政府报告工作。
第八条区合管委下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“区合管办”），负责全区新型农村合作医疗的日常管理工作。区合管办设在区卫生局，人员按区编委设置标准配备，办公经费列入同级财政预算。
区合管办的主要职责：
（一）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划及相应配套政策的实施；
（二）负责新型农村合作医疗资金的管理、使用；
（三）负责参合农民医药费用的审核、补偿，定期公示资金使用情况；
（四）负责对新农合定点医疗机构的评定、监督、检查、指导；
（五）定期向区合管委和上级业务部门报告工作，准确及时地报送各种信息；
（六）检查、指导、监督各乡镇（街道）新型农村合作医疗工作的开展；
第九条各乡镇（街道）负责本辖区内新农合的筹资工作,按照标准为新农合经办机构配备办公设施，配齐工作人员，经办机构办公经费列入乡镇(街道)政府年度财政预算.乡镇(街道)新农合经办机构负责本辖区内新农合的日常管理工作。
第十条参合农民的权利和义务
（一）按时交纳新型农村合作医疗费用；
（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度；
（三）因病就诊，按规定享受医药费用补偿；
（四）对新型农村合作医疗工作进行监督，检举各种违法违规行为，提出改进意见和建议。
第十一条区合管办向参合农民免费颁发《新型农村合作医疗证》，合作医疗证工本费列入同级财政预算。
参合农民持合作医疗证及有效身份证明就诊，享受规定医疗费用补偿。
第十二条合作医疗基金管理实行全区统筹、集中核算、专户储存、专款专用、收支两条线管理。区合管委负责对基金进行统一管理，区合管办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。区财政局在区合管委认定的国有商业银行或农村信用联社开设新型农村合作医疗基金专用帐户，合作医疗基金全部存入新型农村合作医疗基金专户。基金的收支严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》的规定，使用由省级财务部门统一印制的专用票据。
第十三条乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构合管办对参合农民的医药费用审核后上报区合管办，区合管办复核无误后将补偿费用拨付到乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构。
第四章补偿
第十四条参合农民医药费用的补偿按照以收定支、量入为出的原则，合理确定补偿比例，保证收支平衡。
第十五条新型农村合作医疗基金按用途分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。其中门诊统筹基金占基金总额的35%，用于门诊医药费用的补偿；住院统筹基金占基金总额的62%，用于参合农民住院医药费用的补偿；风险基金按年度基金总额的3%提取，专户储存，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。风险基金留存总额不超过当年筹资总额的10%，风险基金动用后，下年度及时补充，保持应有的比例。原有的家庭账户基金结余结转下年度使用，不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等，不得提取现金。
第十六条参合农民就诊发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理。
（一）门诊费用的补偿
门诊补偿费用在门诊统筹基金中支付,每人年度累计补偿总额不超过100元。参合农民在纳入“三位一体”管理的标准化定点村卫生室、区内定点的一级医院、二级医院就诊，门诊费用按可报费用的50%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过100元；参合农民在没有纳入“三位一体”管理的非标准化定点村卫生室就诊,门诊费用按可报费用的20%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过20元；在其他医疗机构发生的门诊费用不再予以补偿；慢性病及其他特殊病种门诊补偿按照市卫生局规定执行。
（二）住院费用的补偿
住院费用补偿在住院统筹基金中支付。一级定点医院住院补偿不设起付线，二级定点医院住院补偿起付线为200元，三级定点医院住院补偿起付线为500元。起付线下部分不予补偿，起付线上部分，一级定点医院按照可报费用的70%补偿，二级定点医院按照可报费用的60%补偿，三级定点医院按照可报费用的50%补偿；参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线；在其他医疗机构住院发生的费用按照可报费用的30%补偿。
（三）应用中医适宜技术补偿标准提高20%，使用中药饮片、中草药补偿标准提高10%。
（四）每人每年累计补偿支付额40000元封顶。
（五）参合孕产妇计划内分娩实行定额补偿，平产补偿300元，剖腹产补偿500元。
（六）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。
（七）对于参合农民同时参加商业医疗保险的应先执行保险赔付，其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。
（八）对当年未享受医药费用补偿的参合农户，可以以户为单位推荐一人，自主选择时间到指定区内一、二级定点医院接受一次免费健康体检。也可以以户为单位按照每人每年20元的标准，在以后年度冲抵该户家庭成员住院自费部分的费用。
（九）对特殊困难人员、因患大病经合作医疗补偿后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的人员，由民政部门按照农村医疗救助的有关规定给予医疗救助。
第十七条参合农民用药补偿范围严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》。
第十八条参合农民持合作医疗证及有效身份证明可直接在本区内定点医疗机构就诊，无需办理转诊手续；需到区外医院住院治疗的，在所在乡镇（街道）合管办办理转诊手续；急诊就（转）诊者须在就（转）诊后5日内持医院证明补办有关手续；不按要求办理转诊手续的一律不予补偿。
第十九条参合农民补偿须提供的材料
门诊就诊提供材料：合作医疗证、身份证明。
住院补偿提供材料：定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用汇总清单、住院收费发票、身份证明及合管办转诊证明等材料。
第二十条有下列情形之一者，不予补偿；
（一）未参加新型农村合作医疗的；
（二）未按规定办理或补办转诊转院手续的；
（三）非诊断所必需的检查费用，以及与所患疾病无关的其他医药费用；
（四）煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、包房费等费用；
（五）健康体检、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、非功能性整形、矫治等费用；
（六）因酗酒、打架斗殴、自我伤害、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等发生的医药费用；
（七）因自然灾害等不可抗因素造成的大范围急、危、重病人的抢救而发生的医疗费用，由各级政府解决；
（八）区合管办认定其它不予补偿的情形。
第五章监督
第二十一条成立由审计、纪检、财政、人大代表、政协委员及参合农民代表组成的区新型农村合作医疗监督委员会，每年定期对合作医疗资金的使用、管理、医疗服务质量等情况进行监督、检查、审计。
第二十二条区、乡镇（街道）合管办、各级定点医疗机构每月公示医药费用补偿情况，公示期不少于2个月，接受群众监督，监督电话：0632—8829881、8811280。
第六章考核与奖惩
第二十三条建立区、镇两级工作责任制和考核制度，把开展合作医疗工作实绩列入政府目标考核内容，对在合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
