医院评审作为促进医疗质量持续改进的有效手段,已受到世界范围内许多国家的重视[1],美国、英国、澳大利亚、日本等30多个国家先后建立了医疗机构评审制度[2-3]。国外最新一项系统综述评价研究[4]显示遵守医院认证标准在改善医疗质量中有较多益处。中国自20世纪80年代末开始第一周期医院评审,到目前为止已经历经了30余年[5],以2020年年底国家卫生健康委正式《三级医院评审标准(2020年版)》为起点,标志着中国三级医院等级评审工作掀开了新的一页。新标准最大的特色之处在于思路和方向的调整,由既往以现场检查、主观定性为主,向以日常监测、客观指标、定量与定性评价相结合转变[6]。同时,标准也并非一成不变,可以按照“标准只升不降、内容只增不减”的原则,各省份可结合自身医疗卫生发展水平和区域特点,制定出适合本地区的个性化评审标准实施细则[7]。为此,江苏省卫健委结合省情,为适应本省目前医学科学发展和医疗技术进步新形势,更加适应与贴近江苏省各三级医院的工作实际,组织专家制定完成《江苏省三级医院评审标准(2022年版)实施细则》,内容分为前置条款、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三部分,感染管理评审内容在三个部分中均有涉及。

1“第一部分:前置要求”感染管理内容关键点

前置要求中感染管理内容涉及条款主要为安全管理与重大事件:发生重大医院感染事件,造成严重后果。在评审周期内发生以上情形的,延期一年评审,延期期间,按照“未定等”管理。安全管理与重大事件在国家规范性文件中并没有明确界定,根据2006年《医院感染管理办法》,重大医院感染事件基本具有以下特点:可能(或已经)造成重大公共影响或者严重后果的医院感染;违反《医院感染管理办法》和《传染病防治法》,未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施,造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果;5例以上医院感染暴发;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2“第二部分:医疗服务能力与质量安全监测数据”感染管理内容关键点

医疗服务能力与质量安全监测数据部分,感染管理内容关键点涉及第一章资源配置与运行数据指标中卫生技术人员配备、第二章医疗服务能力与医院质量安全指标中医院质量指标(年度国家医疗质量安全目标改进情况)和第三章重点专业质量控制指标。

2.1医院感染管理专职人员数与开放床位数比

根据联防联控机制综发[2021]88号文件要求[8],100~500张实际使用病床配备不少于4名专职感控人员;500张以上实际使用病床,根据医疗机构类别,按照每增加150~200张实际使用病床增配1名专职感控人员。考虑江苏省三级医院实际情况,100~500张床位设定基数人员要求为4名,超过500张按照每增加200张床位增配1名专职感控人员。此指标计算方法为:年度医院感染管理专职人员数与开放床位数比=4+(医院实际开放床位数-500)/200。其中,医院感染管理专职人员是指专门从事医院感染管理的工作人员,是经过省级以上卫生健康行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训,并取得感染管理岗位培训证书的医院感染管理专业技术人员。赋分标准:实际专职院感人数与开放床位数比≥4+X,X=(医院实际开放床位数-500)/200。此处执行“全或无”规则,达到标准予以满分,否则计零分。

2.2医院质量指标(年度国家医疗质量安全目标改进情况)

2021年和2022年国家医疗质量安全改进目标中均有提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率项目。国家卫生健康委医院管理研究所《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》[9]中提到了三个改进目标:(1)接受抗菌药物治疗的住院患者,抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。(2)发生医院感染的患者,医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。(3)接受两个或以上重点药物联用的住院患者,联合使用前病原学送检率应达到100%。将三个改进目标进行分解,接受抗菌药物治疗的住院患者,抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%在医院质量指标部分赋分。赋分标准:接受抗菌药物治疗的住院患者,抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。≥50%得满分;<50%不得分。发生医院感染的患者,医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%和接受两个或以上重点药物联用的住院患者,联合使用前病原学送检率应达到100%;两项目标在医院感染管理质量控制指标中进行赋分。

2.3医院感染管理质量控制指标

结合原国家卫计委的《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》13个指标,采用省内感染管理专家评议方式,按照不超过70%比例,筛选出7条质量控制指标为监测指标,主要包括医院感染发病(例次)率、抗菌药物治疗前病原学送检率(发生医院感染的患者医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%和接受两个或以上重点药物联用的住院患者联合使用前病原学送检率应达到100%)、多药耐药菌检出率、多药耐药菌发现率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率。对于医院感染连续监测指标,按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。赋分方法:此部分共7分,医院感染诊断相关病原学送检率、多药耐药菌检出率为0.5分,其他均按照1分赋值。

2.3.1医院感染发病(例次)率

结合原国家卫计委办公厅的《三级综合医院医疗服务能力指南(2016版)》[10]服务质量要求年医院感染发生率≤10.0%标准,及江苏省三级医院近五年医院感染发病率监测数据,医院感染率波动在5%左右。赋分标准:(1)≤5%,得1分。(2)5%<数值≤10%,得0.5分。(3)>10%不得分。

2.3.2抗菌药物治疗前病原学送检率

根据《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》[9]改进目标要求进行具体赋分。医院感染诊断相关病原学送检率:定义为发生医院感染的患者,医院感染诊断相关病原学送检率。赋分标准:≥90%,得0.5分;60%≤数值<90%,得0.3分;<60%不得分。联合使用重点药物前病原学送检率:定义为接受两个或以上重点药物联用的住院患者,联合使用前病原学送检率。赋分标准:≥100%,得1.0分;70%≤数值<100%,得0.5分;<70%不得分。

2.3.3多药耐药菌检出率、多药耐药菌医院感染发生率

参考《2021年国家医疗服务与质量安全报告-医院感染管理分册》中目标值并结合江苏省三级医院具体情况进行赋分。考虑到全省三级医院数量较多、各三级医院收治患者疑难程度差异较大、部分三级医院收治危重症患者或接受转诊较多,多药耐药菌检出率和医院感染发生率势必会随之偏高,如果单纯以固定比例来赋分,难以反映各三级医院多药耐药菌感染防控的真实情况和实际水准。为此,经院感专家组多次讨论,最终确定参考国家三级公立医院绩效考核(简称国考)方法,运用病例组合指数(Case-mixindex,CMI)值进行校正(医院相应监测数据÷CMI后,与标准对比),最大限度降低患者类型对数据造成的偏倚。

2.3.4三管发病率

参考全国监测数据并结合江苏省三级医院近三年三管发病率监测数据进行赋分。同样采用CMI值进行校正后赋分,尽可能做到客观公正。其中三管发病率监测指标与评审标准护理条款重复,考虑到数据来源于院感,护理部分只定条款,不赋分值。血管内导管相关血流感染发病率:定义为使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率(单位:例/千导管日)。赋分参考标准:全国三级公立医院、三级公立综合医院和江苏省三级医院监测数据。赋分标准:≤0.5‰,得1分;0.5‰<数值≤1.0‰,得0.5分;>1.0‰不得分。医院相应监测数据使用CMI值校正。呼吸机相关肺炎发病率:定义为使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率(单位:例/千导管日)。赋分参考标准:全国三级公立医院、三级公立综合医院和江苏省三级医院。赋分标准:≤5.0‰,得1分;5.0‰<数值≤6.0‰,得0.5分;>6.0‰不得分。医院相应监测数据使用CMI值校正。因考虑到呼吸机主要在重症医学科使用,此项指标的标准与赋分原则与江苏省重症医学专业医疗质量控制指标保持一致。导尿管相关泌尿系感染发病率:使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率(单位:例/千导管日)。赋分参考标准:全国三级公立医院、三级公立综合医院和江苏省三级医院。赋分标准:≤1.2‰,得1分;1.2‰<数值≤1.6‰,得0.5分;>1.6‰不得分。医院相应监测数据使用CMI值校正。

3“第三部分:现场检查”感染管理内容关键点

结合以往全省医院评审工作实际,对感染管理现场检查内容的部分条款与指标做了精简,部分条款进行了优化,以进一步突出质量管理的重点。

3.1专职人员培养

在医院制定全员医院感染防控知识与技能培训计划并落实条款部分,除对全院全员开展培训,增加了建立健全院感专职人员人才培养及考核机制。三年疫情防控,为感染管理工作带来机遇,同时也暴露院感专职人员能力存在明显不足之处[11]。医院感染管理不能只满足于行政参与、一般性监测、清洁消毒和隔离工作,应追随感染管理学科的快速发展,在完善管理组织、优化人才队伍[12]、普及感控知识和加强信息化建设[13]诸多方面,与时俱进、逐步改善。依据《关于建立并实施江苏省医疗机构医院感染防控长效工作机制的通知》(苏卫医政[2021]44号),2021年以后,从事感染管理工作人员须参加省级以上感控专职人员培训基地开展的理论培训及实践基地培训,并取得岗位培训证书,才能获得院感专职人员资质。以评审标准来引导发展方向,院感专职人员培养既要有理论,更要强调实践培训。

3.2关注重点部门和人群

医院感染监测包括全面性监测和目标性监测,目前总体趋势是将重要的资源用在更为需要关注的方向,具有感染高危因素的重点部门和重点人群是感染管理工作的重点所在[14-15]。在加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测条款部分,考虑到手术部(室)、消毒供应中心(室)等感控重点部门在护理现场评审条款有所提及,但其他感控重点部门同样重要但标准中未重点提及,所以在现场评审条款中专门增加了“产房、新生儿病房、内镜室、导管室、口腔科等部门诊疗活动符合医院感染管理相关规范要求”。除了对上述部门提出了布局流程合理,应符合医院感染防控要求外,结合近些年国家一些新规范要求如《软式内镜清洗消毒技术规范(WS507-2016)》等,对环境卫生学监测方法正确,监测频次符合医院感染防控也提出了相应要求,强化了对监测结果利用效果的评价。

3.3强化院感病例监测

感染病例监测是感染管理部门基础性工作[16],在医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势条款部分,强调医院信息系统的价值,“信息系统能满足医院感染监测和国家院感质控指标要求,对医院感染预防及控制决策提供支持作用”。同时,院感病例判别也是院感专职人员的基本能力,目前医疗机构大多感染管理组织健全,但院感专职人员在病例判别、降低漏报错报等方面有缺失,此次评审将此项工作作为衡量医院感染管理水平的重要指标。采用抽取部分病历的评审方法,现场核查医院感染病例的判别和漏报错报情况,促进感染管理质量和内涵提升。比如通过平时定期院感质控和现场评审,随机抽查一定数量住院时间超过30天的病例和发病率>全省P90分位的机构的感染病例,对医院感染病例诊断的正确性、及时性和漏报情况进行审核,酌情扣分。

3.4微生物室协作多药耐药菌管理

多药耐药菌管理不仅是感染管理部门的职责,更需要多学科协作[17]。微生物室应提供对微生物菌种的鉴定和数据统计分析,对全院和重点部门多药耐药菌感染趋势有定期(每季度)分析、反馈及年度统计。既往医院评审发现,部分三级医院不够重视微生物室的建设与人才培养,在人员配备和三级医院必备技术方面距离《临床微生物学实验室建设基本要求专家共识》差距较大,并且与感染管理部门缺乏充分沟通与合作。为此,在新评审标准中,在定期统计分析本院微生物室检测和医院感染管理数据信息条款部分,提及了“微生物实验室能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支持”,既明确了微生物室在多药耐药菌感染管理中的职责,也对微生物实验室能力建设提出了硬性要求,希望以三级医院评审为抓手,加强江苏省三级医院微生物实验室建设。

3.5侵入性操作监测

随着医疗技术不断进步和发展,侵入性操作技术逐渐增多,由此导致的感染防控风险也逐步提高[18-19]。针对风险点所在,有针对性的制定感染防控措施并非难事,但措施落实情况更值得关注[20]。新标准中,在根据侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作中的风险点,按照感染防控制度实施数据监测条款部分,提及“开展侵入性器械和手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例的监测和相关感染防控措施执行依从性监测”。既往有研究[21]发现,包括院感极为重视的三管防控,其措施依从性很难达到理想状态,所以,院感专职人员应聚焦侵入性操作防控措施落实情况,强化主动监测,通过过程监控可帮助临床发现问题,及时反馈并规范诊疗行为。

4感染管理评审关键点的探索与思考

4.1监测数据参比与校正

新评审标准,进一步增加了数据权重占比,以“数据说话”的客观性评价成为大势所趋。医院感染监测历来是感染管理工作的基础,相对于消毒灭菌隔离等工作,也是较为独有的工作内涵。获取数据并进行比较才能发挥其应有价值,尤其横向比较更能体现医院感染管理的工作质量。除普适性指标,如医院感染率等,可以以国家或省级监测数据为参考;特异性指标,如多药耐药菌检出率、呼吸机相关肺炎等,收治疑难危重患者越多的三级医院,这些指标可能会明显偏高,即使以全省平均水平为参考赋分,也难以确保合理性。为平衡收治患者类型引起的偏倚,江苏省新评审标准首次引入CMI值作为数据校正指标。CMI值是疾病诊断相关分组(Diagnosisrelatedgroups,DRGs)指标体系的一项重要指标[22],CMI值是公认的可在一定程度上反映收治疾病疑难复杂程度和医疗服务整体技术难度,代表医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力[23]。CMI值校正院感监测数据的优点:(1)通过CMI值校正的数据能真实反映医院的诊疗水平,具有真正意义上的可比性。(2)CMI值引入与目前绩效国考、DRG付费模式更加契合,数据一致性更吻合。(3)CMI值符合等级医院评审初衷,体现江苏省标准实施细则的医院高质量发展导向。目前国内还没有这方面的标准,CMI值引入三级医院评审标准具有探索性。

4.2现场评审定位与策略

新评审标准现场评审部分有较为明显变化[24],一是条款数量相较于旧版有大幅度压缩,二是目标在于尽量减少评审的主观偏倚,三是尽量降低现场评审对正常医疗秩序的影响,减轻医务人员工作负担。虽然评审标准趋向客观化,但现场评审不可能被替代,更不会取消。现场评审与监测数据指标之间相互依存,更有利于相互印证。针对现场评审策略,结合既往评审经验和兄弟省份经验,江苏新评审标准进一步改革传统评审方法,在继续采用近些年逐渐成熟的现场查看、个案追踪、人员访谈等基础上,增加了查阅溯源资料、查看医院信息系统及数据中心平台、查看近两年持续改进案例、查看专职人员对医院感染病例判别的准确性等新评审内容和方法。同时,针对国内外院感发展新趋势、医院院感工作难点等,用现场评审方法去引导各三级医院去改进、去破题。总之,江苏省新评审标准现场评审力图使评审工作深度与广度得到一定程度拓展,使评审结果能更加全面、真实地反映医院实际感染管理状况。志谢:(按姓氏笔画排序)王鑫扬(镇江市第一人民医院)、乔美珍(苏州大学附属第一医院)、邢虎(江苏大学附属医院)、宋培新(南京大学医学院附属鼓楼医院)、张永祥(南京医科大学第一附属医院)、谢金兰(江苏省苏北人民医院)等参与《江苏省三级医院评审标准实施细则》制订和为标准制订建言献策的省院感专家。

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作者:李阳 刘波 张卫红 单位:南京大学医学院附属鼓楼医院感染管理办公室 南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)感染管理处