食管癌(Esophagealcarcinoma,EC)主要有食管鳞癌和腺癌两大类。表现为进食后梗噎感、胸骨后疼痛、进行性吞咽困难、背痛等症状等[1]。随着人口老龄化,中国EC发病率呈上升趋势,据流行病学显示,EC居中国恶性肿瘤第五位,病死率居第四位,严重威胁人类健康[2]。临床常采用手术治疗,可延长患者生存时间,但由于手术时间长,术中胸腔暴露在外界环境时间长,加上EC的手术为Ⅱ类切口,术后切口疼痛会导致患者呼吸运动受限。患者术后均需留置引流管,留置时间越长,肺部感染概率越大。肺部感染不仅影响手术疗效,且不利于患者预后,给家庭及社会带来沉重的负担[3-5]。同时EC术后发生肺部感染可诱发多脏器衰竭,甚至导致患者死亡,因此分析EC术后肺部感染的易感因素对降低肺部感染至关重要[5-7]。因此本研究分析EC术后肺部感染病原学和危险因素,根据筛选出的独立危险因素构建模型,并对模型进行分析,预测EC术后肺部感染的概率,从而尽早做好干预措施,改善患者预后。

1对象与方法

1.1对象

选取2019年1月-2021年1月于河南省肿瘤医院就诊的EC患者156例为研究对象。根据术后是否发生肺部感染分为感染组40例和未感染组116例。纳入标准:(1)依据标准诊断为食管癌,并经病理学证实。(2)年龄18~80岁。(3)均接受手术治疗。(4)患者对本研究知情同意。排除标准:(1)器质性疾病。(2)合并其他类型恶性肿瘤。(3)合并其他部位感染。(4)合并免疫系统疾病。(5)EC复发者。(6)出现脏器转移。(7)术后出现其他部位感染。肺部感染诊断参照《医院感染诊断标准》:胸部X线片提示炎性病变或出现发热、肺部啰音等;病原菌培养阳性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1病原菌培养及鉴定

收集患者漱口3~5次后通过咳痰法或经纤维支气管镜留取的痰标本,尽快送至医院微生物实验室,参照《全国临床检验操作规程》接种细菌及真菌培养基(上海嘉楚生物工程有限公司)放置温箱进行24h培养。纯化菌株使用VITEK-2型全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行病原菌鉴定。

1.2.2资料收集

研究者自行设计问卷内容,调查并收集患者一般资料,包括年龄、性别、肿瘤类型、部位、病理分期、基础疾病、吸烟、饮酒、体质量指数(Bodymassindex,BMI)及白蛋白水平等,手术时间、术中出血量、术后置管时间、住院时间等手术相关资料。问卷调查由研究者介绍研究目的及填写方法,要求患者如实完成,有漏填或对问卷阅读有困难者,由研究者口述帮助填写;如有疑问,采用统一指导语协助完成,确认无漏填。

1.3统计分析

使用SPSS20.0统计学软件对收集的资料进行分析,计数资料采用例数和率进行统计描述,采用χ2或连续性校正χ2检验完成组间比较。对单因素分析有统计学意义的因素采用多因素Logistic回归分析,获得独立危险因素。并构建EC患者术后并发肺部感染的预测模型;采用受试者工作特征(Receiveroperatingcharacteristic.ROC)曲线及其曲线下面积(Areaundercurve,AUC)评估预测模型应用价值,AUC在0.5~0.7时具有较低的预测效果,在0.7~0.9时有一定预测效果,>0.9时具有较高预测效果;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1EC患者术后并发肺部感染的病原学特征

40例EC术后并发肺部感染患者共培养出病原菌56株,其中革兰阴性菌占57.14%,革兰阳性菌占35.71%,真菌占7.14%,以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、鲍氏不动杆菌及金黄色葡萄球菌最为多见。

2.2EC患者术后并发肺部感染的单因素分析

单因素分析显示,年龄≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、手术时间≥4h、术后置管时间≥7d、白蛋白<30g/L的EC术后患者肺部感染发生率显著升高(P<0.05),见表2。

2.3EC患者术后并发肺部感染的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示,年龄≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、手术时间≥4h、术后置管时间≥7d及白蛋白<30g/L为EC患者术后并发肺部感染的独立危险因素(P<0.05),见表3。

2.4预测模型建立和ROC曲线分析

根据多因素Logistic回归分析筛选出的EC患者术后肺部感染的独立危险因素构建模型,并对模型进行分析,利用ROC曲线对模型进行内部验证,敏感度为84.00%,特异度为67.50%,曲线下面积为0.831(95%CI:0.748~0.914),说明模型具有较好的预测价值。

3讨论

肺部感染作为EC术后常见并发症,若不及时治疗,可导致呼吸、循环系统障碍,致使脏器功能衰竭,甚至导致患者死亡,严重威胁患者生命安全[8]。姚源山等[9]研究显示,EC术后肺部感染发生率为37.04%。本研究结果显示,EC术后肺部感染发生率为25.64%,低于上述研究。患者本身由于癌症的影响导致机体出现生理病理改变,营养状况和免疫功能下降,可增加肺部感染风险;同时手术时双腔气管插管会增加肺部分泌物,致使分泌物潴留在气管[10];此外手术操作过程中会牵拉肺组织,破坏血液、淋巴循环;而麻醉机械通气可破坏肺泡完整性,提高炎症浓度,从而诱发肺部感染[11]。同时本研究对肺部感染病原菌进行分析显示,病原菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、鲍氏不动杆菌及金黄色葡萄球菌最为多见。多因素Logistic回归分析显示,年龄≥60岁为食管癌患者术后并发肺部感染的独立危险因素,其原因为:老年人免疫力下降,器官功能削弱,肺泡表面活性分泌减少,肺顺应性降低,肺部抵御外界细菌侵袭的能力低,易发生肺部感染[12]。多因素回归分析显示,糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟均为食管癌患者术后并发肺部感染的独立危险因素,分析其原因为:(1)长期处于高血糖状态的患者活性氧产生较高,可损伤细胞,且糖尿病患者易发生低氧血症,可减少肺毛细血管床,从而诱发肺部感染。(2)慢性阻塞性肺疾病患者气道存在炎症,术后呼吸道分泌物滞留在呼吸道中,可导致表面活性物质生成障碍;且患者肺自身顺应性降低,肺泡吞噬功能减弱,进而导致肺部感染[13]。(3)吸烟会导致患者肺自身顺应性降低,上皮、成纤维细胞修复功能下降,损伤呼吸道黏膜,致使呼吸道分泌物无法排出,从而增加肺部感染[14]。柯杨等[15]报道显示,手术时间过长可增加EC术后肺部感染发生率。本研究结果证实,手术时间≥4h为食管癌患者术后并发肺部感染的独立危险因素。手术时间过长可增加麻醉气管插管时间,而肺部及呼吸道受刺激时间较长可促进肺部分泌物;且长时间的手术时间可延长胸腔及腹腔创面渗血时间,从而降低免疫力,导致肺部感染[16]。本研究还发现,术后置管时间≥7d、白蛋白<30g/L为食管癌患者术后并发肺部感染的独立危险因素,长时间的胸腔引流管放置可刺激肺部,产生胸腔积液,压迫肺组织,引起肺不张,导致肺部感染。当血清白蛋白<30g/L时会影响机体对外界病原菌的侵袭能力,从而增加肺部感染风险[17]。依据危险因素构建的模型,ROC曲线分析显示模型具有较好的预测价值,敏感度、特异度分别为84.00%、67.50%,曲线下面积为0.831。临床可针对上述危险因素采取针对性干预措施,降低EC术后肺部感染率,改善患者预后。

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作者:牛玲娟 王玲玲 吕东霞 王亚敏 任梦园 单位:郑州澍青医学高等专科学校 河南省肿瘤医院普外科