急性胆囊炎（acutecholecystitis，AC）是临床较为常见的消化道疾病，90%～95%是由于胆囊管结石阻塞导致、5%～10%是非结石性胆囊炎［1-2］。AC的治疗包括抗生素、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）、经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）等。其中，PTGBD具有操作简单、术后并发症较少等优点，能够有效缓解AC患者的临床症状，控制疾病进展。AC患者手术时机的选择对诊疗及预后至关重要，PTGBD术后不同时间段行LC治疗对围手术期患者的手术安全、术后恢复及并发症等存在不同影响。Chikamori等［3］提出，AC患者在PTGBD术后早期行LC治疗的安全与有效性较高。然而，Kim等［4］认为PTGBD术后延迟LC治疗时间，可降低AC患者的手术开放性损伤和并发症发生概率。因此，下面就AC手术时机选择展开综述。

一、AC严重程度分级

在东京指南2018对AC的管理中指出［5］，建议Ⅰ级（轻度）患者在症状出现72h内行LC治疗效果最佳；建议Ⅱ级（中度）患者一般情况良好、外科医师LC治疗经验丰富时考虑及时行LC，若患者一般情况不佳，可于急诊科先行胆道引流或延迟LC治疗；手术风险较高的Ⅲ级（严重）患者，应及时在急诊科进行胆道引流治疗，若在LC治疗前患者未出现黄疸、神经功能障碍、呼吸功能障碍、心肾功能障碍等手术不良预测因素，建议在更高级的医学中心接受LC治疗。AC严重程度分级见表1［6］。

二、炎症因子对AC患者手术时机选择的预测

东京指南2018中指出［5］，白细胞计数增多与AC严重程度呈正相关，虽然不具有对手术难度的预测价值，但与术后并发症的增加有关［5］。大量研究表明C反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP）水平能够提示AC的严重程度。其中，CRP水平＞200mg/L可作为坏疽性胆囊炎的预测因子［7］。Teckchandani等［8］研究发现，CRP水平升高与急诊腹腔镜手术转为开腹胆囊切除术的概率升高有关。Mok等［7］得出相同结论，急诊入院时患者的CRP水平是胆囊切除术风险的重要预测指标，也是转换为开放手术的重要预测指标。有研究发现，无论胆囊切除术是急诊手术还是择期手术，住院期间CRP＞220mg/L的AC患者，约有2/3由腹腔镜手术转为开腹手术［9］。韩国一项85例AC患者的回顾性研究表明，CRP是预测手术时间长短的独立预测因素，CRP数值越大、手术时间越长，其敏感度80.0%、特异度66.7%［10］。这提示CRP的升高代表胆囊炎症、局部粘连严重，手术难度大，手术转化率较高，手术时间延长。在最新的一项176例急诊行LC手术的研究结果显示，中性粒细胞与淋巴细胞的比值可作为AC严重程度的标志物［11］，可用于鉴别诊断单纯性与复杂性胆囊炎，有助于提示临床是否尽早行胆囊切除手术。有研究也显示，降钙素原（procalcitonin，PCT）水平与AC的炎症程度呈正相关［12］，当术前PCT≥15ng/L时，提示腹腔镜手术困难较大，PCT预测腹腔镜手术困难的敏感度和特异度分别为91.3%、76.8%［13］。

三、LC治疗的选择时机

韩国一项研究发现，对于临床风险较高的复杂性胆囊炎患者，相比于早期72h内行LC，PTGBD术后5d行LC治疗效果更好。尽管延长了患者的住院时间，但术中失血量及手术时间明显缩短［14］。另一项研究表明，症状发作＞72h的中度AC患者，PTGBD术后＞6周延迟组行LC较早期组行LC治疗效果更好。包括：术中失血量更少［延迟组（41.73±51.1）ml、早期组（26.3±23.9）ml，P=0.008］，平均手术时间更短［延迟组（87.8±33.1）min、早期组（38.1±8.2）min，P＜0.001］，转开腹手术率更低（延迟组24.0%、早期组2.7%，P＜0.001），以及术后住院时间更短［延迟组（51.7±49.4）h、早期组（10.8±5.8）h，P＜0.001］［15］。以上研究均证明，PTGBD术后延迟行LC治疗在围术期手术安全性方面优于早期行LC。日本一项22例AC患者的回顾性研究发现，对PTGBD和LC间隔1周进行比较，间隔＜1周较＞1周行LC治疗的患者总住院时间更短（P＜0.006），但手术时间、术中失血量、转为开腹手术率、术后并发症的发生率比较，差异均无统计学意义［16］。在另一项研究中同样发现，PTGBD与LC治疗间隔＜1周可以明显减少术后住院时间和医疗费用（P=0.005）［17］。然而，亦有研究发现，PTGBD与LC治疗间隔＞1周较间隔＜1周的手术时间更短（P=0.008）、转开腹手术率低（P=0.001）、术中失血少（P=0.002），但术后并发症及病死率差异无统计学意义［18］。Divilio等［19］研究发现，PTGBD术后约1周进行LC治疗严重AC患者会增加手术难度；因此，严重AC患者PTGBD术后＞1周行LC较＜1周行LC治疗的手术安全性更高。韩国一项对AC患者行PTGBD和LC治疗间隔10d的研究显示，两者的手术时间、转开腹手术率、围手术期并发症发生率、术后住院时间等方面，差异均无统计学意义。然而，胆囊造口术相关的并发症（如导管脱落、导管阻塞、胆瘘等）在延期组中更常见（早期组为0、延期组为18.2%、P=0.013）。长时间置管会给患者的日常生活造成不便，日常管理较困难，容易发生导管相关并发症［20］。最近一项Meta分析显示，PTGBD术后＞2周组行LC治疗在手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率方面均优于术后＜2周组，其中1～2个月组最优［21］。在日本的一项大规模住院患者的研究发现，PTGBD和LC的治疗间隔时间越长，患者病死率越低，术中输血率越低；因为急性炎症期胆囊血供增加，出血风险相应增加，可能与炎症引起的胆囊周围纤维化造成手术难度增加有关［22］。PTGBD术后延期行LC间隔时间越长，手术安全性越高，但是长时间置管对患者日常生活造成不便。PTGBD术后1～2个月，胆囊炎症消退，粘连程度较轻，术中分离较容易，此时行LC治疗可能最为适宜。目前，对于诊断为急性中度AC且麻醉风险评分≤2分的非老年患者，建议在PTGBD手术后1周内进行LC治疗；若PTGBD延迟2～8周进行LC治疗，由于患者的炎症性水肿和胆囊三角区纤维粘附，可能增加LC手术时间；若PTGBD治疗＞2个月，患者一般情况良好，可考虑延迟LC治疗，以尽可能地减少长期置管给患者带来的不便［23-24］。

四、小结

由于腹腔镜技术的改进和外科医师手术经验的增加，LC已成为早期AC患者的标准治疗方法。根据2018年东京指南提出，轻中度AC患者应尽快行LC治疗［5］；对腹腔内粘连严重、胆囊三角区边界不清等炎症较重的患者，LC手术难度较大，可能造成胆瘘、胆总管及肠道损伤，这些情况术前可参考CRP、PCT水平，判断手术操作难易程度。综上，PTGBD术后延迟LC治疗可能在手术安全性、术后恢复方面优于早期行LC治疗，但可能会延长总住院时间和影响导管护理质量。

参考文献

[1]GallaherJR,CharlesA.Acutecholecystitis:areview[J].JAMA,2022,327(10):965-975.

[2]CafassoDE,SmithRR.Symptomaticcholelithiasisandfunctionaldisordersofthebiliarytract[J].SurgClinNorthAm,2014,94(2):233-256.

[3]ChikamoriF,KuniyoshiN,ShibuyaS,etal.Earlyscheduledlaparoscopiccholecystectomyfollowingpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforpatientswithacutecholecystitis[J].SurgEndosc,2002,16:1704-1707.

[4]KimHO,HoSonB,YooCH,etal.Impactofdelayedlaparoscopiccholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforpatientswithcomplicatedacutecholecystitis[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2009,19:20-4.

[5]MayumiT,OkamotoK,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:managementbundlesforacutecholangitisandcholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):96-100.

[6]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)[J].中华外科杂志,2021,59(6):422-429.

[7]MokKW,ReddyR,WoodF,etal.IsC-reactiveproteinausefuladjunctinselectingpatientsforemergencycholecystectomybypredictingsevere/gangrenouscholecystitis?[J].IntJSurg,2014,12:649-653.

[8]TeckchandaniN,GargPK,HadkeNS,etal.Predictivefactorsforsuccessfulearlylaparoscopiccholecystectomyinacutecholecystitis:aprospectivestudy[J].IntJSurg,2010,8(8):623-627.

[9]JessicaMokKW,GohYL,HowellLE,etal.IsC-reactiveproteinthesinglemostusefulpredictorofdifficultlaparoscopiccholecystectomyoritsconversion?Apilotstudy[J].JMinimAccessSurg,2016,12(1):26-32.

[10]LeeR,HaH,HanYS,etal.Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainagefollowedbyelectivelaparoscopiccholecystectomyforpatientswithmoderatetosevereacutecholecystitis[J].Medicine(Baltimore),2017,96(44):e8533.

[11]MahmoodF,AkingboyeA,MalamY,etal.Complicatedacutecholecystitis:theroleofc-reactiveproteinandneutrophil-lymphocyteratioaspredictivemarkersofseverity[J].Cureus,2021,13(2):e13592.

[12]SakalarS,OzakınE,CevikAA,etal.Plasmaprocalcitoninisusefulforpredictingtheseverityofacutecholecystitis[J].EmergMedInt,2020:8329310.

[13]WuT,LuoM,GuoY,etal.Roleofprocalcitoninasapredictorindifficultlaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitiscase:aretrospectivestudybasedontheTG18criteria[J].SciRep,2019,9(1):10976.

[14ChoiJW,ParkSH,ChoiSY,etal.Comparisonofclinicalresultbetweenearlylaparoscopiccholecystectomyanddelayedlaparoscopiccholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforpatientswithcomplicatedacutecholecystitis[J].KoreanJHepatobiliaryPancreatSurg,2012,16(4):147-153.

[15]El-GendiA,El-ShafeiM,EmaraD.EmergencyversusdelayedcholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageinGradeⅡacutecholecystitispatients[J].JGastrointestSurg,2017,21(2):284-293.

[16]KimuraK,AdachiE,OmoriS,etal.Theinfluenceoftheintervalbetweenpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageandcholecystectomyonperioperativeoutcomes:aretrospectivestudy[J].BMCGastroenterol,2021,21(1):226.

[17]LyuY,LiT,WangB,etal.Earlylaparoscopiccholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforacutecholecystitis[J].SciRep,2021,11(1):2516.

[18]HuangSZ,ChenHQ,LiaoWX,etal.Comparisonofemergencycholecystectomyanddelayedcholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageinpatientswithacutecholecystitis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].UpdatesSurg,2021,73(2):481-494.

[19]DivilioLT.Surgicaladhesiondevelopmentandprevention[J].IntSurg,2005,90:S6-S9.

[20]JungWH,ParkDE.Timingofcholecystectomyafterpercutaneouscholecystostomyforacutecholecystitis[J].KoreanJGastroenterol,2015,66(4):209-214.

[21]张正伟,陈晓宁,孙世波.经皮经肝胆囊穿刺引流术后不同手术时机治疗急性胆囊炎安全性及有效性的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2020,25(10):729-739,743.

[22]SakamotoT,FujiogiM,MatsuiH,etal.Timingofcholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforacutecholecystitis:anationwideinpatientdatabasestudy[J].HPB(Oxford),2020,22(6):920-926.

[23]BaoJ,WangJ,ShangH,etal.Thechoiceofoperationtimingoflaparoscopiccholecystectomy(LC)afterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainage(PTGBD)foracutecholecystitis:aretrospectiveclinicalanalysis[J].AnnPalliatMed,2021,10(8):9096-9104.

[24]KimHO,HoSonB,YooCH,etal.Impactofdelayedlaparoscopiccholecystectomyafterpercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageforpatientswithcomplicatedacutecholecystitis[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2009,19(1):20-24.

作者:王艺 潘丽洁 单位:清华大学第一附属医院普外科