造成无效接种的原因
冷链运转过程中存在的问题：疫苗是用微生物及其代谢产物或人工合成的方法制成，大多数为蛋白质。而有的疫苗是活的微生物，怕热、怕光，有的还怕冻结。光、热的作用均会使蛋白质变性或微生物灭活，使疫苗失去原有的免疫原性，降低了效价。
接种现场条件差：接种现场应选择宽敞、清洁、光线明亮、空气流通的室内进行。如果接种场所窄小拥挤，就容易出现错种、漏种、重种现象。如果在阳光直射下进行接种，阳光中的紫外线影响疫苗效价，导致无效接种。
禁忌证掌握不好：儿童在使用消炎药的同时接种疫苗，或者未按照疫苗说明书的要求进行接种。如用热水送服脊髓灰质炎糖丸活疫苗，或服糖丸后立即喂奶或喂热水。有的接种完回家后马上在接种部位热敷，这些现象均会使抗原灭活。
消毒方法不当：在接种过程中如果酒精与疫苗接触，就会杀灭疫苗，导致无效接种。
接种途径错误：卡介苗为皮内注射，麻疹、乙脑、流脑疫苗等采用皮下注射，乙肝疫苗、百白破疫苗等采用肌肉注射。如果接种途径错误就会影响免疫效果，也会加重不良反应。
其他：接种剂量、次数不准确或疫苗暴露时间过长，均会降低接种效果。当机体免疫功能失调时，接种疫苗后可出现弱应答或无应答现象。
减少无效接种的管理及对策
工作计划管理：根据本地区实际需要制定预防接种工作计划。内容包括，接种疫苗种类及数量，接种对象的年龄、职业、地区范围，接种人数，接种时间，接种的组织和人员培训，接种场地安排，以及宣传工作计划等。
组织措施管理：预防接种方式可分为定点和分散两种。凡有条件的地区应设预防接种门诊，实行按日、周、旬、月定点定时接种，以保证接种质量，降低疫苗损耗和预防接种的安全。此外，应组织好强化免疫和应急免疫。改变村医登门接种为乡镇卫生院集中式接种。
中图分类号：R511.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-376-03
麻疹是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要临床现有发热、呼吸道卡他症状和全身斑丘疹，人群普遍易感，冬春季高发，但自实施计划免疫后，随着麻疹疫苗的广泛应用，麻疹的发病率呈大幅度下降，但近年来由于计划免疫工作滑坡，麻疹的发病率呈现逐渐上升趋势，其中以2007年发病率最高。为掌握丘北县麻疹发病特点，为制定控制和消除麻疹策略提供依据，现对丘北县2001-2009年麻疹流行特征分析如下：
1 材料和方法
1.1 资料来源 麻疹疫情资料来自丘北县2001-2009年法定传染病报告资料；2005-2007年麻疹流行病学监测资料。人口资料来自本县统计局。
1.2 方法 用ExceL软件进行统计分析，用描述性流行病学方法分析麻疹三间分布。
2 结果
2.1 发病概况 丘北县2001-2009年共报告麻疹病例510例。年均发病率为12.52/10万。自2003年起麻疹发病呈上升趋势并持续到2005年，2007年发病最多（158例，占30.98%），2008年发病明显下降，2009无病例报告，2007年为9年来的最高水平，见表1。
表1 丘北县2001-2010年麻疹发病月分布统计表
2.2 流行特征
2.2.1 地区分布 2001-2009年丘北县12个乡镇均有病例报告，其发病数位居前为：锦屏镇（146例）、树皮乡（79例）、平寨乡（49例），年均发病率居前三位的锦屏镇（30.40/10万、树皮乡（21.20/10万）、平寨乡（16.63/10万）,见图1。
图1 丘北县2001-2009年麻疹发病数（率）地区分布
2.2.2 时间分布 2001-2009年间，除2009年无麻疹病例报告外，其余各年均有病例报告。从月发病情况看，以4-6月发病较多（304例，占5.96）,见表2。
2.2.3 性别分布 511例病例中男性297例，女性214例，其男女发病比1.39:1。
2.2.4 年龄分布 2001-2009年麻疹发病年龄主要集中在1岁～14岁儿童，占总报告病例数的85.32%，8月～11月病例数占8.81%，15岁～19岁病例数占2.15%，≥20岁的病例数占3.72%。见表3。
2.3 免疫情况 对2007年的158例病例个案调查表显示，有麻疹疫苗免疫史28例，占病例总数的16.67%；无免疫接种史73例，占44.51%；免疫史不详57例，占37.80%。
3 讨论
3.1 通过对个案调查分析，说明我县计划免疫工作的落实情况不容乐观，仍有免疫空白村和免疫空白人群存在。虽然报告接种率很高，但与实际接种并不相符，根本达不到有效保护屏障作用，给疫苗针对性传染病的发生和流行留下潜在因素，一旦有传染源介入，就可能引起疾病暴发或流行。
3.2 病例免疫史构成 无免疫史人数（73例）>有免疫史人数（28例），说明接种率偏低，与报告接种率不相符；免疫史不详（63例），说明：（1）计划免疫档案仍然未建好，资料管理不规范；（2）进行病例个案调查人员责任心不强，询问不详细，且未能真正了解进行个案调查的目的。有麻疹疫苗免疫接种史28例，其发病原因可能是由于个体差异、疫苗质量、冷链效果或接种技术等因素，导致初免失败或虽初免成功，但机体对麻疹的免疫力随年龄的增长而逐渐下降。
3.3 流动儿童 流动儿童流动性大，居住情况复杂隐蔽，甚至居无定所;动儿童来源复杂，很大一部分属“超生游击队”，家长存在回避和恐惧心理，隐匿性强；流动家庭经济条件和卫生状况较差，文化素质较低，接受预防接种知识、信息、服务较差，部分儿童家长对计划免疫意义认识不足，缺乏主动性。以上情况导致流动儿童底数难摸清，宣传难见效，服务难到位，质量难保证，也是易感人群增加的重要因素。
3.4 乡村计免工作人员业务素质低，工作责任心不强；基层冷链设备过于陈旧，很难保证在接种过程中的疫苗质量。
目前必须强加免疫规划管理工作，切实提高接种率及接种质量，消除免疫空白村寨和空白人群，完善冷链设备配置，保证冷连运转正常运行，确保有效的免疫接种，建立才能达到2012年控制麻疹的目标。
参考文献
[1] 谭秋,吴承刚,彭志强,等.广东省2004-2008年麻疹流行病学特征分析[J].华南预防医学,2010,36（2）:42-44.
消除免疫空白，巩固我县无脊灰状态成果。
二、任务指标
1.常住儿童的两轮强化免疫服苗率均应达到98％以上；流动儿童的强化免疫服苗率应达到90％以上。
2.第二轮强化免疫中发现的“零”剂次儿童数应较第一轮有明显下降。
三、免疫对象
全县所有于2004年1月1日至现场接种日期间出生的儿童，包括新生儿、流动儿童（免疫空白人群和“零”剂次儿童是强化免疫的重点对象，要特别予以关注），无论以往免疫史如何，不管其居住地与出生地，一律口服两次脊灰疫苗，两次间隔时间一个月。
四、接种时间
第一轮：*年12月5-6日；第二轮：*年1月5-6日。
五、组织领导
县政府成立由分管副县长张弟平任组长，县政府办公室主任何鸿涛、县卫生局局长朱勇任副组长，县卫生局副局长杨汝奇、防保股股长李洪东、县疾控中心主任代彦、计免科科长杨清贵、李平为成员的县脊灰强化免疫活动工作领导小组，负责全县脊灰强化免疫活动的组织领导、指挥协调，领导小组下设办公室，各乡镇人民政府领导并组织实施当地脊灰强化免疫活动，要制定免疫行动计划，指定分管领导指挥协调活动开展，落实专人承办日常工作。
县疾控中心、各乡、镇（中心）卫生院要有一名领导具体负责脊灰强化免疫工作；要抽调足够卫生技术人员参加免疫活动，并明确职责任务，将责任落实到人；要保证每个乡镇、街道至少有一名县级卫生人员，每个行政村至少有一名乡级卫生人员对免疫服苗进行指导、监督。
疫苗的运输、分发、人员培训、技术指导、强化免疫评估等工作，由县疾控中心负责。
六、宣传动员
免疫活动开始前，各乡、镇要召开有辖区各部门、单位、街道、社区、村社干部参加的动员会；在强化免疫活动开展期间，当地政府领导要在当地主要媒体进行宣传动员，并到免疫现场指导免疫活动；要组织开展播放强化免疫公益广告，张贴宣传标语，印发宣传资料等宣传活动。
每个接种点要有明显标识。
七、人员培训
*年11月30日前，完成对所有参与强化免疫活动人员的培训。培训按分级方式进行：县疾控中心负责对各乡、镇（中心）卫生院院长、公卫科长进行培训；经培训的院长、公卫科长负责当地有关卫生技术人员的培训。
八、免疫实施
（一）免疫方式
1.农村村社：必须入户接种。
2.街道社区：固定接种、巡回接种、入户接种相结合。
3.流动人口进出点和聚居地：巡回免疫与入户接种相结合。
（二）免疫登记
无论何种免疫方式，均必须按要求对接受免疫的儿童进行登记，乡卫生院要保存本次强化免疫儿童名册原始记录备查。对常规免疫未建立卡、证、薄管理制度的乡、镇和未接种其他常规免疫疫苗的儿童，尤其是流动儿童、计划外生育儿童、边远贫困等地区的儿童，要利用本次脊灰强化免疫的机会进行摸底登记，并将其纳入管理。发现常规免疫脱漏的儿童要在以后两轮的冷链运转（4个月内）中予以补种。
（三）免疫评估
1.快速评估
⑴时间：每轮免疫完成后，均应进行快速接种率评估（第一轮完成时间：*年12月7日－9日；第二轮完成时间：*年1月7－9日）。
⑵重点：容易被漏种的人群和地区（矿区流动人口聚居地区、边远山区和由于各种原因导致的常规免疫无人管理的区域等）。
⑶要求：每个乡抽查1－2个村进行入户调查，或在市场、车站调查10名目标儿童，每个乡累计调查20名儿童（12月5－6日不在本县的儿童，调查时不计入20名儿童，但需注明）。结果的判定以儿童家长的回答与免疫记录相符合为准。评估中发现未服疫苗的儿童，要立即补服。
2.效果评估
效果评估结合以下情况进行：
⑴有无详细强化免疫行动计划。
⑵开展宣传动员活动的形式、规模及覆盖范围；培训、动员情况；接种队伍组织管理与免疫点情况；疫苗、经费到位情况；强化免疫的冷链运转情况等。
⑶常规免疫组织落实情况；疫苗管理、使用与建卡、建证情况；流动人口管理策略；常规免疫遇到的问题和解决方法等。
⑷督导组督导活动情况与督导结果。
3.讨论、分析评估意见及时反馈至当地政府。
九、督导检查
天坛生物组织结构比较简单，除了母公司之外,主要有两家控股公司,它们是:天泽生物(80%股权)和四通天坛(49%股权)。
二、公司业务分析
1． 公司主导产品
(1) 重组酵母基因工程乙肝疫苗
公司的乙肝疫苗利用现代生物工程技术，通过酵母表达系统获得乙肝疫苗。酵母表达系统获得的疫苗比早先的血源乙肝疫苗更安全、更有效。该产品由北生所从美国默克公司引进全套生产线和生产技术。该生产线为模块化全封闭自动化生产线，实现了全过程质量控制。经美国默克公司和中国药品生物制品检定所检测，产品质量达到默克公司同类产品水平。
乙肝疫苗的主要竞争对手是深圳康泰公司。康泰公司与天坛生物的生产技术和能力相近，两公司长期以来各占约40%的国内市场份额。公司产品直接向省级防疫部门销售，2002年被近94%的省级防疫部门选用。
(2) 冻干风疹活疫苗
世界上预防风疹病毒感染的唯一办法是接种风疹疫苗。北生所于1985年选育出国内第一株风疹病毒减毒株，1991年在国内首先研制成功冻干风疹活疫苗，加工成冻干制剂。该产品在免疫原性、安全性和持久性上，均达到法国巴斯德研究所同类产品水平。
公司产品目前占有70%以上的国内市场份额，其他市场份额由上海生物制品研究所和兰州生物制品研究所等占有。
(3) 脊髓灰质炎疫苗
口服脊灰疫苗糖丸是用具有高度免疫原性的I、II和III各型减毒株毒种，接种于人二倍体细胞培养而成。该产品主要用于预防脊髓灰质炎，目前国内仅有两家生产企业，天坛生物和预防医学科学院昆明生物制品研究所。两家企业所占市场份额相近。
(4) 血液制品
目前符合国家生产标准的血液制品生产企业约34家，天坛生物生产规模处于国内中等水平，市场占有率不高。
2. 公司主导产品销售状况分析
(1)主导产品的产能和达产率
公司产品主要有疫苗类、血液制品类和诊断类。主导产品有乙肝疫苗、风疹疫苗、脊灰疫苗和人血白蛋白等。主导产品的生产能力见表1。
近年来公司主导产品的达产率比较高。乙肝疫苗的达产率在80%以上，冻干风疹疫苗的达产率也在逐步提高，脊髓灰质炎的达产率有所下降，可能与存货过多有关。白蛋白的达产率不高，产能过剩，不过公司已经在努力改善白蛋白的销售状况，达产率有所提高的趋势。
(2) 主导产品的产销售状况
公司产品的市场分布和销售状况与产品的性质密切相关。公司疫苗类产品可以分为计划免疫类和非计划免疫类。计划免疫类产品的市场受到长期以来我国计划经济体制的划分，主要分布在河北、山西、内蒙、天津和北京市，非计划免疫类产品销往除台湾省之外的国内其它省市。公司血液制品主要供应北京、天津、河北、广东和浙江等地，诊断类制品主要供应军队系统和华北地区的血站及医院。
从公司近三年的销售状况来看，乙肝疫苗、风疹疫苗和人血白蛋白等都出现了平稳增长（见图3，注意：2003年上半年脊灰疫苗的收入并入了其他）。不过2003年上半年，可能受非典影响，风疹疫苗收入明显减少。2002年乙肝疫苗销售增长比较明显，增幅高达31%，可能与国家将乙肝疫苗列入计划免疫有关。人血白蛋白的增长也较快，原因之一是原有基数较小，原因之二生产逐步达到规模化，市场逐步打开。
从产品的达产率（图2）和产销率（表2）来说，公司的产能总体上是有富余的，尤其是人血白蛋白的产能有过剩现象，有些浪费。公司正在努力根据产品的销售状况，调节生产能力。对需求增长较快的乙肝疫苗，公司进行了适当扩产。
公司未来的一个困难是主导产品价格呈现下降态势。从表3可以看到，国家计委规定的2003年主导产品的价格比2000年下降了10-20%左右。实际上，公司销售价格比国家定价还要低，并呈现下降态势（表4）。预计未来白蛋白和脊髓灰质炎疫苗的价格可能保持稳定，乙肝疫苗和风疹疫苗价格仍可能下跌。
公司产品未来增长潜力有乐观之处。公司诊断产品规模较小，市场竞争力较弱。血液制品国内厂商较多，天坛生物血液制品的行业地位不高，市场拓展也有较大难度。公司在国内疫苗行业的竞争优势非常明显，目前疫苗产品的销售收入约占公司总收入的90%，其中乙肝疫苗的销售收入占公司总收入的50%以上。乙肝疫苗自2002年起列入计划免疫范围。未来我国广大的、比较贫困的西部地区的儿童也将接种乙肝疫苗，整个市场将有明显扩大，预计产品销售将有一个3年以上的明显增长期。随着生活水平的不断提高，公司的一些非计划免疫疫苗的销售将会逐步增长。计划免疫范围的口服脊髓灰质炎活疫苗糖丸、吸附精制百白破混合制剂等的销售收入不大，增长潜力较小。
3.公司的技术水平
公司上市时,主要依靠大股东北生所向上市公司输送知识产权和非专利技术。公司上市后,由于总体销售规模不大,无法在研发方面进行大规模投入,因此新品开发速度比较慢。由于自身新品开发能力较弱，本次募集资金项目中的知识产权几乎都是外购的。不过公司拟利用本次增发募集资金，与大股东共同建立一个独立的研发机构，来加强新品研究开发。总体来看，公司对新品研发的重视程度有所提高，体现在公司研发投入占销售收入的比重有提高的趋势（表5）。
三、公司财务分析
公司近年来主要财务指标见表6。1998年公司首次发行新股,共募集资金11,490万元，使当年流动资产增加。随着募集资金逐年投入使用、生产设施的扩建，固定资产规模有较大增长，2002年较1999年增长了82%，从而体现为公司资产流动性有所下降。流动比率、速动比率不高但波动较小，说明短期偿债能力不强但财务状况比较稳定。不过公司资产负债率比较适中，母公司资产负债率在30-40%，应该基本没有偿债风险。
公司应收帐款周转率逐年提高，目前已经达到5次以上，在医药工业类上市公司中属中等偏上的水平，说明公司销售款回收情况较好。但存货周转率偏低，一年存货周转不到1次，这可能与产品生产周期较长、产品必需拥有必要储备等原因有关。公司存货周转率较低已经降低了公司的营运效率，对公司业绩造成了一定影响，或有的存货减值准备也会造成公司未来业绩的不稳定，不过公司存货周转率有逐步改善的迹象。
公司资产质量较好。近三年来公司的全面摊薄净资产收益率、加权平均净资产收益率和扣除非经常性损益后的加权平均净资产收益率都超过10%，全面摊薄的每股收益为0.18元左右，每股经营活动的现金流量都为正数，且超过每股收益，说明公司经营活动比较健康。
公司的主要财务困难是目前规模偏小。由于规模偏小，无法进行大规模新品开发投入，产品结构、人才管理等方面无法展开大规模调整，公司整体的抗风险能力不强，对政策依赖较大。不过预计目前国家在疫苗方面的政策不会作出很大不利变动。
四、募集资金项目分析
1.公司募集资金项目一览
表7各项目中，收购北生所其他相关辅助设施及分包装车间、新建动物试验中心、合资组建科研中心和补充流动资金等都是必要的辅助项目，无法直接产生经济效益。其他一些项目的未来盈利能力可以测算，分别作如下分析：
2.购北生所Vero细胞醇化乙脑疫苗技术及生产车间并进行技术改造项目
北生所是全国最早研究和生产乙脑疫苗的单位，鼠脑乙脑疫苗、鸡胚组织培养乙脑疫苗和地鼠肾细胞乙脑疫苗都是北生所首先研究成功并向全国推广应用的。北生所生产的疫苗在全国质量汇检中表现最好，在全国防疫系统中声誉最好。Vero细胞乙脑疫苗生产技术是北生所在国内首先开发成功的，并达到国际先进水平，有相当的先进性。公司收购后，利用自身的资金优势和在防疫系统中的良好信誉开拓市场，预计将有很高的市场占有率。
该项目达到设计生产能力后预计年销售收入1,500万元，试产期第一年亏损130万，第2-10年年均利润430万，净利润370万（按15%税率测算）。达产后销售净利率24%，投资回收期9.36年。
3.收购北生所麻风腮三联和麻风二联疫苗生产技术、麻疹疫苗生产车间，并对麻风腮三联和麻风二联疫苗车间进行GMP改造
我国市场上已经有美国进口的麻风腮三联疫苗，但价格昂贵，不能为一般消费者所接受。国产疫苗在人工及运输成本上有明显优势，研制成功后可望得到普及。
到目前为止，只有北生所独家申报麻风二联活疫苗和麻风腮三联活疫苗的研究，上述疫苗都已经获得新药证书。上述两种疫苗的市场有一定替代，二联和三联疫苗可以针对不同地区、不同购买力的消费群体。
该项目达到设计生产能力后，预计年销售收入达到3,300万元，利润总额为，试产期第1年300万元，第2年900万元，生产期（第3-10年）1,300万元。达产后销售净利率39%，投资回收期为5.2年。
4.引进流感疫苗生产技术并对流感疫苗生产车间进行技术改造项目
到目前为止，国内仅有长春长生科技等少数厂商生产流感疫苗，生产量无法满足国内需求，其余部分均从国外进口，价格比较昂贵，多数国内消费者不能接受。
2000年10月10日，公司与中国预防医学科学院病毒研究所签订《关于纯化灭活流感疫苗生产制备技术所有权的转让合同》。合同约定中国预防医学科学院病毒学研究所将其与兰州生物制品研究所共同研发并掌握的纯化灭活流感疫苗生产制备技术、新药证书（正本复印件）、新药证书副本及生产批件转让给公司，技术转让费800万元。公司将利用此次募集资金进行投产。
该项目达产后，预计年收入为1,200万元，试产期第1年利润总额为-200万元，试产期第2年利润为120万元，生产期第3-10年利润总额为270万元。达产后销售净利率为20%，投资回收期为10.18年。
5.β―干扰素车间GMP技术改造
该项目与美国剑桥生物技术公司合作。协议规定以公司名义申请β-干扰素（国家II类新药）的临床研究、新药证书及生产文号。公司向美国剑桥生物技术公司支付120万元作为前期开发补偿，双方按85：15的比例享有该项目的税后利润。
该项目达产后，预计年销售收入为1,700万元，试产期第1年利润总额为-220万，试产期第2年利润总额为220万，生产期（第3-10年）利润总额为440万元。产品销售净利率为19%，投资回收期为8.73年。
6.收购北生所菌苗车间并进行GMP改造
本项目拟建两条生产线，一条生产A群脑膜炎球菌多糖疫苗及公司相似的伤寒Vi多糖菌苗等，另一条生产吸附无细胞百日咳、白喉和破伤风联合疫苗等产品。
该项目建成后，每年生产能力可从3,500万人份扩大到5,300万人份，年销售收入可达1,100万元，利润总额为240万元。产品销售净利率为18%，投资回收期为10年。
五、 盈利预测
1.主要盈利假设
公司股东的控股股东中国生物制品总公司在上海、成都、长春、武汉、兰州和北京等六大生物制品所之间不实施大规模重组。如果进行大规模重组，一般情况下会对公司出现有利变化，因为公司是六大生物制品所下唯一一家上市公司。据悉中国生物制品总公司有对下属六大生物制品所进行重组、减少同业竞争的愿望。
不出现重大疫情如今年上半年的非典疫情。如出现重大疫情，一般对公司有利。
公司存货不出现大量资产减值准备。预计可能性较小。
国家不再对公司主导产品实施较大幅度的降价。从目前状况来看，预计乙肝疫苗产品可能下降，需求可能增加；风疹疫苗可能价格有所下降，需求有所减少；人血白蛋白和脊髓灰质炎疫苗的几个预计保持稳定。
公司营销方式、人员管理方式等不出现重大变化。
募集资金项目不再出现重大调整，项目如期投入。
上半年疫苗销售受非典不利影响，假设今年下半年疫苗销售恢复正常，销售价格上下半年没有变化，并且上半年一些没有接种疫苗的适龄消费者会在下半年继续接种。注意下表盈利预测按这种假设进行，这个偏乐观。
2.盈利预测(见表8)
3.投资建议
当前在我国计划免疫工作取得突出成绩的同时，当前我国免疫预防工作中也存着一系列不容忽视的问题：①计划免疫工作出现滑坡，一些疫苗可预防疾病发病回升；②对计划免疫等预防接种工作投入不足；③计划免疫外疫苗使用缺乏规划；④计划免疫管理仍存在许多问题；⑤流动人口是计划免疫等卫生服务的脆弱人群；⑥专业队伍不稳定，综合素质不高；⑦计划免疫宣传力度不够。其中流动人口的计划免疫问题是当前计划免疫工作最突出的问题之一。
调查研究显示，近年来，流动人口中儿童免疫接种率明显低于当地常住儿童。而流动人口所带来的问题已严重制约着计划免疫工作的开展和发展，为此提出以下建议：①对流动儿童计划免疫管理必须强调政府行为，重点突出在人、财、物上的支持和多部门的协调、支持和配合［1］。②加快计划免疫法制化建设步伐，严格执行《疫苗流通和预防接种管理条例》，强化流动儿童管理，保证流动儿童预防接种的公平。③通过完善新生儿出生报告制度、开展经常性查漏补种和建立督导检查考核等制度和加快接种规范化门诊建设，促使流动人口管理制度更具体、更有效。设立计划免疫门诊，保持正常的冷链运转，并在流动人口集居地设立固定或巡回接种点，为流动儿童提供更多的免疫接种机会和更好的免疫接种服务。建立、健全流动儿童入册登记制度，并根据儿童流动状况，将常住流动儿童免疫接种逐步纳入常规管理。④计划免疫引入计算机管理是卫生防疫工作实现现代化的有效尝试。随着居民对卫生服务的需求不断提高，原来完全依靠手工操作的计划免疫管理模式已不适应新形势的要求。将计划免疫接种信息纳入计算机管理，可以合理分配卫生资源，优化硬件设施，改善接种环境，提高工作效率，减轻劳动负荷，避免漏种、错种、重种等差错，能更好地满足居民对预防保健服务的需要。健全流动人口管理网络，建立专册登记，及时建卡，消除免疫空白；流动人口中发生计划免疫相应传染病也占相当大的比例，可作为传染源传播疾病，对健康人群构成严重威胁。如何改进流动人口计划免疫工作，积极寻求行之有效的管理办法，提高流动儿童免疫接种率和免疫服务质量，消除免疫空白，减少易感人群，降低计划免疫可预防传染病发病率，保护儿童健康，已成为各级卫生部门共同关注的问题［2］。地处城乡结合部，是流动人口经常聚居的地方。在“4125”计免活动日、脊髓灰质炎强化免疫等针对流动儿童预防接种活动中，经常可以看到这样的情形，到集贸市场、出租屋、工地、窝棚，送疫苗到家门口进行查漏补种，由于经济条件和防病意识较差的原因，即使不断宣传动员要预防接种，这些流动儿童的家长们站在那里无动于衷，或者你越叫他，他走得越快越远。毫无疑问，人口流动问题已成为免疫预防工作的难点，但很难成为重点工作进行开展。
【中图分类号】R186 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0799-02
为了解我省麻疹疫情重点地区预防接种服务情况及时发现工作中存在的问题和薄弱环节，为解决问题提供科学依据，促进预防接种服务体系的健康发展。我部门于2012年4月对黄石大冶市和阳新县两地预防接种服务体系运转情况进行了现场调研。包括预防接种单位管理、扩大国家免疫规划疫苗查漏补种、免疫规划信息化建设、麻疹等重点疫苗可预防疾病监测、疫苗接种率等方面，采取听汇报、现场查看资料、与基层管理人员及专业人员座谈、入户开展接种率调查等方式进行。下面综合报告我们的调研情况。
1 基本情况
大冶市下辖13个乡镇场办，396个村（居委会），总人口897933人，2011年出生儿童10902人，年出生率12.2‰，≤6岁儿童74501人，15岁儿童130265人。预防接种门诊18个，产科接种点16个。
阳新县下辖22个乡镇场办，374个村（居委会），总人口1048669人，2011年出生儿童16803人，年出生率17.6‰，≤6岁儿童107850人，15岁儿童173137人。预防接种门诊26个，产科接种点26个。
2 预防接种服务管理
预防接种覆盖人群达到100%，各乡（镇）接种单位均为乡/街道集中接种，实行按日接种，接种单位、接种人员资格均进行了年审，预防接种单位工作制度健全，除个别单位外，公示资料均较完整，内容有一、二类疫苗品名、免疫程序、接种方式等内容。通过询问调查，接种单位每月未对辖区0-6岁儿童开展主动搜索；接种单位对辖区儿童疫苗接种预约采取接种证手工填写预约和电话告知等方式；各接种单位均能按要求及时上报一、二类疫苗接种报表，但还未采用客户端自动生成报表，客户端接种日志的数据小于报表报告的数据。
3 扩大国家免疫规划疫苗接种情况
3.1 2011年报告接种率：除乙肝首针及时接种率以外，大冶市和阳新县扩大国家免疫规划疫苗报告接种率均在99%以上。
3.2 2011年估算接种率：用当年实际报告接种数除以当年出生人口数，计算估算接种率。
基础免疫卡介苗（BCG）、乙肝疫苗基础三针（HepB1-3）、脊灰疫苗基础三剂次（OPV1-3）和白百破疫苗基础三针（DPT1-3）两县市估算接种率基本上在90%以上，含麻疹成分疫苗第一针（MV1）、乙脑疫苗第一针（JE-L1）、A群流脑疫苗第一针（MenA1）估算接种率在70.71%-87.4%之间，甲肝减毒活疫苗（HepA）估算接种率大冶和阳新分别为73.61%和51.76%，A群流脑疫苗第二针（MenA2）估算接种率大冶和阳新分别为70.9%和49.66%。
加强免疫脊灰疫苗第四针（OPV4）、白百破疫苗第四针（DPT4）、含麻疹成分疫苗第二针（MV2）、乙脑疫苗第二针（JE-L2）、A+C群流脑疫苗第一针（MenAC1）、A+C群流脑疫苗第二针（MenAC2）和白破二联疫苗（DT）两县市估算接种率在8.54%-74.05%之间，其中DT估算接种率最低，大冶和阳新分别为8.54%和12.13%；其次为MenAC2，大冶和阳新分别为23.76%和57.05%；DPT4估算接种率两县市分别为54.33%和56.31%，OPV4估算接种率两县市分别为51.34%和74.05%。
3.3 调查接种率：
现场入户调查1-6岁适龄儿童共计309名。
基础免疫BCG、HepB1-3、OPV1-3、DPT1-3和MV1两县市调查接种率基本上在90%以上；但MV1及时接种率偏低，仅为55.52%。JE-L1、MenA1、MenA2调查接种率两县市平均为81.82%、70.13%、53.02%。HepA调查接种率两县市平均为51.03%。
加强免疫OPV4、DPT4、MV2、JE-L2、MenAC1、MenAC2和DT两县市调查接种率在6.06%-77.59%之间，其中DT调查接种率最低，大冶和阳新分别为4.76%和8.33%，其次MenAC2，大冶和阳新均为33.33%，MenAC1调查接种率大冶和阳性分别为58.14%和23.61%，DPT4调查接种率仅为56.25%；OPV4调查接种率大冶和阳新分别仅为64.56%和46.30%。
3.4 未接种原因分析。此次入户调查共收集各类疫苗未接种原因224条。其中，以“接种单位未预约或通知”为最主要原因，有61条，占总数的27.23%。其余原因依次为：“监护人忘记要接种疫苗”（25.89%）、“接种服务不方便（接种点太远）”（13.39%）、“因接种禁忌未接种”（13.84%）、“其它（主要是家长不知道要接种该疫苗和家长认为不需要接种疫苗）”（10.71%）、“监护人不信任预防接种或害怕异常反应”（7.14%）。
3.5 预防接种证填写完整率。大冶市仅为61.44%，主要表现为接种疫苗批号和生产企业、接种人员签名、儿童编码等信息未填写或填写不全。
3.6 接种证与平台录入符合情况。在大冶市从平台查验核对入户调查的18名小孩，共核对接种证上280针次，229针次相符，相符率81.78%；51针次不相符，其中接种证有记录平台无接种记录的5针次，占9.80%，接种证和平台均有接种记录但接种时间不相符的有46针次，占90.20%，此外，36针次平台有接种记录而接种证无记录。
在阳新县核对25名儿童，共核对接种证上363条接种记录，与信息化平台记录相符289条，相符率为79.61%，74条记录不相符，其中接种证有记录平台无记录38条，占51.35%；接种证与平台时间不符36条，占48.65%。此外，29条记录平台上有而接种证上无记录。
4 1-6岁健康儿童麻疹
IgG抗体水平：现场接种率调查同时采集儿童静脉血样297份，由省疾控提供麻疹检测试剂和技术支持，黄石市疾控中心进行麻疹IgG抗体水平检测。大冶市总的麻疹抗体阳性率为94.8%（145/153），阳新县总的麻疹抗体阳性率为78.5%（113/144）
5 存在的问题
5.1 从估算接种率和调查接种率看，常规免疫接种率不高，存在免疫空白。新增疫苗接种率低于老五苗接种率，如甲肝疫苗只有50%-60%；加强免疫低于基础免疫，随着年龄的增大，疫苗接种率下降，如白破疫苗调查接种率只有6.06%。含麻疹成分疫苗及时接种率不高，仅为55.52%。总体看，大冶市调查接种率比阳新县高，以含麻疹成分疫苗为例，第一针大冶市为96.08%，阳新县为89.68%；第二针大冶市为87.39%，阳新县为68.03%。
5.2 1-6岁健康儿童麻疹IgG抗体水平监测显示，阳新县为78.5%，与其调查接种率结果不相匹配，说明当地在实施疫苗接种过程中存在一定问题，部分儿童接种后未能产生有效免疫。大冶市为94.8%，与其调查结果相符，说明大冶市疫苗接种基本有效。
5.3 预防接种管理存在一定问题：接种点设置不合理、服务系统不健全、村医基本未履行其职责，个别接种单位疫苗和冷链管理不规范。从调查情况看，工作人员主动服务意识不强，存在坐堂行医的现象，接种单位每月基本未对辖区0-6岁儿童开展主动搜索。在收集的各类疫苗未接种原因中，“接种单位未预约或通知”、“监护人忘记要接种疫苗”两项原因占53.12%。在收集各类疫苗未接种原因中，13.39%的家长或监护人认为接种不方便（接种点太远）。在开放式问卷调查中，谈到免疫规划工作下滑的主要原因，认为服务系统不健全（主要指城区结合部）、接种不方便、接种点设置不合理、辖区交叉部分管理分工不明确占15%；谈到免疫规划工作面临的主要问题，认为接种点少，公共卫生人员紧张，村级服务不力占12.99%。
5.4 接种数据信息录入不准确，更新不及时。通过现场将接种证接种信息与儿童预防接种信息系统数据进行核对，发现二者相符率大冶市为81.78%，阳新县为79.61%，存在20%的信息不相符。信息系统中1月龄以上儿童的基本信息更新率，大冶市为75.49%，阳新县为56.11%，相当部分儿童信息未及时更新。信息系统客户端接种数据上传不及时，如阳新县接种门诊客户端数据5日内上传率仅为87.50%，1日内上传率更低。
6 建议
6.1 调整预防接种单位布局，加强巡回接种和上门接种，强化村医责任。市、县级卫生行政部门组织专业人员对本地的预防接种门诊进行实地调查研究，调整预防接种门诊的布局，必要时在交通不便的山区、偏远乡村等增加预防接种点，提高预防接种的可及性，扩大预防接种覆盖面。各预防接种门诊定期组织接种人员对交通不便的山区或路程较远的村开展巡回接种和上门接种服务，切实提高基础免疫和加强免疫的接种率和疫苗的及时接种率。应进一步明确村医在基本公共卫生预防接种服务中的职责和义务，特别是要掌握辖区内目标儿童的实有人数和疫苗接种情况，主动做好本地实有服务对象的发现、登记和管理工作，通知疫苗漏种儿童及时接种疫苗。
6.2 发挥信息系统功能，做好疫苗接种的主动通知和预约。市县疾控中心和各预防接种单位要充分利用全省已建立的儿童预防接种信息管理系统，定期分析各类疫苗接种情况，主动通知、预约辖区内的适龄儿童，提示儿童家长主动为孩子接种疫苗。各接种单位采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
6.3 加强计划外生育儿童和流动儿童的管理。各预防接种单位应积极通过公安、乡镇（街道）、村（居）委会等多种渠道，利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式，向预防接种服务对象或监护人传播相关信息，主动做好辖区内服务对象的发现和管理。
6.4 加大宣传力度。各接种单位要将宣传工作纳入基本公共卫生服务健康教育服务规范范畴，实行常态化管理，在每年提供的12种健康教育印刷资料中，在6期健康教育宣传栏内容中，在12期健康知识讲座中，必须包括预防接种的有关知识。同时，针对不同人群采取有针对性的宣传方式，特别是农村留守儿童的监护人、孕产妇、学校老师等重点人群，让这些人群充分理解和认识到预防接种工作的重要性，提高主动参与意识。要强调家庭负有主动为孩子获得免疫的接种责任，号召全社会关注和参与预防接种工作。
6.5 针对阳新县含麻疹成分疫苗免疫成功率不高的现状，建议当地要加大监测样本量，再次抽样进行疫苗免疫成功率监测，同时，从疫苗运输与储存、接种操作等方面深入分析疫苗免疫失败的原因，采取针对性的措施，提高疫苗有效接种。
一、提高认识，高度重视消除麻疹工作
麻疹是一种严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，传染性极强，极易引起暴发流行。而麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定，可产生持久的免疫力，人是唯一宿主，又有安全有效的疫苗可以预防，所以，我国政府提出到年消除麻疹是完全可行的。年我国承诺消除麻疹目标后，卫生部制定了《-年全国消除麻疹行动计划》，确定了以提高麻疹疫苗常规免疫接种率和开展适龄儿童麻疹疫苗强化免疫为主，同时开展病例监测和加强疫情控制的综合性防控策略。通过各项措施的实施，年全国麻疹报告病例数比年下降了60.1%；今年月份全国麻疹总体发病水平较去年同期又下降了25.17%。虽然消除麻疹工作取得了积极的进展，但是，我们还必须清醒意识到消除麻疹工作仍然面临诸多严峻挑战：一是在我市近两年麻疹疫情出现反弹，反映了我们基层基础工作不扎实，防控形势不乐观；二是部分地区对免疫规划工作不够重视，对消除麻疹工作在整个公共卫生工作中的重要意义认识不足，许多关键的防治措施单靠卫生部门难以有效落实；三是各地工作基础和发展水平不平衡。这种不平衡既表现在卫生能力和设施上，也表现在认识上；四是公共卫生和城乡基层医疗卫生机构的人员不足，执行能力和服务水平不高，难以满足社会日益增长的对公共卫生服务的需求；五是部分地方政府的经费投入不足。一些公共卫生机构仍通过“有偿服务”和“以医养防”维持运行。因此，各县市区卫生局要切实提高对强化免疫重要性、紧迫性的认识，高度重视，抓紧时间，精心组织，尽快完成一次全面、彻底、高质量的麻疹疫苗强化免疫，为消除麻疹打下坚实的基础。
二、精心组织，认真做好本次强化免疫工作
（一）加强领导，确保强化免疫的顺利开展。消除麻疹既是我国政府的庄严承诺，也是我们卫生部门不可推卸的责任。各县市区要在当地政府的统一领导下，加强部门协调与配合，动员全社会共同参与。各县市区卫生局要成立强化免疫工作领导小组、技术指导小组、督导检查小组和预防接异常反应调查诊断处置小组，加强对强化免疫工作的技术指导、督导检查和异常反应监测等工作。要积极、主动向政府领导汇报工作，当好参谋。要特别注意与有关部门密切协作，主动与财政部门沟通协调，在落实公共卫生服务项目经费中有关免疫规划经费的同时，必须落实好基层工作人员的预防接种补助经费。
（二）快速行动，尽快做好各项前期准备工作。一是要做好宣传发动，调查摸底工作。各医疗卫生单位从事防疫的人员要在掌握现有预防接种儿童人数的基础上，再走村入户进行一次调查，边调查边宣传，决不能放过一个，流动人口也不例外。各托幼机构要对受种学生登记造册，并提前准备合适的接种场所。二是要做好预防接种人员的培训考核工作。这次强化免疫活动涉及的人数多，任务重，原有的预防接种人员肯定不够用，所以，各单位要抽出一些责任心强、技术水平高的医护人员集中进行培训，经考核合格后发放临时预防接种人员资质，才能参与强化免疫工作，没有资质的坚决不能进行预防接种。三是要做好各种应急处置工作。麻疹疫苗是世界卫生组织推荐的用于儿童计划免疫安全有效的疫苗之一，已使用40多年，实践证明，它是一种十分安全有效的生物制剂。但是，由于个体差异，少数人在免疫后会出现一些轻微的不良反应，极个别人还可能会出现罕见的严重症状。
所以我们要提高警惕，防患于未然。要成立以县疾控中心为主的强化免疫技术指导小组，还要成立由临床、流行病学和检验专家组成的预防接种不良反应诊断处理小组，并制定麻疹疫苗强化免疫异常反应应急处理预案，一旦出现问题，能迅速处置。
（三）安全接种，预防各种意外的发生。各接种点的预防接种人员一定要严格执行《预防接种工作规范》，充分准备好处置预防接种异常反应的设施、器材和药品，严格执行接种工作流程、程序和规范。同时一定要注意履行三项职责：一是要注意履行告知职责。预防接种人员在实施接种前要告知疫苗禁忌、不良反应等。二是要注意履行询问职责。预防接种人员一定要严格按照《疫苗流通和预防接管理条例》和《预防接种工作规范》要求，询问受种儿童的健康状况和禁忌症等情况。三是要注意履行安全接种职责。认真查验每一支疫苗的外观质量和有效期，确保“一人一针一管”和疫苗质量安全。
（四）严格督导，努力完成强化免疫的任务指标。在接种期间，市、县派出的驻点督导人员要到现场检查预防接种人员操作是否规范，登记是否完善，发现问题，及时纠正解决。对常规免疫规划工作薄弱的地区，市、县卫生局要派出局领导带队的巡回督导组强化督导。强化免疫工作后期，及时对各县市区强化免疫工作组织评估，评估接种率低于95%的乡镇、社区要查找原因，查漏补种，务必完成强化免疫的任务指标，为消除麻疹打下坚实的基础。
三、规范管理，进一步加强国家免疫规划工作
外来流动人口儿童的免疫预防接种按《市儿童免疫预防工作规范》执行，由居住地镇卫生院接种门诊负责实施。
按照市、县卫生工作会议精神，对外来流动人口儿童实施计划免疫范围内疫苗的免费免疫预防接种。具体疫苗为：乙肝疫苗、卡介苗、乙肝、脊灰、百白破、麻疹（麻风、麻腮、麻腮风）、乙脑减毒活疫苗、流脑疫苗（A+C、A、C）、甲肝疫苗。
在实施具体接种时，应根据外来流动人口儿童以往已接种情况开展续后接种工作。以往接种史以书面记录为准，接种记录的统计以接种剂数为准，必须按接种程序和时间间隔进行。
二、外来流动人口儿童免疫预防接种程序
流动儿童按照安徽省儿童计划免疫程序规定的疫苗起始免疫年龄、针次间隔和加强免疫的时间进行接种。
每年9月份对新入学的学生各类疫苗接种史不明者按照安徽省儿童计划免疫程序规定的疫苗进行补种。每年对幼托机构新入学的幼儿查验接种证。
联合免疫：一般情况下优先接种脊灰疫苗、麻疹疫苗，特殊情况优先接种季节流行疾病的疫苗。乙脑疫苗可与乙肝疫苗同时接种；乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗可同时接种；乙脑疫苗与麻疹或脊灰疫苗接种间隔2周以上。
三、外来流动人口儿童的补接种要求
根据“以往接种史以书面记录为准，接种记录的统计以接种剂数为准”的原则开展对外来流动人口儿童的补接种工作：
1．乙肝疫苗：<1足岁儿童无免疫史者，补种全程免疫3剂(0、1、6月)；>1岁儿童无免疫史或免疫史不全者，按免疫程序补全程免疫(第二剂与第一剂最小间隔1-2个月，第三剂与第2剂的最小间隔2个月，且与第1剂最小间隔为4个月)。
凡年8月1日以前出生的外来流动人口儿童，一律予以有价乙肝疫苗接种。
2．脊灰疫苗：<1足岁儿童无免疫史者，补种全程免疫3剂(每剂间隔1个月)；>1足岁儿童无免疫史者，补全程免疫3剂，免疫史不全者补全。基础免疫与加强免疫至少间隔6个月：
3．百白破疫苗：<l足岁儿童无免疫史者，补种全程免疫3剂(每剂间隔1个月)；小于5岁、大于1足岁儿童无免疫史者，补全程免疫3剂，免疫史不全者补全。基础免疫与加强免疫至少间隔6个月。
4、麻疹疫苗：>8月龄儿童无免疫史者，补基础免疫接种1剂，>1.5岁儿童无免疫史者补基础免疫和加强免疫2剂，间隔至少1个月。
5、乙脑减毒活疫苗：>1岁儿童无免疫史者补基础免疫1剂，1年后再加免1剂。免疫史不全或不详者补种1剂。
6、流脑疫苗：>3足岁儿童无免疫史者补接种1剂A+C，6周岁加强1剂。
7、以上计划免疫范围内的疫苗免疫预防接种全部免费。
四、掌握外来流动人口儿童底数，实行“居住属地管理”
外来流动人口儿童暂居地镇卫生院预防接种门诊应采用经常性与突击性（每季）相结合的方法，对辖区内外来流动人口儿童底数进行动态管理，及时掌握动态情况。对已掌握的外来流动人口儿童的免疫预防接种管理应予“居住属地管理”，防止免疫空白的发生。镇卫生院防保站采取定时与突击检查、督导的方式进行监督。
五、建立并完善外来流动人口儿童免疫预防接种资料
对已掌握的外来流动人口儿童应及时建立免疫预防基础资料：
流动儿童因具有某些特殊性，给常规计划免疫工作带来了极大的困难，在某些区域内常常形成免疫空白区或免疫薄弱区，从而导致计划免疫针对传染病发病率增高[1]， 随着社会与经济的发展，外来人口大量涌入城市， 流动人口数量急剧上升，其间有一定数量的0~4岁流动儿童。该人群的免疫规划管理成为免疫规划工作中的重点和难点[2]。广泛开展针对流动人口的预防接种知识宣传活动，提高流动人口免疫规划知晓率是加强流动儿童免疫规划管理工作的重要途径。本文通过对流动儿童母亲的预防接种知识与态度及其影响因素的比较分析，探讨管理流动儿童计划免疫的有效措施。
1 对象与方法
1.1对象 选择郑州市管城区塔湾社区、航海东路社区、博爱街社区、东关南里社区，每个社区选择2005年1月1日～2009年8月30日出生、无当地户籍的流动儿童母亲192名，共调查786名，回收有效问卷769份，有效率为99.87%。
1.2方法 采用统一问卷由经过培训的调查员入户调查，内容包括流动儿童母亲的年龄、文化程度、职业、经济收入等以及对免疫规划政策、预防接种知识的知晓情况。
2 结果
2.1 一般情况 769名流动儿童母亲中，年龄＜30岁占61.6%，30～34岁占27.2%，35岁～占11.2%;文盲占13.7%，小学文化程度占37.8%，初中文化程度占43.6%，高中及高中以上文化程度占48%;59.2%无固定职业，13.1%从事工业，8.9%从事手工业，6.9%从事商业，11.4%从事其他行业;家庭年人均收入＜10000元占8.8%，10000～15000元占37%，15000元以上占54.1%。1个子女的家庭占52.5%，2个子女的家庭占39.8%，3个及以上子女的家庭占7.7%.
2.2预防接种知识知晓情况 769名儿童母亲中，90.8%知道预防接种，但了解深度不够，只有56%的母亲知道孩子出生后需要接种乙肝疫苗，45%知道接种麻疹疫苗。知道需要接种卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗的母亲只占30%。86.3%表示愿意了解预防接种知识，了解途径主要集中在电视宣传(占43.6%)，同乡教育(占36.4%)，村居委会干部介绍(占24.9%)，以及乡村医生(占20.6%)等途径。80.3%表示愿意参加由专业人员举办的免疫规划知识讲座。
3 讨论
3.1文化程度高的母亲预防接种知晓率高，文化程度低的人不愿意接受新知识，卫生意识淡薄，对于预防接种知识的理解和掌握也不理想[1]。
3.2儿童出生地点对母亲预防接种知晓率有影响，在国内一些文献报道中认为，在医院出生的儿童比在家中出生的儿童能更好地接受计划免疫服务[2]。
3.3家庭的经济收入水平影响母亲预防接种知晓率，分析原因主要有2个方面：家庭可支配收入的多少直接影响家长为儿童接种相关疫苗；目前对一类疫苗国家实行免疫接种政策宣传贯彻力度还不够[3]。
3.4母亲职业影响其知晓率，由于职业在一定程度上代表了其家庭的社会地位，资源获得的多少及其相应的社会认知水平差别造成流动儿童母亲预防接种知晓率的高低[3]。
建议影响流动儿童母亲预防接种知识知晓率的主要因素有母亲文化程度、职业、家庭收入和分娩地点等，广泛开展针对流动人口的预防接种知识宣传活动，提高流动人口免疫规划知晓率是加强流动儿童免疫规划管理工作的重要途径。进一步落实国家对一类疫苗免费接种政策，使流动儿童与本地儿童享受同等的免疫服务，。疾病预防控制机构应与妇幼保健机构加强合作，提高住院分娩率以及尝试在产房内开展预防接种知识的宣传教育工作，提高产妇卫生知识和保健意识。把个体私营业主、农民、技术工人等群体作为重点人群，探索一种浅显易懂，适合低文化程度的人群宣传教育方式，比如同乡教育，举办讲座，提高广大流动人口主动参与性。
参 考 文 献
第一，麻疹疫苗接种后，麻疹自然感染率明显下降，人群总的麻疹抗体水平降低了。一种病毒性传染病的流行与否及其流行趋势，与自然人群中存在的针对这种病毒的抗体水平密切相关。4年前，SARS之所以肆虐全球无阻拦，就是因为人群对SARS病原这种新的冠状病毒缺乏足够的免疫力，体内没有针对SRAS病毒的有效抗体。同样，人们之所以担心禽流感，也是害怕禽流感病毒与人普通流感病毒在同一宿主体内结合后，变异产生出新的流感病毒，而人群对这种新病毒缺乏有效的保护抗体。20世纪60年代后期，随着麻疹疫苗的研制成功并广泛接种，麻疹大范围流行基本得到控制，麻疹在人群的自然感染率明显下降，不少人一生中根本没有接触过麻疹病毒，麻疹病例大幅度减少，这是一件好事。但任何事情都有它的“两面性”，麻疹病例的大幅度减少意味着人群对麻疹病毒的总抗体水平也显著下降，人群对该病毒的易感性无疑是增加了，这是麻疹近年来大面积反弹的病毒免疫学基础。
第二，麻疹疫苗的复种工作有较大差距。近年来，我国麻疹发病年龄明显后移，少年和成人发病率占相当大的比例，这显然是与有的地方只抓基础免疫而忽略加强免疫有关。我国目前的麻疹免疫计划是：8个月龄初种，7岁时加强，12～13岁和18～19岁再进行两次复种。不少地方初种工作落实较好，但7岁时的加强免疫显然不足，12～13岁及18～19岁两个年龄段的再复种工作差距更大。失去了麻疹抗体的保护，成人同样是麻疹的易感人群，是麻疹病毒的侵袭目标，而且症状比儿童还重。另外值得注意的是，育龄妇女的麻疹抗体水平不够，对婴儿的保护能力也将严重下降，所以，8月龄以下儿童的麻疹发病率亦呈增加趋势。因此，我国麻疹近几年的发病年龄从5岁以下的婴幼儿逐渐转向8个月以内的婴儿及15岁以上人群，这与麻疹疫苗的免疫接种工作密切相关。
第三，麻疹疫苗的免疫保护时间有限。目前，我国广泛使用的麻疹疫苗为减毒活疫苗，在制作该类疫苗过程中，病毒抗原性有所减弱，由它激发的免疫力比野生麻疹病毒自然感染者持续时间要短，滴度也较自然感染者低，疫苗接种4～5年后，免疫力即有明显衰减，更不能指望它会终身保护，若此时遇麻疹野毒株感染，很可能发病。因此，人们不能寄希望于目前使用的麻疹减毒活疫苗能提供给自己一生的保护。科学的做法是，在接种麻疹疫苗4～5年后，应结合当地情况，酌情复种，从而使自己在麻疹问题上“长治久安”。
第四，麻疹免疫存在的空白点不容忽视。我国不同区域的经济发展、文化教育、健康保健水平参差不齐，在一些发达地方，麻疹计划免疫工作落实较好，人群免疫水平较高；但在一些经济欠发达地区尤其是有的山区和农村，麻疹疫苗接种工作存在缺陷，而来自这些地区的农民工正越来越多地走进城市务工，不少城市的基层防疫部门尚未把这些生活在我们身边的“流动人口”纳入麻疹的免疫管理视线，因此存在着不少免疫“空白点”，等这些“空白点”逐渐聚合，成为了“麻疹免疫空白区”，则麻疹的“局部暴发流行”就不可避免。
第五，警惕麻疹病毒变异。尽管还没有足够证据来说明目前的麻疹病毒存在变异，但麻疹本身改变了百年来形成的固有流行规律，这就警示我们要注意麻疹病毒的变异可能。病毒与细菌同为人类常见的致病因子，但与细菌相比，病毒的自我变异能力普遍较高，如流感病毒、艾滋病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、冠状病毒等，均已被证实有很高的变异性。那么，麻疹病毒这个已与人类相伴至少一个世纪以上的“百年老毒”，是否也产生了某些变异呢？有必要进行下一步麻疹病毒学遗传学方面的研究。
如何防控麻疹反弹？
姜天俊说，明确了麻疹疫情反弹的原因之后，如何控制麻疹反弹也就有据可循了。具体来说，可从以下几个方面着手：
一、加强麻疹疫情的监测和报告制度。各地疾病控制部门应结合当地麻疹疫情，制定相关防控分级指导预案，及时分析疫情趋势，查漏补缺，防止麻疹反弹。
二、规范我国麻疹疫苗初种、复种工作，复种至少3次，推荐年龄分别是7岁、12岁、18岁。麻疹病例短期内有明显增加的区域，居民可依据4～5年的周期补种。
三、开展灵活多样的科普宣教活动，尤其是学校、厂矿、部队等集体生活的单位。
四、未接种小儿，尤其是体弱多病或免疫力低下的儿童，有可疑麻疹接触史的，应及时采取被动免疫，尽早注射质量可靠的丙种球蛋白。
五、加强城市流动人口的免疫接种宣传和管理工作。
六、加强麻疹疫苗的质量控制和管理，特别是在疫苗运输和储藏环节上，务必严格要求，确保质量。
七、加强麻疹病毒遗传学方面的研究，研制更有效、保护期更长的新型麻疹疫苗。
预防麻疹小常识
1.家里如有麻疹患者，要及时隔离。隔离至疹后5天，有并发症者延至10天，患病期间尽量不要出门。
2.尽量不接触麻疹患者，如必须陪护，应正确佩戴6层以上的纱布口罩。在麻疹流行期间，尽量不到人群密集的地方，尤其是没有接种过疫苗或接种史不清楚、没有患过麻疹的儿童不宜到人群集中的公共场所，少串门，以减少感染和传播机会。
1.1资料来源
定量调查资料来源于2004―2005年全区外来儿童接种率统计，“五苗”（乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗（灰苗）、百白破、麻疹疫苗）接种率调查。定性调查资料来自与外来儿童家长座谈及与免疫预防专业人员的深入访谈。
1.2方法
1.2.1流动儿童免疫预防服务模式原先的管理模式为每月对流动人口集聚地儿童进行建卡和接种率调查，采用查漏补种的形式，结合免疫预防知识的宣传，通知儿童家长携带孩子前往接种门诊进行相关疫苗的接种。2005年起尝试新模式，名称为“免疫预防直通车”，指以团队形式，定期到外来儿童集聚地巡回，现场查漏、办卡、补种、咨询，并采用有奖问答，学唱《免疫预防歌》等宣传手法，凸现效果和渲染活动气氛。
1.2.2接种率调查采用二阶段抽样的方法，先随机抽取30个里委（村），在每个被抽取的里委（村）中各随机调查居住满3个月的周岁流动儿童7名，并按卫生部《计划免疫技术管理规程》规定进行接种全程免疫覆盖率的判断。
1.2.3定性访谈组织被抽取的外来儿童家长座谈及与免疫预防专业人员的深入访谈。
1.2.4外来儿童家长问卷调查在外来人口集聚地街头进行随访。
2结果
2.1流动儿童建卡率和“五苗”接种率
2004年实施的是原有服务模式，2005年起实施“免疫预防直通车”服务模式。2005年的建卡率和“五苗”接种率均高于2004年，χ2值分别为61.30，18.22，74.58，47.08，61.63，70.19，83.49，P均
2.2家长对预防接种知识的知信行情况
对180名外来儿童家长进行了问卷调查，对接种服务方式意见征询、预防接种费用意见征询、预防接种的知、信、行调查，结果见表2~表5。
2.3定性访谈
2.3.1外来儿童家长免疫服务需求访谈2004年9月对外来儿童家长进行小组访谈，共访谈了7位。被访者普遍认为孩子的健康是第一位的，接种疫苗是应该的。对目前预防接种提供的服务是满意的，但是认为初来上海时对预防接种信息不能及时了解到，主要是通过老乡中打听或去医院询问后才知道。由于来沪流动的家庭以打工挣钱的为主，很希望能够通过便捷的方式直接解决孩子预防接种问题，如果有定期上门为孩子预防接种服务的方式，那是非常受欢迎的。被访者普遍不愿意花费很多时间去奔波，有一位家长谈到去医院办理时被医务人员要求去老家索取原来的接种史，讲不清就不能接种，有部分家长说很多来沪不去打针的同乡或是朋友，都因为太麻烦（不知道怎样办理）或是接种的时间与工作有冲突而不愿意或不能够及时带孩子去预防接种。目前在孩子身上为预防接种而花费的钱是能够承受的，但对于一类疫苗全国都是免费接种的政策并不是很清楚。如果需要在家长中培训义务宣传员，被访者均表示愿意参与。
2.3.2免疫预防专业人员访谈2004年10月对从事免疫预防的专职人员进行访谈，共访谈了20位。工作人员均认为困扰工作的最大问题是流动人口，门诊接种的增量部分中90％是流动儿童，这几年闵行区对外来流动人口管理的措施很多，如出租户责任制、乡村医生月报制、双月查漏补种等方式，但效果不甚理想。对流动儿童开展免疫接种的方法，主要通过流动人口集聚地现场调查，发放宣传资料并要求前来门诊办理预防接种证，但在流动儿童家长中依从性差。大部分的工作人员对达到流动儿童的预防接种工作指标缺乏足够的信心，普遍认为单靠卫生力量，不能解决源头问题。95％的工作人员认为流动儿童免疫预防服务的模式需要转变，能否在流动儿童接种率调查的过程中帮助解决一些实际问题，如办理一张预防接种证或喂服一粒糖丸，这样会有一定的额外效果，调查结合办证接种，每跑一趟不但可以了解儿童建卡和接种情况，更可直接地提供一次面对面的服务，提高工作效率。
3讨论
2000年上海市流动人口为387.1万人，是1984年上海市首次进行暂住人口抽样调查时的6.1倍，2005年底全市流动人口近1 200万，同时流动人口的结构发生了重要变化，以家庭流入的比例越来越高，外来家庭中有儿童的比例达到77.5%，这样就有更多数量的儿童加入到流动人口的行列中来。目前的流动人口管理中，缺乏明确的部门职责分工，流动性导致对这部分儿童人数统计的不确切性，流动儿童计划免疫中出现“三低一高”（即家长知识水平低下、四苗覆盖率低、建卡率低、相关传染病发病率高）。
有资料表明［1~12］，各地历年来流动儿童的建卡率和“四苗”接种率不高，建卡率在52.9%~82.6%之间，四苗接种率在30.2%~85.2%，其中卡介苗57.4%~85.2%，灰苗49.6%~88.9%，百白破44.0%~88.9%，麻疹疫苗51.4%~85.6%，明显低于常住儿童接种率。闵行区在2005年以前的情况亦如此，但2005年流动儿童的建卡率、卡介苗、灰苗、百白破、麻疹疫苗接种率均高于文献报道的各地历年水平的上限，这种效果是由于实施“免疫预防直通车”服务模式所取得的。
“免疫预防直通车”将服务与宣传有效结合，从而改变了目前流动儿童的免疫现状。① 服务对象：户籍不在本地，来沪时间不限，无免疫史、免疫史不全的6岁以下儿童。② 服务内容：办理预防接种证、预防接种卡，宣传咨询，乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗接种（该三种疫苗均为每安瓿1人次）。③ 服务形式：以团队的形式，每个团队在6人左右，其中宣传咨询员2名，计免专职人员2名，居委干部（乡村医生）2名。④ 宣传形式：直通车内扩音器播放宣传计划免疫专门知识、张贴宣传画；宣传地点拉宣传横幅，每次宣传均有侧重点，采用不同的宣传口号；发放宣传资料。儿童家长进行计划免疫知识讲座和有奖问答；教儿童学唱《免疫预防歌》。⑤ 服务周期：每月5日为免疫预防直通车服务日，开通地点为区内全部12个街道（镇）的流动人口集聚地。⑥ 配备设施：区疾控中心配供大型客车一辆，请宣教科一起策划车辆外表装饰，装饰内容包括宣传外来儿童接种口号，如“同一蓝天下外来儿童也需要预防接种”、“外来儿童免疫预防的重点人群”等及一些卡通图形。车辆内配普通冰箱1台，要求冰箱冷冻容积大一些，-20℃以下低温。操作台1套，扩音器2只，流动紫外线消毒灯1台，一次性手消毒液1瓶，“直通车”服务人员专用服装10套、夏装10套，颜色为粉红色，配有统一标志。小礼品如婴儿反穿衣、小围兜、婴儿用水杯、餐巾纸等，奖品上印宣传口号及区疾控中心地址、电话。⑦ 服务意义：为今后流动人口计划免疫策略提供依据。
据2005年初步实施结果表明，“免疫预防直通车”在流动人口集中地区巡回接种、提供更详尽的咨询，可以加大宣传力度、扩大宣传面，可以增建补建预防接种证、卡, 提高建证率，可以起到查漏补种、消除免疫空白的作用。该服务模式优于原来服务模式，应坚持、完善并在更长时间里进行横向、纵向的比较观察与评价。
4参考文献
［1］孙晓冬,张金芳,张继光,等.上海市外来流动人口免疫状况调查及对策探讨［J］.中国计划免疫,2002,8（4）：214-216.
［2］周新,方刚,刘青恋,等.四川省流动儿童分布及免疫状况调查［J］.中国计划免疫,1998,4(4):209-212.
［3］李敬良,罗加武,杨湛基，等.珠海市香洲区流动儿童计划免疫状况分析［J］.中国公共卫生,1999,15(10):906.
［4］陈卫东.城郊结合部流动儿童计划免疫的现况与对策［J］.交通医学,2002,16(2):199.
［5］郑金凤,张冬娟,周勇,等.福建省4岁以下流动儿童免疫预防接种现况分析［J］.海峡预防医学,1999,5(1):11-12.
［6］肖贤武,章烈辉.关于外来流动儿童计划免疫若干问题的探讨［J］.中国儿童保健,2000,8(5):342-343.
［7］徐敏钢,王建国.上海市闸北区暂住人口麻疹免疫水平监测［J］.世界感染杂志,2003,3(1):38-40.
［8］何艳青,倪政,詹绍康,等.上海闵行区暂住人口儿童家长计划免疫的知识态度和行为［J］.中国初级卫生保健,2003,17(8):51-53.
［9］施燕,胡家瑜,汤素文,等.上海市麻疹流行性腮腺炎风疹抗体水平的调查分析［J］.上海预防医学,2004,16(8):378-379.
［10］黄瑾,徐敏钢,徐蓓莉,等.外来儿童免疫接种率及影响因素调查［J］.上海预防医学,2004,16(8):408-410.
