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总则
第一条
为规范出差管理流程、加强出差预算的管理，特制定本制度。
第二条
为制度参照本公司人力资源管理、财务管理相关制度的规定制定。
第二章
一般规定
第三条
员工出差依下列程序办理。出差前应填写出差申请单。出差期限由派遣负责人视情况需要，事前予以核定，并依照程序核实。
第四条
出差的审核决定权限如下：
1、当日出差
出差当日可能往返，一般由部门经理核准。
2、远途国内出差
由部门经理核准，报主管副总审批，部门经理以上人员一律由总经理核准。
3、国外出差
一律由总经理核准。
第五条
交通工具的选择标准
(1)短途出差可酌情选择汽车作为交通工具。
(2)副总经理远途出差一般选择飞机作为交通工具。
(3)其他员工远途出差一般选择火车作为交通工具，部门经理、高级技术人员的报销级别为软卧，其他人员的报销级别为硬卧;特殊情况，可向总经理申请选择乘坐飞机。
第三章
出差借款与报销
第六条
费用预算
坚持“先预算后开支”的费用控制制度。各部门应对本部门的费用进行预算，做出年计划、月计划，报财务部及总经理审批，并严格按计划执行，不得超支，原则上不支出计划费用。
第七条
借款
(1)借款的首要原则是“前账不清，后账不借”
(2)出差或其他用途需借大笔现金时，应提前向财务预约;大额开支，应按银行的有关规定用支票支付。
(3)借款要及时清还，公务结束后3日内到财务部结算还款。无正当理由过期不结算者，扣发借款人工资，直至扣清为止。
(4)借款额度与借款人工资挂钩，原则上不得超过借款人的月基本工资。
(三)出差员工应于出发前，依式填写所定表格，通知总务组登记，如情形特殊事前不及办理时，亦需尽速补填表格，送交登记。
(四)员工出差得按实报支出差旅费，其最高标准如附表，除特殊情况，经总经理核准者外，其余如有超额报支，一律剔除之。
(五)员工出差前，得按实际需要预借旅费，其预借款额，经由各主管初审，呈请总经理核准后暂付之，出差完毕，向总务组销差后应于三日内呈报核销，如三日后，仍未报支者，会计组应将该员之预借旅费在薪津项下先予扣回，俟报支时，再行核付。
(六)员工在本市及郊区或其他同日可往返之出差按实支给交通费及误餐费。
(七)员工出差在一日以上，其另有不满一日之旅费，无论出发或返回日一律二分之一给付，又乘夜车往返者，不另支宿费。
(八)交通费包括旅程中必须之舟车等费，按实际报支，便其他零星用费均在膳杂费内开支，不得另行报支。
(九)凡因公拍发之邮电及特别公务，临时雇用人夫，车马等项所支出之必要费用，另列特别费用内得按实凭证报支。
智齿是口腔中最靠近喉咙的牙齿，据相关调查显示，约50%的人存在智齿，于16岁左右相继萌出[1]。智齿没有咀嚼功能，且存在一定的潜在危害性，易产生各种破坏作用。患者多需行智齿拔除术，尽管手术简单，但也和其他外科手术一样，会导致患者出现恐惧、紧张、焦虑等负面情绪，局部软组织损伤易导致术后疼痛，给患者带来额外痛苦[2]。为此，一定要加强焦虑评估，实施综合护理，从而提高治疗效果。为了进一步探讨综合护理的应用效果，本文主要对笔者所在医院2013年
1月-2016年8月行智齿拔除术治疗的160例患者予以研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2013年1月-2016年8月行智齿拔除术治疗的160例患者为研究对象，根据护理方法不同分为两组，即常规组（n=80）和干预组（n=80）。常规组中，女45例，男35例；年龄20～46岁，平均（30.1±4.2）岁；小学及以下10例，初中至高中40例，大专及以上30例。干预组中，女42例，男38例；年龄22～45岁，平均（31.0±4.1）岁；小学及以下11例，初中至高中38例，大专及以上31例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规组患者应用常规护理，即入院指导、疾病知识讲解、用药指导等。在此基础上，干预组患者应用综合护理，主要包括以下内容：（1）术前护理。①心理护理。在智齿拔除术治疗中，患者多存在焦虑、恐惧等负性情绪，易对术中锤子敲击产生心理反应，因此，护理人员必须做好解释工作，向患者说明锤子敲击可能出现的情况，让患者做好心理准备，消除患者不良情绪[3]。此外，向患者说明术中、术后可能出现的情况，以免患者恐慌。②术前准备。调整座椅位置与光源，叮嘱患者含漱氯已定1 min，并在冠周涂抹碘甘油，预防干槽症的发生。③器械准备。根据手术需求，准备相应的器械。（2）术中护理。①术中配合。护理人员站在医生对侧，随时配合医生，保证手术顺利进行；同时，给予患者足够的关心与安慰，使其感受到亲切、安全、舒适，从而减轻恐惧、紧张等情绪。②密切观察。对患者面色、呼吸等予以密切观察，若患者出现面色苍白、呼吸困难、心慌、胸闷等情况，应马上通知医生，停止操作，迅速放平患者，保持呼吸顺畅，同时做好抢救准备[4]。（3）术后护理。术后患者因为怕出血，一直紧咬纱球，易导致唾液浸湿纱球，出现切口感染；此外，患者术后频繁漱口，易使凝血块脱落，进而易延长切口出血时间。所以，护理人员应对患者进行必要的健康指导与心理疏导，说明术后注意事项，如咬纱球30 min后吐出；术后24 h内禁止漱口、刷牙；若出现肿胀、疼痛明显等情况，应马上到院就诊。
1.3 观察指标
（1）采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，总分100分，临界值50分，评分越高，焦虑程度越严重[5]。（2）采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者的疼痛程度，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[6]。（3）采用自?M症状评分量表评估患者局部肿胀、张口受限情况，无肿胀为0分，轻度肿胀为1分，中度肿胀为2分，重度肿胀为3分；无张口受限为0分，轻度张口受限（上、中、下切牙间距超过20 mm）为1分，中度张口受限（上、中、下切牙间距在10～19 mm）为2分，重度张口受限（上、中、下切牙间距不足9 mm）为3分[7]。（4）采用自拟问卷调查的方式评估患者护理满意度，总分100分，不满意85分。满意度=（完全满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0版统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者术前术后SAS评分比较
术前，两组患者SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组患者SAS评分均明显降低，且干预组患者明显优于常规组患者，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者术前术后VAS评分比较
术前，两组患者VAS评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组患者VAS评分均明显降低，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者术后症状评分比较
干预组患者术后局部肿胀、张口受限评分明显低于常规组患者，差异有统计学意义（P
2.4 两组患者术后护理满意度比较
干预组患者护理满意度为97.5%，明显高于常规组患者的82.5%，比较差异有统计学意义（P
3 讨论
混合痔是临床常见的疾病， 患者发病期间往往会伴随出现便血、疼痛、瘙痒等症状， 直接影响着人们的正常生活。目前， 临床常采用手术治疗混合痔。传统上的手术以外剥内扎术为主， 然而术后不仅会引发疼痛感， 还会增加并发症发生几率。因此， 临床应探寻更加安全有效的手术治疗方案。本文对医院于2011年11月～2013年11月收治老年重度混合痔患者的病历资料进行分析， 资料整理如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组抽取本院2011年11月～ 2013年11月收治的老年重度混合痔65例患者作为研究对象， 将患者随机分为观察组和对照组。观察组40例患者中， 男26例， 女14例， 年龄64～ 78岁， 平均年龄（71.06±2.68）岁。病程1～20年， 平均病程（11.62±2.09）年。对照组25例患者中， 男17例， 女8例， 年龄63～ 81岁， 平均年龄（72.64±2.47）岁。病程2～ 23年， 平均病程（12.51±2.40）年。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学学意义（P>0.05） ， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组患者行PPH术结合外痔切除术治疗。治疗前先行腰硬联合外麻醉， 再辅助患者取膀胱进结石位， 利用扩张器行扩张处理， 充分显露痔置， 于齿线上4 cm处进行荷包缝合， 出针点与进针点重合后， 置入吻合器， 向外对荷包线施加压力， 至合适长度后击。取出吻合器， 观察其出血状况， 并成“3”字缝合出血部位。拔除扩张器， 于痔点处取手术切口， 并分离皮下组织， 观察痔缔结组织， 并予以切除， 不明显的痔缔结组织可予以保留。常规切除后若存在出血症状， 则行彻底持续处理， 置人碘伏纱布压迫止血。对照组患者行外剥内扎术治疗。
1. 3 观察指标 ①分析两组患者的临床疗效；②观察两组患者并发症情况。
1. 4 疗效评价标准 有效：临床症状消失， 未见便血症状， 痔消失；显效：临床症状逐渐好转， 痔体积呈明显下降趋势；无效：临床症状未见变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 临床疗效 观察组40例患者中， 有效32例， 显效7例， 无效1例， 治疗有效率为97.5%；对照组25例患者中， 有效14例， 显效8例， 无效3例， 治疗有效率为88.0%， 观察组患者的治疗有效率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 并发症情况 观察组40例患者中， 5例出现并发症， 占12.5%；对照组25例患者中， 8例出现并发症， 占32.0%， 观察组患者并发症发生低于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
临床研究表明， 重度混合痔会严重影响人们的生活质量。现阶段， 临床常采用手术治疗疾病， 在控制疾病的发展中具有较高应用价值。外剥内扎术是常用的手术方式之一， 然而， 有学者指出该手术方式预后治疗相对较差， 会导致患者术后出现多种并发症。为提高手术治疗的效果以及安全性， Alongo教授提出PPH手术可作为外剥内扎术的代替疗法， 并指出该手术方式具有操作简单、手术创伤小等方面的特点[1]。
临床研究表明， PPH术在混合痔中具有较高的应用家价值， 不同于外剥内扎术， 该手术方式能够通过对手术部位进复位， 达到提高临床疗效的目的。此外， 手术操作相对较为简便， 能够降低术中出血量。目前， 本院主要采用PPH术结合外痔切除术治疗该疾病， 研究表明观察组患者的治疗有效率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P
综上所述， PPH术结合外痔切除术具有手术时间短、疗效好等方面的特点， 在治疗老年重度混合痔中具有较高的应用价值。
参考文献
活性炭经口进入胃肠道后，不会出现被分解和吸收的情况，并随粪便排出体外。反复洗胃、利尿、阿托品等药物在有机磷中毒临床治疗中得到广泛的应用。活性炭胃肠灌洗治疗方法的合理应用，有利于快速将毒物排出体内，减少机体对毒物的吸收[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2010年01月～2013年01月本医院收治的128例有机磷中毒患者临床资料，遵循随机原则将患者分为A组28例、B组44例、C组56例。A组中男16例，女12例，年龄20～57岁，平均 （35.62±5.21）岁。B组中男22例，女20例，年龄19～59岁，平均 （38.21±2.34）岁。C组中男30例，女26例，年龄21～60岁，平均 （37.22±3.42）岁。三组患者性别、年龄等一般资料对比无显著差异性（P>0.05），可以进行组间比较。
1.2方法 A组采取洗胃、利尿、特效解毒剂等常规治疗。B组在常规治疗基础上口服活性炭联合番泻叶治疗，活性炭剂量为lg/（kg·d），5h使用1次。番泻叶的剂量为10g，3次/d。在患者首日住院时，洗胃清水中加入活性炭50g。C组在常规治疗基础上采取活性炭胃肠灌洗治疗，采取针用活性炭767型，10～20g加入生理盐水l00～200ml混合，吸入甘油注洗器由冼胃管内注入胃内。同时科学指导患者采取合适的，轻轻按揉患者胃区，3次/d，疗程为7d。在治疗期间，收集患者的入院时间、个人详细资料、心率、血压、胆碱酯酶活性、心肌酶、肝肾功能水平等。
1.3统计学处理 本次研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，P
2 结果
2.1三组患者胆碱酯酶活力及解毒剂用量比较 C组患者胆碱酯酶活力及解毒剂用量最低，明显低于A组、B组，差异显著，具有统计学意义（P
2.2三组患者并发症发生率比较 A组28例患者中发生综合征6例、心肌受损2例、肾功受损3例、肝功受损2例、死亡2例，总发生率为53.57%；B组44例患者中发生综合征4例、心肌受损1例、肾功受损2例、肝功受损2例、死亡0例，总发生率为20.45%；C组56例中发生综合征2例、心肌受损1例、肾功受损1例、肝功受损1例、死亡0例，总发生率为8.93%。三组患者并发症发生率比较，差异显著，具有统计学意义P
3 讨论
有机磷中毒的传统治疗大多以彻底洗胃为主，但是在患者中毒后的半小时内，洗清胃也只是排出毒物的30%左右[2]，进行彻底洗胃的很长时间后，患者胃内还是会残留大量的农药成分，农药成分与血浆中农药含量紧密相关。胃肠道循环中的分泌量会随着血浆浓度的升高而增高，分泌的有机磷农药大多为增毒型，不利于救治工作的进行。在多年的临床实践中，冼胃很彻底的患者，在胃肠引出液中也会闻到农药味。所以，应该采取全面的措施将胃肠粘膜盲区中农药残毒彻底清除干净。相关专家认为[3]，可以采取反复洗胃的方法，达到降低毒物吸收、提高抢救成功率的良好效果。然而，反复洗胃非常麻烦，特别是在基层医院人手缺乏、设备不齐全的救治环境下，会增加医护人员的工作量，加剧患者痛苦程度，降低治疗成功率。
活性炭属于多孔高密度表面积颗粒性广谱吸附剂[4]，与各种药物、毒物具有良好的吸附作用，避免被胃肠道吸收，刺激性良好，不良反应低。活性炭可以吸收肠胃道中未被吸收的毒物，充分接触消化道，使血液与胃肠道之间形成毒物浓度梯度，从而产生吸附血液中毒物的作用。在采取活性炭胃肠灌洗治疗有机磷中毒的过程中，可降低毒物代谢半衰期，增加其排泄率[5]。
综上所述，采取活性炭胃肠灌洗治疗的C组患者胆碱酯酶活力及解毒剂用量比较低，明显低于A组、B组，差异显著，具有统计学意义（P
参考文献：
[1]李凤春，梁媛媛，赵敏.活性炭胃肠灌洗治疗有机磷中毒128例疗效观察[J].山东医药，2010，12（08）：100-101.
[2]任爱红，杨艳.活性炭胃肠灌洗治疗对有机磷中毒患者肝功能恢复的意义[J].昆明医科大学学报，2013，06（64）：155-157.
一般资料：120例腰椎间盘突出症患者均为长春中医药大学附属医院针灸科门诊患者，其中男63例，女57例；年龄18～65岁，平均48岁；病程最短21天，最长10年，平均6个月。
纳入标准：参照人民卫生出版社的《中药临床试验常见病的诊断与疗效判定标准》，符合其“中药临床试验腰椎间盘突出症的诊断与疗效判定标准”。即：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。②常发生于青壮年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。④脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。⑥X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘或有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。凡符合以上标准，年龄介于18～65岁之间的无针灸禁忌证的患者均可入选。
治疗方法：①取穴：腰俞、腰阳关、命门、悬枢、筋缩、人中、十七椎、后溪(双)。②操作方法：患者取俯卧位于诊疗床上，暴露腰背部及双手部，首先取腰俞、腰阳关、命门、悬枢、筋缩、人中、十七椎、后溪(双)用30号15寸毫针斜刺，分别进针05～10寸，行捻转提插手法，腰俞、腰阳关、命门、悬枢、十七椎、后溪用补法针刺，筋缩用泻法针刺，针感向上或下沿脊柱放散，得气后各留针约15分钟。起针后，如患者可以站立的话，在人中穴向后上方斜刺，用泻法针刺，得气后，患者可以自己轻轻旋转腰部，如患者不能站立者，取仰卧位，以同法针人中穴，以上治疗每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息2天，治疗2个疗程后复查，随诊2周。
疗效判定标准：参照人民卫生出版社的《中药临床试验常见病的诊断与疗效判定标准》制定。①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。②显效：症状体征明显改善，腰部活动功能改善。③有效：症状体征均有好转。④未愈：症状体征无改善。
结果
120例腰椎间盘突出症患者经治疗后，治愈31例（258%），显效43例（358%），有效37例（309%），未愈9例（75%）。总有效率达925%。
讨论
腰椎间盘突出症是临床常见的腰部疾病，好发于20～50岁的青壮年，主要病变是退变、破裂、突出的腰椎间盘刺激压迫神经根或马尾神经所产生的临床证候群，以腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状为主，急性重症患者表现为疼痛难忍，不能转侧，甚至强迫。尤其是中老年人，病程较长，反复发作，严重影响生活质量。
Clinical efficacy of Thalidomide combined VAD regimen in the treatment multiple myelomaLIU Yunhua Department of Hematology,The Central Hospital of Xinyang City of Henan,Xinyang 464000, China
【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical curative effect and toxicity of drugs of Thalidomide combined VAD regimen on treating newly diagnosed multiple myeloma (MM) patients Methods35 patients with newly diagnosed MM treated with Thalidomide combined VAD regimen Every 21 days a course of treatment, intermittent 4 weeks after treatment, observation of efficacy and toxicity of drugs ResultsAfter treatment for 3 treatments, among the 35 patients,5 patients achieved complete remission(CR)and 19 partial remission(PR)， 5 patients improved and the total effective rate was 828% Drug toxicity were bone marrow suppression, fingertip numbness and constipation etc ConclusionTreating newly diagnosed multiple myeloma (MM) patients with Thalidomide combined VAD regimen can obtain a better efficacy, which is effective, safe，welltolerable and worth to practice in clinics.
【Key words】Thalidomide; VAD regimen; Multiple myeloma
作者单位：464000河南省信阳市中心医院血液科多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一种骨髓单克隆浆细胞异常增生的恶性肿瘤性疾病,以骨髓中浆细胞恶性克隆性增生、血清或尿液中出现单克隆免疫球蛋白,并伴有广泛的溶骨病变或骨质疏松为特征［1］。随着社会的老龄化,多发性骨髓瘤发病率呈逐年上升趋势。MM的治疗目前仍以联合化疗为主,但完全缓解率低,5年生存期不足10%。近年来随着MM发病机制的深入研究,发现抗血管新生药物沙立度胺是治疗MM的新的有效措施［2］。我院采用沙立度胺联合VAD方案治疗初发MM患者，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料选择2007年6月至2010年10月我院住院MM患者共35例,其中男22例,女13例;年龄35～73岁,平均(595±102)岁; 诊断符合张之南《血液病诊断及疗效标准》第3版的诊断标准［3］，均经临床、骨髓涂片、血清M蛋白、X线等检查确诊。临床表现有:贫血29 例,腰痛16例,水肿、蛋白尿17例, 反复呼吸道感染10例,齿龈渗血3 例，胸闷、心悸3例。其中IgG型16例, IgA型11例, IgD型3例, 轻链型3例,不分泌型2例; 临床DurieSalmon分期：ⅠA期2例, ⅠB期3例, ⅡA期5例、ⅡB 期9例, ⅢA11例, ⅢB 5例;均为初治病例，之前均未接受过治疗。
12方法治疗当日开始口服沙立度胺(常州制药厂生产),起始量50 mg,早、晚各1次, 根据患者耐受情况每5～7 d增加50～100 mg,直至治疗剂量达200 mg/d，维持治疗。如果患者出现明显不良反应，不能耐受则减量或停用。联合VAD方案:长春新碱04 mg/d,第1～3天静脉注射;阿霉素10 mg/d,第1～4天静脉注射;地塞米松40 mg/d,第1～4天, 9～12 d, 17～20 d静脉注射,每个疗程为21 d,每个疗程后间歇4周。同时配合抗感染, 护肾等治疗，必要时成分输血、抗凝等对症支持治疗。治疗3个疗程后进行疗效评定。
13观察指标所有病例在化疗前均检查血常规、骨髓象、肝肾功能、免疫球蛋白、乳酸脱氢酶、心电图、心肌酶、血钙、血糖,β2微球蛋白、M蛋白,C反应蛋白以及白细胞介素6等指标。化疗后每周2次复查血常规,每周复查肝肾功能、电解质,每疗程后复查骨髓象、免疫球蛋白、蛋白电泳、C反应蛋白、白细胞介素6。治疗结束后骨髓浆细胞的下降情况以及血清M蛋白的下降情况。同时观察并记录患者临床变化和不良反应，如血压升高、并发感染、出现骨髓抑制、周围神经病变、心脏损害以及嗜睡、头昏等症状及体征。
14疗效标准根据张之南《血液病诊断及疗效标准》第3版［3］，治疗3个疗程后评定疗效, 完全缓解(CR),部分缓解(PR),进步和无效。有效率=［(完全缓解+部分缓解例数+进步例数)/总例数］×100%。自行停止治疗者不列入统计。
2结果
3讨论
多发性骨髓瘤是一种中老年患者中常见的血液系统恶性肿瘤,迄今为止仍以化疗为主, 但由于多数患者年龄较大, 常常难以耐受大剂量的化疗, 因此不良反应多且缓解率不高。传统的多发性骨髓瘤化疗方案是VAD方案，该方案对多发性骨髓瘤的有效率仅为50%左右，并且缓解期不持久,长期缓解比例低，不良作用多见且严重［4］。所以研究人员一直在努力探索一种具有不同机制、疗效好、不良作用小的替代药物。近年来大量基础研究表明,新生血管的大量形成在多发性骨髓瘤的发病机制中有着极其重要的作用,并与疾病的发生发展以及预后等密切相关［5］。研究发现多发性骨髓瘤细胞通过自身分泌白介素6(IL6)、血管内皮生长因子(VEGF)以及肿瘤坏死因子α(TNFα)等细胞因子,促进自身的恶性增生,另外还可通过其他黏附分子与骨髓基质细胞发生黏附,导致后者转录与分泌IL6、VEGF、TNFα以及胰岛素类生长因子等细胞因子,进一步促进多发性骨髓瘤细胞的生长［6］。沙立度胺也称反应停,在上世纪60年代主要用于妊娠反应的治疗,后来发现其还具有明显的抗血管新生及免疫调节作用,所以沙立度胺就被广泛应用于多发性骨髓瘤的治疗上。目前认为沙利度胺的作用机制包括以下几个方面［7,8］:①可通过自由基团使DNA发生氧化性损伤,直接作用于骨髓瘤细胞或骨髓基质细胞抑制其生长与存活。②影响黏附分子表达,干扰髓瘤细胞或骨髓基质细胞的黏附及相互作用,从而改变肿瘤细胞的生长、生存和耐药。③抑制促进骨髓瘤细胞生长和生存的细胞因子(如IL6、IL10及或TNFα)的分泌,并降低它们的生物活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖; 抑制VEGF及基础纤维母细胞生长因子2的活性，从而抑制骨髓瘤血管新生;还具有诱导Th1细胞反应并产生IFNγ和IL2的免疫调节作用。
我们应用沙立度胺联合VAD方案治疗初发多发性骨髓瘤结果显示，所有病例治疗3个疗程后, 5例患者完全缓解，19例患者部分缓解，进步5例、总有效率为828%。有效率明显高于以往单用VAD方案。这与以往的研究结果相一致。因此,沙立度胺联合化疗,加强了对MM细胞抑制作用,破坏MM细胞赖以生存的骨髓微环境，使治疗效果明显提高。研究认为沙利度胺治疗MM不但抑制血管增生,还可诱导对长春新碱、阿霉素和地塞米松耐药的多发性骨髓瘤细胞凋亡或停滞于G1期,通过抑制IL6增强地塞米松的抗瘤作用而发挥疗效。
沙立度胺常见不良反应有嗜睡、乏力、便秘、纳差,致畸等,偶见周围神经病、血栓形成、继发性停经、皮肤及黏膜损害、药物性肝炎及失眠等，患者均可耐受。有文献报道沙利度胺可引起水钠潴留、周围神经病变、浆膜腔积液、心脏毒性等,而沙立度胺联合化疗可使骨髓抑制、指端麻木、便秘、嗜睡发生率升高［9］,本组病例中骨髓抑制及指端麻木发生率较高, 还有便秘、嗜睡、、皮疹、水肿等，不良反应均较轻,经过对症处理后均有所改善,不影响治疗。本组研究中出现2例感染引起的呼吸衰竭;2例患者出现严重肝脏损害和肾功能损害,考虑与其本身疾病及化疗有关。国内外有报道的沙利度胺治疗多发性骨髓瘤的剂量和用法不完全一致, 国外推荐剂量为400～600 mg/d, 而我们研究中的治疗剂量为200 mg/d,若大于400 mg/d,不良反应会明显增加,患者不能耐受,这可能与人种间的药物耐受性差异有关［10］。
综上所述,沙利度胺作用机制不同于化疗药物,不良反应轻微,其联合VAD方案既能抑制肿瘤细胞,又破坏了肿瘤赖以生存的微环境,疗效可明显提高，是值得临床推广的一种治疗多发性骨髓瘤的安全有效方法。由于本组样本数少,关于沙利度胺联合化疗方案最佳治疗剂量、时间以及影响疗效的相关因素等有待于进一步的研究。
参考文献
［1］张之南, 杨天楹血液病学北京:人民卫生出版社,2003:1353.
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绝经过渡期功能性子宫出血是妇科常见病，由神经内分泌机制失常引发子宫异常出血，而机体内外生殖器官并无器质性的病变[1]。中年女性因卵巢功能的衰退，促性腺激素水平等降低易引起功能性子宫出血。本文主要探讨口服米非司酮治疗20例绝经过渡期功能性子宫出血的临床效果，详见下文：
1资料与方法
1.1一般资料对2012年1月――6月间在我院治疗的20例绝经过渡期功能性子宫出血患者临床资料进行回顾性分析，患者年龄在42-55岁之间，平均年龄为（47.1±4.3岁），患者病程在1-11个月间，平均病程在（5.8±2.6）月；所有患者在接受治疗前近期均无激素服用史，肝肾功能检查，白细胞、血小板计数等均正常。
1.2药物治疗所有患者口服米非司酮，剂量为12.5mg/次/d，于每晚睡觉前空腹服用，口服1个月，异常出血消失药物用量可减少为5mg/次/d，连续口服3个月为1疗程，并定期进行血常规、肝肾功能等检查。
1.3观察指标通过B超方法测量患者治疗前后的子宫内膜厚度，检测患者治疗前后卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（E2）以及孕酮（P）等激素指标。并观察患者治疗综合效果以及不良反应等。
1.4疗效判定[2]显效：治疗后异常出血消失，激素水平基本得到恢复，治疗后随访半年内无异常出血，月经正常；有效：患者治疗后少量出血异常，激素水平明显改善，治疗后随访半年内无异常出血无症状，闭经或月经正常；无效：治疗期间异常出血无显著改善。
1.5统计学分析所有数据采用SPSS16.0软件包进行统计分析，计量资料采用（均数±方差）形式表示，计量资料的组内比较采用配对的T检验，在P
3讨论
功能性子宫出血常因患者卵巢机能的衰退，性激素对下丘脑以及垂体的反馈作用下降，排卵异常而出现功能性子宫出血。止血治疗为常见治疗方法[3]。一般治疗方法有诊断性刮宫、止血、性激素治疗等。米非司酮作为孕激素受体的拮抗剂，可有效阻止子宫内膜的增生，在临床治疗功能性子宫出血上作用明显。米非司酮作为人工合成的甾体类化合物，可以通过抑制卵泡发育，延迟妇女排卵期，促使卵巢颗粒细胞凋亡，使DNA产生片断化的反应，以此闭锁卵泡数目的增加[4]，进而加速存留卵泡萎缩，最终导致绝经，竞争性的结合孕激素受体，与抗雌激素产生非竞争性作用，通过抑制子宫内膜增生来控制功能性子宫出血的发生，起到止血和修复子宫内膜作用。
为探讨口服米非司酮绝经过渡期功能性子宫出血患者的临床效果，对2012年1月――6月间在我院治疗的20例绝经过渡期功能性子宫出血患者临床资料进行回顾性分析，所有患者在经过为期3个月的米非司酮治疗后，显效10例，有效8例，无效2例，总有效率达到95.00%。治疗后，患者子宫内膜厚度由（0.46±0.14）mm显著低于治疗前的（1.49±0.52）mm（P
参考文献
[1]高英，郝东红.米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血[J].武警医学院学报，2007，16（1）：42-46.
我镇认真贯彻落实县委主要领导批示精神，逐一对照《报告》中反馈的问题，抓好贯彻落实，立行立改，现将整改落实情况汇报如下：
一、真抓实干，啃下综合整治硬骨头
镇主要领导认真贯彻上级会议精神和决策部署，及时召开镇领导干部大会传达上级会议精神，再部署再整改，理清工作思路，针对当前存在问题进行一一对照分析，扎扎实实采取行动进行整改。
二、对症下药，在突出重点上下功夫
（一）针对垃圾处理中心未通电的问题：加强与供电单位的沟通，完成立石村垃圾中转中心的接电工作，尽快投入使用。
（二）镇、村生活污水处理情况未摸排完成，底数不清，台账仍需继续细化的问题：镇级污水处理厂和工业园区污水处理厂已试运行，力争在2018年6月底全面进行运营。一方面，我镇已经召开会议，组织各村（社区）对污染源（养殖、生活、工业）和黑臭水体进行再摸排，当前已完成摸排。
（三）针对养殖排污口封堵工作进度比较缓慢的问题：召开清拆小组的会议，再次调整封堵养殖排污口的清拆小组，每村包村领导当组长，加大排查力度，对还未封堵的养殖场排污口加快封堵的进度。
（四）部分养殖场发酵池（沼气池）容量小，有粪污溢出的现象的问题：
对沼气池进行再排查，对沼气池容量小，粪污溢出直排的养殖场，封堵沼气池排液口，约谈养殖户 户，责令加、扩建沼气池或购买使用“塑料沼气池”，督促用沼液回流冲刷圈舍，清干污染区。召开户主会议，号召群众投工投劳，以实际行动支持整治工作。组织干部群众大规模的开展沟渠清淤，组织 余人次，勾机 台，运输车 架，清理沟渠 公里。针对上述问题，举一反三逐一排查，一项一项将以上整改措施落到实处。
（五）河道清理不彻底，河内淤泥、垃圾没有及时清理的问题：
我镇积极开展清理“百河千沟万渠”活动，组织干部群众大规模的开展沟渠清淤，组织 余人次，勾机 台，运输车 架，清理沟渠 公里。针对上述问题，举一反三逐一排查，一项一项将以上整改措施落到实处。
腰椎间盘突出症病情常反复发作，严重影响患者的生活和工作，临床上有手术治疗和保守治疗两种方式，但手术治疗风险较大，术后常合并有并发症[1]。我院2010年8月至2011年4月采用胶原酶溶解术配合独活寄生汤内服治疗腰椎间盘突出症50例，效果满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料100腰椎间盘突出症的患者，所有病例均符合国中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》，经临床体征、症状和常规影像学X线、CT、MRI等检查确诊，近期未服用过镇痛药物。排除肿瘤、结核、风湿性疾病患者，排除脊柱炎症性病变、髓核突出严重压迫马尾神经者，排除装有心脏起搏器、人工瓣膜者，排除严重的消化道溃疡、精神疾病患者，无严重的心脑血管疾病、严重的肝肾功能疾病，其中男性55例，女性45例，年龄30～60岁，平均(46.4±16.5)，病程5～24个月，平均病程(16.4±8.9)个月。下肢放射痛56例；行走困难44例。将该组患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例，两组在年龄、性别、病程、临床表现方面均无统计学差异，P>0.05。
1.2治疗方法⑴对照组：采用胶原酶溶解术治疗，患者麻醉成功后将稀释后的胶原酶1200u注人病变椎间盘附近的硬膜外腔，一次缓慢注入，术后患侧向下侧卧6～8h，抗生素常规抗感染。⑵观察组：在对照组的基础上采用独活寄生汤内服治疗，组方为：桑寄生20g，独活12g，茯苓20g，牛膝15g，防风15g，当归15g，杜仲15g，秦艽12g，熟地12g，芍药12g，党参12 g，川芎10 g，桂心10g，细辛3g，甘草6g。加减：疼痛重者加地龙15g，草乌、制川乌各6g，间歇性跛行重者加威灵仙15g，制乳10g；延胡索15g；麻木加全蝎10g。每日1剂，分2次服用，以7d为一个疗程。
1.3评价指标比较两组的治疗效果、治愈时间和复发率，其中疗效判定标准为[2]⑴治愈：腰腿痛等自觉症状消失，腰部活动自如，X射线示椎体间隙基本恢复正常，直腿抬高70°以上，能胜任原工作。⑵显效：腰腿痛等自觉症状基本消失，过重活动后有轻度疼痛和不适，休息后消失，X射线示椎体间隙接近正常，直腿抬高60°以上，基本能胜任工作。
1.4统计学处理采用SPSS11.0软件包处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料采用百分比描述，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1两组患者治疗效果比较观察组临床治愈38例，显效10例，有效2例，总有效率为100%显著高于对照组的82.0%，P
表1 两组患者治疗效果比较(n=50)
注：观察组与对照组相比，P
2.2两组患者治愈时间及复发率观察组的治愈时间显著短于对照组，复发率显著低于对照组，P
表2 两组患者治愈时间及复发率比较
注：观察组与对照组相比，P
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，以腰痛和坐骨神经通为典型临床表现，多见于青壮年及老年人。腰椎间盘突出症以腰椎间盘退行性变为基础，由于神经根及其周围组织受到突出物的压迫，致神经根充血水肿、缺血缺氧，进而引起根性疼痛。胶原酶溶解术已有20多年的应用历史，主要用于治疗腰椎间盘突出症，将胶原酶注射到病变的椎间盘内或盘外，可将髓核和突出的纤维环直接溶解，解除对神经根和脊髓的压迫，达到治疗目的。腰椎间盘突出症属于祖国医学“腰痛”“痹症”的范畴，由正气虚弱、肝肾不足、气血亏虚是本，筋脉劳损、外伤跌扑、用力不当所致，治宜以祛风湿、通经络、止痹痛、益肝肾，祛邪扶正，标本兼顾为大法[3]。独活寄生汤具有祛邪扶正，标本兼顾，可使血气足而风湿除，肝肾强而痹证愈的功效。结果显示在胶原酶溶解术的基础上采用独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症，患者在疗效、治愈时间和复发率上均显著优于对照组，P
参考文献
急性上消化道出血与糖尿病酮症酸中毒(DKA)均为内科常见急症，两者合并存在时病情凶险，如处理不当则危及患者生命。本文对我院2006年6月～2010年6月收治的90例DKA合并上消化道出血患者分别予以泮托拉唑针和西咪替丁针静脉输注进行疗效比较并进行结果分析，现报道如下。
一、对象和方法
1. 诊断依据：所有病例均查血常规、血糖、尿糖、酮体、血二氧化碳结合力、血pH值、血电解质、尿素氮、肌酐、阴离子间隙，均符合糖尿病酮症酸中毒之诊断。呕吐物或大便潜血试验阳性。90例患者既往均无出血性疾病史。4例有肝硬化病史，已排除脑血管意外、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等疾病。
2. 对象选择：我院2006年6月～2010年6月收治的90例DKA合并上消化道出血患者分别予以泮托拉唑和西咪替丁静脉输注，均经内镜检查证实为消化道溃疡，排除外食管静脉破裂及肿瘤引起的出血。90例均有典型的上消化道出血的症状：呕血／黑便和失血后的继发症状。随机分为2组：泮托拉唑组：60例，其中十二指肠溃疡(DU)38例，胃溃疡(Gu)12例，复合性溃疡10例。男48例，女12例，年龄20～72(平均38.4)岁，出血量1000毫升者14例；西咪替丁组：30例，DU20例，Gu6例，复合性溃疡4例。男25例，女5例，年龄20~74(平均39.6)岁，出血量1000毫升者7例。两组基本条件相近，具有可比性。
3. 发病诱因：感染38例，服用非甾体类抗炎药15例，口服降糖药不规律10例，停用胰岛素10例，饮食控制不良15例，无明显诱因2例。
4. 临床表现：烦渴、多饮、多尿、乏力症状加重75例，头痛、烦躁15例，高热15例，恶心、呕吐咖啡样物75例，黑便15例，呼气烂苹果味20例，嗜睡5例，昏迷5例。
5.辅助检查：空服血糖16.8~23.6毫摩尔／升，血酮体强阳性，尿糖(3+~4+)，尿酮体(2+~4+)，血二氧化碳结合力
6. 给药方法：在胰岛素控制血糖及常规静脉补液的基础上，泮托拉唑组给予泮托拉唑40毫克加0.9％生理盐水100毫升静滴，20分钟内滴完，2次／天；西咪替丁组给予西咪替丁400毫克加0.9％生理盐水250毫升，静滴，2次／天。疗程5天，观察期间不用其他止血药物，全部患者于用药前后分别检查血红蛋白、血象、尿素氮、肌酐、胆红素及转氨酶，以观察药物副作用。
7. 疗效判定出血停止指标：(1)胃镜下出血消失。(2)大便转黄。(3)大便潜血阴性。3项中符合1项即认为出血停止。治疗效果以3天内止血者为显效，第四～五天止血者为有效，>5天者为无效。显效加有效为总有效率。
二、结果
泮托拉唑组48例在3天内出血停止，10例在5天内出血停止，显效率和总有效率分别为80%和96.7%；西咪替丁组7例在3天内止血，15例在5天内止血，显效率和总有效率分别为23.3%和73.3%。无论是显效率还是总有效率，泮托拉唑组均显著高于西咪替丁组(P均
三、讨论
1. 本组糖尿病患者平时血糖控制不好，多有饮食不当、感染、服药不规律、劳累等发病诱因。上消化道出血表现以呕吐咖啡样物为主，未见呕吐鲜血者，黑便者量较大。胃镜检查出血原因以急性胃黏膜病变应激性溃疡多见。
2. 以上消化道出血为主要症状，就诊者易忽视DKA的诊断，且上消化道出血促进昏迷的发生，使病情复杂化。因此要完善相关检查，减少误诊或漏诊，以免丧失最佳抢救时机。
3. 微血管障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变［1］。糖尿病患者多数有血管、神经病变，高血糖又使血黏度升高，使食管、胃、十二指肠黏膜血流量明显降低，黏膜缺血，细胞更新迟缓，削弱了黏膜防御能力及修复能力。DKA发生上消化道出血可能与以下因素有关：①DKA时，应激激素皮质类固醇、胰高血糖素等大量分泌，可使胃酸分泌增加；②酸中毒时，血液pH值下降，高酸浓度对胃黏膜的损害；③DKA时血容量下降，微循环功能失常导致组织急性缺氧，胃黏膜缺氧、糜烂坏死发生出血。
4. 溃疡侵蚀周围血管是溃疡出血的主要原因，而消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血［2］。当出现大出血或顽固性出血时，往往提示胃酸较高或大血管被侵蚀，所以积极控制胃酸和降低胃肠道血流量成为控制大出血的两项关键措施。胃酸分泌最后一步是通过壁细胞分泌膜内质子泵―H+―K+―ATP酶驱动的，质子泵抑制剂明显减少任何刺激引起的酸分泌［3］。研究证明泮托拉唑可抑制94％的H+―K+―ATP酶的活性，有效提高胃腔内pH值是抑酸药物治疗溃疡出血的药理学基础［4］。泮托拉唑属第三代质子泵抑制剂，其有别于奥美拉唑的最大特点之一是不诱导或抑制肝细胞色素P450酶的活性，不影响其他药物的体内代谢，对肝、肾功能不全及高龄患者无需调整剂量。有学者对泮托拉唑和奥美拉唑治疗消化性溃疡进行成本―效果分析后，发现泮托拉唑是成本―效果较优的消化性溃疡治疗药物［5］，因而是治疗消化性溃疡出血的一种安全有效而且经济的药物。
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