各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险 宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
【正文】
医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结
一、基本情况
市十五届人大三次会议以来，我局共收到人大代表建议5件，其中主办2件，协办3件，内容涉及城乡居民基本医疗保险门诊报销、城乡居民参保缴费、季节性疾病防治等方面。
二、主要做法
（一）高度重视，增强建议办理责任感
人大代表的建议是为医疗保障事业高质量发展送来的“金点子”，也是对医疗保障工作的监督、鞭策和关心。收到承办建议后，我局立即把办理工作排上重要议事日程，把办好建议作为转变政风行风、提升干部服务能力建设、提高医疗保障服务水平的重要举措。专门召开局长办公会部署人大建议办理工作，进一步加强组织领导，强化责任担当，增强使命意识，层层传导压力，以对代表和人民高度负责的态度，用情用心用力办理好每一件建议，推动解决一批群众最关心、最直接、最现实的问题。
（二）强化措施，严格落实建议办理要求
制定建议办理制度和工作台账，明确办理流程和任务分工，将分办、催办、审查、答复、总结、归档程序等制度化,明确建议办理时间表、责任科室、牵头领导、责任人、办理完成时限等要素，并由专人跟踪办理进度。严格履行建议办理程序，科学分类办理建议，不断提升精细化管理水平，对收到的人大建议及时梳理，明确责任部门，经分管领导和主要领导批示后，交由相关科室拟定办理方案，提出初步答复意见。由分管领导和主要领导审核后，形成正式答复意见。确保正式答复意见格式规范、内容真实、表达准确，与人大代表沟通后，录入人大建议办理平台。
（三）强化督办，提高建议办理质量
及时加强和市人大、市政府督查室，主办、协办单位的沟通联系，沟通办理进度。通过电话沟通、见面拜访等多种形式与人大代表进行联系，充分听取代表提出建议的出发点和诉求，研究、吸纳代表的真知灼见，对新老问题找准症结，寻“良方”、出“实招”，跟踪落实，及时解决，不断完善和医疗保障领域相关的各项工作。对建议办理进行全程督办，及时督促承办科室、责任人认真办理，严格按照办理步骤和时限，拟出针对性强、质量高的答复意见。增强办理工作的主动性，加强协作办件。
三、建议办理情况
我局收到的5件人大建议，现已全部拟出答复意见。
1.关于城镇居民缴纳医保实现手机缴费（编号：019，代表：刘一嘉）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
2019年3月29日，按照国家、自治区居民医疗保险征缴工作的相关政策要求，市税务部门和医疗保障部门联合印发《国家税务总局呼和浩特市税务局、呼和浩特市医疗保障局关于做好征管职责划转后城乡居民医疗保险费征缴工作的通知》（呼税发〔2019〕59号）文件，明确了城乡居民医疗保险的征缴职责，从2019年4月1日起各旗县区税务机关承担参保人员的征缴工作。
2.关于规范管理在呼和浩特市第一医院定点治疗的全公费伤残人员的建议（编号：028，代表：嘎勒登玛）
经了解，我市全公费伤残人员（二等乙级以上伤残军人、人民警察）的医疗待遇多年来一直由呼和浩特市第一医院负责，市财政负责拨款。今后需我局保障其医疗待遇，我局将根据相关政策规定予以积极配合。
3.[重点建议]关于适当设立城镇居民医疗保险门诊报销的建议（编号：036，代表：樊三桃）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）和《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（呼政发〔2017〕21号）精神，结合我市实际，制定《呼和浩特市城乡居民门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），本办法自2019年7月1日起实施。办法出台后，扩大了甲类慢性病病种范围，取消乙类慢性病的申报审批纳入门诊统筹管理。年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员）。一级、二级定点医疗机构的支付比例由原来的50%分别提高到65%和60%。实现居民参保患者门诊就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。
4.关于季节性鼻炎的防治建议（编号：059，代表：乌琼）
我市已经出台《呼和浩特城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》（呼政发〔2013〕181号），《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），参保人员发生的门诊费用实行即时结算。门诊医疗费结算管理办法实施后，乙类慢性病门诊不再申报办理。凡符合规定的过敏性鼻炎用药均可以在门诊即时结算。
5.关于适当延长医疗保险住院天数的建议（编号：073，代表：赵银丽）
为防止过度医疗，保障基金安全，提高基金使用效率，医疗保障部门对医疗机构进行平均住院费用评价，采取总额控制形式管理。医疗保障局部门未对参保患者的费用和住院天数进行限制。患者的住院时间由医疗机构根据患者病情及医院管理规定确定。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2013）03-0125-05
以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林·德拉诺·罗斯福就任美国总统之时；尼克松就任美国总统之时（即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后）；奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限；第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。
一、奥巴马医疗保障制度改革的环境
（一）经济环境
在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国2009年的医疗花费高达2万亿元。1995—2008年，美国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重高于13%，且呈逐年上升态势。这一指标在2008年达到16%，远远高于经济合作与发展组织（0ECD）国家的平均水平9%。按购买力平价计算，2002-2007年，美国人均医疗支出分别为5453、5851、6194、6558、6933、7290美元，在OECD国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008年这一指标达到7538美元，远远高于OECD国家平均水平3060美元。上述数据说明，美国医疗保障支出不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。
然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008年《人类发展报告》显示，2005年美国居民出生时的预期寿命为77，9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他OECD国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的191个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72位，医疗筹资分配的公平性排名第55位。
美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。
美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。《美国医学杂志》公布的一项调查结果显示，2007年美国申请破产的人群中有62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。
面对这种状况。无论是还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009年6-7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。
（二）政治环境
美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。
美国存在多个政党，但实行两党制，即和共和党通过竞选轮流上台执政。如在1853—2010年的32届总统中，共和党占据20届。占据12届；第110届国会中，100席的参议院中共和党与各占49席，435席的众议院中共和党与分别占201、232席；第111届国会中，100席的参议院中共和党与分别占43、57席，435席的众议院中共和党与分别占178、256席。
美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快；松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员；政党的主要职能是竞选；政党缺乏明确的宪法地位；党群之间的关系以选举为纽带；相对独立分开的党政关系；竞争、反对与不平等的政党间关系；实用主义的政党价值取向。
奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。
私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009年1月至9月，医疗行业利益集团（包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体）花费3.96亿美元来游说国会和联邦政府；2009年，商业保险公司亦花费了高达1.6亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。
（三）社会环境
美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余20%来源于政府、慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。
美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。
上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。
二、奥巴马医疗保障制度改革的历程和基本内容
（一）改革的历程
正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：
1.2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。
2.2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。
3.2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。
4.众议院审议阶段：2009年11月7日。众议院以220：215的投票结果，通过近2000页的众议院版本医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。
5.参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60：39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。
6.2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。
7.两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。
8.总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”，3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。
9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。
10.2012年6月28日，最高法院以5：4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。
上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在2010年1月的新闻会上，用生动的语言描述了人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。
（二）改革的基本内容
根据最终通过的美国医改方案。超过3200万没有医保的人将在2019年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围；老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%）；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款（雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约）。
医改法案实施时间表如下：
1.90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。
2.6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。
3.1年内，向加邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。
4.2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。
5.2013年，按3.8%的税率。向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。
6.2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。
7.2018年。向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。
8.2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。
在奥巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的3200多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。
总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。
三、奥巴马医疗保障制度改革的评价
对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。
美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈发严重。为了降低持续膨胀的医疗费用规模，并在一定程度上保证国民医疗消费的经济能力，尤其是为无医疗保障的国民提供一定的保障，奥巴马政府意识到必须对美国医疗保障制度进行一定程度的改革。根据马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论，只要美国医疗保障制度存在经济问题和消极经济影响，对其改革的尝试就必然会出现，而如今，历史选择了奥巴马及其团队。
奥巴马医改所面临的医保经济状况进一步恶化，但是美国政治、社会环境中的因素体现出了一定的传承性，奥巴马团队无法改变，他们只能在医改法案的撰写方面总体适应其面对的具体政治形势，为其通过政治博弈促进立法的实现奠定基础。客观上讲，尽管美国有全民投票制度，但社会精英可以在很大程度上引导选民的投票方向。因此，美国医改取得由社会精英组成的国会较多数成员的支持，是其成功立法的决定性因素。同时，在一定程度上考虑到了社会价值观念和文化氛围，也为取得民众的支持奠定了基础。
奥巴马主张的改革会在有限程度上加强政府对医保体系的干预，这种政府调控并不会改变美国以私营医疗保险为医保体系主体的状况。奥巴马团队也不会选择政府较高水平干预医疗保障的立法建议，因为他们明白，如果过多对私营医疗集团的利益进行冲击，其改革必然失败。尽管奥巴马团队提出的是政府有限干预医疗保障的法案。这一法案的通过也是踉踉跄跄。在通过之后。也面临着诸多具体实施过程中的反对以及由此而带来的问题。
从美国医改的历史看，我们不敢断言奥巴马医改法案的通过意味着其医改的成功。因为自由主义政党和保守主义政党的力量对比状况并不是一成不变的，奥巴马将来可能产生其他的政治需求，医疗界、保险公司等反对奥巴马医改的力量变化不可盲目预测。而美国社会的个人主义价值观以及种族歧视观念亦必然会对奥巴马医改法案的顺利实施带来一定障碍。
根据奥巴马医疗改革效果的预测数据，奥巴马医改会对联邦政府不同项目的支出增减产生一定影响。如，从2010-2019年，联邦政府对医疗照顾（包括儿童健康保险计划）的支出将减少共计5751亿美元；对医疗援助的支出将有所增加，但增加额并不大，其值合计为283亿美元。可见，2010-2019年，联邦政府用于医疗照顾（包括儿童健康保险计划）和医疗援助的支出共计会减少5468亿美元。
奥巴马医改会提升美国医疗保障的覆盖率。如果不进行改革，美国无医保人口将从2010年的4830万人增加到2019年的5690万人，而有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.4%降低到2019年的83.0%：如果按奥巴马医改方案进行改革，无医保人口将从2010年的4750万人降低到2019年的2310万人，有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.7%提高到93.1%。
奥巴马医改后美国国民健康支出的规模不会发生太大的变化。从绝对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出总额将在2010-2019年持续增加，且每年增加额呈增长趋势，十年共将增加352533亿美元：如果美国严格按照奥巴马医改方案进行改革，则国民健康支出总额将在2010-2019年增加355640亿美元，增加幅度与不进行改革的状况相差不多。从相对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出占国内生产总值的比率将从2010年的17.8%增加到2019年的20.8%；如果进行改革，其值将从2010年的17.8%增加到2019年的21.0%，奥巴马医改对这一指标的影响并不大。
中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、优化总额控制目标设定
目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。
其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。
再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。
二、健全总额控制协商机制
我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。
针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。
在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。
三、探索新的医保付费方式
总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。
在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。
鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。
四、加强对医保基金的管理
实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：
一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。
二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。
三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。
参考文献：
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻中央、省市关于加强领导干部作风建设推进政风行风建设要求，按照“谁主管谁负责”、“管行业必须管行风”、“纠建并举、标本兼治”和“以评促纠、以评促建”的原则，以正确履行职责为核心，以解决人民群众和患者关心的医疗热点、难点问题为重点，以提升服务质量为关键，以人民群众和患者满意为目的，依靠社会各界和广大人民群众的参与支持，有计划、有组织地对医疗机构政风行风治理情况进行评议和监督，树立卫生行业的良好形象，推进医疗卫生各项事业健康发展。
二、医院评议工作
（一）评议的范围：全市所有公办医疗机构（包括中、省驻*单位医疗机构、武警部队医疗机构和乡镇卫生院等），市卫生局负责评议全市二级以上医疗机构，包括**矿务局中心医院、**市人民医院、**市妇幼保健院、**市中医医院、陕煤建司总医院、**矿务局第二医院、陈家山矿医院、崔家沟矿医院、耀州区人民医院、宜君县人民医院、耀州区水泥厂职工医院等十一家医疗机构，其它医疗机构的评议由各区县卫生局负责。
（二）评议的主要内容
1、药品价格、医疗收费是否符合国家收费标准并公示。
2、是否存在收受红包、回扣、开单提成和乱收费问题以及在医药购销中存在不正当交易行为。
3、社会服务承诺是否兑现，承诺处罚是否到位。
4、住院一日清单是否日清、价准、项目明、患者知。
5、是否存在过度用药、过度检查问题。
6、是否存在承包、出租科室问题。
7、是否存在虚假医疗广告宣传误导患者问题。
8、是否按规定参加药品集中招标采购以及按规定使用中标药品。
9、是否坚持做到为患者提供人性化服务，便民利民措施如何。
10、对患者的投诉是否认真受理，并能及时处理、反馈等。
（三）评议的方法与步骤
采取全市统一、上下联动，属地管理、分级实施，全面评议、突出重点，自评为主、加强督导的方法进行，具体评议工作由市、区县卫生行政部门按照有关规定程序负责组织实施。民主评议分为三个阶段进行：
1、动员部署、自查自纠阶段
成立评议工作领导机构和工作机构，分工负责，明确任务。制定评议工作计划，下发评议工作方案。各医疗机构要在教育动员的基础上，依据医疗服务的有关政策规定和评议内容，针对存在问题，扎实进行自查自纠。要完善投诉机制，设置意见箱，开通举报电话，广泛征求社会和群众的意见和建议。对发现的问题及时召开专题会议讨论研究，剖析问题，查找原因，认真纠正，及时解决，并以一定形式公诸于众。大力开展创建文明单位和群众放心医院活动，研究制定切实可行的“为群众办实事、办好事”方案，想方设法为群众多办实事、多办好事。自查自纠结束后，要形成自查自纠报告。
2、走访调查、集中评议阶段
各级卫生行政部门要会同纠风部门，邀请行风监督员、群众代表等组成评议组，对医疗机构的行风情况进行走访调查，评议组要听取医疗机构行风建设情况汇报、自查自纠情况汇报；查阅行风建设和医疗服务方向的制度规定及相关文件资料；走访业务科室，进行实地检查；走访患者和患者家属，召开患者及有关人士座谈会，发放问卷调查表，征求意见等，并按照《民主评议医疗机构政风行风评议内容及赋分标准》对医疗机构进行评比打分。走访调查后，评议组对被评议医疗机构独立形成评议报告，做出评比总结，注意收集存在问题，并提出整改建议。
3、整改总结阶段
各医疗机构根据评议中发现的问题，按规定时限认真进行整改。整改结束后，各医疗机构要写出整改报告。各区县卫生局于7月22日前将本区县的评议工作总结分别报市卫生局和市纠风办。
三、组织领导
成立**市民主评议医疗机构政风行风活动领导小组，组长由市委常委、副市长*担任，副组长由市政府副秘书长*、市纪委副书记*、市卫生局局长*担任。领导小组下设办公室，办公室主任由*同志兼任，副主任由市纪委常委*、市卫生局纪工委书记*担任。办公室人员由市纠风办和市卫生局的同志组成。各区县要成立相应的组织机构。
四、几点要求
200*上半年纠风专项治理工作总结(市卫生系统)
今年上半年，我市卫生系统纠风专项治理工作在市委、市政府的直接领导和市纪委、监察局、纠风办及自治区卫生厅的指导下，以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，认真贯彻落实中纪委三次全会、自治区纪委五次全会和国务院、自治人民政府廉政纠风工作会议及全国卫生工作会议精神，加强医德医风建设，减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众利益。根据国家卫生部、自治区卫生厅的部署要求，我局在全市范围内开展医药购销和医疗服务中收受红包、药品回扣、开单提成、乱收费等不正之风的专项治理，现将我市纠风专项治理工作总结如下：
一、主要成绩和做法
（一）认真贯彻全区卫生系统行风建设座谈会议精神。
4月20日，全区卫生系统行风建设座谈会议后，为贯彻座谈会精神，4月30日我局召开了下属医疗卫生单位正副职领导和卫生局在家全体同志会议，会议由市卫生局纪检组长王中辉传达贯彻总理对卫生工作作出的批示和卫生部高强副部长对行风建设的讲话精神以及卫生部制定的八项行业纪律。同时还学习贯彻《广西卫生系统开展医药购销和医疗服务中的不正之风专项治理工作实施方案》和卫生厅韦波副厅长在座谈会上的讲话，并对前一阶段我市卫生系统开展万人评议医德医风活动情况进行通报。市卫生局何毅局长在会议上作了讲话，并对纠风专项治理工作进行了具体部署，会后，我局还将《广西卫生系统开展医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》以文件形式下发各县（区）卫生局及市直各医疗卫生单位贯彻实施。
（二）标本兼治，重拳出击，狠刹卫生行业不正之风。
随着市场经济体制改革，经济效益问题成为了社会焦点问题，以正当的手段提高经济效益无可非议，但靠歪门邪道发财，这是国法不容的行为。卫生系统内也有极个别人在经济大潮中萌发了靠歪门邪斜道发财致富和享乐的思想，出现了巧立名目，加大收费标准，接受病人家属宴请，索要钱物，也有些人利用工作之便拿回扣、开单提成、受贿等。这种歪风邪气严重地腐蚀了卫生队伍的肌肤，败坏了白衣天使的崇高声誉，影响了党和政府在人民群众中的形象和威信。为了有效地刹住这股不正之风，从根本上治理群众反映的热点、难点问题，形成良好的医德规范。我们首先从抓好职业道德建设入手，在全市卫生系统广泛开展万人评议医德医风活动，把开展万人评议医德医风活动与卫生部、卫生厅行风建设专项治理有机结合起来，一起部署、一起检查落实。我们开展的万人评议医德医风活动包含两个方面的内容：（1）纠正卫生行业不正之风；（2）提高服务质量和改善服务态度。
1、层层动员，进一步统一全市医务人员的思想。今年3月5日晚，市卫生局在市委礼堂召开全市卫生系统万人评议医德医风活动动员大会，参加动员会的有两县两区卫生局的主要领导，市直医疗单位的主要领导和医务工作者共670人。会后，各县（区）卫生局和市直医疗卫生单位也分别召开了万人评议医德医风活动动员大会，根据市卫生局《关于开展万人评议医德医风活动实施方案》，并成立领导小组，下设办公室，负责日常活动工作的开展，党政一把手亲自抓，负总责，分管领导具体抓，层层签订责任状，一级抓一级，层层抓落实，形成条块结合，分工明确，任务到科室，责任到个人的工作网络。我们开展万人评议医德医风活动的主要对象及内容是：评议对象包括市、县（区）、乡（镇）三级医疗机构共78个，6000多名医务工作者，向社会发放评议表1万份，评议分7个层面同时展开：（1）党政机关干部职工代表；卫生、科研机构人员；文化、群众团体人员；（3）驻地部队官兵代表；（4）乡镇、街道、社区工作人员；（5）企业单位干部职工代表；（6）市民代表；（7）留医门诊病人，根据不同类别的特点，提出不同的要求，采取不同的考核指标，进行不同的指导。内容涉及全局意识、群众观念、廉洁行医、服务质量、服务态度五个
方面。对评议中的优秀单位给予表扬和透当的物质奖励，作为先进典型学习宣传；对排名靠后的或得分在60分以下的单位，除当年不能参加先进单位评选，领导班子成员不能评为年度优秀档次外，领导班子还要向上级写出专题报告和整改措施，并接受考核，考核不称职的要调整主要领导职务。各县（区）卫生局和各医疗单位按照市卫生局的部署和实施方案，认真组织实施，层层动员，及时组织医务人员进行广泛的讨论，通过认真学习和讨论，全市卫生系统的广大医务卫生工作者进一步提高了对开展万人评议医德医风活动重要性的认识，把思想和行动统一到卫生部八项行业纪律和卫生厅纠风专项治理工作部署上来。
2、郑重承诺，接受社会监督。各级医疗卫生单位通过认真学习《广西卫生系统开展医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施方案》和卫生部制定的八项行业纪律，提高了思想认识，消除了各种思想顾虑，增强了信心，鼓足了勇气，自觉接受社会监督。5月14日，市第一人民460名医务人员联名向全市医务工作者发出了不以医谋私谢绝红包拒收回扣维护医学圣洁的倡议后，市、县（区）医疗单位和乡镇卫生院共4300多名医务工作者积极响应，向社会作出了郑重的承诺，并在鲜红的横幅上签上自己的名字，主动接受群众监督。
3、以各种形式开展活动。各医疗单位为了把万人评议医德医风活动搞得有声有色，创新意识，以各种不同方式开展活动。市二医院结合万人评议医德医风活动开展创立新优势，增强竞争力主题教育活动，开展评选十佳医生、十佳护士、十佳工勤人员和九个一形象工程等活动，即：给病人或家属一个亲切的微笑、一声关切的问候、一束鲜艳的花朵、一杯清香的热茶、一张联系的名片、一份真诚的祝福、一个随访的电话、一份行风建设的宣传单、一张明明白白的收费单位等争先创优活动，把医德医风活动引向深入。市中医院为了查找存在突出问题，向社会及病人发放问卷调查表，广泛征求意见，并将调查结果和存在问题反馈到有关科室，对存在问题的科室和个人要制订整改措施，限期整改。市保健院每月一次向病人和陪人直接问卷调查医务人员的服务行为。市一医院还建立院长征求医德医风接待日活动，印发医德医风规范小册子，在门诊病房显著的地方张挂整治卫生纪律八不准。通过开展各种活动，使广大医务卫生工作者不断提高服务意识，自觉抵制拜金主义、个人主义、小团体主义思想的侵蚀。
4、建章立制，规范服务行为。各医疗单位针对薄弱环节，制定和完善医德医风考核、奖惩等各种规章制度，如建立院长一岗双责制、科室的服务承诺制、病人首诊负责制、医患双向承诺制、药品价格查询制、医疗服务价格公示制、职业道德教育和考核制、廉洁行医制、药品采购管理制等，并认真贯彻执行，营造良好的内部环境，使文明行医、廉洁自律、关爱患者、取信于民已成为全体医务人员的行为准则。
5、加强督促检查，增强评议活动的实效。为了增强万人评议医德医风活动方案的实施，自活动开展以来，我局多次组织有关人员深入到各医疗单位进行督促检查，帮助各相关单位自查自纠，找出存在的突出问题，提出整改措施，开展五查五看即：一查意识，看是否树立了为人民健康服务的宗旨和以病人为中心的服务意识；二查职责，看是否忠于职守，爱岗敬业；三查作风，看服务行为是否符合要求，群众是否满意；四查制度，看各项规章制度是否健全、贯彻落实是否到位；五查纪律，看有无违反国家卫生部提出的八项行业纪律。通过自查和患者群众反映，发现一起，查处一起，该批评的批评，该整改的整改，该严肃处理的按有关规定严肃处理。决不姑息迁就，心慈手软。如xx县人民医院某医生违反规定把病人带回家治疗，收了病人100多元治疗费根据群众举报，经查实，院领导对该医生作出了罚款500多元，扣除2个月奖金2800元，并在全院进行通报批评，个人作了深刻检讨，对全院医务人员起到了警示作用。自开展评议活动以来，该院共有70多名医务人员退红包共11000多元，由院领导将红包退还患者。市第一人民医院口腔科某医生值班脱岗及推诿病人，违反医院有关规定，该院对其作出处理决定，除在全院通报批评外，还给予待岗2个月，
待岗期间只发基本工资，不发其他补贴，并责成其在科室作出深刻的检讨。钦南区久隆镇龙潭村部分村民与钦陆公路收费站员工发生冲突，有一名村民受伤，被送到该镇卫生院抢救治疗，在入院时先由钦陆公路有限公司垫交治疗费用，在结帐出院时，该院巧立名目，多收了费用250元,钦南区卫生局根据该公司反映后，立即组织有关人员深入调查，经核实，对久隆卫生院院长作出了严肃处理，除责成其将多收的费用退还给钦陆公路有限公司并登门赔礼道歉外，还要写出深刻书面检讨，在全钦南区卫生系统进行通报批评，并建议组织部门易地交流使用。我们通过开展万人评议医德医风活动，取得较好成效。一是文明行医，关爱患者蔚然成风。据统计，今年1-6月全市卫生系统共为病人做好事5116件，为52名贫困病人捐款4.2万元，为困难病人减免医疗费用61.4万元。二是自觉抵制卫生行业各种不正之风。据统计，今年上半年，全市卫生系统医务人员拒收红包1750人次，金额4.5万元；拒收实物折款3.1万元，谢绝宴请970次。三是各医疗单位的群众满意率不断提高。自开展活动以来，各医疗单位服务态度不断改善，行业不正之风明显好转，医疗技术水平不断提高，普通受到了社会各界人士和患者的好评。据统计，今年上半年，全市医疗单位共收到表扬信194封，锦旗95面，镜匾32块，经社会问卷调查，群众综合满意率达95.3%，比未开展活动前提高一点三个百分点。四是沿海地区的医疗保健基地逐渐形成。良好的医德医风赢得了人民群众的普遍认可，沿海周边的患者慕名前来就医，促进了我市卫生事业的全面发展。据统计，今年1-6月份，全市各医疗单位的门诊病人、住院病人和业务收入都比去年同期有不同程度的增加，有的增加幅度较大，药品收入占业务收入的比重有所下降。如xx县人民医院今年上半年入院病人达8581人，同比增长43.5%，业务收入2710万元，同比增长762万元，增长39%，
药品收入占业务收入的比例从去年的37%下降到27%，从根本上杜绝开大处方、滥用药；加重病人负担的不正之风。我局开展的万人评议医德医风活动的经验和做法得到社会各界的关注和好评。中央电视台12频道、监察部监察网、广西日报、××日报、电视台等多家新闻媒体先后作了报道，也在今年全市纠风工作会议上作了经验交流。
（三）积极推行药品集中招标采购制度，从源头上治理药品购销中的不正之风。
我们进一步扩大了药品集中招标采购的范围、品种；中标药品和价格及时向社会公布，规范了药品招标行为。药品招标已成功进行了6次，参加招标单位由几个扩大到十几个，采购品种由几十种扩大到两千多种，招标金额由几百万元增加到几千万元，采购量不足10%提高到90%以上。在今年1月份，我市举行第六次全市医疗机构药品集中招标采购中标药品购销合同签订会上，全市17家医疗单位招标，招标药品2576种，金额5000多万元，让利患者20%，采购量达92.3%。并严肃查处了浦北县中医院在药品招标签订会上拒绝与中标企业签订合同的违规行为。除责成该院院长作出深刻书面检讨、与中标企业补签合同以外，在全市卫生系统进行通报批评，引以为戒。同时为了使药品集中招标采购深入开展，由市卫生局、监察局、纠风办牵头，从市监察局、纠风办、卫生局、物价局、药监局、市、县（区）医疗单位抽调15名具有药品、财会、价格等专长知识的同志组成专项检查组，于6月14日至25日对全市参加药品招标的17家医疗机构进行检查。
（四）规范乱收费行为，强化资金监督。严格执行收支两条线管理规定：1、各医疗单位严格执行医疗服务收费标准，按规定的服务价格和内容提供服务。2、实行医疗服务价格公示。各医疗单位都在显著位置按物价和卫生部门规定公布常用药物价格标准和时间的价格，不准自立分解项目或提高标准加收费用，中标药品的零售价也按照核定的价格标准和时间执行。3、进一步完善住院病人费用一日清单和病人选择医生制度，让病人就医安心、交费放心，增加收费透明度，有效地遏制乱收费行为。
二、主要存在问题
我们纠风专项治理工作虽然取得了一定成绩，但是也存在一些问题，主要突出表现在：一是个别单位领导对纠风专项治理工作认识不足，重视不够，力度不大，措施不够落实，仍停留在会议和文件上，工作一般化；二是有的医务人员对病人缺乏热心、耐心和细心；三是有的单位对突出问题不敢动真格，遮遮掩掩，不痛不痒；四是发展不够平衡；五是药品集中招标采购工作有待进一步加强，不断完善，规范管理。
三、今后工作意见
（一）认真贯彻这次全区纠风专项治理工作会议精神，按照会议工作部署和要求，继续抓好卫生系统医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作，广泛开展群众评议活动，请人民群众对卫生系统医德医风建设进行会诊，找准症结，对症下药，标本兼治，综合治理，纠建并举，以纠促建，狠抓各项规章制度的落实，防止行业不正之风的反弹。
（二）结合我市开展党风廉政建设教育年活动，在卫生系统广大医务卫生工作者中广泛开展廉政建设和职业道德教育，要采取多种形式，利用电视广播、报纸、墙报、黑板报、图片展览、座谈会、报告会、知识竞赛、歌咏晚会等宣传阵地，进行营造廉政建设和职业道德教育的良好氛围，使广大医务工作者牢固地树立正确的世界观、人生观、价格观和道德观，自觉抵制各种不正之风侵蚀。
1、医疗事故争议易发科室：
根据611例鉴定案例分析，发生医疗事故争议最多的科室为手术科室。其中以骨外科占主要，其次为妇产科。因为骨外科病人多为创伤引起，病人治愈后多少会留下一些功能障碍，医院在知情告知上往往不全面，病人不能面对现实，易引发医疗争议。
2、医疗事故争议易发时间：
根据611例鉴定案例分析，发生医疗事故争议最多的时间段为节假日、交接班、夜晚。因为此时间段，病房只有值班医生，医务工作者相对较少，病人的病情发生变化时，上级医生多不在场，需电话通知后才能到场，病人对这种情况不能理解，易引发医疗争议。
3、医疗事故争议易发人群：
病情复杂，治疗效果不好的；病人社会关系比较复杂，医院有熟人，兄弟姐妹多的；病人经济状况不好的。因为这类人群，社会上认识的人多，各种消息都能听到，加上复杂的病情，住院时间较长，医疗费负担过重，且治疗效果不好，易引发医疗争议。
4、造成医疗事故争议的原因：
4.1、社会因素：全民法律意识的普遍提高，自我维权意识日益增强；某些新闻媒体的负面报到；社会风气不良，自负费用大幅度增加。
4.2、患者家属因素：缺乏基本的医疗知识、对治疗效果不满意；经济支付能力过重；患者、家属不配合贻误救治。
4.3、医院内部原因：医院综合管理及医务人员的责任心存在一定的问题，违反诊疗技术操作规范；不重视病历书写，导致鉴定不能举证；医务人员在诊疗过程中未尽详尽告知义务，对可能发生的并发症估计不足；医务人员术前准备不充分，手术指征掌握不严，术中损伤临近器官；诊疗过程中出现问题不及时请上级医院会诊。
5、医疗事故争议的防范措施
医疗事故争议的发生，损害着医患双方的利益，医院在医疗争议这个层面上永远没有赢家，包括你手握胜诉的判决在内你都输定了，你直接的、间接的，有形的、无形的，眼前的、长远的损失，都没有办法控制。因此，加强管理、规范操作、提高技术、减少争议，将医疗争议消灭在萌芽中是每个医务工者要牢记的。
5.2重视病历记载，避免有理无据。医疗争议一但发生，病历决定着医疗争议的发展及争议的最终结局.因为我们的病历来源于职务、职权，形成的是国家档案性质的法律书证，有一份记录完全的病历，就象拥有核武器一样捍卫了自已，反过来，应当记的而没有记，应当做的而没有做，就是制造了一个自杀性的炸弹，毁了自己也毁了医院。
《侵权责任法》第七章中对医疗损害有三种形式可以免责，也有三种形式可以推定过错承担责任，免责和推定都需要病历作为证据支持，因此，病历作为证据在诉讼中的法律地位不但不会改变，而且更重要了。
病历书写总体要求：一个中心就是留下证据；二个意识就是法律意识及自我保护意识；四个基本原则就是真实、客观、完整、准确。病历保管及质量是医院维权的永衡主题，因为合格的病历是应对医患争议的王牌。
5.3、通俗的告知病人，避免事后找麻烦。许多的医疗争议与沟通告知有关，特别是病情复杂，治疗效果不好，医疗费用高的病人，他们会寻找机会制造争议，将费用转嫁给医院。因此凡对病人有创伤的检查及治疗都要尽可能将所有的不良后果用通俗的语言告知病人及其家属，并取得患者的同意及签字，因为充分告知是避免医患争议的有效手段。
一、细化医保协议，健全医疗管理
协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。
二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长
医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。
三、强化稽核手段，实行动态管理
建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。，
在3·15到来之际，今天上午，瓷娃娃罕见病中心、亿友公益等组织代表来到了国家工商行政管理总局，将一封1687名网友的联名建议信递交给工作人员。呼吁加强互联网医疗广告监督，将网络虚假广告关进笼子。
反映问题互联网虚假医疗广告泛滥
建议信中提到，目前存在网站不按照《医疗广告管理办法》对医疗广告进行监管。例如，规定“医疗机构医疗广告，应当在前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得医疗广告”，“非医疗机构不得医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义医疗广告”，“医疗广告应当标注医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号”，并对医疗广告的内容进行限制，但是现实的情况是所有的互联网医疗广告很多均未按照此规定执行。
目前的医疗广告存在夸大疗效，具有迷惑性词汇的现象。这些虚假医疗广告不仅让患者上当受骗，甚至因此贻误治疗时机，对广告受众身体健康和生命安全造成巨大的影响。相反，如果能规范医疗广告也能促进医疗产业的有序发展。
建议信中还提到，新版广告法已于2015年9月1日起施行，第十四条规定，“广告应当具有可识别性，能够使消费者辨明其为广告。”而现状是，很多常用搜索引擎及其广告联盟，都用“推广”代替“广告”，将付费搜索结果与自然搜索结果混淆展示，不具备显著辨别性。
除了网络广告容易混淆视听以外，建议信中还提到举报互联网虚假医疗广告难的问题。目前工商部门已经建立、健全了针对传统大众媒体(报纸、电视、广播等)的监察机制，但是由于互联网广告传播冲破了时间和空间的限制，仅靠工商部门和网络监管部门，根本无法监察所有的互联网广告。因此，有必要设立奖励机制，鼓励公民或其他组织协助工商部门对违法广告进行查处。
追踪用户侵犯隐私
建议信中还提到，公民在某网站浏览网页时，其用户行为(比如搜索了什么关键词)等都会通过加密存储在用户电脑里，形成Cookie。当再次打开某网站或者是浏览加入该广告联盟的网站时，就会跟踪用户Cookie，“精准”推送广告。
Cookie技术给公民便捷上网带来方便，但是过度使用Cookie，会侵犯公民隐私。2013央视“3.15”晚会就曾集中曝光了互联网广告、搜索公司通过cookie跟踪用户习惯、窃取用户隐私信息的行为。
根据媒体报道，目前，欧盟、英国、美国已制定了关于规范使用Cookie的法案。而我国目前尚无相关规定。
提出建议重点整治竞价排名医疗广告对百度等互联网巨头处以重罚
记者了解到，建议信当中，还对《互联网广告监督管理暂行办法(征求意见稿)》提出了修改意见。
建议信中建议，“付费搜索结果应当与自然搜索结果有显著区别，不得用‘推广’代替‘广告’，且只能在网页右侧显示，不使消费者对搜索结果的性质产生误解”。在征求意见稿中增加相应条款，对广告活动者利用Cookie进行广告活动的行为进行规范。应该设立奖励机制，鼓励公民或其他组织举报互联网违法广告。若工商部门判定举报者举报属实，由广告主、广告经营者或广告者承担举证成本。
现场手提鸟笼寓意把虚假广告关进去
