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关键词
法医损伤鉴定；医学资料；缺陷
当今社会人们的法律意识逐渐提高，当发生人身伤害案件和交通事故时，都需要进行损伤鉴定。法医鉴定是解决纠纷案件的一个认定标准，但在实际中，第一时间接触到受害者的都是医院的医生，因此医院的临床资料就成为法医确定受害者损伤程度的重要依据。然而受到种种因素的影响，医院的临床资料中存在着一些问题，对于伤情的正确认定带来不利的影响。为保证损伤鉴定的公平性和公正性，需要对这些问题进行总结，以找到最佳的解决办法。
一、医院临床资料存在的缺陷
（一）创口的测量值不准确在医院对受害者的创口长度进行估算时，常出现记录的创口长度大于实际测量的长度，使得在判断受害者是否存在外伤时会存在不一样的说辞。受害者往往认为自己的伤势已经足够重，而这时就要与伤者进行详细地沟通以便让伤者接受。所以为了避免这种情况发生，受害者应第一时间去就医，临床医师需要在检查伤口时详细并准确地记录伤者的创口情况，包括大小、长度、数目、特征等，尽可能详细地记录，以为案件的损害鉴定提供有力的证据。
（二）诊断缺乏科学性一方面，受害者在受到外伤之后，在跟医生描述病情的时候，会故意夸大实情，隐匿自己的疾病，医生在听完受伤者主诉之后会认定为外伤所导致。另一方面，在经过诊断性治疗之后的复查中对伤者的伤情已经有了明确的诊断，但是在病历上却没有进行改正。
（三）伤者故意隐匿之前的外伤史和病情在被鉴定人受伤之后，为了自己的经济利益和心理平衡，伤者故意对之前的病情或者外伤史有所隐瞒，加上医生在检查时不够彻底全面，临床记录的数值与实际伤情有偏差，使得临床资料不能成为鉴定当事人伤情的准确依据。
（四）医疗费用存在不合理的问题因为有些医院药价过高，即使是在纠纷中造成的损伤较轻，但是在诊治过程中花费的医药费却很高，一些伤者认为住院的时候伤情严重，住院时间越长伤情则越重。当就诊的费用超出伤情程度，那么势必会引起当事人双方的争执，不利于案件的调解。
（五）医院的检查记录不准确在伤者入院时，由于某些医生对于专业医学名词的概念不清，在记录的时候使用不准确的名词，而造成检查记录缺乏准确性。比如上颌骨额突和鼻骨相邻，两种骨折在骨质结构和治疗手法上，都比较相似，在临床诊断中容易造成误诊，医师也不会太注意，但是在法医鉴定中，这两种骨折却是差别很大的。因此，如果医生在检查记录中用错了一个医学名词，那么势必会降低法医鉴定结论的公正性。
二、临床医学资料存在的缺陷成因
鉴定标准是鉴定结论的根本保证，是将科学、技术、方法应用于鉴定实践获得具有科学性的鉴定结论需要具备的条件，鉴定结论是否正确，基本上是由鉴定标准来衡量的。在实际案件中，一般涉及到伤情程度鉴定的案件，基本上都会存在结论冲突的问题。造成这些冲突的成因主要有三个，分别是：
（一）伤情鉴定存在的问题根本原因是由于鉴定机构的设置问题目前，我国在这方面存在的情况是，没有独立的活体损伤程度鉴定机构，各个鉴定机构依附于公安局、法院和检察院，省级、市级和县级通常都设置有公检法三家鉴定机构，在部级还有司法部司法鉴定中心，其中还有部分政法院校、各大医学院，还有法医学研究机构内设的鉴定机构，可见我国的相关鉴定部门是十分复杂的。这些部门之间因为没有行政隶属关系，加上缺乏交流沟通，对同一个问题往往意见不一。在这种情况下，对同一伤情的判断不一样，同时也造成了资源的浪费。在实际案例中，经常存在当事人在不同机构得到的鉴定结果不同甚至得到了完全相反的结论，而在司法活动中，当事人会将对自己有利的鉴定拿出来，这就导致法院在对同一个案件进行审理时莫衷一是。
（二）对于不同的鉴定结论，缺少一个法律认可的权威的裁决机构在现阶段，我国对于同系统内的下一级鉴定机构的鉴定结论，只有上一级的鉴定机构才能够进行复核，这就导致了相同的案件和伤情在同一级不同部门中的鉴定结论不一，且这些结论是并存的。缺少这样一个法院可以有所依据、救济当事人的裁决机构，是造成这些问题的第二个成因。
（三）各个地区对鉴定标准的实践惯例不同、理解也不同比如有些地方将还没有达到轻伤的损伤鉴定为轻微伤，采用的轻微伤标准没有损伤下限，而有些地方则按照《人体轻微伤鉴定》来进行鉴定，这里采用的鉴定标准则设置了损伤下限。在我国，主要的伤情鉴定主要根据《人体轻伤鉴定标准》、《人体重伤鉴定标准》，但是这两个法律制定的不够周详，实施的时间较早，其间医学在不断进步，经济也在不断发展，这就导致其中的很多条款与现实存在一定差异，不适用于现阶段。而且很多先进的医学技术已经应用到了鉴定领域，很多在以前做不了的鉴定现在都能够做到。
三、医学临床资料缺陷的解决方法
针对上述临床医学资料常出现的问题，可以看到其在法医损伤鉴定中的重要作用，不管是临床医生还是法医，都需要从法律的角度上认识到临床资料的客观性，才能够保证当事人损伤鉴定的真实性。
（一）对鉴定标准进行修订目前，对损伤的鉴定标准分为轻微伤、轻伤和重伤，这些等级的损伤伤情跨度过大，即使是相同等级的损伤，但实际上伤情具有很大的差距。比如引起血胸或气胸且并发呼吸困难的胸部损伤在《人体重伤鉴定标准》中属于重伤，在这一条款中的胸部损伤是否存在肺破裂和是否需要进行开胸手术等情况，这些情况对伤者的健康损害程度都有很大的影响。又比如四肢长骨骨折、髌骨骨折在《人体轻伤鉴定标准》中属于轻伤，这里的骨折是指单处骨折还是多处骨折，是粉碎性骨折还是横断骨折，这些情况的差别也很大。因此对于现行的鉴定标准，应根据伤者的损伤程度进一步细化损伤分级，这样才能让当事人损伤对健康的损害程度更为准确地反映出来，提高法律的公平性。根据我国现阶段发展情况，结合医疗水平、司法实践、科技发展等因素完善现行法律，提高法律的适应性。在对法律进行修正时需要注意以下两个方面：一是在损伤程度的法律标准之间应具备良好的过渡衔接性；二是在归纳损害后果时应具备广泛性。针对《治安管理处罚法》，根据法医学损伤鉴定以及司法工作实践，要尽快全面地审视现行鉴定标准，作出修订。重点研究损伤程度分级的细化、规范损伤大小的度量方法、各类损伤的医疗终结期限、损伤照相的执行标准、鉴定轻微伤的统一标准以及衡量损伤严重程度的量化指标等问题，制定出可行性更强的鉴定标准以及相关的条款说明，让修订后的鉴定标准更具科学严谨性，并且有利于鉴定人的操作，使鉴定标准在案件的侦查和审判工作中发挥更大的作用。
（二）加强临床医师的培训在临床医师的培训课中加入法医学的内容，在大学本科培养课程中将法医学加入必修课程，或者是在临床医生进入医院后，在实践过程中开设法医学的培训课程。不仅可以使临床医生在工作中增强责任心，还能提升医生的业务水平，同时避免在日后遇到医疗纠纷和事故时发生上述问题。通过法医学的培训，对于受伤入院的患者能够进行正确的诊断，有利于当事人全面了解自己的损伤情况。刑事诉讼法规定，临床医生或者从事与医学相关工作的人员可以作为鉴定人，对专业性比较强的医学问题予以鉴定，这就要求鉴定人要具备一定的法医学专业知识。也正是如此，临床医生需要对相关的鉴定程序有一定的掌握。
（三）通过录像、拍照等掌握受伤人的第一手资料在接到报案时，民警要及时用照相机和摄像机进行录像，要尽可能掌握双方受伤的第一手资料，避免伤者在鉴定时故意夸大事实或者是采用自伤等手段获得与事实不符的赔偿，也能为法医鉴定提供更多资料。在处理案件时要注意对伤者进行安抚，让当事人了解纠纷处理的流程，对纠纷进行适时的调解，避免不合理的医疗费用问题。
（四）提高鉴定人的整体素质在进行司法鉴定中，因为对案件的相关真实信息会有所涉及，因此法医鉴定人员需要具备较高的素质。在医学知识的不断更新以及法律的不断完善下，法医鉴定人员需要不断加强自身的医学和法律知识，对伤者的就诊材料要认真详细地审阅，仔细核实临床医生的就诊记录，比较前后的检查报告，确认伤者的损伤是否与案件直接关联。要仔细分别擦伤、挫伤、创口、瘢痕，规范测量，遇到临界标准的损伤，依照从旧和从轻的原则。对于疑难损伤，要向医学专家及上级部门寻求帮助。在认定伤者的损伤程度时要严格遵照相关鉴定标准，必须有严格的依据。
（五）对鉴定程序进行规范基层法医应该在人身损伤程度鉴定受理之前及时介入，对当事人的受伤经过深入了解，对体表损伤予以印证，在体表擦伤、挫伤等伤口消失之前及时拍照记录下来，将损伤之后的原始资料保存好，以便于医学检查时提供依据，有利于及时对伤情进行明确的诊断，提高受理鉴定的准确性。由于目前国内对损伤鉴定的法律规范还不够完善，因此在对损伤进行鉴定时，应广泛征询公安系统、法院、检察院、鉴定从业人员以及高等院校专家等的意见，对鉴定人员的从业进行规范。
1、个人可以申请工伤鉴定。《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第七条：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
2、工伤认定的程序如下：职工发生工伤事故，相关单位负责在24小时内向人事处填报《职工受伤事故报告表》。工资科了解事故发生经过，并收集伤情治疗诊断材料，填制《职工伤残鉴定表》，介绍受伤职工去指定医疗机构作病情鉴定后报处务会研究。必要时，拟定函件及相关材料，报上级主管部门备案。根据鉴定结果，依据相关政策办理相关事宜。处理结果报处长。其他有关事项本程序中未明确的，按人事工作相关程序办理。
（来源：文章屋网 ）
1 法医鉴定文证审查的内涵
文证审查是检察技术部门根据案件承办部门的委托，由具有相应资格的专业技术人员运用专业知识，对案件中涉及的专门技术性证据材料的合法性、科学性、客观性、规范性等进行审查并出具意见的专门性活动。而法医鉴定的文证审查具体指的是对法医类技术性证据（包括法医鉴定书、分析意见书、检验报告等技术性材料）进行科学性、客观性的审查活动。其重要意义就在于通过审查来确保刑事诉讼中的法医鉴定程序合法，结论真实、准确、科学，从而保证案件诉讼质量，确保法律的正确实施和准确打击犯罪、保护公民的人身权利。
2 在法医文证审查中发现的几个问题
2.1 鉴定结论引用的条款不恰当:在鉴定过程中，如果鉴定结论依据的条款引用不当，则有可能会引起鉴定结论上的偏差。如：受害人经CT检查诊断为“上颌骨骨折、鼻骨线形骨折”。如引用《人体轻伤鉴定标准》第十条“鼻骨粉碎性骨折，或鼻骨线形骨折伴有明显移位”之规定，鉴定结论为轻伤。但受害人李某的影像学检查及原始病志均未提及鼻骨有粉碎性骨折或鼻骨线形骨折伴有明显移位。由此可以看出，引用《轻伤》条款第十条来作为“轻伤”的依据是不够可靠和准确的，应当引用《轻伤》条款第十三条“上颌骨骨折”才是比较科学、比较合理、比较恰当的。
2.2 鉴定结论的依据不充分:充分、客观的依据才能保证鉴定结论的准确。鉴定依据不充分，往往会造成认定事实的偏差，甚至导致结论错误。如：同样是鼻骨骨折，鉴定依据材料为X光报告单，诊断为：鼻骨骨折，鉴定结论为“轻伤”。案卷中没有附上被鉴定人的病历及被鉴定人的X光片，是什么样类型的鼻骨骨折无从知道，单凭一张鼻骨骨折的X光报告单为依据得出“轻伤”的结论难免有些牵强。因此在出具审查意见书时，我们要求办案人员要针对该案被害人的实际情况进行相关材料的补充，只有在各方面材料齐全、受害人所受损伤符合案件事实的情况下，鉴定结论才能成立。
2.3 鉴定的时机选择不当:鉴定时机选择不当，鉴定结论的准确性可能就要受到影响。通常的概念似乎是伤者受到损伤后马上鉴定准确率才高，然而实际情况并非如此。有些情况下，必须要结合创伤愈合结果情况才能进行伤情的判断，否则得出的结论很可能不准确。如遇上述情况则应在鉴定书的最后注明，建议伤者经过3至6个月再进行复查。这就要求办案人员慎重考虑，并将实际情况与伤者解释清楚，避免轻罪重判的现象发生。
2.4 其它问题:在审查过程中，个别送审材料中缺少被鉴定人的原始病历及相应的辅助检查资料，造成鉴定书中的伤情记录无法与病历记载比对，难以鉴别真伪。另外，个别鉴定书还存在打印上的错误或是漏字、错字，造成鉴定结论与依据矛盾，使办案人员无法弄清真实的鉴定结论。
以上这些问题，是笔者在实际工作中所遇到的一些常见问题，如果这些存在问题的鉴定不经过文证审查就作为证据使用，不仅损害了犯罪嫌疑人或被鉴定人的合法权益，影响了司法鉴定机构的权威性和公信力，还会使案件的公正性受到质疑，甚至可能酿成严重的社会后果！
3 对今后开展文证审查工作的几点建议
3.1 健全规章制度，进一步规范文证审查工作:开展好文证审查工作，笔者认为首先应当进一步完善、健全各项文证审查规章制度，用制度去规范文证审查工作。这些规章制度应详细规范文证审查的受理范围、审查程序、审查内容、审查时限、送审要求、文书制作等内容。比如：在送审材料时，要求送审单位要将被鉴定人所有的医疗资料全部送审。如有必要还要对被害人的真实伤情与鉴定书的伤情进行比对。所有这些都应当以规章制度的形式而固定下来，只有这样，才能使文证审查工作真正做到科学、严谨、全面、准确、规范。
矿成立工伤医疗管理委员会，经营矿长任主任，成员由财资部、安监部、生产部、政工部、群工部等有关部门负责人组成，日常工作由财资部医保组负责。
二、工伤医疗管理分类
按工伤者发生工伤的时间分为“参保前工伤（即老工伤）”和“参保后工伤（即新工伤）”，时间以我矿参加工伤保险的时间（1999年7月1日）为界。
三、新工伤的医疗管理
（一）工伤申报
1、新出工伤申报。
1）、申报程序。
①、安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于发生工伤当天上报至矿安监部；矿安监部负责整理工伤申报材料，并于工伤发生10日内上报至集团公司安监部。
②、非安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于事故发生两日内将事故报至劳保科工伤组，由劳保科负责整理上报材料，并于15日内上报至徐州市工伤保险中心。
2）、上报责任
发生工伤不论伤情大小，只要是须到医院医治或影响正常出勤的，必须要在发生工伤的当天向矿安监部（或劳保科）报告。否则，由此而产生的一切费用和其他后果均由责任单位和责任人承担。
2、旧伤复发就医申报。
参保后发生的工伤，因工伤旧伤复发须就医的，首先到工伤定点医院门诊，进行伤情诊断。然后持“伤情证明”到医保办填写“旧伤复发就医申请表”。劳保科工伤组负责将申请材料报市工伤保险中心核准。根据上级批复结果，安排申请人住院或门诊。遇有急诊时，可先按急诊在医院处理。
（二）治疗
1、、新工伤初次就医
1）、就医手续。工伤发生的当天，当事单位到矿安监部报工伤时，同时办理好“工伤就医证明条”（伤情特殊，急需救治者可先安排伤员就医后再行补办），凭此“证明条”到医院挂帐医治。此“证明条”在送交医院之前须到矿财资部医保办登记盖章。如果遇机关正常休息，则可以先将“证明条”交至医院，待医保人员上班时，再电话报告，以便医保人员及时到医院核对工伤者身份和医疗等情况。否则，医疗费等费用由责任单位承担。
2）、就医类别。按伤情轻重由矿工伤医疗管理委员会初审就医类别（住院或门诊）。能在门诊治疗的则一定要在门诊治疗，不得住院。否则，住院补助费、护理费和工伤保险中心不予理赔的医疗费，均由工伤者和所在单位承担。
3）、申办“工伤医疗介绍信”。工伤住院者的“工伤认定书”下达后，劳保科工伤组要在一周内到集团公司和市工伤保险中心按照伤情对住院者申办“工伤医疗介绍信”，以尽早让保险中心担负起工伤医疗费用。
4）、住院医疗期。A、市伤保中心按伤情认为有必要下达“医疗介绍信”的，介绍信下达后，住院医疗期由市伤保中心核准，住院者应自觉服从定点医院的医疗期安排。否则，超期住院期间费用自理。B、如果市工伤保险中心认为不需要开“工伤医疗介绍信”者（即没有得到“工伤医疗介绍信者”），则住院医疗期最长不应超过3个月，否则，住院费用由所在单位和工伤者承担。
5）、医疗项目或用药品种。在市“工伤医疗介绍信”下达之前，工伤检查、治疗和用药一定要符合工伤管理条例之有关规定，针对工伤而施，并接受矿工伤管理委员会的监督及审核，违规费用自理。
2、旧伤复发重新就医
旧伤复发就医，就医前须到劳保科工伤组申报登记，劳保科上报市工伤保险中心审批。医疗费由保险公司直接负担，因此医疗类别（住院或门诊）和医疗期将直接按照徐州市工伤保险中心的核准期限办理。未经伤保中心批准而超期住院者的一切费用自理。
（三）考核
1、为促进安全生产，控制和减少工伤的发生以及工伤医疗费的不合理支出，工伤单位应由党政主管牵头、护理人员配合，主动对工伤者住院期间明显不合理的治疗项目、检查项目及药品等费用进行监控。2、对于市工伤保险中心未能理赔的部分，冲减安全奖励提取费用，另由责任单位承担20%。
（四）其它情况
新工伤停工留薪期间的相关待遇等其他情况，按工伤保险条例执行。
四、“老工伤”医疗管理
（一）、就医审批
1、工伤就医资格认定。凡申请“旧伤复发就医”者，必须持本人的《工伤证明》和工伤伤残鉴定书。没有伤残鉴定级别或鉴定级别在七级以下的，不再认定为工伤旧伤复发，患者可以用医保手续办理就医事宜。
2、续住院审批。对于目前已在医院住院的老工伤，须填写“续住申请表”，报集团公司劳动鉴定委员会审批。凡未获批准的，须及时出院。否则，住院费用自理。
3、新住院或门诊就医审批。（1）、因旧伤复发需住院或门诊治疗者，需持下列材料：①、经所在单位批准的申请报告;②、原始《工伤证明条》；③、伤残等级鉴定书。到矿医保办进行资格认定并填写“工伤旧伤复发就医申请表”。（2）、医保组安排到指定医院，由集团公司劳动鉴定委员会指定的专家医师对旧伤复发的伤情作出鉴定，然后将鉴定结果报至医保办。（3）、根据鉴定结果，属于需要门诊的，由医保组审批医疗费限额（限额标准见后面第四条）；属于住院的由医保办报至集团公司劳动鉴定委员会审批。获批准后，方可办理工伤医疗手续到指定医院就医（急诊者先按“急诊就医”）。否则，将不享受工伤医疗待遇。
（二）、老工伤医疗期版权所有
工伤旧伤复发，按实际病情合理规定住院期限，但一次住院的最长期限为三个月，一年内累计最长也为三个月；
医疗期满后仍需住院的，必须经集团公司社保处确认。
（三）、医疗费报销范围
只有针对工伤的用药、检查和治疗项目，且金额不超过正常规定，所发生的费用才可报销。
注：（1）、按病情需要，若确需使用《江苏省基本医疗保险药品目录》以外的药物时，必须先申请，并由医院医务处证明没有甲、乙类药物可以代替时，其费用方可报销，否则费用自理。
（2）、治疗工伤范围外的疾病，其费用按徐州市基本医疗保险有关规定执行；
（四）、医疗费报销定额
1、门诊报销定额
工伤在门诊治疗，针对性医疗费，实行限额报销。具体限额为：
1~4级工伤1800元/年；5~6级1200元/年。
若当年住院治疗，那么每住院一个月，报销限额下浮300元；
每报销300元门诊费用，当年再住院时，住院医疗期就将减少一个月。
2、住院报销定额
根据病情将住院分为三类：“普通”、“较重”和“危重”（分类标准按集团公司工伤科审核为准）；各类人员的住院医疗费定额指标是：
普通病情：局直属医院1500元/月，庞庄医院1500元/月；
较重病情：局直属医院3500元/月，庞庄医院2500元/月；
危重病情：局直属医院6500元/月，庞庄医院3500元/月。
重大手术或临终抢救时，符合规定的医疗费，可在“危重定额”的基础上予以适当补贴，但重大手术，需报矿医保办，经集团公司社保处审批。
（五）、住院待遇与管理
住院生活补贴标准为7元/天。
工伤1~2级的，一年按12个月补贴；3~4级的，一年按6个月补贴。这两种情况的生活补贴，无论是否住院均可享受。
工伤5~6级的，根据实际住院天数享受住院补贴，但一年最多不超过3个月。
（六）、费用报销
1、门诊
（1）、报销时间，原则上一季度报销一次。（2）、凭批准后的《旧伤复发就医申请表》，持发票和与每张发票相对应的门诊处方、病历，到矿医保办办理审核报销手续。
2、住院
（1）、报销时间，每月月末。
（2）、住庞庄医院的工伤，其医疗费统一由矿财务与医院结算。付款前，矿医保办必须对所有的费用清单和对“定额标准”执行情况进行审核。对于不符合本办法规定的费用对医院拒付。
（3）、在其它定点医院住院的工伤，住院费用先由个人垫付，待月末凭发票、费用清单和医嘱单复印件，到医保办核报。
（七）、关于对节约工伤费用的奖励
1、奖励条件:
凡符合下列四种情况之一的,均可获得适当奖励.
①、已经通过住院审批,而自愿放弃住院,到门诊就医能节省费用的;
②、已经住院,但在规定的医疗期内,主动提前出院,节省费用的;
③、在住院期间,主动谢绝院方进行不必要的检查和开药等，自觉为矿上节省费用的；
④、伤、病界限模糊，又通过了住院审批而主动用医保手续办理住院治疗的。
2、奖励办法及标准：版权所有
①、对上述的第①、②种情况，住院改门诊或提前出院后，每天7元的住院生活补贴，仍按规定的医疗期原数照发。
②、实际报销费用与定额费用相比，对节省的部分按1/3的比例返奖给工伤本人。
五、工伤住院护理
（一）、老工伤的护理。
按照护理级别，护理费用原则上承包给工伤者本人，由工伤者自主安排护理人。工伤者不便或不愿意自己承包护理费的，可将护理费交给医院由院方协助安排护理工。特殊情况的，本人书面报告，由矿工伤管理委员会审批。
（二）、新工伤护理
在日常法医临床实践过程中，经常会遇到经医院诊断为鼻骨骨折的伤者要求法医鉴定，2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》5.2.4o）规定，鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折构成轻伤二级。这就要求鉴定中对鼻骨骨折的具体部位、数量以及类型进行精确的诊断。
鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生，可以是单纯性骨折、粉碎性骨折以及复合骨折。在鉴定过程中需要根据鼻骨解剖学特点，结合简要案情、治疗及检查材料，以期准确做出相关伤情鉴定，法医鉴定要点如下：
1. 充分掌握鼻骨的解剖学结构特点，避免把生理性现象错看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上颌骨额突构成，上方与额骨的鼻突相连。鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨组成。鼻骨是高突于面中部较菲薄的骨块，易遭受损伤而发生骨折，且多见双侧粉碎性骨折。
2. 详细了解案情，对鼻骨骨折外伤史查证，全面掌握被鉴定人损伤情况。鼻骨骨折一定伴有明确的外伤史及临床表现。临床表现包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而发生出血。③鼻呼吸障碍：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。④眼睑部瘀斑：鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。⑤脑脊液外渗：当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。
3.结合被鉴定人治疗材料，依据客观检查准确把握被鉴定人是否骨折、骨折部位等骨折的情况。常用的客观检查包括：①X片检查：普通鼻骨X线侧位片因其直观、简单、费用少，临床上是诊断鼻骨骨折的首选方法，故法医临床实践中伤者多提供X线片及诊断报告，但因鼻骨上部厚、窄，下部宽而薄，左右成对，中线相接，易误诊或漏诊。加之鼻骨常用的摄片方式为侧位或轴位，由于杀枪枪侵视跋竦闹氐、面部其它骨性结构和软组织影的干扰，线形骨折或伴轻度移位及骨缝分离在X线侧位片上显示不佳，难以确定。如果摄片时鼻骨显影不清晰，或粉碎性骨折时碎片小，X线片效果较差，难以分辨，所以漏诊率偏高。②CR检查：CR能诊断鼻骨骨折，并较普通X线片在骨折类型的判断上有了很大的提高，但CR和普通X线的成像机制相似，且由于鼻骨解剖结构的特殊性及组织结构影像重叠，CR存在一定的误诊率和漏诊率。如：CR不能判定骨折是单侧还是双侧，不能判定是否凹陷。③CT检查：可以很清晰的显示双侧鼻骨及鼻中隔有无骨折及移位。使鼻骨骨折的诊断率有了很大的提高。即使常规的普通X线平片可以直接观察到线状骨折，有无明显移位，可看到横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其无法判断是一侧还是两侧骨折及骨折移位情况，鼻中隔有无骨折。CT扫描既可以直接观察到鼻骨汇合部骨折断端分离移位情况，能使双侧鼻骨骨折线明显与骨缝鉴别，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距离，也可以观察邻近骨组织、软骨、软组织的改变，如鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、眼眶骨折、鼻窦积液等鼻骨骨折。因此，普通X线应作为简单初步的检查，以防漏诊。对鼻部肿胀较重应行CT扫描，必要时行薄层扫描并选择适当的窗宽窗位，否则可使骨折线观察不清，还可行三维重建，使临床法医在三维立体空间的实际位置及周围组织结构的立体解剖关系方面直接了解，为临床法医的损伤鉴定提供客观依据起到指导作用。
4.法医鉴定中要注意区分新鲜性鼻骨骨折与陈旧性鼻骨骨折，避免将被鉴定人以前受到的损伤错判成本次损伤。通常将3周以内的骨折称之为骨折新鲜性骨折，一般新鲜骨折的骨折处软组织肿胀出血，骨折断端边缘锐利可见明显的骨质不连续，还伴有其他继发性征象，如骨折处伴有积气等。陈旧性骨折则无上述特点，存在断端移位的骨折其断端曲度自然光滑锐利成角。新鲜骨折的骨折线在X线，CT影像上显示清晰、锐利，无骨痂影，可伴明显软组织肿胀、关节积液等。MRI可显示明显骨髓水肿、骨挫裂伤等改变。骨折3周以后，断端可见骨质吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因损伤导致早期的骨髓水肿出血吸收，骨髓信号往往趋于正常。
从事法医工作，参与命案勘查已经有百余起，活体伤情鉴定也有几百例。随着社会发展人们观念日渐进化，法医职业也渐渐受到关注，但依旧存在对该职业的误解与不重视。法医在法律案件与医学临床领域扮演重要角色，本文就法医临床鉴定的细节问题展开探究，使该职业更加大众化，为人们所理解认知。
一、法医临床鉴定概述
要想知道什么是法医临床鉴定，我们就要弄明白两个概念。（1）什么是法医？（2）什么是临床鉴定？在中国古代就要法医这一职业，只不过那个时候称之为“仵作”。现代法医是指：国家指定的有关司法机关中的某些具有专业法医学素养人才运用先进的医学技术和医学设备对与案情有关的人或物进行鉴定，并且做出鉴定报告送达至各个有关机关。在现代中国的司法体制当中，能够作为法医鉴定人员的一般是在公安机关、司法机关的专职人员。当然，一些专业的医师、高校的专业教授也可以在司法机关受职的情况下作为法医鉴定人员，但是他们必须与当事人没有利害关系冲突。
在国家制定司法机关中能运用先进医学知识与设备对案件相关人与物品进行鉴定、并呈交相关报告送达各个机关的专业素质人才是现代法医的专业解释。法医鉴定相关人员一般在公安机关与司法部门进行工作，一些水平较高的鉴定人员也可在机关受职的情况下担任法医鉴定人员，但不可与当事人存在利害关系。法医运用自己专业知识与对医学仪器的操作鉴定被害人人身伤残程度与评定相关疾病造成的伤残等级或个企员工工伤的鉴定被称为临床鉴定。不仅如此，临床医学也可对精神与心理疾病或鉴定证据物品与有毒物品进行鉴定。经过权威临床鉴定可作为有效参考物，其对公安机关、司法机关办案有极大帮助。
二、法医临床鉴定需要注意的细节问题
与其说法医临床鉴定需要注意什么样的细节问题，不如说法医在进行临床鉴定时怎样注意细节问题。有那么一句古老但有很有意义的话：“细节决定成败”，在法医临床鉴定这一领域中可以理解为：“细节决定案情”。所以法医的临床鉴定要注意非常多的细节问题。
法医临床鉴定需要注意时间问题。乍一看起来，时间和法医的临床鉴定细节问题没有什么关联，其实这种想法是不正确的，法医的临床鉴定细节问题和时间有着莫大的关联。我国有关法律法规对法医临床鉴定有着明确的时间规定，有些鉴定时间很短，法医如何在短时间内做出一份正确的鉴定结果是对法医临床鉴定的极大考验。法医临床鉴定不能因为鉴定时间急迫，就省略一些鉴定程序，不注重鉴定细节问题的处理。往往时间紧迫的临床鉴定更加要注意细节问题。例如：根据我国的一些法律法规，对人身伤情鉴定的鉴定证明，公安机关的鉴定机构应当在受委托之时24小时之内提出鉴定意见，并且3日之内出纳鉴定文书。如果是一起恶意伤人案件，法医临床鉴定需要3天之内鉴定完毕，但是一个人的伤情分为内伤和外伤，内外伤又分为很多种。从外伤来看，单纯的用身体攻击还是用刀枪棍棒进行攻击，这都需要法医鉴定人员先凭借着自己的肉眼仔细观察伤势，接着动用药物、仪器来进行最后的判断，从而给大家一个答复。虽然时间有限，但是法医临床鉴定人员不能够草草了事，如果没有发现外伤时，就不对人进行细心的观察，导致没有鉴定出一个人的内伤，后果的严重性不言而喻。所以，不论时间的多少，法医临床鉴定人员都要注意细节问题。
如果是一具尸体，法医在临床鉴定时期就更要注重时间、细节问题了。在鉴定的过程中，测量尸体的肝温可以推断尸体的死亡时间。但是，是不是肝温的温度就一定能够推断出正确的死亡时间呢？如果法医在临床鉴定过程中不注意细节问题的话，答案显然是否定的。因为，如果一个人在死亡时期是发烧的，在他吃掉感冒药以后，当药物还停留在胃当中，就意外死亡。但是这个时候肝温也比正常人要高。在法医临床鉴定解剖的过程中发现胃液当中有感冒药的成分，但是没有细心的想一想它和肝温的关系。或者是，法医鉴定人员根本就没有注意到感冒药的成分，却依然依据肝温来计算出死亡时间。很显然，死亡时间是错误的。那么，造成的后果将会不堪想象。除了时间细节、药物细节，法医临床鉴定人员还需要注意更多的细节问题，例如证据是否吻合作案者，涉事人员的血型融合程度，天气的变换和环境的变化对尸体的影响等。
三、加强临床鉴定细节问题的研究
1.培养法医临床鉴定者细节意识
只有法医临床鉴定者有着细节是处理临床鉴定关键因素的意识，他们才能够在鉴定中更加小心翼翼的寻找细节。就比如说，现在法医要对作案工具――一双鞋子进行鉴定，如果法医没有细节鉴定的意识，就会根据鞋子的大小判断作案人员的身高体重。可是事实情况很有可能是小人穿大鞋或者是大人穿小鞋。所以，只有鉴定人员根据鞋子在作案场地留下的痕迹，做出一个模板，在拿回临床鉴定的实验室细心的作比较才能得出正确的答案。核对证据证物也是法医临床鉴定者的工作之一，这项工作也需要有细节意识。要培养法医临床鉴定者的细节意识，就要让法医临床鉴定工作者，多多留心身边的事物，冷静的处理事情，凡事多留一个心眼，注重工作细节问题的处理。
2.加强技能素质训练，技能与细节相结合
虽然法医临床鉴定者都是进过筛选的，但是人与人之间总会有差别。法医临床鉴定者之间也会有能力的差别，但是不论怎样的工作能力，法医临床鉴定者都要具备注重临床鉴定的细节，不能以任何借口对自己粗心大意的工作结果推卸责任。这种加强技能训练并不是说单纯的枯燥学习，当然学习与时俱进的法医学知识也是必然的。也可以多观看一些注重细节的电影电视剧，例如港剧中有很多关于临床鉴定的电视剧。各个法医工作者也可以观摩一下，电视剧中是怎么注意到临床鉴定的细节，怎样处理这些细节，怎样发现一些蛛丝马迹。从而在以后的法医临床鉴定工作中更好的注意细节问题。
3.鉴定报告也要注意细节问题
很多人认为只要在鉴定过程中注意细节问题就好了，其实不然。鉴定报告也要注意细节问题，因为鉴定报告和法医的临床鉴定是合二为一的。如果鉴定报告不注重细节问题，反映到鉴定过程中就等于没有注意细节问题的探讨。只有一份正规的鉴定报告才能被司法机关采用，当事人对于鉴定报告才不会有怨言。
四、结语
从以上的文章中，我们可以看到法医临床鉴定细节问题的探讨涉及许多方面的内容，法医临床鉴定的细节处理对于工作人员有着高度的要求。我们深知法医临床鉴定细节问题的探讨是多么的重要。只有法医临床鉴定工作人员充分注意到细节问题对案情走向的分析的和细节处理问题对司法公正的影响。就算自己已经成为一部百科全书式的工作人员，法医临床鉴定工作者依然应该注重细节问题，不能够想当然的处理问题。我们希望法医临床鉴定细节问题的探讨能够让每一个法医临床鉴定者自省，在以后的工作中多注意细节问题，让法医临床鉴定的影响力和可信度被人们广泛接受。
1、工伤事故发生后，不论伤情轻重，不论用工性质，事故责任单位的带班干部、当班班组长、现场人员或安全员（瓦安员）必须立即向矿(井)调度室、安监部、单位值班干部汇报。汇报内容包括工伤时间、地点、伤者姓名、用工性质、事故概况、受伤部位及伤情、汇报人姓名等，汇报内容必须真实，不得虚报、瞒报。
2、矿(井)调度室接到工伤事故汇报后，按规定程序向有关领导、部门汇报。
3、安监部接到矿（井）调度室工伤事故汇报后，有关人员必须及时赶赴事故现场，勘察事故现场并作详细记录。事故责任单位必须保持事故现场的真实性，反映真实情况，不得伪造、破坏事故现场。
4、异地项目部发生工伤、工亡事故，除按所在矿规定的汇报程序汇报外，必须立即向矿调度室汇报，由矿调度室向有关领导、部门汇报。
5、全民合同工的工伤申报工作由安监部负责，收集整理工伤申报材料，并于工伤发生后7 日内将工伤申报材料上报集团公司劳动工资部。
6、劳务派遣工的工伤申报工作，由劳务派遣单位负责，安监部、事故责任单位协助提供申报工伤的有关资料。劳务派遣工发生工伤后，劳动工资科要在24小时内通知劳务派遣单位，劳务派遣工发生工亡后，劳动工资科要立即通知劳务派遣单位。
7、广龙公司劳务输入人员的工伤申报工作，由广龙公司负责，安监部、事故责任单位协助提供申报工伤的有关资料。劳务输入人员发生工伤后，劳动工资科要在24小时内通知广龙公司，劳务输入人员发生工亡后，劳动工资科要立即通知广龙公司。
（二）非生产类工伤汇报及申报程序
1、符合《工伤保险条例》规定的非生产类工伤，由发生工伤的单位于事故发生后向矿（井）调度室汇报，由矿（井）调度室及时向有关领导、安监部、劳动工资科汇报。
2、全民合同工非生产类工伤的申报工作由安监部负责，劳务派遣工非生产类工伤的申报工作由劳务派遣单位负责，广龙公司劳务输入人员非生产类工伤的申报工作由广龙公司负责。
二、工伤治疗
1、工伤人员原则上在庞庄分院或集团公司总院治疗，如需到集团公司以外的工伤定点医院治疗的，必须经集团公司总院出具转诊证明，否则，造成的后果由本人负责。
2、工伤人员需要在庞庄分院治疗的，发生工伤事故的单位应在当班写出工伤事故简单经过报告，单位值班干部签字、加盖单位公章，由矿(井)调度室当班值班主任或调度员签字，安监部开具《工伤就医证明》，必须经劳动工资科工伤医保组登记盖章后，凭《工伤就医证明》到庞庄分院挂帐就医（如伤情严重，急需救治者应首先安排伤员就医，然后再补办《工伤就医证明》）。
3、工伤人员在庞庄分院以外工伤定点医院就医的，在工伤认定书下达之前需要借款治疗时，由单位填写借款单，安监部、劳动工资科签字、盖章，报矿长（经营副矿长）审批后，到财务科办理借款手续。
4、能在门诊治疗的伤情一定要在门诊治疗，不得住院治疗。否则，住院补助费、护理费和医疗保险中心工伤科不予理赔的医疗费，均由工伤者或所在单位承担。
5、“工伤医疗介绍信”的审批
工伤住院职工的“工伤认定书”下达本人后，仍需住院治疗的，其所在单位的党政主管应在一周内敦促单位办事员、工伤护理人员及当事人将办理“工伤医疗介绍信”的有关手续（医院医保科盖章的入院申请、劳动和社会保障局下达的工伤认定书复印件）送交矿劳动工资科工伤医保组，矿劳动工资科工伤医保组应在接到手续后一周内到市医保中心工伤科办理好“工伤医疗介绍信”。
6、旧伤复发重新住院就医手续的审批
因旧伤复发需住院就医的，需携带经单位主管领导签字同意（加盖公章）的个人住院治疗申请书、医院医保科出具的入院治疗证明、“工伤认定书”复印件、“工伤鉴定书”复印件及医院入院申请，到劳动工资科工伤医保组填写“旧伤复发就医申请表”，由劳动工资科工伤医保组上报市医保中心工伤科审批，医疗费由工伤保险基金直接支付。医疗类别（住院或门诊）和医疗期将直接按照徐州市医保中心工伤科的核准期限办理。未经医保中心批准，擅自住院就医的，发生的一切费用由本人自理。
7、劳务派遣工及广龙公司劳务输入人员发生工伤的一切治疗费用分别由劳务派遣单位及广龙公司负责，矿不予办理借款手续，非安全生产类工伤的一切治疗费用由工伤本人负责，矿不予办理借款手续。
三、工伤护理
1、工伤人员初次入院治疗期间，伤情较重的，经劳动工资科同意后，原则上由工伤单位根据伤情
安排适当人员护理，不得委托工伤家属或亲友护理，待工伤人员伤情相对稳定后，工伤单位必须减少或撤回护理人员。初次入院治疗的重工伤人员在生命危险期内可安排一名家属对其护理，伤情稳定后及时撤回。对工伤所致植物人，可安排一名家属长期护理，直至康复。对初次入院的重工伤人员在生命危险期内和植物人康复前家属护理按徐州市上年度社会平均工资的50%标准按月发给护理费。
2、工伤人员在停工留薪期满，经伤残等级鉴定后，根据伤残等级按《工伤保险条例》第三十二条规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3 个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%”。
3、根据徐矿司[20__]113 号《关于进一步规范工伤人员有关待遇问题的通知》精神，集团公司为体现对工伤人员的特殊关怀，对经徐州市劳动能力鉴定委员会鉴定达护理依赖等级目前享受徐州市护理费待遇的工伤人员，由所在单位在市社保机构发放的护理费标准的基础上再增发50%。此类人员在单位增发护理费后，旧伤复发确需住院治疗的，如需要单位安排护理的，所需护工工资应首先用工伤人员本人领取的市社保机构发放的护理费和单位增发的护理费支付，不足部分由所在单位支付。
四、停工留薪期
1、根据《工伤保险条例》第三十一条规定：“ 停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月”。
停工留薪期的确定：破皮伤停工留薪期一般不超过1 个月，轻伤停工留薪期一般不超过3个月，重伤停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经矿劳动能力鉴定委员会鉴定或徐州市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过停工留薪期规定的月数。
2、停工留薪期满后，需要进行内固定取出术的，届时另行增加1-3个月停工留薪期。
五、停工留薪期工资待遇
停工留薪期工资待遇原则上按照《工伤保险条例》有关规定执行。为保证工伤职工最基本的生活需要，井下采掘岗位职工发生工伤，其停工留薪期间应发工资标准不得低于集团公司上年度地面在岗职工月平均工资的80%，井下辅助岗位职工发生工伤，其停工留薪期间应发工资标准不得低于集团公司上年度地面在岗职工月平均工资的60%，地面职工发生工伤，其停工留薪期间应发工资标准不得低于集团公司上年度地面在岗职工月平均工资的40%。
六、工伤人员的批假手续
1、工伤人员住院治疗的，在停工留薪期内由工伤定点医院出具住院证明，由工伤本人填写或单位安排人员填写工伤假条，凭住院证明审批工伤假（每次批假天数不得超过1个月），首先由单位党政主管同意，安监部签字确认，由劳动工资科工伤医保组审批，交考勤组审核备案。
2、劳动工资科建立工伤人员休假台帐，未经劳动工资科审批的工伤假一律无效，按旷工处理。
七、劳动能力鉴定
1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，矿每季度组织一次工伤人员参加市劳动能力鉴定，由工伤职工申请或劳动工资科通知工伤职工所在单位参加徐州市劳动能力鉴定，工伤职工本人提供相关鉴定资料。
2、工伤职工经治疗伤情相对稳定后，应及时参加劳动能力鉴定，按照不同等级享受相应待遇。停工留薪期满后没有及时恢复工作的，其停工留薪期满后至参加劳动能力鉴定前的工资待遇按照市最低工资标准执行，对不按照矿通知的时间参加劳动能力鉴定的职工，从通知鉴定之日起按旷工处理。
3、劳动能力鉴定后，根据鉴定结果，按照《工伤保险条例》，根据不同的等级执行相应的待遇。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受《工伤保险条例》第三十三条规定的待遇。职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经矿研究后安排适当工作，难以安排工作的，经矿研究后按月发给伤残津贴，具体标准按《工伤保险条例》第三十四条第（二）款执行。
职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，原则上回原单位工作，确实不能从事原单位工作的，报矿研究，安排适当工作。
八、工伤费用理赔
1、“工伤认定书”下达及办理“工伤医疗介绍信”前，工伤医疗费由矿垫付，所发生的费用由劳动工资科到徐州市医保中心进行理赔。“工伤认定书”下达及办理“工伤医疗介绍信”后，矿不再垫付工伤医疗费用，工伤医疗费先由工伤定点医院垫付，然后由工伤定点医院到徐州市医保中心进行理赔。
2、发生工伤的单位，必须在规定的时间办理完“工伤医疗介绍信”，应安排有关人员，根据“工伤医疗介绍信”的有效时间（有效期七天）及时办理出、入院结账手续。出院的原始发票、出院记录、手术记录等资料送交矿劳动工资科工伤医保组。
3、劳动工资科负责工伤医疗费用理赔工作，要根据工伤医疗费用发生额及时到徐州市医保中心进行理赔，工伤医疗费用理赔率要达到矿规定的80%以上。
九、其他规定
1、各单位要严格按照本办法规定审批工伤假，劳动工资科要建立工伤人员管理台帐，动态掌握工伤人员基本情况，每月与安监部核对工伤人员。
2、劳动工资科、安监部、企管部等单位要定期或不定期到医院检查了解工伤人员伤情及住院情况，检查中发现一次本人不在医院住院的，扣除当月住院伙食补助；二次的，停发工伤工资；三次的，停止一切工伤待遇，后果自负。
非法行医罪是1997年刑法修订时新增加的罪名，主要针对社会上一些根本没有医学专门知识，打着治病救人的幌子，骗取钱财，损害人民群众生命健康的江湖郎中。2008年最高人民法院审判委员会第1446次会议通过的《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》进一步对非法行医罪的构成要件进行了规范。但在实践办案中，还需注意以下问题：
一、什么人可能成为非法行医罪的主体
“未取得医生执业资格的人非法行医”包含了五种情形：
第一种情形是“未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的”。通过医师资格考试，取得了执业医师资格或者执业助理医师资格，即视为取得医师资格。对取得医师资格但尚未进行医师注册取得执业证书的人从事诊疗活动，可以进行行政处罚，不宜一律按照非法行医罪处理。以非法手段取得医师资格的人，等同于未取得医生执业资格的人。
第二种情形是针对个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的行为。个人开办私立医院或者私立诊所，按照《医疗机构管理条例》的有关规定，取得《医疗机构执业许可证》后，方能开展诊疗活动。该项规定主要打击一些非法诊所，如“地下性病诊所”等。
第三种情形是针对受到吊销医师执业证书行政处罚的人。依据执业医师法的有关规定，被吊销医师执业证书的人，等同于未取得医师执业资格的人。
第四种情形是依据乡村医生从业管理条例的规定，对尚未取得执业医师资格，经注册在村医疗机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生作出的规定。目前我国有乡村医生90多万人，他们的学历和业务水平参差不齐，如果强制他们也要取得执业医师资格，恐怕不大现实，考虑到农村群众的医疗卫生状况，有必要对乡村医生单独规定，即虽未取得执业医师资格，但根据有关规定，经县级卫生行政管理部门注册后，在乡村医疗机构从事一般医疗服务的，不能按照非法行医处理。
第五种情形是针对母婴保健法规定的家庭接生人员的规定。依照法律规定，取得家庭接生员资格的人，除从事家庭接生外未取得从事其他行医行为的资格，这些人员如果从事接生以外的医疗活动，情节严重，可按非法行医罪追究责任。
二、对于非法行医罪应有危害行为与危害结果之间关系的法医鉴定
只要是非法行医“严重损害就诊人身体健康”或者“造成就诊人死亡的”，直接予以定罪量刑。在实践中，只有伤情鉴定或者尸检报告即可定罪量刑，不需要进行因果关系的技术鉴定显然是错误的，不符合我国刑法罪责自负的基本原则和罪刑相适应基本原则。对于非法行医罪所涉及的危害行为和危害结果之间的因果关系的认定，因其案件的特殊性，只能由技术鉴定机关鉴定认定。这是因为，伤情鉴定或者尸检报告着重伤亡原因，而因果关系的鉴定意见则着重认清责任。我国《刑法》罪行相适应原则要求，行为人犯多大的罪，就应承担多大的刑事责任，刑罚既要与犯罪性质相适应，又要与犯罪情节相适应，因果关系的分析对罪重罪轻和刑事责任大小具有重要的意义；我国刑法罪责自负的基本原则要求：一个人只能对自己的危害行为及其造成的危害结果承担刑事责任。因此，当危害结果发生时，要使某人对该结果负责任，就必须查明他所实施的危害行为与危害结果之间具有因果关系。可见，非法行医罪中的致人死亡，应当是指非法行医直接导致他人死亡，即非法行医对死亡的产生具有决定性作用。因此，认定非法行医罪应当进行因果关系的法医学鉴定，就像伤害案件进行伤情鉴定、杀人案件进行尸检一样，没有因果关系的技术鉴定，就不能认定非法行医罪。
法律有诉讼时效和期限，法医学鉴定也有鉴定的合理期限。案例:2008年9月28日，犯罪嫌疑人许某用钢管将受害人张某头部打伤，2008年9月29日张某因伤申请司法鉴定，某公安局刑警大队即委托鉴定。张某2008年9月30日住院治疗。2008年11月3日某公安局出具鉴定意见:损伤程度已构成轻伤。针对鉴定结果许某不服。开庭审理时，辩护人提出要当庭质证鉴定人，鉴定人到庭后，辩护人提出了与鉴定有关的问题。本案例中受害人张某被打时间是2008年9月28日，第二天即9月29日某公安局刑警大队委托鉴定，9月30日张某住院，2008年11月3日出具鉴定报告，此鉴定报告的接受鉴定委托时间、鉴定时效有问题。法医学鉴定必须遵循的原则是医疗终结原则，也就是在外伤或疾病经医疗处置后已稳定，并且有委托鉴定事项所需的鉴定材料才能够接受委托给予鉴定。
当然医疗处置稳定是有时效性的，一般来说是1月到3个月甚至更长时间。涉及肢体关节功能或视听、觉等功能障碍一般应在治疗终结3月后进行鉴定，外伤性癫痫的法医学鉴定应当在损伤半年后进行，对于外伤性颅脑器质性精神障碍及其他神经性损伤宜在受伤1年后委托鉴定等。司法鉴定机构应当在与委托人签订的司法鉴定协议书规定的期限(一般30个工作日内)内完成委托事项的鉴定。
鉴定报告有无其他瑕疵
刑事辩护中律师还应在以下方面对鉴定进行质证:鉴定报告有无错别字，记录是否有误，检验对象的名字是否错误，男的是否写成女的，年龄、时间是否打错等，鉴定人有无鉴定资格，是否签字、盖章。
公安部门的法医及其他社会鉴定机构的鉴定人资格、资格范围、年检(可通过网络、公告等查询)等是否符合有关规定。鉴定结论是否由两名以上具有鉴定资格的鉴定人签名或盖章，有无违反公安部《公安机关办理刑事案件程序规定》第238条的规定，对这些问题，也要进行质证。
鉴定所依据的材料要全面和客观。鉴定报告中依据的材料有病历材料、手术记录、辅助检查资料、实验室报告、影像学检查结果等。病历摘抄不完全和检验不完整是经常发生的。如前面提到的故意伤害案，鉴定人接受委托进行鉴定时没有受害人张某的病历材料，只是在出具鉴定结论时才补充病历材料;病例记载专科检查受伤部位是头顶部，后来在法医鉴定结论中，伤口部位从头顶部变成枕顶部，并且创口变成疤痕，长度由5cm变成6cm。法医学鉴定书所依据的材料不全面不客观，做出的鉴定一定有瑕疵。
受害人死亡的，必须进行全面尸检。在交通事故中，死者尸体常不作尸体解剖、不作病理和毒物检验，但是，若死者未作全面的尸检和解剖，辩护人完全可提出意见，说死者系原发性疾病加重而死亡，也可以合理怀疑是医疗过错造成的死亡，为交通肇事者进行辩护。故意伤害案件中致人死亡，若死者没有全面进行尸体检验，则辩护人完全可以合理怀疑是其他人伤害致使死亡、其他原因导致受害人死亡。
引用条款是否恰当，律师也可以对此质证。法医学鉴定的标准有很多，包括轻重伤标准、工伤标准、道路交通事故标准，还有各省自制的人体损伤致残程度鉴定标准。法医鉴定时必须根据委托书的要求去适用标准。律师辩护时可以从网上查询相关标准和条款，作比对，如果不符，要进行质询。
为了偿还贷款，夏彬馨于2009年底来到永仁钒钛技术有限公司炼铁厂打工，岗位是运焦工。公司为其缴纳了工伤、生育、医疗保险。一年多的时间都还比较顺利，挣了一点钱，偿还了部分贷款。
不幸却在此时来临。
2011年1月3日晚上10点多钟，夏彬馨正在运焦班上夜班清扫场地时，被公司同事驾驶的用于铲除焦炭的50型装载机出数米之远。
公司办公室的人当晚将其送到永仁县人民医院检查。照夏彬馨的说法，她本想是住院观察的，可是没有床位。而且由于没有外伤，医生说并无大碍，也未作任何处理。夏彬馨被拉回公司，住在公司的职工宿舍里休养。
第二天，夏彬馨感到双腿疼痛难忍，无法行走。又被送到县人民医院进行检查。这一次，医院的检查结果是右小腿多处软组织挫伤，建议住院输液观察。
1月6日，夏彬馨入住永仁县人民医院治疗。1月25日，夏彬馨曾到与永仁毗邻的四川省攀枝花市中心医院作MR检查，结果为：未异常。
至3月20日共75天在永仁县人民医院住院治疗时间，夏彬馨住得并不安心。据她说，公司的工伤管理员多次去到医院，找到主治医生，说夏彬馨无伤无病不须治疗；另一名在公司上班的职工，据说是公司老板的亲戚，也来到医院大吵大闹，还辱骂病人，并说夏彬馨是无病装病想赖老板。夏彬馨还反映说，她住院后公司存在不及时交费的情况，导致间歇性停医停药30多天。
到3月21日，眼治疗没有效果，经过患者多方争取，夏彬馨被转至楚雄州中医院治疗，期间，中医院曾对其做过神经肌电图检查，结果为正常。可是夏彬馨身上的疼痛并未消除，双腿越来越不听使唤。到6月3日，共住院72天，公司叫夏彬馨出院，并派车将她接回永仁，此时夏彬馨双手杵着拐杖，左脚有些麻木。靠右脚勉强拖着行走，由于无法着力，她多次摔倒在地。
从楚雄州中医院出院时，院方的建议是转上级医院治疗。为此，夏彬馨向公司再三要求，转往上级医院。6月30日，她被转到昆明市，住进了昆明总医院。经检查，夏彬馨脊髓损伤，右下肢周围神经损伤，多处软组织损伤。
早在今年2月18日，夏彬馨向楚雄州人力资源和社会保障局申请了工伤认定，夏彬馨因多处软组织挫伤，符合《工伤保险条例》第14条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。
2011年9月5日，夏彬馨委托昆明医学院司法鉴定中心进行了伤残等级评定，根据体格检查结果并结合医院诊断结果，该中心评定夏彬馨“胸10平面以下感觉减退，右下肢屈曲，伸直受限，肌张力高，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅱ级，达四级伤残。”
有了如此的鉴定结果，还说夏彬馨是“装”出来的，无论如何出入太大。
坐在轮椅上的夏彬馨双脚有些浮肿，穿的是平常只在家里才穿的宽大的睡衣，自己以前的其他裤子，现在已穿不进去。而且据她说，由于脊髓损伤，她的右下肢已萎缩了一截，双腿不一样长。
关于在各处住院及转院治疗过程中产生的费用问题，夏彬馨反映她在永仁住院时，公司有不及时支付住院费的情况；2011年6月3-30日这27天，夏彬馨被从楚雄中医院接回永仁后没有住院，只好自费购药服用；此外，夏彬馨还出示了一份昆明总医院的欠费通知，尚欠这家医院6000元住院治疗费。
而在楚雄州总工会向云南省总工会办发来的一份有关夏彬馨工伤情况的调查报告中，永仁钒钛公司已向夏彬馨支付了如下费用：一是2011年1-7月的工资7000元；二是在永仁县人民医院的住院费用7406.84元、在楚雄州中医院的住院费用39355.74元、在昆明总医院的住院费用41007.5元：三是支付生活费6700元。
在夏彬馨的伤情尚未痊愈之前，各种费用的计算似乎为时过早。当初她到钒钛公司上班时，公司已为她购买过医疗保险，按说她可以获得医保中心的补助，遗憾的是，永仁县医保部门也认为夏彬馨的伤是装出来的。据夏彬馨反映，她在昆明总医院住院治疗时，原本不到出院的时间，可是钒钛公司负责管工伤的人员和永仁县医保中心的工作人员曾到医院，向医生说明夏彬馨是装伤，并停止支付医疗费，在尚欠医院6000元费用的情况下，夏彬馨只好出院。医院在她的出院证明上的建议是“继续治疗。”
夏彬馨是否有伤，是否需要治疗，不是由公司一个负责管工伤的人说了算，也不是由医保中心的人员说了算，而应该由医生说了算。
夏彬馨被迫出院，只好滞留昆明，并到各处上访。今年8月，她由女儿推着来到云南省总工会，室的工作人员看到轮椅E的夏彬馨，感觉和“装伤”联系不到一起。工作人员一方面为母女两人安排了住宿，同时给予了1000元的生活慰问。
随后，云南省总工会责成楚雄州总工会对夏彬馨的工伤情况进行调查，永仁县总工会、劳动部门、钒钛公司派人将夏彬馨接回永仁。
云南省总工会室的李瑞华告诉记者，夏彬馨虽已进行司法鉴定，但她回到永仁的首要任务，就是到楚雄州劳动部门进行劳动能力鉴定，确定伤残等级，她本人和公司如有不服，可申请到省级劳动部门进行劳动能力鉴定，此为最终结果。这是问题求得解决必须走的法定程序，因为只有进行了劳动能力鉴定，才能确定伤残等级和护理等级，这是后续措施的依据。
2011年11月22日，距离夏彬馨被接回永仁两个多月以后，记者接到夏彬馨打来的电话，她说自己回到永仁后，就在着手进行劳动能力鉴定的过程中。永仁县劳动部门仍然认为她是在“装”病，并且将此情况报告了楚雄州劳动部门，致使她的劳动能力鉴定迟迟没有结果。也确定不了伤残等级。
法医学损伤程度鉴定意见是具有科学根据的诉讼证据，它为确定案事件性质，正确适用法律解决纷争起着独特的作用，而准确的损伤程度鉴定意见有赖于可靠的鉴定技术方法。据统计，肋骨骨折占全身骨折的第六位，是胸部外伤中最常见的损伤[1]。既往的检案发现临床诊断肋骨骨折常有失误。法医鉴定人由于过分信赖临床诊断，或者选用不恰当的复检方法而导致鉴定意见不准确甚至错误的案例时有发生。DR 双能量减影和多层螺旋 CT（MSCT）三维重建技术是目前影像学诊断骨折的先进方法，为探讨两技术在法医损伤程度鉴定中的使用价值，验证技术方法的可靠性，本研究选取我局法医门诊64个临床确诊肋骨骨折案例伤者，随机分组，应用上述两技术在门诊所在医院进行复核验证检查，所得全部资料进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年9月～ 2014年 9月我局法医门诊受理的临床确诊肋骨骨折64个案例伤者，男41 例（ 64.1 % ），女23例（35.9%），男女之比1.78∶1，年龄17～74岁，平均 38.7岁。法医接诊距受伤时间8～39 d，平均27 d。骨折原因：殴打43例（67.2%），摔跌12例（18.8%），交通事故7例（10.9%），劳动安全事故2例（3.1%）。64例伤者外伤史明确，均有完整病历和影像学检查资料（X平片或CT片等）。
1.2方法 经法医说明解释，64例伤者全部同意进行影像学验证复查。将伤者随机分为观察组与对照组，每组 32例。
1.2.1观察组 观察组伤者给予东芝Aquilion 64层螺旋CT机复合扫描，扫描数据进行层厚1 mm，层间距1 mm的重建。利用工作站进行数据后处理，得到全肋骨VRT重建图像。图像片由影像科副高以上医师及副高法医师联合判读。
1.2.2对照组 对照组伤者采用GE公司一Definium 8000数字摄影系统予以DR双能量减影检查，获得3副图像：第1幅是常规的DR影像，第2幅是去除骨组织的纯软组织影像，第3幅是去除软组织的的纯肋骨影像。检查按常规摄正位片，必要时加拍斜位片或点片。图片由影像科副高以上医师及副高法医师联合判读。
1.3统计学处理 本次研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
观察组伤者复查确认肋骨骨折32例58根61处，对照组伤者复查确认肋骨骨折32例54根55处。与伤者临床诊断结果相比，观察组发现临床漏诊7根，误诊4根，对照组发现临床漏诊5根，误诊3根，两组数据对比在发现临床漏诊误诊方面无差异，无统计学意义（P>0.05）。64例伤者中，肋骨骨折临床诊断漏诊率10.7%，误诊率6.3%。
3 讨论
3.1 《人体损伤程度鉴定标准》规定，肋骨骨折6处以上为轻伤一级，肋骨骨折2处以上为轻伤二级，肋骨骨折和肋软骨骨折为轻微伤。已经废止的《人体轻伤鉴定标准（试行）》也规定，除一处单纯性线形骨折外的肋骨骨折为轻伤。从以上两个标准规定来看，涉及肋骨损伤的伤情评定，不但有质的要求即骨折，而且有量的规定。法医鉴定人要做出准确的伤情鉴定意见，就要对伤者肋骨有无骨折、骨折的部位、类型，以及肋骨骨折的数量、骨折的新旧程度等做出准确的判断，同时还要考虑肋骨骨折有无并发其他疾病等情况。
事实上，鉴定人要做到以上要求，并非易事。因为肋骨特殊的解剖学结构及与周围组织器官的比邻关系，决定了常规影像学检查措施和手段，容易造成肋骨骨折的漏诊和误诊，选用先进可靠的检测技术获得全面准确的检验结果是法医鉴定人的职责所在和价值取向。近年来，医学影像学的快速发展和图像数据后处理技术的成熟，契合了法医鉴定人的期盼和所愿。
3.2 DR双能量减影技术是根据不同密度的骨与软组织对高能量和低能量的 X线光子吸收衰减方式不同的特性，经不同强度的光电吸收和康普顿效应衰减后的X线信号进行计算机分离采集处理，并将影像数据选择性减去，分别重建出骨组织和软组织图像的新技术。相较于传统X光片，它具有信息量大，图像清晰，能有效地去除心、肺、膈肌等组织重叠遮盖对肋骨观察的影响，有利于发现隐匿性骨折如单纯线形骨折、裂纹骨折、青枝骨折等类型，有效降低临床漏诊和误诊。
MSCT三维重建技术是在特定的工作站上应用计算机软件将螺旋CT扫描所获的容积数据进行后处理，重建出直观的、真实的三维立体图像的新技术。主要包括：多层面重建（MPR）、表面遮盖显示（SSD ）、最大密度投影（ MIP）、容积重建（ VR）、曲面重建（CPR） 等处理。它具有立体、客观、清晰的优点，能从多角度显示肋骨及肋软骨的损伤情况和解剖结构，弥补X线平片与常规 CT 影像检查的不足，大大提高了肋骨和肋软骨损伤的准确性，为临床诊断提供可靠依据[2]。
3.3 DR双能量减影和MSCT 三维重建技术复核检查64例伤者，确认伤者均有肋骨骨折存在（少者1根，多者5根）；并同时发现四分之一的案例存在临床漏诊误诊情况，说明法医鉴定肋骨骨折使用上述新技术复检，不仅方法可靠而且非常必要。本研究数据显示：临床漏诊的12根肋骨10根位于膈肌以下和心影后缘，骨折部位多无明显的错位、成角畸形；7根误诊骨折中3根属于骨折定位错误，3根属于定性错误，1根属于临床书写错误；漏诊误诊案例主要为多发性外伤患者，胸部外伤均不是临床就诊救治的主因；DR双能量减影和MSCT三维重建技术在发现临床漏诊误诊肋骨骨折方面无明显差异。
3.4 DR双能量减影和MSCT三维重建技术在确认肋骨骨折方面，虽然方法可靠优势明显，但不宜作为临床急诊的首选方法。其原因在于两技术较常规X 线检查用时长、费用高、患者健康损害大，对操作人员技术水平和患者配合程度要求亦高，且大多基层医疗单位尚不具备所需设备。文献资料报道，患者在DR高低能量摄影间隙的不自主移动或呼吸运动均可出现肋骨假骨折伪影征象[3]； MSCT三维重建技术在对肋骨骨折的应用中，因受到损伤初期肋骨骨质连续性中断引起血肿或相应部位软组织肿胀、肋骨本身重叠结构所致的伪影，加上胸部固有血管、神经在三维重建中所产生的伪影，也极易误诊为肋骨线形骨折[4]。对此，法医鉴定人应有清醒的认识。
参考文献：
[1]田崇华，罗阳.钝性暴力致肋骨骨折的法医学鉴定[J].刑事技术，2010，（30）：59-60.
