关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0141-02
静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科2011年1月―2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。
1 临床资料
2011年1月―2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：
2 原因分析
2.1 查对制度执行不严格
2.1.1 未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。
2.1.2 摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。
2.1.3 未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。
2.1.4 未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为2012年3月到期，而在2012年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。
2.1.5 未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。
2.1.6 未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。
2.1.7 未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。
2.2 工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。
2.3 责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。
3 改进措施
3.1 严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
3.2 严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.3 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
3.4 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
3.5 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
3.6 加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
4 结论
静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。
参考文献
[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-170-02
Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question
YANG Li, SUN Shuchun
Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P＜0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.
[Key words] Cooperation of doctor and nurse; Electronic medical order; Training
医嘱为整个病历各组成要素最核心的部分，是医生根据患者病情需要，下达的书面医学指令，需由医护人员合作完成[1]。我院从2005年6月开始使用HIS系统进行医嘱网络管理。网络管理在我院已经运行了5年多，逐渐形成了正规化、规范化的模式。在实际运行过程中，虽然医院进行了电子医嘱统一培训，但缺乏专科性，处理医嘱时护士需要多次纠正医嘱错误。有人指出：护理差错与医疗差错有很强的不可分性，有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的[2]。因此，医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一。我院是三甲医院，住院医生每3个月轮转科室1次，进行专科学习，因此笔者发现轮转医生在进入一个新科室时，输入电子医嘱错误较多，影响了处理和执行医嘱的工作效率。为了使患者能够及时得到更安全、迅速、准确的治疗和护理，我科主治医师、护士长和主班护士对每次新轮转医生进行专科电子医嘱输入培训，使轮转住院医生尽快掌握专科医嘱输入方法与技巧，保证了病房医疗护理工作的正常运行。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年12月~2010年6月轮转到我科的住院医生共121人，随机分成未培训和培训组各6组。其中，未培训组59人，不参加培训；培训组62人，参加培训。轮转医生均为工作3年以内首次进入到我科的住院医生。
1.2方法
培训组由主治医师、护士长和主班护士对新入科医生进行集中专科电子医嘱输入培训，将以往输入电子医嘱时容易出现的问题进行总结，逐一讲解，重点问题反复强调，加强记忆，以引起各位医生的重视。使新轮转住院医师能够尽快掌握专科电子医嘱的输入方法与技巧，避免重复错误发生。 未培训组医生进入科室后不进行专科电子医嘱集中培训，其他与培训组相同。两组进行电子医嘱错误发生率比较。
1.3 输入电子医嘱常见错误
1.3.1对电子医嘱操作程序和流程不熟悉 ①执行次数错误，见于临时医嘱开成长期医嘱，长期医嘱开成临时医嘱，护理级别应开成持续护理，错开成持续医嘱。②药品剂量和领量不一致，如卡络磺钠剂量每支为20 mg，医生要给患者使用60 mg，因医生输入医嘱后没点击确认，所以领量仍默认是20 mg，护士只能领回20 mg卡络磺钠，造成少药。③执行科室选错，见于输入检查或化验时未把执行科室改成相关科室，造成对方科室不能确认收费。④化验检查项目选错，如便找霉菌应选普通细菌涂片及染色5元，确选了特殊细菌涂片及染色10元，造成多收费。⑤自备药，未标注自备或嘱托造成领药，见于中药和许多自备药开长期医嘱时，医生忘记费用标志输入“自备”，造成药品上账并多次领药。⑥医嘱停止时间错误，见于医生要在执行时间之前停止患者某项治疗，而输入医嘱时未更改时间，停在了执行时间之后，造成患者多接受一次治疗。
1.3.2专科电子医嘱操作流程和制度不熟悉 ①常规给药时间错误，见于专科个别口服药“tid”应选“8 am―12 n―4 pm”，被错选成“8 am―4 pm―12 mn”。②备注不全，见于注射胰岛素医嘱，未备注餐前30 min注射等，造成医嘱不严谨。
1.3.3 查对制度执行不严格 ①医嘱开错，见于输入药品或检查化验医嘱时选错患者。如应该给一床开美士灵皮试医嘱，却开给了二床。②申请单已开而医嘱未输入电脑，见于检查单或化验单已开好并交给了主班护士，但医嘱未输入电脑。③给药方式错误，见于口服药物用法开成领药，这样就打印不出口服执行单；肛入药物用法开成输液。④药品名称开错，见于医生输入药名错误，领回的药品不是患者需要的。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
其中未培训组医生输入的电子医嘱共3 307条，错误条数为963条，占医嘱总条数的29.12%；培训组医生输入的电子医嘱共4 825条，错误条数为41条，占医嘱总条数的0.58%。未培训组和培训组医嘱录入错误比较 ,差异有高度统计学意义（χ2=1 449.07，P＜0.001）。见表1。
表1 未培训组和培训组医嘱输入错误比较
3讨论
曾有人提出，医生应具有高度的责任心和仔细的工作态度，下医嘱时应尽量排除外界干扰，使注意力高度集中，仔细检查，把差错消灭在医嘱本上[3]。强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作，认真核对。经过统计对比分析发现，未参加培训的医生，由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉，输入医嘱不严谨，保存医嘱前未进行再次核对，甚至由于粗心将医嘱开错患者，造成医嘱输入错误。出现此类医嘱，需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心，并完全了解患者的各种治疗检查情况，才能避免错误的发生。培训组医生，及早掌握了专科常规医嘱输入方法，并对输入电子医嘱时容易出现的问题，有了全方面的了解，使输入医嘱的错误率有了明显的下降，提高了护士处理和执行医嘱的速度，使患者得到及时、安全、有效的治疗和护理。
综上所述，在三甲医院轮转住院医生进入各专科时，首先进行电子医嘱输入问题岗前培训是有必要的。专科电子医嘱岗前培训，对于提高医疗和护理质量有重要意义。
[参考文献]
[1] 张瑞香,常桂娟.医嘱单中存在问题的调查与分析[J].光明中医,2008, 23(3):396-397.
1.1用药对象差错容易发生在药房药剂师发药和护士给药的环节中，药剂师和护士通常需要在短时间内处理多个患者的发药和给药，流程的遗漏和个人的疏忽都可能导致将药物用错患者。
1.2药物差错给患者提供了不恰当甚至是不正确的药物。此常出现在医生开医嘱时，或者药剂师取药时。或者护士因与大夫缺乏沟通误解医嘱时，也会产生用药差错的后果。
1.3给药剂量的差错指用药剂量过大造成中毒，或剂量过小延误治疗时机。这类错误可发生于医生、药剂师、护士和病人本身的所有环节，如计算错误、书写差错、转抄医嘱错误、理解错误等都是常见病因。
1.4给药途径的差错指口服、静脉注射、肌肉注射、穴位注射等用药途径或方法错误。常由于医生护士间缺乏沟通，医生不了解新药的用药特点所导致的。
1.5服药时间的差错指错误的用药时间、用药间隔和疗程。医生在开处方时没有交代清楚，药剂师没有给予必要的书面及口头指导，护士不重视严格的给药时间，或是发药差错，病人不了解按疗程治疗的重要性等等，均可导致药物用错时间。
2应对措施
2.1建立用药差错管理程序当护士发生用药差错时，首先采取补救措施，迅速通知主管医生，将病人的损害降到最低点。并及时向护士长汇报，护士长组织科室护理用药差错管理小组进行讨论，查找差错发生的原因，制订防范措施，杜绝此类事件再次发生。同时，科室根据差错对护理质量的影响程度，按要求上报护理部。一般性的差错，要求每月10日前向院护理部上报，但发生以下情况的差错必须及时上报：①对护理质量和病人安全有直接影响的护理差错及隐患；②护理差错虽然未给病人造成不良的后果，但可能引起护理纠纷、投诉；③在护理服务过程中有可能再次发生的共性差错。差错的上报根据要求填写差错报告表，填报的内容包括：病人的姓名、病历号、性别、诊断、文化程度；差错发生的时间、班次、当事人职称、工作年限；差错具体情况，例如：药物的名称、给药的途径、剂量等环节出现的错误；差错原因以及引起的临床后果、处理及防范措施等。
2.2及时同医生沟通明确医嘱在获得了药物和病人的有关信息及医嘱时，对不明白或者疑有错误的医嘱及时向医生沟通，包括药名、剂量、途径。在医嘱执行前绝不留下疑问，更不能假定别人不会错。
2.3做到双人核对和“三次核对”护士在首次用药前应仔细检查原始医嘱，检查所配置的药物与医嘱是否一致，一旦浓度或剂量与标准不同，均应由第二人再次核对。3次核对是指：在治疗单时查，备药时查和发药前查。
【关键词】 根因分析法；临床给药；护理不良事件
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.099
根因分析法（root cause analysis ， RCA）作为一种质量管理模式， 其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法， 找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善， 通过与同行从错误中反思、学习及分享经验， 可以做到改善流程、事前防范、多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。各类护理不良事件中用药错误的发生频数占首位[2-4]， 而用药错误后果复杂， 法律风险大。本院根据各临床科室上报的在给药治疗中发生的护理不良事件（包括及时发现未形成事实的护理不良事件）采用根因分析法分析， 效果明显， 汇报如下。
1 临床资料
收集本院2014年1～12月上报的护理不良事件96例， 其中给药相关不良事件共30例， 占31.25%， 发生频数占首位。
2 方法与结果
2. 1 组建RCA小组 RCA小组成员由护士长1名， 高年资护士2名， 给药不良事件当值护士6名， 护士长为组长， 由护士长对其她成员进行RCA相关知识系统培训。
2. 2 查找根本原因 RCA小组成员对30例给药不良事件进行分类：输液未结束， 提前拔针10例， 占33.33%；输液渗漏6例， 占20.00%；用药时间错误4例， 占13.33%；忘皮下注射药物， 少输一袋液体3例， 占10.00%；药物用错， 患者身份识别错误3例， 占10.00%；用药剂量错误2例， 占6.67%；溶液结晶2例， 占6.67%。30例给药护理不良事件发生者层级：进修、实习生8人次， 占26.67%；N0-1（1年内护士）
12人次， 占40.00%；N1-2（工作1年以上护师职称以下护士）
6人次， 占20.00%；N2（护师职称护士）3人次， 占10.00%；N3（中级职称护士） 1人次， 占3.34%。
2. 3 确定根本原因
2. 3. 1 未严格执行查对制度 ①未核对医嘱执行单或核对不仔细：调查结果显示， 6例输液未结束， 提前拔针， 其中2例由于临时医嘱执行单未及时挂到患者床头；2例为N0-1层级护士听家属说输液已完而拔针；2例为实习生听到呼叫铃声见筐内无液体就拔针了。忘皮下注射药物， 少输一袋液体， 用药时间错误， 用药剂量错误均为医嘱查对不严。②未核对患者身份：主要是迁床后致患者身份识别有误4例。③未核对溶液的质量：1例甘露醇有结晶而给患者输入。
2. 3. 2 未严格落实巡视制度：输液渗漏造成患儿手臂肿胀， 护士未及时巡视， 事先亦未做好家属的宣教工作。
2. 3. 3 年轻护士责任意识不强：30例护理不良事件中， 有26例当事人为N2层级以下护士（包括实习生）， 占86.67%。
2. 4 干预方法
2. 4. 1 强化护士安全责任意识 通过护理不良事件分析、安全知识培训， 科内对发生的护理不良事件当值护士据实写出发生经过， 护士长组织RCA小组成员讨论并用鱼骨图分析， 制定防范措施， 同时在科室质控会上统一传达要求。每个季度对发生的不良事件进行分析， 提出改进措施， 传达并下发各科室。另外， 各科护士长加强对护士进行安全知识教育， 增加法律法规、核心制度的学习，
2. 4. 2 增加查对制度执行情况的检查频度， 强化护士查对意识 护理部每月不定期下科室， 督导N2层级以下护士（包括实习生）在各个工作环节中查对制度的执行情况， 护士长例会上通报督导结果， 并与个人绩效挂钩， 护士查对意识增强， 使查对成为一种习惯。
2. 4. 3 防止静推药物未注， 提前拔针 静推药物的瓶贴贴在输液筐上， 在给患者输液时， 告知患者和家属今天有几次推注药物。修订相关流程， 规范护理行为， 防止不良事件发生。
2. 4. 4 完善患者身份识别制度内容和执行流程 患者身份识别制度中， 增加了“至少两种方法核对患者身份” [5]， 其中一定要核对患者床号和姓名。对于清醒患者， 护理人员核查其身份时采用反问式核对即一定要让患者说出自己的床号和姓名， 护士再复述一遍， 防止患者未听清而答应护士， 造成错误。住院患者全部佩戴腕带， 护士通过核对腕带信息来确认患者身份。针对调床后发生的多起不良事件， 护士长制订并完善了调床流程， 有效控制了患者身份搞错及其他不良事件的发生。
3 讨论
3. 1 组织讨论分析， 完善流程， 减少此类护理不良事件的发生 责成当事人写出不良事件发生的过程， 并采用鱼骨图进行分析。护理部汇总后组织护士长和科室业务骨干进行讨论分析， 从制度和执行流程方面逐一排查， 找出制度是否可行、是否完善， 流程是否合理， 存在哪些缺点， 利用头脑风暴法解决问题， 制定有针对性的措施并组织落实。同时培养护理人员安全意识， 进行安全知识教育， 加强护理核心制度的执行， 尤其是护理查对制度， 养成查对习惯。对于分管患者责任护士认真据实评估， 准确悬挂各种警示标识[6-9]。对于新修订的相关规章制度、流程， 护理部不定期到科室进行督导检查护士执行情况并设置一定的奖罚措施。汇总2015年1～12月共上报护理不良事件72例， 其中给药不良事件10例， 远远小于2014年同期内护理给药不良事件发生数30例。其中患者身份识别错误， 2015年仅发生1例， 不良事件发生率明显降低。
3. 2 护理纠纷和投诉减少， 患者满意度提升 护理部加大对护理人员分层进行相P专业知识、安全知识、药物知识的培训， 邀请北京协和医院的知名护理专家专门进行医患沟通技术的网络培训， 护士安全防范意识增强了， 与患者进行沟通注意了方法和技巧的运用， 同时注意医学术语的合理表述， 拉近了患者和护士的距离， 把一些护理不良事件消除在萌芽状态[10-15]。
3. 3 购进软件， 打印医嘱执行单并严格落实 护士站上医嘱打印系统， 随时打印医嘱执行单， 悬挂在患者床头， 每执行一项医嘱都要同患者或陪人说明白， 并签名和时间， 患者起到监督作用， 用药错误的不良事件明显减少[16-18]。
临床给药护理不良事件中用根因分析法， 找出临床给药不良事件中的近端原因， 确定根本原因， 提出干预方法， 建立防范措施， 从而减少了护理不良事件的发生， 提高了临床给药的安全性。
参考文献
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医院2012年全院奖励上报护理不良事件34例进行统计分类。
1.2方法
通过护理管理系统网络直报，对各科室自查发生不良事件奖励上报获得资料进行统计分析，找出导致不良事件发生的原因，并对发生不良事件直接责任人的学历、职称、工作年限、事件发生班次进行研究分析。
2结论
2.1护理缺陷类分析护理缺陷类发生率最高64.7%，其中医嘱执行错误和给药错误分别是26.5%和17.6%。医嘱执行错误主要是责任心不强看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单以及病人文化程度低理解不到位；液体外渗是巡视不及时，给病人讲解输液注意事项及并发症不到位；漏输液体是没认真执行三查七对及护士之间的有效沟通，导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度未严格落实。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象盲目的执行，特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限，护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理，同时对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。
2.2护理安全类分析
护理安全类事件占35.3%。导管脱落与安全措施不完善，护士的安全意识淡薄，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出安全隐患。
2.3护士工作年限分析
护士工作小于3年占55.9%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外，由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们，对低年资护士的规范化培训是当务之急。
2.4护士职称分析
护士占比例最高是61.8%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。
2.5科室分布分析
心内科不良事件高发原因主要为护理人员数量不足和过度治疗占用时间，病人常年因加床维持50～70人，护士为12人，危重病人常在4～8人（基层医院科室收治病种混乱，混杂脑出血病人），在绝对人数不足的情况下，观察病情、健康教育指导、评估及康复训练等功能都难以实现，同时只要住院病人皆有输液，大量的输液过度治疗处置让护理人员不足的境况雪上加霜。
3改进措施及建议
3.1给药和操作错误
医院针对用药错误采取措施从2013年7月上线了移动护士工作站和移动门诊输液系统。使用PDA（移动手持计算机设备）基于患者标识系统的条码射频识别技术，护士在床旁为患者进行输液等治疗时，用PDA对正确的病人、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的用法进行全程跟踪，保障了患者安全、保证了医嘱执行的及时性与准确性，减少了药物误用情况的发生，避免了护理差错，经过1年使用论证分析，发现护理安全、护理质量、患者满意度显著提升。
3.2输液（及时性、准确性、部位外渗）
改进措施1）及时查看输液管路及输液部位情况。2）临时医嘱及时处理。3）当日用药、次日用药明确标示。4）加强对低年资护士的培训，认真落实查对制度。
4发生不良事件处理
4.1护理人员在工作中发生或发现护理不良事件，要及时上报科室护士长和主任，进行积极处理，将危害降低到最低程度。
4.2发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
4.3发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4.4发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
本院自2017年开始依照上级主管部门的要求在医院之内对相关数据进行整理收集，同时将其及时汇报至上级部门，结合这些数据对护理质量展开综合性评价，有助于全面推动并完善护理质量，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本文在研究过程中，对象主要为在本院接受治疗的15个病区，选择时间为2018年1月～2019年12月，所有病区均依据相关指标以及要求来进行，每个月需要对相关数据进行收集整理并加以统计，随后将数据提交至护理部门，护理部门负责人员需要对数据展开整理并认真分析，发现其中出现的各种问题并及时进行反馈，各病区负责人在此基础上进行有效改进。
1.2方法
1.2.1首先结合现实运作情况创建护理敏感指标部门，组长由护理部负责人担任，副组长由护士长担任，委员会成员主要包括不同病区的护士长，在此基础上创建一套完善的质量管理评价指标。组长主要对日常工作进行安排并有效管理，对工作内容展开有效协调，副组长针对各大科室日常进展情况进行监督，为提交的各种指标信息数据进行整理并分析，同时对质量进行有效改进；其他组员的工作主要为针对不同病区敏感指标数据改变情况进行整理收集，同时查找有关资料针对护理质量的管控进行认真分析督查。
1.2.2指标设立：结合《医院临床护理质量评价指南》等现行评价体系，初步拟定8项护理敏感指标：首先为错误用药出现几率、其次为跌倒/坠床发生率，此外还包括非计划性拔管率、院内压力性损伤发生率、住院患者身体约束率、跌倒/坠床伤害率、深静脉血栓预防率、住院患者满意率。
1.2.3护理敏感质量指标知识培训：针对医院各个科室展开指标体系方面的全方位培训，培训主要由管理委员会组长操作并执行，旨在让所有成员都可以对指标数据以及内涵进行认真了解并掌握，可以将统计表进行整理并收集，及时将数据收集并上报护理部，护理部进行汇总、动态分析、及时反馈。
1.2.4护理敏感质量指标的应用：从2018年1月1日起，15个病区每天根据上述拟定的指标进行数据收集，期间质控委员会成员不定期下病房抽查数据填报情况，对责任护士工作进行监督和指导，病区每月将数据进行统计上报护理部，护理部每月对全院各病区的护理敏感质量指标数据进行整理总结，每个季度展开动态方面的整理分析，针对存在的问题进行汇总并上报至上级部门，在此基础上加以完善[4-5]。1.3统计学方法针对所得数据主要借助SPSS18.0软件展开整理并分析，检验数据主要为t以及x，P＜0.05，说明两组数据之间存在明显差异，同时具备统计学意义。
2结果
2018年和2019年住院患者出现给药错误、坠床以及非计划性拔管率以及满意度进行对比，同时针对护理质量改善之后患者在这些指标方面出现的改善情况进行对比，具体可见表1。全院的非计划性拔管发生率下降0.06%，给药错误发生率下降0.07%，跌倒/坠发生率出现明显下滑，幅度为0.04%，满意度提升幅度大小为0.003%，数据之间存在差异，同时具备统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1降低非计划性拔管发生率的持续质量改进
在分析过程中主要对象为医院护理敏感质量指标有关信息以及数据，使用的方法为柏拉图，发现医院在管理过程中出现的最大问题为非计划性拔管发生率相对比较高，也是日后改善的重点所在。为此，我们重新修订了各种置管的知情同意书及风险评估表、护理常规、应急预案等，2018年比2017年降低了0.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.2降低给药错误发生率的持续质量改进
给药错误主要指的是患者实际服用的药物量与医生吩咐的药物量出现反差[6]，目前这也是出现医源性伤害最常见的一个要素[7]。针对2018年出现的24例给药错误事件进行分析，发现其中并非都是责任人的原因，同时在相关流程以及制度方面也出现不少问题，从患者住院到医生开药再到药物的服用，其中牵涉到诸多流程以及操作。为了全面缩减错误出现几率，医院针对HIS系统进行完善优化，通过电子的方式对患者进行医嘱，避免出现给药错误；通过表1不难发现，2019年与2018年相比给药错误发生几率缩减0.07%，两者数据存在明显差异，同时具备统计学意义，P＜0.05。
3.3降低住院患者跌到/坠床发生率的持续质量改进
为了有效避免患者出现跌倒，要加强日常防范，同时在相关事项上进行有效改进：①针对患者住院期间出现跌倒风险进行综合性评估，入院之时责任人需要及时展开风险综合性评估，如果最终得分高于4分，说明患者跌宕风险度较高，需要在患者床头挂上比较清晰的风险防范标识，即使对家属以及护士发出提醒，同时借助护理部门、护士长以及不同病区护士联合的方法进行有效防范；②对患者展开健康方面的宣传教育，除了在患者床边展开教育之外，也可以利用更多时间及场地展开。在不同科室的外部墙壁以及卫生间等比较明显的地方贴上相关标识，同时制作微视频让患者进行观看，或者利用公众号对患者及时推送；③针对宣传效果主要借助回授法进行统计，主要通过护士进行实施，让患者清晰表达出需要做出的各种防范措施，在此基础上评估患者是否彻底掌握有关的防范常识。通过表1不能看出，利用这些指标以及宣传教育，第2年患者跌倒出现概率明显出现下滑，幅度为0.04%，两组数据对比存在明显差异，同时具备统计学意义，P＜0.05。
3.4提高住院患者满意度的持续质量改进
静脉药物配置在临床上是一种最常见的给药方式，护理人员每天都会配置大量的药物，由于药物种类繁多且复杂，所以配置时难免会出现差错，影响了患儿的治疗。本研究对我院2014年3月至2015年3月期间出现的静脉药物配置差错进行分析，根据分析结果提出相应的控制措施，来降低差错的发生率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年3月至2015年3月期间，我院儿科静脉药物配置中心，共配置580002份药物制剂，配置护理人员出现的差错资料。
1.2分析方法
根据《中药词典》﹑《临床用药须知》，以及药品说明书等资料，对这一年来我院儿科静脉药物配置错误资料进行内差和差错的分类，并计算出比例。
2结果
我院儿科静脉配置护理人员出现的相关错误总共有18例，差错率为0.0031%（18/580002)。其中内部差错16例，出门差错2例。护理人员在静脉药物配置过程中，总共出现四大类差错，分别是：对药物没有做好相关标记，导致药品拿错；将药品的规格混淆；药物的剂量没有把握精确；在配置药物时没有按照两步稀释法完成；全营养混合液的配置顺序出现差错。
3讨论
一般护理人员在配置完药物后，都会在贴瓶单药名的旁边做好相关标记，有些护士因为忙碌或者马虎而忘记了标记，这就会导致在使用药物时出现拿错的现象；有些实习的护理人员刚来医院不久，本身专业知识就不扎实，工作经验又太少，很容易出现将药物混淆的现象，在儿科静脉药物配置过程中，一种特别常见的错误就是在配置药物时没有按照两步稀释法来完成，比如在配置奥美拉唑和思美泰注射液时，应该用专用的溶剂来溶解，有些护理人员对这方面知识掌握不全面或者处于懒惰心理，而直接用输液的溶液来溶解，影响了治疗效果；护理人员在配置静脉营养液时，常常不注意各种营养液的配置顺序，比如应该先将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再和其它药物混合[1]，有些护理人员不注意就会把三者一起混合，导致药物的ph值下降，破坏了药物的稳定性，影响了药物的疗效。经过上述分析，我们可以总结出来，静脉配置过程中常常出现的差错大致可以分为实质性问题和程序性问题两大类，其中没有按照两步稀释法配置药物以及全营养混合液配置的顺序出现差错就属于实质性问题，这种问题主要是因为护理人员缺乏配置药物相关的专业知识而造成的。这种问题可以在医院相关的监督部门的监督和管理下得到改善，通过加强层层核查力度，或者对护理人员开展职业道德培训等，来减少这些差错的发生率。针对我院儿科护理人员在药物配置过程中出现的差错，相关部门也采取了一些相应的措施：
（1）构建完善的护理质量安全管理体系。这个安全管理体系是由医院的护理部﹑护士长﹑药师负责人共同组成的[2]，要求各部门严格遵守各项规章制度，对护理工作实行定期的监督和检查，对静脉药物配置上出现的差错及时制定相应的防控措施，抓好管理层，将差错消灭在萌芽状态。
（2）提高护理工作人员的自身素质。对护理人员开展各种形式的专业技能和知识更新培训以及进修，经常组织他们去听专家讲座，或者定期组织护理人员进行业务上的学习，合理的选择并掌握静脉配置的工具和方法途径，让护理人员之间互相监督和核对，严格的按照说明书进行药物配置。尤其是婴幼儿用药的剂量﹑剂量换算﹑药物配伍禁忌等，一定要熟练掌握。多鼓励药师和护理人员从药物学和护理学的角度分析配药的安全性以及可能出现的问题，二者达成共识，既能保证用药的安全，同时也使静脉配药的质量以及相关理论得到提高。
（3）规范儿科药物的配置方法。儿科内要统一每种粉针剂药的溶媒量，保证每种需要溶解的药物在溶解后每毫升内所含的药物剂量是一样的，一般情况下，1.0g/瓶的药物要稀释10倍，每毫升含100mg药物，0.5g/瓶的药物要稀释5倍，每毫升含100mg药物，主要为了方便计算以及有效的避免差错。婴幼儿的用药量如果不超过一支，则需要配药人员在输液的标签上标注所要抽取的实际药量，以便于护士和药师之后的核对。粉剂药物在溶解后，每瓶的实际液量必须在配药前进行回抽确定，如果没有达到标准要求，或者操作中已经造成了外溢溶媒则需要另外加以补充，防止出现药物配置误差。
（4）对护理人员进行安全意识教育，从根本上避免配药的质量问题，消灭儿科配药内差错隐患。对于护理人员配错药或者药送错病区等现象要及时报告给护士长，护士长及时纠正其错误并和病区沟通好，使护士充分认识到配错药﹑药送错病区以及药剂量用错等带来的危害，从而提高护理人员的的责任心。要求护理人员必须严格按照药物的特性﹑剂量以及规范的用药规则进行配药，接班的护士认真做好交接工作，保障各个病区的用药需求，做到及时﹑准确﹑安全的送药，提高临床用药的安全性。
参考文献
[中图分类号] R183[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-161-02
护理差错是指在护理工作中，因责任心不强，不按规章制度办事，或技术问题等原因造成的工作失误，增加患者痛苦，延长治疗时间，增加患者经济负担等[1]。我科是传染性疾病科，随着医保的不断完善，这几年，住院病人不断的增加，护理差错难免发生，而防范护理差错是保证护理质量的一项重要工作。现对已发生的护理差错的不同原因进行分析，找出相应对策，最大限度地降低护理差错的发生，从而保证患者医疗护理安全。
1 临床资料
我科自2005年至2009年发生护理差错38例，其中未严格执行“三查七对”而发生的护理差错有15例，占39.5%；因业务水平低而发生的护理差错有8例，占21.1%；因情绪差而发生的护理差错有7例，占18.4%；医嘱不规范护士处理5例，占13.2％；其他3例，占7.9％。16人护理人员中工作年限在1～5年的护士有12人，7～10年的护师2人，10～15年的主管护师2人。
2 护理差错发生的原因分析
2.1 操作者自身因素所造成
2.1.1 操作者责任心不强，工作不认真，注意力不集中，未严格执行查对制度
2.1.1.1 转抄医嘱者没有做到“三查七对”，致使床号、姓名、药名、时间、剂量、用法等抄错而造成执行上的错误。
2.1.1.2 医嘱执行者查对不严格，在用药查对中，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；护士更换床旁已备好的输液瓶时，往往不再查对输液瓶上的姓名而接错液体。
2.1.1.3 配药者查对不严格将药物剂量配错，如将注射用甘草酸苷40mg错加成80mg，把乙胺丁醇片1日顿服0.75（3粒）多发给病人为1日3次，每次3粒。
2.1.2 操作者责任心不强，医嘱未开出，凭主观印象给患者注射或发药，以至造成差错；忘发全病区口服药等均对患者缺乏高度的责任感所致。
2.1.3 业务水平低
2.1.3.1 护理人员护龄短，一些未经专业培训的年轻护士或低年资护士，往往由于对拉丁文及药品的化学符号不懂而给错其他药物的错误。
2.1.3.2 转抄护士由于业务水平有限，不知晓医嘱的存在问题，从而不能杜绝和纠正医生有时开医嘱时产生的失误。特别是低年资护士对药物的剂量、用法、药理作用不清楚，缺乏思考，盲目执行医嘱。例如医师将氨林巴比妥2ml肌肉注射错写成4ml肌肉注射，某护士盲目按医嘱执行后，造成患者大汗淋漓、血压降低，经积极抢救后患者病情才好转。
2.1.3.3 临床经验缺乏，不能及时发现患者病情变化。如病人如厕后面色苍白、大汗，诉解血便。年轻护士对病情变化无预见性及应变能力，没有马上告知医师进行处理，直至病人昏迷后才进行抢救。
2.1.3.4 专科知识欠缺，宣教不到位。如进行病房紫外线空气消毒时，护理人员不转移病室内的病人或不给予卧床病人遮黑眼罩，导致病人发生眼结膜炎。
2.2 工作环境及外界影响到心理因素
2.2.1 传染性疾病患者的治疗护理具有易传染性、复杂性、多样性、长期性，工作风险大。社会对于传染病的偏见和歧视，使得从事传染病护理工作的护士职业认同感降低[2]。护士存在一定程度的心理压力，易发生心理失衡，工作时情绪差、语言修养差，不能很好地调整自己，缺乏沟通技巧，表现为语言生硬，无意中伤害对方，导致误会，引发纠纷。
2.2.2 护理人员怕被传染，操作不认真，巡视不及时。如昏迷患者不按时翻身和局部按摩，使患者形成褥疮I期；肺结核咳痰、咯血时，护理人员怕被传染，不敢靠近患者，导致抢救延误。
2.2.3 年轻护理人员进行各种注射时，怕被血液传染而戴上手套操作，导致穿刺失败，穿刺部位疼痛、肿胀。引起病人不满，发生纠纷。
2.3 医护藕合性的不规范
2.3.1 医嘱的不规范有些医生因工作忙或疏忽而将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间而导致与事实不符或重复使用；护士执行时未认真查对，感到可疑也未仔细询问，想当然地执行；口头医嘱不清，护士误听，复述后医生未纠正，医嘱所开的药品名称与药品的商品名称不符，药理作用不清楚，也会导致差错发生。
2.3.2 医疗秩序的混乱医生工作无计划性，打乱了护士的正常工作秩序，影响护士的操作规程，容易导致护理差错的发生。如医生早上查房迟，开出新医嘱后不告知护士，导致护士漏给药或迟给药。
2.4 患者因素
2.4.1 患者及家属对当前的医疗水平期望值过高，患者进入医院好像就进入了保险箱，一旦患者病情恶化，或患有不治之症，患者及家属难以接受残酷的现实，凡是都认为是医务人员的责任[3]，而将情感迁怒于护理人员。
2.4.2 感染科患者住院期间多需隔离，病程漫长，易反复[4]，家属不愿陪护传染病人，病人情绪低落，认为被家人抛弃，从而产生一些过激行为。
2.5 护士长护理管理不到位所造成
由于护士缺编，护士长常顶班以及忙于日常事务性的杂事均导致在护士长管理工作中有所松懈。
3 对策
3.1 加强责任心教育
对护理人员进行政治思想教育，教育护士热爱自己的专业，树立良好的医德医风，对患者负责。在班期间做到思想集中，依法施护，努力做好各项护理工作。强化护士的服务意识，让护士站在病人的角度考虑问题，使护士充分认识到自己工作的重要性，明确本班职责，不能把不愉快情绪带到工作中。教育护理人员一旦出现差错事故，不能怕负责任而隐瞒，要及时向医生、护士长汇报，以便采取补救措施，把损失减少到最低限度。
3.2 建立健全查对制度
严格执行查对制度是杜绝护理差错的关键。每天医嘱查对早上、下午各1次，每周大查对1次，做好严格的查对登记制度。做到注射、服药、治疗前中后经二人查对方可执行。危重、需特殊检查和治疗的患者要进行床头交班，特殊用药要重点交班，口头及书面交班。一般不执行口头医嘱，必须执行时应听清医嘱，听后再问一遍，看清药品，及时补写并转抄医嘱。接班后应检查上一班医嘱是否处理无误。护士长不定期跟随治疗护士和转抄护士执行治疗和查对医嘱，及时发现存在的问题，给予纠正，总结经验教训。
3.3 提高护士业务水平
护士业务水平的提高是减少差错的关键。抓紧护理人员的培训，提高各级护理人员的基础理论、基本知识、基本技能。强化专科知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，每月组织业务学习及护理查房1～2次，加强危重病人床边护理指导，以巩固专科护理技能，如遇特殊疑难情况，可通过请医生授课等形式来达到更新知识和技能，努力提高专科护理技术水平。
3.4 规范医护藕合，减少差错
教育全体护士认识医护藕合性差错对护理质量的负面影响，纠正“医嘱错误与护士无关”的错误想法。教育护士发现问题要敢于提出，加强与医生沟通，规范各种医嘱，如仍有不规范的医嘱与科主任沟通，采取有效的措施来纠正医嘱不规范现象的发生，护士不执行口头医嘱，从而保护自己。
3.5高度重视防范护理差错的管理工作
护士长是病区管理工作的组织者和领导者，其在减少护理差错，保证护理安全工作中起着非常重要的作用。护士长在防范护理差错的管理工作中要注意抓好以下环节：
3.5.1 更新管理理念，运用科学的管理方法护理管理者需转变观念，如：在缺陷管理手段上，不能只有事后惩罚制度，没有隐患自查报告奖励制度，这样发生的风险事件易被隐瞒，成为日后安全隐患[5]。所以，护士长应运用风险管理方法，识别风险因素，实施前瞻性预见管理。成立护理差错防范小组，定期召开会议分析近期护理差错发生的原因、频率及严重性，共同研究并制定防范措施。鼓励护士人员上报安全隐患，并规定发生的缺陷不影响个人经济，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。并加强对护理人员安全教育的力度，从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起就树立“安全第一”的思想，时刻提醒护士要吸取经验教训，并采取积极的防范措施，及时将不安全因素消灭在萌芽状态，
3.5.2 建立护理差错隐患自查报告登记本目的是提高临床护理人员工作中警惕性。通过案例分析等手段，教育护理人员，严格落实分级护理、查对制度、交接班制度等核心制度。
3.5.3 培养自身洞察力护士长对本病区工作内容、危重患者的治疗情况及护士的动态要做到心中有数，每天通过查医嘱处理情况、护士交班情况、危重患者护理情况及各种护理记录情况来发现差错苗头并及时纠正。
3.5.4 建立良好的工作环境为护理人员提供良好的工作条件，合理调整护理人员的数量、结构，弹性排班。如工作繁忙、重症病人多时要根据技术的难易程度和护理人员的技术水平分配工作。
3.5.5 注意培养护士良好的心理素质善于控制自己的情绪，在工作紧张时尤其要注意保持冷静与良好的情绪。平时多给予关心和沟通，注意提高护理人员承受各种压力的能力，调整护理人员身心健康问题，使护理人员心情舒畅，更好地为患者服务。
3.5.6 完善绩效考核和建立激励机制，调动护士的工作积极性 科学有效的绩效评价，建立良好的激励机制，激发护士以最好的工作态度和最佳的技术水平投入工作，是切实可行的管理方法之一[6]，使医护的经济利益与减少差错相联系。在创收的同时，应以病人的安全为第一，确保医疗秩序的正常运转。
4 小结
护理差错的发生，不仅给患者造成一定程度身体和心理上的伤害，也加重了护士的心理压力，甚至还要承担一定的法律责任。因此，护士只有具备高度的责任心，严格落实分级护理制度、查对制度、交接班制度等核心制度，提高护理技术水平，护士长在防范护理差错的管理工作中严加管理，才能把护理差错减少到最低限度，为患者提供高质量的护理服务。
参考文献
[1] 张小平. 护理差错发生的原因及对策[J].护理杂志，2009，26（8A）：71.
[2] 叶雨英，储芳，张海燕.军队传染病医院护士主观幸福感及工作压力源的相关性[J].护理管理杂志，2010，（10）10：702-703.
[3] 徐其英，徐燕.外科病区护理安全隐患分析与防范对策[J].中国实用护理杂志，2010，26（11）：70-71.
尊敬的公司领导：
我现在对11月25日调剂部发药时发错药的重大差异事故作出深刻的检讨。我知错了，我对领错药的顾客表示深深的歉意，对该事件对本店以及本公司带来的不良影响表示痛心和内疚。我佩服公司的处理态度和处理方法，同时接受公司给予的相应处罚。
我们药品销售是一个特殊的行业，他本身就是一个需要高度认真，高度严谨对待的工作。由于我们工作的疏忽导致发错药，本身就是一个大错误;我们在事件发生后即时补救，尽量减少公司损失，但忽略了第一时间上报的重要性，违反了公司重大突发事件的规定流程，又是一个错误。
经过该事件，我领会到：在突发事件发生时我们在积极应对的同时，立即上报是必须的。我保证在以后的公工作中我将更加认真，仔细，将药品安全和公司制度，更加完善的运用到我工作的每一个步骤中去，绝不会让类似事件再度发生，请各位领导放心，并予以监督。
检讨人：
2016年XX月XX日
2发错药检讨书
尊敬的医院领导：
我的错误给医院造成了巨额损失，给领导造成这么多困扰，也给周围同事作了不良示范，我为自己所犯的这些错误感到深深愧疚。
1，我对于工作出错后果认识不足，危机感、警惕感不强。就之前的发错货物而言，倘若我在接手药品时候能够意识到倘若发错药品就可能给公司带来巨额损失等一系列不良后果，那么我就会停顿一会，认真、仔细地审核每一道工作流程，确保工作的万无一失。可实际上，我恰恰是缺少这样一份警惕感、警觉性。
2，我对于工作规章纪律的认识不足，执行不到位。作为一名XXX，自己每天接手着许多药品，每一件药品都关系到客户生命，倘若我严格按照工作规章工作，那么工作出错几率就会大大降低。而正是由于我对工作规章纪律的认识不足，执行不到位，没有严格按照工作流程办事，这才导致错误连续发生，并给公司造成损失。
3，我缺乏工作细节的反思与总结。这一年多工作时间以来，接连犯错之后，我依然犯错。恰恰反映出我缺乏对工作的反思与总结。犯错一次两次都算正常的，可接连犯错就存在问题。而我犯错之后，没有及时深刻反思，从根源挖出错误原因，这才是导致我接连犯错的根本原因。
现如今，我深刻认识自身错误之后，我感到痛心疾首。领导你找我谈话之后，我更是觉得十分愧对于您。经过深刻检讨，让我清醒地认识到自己行为的严重性、错误性，我也深刻认识到了假如我这些缺点、不足不做彻底改正，将来的后果不堪设想。
总之，今后我立誓不再犯此类错误了。
检讨人：
2016年XX月XX日
3发错药检讨书
尊敬的护士长：
我这段时间工作一直没有一个严谨的工作态度，经常出错导致病人投诉。对着我这样的错误，我感到非常的后悔。
今晚我写下这样一份检讨书。这样一份检讨书我写了两三篇，终究觉得写得不怎么样，修改了好几回也不满意，错了又抄，抄了又写，说白了我是很用心在写。
回顾往事，我来医院工作也有6年了，6年时间说长不长、说短也不短了。对于一个女孩子来说，6年可以是全部的青春黄金时光。对于一个女人来讲，6年就足足可以实现从单身到已婚的身份转变。然而，我在这6年在个人问题依旧没有多少变化。因为一份南丁格尔的理念，我从事了护士这一神圣职业，这样一份救死扶伤的工作，是非常光荣的，同时又是多么的繁琐啊。可是我知道生活当中很少有人能够真正地理解我们的工作，而我也在这六年工作时间以后开始渐渐变得麻木。每天就是上班到下班，期间是紧张与忙碌，有时候病人一多还要加班，就连歇下来喘口气的时间也没有。
去年为了能够提供业务水平，参加了月考培训，说白了是为了加薪，为了能够多赚一点钱，希望能够从护士升级到护师，最终能够担任主管这一职务。可是我最终还是发现，自己如何努力还是那样一个水平，可能是我多年劳累导致了我身心疲惫了。可是实在话，我不后悔担任护士这个工作，因为救死扶伤是我从小就立下的志向。那时候当我看到一些病人在疾病面前表现出的痛苦与煎熬，我就立下决心从事护理工作，尽自所能帮助与疾病抗争的人们。
现在，这一段时间我遭遇了病人投诉，一方面我觉得病人存在无理取闹的问题，另一方面我自身服务态度确实也欠缺了。而我作为一名柔弱女子，真的无心与病人起争执、闹纠纷。附言：曾经我看过一则新闻报道，说一家医院里的护士因为遭病人投诉次数多了，上班都戴安全帽。
结果：通过对心内科护士用药安全管理过程中存在的问题进行讨论总结，提出一些有效可行的改进措施，并严格落实，提高了护理用药安全管理质量，消除了一些不必要的隐患。
结论：通过严格规范的心内科护士用药安全管理可有效降低临床用药差错的发生率，增加患者对护士的满意度，提高护理质量。
关键词：心内科 护士 安全用药 管理 护理质量
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0428-01
内科与外科有很大区别，外科多以手术为主，而内科多靠药物进行治疗，尤其是心内科，临床药物种类繁多，需要掌握各个药物的配伍禁忌，密切观察用药反应，及时发现药物中毒情况，在众多的用药要求中，用药安全是重要的基本要求之一。由于用药太多，护士配药用药等工作量大，心理压力也比较大，在这种情况下更容易发生失误和差错。用药不当严重影响着患者的生命安全。用药缺陷也是医疗纠纷的常见原因，影响良好医患关系的建立。可见护士安全用药管理在临床工作中的重要地位。所以，我院心内科2010年6月-2013年3月展开了加强临床护理用药安全管理的一系列活动，努力提高用药安全性进而改善护理质量，取得不错的临床效果。
1 分析心内科护理临床用药安全管理中存在的问题
1.1 药物的保存问题。①由于心内科存储的药品量比较多，种类复杂，又需要定期清点检查，护士的手部多次的接触这些药品可能会使药品名称和有效期等重要信息不清楚，所以护士在配药时可能因为药品包装上的模糊不清而产生用药安全问题。②临床护理工作量大，而医护比例又很难达到标准比例，为了完成医嘱，护士可能对药品放置管理无暇顾及，药物随意摆放不分种类，如静脉用药与非静脉用药放在一起，外用药与口服药物摆在在同一药柜中；没有严格按照药物存储条件保存，如没有将要求4℃保存的药物储存在恒温冰箱，没有将需避光保存的药物避光保存。③药品清点审核制度存在漏洞，有些不常用的药品可能由于存储时放在不易找到的地方，时间过长而失效，护士交接时没有对药物进行仔细清点和交接。
1.2 医嘱审核环节被忽视。护士在配药、用药过程中对医生开据的临床医嘱进行审核，这也是保障临床用药安全管理的重要方面。医生难免有时候会因为工作量多工作压力大而出现一些错误，所以护士需要审核医嘱，核对处方和医嘱上的用药剂量等内容，避免造成患者用药剂量过大或不足而发生危险或影响治疗效果，而护士常常忽视了这一环节；其次医护之间缺乏有效沟通，护士交接班时对医嘱核对不够认真仔细，新入院的患者常常无法按医嘱及时给药，使治疗延误；医师可能因为不太清楚药物剂量、用药方法或者没有检查患者的症状体征而开具有错误的处方，如不能及时发现可能会出现意外。同时有些护士可能由于临床经验不足，用药知识欠缺而又没有及时查阅说明书、没有及时发现病人的病情变化并告知医师等原因，不能为医师的用药治疗提供帮助。除此之外有些护士责任心不够强，在用药过程中不够耐心细心，比如不注意调节好滴速，滴速过快造成病人循环负荷过重，用药过程中不注意无菌操作导致病人发热等。
1.3 输液换液和给药过程中的常见问题。心内科护士输液换液和给药的工作繁重，用药太多很容易出现等少抄或漏抄输液卡和瓶签的状况，由于医嘱比较多，很多病人刚入院时病情又比较急，审核过程就会进一步出现问题。又由于病情需要等多种原因对病人进行床位更换，而医师护士之间没有很好的沟通和交代，护士反向查对不仔细仍按照原来的床号给药，造成失误，带来安全用药隐患。部分护士没有熟练掌握心内科药物的给药时间和途径，最适滴速以及溶剂等内容；对患者术后静脉留置针的消毒保护不到位，连接处断开或针头不在血管内而输液导致药液漏出或外渗，耽误治疗或造成病人进一步的健康损害。
2 加强心内科护士用药安全，消除管理隐患
2.1 加强药物分类管理，完善核对制度。首先常规抢救药物。由于心内科病人容易发生心律失常等严重并发症，抢救情况较其他科室多，所以需要将抢救用药放于醒目位置，方便抢救，节省抢救时间；其他普通药物要按照种类妥善放置，避免杂乱无章，例如静脉用药与非静脉用药分开，口服药与外用药分开，容器统一，不随意摆放药物，并注明药物的名称以及数量等内容，在容器外贴上明显的标签；专门设置一个区域来存放近期将要失效的药物，注明失效日期并定期对这些药物清理；避光药物和需要冷藏储存的药物按要求存放在暗室和冰箱内。定期考核心内科核对制度，对药品和交接班的核对进行重点考核整顿，让护士从心理上感受要用药安全管理的重要性，消除用药安全隐患。护理人员应严格做好“三查七对”制度，尤其是查对危险药品时，更应该认真核对品名、剂量、浓度等内容；用药前确定患者的病室号、床号、姓名，并有效执行双人核对制度，确保无误后再用药。
2.2 加强培养护士的慎独精神。护士是临床治疗的一线工作者，是药物治疗的直接执行者，护士的整体专业素质的好坏是做好临床用药安全管理工作的决定性因素。医院定期组织药物知识讲座，加强临床护士对新的药品知识的掌握和积累，使他们能够更好地配合医师的临床治疗。除了对专业知识的加强以外，职业道德修养也是需要培训的一部分。护士的责任感在临床护理工作中十分重要，对保护病人，防止因粗心大意而发生意外具有重要意义。同时如果出现了用药错误要及时修正并上报到护理部，定期开会讨论护理差错，避免发生同样的错误。
2.3 加强对用药环节的安全管理。第一：为避免开具医嘱时因不了解药物剂量、浓度、用药方法而出现错误，避免因转抄错误或转抄字迹不清等人为因素而影响用药安全，这些环节都采用计算机打印和处理。第二：输液时严格执行核对制度，并向病人解释药品名称和作用等，和患者建立合作信任关系。护理人员要严格按照护理级别定时巡视病房，观察液体的滴速和输液反应以及是否有外渗等情况，做到及时发现，及时处理。第三：进行药敏实验时，如青霉素过敏实验，一定要按要求由两名以上护理人员共同确认结果，并且皮试前需备好抢救用物如肾上腺素。第四：口服药的发放要严格执行“发药到手，吃药到口”，不得将药物转发给家属或其他人，并向病人解释口服药的用药时间及注意事项等知识，若病人意识不清楚需要和家属交代好用药内容，做好交接班工作，防止漏服而影响疗效。
关键词 PDCA循环管理 临床给药 给药错误 不良事件 风险事件
Observation of PDCA cycle applications in clinical nurse administering safety management
Zhang Yumei
Community Health Center of Shidong Street Office of Bincheng District in Binzhou City，Shandong Province，256600
Abstract Objective：To investigate the effect of PDCA cycle applications in clinical nurse administering security management.Methods：80 adverse and risk events of medication errors occur during hospitalization from January 2011 to January 2014.According to the PDCA cycle implementation time，the adverse and risk events of medication errors occuring in this period as the control group.From 2012 June to January 2014，the adverse and risk events of medication errors as the abseration group occurring in after the PDCA cycle implementated.Control group administered and observation with routine care，while the observation group to operate accordance with the PDCA cycle strictly.Results：Discharged 5636 patients in the control group，adverse and risk events of medication errors was 60 cases，and the incidence is 1.06%.6977 cases of patients discharged in the observation group，adverse and risk events of medication errors was 20 cases，and the incidence is 0.29%.There was statistically significant between the two groups（P
Key words PDCA cycle management；Clinical administration；Medication errors；Adverse events；Risk events
PDCA循环是美国专家戴明博士首先提出的，PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Adjust（调整）的第一个字母，这样使工作处于科学有序的循环下去，目前，该理论被引用到各个领域。随着医学护理事业的发展，PDCA循环在护理管理过程中也得到较好的应用，现报告如下。
资料与方法
收集2011年1月-2014年1月患者在住院期间发生给药错误不良事件、风险事件80例，在2012年7月开始实施PDCA循环，根据PDCA循环实施的时间进行分组，未实施PDCA循环期间发生的给药错误不良事件、风险事件为对照组（2011年1月-2012年6月），本组有60例；实施PDCA循环后发生的给药错误不良事件、风险事件为观察组（2012年6月-2014年1月），本组有20例。
方法：对照组按照常规护理方式进行给药与观察，观察组严格按照PDCA循环进行操作。具体实施方法：①计划（Plan）成立护士临床给药安全管理质控组织，并制定制度标准和实施方案，培训计划等。②实施（Do）：在全院护理人员中普及PDCA循环及安全管理知识，开展临床给药安全教育和相关法律法规讲座，定期组织讨论给药有关的风险隐患，加强医嘱管理，认真检查取药、摆药、液体加药、发药等环节，做到“三查七对”[2]，特别是针对有加床的科室，患者床位变化的患者，更应再三询问，核对正确。高危药品专柜单独存放，有红色警示标志。加强对重点人群的管理，特别是对实习生、新护士要加强指导和督促[3，4]。建立“无干扰区域”[5]，核对、给药过程中应使手机处于关机状态，尽量减少工作中的不必要的交流。③检查（Check）：护理质量管理委员会及各级质控小组应当充分发挥各自的职能，对给药安全管理情况进行及时的跟踪、评价和考核。每周科室都进行给药安全检查，每个月护理部组织一次重点抽查，每季1次全面检查。对于给药安全管理工作中发现的问题，应持续质量改进，每月1次讲评。重点监管给药错误不良事件发生率高的科室。护士长负责督促工作，由各班护士负责各项措施规范的落实工作，责任到人，并且随时开展检查督促，每周定期开展总结分析工作，护士长随时抽查点评，及时发现问题并指出。④处理（Action）：针对有代表性的问题，应该作为警示案例在全院开展讨论；对于普遍性的问题，在科室及各级会议中进行点评；个别特例性的问题，给予个别指出。在使用PDCA循环管理中，经过可行性、科学性论证的措施，应作为规范来执行，善于发现任何一个可能存在的隐患，寻找改进机会和环节，结合具体问题给出相应的预防和纠正措施，对先前的计划进一步补充或修订，发现问题应该在接下来的一个周期循环中予以重点解决。
结 果
对照组期间出院患者为5 636例，发生给药错误不良事件、风险事件60例，发生率1.06%。观察组期间出院患者6 977例，发生给药错误不良事件、风险事件20例，发生率0.29%。两组比较差异有统计学意义（P
讨 论
目前，PDCA循环在护理管理过程中得到较好的应用。我们结合自己的工作实际，把护理PDCA循环工作进一步细化，对工作计划、工作实施、工作检查和问题的处理进行一步制定相应的制度、整改措施，认真检查取药、摆药、液体加药、发药等环节，做到“三查七对”，特别是对存在的问题进行整改，杜绝同类问题再次发生，使护理工作井然有序，护理质量得到大大提高，护理满意度大大提升。
本组资料结果显示，观察组发生给药错误不良事件、风险事件率明显低于对照组，两组比较有统计学意义（P
参考文献
1 Senchak AJ，Dann M，Cable B，et al.Successful treatment of cutaneous hemangioma of infancy with topical imiquimod 5%：a report of 3 cases[J].Ear Nose Throat J，2010，89（3）：21-25.
2 马成萍，惠捷.临床科护士长素质修养[J].中华医学会新疆分会出版，2010，40（6）：98-99.
