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1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。
1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。
1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。
1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。
1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。
2实施情况:以对浙江某村的分析
2.1成绩分析。
2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。
2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2004年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。
2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。
2.2问题分析。
2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。
2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。
2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。
3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制
3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。
3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。
3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。
1）不健全档案管理制度
虽然农村合作医疗管理部门针对档案管理制定了相关制度，然而就安全及管理现状来看仍处于不健全状态。一方面档案保管基础设施不完善及保管制度不完善等原因造成频繁发生档案遗失或损毁吗。另一方面档案收集不健全导致其无法做到安全齐全或利用方面的缺失影响档案作用的正常发挥。
2）现代化管理水平有待加强
农村合作医疗制度的完善自然会增加医疗档案的种类及数量，尤其网络技术的普及，在社会各层次管理系统中以多媒体技术应用为主体的现代化管理已经得到普遍应用。然而通过调查得知，大部分农村合作医疗档案在管理手段上仍以手工为主，导致档案现代化水平低，阻碍档案工作的发展。
3）医疗档案管理人员素质有待提升
多数农村合作医疗档案管理人员为非档案专业或兼职，不能及时认识档案工作的重要性，也缺乏相应的档案管理知识。
2加强农村合作医疗档案安全及管理措施
1建立规范的档案安全管理制度
档案工作规范化和标准化的基础在于建立档案安全管理制度，所以，有必要建立档案工作制度。首先建立档案资料归档制度；归档范围即在单位各项活动中形成具有查阅价值的各种文件资料，农村合作医疗相关部门必须按要求整理立卷并定期将所整理的材料移交至档案室，之后档案室将这些案卷归档并编写文件目录，部分移交档案时应认真填写移交清册，履行移交手续。其次有保存价值和利用价值的农村合作医疗档案要将其纳入单位档案综合管理体系中，必要时建立进出档案库制度，进一步确保档案的安全与完整。明确规定进出库房的档案、人员，其中包括库房管理人员不得到库房内从事与档案管理无关的活动，非工作时间不得进入库房，定期检查清点典藏的档案，进出库档案都要登记，尤其档案入库前要进行必要的消毒处理，以此确保农村合作医疗档案的安全和完整，从而更好地服务于农村合作医疗工作。
2利用现代化手段，提高医疗档案安全及管理层次
由于农村合作医疗档案内容复杂、数量大、流动性强且保存期短，因此不可能全部实现电子管理。对此可以运用各种电脑软件辅医疗档案安全及管理，建立数据库输入患者基本信息、档案变动及档案转递情况，进而实现实体档案与电脑查询相结合的方式，充分提高档案管理效率。实现医疗档案管理现代化在于对计算机技术的利用，通过使用相应的技术可实现自动分类、编辑及统计等工作，档案管理人员只需在互联网所建立的贡献平台对所需医疗档案进行检索，便能将医疗档案调取出来。医疗档案现代化管理工作是一个较为漫长的过程，需不断规范化和标准化，不是一时间可完成的。档案工作人员在进行此项工作时必须给予严格参照的档案部门所颁布的相关条例条规，相关部门也应及时给予关照和帮助，不能全权依靠档案局，进一步促进档案现代化管理的规范化及标准化。
3提高档案管理人员素质
增强农村合作医疗相关管理人员的档案意识，不断加强医疗档案管理人员综合水平素质，必要时可开展相关培训，引导工作人员打破传统封闭思想束缚，以全新的思想观念迎接工作中的各项挑战。传统医疗档案管理都偏向于手工型，但随着信息化技术的普及，应改革阻碍医疗档案管理工作开展的旧制度，逐渐往现代化管理方向过渡，同时对一些与档案现代化管理工作不相符的工作理论与模式进行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然会遇到问题模，此时可积极调用全新的思路来解决，促使医疗档案管理工作往新模式方向发展。农村合作医疗档案管理人员应将加强档案管理和管理作为重点，从长远角度出发，为建好医疗档案开拓新局面。除档案管理主体部门之外，医院各部门也应把收集、整理档案作为常态化管理，逐渐形成规范化运作，建立一支专兼职相结合的医疗档案工作管理队伍，提高档案管理效率。
二、存在的问题
1.不停上涨的医疗费用削减了新农合重大疾病的报销
伴随物价上涨的医疗费用在一定程度上限制了新农合重大疾病的报销比例。举例来讲，2011年人均住院费用相比较2010年人均增长204.12元，涨幅1.22%；2012年比较2011年人均住院费用增长了787.24元，涨幅4.65%；2013年较2012年人均住院费用增长了913.56元，涨幅5.16%。而新农合重大疾病的实施方案自制定之日至今，相关行政部门都没有对20个重大疾病病种的费用标准进行相应的调整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未纳入重大疾病进行报销，其中有359例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未纳入重大疾病进行报销，其中194例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为43.5%。
2.监管缺位不利于医疗费用使用效益的有效发挥
当前，针对云南省城镇职工、城镇居民医疗保险，其行政监管部门采取了多样化的监管方式，如总额控制、总额预付、质信双评（服务质量评价表和履约诚信评价表，是一种考核模式）等，在立足于和医院之间建立的结算关系，对医疗费用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通过病历审核、对违规收费行为进行罚款等措施，也可在一定程度上迫使临床医生树立起相应的费用控制意识。然而与城镇职工、城镇居民不同的是，云南省新农合的政府主管部门，虽然也出台了新农合的有关管理办法和规定，但是具体到省内各市、区、县的新农合经办机构并没有和该三甲医院建立结算关系，因而这些经办机构无法对本辖区内新农合病人到该三甲医院的住院费用进行有效监管，即便存在违规行为，也无法进行处罚，甚至有的县合管办对费用超过5万元的病例仅仅通过电话核实，并未亲临现场查阅有关材料。于是，医疗费用不合理增长的几率在无形中得以增加。
3.新农合重大疾病的低报销率与临床医生不无关系
在临床治疗中，只有临床医生熟悉重大疾病的病种、治疗方法以及费用标准，才能在第一时间提醒或告知病人所患疾病是新农合重大疾病，在提醒病人办理相关审批手续的同时，能够在临床治疗中减少不必要的治疗，降低治疗费用，病人才能享受重大疾病政策。然而，访谈结果却显示只有少部分的临床医生熟知重大疾病病种、治疗方法及费用标准，很多医生仅“耳闻”或“略知”，其中原因来自两个方面：一是临床医生本身的临床治疗工作已经很繁重，很难再分出精力来学习新农合重大疾病的相关政策、方案；二是按照省行政主管部门的规定，重大疾病支付标准中的结余留用，归科室，但实际上很难落到实处，而医院也没有相关的政策、机制来执行这一规定，没有实际利益就很难调动医生的积极性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多样性带来的不便
云南省行政主管部门制定的重大疾病实施方案中明确规定重大疾病中按照定额支付，患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对在省级和州（市）级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费按定额标准的70%支付，最高不能超过70%。但在实际操作中，各地州县往往会根据自己地方的经济条件、财政状况等另行制定新方案。如澄江县将比例提高到75%，临沧市提高到80%等等。另一方面，该三甲医院报账系统中的报销比例早已设定为70%，如果遇上这些地方来的且符合新农合重大疾病相关要求的病人，则该医院就需要请软件公司的工作人员对报账系统中的报销比例重新设定，以便对接当地新农合管理部门的报销比例。
三、对策建议
1.加强新农合基金管理，强化政府服务职能
建议省级主管部门建立新农合专项基金管理办公室，对新农合重大疾病的基金使用情况进行监管，同时加强对新农合定点医疗机构的定期或不定期检查、考核、通报、督促制度，逐步完善监管机制。具体来讲，可制定出操作性强、按新农合重大疾病病种结算考核奖惩的措施，每月定期或不定期抽查病历，严格考评，对于那些不必要的检查、分解住院、大量使用进口耗材和自费药品而没有经过患者家属同意的事件进行严肃查处，再制定出相应的评分等级，依照评分情况来决定对医疗机构的奖罚及其力度、范围。
2.利用二次补偿提高新农合重大疾病的结算率
省级主管部门制定新农合重大疾病有关报销方案后，一方面是医院严格执行政策，将报销上限比例设定为70%；另一方面是全省各地州实际情况不同，报销比例参差不齐，良好的惠民初衷却遇上技术性“关卡”。在这种情况下，建议出台办法，以“二次补偿”来缓解这一局面。例如，某地的新农合重大疾病报销比例为80%，但医院仅报销70%，那么符合条件的新农合重大疾病患者在该三甲医院病愈出院时先按照70%的比例进行报销，剩余的10%待回到当地再到相关部门进行报销。这样有利于缓解该医院面临的“夹心饼”困境，从而也部分消除了新农合重大疾病方案在实施过程中的内生阻力。
各级各部门要重视新农合档案管理，要结合实际共同研究解决新农合档案管理存在的问题，进而统一思想、步调一致；建立健全新农合档案管理的长效机制，制定的各项档案管理制度，督促各相关单位为新农合档案建好档、管好账，将新农合档案管理列入年度考核内容，作为一项考核依据。
（二）加大工作经费投入
一是各单位要有安排专项档案预算经费，加大对档案设备投入，配备人员，档案柜要考虑防盗、防火、防霉、防虫、防尘等基本安全设施要求，不能用被淘汰的不具备保管条件的旧档案柜，要购置一定数量计算机、扫描仪、数码照像机等电子档案的设备，创造条件逐步实现档案管理标准化、规范化、现代化；二是举办培训做足软件准备。针对新农合档案管理存在的主要问题，要组织分管新农合的领导、档案员进行培训。采取理论讲授实地参观学习相结合的方式进行，培训内容要涵盖新农合实施过程中形成的文书档案、照片档案、业务档案和财会档案等各个门类档案的分类方案、管理技能及操作方法。同时，要跟踪问效，适时开展专项督查，检查各单位建档情况。
二、创新新型农村合作医疗档案管理和利用的方法措施
（一）建立健全农村合作医疗档案管理制度
科学的档案管理制度是实现新型农村合作医疗档案规范化管理的前提。我们要结合本地区实际，从新农合业务活动中形成的相关档案的收集、整理、归档、保管、查阅利用、移交等方面制定规范完整的新型合作医疗民生档案管理专项制度，逐步建立和完善档案管理机制。为有效开展好这项医疗卫生档案奠定基础，推动新型合作医疗发展。
（二）明确农村合作医疗归档范围
合管办的归档范围主要是文书文件材料、医药费用报销资料及会计文件材料等，乡镇合管办的归档范围主要是文书文件材料、农民参加合作医疗协议书、登记表、缴费登记表、医药费用报销资料、转诊记录等与参合农民有直接关系的文件材料，定点村卫生室的归档范围主要是医药费用报销资料，定点医疗机构合管科的归档范围主要是文书文件材料、医药费报销资料、住院病历资料等。
（三）提高农村合作医疗信息化管理水平
新型农村合作医疗档案实现信息化会推动新型合作医疗档案管理规范化，更好地为合作医疗管理服务，实现与新农合同步发展。要实现新农合档案的信息化，软硬件基础设施是信息化建设不可缺少的基础条件，是新农合档案资源开发利用和信息技术应用的基础，一是需要我们购买相应的电子档案软件和计算机等硬件，为新农合电子档案的收集、整理、归档做好准备。二是要加强新农合档案信息资源建设从一开始就沿着标准化的方向推进，按照统一的标准进行电子档案目录、纸质档案等资源数字化，实现电子档案和纸质档案一体化管理，为市、区、乡三级资源共享打下基础。三是加强与其他医疗卫生档案信息资源的整合力度，以服务民生为重点，把关系老百姓身心健康的档案资源整合起来，方便群众查阅利用档案。四是要建立和完善新农合档案信息化安全体系，要完善信息化的规章制度，严格管理措施，要全面兼顾新农合档案的实体安全和信息安全。只有做到以上几方面，才能实现新农合医疗档案信息化建设与农村合作医疗管理水平的整体提升。
二、加强基金筹集管理，确保基金足额到位
新农合基金筹集实行农民个人缴费(含集体扶持缴纳，目前个别经济条件好的乡镇村组为农民缴纳部分参合费)和政府财政补助相结合的原则。新农合制度自2003年运行以来，存在多种不同的基金收缴方式，随着制度和措施的完善，目前大多地区采用代收代缴方式，即：首先，县级政府和新农合经办机构共同拟定当地新农合制度实施方案；其次，乡(镇、街道)根据实施方案要求完成农民个人缴费的收费工作；然后，乡(镇、街道)负责新农合工作的人员将代收的农民个人缴费足额缴入财政局社保基金专户；各级财政补助按政策和制度要求在规定时间内将补助资金直接拨付到县财政局社保基金专户。在筹集农民个人缴费过程中，存在乱收费、挪用和为完成参合率而弄虚作假行为。为避免乱收费行为的发生，在新农合基金收缴前，由财政部门统一印制定额收据分发到各乡镇，各乡镇收缴参合费人员执定额收据收取参合费；为避免挪用行为发生，要求各乡镇在规定时间内将参合缴费足额缴入财政专户，任何地方、部门、单位、个人不得截留挪用，否则视情况严重性追究刑事责任；新农合政策和制度要求农民自愿参合，不得强制、摊派参合，更不能弄虚作假，骗取国家财政补助。各级政府和财政部门应根据制度要求，按时、足额配套补助资金，确保新农合补偿支出。做好新农合基金筹集工作，才能保证当年新农合报销补偿支出，才能保证参合农民及时受益。
三、加强基金资产负债管理，确保基金有效使用
资产是指新农合经办机构在基金运行过程中形成的现金、银行存款(包括财政专户存款、支出户存款)和暂付款等。新农合经办机构应按有关规定建立健全银行存款和现金的内部控制管理制度；应按有关部门的管理要求在国有商业银行开设银行存款账户；现金的收付和管理要严格遵守国务院的《现金管理暂行条例》中的有关规定；应按月和开户银行对账，保证账账、账款相符。以辽宁省某县为例，在补偿支出过程中，经办机构工作人员不直接接触现金，在结算医院垫付款结算时为其开具转账支票，在结算参合农民域外就医和门诊药费补偿时开具现金支票，参合农民执现金支票到银行取款，确保了基金的安全使用。负债是指基金运行过程中形成的暂存款和临时借款等，负债应谨慎发生，定期处理，及时结清。目前，经办机构存在的负债一般是给定点医疗机构拨付的周转金，能够及时结清。在新农合基金筹资水平有限的情况下，经办机构应做好基金资产负债的管理，以保证新农合的正常运转。
四、加强基金分配和使用管理，确保基金合理支出
新农合基金支出按用途分为医疗基金支出、风险基金支出。医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的住院和门诊医药费用补偿支出、大病保险缴费支出；风险基金支出是指由于新农合基金非正常超支而造成基金临时周转困难等而动用风险基金所发生的支出。新农合基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、略有节余”。统筹地区应该根据当地经济发展水平、卫生事业发展状况、近几年参合农民住院率和新农合基金支出情况等方面因素制定符合当地实际情况的新农合实施方案，一般政策规定住院基金支出70%，门诊基金支出25%，大病保险缴费支出5%。新农合实施方案是制度顺利运行的有力保障，合理并符合当地实际情况的实施方案，即保证了基金的安全，又使广大参合农民最大程度受益。加强新农合基金安全、合理使用，定点医疗机构是个关键因素，新农合经办机构要对申请定点的医疗机构进行严格审查，对符合定点标准的医院给予定点，以确保定点医院合理合规进行医疗服务和落实新农合实施方案。新农合基金使用的基本要求是封闭运行，财政部门应在规定的银行设立基金专户，所有新农合资金收入全部存入财政专户；经办机构在规定的银行设立基金支出户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办公开。基金的分配和使用是新农合基金管理中最重要的环节，是新农合制度顺利开展的保障；基金使用的合理与否体现参合农民的受益程度，体现国家政策的惠民程度。
五、加强基金结余管理，确保基金安全完整
基金结余是指当年基金收支相抵后的期末余额，正值为结余，负值为超支。新农合基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余，医疗基金结余结转下年继续使用，风险基金结余按政策和制度要求保持在当年筹资总额的10%范围内，风险基金用于发生不可预见的突发性公共卫生事件和当年重大疾病人数增多等导致按规定应由医疗基金支付的医疗费用超支部门支出。根据相关规定，新农合基金累计结余保持在当年筹资总额的25%范围内。就目前各地区新农合开展情况来看，虽然大多地区略有节余，但随着参合农民参合意识和健康意识的提高、经济发展水平的提高、医疗服务价格的提高，新农合基金支出也在提高，给基金安全使用造成巨大压力，各统筹地区要加强新农合基金管理。如果基金当年入不敷出，需要经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余，向省级财政申请使用县本级风险基金，采取以上措施仍无法解决的，及时上报同级政府和上级主管部门。结余基金是新农合基金使用的底限，任何单位、部门和个人不得挤占、挪用结余基金，以确保基金的安全和完整。
对于医疗费用较高的病患要提前告知费用，并且要及时的进行监控，病患的主治医生也要严格的控制费用，以保证病患在诊疗过程中避免出现治疗中断的情况。对于医患所做的检查也要严格控制，减少重复检复收费的事件发生。还要强化收费管理制度，由护士长负责收费监督，杜绝重复收费，私自增加收费项目、提高收费标准的情况出现。医师要控制药品处方量，超过预算的部份需要承担责任，和相应的费用。增强医师的职业道德。
（二）建立科学合理的医院分配制度
医生的收入影响着医生工作的积极性，如果单纯的按照工作量进行分配，则会导致医生过度医疗或者专门开高价处方的情况出现。如果完全按照统一的薪酬进行分配则会大大降低医生工作的积极性。所以最好的办法是，固定医生的基础报酬，并在此基础上加有提成。
（三）通过适当调整不同级别医疗，加强双向逐级转诊制度
要想减轻农民的医疗费用要加强转诊制度，将病人进行合理的分配，节约医疗资源。农民会诊多在临近的乡里或者村里的卫生所，而病情严重需要住院的农民会选择县里面医疗条件更为健全的医疗机构。一些下级的医疗机构由于医疗条件达不到或者其他原因，会选择将病患转移到上一级的医疗机构。正在恢复期的患者也会由上一级的医院转回下一级医院，这样的做法是十分合理的。一方面可以节约医疗资源，让需要及时治疗的病患可以得到治疗，另一方面也可以减轻农民的住院费诊疗费等等的费用。不同级别医疗机构的起付费，农民医疗补助比例也要按照级别的不同进行划分。
（四）加强对定点医疗机构的监督考核
对于定点医疗机构的选择要经过多个部门的审核，药品监督机构，物价管理机构，卫生局等多方机构要经过严格的考察之后才可以设立新型农村合作医疗的试点。在确立试点之后也要定期的对其进行监督考核。按照法律要求对医院的收费情况和药品采购情况全面监督。其中，合作医疗积木用药目录和基本诊疗目录要作为重点检查对象。也可以定期收集患者的治疗收据和治疗过程的反馈作为对医疗机构考核的一部分。
二、需方——参合农民的控制措施
为了有效的对参合农民进行控制，首先要让农民明确新型农村合作医疗的用途和使用方法。让农民清楚这项政策是帮助他们在生病时可以更好的就医，而不是让他们随意利用国家的补贴。加强对参与合作医疗享受的服务和承担的义务的宣传，让农民在得到医疗救治补助的同时，及时的上缴参合费用。在参合农民的治疗过程中要按照规范的就医流程，以及后期的报销流程。管理和经办机构也要加大检查力度，找出那些钻新型农村合作医疗空子谋取利益的农民。在参合农民就诊时，作为医疗机构也有义务审核其合作医疗证的真实度，杜绝一证多人用或者是假证的出现。一旦发现不法人员要予以法律的制裁。一证多用的情况要对医疗证的所有人进行法制教育，严重时可以暂停他的参合资格。利用假证骗取医疗基金的不法人员要追究其刑事责任。加强对参合农民的控制，树立参合农民正确的消费观，规范参合农民的治疗流程，才能让参合农民可以更好的利用卫生资源和医疗服务。
三、第三方——管理及经办机构的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型农村合作医疗管理人员的选取要经过严格的筛选。首先需要管理人员具有责任心，可以公正的处理自己的事务，公平的进行监督。其次，管理人员还需要有相应的医学知识储备，对于医疗体系的运作有些了解。在提高管理水平的过程中可以采取奖惩模式，提高管理人员的积极性。
（二）加强检查审核
管理人员的检查审核环节对于整个新型农村合作医疗体系的运行来说极为重要。尽快完善相关制度有利于更好的行使监督这一指责。作为管理人员要能鉴别患者的身份，核查出其是否真的为参合人员，还是想利用合作医疗谋取利益。管理及经办机构也要定期的考察定点医疗机构，考察其是否存在诱导患者过度消费，谎报药品收据等情况。
（三）建议
针对如何加强新农村合作医疗费用的控制，真正的为农民的健康着想，提出如下几条看法和建议。
1.正确引导和教育政府的有关部门要切实的对定点医疗机构进行引导和教育，充分发挥其控制的作用
对于不同级别的医疗机构要出台不同政策和制裁方法，不可同一而论。要引导参合农民参与到监督医疗机构和医疗人员的过程中去，提高医疗人员的自觉性。多方面的监督，可以有效地避免过度收费，私自增加收费项目等的情况发生。如何让医院的工作重心从增加医院的经济收益到提高医疗水平中去，需要医药卫生体系不断的改革。在药品管理上应该要求使用价廉的药品，严格控制贵药，回扣药，治疗上严格因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不准套餐式检查。
2.分级诊疗和逐级转诊分级诊疗和逐级诊疗有助于合理的利用医疗资源
让更多的参合农民得到医疗救助。根据患者的患病程度，选择是乡级卫生机构还是市级卫生机构。让各个级别的卫生机构都充分得到利用才能减少医疗资源的浪费。国家为参合农民提供医疗保障，并不是一味的让参合农民享受最好最优质的治疗，而是想解决农民“怕花钱，不敢治”的难题。
由于我国农村地区面积较大、地理位置偏僻，经济发展水平不均衡，很多农村地区的新农村合作医疗受到编制、经费等因素的影响余弦值在实际工作中，有的乡镇一般都是专门制定一个人来完成新农村合作医疗基金的管理，而此人一般还兼任其他工作，例如:有的农村合管办主人兼任着审核与审批工作;还有的工作人员有可能是受理人、审核人、基金的出纳、基金的会计等。这种内部控制的严重匮乏导致有的农合基金被侵吞、挪用、挤占，更是为那些别有用心的人提供了的机会，这是必须引起高度重视的。
1.2新农村合作医疗基金的会计科目的设置存在差异
目前，我国新农村合作医疗基金会计核算中的会计科目设置并没有依据新农村合作医疗的自身特点来设置，而是参照我国城镇职工医疗保险基金的会计科目来设置的，但是由于存在地域差异，很多地方的会计科目设置并不同意，这也就为新农村合作医疗基金的管理、控制、监督，信息的统计等带来了困难。目前，新农村合作医疗在会计科目的设置上存在的主要差异表现为:收入过渡户会计科目的设置、个人交费会计科目的设置、对一般门诊的支出与规定项目体检支出的会计科目设置。
1.3任存在私设小金库现象
由于目前我国对新农村合作医疗的相关法律法规的规定还不完善，还没有出台相关的政策，对于那些违反了医疗结构行为而处罚的款项，由于没有相关的账务处理很可能会对已经上交的款项私设金库。由于在相关的新农合会计制度中所设置的会计科目较少，在进行账务处理时只能将医院的保障支出作为合作医疗基金支出，而对于那些暂扣的医院预留款项则采取长期挂账的方式，最终导致账面支出大于实际支出。例如:某医院在进行补偿结算时，向上级申报的住院补偿额为:50000元，经审核后应扣减2300元，应预留4770元，实际拨额为42930元，那么账务处理为:借记:统筹基金支出———住院支出47700贷记:暂收款———预留款4770支出户存款42930
1.4新农村合作医疗基金财务报告有待完善
目前，我国的相关制度与规定中并未对新农村合作医疗的会计报告做出明确的规定，只对资产负债表、基金收支表进行了编制描述，而对于财务状况说明书的报表并未涉及;另外，随着现代信息技术的高速发展与网络的普及，新农村合作医疗中只对主表进行了编制、但是并未编制附表的会计财务报告，会计软件的更新与完善还十分滞后。这对新农村合作医疗的进一步发展带来了阻碍。
2完善新型农村合作医疗会计合算的对策
2.1不断完善、修正新农村合作医疗基金的会计核算基础
在新农村合作医疗的会计核算中应根据实际情况合理的对权责发生制加以运用，例如:可以根据当年的参合人数以及人均的筹资标准，对当年的收入做出计量，使会计核算的基础更加趋于科学化、精准化;以国家出台的具有较强的刚性的配套措施为指导思想，使得政府财政能够在当年全额配套基金;再例如:可以以协调收支配比挤时间上的归属关系来满足新农村合作基金的运行目标与管理要求。另外，进一步对收付实现制予以修正，一定要站在新农村合作医疗的实际需求的角度，以此来弥补权责发生制在时间中的不足。
2.2不断规范新型农村合作医疗管理运行机制
首先，要实行管办分离来对新农村医疗合作制度的机构管理模式进行探讨，并将现有的新农村合作医疗会计机构与劳动保障机构进行合并，以制度的形式对农村一包的运行机构与模式进行科学的、合理的、规范的制定。第二，我国必须尽快出台关于新农村合作医疗基金会计核算制度完善的相关政策，统一新农村合作医疗基金会计核算的方法，加强会计核算的监督职能，必须杜绝挪用、挤占、贪污新农合基金的现象的发生。
新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。
实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额，有人笑话：“生病反而可以致富”。
再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人，患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用，再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。
新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时，城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套取和骗取补偿金。
另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千万不能伤民心、损民利。
2门诊医药费与住院医药费补偿的关系
新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10～25，而住院补偿比例一般在25～50）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500
～1500元，而住院补偿最高封顶可达15000～30000元）；四是门诊只补偿药费，而不补偿检查费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿。
上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。
如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适 当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。
如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。
正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县20__年度门诊住院补偿总人次为29031人，其中门诊补偿15300人次，占补偿总人数的53，住院补偿13731人次，占补偿总人次的47，门诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。
3“帮富”与“帮穷”的关系
新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好的农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷”。
上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。
在部分农民没有医疗保险制度条件下，经济条件决定了不同人群医疗服务利用的层次和质量。民族地区就诊率低、住院率低和中断治疗的主要原因是经济条件的限制。参合农民在镇卫生院治疗，起付线低，报销比例高，在县里和市里的医院治疗，则起付线高，报销比例低。但少数民族地区许多乡镇卫生院基础设施落后、医疗设备十分简陋，医疗水平不高。
（二）人群居住分散，交通不便，医疗卫生保健服务半径大
我国少数民族地区的人民在全国主要呈大杂居、小聚居的现状，由于地域辽阔、地形复杂等原因，交通不便，很大程度地影响了当地经济、卫生事业的发展。一旦病情严重，身处偏僻山区的少数民族农民还得长途跋涉到州县医院进行诊疗。
（三）少数民族地区医疗人员的数量与质量偏低
由于医护人员的大量逆向流动,致使民族地区县乡医院卫生技术骨干缺乏，医疗工作难以开展。首先，少数民族地区缺乏足够的就业吸引力。虽然国家已制定了一系列特殊优惠政策，但是在少数民族地区工作的医疗人员福利待遇、子女教育、子女就业等问题还未能得到较好的落实解决。其次，民族地区医疗条件较差，业务发展困难，这给民族地区服务的医护人员心理上形成了巨大压力。
（四）因语言不通形成的沟通障碍
少数民族地区医生和患者之间的沟通障碍是少数民族农民就医的又一大特殊性问题。使用普通话是新型农村合作医疗保障制度良好运行的基础。全国55个少数民族当中，有43个少数民族能够使用汉语部分少数民族农民到县以上的定点医疗机构就医时，因无法沟通带来了很大的麻烦，时常因语言障碍引起错误的诊断，也有部分少数民族农民因语言障碍放弃就医。
2改善民族地区新型农村合作医疗水平的路径选择
（一）加大政策倾斜力度，有力支持新农合持续运行
民族地区经济发展滞后，国家必须着力提高新农合补助及救助资金在民族地区的倾斜力度，改善中央财政对新农合的财政支持结构。财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2014年4月25日的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，对补助标准和缴费标准按照东、中、西三个区域进行了划分。但民族地区的新农合基金还是相对缺乏，政府可争取为少数民族农民提供免费医疗，而在经济发展较好的省份和地区，可以适当提高农民自费额度，降低政府补贴额度，既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以兼顾经济发展不同的民族地区的公平。
（二）争取社会支持，提高医疗水平
在政府能力有限的情况下，动员社会力量帮助民族地区医疗体制的建设是不二的选择。可号召中华慈善总会和各级慈善协会、红十字会、贫困基金会、志愿者协会等社团组织和各类企事业单位支持民族地区医疗、卫生事业。具体途径主要有：
（1）通过募捐，筹集社会资金中国红十字会基金会等社会公益组织可以通过经常性的慈善募捐活动，迅速筹集社会闲散资金，鼓励企业和富裕阶层提倡人道精神，为弱势少数民族群体奉献爱心。
（2）改善医疗硬环境社会公益组织通过爱心捐助可以有效改善民族地区乡镇的医疗设备和场所环境，医疗房屋和医疗设备购置需要花费大量资金，仅靠当地卫生院自我积累与政府有限的补助远远不够。
（3）改善医疗人力质量社会公益组织可以利用自己的社会资源，为民族地区基层卫生院提供高质量的培训，大力提高基层卫生院医疗人员的整体素质和业务水平。
（三）着力提高民族地区医疗人员素质
（1）鼓励医护专业优秀大学毕业生到民族地区服务。国家要积极鼓励、大力支持各院校医护专业毕业生到民族地区去服务，并给予较为优厚的待遇，使其成为适合民族地区的、能在民族地区长期服务的有一定专业素质的农村医疗卫生人员。
二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容
已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价，参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标，国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。
1．基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究结果显示，并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康［9－10］;吴联灿、申曙光(2010)，范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据，采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响，研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响，但效率不高，影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。［11］研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平，提高了其医疗服务利用率，降低了参合者的自付比例，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究，证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用，这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。［12］以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平，且具有统计学意义，但改善程度有限，预期目标较低，应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清，2008)［13］
2．增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少，李燕凌、李立清(2009)［14］对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异，农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高，达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析，研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平，成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一，欠发达地区作为国家的经济弱势群体，其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效，农民对新农合满意度也逐年上升，这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础，但新农合的福利性还未充分体现，这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章，2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中，常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出，影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。并且，实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使，它还要受制于外力的影响，因此，参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳，2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿，“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价，譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久，还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见，参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究，研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况，在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚，2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题，朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制的解决方案。［15］在新农合可持续发展研究方面，中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出，鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。［16］李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据，研究发现中西部地区新农合制度试点10年来，有62.17%的农户选择了持续参合，从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展，同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。［17］
3．建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言，目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险，使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，郑建中、孙焱(2006)，罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法，其研究结果均显示:相较非贫困家庭，贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此，可以明确农村居民疾病风险的分布，并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看，随着新农合的开展，该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI)，对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析，研究认为，尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用，但并未达到理论上的预期效果。［18－19］
三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法
1．定性研究成果。目前，对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上，结合我国城乡二元结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷，对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究，国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清，2013)。［20］四是从医疗保险的行业特征入手，针对新农合发展中存在的主要问题，分析新农合绩效不理想的原因，最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006)，朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题，并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。［21］
2．定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同，因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面，研究方法颇多，主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构，建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后，王银发(2009)基于HAC-CP相关理论，同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年，我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则，确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论，构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系，并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际，建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内，36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系，并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析，应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响，如范涛等，胡静，张柠，齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010)，苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据，采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标，认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中，将农民的因病致贫看作一种风险加以防范，建立了新农合缓解因病致贫效果指数，并利用广东省五个地区微观调研数据，对这一评价指标进行了实证检验，同时为完善该地新农合制度提供了建议。
重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。
1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销
但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；
（2）上级核管办在审查资料时
会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；
（3）在没有第三方监督核准的情况下
医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。
2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范
2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程
是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。
2．2强化信息监管、改进服务流程
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。
2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构
设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。
2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构
具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。
3规范商业保险机构服务管理
完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展
3．1合理确定职责
提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。
3．2提高经办服务质量和效率
强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。
