2加强各个科室间的沟通和学习
临床指南除了包含内科学内容，还含有外科学、妇科学、儿科学、诊断学等学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能促进各学科间沟通和学习，促进学科发展。在教学过程中，可加强学生对临床各学科的联合理解和联合运用。部分指南中提及的先进的实验室检查，很多医院没有此检查项目，更加需要检验科和临床科室进行沟通、交流。检验科能了解到某项实验项目的重要性和必要性，从而发展检验科的业务。临床科室也能了解某实验项目的可行性。通过各科室的相互协作，提高医院实验检测水平，又能提高诊疗技术。如：①甲亢的治疗，可选用抗甲亢药物治疗、碘131治疗、手术治疗。就一个病例而言，就需要外科、放射科、内科相互沟通，才能选择最好的治疗方案。②嗜铬细胞瘤，以高血压为首发症状，在诊断和治疗，需要内分泌科、心血管科、外科相互参与，才能得到正确的诊断和合理的治疗。
3强化基础知识
临床指南除了包含临床学科内容，还含有药理学、诊断学、病理学等基础学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能加强学生对基础知识的理解，能融会贯通基础知识和临床实践技能，并能灵活运用诊断等基础知识，有助于指导治疗。临床工作中，也能促进相关科室业务开展。如：ATA甲亢指南中，诊断部分提及多种实验室检查，而临床医师对实验室的检查方法、原理、结果都难以掌握和理解。通过检验科人员的指导，才能更好地使用实验检查。深入理解各项检查，能提高临床诊断和指导治疗。学生才能理解检查项目的重要性。
4及时更新知识内容
目前，有部分医院、科室、相关学术会议组织相关医护人员、研究生开展指南的学习，有助于业务水品的提高和知识的及时更新。如：①甲状腺功能减退症的治疗。目前的部分中西医结合内科学、内科学教材在甲状腺功能减退症药物替代治疗中，仍将甲状腺干粉列入治疗药物。但由于甲状腺干粉制剂生物效应不稳定，已不推荐使用。通过这样指南的学习，能让学生了解最新知识。②糖尿病的诊断和治疗。2000年，世界卫生组织就将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型。现在还可以看到地区医院的诊断中写到Ⅰ型糖尿病。诊断命名更改超十年了，还有地区没有更新。治疗方面每年更新，就更需要及时学习、早日运用，给患者带来福音。
自东汉以来佛教传入我国，唐代丝路上往来胡僧继续在弘扬佛法的同时用印度医学普度众生，印度医学理论源源不断的传诵、运用，开拓了中医学视野，孙思邈是隋唐医学的集大成者，他的医学思想包括儒、释、道各家思想，盖佛教戒律不茹荤血五辛，在他的医学思想中多有体现，如《备急千金要方》及《千金翼方》所录诸方中，多提及忌食血肉有情之品及五辛。《大医精诚》文曰“：吾今此方所以不用生命为药者。”这一方面体现孙思邈医学思想中的佛学理念，另一方面体现印度医学理论在中医学中的应用。印度医学有“万物皆药”的思想，孙思邈吸收这种思想，在《千金翼方卷第一•药录纂要•药名第二》中载道“：天竺大医耆婆云，天下物类皆是灵药，万物之中，无一物而非药者，斯乃大医也。”唐代丝绸之路上往来僧侣成为印度医学理论的交流载体，在高僧们用佛学、医学普度众生的过程中，印度医学理论得以释读，并丰富了中医学内容。
2.医治方式方面
隋唐时期除医学理论外，中医学广泛吸收外来的先进治疗技术，经丝绸之路从西域传来的眼科手术和颅脑外科方面的治疗方式，引起了中医们的极大兴趣，并效仿学习。《新唐书•拂传》曰“:有善医,能开脑出虫以愈目眚。”《经行记》中也有“大秦人善医眼及痢,或未病先见,或开脑出虫”的记载。再如眼医婆罗门治刘禹锡眼病,可见时人对这些技术的震惊和推崇。隋唐经丝绸之路往来于内地与西域的僧人既传播了佛法，又传播了医学，唐代胡僧医术甚至蒙上神秘的色彩。有故事讲述,健儿张国英在战争中箭镞中腹,医生断定其必死无疑。晚上,张国英梦见有胡僧给了他一丸药。第二天,便泻出箭镞,不治而愈。这则民间故事,用离奇的方式反映了唐代民众对西域，尤其是对僧人所赐药物的敬仰与期望，特别是当病情用传统方式无法治愈时，更加剧了这种对西域药物药效的想象与肯定，甚至认为西域异药有超乎寻常的能力。此外西域医学的独特治疗方式也深深吸引着唐代民众的心理认同。武则天时,驸马都尉武攸暨生病,西域何国人释僧伽“以澡罐水噀之而愈,声振天邑”。西域医药学让中医药学欣喜的是西域当地的传统治疗法启迪了中医治疗方式的探索与发展。如琪针疗法就得益于褥特鼠治蛇咬病之事，贞观十六年（642），罽宾国给唐朝进献一种名叫“褥特鼠”的动物，凡被蛇伤之人，只要嗅一下褥特鼠之尿，其被蛇咬之伤口即获痊愈。
3.在长寿保健方面
受唐代统治者青睐的延年药是丝绸之路上特殊的药品，与此同时制造这种药物的药师和佛僧成了西域药物配制的传播者。那些掌握西域延年术的西域僧人，甚至得到了帝王的接纳。唐史有载，唐太宗常服婆罗门僧那罗迩娑寐所制之延年药。高宗时，命天竺的僧人卢伽阿逸炼制长生药。还有一些西域药物如郁金香、安息香、胡椒常被唐上层社会当作保健药物应用。
4.方剂方面
西域方剂为中医学大家吸收后，普遍用于民众的疾病治疗。如孙思邈《千金方》和王焘《外台秘要》都收载了“西州续命汤”这首西域方剂。西域方剂的另一个用处是供皇室享用，西域回纥药司曾为唐顺宗炮制龙膏酒。龙膏酒是西域人民御寒爽神的滋补饮品。唐玄宗的“起凉殿”和内服的“冰屑麻节”就是西域人民面对沙漠复杂的生存环境，总结出的应对之策，被玄宗所采用。
5.药物方面
普通药物方面，主要促动因素是商品买卖，经济利益的带动下，商人们热衷于此。丝绸之路上来往的一个重要商品就是番药和香料。这也是西域医药对中医药产生影响最为卓著的一个方面。甚至勾起诗人的才思，如李白《客中作》有“:兰陵美酒郁金香,玉碗盛来琥珀光。”郁金香是自西域而来的药物，用它浸泡的美酒,具有活血、行气、止痛、解郁清心的功效。可见西域传来的物种大都在中原民众中广为传播，甚至为人所熟知。进贡药材也是西域医药对中医药影响的另一个重要途径。《新唐书•西域志》记载，西域各地方政权向唐朝政府进贡的药材，有洋提葱、丹砂、石黄、胡药等。
二、西域医药学对中医药学产生影响的特征与原因分析
1.西域医药学在独特的生活环境下
创造了行之有效的西域治疗方式，加之西域独有的物产，经丝绸之路传入中原，引起中医大家和民众的注意。尤其是在西域医药学在中原治疗效果突出时，更加促动了中原民众、中医学家对西域医药学的推崇和探索，这也使得丝路上西域医药学的东传更有现实意义。
2.影响范围广阔，各有不同来由
西域医药学在丝路上的东渐，对中医药学多有补益，主要表现在医学理论、医治方式、长寿保健、药物、方剂五个方面。但这五个方面的成就各有不同的推动力量。在医学理论方面，主要表现在印度医学理论、维吾尔族医学理论、藏医学理论，这些理论的中医化运用主要依靠中医学大家吸收、理解、解读、实践应用；医治方式，主要包括当时中医药学还未深入掌握的医学领域，如眼科手术和异于中医治疗方式的独特民族治疗法，这些技术有赖于掌握当时先进医治技能的西域医生传至中原，引入中医药学；长寿保健法传入中原，往往通过对皇室宫廷的延年药进贡和民间娱乐体育保健活动在丝绸之路上的东传；方剂则是民间治病过程中成效显著而广为流传，中医大师、民众、宫廷广泛应用，最终成为固定的中医方剂并促进了新方剂的配制；西域药物、香料对中医学的丰富很大程度上得益于少数民族商人、中原商人的贩卖，此外还有朝贡方式引进。而这些成就的取得依赖于唐代文化海纳百川，求同存异的包容特征。陈寅恪先生在《金明馆从稿二编》中评价“李唐一族之所以崛兴，盖取塞外野蛮精悍之血，注入中原文化颓废之躯，旧染既除，新机重启，扩大恢张，遂能别创空前之世局”。可见唐代文化的博怀，为西域医药学增补中医药学的内容营造了社会背景和实现通道。
3.西域药物对中医药学补益较多
丝绸之路上西域医药学向中医药学增补的最为显著之处在于增添了中医药材的种类，这在唐代医学著作中多有体现，可见西域药物对丰富中医药学的显著作用。丝绸之路上药品交流如此繁盛，究其原因是经济利益驱使，中原具有西域药物的广大市场，这项事业能为从事此业的民众获益，所以交易鼎盛。《吐鲁番出土文书》记载了唐代吐鲁番规模盛大的药材贸易。其中香料是大宗，买药人大多是少数民族商人。
2现代西医发展概况探究
现代西医即近代和现代医学，是区别于中国传统旧医而产生的新式医学。在现代西医的疾病诊断与治疗中，医生首先通过视诊，触诊和听诊，嗅诊等方式，或利用听诊器，体温表和叩诊锤等工具进行对病人的病情进行系统全面的检测，再以诊断结果为基础，借助先进医疗设备和实验室治疗，以实现对患者病情的有效治疗。从发展历史角度进行分析，西医的发展要追溯到西方文艺复兴时期，作为一门经验科学，多名医学家的研究与探索为其赋予了实验医学的又一医学内涵，而这也为西医之后的发展奠定了坚实的基础，成为了医学发展的重要标志。随着西医科学研究中实验的逐渐兴起，高精度、多功能的医学实验仪器应运而生，这把人们的对西医的认知提高到了一个新的认知水平。发展至今，现代西医的诊断治疗受到了政府的高度重视，其对医药企业的投资数量也在日渐增加，而这都有力促进了现代西医与科学研究间的交融并进，也为现代医学研究成果的创收提供了必要前提。在现代西医治疗技术飞速发展的背景下，医院的规划建设逐渐形成了监视仪器记录病人生理指标，计算机存储和检索病案记录，人工智能技术和专家系统开展诊断，治疗和判断预后的综合治疗机制，这都是西医发展为我国医学研究应用带来的重大贡献。
3中医内科学与现代西医结合探究
3.1中医内科学与现代西医结合的桥梁作用分析
我国中医内科学的开展是以承接中医和现代西医临床治疗为导向的，而由于中医内科学自身被囊括在中医医学治疗的范畴内，所以其与现代西医的结合便显得尤为重要。分析中医内科学与现代西医的关系可知，中医内科学起着中医基础和西医临床衔接的桥梁作用，这也是中医基础病理融入西医临床实践的有效保障。在中医内科学的桥梁作用下，中医科学中的病因病机，辩证规律等都能够与现代西医治疗中患者的临床表现，病症特点进行有机结合，使得医护人员和医学研究者得以从理论和临床实践中进一步开展更为深入的医学探究，进而提高我国的中西医学诊疗技术水平。
3.2现代西医治疗中中医内科学重要任务探析
随着现代医学领域中医内科学与现代西医结合发展的推进，中医内科学所承担的任务越来越重要，现代医学教育的开展更是对中医内科学提出了更高要求。在医学教育开展的背景下，现代西医治疗和中医内科学的结合与发展中，中医内科学所承担的首要任务即临床实践研究与教学开展。为更加有力的促进中医内科学和现代西医的结合发展，中医内科学所负责的任务要求医学工作者要注重对自身基础临床实践水平的提升，并且能够进一步完善现代医学教育，使得现代西医的临床医学开展不仅能够稳定顺利的进行，还能够整体提升我国的现代西医教育水平，为今后我国的医学研究与发展奠定稳固的基础。在现代西医和中医内科学的结合发展中，中医内科学的临床研究与教师开展任务可以在巩固中医内科学桥梁作用的基础上实现现代西医诊疗技术的突破性发展，这对于我国医学领域科研创新精神的培育与形成也是有至关重要的培养意义的。
3.3中医内科学与现代西医结合的有效途径探究
为实现中医内科学和现代西医的有机结合，要首先注重对我国中医内科理论的进一步强化。作为中医医疗开展的主干，中医内科理论在医学研究和治疗中的强化不仅能够突出我国医学发展中“中西结合”的发展特点，还能够有效保持我国中医医学的发展特色，使我国的医学研究与发展能够在稳固的医学基础上得以有效实实施。其次，现代西医与中医内科学的结合还要注重对临床医学的实践与探究。随着我国医学研究的深入开展，医学中的实践认知所占比重越来越大，所以两类型医学的融合中临床实践对医学基础巩固和医疗技能的提升有着极大的促进作用。此外，临床医学研究的开展也为我国的医学教育提供了新的教学思路，医学教育也逐渐成为了中医内科学与现代西医结合发展的主流趋势。
2 西方医学文化的历史哲学渊源和诊疗特点
医学现象十分复杂, 医学文化涉及的内容非常丰富。西方医学文化作为西方文化的组成部分,其最为原始的两个源头来自两希文化:即古希腊文化和希伯来文化。
古希腊人曾将古埃及的许多药物和治疗方法引入欧洲,并发展了自己独特的医学文化。当时重要的医学文化成就包括较高的解剖学技术和生理知识如证明脑是思维器官、人的一切感觉都是通过脑神经传递、血液循环理论等。古希腊医学之父希波克拉底的医案和着名的医学理论,也说明了希腊医学文化的重要成果。希腊医学在希波克拉底以后,在亚历山大达到顶峰,且不久即开始渗入罗马。罗马对健康和疾病的态度与希腊颇为相似,解剖学进一步得到发展。古罗马医学的高峰时期,在“神圣的医生”盖伦时代。
从西方医学文化的另一个历史渊源看,西方医学文化也是对希伯来医学文化的继承和发展。希伯来医学文化的最大特点是宗教与医学的密切结合。鉴于当时希伯来民族的知识水平, 希伯来医学文化中包含着浓厚的宗教因素。马月兰[2]指出,西方医学文化是古代希伯来文明的重要组成部分,古代希伯来医学主要是僧侣医学, 经验医学作为补充而存在,《圣经》就是犹太教渗透到希伯来医学文化中的例证。其中,僧侣医学文化意识有这样的基本观念:只有信上帝, 精神和肉体才能得到医治和拯救。从医学的角度来看,在律法书的613 条诫命中, 与疾病有关的达213条,其中许多犹太教戒律和饮食禁忌对人体有益,可养生保健。沐涛,季惠提出,当时医学主要采用大自然提供的药物疗法,这很类似于我国的中医疗法[3]。可见,希伯来医学文化是在僧侣医学和经验医学的基础上发展起来的,其中蕴含的医疗理念对之后乃至现代西方医疗保健仍有重要影响。
从西方医学哲学思想上看,西方人认为,天下万物都可以无限分割的, 这是西方自然科学分析法的哲学基础。余谋昌[4]指出,西医立足于笛卡儿哲学,依据机械论思维,认为“人体是机器,疾病是机器失灵,医生的任务是修理失灵的机器”。它按照还原论的方法把人体视作机器,从而将其分割成各种各样的部件。西方医学研究问题,偏重于结构还原、解剖分析和实验比较。西医一般是把事物分解成若干部分,抽象出最简单的因素来,然后再以部分的性质去说明复杂事物。
笛卡尔奠定理论基础的分析方法,其着眼点在局部或要素,遵循的是单项因果决定论,虽然这是几百年来在特定范围内行之有效、人们最熟悉的思维方法。西方人进而认为,生命现象最终可以还原为物理过程与化学过程, 于是在医学生理学中逐渐派生出生物物理学与生物化学等分支学科[5]。19世纪初,细胞学说被提了出来。到19世纪中叶,德国病理学家菲尔肖倡导细胞病理学,将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括:细胞来自细胞;机体是细胞的总和;疾病可用细胞病理来说明。在这些医学思想引导下,西方医学研究非常重视微观实验数据,并一直将人体细化到细胞分子和基因水平。1953年,沃森和克里克确定了DNA 双螺旋结构,这一发现被誉之为20世纪生物学最伟大的发现, 是分子生物学诞生的标志, 这是一项具有划时代意义的贡献, 也是还原论、分析法有效性的一项明证。
西方医学在诊疗中的思维模式是分析性思维。人体疾病的发生部位,通过各种现代仪器对身体相应部位进行检查和体液化验来作出准确的判断,作为诊断结果和治疗依据。西方医学在临床治疗中也已直接消除眼见的和实在的人体确定部位病变为目标,并采用有严格标准的药物进行化学治疗,或同时给予物理方法治疗,以排除这个部位器官的故障。因此,西药往往由单一或有限的几种人造化合物组成,药物的有效成份一清二楚,药量准确无误,并以生化、生理和病理的准确实验数据为依据。从西方医学诊疗技术水平看,由于采用各种高技术的诊断设备,西方医学对于器质性病变的观察和定性更加快捷,病位确定更加准确。西方医学所开发出来急病救护技术和设备也常常能起到极好的临床疗效。长期以来西方医学实践证明,在还原论与分析法的指引下,西方医学文化获得了显着的丰富和发展,在诊疗中也取得了重要成果。
但是,随着现代科学技术进一步发展,人们对人类的身体和人的种种生理与心理的结构、功能和运行机制,进而对人类的疾病和健康问题有了更加全面的认识。西方医学界逐步意识到,现实生活中的人是一个生命有机整体,离开生命整体的任何器官只能是一种物体。 同时,社会中的人和生物性的人在医学文化中都应该得到关注。虽然没有任何人体生命现象与细胞和生物大分子无关,但也没有任何人体生命现象不和社会相关。因此,西方医学文化需要超越笛卡尔的观念,需要一个新的医学文化,它依据人是生命有机整体和社会有机体的观点,把人的疾病的生物学研究与人的整体及相关的社会、环境、心理因素联系起来。也就是说,在医学研究中,我们应该看到,人既是生物性存在,又是社会性存在,只有全面深刻把握人在自然界和社会生活中的身心状态,医学才能真正做到养生保健和有效治疗。
3 西方医学文化缺陷及发展方向
西方医学在把人越分越细的过程中, 人逐步被分解成器官、细胞、分子,而整体的人不见了。为了查清病因及确切致病原理,西方医学病理学研究一贯尽量排除切断不可控因素因素,尽量将病因与机体发病现象放置在在一个单纯可控的孤立环境条件下,通过单因单果的直线思维模式,研究病理过程。但是,这种研究方法与实际存在的人与环境之间的多因多果关联网络远远不符。1980年,德国东方史研究所满晰驳说:学者们应该觉醒,要认识西方医学的基本危机, 西方医学已经进入方法学的死胡同。匡调元[6]指出,原论与分析法的片面性、西医发病学说的逻辑基础线性因果论、临床上的对抗疗法等方面,也提示了西方医学的局限性,需要在今后注意在医学哲学和临床诊疗中增加整体论与综合法的尝试。
现代西方科学哲学界已开始领悟到,用还原论分析法研究人体,有着明显的片面性和局限性,因此, 必须注意吸收其他医学模式优势,对西方医学文化进行整合,在未来医学研究中争取走整体论与综合法的道路。当前世界卫生组织(WHO)给人体健康定义为:“健康包括躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。”这个定义就认知了人体健康的网络支持系统,而不是一个单因单果的问题。北美现代医学教育的开拓者威廉?奥斯勒也认为,“人们过分强调科学,容易忽视医学的人性关怀与怜悯。现代医学异常发展有可能毁了自身”[7]。可见,对于医学研究与实践,医学科学和医学人文都必不可少。西方医学文化,在继承西方古代医学界的经验与智慧之后,在实验科学研究长足发展之后,需要在人文研究方面逐步加强,避免在治疗上只看到病看不到人,或是只治病不治人,只治局部不治全身。今天西方医学模式的由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,也是其进一步完善发展的重要表现。
2 西方医学文化的历史哲学渊源和诊疗特点
医学现象十分复杂, 医学文化涉及的内容非常丰富。西方医学文化作为西方文化的组成部分,其最为原始的两个源头来自两希文化:即古希腊文化和希伯来文化。
古希腊人曾将古埃及的许多药物和治疗方法引入欧洲,并发展了自己独特的医学文化。当时重要的医学文化成就包括较高的解剖学技术和生理知识如证明脑是思维器官、人的一切感觉都是通过脑神经传递、血液循环理论等。古希腊医学之父希波克拉底的医案和着名的医学理论,也说明了希腊医学文化的重要成果。希腊医学在希波克拉底以后,在亚历山大达到顶峰,且不久即开始渗入罗马。罗马对健康和疾病的态度与希腊颇为相似,解剖学进一步得到发展。古罗马医学的高峰时期,在“神圣的医生”盖伦时代。
从西方医学文化的另一个历史渊源看,西方医学文化也是对希伯来医学文化的继承和发展。希伯来医学文化的最大特点是宗教与医学的密切结合。鉴于当时希伯来民族的知识水平, 希伯来医学文化中包含着浓厚的宗教因素。马月兰[2]指出,西方医学文化是古代希伯来文明的重要组成部分,古代希伯来医学主要是僧侣医学, 经验医学作为补充而存在,《圣经》就是犹太教渗透到希伯来医学文化中的例证。其中,僧侣医学文化意识有这样的基本观念:只有信上帝, 精神和肉体才能得到医治和拯救。从医学的角度来看,在律法书的613 条诫命中, 与疾病有关的达213条,其中许多犹太教戒律和饮食禁忌对人体有益,可养生保健。沐涛,季惠提出,当时医学主要采用大自然提供的药物疗法,这很类似于我国的中医疗法[3]。可见,希伯来医学文化是在僧侣医学和经验医学的基础上发展起来的,其中蕴含的医疗理念对之后乃至现代西方医疗保健仍有重要影响。
从西方医学哲学思想上看,西方人认为,天下万物都可以无限分割的, 这是西方自然科学分析法的哲学基础。余谋昌[4]指出,西医立足于笛卡儿哲学,依据机械论思维,认为“人体是机器,疾病是机器失灵,医生的任务是修理失灵的机器”。它按照还原论的方法把人体视作机器,从而将其分割成各种各样的部件。西方医学研究问题,偏重于结构还原、解剖分析和实验比较。西医一般是把事物分解成若干部分,抽象出最简单的因素来,然后再以部分的性质去说明复杂事物。
笛卡尔奠定理论基础的分析方法,其着眼点在局部或要素,遵循的是单项因果决定论,虽然这是几百年来在特定范围内行之有效、人们最熟悉的思维方法。西方人进而认为,生命现象最终可以还原为物理过程与化学过程, 于是在医学生理学中逐渐派生出生物物理学与生物化学等分支学科[5]。19世纪初,细胞学说被提了出来。到19世纪中叶,德国病理学家菲尔肖倡导细胞病理学,将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括:细胞来自细胞;机体是细胞的总和;疾病可用细胞病理来说明。在这些医学思想引导下,西方医学研究非常重视微观实验数据,并一直将人体细化到细胞分子和基因水平。1953年,沃森和克里克确定了DNA 双螺旋结构,这一发现被誉之为20世纪生物学最伟大的发现, 是分子生物学诞生的标志, 这是一项具有划时代意义的贡献, 也是还原论、分析法有效性的一项明证。
西方医学在诊疗中的思维模式是分析性思维。人体疾病的发生部位,通过各种现代仪器对身体相应部位进行检查和体液化验来作出准确的判断,作为诊断结果和治疗依据。西方医学在临床治疗中也已直接消除眼见的和实在的人体确定部位病变为目标,并采用有严格标准的药物进行化学治疗,或同时给予物理方法治疗,以排除这个部位器官的故障。因此,西药往往由单一或有限的几种人造化合物组成,药物的有效成份一清二楚,药量准确无误,并以生化、生理和病理的准确实验数据为依据。从西方医学诊疗技术水平看,由于采用各种高技术的诊断设备,西方医学对于器质性病变的观察和定性更加快捷,病位确定更加准确。西方医学所开发出来急病救护技术和设备也常常能起到极好的临床疗效。长期以来西方医学实践证明,在还原论与分析法的指引下,西方医学文化获得了显着的丰富和发展,在诊疗中也取得了重要成果。
但是,随着现代科学技术进一步发展,人们对人类的身体和人的种种生理与心理的结构、功能和运行机制,进而对人类的疾病和健康问题有了更加全面的认识。西方医学界逐步意识到,现实生活中的人是一个生命有机整体,离开生命整体的任何器官只能是一种物体。 同时,社会中的人和生物性的人在医学文化中都应该得到关注。虽然没有任何人体生命现象与细胞和生物大分子无关,但也没有任何人体生命现象不和社会相关。因此,西方医学文化需要超越笛卡尔的观念,需要一个新的医学文化,它依据人是生命有机整体和社会有机体的观点,把人的疾病的生物学研究与人的整体及相关的社会、环境、心理因素联系起来。也就是说,在医学研究中,我们应该看到,人既是生物性存在,又是社会性存在,只有全面深刻把握人在自然界和社会生活中的身心状态,医学才能真正做到养生保健和有效治疗。
3 西方医学文化缺陷及发展方向
西方医学在把人越分越细的过程中, 人逐步被分解成器官、细胞、分子,而整 体的人不见了。为了查清病因及确切致病原理,西方医学病理学研究一贯尽量排除切断不可控因素因素,尽量将病因与机体发病现象放置在在一个单纯可控的孤立环境条件下,通过单因单果的直线思维模式,研究病理过程。但是,这种研究方法与实际存在的人与环境之间的多因多果关联网络远远不符。1980年,德国东方史研究所满晰驳说:学者们应该觉醒,要认识西方医学的基本危机, 西方医学已经进入方法学的死胡同。匡调元[6]指出,原论与分析法的片面性、西医发病学说的逻辑基础线性因果论、临床上的对抗疗法等方面,也提示了西方医学的局限性,需要在今后注意在医学哲学和临床诊疗中增加整体论与综合法的尝试。
现代西方科学哲学界已开始领悟到,用还原论分析法研究人体,有着明显的片面性和局限性,因此, 必须注意吸收其他医学模式优势,对西方医学文化进行整合,在未来医学研究中争取走整体论与综合法的道路。当前世界卫生组织(WHO)给人体健康定义为:“健康包括躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。”这个定义就认知了人体健康的网络支持系统,而不是一个单因单果的问题。北美现代医学教育的开拓者威廉?奥斯勒也认为,“人们过分强调科学,容易忽视医学的人性关怀与怜悯。现代医学异常发展有可能毁了自身”[7]。可见,对于医学研究与实践,医学科学和医学人文都必不可少。西方医学文化,在继承西方古代医学界的经验与智慧之后,在实验科学研究长足发展之后,需要在人文研究方面逐步加强,避免在治疗上只看到病看不到人,或是只治病不治人,只治局部不治全身。今天西方医学模式的由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,也是其进一步完善发展的重要表现。
2中西医治疗药物的差异
西药一般用化学合成方法制成或从天然产物提纯而成;包括阿司匹林、青霉素等。其化学成分单一,结构清楚,作用靶点明确。看其说明书则有化学名、结构式,剂量上比中药精确,通常以毫克计。相对于西药而言,中药属于由食物衍化而来的自然药物,药物成分十分复杂,多来源于自然界的植物、动物等,药食相兼,注重君臣佐使配伍使用,起到增强、协同、减毒等作用。鉴于中药的特点,中药临床药学也具有一些自身的内容与特点。
(1)中药的质量。与化学药物不同,中药的质量受基源、产地、炮制等方面的影响较大,在目前中药质控模式及相关的监管机制尚不十分完善的背景下,中药师还应肩负起严格规范生产、提高药品质量的责任。
(2)中药成分的复杂性。与化学药物不同,中药成分复杂,在药物相互作用、配伍禁忌、药代动力学研究、治疗药物监测等方面往往更为复杂,应探索建立与中药特点相适应的临床药学方法、模式和体系。
(3)中药的煎药方法。中药汤剂是中医治疗疾病的主要武器之一,它具有可随证加减药物的优势,体现了中医辨证用药的精髓。与化学药物或中成药不同,汤剂往往需要临服用前再进行科学规范的制备。除了部分患者接受医院或社会药店的代煎药的技术服务以外,较多的患者选择自制。由于中药饮片种类繁多,煎煮时对加水量、火候、时间、煎煮程序、特殊煎法、等要求较多,这就需要药师耐心的进行煎药技术指导,防止因制药过程不规范而影响药物治疗效果或产生用药安全问题。另外,中药注射剂也是一类特殊的中药剂型,由于其具有疗效发挥迅速、成分复杂、用药安全问题突出等特点,也应受到更多关注。
在众多的对肿瘤治疗方法的探索中，各种治疗方式的结果大多不如预期有效［1］，而传统的化疗药具有明显的毒副作用及耐药性，从天然产物中提取可以用于临床的有效成分激发机体免疫系统的活性一直是多年来学术界感兴趣的重要研究课题。我国传统医学不但具有独特的优势，而且与西医相比，中医更重视整体认识疾病发生的条件，强调“治未病”。中医认识到正虚是疾病的重要内因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚学说已被现代医学认识和承认。西医比较能融合现代科学成就，认识病症具体、深入。越来越多的意向认为中西医应当互相补充，但如何互相补充又是摆在人们面前的一个迫切需要解决的难题。我们认为，这种结合或补充，不但在于临床实践中的摸索，而且还应同时解决理论上的问题，只有这样才能被国际医学界认可。现将中西医结合抗肿瘤的免疫学机制研究综述如下。
1对非特异性免疫抗肿瘤的影响
机体免疫机能状态的异常及肿瘤免疫逃逸是肿瘤发生的重要原因，同时肿瘤细胞及其产生的肿瘤性免疫抑制因子往往导致荷瘤机体免疫机能低下，由于肿瘤细胞抗原性较弱或抗原调变等因素导致肿瘤特异性免疫往往难以奏效，因此非特异性免疫在机体抗肿瘤免疫方面发挥着重要作用。机体的非特异性免疫包括单核巨噬细胞及NK细胞所构成的机体肿瘤免疫监视中的第一道防线。
1.1中西医联合对巨噬细胞抗肿瘤的影响榄香烯是从姜科植物温郁金中提取的抗癌有效成分。将其用专利方法制备出Hca-F榄香烯复合瘤苗HSP70（HSP70HTCV），分析其对小鼠腹腔或脾脏巨噬细胞功能的影响及抗免疫作用的机制，发现HSP70HTCV免疫小鼠脾脏巨噬细胞分泌TNF的能力高于HSP70BCG免疫小鼠的脾脏巨噬细胞，且巨噬细胞吞噬中性红的能力亦明显增强，由此得出结论［2］，HSP70HTCV免疫诱导的巨噬细胞对肿瘤细胞有更强的杀伤活性。
1.2中西医联合对NK细胞抗肿瘤的影响艾迪注射液联合化疗药物环磷酰胺、长春新碱、阿霉素等对恶性淋巴瘤进行的临床治疗研究中，两个疗程后，治疗组NK细胞活性明显高于对照组，能够提高化疗的耐受性，治疗后KPS有明显地提高，对肝肾功能、骨髓功能无明显影响［3］。艾迪注射液是由人参、黄芪、刺五加、斑蝥等组成，主要含有人参皂苷、黄芪皂苷、黄芪多糖、刺五加多糖及去甲斑蝥素。研究者认为此药可作为临床抗肿瘤治疗的辅助药物。那么，分析其药物成分，再结合现代药理学研究，国内外学者对人参、黄芪、刺五加免疫学机制抗肿瘤作用的研究中均得到肯定的结果［4~9］，如研究显示人参皂苷Rg1和Rh1均可不同程度地增强正常人外周血DC刺激T细胞的增殖及LPAK细胞对肿瘤细胞的杀伤能力，推测Rg1和Rh1可能促进DC合成分泌IL-2和IL-12并提高DC表面共刺激分子的表达，从而增强DC的抗原递呈能力［6］；而斑蝥有抑制肿瘤生长的作用，经去甲基处理的斑蝥素在保持其原有疗效的同时，可促进骨髓造血干细胞向粒－单核细胞分化而使白细胞增加［10］。当然，中药复方制剂的分析是不能仅以每一成分的作用进行简单的叠加的。另外，艾迪注射液抗瘤作用的免疫学机理也是多方面的［11］，同时诸如艾迪注射液与化疗药物联合这样通过增强NK细胞活性发挥抗癌作用的药物也还有香菇多糖［12］、益肺颗粒［13］等。
2对特异性免疫抗肿瘤的影响
机体对肿瘤的免疫应答包括细胞和体液免疫，两者相互协作共同杀伤肿瘤细胞，但以细胞免疫为主。
2.1对细胞免疫的影响参与抗肿瘤细胞免疫应答的主要有T细胞、树突状细胞以及前文中所提及的对特异性细胞免疫起重要调节作用的NK细胞和巨噬细胞等。
2.1.1对T细胞的作用
αβT细胞：αβT细胞包括MHCI类分子限制的CD8+CTL细胞和MHCⅡ类分子限制的CD4+辅T细胞，两者活化都需要双信号刺激。第一信号是抗原刺激信号，指从肿瘤细胞脱落下的肿瘤抗原，经APC摄取，加工成抗原多肽，并与细胞表面MHCⅡ类分子结合递呈给CD4+TH细胞。在肿瘤细胞合成的肿瘤肽，与MHCI类分子结合后共同表达于细胞表面，而被CD8+CTL细胞识别。黄芪注射液联合MHCI类限制性肿瘤抗原多肽Mut1致敏的树突状细胞（DC）对肺癌小鼠的治疗作用及免疫学原理的研究中，发现以肿瘤抗原多肽致敏的DC与黄芪注射液联合治疗能更有效的促进荷瘤宿主的免疫应答，具有显著的体内抑制肺癌转移的效果［14］。再说第二类信号，即协同刺激信号，T细胞除通过TCR与Ag-MHC分子复合体接受抗原信号外，还要通过APC或肿瘤细胞表面协同刺激信号，才能使T细胞有效地活化。活化的CD4+T细胞可产生大量细胞因子，促进CD8+T细胞活化，激活巨噬细胞，参与抗肿瘤作用。放化疗法配合艾灸神阙穴治疗晚期鼻咽癌就有一定的抗肿瘤和抗放化疗损伤作用［15］，还有如百合固金汤口服联合利君派舒静脉滴注治疗肺癌［16］，治疗组IL-2，CD3，CD4，CD4/CD8均明显上升，与治疗前比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01)。
γδT细胞：γδT细胞分化发展早于αβT细胞，多分布在全身各处上皮组织内，所发挥的细胞毒作用可能不受经典MHC分子限制，且能杀伤对NK细胞不敏感的靶细胞，因此γδT细胞与NK细胞同样被认为是抗肿瘤免疫监视功能的第一道防线。已有研究发现此类细胞能在体外杀伤骨髓瘤和淋巴瘤的细胞系［17］等。循环的Vγ9Vδ2T细胞可选择性的表达自然杀伤细胞受体蛋白1A（NKRP1A），NKRPIA分子的表达受IL-12水平的调控，效应性T细胞在杀伤肿瘤时可以释放IL-12，如此可吸引更多的NKRPIA+的γδT细胞浸润肿瘤组织。肺瘤平膏即可上调DC与抗原递呈功能相关膜分子MHC-Ⅱ，CD80，CD83，CD86及CD40的表达，并促进DC分泌IL-12水平，提高机体的抗肿瘤免疫监视功能［18］。那么，IL-12水平上升后是否对γδT细胞产生影响，作者并未做出进一步实验加以证实，同时也未见其他相关报道。
2.1.2对树突状细胞的作用树突状细胞具有很强的递呈抗原的能力，能显著刺激T细胞的活化增殖，起抗肿瘤作用。现代研究认为人体免疫功能状态即中医所指的“正气”，当机体的免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下时，免疫监视机能下降，DC功能低下，正气亏虚，机体易患肿瘤。“久病入络”“久痛入络”，表明“络”既是组织细胞实现功能协调的物质载体，又是疾病在体内传变的中心环节［19］。因而应用中药扶正培本，通络解毒，通过干预和调节肿瘤患者DC的抗原递呈功能，可能是今后中西医结合防治肿瘤的重要切入点之一［20］。这是在中医理论框架内，把中医扶正培本治则即提高机体抗邪机能的机制与DC抗原递呈功能有机地结合，应用扶正培本为主的中药或复方制剂，作为外源免疫调节剂，通过多途径干预和调节患者DC表面分子的表达，调节其抗原递呈功能，提高患者抗肿瘤机能，抑制肿瘤形成、增殖、侵袭与转移。这不但在中西医结合理论上进行了阐明，而且又研究了其实际应用价值，可谓中西医结合解决抗肿瘤问题的典范。
2.2对体液免疫的影响肿瘤抗原刺激所产生的抗体是通过免疫监视而产生保护性作用的，能被抗体所识别的肿瘤抗原可能是T细胞活化剂［21］。在用琼脂扩散法测定36例放疗加艾灸和30例单纯放疗病人治疗前后的IgG，IgA，IgM后，发现艾灸组免疫球蛋白明显高于单纯放疗组，尤其IgG有非常显著的意义［22］。针刺曲池、合谷、足三里等穴，对恶性肿瘤放化疗患者血清IgG，IgA，IgM含量具有双向调节作用［23］。在肿瘤患者体内存在早期阶段就出现的针对肿瘤抗原而产生的免疫应答［24］，抗肿瘤抗原的抗体出现常与正常体细胞的交叉反应，引起了许多肿瘤病人的瘤外综合征［25］。平消胶囊主要成分为郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、火硝、干漆(制)、枳壳(熬炒)等药物，与放疗联合后能明显降低血清VCA-IgA，EA-IgA抗体水平，改善生活质量，提高近期和远期疗效［陈绪元，代晓波，张菊，等.平消胶囊与放疗联合治疗对鼻咽癌血清VCA-IgA,EA-IgA影响研究.平消胶囊治疗肿瘤论文汇编(西安正大有限公司编)，2003：122］。这些机制体现了中西医结合治疗恶性肿瘤从体液免疫水平分析，不但发挥了“免疫激发剂”的作用，而且还发挥了“免疫抑制剂”的作用，从多方面调节机体的免疫水平，正符合中医辨证治疗，以扶正培本为主的特色及优势。
3结语
中西医结合一直是一个有争议的话题，因为它们具有两个不同的理论体系。目前中西医结合存在的问题是：①还没有真正在发病机理及治疗机理方面将中西医的理论真正揉合起来或对应起来；②对抗肿瘤药物的筛选多为将对肿瘤治疗有一定作用的中医药与放化疗或其它现行西医疗法及药物合用，观察效果，较为肤浅、生硬，没有从机制上加以阐明；③中医“辨证施治”“异病同治，同病异治”的理论优势没有体现出来，大多为将一种中药与某种西医疗法连续应用，没有随机体免疫状况或肿瘤发展状况的变化而调整治疗方案；④结合中，中医药大多为辅助治疗，几乎没有调整的价值；⑤对于中晚期患者的治疗远期生存率不高；⑥没有对中西药各成分之间的作用进行研究。
当然，在近几十年中西医结合方面也取得了很多成绩，如扶正类中药在对放化疗耐药性及副作用治疗方面有优势，中医药在辅助西医治疗中取得了很大进展。另外，中医药在肿瘤预防及康复领域具有令世人瞩目的成就，并且从中西医结合角度得到了国际医学界的认可。相信，通过加强国内外合作研究，与最新研究成果结合（如计算机模拟等），通过强调高效、实用、综合，中西医结合会得到全面发展，中西医结合抗肿瘤研究会取得突破性的进展。
【参考文献】
［1］CajewskiTF,MengY,HarlinH.Immunesuppressioninthetumormicroenvironment［J］.JImmunother，2006,29(3):233.
［2］邢嵘，康晓楠，高志红，等.榄香烯复合瘤苗HSP70与HSP70BCG对巨噬细胞功能影响的比较［J］.中国免疫学杂志,2004,20(8):540.
［3］王莉，陈绍斌，冯建明.艾迪注射液联合化疗治疗恶性淋巴瘤22例［J］.陕西中医,2007,28(4):440.
［4］KangKS,KangBC,LeeBJ,etal.PreventiveeffectofepicatechinandginsenosideRb(2)ontheinhibitionofgapjuctionalinter,cellularcommunicationbyTPAandH(2)O(2)［J］.CancerLett,2000,152(1)：97.
［5］TatsukaM,MaedaM,OtaT.AnticarcinogeniceffectandenhancementofmetastaticpotentialofBALB/c3T3cellsbyginsenosideRh(2)［J］.JpnJCancerRes,2001,92(11):1184.
［6］，郝钰，邱全瑛，等.人参皂甙Rg1，Rh1对树突状细胞刺激T细胞增殖及LPAK抗瘤活性的影响［J］.中国免疫学杂志,2003,19(4)：248.
［7］FeiXF,WangBX,TashiroS,etal.ApoptoticeffectofginsenosideRh2onhumanmalignantmelanomaA375-S2cells［J］.ActaPharmacolSin,2002,23(4)：315.
［8］朱飞跃，张卓，曹朝晖，等.黄芪对急性白血病患者血清黏附分子水平影响的临床研究［J］.现代生物医学进展,2007,7(3)：384.
［9］梁丽坚，蔡宇，梁少玲.刺五加提取物抗肿瘤作用的实验研究［J］.时珍国医国药,2006,17(7)：1187.
［10］方菌.抗肿瘤药物研究Ⅱ：去甲斑蝥素去氧脱氢类似物的合成与抗癌活性［J］.药学学报,1993,28(12)：931.
［11］严英,钟秀驰,周伟生，等.中药制剂介入治疗恶性肿瘤的药理与临床研究概述［J］.中药新药与临床药理，2000，11(3)：187.
［12］王文武，戴西湖，欧阳学农，等.香菇多糖联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌［J］.中国肺癌杂志,2006,9(1)：78.
［13］张志娣，黄挺，杨少山，等.益肺颗粒联合化疗预防肺癌术后转移疗效观察［J］.中医药学刊,2005,23(4)：643.
［14］董晓辉，董竞成.黄芪注射液增强树突细胞的抗癌作用［J］.中国实验方剂学杂志,2005,11(1)：25.
［15］成拯，姜翼，陈凯.放化疗法配合艾灸神阙穴治疗晚期鼻咽癌42例近期疗效观察［J］.新中医，2005，37(4)：58.
［16］李东芳，田道法，黎月恒，等.中西医结合疗法治疗肺癌合并感染的临床疗效及对血清细胞因子变化的影响［J］.新中医,2006,38(12)：44.
［17］WilhelmM,KunzmannV,EcksteinS,etal.GammadeltaTcellsforimmnetherapyofpatientswithlymphoidmalignancies［J］.Blood，2003，102(1)：200.
［18］郑红刚，朴炳奎，林洪生，等.肺瘤平膏及其拆方对树突状细胞抗原递呈功能影响的分子机制研究［J］.中华中医药学刊,2007,25(6)：1133.
［19］李燕，赵燕，黄启福，等.中医络病理论的现代认识［J］.北京中医药大学学报,2002,25(3)：2.
［20］熊露，田少霞，林洪生，等.调节DC抗原递呈功能－中西医结合抗肿瘤免疫治疗思路研究［J］.中国中西医结合杂志,2004,24(9)：847.
［21］SimonAK,GallimoreA,JonesE,etal.Fasligandbreakstolerancetoself-antigensandinducestumorimmunitymediatedbyantibodies［J］.CancerCell,2002,2(4)：315.
［22］俞志冲，徐兰风，詹臻，等.艾灸对宫颈癌放疗患者免疫球蛋白的影响［J］.上海针灸杂志,2002,21(6)：15.
再以难治性肾病综合征为例，目前临床仍以激素及免疫抑制剂为主进行治疗，此类药物虽然能在短时间内发挥作用，但其存在毒副作用大的缺点，有时会出现严重不良反应，甚或不良后果，导致患者中途退出治疗；当激素减量时还会复发，存在激素依赖或激素抵抗等诸多棘手问题。中医药在减毒增效和调节免疫功能等方面具有较大优势，如能在治疗过程中，根据激素使用的阶段、剂量及反应的不同规律，加以中医辨证用药，以降低激素类药物的毒副作用并帮助顺利撤减激素，则可达到事半功倍的效果。因此对于此类西医已有明确治疗效果，但仍存在较大局限的疾病，应当充分发挥中医辨证论治的优势，中西合璧、扬长避短，才有望在难治性肾病的治疗中取得突破性进展。
中西医结合肾病临床研究，学术创新是亮点，临床疗效是关键，机制探讨是根本。如何才能出现学术创新成果不断涌现之新局面，我个人认为改进和完善研究方法十分重要。
1要重视临床资料采集和管理
目前各大医院肾科门诊业务都十分繁忙，许多医院肾科年门诊量达8万～10万人次。大量的临床病例是我国肾病医生研究肾病特别优越的条件，也是一份十分宝贵的财富。如果没有及时将这些病例的原始资料详细收集，如何能做好病人的随访工作？对中西医结合治疗方案的远期疗效，以及它对疾病的预后影响也拿不出确凿的依据。由于病人多、工作量大，可以先从科研病人和疑难病例做起，建立电子病历，设计切实可行的数据库，希望我们在工作十分繁忙的情况下，千万不能忽视了临床资料的收集和保存。
2寻找合理的研究切入点
如何发挥中西医各自特色，形成有机结合以期达到最大的整合优势？以下列举几个不同特点的中西医结合类型加以说明。
2.1中西医结合取长补短如对痛风性肾病的治疗，中医药在改善肾功能方面疗效较好，但在降血尿酸和降血压等方面就没有西药快。因此，在对痛风性肾病治疗时常用中药改善肾功能，西药碳酸氢钠、别嘌呤醇或痛风利仙来降尿酸。我科以益肾活血泻浊汤（生黄芪、红花、狗脊、土茯苓、制大黄等）治疗48例痛风性肾病合并慢性肾功能不全，结果显示，治疗后显效28例，有效14例，稳定4例，无效2例，显效率58.33%，总有效率达87.5%。
2.2中西医结合提高疗效如重症IgA肾病病理有增生硬化者，如未得到积极治疗很可能在短期内就发展到肾功能减退，而且进展十分迅速。在治疗这类病例时，凡见血肌酐上升迅速、24h尿蛋白定量大于2g者，笔者常在中医治疗的同时配合小剂量（30mg）激素加骁悉（0.75g/次，2次/d）。经观察，大多数患者肾功能能稳定或改善，尿蛋白量也有下降。临床观察发现单纯西药治疗方案易导致合并感染，如带状疱疹，甚至重症肺炎。我们在临床实践中发现中药联合免疫抑制剂可取得较好临床疗效，并很少合并感染。
2.3中西医结合各有侧重例如，狼疮性肾炎在急性活动期，当以西药激素和细胞毒性药物作为主要治疗手段，配以中药养阴、清热、活血化瘀可以减少激素副作用，对细胞毒性药物的肝损伤和骨髓抑制也可用中药来保护；如处于稳定期，则以中药调理为主以改善症状，调节免疫紊乱，减少西药用量，减少蛋白尿，可起到较好作用。
2.4对于临床出现的新问题，从新的角度发掘中西医结合优势例如，腹膜透析中由于腹膜高转运而引起超滤衰竭是影响腹膜透析疗效的常见难题。江苏省中医院针对这一问题，开展了一项临床研究，旨在观察含黄芪腹透液对高腹膜转运持续性不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）患者腹膜超滤功能的影响［1］。该研究观察了治疗组（含黄芪腹透液）与对照组（市售腹透液）各17例高腹膜转运CAPD患者在治疗前后透析超滤量、腹膜溶质转运性能及葡萄糖吸收率的变化。观察发现治疗组治疗后第1个透析周期超滤量和24h总超滤量明显增加，治疗观察期高糖透析液使用量减少，葡萄糖吸收率有降低趋势，并能一定程度地提高腹膜对溶质的转运，总有效率76.5%，优于对照组（P<0.05）。从而得出结论：腹透液中加入黄芪注射液可有效地提高透析超滤量，对高腹膜转运CAPD患者腹膜的超滤功能具有较好的保护作用。
3中西医结合疗效也要经过循证医学的检验
开展循证医学研究，要沉下心来。任何一项循证医学研究结果都有其特定的研究人群（适应证范围）、具体用药的选择和有限的观察期限。根据肾病的特点，其疗程不可太短，有些疾病治疗在短期看不出疗效，但延长疗程，疗效就显示出来了。因此建议在有条件的情况下，以半年至一年为1个疗程较妥。
国家“十五”科技攻关项目“IgA肾病中医证治规律研究”，首次在全国范围内开展多中心流行病学现场调查，收集了1016例IgA肾病患者的人口学、中医证候学及实验室检查资料，探索IgA肾病中医证候的分布规律［2］，为中西医结合诊治本病的规范化提供了依据。
国家“十一五”科技攻关项目进一步加大资助力度，资助了慢性肾脏病及膜性肾病的研究，其中，“慢性肾脏病中医临床证治优化方案的示范研究”，试图建立被国内外医学界普遍认可的慢性肾脏病中医辨证标准和疗效评价体系，优化并制定能反映目前中医药治疗慢性肾脏病最高水平的治疗方案；“中医综合方案治疗膜性肾病多中心、前瞻性临床研究”，试图通过多中心、随机、对照临床研究方法，明确以中医药为主治疗膜性肾病的规范化综合治疗方案，从而确立中医药在难治性肾病治疗中的重要地位。
相信这些研究项目的完成，必将使中西医结合肾病的临床研究达到一个更高的水平。中西医结合治疗肾病有巨大的创新和发展潜力，也使得我们有可能在此领域中赶超世界先进水平。中西医结合学科是一个开放性、多态性、可持续发展的科学体系，中西医结合肾病研究同样任重而道远，我们这代人完成不了，还要由下一代人继续下去。
摘要：本文对目前中西医结合肾脏病学临床研究领域中存在的问题与不足进行了分析与讨论，并对不同类型的肾脏疾病提出了针对性研究策略。重点强调了改进和完善研究方法是学术创新成果不断涌现的关键所在。
关键词：临床研究;肾病;中西医结合疗法
【参考文献】
1ShengMX,SunW,JiangY,etal.EffectsofAstragalusonperitonealdialysisultrafiltrationfailureinhypertransportCAPDpatients.ZhongguoZhongXiYiJieHeShenBingZaZhi.2007;8(4):205208.ChinesewithabstractinEnglish.
2006年3月～2007年1月，在我院门诊收治自主神经功能紊乱患者128例，经过调神汤联合黛力新治疗，疗效满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组128例患者，男性48例，女性80例；男、女比例为3:5。年龄25～50周岁，平均36.6周岁。职业：脑力劳动者与体力劳动者之比2.1∶1.0。病程1个月～5年。所有病例均进行实验室、心电图、B超、X线及其他检查排除器质性病变。
1.2临床表现
多含有不同程度的失眠、多梦、思想不集中、记忆力下降、头昏、头痛、胸闷痛、疲劳、倦怠、自汗、眩晕、喉头异物感、神经性喘息等症状。
1.3起病诱因
自出现症状均多次就诊，就诊前均受不良外界因素影响。例如工作、学习紧张，不良生活习惯，夫妻生活不和谐，与领导和同事关系紧张等。
1.4治疗方法
1.4.1一般指导包括三点：①按时睡觉，按时起床，养成良好的作息习惯；②尽量保持心情愉快，一般自主神经功能紊乱患者很难保持心情愉快，让患者尽量保持心情愉快；③按医嘱规律服药。
1.4.2中医治疗根据中医辨证，以养心安神、平肝潜阳、疏肝解郁为治疗原则，采用调神汤治疗（调神汤包括百合20g，生地20g，丹参20g，太子参25g，知母20g，柴胡15g，郁金15g，生龙牡25g，酸枣仁30g，远志15g），方中丹参、酸枣仁、远志养心安神，太子参、知母补气生津、滋阴润燥，柴胡、郁金疏肝解郁，百合、生地养阴安神，生龙牡平肝潜阳、收敛固涩。各药配伍，起到养心安神、平肝潜阳、疏肝解郁的作用，水煎服，日1剂，早晚分服。7～15d为1个疗程。
1.4.3西医治疗黛力新是由两种非常有效的化合物组成的合剂。其中，氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。主要适应证包括以下几个方面。①神经症：神经衰弱、抑郁或焦虑性神经症、疑病性神经症等；②自主神经功能紊乱：胃肠神经官能症、心脏神经官能症；③多种焦虑抑郁状态。在推荐剂量范围内，副作用极为少见。黛力新每天早上10∶00前口服1片。20d为1个疗程。
2结果
2.1疗效判断
显效：头昏、头痛、胸闷痛症状消失，睡眠佳，少梦，停药后两个月病情未复发者；有效：上述临床症状消失，停药两个月后复发；无效:临床症状改善不明显者。
2.2结果
按照以上标准判定，128例中显效118.0例（92.2％），有效8例（6.3％），无效2例（1.6％），总有效率98.0％。男性48例中显效43例（89.6％），有效4例（8.3％），无效1例（2.1％）；女性80例中显效75例（93.8％），有效4例（5.0％），无效1例（1.0％）。
3讨论
自主神经功能紊乱是一种内脏功能紊乱的的综合征。表现为循环系统、消化系统功能失调的征状。多由心理、社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相关病理改变的综合征。自主神经按照其形态机能不同，又可分为交感神经和副交感神经两部分，它们既互相对抗又互相协调。如果由于某种因素，使交感神经和副交感神经之间的平衡失调，则内脏的生理功能将受到影响，就会出现种种不良症状，如头昏、失眠、乏力、精神不振、工作效率降低等。但这属于暂时的功能方面紊乱，而非器质性病变。
正常情况下，人体必须对内外界环境刺激作出适当的反应，作出相应的调节以适应内外环境的变化，这些功能必须有自主神经的参与，人体才能从事正常活动。如果不论什么原因引起神经活动过度紧张，且伴有不良情绪，则导致大脑皮质功能弱化，削弱对皮层下自主神经中枢的调节，而出现自主神经功能的紊乱。临床上比较常见，特别是脑力劳动者占大多数。本资料中脑力劳动者占67.7％，体力劳动者占32.3％；在性别差异上，女性多于男性，特别是更年期女性比重较大，但是男性的自主神经功能紊乱在治疗上比较顽固。除了耐心听取患者供给的病史和为他们细致做体检外，还要强调通过详尽检查确实排除器质性病变，必要时须长时间随访，以防误诊。
对于自主神经功能紊乱，在治疗上，中医以养心安神、平肝潜阳、疏肝解郁为治则，采用调神汤用于治疗焦虑烦躁、失眠及更年期综合征。西医使用黛力新调节自主神经功能紊乱。此两种方法结合，互相取长补短，对自主神经功能紊乱，尤其失眠、多梦、思想不集中、焦虑烦躁，方法独特，疗效显著。
[参考文献]
乳腺增生病，属中医乳癖范畴，是妇女常见病。近年来，用平消胶囊配合六味地黄丸治疗乳腺增生病42例，并与天冬素片治疗26例进行对照，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组68例中，来自门诊54例，住院14例，均为女性病人。随机分为治疗组42例，对照组26例，治疗组年龄最小17岁，最大54岁；病程最短4个月，最长7年。对照组年龄最小18岁，最大49岁；病程最短6个月，最长8年。两组年龄均以30～40岁居多。两组年龄、病程均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：按《中医病证诊断疗效标准》中对本病的诊断标准。临床表现为单侧或双侧乳房外上象限有一个或多个扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛；月中块边界胀痛，每随喜怒而消长，常在月经前加重，月经后缓解；多见于20～40岁；X线摄片检查可见小叶增生或囊性增生的阴影。
2 治疗方法
治疗组：予口服国产平消胶囊，每次4～8粒，每日3次免费论文。配合六味地黄丸，每次1丸，每日2次。
对照组：予口服天冬素片，每次4～6片，每日3次。两组均为60天l个疗程。
3 疗效评定标准与结果
疗效评定标准按《中医病证诊断疗效标准》有关规定及钼钯X线摄片复查结果判定为治愈：乳房肿块及疼痛消失；好转：乳房肿块缩小，疼痛减轻或消失；无效：乳房肿块及疼痛无变化。
结果：治疗组42例中，治愈23例医学检验论文，好转16例，无效3例；对照组26例中，治愈7例，好转12例，，无效7例，两组总有效率分别为92.86 ％、73.08％。
4 讨 论
通过对比观察，并经统计学处理，说明治疗组疗效明显优于对照组，其中治疗组治愈率较高，占54.16％，而对照组则以好车专率为多，占46．15％，说明治疗组X寸本病的治愈作用更优（X2＝5．27，P＜0.05）。
乳癖是由情志内伤、冲任失调、痰瘀凝结而成，肿块和疼痛与月经周期有关，而冲任失调是乳癖形成的重要病机。气滞、血瘀、痰湿循经聚于乳房，从而出现乳房疼痛，肿块结节等症状。乳房和子宫通过冲任之脉相连，冲任失调后上则瘀滞痰浊凝结于乳房而发乳癖，下则经水逆乱并致疼痛，这也是乳癖形成后其症状、体征的出现或加重与月经周期关系密切，并多在月经前症状明显的原因所在。
1临床资料
1.1一般资料
根据诸福棠主编《实用儿科学》厌食症诊断标准［1］：消化功能紊乱引起的食欲降低、食量减少，持续2周以上，伴腹胀、恶心、呕吐、口臭、大便稀或便秘，并排除器质性疾病、精神性因素及药物因素的影响，诊断为小儿厌食症。取2005年1月至2007年1月本院儿科门诊厌食症患儿235例，采用单纯随机抽样的方法分为两组。中西医结合治疗组：120例，男57例，女63例，年龄1～7岁(平均4.7岁)，病程1～36个月(平均12.3个月)。纯西医治疗组：115例，男51例，女64例，年龄1～8岁(平均4.9岁)，病程1～34个月(平均12.1个月)。两组患儿性别、年龄、病程、病情等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2治疗方法
中西医结合治疗组用自拟健脾助运汤：太子参5～10g，白术5～10g，茯苓5～10g，甘草1～3g，炒谷麦芽各5～10g，莱菔子3～6g，炮甲1～3g，三棱1～3g，蓬术1～3g。随证加减：偏湿者加藿香、佩兰，肝郁加柴胡、郁金，食滞加榔、焦楂，偏热者加胡黄连、芦根；气虚者加黄芪、怀山药。每日1剂，水煎，分2次温服。同时服用西药葡萄糖酸锌片每天5～10mg/kg，2周为1个疗程。纯西医治疗组：口服多酶片，每次1片，每日3次；吗丁啉片5～10mg/次，每日3次；葡萄糖酸锌片每天5～10mg/kg，疗程同中西医结合治疗组。
1.3疗效标准
根据中华人民共和国中医药行业标准［2］：痊愈：临床症状消失，食欲与食量恢复正常水平；显效：临床症状基本消失，食欲明显恢复，食量恢复至正常水平的3/4；好转：食欲好转，食量有所恢复，但未达到正常的3/4；无效：食欲与食量无明显改善或加重。
2结果
中西医结合治疗组120例，痊愈78例，显效35例，好转4例，无效3例，总有效率94.17%，平均疗程18d。纯西药治疗组115例，痊愈54例，显效32例，好转20例，无效9例，总有效率74.78%，平均疗程34d。经统计学处理，总有效率中西医结合组好于纯西医治疗组，平均疗程中西医结合治疗组短于纯西药治疗组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
典型病例举例患儿，女，4岁，2006年5月10日初诊。其母代诉：患儿平素偏食，不爱吃蔬菜、水果，唯喜吃甜食。近4个月来逐渐出现食欲不振、食后腹胀腹痛、大便稀溏、夜寐不安，面色无华，形体消瘦，舌质淡红，苔腻，脉滑。实验室检查：血清锌9.38μmol/L,Hb8.5g/L,RBC2.9×1012/L。证属脾胃失调、乳食内伤之厌食症。治宜健脾和胃、消食助运，处方：太子参10g，炒白术6g，茯苓6g，甘草3g，炒谷麦芽各10g，焦楂10g，胡黄连2g，炮甲2g，三棱3g，蓬术3g，鸡内金6g。1剂/d，水煎，分2次温服。葡萄糖酸锌片每天5mg/kg，3次/d。服药1个疗程，患儿食欲和进食量显著增加，其他症状均见消失，继续服药1个疗程，实验室查空腹血清锌15.03μmol/L，Hb126g/L，RBC3.8×1012/L。病愈。随访半年未见复发。
3讨论
近年来儿科门诊小儿厌食症常见，西医认为导致小儿厌食症的原因与饮食习惯、体内微量元素缺乏，特别是锌的缺乏有关。缺锌一方面使患儿味蕾功能减退，味觉敏锐度降低，摄食量减少，另一方面含锌消化酶活力降低，消化功能减弱，从而导致小儿厌食症的发生。
中医认为小儿厌食症是由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，素有饮食不节、偏食多食、饥饱不匀，家长过于溺爱，任其过食生冷肥甘厚味之品，久而久之损伤脾胃，导致脾运胃纳功能失调。治疗以健脾和胃、消食助运之法，方以四君子汤益气健脾，补后天之本。鸡内金、炒谷麦芽、莱菔子和胃消食导滞，炮甲、三棱、蓬术醒脾行瘀助运，诸药合用，共奏健脾益气、开胃助运之功。配合葡萄糖酸锌，改善味觉功能，增强食欲［3］。中西医结合治疗小儿厌食症无单纯西药治疗那样的药物依赖性及毒副反应，而且中西医结合治疗的疗程可比纯西药治疗明显缩短，因此，作者认为，中药健脾助运汤与西药葡萄糖酸锌合用是一种有效的治疗小儿厌食症的方法。
【参考文献】
