Construction of information platform for evidencebased medicine in inflammatory bowel disease
【Abstract】 AIM: To set up an information platform for evidencebased medicine in inflammatory bowel disease so as to offer the convenience for the medical staff to obtain the most useful information for clinical practice. METHODS: A special information platform was designed and constructed by fully utilizing the resources of Internet, SQL Server 2000 database technologies and ASP (Active Server Pages). RESULTS: The information platform was successfully constructed and operated smoothly. It has supplied the clinical doctors with the rapidlyavailable information on diagnosis and research in the field of inflammatory bowel disease. CONCLUSION: We has successfully provided information services for clinical work based on evidencebased medicine and solved the problems and difficulties of medical staff and enabled them to acquire more effective scientific evidence for clinical application, thus promoting the development of clinical medicine.
【Keywords】 evidencebased medicine; inflammatory bowel diseases; information services
【摘要】 目的： 为解决目前医务工作者在循证医学临床实践中获取最佳证据的困难和障碍，构建炎症性肠病的循证医学信息服务平台. 方法： 充分利用网络资源来获取数据源，采用 Microsoft SQL Server数据库技术和ASP设计程序和网站，建立起专门的信息服务平台. 结果： 成功建立信息平台，运行良好，利用该平台可为临床医生迅速获取诊断和研究依据提供信息保障. 结论： 我们在新的临床医学模式下主动为临床循证医学实践提供信息服务，使医生获得更有效的科学依据用于临床实践，促进我国临床医学的发展.
【关键词】 循证医学；炎性肠疾病；信息服务
0引言
循证医学（evidencebased medicine, EBM）即“遵循证据的医学”，是指医务人员应慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施［1］. 20世纪90年代初兴起的EBM推动全球医学模式从经验医学向EBM的模式转变，而EBM的关键则是临床研究者和应用者尽可能地提供和应用当前最可靠的临床研究证据. 炎症性肠病(inflammatory bowel disease， IBD)是消化病学的一个研究热点，它是小肠和大肠由炎症和溃疡引起的一组慢性疾病,不仅患病率高并在一生中反复发作. 为了更有效地获取所需信息并用于临床实践，我们建设一个关于炎症性肠病的EBM信息服务平台，将大量分散的资源进行合理的整理与组织，将国内外有关信息资源结合起来，方便用户直接引入主题，主动为EBM提供信息咨询服务，为EBM研究工作提供信息资源保障.
1材料和方法
1.1材料网站前台开发选用FrontPage, 脚本编程语言ASP. 后台支持数据库采用Microsoft SQL Server，使用已创建的数据源和获取所有资源，设计完成炎症性肠病的EBM信息服务平台的建设. 本网站的运行环境为：服务器安装Windows 2000 Server，Internet Information Server5.0，Delphi6.0，SQL Server 2000服务器端组建和客户端组建. 客户端使用Windows9X 以上的操作系统、Web浏览器(IE或Netscape).
1.2方法
1.2.1数据的来源和获取证据是EBM不可缺少的重要组成部分，目前有大量获取证据的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、EBM中心数据库等)、杂志、指南等. 必须要全面地搜集信息，包括本专业内权威常用的普通信息资源［2］.
原始研究证据： ① Medline数据库:由美国国立医学图书馆开发研制，收录了自l966年以来出版的4000多种期刊的引文，是世界公认的检索生物医学证据和信息的主要数据库之一. ② Embase数据库: 国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药理学文献数据库，收录了自1980年以来世界上70多个国家/地区 (以欧美为主)出版的3600多种期刊的医药文献题录和文摘. ③ 中国生物医学文献数据库(CBM): 是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库. 该数据库收录了自1978年以来上千种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录.
二次研究证据： ① Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) 它的制作者是国际Cochrane协作网，Cochrane 图书馆中的系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床疗效研究证据的最好信息源. ② OVIDEBM数据库由Ovid科技公司制作的数据库，优点是一次可同时对 ADSR，ACP Journal club, DARE, CCTR进行检索. ③ SumSearch网站最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助. 可同时检索 CDSR摘要，PubMed, NGC和美国卫生研究质量管理机构的资料库等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索. ④EBM方面的免费电子版杂志这类杂志有 Evidencebased Medicine，ACP Journal Club, Effective Health Care Bulletins, Bandolier , New Zealand Evidence Based Healthcare Bulletin等. ⑤ 临床实践指南(Guidelines)有美国的National Guideline Clearinghouse (NGC)，英国的Guidelines, 加拿大的CMA Clinical Practice Guidelines，新西兰的NZGG等.
1.2.2数据的转换要利用获取的这些数据，必须将其重新组织. 将大量信息进行细致的人工筛选、分类，对数据进行规范化处理后建库. 我们用Delphi作为平台，开发一个专用的文本数据转换程序，解决记录与字段自动识别的问题［3］. 记录经过适当加工，除了摘要，其他字段一律归为一行，使格式统一、规范. 记录与记录之间有空行，可以通过空行来判断新记录，通过每一字段前的标志判定字段，采取截取字符串的方法将各个字段读入Paradox数据库中.
数据转换部分程序设计语言：
// 从文本文件导入到数据库中
Procedure TForm1.BitBtn1Click(Sender: TObject);
var i:integer;no:integer;
str: string;
begin
// 打开文本文件
If opendialog1.execute then
richedit1.Lines.loadfromfile(opendialog1.filename);
no:=1;
for i:=0 to richedit1.Lines.count1 do
begin
str:=richedit1.Lines［i］;
if copy(richedit1.lines［i］,1,2)=CB then
begin
table1.edit;
table1.append;
table1.Fields［0］.asinteger:=no;
table1.Fields［4］.asinteger:=1999;
no:=no+1;
end
else if copy(richedit1.Lines［i］,1,2)=标 then
begin
delete(str,1,10);
title.text:=str;
end
else if copy(richedit1.ines［i］,1,2)=中 then
begin
delete(str,1,10);
abstract.text:=str;
end
else if copy(richedit1.lines［i］,1,2)=出 then
begin
delete(str,1,10);
source.text:=str;
end;
end;
table1.close:
end:
//退出转换程序
Procedure TForm1.Button1Click(Sender:TObjiect);
begin
form1.close;
end;
利用SQL Server的导入和导出数据，把Paradoxs数据库转换成SQL Server数据库. SQL Server 的DTS提供了一个数据导入导出（DTS Import/ Export Wizard）来辅助实现对数据的导入和导出，通过这个向导可以实现异种数据源之间的数据转换,这些数据源的格式可以是数据库，电子表格和文本文件等等,将数据从分散的数据源中提取出来,转换、合并到一个或多个目标位置［4］. 再通过控制面版中的“ODBC数据源管理器”创建某个数据库的ODBC数据资源名，即dsn,通过dsn连接SQL Server数据库. 最后用ASP和Frontpage设计程序和网页，搭建平台.
2结果
炎症性肠病EBM信息服务平台的结构以EBM证据资源库、研究进展动态、EBM咨询台、网络资源导航、基础知识等组成（图1, 2）.
图1－图2 略
2.1EBM证据资源库根据对用户的调查和咨询工作实践经验，将有关炎症性肠病EBM的一些较大众化、有代表性的问题进行分类组织，分为病因、诊断、预防、治疗、预后等方面的RCT研究、系统评价SR和循证指南等，用户可通过这些分类线索找到自己所需的信息源，也可根据需要和习惯选择检索途径. 平台提供全面的检索途径包括标题、著者、出处、关键词、摘要等，采用多组下拉框和多组文本编辑框，实现多种途径多种逻辑关系(AND，OR，NOT)的组配检索. 为了进一步提高查准率，还提供二次检索功能. 数据检索支持并发执行，即多个用户可同时在客户端网页上实现高效率的检索.
2.2研究进展动态最新的炎症性肠病EBM研究热点和研究动态.
2.3EBM咨询台EBM咨询台主要提供三种服务模式. 实时咨询（Chat Reference）、电子邮件咨询（Email）、公告板或讨论组(BBS or Group)咨询［5-7］. 用户可选择其中任何一种方式咨询. 实时咨询服务［8］：用户进行注册后，输入用户名和密码身份认证后，即可与咨询人员交谈. 这种方式具有即时性与互动性的特点，用户只需登录互联网，使用用户名和密码进行身份认证，便可与EBM信息咨询人员进行实时交流，咨询人员能够较准确的理解用户意图，根据用户需求及时调整检索词和检索策略，让用户参与到检索过程中来，共同完成检索步骤. 公告板或讨论组(BBS or Group)服务［9］：网站提供BBS系统或Group讨论组等功能，用户可以在这些系统中，提出自己的问题，在网页上，咨询员定期浏览，回答用户的问题，也可将其发往讨论组中，寻求问题的解答. 电子邮件咨询(Email reference)［6］： 电子邮件方式是最普遍也是最常用的一种方式，在网页设立电子邮件地址的链接，用户提交咨询请求时，点击该链接，启动电子邮件软件(如Microsoft Outlook，Eudora等)，用户的咨询问题就可通过电子邮件发给参考咨询员，咨询员又以电子邮件方式将答案返给用户.
2.4网络资源导航这一栏目介绍了Cochrane协作网、中国Cochrane中心等网上机构和基于证据的数据库和电子期刊等概况，并提供了方便临床医生快速检索EBM信息的地址.
2.5基础知识EBM基本知识包括循证临床实践和循证医疗卫生决策两个部分，第一部分是关于个体患者诊治方案的制订，后者的是关于宏观医疗卫生决策的制订. 主要介绍提高临床医生和研究人员临床研究的方法,包括随机对照临床试验，医学诊断技术评估，病因研究方法，疾病转归预测和研究证据的整合和总结方法，以及医学研究中常用的流行病学和统计概念和理论等. 检索方法的基本知识主要介绍如何运用正确的检索手段和方法，有效、快捷、准确地查找相关文献信息.
3讨论
信息服务的发展规律告诉我们，对今后信息服务起决定性作用的将是质量而不是数量，是深度而不是广度，是系统有序而不是杂乱无章［10］. 虽然网上的EBM资源丰富，已有多种收集系统评价、临床指南等的信息资源，但分散、无序，未收全各种有效的证据来源，因而获取最佳证据对有用和有效的信息资源进行检索和过滤仍然有困难，一般医务人员难以掌握，我们要帮助医务人员提高使用证据解决临床问题的能力，就需要提供更为专业的信息服务. 网络信息服务具有传统信息服务所不具备的特点，用户能够更多地参与信息服务的过程，从而使信息服务更具有针对性、个性化［11］.
EBM的发展代表了医生在临床工作实践中需要掌握临床工作证据，本平台利用网络技术为临床研究工作者提供专业的EBM信息服务，充分发挥了信息资源的利用价值，也大大提高医务人员获取最佳EBM证据的效率. 使临床医生能够将EBM信息与临床实践紧密结合，从而提高了他们对EBM的直观认识，增强了他们进行EBM实践的主动性.
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［4］ 李劲, 谢兆阳. Microsoft SQL Server 2000数据库设计与系统管理［M］. 北京: 清华大学出版社, 2001:56-90.
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本次研究应用国际流行的德尔菲法进行专家咨询，收集专家对于老年性痴呆中医证候特征的意见。专家咨询分为两轮，第一轮专家咨询共发放19份，回收19份，回收率100%;第二轮专家咨询发放11份，回收11份，回收率100%。回收的咨询表均为有效，表明专家积极系数为100%。本次专家咨询通过邮寄方式，在规定时间内，各位专家依据其知识结构和多年临床经验，对老年性痴呆专家咨询表里相关信息进行判断，选择相应的等级。咨询表设置开放性问题，专家可以增加相应的信息条目。
1.1第一轮专家咨询
1.1.1第一轮专家咨询表条目构成首先，通过前期文献研究结合《中医大辞典》《中医症状鉴别诊断书》《中医药学名词》《中医基础理论》等权威参考书对中医名词术语、证候要素、证候类型进行规范化，包括名词的界定、中医证候的分级量化。本次第一轮专家咨询表内容包括老年性痴呆四诊信息、证候要素、证候类型。结合前期文献整理并结合专家多次讨论共收集中医四诊信息267项、证候要素11项、证候类型9项。证候要素确定为精亏、阴虚、阳虚、气虚、血虚、痰、瘀、气滞、内风、内火、内毒。证候类型确定为肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气滞血瘀、肝郁气滞、痰浊阻滞、毒损脑络。
1.1.2第一轮专家咨询表设计第一轮专家咨询表中四诊信息采用望、闻、问、切顺序排列;证候要素、证候类型按照前期文献整理与挖掘并且结合临床经验总结所得。本次专家咨询目的是对所获得的四诊信息、证候要素、证候类型是否有意义做一个判断，根据每位专家的经验对每一项证候要素进行打分，填写类型为自填类型，填写方式为打“√”。
1.1.3第一轮专家遴选选择从事中医脑病专业的临床医生，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的9家三甲医院19位资深专家，体现一定的地域代表性。
1.1.4第一轮专家咨询统计结果第一轮专家咨询共19名专家参与，其中主任医师11名，副主任医师8名，工作年限为(17.24±6.53)年。将回收的调查问卷中资料信息进行整理与数据录入，应用SPSS16.0进行描述性统计，用频数、百分率表示。然后将频率大于20%以上的信息保留，对于低于20%的专家咨询表信息，课题组邀请资深中医专家结合临床实际情况展开讨论以决定是否剔除、合并、调整。最终我们得到望神志8条、望神态17条、望面色10条、望唇色5条、望五官11条、望形态12条、望皮肤7条、望毛发3条、望齿4项、望排出物8条、听声音18条、嗅气味4条、问记忆4条、问认知7条、问起居4条、问寒热7条、问汗5条、问疼痛10条、问头面四肢21条、问胸腹腰12条、问饮食5条、问二便13条、问生长生育5条、问睡眠4条、按诊5条、舌脉69条，共278条。
1.2第二轮专家咨询
1.2.1第二轮专家遴选第二轮专家遴选从事中医脑病专业的资深专家，工作年限均在20年以上，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的7家三甲医院11位专家，11位专家选取了第一轮遴选的7位专家、另外邀请天津市环湖医院、天津市中医研究院各2位专家，确保本次流行病学调查研究的严谨性与权威性。
1.2.2第二轮专家咨询表条目评分原则第二轮专家咨询调查中，专家需要对老年性痴呆的四诊信息做出等级评价。课题组参照世界卫生组织生存质量量表中文版总的尺度［1］，将四诊信息对于中风病证要素诊断意义的重要性分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5个等级，相应分值为5、4、3、2、1。证候要素、证候类型则要求专家根据自己的临床经验做出判断，选择相应的证候要素和证候类型，并且根据其重要性注明主次顺序。
1.2.3第二轮专家咨询分析结果本次统计分析主要对专家咨询表所包含的信息进行指标重要性、灵敏度和特异度的检测;专家对条目协调度的检测，分别采用权重系数法、变异系数法。
1.2.3.1权重系数的应用—双百分法:权重系数是评价指标重要性的一种指数值，它能够使综合评价更为客观，更好地体现各个指标的重要性。本次研究采用吴崇胜［2］提出的权重系数—双百分法。权重系数的大小体现指标的重要性及敏感性程度，越大代表越明显，对指标的灵敏度和特异度也都得到了很好的体现。分析结果显示278项信息条目中权重系数较好的有27条，权重系数较小的有75条。见表1。
1.2.3.2变异系数的分析:变异系数对专家评分意见有一个直观的指标，反应指标重要性的波动程度。系数越小说明专家对条目信息的协调度越高。结果显示变异系数最小的有17条，变异系数较大的有65条。见表2。
2老年性痴呆中医证候调查问卷的初步建立
根据本轮专家调查问卷中对于条目重要性的判断，保留评分均值大于3.0的条目，确定为老年性痴呆调查问卷的的条目池，剩余信息条目经过课题组多次讨论和专家论证，对剩余各项条目进行删除、合并整理，最终制定了老年性痴呆中医证候信息采集表，该调查问卷中包含了老年性痴呆9个中医证候类型，11个证候要素，涵盖了各时点的症状194项，舌脉69项。总计四诊信息263项。此时老年性痴呆中医证候调查问卷初步建立。
3预调查
3.1小样本流行病学调查预调查地点为天津中医药大学第二附属医院门诊和天津市第一养老院，调查人员为临床医师，受试者年龄在60～85岁，预调查人数为30例。对符合老年性痴呆诊断标准的患者使用初步建立的流调表进行调查。结果显示调查人员和被调查者对调查问卷的绝大部分四诊信息条目有较好的理解，填写时间在30min左右。
3.2预调查过程出现问题及解决方法解决预调查过程中出现的几个问题。(1)调查者进行调查问卷的填写过程中出现难以理解的中医术语。需要对此类中医术语进行详细解释，为后面调查者规范化培训做好基础。(2)在调查问卷中出现对患者来讲比较“避讳”的中医症状，比如减退、阳痿、遗精等，出现调查者或患者对此类症状不问或者不答。我们此次流行病学调查主要为“肾藏精”基础理论研究，此类症状为重要信息，所以在填写流调表过程中一定与患者沟通好，尽量做到信息全面完整。(3)老年性痴呆患者就诊率低，门诊病人较少，为下一步进行大样本流行病学调查无形中增加难度，为此我们制作了相关的宣传资料和海报，在养老院和目标社区进行健康讲座，提高人群的自身健康意识。(4)问卷的填写过程中出现患者的一些信息填写不全，如患者的签字问题，因此要确保问卷的完整度。
3.3预试验结果本课题从2011年1月—2011年3月在天津中医药大学第二附属医院和天津市第一养老院进行预调查，共筛查108例疑似老年性痴呆患者，符合纳入标准的受试者30例。通过填写筛查表排除受试者主要为记忆力、计算能力减退但MMSE分值不符合标准者，血管性痴呆患者、少数混合型痴呆患者。将30例合格病例资料进行整理和数据录入，对数据中的缺失值进行回访或进行恰当的数据处理。
3.3.1调查问卷的信度和效度检验信度和效度检验，是国内外公认的评价问卷或者量表测量能力的方法。信度检验有助于提高问卷的敏感性;效度检验则有助于提高问卷的特异性。为确保调查问卷具有较高的可靠性和有效性，在形成最终调查问卷过程中必须进行该项工作。
3.3.2信度检验信度是测量资料与结论的可靠程度。在相同条件下，对同一客观事件重复测量若干次，测量的结果相互符合的程度，信度系数越大，其内部一致性越高，测得的分数就越可靠［3－4］。本次研究采用重测信度法和克朗巴赫α信度法，应用统计软件SPSS16.0进行信度检验。重测信度系数采用组内相关可靠系数R值法进行评价，本研究一般认为:R＜0.4位可靠性差;0.4﹤R＜0.75为可靠性好，R≥0.75位可靠性极佳。结果本问卷的R值均在0.65以上。克朗巴赫α系数结果显示α系数值在0.7～0.85之间，其计算公式为:α=(n/n－1)×(1－(∑Si2)/ST2)。其中，n为量表中题项的总数，Si2为第i题得分的题内方差，ST2为全部题项总得分的方差。本次信度检测表明本调查问卷具有较好的信度。
3.3.3效度检验效度又称有效性，指测量指标及观测结果在多大程度上反映了事件的真实性。流行病学调查过程中通过面谈、问卷或者量表等测量手段获得的资料应该进行效度评价。效度的三种类型是内容效度、准则效度和结构效度。在调查问卷的建立过程中内容效度与结构效度的评价是较为重要的一环。本次研究应用内容效度评价和结构效度评价。
3.3.3.1内容效度:即测量内容的适当性。对本调查问卷而言，内容效度的检验是指组成调查问卷的信息是否包括了想要测量的内容，内容效度良好需要被测量的各个指标的完整性，它是一个主观指标。课题组邀请中医内科学专家、西医神经内科专家、统计学专家经过多次集体讨论，对本调查问卷所涉及的信息条目进行评估，认为问卷内容反映了老年性痴呆中医证候的的内涵和特异性，具有较好的内容效度。
3.3.3.2结构效度:结构效度检验目的是反映调查问卷设计结构的合理性。本次研究采用因子分析法检验其结构效度［5］，首先对原始变量的信息进行抽提，经过反复筛选，为了确保各因子有更加明确的专业内涵，需进行方差最大化正交旋转。通过因子分析将四诊信息降维到14个因子，此时大多数公因子比较符合专业解释，累积贡献率为70.80%。但是各因子并不能很好的说明问题，许多因子仅有2个或者3个证候要素，信息量较少，变量较分散，需要合并才有意义，最后合并成肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀、肝郁气滞、痰浊阻窍、毒损脑络11个因子。因此该问卷结构与设计的构想较为吻合，说明具有较好的结构效度。
4建立老年性痴呆调查问卷
通过前期文献整理与挖掘、两轮专家咨询、预调查，我们建立了老年性痴呆中医证候调查问卷。调查问卷的建立难免会存在不完备之处，在培训调查员合格进行大样本流行病学调查过程中，我们会对调查问卷遇到的问题及时进行完善与修改。
5讨论
1. 1 国外模式
医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于Web 的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。
1. 2 国内模式
开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息/证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息/证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息/证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。
2 循证医学信息服务模式的不足
2. 1 视角不够科学
从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为: 提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。
2. 2 内容不够系统化
内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对Meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容; 实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
3. 1. 2 思路
以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息-知识-智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤 提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息-知识-智能转化关键步骤 提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者( 即临床医学馆员) 、循证医学信息服务接受者( 即临床医师) 在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
3. 2 构建内容
循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息-知识-智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息-知识-智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta 分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。
3. 2. 1 理论指导与理念宣传并重
与信息-知识-智能转化过程相比较，循证过程是信息-知识-智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息-知识-智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
3. 2. 2 资源建设与检索培训并举
循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究(如随机对照实验)、二次研究(如系统评价)、转化研究类证据(如临床指南)，按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6 个等级，层次由低到高依次为原始研究类(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库)、研究摘要类(如CBMdisc等)、系统评价类(如Corchrane Library -CDSR等)、系统评价摘要类、证据综合类(如UptoDate、BestPractice 等)。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
3. 2. 3 软件讲演与证据评价并施
临床医师检索到与临床问题相关的文献少则1～2篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价/Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta 分析软件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价/Meta 分析结果，为后续临床决策奠定基础。
3. 2. 4 决策建议与跟踪评价并行
主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息-知识-智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
3. 3 人才保障
在信息-知识-智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践; 在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力; 自觉坚持信息-知识-智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训; 需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以信息-知识-智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价; 需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。
相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心; 临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应; 图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
3. 4 循证医学信息服务模式实践
近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
3. 4. 1 资源建设
购买了CHKD等原始研究类证据资源，Upto-Date 临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF 文档后，按中图法分类并上传至OA 系统，以便相应临床科室下载。
3. 4. 2 检索培训
主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括PubMed 检索技巧UptoDate 临床顾问资源检索及利用CNKI 资源检索及利用等。
3. 4. 3 证据检索
Abstract：Objective To explore the relationship between right and obligation needed noting by pharmacists with the analysis of legal issues may be involved in the process of drug consultation. Methods Legal issues involved in various consulting modes were analysed following the classification of drug counsultation. Results Whether paid consultation or free consultation， face-to-face consultation or non face-to-face consultation， oral or written advisory consulting， these behaviors are essentially belong to the medical behavior. The consulting provider shall abide by the relevant rules of diagnosis and treatment to provide guidance obligation and to avoid the occurrence of fault. Conclusion As consulting providers， pharmacists need to strengthen the service and law consciousness as well as improve the professional quality. It is also hoped the "Pharmacist Law" will be launched as soon as possible to provide basis and guarantee for the pharmacy service.
Key words：Drug counsultation；Legal issues；Relationship between right and obligation；Pharmacists
随着人民生活水平的提高，大众对医疗服务的要求也越来越高，对药物治疗过程中的细节的关注日益提高，安全合理用药的理念也逐渐深入人心。在这样的背景下，公众对药师的期待和要求也越来越高，要求药师能够提供更加丰富的和专业化的药学服务（pharmaceutical care，PC）。《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出，医院药学部门“要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。这是医院药房从传统的以药物为中心的机械性调剂工作向现代药学工作、临床药学工作模式转变的重要内容。药物咨询作为沟通医务工作者、药师、患者等多方的重要渠道，是药学服务中非常重要的手段。
1990年Hepler 等明确定义了药学服务的概念：药学服务是提供直接的和有责任的、以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药物有关的服务[1，2]。基于这一定义，笔者认为在药物咨询的过程中，咨询双方必然要产生相应的权责关系。本文通过对药物咨询进行相应的分类，对药物咨询时可能产生的法律问题进行探讨。
1 药物咨询的种类
药物咨询根据各种不同的情况可以进行不同的分类，为了便于讨论笔者根据是否收费和咨询的媒介将药物咨询的种类进行划分，见图1。
目前国内药品咨询按照收费模式分，可分为收费和免费两种。大部分医院开设有免费的药物咨询窗口，极少部分医院开设有收费的药师门诊也是处于探索阶段。按照媒介分类，分为面对面咨询和非面对面咨询，也可分类为口头咨询和书面咨询。
2 各类咨询中存在的法律关系的探讨
从字面上来理解，药物咨询似乎仅指的是药师或医师对患者提供关于药物本身的咨询服务，例如药物用量、禁忌等。但在实际生活中，绝大多数情况是，患者就其身体症状向医生咨询，医生利用自身专业知识，作出判断，进而对症下药。因此，药物咨询这种行为，应属于医疗行为，或称为医疗活动、诊疗活动。咨询方与咨询提供方属于医患关系。
药物咨询有收费也有免费。但无论收费或免费，咨询提供方都应遵守相关诊疗规范，尽到合理注意义务，避免过错的发生。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿是以过错作为其基本构成要件，与费用无关。只要药物咨询是由专门的医疗机构及其医疗人员作出，构成诊疗活动，无论是否收费，一旦因医疗机构或医务人员的过错，导致患者受到损害，那么医疗机构就应根据《侵权责任法》的规定承担赔偿责任。
目前我国法院案例中，尚未发现在免费的药物咨询中，因过错导致患者受到损害，使得医疗机构承担医疗损害赔偿责任。但已有因免费的治疗导致患者受到损害，最终医疗机构承担了损害赔偿责任这样的案例。简要案情介绍如下，梁某是某医院的外科医师，因牙痛至该院口腔科拔牙，在未挂号也未交费的情况下，口腔科医师为其拔牙，给予局麻，因梁某一直疼痛难忍，后梁某要求麻醉科医生给予全麻。拔牙结束后，梁某一直未醒，处于植物人状态。经过一审二审，最终法院判令医院承担80%的赔偿责任，梁某自负20%。通过此案例可知，医疗损害赔偿责任的承担，并不以费用为基础，始终是以医疗机构及医务人员的过错，及该过错与损害后果是否有因果关系为基础。因此，药物咨询过程中，即使是免费的药物咨询，咨询提供方应同样遵守相关诊疗规范，恪守医疗服务职业道德，为咨询方提供咨询服务。
根据咨询方式，药物咨询有面对面的咨询，也有非面对面咨询。非面对面咨询，主要是借助各种现代手段实现咨询，例如通过电话、报刊、网络（如网站、博客、微博等）等各种方式。从法律的角度来看，以上咨询方式无非两种，口头咨询与书面咨询。传统的面对面咨询及电话咨询属于口头咨询，其他通过报刊、网络等方式的咨询属于书面咨询。口头咨询与书面咨询的区别，在法律实务中主要体现在举证过程中。口头咨询除非有录音录像，否则一旦发生纠纷，各方均很难证明自己的诉讼主张。而书面咨询，根据各自的媒介方式，相对容易举证说明药物咨询这一行为过程，进而由法院或专门机构判断咨询提供方是否在咨询过程中存有过错。报刊咨询的举证简单些，直接提供报纸即完成初步的举证。网络咨询的举证，相对有些复杂。法院往往要求将有咨询内容的网页进行公证，而不仅仅是打印，除非对方认可打印页面上的内容。
网络咨询中，咨询双方主体的确定也是一个难点，在诉讼实务中可以作为一个抗辩焦点。以微博为例，如何证明微博账号即为实务中的诉讼主体，这对于药物咨询的双方都是需关注的问题。作为咨询提供方，如果是以官方微博的方式提供咨询，那么对于咨询方来说，证明帐号的所有者即为咨询提供方则容易许多。但如果是以个人微博的方式，那么咨询方要证明此微博账号的归属，基本上是很难。
对于咨询提供方来说，如果是以官方微博的方式提供咨询，对于微博帐户的管理应给予重视，例如授权专人使用该帐号，不得外泄，以免第三人利用该帐号提供不负责任的咨询服务。
3 结论
药物咨询本质上可以定义为一种医疗行为，需要“提供直接的和有责任的、以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药物有关的服务”。咨询提供方无论在提供何种咨询时都需要遵守相关诊疗规范，恪守医疗服务职业道德，为咨询方提供咨询服务。在药师领域，目前我们国家还没有相应的《药师法》出台，对药师提供专业咨询服务也没有相应的法律细则的约束和保障，药学服务基本属于免费，也没有相应的收费依据。因此，现阶段的药物咨询由于软硬件条件的限制还属于比较粗略的一种咨询，尚未发现在药物咨询中碰到涉及法律纠纷的情况。但是随着药学服务的深入，人们法律意识、医疗保健意识的提高，医疗双方必定要基于一定的权责关系进行相应的医疗活动。药师作为咨询提供方在这样的转型期需要在提高自身专业素质的同时强化服务意识和法律意识，也希望国家能够尽快出台《药师法》为药学服务提供保障和依据。
参考文献：
[1]ZHANG J， WEI S Y. The practice model of hospital pharmacy and pharmaceutical care[J]. J Pharm Prac ， 1995， 13 （2）： 114-118.
[2]HU J H， CAI Z. Pharmaceutical care in USA [J]. J China Pharm， 1998， 9（6）： 283-285.
“证候要素”是中医辨证的基本要素，是辨证体系的核心内容[1]，对“证候要素”的研究是目前辨证论治研究的一个新热点。本研究以古代方剂文献中所蕴含的“证候要素”为研究对象，以“证候要素”间关系的发现为目标，进行数据挖掘，探讨不同证候要素间关联的某些规律。这一实践对辨证论治新体系[1]的研究有重要意义，可在为中医“证候”深入研究提供历史数据依据的同时，通过对研究结果的评价，探讨这一研究方法对辨证论治体系研究的有效性。
目前一些学者研究认为，“证候要素”主要指辨证所需确定的“病位”和“病性”[2]，其中“病性”是由病因、病机归纳而得。我们沿用这一思路设计出实验研究的方案，即利用方剂数据库的资源，从历史方剂文献的角度，以某些“病位”为观察对象，去发现与其他“病位”及“病因”、“病机”间的关联关系。
1 方剂数据库简介
北京中医药大学研制的古代方剂数据库(以下简称“方剂库”)采用全文解析、主题标引的技术方案，目前已收录73种古代中医文献中所有方剂文献，覆盖了历史上绝大部分方书所记载的方剂内容，年代跨度在2 000年以上，共计92 102条记录。在对方剂文献进行全文收录的基础上，对方剂来源、主治、组成、服用法等33项内容进行了解析，且对方剂文献中记载的病名、病因、病位、病机、立法、证候、症状等内容进行了主题标引，并完成了数据高度的结构化存储，为历史文献信息的充分释放创造了条件，实现了对文献中“证候要素”的提取，成为证候要素间关系挖掘的先决条件。
这样建设起来的方剂库，实现了多角度的查询功能，加上整套查询逻辑语言的帮助，优先级干预方法的设置，树状结构“主题词表”的利用，二次查询的设计等，使方剂库在同类项目中具有明显的查询优势，可以满足复杂的逻辑查询的需求，明显提高了数据的查检率和准确率。对于查询所得的结果，除了一般的结果显示，还可以对方剂的功效、用药、病名、病因、病机、病位、症状体征等内容进行统计及关联分析，并通过主题词表的结构对统计结果进行类别归纳，从而实现了基于频次和关系的数据挖掘。
2 方剂库中证候要素的表述
朱氏等[3]对古今医家所提出的约120项“证候要素”概念进行辨析，筛选出50项具有共性特征的“证候要素”。其中，病位证候要素19项：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨;病性证候要素31项：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。
历史方剂文献中对“证候要素”的表达有些与此不同的情况。其中“病位”囊括了上述的19项内容，但还有其他内容的记载，如“冲脉”、“任脉”、“三焦”、“膜原”、“心下”、“目”等;“病性”在历史方剂文献中是以“病因”和“病机”的形式存在。
3 病位、病因、病机关系的挖掘
3.1 实验设计
由于方剂库中的“病位”与上述认识基本一致，为了和其他研究的方法有更好的沟通和讨论的基础，该实验设计以上述19个“病位”为研究对象，探讨这些病位与其他哪些病位、病因及病机相关，及与哪些病因、病机相关。
3.2 实验步骤
①分别以19个“病位”为条件进行查询，得到符合条件的方剂记录;②分别以每个“病位”为限定条件，进行“病位”、“病因”、“病机”的关系分析;③提取与该“病位”相关的病位、病因、病机等证候要素的序列，并按降序排列;④系统自动完成对提取结果的分类归纳;⑤将实验结果列表表达。
3.3 实验结果
限于文章的篇幅，选择部分“病位”数据如下。见表1～表3。
表1中相关的“病机”均为类属，每类均含有具体的内容，如“风邪致病”包括“风寒致病”、“风热致病”、“风热客肺”、“风寒袭表”等具体内容。
表2中病因“六淫”限于篇幅只能归类表示，实际数据是具体细分的，如病位“肝”，六淫病因中以“风邪”为主。病因中的“内邪”指“内风”、“内寒”及“痰饮”、“瘀血”等病因而言;“五邪”指基于生克关系的虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪等。表1 与各病位相关的病机序列注：*各病位在方剂库中的出现频次;取降序前13位(下同) 表2 与各病位相关的病因序列
4 讨论
4.1 验证中医学对证候的学术认识
方剂库收集了足够的历史数据，年代跨度在2 000年以上，所选择的文献具有较好的分布性和代表性，因此，挖掘的数据结果若与中医学辨证理论认识相符，可以起到验证中医学有关证候的学术认识的作用。从表1可知，“胃”与“脾”的关系最为密切(同处中焦，为表里脏腑的络属关系)，“心”与“肺”的关系密切(同处上焦，有气血相依的君相关系)，“肾”与“肝”的关系密切(同处下焦，具木水相生的同源关系)等，这些大多符合中医学对证候的学术认识。
4.2 强化中医学对证候的学术认识
从表2可知，与各病位主要相关病因多为“六淫”，如“心”与六淫中的“热邪”、“寒邪”、“风邪”等病因最为密切。其中“热”伤心血，“寒”伤心阳，被大家所熟识，但“风邪”对“心”的影响只在一些名家的医案中才可以见到。如刘弼臣治疗小儿病毒性心肌炎，从肺论治，采用疏风通窍法[4]治疗，方中使用苍耳子、辛夷、薄荷、细辛等疏风、搜风的药物取得疗效。实际上，早在《内经》中即有关于“心风”的论述，《素问·风论篇》云：“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”因此，这些数据结果对强化中医学对证候的学术认识是有提示作用的。
4.3 归纳中医学对证候的学术认识
以病位“心”挖掘的数据为例。从表1可知，与病位“心”相关的主要病位为“肺”、“脾”、“肾”、“胃”、“肝”;从表2可知，与病位“心”相关的首要病因为“六淫”，六淫中主要是“火邪”、“寒邪”、“风邪”，其次“心”与“情致伤”、“内邪”、“劳伤”、“食伤”等病因关系密切;从表3可知，与病位“心”相关的主要病机为“心伤”、“气虚”、“风邪致病”、“寒邪致病”、“血瘀”等。对上述每个关系，方剂库都提供了文献依据，再结合中医学辨证理论的认识和现代临床的验案依据，梳理下来即可完成中医学对“心”病辨证的系统认识。因此可以说，挖掘的数据结果为中医辨证学术的归纳、梳理提供了重要的线索。4.4 挖掘方法的启示
4.4.1 中医学辨证理论体系研究的新方法 本实验研究是从“病位”这个证候要素切入进行的，完全还可以“病因”、“病机”作为切入点进行系统的研究。这样的研究一旦取得成果，无论是对中医历史文献信息的释放，还是对中医辨证理论体系的研究，无疑都是具有划时代意义的工程。
4.4.2 数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素 由于历史原因，要实现方剂库数据的“完整性”还有相当的距离，如上述表中的“频次”，是基于当前文献直接表达的文义，就“病因”而言，任一病证不会没有“病因”，而历史方剂文献的记载状况则是有的有记载，有的没有记载，即数据缺乏完整性。因此，完成方剂库数据完整性建设是一项工作量很大的艰巨任务。就目前的技术现状而言，我们对数据完整性建设的需求，远远超出了对数据挖掘技术的期待，因为数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素。
参考文献
[1] 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004， 24(6)：38-39.
1.1 心理咨询与治疗的伦理学研究现状心理咨询和心理治疗的发展已有近百年的历史，如今已成为一门较为成熟的临床心理科学ra。无论是其作用的领域还是从业人员规模都随社会需求的增长而急剧扩大，其理论体系和操作原则已逐步趋于完善，对咨询和治疗人员的专业性要求也逐步严格。国外特别是以美国为首的西方发达国家，其发展有两条明确的主线：一是心理咨询理论、方法与技术的发展；二是心理咨询与治疗者职业道德规范和伦理建设，且两者相辅相成[2]。
心理咨询与治疗的职业道德与伦理继承了医学和心理学职业道德规范的优良传统。继希波克拉底誓言之后，医学界和心理学界制订了相关的一系列伦理学准则和职业规范。如世界医学会1949年采纳的《医学伦理学日内瓦协议法》、护士伦理学国际法(1953年通过，1965年重新修订,、美国医学会伦理学准则(1957年版，1980年重新修订)、美国医师协会(ACP)伦理学手册(1984年版)、美国内科医师协会伦理学手册(1987年版)、美国心理协会(APA)职业道德规范(1992年版)、加拿大安大略省心理治疗者协会职业规范(1994年版)等[2]。这些伦理法则和职业规范的制定，与其临床实践和研究紧密相关。职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第一版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。
中国关于医学伦理的探讨可以上溯到春秋战国时代扁鹊提出的“六不治”原则，他明确提出医生行医的准则，即医生应当不做什么。东晋时代’张湛提出一个圣贤的医生不但要技术精湛，还要做到医德高尚。自此中国历代医家对医生的人格和医德都有精辟的论述。自20世纪80年代，特别是党的十四届六中全会通过《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》以后，中国医学界开始重视分析并解决医疗卫生实践中所遇到的各种伦理道德问题，在高等医学院校、卫生系统开展医德教育，医学院校开设有医学伦理学课，部分医院成立有专门的医院伦理委员会。卫生部颁布有“医院工作人员守则和医德规范”中华人民共和国卫生部1981-10-18颁发)、“医务人员医德规范及实施办法”卫生部1988卫医字第40号文,、国家劳动和社会保障部2001-08颁发了“心理咨询师国家职业标准”。各省市结合本省实际也颁布有相应的医德规范，如“广东省卫生系统职业道德建设纲要”试行，广东省卫生厅，1996-12)。医德规范和收费规定对心理咨询与治疗起到了积极的作用。但是，中国心理咨询与治疗从一开始就超出了医学的范围，渗透到社会的各个层面，更由于心理咨询与治疗职业、方法和手段的特殊性，因而仅仅以医德规范作为心理咨询与治疗的伦理学手册是远远不够的。
1.2 心理咨询与治疗的伦理规范研究的意义职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第1版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。美国心理咨询职业化发展道路对中国的心理咨询与治疗发展具有很大的借鉴价值[4]。心理咨询与治疗的伦理研究对促进中国心理咨询与治疗的理论、方法和技术研究，促进心理咨询与治疗的本土化研究，规范中国日益发展的心理咨询与治疗事业，促进心理咨询与治疗的职业化和专业化，保障心理咨询与治疗者的权益，以及开展随后的心理咨询与治疗的法律问题研究，都具有重要的理论和现实意义。
2心理咨询与治疗的伦理学研究的主要思想和观点陈国海[2]认为中国心理咨询与治疗的伦理学研究必须以马克思主义伦理学基本原理和思想为指导，深入探讨社会主义市场经济条件下心理咨询与治疗实践的伦理道德问题。该研究的主要思想和观点包括：①高技术与高尚医德是发展中国心理咨询与治疗事业的两大支柱。心理咨询与治疗者是人类灵魂的工程师，除业务能力强、技术精湛外，还需有人格魅力和高尚情操。②中国心理咨询与治疗的伦理实践不规范，理论研究薄弱。而这种现状构成中国心理咨询与治疗事业发展的瓶颈，极大阻碍中国心理咨询与治疗工作的发展。③心理咨询与治疗的伦理道德受不同社会、阶段(阶层)、文化的影响，存在地域、文化、民族的差异。④中国心理咨询与治疗的实践受中华民族心理和伦理道德观念的影响，对西方心理咨询与治疗的理论、方法和技术不能盲目照搬照抄，应结合中国社会文化和民族心理的特点加以改造。⑤由于伦理与政治、法律的交互关系，中国心理咨询与治疗的伦理学研究将为政府制定相关政策、立法奠定良好的基础。
3心理咨询与治疗者的伦理教育内容
针对当前中国心理咨询与治疗的实际，陈国海认为，心理咨询与治疗者伦理教育的主要内容包括：
3.1心理咨询与心理治疗者伦理意识教育国家应当尽快制订统一的心理咨询与治疗者职业道德规范，以指导和规范当前中国蓬勃发展的心理咨询与治疗的实践，心理咨询与治疗者的伦理教育应当向从业人员灌输遵循心理咨询与治疗者职业道德规范的思想，运用正反
两方面的经验说明职业规范和伦理教育的必要性和重要性，使他们自觉地树立起严格遵守心理咨询与治疗者职业道德规范的意识。
3.2 心理咨询与治疗者的基本伦理教育李霁0认为，心理咨询与治疗者的基本伦理教育主要包括规范作业、保守秘密、知情同意、平等原则等4个方面的内容。
3.2.1规范作业心理咨询与治疗工作不同于一般说教性的思想政治工作、医学治疗工作，对任何一位当事人心理咨询与治疗者都必须采用规范的、恰当的、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作，对此，对心理咨询与治疗者的培训应当强调方法和技术规范，通过规范作业以避免出现临床伦理问题。
3.2.2保守秘密保密原则是心理咨询与治疗最为重要的一条原则。美国学校心理咨询家联合会对学校心理咨询员的保密问题做出了明确规定，包括:来访者在咨询关系开始或之前有知情权；所有咨询的信息保密，但如果咨询员需要阻止来访者明确的自伤或伤害他人的行为时，保密原则也有例外，主要有如下情况：
①当事人极有可能自伤、自残或自杀的时候，应当注意提醒他身边的人、家属、朋友、组织给予更多的关注和看护。②当事人极有可能攻击、伤害他人的时候，应当注意提醒他身边的人提高警惕，准备应对措施，或建议将当事人转移、入住医院。③当法庭要取证，有关当事人的个人资料、信息可作为呈堂证物或证词，影响法官判决的时候咨询者一般要如实回答。
3.2.3知情同意知情同意在近年西方心理咨询与治疗实践中引起了人们极大的重视。心理咨询与治疗者必须发展和遵守一套良好的知情同意程序。大多数心理咨询与治疗者赞同，在当事人同意进行心理咨询与治疗之前，他们应当被告知：①咨询与治疗的费用。
②约会的次数和频率。③失约的处理。④心理咨询与治疗者的资格和能力。更有一些心理咨询与治疗者认为，当事人同样应当被告知：①治疗的类型，包括对当事人的要求和咨询与治疗者将采取的行为。②咨询与治疗的危险和收益。③基于实证基础之上的心理咨询与治疗的有效性。④咨询与治疗所需的时间。
3.2.4平等原则平等原则是团体运作中很重要的原则之一。它主要是针对治疗师提出的伦理标准，要求治疗师公正、平等、尊重地对待每一个成员，不带种族、道德、性别、宗教取向、年龄以及其他因素的偏见。
3.3 结合特定心理咨询与治疗和方法的伦理教育西方心理咨询与治疗主要有精神分析、人本主义、行为主义和认知主义等四大流派[7&。各个学派对心理疾病的原因的认识、咨询与治疗的技术和方法、提倡什么、反对什么都有自己独特的见解，各个学派有自身的伦理规范。
1 指南制定的常用方法及现状
一般而言，科学编写的临床指南可分为两大类，即基于专家共识的指南(consensus based guide|line)和循证指南(evidence based guideline)[1]。循证临床实践指南是按照循证医学(evidence based medicine，EBM)的研究方法制定出的一组临床指导意见，是目前指南研究发展的主流，在1996—2006年间国际上颁布的20个指南中，就有12个为循证临床实践指南。像任何科学程序一样，制定循证临床实践指南的方法学是基于证据的方法学，其结论(推荐意见)须有可靠的证据支持[2]。
2 德尔菲法在中医学中的应用
Delphi法，中文译为德尔菲法。它是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。德尔菲法是在20世纪40年代由O.赫尔姆和N.达尔首创，经过T.J.戈尔登和兰德公司进一步发展而成的。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见，背靠背反复多次征询意见与汇总，依据多位专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。随着德尔菲法在各领域的广泛应用，其方法本身也不断得到发展和完善。直到20世纪70年代中期，德尔菲法开始在医学领域中有所应用，之后应用范围逐渐扩大。
我们承担的国家中医药管理局课题“小儿泄泻中医诊疗指南(ZYYS—20060013)”及“小儿流行性腮腺炎中医诊疗指南(ZYYS—20060014)”就采用了德尔菲法。其实施主要分4轮进行：①针对本研究主题提问，请专家提供该病的最佳诊疗指南的初步意见;②课题组就第1轮专家意见汇总统计分析，提出第2轮征询表，请专家就其中各个问题做出选择与评价;③课题组就第2轮专家意见汇总统计分析，提出第3轮征询表，请专家再一次判断并提出修改意见;④在第3轮的基础上，专家们再次判断和论证。通过4轮调查，形成初步诊疗方案。最后将诊疗方案提交给专家论证会，经过专家论证定稿，形成该病的诊疗指南。
3 德尔菲法的优缺点
德尔菲法是一种匿名的专家问卷调查方法，可以很好地避免专家的横向联系，只与调查者发生联系，专家之间不能相互讨论，经多轮的归纳、总结、修改,最后形成一致意见。避免了权威专家对结果的干扰，反映了专家的真实想法。
单纯的专家经验集成，从循证医学的角度来看可靠性较低。本课题组在开展问卷调查的同时结合循证医学开展文献研究，将循证医学与德尔菲法结合起来相互参照、对比，最后形成诊疗指南。
德尔菲法为专家问卷调查，专家组的组成对问卷的实施和最终诊疗指南的形成具有至关重要的作用。本课题组在具体实施中选取中华中医药学会儿科分会的专家(兼顾年龄、地域、科研、医疗、教学等因素)组成专家调查组，进行问卷调查，较为全面地采集到专家意见，对指南的形成提供了有力保证。
咨询表的设计应简明扼要，咨询答案除必须用文字表述外，应尽量用数字或符号表述。在问卷选项的设计上既要忠于专家意见，又要较好地提取语言，避免表达模糊的选项出现在下一轮问卷上，避免因此产生分歧，降低专家集中趋势。
传统的德尔菲法专家问卷多采用邮寄的方式进行，这种邮寄的形式造成了反馈意见较慢的缺点。鉴于现在电脑和网络的普及，兼顾部分地区上网仍然受到一定制约的现状，课题组对本课题的实施采用了纸质和电子问卷同时发送的方法，有效提高了问卷回馈的速度，提高了调查的效率。
经典的问卷调查均采用的是不见面的方式进行，但这种匿名的调查方法在实际中还是造成了对部分问题存在差异的现状。考虑到问卷调查目的最终是要形成共识，本课题组在4轮问卷调查后又举行了专家论证会议，在会议上将存在的问题展开讨论，最终形成共识。
4 讨论和展望
随着时代的发展，医学全球化的进程在加速。中医药学起源于中国，也正在加速向世界传播，为各国人民健康服务。但是，由于历史的原因，中医药学科包括中医儿科学，在规范化、标准化方面所做的工作还很不够。尽管中医、中西医结合在临床上有明显的特色和优势，但在医疗、科研、教学工作中却经常存在无章可依、有章难循等各种各样的问题，严重制约了中医学包括中医儿科学学科的发展，也影响了中医学在全球的推广应用。加速标准化的进程是时展的需要，也是学科发展的迫切需要。
目前，循证医学是国外制定诊疗指南的主要方法和手段，但是专家经验在中医药学术中较之西医有独特的作用和较高的地位。对中医药的标准化研究我们认为不应该照搬循证医学方法，应该根据中医学自身的特点，合理地运用德尔菲法，充分听取专家的意见，结合循证医学方法进行研究。
探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。德尔菲法具有定量和定性的特点，应用德尔菲法对中医药科研课题研究为数不多。本课题组应用德尔菲法，通过专家问卷调查的形式，制定出较为科学规范的“小儿泄泻中医诊疗指南”及“流行性腮腺炎中医诊疗指南”，为进一步全面进行儿科疾病的诊疗指南建立基础。
近20多年来，心理咨询作为一种新兴的服务行业在中国取得了很大发展，但是在其职业化进程中，面临着以下几方面的问题。
一、从业人数匮乏
以往从事心理咨询工作的人员大多是心理学专业教师或精神科医生，他们利用业余时间来从事这一服务，大部分时间忙于自己的本职工作。现在，出现了大批专职从事心理咨询工作的专业人员和专业的心理咨询服务机构，可以说心理咨询专业队伍不断扩大。但是，专家普遍认为中国的心理咨询师尚有四十多万的缺口，目前我国取得心理咨询资格证书的人员远远不够。况且，相关资料表明，已经取得国家认证证书的心理咨询师中，真正从事心理咨询工作的不到10%。
二、业务水平有待提高
随着心理咨询专职人员队伍的壮大，其专业水平的提高也迫在眉睫。在这支队伍中有一部分人所学习的专业是心理学、医学或者精神病学，他们接受过较好的专业培训，后来又参加心理咨询的各种培训，多年从事心理咨询工作，经验丰富，咨询技术纯熟，但是他们在专业队伍中所占的比例偏低。目前，大量的高校学生和心理学爱好者进入这个行业，他们对心理咨询充满了憧憬，学习热情高涨，可是专业基础不扎实，参加培训的时间短，也几乎没有实践经验，当他们取得职业资格证进入这个行业时，咨询水平良莠不齐，部分人仍需要参加严格细致的专业培训，来提高自己的咨询水平。
三、专业化培训模式有待改进
心理咨询师要想在工作中真正为来访者提供有效的心理援助，必须通过专业化的培训提高其专业技术水平，进而推动心理咨询的职业化进程。目前我国的心理咨询培训班绝大多数是短期的理论培训，缺乏技能培训，当学员拿到心理咨询职业资格证书后，不知道从何入手来进行咨询，只是头脑中有一些空洞的理论，不会应用到实践中。这就像外科的实习医生把理论背得滚瓜烂熟，就是没经历过做手术的培训，也不敢动手做一个道理。因此，心理咨询师的培训应该先开展短期的理论讲授，然后开展长期的技能培训，进行模拟训练以及亲临咨询现场进行观摩学习。将来应该是通过咨询心理学、临床心理学等的研究生教育来更加深入的培养专业人，使其咨询水平逐步向国际水平靠近。
四、对从业人员的管理有待加强
目前与心理咨询关系比较密切的学术组织有“中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会”、“中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会”、“中国心理卫生协会大学生心理咨询专业委员会”等。这些组织的功能主要是发展会员，以及开展学术研讨会和各种培训班，没权利对专业人员进行资格论证。当前我国能够让专业人员获得专业资质的授权部门仍然是人事部、劳动和社会保障部、卫生部等政府相关部门。劳动和社会保障部已经开始了“心理咨询师”执业执照制，卫生部开通了“心理治疗师”专业技术资格的职称系列，现在人事部与卫生部又正在开设“心理保健师”的行业资质论证体系。在国外，心理治疗师与咨询师通常是由专业学会进行管理的，行业协会要对从业人员的资质进行评定，制订心理治疗与咨询行业服务的具体标准。我国什么时候能够达到这一步，大概尚需时日。
卫生行政部门之外的部门进行的执业资格考试不属于狭义的临床心理学范畴，获得资质者只能在社会服务性的机构工作，提供普通的心理咨询服务，以“心理咨询”的名义工作，不能在医疗机构工作，不能以“心理治疗”的名义对来访者进行干预。但是从求助者的角度看，当他们遇到心理问题求助时并不了解自己的问题是否属于病态，“心理咨询”与“心理治疗”在此时就有很多重叠，应该按“就高不就低”的原则，严格要求“心理咨询师”也具备一定的临床知识，能在必要时向医疗机构作出合适的转诊处理，以防误诊误治。虽然劳动与社会保障部开设了“心理咨询员”和“心理咨询师”考试的制度，但该制度对医疗服务部门没有任何约束力，也不能与卫生行政管理部门、物价部门、社会保险部门接轨，从业人员不能在医疗机构工作，不能合理收费。此外，这一工作在全国各地实施时商业取向过强，“门槛”太低，人员素质参差不齐，难以保障高质量的服务。因此，卫生部应尽早把“心理咨询师”与“心理咨询员”的资格认定工作也纳入到广义的临床心理学暨医疗保健体系进行管理。
五、心理咨询的收费价格有待规范
目前各心理咨询机构的收费标准相差甚远，平均收费价格大约每小时200元。社会上的个体户开办的“心理咨询诊所”，在工商局注册办理营业执照以后，往往自己定收费价格，每次咨询的收费从200元到4000元价格不等。医疗卫生机构的定价一次咨询大约50元左右。这导致咨询的收费差距很大，市场价格混乱，有些正规单位的资深从业人员不愿意做廉价的咨询，而是疲于开各种辅导班讲课挣钱。可见，合理的心理咨询收费标准有助于从业人员获取合理的报酬，心态平和，尽心竭力地钻研心理咨询的技术，全心全意地为广大人民群众的心理健康工作做贡献。然而，由于心理咨询与治疗的流派众多，实际操作的难易程度差别较大，各地经济发展水平悬殊，国家应对这些服务项目进行鉴定筛选，制定技术操作规范，达到规范要求的服务才可获取报酬，具体的收费标准由各省、市、自治区来制定。
我们期待着，心理咨询业在中国蓬勃发展，随着专业人员队伍的逐步扩大，所提供服务的质量也将会大大提高，最终使现代化进程中每个人的心理健康都能得到最有力的支持和保障。
参考文献
2010年1月，我国司法部、国家卫生计生委员会（原卫生部）、中国保险监督委员会联合了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通〔2010〕5号，以下简作《意见》），指出：“司法行政部门要会同卫生、保监、财政、民政等部门加强对医疗纠纷人民调解委员会的监督指导，建立医学、法学专家库，提供专业咨询指导，帮助医疗纠纷人民调解委员会做到依法、规范调解。”经过六年的实践，国内医疗纠纷人民调解委员会对该《意见》的实施情况如何？医患纠纷调解中实施专家咨询制度成效如何？截至目前，关于专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用的研究并不多见。鉴此，笔者对上海市医疗纠纷调解委员会中实施专家咨询情况进行介绍、总结，旨在引起相关组织和专家学者的重视，从而更好地推进专家咨询制度在医疗纠纷人民调解中的运用。
一、对专家咨询库建立的政策支持
2011年，上海市政府认真落实《意见》的精神，先后下发了《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》《关于<上海市医患纠纷人民调解工作实施办法>的通知》和《上海市医患纠纷人民调解专家咨询工作的暂行规定》；2014年1月11日，又公布了《上海市医患纠纷预防与调解办法》(上海市人民政府令第12号)。这些规范性文件对咨询专家在医疗纠纷调解中的任职条件、工作原则、工作纪律、回避制度等都有相应的规定。目前上海市政府已经建立起一个由医学、法学、心理学领域专家共900多人组成的专家咨询库，以此来规范和指导医疗纠纷人民调解中的专家咨询工作。
二、申请专家咨询的相关标准
（一）简单医疗纠纷中专家咨询的适用情况
对于一般简单的医疗纠纷，调解时无须进行专家咨询。人民调解员对由医患双方提供的资料进行预先评估，对符合“申请专家咨询的标准”的医疗纠纷才提出申请，经所在医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”）讨论同意后，方可启动专家咨询程序。
（二）申请专家咨询的条件
在医疗纠纷调解中，申请专家咨询需要满足以下条件：预估赔付金额可能超过10万元的；患者已死亡的；医患双方对争议事实存在重大分歧的；预估保险理赔金额超过10万元且承保机构建议的；其他需要进行专家咨询的情形。上述条件只要符合一项即可申请专家咨询。
三、专家咨询的范围
在医疗纠纷中专家咨询涉及以下范围：病史资料的合法性、及时性、完整性；医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理的行业标准和技术规范的情形；医疗过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为对患者人身损害后果所产生的作用。如果医疗损害涉及多种原因时，要对在产生损害结果的过程中各种原因的作用大小进行分析；要从法律上明确赔偿责任及其计算方式；要弄清医患双方当事人的心理健康、心理治疗等问题。此外，在专家咨询过程中，如涉及医疗机构使用医疗用品后有不良后果发生的，咨询专家仅对医疗行为提供咨询意见。
四、开展专家咨询的方法及注意事项
上海市各区司法局都下属设立有一个专门指导医疗纠纷人民调解工作的部门———医患纠纷人民调解工作办公室（以下简称“医调办”）。这不同于具体负责调解医疗纠纷工作的各区医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）。笔者以上海市浦东新区为例，简要介绍专家咨询工作具体操作方法及相关注意事项。
（一）开展专家咨询的方法
第一，调解员在调解工作中，通过收集病史和调查确认医患双方各自对纠纷的陈述及处理意见。如针对比较复杂的医疗纠纷案件，经过初步评估属于专家咨询的情形，调解员须在每周五下午的业务学习疑难案例讨论会上，具体汇报该案件情况，供医调委集体进行讨论；如集体通过，该医疗纠纷案件方可启动专家咨询程序。第二，对须启动专家咨询的案件，该案主办调解员应填写专家咨询申请单并准备专家咨询所需资料，拟定需请咨询专家的相关学科，上报医调委主任审核；待医调办主任批准后，主办调解员将相关资料提交到医调办负责具体与专家联络的工作专员处。第三，医调办工作专员在5个工作日内按相关学科确定拟选的咨询专家委员和咨询日期；应当根据回避原则，从医患纠纷人民调解咨询专家库中选取咨询专家；必要时可以根据调解工作实际，从专家库外另行选取咨询专家。第四，医调委调解员通知医方或医患双方参加专家咨询会的具体时间与地点。第五，在医调办分管专家咨询工作的领导的主持下召开专家咨询会议。具体步骤：其一，专家咨询会原则以会议的形式进行，根据案情需要邀请相关学科医学专家1~2名、法律专家1名或医调委当值律师参加，特殊案例可邀请心理咨询专家1名；对复杂、疑难纠纷案件，可适当增加相关学科专家的数量，但受咨询的专家委员最低不得少于2名。其二，调解员代表患方汇报案例有关情况及患方诉求。其三，医方介绍患方诊治经过和医方对此纠纷的看法。其四，专家咨询委员审阅纠纷有关资料，对医方就患方诊治经过进行提问，并要求医方如实回答。其五，医方退席，专家咨询委员进行讨论。其六，专家咨询委员出具专家咨询意见书。
（二）专家咨询中所应注意的问题
在医疗纠纷人民调解中开展专家咨询活动，需要注意以下事项：一是专家咨询会原则上只邀请医方参加；如咨询专家认为需要向患方当事人进行调查询问或需要了解患者现状的，经医调办领导同意，可以邀请医患双方参加。具体而言，人民调解员对患方先行告知陪同进行，待咨询专家调查完患方情况后，再向医方了解相关情况。整个过程医患双方须分开调查。二是由咨询专家委员出具的咨询意见书，仅供人民调解员在本案例调解中参考使用，不具法律效力。三是调解员在医疗纠纷调解中一般以口头方式向医患各方传达专家咨询意见，不向医患双方提供专家咨询意见书的原件或复印件，其目的是为避免专家咨询意见与医疗事故或医疗损害鉴定发生冲突时而引起不必要的情况。
五、专家咨询工作的成效
上海市于2011年8月起开始在医疗纠纷人民调解中实行专家咨询制度，至今已开展医疗纠纷人民调解专家咨询约2000余例。以上海市浦东新区医疗纠纷调解委员会为例，2011年8月至2016年2月，医疗纠纷案件受理数为2624件，其中444件案例进行了专家咨询，专家咨询率为16.92%；调解成功案例达2332件，调解成功率超过88%。与2013年所进行的有关专家咨询实施情况的调查研究相比较，在符合专家咨询案件中，实施专家咨询的比不实施专家咨询的调解成功率要高出33.58%。事实证明，在医疗纠纷调解中实施专家咨询制度，这不仅对医调委解决医疗纠纷中的难题起到了积极作用，还大大提高了医疗纠纷人民调解的成功率。
六、对开展专家咨询工作的经验总结
上海市在医疗纠纷人民调解中推动实施专家咨询制度，无论是理论上还是实践中都取得了不小的成效，有必要对其相关经验进行总结，以有助于其他地区借鉴。一是就上海市医疗纠纷人民调解中所开展的专家咨询活动，其本质属于一个小型的“医疗事件鉴定会”，但较传统的医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定，该咨询程序具有简捷灵活、干扰因素相对少、可信度较高等特点，这不仅大大提高了医疗纠纷损害认定的效率，而且还有效地解决了医疗纠纷。二是调解员通过参加专家咨询，可以有效地弥补其医学和法律专业知识方面的不足，可帮助调解员更好地明确医患双方的责任和调解金额范围，为人民调解员拟定调解方案提供了专业保障。三是专家咨询对医患双方完全免费，极大地降低了当事人维权的时间成本和经济成本,深受医患双方的欢迎。经过不断地探索，目前上海市已将专家咨询在医疗纠纷人民调解中的运用作为一项调解制度固定下来，这不仅为医疗纠纷调解提供一种高效权威的途径，而且还极大地推动了医疗纠纷调解工作。
七、结语
当前国内对在医疗纠纷人民调解中实施专家咨询的研究及报道较少，一方面是因为医疗纠纷调解中实施专家咨询工作是新生事物，没有现成的模式和标准可以借鉴，因此这一制度由于存在较大难度而未得到较广泛的实施；另一方面是尽管国内有些省市在医疗纠纷人民调解中初步开展了专家咨询工作，但都存在“各自为战”的状态，一些做法还在逐步改进之中，专家咨询的效果有待验证。因此，须加大对医疗纠纷人民调解中实施专家咨询制度的理论与实践的调查研究工作，从多学科角度分析论证专家咨询制度的可行性与可操作性，以切实推动医疗纠纷的调解质量。
参考文献
[1]佚名.建立医疗纠纷人民调解专家咨询制度[J].领导决策信息，2011（35）：18.
[2]雷红力，商忠强，孙波.医患纠纷人民调解原理与实务[M].上海：上海交通大学出版社，2015.
2000年国家科技部颁布了《科技查新机构管理办法》[2]与《科技查新规范》[3],这些法规对我国科技查新工作提出了明确的规定和准则,促进了查新工作的规范化和进一步开展。近年来,我国的中医药科技查新工作取得了显著成绩,但在目前的查新需求和查新机构的运作模式下,中医药科技查新工作仍然存在一些明显的问题。
1 中医药科技查新存在的主要问题
1.1 影响中医药查新报告质量的问题
1.1.1 客户方面存在的问题
客户方面的问题主要体现在查新委托过程中。客户在《查新项目委托书》填写过程中最容易出现的问题：一是对查新的目的不是很清楚,委托内容未能突出查新的技术要点；二是出于对项目的技术保密,不能如实填写具体内容,对主要查新内容表述含糊或采取回避；三是用户对委托过程不够重视,委托人不是课题主要负责人或主要参与人员,对技术关键把握不准,无法与查新员准确交流。
1.1.2 查新员方面存在的问题
查新工作要求查新人员不仅要具有专业的查新、检索技术,能熟练操作计算机、各种检索工具,具备一定的外语水平,还必须具有高度的工作责任心。对中医药文献查新人员来说,还必须具有一定的中医学、中药学专业知识。然而目前仍然存在着如下一些问题：查新队伍良莠不齐,查新人员年龄老化,知识陈旧,现代化设备运用的技能缺乏,外语能力与现实需求相差甚远；部分中医药查新人员知识结构单一,未能全面具备中医药学专业与计算机网络专业知识,或有欠缺。
1.1.3 检索数据的滞后性和不完整性
由于我国科技体制、制度和习惯的原因,许多在研或刚结题的科研课题文献,以及未公开和出版书籍及部分研究生毕业论文均不在被使用的数据库内,因此,检索所获得的数据相对来说是滞后的和不完整的,由此在做分析和结论的时候还存在着一定的问题[4]。
1.1.4 对专利查新和新产品开发论证查新的忽视
由于专利查新和新产品开发论证查新的高难度和高复杂性,我国中医药科技查新人员的专利知识和专利检索技能较为不足。目前,国内对于专利查新和新产品开发论证查新这两种查新形式的研究和报道比较少。这与我国现阶段的科研创新性程度不高,科研人员的专利意识不强有关,同时也说明科技查新人员的专利检索水平和意识有待提高[4]。
1.2 对查新报告作用大小的争议
查新报告仅是从有无文献报道的角度来报道项目的创新性,而立项和评奖需要考虑的是科研成果的实用性、推广应用情况及所带来的经济和社会效益。另外,项目管理者和项目审批者对查新报告本身不够重视,审批的时候不是以项目的查新点为标准,因此,很多时候查新只是一种形式,不能在立项和成果申报时起到很好的导向作用[5]。
1.3 中医药查新的规范化问题
查新人员、设备、资源、制度建设等方面的一些问题与不足影响了查新的质量[6]。查新报告的格式、用词描述准则等,不符合科技部《科技查新规范》的规定。各个查新机构的报告格式、检索范围、结论阐述等方面都不尽相同,各自为政,缺乏统一规范化。因此,如何进行标准化、规范化管理,确保查新工作质量,已成为查新机构的首要问题。
2 关于中医药科技查新发展对策的初步探讨
2.1 改革查新工作的管理方式,加强查新报告的质量控制
2.1.1 加强与客户的交流
要向客户说明《查新项目委托书》填写的重要作用,打消其疑虑,使其能充分表达课题的主要技术路线、方法等,积极配合查新工作。
2.1.2 提高查新人员的业务素质
查新人员必须加强业务学习,积极参加培训,及时更新知识,掌握必要的现代化设备的应用技能,具备较全面的专业知识和良好的外语能力。
2.1.3 加强审核,确保审核质量
审核人须由具有丰富查新经验的高级专业技术职务的人员担任。审核过程不能流于形式,要确保查新报告的质量。
2.1.4 建立中医药科技查新规范
根据中医药学的特色,建立中医药科技查新规范,加强中医药查新的标准化建设,确保查新工作的质量。
总之,要加快建立各种查新咨询规章制度,健全查新咨询的管理体系,并加强执行力度。
2.2 加强查新机构的改革,顺应形势的发展
2.2.1 加强信息资源建设
利用因特网建立本单位的主页,实现各机构的信息交流和资源共享,最终建立中医药科学数据共享系统和独具特色的数字化中医药查新咨询网络服务体系,以适应医学查新咨询的发展[7]。
2.2.2 改革单一的服务模式,实施多样化服务
充分利用查新咨询机构的软、硬件设备及医学信息资源的优势,实施多样化的医学信息服务；建立市场反馈机制,追踪所查课题的市场效应,以便更有针对性地开展中医药查新咨询工作,体现其市场价值。
2.2.3 加强宣传,增强与外界的联系
以讲座或培训班的方式定期分批在医学科研人员和科研管理人员中普及查新知识,宣传医学查新咨询服务的作用,提高其信息咨询的意识,增强其在科研立项和成果申报过程中查新的自觉性。
3 小结
近年来,中医药科技计划项目申报数量大幅增长,给查新工作带来了新的问题。既要在短时间内完成大量的查新工作,又要保证查新的质量,这就对查新机构和查新人员提出了更高的要求,同时也为查新工作的发展提供了一个良好的机遇。查新机构要变以往的被动服务模式为主动服务模式,充分利用查新机构文献信息资源优势,为我国中医药科研工作提供更加优质的服务,提高科研资金利用效益,推动我国中医药科技查新工作的可持续发展。
【参考文献】
[1] 宋一伦.中医药科技查新与中医药科技查新委托[j].中国中西医结合杂志,2003,(4)：313－314.
[2] 国家科技部.科技查新机构管理办法[s].2000.
[3] 国家科技部.科技查新规范[s].2000.
[4] 施 毅,徐清河.中医药科技查新的作用与趋势[j].中医药管理杂志, 2007,15(10)：747－749.
【关键词】：偱证医学、儿科、临床
正文：
一、 循证医学概述
偱证医学还被称之为实证医学、求证医学和有据医学，顾名思义为“遵循证据的医学”。偱证医学的概念即为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”［ Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M].2nded.Churchill Livingstone:Edinburgh,2000.]。当前，偱证医学被广泛地应用于医学诊疗之中，使得医生在为患者进行诊断的过程中，能够充分地结合医生的专业知识技能，在考虑到病人实际情况的基础之上，以当下最佳的临床结果作为证据，从而为病人的诊治做出最佳的决策。这主要包括以下三个方面的内容：
（1）最佳研究证据
最佳研究证据的功能是确保诊断的方法和手段更加的精确以及确保预防、治疗和康复等措施更加的安全有效。在内容上，最佳研究证据指的主要是在研究结果中所产生的科学结论。这些研究结果主要包括基础医学研究、临床相关研究，其中，最重要的是临床研究是来自于患者本身。
（2）临床专业知识技能
医生在进行临床治疗过程中，根据自身的专业知识，通过临床积累，高效率地做出对于患者临床医疗决策的判断。
（3）患者的需求
患者的需求主要包括医生在诊疗过程中，患者根据自身具体情况选择的适合的预防、诊断、治疗和康复方案。
二 偱证医学的意义
2 学习循证医学的意义
（1）及时获取临床科学证据
受到时间的限制以及教科书知识陈旧的影响，加之医学杂志数量有限，致使临床医生很难及时地找到自己所需要的临床证据。在研究防治性医疗证据中，最好的来源之处就是Cochrane协作网所给出的系统评价。临床研究当中一种较好地方法就是系统评价，其相较于传统的文献评述方法更加的系统和科学，所采用的是一种全新的文献综述形式，评价过程包括首先是较为系统全面地收集全世界范围内所有的未发表或者是已经发表过的相应的临床研究，然后对于这些文献采用临床流行病学严格的评价方法和原则，以此筛选出来最符合质量标准体系的临床研究，并且在必要的时候进行Meta分析，也就是根据定量合成进行的统计学处理技术，最后才能得出可靠且具有综合性意义的结论。在这一点上，Cochrane协作网则具备了众多的优势。首先，在收集资料方面，其非常的全面，不仅包含了已经发表的论文，同时还包括一些尚未发表的论文，这些论文经过严格的质量评价，保证随时更新，就使得医生能够在较短的时间内得到自己需要的临床研究信息。
（2）掌握临床科学证据
要想获得高质量的疾病诊治决策，就要求临床医生对于临床科学证据要熟悉且能够熟练应用。偱证医学所作出的系统评价，就是综合分析了同类型的随机对照试验，所得出的结论更加的科学更加的可靠。伴随着偱证医学的不断发展，其所面临的问题也就逐渐显露了出来。偱证医学已经不单单是提供新科学证据的任务，同时还应该将视线转移到如何把这些已有的证据应用于临床一线上去。
（3）更新临床知识
以高血压为例，有研究显示，医生的临床知识已经过时，其所掌握的最新水平与其毕业年限之间所呈关系为负数。所以说，临床医生如果在工作中不注重新证据的获得，就会造成所掌握的知识过时，从而不能够进行正确的临床决策判断，严重影响着医疗的质量。
三 循证医学在儿科临床领域的应用
在儿科的临床实践中，偱证医学理念的应用相对较早，儿科专家也认为，不能够直接应用基础研究的那些结果来解决临床问题，更加不能够照搬不动地运用临床研究结果，而应该是将儿童健康作为医治患儿的主要目的，在决策过程中要以最佳的临床研究证据来作为诊治依据。在偱证医学运用于儿科临床实践的过程中，对于儿科医生自身的医疗技能提出了新的要求，能够确定出来临床证据是否是适用于个体患儿的。在英国、美国等一些国家，针对于不同儿童的临床情况要制定出来不同系列的儿科偱证临床诊治指南。在指南中，给出了对于儿科疾病诊断和治疗的推荐建议，并以此来规范临床的诊断活动，提升医疗服务的质量。
偱证医学应用于儿科临床实践的过程为：第一，针对患儿的具体情况提出相应的临床问题；第二，根据患儿所表现出来的问题收集研究证据；第三，对证据进行评价；第四，运用研究结果来指导病人的具体处理。我们以一个被初次诊断为肾病综合征的6岁小儿为例，医生和家长的治疗理念发生了偏差，医生建议利用糖皮质激素治疗，但是由于其强烈的副作用，家长很是担心，又很想知道这种治疗方法的利弊关系，这一案例的实践过程如下：
首先，提出可以回答的临床问题：可以根据病因、诊断试验、鉴别诊断、预防、治疗和预后等方面提出问题。其次，查找当前存在的最佳证据：在进行防治性研究中，最好的临床证据来源于Cochrane协作网所作出的系统评价。其最大的特点就是增加了样本量，过去单个的随机对照的研究的样本太小，对于防治方法的运用疗效和安全性所作出的评价不够系统和全面。在最佳证据的寻找过程中，首先要寻找的就是来自于Cochrane协作网所给出的系统评价，如果没有找到，则可以进行单个随机的对照试验查询、已经设立了对照组但是还未采用随机分组方法研究的查询以及那些没有对照的临床观察研究查询，在进行这些论证查询时，应注意的是这些论证在强度和可靠度方面是依次降低的。第三，评价证据本身的可靠性和真实性：根据临床流行病学与偱证医学所建立起来的整套评价方法和体系，诸如关于病因、治疗、诊断和预后等证据，依据这些方面的证据可对所检索的证据的可靠性和真实性予以评价。最后，应用证据进行临床指导决策：告诉家长这些类似于患儿的最新研究结果，家长可放心的进行选择，从而完成整个疗程。
结语：
21世纪是生物科技时代，信息技术得以迅猛发展，偱证医学将有效的帮助医生做好文献的取舍工作，达到最终的目的，以此将临床问题转变成为提问、系统查询、系统评估、运用最新的文献结果来为儿科临床做出可靠科学的决策。
参考文献
［1］ 蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨.中国高等医学教育,2010
