（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.
许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
论文关键词：农村医疗保障体系新型合作医疗政府
一、农村医疗保障体系研究综述
与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。
(一)农村医疗保障体系的历史变迁
自中华人民共和国成立以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在<建立我国农村医疗保障制度的思考》中的论述比较具有代表性：他们把我国农村医疗保障制度的发展历程分为四个阶段：第一阶段是1949—1965年，农村初级卫生保健网初步形成时期。在农业合作化和化运动中，农村合作医疗应运而生。初步形成了农村初级卫生保健网；第二阶段是1965—1979年。全面推行农村合作医疗制度时期。这一时期的特点是以的集体经济制度为基础，通过强有力的政府干预，将城市卫生资源转向农村，全面推进农村合作医疗的发展：第三阶段是1979—1990年。农村合作医疗制度瓦解时期。2O世纪8O年代初，财政体制改革，乡镇卫生院下放给乡镇政府管理，由于大多数乡镇财政实力差，卫生院缺乏当地政府财政的支持，加之大批专业技术人员从农村返回城市．人才大量流失，卫生院的生存和发展面临困难；第四阶段．1990年以来，改革三级保健网时期，上世纪9O年代以来，农村医疗卫生服务的供需矛盾日渐突出，农民看病问题成为一大社会问题，在这种情况下，政府提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务，但按计划经济体制设计的三级预防保健网已不再适应以市场法为导向的农村经济体制。
农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。
二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性
就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。
三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想
一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。
(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础
国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。
(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点
根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。
(三)各种形式的保险
1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度
对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。
2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求
在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。
(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充
目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。
(五)医疗互助
社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。
(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系
从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。
四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性
1医疗设备本身的质量问题
有些医疗设备在设计生产的时候就存在一定的缺陷，还有很多医疗设备为了追求利益完全是粗制滥造。这类医疗设备应用于临床，将严重影响临床的诊疗工作，甚至会对患者和医护人员的人身安全构成重大威胁。据统计，设计、生产及上市前由于临床验证的局限性而产生的安全问题约占10%～20%。
2使用操作不当
目前医疗设备品牌型号繁杂，各种功能也越来越多，临床医护人员缺少系统的操作培训，存在适应症选择不当甚至不会使用、乱使用，使得医疗设备没能在临床的诊疗工作中发挥其应有的作用，甚至起到了相反的作用。由于临床使用不当或错误操作、维护管理不善而产生的安全问题占50%～60%。
3设备运行环境、性能退化和故障损坏
很多医疗设备对使用环境要求相当高，有些需要在无尘或层流环境下使用，有些则需要在恒温、恒湿的环境下使用。实际情况是很多医疗设备的使用都达不到设计的要求。由于患者多、医疗资源有限及医工人员短缺等种种原因，造成很多医疗设备都在超负荷的工作，造成设备性能退化；各类原因引起的故障损害而产生的安全问题占20%～30%。
医疗设备的质量控制
质量控制(QC)的概念最早形成于工业制造领域，其目的在于控制产品和服务质量，包括确定控制对象、制定控制标准、编制具体的控制方法以及明确所采用的检验方法等过程[3]。医疗设备质量控制的目的是确保临床应用质量和患者安全，提高医院综合效益[4]。依据质量管理体系的要求管理医疗设备需要在医疗设备的采购、安装验收、使用、淘汰和报废等整个寿命期内建立起严格的质量控制措施，通过一整套管理和技术手段，定期和不定期地核查医疗设备在使用过程中的变化情况并采取相应纠正措施，使其处于最佳工作状态。医疗设备的质量控制能直观地反映医疗设备在使用和维修中的各项性能、指标，让医学工程师对医疗设备是否安全作出正确判断[5]。
1医疗设备质量控制的内容
医疗设备使用质量控制伴随着医疗设备从进入医院使用到淘汰报废的全过程。医疗设备使用质量控制的主要工作有：计量管理、质量检测、维修、维护保养和预防性维修及淘汰报废5个方面。(1)医疗设备的计量管理：医学计量是医疗设备质量控制活动中至关重要的一环，直接关系到临床应用质量和使用安全，是医疗设备质量控制活动的重要内容之一。医学计量关注的是医疗设备自身的性能指标是否准确，能否达到临床使用的技术要求和安全要求。《中华人民共和国计量法》规定，对医疗卫生机构必须加强计量监督管理、规范计量行为。医疗机构必须建立相应的计量管理体系及实施管理制度，对强制检定的医疗设备、器械计量工作实施规范化、制度化和法制化的管理。为了确保医学计量器具所出具的结果准确、可靠、有效，必须依据国家《计量法》的规定对医学计量器具定期进行检定。(2)医疗设备的质量检测：医疗设备的质量检测是医疗设备应用安全与质量控制的重要手段。医疗设备的质量检测指根据计划定期对在用医疗设备进行必要的技术性能测试，及时了解和掌握在用医疗设备的性能状况，确保应用质量和安全使用，达到最佳诊疗效果，将对患者伤害的可能性降到最低程度。质量检测方式可分为：①验收检测：指医疗设备到货安装后在正式投入使用前所进行的相应测试阶段；②状态检测：指医疗设备使用一段时间后对医疗设备主要技术指标进行的全面测试阶段，以确保医疗设备始终处于最佳性能状态，并及时发现医疗设备性能的变化程度；③稳定性检测：指为了确定使用中的医疗设备性能相对于一个初始状态的变化是否符合质量控制标准而进行的检测，并对检测情况进行汇总，对数据进行分析、评价，完善质量检测工作。(3)医疗设备的维修：医疗设备维修管理的目的是减少设备故障率，提高使用率，降低医疗设备运行中的损耗和成本。设备在使用过程中不可避免地会出现电路故障、机械故障及设备软件故障等，影响设备的正常使用，只有及时排除故障才能保证设备安全、有效地使用。因此，不仅要求医学工程人员的技术熟练并且精湛，同时还要求其时刻做好维修准备。对临床科室而言，设备出现故障时医学工程人员能否及时到达现场，在短时间内找出问题并排除故障最为重要。医疗设备维修是医学工程人员赖以存在的基础，具有工作任务重，技术含量高，难度最大的特点，维修工作做不好，质控工作就成了空中楼阁。因此，维修工作不能放弃或弱化，还应加强，这是医工人员的生存之本[10]，维修不是简单的进行修补，而是医学工程人员与现代化的医疗设备技术进行的较量，因此要充分利用现代化通信和网络设施，随时与厂商或商、维修热线电话或专业网站取得联系，进行技术咨询，加快排除故障的时间。目前，维修主要有3种方式：自修、厂方维修和第三方维修。(4)医疗设备的维护保养和预防性维修：医疗设备的保养维护是构建医疗设备安全使用体系的基本保障。医疗设备的日常保养维护，对保障医疗设备的正常运转至关重要。①应根据设备的性能要求，对设备进行内外除尘清洁，、机械检查和坚固，及时检查和更换易损部件，建立医疗仪器设备维修保养记录，对维修保养情况和故障现象等进行详细登记；②对医疗设备进行预防性维护是确保医疗设备安全使用的重要环节，是提高医疗设备效率的有效措施。PM是周期性地对仪器进行一系列科学的维护工作，医学工程人员根据设备情况、厂家资料与风险分析制定不同的详细检查和测试方法，针对设备的外观及附件、安全性能、功能检查进行常用性能指标测试和调整、电气安全测试、软件系统的测试、数据整理和备份等。PM能及时了解掌握设备的性能状况，减少故障及维修工作量，延长设备使用寿命，降低维修成本，保障医疗设备安全使用，提高管理水平、服务质量和工作效率。(5)医疗设备的淘汰报废：医疗设备淘汰报废是医疗设备质量控制过程最后一个重要环节。医疗设备的报废原因一般为自然生命中止、技术寿命完结、行令禁止及精度降级等。医学工程人员要按照质量控制检测标准对申请报废的设备进行技术鉴定，严格把关，给出客观真实的鉴定报告，应该报废的设备坚决报废，决不允许医疗设备“带病”工作。3.3医疗器械不良事件报告制度医疗器械不良事件是指获准上市的合格的医疗器械在正常使用中发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件的发生说明医疗设备的风险范围有可能超出了可以接受的程度。2008年12月，我国正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，对医疗器械不良事件的定义、上报原则、流程等做出了明确的具体规定。因此，建立医疗器械不良事件报告制度对于医疗设备的质量控制同样具有至关重要的作用。
2数据统计和检测
预约服务：预约服务是新医改中的一项重点工作。为了缓解患者排队难，就诊难的问题，客服系统为患者提供多方位的预约就诊服务。患者可以拨打客服中心电话直接预约门诊，也可以通过网上预约、现场预约和自助机预约。就诊时，只要就诊专家或门诊有空余名额，即可直接去人工窗口或自助机挂号。如是预付款患者，可直接去护士台拿卡等待就诊，挂号可由护士成。患者也可通过电话或短信按时段预约医院各类检查，并得到短信确认；预约信息与现场预约同步。短信通知：在医疗过程中，如有紧急情况出现，如专家停诊或者患者转诊等，将统一由客服中心发送短信通知患者。咨询服务：由专人进行相关问题的答复，患者通过服务电话及在线网络服务系统，进行检查结果查询，病情相关问题咨询等。随访管理：建立模板库，可自由设置内容（填空、单选、多选、问答等形式）；模板可按疾病类型设置或可按科研项目设置。由医生或相关人员，根据设定的条件或由于科研需要，指定需要随访患者，设置要求随访时间、要求随访内容、随访方式（电话、信件、短信）等，加入待随访队列列出指定随访时间的待随访患者，显示基本信息、门诊就诊信息、住院信息等，根据患者的联系电话，通过CTI系统（计算机电信集成），自动拨打电话，接通后，按照要求随访内容，对患者进行随访，并自动录音。随访结束后，可回放录音，并摘要填写随访记录；由于未接通、电话号码错误等原因，造成未完成随访，记录随访失败原因[2]。投诉管理：客户可通过对外的服务电话、网站，进行医疗、服务等投诉，系统记录投诉内容，并由专人负责进行调查处理，并反馈处理结果。并进行满意度调查及统计。健康档案管理：整合患者本院及外院门诊、住院信息，建立患者健康档案。定期通过电话或短信对特定患者开展关怀服务，如生日问候、相关知识和注意事项等。并根据复诊时间，设置需要复诊患者列表，以电话或短信提醒患者按时复诊。
结果
全面提高医疗服务水平：通过该客服系统，向广大患者提供最方便、快捷的医疗服务，使患者在咨询、专家挂号、就诊、复查、治疗等就医流程中得到完善的服务，从而打造优质的医疗服务品牌。
搭建医患沟通服务平台：电话、短信等多种联系方式及网络在线咨询平台的使用，为医患沟通提供了良好的平台，医院可以适时响应每一位患者的呼叫请求，打破了地域的限制，扩大服务范围，减少因医患沟通不畅而引起的矛盾。
增强患者对医院的信任度：客户随访管理及健康档案管理，增加了患者对医院的信任度、满意度和忠诚度，从而增加医院的业务量，提高经济效益。
1GPRS模块
随着我国移动通信、数据通信的发展，市场竞争的加剧和电信市场的进一步开放，无线数据通信市场将是一个具有战略意义的大市场。GPRS是基于新型移动分组数据承载业务，始终在线且传送速率高，而费率计算又是以传送的数据量为依据，也就是说移动数据用户可以始终保持与IP网或其他数据网的连接，快速实现数据通信，但又按实际数据通信的流量来付费，因此应用前景十分广阔。
1.1GPRS模块的硬件接口
接口主要有：①电源和接地。芯片工作电源一般都是3.3V，1.8V等，考虑到一些损耗等，为了模块正常工作，要求工作电源在3.7V到4V不等。电源要稳定，且容量足够。②SIM卡座。③串口。GPRS模块与单片机间一般是通过串行口进行通信的，通信速率最快可以达到115200b/s。除了串口发送（TX）、串口接收（RX）之外，微控制器与GPRS模块之间还有一些硬件握手信号，如DTR、CTS、DCD等。为了简化微控制器的控制，硬件设计时可以不使用硬件握手信号（具体以厂家的模块说明为准）。④与语言通话相关的引脚，话筒、听筒之类。⑤开关引脚。一般都会有控制模块开关的引脚，通过给个低脉冲来进行开关机，跟手机开关机差不多。有的模块还会开放复位脚，通过拉高或者拉低来对模块进行复位。硬件设计时也可通过控制模块的电源来达到控制模块开关的目的。⑥状态指示脚。一般都会有个GPRS模块状态指示脚，接上LED灯后就能知道模块的工作情况。⑦天线。
1.2GPRS模块软件设计
GPRS模块的一般应用包括数据传输、语音通话、短信等。软件整体结构：程序中的所有代码最好采用C语言编写，并采用分层的结构，从底到上分别为串口驱动层、GPRS模块驱动层、PPP协议层、IP协议层、TCP/UDP协议层与应用层。若模块自带协议栈，就只需要串口驱动层、GPRS模块驱动层、应用层。上层函数的实现需要应用到底层函数，而底层函数的任务就是为上层函数提供服务。驱动程序编写：首先是串行口驱动层，实现打开串口、关闭串口、读串口数据、写串口数据等函数；然后，在这些串口函数的基础上编写GPRS模块的驱动函数。单片机通过串行口控制GPRS模块，进行拨号、设置等操作，控制的方法是采用AT命令。接下来可以编写GPRS驱动函数：开关GPRS模块函数、初始化GPRS模块函数、拨号函数、断开连接函数、检测是否处于在线状态函数。
1.3GR47简介
GR47是SonyEricsson公司生产的一款双频段GSM900/GSM1800的通信模块。可用以进行GPRS数据传输，具有支持短消息服务等功能。它采用3.6V电压供电；对外可提供多种接口，如天线接口、模拟音频接口、异步串行接口、SIM卡接口等，也支持I2C通信；内部集成了TCP/IP协议栈。因此采用此芯片会大大降低微控制器编程工作的难度。
2单片机选择
PIC18F6720是Microchip公司生产的较为高档的单片机，采用3.3V供电，其大部分指令均为单周期指令，几乎所有的相关硬件配置都映射成特殊寄存器，大大提高了运行速度；具有A，B，C，D，E，F，G这7个可编程的I/O口；内部除了3840B的RAM外，还有1024B的EEPROM和128kB的Flash存储器；拥有4个定时器和多个中断源及2个中断优先级，有2个USART，功能十分强大，是一款性价比很高的芯片。PIC18F6720单片机控制GR47模块发送和接收数据，在软件中采用串行口的中断来实现收发数据和转发数据。
系统设计
1总体架构
用户可通过多种方式申请远程挂号；挂号时需提交身份证号码等个人信息，以便系统调取其健康档案。系统为挂上号地用户下发远程挂号短信凭据，用户持手机至医院就诊，系统使用专用终端验证短信凭据并打印挂号单，挂号单包含该居民健康档案的二维码标识。医生使用专用终端扫描挂号单上的健康档案二维码或输入码号，获取患者健康档案及以往就诊记录等信息。诊疗结束后，医生通过专用终端/PC提交诊断结果、化验、用药等信息，使患者的健康档案记录在档案数据中心得到更新。
在系统总体设计上，采用模块化设计思路。由于分别采用了MPLAB和Proteus软件联调仿真模块，极大地提高了开发效率。设计思路如图2所示。
2系统参数设定
2.1二维码技术
二维码也是条码，与一维条码不同，二维码能够在横向和纵向两个维度同时存储信息。二维码能在很小的面积内承载大量的信息，印刷更容易、信息安全性更高，且适合各类镜头、读码设备的识别，更具可用性。二维码可用作居民健康档案的惟一标识，与居民身份信息、健康档案记录一一绑定。用户通过短信凭据验证获取挂号单后，医院即可使用专用设备扫描挂号单上的健康档案二维码或输入码号，读取数据中心的健康档案信息，并记录诊疗结果，方便有效。
2.2短信凭据技术
短信凭据是由纯文本组成的加密信息，无需终端适配，即可通过短信形式发送到用户手机，到达率100%。结合专用终端，短信凭据可应用于手机电子票、手机会员卡等多种情况。在居民医药卫生管理中，短信凭据可用作患者远程挂号的电子凭据。患者挂号成功后，接收短信凭据并持手机至预约医院验证即可接受诊疗，节省了排队挂号的时间和经历。
3数据预处理
【关键词】中医药;临床疗效;中医疗效评价体系
1 中药概况及分类
中药主要起源于中国,是指在中医药理论的指导下,即中医用以防病、治病的药物的总称。包括中药材、中药饮片、中成药:
1.1 中药材:药材是中药饮片的原料。药材指符合药品标准,一般指药材原植、动、矿物除去非药用部位的商品药材。药材未注明炮制要求的,均指生药材,应按照附录药材炮制通则的净制项进行处理。
1.2 中药饮片:是指在是指在中医药理论的指导下,可直接用于调配或制剂的中药材及其中药材的加工炮制品。中医临床用来治病的药物是中药饮片和中成药,而中成药的原料亦是中药饮片并非中药材。
1.3 中成药:中成药是用一定的配方将将中药加工或提取后制成具有一定规格,可以直接用于防病治病的一类药品。
目前,随着对中药资源的开发和研究,许多民间药物也归入中药的范畴。所以,中药是以中医理论为基础,用于防治疾病的植物,动物矿物及其加工品,不论产于中国,外国均称中药。
2 中医药临床疗效的优势
中医治疗具有安全、有效、低毒等优势,其单味药及复方的药理作用具有多效性,同时存在多个有效成分或部位,而通过辨证论治原则组成的复方,其各个组成部分相互之间产生化学反应又具有新物质及新功能,使得复方形成比单味药更优越的整体调节功能,从而更有力地纠正机体的各种不平衡状态,为有效地治疗复杂疾病奠定了基础。中医非药物治疗使用器械或手法,发挥着整体功能综合调节和协助人体自然康复的作用,强调因人施用、辨证施用,注重医患双方的互动性和方法的实用性、有效性。
通过临床调查,中医内科的优势病种以心、脑、肺、肾及糖尿病、肿瘤等为主;非药物疗法适应症及其优势病种除外科、骨伤科、推拿治疗的形体病证外,还有同属于内脏慢性病和内分泌病及病因复杂或原因不明的病种。结合文献研究,可见中医长于诊治多系统、多器官、多组织的综合病变,精神神经、内分泌、免疫系统疾患、病毒性疾病以及功能性、原因不明的病证等,而在形体和器质性疾病、原因单纯而明确等病变的诊治上,则与西医学不可同日而语。中医在治疗心因性疾病、心身疾病以及男性病、妇科病方面也有较大优势。但中医优势病种也并非一切均优,而是有条件的。如糖尿病治疗,中药降糖并不占优势,但对并发症有很好的疗效;中药治疗慢性肾功能衰竭,主要是能明显延缓慢性肾衰的病理进程;而治疗肿瘤则是从整体提高人体的综合抗病能力与机能恢复能力,减少病痛,提高生活质量,延长存活期,减少放化疗的副作用,增强其疗效。对于中风,中医药的治疗在降血压和快速清除出血、急救等方面大不及于西医学,但对中风后遗症的康复,针灸有着较好的疗效,可提高患者的独立生活能力。
中医对生命和疾病规律的认识采取了完全不同的途径,大体分为自身实验、临床观察、传承印证、社会选择的一系列过程临床疗效是中医药学生存和发展的基础,建立中医临床疗效系统评价体系,对于科学、客观、系统地开展中医临床疗效的评价具有重要意义。
目前中医药临床疗效评价主要是照搬现代医学的评价体系及方法,要求干预因素越简单越好。但随着慢性疾病、多因素疾病的增多,事实证明最有效的方法是多种疗法的综合干预,即复杂干预。中医药中风单元就是典型的复杂干预,包括药物治疗、物理治疗、功能锻炼和健康教育等。这给中医药临床疗效评价体系提出了很大的挑战。中医临床实践是辨证论治的个体治疗,其研究往往是针对复杂干预,而且中医的临床疗效评价又以人的状态变化为导向。因此,如果照搬现在的体系及方法,会出现两难问题,即方法设计严格、质量高了,但评价不出治疗效果;能看到很好治疗效果的病例,却无法以设计严格、科学的方法进行疗效评价。因此,要力争建立起既可使辨证论治个体化诊疗充分发挥,又能借鉴现代评价体系的方法,用科学数据客观展示辨证论治效果的评价体系。
3 中医学临床疗效评价体系的建立
中医需要构建适合中医生存和发展的质量评价体系,以促进中医自我发展。要建立中医临床疗效评价体系。需首先注重整体观念,因为整体观念是中医临床疗效评价的指导思想,整体观念是中医学关于机体自身完整性及人与自然、社会及环境的统一性认识,是我国古代哲学思想和方法学在其中的具体体现,也就是说,中医学十分重视从病人整体及宏观的角度去分析疾病,从而获得疾病完整的信息,以更好地指导其临床诊疗,而且中医学诊疗的目的也是从整体上对机体的阴阳状态进行调节,进而恢复机体“阴平阳秘”的和谐状态,即从根本上改善病人的症状、体征甚至体质问题,所以中医学是整体的、系统的和社会的医学体系,如“天人相应”和“七情致病”等都认为人不是独立的生物体,而是受到自然界和社会密切影响的大系统中的一部分,在治疗疾病时当然也应该考虑自然环境和社会对病人的影响,这与现代医学的单纯“生物医学”模式相比对疾病发生的认识更加全面,与正在发展中的“生物-心理-社会”新医学模式相比具有更成熟的理论体系指导,这是中医诊疗特色与优势的体现,但是目前将“整体观念”系统应用于中医临床疗效评价的还很少,这是需要引起中医界高度重视的问题。因为只有将机体整体生存质量评价指标引入中医临床疗效评价体系当中,才能科学、全面反映出其确切疗效。当前,缺乏能够科学、系统地体现中医整体、复合及多靶点干预疾病的疗效评价体系,是中医临床有效性无法得到客观评价及广泛认可的主要原因。
中医中药在中国的大地上已经运用了几千年,经过几千年的临床实践,证实了我国的中医中药无论是在治病上、在防病上,还是在养生上,都是确凿有效可行的。在西医未传入中国之前,我们的祖祖辈辈都用中医中药来治疗疾病,挽救了无数人的生命,当前传统的治疗理念正逐渐为世界所接受,传统医药受到国际社会越来越多的关注,由于西方医学在治疗慢性疾病方面有着一定的局限性,如今越来越多的人开始选择中医来进行治疗,因此中医学在亚洲、欧洲、以及美洲等地不论是中医的医疗机构还是中医诊所以及从业人员在数字上都相当可观,甚至在有些国家中医药行业有着自身的合法地位。鉴于中医的发展现状,建立有效的评价体系是必要的。
参考文献
[1] 张锡纯.关于中医的临床[J].医学衷中参西录.1998.18(1):211-220
[2] 高益民.关幼波临床经验选[J].2000.6(3):15-20
[作者简介]唐乾利，湖南中医药大学博士研究生，教授、主任医师，供职于广西中医学院；陈小平，湖南中医药大学人文社科学院副教授，湖南中医药大学博士研究生；覃文玺，广西中医学院主治医师，医学硕士；何清湖(本文通讯作者)，湖南中医药大学教授、副校长，博士生导师，湖南长沙410208
[中图分类号]G03：R2-0 [文献标识码]A [文章编号]1004-4434(2011)10-0086-04
《黄帝内经》的成书，标志着中医学从巫医一体的理论体系中独立出来，形成自己独特的理论体系，也同时直接指导着中医诊疗观的建立。在统治者推崇儒家文化的年代里，随其重点的变化，中医的诊疗观或多或少的发生了演变，本文就其几个重要的历史时期作一初探，并就中医学发展思路作一些初步思考，以期抛砖引玉。
一、原始儒学时期
先秦时期是以孔孟为主的原始儒学时期。孔子是儒家文化的创始人，曾修诗书，定礼乐，序周易，作春秋。其中对周易的整理对后世儒家学者的影响极其深远。儒家与易学有着直接的血缘关系，儒家是以《易经》为宗典、以孔孟思想为核心的思想学术派别。
《黄帝内经》是中医理论体系成熟的标志，其成书时间与孔子的年代相差不远，作为医学理论的文字表述，其中的阴阳五行理念并非来自于儒家思想，相比之下，与阴阳家的理念更加接近，可惜阴阳家的典籍已全部失传，无从考证。这些理念直接构筑着传统中医的阴阳五行诊疗观念，故在先秦时期，儒家对中医诊疗观的影响并不非常明显。
二、经学时期
(一)汉儒经学的建立及其主要思想
汉以后，依靠秦时耆老耳传重写经书。汉武帝即位后，采纳了当时儒家董仲舒的意见，实行“罢黜百家、独尊儒术”，改变博士原有制度，增设弟子员，有五经博士之说，凡不尊六艺、习孔子之术者悉去之，从此儒学独尊，《诗》、《书》、《礼》、《易》、《春秋》五经超出了一般典籍的地位，成为崇高的法定经典，也是士子必读的经典。汉代儒生们即以传习、解释五经为主业，重于在经典的字词句中探求微言大义，自此经学正式宣告诞生。
汉代儒家代表人物董仲舒，著书十余万字，奠定了经学在中国2000年历史上作为主流文化思想和意识形态核心的地位。其主要哲学思想既承传了汉以前儒家的重视生命、以人为本的益生主题思想，又吸收了墨、道、名、法、阴阳、农等各家学说，不仅接受和发扬了荀子关于礼法并重、刑德兼用的理论，而且还大量吸收了墨家“兼爱”、“尚同”的理论，乃至墨家学说中某些带有宗教色彩的思想。董仲舒比较系统地发展和糅合了先秦儒家的“天人相应”的哲学思想、“中和”平衡思想和阴阳家的阴阳五行学说。这些思想不仅渗透于当时的社会生活实践。使天人之学具有了理论和实践的功能。而且成为汉以后儒家学说中的一个重要组成部分。
(二)儒学与中医阴阳观念的差别及儒医形成的基础
董仲舒整理的阴阳学说主要来自于《易经》，易经的阴阳主要以二的倍数增长，以一分为二为主体。《易经・系辞》：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”道明了天地阴阳变化之理，但是《易经》的阴阳与《黄帝内经》里的阴阳并不完全一样。
《黄帝内经・阴阳离合论》：“黄帝问日：余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴。大小月三百六十日成一岁，人亦应之。今三阴三阳不应阴阳，其故何也?岐伯对日：阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”可以看到，在中医诊疗体系中，阴阳的三阴三阳理论是非常独到的创造，不与其他体系雷同，这在东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》中所用的主要辨证论治体系就是三阴三阳体系中就可以得到证明。按照《易经》阴阳分法固然合于天道，但是因为取类的不同，对三阴三阳的诊疗观还是形成了不小的冲击，可以说从这个时候开始，中医的诊疗观开始出现了分歧。
由于儒家官学地位的确立，对于医疗体系乃至社会生活均产生了深远影响，对医疗队伍的组成结构也造成了新的变化，给后世一种医疗群体――儒医的形成打下了良好的基础，而儒医这个群体是最终导致中医学诊疗观分裂的重要人群。汉以后的执业中医的人群结构数据表明，两汉至唐代52位著名医家中，儒者多见。
(三)经学后遗症
董仲舒的天人感应说、阴阳五行学说、祥瑞灾异说后来演变成为流行于西汉末并兴盛于整个东汉时代的谶纬应该是董仲舒始料未及的。由于其理论中提供了谶纬之术的发展空间，同时在对政治措施的影响方式上，逐渐与谶纬神学合汇，尤其是王莽与刘秀在夺取政权之际公开利用，将若干谶语编为官书明白昭告；汉光武帝中元元年又正式“宣布图谶于天下”，定为功令的必读书，“言五经者，皆凭谶纬说”。儒生为了利禄都兼习谶纬，称“七经纬”为“内学”，而原来的经书反称为“外学”。使得谶纬的地位实际上凌驾于经书之上，从而让谶纬之术发达起来。
谶纬的兴盛对中医诊疗观的影响是十分明显的。本来《黄帝内经》理论体系构建的传统中医诊疗观已经脱离了传统巫术鬼神占卜的概念，谶纬的兴起直接通过官方把这些理念重新打回到中医的诊疗观中。这在后来的很多医书记述中可以得到证明，从葛洪的《肘后备急方》到孙恩邈的《千金方》里都有很多谶纬术的记载。
延至东汉末年，人们得病不是先找医生，而是找巫师，谶纬学泛滥极其严重。张仲景《伤寒杂病论・序》中记载当时的人：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。”张仲景对此情况痛心疾首，撰著《伤寒杂病论》正本清源，奠定构造了正统的中医辨证论治体系，使中医的诊疗观在文字上规范下来，让中医学独立于谶纬学之外，并显现出不可比拟的临床效果，这是张仲景至今仍被尊为“医圣”的原因。
谶纬之学虽经魏晋以后屡被禁止，但仍然在民间流传，明清时期还有很多医书存在着这些记述。只是到了“”以后新文化运动兴起，传
统学术退位，谶纬之学才开始真正敛藏起来。
三、理学时期
(一)儒学思想的分野
宋以后。以五经为主干的章句训经学因自身僵化而陷入绝境，熙宁变法失败后社会矛盾激化，佛学南禅宗改革运动的思想浪潮冲击，使得教条经学的专治局面开始发生振荡。疑经之风逐渐兴盛，排《系辞》，毁《周礼》，疑《孟子》，讥《尚书》。儒家文化随之发展成为一种以儒学为宗，吸收佛、道思想。将天理、仁政、人伦、人欲内在统一起来，走向政治哲学化，为统治者提供更为精细的理论指导。以适应增强思想上专制的需要的学说，也因此成为南宋之后的官学。
儒学这时主要分化出两支，一支是以程颐、朱熹为代表的理学。程朱理学坚持“性即理”的根本观念，主张“宇宙之间，一理而已”，以“理”为本体、以“穷理尽性”为方法。朱熹则是儒家理学集大成者，其所著的《四书集注》也成为元明以后中国科举考试的教材。另一支是以陆九渊、王守仁为代表的心学。陆王心学则坚持“心即理”，主张心外无物，是以“心”为本体、以“发明本心”或“致良知”为方法。《四库全书简明录》记载：“朱子无极之辨，陆九渊攻于前，格物之说，王守仁轧之于后，诸儒各争门户，垂数百年。”
儒学的内部争端体现出明显的思辨性，引经据典皆为阐述自己的观点，并不固守经文本义，这些思想上的变动对中医学的诊疗观产生了深远的影响。甚至可以说是直接导致了后世中医诊疗观上的分裂，形成中医的学术分野。《四库全书总目提要・医家类小叙》：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”这不仅概括儒与医各自学派分立时间，也暗指了儒之门户分于宋，与医之门户分于金元之间有着密切关系。
(二)儒医大量产生。改变了原有的医疗队伍结构
宋朝时候，国家对医学非常关注，不仅帝王本身熟悉医学，而且还不断下诏书指导全国的医事活动。《宋会要辑稿・崇儒》：“伏观朝廷，兴建医学，教养士类，使习儒术者通黄素，明诊疗而施于疾病，谓之儒医，甚大惠也。”上有所好，下必甚焉。儒医在官方的提倡下正式形成潮流，不少士大夫亲自整理收集验方、家藏方，如陆游的《集验方》、苏轼和沈括的《苏沈良方》、司马光的《医问》，高若讷的《素问误文阙义》及《伤寒类要》等书。名儒范仲淹“不为良相，便为良医”的名言对此更是具有巨大的推动作用。促使大批儒生加入到医学领域之中。由于儒医本身社会地位相对较高，在中医群体中占比例增大后，其学术观点直接影响到中医学界的观点，中医诊疗观的蜕变亦因此而生。
(三)金元四大家的产生标志着传统医学诊疗观的分化
金元时候。中医的诊疗观开始出现明显的分野，出现了“金元四大家”――刘完素、张从正、李东垣、朱震亨，他们对《黄帝内经》各执一义，先是河间学派刘完素以“火热论”病机创立了“寒凉派”：张从正师刘完素发展出“以血气流通为贵”的“攻下派”，李东垣尤其重视脾胃成“补土派”；朱震亨倡导“阳有余阴不足”建“滋阴派”。4人中至少有3人和儒家扯得上关系。张从正著书叫《儒门事亲》，李东垣曾从师于当时名儒翰林学士王若虚、冯叔献，朱震亨则是师从朱熹的四传弟子许谦学儒门理学，其书《格致余论》亦含有“格物致知”之意。他们都反对“集前人已效之方，应今人无限之病”，这些都是受宋儒疑经和部分理学思想影响而生的。由此可知，中医诊疗观的分野与宋朝儒学的门户分别有直接的相关性。
(四)理学后遗症
随着儒家理学的“穷理”深入，逐渐出现了空谈理论，不尚实际的风气，这也对中医诊疗也影响很大。到了现在，随着西方思潮的涌入，社会大生产分工的深化，出现了只谈理论不会临床的中医理论家，也许或多或少的还是和理学的遗风有一点关系的。
心学的修习方法必须是德才兼备。智慧过人者方能成功。其发展到最后竟然成了“小人无忌惮”，尤其是把“医者意也”发挥到极致之时，其流弊更是直接导致了诊疗的随意性，没有规范。没有章法，诊断上没有精准的判定，疗效上没有确切的估计，中医至此便逐渐衰弱，使西医学乘虚而入占据了主流医学地位。
四、结论与思考
综上所述，儒家文化作为我国传统文化。长期占据官方的统治地位，对中医的诊疗观念有着极深的影响。儒学的几个重要时期的思想演变造成了中医诊疗观的变化，尤其是宋以后儒家分野，造成金元时期中医诊疗观的分野。但最终医学仍是医学，既不是哲学也不全是文化。中医学是中华传统文化，尤其是在儒家文化的变化中伴生发展的一门经验实用学科。从某种意义上说。唯一检验医学理论是否正确的标准就是临床疗效，不论诊疗观如何发展变化，能指导临床治愈疾病的理论才是唯一正确的理论。
中医独特的发展模式决定了其独特的学科属性。中医学对人体本身和人体科学本身以及防病治病都具有独特和卓越的见解，是一门符合自然科学和唯物辩证法基本规律的医学科学。没有古代的中国哲学，就没有现有形态的中医学理论；没有儒家文化，就没有不断发展的中医诊疗观。可以说，中医学是在中国哲学思想的影响和指导下，在儒家文化影响下，通过历代医家长期的医疗实践与不断的积累，反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学。中医既属于自然科学的范畴，从某种意义上说也属于哲学和文化的范畴。因此，在中医的发展过程中，还需要从文化、哲学的角度来审视和研究中医学的现代化发展，必须进行方法论及诊疗观的变革。
关键词 医疗保障 城乡一体化
一、城乡基本社会医疗保障一体化研究现状
（一）建立城乡统筹的医疗保障体系的必要性
当全民医保已经成为既定的目标，建立城乡统筹的医疗保险体系就成为实现这一目标的一个必然的和关键的步骤。因此，关于必要性，目前学界基本上已基本形成共识，并从制度本身的缺陷、公平和效率、可持续发展等多个角度对必要性进行了论述。
刘斌，认为建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求；是坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求；是经济可持续发展和城镇化进程的需要；是迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要；是降低行政成本，提高运行效率的需要。董文勇，医疗保险制度不统一的严峻现实不仅损害了公民权利的横向公平，而且不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。盛钢、黄东平，认为在城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源 日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择.并进一步论证了实现医疗保险城乡一体化的重要性.并认为城乡一体化的条件已经基本成熟，力求政策推行“一体化”。
（二）建立城乡统筹的医疗保障体系面临的障碍
经过改革开放近30年的高速发展，目前我国已具备建立城乡统筹的医疗保险的经济条件，但由于长期二元社会结构导致的巨大城乡差异和地区差异，现有医疗保险体系自身的缺陷 加上理念不清、思路不明、认识不到位等原因，统筹城乡医疗保险体系建设也面临诸多障碍。最大障碍是人们传统的价值观念与错误的思想认识。两大难题在于制度和财务可持续性。难点在于医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，公共财政投入机制不到位，基本医疗保险经办服务体系建设存在经济障碍，管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
（三）如何实现城乡医疗保障体系一体化
1．本医疗保障一体化改革模式
郑功成等，认为我国医疗保险改革的方向是从多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走战略：第一步（2008至2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的并轨；第二步（2013至2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险；第三步（2021至2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度。
顾昕，认为在十一五期间，三大公立医疗保险的运行模式和行政管理体制大体上可以维持现状，即以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但十二五期间，三大公立医疗保险可以打破身份限制，向全体国民开放，构成保险缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。随着户籍制度的改革，医疗保障的城乡一体化水到渠成。
王东进，也提出实施三步走战略。第一步，到2010年，把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项保障制度的框架建立起来；第二步，探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步，2020年基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系。
杜长宇，多元基本医疗保险体制从封闭走向开放的改革路径可以分为三步：第一步，继续扩大基本医疗保险的覆盖面，到2011年实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民的目标。第二步，财政继续加大对两项制度补贴，提高农民的缴费比例，缩小筹资水平的差距，并最终并轨成城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险形成二元全民医保体制。第三步，从2021年开始，根据医疗卫生体制改革的效果、城乡经济社会发展的水平等综合因素，择机将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨，建立全国统筹的一元基本医疗保险。
2．建城乡一体化医疗保障制度的切入点
一些学者以农民工为切入点，如：朱俊生，建议由农民工根据本人的经济情况和医疗需求选择参加新农合还是城镇居民医保制度，在制度之间建立通道与接口以便于相互转换，鼓励有缴费能力的农民工参加城镇居民医保。李珍，指出将外出务工人员捆绑在新农合制度内的做法给被保人带来不便，建议将农民工逐步纳入城镇医疗保障体系，建立在就业地区参保的机制。宋宝安，认为应根据农民工的流动性特点，区分不同情况，有针对性地做出制度安排。
另外有学者以富裕地区为切入点，如：陈文玲，认为富裕地区农村可以率先实行城乡一体化的医疗保障制度，其他地区分阶段实现与城市居民享受的医疗保险制度接轨。以上三个学者城乡医疗保险制度衔接的第一步应着眼于城镇居民医保和新农合制度的整合。
二、简要评述
通过上述文献研究可以看出，分歧与争论一直影响着构建城乡衔接的医疗保障制度理论与实践的发展，下列问题值得进一步关注：一是应在宏观性与概括性研究基础上，进行深入细致的定量研究与可行性论证；二是要注重城乡医疗保险制度衔接的突破口研究与系统性研究，避免孤立地探讨城乡医疗保障体系的构建问题；三是在城乡医疗保险制度如何衔接的问题上，操作性不够强，研究比较模糊，缺乏详细的分析与论证；四是应重视医疗保险体系建设的实证研究，尤其要对解决医疗保险基金存在的潜在财务危机问题进行制度设计：如何根据经济增长和城乡差距等因素确定合理的缴费标准，如何对医疗保险的待遇标准以及各方责任的调整给予定量分析等。
当前，医患关系呈紧张态势，医患之间甚至导致死亡的恶性事件时有发生，将本就处于对立状态的医患关系推得更远，使医患矛盾更加雪上加霜。是什么原因导致本应相互信任、相互依赖的医患之间出现如此巨大的矛盾和冲突呢？究竟应该如何使医患对立的状态得到缓解直至消除呢？毕竟医患之间是唇亡齿寒的关系，医生和患者无论哪一方受到伤害，另一方的利益也难以得到保证，因此，重构医患之间的和谐关系就显得尤为重要。
分析医患矛盾产生的原因，既有医疗机构管理和运行机制滞后、社会保障体系不健全、医疗卫生事业发展不平衡、药品配售市场不完善、媒体不恰当的报道渲染等社会方面的因素；也有医院管理不到位、制度不健全，医务人员法制观念淡漠、道德水平滑坡，医患之间缺乏积极有效的沟通，举证倒置、谨慎行医导致过度检查、过度医疗的恶性循环等医院方面的原因；还有对疾病缺乏客观正确的认识、对医疗行为期望值过高、维权意识增强、对医务人员缺乏最基本的信任等患者方面的原因。
纵观以上医患矛盾产生的原因，有些是社会大环境方面的问题，一定时期内难以改变；有些是体制、机制方面的问题，需要政府深入调查研究并进行大刀阔斧的改革；有些是思想观念和认识方面的问题，需要进行积极有效的引导、宣传和教育；有些则是伦理道德和职业精神方面的问题，需要加强医院文化建设，弘扬医疗卫生职业精神，重塑医疗卫生行业形象。在这些医患矛盾产生的原因当中，职业精神的提升是目前就可以着手加以改善，并是可以产生立竿见影效果的一个重要方面。
目前，在全国卫生系统轰轰烈烈开展的医疗卫生职业精神大讨论活动正是基于医患关系的现状，为重塑医疗行业社会形象而对医疗卫生职业精神进行的一次深刻反思和理性回归。陈竺部长在2012年全国卫生工作会议上的讲话指出：要破解医改难题，实现医改目标，不仅需要制度建设、政策完善、投入增加，更需要精神的引领、价值的支撑和道德的坚守。
体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神大讨论活动从2012年3月开始，分为学习研讨、总结凝练、践行3个阶段，2012年年底前基本形成医疗卫生职业精神的最终表述。目前已明确医疗卫生职业精神的3个核心要素：一是中国传统医学“大医精诚”文化和道德内涵；二是西方医学尊重生命的人文思想和道德理念；三是伴随我国解放事业和社会主义建设时期发展形成的救死扶伤的革命人道主义精神。
总结医疗卫生职业精神的科学内涵，可以有以下认识：职业精神是与人们的职业活动紧密联系、具有自身职业特征的精神。医疗卫生职业精神就是医疗卫生行业从业者所应具备的职业精神，由于医疗卫生工作是医疗卫生工作者群体利用自己和同事所掌握的专业知识对患者的疾病进行诊断和治疗，是以治病救人、救死扶伤、保证患者健康和生命安全为己任的职业，所以，医疗卫生职业精神的内涵就应当包括认真负责、团结协作、刻苦钻研、精益求精、恪守医德、尊重生命、救死扶伤、大医精诚、以病人为中心，以疾病为依据，尊重患者、抚慰生命。并由此可以延伸出：医疗卫生职业精神的价值取向应以患者为中心，以救死扶伤为原则，以治病救人为己任，无论医患之间发生何种冲突，都应坚守这一基本价值取向。医疗卫生职业的价值标准包括以下几个方面：一是依据患者的病情给予正确合理的诊断和治疗；二是让患者在诊疗过程中感受到人文关怀；三是传递乐观向上的心态，倡导积极健康的生活方式。
在北京举行的医疗卫生职业精神座谈会上，张茅同志强调：组织开展医疗卫生职业精神大讨论，一方面要鼓励广大医疗卫生工作者主动参与，引导大家共同思考医疗卫生工作者的价值追求，弘扬职业精神，提高道德修养、技术水平和沟通能力，争取患者的理解、配合和支持；另一方面，要让广大人民群众和新闻媒体参与到活动中来，从而使公众更好地了解现代医学技术的特点、规律和局限性，理解医疗卫生工作者救治病患所付出的艰辛和努力，合理引导群众预期和理性就医，增进医患相互理解，防止极端事件发生。
医疗行业是与人民群众关系最直接的窗口行业，肩负着救死扶伤、治病救人、保障人民群众生命健康的神圣职责和使命，要弘扬医疗卫生职业精神、构建和谐医患关系，需要从以下几个方面入手：一是加强医院文化建设，引领职工精神发展。医院文化是医院的底蕴和灵魂，是引领职工精神发展的核心动力。大力推进医院文化建设，弘扬先进的思想文化，完善科学的制度文化，培育清正的廉政文化。通过医院文化建设，创新服务模式，为患者营造舒适温馨、人性化的就医环境，建立起医患之间互相尊重、互相理解、和谐相处、和睦发展的医患关系；通过医院文化建设，增强职工“荣誉感”和“归属感”，塑造职工队伍良好的精神风貌。二是加强医患沟通，增强患者就医过程的体验性。医疗过程三分在“医”，七分在“疗”，而沟通又在“疗”的过程中起着举足轻重的作用。好的沟通能够使医患之间相互信任、相互配合，增强患者战胜疾病、恢复健康的信心，也有利于医务工作者大胆采用先进的治疗方式，从而有利于人类整体对疾病的征服。可以开展相互的体验活动，让患者感受医生的辛苦和不易，让医生感受患者的焦虑和彷徨，有了相互的体验之后，才会对对方的工作有设身处地的感受。三是大力宣传先进典型，营造良好舆论氛围。要大力宣传医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型，充分发挥先进典型的示范引领作用，努力在全行业形成学习先进、争当先进、赶超先进的浓厚氛围。新闻媒体要占据舆论宣传的主阵地，要对事实进行客观公正的报道，对医疗知识进行宣传和普及，对医疗行为的局限性要进行说明，引导公众理性就医。
【绪论】 【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议
【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献
绪论
（一）选题背景和意义。
1．选题背景。
医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。
相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。
新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。
我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016 年 4 月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在 2017 年报告中，提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。
2．研究的目的和意义。
广东省在 2016 年 7 月出台了《广东省深化医药卫生体制改革 2016 年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978 年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。
现有的医疗保障制度在香港始于上世纪 80 年代，由政府高质量和全面提供。在过去30 年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。
同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。
（二）研究现状。
医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。
1．国外研究综述。
世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。
（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。
Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。Evans R G.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow 等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。
（2）20 世纪年代医疗消费费用增长的研究。
KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。
（3）20 世纪 80 年代以后，医疗保障研究的黄金时代。
Sacz M.和 Murillo c.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。Hunt J.C.和 KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。
2．国内研究综述。
我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。
本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。
我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。
从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。
目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09 亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。
可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。
（三）研究的方法。
本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。
第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。
第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。
1．文献资料法。
本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。
2．比较研究法。
本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。
（四）研究内容、创新及不足。
1．研究内容。
本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：
前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。
第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。
第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。
第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。
第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。
第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。
2．研究的创新与不足。
