2我院继续教育存在的问题
2.1领导管理方法及学员学习态度上存在缺陷
我院在继续医学教育中取得了进步，但同时也存在一些问题。如：在学习方法上，人员缺乏积极主动性，需要被动点名签到，缺乏对学习新技术的热情；领导缺少对继续医学教育科学系统的管理方法，对于学习效果没能及时评价总结；学术讲座中缺少反映新型科学、新业务理论知识、新技术进展等方面的内容；部分科室领导不能合理安排科室人员轮流外出进修，参观学习，导致本科室的工作没有创新；部分学员只是为了获取学分，流于形式，没有真正去理解学习内容，没有深刻体会继续医学教育的意义以及重要性。
2.2工作压力大影响学习热情
随着医疗设备的更新，高精尖技术人才的引进，我院收治的患者逐年增多，临床工作负荷过大。许多医护人员身心疲惫，缺乏精力去参加业务学习；部分认识到继续学习重要性的工作人员，主观想接受新知识培训但由于工作脱离不开，不能够如期参加。
2.3存在虚假学分现象
影响学习效果存在虚假学分。每次举办学术讲座的参加人员都较多，人员管理存在不足，不能逐一检查确认是否为本人签字或刷卡。部分学员找人替代签到或刷卡，使得学习成为一种形式；也有一部分学员去参加仅为了学分，而没有用心去学习，人在心不在，没有学习质量。
3继续教育是临床学科建设的需要
现今医学科学不断的涌现出新的分支学科，交叉学科，以及边缘学科。有资料表明，学生在学校学到的知识，仅占工作时应用知识的5%～10%，90%以上的知识是通过边工作边学习掌握的。一些应用科学知识每3～5年就更新，许多领域知识的消蚀每年高达15%～20%，有人形容医学知识的半衰期不超过10年。现在是人才竞争的年代，只有不断学习才能够提高自己不被淘汰。继续医学教育是指医学院校毕业以后在临床实际工作中终身性的知识更新教育，是我国医学教育体系的重要组成部分。也是现代医学技术迅猛发展的必然产物，现阶段是生命科学高度发展以及医疗技术飞速发展的时代，知识更新日新月异，不断要求医疗工作人员自觉地接受继续医学教育，参加本专业及相关专业的新知识与新技术的学习，不断提升充实自己，以适应社会发展和临床实际工作的需要。专业技术队伍的领导者不但要掌握本专业的医学基础理论知识，更要掌握边缘学科相关知识，加以融会贯通。拥有丰富的临床专业技术经验，在科室人员进行科研及创新时能够做一个引导者、指导者，所以要求领导者和团队都要不断的进行继续医学教育学习，只有不断学习新知识、新技术才能满足临床学科建设的需要。
4继续医学教育的重要性和必要性
随着时代的进步，知识经济逐渐占据主导地位，只有加大加强对教育的投入，才能使知识经济立于不败之地。所以要求我们不只是完成在校内的学习，更要重视以在职培训为主的各种形式的继续医学教育。知识经济要求对人的教育是终身教育，继续医学教育是一项庞大的工程，具有艰巨的使命和任务，给“活到老学到老”这一中国古老命题予以了深刻底蕴。完成学校基础教育的医学生到临床一线工作，基本能够完成一般病人的诊查工作，但往往具有局限性，缺少对医学发展规律的认知。医学技术不断进步，许多新疾病、新型病毒的出现，要求我们医务工作者必须采用新的思维观念、新的治疗手段。时刻关注知识更新，来解决不断出现的医疗难题。因此要求我们必须不断在学习中提高技术及业务水平。继续医学教育对促进医学科技的进步是极为重要的，也是提高医学专业人员业务素质与能力，丰富基础知识的重要途径。
5继续医学教育是培养
临床高素质人才的重要途径继续医学教育的目的是塑造一批高素质、高技术水平、综合业务知识过硬的医学团队，给患者带来高质量、高层次的治疗和服务。随着时代的进步，要求医务人员不断提高个人综合素质。因此，要求教育思想及教育方法必须及时更新改变，把过去依赖单一的学校教育转变为阶段性、分专业的终身性的学习过程。并且在继续教育中转变思想，将过去的单一的理论知识学习转变为更加注重素质教育和创新开发新技术能力为主的新型教育模式，集综合素质教育与业务技术培训为一体，理论结合实际，提高医务人员认识和解决疑难问题能力。现阶段，随着科学技术的进步，迫切需要能够参与新技术挑战的人才，能够参与竞争、主动适应积极推进，甚至勇于参与变革的新人。因此要求医务人员必须具有扎实的知识，精湛的技能，丰富的生命科学理论与信息科学知识，掌握医学科学发展方向。现代医学飞快发展，新的诊断与治疗手段层出不穷，只有在工作中不断继续学习才能满足广大人民对医务工作者的期待与要求。完善我们的医疗队伍，在技术与服务上不断进步，才能让患者满意与放心。
中图分类号:TP393 文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 09-0000-01
Computer&Network Technology and Modern Continuing Medical Education
Ren Lihua
(Medical College of Shandong,Ji’nan250002,China)
Abstract:Computer network technology is the core of modern information technology,used in modern medical education of its bright future,not only applicable to a wide range of teaching efficiency is quite high.Multimedia is an important means of modern clinical teaching,the use of network technology,special envoy of teaching fundamental changes in the way the content.According to the current computer technology medicine has in-depth diagnosis,treatment and scientific research fields and the rapid development of the present situation of continuing medical education to carry out computer literacy learning problems,and health workers of different age groups of the specific circumstances discussed and put forward countermeasures,which health workers to improve the overall quality is also with great significance.
Keywords:Computer;Network;Clinical medicine;CME
临床医学教育与其它学科教育既有同一性也有特殊性,它不仅仅是传授传统医学理论与原理。更需要了解现代医学发展及其医学的最新动态。随着计算机与网络技术等现代信息技术的不断发展与创新,传统临床医学教学技术和传播手段已经远远跟不上技术更新的速度,传统临床医学教学难以直接展示人体的结构、疾病发生及发展过程等教学内容,严重影响了医学教育的效果;由于病人自我保护意识增强,以病人为中心的医疗模式改革正在迅速发展,传统临床病例示范教学方式越来越难以开展,个别医学院校不得不以病人模特来满足临床教学的需要。然而,利用多媒体技术和丰富的互联网资源将使临床医学教学的直观性问题迎刃而解。可见,计算机及网络技术的发展对临床医学教学模式改革已经或者将要产生巨大影响。
一、多媒体技术与现代临床医学的结合
传统临床医学的教学方法与其他学科教学方法一样,教学过程的主要要素是学生、教师和教学内容三个部分。随着计算机的迅猛发展并深入到社会生活的各个方面,教育技术和教育方法正在不断改善,多媒体技术的应用使现代教学过程由学生、教师、教学内容及教学技术四部分组成。多媒体教学技术的应用将改变学生在学习中的认知方式和认知过程。激发学习动力。弥补传统临床医学教学模式的不足,突破旧的教学方式,形成新的教学模式,大大提高教学效率。可以认为,多媒体技术是临床医学教学的重要手段。
运用多媒体技术重新设计教学,采用科学的方法向学生传授知识,将收到传统教学方式难以达到的教学效果。既有助于集中学生的学习注意力。提高学习兴趣,激发学生的学习积极性;在教学内容和方法上又有新颖性、多样性、趣味性。扩大微观、缩小宏观,使临床教学突破了空间限制。如在妇产科教学中。示教临床病例非常困难。教师无法向学生直接提供感性材料,运用多媒体技术可以通过化远为近、化静为动、化虚为实,将盆腔解剖、分娩机制、分娩过程、妇科肿瘤等章节表现得生动有趣,帮助学生形成感性的科学概念。应用多媒体技术可随意调控和组合教学图象、声音、文本、动画,特别适合教师根据不同的教学对象采取不同的教学手段和方法,真正实现以学生为中心的情景模式教学。学生在自学或复习时,在多媒体阅览室里可获得图象及文本资料,使学生的学习更加生动、有趣。
在临床医学教学中应用多媒体技术,可大大提高各科教材信息的存储、检索、加工、复制及传递功能,教师可随时更新教学内容,增补学术前沿知识,改变临床教学中许多僵化、陈旧的教学方式,丰富和增强教材的表现力和感染力,分解知识技能信息的复杂度,减少信息在大脑中的加工转换过程,充分传递教学意图,使学生在有限的时闽和空间内获取更多的信息。由于多媒体技术在临床医学教学方面创造了一个在功能上、空间上及时间上交互的崭新环境,因此,多媒体教学相对于传统临床医学教学方法具有明显的优越性,是现代医学教育改革的必然趋势。
二、网络技术与现代临床医学教育的结合
随着知识经济的到来,信息高速公路不断强大,信息教育技术的广泛应用将大学校园与lntemet全球性的信息网络紧密连接,信息化、网络化将为现代临床医学教育开辟广阔的空间,网络技术的发展将使临床医学教学内容及手段产生根本性的改变。利用电脑网络,教师在课堂上可以更生动地阐述一些特别的概念,通过网络取得最新的数据资料,用于分析和讨论,通过网络共享,获取人体教学资源,使临床教学更加形象、生动。lntemet中较著名的医学多媒体教学资源主要有:(一)美国国家医学图书馆的可视人体教学资源,它将男、女两具尸体,以一定距离进行切片,3D重建后建成巨大的人体结构图像库,供医学教学、科研及临床使用。(二)华盛顿大学的数字解剖学,是有关解剖教学的网络资源。(三)哈佛大学的网络大脑解剖图谱,对神经病学的临床及教学有较大的帮助。(四)杜克大学的交互性解剖课程,可在线学习解剖教学内容,但需要新版浏览器或特殊的插件。(五)SYNFA~E公司的心音教程,可以在线听各种心音。(六)KANSAS大学的心脏杂音教程,可以在线听各种心脏杂音。
CAI教学在医学教学中得到广泛的应用,网络使用CAI教学的种类也越来越多。医学CAI资源有:(一)MARSHALL大学的交互病人系统,这是一个设计精制的CAI课件,从病人病史的采集、心肺的检查及医学图像的展示等方面与临床密切结合。(二)电脑模拟病人,设计精制,界面友好而直观,使用方便。(三)医学临床病例教学,免费注册后使用,收集了许多临床病例。(四)内科临床病例教学,主要提供内科病例的临床教学。(五)放射医学的临床教学,放射医学的教学涉及大量的图片。(六)病理学的临床教学,病理学的教学涉及大量的病理切片,多媒体教学对病理学的教学有重要的作用。教师可通过电脑阿络与学生取得联系,继续课堂讨论或个别指导;也可以向学生分派任务、布置作业;学生们通过网络调阅教师提及的文章或数据;通过电脑网络进行病例探讨等。可以预见,以课堂为主、以教师为中心的传统教学方式将转向以网络为主、以学生为中心,个性化及人性化的网络教学。
目前,国外大部分医学院建立有自己的网络系统,且在其核心课程中广泛引人电脑网络技术。如美国南佛罗里达大学医学院的医学信息学课程,将医学信息学核心课程及相关课程内容放在阿上,课程中涉及的机构及需要了解的其它内容做成超级链接,并设置考核内容。在世界的任何地方,通过inter。net网即可学习及完成教学内容,既方便又有效,这也应该是我国医学教育发展方向。
Intemet作为世界最大的计算机信息互联网,具有众多与医学教育有关的信息资源,这些信息资源在线分布于世界各地数百万台计算机上。浏览器的出现,多媒体的检索方式极大满足了医学教育工作者查询及使用Intemet医学教育资源的需求。可以认为,充分利用Intemet的医学信息资源,对现代临床医学教学的改革及发展,全面提高医学教学水平将会产生不可估量的影响。
三、实现继续临床医学教育的计算机技术的结合
进入21世纪后,在继续医学教育中开展计算机知识的学习,其必要性显得更为突出。首先,医学科学知识更新速度加快,国外有研究表明,知识的更新速度和迁移的频率在增加,发达国家的岗位迁移平均数是每个人一生中有六七次,但只有一个职业的岗位迁移较小,但其知识更新速度却非常之高,那就是医学。其次,在现代医学中,出现了大量的新理论、新方法和新的技术手段,并且大多与信息技术息息相关,医院信息管理系统也已日臻完善,这些对于刚走出校门的医学生来说,只有通过学习计算机相关知识,才能使自己能够迅速适应工作环境,并自如地利用这些有效手段来充实自己,最终使自己能紧跟卫生科技的发展步伐。再次,在继续医学教育中开展计算机知识的学习,还将有助于培养广大卫生专业技术人员的信息素养,提高其自主学习的综合能力。
(一)继续医学教育中计算机知识
医学计算机知识的学习内容仍然包括硬件知识和软件知识2类。对计算机软件知识的学习,又分为操作系统和应用软件两部分的学习。操作系统应以主流操作系统如微软的视窗操作系统为主,应用软件应以学习通用的办公软件Office、统计学软件SPSS等与工作、科研息息相关的应用软件为主,突出实用性。
(二)各年龄层次卫生专业技术人员在计算机知识学习中所遇问题及对策对于内容繁多的计算机知识,各年龄层次卫生专业技术人员呈现出明显不同的感受,学习过程中所遇问题也不尽相同,为此,有必要加以甄别并予以有针对性的引导。
(三)开展计算机知识的学习对卫生专业技术人员的深层次影响
在继续医学教育中开展计算机知识的学习,对于提高卫生专业技术人员的工作效率,掌握现代科研、临床工作手段,无疑会有重要的推动作用,除此之外,它对于卫生专业技术人员综合素质深层的、隐性的影响更为重要。
首先,它可以极大地培养和提高卫生工作者的信息素养。在知识更新迅速的今天,信息技术的发展已渗透到各行各业,现代医学诊断、治疗系统无不与计算机技术息息相关。其中,计算机网络技术更已成为卫生工作者掌握医学最新发展动态,获取医学科研信息,以及继续医学教育的重要手段之一。
通过学习计算机相关知识,无疑会促使卫生工作者更新观念,补充新知识,培养信息素养,对于进一步掌握现代诊断治疗和实验技术,在日常工作和科研中充分运用各种现代科研 方法 和手段,将有着重要的意义。
其次,通过在继续医学教育中开展计算机知识的学习,还可以培养卫生工作者严谨的逻辑思维能力。医学知识比较抽象,这是由生命活动的复杂性所决定的。相对来讲,理工科知识则更注重逻辑思维,比较具体。所以通过学习计算机的软、硬件知识,将有助于培养医疗工作者严谨的逻辑思维能力和动手实践能力。
1临床医生继续教育的特点
1.1紧迫性和重要性当今世界，随着科学技术的快速发展，科技信息量呈现出迅猛的发展势头。根据医学界的最新分析结果显示，世界范围内的医学期刊在最近的25年之内数量翻了一倍还多。究其原因，主要有两个方面，首先是知识总量指数的持续增长；其次是知识陈旧的周期明显缩短。而且在信息时代的影响下，医学模式也随之发生着巨大的变化，改变了传统模式，由过去陈旧的"生物医学模式"向"生物、心理、社会医学模式"转变。从医学自身的发展与医疗保健客观社会需求两种之间的关系来说，近几年来与心理性、社会性因素相关疾病的发病率越来越高。鉴于此，传统的医疗技术已经不能彻底解决疾病的防治问题，而必须将生物、心理以及社会医学模式相结合，进行综合运用才能取得良好的质量效果。然而在现阶段，我国大部分医疗工作者都是在传统的生物医学模式下进行学习的，能够熟练掌握生物医学知识，但是对制约和影响人体的各种心理、社会因素则了解不多，因此对在职的临床因素进行继续医学教育，势在必行。
1.2针对性和目的性临床医生继续教育的目的并不是为了将医护人员培养成为全才，而是一种具有较强的针对性与目的性的培训。临床医生继续教育的针对性体现在解决与临床医生专业相关的诊治疾病的理论与技术问题。因此，在诊治过程与专业培训过程中，临床医生应当及时总结自己所从事的专科的特点与个人存在的不足，并进行认真的分析，从而在培训当中能够有有的放矢地进行学习。同时临床医生继续教育还具有很强的目的性，即所有知识信息的中心都离不开医疗诊治服务。随着医学技术的发展，以及越来越多的新仪器被采用，诊断治疗程序不断发生变化，需要临床医生转变观念，及时掌握这些新技术，从而提高医疗服务水平
1.3应用性和实践性临床医学继续教育具有很强的应用性和实践性。在就需要临床医生能够活学活用，将培训中学习到的新知识和新技能运用到诊疗的实践当中。根据临床学科的特点与实际需要，可以将临床医生的培训分成两类，分别为一般培训与专科培训。一般培训的主要对象为住院医师，教学内容为本学科基本知识和临床技能训练。专科培训的对象则为主治医师，在固定学科内，通过一定时间的理论学习与临床技能培训，形成新知识的补充，从而提高业务能力。
2临床医学继续教育的途径
2.1院内继续医学教育[1-3]
2.1.1基础理论的培训医院应当从自身的特色出发，要求无论是哪一个专业的卫生技术人员都应当对医学基础理论有所了解，并正确运用于本专科基本的治疗当中。另外，临床医生对基础理论要做到熟读、精思。叶茂，要求根深，因此为了提高业务水平，必须打好基础。
2.1.2院内培训要有针对性要求医院医护人员要全部参加基础课与公共课，而专业课则针对不同的专业从业医生。
2.1.3把专家请进来根据医院开设的科目的具体情况，邀请在专科领域内有所建树的专家到医院来进行培训和指导。可以先进行查房，然后根据查房过程中发现的各种疑难问题，进行分析和解决，另外还可以针对本领域的发展前进进行讲座，从而提高专科内临床医生的业务水平。
知识的更新、技术的进步和竞争的加剧，都使继续医学教育（Continuing Medical Education，CME）显得比任何时候都重要。CME能对临床医护人员进行新理论、新知识、新技术、新方法的补充、更新、拓宽和提高，对促进临床医护人员专业发展具有重要意义。但随着CME的全面开展，临床医护人员参加CME过程中存在的问题突显。
1.临床医护人员参加CME存在的问题
1.1认识不足，热情不高 首先，有相当一部分临床医护人员对CME的一些概念不甚清楚，还停留在以往临床工作经验相传的认识上，认为临床中只要坚持服从、学习上级医师护士的指导、把患者的疾病治好就可以了，对CME的深远意义认识不足。其次，部分临床医护人员还停留在以往传统的学校教育认识阶段，仅认为长期的脱产的学校教育、进修学习才是CME，而未能正确认识到除以上两种方法外，各类短期学习班、各专业国家及省医学会、护理学会组织的年会、本医院组织的各类政策性法规学习、甚至是医疗新进展的自学都是CME的有力组成部分。第三，少量临床医护人员所在单位忽视CME，未落实CME学分制。领导多考虑的是保证职员上好班，创出经济效益，而外出参加CME活动无疑影响工作排班，又增加经费支出，故以经济困难、财力不足等为由不愿承担这项任务[1]，致使临床医护人员对参加CME不热情。
1.2工学矛盾突出 临床医护人员都是在职学习，有的已经成家，并且要进行很繁重的医疗护理工作，承担着很多工作压力和家庭责任，参加CME无论脱产、非脱产或自学等形式都存在着工学矛盾：从时间上看，工作时间与学习时间有矛盾；从学习地点看，学员工作地点与学习培训地点有矛盾[1]；从经济收入看，脱产、非脱产的学习短期内增加支出，又影响收入，造成经济矛盾。这些工学矛盾都直接影响到CME的实施和实际效果。
1.3教学模式和内容安排有待改进 表现在现代化的CME培训手段开展不够，远程CME在有些地区尚未有效开展。目前CME的形式还是以自学、面对面讲授为主，形式相对单一、陈旧，未能拓展更多、更符合时代要求、更方便广大临床医护人员专业对口学习的其他形式[2]。目前临床医护人员知识层次不一，接受能力不同，有的继续教育项目内容专业性强，学员难以将此知识纳入自己已有的知识体系，感到学不能致用[3]，学习效果不能确定。有的内容偏重于科普性，在层次上缺乏高度，高、新、尖领域和前瞻性的内容不多，培训内容缺乏创新性，也难以吸引学员[1]；有的内容商业气息浓厚，而临而床医护人员急需的新技术应用、新临床检查意义等讲授偏少，至于对医学英语、医学论文写作等临床医护人员同样需要了解掌握教育内容就更少。另外，各个CME项目之间互联性少，临床医护人员很难形成一个系统化的知识掌握，总之临床医护人员急需解决CME的个体化、需求化、系统化、长期化问题。
2. CME对策
2.1提高对CME的认识和主动性 一次性的学校教育已无法满足快速变化的社会需要，CME和终身学习将是新时期医学教育的最大特点[4]，已成为医学教育领域中不可缺少的重要组成部分。古人云：活到老，学到老，学无止境。接受医学教育是一个终生连续过程，即：医学院校基本教育、毕业后医学教育和CME。这三个方面的教育，被称为“医学教育连续统一体”[5]。因此，不论是管理部门，还是临床医护人员都应转变思想观念，认识到新理论、新技术应用于医疗卫生事业将会带来医疗技术和医疗护理质量的提高，产生巨大的社会效益和经济效益。
2.2完善制度，促进工学协调发展 首先各级主管部门要认识到CME对临床医护人员的重要性，进一步完善相关制度及配套政策，建立有效的CME管理体制[2]；各临床医学会、护理学会在CME活动中切实发挥自身作用，统筹兼顾系统性安排CME内容，并推荐优秀讲课专家，严格学分授予。
2.3适应新形势下继续教学模式，传统教学与网络教学相结合 根据临床医护人员都是接受过高等专科教育的，其的理解能力和自学能力比较强，将一部分课程设定为网络教学方式，引导医护人员自学，建立“终身学习”的能力。网络教学能摆脱时间、空间的限制，方便医护人员根据自己的时间在家里或单位随时随地学习，可以反复学习与自己专业密切联系的课程、重点和难点，实现教与学的双向互动性，克服了单纯自学的盲目性[6]。利用网络教学，节省人力、物力、财力，不受时间限制，对缓解临床医护人员CME中得“工学矛盾”发挥了积极作用，更解决了临床医护人员对CME的个性化、需求化、系统化、长期化的要求。
总之，医疗新技术和科研的迅速发展，要求医务人员不断地加快知识更新的速度，CME为一种行之有效的方法[7]。临床医护人员利用到CME这个平台，一定能在专业发展中取得更加丰厚的回报。
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护理继续教育是继护士学校医学教育毕业后，为提高其临床护理理论知识、操作技术、工作方法、科研能力而进行的以学习新理论、新技术、新方法、新知识为主的一种终身性护理学教育。随着医学科学的迅速发展，及传统的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变，传统的以诊断为中心的护理模式及护理人员在校接受的一次性教育已远远不能满足专业和临床的需要。为满足全社会对健康知识的需求，护士必须不断地更新、补充和提高知识水平与业务技能，提高自身综合素质，才能跟得上现代医学科学的发展，满足临床对护理的需要。护理人员参加继续护理学教育，不仅是一种权利，而且也是应尽的义务。现就我国护理继续教育现存问题及对策进行分析，为临床探寻有效的、合理的护理继续教育方法提供参考。
我国护理继续教育背景
我国护理继续教育出现相对较晚，继续医学教育概念在20世纪80年代才引入我国。在国家卫生部和中华护理学会的努力下，1997年5月颁发了《继续护理教育暂行规定》和《继续护理学教育学历授予试行办法》，第1次详尽的阐述了继续护理学教育的对象、时间、内容和形式。目前护理继续教育在我国在呈现了蓬勃发展的局面，各医疗机构护理部都积极创造条件，广泛开展各种形式的护理人员继续教育，这在一定程度上提高临床护理水平，但由于受各种因素的限制，护理继续教育虽然在我国取得了巨大发展，但在不同环境中，护士的不同群体中，护理人员继续教育现状也存在着很大的差异和问题。
护理教育现存问题
护理继续教育重要性认识不足：由于长期以来受传统的医学模式的影响，护理人员的护理工作常被认为是从属于医疗的辅工作，护士的职责也被理解为能完成日常的基本护理和治疗任务即可。临床上部分管理者和护士没有意识到护理继续教育重要性，没有有意识到不进行继续教育，不提高自身综合素质，就会被社会淘汰的压力。此外，由于在我国各级医疗机构，护理人员存在严重缺编现象，工作中，护理继续教育难以保证。
继续教育形式单一和内容陈旧：目前护理继续教育在全国虽然已经逐渐全面开展，并取得了一定经验和成就，但继续教育形式仍然比较单一，内容相对陈旧。目前在我国大多数的医疗机构，护理人员的继续教育仍多采用如各种类型的进修班、学术讲座、学术会议、讲习班、研讨班、专题讨论会、学历教育等传统的面授形式。这种继续教育模式多流于形式，护理人员综合素质很难得到实际的大的提高。此外在内容方面专科化特色不突出，继续教育与临床实际联系不够紧密，仍多以教科书为蓝本，不同层次间重复教育较多，这在一定程度上与护理继续教育学习新理论、新知识、新技术、新方法的目的相背离。
临床各级护理人员短缺：目前在我国各级医疗机构普遍存在护理人员相对缺编的现象，护理人员工作任务繁重，这直接导致了继续教育的“工”“学”矛盾，使得护理人员继续教育难以保证。在医疗机构高级护理人才主要进行护理科研、护理教学管理等工作，目前高级护理人才的存在普遍短缺现状，这影响了临床护理科研及护理教学能力的整体发展，从而在一定程度上影响护理人员继续教育的开展及其效果。
继续教育缺乏有效组织管理：理继续教育是提高护理人员综合素质，保证临床护理质量的关键，医疗机构应设立专门管理机构对其进行规范的监督和管理。目前在我国大部分医疗机构，对于护理继续教育的管理并没有设立专门的管理部门，而是由护理部主管。由于护理继续教育是一项具有连续性的系统工程，需要相关的组织体系的保障，而护理部平时工作繁忙，护理培训教育工作很难跟进，因此很难达到理想的结果。此外对于护理人员继续教育效果评价目前也缺乏一个完善的制度体系，继续教育效果的评价只停留于是否曾“接受过教育”，而不是是否“掌握了”教育的内容，提高了护理能力。
对策分析
提高护理人员继续教育认识：护理继续教育是继护士学校医学教育毕业后，为提高其临床护理理论知识、操作技术、工作方法、科研能力而进行的一种终身性护理学教育。随着医学模式的转变及人们对健康意识的提高，临床对护理质量及水平提出了新的要求，护士只有不断地更新、补充和提高知识水平与业务技能，提高自身综合素质，才能跟得上现代医学科学的发展，满足临床对护理的需要。各级医疗机构应加强宣传力度，介绍国内外开展护理继续教育的动态，重要性及必要性，增强护理人员的紧迫感、危机感，从根本上调动护士的学习积极性。
规范培养内容，拓宽教育渠道：随着医学科学的发展及学医模式的转变，开展护理继续教育提高临床护理质量及水平，是各级医疗机构的当务之急，因此探索多种形式高质量的教育模式意义重大。在开展护理继续教育时，可根据不同专业特点、行业领域的发展趋向、专业技术人员素质的要求及不同技术职称护理人员的具体情况，选择灵活、实用、适的培训方法开展在职护理教育，提高护士个人工作能力，促进个人成长和业务水平提高。
完善组织管理，健全领导机构：继续教育是一项系统工程，医疗机构应设立专门管理机构对其进行规范的监督和管理。在医院要设立院长、专家直接领导下的全院继续教育领导小组，下设医技和护理等继续教育委员会，负责护理继续教育计划的制定，各层次护理人员的继续教育课程的组织协调，并对继续教育的成效进行相关的检查、指导和评价，并建立在职护理人员业绩技术档案。将继续教育作为聘用、评优、晋升等的标准，对继续教育效果
显著的科室和个人给予一定的奖励。
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有关资料表明，中国农村有一半以上患者在村级卫生部门就医。乡村医生工作和生活在农村，除担任医疗卫生基本工作外，还从事计免、妇幼保健、新农合等方面的基层卫生工作。有的乡村医生还有繁重的农活，有时使之身心疲惫，对乡村卫生工作显得力不从心。
1．2业务水平和整体素质参差不齐
有调查表明，乡村医生的从医途径存在多种多样的现象，有的是参加县一级卫生职业学校培训的;有的是参加全国成人高考的;有的是通过祖传的等等。从事乡村医生时间跨度上也存在很大的差距，有的乡村医生从业几年，有的甚至超过了几十年。但大多因为没有经过正规高校的理论学习和临床实践培训，医学理论知识显得相对肤浅，基本临床技能操作也不是十分规范。乡村医生在文凭、年龄、阅历等方面巨大的差距，使得其业务水平和整体素质参差不齐，这些必将影响中国乡村公共卫生事业的发展。
2影响乡村医生继续教育培养质量的相关因素
2．1缺乏对乡村医生设身处地考虑的教学组织
乡村医生的继续教育过程实际上是一种脱产的受教育形式，存在着工作和学习上的矛盾。自己诊所之事及家务的繁忙是大多数乡村医生在继续教育中遇到的最大的困难和障碍。而在乡村医生教学组织和教学管理上，现在多实行以医学高等院校为依托的相对集中的短期教学培训的方式，而医学高等院校又集中分布在中等或者中等以上的城市，这种相对集中的教学组织和管理方式给乡村医生的求学之路带来极大的不便，这样很容易出现乡村医生继续教育出勤率不高的现象。另外，有些医学高等院校只是集中将每期不同层次、不同经历乡村医生分到一个较大的班级中，这在一定程度上会影响课堂的教学组织和管理，从而影响乡村医生继续教育的培养质量。另外，乡村医生在多年的行医过程中，积累了一定的临床经验，他们缺乏对现代医学理论知识的学习和认识，显得其医学知识整体性差，临床操作技能不够规范，文化水平整体较低，所以承担乡村医生培训的医学高等院校要充分考虑到这些特点，使课程设置更适合乡村医生的继续教育。
2．2忽视了对乡村医生人文素质的培养和再教育
乡村医生继续教育的主要目的是提高乡村医生的业务水平和临床能力、紧跟医学知识发展的前沿。但随着现代健康生态学模式的发展，乡村医生的继续教育理应向素质教育方面进行转化。但相当多的医学高等院校在对乡村医生进行继续教育时，只注重医学理论教学和临床技能的实践，而忽略了对乡村医生其他相关学科知识的讲解和渗透，尤其忽略了对乡村医生人文素质的培养和医德的教育。
2．3教学方法陈旧单调
由于缺少对乡村医生有关课程的教学任务、内容等方面了解和认识以及缺少对乡村医生知识层次和业务水平的认知，在对乡村医生继续教育过程中，很多教师在教学中采取“填鸭式”的教学方式，抱着完成进行教学任务万事大吉的心理进行课堂教学。教学方法上的陈旧枯燥，势必会影响乡村医生的自主学习积极性。
2．4有些乡村医生对继续教育目的不够明确
许多乡村医生具有一定的医生知识技能和独立的医疗工作能力，事业上的小成功使其产生满现状的心理和想法，不思进取;加之对相关政策的认识不到位，对继续教育缺乏全面而深刻的了解，进而以一种无奈的心态和抵触情绪对待继续教育。有些医学知识，特别是医学基础知识枯燥又难懂，而且表面看上去与农村卫生工作关系不大，加之自身学习能力和记忆力较差，没有养成良好的学习习惯，导致不少乡村医生在继续教育过程中对现代医学知识的学习兴趣不够浓厚。
3乡村医生继续教育培养质量的对策分析
3．1采取多种教育模式并存的教学方式
乡村医生的继续教育主要是采取集中短时间授课的教学管理模式对其进行的成人教育，在教学方式上，可以采取聘请有关医学专家或者医院科室主任举行讲座、亲临医院临床学习、集体会诊、观看医学教学视频、针对不同层次的个别辅导、分组探讨等形式。这是由于乡村医生不能和五年制的医科生相比，医科生是在医学高等院校接受全日制的本科教育。所以我们可以采取上述教学管理模式。其主旨就是要尽最大可能的让接受继续教育的乡村医生在接受继续教育的有限时间内学到更实用的现代医学理论和临床实践知识，在临床实践教学中要尽可能去征求乡村医生对病例和案例的意见和看法，广泛听取乡村医生的建议，并结合本院校实际情况积极抓落实，坚持以人为本的原则，为乡村医生安排教学内容和授课方式，以期提高继续教育授课质量及教学效果。同时在授课安排要做到科学、合理的原则。做到能激励乡村医生在继续教育中将学习真的落实到位，尽可能减少调课、停课给乡村医生造成的上课扑空现象的发生;在教材和所学课程的选用上要以能够培养出技能型、实用性的地方医疗卫生人才为主，在教学方法上要注重采取启发式教学，培养乡村医生的自主学习能力和习惯。
3．2加强对乡村医生的临床实践能力的培养
针对乡村医生临床经验不足的特点，承担继续教育任务的医学高等院校可以为其量身制定一套临床实纲并实行临床导师制。即聘请学校附属医院临床经验相对丰富的相应科室医师作为乡村医生的培训导师，在这些医师的安排和指导下在规定的继续教育时间内高标准严要求地完成有关临床操作技能和临床实践。同时指导老师要细心地解决乡村医生以前从医中遇到的相关医学问题和困难，指导老师可以从出医院到乡村医生所在的乡镇或者自然村，为病人诊断和进行相关治疗。在指导老师的帮助下，乡村医生要较好地完成临床实际操作技能，将学到的医学理论知识运用到临床实践中去，这样可以大大地提高自己的临床实践能力。为做一名合格的乡村医生打下坚实的理论和实践基础。
3．3加强对乡村医生的管理
负责承担继续教育的各医学高等院校要对乡村医生进行入学教育、行为安全教育等一系列活动，应加强承担乡村医生继续教育的各医学高等院校之间沟通和学术交流及联络。同时要增强师生之间的交流、沟通，培养相互尊重、相互信任人文素质和时代精神，增加人文素质教育在乡村医生继续教育中的比例，加强医德医风医貌的培养，努力造就一批又一批医术精湛、医德高尚的乡村医生。通过不断地提高对乡村医生继续教育的管理，使更多的乡村医生更好地服务于祖国农村医疗卫生事业。
3．4采用多种而有效的考核形式
结合乡村医生工作特点和实际情况，在继续教育中可以采取多种考核方式，如理论笔试、临床实验操作等，学校可以安排模拟执业医师考试的形式对其进行规范化的实践操作性考核，提高其执业医师考试的考试通过率。总之，要采取人性化、规范化的教学和实践管理模式，有针对性地对乡村医生进行理论教学及临床实践的管理，培养出具有真才实干精神的乡村医生，使接受继续教育的乡村医生受到当地村民的认可和好评，为农村医疗卫生整体水平的不断提高做出应有的贡献。
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.03.011
心内科的患者多为危重患者，需要重症监护，且多有急症发作，要求护士细心周到看护的同时及时发现病情变化，因此对心内科护士护理要求较高。不仅需要护士圆满完成常规护理工作，还需要掌握心内科常见疾病的相关理论知识；不仅需要护士具有丰富的临床技能，还需要了解疾病的治疗原则以及治疗过程中护理的关注要点，从而保证医疗工作顺利完成。心内科护士的教育程度呈多样性，需要不断地继续教育提高护理业务水平以满足临床工作要求[1]。以问题为基础的学习（Problem-based learning-PBL）目前已广泛应用于教学工作中，导师负责制是经典的PBL的教学方法。学生在导师指导下分组活动，解决一个指定的实际问题。导师通常是由教授来担任，主要是在学生解决问题时提供帮助。心内科护士在工作中需要继续教育，在具体的护理过程中需要医生的指点和帮助，因此以医疗组中的主任医师为导师的导师负责制教学法可能更适于心内科护士的继续教育，能够在提高护士理论知识的同时提高其临床思维能力。
1 研究对象
建立教学小组：依据心内科医疗护理分组，将每一个医护小组作为一个继续教育的教学小组。导师由医疗组内的主任医师担任，因为主任医师的专业水平较高、临床经验丰富，且具有多年的教学经验、自身学历较高、教学能力强，足以胜任导师的职责。研究对象为与医疗组相辅助配合的护理组护士。
2 研究方法
第一，病例引导：首先由导师选择本医疗组内的典型病例，组内护士了解患者的临床情况。第二，小组讨论：在导师主持下，护士围绕患者的临床资料提出问题，自由发言，互相启发，补充更正，最后给出适合的护理措施。在讨论过程中导师只针对问题引导讨论，一般不正面回答提出的问题，有些问题当场解决不了，可留作护士自学。第三，查资料：护士们带着问题阅读有关参考书籍、期刊杂志，或从互联网中寻求问题的答案。第四，导师答疑：每个典型病例讨论后，由导师总结所学到的知识点。导师以实际病例为出发点利用课余时间准备相关资料，补充临床病例中未能展示的相关知识点，让护士能够深层次理解相应疾病的理论知识及涉及到的临床操作，为今后护理类似的病例打下基础。第五，综合素质能力考核：阶段小结时每个成员进行理论考核、实践技能考核，并进行医生、患者满意度问卷调查，最后得出综合的评价。导师指出每个成员的优缺点和继续努力的目标。
3 综合考核及统计方法
综合考核包括：①患者满意度；②医生满意度；③理论考试；④技术操作考核。
4 结果
①患者满意度：导师负责制应用前98.81%，导师负责制应用后99.06%，差异无显著性。
②医生满意度：导师负责制应用前97.63%，导师负责制应用后98.16%，差异无显著性。
③理论成绩：导师负责制应用前74.29，导师负责制应用后85.43。
5 讨论
心内科护理队伍的组成是复杂多样的，护士的教育程度不同，有中专生、大专生、本科生及研究生，而且他们的工作经历及经验也不同，整体素质不均但均有待提高。心内科的多种疾病均有发病急、进展快、危害大的特点，需要护士详细观察并掌握患者病程中的众多细节问题，因此对心内科护理要求较高。心内科护士的继续教育必不可少，而继续教育的起点不同，传统的集中授课不能满足心内科护士的继续教育的需要。常规的继续教育方式包括函授、夜大、短期培训班及网络等等，但是学习效果不佳，只是学历的提高。但护士继续教育的目的是提高学习效果为主，提高学历为辅。“授人以鱼不如授人以渔”，以提高护士的自主学习能力的继续教育才是我们最需要的。PBL教学法就是以最大限度发挥学生的学习能力，提高学习的效率为最终目标的，目前PBL教学法也应用于护理学的教育中[2-3]。心内科护理的继续教育不仅要求理论与实践密切结合，更需要护士向医生学习、掌握病人病情及处理原则，使护理工作能够密切配合医疗，顺利完成疾病的诊疗。护士护理业务水平的提高依靠传统的“课堂讲授制”的教学方式是不适合的，以心内科主任医师为导师的PBL教学法可能更适于心内科护士的继续教育。
PBL教学法以学生为中心，以实际面临问题为基础的学习方式。导师制是PBL教学法的一种经典的小组教学形式，起源于十五世纪初的英国牛津大学，主要应用于本科生的教育。在我国导师制主要是针对研究生教育，2002年后国内各大高校才将导师制应用于本科生教育[4-6]。导师制下导师与学生之间关系密切，导师了解学生各方面的情况，可根据每个学生的特点及不足因材施教，医学院校由于疾病表现的多样性及诊疗的实践性强等特点也广泛应用导师制。导师制的PBL教学形式中，每组由1名导师和多名学生组成学习小组。在目前心内科的临床工作中，每个医疗小组均由主任医师及主治医生等组成并配备相应的护理小组，从人员组成上符合导师制的PBL教学要求。PBL教学中导师应在熟练掌握PBL教学理念的同时具备高水平的专业知识和技能[7]，而心内科每个医疗组内的主任医师具有临床经验丰富、理论知识完善、教学经验丰富等优势，完全符合导师的要求。因此，以心内科每个医疗组内的主任医师为导师，以本医疗组内患者的典型疾病为内容，以实际诊疗中面临的问题为基础，护士可以充分利用医疗组中的医疗资源，在临床工作中进行理论和临床技能的全面学习，以提高临床思维能力。
实行导师负责制有利于医护之间的沟通，增进了医护之间的情感，缩短了医护之间的距离感，使护士充分了解医生对病情的判断、病程中观察的重点以及治疗效果的判定，促进了科室护士继续教育教学的发展，有利于临床工作的顺利进行。
参考文献：
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[3]谢芸.导师制联合PBL教学法在新护士规范化培训中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（25）：69-70.
[4]章志红，廖承红，平静等.医学本科生导师制探讨[J].医学教育探索，2008，7（2）：210-211.
[5]柏志全，李久香，敖杰男等.对推行和完善医学本科生导师制的认识[J].中国高等医学教育，2006，（7）：72-73.
[6]童旭辉，董淑英，蒋志文，祝晓光，吴华璞.本科生导师制实施初探[J].基础医学教育，2012，（7）：556-558.
[7]欧阳霞，冯晓玲，李小梅.导师制在新护士培训教育中的运用探讨[J].岭南急诊医学杂志，2009，14（5）：400-401.
作者简介：杨爽，哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科，黑龙江哈尔滨 150086
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，立足基本国情，借鉴国际经验，遵循医学教育规律，以“服务需求，提高质量”为主线，医教协同，深化改革，强化标准，加强建设，全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障。
二、总体目标
到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。
近期任务，加快构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。
三、主要举措
（一）深化院校教育改革，提高人才培养质量
1. 建立临床医学人才培养与卫生计生行业人才需求的供需平衡机制。国家和各省级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）根据卫生计生事业发展需要，研究提出全国和本地区不同层次各专业人才需求规划、计划;国家和各省级教育行政部门及高等医学院校，根据人才需求及医学教育资源状况，合理确定临床医学专业招生规模及结构，对临床医学专业招生规模过大或教育资源不能满足现有培养规模的地区和高等医学院校，调减招生规模。加强对医学院校设置、区域布局、专业结构、招生规模、教学资源配置的宏观调控。提升人才培养质量，重点加大对中西部地区高等医学院校的支持，缩小区域、院校和学科专业之间培养水平的差距。大力支持中医（含中西医结合、民族医）人才培养。
2. 深化临床医学专业五年制本科生培养改革。加大教学改革力度，加强医学人文教育和职业素质培养，推进医学基础与临床课程整合，完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。过渡期内，在有条件的地区和高校，探索举办临床医学（儿科方向）、临床医学（精神医学方向）等专业，加强儿科、精神科等急需紧缺人才培养力度。鼓励各地和高等医学院校制定相关政策，采取有效措施，加大力度吸引优秀生源。
3. 推进临床医学硕士专业学位研究生培养改革。逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模，加快临床医学硕士专业学位研究生考试招生制度改革。2015年起，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住院医师规范化培训要求进行。入学前未取得《执业医师资格证书》的临床医学硕士专业学位研究生，在学期间可按照国家有关规定以相关本科学历报名参加国家医师资格考试。按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的临床医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》。2015年起，将七年制临床医学专业招生调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式;转入硕士生学习阶段时，纳入招生单位当年硕士生招生计划及管理;在招生计划管理上，对招生单位临床医学硕士专业学位研究生予以积极支持。
4. 探索临床医学博士专业学位人才培养模式改革。推进临床医学博士专业学位研究生教育与专科医师规范化培训有机衔接。在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
改革创新八年制临床医学人才培养模式，鼓励举办八年制医学教育的高等医学院校积极探索有效途径，培养多学科背景的高层次医学拔尖创新人才。
5. 推进临床医学高职（专科）人才培养改革。加强专业理论知识基础教育，强化临床实践教学。建立高职院校与基层医疗卫生机构的合作机制，合理安排学生到有条件的社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行实习、实践，提升基本医疗卫生服务能力。推进临床医学高职（专科）教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。积极开展面向农村基层的订单定向免费医学教育。
（二）建立健全毕业后教育制度，培养合格临床医师
1. 建立住院医师规范化培训制度。落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，全面实施住院医师规范化培训。加强培训体系建设及培训过程管理，严格培训考核，不断提高培训能力和培训质量，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训，鼓励有条件的地区在确保培训质量的基础上加快推进;到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，所有未取得《住院医师规范化培训合格证书》的新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训。取得《住院医师规范化培训合格证书》并达到学位授予标准的临床医师，可以研究生毕业同等学力申请并授予临床医学硕士专业学位。
2. 建立专科医师规范化培训制度。积极研究建立专科医师规范化培训制度，在培训对象、专科设置、培训标准、培训基地、培训师资、考核监督、经费保障等方面作出统一制度安排，并做好与住院医师规范化培训制度的衔接，完善政策、稳步推进，不断提升培训质量。到2020年，基本建立专科医师规范化培训制度，所有符合条件应参加培训的临床医师均接受专科医师规范化培训。
3. 开展助理全科医生培训。贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》，作为过渡期的补充措施，面向经济欠发达的农村地区乡镇卫生院和村卫生室，开展助理全科医生培训，培养高职（专科）起点的“3+2”执业助理医师，提高基层适用人才教育培训层次，努力提高基层医疗水平。
（三）完善继续教育体系，提升卫生计生人才队伍整体素质
1. 开展面向全员的继续医学教育。以岗位职责为依据，以个人实际素质能力为基础，以岗位胜任能力为核心，通过适宜方式，有针对性地开展面向全体卫生计生人员的职业综合素质教育和业务技术培训，不断提升全体卫生计生人员的职业素质能力。
2. 优化继续教育实施方式。加强培训工作的统筹管理，充分利用高等医学院校、医疗卫生机构教学资源，发挥卫生计生专业学会、行业协会组织的优势和作用，创新教育模式及管理方法，将传统教育培训方式与网络、数字化学习相结合，加快课件、教材开发，提高继续教育的针对性、有效性和便捷性。
3. 强化继续教育基地和师资队伍建设。集成各类优势资源，探索完善多元筹资机制，构建专业覆盖广泛、区域布局合理、满足各级各类卫生计生人员培训需求的继续教育基地体系。鼓励优秀卫生计生人才承担继续教育教学工作，加强项目负责人和教学骨干培养，重点培养一批高素质的全科医学师资，提高继续教育质量。
四、保障措施
（一）加强组织领导。健全有关部门之间、中央和地方之间、教育和卫生计生系统内部的医学教育工作协调机制，加强对临床医学人才培养的宏观规划、政策保障、工作指导和检查评估。各级教育、卫生计生行政部门及高等医学院校、医疗卫生机构要高度重视临床医学人才培养工作，加强组织领导。教育、卫生计生行政部门要积极主动协调发展改革、财政、人力资源社会保障等相关部门，加大相关配套政策的支持力度，为各级各类卫生计生人才培养提供必要的政策支持和制度保障。积极推进教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局等与地方省级人民政府共建高等医学院校。
（二）完善教育培训体系建设。修订完善各阶段临床医学人才培养标准和临床实践教学、培训基地标准，逐步规范临床医学人才培养培训工作。加快认定一批住院医师规范化培训基地（含全科医生规范化培养基地）、专科医师规范化培训基地及继续医学教育基地;对达到基地标准的高等医学院校附属医院、教学医院及实习医院等医疗卫生机构，优先认定。加强临床医学专业学位授权点建设，优先支持高等医学院校增列临床医学硕士专业学位授权点;在具备条件的地区和高等医学院校，积极推进临床医学博士专业学位授权点建设。
（三）健全投入机制。统筹利用政府、学校、医院、社会等各方面资源，健全多渠道筹措经费的机制。各地要根据临床医学人才培养的特点，进一步加大对医学教育的投入力度。落实普通高校本专科生和研究生奖助政策，加大对临床医学专业学生奖助力度。政府对按规划建设设置的住院医师规范化培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补助。
（四）强化激励措施。积极推动完善医疗技术劳务价格、人事分配等相关政策，改善医生职业发展前景，多途径切实提高卫生计生岗位吸引力。完善基层和急需紧缺专业岗位卫生计生人才收入分配激励约束机制，向全科医生和到中西部农村地区就业的人员倾斜。通过学费补偿、助学贷款代偿等措施，吸引临床医学专业毕业生到中西部、基层医疗卫生机构就业。面向农村地区的订单定向免费医学教育毕业生，参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训的时间可计入基层服务时间。
在指标体系设计阶段,原则上是从经验资料的基础上寻找反映中医药治疗疾病的核心概念,即“辨证论治”。在本研究中,笔者首先通过文献研究、访谈和观察等搜集了相关资料,通过对资料的深入分析,提炼出有关临床医师“三基”能力的初步指标体系,随后依据调查结果对这些指标进行进一步的修改与调整,形成指标体系。
1.2指标体系的内容
有关临床医师“三基”标准以高等医学院校教材《中医学》最为权威,主要包括以下六个方面的内容:中医基础理论、中医诊断、中医辨证、中药、方剂、内外妇儿疾病。结合“三基”的内涵以及临床医师使用中医药的特殊角色,可以将临床医师的“三基”概括为以下两个主要维度(一级指标):中医药基本“三基”能力和中医药专业“三基”能力。两个一级指标下设定了二级指标和三级指标,这些指标基本能反映临床医师中医药“三基”能力(见表1)。
2数据的采集与处理
根据表格的指标体系设计调查问卷,将调查问卷所获得的数据录入SPSS13.0进行数据的整理与统计,并对数据的分布特征进行描述性分析。在临床医师使用各种中医药的情况数据统计中剔除了表2中认为中医药“三基”对他们不重要和没有回答该问题的l3位临床医师,并将他们使用中医药的情况分为四个等级:从不=1,偶尔=2,一些=3,经常=4,未答=0,统计各项回答的人数百分比,并对中医药的使用人数进行了算术平均值的计算(见表3)。有关临床医师中医药“三基”的指标体系也分为四个等级来衡量:不可能=-2,有一点可能=-1,可能=+1,很可能=+2,对各项指标进行了算术平均值的统计(见表4)。再次,将有关临床医师使用中医药的影响因素分为四个等级:强烈反对=-2,反对=-1,赞成=+1,完全赞成=+2,整理统计后的数据(见表5)。继续教育是反映临床医师中医药“三基”能力的重要指标之一,将继续教育按照不可能=一2,不太可能=一1,可能=+1,很可能=+2分为四个等级,对调查问卷数据统计整理后得出(表6)。
3结果
3.1临床医师的中医药“三基”能力
首先,本研究假设临床医师的个人因素会引起他们在中医药使用方面存在差异,比如临床医师的工龄越长,年龄越大,则使用中医药的频率越低;中医科的临床医师使用中医药的频率会大于其他科室的临床医师。但有关的标准差数据显示出临床医师之间的差异不大,同时也验证了以上各表格数据的有效性。调查数据显示,大约95%的受试临床医师意识到中医药治疗疾病的重要性(非常重要61%,重要34%,表2),其中经常使用的是中药注射液(平均值是3.50)和中成药(平均值是3.43),但是对中药煎剂(平均值是2.77、外用中药为2.14)的使用率相对较低(表3),这说明临床医师虽然重视使用中医药,但类型单一。绝大多数临床医师重视中医药,但数据对比发现重视中医药的临床医师不一定会经常使用这些中医药。在自认为重视中医药的临床医师中经常使用中成药的人数仅有占总人数的43%,使用中药注射液的人数仅有41%(见表3),这可能与临床医师对待中医药的态度和自身需求有关,中药注射液和中成药使用技术门槛低,容易使用。还有另外一个原因就是这些药物只有在本医院才可以找到,临床医师为了临床需要而不得已查找和使用中医药,这说明临床医师对中医药的使用还受到所处环境限制。此次调研的统计数据表明,中医药的疗效是激发临床医师使用中医药的兴趣所在,他们能适时适量地将中医药理论应用临床治疗过程中,比如他们经常将望闻问切用于内科疾病(平均值是1.39),四气五味用于妇科疾病(平均值是0.05),气血津液用于外科疾病(平均值是0.83)。有时临床医师也会使用藏象理论(平均值是0.94),临床医师最常使用的中医药理论是君臣佐使(平均值是1.42见表4),但阴阳五行(在内科疾病平均值是0.60)、八纲辨证(即阴阳表里寒热虚实,在内科疾病平均值是0.43)、理法方药(在内科疾病平均值是-0.73)却极少应用,这说明临床医师具备一定的中医基础理论,但是面对疾病对如何“辨证论治”却不知所措。临床医师通过什么途径来获得他们所需要的中医药能力一直是有关学者们所关注的问题。调查结果显示,临床医师的中医药继续教育主要通过单位培训(平均值是1.46)、网络(平均值是2.99)和自学(平均值是1.57)中医药来获取,但由于途径和学习时间太少,所以中医药继续教育尤其必要(表6)。
3.2临床医师中医药“三基”能力的影响因素
如果临床医师实际参与中医药活动,则他们使用中医药的动机远远大于那些未使用的临床医师。有一些研究认为需要有一些外在动机鼓励临床医师在使用中医药改变他们中医药使用行为(药物说明书、继续教育等)。表5的数据显示,临床医师普遍反映的一个最大障碍是中医药知识遗忘(平均值是0.94),反映出西医院校中医药教育的失败。客观上,中医药的出现改变了临床医师可以多种选择药物的途径。因此,继续教育应该不是一个阻碍因素,那些抱怨“继续教育”的人可能因为其使用中医药的内在动力不足,更可能是受自身的中医药“三基”能力的限制。另一个限制他们使用中医药的障碍是不懂中药中医术语(平均值是0.42),这也与“三基”能力相关。第三个影响因素是临床医师认为中医药疗效不肯定(平均值是0.45)。
4分析
随着社会科学的发展，基础医学、临床医学各专业都取得长足进步，而今过早、过细地分科，特别是过多从事专科治疗，使各专科医师很少接触和应用其他专科知识和技能。因而其鉴别能力不能满足急症处理的需要，不能胜任今日之急诊临床工作。另一方面自然灾害、工业、交通伤害及人口老龄化的快速发展、突发的群体伤害、新病种出现、少见病增加，后二者使患者病情复杂难辩，因此需要专门培养教育的，面对病情复杂而危重的患者能迅速做出准确诊断，并给予恰当处理的医师，即急诊医师。
2 不断更新、不断完善急诊医师知识结构的平台。
一个人在学校获得知识据统计占10％，其余是从工作中第二次教育获得，这里第二次教育就是继续教育。由于急诊医疗工作以抢救生命、稳定生命体征和迅速解除病人痛苦，使之得到进一步治疗机会为基本任务，并且急诊科是新建学科，人员来自不同学科，理论偏窄，技术单一，使之不能完全适应急症的救治，所以必须在工作后继续“充电”，不断更新自己、丰富自己，才能更好地完善急诊科工作。
3 是培养急诊专业人才的摇篮。
―个合格的急诊医师仅从学校学习的知识来满足日益发展的急诊医学工作，是远远不够的。急诊医师首先必须有高水平鉴别诊断能力，这就需要他们了解各系统疾病的临床和实验室特点，熟悉各系统急症，掌握急危重症的特点以及救治，这就是急诊医师知识广博性特点，同时需要熟练的抢救技术和协调能力，这样才能在突发的灾难事件发生时参与抢救，同时能组织抢救，协调现场，使现场抢救、分诊和转运能科学合理进行，降低死亡率和伤残率。所有这些必须在实践中学习掌握，接受继续教育，才能成为合格的急救专业人才。
4 提高急诊医学地位。普及和提高急诊医学知识的重要途径
中图分类号：R 193.8 文献标识码：A
The Research on continuing medical education on serving primary medical staff
Cao Ru1，Wang Yan2（The Fourth school of Clinical Medicine，Nanjing Medical University 2. Academic Affairs Office，Nanjing Medical University， Nanjing 211166 China）
Abstract：Primary medical industry’s development plays an important role in medical and health services and the profession level of medical staff in primary medical institutions relies on continuing education and training. This thesis，by conducting descriptive analysis on continuing education projects applied by Jiangsu Medical Association from 2013 to 2015 and data of continuing education programs carried out at grassroots level，points out relevant problems existing in the process of work and puts forward the corresponding countermeasures.
Key words：New medical reform Primary medical institutions Continuing medical education
新医改以来，国家在“强基层、建机制”总体思路下，特别提出了要加强基层医疗卫生人才队伍建设，并着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量[1]。根据2015年5月江苏省卫生厅的《2014年江苏省卫生和计划生育事业发展统计公报》，截止到2014年末，江苏省医疗卫生机构总数32000个，基层医疗卫生机构28921个，基层医务人员执业水平的提升对基层医疗发展起举足轻重的作用，江苏作为新医改试点省，继续医学教育项目在服务基层医疗上将起重要作用。
一、对象与方法
（一）对象
本调查以2013-2015年江苏省医学会继续教育项目数据为依据。
（二）调查方法
通过江苏省医学会继续医学教育项目管理平台（数据来源为2013年至2015年的继续医学教育项目统计数据），主要分为部级继续医学教育项目及省级继续医学教育项目，其中省级项目分为普通项目、适宜技术、远程项目，在广泛浏览统计数据基础上对栏目记录归类。
（三）统计方法
对所收集的2013-2015年江苏省医学会继续教育项目申报及针对基层开展的项目数据进行汇总分析，包括具体学科、举办方式、举办期限、授予学分、考核方式、教学对象、教学总时数（讲授理论时数、技术示范时数）、拟招生人数等，进行描述性分析。
二、结果
江苏省继续医学教育事务由江苏省医学会继续医学教育部具体负责，该部门管理各专科分会继续医学教育项目申报、实施、管理和评估工作，以及省卫生厅委托的有关继续医学教育的工作，对基层继续医学教育扶持力度较大。
（一）近三年江苏省部级继续医学教育项目
江苏省部级继续教育项目，包括临床内外科等16个二级学科。如表1所示，2013-2015年三年间，合计申请获批2180项，且获批数目逐年明显提升。其中，基础形态、基础机能三年共申请获批20项，仅占总数的0.9%；临床内科学三年申请获批526项，占24.1%；临床外科学申请获批489项，占22.4%；临床内外科两项就占全部项目的近半数；妇产科学52项，占2.4%；儿科学92项，占总数4.2%；眼耳鼻喉学科56项，占总数的2.7%；口腔医学学科76项，占总数3.5%；影像医学学科132项，占总数6.1%；急诊学40项，占总数1.8%；医学检验学45项，占总数2.1%；医学教育与卫生事业管理85项，占总数3.9%；全科医学与康复医学71项，占总数3.3%；公共卫生与预防医学79项，占总数3.6%；药学150项，占总数6.9%；护理学三年申请341项，占总数15.6%。
可以说，2013-2015年间，除了医学检验学学科，其余所有学科的部级继续教育项目年申请获批数都逐年上升，这与江苏省医疗卫生事业的发展密切相关，也与相关学科对于继续医学教育的日益重视相关，而作为必须取得的I类学分，部级继续医学教育项目数的提升，必然意味着更多的基层医务人员能够有机会接受到培训，加强与上级医院之间的业务交流，提升基层医疗卫生机构服务水平，见表1。
申报量前5的学科分别是临床内科学、临床外科学、护理学、药学和影像医学。可见，临床科室继续教育是整个继续医学教育的“主力军”，这与当前医院学科发展情况基本匹配，说明江苏省部级继续医学教育的主要任务，在于提升相关学科医务人员技术水平。
内外妇儿这些传统的医学继续教育项目数量逐年稳定增加，同时一些其他和医学有关的继续教育也在逐年增长，而医学教育与卫生事业管理、公共卫生与预防医学等较“冷门”的专业项目的增加，也是与社会发展对医学发展提出的新要求有关的，这也是符合基层医疗卫生发展要求的，与本研究中对基层医务人员的继续医学教育需求调查诉求相符。
（二）江苏省针对基层继续医学教育项目开展情况
江苏省针对基层开展的继续医学教育项目主要可归为：送教到基层、巡回讲学、学术报告会、培训班等类别，主要通过介绍学科诊治预防进展、常见疾病规范培训、临床基础知识与技能培训等，皆为基层实用知识。通过邀请省内知名专家授课、答疑，通过专题授课、病例讨论等形式，内容实用性强，侧重于解决临床实际问题，意在提高基层医疗机构医务人员临床诊疗水平，规范诊疗行为。
针对基层继续教育培训项目从2013～2015年，送教到基层一共有44项，巡回讲学有12项，学术报告会有7项，培训班有21项，学术大篷车等其他形式的基层医学教育培训一共5项。培训项目主题涉及到：内分泌、糖尿病诊治、儿科疾病诊治、神经病诊治、肾脏病诊治等多个方面。培训办班时间多为1天，培训本身不收取任何费用；其中学术大篷车虽较少，但受教人数众多，受教面广。从2013-2015年送教到基层一共举办了331个专题，涉及主题全面丰富，多为临床常见病诊治规范培训，实用性强；巡回讲学共举办了64个专题，学术报告会共举办了36个专题，培训班共举办了175个专题，其他基层医学教育专题共20个。从2013-2015年送教到基层受教人数共有7009名，巡回讲学受教人数共有1685名，学术报告会受教人数共有236名，培训班受教人数共有2028名，其他方式的继续医学教育受教人数共有1200名。
三、讨论及建议
综合调查结果看，江苏省基层继续医学教育在数量及内容上相对水平较高，这与江苏省卫计委重视基层医疗卫生事业发展有很大的关系，但同时，在继续医学教育的数字化水平等方面仍存在不足。
（一）结合新医改重点，抓基层配套政策贯彻落实
新医改中一项重要任务就是强化继续医学教育，江苏省卫计委等6部门《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》指出，应重点抓基层医改配套政策贯彻落实，扩大医学科普知识的宣传以及适宜技术的推广，从配套的政策层面，鼓励更多的基层医务人员积极主动地参与继续医学教育，从而达到提高基层医疗卫生服务能力和服务水平的目标。
（二）立足强基层基本原则，建立开放与共享机制
将相关培训、职位晋升等激励措施与继续医学教育紧密关联起来，对目前继教培训有关制度与细则进行修改和完善，充分发挥特色医院、特色专科的优势，促进特殊技术的普及，及时跟踪国内外医学新进展和江苏省科教兴卫工程涌现出的科研成果，举办“适宜技术”推广学习班，促进“适宜技术”的应用，建立全科或专科医师培训基地，制定和完善临床诊疗标准，提高基层医务人员临床诊疗水平，将创新、开放、共享的发展理念贯穿于继续医学教育中来，建立开放与共享的继续医学教育机制，为“强基层”服务。
（三）拓宽教育渠道，增强可及性与实用性
一方面，应考虑到基层医务人员的实际需求，坚持灵活多样的教育教学方法，以临床实际需要为目的。另一方面，要根据基层卫生技术人员的需求和工作特点，筛选成熟的、适合基层开展的“适宜技术”，进行广普培训。拓宽继续医学教育渠道，安排基层医务人员参加部级或省级继续教育学习班以加强理论学习，选派优秀人员到三级综合性医院进修，还可邀请退休专家到基层支援，切实为“保基本、强基层”服务，起到“传、帮、带”的作用。
（四）搭建远程教育平台，丰富基层继续教育形式
改革基层继续医学教育，改变形式单一、内容单调的现状，充分利用计算机、智能移动设备终端等现代信息技术手段建立远程教育平台，推进各培训基地、医疗单位优质教学资源的整合与共享，推进优质教学资源的数字化建设与共享。同时，要不断更新完善数字化教学资源内容，根据江苏省医师的实际需要，更新专项技能培训、专题讲座、知识讲堂、学术报告等教学资源，满足医务人员对新技术、新方法、新知识的不同需求。
（五）探索继教培训多元模式，兼顾内容应用性与针对性
