中国农村卫生协会第十七届学术年会暨医学教育专业委员会研讨会于6月23日至6月25日在山东省青岛市隆重召开。中国农村卫生协会会长朱庆生、常务副会长朱宝铎、副会长李长明、副会长王天瑞、秘书长殷菁、青岛市卫生局局长曹勇、农村卫生协会基层医学教育专委会常务副主任高瞻等领导出席了此次会议。卫生部农卫司张朝阳副司长莅临大会。朱庆生会长致开幕辞。会议由大会主题报告会与分论坛组成，分论坛分别为“农村卫生改革与发展分论坛”和“农村卫生管理和人才培养分论坛”。
朱庆生会长在大会开幕辞中总结了成绩也展望了农村卫生工作的发展方向，他表示：随着政府对农村卫生经费投入倾斜政策的落实，全国县、乡、村三级医疗机构基础设施建设和基本医疗设备的配备得到了很大的改善，各地医疗机构标准化建设不断向前推进。在人才建设方面，政府采取了多种形式加大了对农村卫生人员的培训力度。在谈到农村医疗卫生存在的问题时，朱会长在发言中说：“农村医疗卫生面临着人员队伍的薄弱和老化，基层医务人员断档缺乏有效的补充；医学专业人才匮乏，知识结构老化；县以下医务人员学习和交流的机会还较少，外部和内部学术交流的机制和平台还未很好的建立，现有乡、村两级医务人员整体素质不高、水平偏低，专业能力和知识水平亟待提高；对农民身份的乡、村医生还缺乏有效的培训和管理，这些因素都影响着农村卫生的发展，制约着医改的顺利进行。”
张朝阳副司长在会上回顾了医改的目标和政策措施，总结了医改取得的成效和存在的挑战。他说：“在医改面临的众多挑战中，有三个方面的挑战要特别的关注：第一是可持续发展的问题，如何保持医改目前取得的成效是可持续发展的问题，在这个问题上，完善补偿政策是关键；第二是农村服务能力提高的问题，其中最关键的是人才队伍建设，‘如何提高基层医护人员技术水平’和‘怎样给予基层医护人员生活上的关注’是两个不容忽视的问题，解决农村卫生人才瓶颈问题，必须‘培养、使用、提高、稳定’并重；第三个是服务效率的问题，‘如何调动700多万名医护人员投身医改的积极性’是这个问题的关键，‘如何完善绩效考核体系，提高绩效考核的有效性’是各级管理者应该深入研究的问题。”最后，他希望各地要树立信心，攻坚克难，尊重规律，开拓创新，落实医改的各项任务。
朱宝铎常务副会长就农村卫生信息化建设的重要意义和迫切性接受采访时说：“农村卫生信息化的建设大大提高了医疗效率，特别是远程医疗可以使患者在本地以最快、最省钱的方式接受到来自大医院专家的服务，对解决‘看病难、看病贵’的问题是个很好的促进。‘医疗资源不平衡’问题不是短时间内能够解决的，农村医疗信息化建设是解决‘农村患者足不出村/乡就可以接受更高质量的医疗服务’这个瓶颈问题的关键。应该把农村医疗信息化建设作为一个根本性的并具有长期效益的手段来抓，切实的把信息化建设作为进行医改的重要措施之一。目前，县、乡、村一体化的区域医疗是倡导的信息化模式。以县医院为中心，实现三级医疗网络之间的互联互通，是解决农民‘看病难、看病贵’的关键之路。协会在下一步的工作中会协助卫生行政部门挑选一些具有学习借鉴意义且有代表性的试点单位，推广他们的成功经验，使农村医疗信息化的工作能够更好、更快的推进。”
在下午举行的两个分论坛上，来自四川省新津县、江苏省常熟市、江西省吉安县、湖南省耒阳市、重庆市黔江区、河南省鹤壁市、浙江省宁波市和安徽省颍上县的代表分别介绍了本地区在卫生改革与发展中取得的一些经验体会并结合存在的问题展开了热烈的讨论。
基金项目：2011年陕西高等教育教学改革研究项目（N0.11Z54）。
我校通过调查陕西省200家乡镇卫生院的人力资源现状，探索适用于乡镇基层医疗机构的实用性医技人才的培养模式，最终提出四点建议：明确人才培养目标，突显专业特色，强化实践教学，注重人文素质培养。
乡镇卫生院人力资源现状及需求调查
调查的200家乡镇卫生院主要分布在陕南和关中地区，其医技人员5人以下规模占10%；5人至10人规模占26%；10人至15人规模占34%；15人至20人规模占24%；20人以上规模占6%。90%的卫生院认为现有医技人员数量及技术水平不能满足业务及发展需求。
1.年龄结构、学历构成情况
所调查的卫生院中，有51%（102家）其业务骨干主要学历为中专，38%（76家）为大专；56.5%（113家）的业务骨干年龄段主要分布在46岁-55岁之间，30.5%（61家）主要分布在36岁—45岁之间。
2.人才流失和引进情况
调查显示，28%的卫生院人才流失现象严重，72%的卫生院存在人才引进困难的问题。导致此种现象的主要原因是：（1）条件差，设备少，病种单一，不利于个人的自身发展；（2）学校的人才培养与社会需求脱节，学生就业期望值过高；（3）工作环境、工资待遇、子女教育、职称晋升等满足不了基本需求。
3.人才需求调查
200家卫生院中，有90%（180家）在未来三年内对医学毕业生的需求量将增加，学历层次需求主要集中在专科，占总需求的60%-70%，而对本科的需求比例为30%-40%，其他3%。
4.乡镇卫生院对医学人才培养意见调查
约85%的卫生院认为目前地方医学院存在以下问题：（1）偏重医学理论教学和大中城市医院实习，忽视医疗卫生实践技术训练和农村医疗机构实践；（2）从专业设置到教学着力点以城市医疗卫生职业为本，忽略对农村医疗卫生职业特色的适用性、实用性；（3）课程设置偏重临床医学和专科医学，缺乏农村所急需的公共卫生和全科医学。调查的75%卫生院认为地方医学院应扩大高职（专科）办学规模，60%的乡镇愿意与地方医学院共同开办“订单式”大专班，在人才培养教学课程中加大实践教学比重，增设卫生院常见病、多发病教学，增加人文素养和职业素养培养的课程内容。
5.存在的问题
所调查的卫生院普遍存在以下问题：（1）卫生院业务骨干学历偏低，年龄构成偏大；（2）卫技人员数量不足，人才引进难、流失较严重；（3）地方医学院校人才培养与卫生院人才需求脱节。导致该现象的原因有：（1）城乡生产力发展水平与卫生资源分布不均衡，政府对乡镇卫生院的投入比例欠缺；（2）新农合医疗制度的推广，乡镇卫生院对高技能、高素质的医技人才需求比例增大；（3）学校的人才培养目标与卫生院实际需求有偏差，课程设置、教学方法与实际贴合度不高，考评体系与实践脱节；（4）政府缺少有效的引导和鼓励，且因人事体制限制，乡镇卫生人才的进编、调整、交流学习受到限制。
加强乡镇卫生院医技人才建设的建议
通过调查分析可知，加强卫生院医技人才的建设，需从三方面着手：（1）地方政府部门给予有效的政策引导和鼓励、并配备足够的资金支持；（2）各地方医学院校对人才培养定位、教学内容、教学方法等进行改革；（3）卫生院自身管理体制、运行机制、人才培养的改革。结合以上情况，笔者单从医学生高职高专人才培养给予几点建议：
1.明确人才培养目标
2009年教育部、卫生部联合下发教高2009【4】号文件，提出农村卫生事业是我国医疗卫生工作的重点，为农村培养卫生人才是医学院校的重要任务，且目前人才市场上，本科生和硕士生成为主力军，专科生已失去了竞争力。综合国家的政策、医学专科生面临的困境、乡镇卫生院对人才的需求三方面因素，高职高专医学院校应以“培养乡镇卫生院实用型人才”为目标。
2.凸显专业特色
以“培养乡镇卫生院实用型人才”为目标的医学专科教育，不应是本科教育的压缩，应根据卫生院具体情况制订有针对性的人才培养方案，强调专业特点，如临床医学教育应突显四点：（1）急诊医学教育，对突发性急重症患者进行初步抢救和护理，为上级医院的诊治争取时间；（2）常见病、多发病诊治教育，解决广大农民看病贵、就医难的问题；（3）慢性病诊治教育；（4）预防保健教育，农村人口老龄化现象突出，普及疾病预防保健知识不可或缺。
3.强化实践教学
通过床边教学、讨论式教学、案例教学等多种形式进行实践教学，从而让学生更好地掌握知识，熟悉乡镇卫生院的就医环境及条件，了解以后所要面对的病人群体，增强从业后的岗位适应能力。
4.注重人文素质培养
加强医学生的人文素质培养，强化其职业操守、道德素质，培养他们扎根农村、为广大农民服务的思想意识，并在未来的工作中为他们提供更多的再教育机会，从而为乡镇基层卫生机构培养“留得住”的人才。
结语
为乡镇卫生院培养实用型技术人才是当下人才市场形势所迫，也是医学专科生较好的就业出路，地方专科医学院校应本着以市场需求为导向，服务学生为宗旨的教学理念，积极探索人才培养模式的改革，为乡镇卫生院培养“下得去、留得住、用得上”的医技人员。
参考文献：
[1]杜翠琼，刘小玲.农村卫生人才培养模式改革探索[J].中高高等医学教育，2009，12：91.
全科医学兴起于20世纪六十年代的北美，目前已有50多个国家推行全科医疗。它是一门发展较为成熟的立足于社区和农村基层，向个人和家庭提供连续、协调、综合性的医疗保健服务，已经逐渐发展成为国际上公认的基层医疗卫生服务的理想模式。以美国为例，全科医师在社区提供预防保健、常见病诊疗、咨询和康复等基层卫生服务，使得常见病和慢性病一般在社区基层就可以获得治疗。再如英国，总人口5，740万中已有全科医师37万名，平均每位全科医师服务居民1，600～2，000人，大约90%的卫生服务由全科医师提供。
我国在20世纪八十年代引入全科医学，开始逐步发展基层医疗卫生服务。2011年6月主持召开国务院常务会议，决定建立全科医生制度。会议指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。同时要求，到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生；基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。但目前，在我国广大农村特别是偏远地区经济发展较为落后，医疗卫生资源设备简陋，全科医生人才严重缺乏，人民群众在当地难以享受多层次、全方位的基层医疗卫生服务，从而促使“看病难，看病贵”的问题仍旧突出，基层医疗卫生服务仍有待发展和改善。
二、明确农村基层全科医疗卫生人才培养的重要性
（一）深化医药卫生体制改革、改善基层医疗卫生服务的必然要求。农村居民在我国是较为庞大的社会群体，农村的基层医疗卫生服务工作能否开展并落到实处，是关系到加快农村经济发展，促进农村和谐稳定的关键内容。自新一期的医改以来，各级政府对基层医疗卫生的重视程度和投入都在逐渐加大，这使得基层医疗卫生服务机构的硬件设施不断改善，但相对而言，基层医疗服务机构的人员配备和人才建设仍是较为薄弱，后者已成为制约基层医疗卫生机构服务水平提高的“瓶颈”。
2011年卫生部等六部委下发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》明确指出：“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程，是缓解看病难、看病贵的基础环节，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，关系到医改全局和群众切身利益。”因此，卓越医生教育培养计划的实施，为培养适合农村基层医疗卫生服务的全科医生人才提供了强大的动力。
（二）实现公共服务均等化、满足基层民众医疗卫生服务的重要保障。通过医疗卫生服务来保证身心健康，是每位社会成员都应当享受的社会保障。“人人享有基本医疗卫生服务”是每一个人的基本权利，而为满足这项权利的关键就在于基层医疗人员的配备和基层人才队伍的建设，尤其是合格的全科医生的培养。目前，在广大的农村及偏远地区，医疗卫生人员缺乏和人才队伍建设滞后的问题尤为突出，这就使得现实医疗水平难以满足农村居民的需求。因此，为解决农村基层医疗卫生服务的问题，加强培养能够了解农村、扎根农村、甘心为农村基层卫生服务事业奋斗的合格全科医生人才，成为了改善农村医疗现状工作的重中之重。
（三）有利于促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。在新一轮的医改中，我国正在借鉴许多国家的可行做法和成功经验，提出新的基层医疗卫生服务发展方向，即建立医疗卫生服务的分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人。这一模式的发展，更加有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生服务机构与城市医院分工配合的诊疗模式，更有利于为群众提供方便适合的基本医疗卫生服务，缓解城市医院的压力，解决群众“看病难、看病贵”的现实问题。
三、加强农村基层全科医疗卫生人才队伍建设的措施
课 题：本文系江西省教育科学“十二五”规划重点课题“赣南农村卫生技术人才培养模式研究与实践”的研究成果，课题编号：10ZD065。
目前，我国农村基层医疗卫生人才的状况可概括为“下不去、留不住、提不高”，且多数乡镇卫生技术人员学历层次偏低，医疗服务水平普遍较低，农民群众的医疗卫生需求得不到满足。2010年教育部的《中等职业学校专业目录（2010年修订）》取消了卫生保健专业，增设农村医学专业，旨在为农村基层培养实用性卫生技术人才。
笔者学校从2010年起，开设四年制中等农村医学专业。本文以赣南农村基层卫生技术人员的实际现状为切入点，探索了赣南中等职业教育农村医学实用性卫生技术人才的培养模式。
一、赣南农村基层卫生技术人员现状
赣南即赣州，地处江西南部，人口842万，其中80%为农民。全市共有卫生机构1954个，其中医院59个、社区卫生服务中心14个、卫生院317个，诊所、卫生所、医务室1465个，卫生机构床位1.42万张（其中乡镇卫生院床位0.46万张）。共有卫生技术人员1.92万人，其中执业医师和执业助理医师0.74万人，注册护士0.59万人，乡镇卫生院卫生技术人员只有0.53万人；具有本科学历者占1.5%，大专学历者占17.5%，中专学历者占57.7%，无学历者占28.9%，有的县具有本科以上学历的卫生技术人员为0；乡镇卫生院中高级职称者占1.23%，中级职称者占12.95%，初级职称者占60.14%，无职称者占25.68%。
目前赣南注册的乡村医生有8538人，但村卫生室只有执业（助理）医师105名，仅占乡村医生总数的1.86%，远低于全国14.2%的比例。其中60岁以上的乡村医生1359人，占15.9%，年龄在45岁以上的占总人数的53.1%，年龄在35岁以下的占卫生人才总数21.6%。每千农业人口乡村医生数只有1.21人。且这些乡村医生多是从“赤脚医生”转化来的，“半医半农”的尴尬身份让乡村医生不同程度地缺乏对农村卫生事业的职业认同感与归属感。
显然，赣南农村基层卫生技术人员存在数量不足、学历层次低、职称结构不合理、业务素质较差和年龄老化等问题，使农村社区提供的医疗卫生保健服务无法满足人们日益增长的医疗卫生保健需求，为赣南农村基层培养实用性卫生技术人才的问题亟待解决。
二、赣南中等职业教育农村医学人才培养模式探索
1.根据赣南苏区农村基层卫生技术人员实际，制定科学的人才培养方案
（1）科学制定定向培养中等农村医学人才的规划和目标。为解决赣南农村卫生技术人员资源不足的问题，笔者学校将赣南农村医疗卫生技术人员资源的调研分析及对策递交赣州市政府及上级有关部门。经江西省教育厅和卫生厅批准，从2010年起笔者学校――赣州卫生学校开始招收第一批120名学生，定向培养为赣南中等农村医学人才。根据赣南的实际，2011年起，学校每年定向培养200名中等农村医学生，为赣南农村基层定向培养实用性卫生技术人才。笔者学校还根据赣南中草药资源丰富的特点，制定了具有学校特色的“中西医结合”的中等农村医学人才培养目标。
（2）在调研的基础上，改革招生制度，确保中等农村医学生毕业后服务于赣南农村基层。农村医学专业是真正为农村培养“下得去、留得住、用得上”的服务于农村的实用性卫生技术人才。依据本课题组对赣南农村基层卫生技术人员现状的调研结果，笔者学校对农村医学专业的生源条件进行了调整：①立志于扎根赣南农村基层的乡村医生不受年龄限制；②立志于扎根赣南农村基层医学的高考生优先录取；③确定一定的中考分数线并严格按分数线录取，以确保基本文化素养。该专业学生入学时凭录取通知书和签订的立志于农村医学就业协议书办理注册报到手续。
（3）按灵活性、适应性原则，科学设置课程和制订教学计划。笔者学校在设置农村医学课程和制订教学计划时，按照培养农村基层岗位职业能力的要求，确定各课程教学内容和适当调整教学计划。如基础课程教学内容以“必需、够用”为度，而专业课程则突出“实用性”“针对性”和“技能性”。教学内容不仅按农村医学专业大纲设置，同时，在够用实用的原则上及在赣南农村实际的基础上，新增如农村预防保健适宜技术、农村临床适宜技术（包含内、外妇产、儿、中医适宜技术等内容）和赣南常见病的防治等；并且针对农村医学专业教育目标是以培养助理医师为主，根据国家临床执业助理医师资格考试内容主要为内、外、妇、儿及相关基础，适当调整教学计划，增加内、外、妇、儿等课程的课时量。
（4）注重人文素质、职业道德培养，提升农村医学生的职业素质。笔者学校不仅增加了人文课程和职业道德、法律、法规课等课程，而且注重开发农村医学专业第二课堂教育（如义工活动、急救培训等），目的是使学生意识到不仅要有过硬的医疗技术，更要有良好的职业道德，从而培养农村医学生扎根农村、为广大农民服务的精神。
2.以能力为本位，创新实用性农村卫生技术人才培养模式
教学过程中要注重学思结合，如倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，以及深入社区、医院或乡村“边看边讲”的多元化教学，帮助学生学会学习，激发学生的好奇心，培养学生的兴趣爱好，营造学生独立思考、自由探索、勇于创新的良好环境。还要注重知行统一，坚持教育教学与社会实践相结合。如开发实践课程和活动课程，充分利用社会教育资源，开展各种课外及校外活动。加强对学生社团组织指导，鼓励学生积极参与公益事业。
3.以培养“高素质的实用性卫生技术人才”为目标，探索学历教育与技能型实用技术教学相结合的培养模式
笔者学校注重农村医学专业学生学历的提高。组织学生参加成人高考，在毕业前98%的学生进入医学本科或大专的学习。同时根据赣南农村实际，鼓励并支持部分农村医学生进行中医师承学习，创“双证”（助理医师和中医师）中等农村医学特色教育。
卫生部、教育部、财政部、人事部、农业部等部委下发的《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》中指出：具备条件的中等卫生学校在合理布局并有利于农村医学人才培养的原则下，可申办医学高等专科学校，提高办学层次，为农村培养高等医学专科人才，以适应本地区农村对卫生人才的需求。故笔者学校以农村卫生实用知识、农村卫生适宜技术和实践能力为依据制定的四年制中专农村医学专业人才培养方案，旨在通过探索四年制中等农村医学培养模式，为学校升格后培养三年制全科医生（农村医学）奠定基础。
4.以“实用性和适宜性技术”指导教材建设、师资队伍建设及实训实习基地建设，培养适合赣南苏区农村基层卫生岗位需要的人才
（1）教材建设探索。成立由临床医学专家和校内专家组成的农村医学专业指导委员会，在专业指导委员会的指导下编写校本教材，制作精品课程。如赣南中草药资源丰富，可开发赣南中草药教材，培养学生掌握实用性和适宜性技术。又如根据赣南常见病例开发内科学、外科学、儿科学等校本教材，为赣南农村培养卫生技术人才。
（2）师资队伍建设探索。一是通过培训，增大双师型教师比例；二是聘任临床专家讲授专业课，或与科研院校、三甲医院联合培养师资。
（3）实训实习基地建设探索。一是完善学校实验、实训建设；二是建设各层次农村医学专业临床见习和实践基地。通过“以临床环境为依托” “以实际工作任务为中心”“以工作过程为导向”，达到教、学、做一体化。不但教师完成教学任务，而且学生掌握工作岗位中需要的知识和技能，同时还培养了学生的职业素质。
我们探索了为赣南农村培养高素质卫生技术人才的模式，并提出了适合培养赣南农村基层卫生技术人才培养的措施，通过定位“技能型、适宜性和实用性”教学内容和教学模式的改革与创新，通过职业道德的培养以及教材、师资队伍和实训基地的建设，使农村医学专业学生毕业后能在乡村医疗机构从业，具备常见病的处理能力、地方病和流行病的防治能力、自我学习和提高的能力、公共卫生服务和管理能力，为赣南农村卫生保健、防疫、康复及健康教育工作做出贡献。
参考文献：
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[中图分类号] R2-03 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（a）-0093-06
Connection between talent training of medicine college in Yunnan Province and the need of grassroots Chinese medicine personnel
HAN Xinxin CHEN Linxing
Dean's Office， Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Yunnan Province， Kunming 650500， China
[Abstract] Through the investigation of department of traditional Chinese medicine， hospital of traditional Chinese medicine or the township hospital in Yunnan Province or the municipalities （state）， county， find that basic Chinese medicine talent shortage has become the bottleneck of the development of Chinese medicine in Yunnan Province. Major performances are shortage of clinical subject leaders and technical cadre-man in Chinese medicine hospitals， lack of personnel in Chinese medical institutions and talent fault. Meanwhile， the talents are not with high technological level， part of who are with Western medicine trend. To solve those above problems， university of traditional Chinese medicine， as the main channel of Chinese medicine personnel training， should make efforts in the following aspects by taking advantages of education resources： to expand the autonomy of running a university and adjust the structure of students； to strengthen the free cultivation of rural oriented medical students； to increase the efforts to cultivate adaptive talent of integrated traditional Chinese and Western medicine； to cultivate “fitting all， doing well ” Chinese medicine talents and to make full use of the resource advantages of university continuing education.
[Key words] College； Chinese medicine personnel； Grassroots； Connection
在云南省医疗卫生服务体系中，中医药与西医药互为补充，为保障人民群众健康发挥了重要作用，随着健康观念和医学模式的转变，中医药越来越显示出其独特优势。为此，2010年出台的《云南省人民政府关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》中提出：到2015年，在80%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立中医科和中药房，60%以上的村卫生室、社区卫生服务站设立中医门诊和中药柜；到2020年，全面提升中医药服务和继承创新能力，建设成为全国具有较大影响的中医药疾病防治中心和临床研究基地、重要的中药材种植基地和天然药物研究生产基地，实现中医药强省的目标。2014年云南省人民政府办公厅印发的《云南省加快中医药发展行动计划（2014-2020年）》中又对中医药事业的发展提出了更高的要求，指出：实施基层中医药服务能力提升工程，除少数边远、民族地区以外，所有的社区卫生服务中心、95%以上的乡镇卫生院设有中医科和中药房，能够提供中医药服务；60%以上的社区卫生服务中心和乡镇卫生院建有中医药综合服务区或中医馆；90%以上的社区卫生服务站、70%以上的村卫生室能够提供中医药服务。但在云南省中医药事业发展中，仍然存在学科带头人缺乏、科研水平不高、基础设施落后、管理体系不健全、服务能力不强、特色优势不突出等问题。然而，中医药人才尤其是基层的中医药人才极度匮乏，已经成为制约其中医药事业健康发展的瓶颈之一。因此，云南省中医药事业的发展和上述指标的完成，首先要解决基层中医药人才的匮乏问题。本文认为，基层中医药人才的匮乏问题，根本的解决途径是做好云南省高校中医药人才的培养与基层中医药人才需求的衔接工作。《云南省加快中医药发展行动计划（2014-2020年）》中也明确指出，加强和改进中医药院校教育，应发挥中医药高等院校培养中医药人才的主渠道作用。
1 云南基层中医药人才匮乏的主要表现及原因
通过对云南省市（州）、县级、乡镇等各级中医医院及乡镇卫生院中医科采取调查问卷、科教科电话咨询及邮件调查等方式，调查了5所市（州）级中医医院、9个市（州）的15所县级中医医院、10个市（州）的24所乡镇卫生院中医科的中医药人才状况，数据截至时间为2014年8月31日，得到表1～3的有效数据，并对表1～3中的三个层级，即市（州）级、县级和乡镇的中医药从业人数、中医药从业人员中的副高及以上人数和本科及以上人数做了均值趋势图（图1）。
表1 调查的5所州市级中医医院中医药人才状况（名）
由表1～3、图1可以看出，云南省现有基层中医药医疗卫生人才与服务需求严重不匹配，结果显示存在以下突出问题：
1.1 基层中医药从业人员愈加匮乏
图1显示，从市（州）级、县级、乡镇三级来看，越到基层中医药从业人员数呈骤减趋势。表3显示，24所乡镇卫生院中有7所无从事中医药人员，根据卫生厅提供的数据，我省基层村卫生室能够提供中医药卫生服务的仅占30%。基层中医药从业人员的匮乏主要是由于高等院校中医药专业毕业生难于下到基层工作或不安心在基层工作。调查的15所县级中医医院中有5所在2014年招收不到中医药类高校毕业生，乡镇卫生院几乎招收不到中医药类本科毕业生，其他经过中医药知识培训的人员也由于待遇问题、自身素质不高等原因流动性大，提供中医药服务积极性不高，严重影响了基层中医药事业持续、快速发展。
1.2 基层中医药临床学科带头人和技术骨干愈加匮乏
图1显示，从市（州）级、县级、乡镇三级来看，越到基层中医药副高及以上职称人数也呈骤减趋势。由于工作条件、环境、待遇及编制限制等原因，绝大部分高级职称人员都集中在省、市（州）级医院，如玉溪市中医医院、曲靖市中医医院副高以上中医药人员分别占其从事中医药人员总数的34.0%、36.8%，而大理市第二人民医院（地级县医院）、姚安县仁和卫生院副高以上中医药人员分别占其从事中医药人员总数的2.2%、0%。据云南省卫生厅统计全省有30余所县级中医院无高级职称人员。
1.3 基层中医药从业人员学历水平偏低，甚至无学历
表3和图1显示，乡镇卫生院能够提供中医药服务的人员几乎无本科学历，严重限制了中医药人才技术水平的提高。即使个别能够提供中医药服务的村卫生室的工作人员几乎没有接受过系统的中医药专业知识和技能的学习或者培训，严重限制了中医药特色优势的发挥。24所乡镇卫生院中有19所被调查人员表示不能发挥中医药特色优势，说明中医药在基层减轻群众医疗负担、降低医疗费用、方便群众就医方面的优势发挥不够充分，中医药人才素质有待提高[1]。
1.4 基层中医药人才断层问题更加突出
15所县级中医医院和24所乡镇卫生院中被调查人员均表示存在或明显存在中医药人才断层现象。随着老一辈中医药专家的相继退休或去世，加之中医药人才培养上的不力，云南省基层中医药人才的断层现象尤为突出，这不仅直接影响了中医医院和卫生院中医科的医疗技术水平，同时制约了中医医院和卫生院中医科的发展[2]。
1.5 部分中医药人才有西医化趋势
15所县级医院被调查人员均表示存在中医药人才的西医化趋势，部分医院和医生由于经济利益的趋使，加之部分患者认识上的误区，常常“打中医的牌子走西医的路子”，中医不像中医，西医也不是西医，出现了“不中不西”的现象[3]。
2 云南省对基层中医药人才匮乏采取的政策保障措施
云南省各级医疗卫生机构，特别是县、乡镇、村中医药人才严重匮乏，而受益于新型农村合作医疗等相关政策，患者较多，医疗任务繁重，现有基层中医药医疗卫生人才与服务需求严重不匹配。能够提供中医药服务的大部分乡镇卫生院和村卫生室，也仅仅能提供开中成药、按摩、理疗、拔罐等为数不多的中医适宜技术服务，远远不能满足民众对中医药治病、防病、养生、康复等多方面的需求。为满足日益增长的中医药医疗卫生人才需求，充分发挥中医药在城乡医疗机构中的服务作用，云南省2010年出台了《云南省人民政府关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》，2011年重新修订出台了《云南省发展中医药条例》，2014年出台了《云南省加快中医药发展行动计划（2014-2020年）》。这些政策、法律法规和措施，为进一步做好云南省中医药工作提供了有力支撑。云南省还开展了中西医结合人才培训工作、中医药标准化培训工作、中医药继续医学教育工作、中医类别全科医师转岗培训工作、县级中医临床技术骨干培训工作；实施了农村订单定向中医学专业免费医学生培养项目；启动了乡村医生中医药适宜技术和基本知识培训的培根工程等。这些措施一定程度上缓解了云南省基层中医药人才的匮乏现状，但笔者认为，要想根本解决基层中医药人才的匮乏问题，必须充分发挥高等学校培养中医药人才的主渠道作用，实现高校中医药人才培养与基层需求的有机衔接。
3 云南省高校中医药人才培养与基层需求的衔接状况
高校中医药人才培养与基层需求的衔接，不仅仅是订单定向免费医学生的培养，还包括云南省中医药类高校及开办中医药类专业的高校结合省情、校情，根据基层卫生工作需要对口开展的人才培养工作。
3.1 中医学专业农村订单定向免费医学生的培养
云南省从2010年开始实施农村订单定向免费医学生培养项目，在省内范围招生，根据培养协议毕业后服务于农村乡镇卫生院。见表4。
表4显示，截至2014年，昆明医科大学共招收954人，大理学院招收558人，云南中医学院招收430人。但这3所高校中只有云南中医学院培养的是中医学类免费医学生，其他两所高校培养的是西医临床医学类免费医学生。从表4可以看出，云南中医学院培养的中医学专业农村订单定向免费医学生的数量呈现逐年递增的趋势，但培养数量还不到临床医学的1/3，第一批订单定向学生到2016年才能毕业服务基层，且数量较少，短期内无法起到改善基层中医药人才匮乏状态的作用。从长远发展的角度来看，定向生的培养无疑是解决基层中医药人才匮乏最直接有效的措施之一。少数州市为解决基层中医药人才匮乏的问题，已采取了积极主动的措施，例如昭通市人民政府2013年与云南中医学院签订了培养协议，已招收60名中医学专业农村订单定向免费医学生进行培养；普洱市人民政府于2014年也与云南中医学院签订了培养协议，已招收20名中医学专业农村订单定向免费医学生进行培养。
3.2 中医药类高校“四得”人才的培养
云南中医学院作为云南省唯一一所高等中医药本科院校，担负着引领云南省中医药事业发展、培养专业中医药人才的历史使命。为培养“下得去、留得住、用得上、干得好”的“四得”人才，云南中医学院准确定位专业人才培养目标，适时制订或修订人才培养方案，在最新修订的人才培养方案中，要求中医、中西医临床、针灸推拿等医学类专业学生在第一学年暑期即到生源地医疗机构接触患者、体验医疗环境，了解医疗卫生工作情况等，同时开展“三下乡”活动。这些措施既培养了学生在实践中掌握知识和技能，又锻炼了学生接触社会的能力，使其了解社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医疗卫生、预防保健、中医诊疗等开展情况，为其日后服务基层中医药卫生事业奠定了认知基础，培养了深厚的感情，树立了神圣的使命感。2006年保山卫生学校升格成为保山中医药高等专科学校，使其成为云南省唯一一所以中医药学科为主体的全日制普通高等专科学校，近5年来为云南省滇西地区培养了一批中医药技术人才[4]。
3.3 中医药高校开展中医药类专业继续教育
目前，云南省有云南中医学院继续教育学院开展中医药继续教育，保山中医药高等专科学校联合云南中医学院、大理学院开展本、专科成人高等学历教育。云南中医学院中医药继续教育分学历教育和非学历教育：学历教育是以3年为期的学制教育，学习方式以业余学习为主；非学历教育以短期培训为主，采取办培训班、进修、讲座、学术会议、课题研究、论文撰写、老中医药专家学术经验继承学习等多种方式进行。保山中医药高等专科学校的成人高等学历教育是以业余学习方式为主的3年学制教育，包含中医学、中药学专业。高校的中医药继续教育为基层中医药从业人员提供了学历提升和知识技能培训的机会。
4 实现高校中医药人才培养与基层需求的有机衔接
中国中医科学院首席研究员曹洪欣委员在谈到国家基层中医药人才短缺问题时，提出的核心观点是：发展中医药，关键在基层；定向培养、提高待遇，制定相应政策缓解基层中医药人才匮乏现状，提高中医药防病治病能力，为广大农民提供可持续的医疗保障。因此，发挥高校培养中医药专业人才的主渠道作用，作为解决我省基层中医药人才匮乏的重要举措，对我省基层中医药从业人员的充实及中医药事业的良性发展具有重要的现实意义。
4.1 适度扩大高校办学自，调整生源结构
2010年颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》对落实和扩大高校办学自做了进一步的明确。政府管宏观、管政策、管协调、管服务，政府转变职能、简政放权是一个系统的工程，也是社会发展必然的趋势。我们已进入“改革常态化”的时代，通过简政放权，使云南省中医药类高校以及开办中医药类专业的高校拥有或者部分专业拥有招生自，可在稳定招生规模的基础上，根据基层实际需要加大急需中医药人才县、乡（镇）、村的生源数量，减少无计划需求或者需求较少的州市生源数量，因为毕业生回生源地就业的概率较大。因此，中医药类专业毕业生回生源地就业可以适当增加基层中医药从业人才的数量。
4.2 高校加强农村订单定向中医药类专业免费医学生的培养
加大财政投入，实施好农村订单定向中医学专业免费医学生培养项目，在此基础上拓宽订单定向免费医学生的专业范围，使中医药类专业均可纳入。
云南省高校在培养中医药类农村订单定向学生时，应突出中医药实践技能的培养，融入民族医药相关知识，培养具有系统的中医药基础理论和坚实的中医临床诊疗技术、基本的西医基础理论知识和临床技能、具有良好职业素质和临床实践能力、能从事中医全科医疗卫生服务工作的医师。教育主管部门、高校及各州市根据基层中医药卫生人才需求量，适当增加每年免费医学生培养数量，形成人才梯队[5]。鼓励省内各州市效仿昭通市、普洱市采取积极措施与高校签订培养农村订单定向中医药类人才协议，可以计划性的弥补基层中医药人才的空缺。
4.3 高校加大社会适应性强的中西医结合人才的培养力度
中西医结合人才在基层医疗卫生机构拥有更大的生存和发展空间。中西医结合人才不是用西医的思维培养中医人才，更不是将中医西化，而是培养既具有中医思维，又能掌握中西医临床诊疗技能的人才。对中西医结合人才的培养，必须要坚持中西医兼通，将中医和西医融会贯通，提高临床疗效，真正形成中西医结合的医疗特色。中西医结合人才的培养也急需纳入农村订单定向免费医学生的培养项目。国家还应针对中医药人才和中西医结合人才出台相应政策，细化其执业范围，避免医疗纠纷。
4.4 高校要培养基层适用的“用得上、干得好”的中医药人才
作为云南省唯一一所中医药类本科高等学校――云南中医学院在培养专业中医药人才过程中，要注重培养基层适用的“用得上、干得好”的人才，使毕业生成为医疗保障体系中“最边远、最贫困、最艰难”地区的网底卫士。要不断更新教育教学理念，以先进的教育思想、教学理念指导人才培养工作；准确定位专业人才培养目标，适时制定或修订人才培养方案，与政府的政策措施紧密结合，以提高教师教育教学水平为突破口，破除人才培养瓶颈，真正培养“下得去、留得住、用得上、干得好”基层适用的中医药专门人才，切实形成“情注边疆，培养‘四得’人才”的育人特色。作为云南省唯一一所中医药类专科高等学校――保山中医药高等专科学校，要发挥其培养实用型专科人才的优势。在鼓励、引导本、专科毕业生发扬奉献精神和到基层锻炼的同时，政府要切实加强和提高基层医疗卫生工作者的待遇和保障政策，以吸引和留住人才[6-10]。
4.5 充分发挥高校继续教育的资源优势
充分发挥中医药类高等学校继续教育的资源优势，采取多种形式和渠道，为不同学历层次、不同年龄、不同职称的中医药人员积极开展继续教育工作，为基层各类各层次中医药从业人员提供学历提升和专业能力提升的机会。云南中医学院继续教育学院正逐步开展中医药现代远程教育工作，使受教育者可自主选择时间、地点及学习内容进行学习，既有效解决在职人员继续医学教育工学矛盾突出的问题，又可以解决基层边远地区和部分医务人员外出学习困难的问题。
5 小结
要实现云南省高校中医药人才的培养与基层需要的紧密衔接，首先要解决招生自、经费投入、基层待遇及编制等障碍问题。“十二五”期间，医药卫生体制改革和教育改革正在深入推进，中医药事业迎来了前所未有的发展战略机遇。云南省第九次党代会提出“两强一堡”的战略目标，国家也支持云南建设成为我国面向南亚、东南亚开放的重要前沿，将解决中医药事业发展中缺“钱”和“软实力”不足的问题。原卫生部、国家中医药管理局先后与云南省签订卫生、中医药事业桥头堡建设战略合作协议，将为云南省中医药事业带来新的发展机遇。
[参考文献]
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[3] 谢雪娇，卓海燕，熊辉，等.大众化教育视野下现代中医人才培养模式的思考[J].中国医药导报，2012，9（34）：143.
[4] 陈志勇，陈嘉文，李健明.高等中医药大学办学特色的创新与实践研究[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（1）：63-64.
[5] 王璞，邢丹，黄新峰，等.基于中药学通用人才培养的《方剂学》教学改革研究[J].中国医药科学，2013，3（17）：9-10.
[6] 张俊龙，田岳凤，王军，等.遵循中医药人才成长规律 培养特色中医药人才的战略思考[J].中医教育，2013，32（2）：5-7.
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[8] 刘晓茵，赵帅.药学专业"工学结合"人才培养模式发展对策[J].中国当代医药，2013，20（1）：142-143.
三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。
1改革背景
为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。
2改革措施
根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。
3讨论
我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。
参考文献：
[1]何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].全科医学教育研究，2011，14（124）：3593-3595.
[2]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见[Z]．教高[2012]6号.2012-05-07.
[3]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[Z].教高[2012]7号.2012-05-07.
[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]．国发〔2011〕23号.2011-07-07.
[5]谭涛，肖智勇，郝坡，等.以需求为导向整合高职高专类临床医学教学内容的探讨[J].重庆医学，2012，41（36）：3905-3906.
[6]秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M]．北京：人民卫生出版社，2011．
三年制临床医学专业就业主要面向基层医疗卫生机构，据《中国卫生和计划生育统计年鉴2013》记载，2012年我国社区卫生服务中心执业（助理）医师大专学历者占41.0%，乡镇卫生院执业（助理）医师大专学历者占41.4%，可见专科层次医疗卫生人员是基层卫生机构的主力军。为提高人才培养质量，为基层医疗卫生机构输送高素质实用型医学人才，我校临床医学专业于2010年实施人才培养模式改革，公共卫生课程也随之进行创新改革，现报告如下。
1改革背景
为顺应人民健康需求增长和深化医药体制改革要求，我国于2009年启动国家基本公共卫生服务项目，以促进基本公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，是开展基本公共卫生服务的主体机构。在该背景下，基层医疗机构承担的工作任务逐步从过去单一的医疗服务转为医疗服务和公共卫生服务并重，即要求基层医疗卫生人员必须同时具备开展基本疾病诊疗和基本公共卫生服务的能力。目前，我国大部分农村基层医疗卫生水平低下，基层医疗卫生人员数量、素质、结构均不能满足人们的基本需求。在许多乡镇卫生院，可胜任医疗卫生服务工作的人员严重缺乏，明显阻碍了农村基层医疗卫生事业的发展。何坪[1]等人对重庆市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生机构进行调研，以评价专科临床医学专业毕业生实际工作能力。结果表明，重庆市基层医疗机构全科医师数量及能力均处于较低水平，几乎没有专业的全科医师；三年制临床专业毕业生临床基本诊疗能力不强，开展公共卫生服务不力，缺乏相关理念、知识和技能，难以独立开展和全面承担相关工作，素质普遍偏低，自我职业归宿感也较低。同时，《教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见》《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[2~4]等的相继出台，对临床医学专业人才培养提出了新的要求，专科医学教育应以“3+2”模式着力培养全科医生，即在欠发达的农村地区工作的三年制医学专科生，毕业后接受两年的临床和公共卫生技能培训。以“基本公共卫生服务和基本医疗服务”为重点，强化临床实践技能以及全科医学知识培训，并将其作为三年制临床医学专业人才培养目标的核心。
2改革措施
根据“卓越医生教育培养计划”的目标任务，临床医学专科教育应围绕农村医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基本要求，深化三年制临床医学专科教育人才培养模式改革，优化教学内容和课程设置，强化全科理念和基本公共卫生服务能力培养。为提高临床专业学生基本公共卫生服务能力与水平，应在原有预防医学课程基础上，针对具体工作岗位能力需求进行必要的建设与改革。在此基础上，我校公共卫生教研室对基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目与内容进行大量调研[5]，结合国家基本公共卫生服务规范内容[6]，针对临床类学生编写了《基层预防保健技术》教材。教材共十一章，内容即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管。在编写过程中，将预防医学、健康保健等基础知识与基本公共卫生服务规范内容有机融合，并编写配套的实训教材，使实训内容按章节整合；改革教学方法，探讨使用任务驱动教学法进行教学，并聘请基层医疗机构一线人员担任兼职教师进行教学和实训指导，提升课程教学效果；同期开发了课程教学网站，包括课程相关资料及课外学习资源链接，学生可在课后进行自主练习及拓展学习；同时，在临床专业学生顶岗实习中，增加基层医疗机构实习内容[7，8]，以进一步培养学生基本公共卫生服务能力。本课程教学使专科临床类学生能理解基本公共卫生服务的意义，掌握基本公共卫生服务要求与技能，为以后在乡镇卫生院和社区卫生服务中心顺利开展相应工作奠定基础。
3讨论
我国医疗卫生事业的发展，对临床医学专业专科人才培养提出了新的要求，作为基层医疗卫生机构的主力军，应同时具备开展基本医疗和基本公共卫生服务的能力。在传统的临床医学专业课程体系中，公共卫生课程较少，仅有预防医学一门课程，与基层实际工作结合不太紧密，应在一定程度上增强临床医学专业学生公共卫生能力培养。《基层预防保健技术》即是在全科理念指导下，综合采用调研、查阅文献资料、专家研讨等方法，针对临床医学专业专科生开发的基层实用性校本教材，具有一定的创新性，对其他高职医学院校有一定的借鉴作用。该教材根据国家基本公共卫生服务规范内容和要求进行编写，并配套相应的实训教材和网络资源，针对性地提高临床专业学生基层工作能力。在课程教学中应注意教学方法改革与创新，强调实训操作。如在讲解居民健康档案建立与管理时，让每一名学生自己创建一份健康档案，增强学生动手能力；同时在临床见习与顶岗实习中增加相应的基层公共卫生服务内容，以培养真正的全科医师。我校基层预防保健技术课程于2011级临床医学专业开设，并在教学过程中结合国家相应政策规定不断更新，以更贴近实际岗位工作任务。2011级临床医学专业学生实习评价结果显示，学生基本公共卫生服务意识及能力均较以前的学生有所增强，岗位胜任力有所提高。综上所述，我校自主开发的基层预防保健技术课程能有效提高专科临床医学专业学生基层公共卫生服务能力，符合专科临床医学专业人才培养目标，但因为是一门新课程，如何使教学内容和方法更贴近实际岗位需求，尚待进一步研究。
参考文献：
[1]何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].全科医学教育研究，2011，14（124）：3593-3595.
[2]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见[Z]．教高[2012]6号.2012-05-07.
[3]中华人民共和国教育部，中华人民共和国卫生部.教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[Z].教高[2012]7号.2012-05-07.
[4]国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]．国发〔2011〕23号.2011-07-07.
[5]谭涛，肖智勇，郝坡，等.以需求为导向整合高职高专类临床医学教学内容的探讨[J].重庆医学，2012，41（36）：3905-3906.
[6]秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M]．北京：人民卫生出版社，2011．
1、医学教育和卫生事业的发展，预示着临床医学的就业岗位上需要大批临床医学人才，而目前，我国医学卫生工作人员虽然总量在不断的增加，结构在发生着变化，但是总体上还是存在很多的缺陷。一是，人力资源在总量上虽然有所增加，但是人力资源不足的现状任然是没有得到解决，并且现有的的医疗卫生从业人员中，总体素质并不高;二是临床医学的从业人员结构分布不合理，集中在大中城市，农村和小城镇的总体上没有任何优势，且素质上有待进一步提高。所以当前的临床医学基层人才的培养是一个很大的问题，医疗队伍结构需要调整，素质需要提高，能力需要增强，需要各个方面的努力造就一批高水准的临床医学基层人才[1].
2、当前新时代背景下的临床医学对基层人才提出了新的要求。医学教育人才的培养不仅要具备正确的职业价值，行为，态度和理论观以及结构专业合理的临床、预防、康复、保健等知识和技能，还应该具备很强的自主学习能力和终身学习的能力以应对不断变化的社会对临床医学基层人才的要求，以及实践能力和创新能力，信息收集和处理能力，应变能力，团队组织合作能力等，面向基层的临床医学专业人才不仅仅需要有过硬的临床诊断能力，还需要具备公共卫生。心理咨询和康复，等综合型的医疗服务能力等。
二、临床医学基层人才的培养的思路
1、医学高校对临床医学基层人才的培养
1.1各高校应构建适应社区和城乡基层医疗卫生单位需求的专业结构体系各校医学院应立足我省基层社区医疗卫生服务机构人才需求的实际情况，构建适应社区和城乡基层医疗卫生单位需要的专业结构体系，培养专科层次“下得去、用得上、留得住”的高素质、高技能型人才。制订专业人才培养方案，突出实践教学环节，重新构建理论教学和实践教学体系，确定以“社会需求为导向”，“面向基层，适应基层，立志基层，服务基层”为办学思路，培养大批社会急需人才[2]。
1.2加强临床综合实验室和基层社区教学基地建设。开展模拟教学，促进医学实践教学改革继续加强临床综合实验室建设，建立模拟教学仿真系统。(1)问诊训练，以加强医患沟通技巧，建立良好的医患关系。(2)体格检查训练，掌握临床基本技能，减轻社区居民不必要的仪器检查所带来的经济负担和浪费。(3)病例分析训练，对社区工作中的常见病、多发病进行分析讨论，以加深对疾病的认识，培养学生的临床思维能力。社区教学实习基地的建立和实践进一步加大基层社区教学基地建设，根据教学实训基地各自的特点制订相应的措施，使学生对社区卫生服务工作有更深的理解和认识，为学生将来快速适应基层社区卫生服务工作打下坚实的基础，真正培养出有较高水平的新型防治结合型医学人才。
1.3通过专题讲座向每年入学新生介绍国内外全科医学体系、社区初级卫生保健及预防医学在医学教育中的地位。使新生对我国的卫生工作方针、预防保健战略、社区卫生服务现状以及医学生应具备的社区卫生服务综合素质等有初步的了解，明确学习目的和未来的发展方向，初步认识到作为一名医学生不要掌握医疗识，更重要的还要学会预防疾病和了解人群健康的知识。通过临床专业教师及班导师，在授课过程及专业思想教育中，全程进行就业指导。立足本专业层次特点，鼓励毕业生到城乡基层医疗卫生机构工作，为广大人民的健康服务[3].
2、政府在基层临床医学人才培养中的主导作用
县域职业教育已成为地方经济发展的载体和助推器，山区县办卫生学校为农村卫生事业发展做出了不可磨灭的贡献。为了适应新形势，为了人民的身心健康，县办卫校想尽办法改变办学机制，提高自身发展能力。
“办特色学校，育实用型人才”，是适应时代要求、办好县办卫校所应坚持的宗旨。当前，大中专医学院校毕业生都充实了城市医院临床和科研工作，而农村、山区仍缺医少药，老百姓的医疗保健、卫生防疫知识匮乏。这就需要县办卫校朝着“面向农村，面向基层，面向社会，面向市场”的方向培养更多实用型人才。按照“适时，灵活，面广，分层，定向”的方针，采取灵活多样的办学模式。
适时
适应时展，提高县、乡、村卫生人员的专业素质。例如，针对农村缺医少药的情况，为解决农民看病就医难的问题，我校连续举办农村初级卫生人员基础理论培训班，解了燃眉之急。上世纪末，社会对乡村卫技人员提出了“到2000年乡村卫技人员必须达中专以上水平，县级医疗单位必须达大专以上水平”的要求，而乡村不具备中专学历的卫技人员素质较低，对医学知识了解不系统，他们知其然，不知其所以然。为使他们尽快提高医学基础和基本技能，县卫校承担他们的学历教育和岗位培训任务，办起了各类专业中专班，与医学院校联合举办几期函授大专班，利用星期六、星期日，每月集中几天进行从基础到临床的全方位、普及型面授，结合岗位培训，这样才使乡村卫技人员全面提高了医学知识水平，更好地为人民服务。
灵活
灵活就是着眼于基层卫生人才市场，根据社会发展和医疗卫生服务的需求，以短、频、快的方法举办短班，使全县医务人员尽快掌握新技术、新方法、新医学观点等。例如，为提高医疗质量，举办了妇产科、外科、内科急症、血液病、放射、针灸、急救知识，病历书写等专业学习班；为提高医疗单位的管理水平，举办了医院院长及财会人员管理、药品管理、孕产妇管理、疫情管理学习班；配合计划生育工作，举办了“技生四术”培训班；为掌握新检验方法，取消一些检验项目，使用国际单位，举办了“检验新进展”讲习班；为加强“新农合”的规范管理，举办了管理人员与经办人培训班。总之，就是着眼于基层，以服务为宗旨,灵活地培养急需的医疗技术人才。培训时间或长或短，或初训或复训，短的几天，长的两个月。这样，就灵活地为基层培养和输送了实用型人才，解决了医疗卫生服务的供需矛盾。
面广
广开招生渠道，广开办学渠道，多方面培养人才。自1987年开始，为解决祖国传统医学青黄不接、基础薄弱、后继乏人的问题，加强护理队伍的短线建设，我校先后举办西医脱产学习及中医学习班2期和二年制护士班2期，适应了农村医疗卫生的需要。自卫生方针实行“中西医并重”以来，我校先后举办了几期中西医结合班和中医班。为实现村卫生所实行合作化医疗和“2000年人人享有卫生保健”的目标，学校坚持举办长班，广开招生渠道，建立稳定的教学机制。我校从1994年起招收卫生职业中专班，通过教育部门招生，也通过学校自考从乡村招一小部分学生，对象是热心医学工作的人员，要特别照顾经济发展比较落后的边远贫困山区。前几年，护理人才短缺，我校和其他卫校联合举办了几期护理普通中专班，充实了各医疗单位。不仅可以服务于社会，还可适用于家庭保健。这样培养的学生充实到各级各类医疗卫生单位，遍布全县的村村寨寨和厂矿企业以及个体诊所，他们战斗在基层医疗卫生战线的最前沿，为保障全县人民的身体健康做出了积极贡献。
分层
分层就是根据学员结构的不同层次分别进行相应的知识传授。对于村级医疗卫生技术人员，重点放在常见病、多发病的防治病人及救护等；对乡镇卫生院卫生技术人才的培训，重点放在使他们能够解决一些疑难病症。我校聘请县级各学科带头人，讲授理论知识，内容要深、要精、要全面，以提高学员的诊疗技术水平和相应的科研能力；对于县级医疗卫生人员的培训，就请省、市级专家、教授进行学术讲座，引导启发他们向高、精、尖的医学领域攀登。对中专学员全由医院专科或中级职称以上人员授课，大专班聘请医学院各专业教授授课。
定向
坚持就业升学导向，搞好定向订单培养。学校选择设置专业，就要了解就业形势，以就业选专业，以就业定课程。如农村缺医生，我校就开设中西医专业；北大医院招走一批护工，想让下一批学生再去做护工，我们就在其他专业中增加护理课程；后来又在其他专业中增加中医推拿按摩课程，使学生走进了北京英姿美发按摩中心和全国的足生堂保健店，有的还成为高级足疗技师。开设文化课，重点辅导，让部分学生升学。2008年，为解决乡村医生年龄老化断档短缺的问题，消灭医疗卫生空白村，使全县村村有医有药，服务保障到位，学校举办了全日制乡村医生定向培养班，两年招收120多名学生，为无村医的村和村医年龄超过60岁急需培养后继人才的村培养乡村医生，并层层签订有关就业协议，政府出资一部分。为村级卫生所培养医卫人员，我校举办了三年制普通中专班，学生毕业后回村卫生所工作，为农村卫生所培养后继人才，补充短缺医生，为服务农村卫生事业、保障农民健康打下坚实的基础。
山区县办卫校不仅要适应时代要求，要长短结合、医教结合、因人制宜，还应有严于治校、勤于创新、勇于攀登、敢于竞争的工作作风。这样，山区县办卫校才能担负起基层防病治病、医疗保健等卫生教育工作，成为卫生战线上的一支生力军和县、乡、村三级医疗卫生网络的骨干力量，成为“教医海精英，育杏林奇葩”的进修、培训和卫生教育中心，才能办出有特色的山区卫校，为社会培养出合格的专业造诣较深的实用型人才。
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示，2009年末，我省卫生机构总数6984个（含个体诊所，不含村卫生室），卫生机构床位总数104189张，卫生技术人员127449人，其中执业(助理)医师51957人，注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个，床位22013张，占全省卫生机构床位总数的21.13%；乡镇卫生院卫生技术人员20646人，占全省卫生技术人员总数的16.20%，其中执业（助理）医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%；注册护士5752人，占全省注册护士总数的12.08%；其中中心卫生院153所，床位7273张，卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个，执业（助理）医师1717人，注册护士266人，乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出，农村基层卫生资源的普及率较低，卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示，2008年，我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主，占54.83%，大专或高职学历的占19.91%，无学历人员占21.52%；乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主，占63.53%，乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%，无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主（达60.95%），省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右，而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右，两者具有显著性差异。从上述资料可以看出，乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低，无学历和无职称人员还占有相当比例，整体素质较低，人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来，特别是近几年，随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台，农村基层经济社会迅速发展，各项基础条件大幅改善，交通、生活日益便利，城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应，致使优秀人才在农村基层“留不住”[3]，城乡卫生资源的差别依然很显著。
2.2医学生自身定位不准确，就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调，临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响，多数医学生择业观念陈旧，追求优越、舒适、便利的城市生活，择业定位在城市、医院及经济效益好的单位，有的医学生宁愿放弃所学专业，也不愿到农村基层就业，人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”，临床知识技能不熟练，普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生，且病源、病种及基本医疗设备也相对不足，这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件，即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”，还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导，建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月，国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，决定从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措，对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看，这一政策的覆盖面还必须进一步扩大，并且延续推行较长一段时间，才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题，确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想，提高认识，认真贯彻落实好这一政策措施，结合区域卫生规划，研究制订农村基层卫生人才培养计划，加大政策支持力度，出台相关优惠政策，组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作，为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度，加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养，加强全科医学教育，强化实践教学环节，突出临床能力培养，以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要设立全科医生培训专项经费，保证全科医生培训工作的经费投入，依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地，对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训，同时组织开展全科医生培养，保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作，提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理，拓宽农村基层
《2009年福建省卫生事业发展情况》显示,2009年末,我省卫生机构总数6984个(含个体诊所,不含村卫生室),卫生机构床位总数104189张,卫生技术人员127449人,其中执业(助理)医师51957人,注册护士47604人。全省共有乡镇卫生院877个,床位22013张,占全省卫生机构床位总数的21.13%;乡镇卫生院卫生技术人员20646人,占全省卫生技术人员总数的16.20%,其中执业(助理)医师8966人,占全省执业(助理)医师总数的17.26%;注册护士5752人,占全省注册护士总数的12.08%;其中中心卫生院153所,床位7273张,卫生技术人员6356人。我省共有村医疗点19627个,执业(助理)医师1717人,注册护士266人,乡村医生和卫生员28192人。从上述资料可以看出,农村基层卫生资源的普及率较低,卫生人力不足问题突出。
1.2农村基层卫生人才构成情况
据有关调查资料显示,2008年,我省乡镇级卫生机构的人员以中专学历为主,占54.83%,大专或高职学历的占19.91%,无学历人员占21.52%;乡镇级卫生机构的人员以初级职称为主,占63.53%,乡镇卫生院取得中级以上职称的人员仅占14.85%,无职称人员占20.62%。全省卫生人员以年龄在40岁以下的为主(达60.95%),省级和地市级卫生机构年龄在40岁以下的卫生人员占65.00%左右,而县区级和乡镇级卫生机构卫生人员的比例在58.00%左右,两者具有显着性差异。从上述资料可以看出,乡镇级卫生机构学历层次和职称等级偏低,无学历和无职称人员还占有相当比例,整体素质较低,人员队伍相对老化。
2原因分析
2.1城乡二元差距致使卫生资源分布不平衡
改革开放以来,特别是近几年,随着城镇化进程的加快和国家强农惠农政策的陆续出台,农村基层经济社会迅速发展,各项基础条件大幅改善,交通、生活日益便利,城乡差距越来越小。但城市聚集优质资源的效应,致使优秀人才在农村基层“留不住”[3],城乡卫生资源的差别依然很显着。
2.2医学生自身定位不准确,就业期望值过高
虽然我们在招生宣传、新生入学和就业指导时一再强调,临床医学专业专科教育主要培养的是面向农村基层的医学专门人才。但由于受传统观念的影响,多数医学生择业观念陈旧,追求优越、舒适、便利的城市生活,择业定位在城市、医院及经济效益好的单位,有的医学生宁愿放弃所学专业,也不愿到农村基层就业,人为造成医学生“下不去”。
2.3农村基层医疗卫生机构缺乏配套的人才培养措施
刚走出校门的医学生充其量只能是“半成品”,临床知识技能不熟练,普遍缺乏临床工作经验。而农村基层医疗卫生机构本身就缺乏高水平的临床带教医生,且病源、病种及基本医疗设备也相对不足,这就无法给这些刚毕业的医学生提供继续教育和培养的条件,即使把新毕业的医学生招进来了也“用不上”,还可能影响这些医学生的成长、进步和发展。
3建议
3.1坚持政府主导,建立面向农村基层临床医学生订单定向培养制度
2010年6月,国家发改委、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合下发《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》,决定从2010年起,连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作,重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这是推进医药卫生体制改革的一项重大举措,对于提高基层医疗卫生服务水平具有重要意义。从现阶段农村基层卫生事业发展情况来看,这一政策的覆盖面还必须进一步扩大,并且延续推行较长一段时间,才能从根本上缓解农村基层卫生技术人才匮乏、素质不高的问题,确保惠及广大农村基层。这需要各级政府和有关部门统一思想,提高认识,认真贯彻落实好这一政策措施,结合区域卫生规划,研究制订农村基层卫生人才培养计划,加大政策支持力度,出台相关优惠政策,组织实施好农村卫生人才的订单定向培养工作,为农村基层培养“留得住、用得上、干得好”的适宜卫生人才。
3.2建立全科医生培训制度,加强农村基层临床医生规范培训
面向农村基层的临床医学生要按全科发展方向培养,加强全科医学教育,强化实践教学环节,突出临床能力培养,以适应农村卫生工作的需要[4]。各级政府要 设立全科医生培训专项经费,保证全科医生培训工作的经费投入,依托二级以上医院建立一批功能完善的全科医学教育实践教学基地,对农村基层现有临床医生实施全科医生岗位培训、骨干培训,同时组织开展全科医生培养,保证新毕业医学生经规范培训后进入农村基层医疗卫生机构工作,提高农村基层临床医生的能力素质和水平[5]。
3.3推行县乡联动、乡村卫生服务一体化管理,拓宽农村基层
