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中图分类号：R22 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）10-0-01
一、中医脉诊的基本特征
中医脉诊具有微观性、辩证性、多维性、个体差异性、时间性和整体性等基本特征。中医脉象的主要内涵在于，在一个多维空间内，同时具备势、形、数、位等基本脉搏要素，具体来看，中医脉诊涉及脉搏的时间因素、波动范围、脉形、走势、节律、频率、力度和脉位等多方面的概念。所以，对中医脉诊进行研究分析，应结合其多维空间特征，对脉象进行综合性的描述。另一方面，因为患者病情通常存在较大的复杂性和多样性，不同的患者在邪正盛衰、病性、病因、病位等方面均存在一定的差异性，因而脉象较为复杂。在进行中医脉诊时，应从其脉象的产生机制和表现等出发进行综合分析[1]。
二、中医脉诊现代化研究的困境
所有脉象的产生均具有势、形、数、位等几个方面的属性，以及流利度、硬度、强弱、长短、粗细、节律、至数和深浅等几个方面的特性，各类特性之间相互组合，即成为各式各样、形形的脉象形态。各种脉象的特性和属性均可作为中医脉诊的依据。现阶段，临床上尚未出现一种能够同时反映两种属性的传感器。因为不同属性和特征所使用的设备性能与结构存在一定的差异，且其描记方法也各不相同，因此，中医脉诊所绘制出的各种脉象图测量指标参数和波形也存在一定的差异，因而尚未形成统一的脉象图诊断标准，这就对中医脉诊的临床应用价值产生了一定的影响[2]。相关中医学研究结果证实，很多中医学临床医师都以西医血流动力学和心电图检查方法和原理出发进行研究，并从外周血管压力、血管周围组织结构、血液黏稠度、血液成分、血管弹性等角度出发进行论事，这一研究手段的基础在于生物学信息所导致的人体病理改变，因而并不属于常规的中医学研究范围。中医理论的主要特点在于天人相应的辨证思维，在中医脉诊方面，十分重视空间状态的特征和变化，这与中医学体系的相关规定具有一致性，而其他血液流变学和心血管系统方法无法完全替代[3]。
三、中医脉诊现代化研究对策
第一，建立和完善科学、系统、符合实际的中医脉诊临床研究体系。中医脉诊的现代化研究一方面要符合科学性、方法论和思维方式方面的要求；另一方面还应通过优化整理等方法，实现中医脉诊的规范化发展，并与其他相关学科相互配合、协调发展，切实形成符合临床实际的中医脉诊体系。仅仅依靠患者的脉搏图仪检查结果无法实现全方位的中医脉诊现代化。就现阶段的临床实际情况来看，中医脉诊现代化研究不仅与中西医相关的理论和方法有关，还涉及电子工程学、流体力学、物理学、数学、心理学等方面的知识，因而有必要建立起一套多学科相互协调的、有计划、有组织的中医脉诊现代化研究体系[4]。
第二，增强中医脉诊研究的规范性。中医脉诊研究的规范性是逐渐减少中医临床脉诊主观性影响的主要方法，能够与其他客观化、计量化的脉诊数字技术相互协同，从而相互促进共同进步。中医脉诊规范化研究并非一蹴而就的事，需要相关中医学临床医师和研究人员的共同努力，逐步形成一套较为完整、系统，且科学化和规范化水平较高的脉诊方法，这还需要相关政府中医药管理部门的协同努力[5]。
第三，优化整理中医脉学相关理论知识。中医脉学理论中存在较为丰富的常规形式理论和方法，其常见形式为“如果A那么B”，然而，这一理论形式中，仅有一少部分属于完全的普遍规律，而大部分均属于以概率形式存在的规律，也就是“如果A那么B的几率为百分之几”，另有一部分形式属于偶然的概括，也就是“如果A那么可能是B也可能不是B”。由于规律可以用于为与事实相反的条件提供依据，则上述的相关理论无法成立。若全部医学研究人员都将常规的中医脉学理论当做普遍形式的陈述，就会造成理论与实践不相符的现象。中医脉学普遍形式的全部论述，都应以实际为基础，加以最终的检验，并用于解决实际问题。所以，医学研究人员应从科学性的角度出发，在临床实践中重铸和锤炼中医脉诊的相关知识和方法。
四、结语
按照现阶段的中医学研究结果，临床上尚未形成统一规范化的中医脉诊传感器或是物理量，且对于患者脉象检查的两种属性资料的采集仍然缺乏统一的标准，由此可知，中医学研究人员和临床医师在进行中医脉诊研究时，应从多物理量、多角度出发，通过中医脉诊传感器采集患者的脉象信息。中医学研究人员应从中医学辩证思维模式出发，对中医脉诊的机制和方法进行针对性分析，最终形成灵敏实用、多方面反映脉象信息、特色规范的中医脉象诊断设备，并在此基础上形成符合中医本质的脉图诊断方法，以充分彰显中医学脉诊的精髓。笔者认为，我国中医药管理部门应在继续增加中医学科研力量和资金投入的基础上，从根本上转变中医脉诊现代化研究思路，由现有的中医基础理论出发，结合相关学科知识，形成多层次、多方位、多学科的现代化中医脉诊体系，从而真正有效地为临床医疗服务。
参考文献：
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引言
脉诊作为中医诊断学四诊教学重点之一，在教学过程中学生经常出现“心中了了，指下难明”的局面，是一种较难掌握的中医技能。笔者从教学实践中总结出几点脉诊教学的常见问题，供同道斧正。
1指力运用
教材中讲述“举按寻”即浮取、沉取、中取时，描述“手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位”为浮取，很多学生浮取时用力过大，所以教学中宜明确“用摸触皮肤的力度接触到皮肤，这个力度叫浮取”，宜反复强调接触即是浮取，并在实践中反复纠正学生浮取的指力。推荐方法之一，教师和诊脉者同时诊察受诊者的左右手脉，同时“浮取”，由受诊者依据教师的指力大小判断诊脉者所用指力是否正确。推荐方法之二，教师充当受诊者，判断诊脉者在教师腕部所用指力是否为浮取[1-2]。与此类似，教材中描述“手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象”称为“沉取”，实际操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了”。那么，“指力与位置均介于浮取和沉取中间”即为中取。中医本身多为定性而缺乏定量，学生难掌握，所以教学中需要尽量精准描述，辅之以反复的操作训练才利于学生掌握。上述推荐方法同样适用于纠正学生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以医生的左手候患者的右手寸口脉，以医生的右手候患者的左手寸口脉”，这一点在教材中有提及，但没有得到重视，这是传统脉诊的规范要求，现在网络上很多脉诊图片的纰漏正出于此。仔细分析其中缘由，医生用左手候病人右手的脉，是从寸口脉的外侧来切入，这样比较方便。如果医生候完一个手的脉，再用相同的手去候病人另外一个手的脉，就只能从寸口脉的内侧切入[3-4]。因为医生的食指必须放在腕关节的寸部，即靠近腕关节这一侧，所以为了保证食指仍然是候寸口脉的寸部，就只能从内侧切入。这样内外侧切入的角度不同，会影响医生对指下感觉的体会。所以在临床上操作规范是左候右，右候左。
3定关方法
中指定关，教材上多数采用桡骨茎突内侧定关法，即桡骨茎突往内一点即关脉的位置。其实临床准确的关脉位置正好对应尺骨小头，临床上多采用中指循手背定关法。医生用中指的指掌关节的连接处顶住病人的尺骨小头的顶点，然后循手背与前臂作一条垂直线，中指与寸口脉皮肤的交叉处就是准确的关脉位置。中指循手背定关法所定出来的关脉与桡骨茎突内侧定关法所定的关脉略有差异，中指循手背定关法所定的关脉往肘关节这一侧后移了半个指头。尺骨小头这个点要比桡骨茎突这条线的骨性标志更为明显，更方便准确定关，也有临床证据表明中指循手背定关法所定的关脉更为精确。教师在教学中可以要求诊脉者先把受诊者关脉中点的位置用笔画出，确认正确后再定寸尺。
4运指次序
教材上列举出各种指法，如举按寻、总按单按，但未明确各种指法的运用次序，造成学生指法运用的混乱与遗漏。《临证脉学十六讲》中明确了运指次序，使学生有章法可循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯。运指次序如下：“用‘浮取’法总按三部用‘中取’法总按三部用‘沉取’法总按三部调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用‘中取’法总按三部回到‘浮取’法总按三部再行‘中取’法总按三部再行‘沉取’法总按三部三指定格于‘寻脉’（直至候清其总体脉象为止）食指‘浮取’寸脉食指‘中取’寸脉食指‘沉取’寸脉食指定格于‘寻脉’（直至候准寸脉为止）中指同食指候寸脉法候关脉无名指同食指候寸脉法候尺脉结束[5-6]。”
5脉图与指感
在脉诊操作时需要潜心细致地体会指下感觉，这种感觉是客观和可靠的。与平面脉图相比，指下感觉更容易被学生理解、接受并体会。“通过我们的指尖感觉（主要是触觉），至少可以从脉搏搏动中体会到六种情况，即脉搏的位置形状、速率（快慢）、节律、力度和来去之势（如来的时候的紧张度等）”所以脉诊的训练主要是一个手指触觉逐渐训练至灵敏熟练的过程。比如涩脉，“所谓脉的流利或不流利，实际上是指诊脉者指下的这样一种感觉：无名指感到尺部脉搏动后，又迅速从中指和食指先后感到了关部和寸部的脉搏搏动，这就叫脉流利；反之，若无名指感到尺部脉搏搏动后，却‘迟迟’才能等到中指触及关部脉搏的搏动，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脉的搏动，这就叫脉不流利（最不流利的病脉叫涩脉）。”反复训练之后，学生就能体会并掌握这种指下感觉，但前提是静心细致候脉。教师示范运指时随时记录受诊者典型脉象，随即让学生体会具体脉象的指下感觉，体会后在其他受诊者中找寻相同脉象，让教师确认，可以大大提高具体脉象的教学效率。以上几个问题在中医诊断学脉诊教学中较为常见，按照上述方法调整教学后，脉诊教学效果明显上升，推广运用可以大大提高中医脉诊课堂教学效率。
参考文献
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中图分类号：R277.794.1；R241.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁症又称抑郁障碍，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态[1]。抑郁心境是一种忧伤、悲哀或沮丧的情绪体验，抑郁心境体验并不等于抑郁症[2]，抑郁症是一组症状群，是与潜在的生物异常有关的症状和体征组成的，只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，持续存在相当的时间，且严重损害自身的社会职业功能，才能考虑抑郁症的诊断[3]。
目前中医诊疗设备研究进展速度较快。四诊合参辅助诊疗仪由脉诊装置、舌诊装置、闻声诊装置、便携式计算机、四诊合参辅助诊疗软件系统及便携式输出部分组成，是具有中医特色的便携式诊疗设备，实现了主客观联合辨证[4]。本研究使用四诊合参辅助诊疗系统采集患者四诊信息，进行四诊合参，给出参考处方，以期更好地为抑郁症诊断研究提供帮助。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 正常组 ①经体格检查及化验、心电图等检查无异常且符合WHO健康标准[5]；②依据《个人健康风险评估问卷》[6]进行筛选，达标者。
1.1.2 抑郁症组 依据CCMD-3抑郁症诊断标准[7]诊断为抑郁症的患者。
1.2 一般资料
于2014年1月，根据纳入标准选择北京中医药大学健康本科生30例为正常组，其中男性16例，女性14例，年龄19～25岁；选择南京医科大学脑病医院抑郁症患者30例为抑郁症组，其中男性11例，女性19例，年龄18～85岁，病程最短1个月，最长20年。
1.3 仪器
四诊合参辅助诊疗仪是基于中医四诊合参临床模式研制的辅助诊疗设备，由北京中医药大学研制、北京中易维象科技有限公司生产，已获得中华人民共和国医疗器械注册证，注册证编号：YZB/晋0019- 2014。
1.4 四诊信息与参数
使用四诊合参辅助诊疗仪采集到的四诊信息包括脉诊信息、舌诊信息、语音信息及问诊信息，借助四诊合参辅助诊疗系统分析采集的信息得到相关的信息参数。①性别、年龄；②根据“位、数、形、势”[8]等属性得到脉诊参数，包括脉位、脉率、脉律、力度、流利度、弦紧度、脉搏波传导速度（PWV）；③舌诊参数[9-10]，包括舌质、苔色、润泽、点刺、裂纹、胖大、动态、瘀斑；④通过praat软件提取的语音参数，包括频谱、音高、音强、第一共振峰、第二共振峰，通过预处理保留音高和音强；⑤通过问诊信息得到的问诊参数有既往史、主诉，医师可根据患者的陈述确定主要症状及次要症状，在此过程中医师实现了主客观联合辨证。
四诊合参报告包括6项内容。①患者姓名、性别、年龄、主要症状、次要症状；②脉诊结果：脉位，脉率，脉律，力度，流利度，弦紧度，PWV；③舌诊结果：舌色，舌质，苔色，苔质，润泽，点刺，裂纹，胖大，动态，瘀斑；④闻诊结果：体质（五音体质分类）；⑤辨证结果；⑥参考处方。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以 ―x±s表示，正常组与抑郁症组脉象参数均数比较采用样本均数t检验。P
2 结果
2.1 2组基线资料比较
正常组与抑郁症组心率、脉率、脉律比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 2组左手脉象分类
根据“脉象分类标准”[11]对左手脉象进行分类。正常组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐、脉不齐2种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦3种。抑郁症组：脉力度主要有脉力强、脉力洪、脉力缓3种类型，脉律主要有脉齐1种，弦紧度主要有脉平、脉弦、脉平弦、脉弦硬4种。提示正常组多见平脉，抑郁症组多见弦脉、弦硬脉。详见表2。
2.3 2组脉图参数分析
正常组与抑郁症组在脉律、力度、弦紧度、PWV方面比较，差异均有统计学意义（P
2.4 2组闻诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组的数字化闻诊信息进行特征分析，其五音体质见表4。可见，抑郁症患者火型体质较为多见。
2.5 2组舌诊信息特征分析
对正常组与抑郁症组舌色、舌质、苔色、苔质等数字化信息进行特征分析，可见抑郁症患者苔色黄、舌有裂纹者较为多见，详见表5。
2.6 2组四诊合参干预建议
2.6.1 正常组四诊合参保健建议 ①建议听轻音乐放松身心；②增加锻炼时间，多尝试有氧运动，如太极拳、散步等。
2.6.2 不同证型抑郁症患者四诊合参处方 在本研究中，根据患者四诊信息，四诊合参诊疗仪辨证心胆气虚型、痰热内扰型、阴虚火旺型、肝郁化火型、心火炽盛型、心脾两虚型6种证型，给出的参考处方分别为安神定志丸合酸枣仁汤、温胆汤、六味地黄丸合黄连阿胶汤、龙胆泻肝汤、朱砂安神丸、归脾汤。医师可以参考应用并根据患者病情及自己的经验对处方进行加减修改。
3 讨论
通过对近20年来抑郁症流行病学研究的总结，抑郁症流行病学研究出现了一个奇怪的现象：不同学者的调查研究结果差别很大，为什么会出现这样的现象？经过多年研究，学者普遍认为问题的焦点是抑郁症诊断标准不统一，有神经性、反应性、内因性、精神病性、单向和双向抑郁等多种诊断结果，甚至出现了抑郁症诊断逐渐泛化的现象[12]，临床诊断抑郁症需要统一、客观化的诊断标准。四诊合参辅助诊疗仪达到了中医诊疗设备数字化、标准化的要求，实现了主客观联合辨证，对规范抑郁症的临床诊断标准具有重要意义。本研究通过四诊合参辅助诊疗仪采集患者四诊信息，从而得到相关四诊信息参数，运用医学统计学原理，基于统计推断，运用参数估计方法获取结果。
基于四诊合参辅助诊疗仪，在正常组与抑郁症组各项参数方面，研究结果提示：正常人以平脉为主；抑郁症患者以弦脉、弦硬脉为主。一般意义上的平脉即正常脉象，其特征可概括为有胃、有神、有根，即有从容和缓、至数匀齐、脉动有力、沉取不绝、尺脉有力特点的脉象。平脉，在《脉确》中指出：“不大不小，不数不迟，不滑不涩，不短不长，浮沉正等者，平脉也。”正常人表现平脉，表明气血调和，血管弹性良好。《素问・玉机真脏论篇》云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长……真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”中医认为，弦为肝脉。肝为刚脏、五行归木，喜条达，恶抑郁，主疏泄。从中医临床上看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量及调畅情志三方面。肝主疏泄作用在情志的调节上表现在：当肝脏维持正常的疏泄功能时，不但可以使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激，超越了肝的调节限度，就会打破机体内在的平衡状态，出现肝失疏泄、气机逆乱，并造成一系列心身反应疾病。如《素问・举痛论篇》所言“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，《医碥》也有“郁则不舒，则皆肝木之病矣”，故七情之病多责之于肝。抑郁症是一种常见的情感性精神障碍疾病，故抑郁症患者多为弦脉。
在正常组与抑郁症组脉图参数差异方面，抑郁症患者脉的弦紧度明显高于正常人，抑郁症患者以弦脉为主。说明基于四诊合参辅助诊疗仪所得的研究结果与中医经典脉学理论基本相符。随着心身医学的发展，特别是应激与健康研究所提供的研究资料表明，不良的情绪状态可对心脏造成伤害[13]，与PWV升高关系密切。本研究结果提示，抑郁症组PWV高于正常组。此结果符合现代医学研究资料。
临床医师与四诊合参辅助诊疗技术主客观联合辨证，对抑郁症患者望闻问切四诊信息进行综合分析，四诊合参，得出患者的常见证候为心胆气虚、痰热内扰、阴虚火旺、肝郁化火、心火炽盛、心脾两虚6型。仪器针对不同证型分别给出了参考处方，并出具完整的四诊合参报告单。四诊合参诊疗技术与医师主客观联合辨证，既完整收集了可获取的人体诊断信息，进行智能化处理并且提供所有可能的诊断参考，又必须根据医师的经验选择最合适的诊断结果及处方，保证诊断的全面性与医师个体的经验差异，主客观联合，辨病、辨体质、辨证相结合，得出准确的四诊合参诊疗结果。
综上所述，脉图参数差异方面表现为抑郁症患者脉的弦紧度、力度明显高于正常人，其结果与中医经典脉学理论基本相符合。抑郁症组的PWV高于正常组，此结果符合现代医学研究结论。本研究结果提示，要做出正确的判断而进行正确的辨证论治，临床诊断抑郁症时既要注意对患者诊脉、问诊，又当注意其PWV，以判断患者是否合并心脏疾患。此外，四诊合参诊疗技术所提供的方药均是各种证型所对应的经方，医师可以根据实际需要进行加减或另外选择方药。
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【中图分类号】R229 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0343-01
腹诊是―种具有特色的诊断方法，它属于中医望闻问切四诊中切诊的范畴。目前临床的腹诊的应用不够广泛，这与其理论探索性研究较少有关。现对腹诊的起源和发展进行初步探索，希冀对腹诊的研究有所裨益。
1首见于《内经》
中医关于腹诊的最早记载，首见于《黄帝内经》。《灵枢・水胀篇》曰“水与肤胀、鼓胀……何以别之？曰：水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”从本段文字可知古代医家通过腹部的征象可以鉴别水肿、腹胀与鼓胀。《灵枢・水胀篇》曰“肠蕈何如？……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁。按之则坚，推之则移，月事以时下。”说明运用腹诊可以诊断腹部的肿物特点。
《素问・举痛论》运用腹诊方法分析了腹部疼痛的不同性质和部位。如“……寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故病，按之则血气散，故按之痛止……寒气客于侠背之脉则深，按之不能及，故按之无益也……寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应呼矣。寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛……按之则热气至，热气至则痛止矣……寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股……寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死，不知人，气复反则生矣……寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
2继承于《难经》
《难经・第十六难》曰：“肝脉……其内证：脐左有动气，按之牢若痛”；“心脉……其内证：脐上有动气，按之牢若痛”；“脾脉……其内证：当脐有动气，按之牢若痛”；肺脉……其内证：脐右有动气，按之牢若痛”；“肾脉……其内证；脐下有动气，按之牢若痛”。通过按压脐周判断五脏的病证，将脏腑、经脉与腹诊密切结合，对辨证有重要意义。
《难经》还明确指出实质脏器（五脏）和空腔器官（六腑）病变的各自特点和内脏增生肿大的诊察方法等。如“第五十五难”：“病有积有聚，何以别之？然：积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，……”。又如“第五十六难”：“……然：肝之积，名曰肥气，在左胁下，如复杯，有头足。久不愈，令人发咳逆， 疟，连岁不已。……心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。……脾之积，名曰痞气，在胃脘，腹大如盘。久不愈、令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……肺之积，名曰息贲，在右胁下，腹大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅……肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不己，令人喘逆，骨痿少气。……”
3发扬于《伤寒杂病论》
汉张仲景著《伤寒杂病论》（公元219年）（后分为《伤寒论》和《金匮要略》两书）的问世，标志着中医在理法方药诸方面都有了全面进步，同时，在腹诊方法上区有了很大的进展。该书辨证的论述了腹部不同部位及表里（肌表和内脏）的腹诊方法，并和临床证候及其它诊断方法（如脉诊等）相结合进行客观地综合分析做为辨证的根据。通过腹诊确定腹部疾患的病因、病机、病理、病位，作为论治的实践认识的基础，因而，有证（即指腹证），有方，而使临床选方用药的准确性大为提高。亦即是说《伤寒论》和《金匮要赂》使腹证与处方论治结合得更加密切，成为中医“辨证”的一个不可分割的组成部分。
《伤寒论》与《金匮要略》两书论及的腹诊内容很多，据统计约有141条，凡重要腹证均有论述。如胸满，胸中窒，胸胁苦满，胁下偏痛发热，心动悸，心下悸，心下痞，心下痞硬，心下痞坚，心下逆满、气上冲胸，腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，腹满，腹中寒，腹中痛，腹胀如水状，少腹满，少腹肿痞，少腹满如敦状，脐下悸，少腹里急，少腹拘急，腹皮急等等。对上述之胸腹证候《伤寒论》或《金匮要略》均有一条或数条的记述。例如：
“胸胁苦满”一条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论・辨少阳病脉证并治》
“腹中寒，上冲”一条：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证治第十》
由于篇幅有限，《伤寒论》和《金匮要略》两书关于腹诊的条文仅举以上两条。
支撑临床药师服务技能的主体是对临床治疗疾病提出合理用药方案，本文从目前临床中药师的状况，提出临床中药师在临床工作中依据中医“舍脉从证”的用药方法，以适应目前临床中药师的工作要求，与同行进行商榷。
1 临床中药师目前的现状
药师下临床与医生护士组成医疗团队，与医生共同工作的“切合点”是对治疗疾病提供合理用药方案。要提出合理用药建议，前提是临床中药师对疾病具有一定的判断能力，现状是绝大部分工作在医院的中药师由于在学校学习时，学的是中药药理学和中药有效成分的提取鉴定，对中药的四气五味归经在临床的具体应用相对来说，学的较少，即使也学《中医基础理论》，但是《中医诊断学》、《中医内科学》等等临床学科未涉及，缺乏中医临床据证用药的知识，是先天不足，临床用药很难与医生找到切合点。要解决这些不足，工作中的体会是中医的“舍脉从证”用药是一个较好的借鉴方法。
2 “舍脉从证”的源流和发展
“舍脉从证”首见[1]于战国·秦越人《难经·第十六难》“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，是其病，有内外证。假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；有内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。……。” “假令脉结伏者，内无积聚，脉浮结者，外无痼疾，有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮者，为脉不应病，病不应脉（《难经·第十八难》）。”这是《难经》对舍脉从证的描述。在今后的许多医书和医案里，均有舍脉从证用药的论述，并不全是脉证合参用药治病。明代张介宾，在其《景岳全书》中提出：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者。”[2]明确提出“舍脉从证”用药治疗方法，今天舍脉从证在中医临床用药也有诸多报导[3，4]。
3 临床中药师应用“舍脉从证”用药的前提
临床中药师应用舍脉从证提供用药方案，首先应有中医诊断的望、闻、问诊的基础和八纲、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证基础，这是舍脉从证用药的关键，在临床中才有中医的用药思路，也才能结合临床用药。此外，读中医经典，能全方位地对临床用药进行把握。再读古今医案能提高临床用药思维，因为读古医案对了解古中医用药有帮助，读现代名医医案对临证用药有提高，现代名医医案用的是现代词汇，对中药师临证用药有直接的帮助。总之，读经典，看医案，两者互参，可扩展临床中药师“舍脉从证”的用药思维。
4 体会
4.1 临床中药师对治疗疾病能否提供切合临床实际的合理用药方案，关键是对中医据“证”用药的理论全面理解和掌握，无论是古中医“证”的理论或是现代中医“证”的理论，都应熟记于胸和全面理解，特别是经方“证”的理论，不要以为汉代中医的证的理论不适应于现代病或现代人的病，因一年春夏秋冬四时变化，致病的风寒暑湿，喜怒忧思悲，跌扑折伤等等因素，古人有之，今人亦有之，没有太大的差别。况且中医现代“证”的理论是在古中医“证”的理论之上发展起来的，有的病证依古中医之法用药，往往收到较好的治疗效果，因此，“舍脉从证”用药无论是古中医证的理论或是现代中医证的理论，应相互参照，对中药师临床准确用药都有极大的指导意义。
4.2 患者体内异常变化往往表现于外，中医通过对患者四诊中望、闻、问三诊的资料，医生对患者所患疾病的外在表现观察即可得到，药师较能很好地把握，在这三诊中，问诊是患者对自身异常变化的陈述，符合患者所患疾病的本质，药师望闻是患者体内异常变化的外在表现，三诊所得患者的疾病信息已有大多数“证”的本质，在分析这些疾病的资料时，围绕病机，注意阴阳病性，抓住主证，据此用药可收到一定的治疗效果。至于“脉”，《难经·第十六难》曰：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法。”清·徐灵胎《医学源流论·诊脉决死生论》“况病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，”因此笔者认为，对脉的诸多诊法，个人感悟不同，结论不一。只有患者自我表述的和看到患者体内反映于外的体征，才有相对的统一。因此，临床中药师用“舍脉从证”的思维用药，是目前较好的途径，待积累了许多凭脉用药经验后，即可脉证合参，是今后临床药师的发展方向。
4.2 在临床实际工作中，临床中药师临证用药建议的提出，与相应的临床药师（西药）用药要困难得多，临床药师用药可凭医生开据的各种检验（查）报告单为用药依据，而这些检验（查）报告单对于临床中药师的用药，只能是参考，因它不是中医临床用药的依据，中医临床用药依据是疾病所表现出来的中医的证。因此，临床中药师在用药时应全面了解该病的发病原因，治疗用药经过及结果，目前患者临床表现，该病的中医临床特征等等，用八纲辨证把握总体，再依据临床收集到的信息用脏腑经络、气血津液的理论进一步辨别病性病位，分析病机，抓住主证，这时对治疗用药才能心中有数。要强调的是，在收集患者的病情资料时，特别注意收集病因和舌象资料，一定要审证清楚，因已舍去脉诊，“舌诊”就特别重要。
笔者在工作中，应用“舍脉从证”判断疾病和用本草学的“气味”理论提供用药方案，医生患者均能接受，也收到较好疗效。如《养正合剂治疗放射性肠炎验案》（见《光明中医》2010年第3期496页）。因为“舍脉从证”的用药方法是把中医临床用药方法扩展为临床中药师的用药方法，有其共同的理论基础，再则中医学和中药学的基本理论都是建立在中国古典哲学基础之上，均是以《易》《黄帝内经》的“阴阳”学说为指导，中医学和中药学在用药方法上相互扩展应用，易达成共识。中药师的中药学知识也得到较大发挥，共同使中医药学为人类的健康做出更大贡献。
参 考 文 献
[1] 张登本.难经通解.西安：三秦出版社，2001：18.
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四诊指望、闻、问、切四种诊断疾病的方法，是联系中医基础理论与临床医疗实践的桥梁，历来是中医学教学的重要内容。四诊内容丰富、复杂，但某些内容如脉诊十分抽象而难于掌握，并且西医院校中医学教学课时少，而四诊教学课时更是极为不足，因此，四诊教学一方面受到学生的普遍欢迎；另一方又让学生感到畏难，很多学生学完之后仍然抓不住四诊的关键，操作技能不规范，应用不自如，无法对疾病症候作出正确诊断，影响了中医学习兴趣及教学效果。因此，积极探讨西医院校中医学四诊教学模式，对提高学生的四诊运用能力，发扬中医诊疗特色，提高中医学教学质量都有重要意义。笔者教研室经过多年的中医四诊教学模式探索及思考，取得了良好的教学效果，现总结出一些体会，供同仁参考。
1 优化整合教学内容，理论与实践教学并重
现阶段西医院校中医学学时安排十分有限，而四诊内容丰富繁杂，因此，详细讲授全部内容是不现实的，在具体教学中应当提纲挈领，执简驭繁，浓缩精华，突出重点，对于教学内容必须进行合理优化整合。以四诊中的望诊为例，望诊包括全身望诊、局部望诊、望排泄物、望小儿指纹、望舌等诸多内容，全身望诊中又包括望神、望色、望形、望态，局部望诊中又包括望头面、望五官、望颈项躯体、望皮肤、望毛发等……内容十分之多，在讲授时要抓住贯穿望诊全程的神、色、形、态的望诊方法及临床意义，突出舌诊的主病原理及方法，其他如望诊中的局部望诊、望排泄物、望小儿指纹等相对浅显易懂的内容可以让学生课后自学。四诊之中又要突出极富中医诊断特色和临床应用价值的舌诊、问诊的中医十问和切诊中的脉诊，学生便可在有限的课时内扼要地抓住四诊的中心内容。理论课堂讲授是学生系统了解掌握四诊基本内容不可或缺的重要方式，而四诊临床见习，能使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实践经验，是培养学生基本技能、提高学生动手能力、训练独立思考能力及提高临床思维能力的有效途径，因此，理论课和见习课都不可或缺，两者都必须重视，尤其实践教学，一直备受学生欢迎，如果运用得当，能充分激发学生学习兴趣，调动学生的自主学习能力，提高教学效果，因此，在课时安排上实践教学与理论课并重甚至超过了理论课时。
2 重视四诊基本技能训练
中医是实践性很强的学科，只有临床实践才是学习掌握中医的最佳途径，四诊具有很强的实践性，也是辨证论治的重要手段，每个学习中医的学生都应该掌握四诊的基本功，必须加强见习课堂四诊基本技能训练，尤其重视中医问诊、舌诊和脉诊训练。问诊时应有目的地围绕患者主诉重点询问，突出主要症状、体征，兼顾次要症状，了解病情发展及诊治经过，此外要配合中医的“十问”歌，突出中医特色，训练学生时可以让学生模拟医者向由教师或其他学生扮演的患者询问病情，然后让学生将问诊获得的相关资料用中医术语口头或书面表达出来。舌诊时，带教老师先讲述望舌的基本方法和注意事项，接着示范如何望舌质、舌苔及舌底脉络，可以结合舌诊教学视频、多种舌诊图片进行示教，然后让学生相互进行舌诊实践，达到熟练自如；脉诊时，教师给学生示范脉诊的基本方法，之后组织学生分组进行脉诊实践，教师给予技术指导，通过实际诊脉，让学生体会脉诊指法的正确运用和正常脉象的特征，并初步体会浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑等常见脉象的特征，避免“心中了了，指下难明”的情况。
3 合理安排临床见习带教
四诊基本技能掌握后，下一步就是深入临床，见习病例。学习四诊的目的是了解中医诊断疾病的基本方法，掌握望舌、诊脉、中医问诊、闻诊等基本技能，因此，见习带教教师在课前要精心选好适当的带教病例，应选择一些病史、体征较为典型的、具有特征性舌象、脉象特点的较单纯的病例对学生进行四诊训练，一则有利于学生掌握四诊技巧并应用于临床；二则可以激发学生对病例分析的热情。此外，带教老师事先要与见习病人进行沟通，让其积极配合学生的见习操作。见习时，老师先全面示教一个病例，现场对病人进行望、闻、问、切四诊，之后将见习学生分为每4～6人一组，各组独自临证见习1～2个典型病例，让学生进行望、闻、问、切四诊技能操作并收集临床资料，之后由学生整理资料并进行小组内讨论，各组指定学生代表向大家汇报完整病例资料及四诊结果，学生可以围绕汇报的病例提出疑问或阐述自己的看法，最后由带教老师主导对各组病例进行纠错补遗、总结点评并解答疑难。
4 教学手段灵活多变，导入多种教学方法
4.1 充分利用多媒体技术
我们现在全部课堂讲授均采用多媒体 PPT课件演示，将文字、图片、动画、声音等有机组合，使短短的课时能够容纳更丰富的内容，让学生能直观地了解望、闻、问、切四诊的诊病特点。如望诊中的望神、望色、望形态以及望舌等内容通过视频、图片的展示非常清楚、生动；抽象的脉诊则通过视频辅助教学再结合现代脉诊仪图谱示教，使学生对临床常见脉象的感知能力得以提高。通过多媒体技术将单调、乏味的课堂理论知识生动地体现在声音、影像、动画及图片中，使四诊的抽象概念、复杂过程以及临床形态特点简单化、形象化、直观化，从而为学生营造一个良好的学习环境，最大限度地调动学生的参与意识，激发学生的学习兴趣，大大提高了教学效果和教学质量。
4.2 导入先进的教学方法
传统“灌注式、填鸭式”的讲授法，相对枯燥乏味，不能激起学生的学习兴趣。我们在四诊教学过程中积极导入先进的教学方法，如多元互动教学法[1]，将提问式、启发式、讨论式、案例式、归纳式、联系式等多种教学方法综合运用，明显提高了学生的学习积极性、主动性，有助于学生探究精神与创新精神的培养及自主学习能力与实践能力的提高，有利于学生素质的全面发展，并能促使教师的职业素质和能力获得改善，促进了教学质量的提高，收到了良好的教学效果。
4.3 充分利用网络平台
信息化时代的网络技术为师生课堂之外的交流创造了极佳条件，网络教学成为课堂和临床实践教学之外的重要平台。我们的老师和带教的学生班组建立了QQ群联系，在网上与学生交流互动，帮助学生解决学习中的疑难困惑，指导学生在网络上搜寻有价值的四诊学习资料，把丰富的教学图片、图谱、动画、教学录像等学习资料放到网上共享，扩大了西医院校中医的影响力。
5 将现代中医诊断研究成果引入课堂
当前中医四诊的客观化研究不断深入，取得了不少研究成果，以舌诊为例，传统中医认为舌苔的厚薄反映病邪的深浅和轻重，苔薄者邪气在表而病情轻浅，苔厚者邪气深入而病情较重。现代研究认为健康人正常薄白苔由丝状分化的角化树与填充其间的脱落上皮细胞、唾液、细菌、食物碎屑、渗出的白细胞等组成。厚苔的形成与舌上皮增殖加速、细胞退化延迟、剥脱减慢等密切相关。而剥苔是由于体内各种原因导致舌上皮角质化过程发生障碍，缺乏次级以及表面细胞黏着力减低而形成的一种特殊舌象。研究表明在病理条件下，口腔细菌过度繁殖，造成酸性环境，致细胞间的黏着力增强，阻碍了角化上皮细胞的正常脱落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，还会同时影响舌上皮血液供应，致使舌上皮细胞营养代谢障碍，细胞角化受阻，从而过早变性、坏死，导致舌苔剥落。在教学中通过适时导入四诊客观化研究成果，可以增加学生的学习兴趣，加深对授课内容的认同和理解。此外，还能帮助学生了解中医四诊科研的基本思路与方法，学习中医文献的检索方法，关注医学研究动态，培养科研能力，为今后从事科研工作奠定初步基础，有利于培养出医疗、科研素质兼备的高级医学人才。
6 结语
西医院校的中医学教学是培养现代医学生不可或缺的环节，现代高等医学院校的中医学教学模式在不断改革和创新，要求构建和完善能培养学生中医临床思维与实践能力的教学新模式。我们对中医四诊教学模式的探索，为西医院校的中医教学提供了一些有益的思路，将来还需要在教学实践中不断进行探索和改进。
布氏菌病又称波浪热，或马耳他热、地中海弛张热等，是由布鲁氏杆菌引起的动物源性传染病，属自然疫源性疾病。该病曾在全世界多个国家和地区，包括中国广泛流行，约在上世纪 80年代中期起，世界该病疫情又开始回升，现已有 40～50个国家和地区人、畜问疫情出现不同程度的波动，严重危害了人类健康及畜牧业的发展[1]。西医单纯抗菌治疗布氏菌病存在疗程长，慢性化，反复发作等困难，而目前应用中医辨证施治治疗布氏菌病可提高该病的治愈率[2]。临床多通过临床症状收集进行其证候特征的分析，本文对该病急性期患者舌象及脉象的进行收集，并进行频数分析等以进一步进行病因病机分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年5月～2013年3月就诊于天津市传染病医院住院布氏菌病患者共140例，男104例，女36例，年龄20～60岁，平均（43.88±11.65）岁。
1.2纳入标准 2007年卫生部的《中华人民共和国卫生行业标准WS 269-2007：布鲁氏菌病诊断标准》[3]。
1.3排除标准 ①伴有心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者；或精神病患者；②孕妇或哺乳期妇女；③过敏体质或多种药过敏的患者；④年龄：小于18岁，大于65岁者；⑤发病6个月以内。
1.4方法 按中医四诊收集临床资料，舌诊脉诊判断依据国家规划教材《中医诊断学》所论述的内容进行，对晨起患者进行舌象、脉象收集并进行记录。
1.5统计学方法 应用SPSS18.0进行相关数据的统计学处理。
2 结果
3 讨论
舌诊，是通过观察舌象以了解人体生理功能和病理变化的一种中医诊察方法。三千多年的中医舌诊历史表明，舌在五官九窍中反映内在脏腑病变最为全面、灵敏，《望诊遵经・望舌诊法提纲》中也说"……舌赤者，心之正色也。深赤者为太过，淡红者为不及，深而紫者血分热，淡而白者气分寒，深青者瘀血疼痛，淡黑者气血虚寒，深赤而黑者热极，淡白而青者寒深。诸色浅者正虚，诸色深者邪实。"说明望舌对于诊断疾病的邪气性质、正气盛衰等有重要意义，因而舌诊受到历代医家的重视，成为中医诊断疾病的重要依据之一[4]。脉诊是通过按触人体不同部位的脉搏，以体察脉象变化的切诊方法。又称切脉、诊脉、按脉、持脉。脉象的形成与脏腑气血密切相关，若脏腑气血发生病变，血脉运行就会受到影响，脉象就有变化。脉诊在临床上，可推断疾病的进退预后。而诊脉的时间最好是清晨，《素问・脉要精微论》指出："诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，经络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。"因为清晨时间患者不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。
本研究是对舌象、脉象临床观察研究进行聚类分析，从中归纳出舌脉类别。研究中纳入了包括舌脉及体格检查检相关的中医四诊症状的变量，更可能因纳入了过多的无关信息而影响结果的分析。因此考虑将原始变量进行聚类之后再进行分析。聚类分析有利于发现疾病调查群体中各体征组合及变化规律，有利于进行分类及特征性表现的提取。从而使得分析更加易于解释，并且临床上可以减少不必要的检查[5]。
本研究发现，急性期布鲁氏菌病的舌象特点：舌色以淡舌（57.1%）、红舌（40%）为主；病态舌形以淡胖舌为主；苔色上多表现为厚腻苔，出现112次（80%）；苔质上可有燥苔、润苔表现。由上述所见舌色以淡舌、红舌为主，舌形以淡胖为主，舌苔以厚腻苔为主，可见该病的病因应以湿浊、湿热为主。从脉象上看多以濡脉（74.3%）、缓脉（60%）多见，但多以复脉形式，临床可见濡缓脉、沉缓脉、滑数脉、沉细脉。濡脉多主诸虚证、主湿；缓脉多主湿、主脾虚；沉脉主里证；滑脉主痰饮、食滞、实热等；细脉主虚证；通过舌象及脉象的临床观察研究发现该病急性期以湿热病邪为患，结合本病的临床特点及相关文献研究可将本病归属"温病"，就此对其病因病机进行简单分析如下：湿热毒邪侵犯人体，与机体正气斗争，而随着邪气侵犯部位及正邪双方斗争的消长变化，则表现为不同的病变阶段和证候类型。而针对急性期布氏菌病者，病初湿热之邪可直接从肌表、口鼻侵人，或邪犯莫原；亦可按卫气营血传变。湿热病邪犯于肌表、侵入口鼻者湿遏卫气；湿热秽浊之邪郁伏膜原者，阻遏阳气。而针对其治疗则简单推理如下：在疾病进展中，随着舌苔由白到黄甚至再转黑，清热法的使用率逐步上升，祛湿法的使用率逐渐降低。表明舌苔颜色的变化可以为临床选择清热法和湿热法孰轻孰重提供一定的参考依据，但祛湿治法始终贯穿于整个病情发展的全过程。厚、腻苔是使用祛湿法的有力指征[6-8]。本文所观察的病例中多以厚腻苔为主，甚至苔如积粉，结合临床认为急性期者以湿热病邪郁伏膜原者居多，在治疗上多遵《温疫论》，开达膜原，辟秽化浊，清热解毒，以使秽浊得化，热毒得清。用药多以厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪；石菖蒲，藿香，白蔻仁行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行；黄芩清热解毒；热邪伤津，故以知母清热滋阴；羌活、独活胜湿止痛，利关节，邪祛夜寐自安。并在此基础之上辨证施治，疗效为佳。
参考文献：
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在生活中，确实有一些像李大爷这样喜欢诊脉考医生的患者。他们的目的是考考医生能不能“一指定乾坤”，号出他们的病来，若“号”准了他们的病，他们就信任医生，否则就会说医生没本事，然而他们不明白，诊脉考医生，是找中医看病的最大误区。
诊脉――中医看病的独特方法
诊脉运用于临床至少已有三千多年了。它是通过诊察脉搏的次数、形态、节律、脉的气势和通畅程度等方面来认识疾病的。切诊不但对正确判断疾病的表里、虚实、寒热等意义重大，而且对诊断某些疾病如心脏病等的价值尤为重要。
一般认为，脉象不过二三十种，最常见的也不过十多种。而内、外、妇、儿等各科所患疾病至少不下几千种，且一种疾病可表现出多种脉象，一种脉象也可见于多种疾病，因此单靠诊脉来全面诊察、判断和认识疾病显然是不可能的。
“四诊合参”――中医诊病
我们知道，中医看病的诊察方法有望、闻、问、切四法，缺一不可。若想对某种疾病获得比较全面的认识，必须结合观色、望舌、察苔、闻声、问症等“四诊合参”，才能做出正确的诊断。也就是说，问诊是四诊之一，对于发病的原因、病情的发展过程、治疗经过以及患者的具体临床症状、特别是患者的某种隐情等，不通过问诊，或患者本人不“实话实说”，是很难全面了解的。这样也必然会影响医生对疾病作出全面而正确的判断，也必然会影响对疾病的治疗功效。所以说，诊脉考医生，危害的不是别人而正是患者自己。
然而，为什么在有些人的心目中，诊脉的地位要高于其它三种诊法呢?，原因有二：一是脉诊方法比较独特，它不像其它三种方法那样直观明了，显得更神秘些，另外在中医诊断疾病的过程中，对于一些寒热、虚实真假疑似证候的辨别鉴定有时要“舍症从脉”，特别是对生死的最后判断，诊脉的意义尤其显得重要。
本文作者：刘斐、虞坚尔 单位：上海中医药大学附属市中医医院、上海市中医医院
中医讲究望闻问切，辨证论治。舌诊，中医望诊的重要客观指标。舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。脏腑通过经脉与舌相联系，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，因此，通过诊察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等，可以判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等。但因其受光线、食物、药物、医生经验等很多因素的影响，使临床医生对其特点很难把握。那么生物信息学的第一个体现就是舌诊仪的诞生，舌诊仪采用光电转换原理和计算机技术，将舌质或舌苔颜色的判断用三组数码显示出来，它不仅为名老中医观察舌象的变化提供了手段，而且给中、青年医生舌诊提供了可取的宝贵经验。在此基础上，王爱民等[2]基于学习矢量量化（LVQ）神经网络分类器，实现了舌象分析中的舌色、苔色自动分类。在分类器的设计中，提出了基于“2σ”准则的训练样本筛选方法，并采用Fisher比率作为色度空间选择的依据，有效提高了分类正确率。沈兰荪等[3]提出了舌图像的彩色校正、舌体区域分割、舌质与舌苔特征分析、舌象裂纹分析等一系列实用的算法。胡申宁等[4]利用主成分分析（PCA）的全局性，在HSV颜色空间中对舌象进行特征提取、降维，并通过AdaBoost把一系列弱分类器提升为强分类器，对舌象颜色进行了深入的分类研究。脉诊，中医诊断的另一个重要指标。血液在脉管中循行，心主血脉，肺朝百脉，脾胃为气血生化之源，脾主统血，血液的循行有赖于脾气的统摄；肝藏血，主疏泄，有调节血量的作用；肾藏精，精血互生；六腑传化饮食和水液，构成血液形成的基础物质；由此可见，五脏六腑无不参与脉象的形成，脉象的变化不仅可以反映五脏功能活动，也可反映六腑的变化。晋•王叔和《脉经》将脉象总结为二十四种；元•滑寿《诊家枢要》发展为三十种脉象；明•李时珍《濒湖脉学》定为二十七脉；明•李士材《诊家正眼》再增入疾脉，至今已有二十八种脉象，其中的变化不言而喻。沙洪等[5]根据中医脉象的多信息特征，在超声图像动态分析和识别技术的基础上，将B型超声与柔性传感器结合构建了脉诊复合信息检测系统，对超声波动态图像、压力脉搏波、光电容积脉搏波和心电图进行信息整合，并通过计算机信息处理技术综合分析，建立了脉象特征分析方法，形成了描述中医脉诊“位数形势”4种属性的优化解决方案。证候学，辨证论治的中心原则，但疾病是复杂多样的，病人暴露出的症状有时并不能让临床医生准确的把握。王米渠等[6]认为根据差异基因表达与虚寒证的相关程度，可以建立虚寒证基因表达谱的数学模型，进而探讨虚寒证的基因诊断指标和疗效的分子评价。魏嵋等[7]研究发现差异表达蛋白质APO-A1、APO-A4具有潜在的作为CHB湿热中阻证诊断、预后标记物或治疗靶点的意义。张洛欣等[8]利用生物信息技术使肾阳虚证信息融合，使其数学模型化，从低层次走向高层次证候姿态。
中药有升降沉浮，四气五味，归经，不同的中药配伍有不同的作用，道地药材与非道地药材的疗效亦不同。究竟中药如何作用于人体，通过什么途径达到治疗目的，究竟是哪种成分在起作用，以及临床医生如何把握中药的不同配伍。基于这种海量的中药信息，目前国内已经出现了一些中药数据库，学者可以利用其数据库检索到每味中药的主要成分、化学结构，以及中药在体内的各级代谢物，通过代谢物找到药物治疗的靶点，并且可以通过局域比对，找到靶点蛋白，这就是所谓的药理网络，这样可以对中药多环节、多靶点的治疗特点进行准确的把握。另外，刘淑群等[9]通过建立道地中药生物信息数据库、开发生物信息计算方法和分析软件、探索个体用药的生物信息学基础，使“道地”属性具有明确的标准性和可控性。通过生物信息技术，学者们还可以得到某中药成分的蛋白表达或者异构体的信息，如宋东杰等[10]利用生物信息学软件分析贯叶金丝桃查尔酮合成酶基因编码蛋白的多种蛋白质性质，获取了该基因的相关因素。沈霞等[11]应用SYSBL软件优化得到绿原酸及其异构体的三维结构，并采用三维结构叠合分析法研究绿原酸及其异构体立体结构差异，为设计、筛选抗流感病毒的先导化合物奠定结构基础。
中医药文化是中华民族几千年智慧的结晶，从中医四诊到辨证治疗，信息量之大之精密，挖掘不是一朝一夕的事情，更不能由于现代医学的冲击，盲目地去生搬硬套，如有些医生简单的将中医药套用西医的模式，一见病毒感染就一味的选用清热解毒，这种简单的将中西医结合，不但没有使中医发展，反而丢弃了原本的中医精神，合理的利用现代的生物信息技术，传承中医文化才是中医现代化的必然之路。尤其是名老中医的经验，不管从辨证方面还是药物配伍方面，对于临床医生来说都是很宝贵的财富，如果可以合理地利用生物信息学技术，将经验转为信息，将模糊变为清晰，将只可意会转为规律可循，那么传承创新指日可待。
【中图分类号】R2-0【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-005-2
脉诊是中医诊察疾病的重要方法,在辨证论治中起着重要的作用。经过两千多年医疗实践和不断总结,中医已形成朴素的脉学理论体系和独特的脉诊诊断技术。脉学理论源于《内经》,立论于晋・王叔和《脉经》,明・李时珍的《濒湖脉学》使脉学得到普及和发展。《脉经》作为中国现存最早的脉学著作,奠定了中医脉学的理论基础,对于世界医学亦有广泛的影响,17世纪便已被翻译成多种语言而流传于国外。脉象是医生切脉时手指感觉到的脉管搏动的形象,它是一项灵敏度较高、综合性较强的人体生理、病理信息。脉象作为中医一项独特的诊断技术,具有简便、无创、无痛的特点而易为患者所接受。
中医经过长期的临床实践和经验总结,形成了多种用以表征生理病理信息的脉象种类,有据可查的就达80余种,目前各种中医书籍中只述常用的27种或28种。而且中医的每一种脉象均有其名称,通常至少有5年以上的经验才可能掌握这种诊脉的基本方法,诚如汉・王叔和在《脉经・序》所说:“脉理精微,其本难辨……在心易了,指下难明。”近几十年的脉诊现代研究,在脉象客观化、规范化方面做了许多卓越的工作,虽然这样便于脉诊的易学和推广,但脉象的产生机制如何用现代科学阐述,这方面的研究却相对较少。
1中医对脉象形成机理的认识
中医对脉象形成机理的认识,源于中医的传统理论。中医认为,气血是形成脉象的物质基础,心、脉是产生脉象的主要脏腑器官。如《素问・经脉别论》指出:“食气入胃,浊气归心,精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生。”意指饮食的营养物质被吸收后,进入血液,通过心肺的循环,输布内至脏腑外达皮毛,使全身的气血得到调节,所以观察脉象可以了解机体的功能状况。《崔氏脉诀》言:“脉乃血脉,气血之先,血之隧道,气息应焉。脉不自行,随气而至。”华佗云:“脉者气血之先,气血胜则脉胜,气血衰则脉衰,气血热则脉数,气血寒则脉迟,气血弱则脉弱,气血平则脉缓。”李时珍在《濒湖脉学》中又指出:“气如囊,血如波澜,血脉气息,上下循环”,这些都说出了脉象形成的基本原理。心气鼓动血液循环,是脉象形成的基本条件,并引申出呼吸对血液循环功能的重要影响。总之中医认为,气血是形成脉象的物质基础,心、脉是形成脉象的主要脏腑器官,而肺的呼吸和肝的疏泄功能对脉象的形成亦是至关重要的。为何提倡“独取寸口”的脉法呢?寸口是指挠骨茎突内侧的一段桡动脉搏动部位,是手太阴肺经原穴所在部位,是全身经脉之大会,手太阴肺经又与足太阴脾经经气相通。《素问・五脏别论》说:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”所以人体全身气血、脏腑的生理和病理信息,皆可从寸口脉象反映出来。
2现代医学对脉象形成机理的认识
2.1脉象产生的解剖学基础
寸口诊法始于《内经》,详见于《难经》,由晋・王叔和的《脉经》普及推广。寸口(即腕后桡动脉所在部位)以桡骨茎突为中心,对应的桡动脉为“关部”,向前后各行一指(同身寸长度)分别为“寸部”和“尺部”,用寸关尺三部反映上、中、下三焦脏腑气血津液的生理病理变化。因此,脉诊的对象是心血管系统中桡骨茎突内侧的一段桡动脉,通过触压桡动脉,感知桡动脉位置的浅深、搏动的快慢、节律的变化、脉管的粗细、管壁的弹性、管内血液的充盈度和粘滞度等来反映脉象的阴阳、表里、寒热、虚实以及各种病理变化。
2.2脉象产生的生理学基础
2.2.1心血管系统是脉象产生的物质基础。心血管系统及血液为脉象的产生奠定了物质基础。心脏搏动的次数和节律与桡动脉基本一致,反映了脉象的快慢和节律的变化,当心脏病变时,心搏次数和节律的改变就能通过脉象反映出来,现代医学早已在临床运用,并进一步发展到用心电图监测替代了人的手指触诊。血管的改变,如血管壁的弹性、血管的粗细,在脉象上直接体现为脉象的弦滑和长紧;血液量的多少、血液质量的好坏,则反映为脉象的大小、滑涩和有力无力等,因此脉象首先反映了心血管系统的生理病理变化。
2.2.2其他系统是脉象变化的调控中枢。心血管系统是人体物质交换的场所,无论是生理的物质代谢,还是病理的不同反应,人体其他系统的各种调控信息,如神经递质、免疫调质、内分泌激素等都直接或间接地汇聚到血液中,并经血液循环至全身,对各系统器官进行调控,直接或间接地影响和调控心脏的搏动次数、收缩力度、心脏排血量的多少、血管的紧张度等,从而引起血管搏动次数和节律、血管容量、血管弹性、血流速度等一系列生理指标的改变,而这些改变都直接反映到脉象上的变化。例如脱水、失血的患者,血容量减少,脉象表现为空虚无力。同时,心脏为了维持全身器官的供血会增加搏动次数,因而脉象还表现为急速。又如肝病患者,由于疼痛使交感神经兴奋占优势,引起血管平滑肌收缩,血管壁紧张度增加,同时由于肝功能障碍,肝血窦内皮细胞受损,肝内血液粘滞度增大,两种病理因素的影响使脉象整体表现为弦紧,并随病程长短、体质好坏等个体因素伴有其他脉象,如弦滑、弦缓等表现。
从现代生理学来说,脉象的产生是以人体的心血管系统为中心,在免疫系统、神经系统、内分泌系统等人体平衡调控系统的作用下,是人体生理、病理状态信息的综合反映,是人体各器官功能的间接体现,因此不同部位、不同器官、不同系统一旦受到病理因素的影响,人体平衡便会出现倾斜,这些系统就会从生理上做出调节,病理上做出反应,而这些功能的发挥都会直接或间接地引起心血管系统及脉象呈现出与之对应的表现,通过切脉,就能推断病因、病位、疾病的发展及预后,并做出相应的治疗。因此脉象正是通过心血管系统这一信息平台,综合来自全身各系统的信息,反映全身的生理病理改变。
3脉象形成的实质在经络
脉诊源于经络脉象是最具有中医特色的征象之一,三指诊脉几乎成为中医学的标志。脉诊属于中医诊断方法的“四诊”之一,虽然说是居于四诊之末,但应当说是最重要的。从大量的历史资料可以证明,脉诊来源于经络,源于经络检查,今日所用的脉诊是古人经络检查方法的一个组成部分。
所以最初它是复杂的遍身诊法,如“十二经诊法”、“三部九候诊法”等等,所诊的位置都在各个经主要可以诊到动脉跳动的穴位上,即诊“脉气”,当时不过是强弱大小等等而已。随着临床的要求,要解决更多的定性问题和探索“执简驭繁”的方法,于是有了“独取寸口脉”。
从《内经》的脉法上反映了经络即血脉的事实。从名义上讲,经可以称之为“经脉”,这见于《灵枢・经脉》等;络可以称之为“络脉”,这在《内经》全书则于名于实尽皆如此。《灵枢・脉度》:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,这是经络的体系。《灵枢・决气》:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”
《内经》以脉中之有所有者,除可见之实质性的血以外,更主要的是营气,营气主要的表现是脉动,动为气之表现,这里“气”的含义并不宽泛,只指脉的跳动而言。
4经络的实质在筋膜
筋膜在血管的外层形成血管外膜,由绝大多数为纵向排列的成纤维细胞和纤维成分所构成,这一层伴随有血管的疏松结缔组织逐渐结合在一起。静脉壁的平滑肌和弹性纤维组织不及动脉丰富,但结缔组织成分较多,所以结缔组织与血管关系密切。
许多医学工作者都发现经脉线上的血管分布十分丰富。用组化荧光方法研究人和动物的内脏器官(心、胃、肝、膀胱等)和躯体浅、深结缔组织中的结构资料,都可看到小血管周围分布有肾上腺素能和胆硷能神经末梢。它们分布在小动脉、细小动脉和毛细血管前动脉这些阻力血管上,而不分布到容量血管上。在小血管壁上的这些神经末梢,绝大部分属于交感节后纤维。
经络的实质是什么?这一问题一直是困扰国内外生物医学界的一个世界性难题,也是我国生命科学和医学界迫切需要解决的一个重要学术问题。过去人们曾试图从各种不同角度对其进行研究,提出有关经络实质的假说和理论层出不穷,但迄今仍未获得突破性进展。随着现代生命科学与医学科学的发展,这个问题已经成为生命科学与医学研究领域的一个新的前沿问题。回顾对经络本质的研究经历,可以看到最初的解剖学(曾有人将淋巴血管系统误认为经络)、组织学(包括对不同穴位点的组织细胞学观察)、神经生理学(从神经通路追踪和电信号的传导)和分子生物学(包括P物质)及细胞信号转导(Ca2+载体的研究)。纵观整个有关经络本质研究的轨迹,表现为从粗到细、从宏观到微观的发展趋势;研究的另一个特点,是所提出的每一种学说都能解释经络的一部分现象,而未能触及经络的本质。
迄今为止,人类对经络的认识还远远落后于临床实践。我们根据针灸医学的原理、胚胎发育的三胚层原理及发育生物学理论和现代医学生物学的研究结果,结合在数字人研究中的发现,提出了“筋膜学”理论[1-2],认为可将人体总的划分为两个系统:即由九大系统组成的功能系统和遍布全身各处的结缔组织软性支架所构成的支持与储备系统组成。该系统的细胞学组成为以结缔组织中的活性细胞(间充质细胞、肥大细胞、巨噬细胞、浆细胞、粒细胞、成纤维细胞等)为基础;组织学构成为结缔组织;解剖学结构为全身的筋膜支架。该系统通过神经反射调节、神经内分泌调节、神经免疫调节等环节对机体的机能状况、组织修复、细胞活性进行调节,从而维持机体内环境的稳定。这也是经络实质在人体形态上的具体体现。
教学方法是完成教学任务的重要手段，能否达到预期的教学效果，培养学生独立解决问题的能力，教学方法往往是决定的因素。中医的教学难度较大，特别应注重教学方法的改进和选择。笔者认为，除继续提高教师自身素质外，现阶段中医诊断教学应注意推广现代技术。
1. 充分利用多媒体的辅助作用
以往中医诊断的课堂教学大多只详其理，未见其形，所配少量电化教学，如望舌的幻灯片、脉诊的录像片等，在教学过程中亦须由教师操作集中进行教学演示，操作非常烦琐，大多不能按教学意图停顿、剪接或增加内容，在一定程度上影响教学的质量和效果。
多媒体技术是集文字、数据、图像、视频、动画和声音等为一体的信息技术［1，2］。这种技术作为中医诊断教学手段非常合适，因为中医诊断教学本身的特点也正需要通过视觉、听觉和语言交流等，达到教与学的统一。上课所用的多媒体演示教学课件由教师亲自动手制作，将原来分散的板书、图表、图谱、幻灯、录像、录音等各种教学信息，全部集中到计算机中，在互动平台上，运用教学软件对这些信息进行综合加工处理，授课时由教师控制计算机按教学需要随时调用。
多媒体教学课件的制作，是一项现代电脑信息技术与传统课堂教学艺术相结合的创造性劳动。由于任课教师特别熟悉本专业教学内容，所编课件能有机地将视听结合，使声像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理论变得生动、具体、形象，使理性知识与感性知识高度统一，尤其符合诊法、辨症形态教学的特点，不仅节省了教师写板书的时间，更重要的是能按教学需要插入图表，展示图谱、幻灯、录像，模拟各种病态发音等，将教学内容直观形象地反映出来，使学生过目难忘，印象特别深刻，有利于“三基”知识的记忆与掌握，颇受学生的欢迎与好评，开创出令师生都为之振奋的教学新局面。
2. 开设现代科学研究实验课
随着现代科技的发展和中医科研的不断深入，社会对中医药人才科研能力的要求越来越高，而我院学生和其它中医院校的学生一样，在这方面普遍能力较差。我们中医学科对毕业生追踪调查，收到的1200份函调中，不能动手看病的毕业生占72.3%。可见科学实验能力的培养是我们教学的薄弱环节，而中医要现代化、要发展，重担就压在下一代学生肩上。因此必须从中医基础学科做起，加强中医实验教学。
开设中医现代科学研究实验课，中医诊断具有得天独厚的条件，只是我们没能很好地加以利用。众所周知，近些年来，各种先进科学技术在中医诊断学研究中运用日益广泛深入，使中医诊法和证的客观指标与机理不断被揭示。如舌诊已用比色表、组织切片、组织化学、蛋白电泳、电子显微镜、扫描电镜、微血管造影、电味觉测定、X射线微量元素分析等进行研究；研究脉诊最具代表性脉象仪，也已从早期的传感式演变为微机化全自动进行脉图描记分析；各种证实质的研究更是涉及理、化、光、电、分子、细胞水平，其结果是大大地扩大和延伸了传统中医诊断的范围。
如果我们能更有效地充分利用现有的科研成果，开设实验课，不仅能让学生掌握传统中医诊断的理论和方法，激发学习兴趣，同时也能帮助学生了解现代科学技术在中医诊断领域中的应用，为培养学生的科研能力打下良好的基础。如用脉象仪做实验，指导学生学会描记脉图，测量脉图数据，熟悉常见脉象图形分析，写出正规的实验报告。使学生不但对“心中了了，指下难明”的各种脉象有了具体脉图可测的客观性认识，同时也掌握了现代脉诊的研究方法和成果，扩大了知识领域，奠定了科研基础。
3. 重视和强化临床见习带教
中医诊断学是一门经验性、实践性很强的应用学科，前辈即曰：“熟读王叔和，不如临证多。”可见临床实践是中医诊断教学不可缺少的重要环节。近年来，随着电化、模型、多媒体等教学方法的不断改进，中诊课堂教学效果得以逐步提高，然临床见习却得不到应有的重视，见习次数一减再减，呈逐年萎缩之势，带教质量亦随之滑坡。若再不解决这个问题，中医诊断的教学质量将难以保证。
中医诊断的基础是四诊八纲辨症，诊法、辨症的可靠性、可信性是决定治疗的关键，亦是每位医学生必须掌握的基本技能。事实证明，不少学生虽然在校考试得分较高，但到临床面对病人时常手足无措，不知该干什么、怎么干。查体时动作笨拙，询问病情经常前后不一，甚则语无伦次，切脉更是浮沉虚实滑涩不分。碰上较为复杂的病症，辨症诊断更是摸不着头绪。由此可见，要把诊法、辨症的基本理论、基本知识真正转化为学生自己掌握的基本技能，必须多次地、反复地临床实践。
因此我们必须消除重课堂、轻实践，重课本、轻动手的传统观念，重视和强化临床见习带教工作。遴选有临床经验、责任心强的教师带教，做好示范，讲解要领，指导学生严格规范操作，逐渐提高学生诊察疾病、认识疾病的能力。使学生形成一个由理论到实践，用实践检验理论，再运用理论指导实践的过程，真正提高学生的动手动脑能力。如此，不仅能学好中医诊断，同时也为学习后续中医临床各科打下良好的基础。
4. 采用案例教学组织学生讨论
研读案例(医案)，是中医传统的学习与研究方式，因为“中医学是一门比较定型的学科，过去限于条件，科学仪器用得很少，但思维方法用得多，经验非常丰富，这是一个特色”［3］。中医诊病靠辨症，辨症是中医临床思维的精髓，体现了中医诊断的特色，是对疾病全面、完整的本质认识。然而临床辨症思维不是一种知识，而是一种技能，这种能力的培养，一靠临床，二靠医案。而在中医诊断教学阶段，采用以问题为中心的案例教学法组织学生讨论，无疑是训练和提高辨症技能的良好方式。
案例的选择，不局限于传统古代医案，也不仅是现代典型病案，主要多选临床常见实例，易于学生理解和接受。一般以脏腑辨症内容为核心，尽量争取选用学生在附院见习能看到的典型病人。如将心系病症中有关“心脉痹阻症”；肺系病症中有关“肺气虚、痰湿阻肺症”；脾胃病症中有关“脾胃气虚症”；肝系病症中有关“肝风内动症”；肾系病症中有关“肾阳虚、肾虚水泛症”等常见病例整理成讨论所需具有一定难度的案例。
课堂讨论安排在临床见习之后，是对临床见习的补充和深化。讨论时教师要不断启发学生配合积极思维，主要围绕①辨症依据――四诊资料的收集整理，②辨症步骤――多种辨症方法相互联系和补充应用，③辨症分析――对病因、病机、病位、病势的再认识，④辨症结论――规范的证名诊断四方面进行，引导学生各抒己见，畅所欲言，教师则要充分地准备，随时回答学生提出的各种质疑，并在讨论结束时作出精辟的分析和讲评。如此反复对学生进行辨症思维训练，培养学生知常达变的本领，能有效地提高学生独立分析问题和解决问题的能力。
参考文献：
