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随着城市化进程不断加快,投资热点不断转移,社会人口流动和迁移变得越发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。改革开放三十年来,我国城市化率从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿。在城市化过程中形成的进城务工人员不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。加上中国已进入老龄化社会,据国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为10636万,占全国总人口的比重达到8.1%。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因,也大大增加了异地求医的需求,使异地就医服务压力不断增大,异地就医管理服务问题日益凸显。
据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便,个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易事。
我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。
二、异地就医管理存在的主要问题
1.宏观卫生医疗体制问题
(2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。
(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地,导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面不能为异地患者提供顺畅周到的服务。
根据国家有关规定，医疗保险制度改革的具体内容包括以下几个方面：一是建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和个人共同承担。二是基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。三是基本医疗保险管理和服务实现社会化、属地化。四是健全医疗保险基金管理和监督机制。五是强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业。六是妥善解决离退休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人、国家公务员、下岗职工等有关人员的医疗待遇。
医疗保险制度改革的基本思路和原则是什么?
根据我国社会主义初级阶段的基本国情，医疗保险制度改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。所谓“低水平”，就是说基本医疗保险的水平必须与初级阶段的生产力水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。只能根据可能而不能根据需要来确定医疗保险的水平，只能提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。所谓“广覆盖”，就是要尽可能使所有单位和职工参加进来，这是社会保险大数法则的要求，更是建立现代化企业制度和市场经济体制的要求。没有一定的覆盖范围，就实现不了互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。所谓“双方负担”，就是基本医疗保险费由职工和用人单位共同交纳。这既有利于扩大医疗保险基金来源，又有利于增强职工自我保障意识和节约费用意识。所谓“统账结合”，就是实行社会统筹和个人账户相结合。这样既可以发挥个人医疗账户的积累作用，又可以发挥社会统筹基金的互济作用，化解单位和职工大额医疗风险。
按照这个思路，国家有关部门明确了建立基本医疗保险制度的四项原则：一是基本医疗保险水平要与初级阶段的生产力水平相适应；二是城镇所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；四是实行社会统筹和个人账户相结合。
为什么所有单位和职工都要参加医疗保险?
职工基本医疗保险的覆盖范围涵盖所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。按照各类企业的划分，包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、私营企业和港澳台投资企业及外商投资企业。为扩大覆盖面，也可将个体经济组织业主及其从业人员纳入进来。中央和省属机关、企业、事业单位及职工都要参加所在地的基本医疗保险，执行当地统一政策和标准。
国家规定所有单位和职工都要参加基本医疗保险，是保护劳动者的基本权益，体现了社会保险的强制性。原有的公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，原有的劳保医疗制度仅覆盖国有企业职工，不能保证非国有单位职工的基本医疗水平，不利于多种经济成分的共同发展。医疗保险可以均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境，可以统筹调剂基金，共同防范风险。
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1000―8772（2013）01-0227-01
伴随着中国51.3%的城镇化率…，大批农村人口汹向城镇。出现了农村进城务工人员，简称农民工，指在城市第二三产业从业且具有农业户口的外来人员。目前，我国现有农民工2.5278亿，占6.57亿农村总人口的38.47%，占13.47亿全国人口的18.7%。如此庞大的农民工群体已不容忽视，关心农民工医疗问题，实现基本医疗服务均等化是保证城市发展的根本。
我国有两大覆盖农民工的医保计划农村医疗保险（新农合）和城镇医疗保险。农村医疗主要指新型农村合作医疗，即“新农合”，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。城镇医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和专门为农民工设计的医疗保险。专门为农民工设计的医疗保险包括大病医疗保险（以北京、南京、珠海、重庆、为例以保大病为主，费率较低不设个人账户）和综合保险（以上海、成都为列，提供住院医疗、工伤意外保障和老年保障计划）。以上几种准公共产品医疗保险模式，究竟哪种最适合农民工？
一、细分农民工群体寻找难就医途径
（一）季节性农民工。双重身份的“农民+农民工”农忙时回去种地，农闲时外出打短工赚钱，一般在户籍地附近做工。他们大多认为，“与其拿钱缴社会保险，不如增加点工资实惠。”没必要强制企业为这群人提供城镇医疗，企业伤除外。这群人可在原籍参加“新农合”，医疗费用由新农合买单。
（二）常驻型农民工。预常驻城市的农民工大多已参加城镇医疗。常驻型农民工有三类：第―类是即参加城镇医疗保险又参加“新农合”重复参保的。这类群体应被强制实行“二选一”；第二类在就职单位无法参加城镇医疗保险的。可通过立法强制政府、企业、个人三方事自由职业的，可根据各地情况将其纳入城镇医疗保险体系。
（三）候鸟型农民工。一般以身体健康的中青年为主，像候鸟一样迁徙，放弃农活外出打工赚钱，流动性最强，稳定性最差，不断转换工作和城市，医保转移接续问题是他们最大的问题。可借鉴2010年1月1日开始实施的《城镇职工基本养老保险关系转移暂行办法》经验，在城镇职工医疗保险领域也可以制定出类似的办法，以解决农民工等群体的医疗保险问题。
二、农民工就医路径优化
企业补充医疗保险的建立
基本医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、技术难度大、与广大职工息息相关的工作，加上医疗保险制度改革中有些政策和机制目前仍不完善，医疗卫生体制改革和药品生产流通领域体制改革滞后的原因，考虑到医疗保险制度改革可能给部分职工带来的个人负担加重的矛盾，分解、分散职工因患病所承担的经济风险，为稳定职工队伍，减弱职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进，因此在2005年参加属地基本医疗保险时，路局同步实施了由企业内部自行管理的企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险既是树立以人为本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必要的。
企业补充医疗保险方案科学合理的制定，应把握以下几点：
与基本医疗保险政策的衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上建立的，结合本企业的特点及实际情况设计方案，在制定每一项具体细则时都要考虑到能否与基本医疗保险衔接的问题，同时，还要注意企业内不同地区间的平衡。这就要求对各地区基本医疗保险政策进行详细分析，找出其共同点及不同点，确保制定的政策既严密又有可操作性。
向弱势群体倾斜。基本医疗保险属地化管理以后，医疗待遇下降最大的是退休人员和即将退休的人员，再就是慢性病和大病人员，这部分人群是最需要企业给予补助的弱势群体。因此，在制定政策时应向弱势群体给予适当倾斜。
资金的合理使用。企业补充医疗保险资金必须集中统筹使用，单独建帐管理，不设立个人帐户。要使有限的基金发挥最大作用，要保证基金的合理分配及运行方式，这就需要对每项细则的支出进行科学的测算，量入为出，从而保证企业补充医疗保险制度能够平稳运行。
企业补充医疗保险制度的完善
每一项政策在执行过程中都有一个逐步完善的过程，随着基本医疗保险政策的不断调整、完善，企业补充医疗保险制度在实践过程中也需要不断探索和完善。
完善个人自付比例。个人自付比例是控制医疗费用不合理上涨设置的防火墙，企业补充医疗保险方案制订应考虑到职工人数、退休占比、平均年龄等基础信息的变化，及个人帐户平均水平及基本医疗保险政策的调整，确定合理的个人负担水平。应体现合理负担原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时也有利于提高参保人员的保障意识。按照企业补充医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，完善各类人员个人自付比例，避免出现过度医疗。
设立封顶线。企业补充医疗保险基金是路局集中统筹，相对统筹面较小，基金承受能力有限，为减少基金的风险程度，维持企业补充医疗保险可持续发展。企业补充医疗保险应设立最高封顶限额，不能一包到底，封顶线上的医疗费用由工会医疗互助保障金分担，同时应鼓励个人参加多种保险，逐步转变职工一切靠企业的观念，增强自我保护意识，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
严格审核制度。加强企业补充医疗保险审核，完善审核流程，实行车间-站段-社保中心分别负责录入-复核提交-复审，层层把关。设立交叉初审复核、高额费用集体审核制度。严格票据管理，控制超范围、超剂量、超时间、超疗程用药以及过度治疗现象。严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假作为。
完善补充医保信息系统建设。企业补充医疗保险信息系统建设是做好日常工作的保障，随着企业补充医疗保险制度不断完善，补充医保的工作量也逐年加大，仅2011年报销2万余人次，审核发票20多万张，这样的工作量没有功能完善的信息系统做支撑无法完成。必须高度重视补医系统建设，不断完善各功能模块，充实个人基本信息。使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。
企业补充医疗保险运行中应注意的几个问题
协调好与工会互助医疗关系。建立企业补充医疗保险制度的同时，应积极与由工会开展的大病救助、互助医疗等做好对接，特别对一些癌症、器官移植、血液透析等重大疾病职工，仅靠补充医疗保险是不够的，要完善企业医疗保障体系，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
2.制度设定与现实脱节，低保对象难以界定。现行制度规定，低保对象确定的依据是家庭人均纯收入。审计发现，对申请低保的家庭进行审核时，更多地是结合家庭特征、生活状况和走访邻居等形式进行调查审定，造成制度规定和操作执行之间脱节。就出现了当着个体老板、开着豪华轿车、住着高档商品房的家庭享受低保的现象；经济欠发达的某国定贫困县，全县18～60岁的城镇居民中，参加医疗保险11373人，就有7518人属于低保对象，占到参保人数的66%。
3.统筹级次低、增值手段单一。《社会保险法》规定，社保基金应存入银行、购买国债、委托国家社保基金理事会进行投资。从审计发现，某市各项社保基金几乎全部存入各类金融机构，极少量的购买国债，无一委托国家社保基金理事会进行投资。加之统筹级次低，无法形成大量基金积累，分散于各级财政、社保经办机构，社保基金增值率低。
结合社会保障管理现状，分析问题产生的机制性原因
1“.五险”不合一，形成重复参保、虚报冒领。从目前社会保障管理体制看，处于多头管理。没有建立统一的个人终身（以身份证号为唯一代号）参保号，使得各行其事，部门之间未能建立沟通联动机制，使得出现重复参保、虚报冒领等问题。
2.信息化管理步伐较慢。某市本级医疗、工伤、失业、生育、劳保统筹均为手工账。基金财务人员有很大一部分属非财会专业人员。
3.信息资源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企业注册信息，税务纳税信息、民政低保信息，残疾人持证信息，房管购房信息，车辆管理信息等资源不能共享。
就目前现状，应从以下方面采取渐进式改进和探索
（一）提高统筹级次，打破条块管理，加快“五险”合一步伐各级制定切实、可行的统筹级次提高长远和近期规划。如近期实现企业职工基本养老保险全国统筹；城镇职工基本医疗保险，企业职工失业、工伤保险省级统筹；生育保险、机关事业单位养老保险、城乡居民养老保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗市级统筹；取缔建筑行业劳保统筹基金，禁止垄断行业、企业封闭运行社会保险，将老农保、失地农民养老尽快过渡到城乡居民养老保险中来。无论国家级，还是省级、市级统筹经办机构必须设在县区，实行“一厅式”办公、申报、审核、缴费，由银行直接进入财政专户管理，实现中、省、市、县各级纳入属地缴费，达到真正意义的收支“两条线”。逐步做实个人账户。
（二）建立大社保，整合资源配置，实现统一制度下的全民社会保障体制将现存的不同部门、不同行业管理的社会保险、社会福利、社会救助等管理职能统一在同一职能部门下管理，消除现有的制度之间打架、下位法与上位法相抵触的尴尬局面。在统一制度的框架下，完成全民人人终身享有唯一社会保障号，确保无论是国家公务人员、企业职工、城镇居民、农村居民在所有社会保险之间顺利转移、过渡、衔接，避免重复参保、虚报冒领现象，防范在社保、卫生、残联、计生等不同部门享受同一福利待遇，提高监督水平，杜绝低保户开着豪华车、住着高档房、办着经济实体等现象的出现。达到全民人人享受公平、合理、公正的社会保障，实现社会保障全覆盖。
一、城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中
由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
(二)社区医保管理平台建设滞后
职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
二、街道社区医疗保险工作的对策思考．
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。
(一)城镇居民医保试点基本原则
第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。
第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。
第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。
第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。
(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系
1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
(三)建立执法、维权机制。
1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。
2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性群体事件，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发群体事件造成的损失降到最低点。
3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。
(四)强化基础设施，提高服务能力
诸多医改亮点引人关注
北京医改凸显了实实在在地解决问题、实实在在地惠民利民、实实在在地推进体制机制创新的特点。《方案》围绕“让群众看得上病、看得好病、看得起病、尽量不得病，少得病”，除了安排数十项惠民利民具体措施以外，多处体现出以体制机制创新推动北京医改工作的政策设计，这充分体现了北京市委市政府下大力气解决群众看病就医实际困难的信心和决心，特别是将促进健康作为北京医改的主要目标之一，凸显了北京医疗卫生工作理念的重大转变。北京市发改委体改处处长、北京市医改办综合组组长于海永表示。
《方案》有诸多亮点。比如，《方案》提出，要进一步提高医疗保障水平。提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额，职工基本医疗保险由17万元提高到30万元，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险和无业居民医疗保险由7万元提高到15万元；城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达到80％以上等多项具体惠民利民举措。同时，《方案》提出，要整合基本医疗保障制度体系。整合城镇无保障老年人、无业居民、学生儿童医疗保障制度；整合城镇居民基本医疗保险与新农合；将所有区县享受公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系。
《方案》提出，要全面推进社会保障卡工程。全市所有医保定点医疗机构全部开通使用社保卡，参保人员持卡就医，即时结算；公共卫生服务惠及全部常住人口。在全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目的基础上，增加11项公共卫生服务项目，主要是针对老人、妇女、儿童等群体的项目；基本公共卫生服务项目全部免费向城乡居民提供。
《方案》明确要大力发展中医中药。在政府举办的二级以上综合医院都要设立中医临床科室和中药房；发挥中医药的优势，筛选出一批有效方剂、院内制剂和中成药品种，开展“十病十方”中药研发；恢复中医“简、便、验、廉”传统制剂；发挥中医养生保健、亚健康干预和慢病控制“治未病”的作用。
《方案》表示，要更加注重吸引社会资本。鼓励社会资本举办各级各类医疗机构，参与公立医疗机构重组改制；对社会资本举办的医疗机构，在服务准入、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项、监督管理等方面与公立医疗机构一视同仁，对符合规定的医疗服务收入免征营业税，并按照国家及本市有关规定享受土地、税收等其他方面的优惠政策。对社会办医疗机构提供的公共卫生等服务，政府采取购买服务的方式予以补偿。创新体制机制深入推进医改
《方案》提出，要建立首都医药卫生管理协调机制，探索公立医院分类改革。按照属地化和全行业管理的要求，建立首都医疗卫生管理协调机制；按照政事分开、管办分开的要求，设立市医院管理机构，进行医保付费方式改革，积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式；按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制；探索医师多点执业等。
于海永说，国家医改意见中明确提出“建立协调统一的医药卫生管理体制。实施属地化和全行业管理”。目前，北京地区医疗资源丰富，但配置现状和管理体制较为复杂，分属于卫生部、教育部(高校)、部队、企业和市属及区县等不同管理机构管理(号称“八路大军”)，如在京三级医院有70多家，北京市属才22家，不足1/3。为更好地落实“属地化和全行业管理”的要求，协调北京医疗卫生资源，统筹推进北京地区医疗卫生事业发展和改革，《方案》提出“建立首都医药卫生管理协调机制”，主要有五项职能：“统一规划北京地区医药卫生事业发展；优化医疗卫生资源配置；加强信息沟通和资源共享；提高突发公共卫生事件应急处理和重大突发事件紧急救援能力；协调推进北京地区医药卫生体制改革”。
《方案》提出，要设立市医院管理机构。按照“政事分开、管办分开”的要求，“设立由市卫生局管理的市医院管理机构，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革。”目前，该方案正在由市编办牵头进行研究。
同时，《方案》提出，要加大对医药卫生事业的政府投入力度。两年投入不低于337亿元。重点投向基本医保、公共卫生、基层、公立医院等领域。
推进医疗资源整合优化配置
优化医疗资源配置是《方案》的亮点之一，《方案》具体如何推进医疗资源优化配置?
于海永说，目前，本市医疗卫生资源总量丰富，但存在结构性失衡等现象。具体表现在优质资源供需矛盾突出，一般资源存在闲置浪费现象，远郊区县优质资源供给不足。截至2008年，城八区集中了全市58％的医疗卫生机构、68％的床位数，90％的三级医院，十个郊区县仅拥有6家三级医院。与城八区相比，不仅十个远郊区县优质卫生资源非常缺乏，而且公共卫生和基本医疗服务技术水平低，能力不足，医疗服务的供需矛盾比较突出。
《方案》提出“通过对口支援、土地置换、资源重组、办分院、整体搬迁或合作建设区域医疗中心等方式，继续推进城区优质医疗资源向郊区县扩展”。“根据具体情况，将部分二级医院转为区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心或划归三级医院”，促进二级医院转型，进一步提高现有医疗资源的配置和利用效率。“加强二级以上综合医院儿科设置，加快儿童医疗机构建设”，有效缓解儿童看病就医实际困难。《方案》明确，要提高基层医疗卫生机构服务能力。在所有政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，包括307种国家基本药物在内的519种药品全部实行零差率销售；基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理；参加职工基本医疗保险的人员到社区就诊，医疗费用报销比例提高到90％；开展社区“24小时全天候服务”试点工作，延长门诊服务时间到20点，提供24小时急诊服务，社区卫生服务团队提供24小时健康咨询服务；职称评审政策向基层医疗卫生机构专业技术人员倾斜等措施，切实加强基层医疗卫生机构服务能力；建立“分级就诊、双向转诊、康复在社区”的医疗服务格局，引导有序就诊。
共同参与抓好落实
医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。
2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。
在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”
王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。
考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”
不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套繁琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告，“是什么病、在哪家医院看的，都得说清，还得具体到病床号。”
出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”
这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”
需提高统筹层次，推动信息共享
促成异地医保结算，目前面临哪些现实挑战？
中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。
由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目1均不相同，因此对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。
“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。
第二个问题，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。
在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。
据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。
应实行属地监管，强化分级诊疗
国家人社部提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。
从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。
董文勇建议，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。
其次，董文勇建议尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。
第三，董文勇建议还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。
一、目前我国医疗保险基金的运行
（1）对基本医疗保险基金运营的管理。目前，我国的医疗保险基金根据属地化管理的原则进行管理。将地级以上行政区设为一个单位，在同一个单位内，实行统一的管理政策、统一对医疗基金进行筹集、管理和使用。政府的劳动保障部门及其所属的社会保险管理机构在日常的工作中，具体负责医疗保险政策的制订、解释，医疗保险待遇的审核拨付等，地方财政税务部门负责医疗保险费用的征缴工作，医疗保险严格执行“收支两条线”管理。
（2）基本医疗保险基金的收入。我国根据“以支定收、收支平衡、略有结余”的基本保障原则对基本医疗保险基金进行筹集。这种筹集方式不但实现了社会的公平与效率，还达到了社会同舟共济。统筹基金和个人账户基金构成了我们的基本医疗保险基金。医疗保险机构根据参保人员的缴费工资或上一年省平工资核定缴费基数，按照一定的比例收缴基本的医疗保险费用来用作统筹基金和个人医疗账户的基金。
（3）基本医疗保险基金的支付。个人账户资金属于个人财产，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人账户用完后，全部自负。统筹基金主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。
（4）我国医疗保险发展的总体趋势。近些年来，我国医疗保险的发展是快速的，保险层次多元化，结算方式多样化。例如，城镇职工医保已实现从住院医疗到门诊统筹开放；浙江省从2012年开始通过“省一卡通”平台建设，已实现省级联网结算；付费方式从“按服务收费”的方式向“按病种付费”的方式转变；定点医疗机构结算方式从“预留保证金”方式向“总额预算控制”方式转变。今年，医疗保险如何实现全国“医保联网”也在两会中被当作关注的焦点，相信是不久的未来发展的总趋势。
二、目前我国医疗保险基金运行模式存在的主要问题
（1）政府导向，造成效率低下，公平性差。国家在对医疗卫生体制进行改革时，对医疗卫生事业定位不准确，忽视其准公共产品的性质。各级政府在医疗保险基金上，对自己的来源、流向的方式及数量缺乏相应的明确的规定，造成权责没有明显的界限，在管理上比较混乱。
（2）企业改革后的工资制度对医疗保险基金的筹集产生阻碍。首先，筹资的公平性比较差。基金数额是根据工资数额的多少来确定的，工资多的人能够享受到更好的医疗服务，而医疗支出的负担却越小。其次，由于目前我国企业的性质种类很多，所以职工的实际工资数不容易确定，这不但给医疗保障的征缴工作造成了一定的难度，还容易出现参保单位隐瞒职工一部分工资的情况。由于很多小企业发展并不是很稳定，所以容易造成医疗保险基金的不稳定。
（3）在基金运用方面，缺乏对医、患、保三方的有效约束。由于我国医疗保险机构按照医疗服务机构的服务项目对医疗服务机构进行付费，医生很容易决定患者使用哪些医疗服务项目，使得医疗服务机构出于主动地位，容易造成医疗费用的不合理支出，造成医疗资源的浪费。
三、对我国医疗保险基金运行模式改革的建议
（1）对定点医疗机构付费方式进行改革。对定点医疗机构付费方式的改革，我们要遵循保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜等基本原则。要以建立完善基金预算管理为基础。根据基金收支预算进行总额控制，各个地区的不同医疗机构要根据自己的类别特点积极探索总额预付的方法，及时准确的对各种费用进行总结汇报。对于门诊医疗费用的支付，要积极对以按照人头进行付费为主的付费方式进行探索。根据各地区的不同特点，制定科学合理的付费标准。
（2）医疗信息平台的建设。信息技术的不断发展为医疗信息的共享创造了很好的技术平台。虽然现在很多医院都经过一系列的数据积累，但其在格式上却有些差别。要想建立一个可以全国共享的医疗信息平台，就应该首先确定一个统一的全国标准，让各地的医疗机构都按照这个统一的标准进行数据的录入，为医疗信息的共享进一步创造一个可行性条件。
（3）医疗保障监督与监控的加强。医疗保障监督与监控的加强，除了要加大立法制度，加强对欺诈骗保行为的处罚力度，还要实行一些加强医疗保障监督与管理的措施，例如，对医疗保险的结算实时进行监控，使患者的就医过程实现“半透明”化。进行宣传教育，改善医患关系，促进医患的和谐相处。
（4）加强政府在我国职工医疗保险中的责任。政府不但应该明确各方的关系、责任和义务，规范各方的行为，还应该加强对医疗保障事业财力方面的支持。这样才能够更好的保障全体居民的身体健康。不断健全医疗保障方面的法律法规，加强法制建设，规范医疗保险基金的运用，保障医疗保险制度的有序运行，使我国的医疗保险事业更加健康的发展。
（5）不断完善医疗保险基金的征缴工作。首先应该不断扩大医疗保险的覆盖面积，使更多的人能够参与到社会医疗保障中来。其次应该通过对各类所有制企业和灵活就业人员进行有效的引导，使其积极参与到社会保障中来，从而不断拓展缴费的层面。
1.健全工会组织机构，建立属地化管理的工会组织
按《工会法》、《企业工会工作条例》的相关要求，结合公司的实际情况，公司所属分、子公司、项目部成立工会组织23个、工会主席23人，下设分会或工会小组，工会会员人数3800余人。工会组织建立后，由所属各单位工会履行管理职责，理顺了工会组织的隶属关系，保证了工会工作及时、连续推进，公司工会荣获湖北省“省级模范职工之家”荣誉称号。
作为民爆行业的领军企业，公司积极开拓市场，生产基地遍布全国各地。通过收购、重组等方式拥有了湖北昌泰、湖南二化、重庆万州、重庆力能、四川攀枝花、山东泰山等六家炸药生产厂及10余家民爆流通企业，这些企业的员工多数来自当地，大部分员工在加入公司之前就已经是当地工会会员。结合公司的实际情况，工会积极探索新形势、新情况下工会组织建设的新课题，经过研究和探讨，提出建立属地化管理的工会组织，在与当地政府和行业部门保持良好合作的前提下，公司工会完成了工会组织关系的接转工作和属地化管理工作，做到工会组织的全覆盖，为职工切实享受到应有的权益提供了保障。重组、收购企业工会属地化管理给公司工会带来了三大变化：一是打破了过去条条块块工会组织互不相关的被动局面；二是理顺了工会组织的隶属关系；三是壮大了区属地域性的工会组织。
2.工会属地化管理使职工重新找到“家”的感觉
“哪里有职工，哪里就有工会组织”，让职工找到“娘家”，让工会真正成为“职工之家”是公司工会开展工作的目标。公司大大小小在建施工项目有20多个，分布在全国各地，自然环境非常艰苦，随着项目的完工和工作的需要，职工调动频繁。由于企业性质和工作环境所致，员工辗转全国各地，远离父母妻儿，经受着长期离多聚少、穷山恶水工作环境的考验，特别是近几年引进的大批大学生，更是面临着择偶和成家难的问题，而且这些大学生大多已经是公司的生产、管理、技术骨干。面对公司领导的重托、员工的期盼，各级工会组织以创建和谐企业为目标，把关心解决职工困难工作作为贯彻以人为本科学发展、落实“民心工程”、“人才工程”的高度上来认识。有制度做保障，更有人性化的管理，在外营点职工休息休假、集中休假时间和往返路费的报销上予以政策上的倾斜；职工的红白喜事和生病，工会给予慰问；对困难职工进行帮扶；有家人到外营点探亲，工会出面热情接待；以留住人才、培养人才，稳定职工队伍为己任，真情实意地为青年职工服务，关心和解决单身青年职工婚恋问题，筑爱铺路、牵线搭桥，并取得了一定成绩。这些举措让职工深切感受到企业和工会组织的温暖，有了家的感觉，极大地增强了员工的归属感，为推进公司持续健康发展做出了积极的努力。
3.以制度为保障，维护职工合法权益
为企业分忧，为职工解难是工会义不容辞的责任，为维护职工利益，解决职工的后顾之忧，促进员企和谐，公司工会先后出台了“职工慰问帮扶管理办法”、“单身青年职工婚恋工作实施方案”等，全面建立了领导干部对口帮扶困难职工的长效机制，今年工作会上，总经理工作报告更是指出要深入践行强企富民为职工办好事，为职工办好八件实事好事：一是出台最低工资发放标准，确保各类津贴发放到位，保持职工收入适度协调增长，切实落实好向一线职工、关键岗位倾斜的政策。二是配合集团公司推行和落实基本医疗保险属地化，实现部分职工参加武汉宜昌两地职工医疗保险，并可在两地指定医院就医。三是进一步完善帮扶机制，加大帮困扶贫、金秋助学等活动力度，切实做到不让一个贫困职工看不起病，不让一个困难职工子女上不起学。四是大力开展单身青年职工联谊活动，建立红娘队伍，完善网络交友平台，完善奖励机制，继续帮助单身青年职工解决婚恋问题。五是确保廉租房租金补贴发放到位，对公司所属职工应保尽保，减轻困难职工租房经济负担。六是加大各子分公司易普力文化设施建设的投入，丰富职工业余生活，广泛开展群众性文体活动。七是继续关心待岗职工、单亲家庭、工亡家庭、零就业家庭生活，采取得力措施，为他们创造就业机会。八是启动推进集团公司经济适用房区域化进程，为公司所属职工进入集团公司武汉、宜昌、新疆、四川等区域经济适用房争取条件。这些政策的出台和实施，进一步密切了党群、干群关系，促进了企业稳定和谐发展。
4.着力培育共同价值观，推动文化融合
随着国家民爆行业改革步伐的深入，公司紧紧抓住民爆行业第一轮重组机遇，先后并购重组了5家民爆企业，完善了公司的产业链条，大大加快了易普力打造行业龙头企业的步伐。为推进企业文化融合，公司工会始终把实现价值认同、达成价值共识摆在突出位置，致力于用以易普力精神统一员工思想，用丰碑文化熏陶、培育员工。公司主要领导亲临现场座谈，先后对重组企业的干部职工进行了企业文化宣贯，定期安排公司其他领导带队到并购重组企业进行沟通交流，对于并购重组后组建的新公司，派驻少数领导班子干部和技术管理骨干进入企业，他们不仅要承担具体的管理工作，更重要的是要成为传播公司文化的“种子”，成为践行企业文化的示范先行者，与此同时，易普力定期组织并购重组企业干部到本部相关岗位对口挂职锻炼，使其在学习专业技能和先进经验的同时，亲身体验和感受易普力文化，加深对易普力价值理念的理解和认同，公司还先后编印下发了企业文化核心理念手册以及宣贯课件，在公司网站上开辟企业文化板块，出版纸质刊物《葛洲坝易普力通讯》，并将《践行易普力文化先进人物故事集》发行到每个班组，公司工会通过新春团拜会、春节晚会、两节送温暖等活动将易普力大家庭的温暖送到了每个职工及家属，通过这些举措，搭建了并购重组企业员工对易普力最便捷、最直观的了解沟通平台，极大的增加了并购重组企业员工对易普力文化理念的认同，使他们产生强烈的归属感。
5.以活动和宣传为载体，巩固融合成果
1、 思想政治方面
积极要求进步，认真学习党的各项方针政策，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观。按时参加后保党支部组织的各项政治活动和业务学习。
2、职工年度体检
职工年度体检于2016年9月份开始，12月份顺利完成，参检地点为爱康国宾体检机构。团检分别安排地面员工在9月5日—9日，退休员工为9-12月自行前往体检，个别体检未去人员也多次与所在部门沟通了解情况，并与体检机构联系好，时间延长到12月底。市场部及天津营业部也在此期间完成体检。此次统计地面人员体检申报1834人，实际到检1380人，体检完成率达到75%左右；今年根据员工的年龄及常见病增加了体检项目（甲功五项、糖化血红蛋白、退休女员工TCT，男员工PSA),体检费暂未结算。
3、妇科疾病排查
今年安排了已婚及未婚女性的妇科体检，做好妇科疾病早期筛查。参检地点为爱康国宾体检机构。团检安排在11月2日起至12月底。此次体检统计人数241人，实际到检人68人，体检完成率达到25%。
4、医疗费用报销
2016年日常社保手工报销及公司医疗费补充报销共计544人次。其中社保手工报销生育费用124人、住院及门诊手工报销83人；公司住院补充报销地面员工54人、空勤人员35人、子女补充报销41人、特殊疾病医疗费报销2人。补充报销地面员工共45人（97378.81元）；空勤人员共98人（223630.28元）；退休人员共62人（106423.24元）。每月做到及时将医疗费送至朝阳社保中心上传报销，有问题及时与本人沟通，尽量做到不漏报、不错报。2016年公司员工门诊医疗补充报销也于12月份顺利完成。
5、医疗机构营业执照年审
2016年10月份完成了医疗执业许可证的年审工作；
6、继续教育培训及医师执业考核
协助完成了医务室室医生11人、护士3人、公共卫生1人的继续教育培训工作，及医师年度考核网上信息录入与考核工作。
