临床思维是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程,它包括疾病诊断的确立过程和治疗方案的决策过程,是临床医师在临床一线工作中最重要的基本功,也是反映一个临床医师医疗水平高低的关键。作为临床医学专科生,由于学制短及各方面因素等导致其理论知识相对不系统、不扎实,而临床医学专科教育的最终目的又是培养主要从事农村及基层卫生工作的应用型医学专科人才,因此加强其临床思维能力的培养就显得尤为关键和紧迫。下面就医学专科生临床思维能力的培养,浅谈一下笔者自己的看法和体会。
一、医学专科生进入临床时普遍面临的临床思维问题
1.思维片面化。一些医学生在进行病例分析时,不能全面细致的对病人的病史、查体及各种辅助检查进行综合分析,在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断,而对伴发病、继发病则很少思考。考虑问题过于局限狭窄,以偏概全,过分看重辅助检查的结果,而忽视系统分析。
2.思维表面化。有些学生不能透过现象看本质,不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析,使临床症状、体征表面化。缺乏综合判断的能力。
3.思维简单化。一些医学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动。盲目相信某些检查方法提供的数据或图像,直接得出诊断,影响诊断的准确性,造成误诊误治。
4.思维静态化。任何事物都是变化发展的,疾病也是一个发展变化的病理和病理生理过程,而有些学生只根据首次诊察的资料,不进行动态观察,就直接提出诊断。
5.思维印象化。有些医学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅查资料感兴趣,对资料任意取舍。把一些支持自已论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己论点的资料任意删去,作出片面、错误的诊断。
二、加强医学专科生临床思维能力的培养
1.提高教师素质,严格考查带教老师。高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。可通过多形式、多层次的继续教育,建立一支高素质的教师队伍。作为一名优秀的带教老师应该具备以下素质和能力:(1)责任心强、工作积极性高;(2)具有丰富的理论知识和临床经验;(3)有运用先进教学方式方法的能力;(4)要深得学生的敬佩和欢迎,病人和家属也乐于接受,等等。
2.帮助学生养成良好的心理状态。临床医师的诊治疾病的过程既是临床思维活动过程,也是心理活动过程,一些不良的心理状态肯定会影响临床思维和诊治过程。因此带教老师要主动的帮助学生克服一些不良的心理状态,如仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等,以避免其临床思维过程受影响。
3.应用基于问题的学习(problem―based learning,PBL)。众所周知,由于医学专科生学时短、理论知识学习负担重等,导致学生理论知识和实践之间、获得知识和发展临床思维之间出现了很大的差距和问题。PBL是以小组讨论的形式,以问题为中心,学生为主体,老师为引导,学科整合为核心,采用提问、讨论、展示、总结的方式,不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法。这样在临床教学过程中,通过采用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。使学生不断地发现问题、解决问题,在思考的过程中学会理论联系临床实际,培养锻炼临床思维能力,同时也为今后成为以临床问题为主导的应用型人才打下了基础。
4.建立规范的临床技能培训中心。构建临床技能中心,实现把“医院”搬进校园。以临床技能中心为平台,开展模拟教学,采用模拟技术、虚拟技术、网络技术和标准化病人(standard patient,SP)等主要教学手段,以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学,加强学生的临床技能培养和建立初步的临床思维,为进入临床实习奠定基础。
5.组织病例讨论和教学查房。病人和病例是培养学生临床思维最好的教材,病房是培养学生临床思维最好的课堂,病例讨论和教学查房是培养学生临床思维能力最好的途径。让学生参加疑难病例、死亡病例的讨论和教学查房,跟随上级医师参加会诊,可使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验,还可使学生从老师和专家教授身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验,吸取教训,开阔眼界,提高学生理解、分析问题的能力。教学查房中,带教老师要有意识地引导学生从询问病史、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里的分析病情,从而更好地把课本知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,在诊治患者的过程中,培养学生分析问题和解决问题的思维能力。
6.早期接触临床。近年来,我校对临床医学专业的传统教学模式进行了改革,变以前的“2+1”模式(2年学校理论学习+1年临床实习)为“2+1”模式(1年基础课学习+1年以病房为课堂的专业课学习+1年临床实习)。这样通过早期接触临床,使得医学生从理论学习之前或过程中就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神,为日后形成良好的临床思维能力赢得时间和奠定基础。
7.客观结构化临床考试。客观结构化临床考试 (Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客观评价临床能力的工具。OSCE通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试,测试内容包括:标准化病人(SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文献检索等。通过建立这种客观标准化的考试形式,可以引导学生形成合理正确的学习目的和方法,指导学生在临床实践过程中构建临床思维。
综上所述,临床思维能力的培养是每一个临床医学专科生在理论学习和临床实习阶段的重中之重,但临床思维能力的形成绝非一朝一夕之功。所以,在其三年的学习和临床实践过程中,带教老师要通过言传身教帮助学生树立正确的系统思维观,全面提高学生的思维能力,让医学生学会思考,善于思考,尽快实现由学生向医生的转变。
参考文献:
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[2]华逢涛,巩祥成,姜兆侯.临床诊断心理学(第1版)[M].天津:天津科学技术出版社,1994.226-27.
临床实习医生从教室走进病房，从系统的理论学习进入临床实践，从学校步入社会，在实习阶段初步了解许多知识，其中包括临床思维能力的培养，这对以后学生走上工作岗位的能力以及是否成才有着重要的意义。在具体的临床带教中，我们发现实习医生在临床思维方面存在一些问题和不足，就如何培养实习医生的临床思维能力现探讨如下：
1 实习医生临床思维中存在的问题
1.1临床思维的懒惰性
现在的大学生平时在家里几乎所有的事情都是由父母亲的安排的，许多难题都由家人考虑，所以许多学生养成了懒于思考的坏习惯；在具体的临床实践中，许多实习医生懒于去思考，表现在平时的带教中，老师提出问题时，本来一些基本的问题经过思考是可以回答的，但一些学生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教学查房中，针对一名发热病人，带教老师问一个学生发热说明什么问题，他答道：“说明病人体温高”，这样的回答是临床思维懒惰的典型表现，其实发热最常见的原因是各种感染。现在由于医学科学技术的进步，有了许多先进的设备，这也造成部分实习学生忽视临床实践，过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技设备。
1.2临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的、灌输式教学虽然能短时间内增加知识，但随着时间飞逝而很快忘记。在实习的整个医疗活动中学生还是处在一种被动的状态，每天都是在教师的指示下做抄抄写写的工作。平时老师的理论传授只是“填鸭”式和义务式。老师给学生布置任务，学生被动地执行，很少问“为什么”，在临床病例的处理中学生没有自己的见解，老师说什么就是什么，老师似乎成为绝对和必然的正确者。如平常交班中，值班实习医生交班时提到某病人腹痛，经解痉止痛药后症状缓解；某病人昨晚出现高热。有时问学生出现腹痛或高热的原因，学生仅仅回答是老师没有解释，而不是自己去考虑，自己去翻书查资料，这种被动的思维必然造成学无所成，知识肤浅，一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。
1.3 临床思维的混乱性
在临床实习中，部分学生思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑性，对一个问题的回答逻辑性、层次性不够，仅仅是零星和松散的片面。如有些学生对新收病人问病史时，一会问诱因、一会问一般情况、一时会主要症状，没有条理性，极易遗漏。在对某个诊断稍为困难病人考虑什么病诊断可能性大时临床思维极为紊乱，觉得这个病可能，哪个病又可能，不能找出―个最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作为诊断了之。
2 实习医生临床思维的培养
针对实生医生临床思维的一些现象，临床老师在临床带教中，应着重培养学生的临床思维能力，我们应从以下几方面来培养学生的临床思维能力。
2.1让学生主动思考
对临床的一些具体问题不要一开始就将想法告诉学生，叫他们这样做那样做，而是要问他们对这个问题的想法，在学生考虑有问题时老师可以给适当的提示。如接诊病人要先让学生问病史和体检，要他们做出初步诊断和处理意见，着重培养学生的诊断思路，首先了解原发病是什么，全身情况如何，处理的原则和具体措施是什么。只有这样一步一步地、有条理地思考，才能作出科学的诊断，学生的思维能力才能得到加强，也只有这样才能培养出有创造思维能力的学生。
2.2多进行各种病例讨论，培养学生的综合思维能力
一个复杂的病例，往往包括许多复杂的问题，同时讨论可以培养学生的综合思维和分析能力。要求学生在病例讨论前，对病例特点、诊断、鉴别诊断、进一步要做的辅助检查、初步的处理等作好书面准备。讨论时，要求每个学生对上述几点提出自己的见解，然后讨论，讨论的主体是学生，老师给予适当的提示和最后的总结。随着多次病例讨论的进行，学生综合的思维能力，逻辑思维能力肯定会有明显提高，当在临床上真正遇到复杂的病例时处理起来就会有条不紊，正确合理，达到理想的效果。
2.3开展以“问题为中心”的临床教学，培养学生勤思考的好习惯
在平时的查房过程中主张老师每天给学生提一至二个问题，学生也每天向老师问一至二个问题，这样给学生充分思考问题的时间，日积月累学生所学的东西就会越来越多，记忆亦就深刻，在以后的工作中会形成良好的思维习惯。
2.4临床思维亦要求教与学的互动
要培养有良好思维习惯、有创造思维能力的实习医生，当然要求有同样良好思维习惯、有创造思维能力的老师，既然教与学是互动的教学，临床思维也是教师与学生互动的临床思维，老师对一些问题的想法可以告诉学生，学生也可以将自己的一些看法和老师互动，老师可以问学生为什么，学生理所当然也可以问老师，要将两者的思维相结合，才能在思维上有所突破，才能产生最好的教学效果。
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科学实习教学中，对实习学生临床思维能力的培养非常重要，为此，在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施，通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果；通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组，选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行，教学内容以实纲为准，两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似，两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后，由老师进行现场带教，问病史、查体，选择合适的辅助检查，提出初步诊断及治疗方案，教师介绍本人的一些诊治经验等。
1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法
1.2.2.1 以学生为主体，以临床病例为中心，结合问题导向学习（PBL）进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学：提出问题；获取患者资料；讨论疾病情况；分析总结。步骤如下：①提出问题：由带教老师针对本次患者的具体情况提出3～5个问题，问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体，通过询问病史，查看相关检查，获取患者有价值的临床资料。③学生3～5人为1组，围绕带教老师提出的问题进行分组讨论，要求每位同学积极发言，结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点，形成本组的讨论结果。④分析总结，教师结合各组的讨论结果，点评各小组、点评讨论内容，讲授本次课程内容的难点、重点。
1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分，教师和学生都能熟悉患者病情，准备必要的临床影像材料，如X线片、心电图、CT片等，全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确，教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚，重点、难点突出，结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划，引导学生归纳总结学习内容，注意临床思维能力的培养。
1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度，科领导及带教老师要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，鼓励实习医师积极发言，要求实习同学认真做好总结。
1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容，既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展，使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣，增加专业知识，开阔临床思维空间。
1.2.2.5 以素质为导向，加强人文教育。在临床带教工作中，始终贯彻、体现服务的精神，让患者满意的理念，提高学生的人文素质。
1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合，注意患者病情和理论知识的结合；注意辅助检查和临床思维的结合，提高实习生的学习兴趣，加强外科基本技能操作训练。
1.2.3 临床思维能力考核
1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力：①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。
1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生，在实习前进行临床思维能力考核，实习结束后再次进行临床思维能力考核，对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。
1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷，采取便利抽样的方式，在上述2个医院中进行，调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员（比例为2∶1∶1∶1），每个医院调查100人；调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目，每个题目下设4～10个答案选项，要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。
1.3 质量保障
本次研究所应用新的外科学实习带教方法，在实施前对带教老师进行培训，统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计，问卷指标筛选要慎重，并进行预调查，并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后，EpiData3.0建立数据库，双人录入。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较
实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比较差异无统计学意义（t = 0.87，P > 0.05）；实验组实习后临床思维能力考核成绩为（79.52±4.83）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 14.20，P < 0.05）；对照组实习后临床思维能力考核成绩为（73.25±4.69）分，实习后优于实习前，差异有统计学意义（t = 9.09，P < 0.05）；实习后实验组和对照组比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 实习生临床思维能力调查
本次研究共发出调查问卷200份，回收192份，结果显示，65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般，27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是：改革带教方法、加大考核力度，带教老师重视。
3 讨论
3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性
临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料，结合医学理论知识，用自己的思维判断、分析、综合，达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师，直接面对的是患者，要战胜的是疾病，虽然目前医疗科学技术日益先进，各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等，但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊，如何从这一症状入手，找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法，这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4]，在患者错综复杂的临床表现中去伪存真，在种类繁多的诊断方法中择需录取，在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6]，同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗，导致患者误诊误治，作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段，一定要注重正确临床思维能力的养成，这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展，极大地促进了医学技术的进步，使许多疑难杂症的诊断变得更加容易，但却削弱了实习医生的临床思维能力[7]，这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如：B超、CT、ECT、X线等，却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值，因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。
目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8]，首先是目前大的医疗环境，医患关系日趋紧张，患者强烈的自我保护意识，医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益，把医疗安全放在首位，这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了；其次，作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重视对实习医师的培养，实习医师的带教老师多为医院的医师，对教学的方法、教学内容等研究较少；再者，由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习，在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。
3.2 新的外科学实习带教方法的特点
在临床实习教学中外科学所占比重较大，外科学是一门实践性很强的学科，大部分的外科疾病都需要手术治疗，外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10]，但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”，在外科实习教学中，让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体，把教师讲授为中心变换为临床病例为中心，把学生授课为基础的学习方法（LBL）变换为PBL学习法，同时加强基本制度建设，注意营造学术讨论的氛围，注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合，显著地提高了学生的学习积极性，激发了学生的学习兴趣，有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。
3.3 对本次研究结果的分析及建议
本次研究结果显示，临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力；新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议：①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低，这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强，不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力，但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力，是实习生认真对待、刻苦学习的前提，要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结，结合具体情况加以完善、改进，再加上制度的建设保障，相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力，为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。
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[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科医生教育中临床思维能力的培养方法。方法 通过院校联合办学方式，从临床课教学阶段开始，通过转变教师教学观念，改革教学方法、改变考试模式等，提高学生分析问题、解决问题能力，使其具备较强的独立工作能力，最终取得满意效果。结果 6年来通过院校合作共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况，通过问卷调查用人单位对毕业生的满意度评价，结果显示满意率达96%以上。结论 初步形成院校合作办学的“3+2”助理全科医生培养模式,对指导助理全科医生临床教学具有现实意义。
[
关键词 ] 助理全科医生;教育;临床思维能力;培养
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
临床思维能力是医学生分析解决问题的核心能力,是临床教学工作的重点。社区医生肩负着健康“守门人”的重任，既从事常见病诊疗，又从事公共卫生服务，兼有医生、护士、防保人员等多科性需求，工作更强调综合性和基层性[1]。基层医疗服务要求社区医生必须具备较独立的思维能力，所以对他们的培养应从早开始，即从临床课教学开始就应注重临床思维能力的锻炼和提高，该院为上海市医药高等专科学校（下称医高专）的附属医院，2007年起承担医高专医学专科学生后2年临床课教学和实习带教任务，并承担助理全科医生的规范化培养工作。该院通过培训带课教师，应用问题教学法（PBL）、小组讨论学习法、病人角色扮演、改变考试模式等，培养学生主动学习意识和探索问题的方法，在提高医学生的思维能力和临床综合技能方面取得一定成效。近年来医院已和医高专共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况。通过问卷调查了解用人单位对2010、2011届毕业生的满意度评价，结果显示满意率分别为96%和99%，现总结如下。
1授课教师转变观念，改变教学模式
带教老师的素质直接影响到教学质量[2]。医院加强临床授课教师的培训，采取送出去、请进来等多种形式和渠道培训带课教师。根据全科医学师资培养需求，以临床师资和基层实践师资为重点开展培训[3]。选派临床骨干教师出国参观学习先进的教学方法；参加各种教师培训学习班；请市内知名专家来院讲课等。树立以学生为主体的教育观，变传统的灌输式为启发引导式教育，培养学生主动探索精神。应用PBL教学法，使学生在接触临床课程时，即开始以问题为导入的思维方法学习，要求教师将PBL教学法贯穿在整个教学过程中，充分调动学生的学习主动性。
2 学生思维能力培养方式
2.1尝试采用“三导教学”模式，发挥小组学习优势
应用小组讨论学习法，尝试“三导教学”模式，在学生进临床实习前期，通过“学长引导、案例导入、学生主导”教学模式，针对学过的常见病内容进行病史采集、体格检查及病例分析练习，帮助学生完成理论学习向临床实习的过渡。学长引导，规范化培训阶段的学长主持并担任主讲，实习阶段学长扮演病人，从临床选择典型病种的实际案例，以小组形式展开讨论。主讲导出案例，小组成员组织采集病史、体格检查、分析辅助检查结果并得出临床诊断，最后各组讨论制定治疗计划。每个项目由一位同学承担，小组同学对不足之处提出补充，最终学长公布答案并进行总结。
2.2 加强过程带教，培养学生对疾病的综合处理能力
“全科医生首先是医生”“社区卫生机构的主要服务内容是医疗服务”这样两个显而易见的事实在经过数年的争论后才随着国家提出“大力发展社区医疗”的观念后得到认同[4]。社区医生是基层卫生保健网的网底，并承担双向转诊的桥梁作用，必须具备对常见病、多发病的诊断处理能力及疾病危险状态的判断能力。学生进科即分管床位，在带教老师指导下负责病史采集、体格检查、辅助检查结果判断及诊疗计划的制定、病情变化分析及治疗效果观察等。充分利用和发挥教学查房作用，主治、主任查房时，负责管床学生汇报病史，做必要的体格检查，提问相关知识，带教老师点评，培养学生主动思考的习惯和独立处理问题能力。
2.3开展病例讨论和全科沙龙，培养学生横向思维能力
鼓励学生参加医院和科内组织的各种病例讨论，医院定期举行全科沙龙讨论疑难病例，要求规范化培训阶段学员提前对提供的案例组织讨论，以小组形式提出问题并参加大会发言。临床思维能力是每一位临床医师的基本功，仅学习书本知识是难以全面掌握的，在带教中必须注重实习医师临床思维能力的培养，由纵向思维到横向思维，扩展思路，不产生片面思维，减少临床漏诊和误诊率[5]。
2.4 改变考试模式，应用临床操作技能评估方法考评教学质量
2.4.1改革考试形式、内容期中、期末和毕业考试形式均包括理论考试和技能考核，理论考试主要考核学生对疾病的基本理论知识的掌握情况，增加临床实际应用比例；技能考核包括病史采集、体格检查及与疾病相关的操作技能等。毕业考核的技能考核参照执业助理医师考核形式，采取三站式考核办法，第一站：病史采集，体格检查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺听诊、影像、心电图、医德医风。其中病史采集、体格检查均采用临床实际案例。
2.4.2 严格临床各阶段学员出科考，分层次组织考核内容该院为多所院校附属医院和临床教学医院，还是上海市住院医师规范化培训基地，临床实习、培训学生数量多且层次参差不齐，要求临床分层带教。医院设立临床教学办公室，分管院长负责统一管理，成立院教学督导专家组，设立临床教研室和教学小组，专人负责教学管理工作，根据不同阶段和培训要求分解带教任务和考核内容。对规范化培训阶段学员的出科考核，应用临床操作技能评估方法考核学员和评估临床带教质量。临床操作技能评估（DOPS）是一种新型的操作考核方法，主要用于评估住院医师的临床操作技能，最早为英国皇家医师协会（RCP）设计而成，现已在多个国家、地区的各临床领域推广使用[6-8]。作为一种发展式的评估方法，可同时进行临床技能的教学与评估，其目的在于了解住院医师进行临床操作时存在的问题与不足，通过实施反馈进一步提升住院医师能力[9]。院教学督导专家组不定期巡查督导，对存在问题及时反馈各科室。
2.4.3 组织执业考考前辅导,提高临床综合思维能力每年全国执业医师考试前，根据全国执业医生考试大纲内容要求，组织全院师资，对规范化培训阶段学员进行考前辅导。通过规范的操作示教和训练，在提高考试合格率的同时，培养学员缜密的思维能力和规范的临床操作技能。每年执业考过后,征求学员意见,改进不足。2011、2012届毕业生首次参加全国执业助理医生考试，合格率分别达到63.3%和54.3%，远高于本地区和全国同类医学生水平。
2.4.4 面向社区，探索培养合格的助理全科医生方法面向社区，培养一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科医生，积极探索形式多样的社区教学方式，包括专题讲座、以问题为基础的教学方法、全科-专科联合查房、病例教学法、标准化病人等[10-13]。成立导师团队带教小组，对规范化培训学员实行一对一带教。
3小结
医学是一门实践性很强的学科，一名合格的医生必须经过实践—认识—再实践—再认识的过程，正确的临床思维能力需要在不断的实践和认识中锻炼和提高。培养面向基层，具有高尚职业道德和良好职业素质、掌握全科医学知识和技能[14]。要将一名医学生培养成一名合格的医生，需要对教育方法和教学过程不断改进，树立以学生为主体的教育观，激活学生的学习热情，培养学生主动学习的能力，提高学生探索未知的技巧，通过加强对学生思维能力的培养，提高其分析问题、解决问题能力，最终具备较强的独立工作能力。全科医生的培养离不开继续医学教育,要重视并建立现代社会继续医学终身教育体系[15]。最终达到建立起一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。
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中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2011)06-0093-04
当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫・阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念，他认为“所谓视知觉，也就是视觉思维”，视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中，而是说视知觉本身并非低级，它本身已经具备了思维功能，具备了认识能力和理解能力。
后来，美国心理学家麦金对这个概念作了进一步发展，将其表述为观看、想象和构绘三者的相互作用，并据此对学生的创造性思维进行有效训练。首先，由于视觉思维的运作单元和思维工具是视觉意象，主体在头脑中完全可以对视觉意象进行“自由地再生和组合”。其次，由于视觉思维是在主体与客体间直接的交流中进行的，主体完全有可能在对客体的直接感受和体验过程中，利用头脑里积累的知识经验获得更多思考和顿悟的机会。所以，视觉思维从一开始就与创造性思维的研究直接相关，视觉思维对创造能力的培养有着非常大的作用。
视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性；三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉，也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。
在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。
1 建立医学意象库
1.1临床医学学习中视觉意象的分类
临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。
1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生，也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化，这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。
1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。
1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。
1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。
1.2建立医学意象库的策略与方法
1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。
1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。
1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。
1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。
1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。
在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。
2 构建临床医学视觉思维方式
2.1临床医学视觉思维方式分类
2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。
2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。
2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的
答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点：证据的来源强调临床的人体实验结果；证据的收集强调系统和全面；疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局；治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据；医疗模式强调以患者为中心。
2.2视觉思维方式的引导策略与方法
2.2.1眼、手、脑三位一体
临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。
2.2.2观看、想象、构绘三位一体
美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。
2.2.3视觉思维与言语思维的协调
在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。
其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。
2.2.4静态思维与动态思维的结合
静态思维是以静为主的思维过程，是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发，-，循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中，我们首先需要从静态思维开始，把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性，还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法，使知识形象化、具体化，目的是从静态开始启发学生的正确思维，激发学生的学习兴趣，提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。
动态思维是以动为主的思维，是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序，从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体，人体内的物质是不断运动、变化、更新的，并和年龄、性别、环境等密切相关，即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此，在教学实践中，我们必须抓住“动”的核心，去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应，在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变，原来的平衡必将发生移动，在新的条件下又要实现新的平衡。所以，我们不能孤立静止地看待某一个问题，否则就无法认识人体，更谈不上医治疾病。
静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一，两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动，动中有静。只有动静结合，才能使我们的思维更具体、更完善，这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子，它们各自的结构不同、性质不一、功能各异，但物质之间又是不断转化、不断变化的，所以其性质、功能又是可以改变的。因此，只有将两者有机地结合起来，全面认识，综合分析，才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识，又要动态分析，两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。
2.2.5鼓励视觉化的表达
教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉，促进手眼协调和创造性的表达，使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。
临床思维能力是培养高素质医学专业人才的关键内容，在内科学教学过程中，老师要解放思想，不断转换教学方法，将学生的积极性、主动性充分发挥出来，才能增强其临床思维能力。
1 临床思维能力的内涵
所谓临床思维是指在临床诊断中面对复杂的临床症状进行的一系列思考的过程，整个过程包含了医学科学、自然科学、人文社会科学及行为科学的知识，在以患者为中心的基础上，通过病史采集、体格检查、实验室检查、与患者沟通等多种方式获取更为全面的临床资料，根据患者的症状、借助可利用的最佳证据及信息对疾病进行分析、判断、鉴别，最终形成诊断、治疗、康复、预防的个性化处理方案[1]。从某种程度上讲，临床思维是疾病诊治的核心要素，而思维方法正是导致误诊的重要主观因素，因此学生需要掌握科学的临床思维方法，才能适应复杂的临床工作。
2 学生临床思维欠缺的表现及原因
2.1学生临床思维欠缺的主要表现 学生临床思维欠缺的主要表现包括以下几个方面：①过分依赖辅助检查手段，一些学生认为进入临床工作岗位后，可以借助医院先进的技术设备进行鉴别、诊断，诊治过程中主要参考辅助检查结果，忽略了一些基本诊断方法的重要作用。②缺乏辨证诊断疾病的思维。中等职业医学专业的学生在分析疾病时，会出现诸如表面思维、片面思维、印象思维、惯性思维等临床思维上的缺陷，最终会对疾病的诊断与治疗产生不利影响。③临床思维过于狭隘。现代医学的发展使得临床医学的分工越来越精细，但是在工作中普遍存在“分科思维”，即在对疾病进行分析、判断时，习惯以本科的病种概念来进行，忽视了二级学科水平上的系统诊疗模式[2]。④先入为主思维。学生在进行疾病分析时，很容易对某种疾病的诊疗形成一种思维定式，在遇到类似情况时就会产生先入为主的思维，按照原有的经验进行思考与判断。
2.2学生临床思维欠缺的主要原因 分析而言，中职医学专业学生临床思维欠缺的主要原因包括以下几个方面：首先课堂教学模式落后，忽略了学生的主体性。内科学教学过程中，很多老师仍然延用“灌输式”的教学方法，老师占据教学过程的主导地位，学生仅是机械的接受老师灌输的知识，缺乏分析能力、独立思考的机会，因此其逻辑思维能力的开发也差强人意[3]。其次，缺乏实践。中职学校的教学资源本就匮乏，一些学校未能与医院加强合作，学生缺乏实践机会，动手能力较差，其所掌握的理论知识无法应用于实践中，导致理论与实践相脱节。最后，老师缺乏责任心，综合素质较低。中职学校的生源资质比较差，而老师的综合素质、专业素质也相对较低，不仅教学意识淡薄，而且对教学缺乏热情，对学生要求不严，更做不到启发引导，更谈不上临床思维能力的培养。
3 内科学教学中提高学生临床思维的策略
3.1强化理论基础知识的学习 临床思维能力必须以扎实的理论知识为基础，特别是中职学校医学专业的学生，更要注意拓展其知识面，巩固其基础医学知识，并在此基础上，加强社会科学、心理学等各方面知识的学习，以便于在诊疗时在与患者沟通过程中拓宽思路，且可以有效促进和谐医患关系的建设。当然，学生要掌握扎实的理论基础知识，对老师的要求也更高，不仅要求其具有高尚的道德素养、扎实的专业理论知识，还要具备丰富的临床教学经验，敢于创新，通过加强教育学、心理学的知识储备，真正做到教学相长，以适应高等医学教育发展的需求。
3.2加强实践教学 首先带领学生参加教学查房。教学查房的主要目的是促进课堂理论知识与实践操作的有机结合，以加深学生对理论知识的理解。老师要在学生参与查房时给予引导，首先分析患者的病情变化，查看检验结果，然后制定治疗主案，最后再对治疗效果进行评价，逐渐培养其临床思维能力。条件允许的情况下，坚持定期进行教学查房，由老师选择典型病例，老师不仅要了解患者的一般情况及病情发展，而且要具备相当的教学经验。可以鼓励学生尝试问诊，协助患者进行体格检查，提出自己对病例的见解与分析，由老师补充不足，再由教师采用传统LBL教学模式与PBL教学模式相结合的方法对学生的诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行分析、总结[4]。由此可见，教学查房是强化临床思维训练、将理论应用于实际的重要方法。
3.3临床思维能力的评价 对于中职医学专业的学生而言，内科教学不仅要求其掌握一般的基础知识、基础技能，还要注意培养其临床工作能力。在教学过程中，是否达到预期的培养目标，需要采用量化的反馈标准对教学效果进行评价。内科学临床教学的评价体系包括病史采集的内容、体格检查的方法与结果、判读辅助检查的能力、病例书写的规范性、与患者的沟通能力、医德医风等，量化评价体系可以针对内科实践课程进行评价，也可应用于内科见习中，其主要目的是对学生的临床思维能力进行多次评价，使学生了解自身的不足，老师的临床教学指导也更具针对性。
3.4引导学生由顺式思维向逆向思维转变 传统的医学教学模式是根据学科安排，由基础理论课程的讲解开始，再到临床的病因分析、症状及体征分析，整个过程中学生在有条有理的教学框架中学习，其对疾病的认知也是从原因到结果的顺式思维，虽然这种"正向"的教学方法有助于学生掌握更多的理论知识，但是学生在学习过程中学到的理论是分散的，在进入临床应用后，其所面临的不再是课堂上老师所讲的单一疾病、单一的患者，而是一个体征不同、主诉存在差异的复杂的患者群体，这种情况下学生需要对患者形成一个综合的、高度集中的认知，其思维方面是"由果到因"的逆向思维[5]。在这种反向思维模式下，要求学生要高度集中之前所学的知识，从中做出筛选，针对患者的实际情况做出诊断及处理，因此老师在有意识的、有针对性的培养学生的逆向思维，从而增强其临床思维能力。
总之，临床思维的培养不是一朝一夕即可取得显著成效的，要求学生在脱离临床问题的状态下掌握临床推理技巧也是不现实的，老师需要引导学生在不同的时间、不同的临床环境中进行反复练习，以提高其思维能力的独立性、灵活性。实际教学过程中，老师要有意识的在传授理论知识时融入临床思维的训练，要求学生多预习、多思考、多提问、多复习，不断揣摩旧知识，掌握新理论，通过温故知新，促使理论知识向临床思维过渡，以取得更好的教学效果。
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1 课时安排
第1阶段重点安排儿科即基础-临床的过渡课其间配 合观看徤康儿童图片、幻灯、录像等手段，加强学生对正常儿 童生长发育规律的了解。牢记儿童生长发育中的重要“里程 碑”，并讲授小儿病史的采集和体检的特点，为学生正确地问 诊、体格检查打下良好的基础。从第2阶段开始带领学生进 入病房，面对病人边看边讲,安排学生收管病人、写病历、记 病程,真正地进入临床状态第3阶段安排以学生分析病历 为主的病历讨论及门诊实习。第4阶段则组织学生参加科室 各种教学查房及病房巡诊，并考核学生的综合临床能力。
2.教学内容
我们的宗旨是：（1)减少理论讲授，增加临床技能训练；(2)加大临床课比例，侧重临床常见病、多发病；（3)增加临床 病例讨论，并安排专题讲座，培养学生的临床思维和综合判 断能力；（4)改变以课堂为中心的教学模式，增加保徤科实 习。在教学中重点加强学生如下7种能力的培养即：（1)收集 病史；（2)体格检查；（3)运用辅助检查；（4)临床诊断、鉴别诊 断；（5)作出医疗决策；（6)正确处理医患关系；（7)职业态 度
在第1阶段的过渡课中，安排了新生儿体检、疾病的讨 论及小儿营养性疾病的讨论；安排动手操作课，即辅食制作， 让学生了解辅食制作过程并指导家属。还安排保徤科实习， 教学，侧重临床常见病、多发病和相关的预防知识，如呼吸系 统疾病，发热待查、血尿待查、贫血待查、惊厥待查的常规鉴 别诊断思路课前15分钟为临床总论小讲课，精讲理论，其 余大部分时间结合具体病人或典型病例进行讨论。为加强外 语教学(读、写、说、译结合），安排一次英文病历查房，使学生 了解常用的医学用语及口语表达能力。
第2阶段则是以学生为中心，按系统选择典型病例，组 织学生分组进行病例讨论。教学重点为加强系统疾病的认 识，培养学生对病历的综合能力、鉴别诊断思路；最后是检查 及治疗计划的制定、预后判断及病情的交代，让学生体会与 患儿及家属交流的艺术
第3阶段是重要的临床衔接i课让学生了解临床查房的 内容，包括如何开医嘱，如何观察患儿的病情、记录病程、分 析化验、制定措施等等并由资深教授进行死亡病例、疑难病 例讨论。学生在课前充分准备,课堂上鼓励学生发言,提出诊 疗的计划。在实践教学中，一方面激发学生主动思维的兴趣， 培养临床思维、整体思维能力，深刻体会到知识积累的重要 性;另一方面鼓励学生发现临床实际工作中的不足，增强临 床工作能力的信心。
3.教学方法。
采用生动活泼、灵活多变的教学方式在讲授典型病例 和疾病时，学生感觉像听故事，不枯燥。我们放弃了以往教学 见习课由教师带学生看病人，即讲授多，自学、讨论少，理论 多、实践少的单一模式，采用分散见习与集中见习有机结合 的方法，让学生早期接触临床，引进“以病历讨论为先导，以 问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教 学方法，加强对学生临床思维能力的培养，严格实习出科考 试和临床技能操作考核。
第1阶段教学中，由于学生刚进入临床，理论课中的内 容均不理解,易死记硬背。因此，此阶段见习目的是让学生对 理论课所学的抽象定义、概念有感性认识，并记忆和消化见 生理过程,诊断、治疗计划的依据,其间穿插提问并解答学生 的提问。鉴于儿科疾病的季节因素，且目前均为独生子女，患 儿病情危重需隔离等因素，在训练问诊时，我们采用教师扮 演病人家属,让学生练习中英文问诊方'法病历讨论时教师 预先选好典型病例，并配合录像、幻灯、照片等手段生动、形 象地介绍该患儿的情况。英文讨论采用2名学生分别扮演医 患双方表演就诊经过，其余学生总结病史特点，作出诊疗计 划的方法,使学生感到有趣，精力集中。
第2阶段则强调启发式教学,注意培养学生的临床思维 能力,将前一阶段的以教师为中心改为学生唱主角,主要采 用课堂小讨论的形式。每次以一个系统疾病为专题选择病 例，由学生分组准备，主要为归纳病例特点，进行诊断与鉴别 诊断分析,上课时学生踊跃发言，气氛热烈，教师对学生的发 言作简要评述，着重于一具体病例的临床思维和推理过程， 并启发性地提出问题,诱导学生深入思考和讨论,或者与学 生一道进行讨论,变“灌输式”教学为参与式、提问式、辅导式 教学。
二、教学效果
学生出科成绩由3部分组成： 考勤、临床技能(包括物诊 操作、病历书写)及笔试成绩。出科考试侧重于病例分析,本 级学生在病史采集、归纳病例特点的能力，诊断、鉴别诊断的 推理层次、逻辑思路、判断与文字表达上达到低年资住院医 师的水平；出科考试时病例分析的正确诊断及处理率有明显 提高；且在出科考试采用考教分离的条件下,本级学生儿科 成绩明显高于往届,且优良率高于本届其他学科的成绩。
三、体会
第一,在教学过程中，学生是认知的主体，学科知识是认 知的客体,教师则是引导学生认识教学内容的媒体教师的 教授质量是制约学生学习进程和效果的外部因素，学生学习 的主动性才是学生学习是否取得良好成效的内部因素。结合 以往教学的经验，我们在本级学生带教前作了充分的准备， 包括典型病历的选择、学时的安排、幻灯片的制作、68名学 生特点的分析，并重视每组实习后经验的总结及学生意见的 综合，力争在教学过程中使学生的主体作用得到充分体现， 学生学习的主动性得到充分发挥。我们的经验是：要想带好 教学，首先教师应具有良好的医德医风，扎实的基础理论知 识，丰富的临床经验,强烈的教学意识和热心带教的精神，并 对教学目的、内容吃透,在教学方法上不断创新。
第二 ,带教前要充分了解每一名学生的具体情况,和学 生交朋友。平时在教学中多提携落后生,激发他们的上进心。 另外,低年级学生心理尚未成熟，专业思想尚不巩固，所以, 要充分发挥带教老师的作用。
第三，在教学中联系医学学科发展的最新动态，将会大 大提高学生对医学专业的兴趣和热爱，牢固树立献身医学的 志向，变被动学习为主动学习。灵活运用多种教学方法，引进 先进教学手段，激发学生学习兴趣，调动学生的积极性与主 动性，使学生的学习情绪始终处于积极状态之中。“液体疗 法”章节是学生反映的难点,又是我们的重点,在教学中我们 采用教师示范讲解，每一学生对一实际病历制定补液计划， 当堂课上逐一指出、纠正学生的问题同时尽可能运用先进 的教学手段(录像、幻灯、投影、多媒体等）,增强学生感性认 识和学习兴趣第四,加强学生学习独立性的培养,鼓励学生尝试各种 行之有效的学习方法，通过自读、自得、自学成才。
一、传统教学方法不利于学生临床思维能力的培养
当前我国医学院校课程大多采用传统的灌输式教学模式，注重理论知识的讲解和传授，忽视了对学生的学习兴趣和临床思维能力的培养，导致了学生喜欢死记硬背，不注重学习能力的培养。直到临床实习期间才能接触，中间存在很大的脱节，直接导致了很多学生在进入临床实习时临床思维能力缺乏，影响实习效果，医院在实习初期对护生的评价也不甚满意。教材是按照系统进行疾病分类，拿外科护理学来说，教材的前面部分是外科总论，后面是消化系统、胸部疾病、泌尿系统、运动系统等疾病部分，而医院是按照科室来划分。外科系统的疾病主要科室有普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科和手术室。普外科收治的疾病种类较多，主要是腹部疾病及其他。教师进行临床实践时，可以拍一些外科病房图片，告诉学生什么应该去看哪个科室。这个科室收治的常见疾病有哪些。把手术室环境拍下来，甚至可以拍些刷手、术前书中小视频等，这样讲解手术室分区时学生就比较容易理解了，手术室的护理也就比较好讲好学了。尽早熟悉这些，学生在进入临床医院实习时才会尽快适应，不会茫然不知所措。
二、典型临床案例选择和整理，收集教学素材
传统教学以教材为纲，而实践要求以患者为中心。，由于近年来高校招生规模的扩大，教学医院的数量以及师资方面的限制，学生无法在早期接触临床，接触患者。因此，中国的医学教育要想在早期就培养学生的 临床思维能力，任课老师在课程教学中，就要精心设置相应的临床案例，对学生进行案例教学，不仅可以提高学生学习这些课程的兴趣，而且能让学生感到自己当前学习的知识具有很强的实用性，书本上的知识并不是枯燥乏味的。要把死板的书本知识变成鲜活的人，就要选择合适的患者合适的病例。医学生临床思维能力 培养并非只限于临床实习阶段，而应贯穿于整个大学期间[2]。对于高职高专院校护理专业的学生来讲，教师要尽可能选择单纯的典型病例，不宜选择有合并症的病例，以免主次重点不分，干扰学生的思维。另外，要选择临床症状比较典型的病例，也可以选一些不典型的病例作为对照。比如急性阑尾炎，不要选择那种合并胆结石的病例。这样医生的医嘱就有很强的针对性，少了很多干扰因素。医嘱太多，教师要选择主要的部分，不能全部照抄拿来用。还有检查，由于很多是不必要的辅助检查，与本病无关的检查就不能拿来讲，主要收集与本病相关的检查。护理措施也一样，不能把护理记录单上的内容都拿来讲，也要有所选择，选择那些有问题有意义的内容。比如高热的护理、术后感染、术后出血的护理等等。重点要选择术后回到病房的护理、术后一天、术后出现并发症的护理，术后刀口和引流管的护理，可以在患者知情同意的情况下，拍一些患者伤口局部的图片，或者医生换药的小视频，形象生动，很直观，学生如身临其境，记忆深刻。这就要求教师打破学科界限，不但要搜集护理方面的素材，也要搜集临床医生方面的素材。因为我们要求学生掌握的是系统的疾病，知其然，知其所以然。对教师来说，跟随医生查房、换药、手术都是必要的。甚至到一些医技科室比如影像科去学习也是很有必要的。
三、个性化设计教学内容，补充教材不足的部分
高职院校的教材在讲治疗时就讲治疗原则，很概况很笼统，让护生了解疾病常见药物是很有必要的。比如术后常规用哪些药物，像止血药、电解质、营养药等，怎样静脉补液。还有术前备皮范围、术前常规检查、术后切口、引流管的观察和护理。都可以用图片或者小视频的形式向学生展示。根据患者出现的护理问题，让学生提出相应的有针对性的个性化的护理措施，锻炼学生发现问题、解决问题的能力。教材上只是护理诊断的罗列和护理措施的陈述，没有针对什么样的护理问题应该采取什么样的护理措施。精心挑选存在护理问题的护理记录单内容，引导学生主动观察和思考。
四、制作课件，精心设计多样化的教学模式
打破教材以疾病为中心的顺序，传统讲授法以疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和护理的顺序进行讲授。现在已经进入以人的健康为中心的生物-心理-社会医学模式，要对患者进行全方位的整体护理。临床路径教学法以患者的就医流程贯穿整个课堂，更贴近真实的临床病例，可以尝试让学生角色扮演，模拟患者入院情境、围手术期健康教育情境、出院指导情境等，进行情景教学，课件以临床真实病房图片为背景，给学生创造一个逼真的临床情境，激发学生的学习热情。
关键词 反思日记法；本科护生；评判性思维；临床实践
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.062
Study on the cultivation of undergraduate nursing students′ critical thinking abilities by applying the method of reflective diary writing
WANG Miao-qin,HU Ke-qin
(Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong637000)
AbstractObjective:To explore the roles that reflective diary writing plays in cultivating undergraduate nursing students′ critical thinking abilities during the clinical teaching practice.
Methods:83 full-time undergraduate nursing students were divided into two groups (the experimental group and the control group) accorded to their different clinical practice time.The training of reflective diary writing was given to the experimental group who were required to write 10 to 15 reflective diaries during the five-weeks clinical practice.The control group didn′t take part in this training but the other tasks and requirements for them were the same as the former group.Critical Thinking Disposition Inventory-Critical Version (CTDI-CV) was adopted to measure their critical thinking abilities.Statistical analyses were carried out by spss (Statistical Package for the Social science) version 17.0.
Results:There was no significant difference in the critical thinking abilities between the two groups before their clinical practice.But after the practice,the mean scores of the critical thinking abilities in the experimental group was higher than that of the control group (P＜0.05) and there also existed an obvious difference in the experimental group before and after the clinical practice (P＜0.05).
Conclusion:The application of reflective diary writing in the clinical teaching can improve nursing students′ critical thinking abilities.During the teaching process,students′ abilities of open-mindedness,systematization and self-confidence should be especially strengthen by combining the practical clinical environment and minimizing the negative factors for the teaching effects.
Key wordsReflective diary writing method;Undergraduate nursing students;Critical thinking;Clinical practice
护理事业的发展要求护理人员在临床实践中独立判断病人的健康状况，独立评定他们存在的护理问题和执行相关护理措施，这就决定了护理人员必需具备一定的评判性思维能力［1］。在复杂情景中能灵活地应用已有的经验及知识，对面临的问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及选择的时候，正确进行取舍，作出最佳的决策，为病人提供安全、高效的护理［2］。研究表明，反思日记法是培养护理专业学生评判性思维能力的最好方法之一［3］。我院采用反思日记法，对我院皮肤科实习的2009级全日制本科护生评判性思维的培养，取得较好效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象选取2013年7~10月我院皮肤科实习的全日制本科护生83名，其中男3名，女80名。将2013年7~8月实习的护生40名作为对照组，2013年9~10月实习的护生43名作为试验组。两组护生在年龄、学习成绩、教育背景等方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法采用组间对照及组内自身前后对照试验。试验组护生要求在5周临床实习中完成10~15篇反思日记，实习开始前对该组护生进行反思日记写作培训，内容包括：写作目的、意义及方法，要求护生把在实习过程中的经历、体会、感受等写成日记；对照组不要求写反思日记。两组其他实习任务、要求及带教老师不变。
1.3研究工具实习开始和结束时采用许虹［4］等人修订的“批判性思维能力测量表”（CTDI-CV）对两组护生进行测评，该表共70个条目，分为7个维度：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度。每个条目回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分6级，负性条目赋值为1，2，3，4，5，6分。正性条目反向赋值，CTDI-CV总分70~420分，210分以下表示负性评判性思维能力；210~280分表示评判性思维能力中等；280~350分表示正性评判性思维能力。该量表在国内使用广泛，其信度、效度较高，内容效度为0.89，问卷总Cronbach′s α为0.90，各项目Cronbach′s α为0.54~0.77。
1.4统计学处理所有数据均用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
表1显示，实习开始时两组护生测评比较，均具有正性评判性思维能力CTDI-CV总分均＞280分，其他各维度比较，P＞0.05,无统计学意义。实习结束时两组护生测评比较，其中“CTDI-CV总分”“寻找真相”“分析能力”“求知欲”和“认知成熟度”上差异有统计学意义（P＜0.05）。实习前后试验组护生自身测评比较，总分及各维度将实习前均有所提高，但“CTDI-CV总分”“寻找真相”“分析能力”“求知欲”和“认知成熟度”上存在差异。
3讨论
3.1反思日记法有助于护生评判性思维能力的培养培养护生的评判性思维是当前护理教学中的热点。评判性思维使护士在面对不同的病人时，能根据病人的不同病情灵活运用已有的经验及知识，对临床护理中出现的问题及其解决方法进行选择，在反思的基础上分析、推理，作出合理的判断和最佳的决策［5］。Shiau等［6］认为评判性思维是在认识、分析议题过程中形成的，反思性教学法有利于培养学生的质疑精神，勇于否认和挑战旧观点、旧方法，从而有利于护生的评判性思维能力的形成［6］。本研究中护生的反思日记对护患关系、护士职业生涯、护理操作、临床带教老师和方法、生老病死等问题进行了探讨，通过分析、推理、综合、评价等技巧对问题的本质和症结进行反思与总结，并都在日记中给出了自己的答案和应对策略。实习前后护生测评比较，CTDI-CV总分、分析能力、求知欲和认知成熟度的评测结果有统计学意义。说明反思日记法对评判性思维能力的发展起到了正性作用。
3.2加强护生开放思想能力的培养研究结果显示，实习前后两组护生开放思想差异无统计学意义，提示应加强本科护生开放思想能力方面的培养。出现这一情况的原因：一方面可能与带教老师的引导本身存在模式化思维有关；另一面可能是因为实习护生刚刚接受了学校的理论式授课，进入临床这种复杂多变的工作环境，固有的思维模式一时无法将所学理论知识与临床实践很好地贯穿融合，从而增加了护生发散思维，积极主动扩展、创新知识面的难度，进而阻碍了护生开放思想的培养。所以，带教老师在临床带教工作中，除了完成本职的带教和引导工作还应努力完善自我，加强自我开放思维的能力，在护生书写反思日记的过程中注重护生开放性思维的培养，鼓励其主动思考，理论联系实际，在现有的基础上不断更新和优化知识。
3.3注重培养护生的系统化能力实习前后两组护生的测评结果还显示，系统化能力测评结果无统计学差异。这提示，临床实习阶段护生的系统知识和动手能力均有待加强。在学校学习阶段，护生可能由于种种自身或非自身的因素导致系统理论知识学得不够扎实牢靠，由此造成在实际临床实习中出现不能正确回答老师提问，解除患者疑问和正规完成护理操作等情况。带教老师应引导护生通过“反思”来认识和正视这些不足，用日记记录下这些不足，并通过分析、推理、综合等技巧深刻认识问题，再经过老师的教导、自身的学习和出科考核方式等弥补，从而提高系统化能力。
3.4提高护生评判性思维的自信心本研究中，护生在评判性思维的自信心方面无统计学差异。这跟他们的专业经历有很大关系。系统化知识掌握的不够牢靠，护理基本功不够扎实，没有抢救急危重症患者和应付突发事件的经历，恶劣的医疗环境和紧张的护患、医护关系等，这些因素容易导致护生在临床实习阶段对自己从事和胜任护士工作持怀疑态度。李德芳等［7］的高职护生评判性思维能力与自我效能感的相关性研究得出，护生的自我效能感越强，其评判性思维能力越强。故应加强护生的自我效能，树立正确的人生观、价值观，勇敢而客观地面对实习阶段心理的困境和生理上疲惫，不断地提高和完善自己，从而提升自信。
反思日记法以引导的方式在护理临床教学中进行，以文字、语言为载体呈现学生评判性思维能力及教师的教学效果，是一种较为理想的评判性思维教学方式。但在开展该项教学时，应集合临床一线实际工作环境，充分考虑施教者、被教育者、教学方式、教学评价、教学环境等诸多可能会对教学效果产生影响的因素，合理科学地予以规避，从而发挥反思日记的最大功效。
参考文献
［1］杨艳,张莉国.临床护理教学中护生评判性思维能力的培养［J］.现代临床护理,2006,5(5):76-77.
［2］Albert RT,Albert RE,Radsma J.Relationships among bilingualism critical thinking ability and criti-cal thinking disposition［J］.J Prof Nurs,2002,18(4):220-229.
［3］薛松梅,朱丽丽.反思日记法对护理本科生评判性思维能力的影响研究［J］.中国高等医学教育,2012(6):119-120.
［4］许虹,彭美慈,汪国成,等.护理本科生评判性思维能力特征及相关因素的分析［J］.中华护理杂志,2006,41(2):155-157.
［5］汪美华,余立平.国内外护生评判性思维的研究进展［J］.全科护理,2011,9(7A):1766-1799.
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.11.045
Abstract In classical Chinese teaching， plays an important role in cultivating students' clinical thinking ability， this paper discusses the teaching reform of classroom teaching mode of training， and medical students study on the inheritance of three famous classic Chinese medicine clinical thinking and suggestions， through multi angle， all-round， multi-channel， multi form of training clinical thinking of students of TCM， which plays an important role in training the outstanding talents of Chinese medicine.
Keywords Classical Chinese Teaching； clinical thinking ability； way
中t经典作为国粹，其理论源远流长，博大精深，需要进一步弘扬与发展。中医经典是临床的基础，也是培养学生临床思维的重要内容，因此也是中医课程重要内容。中医临床的必要前提是要建立相应的临床思维，而且中医临床思维的正确与否往往决定着临床疗效。所以，在中医药专业人才培养的过程中，尤其要重视学生中医辨证思维的构建，从中医经典理论中去挖掘中医临床精髓，培养学生中医思维思考、分析临床疾病，让学生领会中医辩证论治的作用，如何把中医理法方药结合，有效提高学生临床诊疗技术水平。传统教学模式下的教学活动，主要是在教室开展，按照教学内容要求，采用刻板的教学模式，这种单一的教学模式，对培养学生中医临床技能存在很大的局限性，容易受制于课堂的时空限制，基本上无法达到中医临床思维训练的目的。故此，我们在传统课堂教学的基础上，积极探讨中医临床思维培养方法与途径，以望对学生进行相应的中医经典临床思维训练，以提高学生的中医临床综合素质与诊疗技能。
1 通过教学实训培养中医经典临床思维
1.1 构建中医经典临床模拟门诊室
中医经典临床模拟门诊室，通过教学实训，在场地和环境上进行模拟，开展临床门诊和病房，同时让学生根据教学病案需要，构建中医标准化病证，在模拟的医疗情景和环境下，通过体验式教学，让学生直接参与、体验整个医疗过程，并对病案开展分析与讨论，对学生临床实践技能，中医理论与实践结合能力，教学中重点和难点进行模拟培训，真正提高学生临床技能和理论水平，并为学生的临床实习打好基础。
1.2 构建中医经典急诊临床技能训练室
本训练室通过理论讲解、模拟病例训练及实景模拟抢救训练三个环节，有效提高学生急诊临床技能和综合能力的培养。当前学生临床技能及临床应用能力，学生对危重患者和急诊患者接诊能力有待提高。挖掘中医经典理论中有关急诊处理的方法措施，如《金匮要略》中胸痹心痛，腹满疼痛等急诊处理，温病学中急性外感热，神志异常、痉厥处理等，把中医处理和西医处理，模拟给学生展示，课堂生动，栩栩如生，同时锻炼了学生处理急诊能力，对训练学生急诊思维和技能具有重要意义。在进行教学实训时培养了学生解决问题的实践能力和提高心理应对能力，同时掌握了中医急救知识。
2 通过课堂教学模式改革培养中医经典临床思维
2.1 案例教学在中医经典教学课堂中的实施
案例教学法是根据教学内容要求，教师提前选择病例，在课堂上，在老师的引导下，学生根据自己学的知识，对选出的案例进行有目的的分析和讨论，列出自己看病的理法方药。这种教学方法对学生具有启发性、实践性，提高学生判断能力、决策能力。这种教学方法能创设一个宽松的教学情景，把临床真实的典型案例和教学内容有机结合，既让学生了解了教学内容，又培养了学生临床思维。具体实施过程如图1。
2.2 模拟病人法在中医经典教学课堂中的实施
教师挑选教学内容中典型病例或者某章节典型证型，按照教学要求，导出病例反应的症状、体征、及环境。要学生提前熟悉提供病例反应的症状和病史。结合病史过程，由两个同学，一个为医生，一个为病人把病例情景演绎出来，然后对学生对呈现的典型案例进行点评归纳总结，帮助学生迅速而正确地理解教学内容，从而培养学生临床思维能力的一种教学方法。
2.3 体验式教学法在中医经典教学课堂中的实施
学生把自己遇到的典型病例或发生在自己身上的病例，符合我们教学内容需要的，在课堂上讲授出来，然后根据学生学的内容理论，确定诊断和治疗方法，并且开展学生讨论。这种教学激发学生的兴趣，让学生身临其境，印象深刻，增强知识的记忆，提高学生探究能力和学习兴趣，使整个课堂生动、活泼，圆满完成教学内容，实现教学目标。因而对培养学生的临床思维有着独特的作用，教学也往往能收到事半功倍的效果。
3 通过名医名家传承研究培养学生中医经典临床思维
3.1 构建中医经典传承研究工作室
中医学是中华民族的国粹，但近代现代医学的发展，中医学发展出现了明显的滞后态势，尤其中青年医生，不能掌握中医理论基础，中医传统的辨证方法，影响中医的发展。老中医专家临床经验丰富，实践技能高，中医思维活跃，在中医药学的传承、创新、发展中具有举足轻重的作用。①名老中医的学术思想、临床经验和技术专长是他们的多年临床经验的总结和深化，尤其名老中医专家对经方的应用，经方的拓展，经典理论在临床的应用与拓展，把抽象枯燥的中医经典，中医文献，变得和临床实践紧密结合，显现的更加直观，更接近临床。W生在整理老专家经验和病案时发现和教学中遇到的理论或方药相吻合，学生将感受深刻，促进理论记忆，同时也加强了理论与实践的结合，吸取了老中医在临床中如何应用经典理论的方法与思维。因此，构建中医经典传承研究工作室，让学生参与整理，参与跟师学习，在整理过程，在跟师临床实践的过程中，学生可以提高临床技能，可以培养临床思维，是培养卓越中医人才的一个有效途径，也是中医药事业可持续发展的重要举措。近年来国家政策上也十分重视名老中医学术思想整理，如地方各级政府专门立项对名老中医学术思想研究，提炼挖掘当地名医临床精华，地方疾病诊治特色，重点研究其有独特疗效的诊疗方法，并在临床中应用、发展、创新。②因此，我们在培养中医学生时，要重视名老中医的传承，学术思想的继承，有学者认为对老中医学术思想提炼将是未来中医药学发展的核心驱动力量。③建设中医经典传承研究工作室，让学生参与整理、推广在经典领域里名老中医及知名教授的学术思想、临证经验、教学经验，让学生体会名医名师的成才历程，学术思想、临证经验，为培养高层次的中医临床人才奠定基础具有重要意义。
3.2 建立名老中医结构化病历资料数据库
建立名老中医结构化病历资料数据库，就是采用计算机技术，云技术，对老中医学术思想，老中医在应用经典的理论、方药、辨证方法、治疗原则进行系统总结，提炼，整合，归类，系统化，提炼老中医对单病种用药规律，辨证方法，临床用药特色，对搜集资料数字化整理分析，并且再推广给学生，融化学习。比如对临床常见病冠心病、高血压、脑中风及糖尿病等，学生从老中医专家临床病案开始整理，探求老中医诊断疾病思维，辨证方法，其理论渊源，其用药规律，再把数据信息处理，整理，学生在此过程可以学到丰富的实用性强的临床知识。王氏等④认为基于研究性的学习，即从“课堂、实验、课题、实践”等方面入手继承名老中医临床经验具有重要作用。王氏等⑤认为应分别以人、疾病、方剂、思维方法、临床流行病学及现代数学和计算机相结合进行总结。随着信息时展，可以采用计算机技术，统计方法，去探索名老中医临床治疗疾病思维，看病的规律，用药规律，这也是应用数字挖掘老中医学术思想的有效方法。现在对名老中医传承研究方法不断创新和发展。建立名老中医临床信息采集系统，建立数据库，学生在课后可以方便查找数据库资料学习和参考，了解中医临床，培养学生中医临床思维。
十年树木，百年树人。对于中医高等院校，培养优秀中医人才是根本目标，在当今科技迅猛发展，信息化发达的今天，当传统课堂教学越来越不适应社会发展，越来越影响卓越中医人才培养，影响学生中医经典临床思维培养的时候，我们应当突破传统教学方法，多角度，多方位，多途径，多形式培养学生中医临床思维，在互联网+时代，我们期待着互联网推动中医教育事业快速发展，尽早培养出优秀中医临床人才。
注释
① 李平，刘保延，文天才等.中医临床个体诊疗信息采集平台的建立与中医学理论知识的重组[J].中国中医药信息杂志，2005.12（4）：7-9.
② 薛钧，贺兴东，翁维良，等.名老中医学术经验“研究型继承”的实践[J].世界中医药，2008.3（1）：46-47.
临床医学是一门实践性极强的应用学科，中医学也不例外。医学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的才能，提高操作技能和临床诊治能力。因此如何对学生进行以临床思维能力为主的临床前实践能力的培养显得尤为重要，加强临床实践能力的培养更是亟待解决的重要课题，是目前中医临床教学中值得思考与探讨的课题。
为了加强对学生进行临床前即临床理论课阶段的实践能力培养，提高学生的临床思维能力、应变能力、动手能力，更好地适应临床实践工作，我们从优化课堂教学着手，改革传统的教学模式，选择中医临床主干课程之一——中医儿科学作为本教学研究课程，开展以问题为引导的模拟临床课堂教学，丰富了理论课教学的实践内容，取得了一定的成果，现将具体实施方法报告如下。
1 设计儿科临床问题与模拟病例
我们根据教学内容、教学大纲的要求，认真设计了儿科各教学章节相关的临床问题与模拟病例，联合全国8所医学院校的儿科教师，编写成《中医儿科学临床前实践能力训练》一书，并由人民卫生出版社出版。该书内容包括中医儿科“临床问题思考”与“临床模拟病例与解决方案”两部分内容。以教学大纲要求为核心，围绕儿科基础理论、临床常见问题及与各个相关学科知识及其最新进展提出问题，并以模拟临床病例的形式提出儿科临床辨病、辨证思路及临床思维程序等。
2 开展灵活多样的以问题为主引导的教学活动
选择中医本科2003级一个大班的学生作为项目实施对象，并分别在课前与课堂的不同环节中针对性地进行临床思维能力的培养。
2.1 以问题为主引导的课前预习
在课前由教师向学生提出若干临床问题供学生思考，学生可模拟《中医儿科学临床前实践能力训练》中临床问题及病例分析进行临床问题解决方案的训练，并通过自学查找资料，归纳总结，自己解答提出的临床问题及提出疑问，做好讨论准备。
2.2 课堂以模拟病例方式进行思维训练
由教师主持，针对《中医儿科学临床前实践能力训练》所列的模拟病例，分别针对病例的特点进行诊断与鉴别诊断的分析，训练辨病思维、以证候特点归纳法训练学生的辨证思维，并根据疾病发生发展可能出现的预后分析提出疾病观察要点，培养学生观察疾病动态过程的意识。
3 项目实施效果检查
为了解以问题为引导教学方法对学生临床前实践能力培养的作用及项目实施的教学效果，我们对2003级中医本科128位学生进行了问卷调查。项目实施效果问卷表内容包括“以往临床课教学存在的主要问题及影响学生学习兴趣的因素”等8个相关问题。结果表明83.5 %学生认为以往缺乏实践机会，理论与临床实践相脱离，对以往临床理论课的学习不能激起学习的兴趣，同时有学生指出课堂讲授应突出重点，不能泛泛而谈，应有的放矢，抓住本质的东西。紧扣教学大纲，重点难点突出，提示该教学法在应用时必须注意把握学生的思维方式和角度，一味地追求课堂生动活泼或课件的美化艺术化，可能会导致课程内容尤其是重点难点的淡化，而脱离教学大纲的要求，降低教学效果。对以问题为引导教学法的总体满意率为82.8 %，其中67人认为该教学法较传统教学法更能激起学习儿科的兴趣，占52.3 %;104人认为《中医儿科学临床前实践能力训练》对学习其他临床课程有较好指导作用，占81.3 %。分别有83名学生对临床问题思考、85名学生对辨病思维、85名学生对辨证思维、71名学生对模拟病例感兴趣。同时大部分学生强调理论教学应与临床实践更紧密结合，加强以问题为引导的教学方法，在教学过程中结合临床案例及思考的问题，可使更多学生参与讨论，有助于启发学生思维，提高学习效果。
4 讨论
