一、管理型医疗的涵义
管理型医疗保险计划简称管理型医疗,指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说,管理型医疗包含了两种涵义:首先,它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织(Managed Care Organization,MCO);其次,这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量,为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。
二、管理型医疗对医疗费用的控制机制
医疗保险市场中的活动主体有三方面:医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方,也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险,由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用,对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生,以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方,从不同层面进行精确而有系统的管理,包括对医生的筛选,对医院的选择与合同条件,对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外,管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识,借由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。
(一)看门人制度
管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医疗照护医生作为第一线把关者,对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理,包括:电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务,病患如果需要专科治疗,需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务,例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多患者。
(二)对医生的管理机制
1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括,对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。
2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制,促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外,对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种:按人收费(Capitation)与按服务项目付费(Fee For Service)。(1)按人收费。按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项,不管参保人是否接受服务,也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险,因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的,管理型医疗组织容易预测费用支出总量,也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低,因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入,不论所提供的服务是哪些,而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时,按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前,以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费,但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。(2)按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费,在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约,因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方,通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目,避免虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单,因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出是否合理。
在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回诊,由于通常患者对医生的建议不会提出异议,医生则借此收较多的费用。二是虚报,医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例,例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题,除了察看与审查医生报销的纪录,将报销不当的费用剔除之外,第二个方法是将理赔系统自动化,区隔出所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。
(三)对医疗机构的管理机制
1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运行,重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数,在选择医院的协商过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与医疗保险网络,由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这个管理型医疗组织,在市场上可能不利于竞争。一般而言,管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。
2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式,说明如下:(1)按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法,美国有许多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的风险,因此医院主动控管费用,真正成为管理型医疗组织的伙伴。(2)按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以承担某一特定参保人的所有住院开销。按人收费对管理型医疗保险组织的优点是支出费用容易预估,也避免住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。(3)罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商,使医院自己进行所有利用管理的功能,针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来,或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标,医院就能收到保留款项或是红利,反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。
(四)利用管理
管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的使用情况,特别是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必须符合:针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性;在维持满意的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目;随时审核医疗程序与病患病情的变化以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患发生比较严重或复杂的医疗问题而且需要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能需要频繁的专科与大医院的医疗服务,管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。
2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式,主要目的在于避免提供诊疗或医疗服务时,存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效控制。利用检查会评估每一个病例并决定最适当的服务项目与提供服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。
三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制
近年来,有许多文献探讨在中国实施管理型医疗模式,解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点计划,并取得部分成功经验。本文探究管理型医疗的本质与控制费用的机制,认为对医疗服务提供者的付费上,管理型医疗组织必须要整合所有团体的财务奖励与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标,但是须要配合其他方法如利用管理、签订合同,维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费,能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗,目前仍然有相当的障碍,本文也建议需要相关配套,从法规、人才及数据三方面着手。
(一)法规
为了构建合适发展管理型医疗的相关法律,可以考量下列各点:
1、法律规范应该包括鼓励各人和雇主参保的优惠条件,例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免,个人参保可以抵免个人所得税,或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。
2、给予商业保险公司明确法律地位,参与医疗服务提供者的管理,参股合资,以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参与保险公司对于住院管理与医疗费用控制活动。
3、从财务上修订制度,使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。
(二)培育医疗保险人才
美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构,拥有对医疗服务,医疗行政与医疗费用具有专业知识的各级人员。此外,还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查,以确定所提供的医疗保健计划维持一定水平与服务质量令参保人满意。在中国实行管理型医疗模式,必须积极培养相关医疗保险人才,商业保险公司内部将需要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工,同时累积知识并与不断传承经验,建立起知识管理的功能。
(三)建立数据库
大陆幅员广阔,各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的经验数据。在建立整体医疗保险制度中,政府角色和定位可从直接举办,扶持社会主办,激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司,提供激励诱因以及作为公正监督人的角色,来促使管理型医疗发展。
参考文献:
1、Peter R.Kongstvedt,Essentials of Managed Health Care[M].Jones and Bartlett Publishers,2003.
2、张朝凯.美国医疗体制的现况与展望[M].宏欣出版社,2006.
3、李军山,江可申.医疗保险市场中的道德风险及其规避策略[J].金融与经济,2007(5).
4、许谨良.保险学[M].上海财经大学出版社,2003.
关键词： 医疗保险；健康管理；农村居民；经济负担
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中图分类号：F272.92 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
对于农村居民而言，“看病难”和“看病贵”由于各种疾病对于农村居民的生活健康的威胁，对其生活和生产都形成了很大的经济负担。在现有的农村医保制度下，采取的依然还是事后报销的制度，这直接造成的后果就是，疾病发现的初期，农村居民根本就看不起病。无法在根本上解决“看病贵”的问题。有专家学者指出，如果农村居民由于疾病所所需要支出的经济负担达到其生活收入的七成或以上，那么将会导致其脱贫更加困难[1]。因此在这样的医疗保障体系下，如何真正改善农村居民看病难的问题根源。将原有的事后补偿转变为预防和健康管理相结合。做到有病早治疗、无病早预防，是当前农村医疗改革的重要课题和方向。同时也是减轻农村居民医疗经济负担，改善农村居民身体健康的有效手段。
1 农村居民疾病经济负担分析
农村居民的疾病经济负担一般是指由于疾病所引起的早死或者失能从而导致了居民在家庭经济上的损失。总的来说可以简单地划分为三种形式，分别是无形经济负担、间接经济负担和直接经济负担。
①无形经济负担，是指因为患者的疾病给患者本人或者亲属所造成的精神痛苦，并由此所形成的实体经济损失。又或者是因为疾病所造成的收入减少或者其他的成本耗费。②间接经济负担，是指农村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者丧失，有效工作时间的下降从而造成当前家庭和社会潜在和未来经济价值的丧失。其具体可以包括有管理费用、保险费用、培训费用、雇佣费用、劳动损失、收入损失、社会生产力损失等。③直接经济负担，指的是农村居民在患病期间所需要支付的治疗总费用，包括在预防、诊治和康复过程中所耗费的各种社会、家庭和个人费用。这里面既有患者自身所用的费用，还包括陪护人员和卫生服务的费用。中的来说，由于无形负担难以计算，因此一般在分析过程中仅仅以直接和间接的经济负担作为计算的依据。
1.1 农村居民疾病经济负担的总额 根据相关数据显示，2009年我国弄农村居民在各项疾病的总支出，共计为8902.43亿元。其中间接性的经济负担为2575.89亿元，直接经济负担分为住院费用2231.64亿元，门诊费用4094.90亿元。合计6326.54亿元[2]。
1.2 农村居民疾病经济负担结构分析 有数据显示[3]，在共计16项疾病统计中（如表1），在农村居民疾病直接经济负担中排列在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等。而在疾病经济负担的负担上，尤其以较高的住院费和门诊费用为特点；而在间接性的疾病经济负担重，排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。其造成居民间接经济负担的原因主要是缩减了居民的潜在寿命和提高了死亡率。从而导致了农村居民家庭潜在收入的减少。从相关的数据中可以了解到，大部分疾病带给农村居民带来的经济负担主要体现为直接经济负担，具体表现为住院费用和门诊费用。而在恶性肿瘤的支出中，间接性的经济负担占据了八成以上，这主要是由于治疗的长期性和患者劳动力的下降所导致的原因。除此之外，由于精神疾病、行为障碍、代谢和营养疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、寄生虫疾病的经济负担中，都是间接性的负担高于直接性的负担；而在直接性的经济负担中，主要以眼镜和附器疾病、代谢和营养疾病、内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病的门诊负担和祝愿负担基本相当。但是良性肿瘤、恶性肿瘤、产褥期疾病、妊娠和分娩的门诊负担都远远低于祝愿负担。这是造成直接经济负担的主要来源。
2 农村居民医疗保障状况分析
针对当前我国农村居民健康风险状况采取正确的保险模式，主要体现为商业性的健康保险对农村居民的健康进行风险性管理。其保险资金的来源由农村居民、农村经济组织和当地政府三方面组成。当居民发现疾病就医时，可以及时按照一定的比例进行医疗费用的保险，其性质是事前性质。能够即时减轻农村居民疾病经济的负担。这种商业性的医疗保险服务和当前的保险业务是同等性质的，主要以社会的专业健康保险公司进行经营和管理。并逐渐由城市逐渐向农村扩散。到目前为止，在我国从事经营健康管理的商业性保险公司已经多达500多家。
目前，新农合作近年来承担农村居民疾病经济发面发挥了积极的作用，参保人数不断增加，例如截止2012年（详见表2）。参加新农合作人数全国合计8.05亿人。参合率达到了98.30%，人均筹资308.54元，当年的基金支出达到了2408.00元[4]。补偿受益人次达到了17.45亿人次。
但是从整体上而言，新农合作基金对于居民的直接经济负担的补充仅占15%左右，尚有85%左右的住院费和门诊费无法报销。这是该模式还不够完善的地方。（见图1）。
而商业保险虽然能够弥补新农合的不足，对一些新农合无法报销的直接经济负担进行报销，从而减轻居民的经济负担，但是我国在商业保险的发展上依然存在着很多的不足和问题。其中最为主要的是：①健康保险在人身保险中所占比例较低，我国7.22%的水平远远低于发达国家的20%的水平。②在国民经济中的作用地位较低。③健康产品的适用性不强，针对性不广。专项医疗服务和综合医疗服务保险险种基本上在国内还是空白转态。
3 医疗保险模式向健康管理模式的转化
3.1 医疗保险模式和健康管理模式的区别 健康管理与医疗保险模式最大的不同在于前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警“对风险事故进行预防”对风险损失进行补偿。是一个连续不断的循环综合管理过程。后者只是对疾病风险损失进行管理（主要是经济补偿）。是相对独立的单次管理过程。
3.2 医疗保险模式向健康管理模式转变的必然性 健康管理模式可以从根源上减轻我国农村居民的疾病经济负担。如前所述，我国在2009年农村居民总体疾病经济负担为8902.43元，而传统医疗保险模式只能承担其中直接经济负担中部分的事后补充，这种模式根本无法满足居民对于疾病负担的需求，而健康管理模式是通过综合性的措施，采取预防、健康教育、等手段来对居民的健康进行保障和干预，将疾病的损失程度和发生几率降低，这是有效降低医疗费用的方法。相关的研究表明，通过采取健康管理模式，可以将原本的疾病医疗负担降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的发展 在目前医疗保险模式下。我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善。覆盖面极其广泛。在农村具有较高的认知度和认可度！并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口，可以以自然村或乡镇为基本单位。由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。
4 结论
西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。
参考文献：
[1]汤兆云，郭嘉儒.新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2014（02）.
[2]王家庭.我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2013（01）.
一、我国现行社会医疗保险经办模式简介
我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责，新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似，我国有地区将两个板块医疗保险合并运行，如浙江嘉兴和江苏常熟，未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力，建立多层次的保障体系，完善医疗保险待遇水平，提高医保经办效率，切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险，目前，在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型：一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式，即将医疗保险业务委托商业保险公司办理，政府向商业保险公司支付服务费用，商业保险公司不承担基金收支风险，是一种管办分离的保险运行机制，这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势，减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能，不足之处是缺乏风险共担机制，未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式，即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险，有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力，不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理，未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型，该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源，同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度；并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。
二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析
根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料：2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人，其中，城镇职工参保人数1624.8万人，城镇居民参保保险人数为708.5万人，全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元，支出295.7亿元，分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元，城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人，农村常住人口参合率稳定在99%以上；全省新农合基金支出36.3亿元，用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元，分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看，辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖，保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司，符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险，并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作，并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定，我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元，保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长，健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种，如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广，保障水平高，保障方式灵活，保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案，其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加，以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向，辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源，更深层次开拓医疗保险领域市场，满足广大公众对医疗保险的需求，最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。
三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析
目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同，沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式，辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险，营口市新农合在经办模式上也进行了创新，营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务，并且随着新农合集资水平的上升，2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势，均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担，提升医保经办效率，控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进，统筹层次的不断扩展，辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度，医疗保障管理更加集中，管理工作量加大，政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展，结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求，我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式，对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办，其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险，辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式，业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费，与商业保险机构鉴定委托业务管理合同，委托商业保险公司代为收取保费，核保、建立档案、理赔；医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式，即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险，在政府政策指引下，共享资源、共建管理系统，切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度，形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式，解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题，有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用，同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性，有效提升医疗风险的监控力度，节约医疗资源的浪费现象，进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。
参考文献：
[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.
1商业保险与社会医疗保险
1.1商业保险
商业保险是指通过订立保险合同在投保人与商业保险公司之间形成的一种保险的双务关系，投保人通过向保险公司预交保金以应对未来可能发生的疾病、伤亡、财物损失等情况，保险公司在发生上述情况时有对投保人进行赔付的义务。双方在自愿平等的条件下签订的这类保险合同是为双务合同，投保人对保险公司有先付保金的义务享受潜在危险发生时的赔付权利;而保险公司则有在危害发生时给予投保人及时赔付的义务，其享受的权利在于投保人先期交付的保金。不难看出商业保险具有以下特征:(1)商业保险的责任主体是商业保险公司，其具有营利性，其利用投保人先期缴纳的保金来进行营利性活动，以期获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。(2)商业保险的保险关系通过投保人与保险公司之间签订的保险合同来体现出来，非此，普通社会公众与保险公司不存在任何权利义务关系。(3)商业保险的标的范围广泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的财物、信用等。
1.2社会医疗保险
社会医疗保险是指国家依据相关的法律法规及政策针对保障范围内的劳动者提供的一种在其患病时的基本医疗保障的保险制度，由政府承办，借助于行政、法律以及经济手段来保障实施。其区别于一般的商业保险，不存在严格的双务关系，目前我国的社会医疗保险主要由基本的医疗保险、大额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成，政府承担着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征:(1)权利义务的不对等，社会医疗保险的主要义务在于政府为普通劳动者提供患病时的医疗保障，而劳动者只在某些重大、特殊疾病发生时承担一部分补充医疗保险责任。(2)形式及内容具有强制性，社会医疗保险由国家制定的法律法规强制执行，凡符合条件的城乡居民都必须无条件投保，且被投保机构无条件接受投保，这是针对不特定多数劳动者的国家保护。(3)社会医疗保险的宗旨在于对公民的帮扶，其不具备营利的目的。
2商业保险公司介入社会医疗保险管理的几种模式
随着我国政府在对全民医疗保险上的投入增多以及受益的公民范围的不断扩大，政府层面的投入在某些方面会有所不足，经过近年来不断摸索试点，商业保险公司介入社会医疗保险并取得一定成效的模式总体上有以下三个方面。
2.1基金管理模式
政府通过相关法律法规以及政策对征收而来的社会医疗保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其中，保险公司为政府的保险基金提供管理并从中收取一定的服务费用。这种模式下的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗方面的服务并不会参与到基金的管理运营当中，基金的盈亏都由政府来承担。很明显，这种模式下的基金安全会有所保障，其不会参与到市场当中并发生巨额亏损的风险，但是其存在的弊端也是相当明显:一是基金的基数过于固定，不可预知的居民医疗费用会在某个时间段甚至在整个医疗保险期间大量消耗基金的数额，造成入不敷出;二是政府在独自承担着这笔基金大量损耗的风险，这对于地方财政是一个巨大的考验。此外，就商业保险公司介入其中单单充当一个管理者的身份来说是对其营利的严重浪费。
2.2契约模式
契约模式是指政府将所征收的社会医疗保险金通过与商业保险公司订立保险合同，规定其受益人为全部参与社会医疗保险的城乡居民，在发生需要进行医疗救助情况时由承保的商业保险公司对居民的医疗保险承担责任。政府在这种模式下充当的是投保人的角色，但是其与普通的商业医疗保险的投保人相比并不是直接受益人，而是充当着一个善良的“监护人”的角色，其在订立的保险合同中明确规定了普通居民是其直接受益人。这种模式下的基金透支的风险就转移到了保险公司，政府相应的财政压力就会减小。但是其存在着一个最大的隐患就是政府投入的保金在商业保险公司的投资活动中的收益难以保证，一旦发生经济上的风险就会造成对居民的医疗费用等支出的不及时甚至是没有足够的资金来支持医疗。虽然当前我国较大的几个保险公司多少都存在着国家的影子，其投资等会受到一些政府层面上的扶持，但是就整体运行而言，其投资也是在市场经济条件下参与市场竞争，风险就一定会存在，且难以预计，所以说，契约模式的二者结合也难保万全。
2.3混合模式
混合模式是指政府对于社会医疗保险基金的使用一分为二，结合基金模式和契约模式来进行分散管理，其理论依据就是“鸡蛋不能存放在一个篮子里”，面对风险时这种模式会有较大的灵活性。其具体做法就是这部分社会医疗保险基金一部分交由商业保险公司进行管理并付给其一定的管理费用，而另外一部分资金则是要与其签订特殊的保险合同，约定在发生风险时二者按照约定的比例承担相应的损失。在这种模式下的社会医疗保险基金损失的风险就大大降低，且可以让商业保险公司灵活运用其中一部分资金进行市场投资，发挥其在市场竞争中所具有的而政府难以具备的营利功能，这样往好的方向发展就会扩大社会医疗保险在对居民医疗费用支出上的范围和能力，就算是发生了风险也不至于让整个基金系统坍塌。
3商业保险公司参与社会医疗保险管理的发展趋势
就目前存在的政府主导的集中模式而言，虽然有政府在其中发挥重要作用，但是就国家在医疗保险的范围上还存在着许多欠缺，许多疾病尚未列入社会医疗保险的承保范围，一些药物及治疗方案也没有列入其承保范围，这样就无形中增加了居民自费医疗的负担，因此笔者以为未来商业保险公司会在这些方面更多地参与到社会医疗保险管理当中来。
3.1个人与国家按比例承担特殊医疗保险
针对一些治疗方案特殊，药物昂贵且难以在短期内列入社会医疗保险的报销范围的可以结合个人补充医疗保险的措施来同商业保险公司签订特殊医疗保险合同，个人与政府按比例负担这部分保金。商业保险公司则可以利用这部分保金可能发生医疗保险赔付的概率来合理利用该部分资金进行投资，政府对于这类保险合同给予政策性的支持和保护，如此既能够给居民医疗保险带来福利又可以减轻政府在这方面的压力。
3.2提供高水平医疗保险来补充社会医疗保险的不足
社会医疗保险是政府投入的一项针对全民的医保，是一种基本保证的低水平的医疗保障，这对于现代社会人们经济水平高要求更高医疗水平的迫切需求不相适应，所以，未来商业保险公司介入社会医疗保险管理当中会更多地向这方面倾斜。同时，就目前商业保险公司提供的保险模式来看，其提供给投保人的保险合同也具有一定的投资意味，许多保险种类会存在着定期分红的情况，这也同样可以适用于医疗保险领域，对于要求更高医疗水平保险的投保人来说，保金的返利也是吸引其参与医疗保险的一种诱惑。这样就可以弥补社会医疗保险在给居民提供医疗水平上的不足，使得有需求的投保人能够得到更好的医疗条件。
4结论
商业保险公司参与社会医疗保险管理已经取得了一定的效果，对于全民医保目标的实现有巨大的推动作用，但是，其参与的方式以及所能达到的效果还有极大的提升空间，要做好二者之间关系的协调，力争实现为全民提供优质高效的医疗保险服务。
参考文献:
［1］张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．
本文为河北省教育厅2011年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：SKZD2011403）
中图分类号：F840.32 文献标识码：A
原标题：美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究
收录日期：2012年12月25日
由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。
一、相关概念界定
（一）医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
（二）管理式医疗保险。所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。它是以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
二、美国医疗保险机构管理模式分析
在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者，以达到在医疗保险运转过程中的各个方面维护被保险人利益的目的。
（一）对纳入定点医疗服务机构范围内的医院和医生进行严格审查
首先，对有资格纳入定点医疗服务机构的医院进行严格审查。在确定与其签约前，医疗保险机构会详细调查医院为患者提供服务的历史情况，以选出服务态度、服务水平、服务成本等各方面综合水平优良的医疗机构。
其次，美国管理式医疗保险机构不仅注重对医院的审查，而且将这种审查延伸到具体的医疗服务提供者。具体包括：1、对行医资格的审查。美国管理式医疗保险机构通过对医生的职业资格证明的审查来初步确定其行医水平。医疗职业资格证明是管理式医疗保险机构内的医学审查委员会通过医学考试方式颁发给合格者的职业执照。只有拥有该执照，医生才被准许行医；2、对从业行为的调查。为了确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，管理式医疗保险机构对医生行为进行以下调查：进行专门治疗的数量和类型、使用诸如X光透视和实验室化验等附属，患者求诊的次数或住院时间长度、对行医记录的审查等；3、对不良行医史的调查。
（二）实行医疗保险费用预付制，控制医疗费用。管理式医疗保险费用支付方式通常采取预付制。首先，引入市场机制，保险公司以所掌握的被保险人为筹码与医疗服务机构进行价格谈判，并且通常雇用专职护士参与谈判，这使分散的投保个体得以借助保险机构和专职护士与医方进行集体式谈判，提高自己在谈判中的地位，能够最大限度地降低所需支付的医疗费用；其次，医疗保险机构定期向医疗服务提供者支付固定的医疗费用，对报销额实行总量和封顶控制，预付制促使医院担负起医疗服务提供与费用控制的双重职责。
（三）对医疗过程进行全面监督
1、事前监督、事中监督和事后监督有效结合。管理式医疗保险机构一改过去单纯的事后监督方式，而采取对医疗服务提供的前、中、后全过程监督。主要包括：（1）事前监督，即在医疗服务供方提供服务前，对将要利用的服务的适合性进行评估；（2）同步监督，在服务的合适性确定后，对医疗服务进行同步性监督，以便及时发现问题和解决问题，避免服务过程中医疗资源的浪费；（3）事后监督，在服务结束后对医疗资源利用情况进行评估，主要是根据医疗记录评价服务的合适性，确定医疗服务是否以最节约的方式提供了最有效的服务。
2、利用管理信息系统对医疗服务过程进行全面分析。美国管理式医疗保险机构建立起了一套完善的管理信息系统，这一系统能够对医疗服务治疗方案的合理性、成本效益率以及不良医疗行为进行全面系统的监控与分析。具体而言，它的主要功能包括：（1）提供最新医学进展，分析最佳治疗方案；（2）进行医疗成本分析、提供成本效益率报告，通过网络进行医疗数据的传输和财务往来；（3）对医疗保险欺诈和医疗资源滥用情况进行监控，防止医疗服务成本的膨胀。
（四）激励式薪酬体系
1、实行薪金制。医疗保险机构对医生的薪酬发放实行固定薪金与浮动薪金相结合的制度。一方面美国管理式医疗保险机构向门诊主治医生按每人每月预先支付固定的费用；另一方面在支付给医生的所有费用中，20%作为浮动薪金，根据医生医疗服务表现来决定是否发放。
2、建立专门及住院治疗基金。与固定费用相结合，医疗保险机构每月将一定数额的费用存入基金，用于支付患病者的专门治疗及住院治疗费用，如果年底基金中尚有余额，门诊主治医生可在其中分得一部分。这样做可以有效防止医生提供过度医疗服务，同时，如果医生试图通过降低服务质量来减少费用支出，以获得更多的短期收益，则会增加患者以后接受更昂贵的专门或住院治疗的可能性，进而影响医生的远期收益。在这一费用控制机制下，在短期利益与长远利益的选择中，医生出于理性经济人的考虑，往往会采取既尽量节约基金的使用，又保证服务质量的策略。
3、对初级保健医生的激励。在管理式医疗保险模式下，每位参保者可以选择一位固定的初级保健医生，当参保者患病需要治疗时必须首先经过初级保健医生的诊疗，如果患者需要其他专业性治疗，必须经初级保健医生推荐给专业医生。管理式医疗保险机构对费用控制好的初级保健医生给予物质奖励，还会为其找到获得更多患者的渠道，通过这种方式，激励初级保健医生为自己的患者把好节约医疗费用的第一道关。
（五）注重预防保健。管理式医疗保险机构所属的HMO、PPO等组织形式都向其系统内成员提供综合的、完善的一揽子医疗福利计划，如：强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；对组织内相对发生医疗费用多的老年人群每两年免费体检一次，其中65岁以上老年人每年免费体检一次等。在预防为主的理念指导下，注重保健，减少疾病发生率，从长远的角度保护被保险人的利益。
三、借鉴美国经验，使我国医疗保险机构成为被保险人真正的利益代言人
（一）严格医疗服务机构准入机制。首先，医疗保险机构在确定定点医疗机构时，要严格医院的准入机制，建立起一套医疗服务机构成为定点医疗机构的标准；其次，要严守准入标准，以此来衡量纳入范围，避免其他人为因素在标准实施过程中的不良影响；再次，应该建立起一种动态的标准体系，根据实际情况不断完善这一体系；最后，要定期复核医院的资源条件是否在动态环境下仍符合要求。
（二）通过医疗保险费用支付方式改革，控制医疗道德风险。目前，我国大部分地区采取按服务项目付费制。这种付费方式造成过度服务、医疗费用高涨。我国应参照美国管理式医疗的预付制支付模式，使医院和医生成为医疗费用控制的主体，控制医疗费用总支出，降低管理成本，减小费用风险。
同时，为了避免预付制固有的弱点和缺陷，医保支付方式改革应该将预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。通过不同支付方式的配合，来消除某单一体系的负面效应而保留综合优势。
（三）医疗保险机构代表被保险人与医疗服务机构进行谈判。我国医疗保险机构要想真正做到角色转换，一改仅仅是医疗费用报销者的尴尬境地，必须做到以下几方面：第一，摆正自身的立场。作为保险机构，首先应该明确的就是自己代表的是谁的利益。而只有在利益驱使下，医疗保险机构才能将代表被保险人的利益作为自己的自觉行动。因此，从某种意义上来讲，为了使对医方的制约更有效，对保险机构自身的监督与激励也是同样重要的；第二，增强医疗保险机构的谈判能力。借鉴美国管理式医疗雇佣专职护士作为谈判者的经验，我国医疗保险机构除了引进保险专业人才外，还应向社会广泛招聘掌握医疗信息的相关专家，增强谈判力；第三，患者到定点医疗机构就诊。如果保险机构能够掌握的患者不能按约定到定点机构就诊，无法保证医院的收益，那么，医疗保险机构与医院的价格博弈便失去了筹码。
（四）对医疗服务机构的监督控制与激励有效结合
1、加强对医疗服务机构的有效监督。美国管理式医疗的最大成功之处就在于避免了预付制只能控制费用的弊端，通过有效的监督体系，成功地保证了低成本下的服务质量。对于我国医疗保险机构而言，应该做到以下几点：（1）科学的建立并完善监督体系，为监督行为提供依据；（2）实行实时、全面的监督。改变过去仅仅的事后监督方式，做到实时的、全面的监督，不留下监督的漏洞；（3）完善与监督相配套的惩罚机制，使监督行为能够产生实际的效果；（4）加强医疗管理信息网络的建设，使医疗保险机构对医疗费用的控制更加科学化。
2、对医疗服务供方采取有效的激励措施。美国管理式医疗将医院和医生的收入与医疗费用的控制情况和服务质量相挂钩，实施了有效的激励性薪酬体系。一方面我国应该借鉴管理式医疗的总额预付和专门及住院治疗基金，在控制医方医疗费用使用的同时，更以一种激励手段，将费用节约变为医方主动行为；另一方面美国将激励具体到医生个人的作法，也是很值得推崇的。目前，我国医疗改革呼声较高地提出通过增加药事服务费来弥补医生药品加成收入的减少，以此建立起与服务质量相关的医生薪酬制度。但这种方式只是将患者承担的药品费用换成了药事服务费用，而不能从根本上解决治病贵的问题，仍然值得探讨。可以肯定的是，这种激励性薪酬的提出是对我国医生收入体制改革的一种进步性探索，为了使其发挥应有的效应，还应建立起其他与之相关的制约机制。
同时，应该注意到，一味的监督必将使医疗供方为了维护自身利益而采取各种应对措施规避监督。与此类似，单纯的激励，只能增加成本，而不能很好地提高效率。因此，医疗保险机构对医疗服务供方监督与激励的有效结合，才能使主动与被动相结合，从而长期可持续促进医疗保险事业的良性运转。
（五）注重国民保健。长期以来，我国的医疗投入主要集中在医疗资源的投入上，而忽视了对国民保健的支出。在今后的医疗事业发展中，应加大对保健事业的投入力度，更加注重疾病预防，采取各种预防措施，降低疾病发病率，从源头上控制医疗费用。
主要参考文献：
[1]梁晶.管理式医疗保险的费用监控机制与启示[J].华北煤炭医学院学报，2002.1.1.
1医疗保险费用支付方式概念
医疗保险费用支付又被称作医疗保险费用结算或偿付，它是让医疗保险的保障功能最终得到实现的最佳方式[1]。专门用来补偿因病就医带来的经济损失的医疗保险基金是由政府拨款或者雇主和雇员自行缴纳，医疗费用的支付方式使得这种经济损失得到补偿。医疗保险资源流向医疗服务的提供者是通过支付环节，并且是医疗服务提供者的经济诱因和经济来源[2]。医疗服务提供者的不同支付方式导致不同的经济诱因，对不同的医疗行为产生一定的影响，最终造成不同的经济后果，导致保险资源流向不同。医疗保险是社会保障系统工程的重要内容，具有筹集资金、管理基金和支付待遇三大社会保障计划要素[3-4]，也可通俗的理解成找钱、管钱和花钱三个社会保障基金运行的关键阶段。管理基金是社会保障计划运行中的中间环节，而医疗保险费用支付属于管理基金中的关键环节，与改革医疗基本保险制度的成败有直接的关系。在社会保障系统工程的三大计划要素中，筹集基金和支付待遇均具有较强的刚性，但是中间环节管理基金具有较强的弹性。一旦一个地区将基本医疗保险的缴费主体、缴费基数和缴费率确定，那么这个地区在保险年度内参保人群的总缴费金额也随之固定，也就是说医保筹集基金的收入模式具有相对固定性。另外，政策明确规定了参保人的医疗保险支付和待遇水平，也就是说在医疗机构中参保人接受服务有刚性的医疗费报销范围和报销比例等指标；但是政策并不能对在医疗机构参保人接受医疗服务的数量和种类上进行明确规定，这就造成了参保人因在医疗机构接受服务所产生的医疗费用的较大不确定性，这种具有不确定性的主要经济机制就是通过管理基金中的医疗保险费用支付方式来调控的[5]。
2医疗保险费用不同支付方式比较
（1）按服务项目收费：该收费方式是逐一对消费项目进行付费，再由医疗保险机构按照规定向定点医疗机构付费的模式，这种简便支付方式出现时间最早、使用范围最广。但这种付费方式仍然存在缺点，例如对医疗行为无法约束，不利于对医疗费用进行控制和对医疗机构自身成本进行管理。（2）按服务单元收费：这种收费方式是在医疗服务的过程中按照一个规定的参数来将收费项目进行划分，服务单元就是每一个划分后的部分，是对患者每天的住院费用的一种预估，最后根据患者的住院时间来确定收费标准。（3）按病种付费：这种收费方式是依据国际疾病分类标准将患者疾病分成多个组，再对不同的疾病组规定不同的收费标准，患者根据该标准进行一次性的付费。（4）按人头付费：该收费方式是根据医院服务的总人数进行收费，医疗保险机构根据合同规定给提供医疗服务的医院预付一笔费用，提供医疗服务的的医院在患者住院期间给患者提供合同规定的服务，不会另外再收费[6]。
3医疗保险费用支付方式改革趋势
比较分析不同地区的医疗保险费用的支付方式可知医疗保险费用的支付方式和医院的医疗水平、卫生条件有非常大的关系，因此对医疗保险费用的支付方式进行改革更够对医院管理产生一定的影响。当前按照不同的支付方式将支付对象划分成两个部分，即医疗服务方提供和医疗保险方支付[7]。随着我国市场经济体制的不断完善，国家对医院的管理制度的改革也不断的加大力度，因此高度重视医疗保险费用的支付方式的改革。（1）后付制向预付制转变采用预付制的方式来支付医疗保险费用能够有效增加预期性成分，进而对服务提供方的激励机制进行快速转变，在对医院各种资源进行优化配置的基础上减少医疗服务提供方的风险。因此，随着不断加大的医疗改革力度，医疗保险费用支付方式的改革趋势必然朝着后付制向预付制的方向转变。（2）单一支付方式向多种支付方式结合转变随着人们的生活水平的提升和健康意识的增强，单一的医疗费用支付方式已经不能满足人们的需求，极大的阻碍了医院管理方式的优化。与此同时，科学技术的发展使得信息技术和高新技术在医疗保险上的广泛应用要求其支付方式更加灵活化。因此，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化，由单一的支付方式转变为混合型支付方式有助于提升结算医疗费用效率[8]。
4医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
（1）提升医疗质量：在对医疗保险费用支付方式改革之后，医保部门的监控重点从医疗费用转变为医疗质量，医保部门采用评级管理的方式，评价医疗机构的信息、目录、就医、医疗费用和医疗质量管理等方面，这对医院提供的医疗质量提出了更高的要求[9]。（2）控制医疗成本：医疗保险费用支付方式的改革减少了医院实际医疗的消耗和支付给医院的费用之间的联系。医院的实际财务压力随着这种联系的减少而增加的同时，也最大化的明确和控制医疗成本，更加明确了医院在医疗上的各项费用的收入和支出，因此可以通过选择更加经济和可靠的医疗成本控制方案来提高收入和成本的差值。由此看来在医院管理的控制成本方面医疗保险费用支付改革具有积极影响[10]。（3）提高医疗效率：医疗保险费用支付方式改革能够让医院更加关注和管理患者的住院时间和病床的周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，通过调整和优化工作模式、培训医疗工作者来达到医疗效率提高的目标。因此，医疗保险费用和支付方式改革能有效提高医院管理中的医疗效率。
5总结
医疗保险费用支付方式改革是目前医疗机构发展的必然结果，直接作用于医疗机构的收入。为了保证自身的正常运营，医疗机构应该根据自身的实际管理情况，合理应用各种医疗保险费用支付方式，逐步提升医疗人员的管理及责任意识，对医院的各科室组成部分进行合理调整，从而有效提升医疗机构的服务质量和整体管理水平。
作者:李毅 单位:安徽省肿瘤医院 医保办
参考文献
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医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅助性药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅助性药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
0引言
对于农村居民而言“，看病难”和“看病贵”由于各种疾病对于农村居民的生活健康的威胁，对其生活和生产都形成了很大的经济负担。在现有的农村医保制度下，采取的依然还是事后报销的制度，这直接造成的后果就是，疾病发现的初期，农村居民根本就看不起病。无法在根本上解决“看病贵”的问题。有专家学者指出，如果农村居民由于疾病所所需要支出的经济负担达到其生活收入的七成或以上，那么将会导致其脱贫更加困难[1]。因此在这样的医疗保障体系下，如何真正改善农村居民看病难的问题根源。将原有的事后补偿转变为预防和健康管理相结合。做到有病早治疗、无病早预防，是当前农村医疗改革的重要课题和方向。同时也是减轻农村居民医疗经济负担，改善农村居民身体健康的有效手段。
1农村居民疾病经济负担分析
农村居民的疾病经济负担一般是指由于疾病所引起的早死或者失能从而导致了居民在家庭经济上的损失。总的来说可以简单地划分为三种形式，分别是无形经济负担、间接经济负担和直接经济负担。①无形经济负担，是指因为患者的疾病给患者本人或者亲属所造成的精神痛苦，并由此所形成的实体经济损失。又或者是因为疾病所造成的收入减少或者其他的成本耗费。②间接经济负担，是指农村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者丧失，有效工作时间的下降从而造成当前家庭和社会潜在和未来经济价值的丧失。其具体可以包括有管理费用、保险费用、培训费用、雇佣费用、劳动损失、收入损失、社会生产力损失等。③直接经济负担，指的是农村居民在患病期间所需要支付的治疗总费用，包括在预防、诊治和康复过程中所耗费的各种社会、家庭和个人费用。这里面既有患者自身所用的费用，还包括陪护人员和卫生服务的费用。中的来说，由于无形负担难以计算，因此一般在分析过程中仅仅以直接和间接的经济负担作为计算的依据。
1.1农村居民疾病经济负担的总额
根据相关数据显示，2009年我国弄农村居民在各项疾病的总支出，共计为8902.43亿元。其中间接性的经济负担为2575.89亿元，直接经济负担分为住院费用2231.64亿元，门诊费用4094.90亿元。合计6326.54亿元[2]。
1.2农村居民疾病经济负担结构分析
有数据显示[3]，在共计16项疾病统计中（如表1），在农村居民疾病直接经济负担中排列在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等。而在疾病经济负担的负担上，尤其以较高的住院费和门诊费用为特点；而在间接性的疾病经济负担重，排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。其造成居民间接经济负担的原因主要是缩减了居民的潜在寿命和提高了死亡率。从而导致了农村居民家庭潜在收入的减少。从相关的数据中可以了解到，大部分疾病带给农村居民带来的经济负担主要体现为直接经济负担，具体表现为住院费用和门诊费用。而在恶性肿瘤的支出中，间接性的经济负担占据了八成以上，这主要是由于治疗的长期性和患者劳动力的下降所导致的原因。除此之外，由于精神疾病、行为障碍、代谢和营养疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、寄生虫疾病的经济负担中，都是间接性的负担高于直接性的负担；而在直接性的经济负担中，主要以眼镜和附器疾病、代谢和营养疾病、内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病的门诊负担和祝愿负担基本相当。但是良性肿瘤、恶性肿瘤、产褥期疾病、妊娠和分娩的门诊负担都远远低于祝愿负担。这是造成直接经济负担的主要来源。
2农村居民医疗保障状况分析
针对当前我国农村居民健康风险状况采取正确的保险模式，主要体现为商业性的健康保险对农村居民的健康进行风险性管理。其保险资金的来源由农村居民、农村经济组织和当地政府三方面组成。当居民发现疾病就医时，可以及时按照一定的比例进行医疗费用的保险，其性质是事前性质。能够即时减轻农村居民疾病经济的负担。这种商业性的医疗保险服务和当前的保险业务是同等性质的，主要以社会的专业健康保险公司进行经营和管理。并逐渐由城市逐渐向农村扩散。到目前为止，在我国从事经营健康管理的商业性保险公司已经多达500多家。目前，新农合作近年来承担农村居民疾病经济发面发挥了积极的作用，参保人数不断增加，例如截止2012年（详见表2）。参加新农合作人数全国合计8.05亿人。参合率达到了98.30%，人均筹资308.54元，当年的基金支出达到了2408.00元[4]。补偿受益人次达到了17.45亿人次。但是从整体上而言，新农合作基金对于居民的直接经济负担的补充仅占15%左右，尚有85%左右的住院费和门诊费无法报销。这是该模式还不够完善的地方。（见图1）。而商业保险虽然能够弥补新农合的不足，对一些新农合无法报销的直接经济负担进行报销，从而减轻居民的经济负担，但是我国在商业保险的发展上依然存在着很多的不足和问题。其中最为主要的是：①健康保险在人身保险中所占比例较低，我国7.22%的水平远远低于发达国家的20%的水平。②在国民经济中的作用地位较低。③健康产品的适用性不强，针对性不广。专项医疗服务和综合医疗服务保险险种基本上在国内还是空白转态。
3医疗保险模式向健康管理模式的转化
3.1医疗保险模式和健康管理模式的区别
健康管理与医疗保险模式最大的不同在于前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警“对风险事故进行预防”对风险损失进行补偿。是一个连续不断的循环综合管理过程。后者只是对疾病风险损失进行管理（主要是经济补偿）。是相对独立的单次管理过程。
3.2医疗保险模式向健康管理模式转变的必然性
健康管理模式可以从根源上减轻我国农村居民的疾病经济负担。如前所述，我国在2009年农村居民总体疾病经济负担为8902.43元，而传统医疗保险模式只能承担其中直接经济负担中部分的事后补充，这种模式根本无法满足居民对于疾病负担的需求，而健康管理模式是通过综合性的措施，采取预防、健康教育、等手段来对居民的健康进行保障和干预，将疾病的损失程度和发生几率降低，这是有效降低医疗费用的方法。相关的研究表明，通过采取健康管理模式，可以将原本的疾病医疗负担降低66.3%[5]。
3.3健康管理模式的发展
在目前医疗保险模式下。我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善。覆盖面极其广泛。在农村具有较高的认知度和认可度!并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口，可以以自然村或乡镇为基本单位。由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。
4结论
西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。
作者:杨铮 单位:唐山市医疗保险事业局
参考文献：
[1]汤兆云，郭嘉儒.新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2014（02）.
[2]王家庭.我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2013（01）.
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
1、明确和细化组织分工
1.1、明确医疗保险管理目标
定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2、建立建全组织领导结构
建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2、严格管理和监控
2.1、严格控制参保人员就诊
2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2、完善信息网络系统
2.2.1、动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2、关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查―发现问题―反馈―落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3、多方检查，强化自查的激励机制
3.1、多种形式检查相结合
采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2、奖惩结合共同进步
3.2.1、针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2、对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
4、实施效果
4.1、医保过程管理充分实现了实时性和有效性
将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
4.2、医保管理各项指标得到较好控制
自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标―质量―信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。
在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。
一、医疗保险费用支付方式的改革趋势
对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。
在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：
（一）由后付制向着预付制方向发展
根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。
（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变
在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。
二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
（一）医疗管理方面
在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：
1.注重医疗质量提升
在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。
2.注重医疗成本控制
在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。
3.注重医疗效率提升
在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。
（二）医院组织方面
1.病案室的管理
在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。
2.信息中心的管理
在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。
3.医保办公室的管理
在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。
（三）医院其他方面
在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。
三、结束语
综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。
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