近年来线上教育更加广泛、普及[1]。在健康中国战略的要求下，医学教育的发展和改革稳步进行[2]。随着科技和医学技术的快速发展，人民群众对于康复的需求也不断增加，而我国康复人员还存在巨大缺口，在康复医学人才的培养方面仍需要不断改进[3]。骨科康复是治疗外伤及骨科疾病导致的功能障碍的医学学科，是康复医学的重要组成部分[4]。骨科康复涉及骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理、治疗与康复等学科，内容繁杂，概念抽象，学生难以记忆和掌握，容易混淆各种疾病，对于医学知识的广度、深度和临床思维能力都有着较高的要求[5-7]。传统的教学方法以教师为中心，学生接受起来枯燥、机械，主观能动性差；为了培养临床康复一体化的新型医学人才，需要通过不断地教学改革提升教学质量。本研究采用依托网络的案例教学法（casebasedlearning，CBL）联合思维导图的教学模式，探讨新的教学方式和教学手段对骨科康复教学质量及学生思维能力的影响，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取在本院实习的2019级和2020级学生，分别采用不同的教学方法进行5个月的教学。2019级学生（36名）作为对照组，采用传统的教学模式，其中男20名，女16名，年龄（21.28±0.82）岁；2020级学生（38名）作为观察组，采用依托网络的CBL联合思维导图教学模式，其中男20名，女18名，年龄（21.13±0.81）岁。两组学生的性别、年龄比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2教学方法

1.2.1对照组

采用传统的教学模式。在教学过程中由教师根据教学大纲制定教学计划，授课时采用传统授课方式。针对疾病的定义、病因、鉴别诊断、手术适应证、非手术期及手术期的康复评定与治疗等内容逐一进行讲授，然后结合一个典型病例进行讲解。

1.2.2观察组

采用依托网络的CBL联合思维导图的教学模式。①授课前将思维导图软件（XMind）上传到班级群，供同学下载。②思维导图培训及示范：课前提供软件学习手册，主要包括思维导图的概念、绘制原则、绘制方法。思维导图绘制方法：以疾病为中心，发出一级分支，如病因病理、临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗方法、康复评定、康复治疗等；然后从一级分支依次发出不同的二级分支，二级分支再发出三级分支。应遵循的原则是：不同级别的分支隶属关系明确，文字简练，逻辑清晰。③教学流程：学生分为4组，每组9～10人。选择典型案例，提出临床问题，由学生自由讨论，教师指导点评，鼓励综合运用多学科的知识进行思考。以脊髓损伤为例：脊髓损伤案例→疾病的常见病因及影响因素有哪些？→诊断是什么？鉴别诊断是什么？→体格检查或实验室检查有哪些？→采用保守治疗还是手术治疗？→保守治疗的适应证、康复手段有哪些？→手术治疗的适应证有哪些？→术后常见并发症是什么？如何治疗与预防？→康复评定包括哪些？→康复诊断是什么？→术后康复分几个阶段？每个阶段怎样评估？怎样选择合适的康复手段？→小组讨论→小组总结归纳→绘制思维导图→授课教师对课程以及学生做出的思维导图进行点评、补充、总结，并展示教师整理的思维导图。以脊髓损伤的康复评定为例，思维导图见图1。

1.3评价指标

①成绩：包括理论考试成绩和临床操作技能考核成绩，每项满分均为100分。②教学满意度：采用不记名问卷调查的方式，调查内容为学生对教学方法的评价，包括课程激发学习兴趣、课程提高学习积极性、课程增强理论知识理解、课程增强协作能力4个方面，评价结果分为满意、一般、不满意3个等级。③思维能力：采用批判性思维能力测量表（中文版）（CriticalThinkingDispositionInventory-ChineseVersion，CTDI-CV）进行评价，该量表包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7个维度，总分为70～420分，得分越高表明批判性思维能力越强。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1两组成绩比较

教学前两组学生的理论考试成绩和临床操作技能考核成绩差异无显著性（P＞0.05）；教学后观察组学生的理论考试成绩和临床操作技能考核成绩均明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见表1。

2.2两组教学满意度比较

问卷调查结果显示，观察组学生在课程激发学习兴趣、课程提高学习积极性、课程增强理论知识理解、课程增强协作能力4个方面的满意度均明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见表2。

2.3两组思维能力比较

CTDI-CV量表评价结果显示，观察组学生的量表总分及寻求真相、开放思想、分析能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度维度得分均明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05），而两组系统化能力维度得分比较差异无显著性（P＞0.05）。见表3。

3讨论

传统的教学方法以教师为中心，导致学生缺少独立思考和勇于探索的精神，面对信息化的互联网时代，其弊端被明显放大[8]。CBL教学模式“以病例为先导，以问题为基础”，将学生身份转换为医生，将知识融合到病例中，为学生提供了一个模拟的临床环境，使临床、康复与教学相结合，帮助学生在轻松、有效地掌握课堂知识的同时活用理论知识，提高了临床实践能力[9]。在CBL教学过程中，教师起到引领协助的作用，将抽象、枯燥的理论知识转化成具体的病例内容，引导学生查阅书籍、文献，对患者的病例资料进行逐层剖析，从而掌握疾病诊疗的各方面内容，调动了学习的主动性，激发了学生独立思考及解决问题的能力，可充分发挥学生的主体作用，让学生成为学习的主人，变“要我学”为“我要学”，同时教师对有异议的问题进行分析，可引导并提高学生的科研思维能力[10]。CBL教学模式以小组形式展开，小组成员共同探讨、分工合作，能够激发学习热情，提高团结协作、创新探索的能力，通过对疾病的深入研究及延伸认知，培养了学生分析和解决临床问题的能力[11-13]。CBL教学的局限在于学生数量较多时，因教师资源有限，组织小班学习困难，授课教师的教学压力大，教学课时有限，而骨科康复需要学习的内容较多，这种授课方式会造成学习负担加重，逻辑思维不够缜密等问题[14]。而随着网络技术的发展，目前借助网络和在线软件，可以轻松实现网络分班教学，且通过网络软件可以实时观察各个小组的讨论情况，同时在线课堂可以进行录屏操作，方便学生课后随时观看[15-6]。面对新时代的医学生，科研、创新与思维能力的提高也是教学的重要内容之一，而如何将思维过程可视化，让抽象的事物变得具体，让学生更加容易接受是教学工作中面临的难题，思维导图的出现使这一问题得到了解决。思维导图是一种可视化的学习工具，能够简洁明了地呈现概念之间的逻辑关系，同时也是一种激发思维潜力的实用性工具。在图中以节点来代表一个概念或主题，以线段和色彩进行连接，进而呈现整体与局部、主体与分支之间的关系，同时可以插入关键的图片和3D模型等，有利于整合学习内容，将零散的知识系统化、条理化，做到对知识的融会贯通[17-18]。骨科康复课程内容繁杂，知识点零散，思维导图有利于学生整合已有的知识体系，并对已学知识进行比较记忆，将抽象的思维具体化，有利于师生交流及查缺补漏，纠正和完善自身的知识盲区。有研究发现，思维导图教学能够有效提高学习效率和思维能力[19-20]。因此，以互联网为依托，以CBL教学模式为核心，以思维导图为手段，借助思维导图的逻辑性、启发性和拓展性并与典型病例相结合，可实现知识的可视化，并可使学习形式更加多样化，有助于学生理解教学内容，显著提高了教学效果。本研究结果也显示采用该教学模式后学生的成绩、教学满意度和思维能力均明显提升，进一步证实了其优越性。网络教学下CBL联合思维导图的教学模式可促进学生积极地探索及分析问题，整合思维以解决临床问题，并能促进学生独立思考；还可激发学生的发散思维，提高他们的高阶思维能力；同时能有效提高学生的人际沟通能力、团队合作精神及树立终身学习的理念。深化基于网络的骨科康复医学教学模式和教学内容改革，是顺应信息时代发展的重要举措。依托互联网的CBL联合思维导图教学模式是教学改革的尝试，提高了学生的主观能动性、教学质量和思维能力，值得进一步研究探索。

作者：解焕鑫 杨华清 李强 刘晓磊 张鸿悦 李佳 章耀华 单位：首都医科大学附属北京康复医院