时间：2022-02-26 17:24:13
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇医保制度论文范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
贸易报复是指两国之间发生贸易争端时，一国为迫使另一国改变其对外贸易政策，而采取的一种报复性的经济手段。贸易报复实质上是一种贸易制裁手段，它主要是出于经济上的目的，以进口抵制的方式迫使被报复国取消贸易保护，打开国内市场。国际间的贸易报复主要是通过关税和非关税壁垒进行的，如征收关税、进口配额、许可证制等等。其中加征高额关税是最主要和最直接的一种方式。下文将首先对贸易报复做出一般性的阐释，然后对中美欧三国的贸易报复制度进行比较分析，并提出完善我国贸易报复制度的立法建议。
一、贸易报复的合法性问题
国际社会对贸易报复是否具有合法性，存在很大的争议。有的学者认为贸易报复迫使他国让渡了部分经济，是一种不合法的经济行为，但是我们确实可以从法律体系中找到贸易报复的合法性依据。贸易报复在某些国家的外贸法律制度中有着明确的规定，如美国贸易法中著名的301条款，该条款就授予了美国总统有对影响美国商业的一切不合理、不正当的进口限制进行报复的权力。在国际法制层面，WTO有着“经济联合国”的称谓，它规范着世界货物贸易总额的90％以上的货物贸易活动以及与贸易有关的投资措施、服务贸易和知识产权保护措施。根据WTO《关于争端解决的规则与程序的谅解》(以下简称《谅解》)的规定，贸易报复只要满足一定的条件就具有了合法性。
WTO体制下的贸易报复应遵循以下先决条件：(1)违法成员的有关行为仍出于非法状态。即专家组或上诉机构裁定有关成员方未遵守对其适用的协议，因而产生了对另一成员利益的丧失或减损，而违法成员在一定的“合理时间”(reasonableperiodoftime)内并未履行DSB的建议或裁决。(2)争端当事方未在“合理时间”到期后的20天内达成双方都能接受的补偿协议。(3)请求报复成员(申诉方)获得DSU的授权，而报复的方式也要视报复的作用和效果而定，报复的程度也应当等于其利益丧失或减损的程度。另外，贸易报复只是一种临时措施，在违法措施已被撤销、被诉方对申诉方所受的利益损害提供了解决方法、争端当事方达成了相互满意的解决方法的情况下，报复措施应当被终止。可见，当WTO的成员间发生争端时，当事方应按照《谅解》的规定寻求争端的妥善解决，任何单边的、未经授权的报复性措施是WTO体制所禁止的。值得我们注意的是，《谅解》并没有直接使用“报复”一词，而是使用这一术语——“中止对有关成员实施适用协定项下的减让或其他义务”。
尽管WTO为解决成员之间的贸易争端，建立了一套较为完整的争端解决机制，并以贸易报复手段作为最后的保障。但是WTO争端解决机制程序旨在解决成员之间的争端，要赋予本国私人请求本国政府对另一国家进行贸易报复的权利，仍然需要国内立法。因此，美、欧等国，相继在国内法中设计了贸易报复制度，以寻求通过国内救济方式，更好地维护自身的利益，并将国内的贸易报复制度和WTO的争端解决程序较好的衔接起来，建立起符合WTO规则的贸易报复制度。
二、中美欧三国贸易报复制度概述
(一)美国贸易法301条款美国贸易法301条款，是美国贸易与法律实践中使用报复手段的典型代表。最初，301条款主要作为实施关贸总协定的权利的手段，但后来《1988年综合贸易与竞争法》增加了特别301条款和超级301条款，301条款实质上演变为对贸易报复的授权与实施的法律规定。根据一般301条款的规定，美国主要对以下做法采取报复措施：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美国商业的限制。所谓不公正的做法是指外国的立法、政策或做法侵犯了美国的国际法律权利或与其不一致，例如外国有违反国民待遇、最惠国待遇以及保护知识产权的立法、政策或作法；(3)外国的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美国商业的限制。据美国法，如果外国某一特定立法、政策和做法没有侵犯美国的国际法权利或与其不一致，但确属对美国私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外国歧视性做法(Discriminatorypractice)，包括外国的立法、政策和做法在适当时拒绝给予美国产品、服务或投资国民待遇或最惠国待遇。
根据301条款，美国贸易代表可以采取法律明确授权的措施进行报复，除了法律明确授权的制裁措施之外，贸易代表还可以行使总统在其权限范围内指示采取的其他措施。针对不合法或不公正的外国行为，贸易代表应当采取报复措施，又称为“强制性报复”(mandatoryaction)。外国的不合理做法或者是歧视性做法，贸易代表则可以自行决定是否进行报复。具体的报复措施包括实施数量限制，中止关税减让，取消优惠待遇，与外国签订协定以取消立法、政策和做法或对美国提供补偿等等。
(二)欧盟的《贸易壁垒条例》(TradeBarriersRegulation,以下简称TBR)至于美国在其贸易法中引入了301条款，欧盟也成了美国利用301条款打击的主要对象。欧盟虽对此颇有抱怨，但同时也感受到了301条款的威力和作用。1983年，欧委会向理事会提交了关于《新贸易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下简称“NCPI”)的建议，以保护在第三国市场上遭遇贸易壁垒的欧盟出口产品。但在采纳欧委会建议的同时，理事会努力使NCPI与美国的301条款保持距离，要求欧盟所采取的任何措施均需与其国际义务保持一致，避免体现过强的单边性和攻击性。NCPI最终于1984年9月17日正式颁布，其目标是在遵守国际义务和程序的前提下，回应第三国的不正当贸易做法，并消除该做法对欧盟利益带来的损害；同时，确保欧盟依据多边规则对第三国的贸易做法充分行使相应的权利。但NCPI的实施并未根本遏制第三国实施或维持的贸易障碍，其规定的行动步骤在实践中也被证明并不完全有效。1984～1989年间，NCPI程序仅被启动3次，而同期美国提起的301条款调查案超过70起。
1994年10月，欧委会欲使NCPI在调查和消除国外贸易壁垒方面发挥更强有力的作用，向欧盟部长理事会提交了NCPI的最终修改建议，并欲将其作为欧盟一揽子执行乌拉圭回合协议框架的一部分。同年12月22日颁布了《贸易壁垒规则》(TradeBarriersRegulation，以下简称“TBR”)，取代了NCPI。根据TBR，欧盟企业、产业以及成员在外国遭遇贸易壁垒，影响其进入第三国市场或欧盟统一大市场时，可以要求欧委会对有关不公平贸易措施开展调查，决定是否存在贸易壁垒。若存在贸易壁垒，则可以采取以下救济方式：(1)启动国际磋商或争端解决程序；(2)接受第三国单边措施；(3)按《欧共体条约》第113条与第三国谈判；(4)采取报复性的商业政策，包括暂停或撤销商业政策谈判达成的减让；提高现行的关税或征收其他新的进口费用等；作为一种新的贸易政策工具，TBR实为欧盟保护其产业在进入他国市场时不遭受阻碍，而提供的一种进攻型的法律机制，该机制也确保欧盟充分享有其在国际贸易规则框架中的权利，尤其是WTO协定赋予它的权利。
(三)我国的《对外贸易壁垒调查规则》我国《对外贸易法》第47条规定：“与中华人民共和国缔结或者共同参加经济贸易条约、协定的国家或者地区，违反条约、协定的规定，使中华人民共和国根据该条约、协定享有的利益丧失或者受损，或者阻碍条约、协定目标实现的，中华人民共和国政府有权要求有关国家或者地区政府采取适当的补救措施，并可以根据有关条约、协定中止或者终止履行相关义务”。这可谓是中国的301条款，它是符合WTO《争端解决谅解》要求的贸易报复条款。另外，我国还进一步制定了《对外贸易壁垒调查规则》(以下简称《规则》)。依据《规则》，申请人可向商务进出口公平贸易局申请贸易壁垒调查；被指控的措施被认定为构成贸易壁垒，商务部应视情况采取以下措施：(1)进行双边磋商；(2)启动多边争端解决机制；(3)采取其他适当的措施。申请人须是与被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的产业或企业。《规则》对申请书的内容要求比较宽松，对申请人提交的证据材料的规定也具有一定弹性。可见，该立法在调查申请方面的指导思想即降低申请要求，方便申请的提出。另外，如果商务部认为确有必要，也可自行立案，进行贸易壁垒调查。
三、中美欧贸易报复制度之比较
综观三国国内法，贸易报复措施均有着一整套完整的规则和程序，具体内容包括对申请人、受理机关的规定、调查的程序性要求和最后的救济手段等等。一国最终决定是否要采取贸易报复措施，势必要根据本国的法律规定，严格遵循法定的程序做出决定。但中美欧的贸易报复制度不论是若干实体问题还是调查程序上均存在着一定的差异，相比之下，我国确实需要取彼之所长，补己之所短。
(一)贸易报复制度前期调查中实体问题的比较分析
1．适用范围。中美欧的贸易报复措施都适用于货物贸易、服务贸易、知识产权以及投资等领域，也都适用于进口贸易和出口贸易这两种贸易形式。下面主要讨论进口贸易的问题。考察美欧的实践，进口救济主要集中在两方面，其一是打击外国政府的出口限制做法。如外国(地区)政府实施某些措施，限制特定产品(如原材料)向本国的出口，进而影响了本国相关产业的利益，即发起调查，如阿根廷进出口限制案就是这方面的成功案例。另外就是用于打击外国政府对出口本国产品进行补贴的做法。旦三国对进口贸易的规定也有着不同之处。TBR适用于进口救济时，申请人只能以产业的名义而不能以企业的名义向执委会提起申请，这就相对减少了申请人的数量；而301条款和我国的《规则》对进口贸易时对申请人资格的要求与适用于出口贸易时对申请人资格的要求相比较，并不存在特别的限制与不同。也就是说TBR用于进口救济方面只起补充作用，欧共体其他贸易救济工具则起主要作用，而我国和美国的做法则是把救济工具的选择权赋予了申请人。
2．法律依据。在贸易报复制度中，有关机关面临的首要问题是对外国(地区)的某一做法进行判断，判断其是否构成贸易壁垒，并最终决定是否需要采取贸易报复措施。而如何进行判断，也就是我们在这里讨论的对贸易壁垒认定的法律依据问题。
美国的301条款对贸易代表采取强制行动的条件及其例外，以及采取任意行动的条件均做出了规定。从“不公平贸易做法”的构成认定的角度考察，美国贸易代表采取行动的要件也就是贸易代表据以认定外国政府的法律，政策或做法的法律依据。如前所述，“不公平贸易”做法可进行如下划分：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法，造成美国商业的限制；(3)外国的不合理的做法，造成美国商业的限制；(4)外国的歧视性做法。
根据TBR第2条第1款规定，“贸易壁垒”必须是国际贸易规则赋予了受影响的成员对其采取行动的权利的做法，而这种行动的权利要么存在于国际贸易规则明确禁止该做法，要么是指上述国际贸易规则赋予受影响的成员寻求消除该做法的权利。可见，依TBR认定某一外国(地区)作法构成贸易壁垒，其法律依据是“国际贸易规则”(internationaltraderule)。根据TBR第2条第2款第2句的规定，国际贸易规则既可以被规定在调整欧共体与第三国间贸易关系的任何贸易规定中，也可以被规定在以欧共体为一方的调整欧共体与第三国间的任何非贸易规定中。但是，无论如何，欧共体与第三国之间都存在明确的国际法义务。从美国和欧盟的上述规定可以看出，其都将WTO的各项协议作为认定贸易壁垒的法律依据，为争端解决的国内程序和国际程序的衔接提供了基础，有利于本国国民通过国内程序启动国际争端解决程序。而我国认定贸易壁垒的法律依据主要是《对外贸易壁垒调查规则》的第3条，与美欧相比较，我国规定主要有以下几个特点：第一，从贸易壁垒认定依据的角度考察，我国认定贸易壁垒的法律依据既可以是国际法上的依据，即外国(地区)政府与我国共同参加的多边贸易条约或与我国签订的双边贸易协定；也可以是我国国内法，即《规则》第3条第2款所作的规定，即使外国(地区)政府与我国之间不存在上述多边贸易条约或双边贸易协定，只要其做法满足此规定，也视为贸易壁垒。这种立法与301条款相同而异于TBR。第二，将贸易条约或贸易协定而非以贸易规则作为壁垒认定依据，这点类似于301条款而不同于TBR。
本文认为，欧盟采取贸易规则，而非贸易条约或贸易协定的做法，有其优越性。因为某些被外国(地区)所违背的国际贸易规则完全有可能被规定在一些非贸易条约或者协定之中。根据我国现行立法，外国(地区)作法虽然违背了对其有约束力的国际贸易规则，只要这些规则不是与我国缔结的经济贸易条约或协定，则不能该规则作为认定贸易壁垒的依据，这显然不利于贸易报复制度充分发挥其作用。值得一提的是，美国虽然以规则体系作为不公平贸易做法的认定依据，但是有关“不合理”的做法的认定依据的范围是相当宽泛甚至是存在争议的，我国若借鉴欧盟的做法可能更为妥当。
3．损害的认定标准。损害主要是指贸易壁垒对调查国经济所造成的不利影响或者是伤害，损害认定标准的科学性、明确性以及与WTO既有损害标准的一致和相悖，都直接影响着整个调查制度的运转，进而影响到最终是否需要采取救济措施，包括贸易报复措施。
美国301条款规定，外国法律政策或做法满足“不公正”、“不合理”或者“歧视性”的标准时，还必须同时考虑是否对美国商业造成了限制，若不满足后者，便不构成不公平贸易做法。根据“限制”标准，申诉人应当证明对美国进口的增加，或者其在外国失去了市场机会。但是301条款最初的设计就是为了便于美国的私人进入国际争端解决程序，如WTO争端解决程序而设计的国内程序。所以，当外国政府法律、政策和做法致使美国依WTO各项协议的享有的权利或利益遭到否定时，301条款并不要求申请人证明外国做法给美国商业造成了限制，此时只需证明外国政府的做法违反了WTO协议，或者美国依协议享有的利益遭到否定即可。
欧盟的TBR依据不同的申请程序分别采用了两个概念来表述第三国的贸易壁垒对欧盟产业所造成的损害。在以欧盟产业名义提起申请的程序中采用的是“损害”(injury)这一概念，在以欧盟企业名义提起的申请程序中采用的则是“不利贸易影响”(adversetradeeffect)。根据TBR的规定，“损害”是指贸易壁垒在欧盟市场上在货物或者服务方面对欧盟产业造成或者威胁造成的任何“重大损害”(materialinjury)。“不利贸易影响”是指，贸易壁垒在任何第三国市场上再货物或者服务领域给欧盟企业造成的不利贸易或者有造成不利影响的威胁，并且对欧盟经济或者欧盟境内区域性经济或者经济活动造成“实质性影响”(materialimpact)。而且。TBR对如何确定“损害”和“不利贸易影响”的认定标准进行了详细的规定，以便申请人掌握和执委会操作。具体表现为TBR的第2条第3款、第10条第1-3款(关于“损害”的规定)，和第2条第4款、第10条第4款和第5款(关于“不利贸易影响”的规定)。
我国的《规则》涉及损害标准的条款主要有第3条以及第7条，在不涉及贸易条约或贸易协议时的对损害的界定用语为“造成阻碍或限制”和“负面贸易影响”，但并无细化的规定，我国应当借鉴美欧立法对损害的标准予以细化，并尽量给出定义，使《规则》的可操作性得到加强。
4．国家或地区利益。根据美国的301条款，整个贸易报复制度的运作都必须严格服从美国的国家利益，而并不应当以特定当事人的利益作为判断标准。贸易代表决定是否报复和如何报复时，必须衡量是否适当(appropriate)，如果外国已经采取令人满意的措施或者已经采取行动补偿美国；以及采取301条款的报复措施对美国经济产生的不利影响将大于报复措施所得的利益时；又或者是采取贸易报复措施将损害美国的国家安全时，均不应进行贸易报复。当然在要求行为国提供补偿时，301条款也会兼顾到相关企业和消费者等的利益。TBR第12条第1款则规定如果采取行动不符合欧共体利益，执委会不得采取行动；执委会必须将采取行动可能带来的后果与它对欧共体更加广泛的经济利益和商业利益的影响进行权衡掂量。可见，欧共体利益在调查中也起着至关重要的作用。而我国的“规则”并没有直接提及“国家利益”这一概念，只是在终止调查程序时规定到，若终止调查程序不符合“公共利益”，则不能终止调查程序。但公共利益并不等于国家利益，我国应借鉴美欧做法，在立法中明确提出“国家利益”的概念，以凸显其重要性。
(二)贸易报复制度前期调查中程序问题的比较分析
1．申请者的范围。我国的《规则》第5条规定：“国内企业、国内产业或者代表国内企业、国内产业的自然人、法人或其他组织(以下统称申请人)，可以依照本规则的规定向商务部提出贸易壁垒调查的申请。”前款所称的“国内企业、国内产业”，是指在被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的企业或产业。与此相对应的，美国301条款允许任何利害关系方提起申请；而TBR第2条第5款则将“共同体产业”定义为所有共同体生产者与供应者，包括：生产或供应与被诉贸易壁垒设计的产品或服务相同或类似的生产商或服务供应商；生产或供应与前述商品或服务相竞争(competingdirectlywiththatproductorservice)的生产商或服务供应商；消费、加工被诉贸易壁垒涉及产品或消费、使用被诉贸易壁垒涉及的服务的生产商、服务供应商；合作生产的生产商、服务供应商，如果其合作生产量已经在该产业的生产总量中占了较大比例。显然欧盟、美国对于提起申请者的定义范围，远远宽于我国规定的“有直接关系者”。为了便于使有关方得到及时、公正的救济，本文认为应在未来的立法中，放宽可提起申请者的范围。
2．有关证据的规定。TBR第3条第2款、第4条和第2款和第6条第2款都要求申请人提出申请时必须提交充分的证据(sufficientevidence)，包括贸易壁垒的存在及其对欧盟产业或企业产生“损害”或“不利贸易影响”的解释性清单(illustrativelist)。如果申请人未能提供充分证据，执委会则不予立案。301条款对申请人提交证据的要求则相对较低，只要求满足对请求的支持即可。而我国的《规则》第8条对证据的提交予以了规定，“申请书应当尽可能附具下列证据材料并说明其来源：(一)证明被申请调查的措施或者做法存在的证据材料；(二)证明被申请调查的措施或者做法造成的负面贸易影响的证据材料。”但我国并没有在法律中对“负面贸易影响”予以具体说明，这在某种程度上加大了当事人举证的难度，我国应借鉴欧盟立法对其进行细化规定。
3．申请的撤回。TBR第5条第2款规定，申请人可以撤回申请，执委会可以据此终止程序，但终止程序不符合共同体利益的除外。我国的《规则》第9条规定“申请人可以在商务部做出立案决定之前撤回申请”，但是，此时当事人撤回申请可能有违我国国家利益和公共利益，我国应当增加相应的规定。
4．调查中的专家咨询程序。依301条款的规定，在调查过程中贸易代表向相关的委员会(如贸易政策与谈判咨询委员会、国际贸易委员会等)寻求信息和征求意见是一个必经程序。TBR第7条专门规定了咨询程序(consultationprocedure)，要求设立以执委会代表为主席的，由各欧共体成员国代表所组成的咨询委员会(AdvisoryCommittee)，并就执委会的行动以及该行动对欧共体共同商业政策的影响发表意见，这也是强制性的规定。但我国《规则》第20条对成立专家咨询组的规定是任意性的，咨询内容的范围也仅限于调查中涉及的技术性和法律性问题。但贸易报复等救济措施的采取影响到我国与涉案国家之间的关系，也影响到我国的国际声誉，事关重大，将必要时的咨询程序规定为强制性的必经程序似乎更为慎重。
5．调查程序中的司法审查制度。在TBR实践中，由于“共同体利益”的灵活性，欧盟委员会等机构在行使自由裁量权时难免带有政治色彩(特别是在发动调查后采取救济措施时)，因此，欧盟法院司法审查的保障，在一定程度上削弱了权力被滥用的可能。我国商务部对贸易壁垒进行调查的行为，其本质上是一种行政行为，根据WTO的要求以及我国加人WTO议定书的承诺，应允许对其进行司法审查，进而提供相应的救济。因此，本文认为我国也应当考虑建立调查过程中的司法审查机制。
(三)启动WTO争端解决程序和贸易报复措施最终作出的不同规定中美欧均在法律中规定，在调查阶段结束后，若涉及双边或多边争端解决程序(如WTO争端解决程序)，应当依据调查的结果决定是否启动争端解决机制。不同的是，TBR规定调查结束后由执委会与成员进行磋商决定是否启动争端解决机制，但并没有规定磋商的期限性质，这无疑造成了效率低下的后果。而美国的301条款则规定如果调查涉及贸易协定，并且在该贸易协定所规定的磋商期结束或者磋商开始后150日之前没有达成双方接受的解决方案，贸易代表应当依贸易协定规定的正式争端解决程序，要求立即开始该程序。@但我国的规则第29条将双边磋商与启动多边争端解决机制并列作为救济措施，并无先后之分，对于磋商和争端解决机制的协调，我国应当进一步予以明确。
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
一、案情简介
1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
应用实验室信息管理系统（LIS）查询2013年11月至2014年5月本院检验科所有住院患者的检验结果和危急值报告记录，危急值报告的相关内容包括患者姓名、病历号、病区、床号、危急值项目及结果、报告者、报告时间、接收者、接收时间等。
1．2方法
危急值制定标准参照美国临床病理协会的调查报告，依据本院的专科特点，由检验科与临床相关科室共同研究制定，具体项目设置见表1，其中新生儿科患儿白细胞小于4．0×109／L、白细胞大于40．0×109／L、血红蛋白小于100g／L、血红蛋白大于250g／L、血小板小于100×109／L时视为危急值。妇瘤科患者出现白细胞小于2．0×109／L、血小板小于50×109／L时视为危急。产科患者D－二聚体大于20mg／L时视为危急值。危急值报告流程：在LIS中设定相关程序，如果有检测项目结果超过所制定的相应危急值高限或低限范围时，该检测项目及结果等相关信息自动变为红色字体予以警示，当审核该危急报告时，LIS会自动跳出危急值提示框，在确认该项目危急后向临床发送危急报告，一旦信息传送至相关临床科室的护理总站，立即显示出危急值提示框，医生或护士必须输入相应的工号和密码进行查看，并进行后续的相关处理措施，同时LIS会自动存储该危急值信息的相关内容。
1．3统计学处理
采用SPSS11．5统计学软件统计分析危急值的发生率、项目及病区分布等，危急值报告接收时间为非正态数据，用中位数和95％位点表示。
2结果
2．1危急值的发生率
2013年11月至2014年5月本院检验测试总数591759项，共报告危急值1856项，危急值发生率为0．31％。
2．2危急值的项目分布
1856项危急值按项目进行分析，危急值报告数排列前5位的分别是白细胞（46．28％，859／1856）、总胆红素（16．92％，314／1856）、D－二聚体（9．81％，182／1856）、血红蛋白（8．51％，158／1856）和血小板（8．03％，149／1856）。电解质危急报告中以血钾危急（2．59％，48/1856）和血钙危急（0．97％，18／1856）为主。此外，降钙素原危急也占一定比例［1．94％（36／1856）］。
2．3危急值的科室分布
报告危急值最多的科室前3位分别是新生儿科（37．12％，689／1856），妇瘤科（23．33％，433／1856）和产科（21．17％，393／1856），其中新生儿科所报危急值以总胆红素、血红蛋白和白细胞为主，妇瘤科以白细胞和血小板为主，普妇科、产科和急症均以白细胞和D－二聚体为主。
2．4危急值接收时间分析
1856项危急值均通过信息化报告程序发送，其护理总站接收危急值所用时间为1～9min，中位数为3min，所有报告均得到相关临床科室确认，无漏报现象。
3讨论
随着《医疗机构临床实验室管理办法》的颁布实施、ISO15189认可和医疗机构评审联合委员会国际部等一系列涉及检验危急值管理的实验室能力认可体系的逐渐推广，医院检验科或临床实验室建立检验危急值报告制度已经成为检验质量管理体系中的核心制度之一。本院于2011年通过LIS与医院信息系统（HIS）对接，将检验危急值报告纳入到信息化管理平台，实现了危急值报告的全过程信息化管理，从而显著地提升了危急值报告管理水平。结果显示采用信息化报告的方式，护理总站接收危急值报告所用时间仅为3min（中位数），且无漏报现象，这就保证了危急值报告的及时性和记录准确性，为临床医生及时救治危重患者赢得了更多的时间。此外，本科还制定了相关的应急预案，一旦信息系统瘫痪或者信息化报告超过10min仍无人接收，立即启动电话报告危急值系统，避免危急值漏报现象发生。刘灿等对2009～2012年福建医科大学附一院的检验危急值发生率为1．53％，本组资料结果显示本院危急值发生率为0．31％，与上述研究结果相差较大，但与国内李军等研究报道较为接近（危急值发生率为0．45％）。这可能与不同医院的危急值项目及范围设置有关。国内张莉等学者通过对深圳坪山新区人民医院、美国麻省和浙医附一院三家医院危急值项目分布进行对比分析，结果显示血钾、血小板和血糖这三项危急值在三家医院接受统计的危急值项目中出现的百分率最高（浙医附一院血糖除外），均在排序的前5名，而本组资料危急值项目所占百分率最多的为白细胞（46．28％，859／1856），其次为总胆红素（16．92％，314／1856）和D－二聚体（9．81％，182／1856），与上述三家医院差异较大，分析原因可能和本院专业设置以妇产科和儿科为主有关。故在对危急值进行分析时，除应考虑界值设置、地域不同等因素外，还要注意医院病种分布和专业设置因素。基于不同病种对危急值分布设置的差异，通过和各专业科室沟通，本科对个别科室的个别项目危急值进行了调整，对于新生儿科患儿，由于其白细胞存在生理性升高的现象，故其白细胞低于4．0×109／L或超过40．0×109／L时才视为白细胞危急，妇瘤科患者因其放化疗因素的作用，当出现白细胞低于2．0×109／L或血小板低于50×109／L时才视为危急。产科患者D－二聚体超过20mg／L时才视为危急值。这样就大大减少了危急值报告的工作量，且通过回顾性分析并未出现真正危急的患者危急值漏报现象。本组资料结果显示，在所有危急值报告中，白细胞危急总数最多（46．28％，859／1856），且在本院各个临床科室分布中均占相当大的比例，提示动态监测患者白细胞水平变化有极为重要的临床意义。尤其是术后患者，一旦出现白细胞水平升高，提示可能存在炎症或感染等。另外，通过对危急值结果分析还发现：与其他科室所不同的是，妇瘤科白细胞危急绝大多数是低于危急值的低限，这可能是由于妇瘤科患者术后放化疗原因所致，化疗和放疗会导致白细胞特别是中性粒细胞减少，应该注意的是，当白细胞数量明显减少，尤其是中性粒细胞低于1．0×109／L时，非常容易发生感染，甚至可以引发败血症，此时临床医师要引起高度重视。妇瘤科中血小板危急也较为常见，约占5．17％，表明在放化疗期间同时也要关注其血小板的改变，必要时给予输注补充血小板治疗。D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下形成的最小降解产物，是继发性纤溶的重要指标之一，其血清中含量增高说明机体有血栓形成且有纤维蛋白溶解发生。本组资料中D－二聚体危急在普通妇科和妇瘤科的患者中分别占2．80％和2．37％，D－二聚体升高可能导致静脉血栓甚至肺栓塞等血栓性疾病的发生，所以对于普妇科和妇瘤科的患者（尤其是术后），要重视其D－二聚体的变化情况。健康孕妇在分娩期体内凝血、抗凝和纤溶系统均发生明显改变，血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物质基础，但也易导致产科弥散性血管内凝血，本组资料中D－二聚体危急在产科患者危急值报告中居于第二位，表明对于处于血液高凝状态的孕妇来说发生血栓的危险性增大，因此临床医生应当严密监测孕产妇D－二聚体的变化，预防产后DIC的发生。由于本院急症患者中孕妇占绝大多数，所以和产科危急值分布情况类似，D－二聚体危急在急症患者中也较为常见。新生儿高胆红素血症是新生儿时期常见疾病之一，重症时可引起胆红素脑病，造成严重的中枢神经系统后遗症，甚至引起死亡。本组资料研究结果显示总胆红素危急在儿科危急值项目中居于首位，高达16．92％，提示动态监测总胆红素的变化在新生儿科有极为重要的临床意义。另外，电解质危急报告中以血钾危急和血钙危急为主，且这两项报告危急主要集中在儿科，血钙的监测可以提示新生儿是否存在低钙血症，由于新生儿取血时静脉穿刺难，对于血钾危急报告，要注意鉴别诊断标本溶血导致的血钾假性升高和血钾危急。
一、医疗保险制度的现状
1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一，实践表明比较好的做法是，患者负担一定比例的门诊和住院费用，年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额，超支部分由单位负担。但是，这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存，从全国来看，多数选择由医院管理的办法。
2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是：实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
3.现行的医疗保险制度。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上，1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。
二、新医疗保险制度中现实存在的问题
1.会带来医疗风险
新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。
另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。
2.医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别，就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
3.新制度规定中本身的漏洞
依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。
我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案
1.优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度。
2.要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的。
3.还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
参考文献：
陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社，2001.77.
宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社，2000.111.
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。:
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。
(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
贸易报复是指两国之间发生贸易争端时，一国为迫使另一国改变其对外贸易政策，而采取的一种报复性的经济手段。贸易报复实质上是一种贸易制裁手段，它主要是出于经济上的目的，以进口抵制的方式迫使被报复国取消贸易保护，打开国内市场。国际间的贸易报复主要是通过关税和非关税壁垒进行的，如征收关税、进口配额、许可证制等等。其中加征高额关税是最主要和最直接的一种方式。下文将首先对贸易报复做出一般性的阐释，然后对中美欧三国的贸易报复制度进行比较分析，并提出完善我国贸易报复制度的立法建议。
一、贸易报复的合法性问题
国际社会对贸易报复是否具有合法性，存在很大的争议。有的学者认为贸易报复迫使他国让渡了部分经济，是一种不合法的经济行为，但是我们确实可以从法律体系中找到贸易报复的合法性依据。贸易报复在某些国家的外贸法律制度中有着明确的规定，如美国贸易法中著名的301条款，该条款就授予了美国总统有对影响美国商业的一切不合理、不正当的进口限制进行报复的权力。在国际法制层面，WTO有着“经济联合国”的称谓，它规范着世界货物贸易总额的90％以上的货物贸易活动以及与贸易有关的投资措施、服务贸易和知识产权保护措施。根据WTO《关于争端解决的规则与程序的谅解》(以下简称《谅解》)的规定，贸易报复只要满足一定的条件就具有了合法性。
WTO体制下的贸易报复应遵循以下先决条件：(1)违法成员的有关行为仍出于非法状态。即专家组或上诉机构裁定有关成员方未遵守对其适用的协议，因而产生了对另一成员利益的丧失或减损，而违法成员在一定的“合理时间”(reasonableperiodoftime)内并未履行DSB的建议或裁决。(2)争端当事方未在“合理时间”到期后的20天内达成双方都能接受的补偿协议。(3)请求报复成员(申诉方)获得DSU的授权，而报复的方式也要视报复的作用和效果而定，报复的程度也应当等于其利益丧失或减损的程度。另外，贸易报复只是一种临时措施，在违法措施已被撤销、被诉方对申诉方所受的利益损害提供了解决方法、争端当事方达成了相互满意的解决方法的情况下，报复措施应当被终止。可见，当WTO的成员间发生争端时，当事方应按照《谅解》的规定寻求争端的妥善解决，任何单边的、未经授权的报复性措施是WTO体制所禁止的。值得我们注意的是，《谅解》并没有直接使用“报复”一词，而是使用这一术语——“中止对有关成员实施适用协定项下的减让或其他义务”。
尽管WTO为解决成员之间的贸易争端，建立了一套较为完整的争端解决机制，并以贸易报复手段作为最后的保障。但是WTO争端解决机制程序旨在解决成员之间的争端，要赋予本国私人请求本国政府对另一国家进行贸易报复的权利，仍然需要国内立法。因此，美、欧等国，相继在国内法中设计了贸易报复制度，以寻求通过国内救济方式，更好地维护自身的利益，并将国内的贸易报复制度和WTO的争端解决程序较好的衔接起来，建立起符合WTO规则的贸易报复制度。
二、中美欧三国贸易报复制度概述
(一)美国贸易法301条款美国贸易法301条款，是美国贸易与法律实践中使用报复手段的典型代表。最初，301条款主要作为实施关贸总协定的权利的手段，但后来《1988年综合贸易与竞争法》增加了特别301条款和超级301条款，301条款实质上演变为对贸易报复的授权与实施的法律规定。根据一般301条款的规定，美国主要对以下做法采取报复措施：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美国商业的限制。所谓不公正的做法是指外国的立法、政策或做法侵犯了美国的国际法律权利或与其不一致，例如外国有违反国民待遇、最惠国待遇以及保护知识产权的立法、政策或作法；(3)外国的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美国商业的限制。据美国法，如果外国某一特定立法、政策和做法没有侵犯美国的国际法权利或与其不一致，但确属对美国私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外国歧视性做法(Discriminatorypractice)，包括外国的立法、政策和做法在适当时拒绝给予美国产品、服务或投资国民待遇或最惠国待遇。
根据301条款，美国贸易代表可以采取法律明确授权的措施进行报复，除了法律明确授权的制裁措施之外，贸易代表还可以行使总统在其权限范围内指示采取的其他措施。针对不合法或不公正的外国行为，贸易代表应当采取报复措施，又称为“强制性报复”(mandatoryaction)。外国的不合理做法或者是歧视性做法，贸易代表则可以自行决定是否进行报复。具体的报复措施包括实施数量限制，中止关税减让，取消优惠待遇，与外国签订协定以取消立法、政策和做法或对美国提供补偿等等。
(二)欧盟的《贸易壁垒条例》(TradeBarriersRegulation,以下简称TBR)至于美国在其贸易法中引入了301条款，欧盟也成了美国利用301条款打击的主要对象。欧盟虽对此颇有抱怨，但同时也感受到了301条款的威力和作用。1983年，欧委会向理事会提交了关于《新贸易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下简称“NCPI”)的建议，以保护在第三国市场上遭遇贸易壁垒的欧盟出口产品。但在采纳欧委会建议的同时，理事会努力使NCPI与美国的301条款保持距离，要求欧盟所采取的任何措施均需与其国际义务保持一致，避免体现过强的单边性和攻击性。NCPI最终于1984年9月17日正式颁布，其目标是在遵守国际义务和程序的前提下，回应第三国的不正当贸易做法，并消除该做法对欧盟利益带来的损害；同时，确保欧盟依据多边规则对第三国的贸易做法充分行使相应的权利。但NCPI的实施并未根本遏制第三国实施或维持的贸易障碍，其规定的行动步骤在实践中也被证明并不完全有效。1984～1989年间，NCPI程序仅被启动3次，而同期美国提起的301条款调查案超过70起。
1994年10月，欧委会欲使NCPI在调查和消除国外贸易壁垒方面发挥更强有力的作用，向欧盟部长理事会提交了NCPI的最终修改建议，并欲将其作为欧盟一揽子执行乌拉圭回合协议框架的一部分。同年12月22日颁布了《贸易壁垒规则》(TradeBarriersRegulation，以下简称“TBR”)，取代了NCPI。根据TBR，欧盟企业、产业以及成员在外国遭遇贸易壁垒，影响其进入第三国市场或欧盟统一大市场时，可以要求欧委会对有关不公平贸易措施开展调查，决定是否存在贸易壁垒。若存在贸易壁垒，则可以采取以下救济方式：(1)启动国际磋商或争端解决程序；(2)接受第三国单边措施；(3)按《欧共体条约》第113条与第三国谈判；(4)采取报复性的商业政策，包括暂停或撤销商业政策谈判达成的减让；提高现行的关税或征收其他新的进口费用等；作为一种新的贸易政策工具，TBR实为欧盟保护其产业在进入他国市场时不遭受阻碍，而提供的一种进攻型的法律机制，该机制也确保欧盟充分享有其在国际贸易规则框架中的权利，尤其是WTO协定赋予它的权利。
(三)我国的《对外贸易壁垒调查规则》我国《对外贸易法》第47条规定：“与中华人民共和国缔结或者共同参加经济贸易条约、协定的国家或者地区，违反条约、协定的规定，使中华人民共和国根据该条约、协定享有的利益丧失或者受损，或者阻碍条约、协定目标实现的，中华人民共和国政府有权要求有关国家或者地区政府采取适当的补救措施，并可以根据有关条约、协定中止或者终止履行相关义务”。这可谓是中国的301条款，它是符合WTO《争端解决谅解》要求的贸易报复条款。另外，我国还进一步制定了《对外贸易壁垒调查规则》(以下简称《规则》)。依据《规则》，申请人可向商务进出口公平贸易局申请贸易壁垒调查；被指控的措施被认定为构成贸易壁垒，商务部应视情况采取以下措施：(1)进行双边磋商；(2)启动多边争端解决机制；(3)采取其他适当的措施。申请人须是与被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的产业或企业。《规则》对申请书的内容要求比较宽松，对申请人提交的证据材料的规定也具有一定弹性。可见，该立法在调查申请方面的指导思想即降低申请要求，方便申请的提出。另外，如果商务部认为确有必要，也可自行立案，进行贸易壁垒调查。
三、中美欧贸易报复制度之比较
综观三国国内法，贸易报复措施均有着一整套完整的规则和程序，具体内容包括对申请人、受理机关的规定、调查的程序性要求和最后的救济手段等等。一国最终决定是否要采取贸易报复措施，势必要根据本国的法律规定，严格遵循法定的程序做出决定。但中美欧的贸易报复制度不论是若干实体问题还是调查程序上均存在着一定的差异，相比之下，我国确实需要取彼之所长，补己之所短。
(一)贸易报复制度前期调查中实体问题的比较分析
1．适用范围。中美欧的贸易报复措施都适用于货物贸易、服务贸易、知识产权以及投资等领域，也都适用于进口贸易和出口贸易这两种贸易形式。下面主要讨论进口贸易的问题。考察美欧的实践，进口救济主要集中在两方面，其一是打击外国政府的出口限制做法。如外国(地区)政府实施某些措施，限制特定产品(如原材料)向本国的出口，进而影响了本国相关产业的利益，即发起调查，如阿根廷进出口限制案就是这方面的成功案例。另外就是用于打击外国政府对出口本国产品进行补贴的做法。旦三国对进口贸易的规定也有着不同之处。TBR适用于进口救济时，申请人只能以产业的名义而不能以企业的名义向执委会提起申请，这就相对减少了申请人的数量；而301条款和我国的《规则》对进口贸易时对申请人资格的要求与适用于出口贸易时对申请人资格的要求相比较，并不存在特别的限制与不同。也就是说TBR用于进口救济方面只起补充作用，欧共体其他贸易救济工具则起主要作用，而我国和美国的做法则是把救济工具的选择权赋予了申请人。
2．法律依据。在贸易报复制度中，有关机关面临的首要问题是对外国(地区)的某一做法进行判断，判断其是否构成贸易壁垒，并最终决定是否需要采取贸易报复措施。而如何进行判断，也就是我们在这里讨论的对贸易壁垒认定的法律依据问题。
美国的301条款对贸易代表采取强制行动的条件及其例外，以及采取任意行动的条件均做出了规定。从“不公平贸易做法”的构成认定的角度考察，美国贸易代表采取行动的要件也就是贸易代表据以认定外国政府的法律，政策或做法的法律依据。如前所述，“不公平贸易”做法可进行如下划分：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法，造成美国商业的限制；(3)外国的不合理的做法，造成美国商业的限制；(4)外国的歧视性做法。
根据TBR第2条第1款规定，“贸易壁垒”必须是国际贸易规则赋予了受影响的成员对其采取行动的权利的做法，而这种行动的权利要么存在于国际贸易规则明确禁止该做法，要么是指上述国际贸易规则赋予受影响的成员寻求消除该做法的权利。可见，依TBR认定某一外国(地区)作法构成贸易壁垒，其法律依据是“国际贸易规则”(internationaltraderule)。根据TBR第2条第2款第2句的规定，国际贸易规则既可以被规定在调整欧共体与第三国间贸易关系的任何贸易规定中，也可以被规定在以欧共体为一方的调整欧共体与第三国间的任何非贸易规定中。但是，无论如何，欧共体与第三国之间都存在明确的国际法义务。从美国和欧盟的上述规定可以看出，其都将WTO的各项协议作为认定贸易壁垒的法律依据，为争端解决的国内程序和国际程序的衔接提供了基础，有利于本国国民通过国内程序启动国际争端解决程序。而我国认定贸易壁垒的法律依据主要是《对外贸易壁垒调查规则》的第3条，与美欧相比较，我国规定主要有以下几个特点：第一，从贸易壁垒认定依据的角度考察，我国认定贸易壁垒的法律依据既可以是国际法上的依据，即外国(地区)政府与我国共同参加的多边贸易条约或与我国签订的双边贸易协定；也可以是我国国内法，即《规则》第3条第2款所作的规定，即使外国(地区)政府与我国之间不存在上述多边贸易条约或双边贸易协定，只要其做法满足此规定，也视为贸易壁垒。这种立法与301条款相同而异于TBR。第二，将贸易条约或贸易协定而非以贸易规则作为壁垒认定依据，这点类似于301条款而不同于TBR。
本文认为，欧盟采取贸易规则，而非贸易条约或贸易协定的做法，有其优越性。因为某些被外国(地区)所违背的国际贸易规则完全有可能被规定在一些非贸易条约或者协定之中。根据我国现行立法，外国(地区)作法虽然违背了对其有约束力的国际贸易规则，只要这些规则不是与我国缔结的经济贸易条约或协定，则不能该规则作为认定贸易壁垒的依据，这显然不利于贸易报复制度充分发挥其作用。值得一提的是，美国虽然以规则体系作为不公平贸易做法的认定依据，但是有关“不合理”的做法的认定依据的范围是相当宽泛甚至是存在争议的，我国若借鉴欧盟的做法可能更为妥当。
3．损害的认定标准。损害主要是指贸易壁垒对调查国经济所造成的不利影响或者是伤害，损害认定标准的科学性、明确性以及与WTO既有损害标准的一致和相悖，都直接影响着整个调查制度的运转，进而影响到最终是否需要采取救济措施，包括贸易报复措施。
美国301条款规定，外国法律政策或做法满足“不公正”、“不合理”或者“歧视性”的标准时，还必须同时考虑是否对美国商业造成了限制，若不满足后者，便不构成不公平贸易做法。根据“限制”标准，申诉人应当证明对美国进口的增加，或者其在外国失去了市场机会。但是301条款最初的设计就是为了便于美国的私人进入国际争端解决程序，如WTO争端解决程序而设计的国内程序。所以，当外国政府法律、政策和做法致使美国依WTO各项协议的享有的权利或利益遭到否定时，301条款并不要求申请人证明外国做法给美国商业造成了限制，此时只需证明外国政府的做法违反了WTO协议，或者美国依协议享有的利益遭到否定即可。
欧盟的TBR依据不同的申请程序分别采用了两个概念来表述第三国的贸易壁垒对欧盟产业所造成的损害。在以欧盟产业名义提起申请的程序中采用的是“损害”(injury)这一概念，在以欧盟企业名义提起的申请程序中采用的则是“不利贸易影响”(adversetradeeffect)。根据TBR的规定，“损害”是指贸易壁垒在欧盟市场上在货物或者服务方面对欧盟产业造成或者威胁造成的任何“重大损害”(materialinjury)。“不利贸易影响”是指，贸易壁垒在任何第三国市场上再货物或者服务领域给欧盟企业造成的不利贸易或者有造成不利影响的威胁，并且对欧盟经济或者欧盟境内区域性经济或者经济活动造成“实质性影响”(materialimpact)。而且。TBR对如何确定“损害”和“不利贸易影响”的认定标准进行了详细的规定，以便申请人掌握和执委会操作。具体表现为TBR的第2条第3款、第10条第1-3款(关于“损害”的规定)，和第2条第4款、第10条第4款和第5款(关于“不利贸易影响”的规定)。
我国的《规则》涉及损害标准的条款主要有第3条以及第7条，在不涉及贸易条约或贸易协议时的对损害的界定用语为“造成阻碍或限制”和“负面贸易影响”，但并无细化的规定，我国应当借鉴美欧立法对损害的标准予以细化，并尽量给出定义，使《规则》的可操作性得到加强。
4．国家或地区利益。根据美国的301条款，整个贸易报复制度的运作都必须严格服从美国的国家利益，而并不应当以特定当事人的利益作为判断标准。贸易代表决定是否报复和如何报复时，必须衡量是否适当(appropriate)，如果外国已经采取令人满意的措施或者已经采取行动补偿美国；以及采取301条款的报复措施对美国经济产生的不利影响将大于报复措施所得的利益时；又或者是采取贸易报复措施将损害美国的国家安全时，均不应进行贸易报复。当然在要求行为国提供补偿时，301条款也会兼顾到相关企业和消费者等的利益。TBR第12条第1款则规定如果采取行动不符合欧共体利益，执委会不得采取行动；执委会必须将采取行动可能带来的后果与它对欧共体更加广泛的经济利益和商业利益的影响进行权衡掂量。可见，欧共体利益在调查中也起着至关重要的作用。而我国的“规则”并没有直接提及“国家利益”这一概念，只是在终止调查程序时规定到，若终止调查程序不符合“公共利益”，则不能终止调查程序。但公共利益并不等于国家利益，我国应借鉴美欧做法，在立法中明确提出“国家利益”的概念，以凸显其重要性。
(二)贸易报复制度前期调查中程序问题的比较分析
1．申请者的范围。我国的《规则》第5条规定：“国内企业、国内产业或者代表国内企业、国内产业的自然人、法人或其他组织(以下统称申请人)，可以依照本规则的规定向商务部提出贸易壁垒调查的申请。”前款所称的“国内企业、国内产业”，是指在被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的企业或产业。与此相对应的，美国301条款允许任何利害关系方提起申请；而TBR第2条第5款则将“共同体产业”定义为所有共同体生产者与供应者，包括：生产或供应与被诉贸易壁垒设计的产品或服务相同或类似的生产商或服务供应商；生产或供应与前述商品或服务相竞争(competingdirectlywiththatproductorservice)的生产商或服务供应商；消费、加工被诉贸易壁垒涉及产品或消费、使用被诉贸易壁垒涉及的服务的生产商、服务供应商；合作生产的生产商、服务供应商，如果其合作生产量已经在该产业的生产总量中占了较大比例。显然欧盟、美国对于提起申请者的定义范围，远远宽于我国规定的“有直接关系者”。为了便于使有关方得到及时、公正的救济，本文认为应在未来的立法中，放宽可提起申请者的范围。
2．有关证据的规定。TBR第3条第2款、第4条和第2款和第6条第2款都要求申请人提出申请时必须提交充分的证据(sufficientevidence)，包括贸易壁垒的存在及其对欧盟产业或企业产生“损害”或“不利贸易影响”的解释性清单(illustrativelist)。如果申请人未能提供充分证据，执委会则不予立案。301条款对申请人提交证据的要求则相对较低，只要求满足对请求的支持即可。而我国的《规则》第8条对证据的提交予以了规定，“申请书应当尽可能附具下列证据材料并说明其来源：(一)证明被申请调查的措施或者做法存在的证据材料；(二)证明被申请调查的措施或者做法造成的负面贸易影响的证据材料。”但我国并没有在法律中对“负面贸易影响”予以具体说明，这在某种程度上加大了当事人举证的难度，我国应借鉴欧盟立法对其进行细化规定。
3．申请的撤回。TBR第5条第2款规定，申请人可以撤回申请，执委会可以据此终止程序，但终止程序不符合共同体利益的除外。我国的《规则》第9条规定“申请人可以在商务部做出立案决定之前撤回申请”，但是，此时当事人撤回申请可能有违我国国家利益和公共利益，我国应当增加相应的规定。
4．调查中的专家咨询程序。依301条款的规定，在调查过程中贸易代表向相关的委员会(如贸易政策与谈判咨询委员会、国际贸易委员会等)寻求信息和征求意见是一个必经程序。TBR第7条专门规定了咨询程序(consultationprocedure)，要求设立以执委会代表为主席的，由各欧共体成员国代表所组成的咨询委员会(AdvisoryCommittee)，并就执委会的行动以及该行动对欧共体共同商业政策的影响发表意见，这也是强制性的规定。但我国《规则》第20条对成立专家咨询组的规定是任意性的，咨询内容的范围也仅限于调查中涉及的技术性和法律性问题。但贸易报复等救济措施的采取影响到我国与涉案国家之间的关系，也影响到我国的国际声誉，事关重大，将必要时的咨询程序规定为强制性的必经程序似乎更为慎重。
5．调查程序中的司法审查制度。在TBR实践中，由于“共同体利益”的灵活性，欧盟委员会等机构在行使自由裁量权时难免带有政治色彩(特别是在发动调查后采取救济措施时)，因此，欧盟法院司法审查的保障，在一定程度上削弱了权力被滥用的可能。我国商务部对贸易壁垒进行调查的行为，其本质上是一种行政行为，根据WTO的要求以及我国加人WTO议定书的承诺，应允许对其进行司法审查，进而提供相应的救济。因此，本文认为我国也应当考虑建立调查过程中的司法审查机制。
(三)启动WTO争端解决程序和贸易报复措施最终作出的不同规定中美欧均在法律中规定，在调查阶段结束后，若涉及双边或多边争端解决程序(如WTO争端解决程序)，应当依据调查的结果决定是否启动争端解决机制。不同的是，TBR规定调查结束后由执委会与成员进行磋商决定是否启动争端解决机制，但并没有规定磋商的期限性质，这无疑造成了效率低下的后果。而美国的301条款则规定如果调查涉及贸易协定，并且在该贸易协定所规定的磋商期结束或者磋商开始后150日之前没有达成双方接受的解决方案，贸易代表应当依贸易协定规定的正式争端解决程序，要求立即开始该程序。@但我国的规则第29条将双边磋商与启动多边争端解决机制并列作为救济措施，并无先后之分，对于磋商和争端解决机制的协调，我国应当进一步予以明确。
一、回顾我国养老保险近年来取得的成就
一是实现了由国家包揽费用向国家、企业、职工个人三方面共同分担养老保险费用；形成了费用合理负担和基金稳定筹集的新机制，减轻了国家、企业负担，增强了职工的投保、缴费、积累等自我保障意识。
二是实现了由“企业自保”向“社会统筹互济”转变，在较大范围内实现了社会互济，体现了分散风险和均衡负担的“大数原则”。
三是实现了由“平均主义”、“大锅饭”向“效率优先，兼顾公平”转变。新制度确立了社会统筹与个人帐户相结合的原则，其中个人帐户体现的是劳动者的贡献大小相联系的效率原则，而社会统筹部分则是贯彻了公平原则，以保护劳动者的基本生活权利，将效率原则和公平原则有机地结合起来。
二、我国养老保险制度存在的问题
（一）覆盖面太窄，农村的社会成员不能融入到社会保障体系中
中国是一个农业大国，农村人口约占全国人口的80%左右，但是长期以来，农民并未被纳入到社会保障的范畴中去，相较于城市人口的社会保障由国家和社会承担，农村人口则由农村家庭和农村集体经济承担。然而随着经济的发展，人们的价值观念和道德观念发生了一系列的变化，青年婚后与父母分家已成为普遍现象。同时，土地不再是维系家庭的主要生产对象，一些青壮年常年在外打工，种种原因使得身在农村的老年父母的生活出现了困难。几千年遗留下来的“养儿防老”的家庭保障体系已难以适应社会发展的需要。而农村的集体经济只能在有限的范围内提供保障，很难满足农民养老的需要。
（二）资金的筹集和管理存在漏洞
养老保险主要有三种模式：一种是用一部分在劳动者退休期间正在工作的一代人创造的财富来支付养老金，由此形成现收现付制；一种是劳动者通过在工作期间的收入积累一笔基金，交由某个机构集中管理，在其退休后以投资所得向其支付养老金的完全基金制，还有一种是介于前两种模式之间的部分基金制，即当期缴纳的养老保险一部分用于当期养老金的支付，另一部分划入到缴纳者的个人账户当中去。但是当前实施部分基金制面临的一个主要问题就是空账问题，即不光企业缴纳的社会统筹基金用来支付当期退休人员的养老金，就连个人缴费也被用于发放养老金，个人帐户有名无实，是空帐户。
另外，养老保险基金在筹集上缺乏法律保障，方式不够规范，各地区的筹资等级和筹资比例各有不同，造成了不同地区之间负担水平悬殊，不利于人力资源的有效配置。由于缺乏应有的法律保障，在筹资过程中，拖欠、不缴或少缴统筹金的现象比较普遍。由于资金管理上存在着漏洞，使得养老保险资金不能真正做到专款专用，经常被挪用，为部分管理者的腐败创造了条件。
三、完善我国养老保险制度的主要措施
（一）扩大养老保险的覆盖范围，解决广大农村人口的养老问题
首先，应该继续维护家庭养老这一传统。虽然随着社会经济的发展、计划生育政策的推行和家庭结构的变化，家庭养老的功能有所弱化，但是无论是几千年文明古国的优良传统还是我国现行的法律的规定，子女赡养老人都是一种美德，一份义务。因此，在养老保险制度未健全之前，仍应该努力维护家庭养老这一传统，加强青少年尊老孝敬的思想教育，维护良好的社会道德规范，保障老年人的权益。其次，推行社会养老保险制度。按照城镇人口的模式给农民建立个人账户，让农民为自己投一份养老保险，资金来源可由集体、个人和国家三方负担。这样的好处在于，当农民丧失劳动力时，如果子女有能力履行赡养义务时，参加养老保险可使农民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，养老金可向老人提供基本的生活费用，使老人能够安度晚年。第三，发挥商业保险的储蓄功能，鼓励农民中收入较高的群体参加商业保险。
（二）做实养老保险的个人账户
随着我国进入老龄化社会的高峰期，养老保险的负担日益增大，如果按照现行的养老保险制度的规定，即缴费8%和企业缴费的3%全部进入养老保险的个人账户，做实个人账户必然是困难重重。可以选择一种折中的做法：将人缴费的8%部分做实，进入个人账户，企业缴费的3%可以进入社会统筹基金，应付当期退休人员的养老金的支付。减轻政府的压力。
（三）健全筹资模式，进行多渠道投资
首先，将现行的社会保险费改为社会保险税。我国的养老保险资金筹集主要依靠政府的行政手段，法律强制力不够。企业拖欠、拒交和隐瞒职工工资的问题严重，而通过开征社会保险税的方式筹集资金比缴费具有更强的约束机制，也更能体现出养老保险资金筹集的严肃性和强制性。其次，变卖部分国有资产充实养老保险基金。第三，开征一些新税种，如遗产税、赠与税、奢侈品的消费税等，不但可以充实养老保险基金，还可以防止两级分化、缩小贫富差距，促进社会公平和稳定，能够更好的完成财政的收入分配功能。此外还可以考虑发行一些长期国债补充养老保险资金的不足。
参考文献
[1]穆光宗，中国传统养老方式的变革和展望，中国人民大学学报200005
[2]叶响群，中国社会养老保障：困境与抉择，社会科学文献出版社2004.11
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
