1.忽视会计信息化的重要性
目前医疗卫生机构对财务部门的重视程度普遍不够，其原因是多方面的，第一，长期以来，我国的医疗卫生机构多以公立为主，计划经济时代的残留以及医疗的社会公益效益使得医疗卫生机构的资金来源多依赖于财政拨款，资金筹措并不成问题，而在支出方面，国家对资金的使用也多有限制，因此，传统的医疗卫生工作中，财务部门的工作都十分不起眼，自然得不到重视；第二，单位领导的财务意识淡薄，医疗卫生机构总是将绝大多数的资源投入到一线的诊治工作当中，而对相关的配套机构重视不足，得不到资源的支持，会计信息化自然就无从谈起，不仅降低了会计工作的效率，更是造成了资源的流失。
2.会计信息化人才匮乏
会计信息化的建设需要一支既掌握信息技术，又要懂会计专业知识，还要具备一定管理能力的复合型人才，目前在医院从事财务工作的人员，多数是从原先手工做账的财务人员过渡而来的，他们的计算机操作水平不高，虽然接受了会计电算化的培训，但距离实际操作的业务水平还有相当一段距离。而新招入的财务人员虽然接受了良好的计算机培训，但会计核算中的实际工作经验欠缺，尚不能独当一面。与此同时，医疗卫生体系的招聘也不能满足基层医疗卫生机构对会计信息化的需求。公共医疗卫生单位对大学毕业生的招聘侧重于医学专业，会计从业人员的招聘较少，招聘到财务人员的医疗机构也多是大型公立医院，能够到基层医疗卫生机构工作的高素质财务人员寥寥无几。基层医疗卫生机构急需建立一支高素质的财务人员队伍。
3.会计信息化孤岛现象严重
医疗机构会计信息化是一个具有高度关联性的系统，而不是一个孤立的财务软件。目前，医疗卫生机构已经基本全部采用了会计核算软件，但是，会计核算软件并没有与医院的信息系统对接，与收费系统、医疗保险软件、物资管理软件相互独立，数据并未实现共享，形成一个完整的信息系统，会计信息系统成为孤岛。日常的基础工作的数据不能上传、交换、共享，导致数量庞大的一线数据无法整合，仍需财务人员手动录入会计系统，增加了不必要的人力成本，也难以保证工作的准确性，没能发挥会计信息化联网互动的特点，削弱了实际工作当中采用会计信息化所带来的效益。
4.重核算，轻管理
目前各基层医疗卫生机构在使用财务软件时普遍注重核算，忽视管理。在以往长期的工作实践中，财务人员的职责多是报账，使用会计软件的总账、工资、固定资产等核算内容较多，因此会计软件公司根据实际工作的反馈，在后续的软件开发中，日渐忽视管理功能的更新。而根据新医院财务制度，与以前相比，新制度中增加了负债管理、预算管理、成本管理等方面的内容，更加注重收入、支出的管理，管理的方向性更加明确，管理制度更加完善，对基层医疗卫生机构的管理能力提出更加严格的要求。传统的重核算，轻管理的会计软件已经不能满足现在的工作需要。
5.会计信息化制度不健全
会计信息化不是简单地使用计算机进行记账，而是管理工作体系的更换，是一项系统化的工程，许多相关配套措施需要跟进。会计信息化带来的不仅是效率的提升，它改变了整个工作的流程和模式，传统制度已经不适应新的工作实践，而目前的会计信息化制度还有许多不能覆盖的方面。首先，会计信息化建立在计算机网络技术之上，网络安全问题一直是困扰世界各国的一大难题，近年来，信息泄露等新闻不绝于耳，对网络安全运行敲响警钟。因此，如何保证基层医疗卫生机构的网络安全运行是管理制度首先必须面对的问题。然而现实情况却是医疗卫生机构的会计部门缺乏必要的信息安全管理，没有相关的安全软件的保护，没有专门的安全技术人员进行维护，财会人员也缺乏基础的安全意识和理论知识，更加没有接受安全操作培训，会计数据的保密性和安全性差，安全隐患极多。对信息的备份、恢复等没有相关规定，信息的可靠性和完整性没有保障。其次，基层医疗卫生机构的会计基础薄弱，缺少严密的管理制度或者有章不循，致使日常工作存在漏洞。而会计信息化的实施则更加剧了这一问题，旧制度与新的工作内容衔接上出现问题，使会计信息系统不能正常顺利运行，导致手工会计核算与计算机核算长期并行，没能起到会计信息化应有的效果。
二、针对基层医疗卫生机构会计信息化不足的解决对策
1.重视会计信息化的实施
“看病难，看病贵”一直是遭社会诟病的话题，如何有效的开源节流是各级医疗卫生机构必须面对的问题。会计信息化是信息时代、知识经济的产物，是会计工作发展的必然趋势。会计信息化的实施有利于减少运营成本，提高工作效率和资金使用效率，是解决问题的有效途径。因此，各级主管部门应加大对会计信息化的宣传力度，组织多种形式的学习，使会计信息化的理念深入人心，并提高基层财务工作人员的技能，扫除会计信息化实施过程中的盲区。此外，应制定各种配套政策，引导基层医疗卫生机构积极开展会计信息化建设，如对实施会计信息化的机构部门进行政策倾斜，优先享受优惠政策，在年底绩效考核时予以鼓励。
2.加快建设会计信息化人才队伍
会计信息化人才队伍的建设迫在眉睫，医疗卫生机构的现代财务人员有两个来源：一是内部培训、选拔，对在职的财务人员进行定期培训，大胆启用年轻的高校毕业生，他们大多掌握了计算机、会计和管理知识，但实践经验匮乏，与经验丰富的老一辈财务工作人员形成搭档，形成传、帮、带的合作局面，优势互补，加强各机构之间的人才、技术交流；二是外部招聘，增加对财务专业人员的招聘，同时，基层医疗卫生机构由于所处地理位置、薪金待遇、发展前景等自身缺陷，对人才的吸引力不足，相关部门应当制定优惠政策，吸引人才到基层去。
3.系统整合，资源共享
会计信息化是一个系统性工程，其高效性的发挥依赖于信息的集成、共享，基层医疗卫生机构应当依靠计算机和互联网工具，建立会计信息化网络管理系统，建立一个集合财务、物流、人员、医患、医疗保险等信息的工作平台，信息的录入、运算、输出统一经过平台，保证资金预算、决算、收入、支出的系统化和规范化。这就需要一个可以对接多个软件的通用型平台，既要满足已有的工作软件，还要考虑未来可能会使用的软件。可以由上级主管部门委托实力雄厚的软件公司进行有针对性的开发，也可以采用招标的形式，制定统一的标准，要求各种软件提供商按照医疗卫生体系的要求设计软件。
4.重视管理功能
新的医院财务制度中强调了预算管理、收入、支出管理，因此，会计信息化不能满足于简单地处理账务这类的事后记录，而要发挥其实时监控的特点。既要对财务工作人员进行培训，使其掌握熟练使用财务软件进行管理的技能，还要与软件开发商保持长期合作，不断就工作实践进行反馈，帮助其对软件进行改进。
5.加强会计信息化制度建设
信息安全的问题是应当放在重中之重的。信息的高度集约化加剧了信息泄露的风险，基层医疗卫生机构必须要建立一套完整的安全制度，可以从以下方面入手：第一，设置密码、权限等，限制接触信息的途径；第二，利用安全技术手段，使用安全软件、防火墙等措施；第三，配备专门的安全技术人员，专门负责网络安全的维护；第四，对财务人员进行安全培训和责任划分，保证他们安全操作软件，同时提高他们的责任意识，避免其信息泄露。完善会计信息化下的运行机制，加强内部控制，做好会计档案保管工作。首先要建立科学完善的内部组织，形成相互稽核、相互监督、相互制约的局面；第二，设置分工清晰的操作权限制度，明确职责，工作顺序和工作范围，保障信息系统的正常运转；第三，制定会计档案保存的相关规定，确定人员，确定细则，如存放地点要防磁、防火、防潮和防尘，采用磁性介质保存的会计档案要定期检查、备份。
在近年来，随着新医改的不断深入，我国的基层医疗机构也逐渐开始建设与发展。同时，由于基层医疗机构作为医改政策推行的前沿，出现了不同程度的变化，为了能够实现新医改背景下基层医疗卫生机构的可持续发展，就要对其发展中存在的成本控制问题进行研究，并制定积极的解决措施，从而不断完善基层医疗机构财务管理体制，有效的提升资金使用效率。
一、新医改背景下基层医疗卫生机构成本控制存在的问题
首先，因为政府的财政投入对基层医疗机构的建设有重要的影响，在建设基层医疗卫生机构时需要政府的大力支持。但是，在实际基层医疗卫生机构建设的工作中，由于政府的财政投入不足，且在区域内存在资金分配模式不均的现象，这往往就对基层医疗机构的生存与发展造成严重的影响，使基层医疗卫生机构在发展的积极性与生存上存在较大的问题。一些地区为了能够保证各医疗机构不出现亏损对其资金进行分配，但是往往就会形成大锅饭的局面，医护人员的积极性较差，医疗服务的质量较差。其次，有很大一部分的基层医疗卫生机构尚未形成系统的成本预算编制工作。在新医改背景下，基层医疗卫生机构在其建设发展中应用了“统一领导，集中管理”的财务管理机制。但是，在实际的应用中，由于财政投入不足，且相关的工作人员与领导的成本控制意识不强，甚至在一些医院，其财务系统的成本控制的工作人员是医护人员承担的，这就使得成本控制的相关数据的采集也存在一定的误差，对成本控制造成影响。最后，尚未形成明确的成本核算观念。在大多数的基层医疗卫生机构中进行成本核算往往是对其实际工作中产生的成本和费用进行管理与控制，但是尚未形成明确的成本核算观念与体系。在基层医疗卫生结构建设发展中，科学的成本控制与核算，可以提升对已有资源的使用效率，并减少消耗，创造出更大的社会价值。但是，有很大一部分的基层医疗机构的领导在其管理中重视收入，尚未认识到加强成本核算与控制的重要性，尚未在其内部构建起合理的成本核算机制，这也使得该基层医疗卫生机构中的相关工作人员的成本控制意识比较薄弱，这往往也会造成铺张浪费的现象。
二、新医改背景下加强基层医疗卫生机构成本控制的对策
（一）加强成本预算编制工作，实现全面预算。在新医改背景下基层医疗卫生机构的发展中，为了能够加强成本控制工作，需要不断加强其成本预算编制工作，在其财务管理中能够推行全面预算，对其建设发展中的财务活动进行约束与管理。细化预算编制工作，推行全面预算管理。而且就目前推行的《基层医疗机构财务管理制度》中的第七条来看，基层医疗卫生机构的预算是根据其发展管理中的收入预算和支出预算构成。为了能够加强其成本控制，就需要管理层认识到加强预算对成本控制的重要性，能够根据基层医疗卫生机构的职责、发展建设计划以及各项财务活动计划，尤其是费用支出等编制合理的预算[2]。并保证制定的预算能够在实际的工作中执行，将预算应用到基层医疗卫生机构医疗活动的各个项目与环节，避免其流于形式，失去约束作用，产生不必要的成本。（二）加强医院的内部财务控制体系，加强成本核算。在新医改背景下，根据《基层医疗卫生机构财务制度》中相关条例，要求基层医疗卫生机构能够实现“统一领导、集中管理”的基本财务管理制度。因此，就可以在其财务管理时通过对某一区域内的基层医疗卫生机构进行统一的管理。对该区域内的基层医疗卫生机构的收入、支出、固定资产以及流动资金进行细化与规范。还要在其内部建立起完善的预算执行情况监督部门，避免出现预算执行不力的现象。同时还要建立起与之匹配的考核制度与奖惩制度。这样就可以较好的保障将成本控制管理落实到实际的工作中，对基层医疗卫生机构中的各个科室与岗位都进行考核与监督。这可以促使基层医疗卫生机构内部的工作人员能够树立起良好的成本控制意识，并在其工作中尽可能的规避与杜绝不必要的支出。（三）积极应用信息技术，加强对基层医疗卫生机构的资产管理。在新医改背景下加强基层医疗卫生机构的成本控制，需要不断提升资金的使用效率。而且，就我国目前的基层医疗卫生机构的实际发展情况来看，其在成本控制管理中仍旧有较大的发展空间。因此，可以通过不断加强其流动资金的管理，保证其资金周转的安全性与合理性对实现有效的成本控制管理有积极的促进作用。因为基层医疗卫生机构往往是承担基本的医疗服务，为了对其进行成本控制，就可以对某一地区内的相关医疗业务进行规范。例如可以要求该地区的几家公司向其提供定向的业务，这样不仅可以使其采购等业务更加简化，形成良好的合作关系也能更好的管理其成本，也能避免药品、器械等出现囤积与过期的现象，降低储备的数量，减少对资金的占用，可以将结余资金用于其他业务的发展，从而有效的降低其成本，加强成本控制。这就要求政府能够定期对基层的医疗卫生机构的固定资产进行鉴定，并能对其财产内的相关设备进行报废批复。基层医疗卫生机构在其购置相关的仪器设备的时候，还需要参考实际需要与可能产生的社会效益，避免盲目的投入，加强对成本的控制。（四）加强对相关财务管理人员的专业素养。首先就要求医院的财务管理人员能够不断提升成本控制的意识，能够认识到加强成本控制在基层卫生医疗机构建设中的重要性，医院与相关的政府部门可以加强对医院的财务管理工作人员的培训，使其专业知识得到更新与发展，使其能够学习先进的成本控制与管理的知识。在日常的资金管理中能够树立起良好的成本控制意识，并能与实际结合起来。在面对新医改背景下出现的新现象与新问题要进行积极的分析，从而能够解决遇到的成本控制问题，从而提升资金的使用效率，提升基层卫生机构的资金管理质量与服务质量，更好的满足社会的发展。
新医改在我国社会发展的过程中为医院发展带来机遇的同时也带来了一定的挑战，对医院的资金管理、成本控制都提出了更加详细与具体的要求。在医院的资金管理中，成本控制是管理的重点与中心，为了能够更好的促进医院的发展，需要根据新医改政策的变化与医院的发展需要，及时的对成本控制工作进行改进与调整。这样才能促使医院更好的适应时代的变化与发展。医院也要不断加强医院的成本控制意识与成本控制工作管理技能培训，从而不断提升医院的成本控制质量，促使医院实现其社会效益的同时也能实现其经济效益。
作者:陈颖 单位:北碚区基层医疗卫生机构会计核算管理中心
绩效管理在基层医疗卫生机构中发挥着十分重要的作用，其是基层医疗卫生机构提高义务人员工作积极性的重要途径。因此，基层医疗卫生机构在进行管理时，要对绩效管理进行充分、有效地执行及落实。但基层医疗卫生机构在实施绩效管理的过程中，还存在诸多困境，影响了基层医疗卫生机构相关绩效管理水平的提高，所以基层医疗卫生机构要结合自身实际，积极寻求有效地解决对策，才能较好地发挥出绩效管理的作用。
1.基层医疗卫生机构的主要绩效管理形式分析
当前，我国的基层医疗卫生机构实施绩效管理的形式主要包括绩效财政补偿及工资分配机制。
1.1财政补偿制度
财政补偿制度指的是地方政府以基层医疗卫生机构产生的相关医疗绩效为依据，给予基层医疗卫生机构相应的约束机制、激励机制，以提高基层医疗卫生机构实施绩效管理的总体水平，其是第一层次的管理机制。这一制度的实施不仅表明政府要加大对基层医疗卫生机构公共财政的补偿力度，以药养医制度开始逐渐向财政补医制度转变。还说明政府的公共财政已由预算拨付向绩效补偿转变。
1.2工资分配机制
该机制指的是基层医疗卫生机构以医务人员医疗绩效为依据，给予其合理的约束机制以及激励机制，是第二层管理机制。绩效工资的分配机制对基层医疗卫生机构应有公益性的维护具有重要作用，但却制约了医务人员主动性和积极性的充分发挥。工资分配机制的事实上是对基层医疗卫生机构相关医务人员的积极性、机构应有的公益性进行有效均衡的制度。基层医疗卫生机构在实施绩效管理的过程中，二者承担着提高基层医疗卫生机构管理及服务质量的重任，基层医疗卫生机构应将的二者优势充分发挥出来，全面提升基层医疗卫生机构的管理质量。
2.基层医疗卫生机构实施绩效管理面临的困境
2.1绩效考核方法还存在较大缺陷
绩效考核是基层医疗卫生机构实施绩效管理的基本依据，当前基层医疗卫生机构绩效考核的指标主要包括群众的满意度、服务质量及数量等，在考核指标的设计、考核方式以及考核理念等方面却还存在较大问题。针对绩效考核的各项指标，国际上更偏向于使用结果考核指标，但我国各个基层医疗卫生机构在实施绩效考核的时候却更注重过程考核指标，对结果考核指标还未给予应有的重视。此外，因为基层医疗卫生机构的员工相对较少，为避免考核的差异太大，许多基层医疗卫生机构的绩效考核并未真正反映医务人员间的绩效差异，大大降低了绩效考核的有效性及可行性[1]。
2.2绩效工资中劳动力的价值没有得到有效体现
借助激励手段来充分调动医务人员工作的积极性及主动性，全面提升基层医疗卫生机构服务的质量及效率是基层医疗卫生机构实施绩效管理的根本出发点。在基层医疗卫生机构实施绩效管理的过程中，尽管绩效工资具有较好的奖励先进及按劳分配作用，却没有充分体现出劳动力的价值。此外，绩效工资在基层医疗卫生机构实施绩效管理的过程中主要是其辅助作用，但由于受到国内制度环境的影响，基层医疗卫生机构相关医务人员基础性的工资水平还缺明确的标准，只能以事业单位的工资水平为参照标准，因此核定的总额标准相对较低，与其他医务人员相比还存在较大的差距，难以真正体现出医务人员劳动力的价值。
2.3过度重视激励机制而忽视约束机制
事实上，绩效管理不仅具有论功行赏性质，还具有论过行罚性质，从论功行赏性质来看是一种激励机制，从论过行罚性质来看是一种约束机制。在定岗、的定工资的制度背景下，绩效管理的财政补偿及工资分配机制极易出现过度重视激励机制而忽视约束机制的现象。从基层医疗卫生机构的建设现状来看，大多数乡镇均只有一个基层医疗卫生机构来为居民提高相应的医疗服务，如果政府因为基层医疗卫生机构绩效差而降低对其的补偿，在很大程度上就会削弱基层医疗卫生机构及其医务人员服务的能力及绩效，从而危害群众的利益[2]。
2.4过度关注利益而轻视权利
我国的绩效管理在对基层医疗卫生机构及其相关医务人员进行论过处罚时，通常只罚钱，却不赏权利，这大大降低了绩效管理的作用，从而导致以权利为主要措施的绩效管理在基层医疗卫生机构中难以较好地发挥出应有的价值。大部分基层医疗卫生机构都垄断乡镇医疗的服务市场，倘若取消基层医疗卫生机构的服务资格就很难找到其他机构代替，因此影响了绩效管理在基层医疗卫生机构中的实施。基层医疗卫生机构和相关卫生部门之间的关系是管办不分，这样一种体制难以较好的规避基层医疗卫生机构、医务人员可能出现的各种道德风险，最终影响基层医疗卫生机构实施绩效管理的成效。
3.基层医疗卫生机构应对绩效管理实施困境的有效策略
3.1建立健全的绩效考核体系
健全的绩效考核体系是基层医疗卫生机构提高绩效管理整体质量的基本保障，因此基层医疗卫生机构结合自身实际情况构建完善的绩效考核体系就极为重要。要构建完善的绩效考核体系，基层医疗卫生机构就要：首先，对基层医疗卫生机构层级或者岗位进行合理设置，并对医务人员应有的岗位职责给予进一步明确，同时对绩效工资的分配办法进行合理细化，以实现绩效考核体系构建的价值。其次，将服务质量的提高作为基层医疗卫生机构实施绩效管理导向，对医务人员服务的行为、基层医疗卫生机构的工作重点进行科学引导，以充分调动医务人员工作的积极性，实现基层医疗卫生机构实施绩效管理的目标[3]。再次，在进行绩效工资管理制度设计的时候，减量避免扣罚手段，以奖励为主，从而促进绩效考核体系作用的发挥。
3.2对医务人员劳动力的价值给予重点关注及反应
基层医疗卫生机构在我国的卫生体系中起着基础性的作用，在维护群众健康中具有不容忽视的重要意义。在基层医疗卫生机构当中，医务人员承担着主力军的角色，是卫生服务及基本医疗的主要承担者，其社会价值应得到人们的广泛认可。此外，基层医疗卫生机构的医务人员还具有一定程度的相关职业风险，劳动的难度、强度都比较大，因此，在基层医疗卫生机构实施绩效管理的时候，只有对医务人员劳动力的价值给予高度重视，并在绩效管理中给予反应，才能促使医务人员更好地发挥自身的价值。
3.3进行有效的信息化绩效激励管理
在基层医疗卫生机构实施绩效管理的时候，实行有效的信息化绩效激励管理对提高绩效管理的整体水平具有非常重要的作用。运用计算机进行各科室最近几年绩效激励的发放水平，并对本科室的实际经济效益进行全面、综合的分析评价，以掌握科室的具体绩效激励管理状况，为基层医疗卫生机构进行绩效管理提供可靠的参考依据。通过计算机及网络技术对近几年基层医疗卫生机构相关医技部门、后勤部门以及临床科室的激励绩效工资发放总额、人均发放金额进行计算，以为绩效激励管理提高借鉴依据，同时遵循效率优先及兼顾公平的原则，对各个部门的发放数额进行确定[4]。利用科学软件（如金蝶软件）进行各科室人均发放数额以及整个机构应发金额的计算及汇总，从提高绩效激励管理的质量，为基层医疗卫生机构实施全面、有效的绩效管理提供前提保障。
3.4不断完善医务人员工资增长机制
目前，基层医疗卫生机构的绩效工资体系制度由于工资增长机制的欠缺，导致医务人员工资的增长较为有限，从而难以使医务人员积极、有效的开展各项医疗工作。因此，基层医疗卫生机构不断完善医务人员工资增长机制就显得十分必要。基层医疗卫生机构想要不断完善医务人员工资增长机制就要从以下几方面做起：
第一，在设计绩效工资体系制度的时候，要将其和基层医疗卫生机构绩效工资的支付形式改革有机结合起来，并将医务人员工资和其劳动力的价值挂钩，从而达到完善医务人员工资增长机制的目的[5]。
第二，在激励机制当中，绩效工资是其最重要的构成部分，单纯绩效工资的改革很难取得较好的绩效管理效果，因此，医务人员工资增长机制的进一步完善还要和相关人力人力资源的管理状况相结合，才能较好的保证基层医疗卫生机构实施绩效管理的质量，实现医务人员工资增长机制的应有价值。
4.结语
总之，基层医疗卫生机构想要提高绩效管理的质量，就要对其绩效管理面临的困境进行全面、有效的分析，并以基层医疗卫生机构实施绩效管理的困境为依据，结合基层医疗卫生机构的发展实际采取针对性的应对策略，才能提高基层医疗卫生机构的整体绩效管理水平。
参考文献：
[1]赵云，徐义海，张引.基层医疗卫生机构绩效管理制度的失灵及应对[J].卫生经济研究，2013，14（4）：20-22.
[2]赵云，许世华.财政养医体制下基层医疗卫生机构绩效管理制度的缺陷[J].中国卫生事业管理，2014，31（7）：501-502.
中图分类号：D64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）01（a）-0170-01
在以人为主体的社会主义新时代，思想政治工作是保障基层医疗卫生部门工作顺利开展的基础条件，也是先决条件。尤其是伴随着中国医疗卫生体制改革的深入进行，对我国基层医疗卫生部门的工作提出了更高的要求同时，也成为当前工作的重点之一。因此如何在人的思想进步方面进行启发与加强，使其适应中国医疗卫生体制的发展精神，并将先进的思想渗透到工作之中，充分发挥其主导作用，带领基层医疗卫生部门向更高的层面发展，已经成为思想政治工作者的高度重视点。
1 加强基层医疗卫生部门思想政治工作的必要性分析
当前基层医疗卫生部门的发展困境决定了必须加强思想政治教育工作。基层医疗卫生部门相对于发展较快、规模较大的城市医疗条件来说，仍是落后许多。面对如今竞争激烈化的社会经济市场中的医疗体系，基层医疗卫生部门的医疗设备、条件达不到普通医疗水准，专业人员匮乏，整体医疗队伍治疗手段过于陈旧、落后，资金投入上的迟缓、停滞，从而致使医护人员的收入成一问题，考验着大家此时的思想与心理状况。在此条件之下，思想政治工作便被人们所忽视，使得大部分医护人员的思想状况出现波动，在医疗救治工作中不能全面的体现白求恩精神，缺少无私奉献、温暖关怀患者的行动。思想政治工作不到位，致使错误的思想一旦侵入相关工作者的脑中，就会导致医护工作人员的职业道德素养降低，其中不乏出现一些、以自己金钱利益为重的不正之风的盛行。长期良好的思想政治氛围的缺失，使得基层医疗卫生部门整体工作缺乏团结性和积极性，缺少优秀的思想武装人们的大脑，必然使得在日常的医疗救治工作中出现不同程度的消极与松懈。这同样也不是社会主义新时期的发展要求与精神。由此突出，在当前经济形势及社会主义精神发展前提之下，如何加强基层医疗卫生部门思想正式工作成效，已经成为众多研究者与工作者所面临的重要问题，这关系到我国基层医疗卫生部门的整体发展，关系到基层人民群众就医的实际困难能否解决，关系到党与国家思想政治工作能否顺利开展、能否团结一致的重大问题。
2 当前加强基层医疗卫生部门思想政治工作成效的方法
2.1 提高对思想中政治工作重要性的认识
基层医疗卫生部门思想政治工作成效的缺失，本质上是由于相关的工作人员及管理者对该工作重要性缺乏一定的认识，思想上的重视才能够促使工作者与管理者采取具体的措施投入到基层医疗卫生部门的思想政治工作中，才能取得一定的成效。另外，思想政治工作的带头人的个人职业道德素养在工作中起着重要的作用，其必须思想觉悟高，对党正确的思想的理解能力强，严格要求自己，在工作上兢兢业业，刻苦努力，认真负责，同医护人员的教育要富有耐心与责任心，不抱怨能吃苦，才能在工作中起到良好的表率作用，在教育他人的时候才能够让他人佩服。
2.2 通过系列活动，加强对医护人员的思想素质教育
当前我国经济发展的迅速化，使得以利益为上的思想侵入人们的大脑，一方面，这符合时展的特色，但另一方面，很多人思想立场不够坚定，对利益的度把握不准确，导致过于追求物质利益，反而又使得人们缺乏相应的职业道德素养，这在基层医疗卫生部门中同样也有体现。针对此现象，应该从以下两个方面，对医护工作人员进行思想上的教育。首先是理论教育，基层医疗卫生部门本身就存在医疗设备不足、专业人员缺乏的状况，因此更应该在思想上保持先进性，提高对患者的医治的积极性与专一性。医院多组织对医护人员的理论教育课程，始终将党先进的思想灌输给他们。其次，举行宣传活动，帮助他们树立正确的人生观价值观，提高自己的职业道德素养，用正面与积极的教材丰富医护人员的思想，深化以治病救人为先决条件的工作态度，始终秉承病人至上的理念，用自己的耐心、爱心和关心就帮助病人尽快走出病痛之中，尽自己的努力为病患提供更好、更优质的服务。
2.3 以人为本，建立健全思想政治工作体系，完善工作制度
思想政治工作是围绕人而展开，人是主体，是为了调动人的积极性与热情，所以就必须重视工作中人的感觉与思想。尤其是基层医疗卫生部门的工作环境相对于其他医疗部门来说较为恶劣，在设备不足，投入资金不足的条件下，医护工作者必然会出现一些消极的工作情绪，为此，医疗卫生部门应该格外注重人的感受和思想，充分进行人文主义关怀。人是渴望被尊重和被认同的，这是医护工作者工作的动力所在，因此，相关的工作者就应该努力做到关心医护工作者，为他们解决实际困难，使他们能够体会到组织上对它们是重视的，尊重的。同时，建立健全思想政治工作体系，不定期的举行集体理论培训学习，提升医护工作者职业道德素养的同时，采取个别谈话的形式，针对每个人不同的思想状况，对它们进行单独谈话，深入到基层中去了解他们真实的想法。稳定他们的思想状况，及时把消极的、不良的思想状况与想法扼杀在萌芽之中。除此之外，完善相应的工作制度，加大对医护工作者的奖惩力度，对于优秀的工作者，将其优秀事迹进行宣传，并给予一定的物质及精神奖励，对于做出消极怠工，收取回扣等有背医疗工作道德的事的工作者，给与严厉的惩罚，并对其进行思想道德教育，以保证整个基层医疗工作体系在思想队伍上的纯净度。
新时代新形势之下的医疗队伍建设，是我国医疗改革深入化进行重点关注的地方所在，基层医疗卫生部门在改革中面临的困难众多，如何稳定医护工作人员的思想，以一个积极、热情饱满的心态去迎接改革与工作，是保障基层医疗工作顺利开展的关键所在。将积极、正面的思想渗透到工作之中，使得医护工作人员更好的服务与患者，也为基层医疗卫生部门营造一个温馨的就医环境。
参考文献
2015年9月，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗制度的实施，需要基层医疗卫生机构较强的卫生服务能力与较高专业素质的人员队伍提供根本保障，在2016年全国卫生与健康大会提出“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。基层医疗卫生服务是基层医疗服务体系的网底工程，是医疗卫生工作最核心的组成部分，当前医改强调强基层，其中一个重要问题是提升基层卫技人员的业务能力与素质，随着现代医疗卫生事业的发展，新理论、新知识、新技术、新方法层出不穷，对于医疗卫生服务工作者提出了更高的要求，医学继续教育的位置与作用显得愈加重要，特别是在工作实践中更应该重视继续医学教育，坚持不断学习、不断提高，才能紧跟医学发展的步伐，满足广大人民群众的健康需求。但从总体上看，继续医学教育存在很多缺点:在区域、城乡、医疗卫生机构、学科和不同层次人员间发展不平衡;教育模式尚不完善，培训内容的针对性、实施的协调性和结果的有效性还需进一步改进;继续医学教育体系尚不健全，监督管理工作相对薄弱［1］。本文就是通过对基层医疗卫生服务人员的继续医学教育情况的调查研究结果进行分析与报道。
1对象与方法
1．1研究对象
根据内蒙古自治区的行政区域划分，本文从内蒙古自治区12个盟市中分东、中、西部各随机抽取2个盟市，每个盟市12家基层卫生机构各10名卫生服务人员作为研究样本。其中乡镇卫生院8家，社区卫生服务中心4家，对每个基层医疗卫生服务人员(包括医生、公共卫生人员、护士、医技人员、药师等)参加继续医学教育的情况与需求开展调查并进行分析，研究基层医疗卫生服务人员继续教育的改进对策与措施。
1．2研究方法
参考相关文献自行设计问卷，征求专家意见后对问卷进行修改，实施预调查，再经专家论证后确定较为完善的问卷。受调查者当场填写问卷，调查员即时收回并检查问卷答题完整性。调查于2016年1～12月进行，共发放问卷720份，收回697份，有效问卷686份，有效率为95．3%。调查内容包括:基本情况包括性别、年龄、学历、职称、专业等;继续医学教育现状包括项目的类别、内容及参加途径等;对于继续医学教育的满意度。调查人员同时记录并整理被调查者对于继续医学教育情况提出的意见、建议与要求。1．3统计学方法运用Epidata3．0软件建立数据库，进行双录入数据，应用SPSS17．0软件进行统计分析。
2结果与分析
2．1被调查者基本情况
本次受调者686名，其中男284名(41．4%)，女402(58．6%)。年龄≤30岁11名，占1．6%;31～40岁236名，占34．4%;41～50岁291名，占42．4%;51～60岁72名，占10.5%;＞60岁76名，占11．1%。临床专业医生280名，占40．8%;护理学专业人员211名，占30.8%;公共卫生专业52名，占7．6%;影像专业23名，占3．4%;检验专业27名，占3．9%;药学专业49名，占7．1%;中蒙医专业44名，占6．4%。卫生服务人员学历以大专、中专为主，占76．5%，本科及以上层次比例偏低，仅占15．8%，基层医疗卫生服务人员的学历还有很大的提升空间，同时有较大的教育培训需求，十分渴望通过继续医学教育来提升学历层次与服务能力。高级职称67名，占9.8%;中级职称182名，占26．5%;初级职称341名，占49．7%;96名无职称，占14．0%，由此可见，基层医疗卫生服务人员的职称结构层次总体偏低。
2．2实施继续医学教育过程中存在的问题调查
结果表明，被调查者都参加过继续医学教育，内蒙古自治区继续医学教育的推广力度较大、普及面很广，但是在实施过程中存在着一些较为突出的问题。2．2．1认识不深刻对于“医疗卫生服务人员接受继续教育的必要性”问题，认为很有必要和有必要的占78．6%，无所谓的占9．6%，没有必要占6．9%，无法判断占4．9%，说明被调查者对继续教育的重要性认可度较高。尽管基层卫生服务人员对继续医学教育重要性的认识不断提高，但是主动接受继续医学教育的自学性不强，一些基层医疗卫生机构常常通过“单位硬性派出”的方式才能送出人员接受继续医学教育，在各级各类学术讲座中存在着单纯领取学分证的想法，管理规章制度不健全、学习纪律不严格、学习效果难保证。还有已经晋升至高级职称与职称晋升无望的“两极”人员对于继续教育的积极性均不强烈。另一方面基层医疗卫生机构在派出人员时一方面考虑影响本单位工作，另一方面受限于经费匮乏，导致基层医疗卫生机构对继续医学教育的重视程度不够。2．2．2管理欠规范特别是非学历继续医学教育过程中，由于缺乏相关的法律法规、政策制度，继续教育培训机构良莠不齐、培训内容五花八门，没有组织对提供和实施继续医学教育项目的机构统一进行资格认定，管理也仅限于对继续医学教育项目的评审把握环节，对于项目实施过程监管不到位，忽视对项目效果的检查与评估，在项目具体执行过程中各基层医疗机构要求相差明显。2．2．3教育培训体系不完善主要存在着教育培训方案长时间不予修正，教育培训内容与基层工作实际脱离、更新速度慢，考核内容的针对性、实用性不强、重复率高，培训方式沿袭传统模式、缺乏创新，培训方法与手段落后，对接现代化远程教育培训方式不及时、不通畅，培训时间安排不合理。在“您不能够按要求参加医学继续教育的原因是什么”，54.3%的人回答“没有时间”，“地点不方便”占39.6%，“教育培训方式不灵活”占35．8%，“内容不适合”占9．6%，“自己通过其他方式学习”占6．7%，这与李根等的研究结果一致［2］。2．2．4经费与待遇严重滞后由于补偿机制不完善，基层医疗卫生服务机构缺乏稳定的经费投入及增长机制，人员工资水平较低，派出单位很难再抽出专门经费用于继续医学教育费用，参加教育培训的人员不得不自己解决。2．2．5师资水平较高却难接地气继续医学教育的师资队伍多来自于高等医药院校、三级医院等机构，这些专家、学者与管理人员均具备较高的学术水平、专业素质，对本专业、本领域有独到的见解，但是他们很少深入基层，缺乏在基层医疗卫生服务工作经历，对基层医疗卫生机构不甚了解，更缺少与基层医疗卫生服务人员的沟通交流，所讲授专业性较深的理论知识、技术性较强的实践技能总是让基层医疗卫生服务人员水土不服。
3讨论
3．1出台切实有效的继续医学教育保障政策
美国专门成立继续医学教育协会开展基层继续医学教育，既负责基层临床医师业余时间就地开展学习交流和专题讨论，又组织基层临床医师参加三级乙等以上医院组织的继续医学教育培训班和中长期进修活动［3］。法国是世界上第一个为继续教育立法的国家，通过立法使继续医学教育成为强制性教育［4］。各级政府、卫生行政主管部门应结合本地区实际，面向基层医疗卫生工作制订具体的政策，包括经费保障制度、专项人才培养与补充制度、工资待遇激励制度等，以此为基础，才能确保继续医学教育落到实处。
3．2完善继续医学教育体系，规范继续医学教育管理
及时修订教育培训方案，包括教育培训内容、考核内容、培训方式与方法、考核评价方式等，科学调整教育培训时间、合理安排学时。对培训机构实施资格评估、认证，严把继续医学教育项目的评审、来控项目实施过程、来抓项目效果的检查评价。
3．3坚持“按需施教、因材施教、因时施教”，增强培训的实效性
本着教学内容具有高度针对性、有效性的原则，深入调查研究基层医疗卫生服务人员的知识所需、技能所急，在巩固、提高基本知识与基本技能的基础上，将适宜的新知识、新技术广播厚植;采取基层医疗卫生骨干人员到上级医疗卫生机构培训与医疗卫生机构派出专家学者深入基层集中指导的双向教育培训模式，实现“以点带面、点面结合、共同促进”。根据基层医疗卫生服务人员的工作性质、紧张时节合理安排教育培训计划，采取灵活多样的培训形式与其对接，实现“以基层医疗卫生服务人员为本、以提高基层医疗卫生服务人员综合素质为中心”的继续医学教育目标。
3．4充分利用“互联网+”技术，助力
继续医学教育互联网能够全面突破时间与空间的限制，彻底破解基层医疗卫生服务人员由于自然地域、学习资源等难题，可以通过远程网络教育、视频直播、专题视频讲座等形式接受在线指导、进行自主学习。同时，医疗卫生主管部门主、培训机构可以及时插入、更新教育培训内容，并在线收集基层医疗卫生服务人员的意见、建议与需求，使得需求方与供给侧有机衔接、有效对接、有力促进。内蒙古地处边疆少数民族地区，经济社会发展落后，医疗资源匮乏且配置不均衡，加之偏远农村牧区幅员辽阔、人口稀少、交通不便，使得卫生服务人力资源配置的地理分布基尼系数过大，卫生人才数量不足、结构不合理、能力素质偏低，因此继续医学教育工作就显得尤其重要与迫切，做好继续医学教育工作对于切实改善基层卫生服务、维护人民群众的生命健康，对于实现党对人民“推进健康中国建设”的郑重承诺、把内蒙古建设成为祖国北疆安全稳定屏障具有重大的现实意义。
［参考文献］
［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．卫生部关于加强“十二五”期间继续医学教育工作的指导意见［S］，2013－01－25．
［2］李根，曹茹，乔学斌．江苏省基层医疗卫生机构医务人员继续医学教育现况研究［J］．南京医科大学学报(社会科学)，2016，4(75):271－273．
一、基层医疗卫生机构财务管理的重要性
1.促进医疗机构经济效益提升基层医疗卫生机构收入来源是有限的，主要有财政拨款、上级补助收入、医疗业务收入等。因基层医疗卫生机构医疗业务中药品、卫生材料实行零加成销售，而药品收入在基层医疗卫生机构业务收入中的比重仍然很大。如何通过建立高效的财务管理制度，降低支出成本，提高资金收支结余，对于基层医疗卫生机构经济效益的提高至关重要。如何利用企业的管理模式发展基层医疗卫生机构，财务管理工作对单位资金分配起着决策和计划的重要作用。建立健全财务管理制度，发挥资金的最大经济效益，是基层医疗卫生机构最终目标。基层医疗卫生机构建立健全采购制度、资产管理制度、成本管理制度、预算管理制度、运营管理制度、绩效评价制度等，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理的服务、保障和管控作用。2.促进基层医疗卫生机构管理水平提升财务管理在促进基层医疗卫生机构的发展中扮演了重要角色，如财务管理水平低，将导致医疗资源的浪费、医疗服务能力下降、职工节约意识薄弱、工作沟通协调不畅等。从2020年起全面实施“公立医疗机构经济管理年”活动，并将其作为常态化工作，这是一项全面提升医疗机构管理能力、规范医疗行为的工作，其中财务工作最重要的内容是建立财务管理制度及内部控制等各项制度并有效实施。各项财务管理制度的建立与实施，提高了各项资金支出的绩效目标，从而促进了基层医疗卫生机构的整体管理水平。同时，对财务管理提出了新要求和新挑战，使其充分发挥财务管理的作用，达到业财融合的新目标。3.保障资金安全，降低财务风险在当今社会，电信诈骗手段无奇不有，为了单位资金安全，加强单位财务管理已是刻不容缓。建立健全财务管理制度，可以有效规避控制财务风险，避免因为财务问题危及医疗卫生机构运行的稳定性。在法律法规的监督下运行财务管理，避免基层医疗卫生机构财务人员、其他重要岗位人员、单位领导超越工作权限，甚至触犯法律底线，保障单位资金安全，降低财务人员及其他人员违规违纪风险。我国多数基层医疗卫生机构入不敷出，财务管理问题层出不穷，为降低基层医疗卫生机构财政风险，提高自身的财务管理水平已迫在眉睫。
二、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题
1.专业财务人员紧缺人才问题是困扰基层医疗卫生机构发展的一大难题，不论是财务专业人才还是卫生专业技术人才都非常紧缺。基层医疗卫生机构按照“一机构一专业财务”的配备都很难做到。财务人员的紧缺或财务管理力量薄弱导致基层医疗卫生机构未建立财务管理制度或财务管理制度建设不完善。基层医疗机构的财务人员目前大量的时间和精力都用在数据核算，部分基层医疗卫生机构的财务人员还兼任人事或其他办公室工作，削弱了财务人员的管理职能。基层医疗卫生机构无财务管理人才，缺少在发展和管理方面的建议和意见，对单位的健康长远发展形成阻力。2.对财务管理工作不重视财务管理工作在基层医疗卫生机构不受管理人员重视，缺乏财务管理意识，不了解财务管理的政策法规。基层医疗卫生机构都存在一个普遍的问题：“重业务收入，轻财务管理”，将财务工作列为普通的后勤工作，忽视了财务管理人员的管理职能。单位主要负责人对财务工作的认识仍停留在“核算和记账”职能上，对财务管理的内容、价值以及财务管理疏漏带来的风险认识不足。3.内部控制制度不健全财务管理工作正常运行需要健全的内部控制制度支撑，内部控制制度不够完善，是大部分基层医疗卫生机构普遍存在的问题。内部控制制度大部分从网上下载后直接作为单位的制度文件，未结合单位实际情况进行细化和完善。内部控制制度不具有可行性、可操作性，无法落实落细，导致财务管理制度的建立与执行存在差距。基层医疗卫生机构未建立往来款管理制度，未定期开展往来款项清理工作，不能及时对长期应收应付的款项采取有效措施，导致呆账、坏账的发生。固定资产管理不规范，未定期开展固定资产盘点工作，未建立固定资产台账，对单位的固定资产使用状况不清楚。基层医疗卫生机构内部控制制度的不规范，导致一系列的财务管理工作不到位，内部控制制度建设必须作为重要工作来抓。4.未有效开展内部审计工作区（县）级财政部门工作繁多、人员不足，对基层医疗卫生机构的相关财务管理工作未开展培训、督查和指导。本级审计部门未定期对基层医疗卫生机构组织开展工作，导致单位领导不重视，职工财务管理意识淡薄。大部分基层医疗卫生机构未建立内部审计制度，未成立内部审计领导小组，不能有效开展内部审计工作，导致财务管理工作中存在的不足不能及时发现，财务管理存在的缺陷不能及时整改完善。各级政府及卫生健康部门组织财务管理方面的培训少，且具有针对性的财务管理几乎为零。主管部门财务人员有限、财务管理能力匮乏，未有序开展对基层医疗机构的财务管理指导工作，不能达到预期目标。主管部门对基层医疗卫生机构的培训力度不够，基层医疗卫生机构的财务人员参加培训的机会少、学习能力不足。基层医疗卫生机构财务人员遇到自身不能解决的财务管理问题，无处咨询、无人指导，对推进财务管理工作造成一定影响。5.对上级安排的财务管理工作落实存在差距通过提高资金使用效益促进基层医疗卫生机构财务管理水平提高。国家下达全面实施绩效评价工作方案及“公立医疗机构经济管理年”活动，这两项活动与财务管理工作都密切相关，但在基层医疗卫生机构执行不好。“经济管理年”活动有助于医疗卫生系统加强财务管理与监督，不断规范医改新形势下医疗卫生机构经济行为，进一步建立财务管理和运行新机制。但基层医疗卫生机构执行该工作流于形式，将工作停留在报资料、报报表上。在医疗改革不断发展下，对基层医疗卫生机构的绩效评价工作也做了相关规定，但基层医疗卫生机构未建立健全绩效考核机制，未有效落实绩效评价对单位的发展目标。
三、加强基层医疗卫生机构财务管理的对策
1.加强财务管理人才队伍建设（1）必须配备专业财务人员，财务人员具备一定财务法律法规、财务政策基础，是开展财务管理工作的基本要求。（2）加强财务人员财务管理能力的提升，培养品德合格、专业素质扎实，具有良好的职业道德、良好的人际沟通能力和一线岗位适应能力，且具有一定创新精神和较强实践能力的高素质技能型人才。（3）财务管理人员对基层医疗机构各项工作内容均要有所了解，这样财务管理人员制定单位的财务管理制度才能符合单位实际，具有可执行性。（4）财务人员在提升财务管理理论与制度水平的基础上，同步提升信息化水平。（5）加强财务管理人员的培训。新《政府会计制度》实施以来，出台了一系列的会计准则，加强对相关政策法规的培训和学习，保证财务管理工作与政策同步更新。（6）建立基层医疗卫生机构财务管理人员的激励机制，将职称名额留一定比例给财务管理人员，绩效分配上也要积极考虑财务管理人员的贡献，让管理层从思想上重视财务管理人员。加强财务人员考核工作，建立财务人员的继续教育管理制度，促进财务人员进行学历提升，提高财务人员的理论基础水平。2.建立培训和考核机制（1）定期组织基层医疗卫生机构管理人员进行财务管理相关培训，使管理者的财务管理能力得到有效提升。（2）主管部门建立基层医疗卫生机构财务管理运行的考核机制，将各单位财务管理制度的建立与运行纳入工作考核指标，考核结果直接影响各项经费的分配，督促各医疗卫生机构将财务管理工作落实落细。（3）建立基层医疗卫生机构班子奖惩机制，在院班子提拔使用时，将单位的财务管理制度的建立与运行状况作为重要考核标准。对财务管理制度不健全、运行不畅的班子进行相应惩罚。（4）基层医疗卫生机构建立管理者带头，全员参与的财务管理氛围，管理者积极带头参加财务管理的相关培训和学习，使财务管理工作变被动为主动，从事后监督转化为全过程管理。3.建立健全内部控制制度基层医疗卫生机构健全内部控制制度，促进财务管理规章制度建立与执行，使各项财务工作有据可查、有章可循。财务管理的整个过程离不开内部控制建设，内控制度规范财务管理流程，促进财务管理目标的实现，提高管理水平，实现财务管理与内部控制制度相互融合。强化内部控制约束机制，促进财务管理更加规范、更加有效。建立健全内部控制制度，重点完善以下方面。（1）建立全面预算管理制度，不论是收入还是支出都应进行预算管理，根据各收入来源及影响收入的各项指标等综合评估各项收入的全年收入情况。针对单位各科室成本费用产生的类别，根据科室收入合理设置支出限额。（2）建立健全采购制度，设置资产采购流程及审批程序，合理资产配置，提高资产使用效益。（3）建立债权债务管理制度，建立债权债务台账，及时研究到期债权债务的处置方案，减少呆账、坏账的发生。（4）建立健全资产管理制度及物资管理制度，建立资产、物资管理台账，全面掌握资产的管理、使用、维护情况，物资出入库管理规范、使用合理，定期开展固定资产、物资盘点工作，定期对固定资产、物资的使用进行评估，对资产使用不合理，物资消耗超标准的科室和人员责令整改。（5）建立成本管理制度，加强成本管理制度执行的考核，提高单位职工成本管理意识，提高成本管理能力。（6）建立健全审批制度，完善各项支出的审批流程，保障资金安全，各项支出合规、合法，预防出现各岗位的廉政风险。内部控制制度的建设内容很多，还有“三重一大”制度、财务监督制度、合同管理，等等。4.强化内部审计，加强财务监督与指导内部审计工作是财务管理工作运行监督的有效手段，一方面基层医疗卫生机构应建立健全内部审计制度及内部审计领导小组，单位主要领导亲自抓内部审计工作，充分发挥内部审计的作用，强化审计问题的整改效果，促进内部审计制度的不断完善。主管部门对基层医疗卫生机构的财务内部审计工作进行督导检查，保障内部审计工作的有效运行。另一方面，政府部门及主管部门建立基层医疗卫生机构的财务培训和指导机制。基层医疗卫生机构管理者积极参加相关部门组织的财务管理的培训，强化管理人员的财务管理意识和财务管理能力。建立上下联动的财务管理指导机制，对基层医疗卫生机构财务管理运行中存在的困难，及时进行研究解决，为基层医疗卫生机构财务管理工作保驾护航。5.有效落实上级安排的相关工作上级安排的各项工作，不仅需要提高完成时间效率，更需要提高工作完成质量。提升单位管理水平是提高工作质量的有效途径，而财务管理水平的高低，直接影响单位整体管理水平。将“公立医疗卫生机构经济管理年活动”和全面绩效评价常态化工作制定目标任务分级表，拟定完成时限，有效落实上级的有关工作任务。（1）“公立医疗卫生机构经济管理年”活动方案中涉及财务管理工作内容很多，结合基层医疗卫生机构财务管理现状，对财务管理中存在的问题进行全面梳理，完善财务管理制度，提升人员素质，努力实现管理质量、管理能力、管理水平和管理效益的综合提升。（2）基层医疗卫生机构全面落实绩效评价工作机制，建立个人品德、工作态度、工作能力、工作绩效的评估机制，同时建立各项管理制度运行的绩效评估机制，建立各项工作完成效益的绩效评估机制，建立资金使用效益的评估机制。（3）落实医疗改革有关措施，提高医疗服务质量基本公共卫生服务水平，促进基层医疗卫生机构高质量发展。
四、结语
财务管理在基层医疗卫生机构提高内部管理、推动医疗卫生体制改革、提升财务质量及长远发展中发挥重要作用，本文从保障资金安全，降低财政风险，通过财务管理影响提高基层医疗卫生机构经济效益、管理水平。其在发展过程中存在专业财务人员紧缺、单位领导对财务管理工作不重视、内部控制制度不健全、未有效开展内部审计工作、缺乏财务指导，未有效落实上级安排的财务管理工作等问题进行分析，探索加强财务管理的有效措施，提升基层医疗卫生机构的财务管理水平。
参考文献
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3.张莹.浅析基层医疗卫生机构财务管理问题和对策.中国集体经济，2020（06）.
子曰，“有朋自远方来，不亦乐乎”！今晚，我们来自医药行业的专家、医疗单位的来宾、以及来自XX各地的基层名医相聚在XX，共谋医疗事业的发展，令人非常振奋和喜悦。在此，我谨代表XX市卫生健康委员会向参会的各位专家、来宾，以及奋战在基层医疗一线的同志们表示最诚挚的欢迎和问候，对这次第七届XX医奇名医名店盛典暨第三届基层医生医疗发展高峰论坛的召开表示最热烈的祝贺，同时也要对本次论坛的主办方——XXX集团表示由衷的感谢。
从1998年XXX集团在XX办厂至今，已经过去了22年。22年来，XX市见证了XXX集团的风雨成长，也见证了好医生集团在推动中医药产业发展、关注基层医疗等方面做出的努力和贡献。今天，我受XXX集团邀约来到这里，不仅是缘于XXX集团对基层医生的重视和关怀，同时也代表了XX市卫健委对我们基层医疗事业长期以来的关心和支持。
今年是令人难忘的一年，年初突发的新冠肺炎疫情对各地卫健系统都是一次巨大的挑战，我们的基层医生在基层防控一线做出了卓越贡献。今天我们能相聚在这里，离不开在座医疗同仁的努力和付出。但通过这次疫情，也暴露出来我们基层医疗存在的一些薄弱环节，如医疗设备不足、医疗水平亟需提高、医疗人才匮缺等等。后疫情时代，面对互联网，大数据的冲击，诊疗方式的变化，传统基层医疗要如何创新发展？基层医生如何更好的服务老百姓医疗健康？这些问题都值得我们深思，也是我们今天在这里要探讨的主题。
在全国卫生与健康大会上指出：“没有全民健康，就没有全面小康”。基层医疗卫生服务连接着医疗卫生服务体系的“最后一公里”，是医疗卫生事业的“网底”，关系着人民群众身体健康，对我国健康事业的发展具有极其重要的意义。
基层医疗卫生事业要发展，人才是关键。我们今天在座的各地基层医生们，都是支撑基层医疗事业的“主力军”“排头兵”，也是广大群众，尤其是农村群众健康的“守门人”。你们选择驻守基层，守护了地方百姓的健康，为XX的医疗健康事业发挥着不可磨灭的贡献。这是一条艰辛的路，也是一条充满大爱的路。国家高度重视基层医疗卫生事业发展，《“健康中国 2030”规划纲要》中明确提出“推进健康中国”以及“分级诊疗”全面落地，其中基层医疗机构便是第一线的主要力量。在“十三五”医改规划中，国家提出要健全完善医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力，推进形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式。要“让群众在基层就能够得到良好的医疗服务以及慢病管理，形成基层接得住、患者愿意去基层”的格局。近年来，我国基层医疗卫生事业得到了长足的发展，有力的保障了基层人民群众的身心健康，缓解了大城市医疗卫生资源紧张的局势。
随着我国经济的高速发展和人民生活水平的不断提高，人们对医疗卫生、健康保障有了更高的需求，社会对在职医疗卫生技术人员的素质和服务质量亦上升到了新的标准。医学继续教育工作越来越受到世界各国的重视，均把它作为发展国民经济、增强国家实力的重要举措。
1明确基层卫生人员继续教育必要性
目前我国基层卫生工作已逐步发展成为集预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面的卫生服务机构。但是.基层医疗卫生服务质量和水平还不能充分满足广大群众日益增长的健康需求，医疗服务机构硬件环境有待改善，从事医疗卫生服务工作人员普遍存在着学历水平低、知识更新慢、观念落后、临床操作水平有限、政策解读能力差等方面的问题，直接影响到为基层群众服务的质量。因此，只有全面提高基层医疗机构的人员素质，逐步改变基层卫生机构诊疗水平相对落后的现状，才能真正改变基层医疗卫生机构服务的质量和水平，真正把患者留在基层并有效减轻群众的负担[1]。
2开展基层卫生人员继续教育的对策
实现多渠道、多形式培训。积极拓展培训渠道，开展基层卫生人员学习班、专题讲座、学术会议、网络技术远程教育等[3]。
2.1提高认识，转变观念 医学继续教育是现代医学发展必不可少的一个组成部分，无论是政府管理部门，还是医务工作者都应该认识到它的重要性。在知识快速更新的今天，终身学习已成为人类的共识[6]。学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终身性医学教育，目的是使广大医务人员在职业生涯中， 不断提高专业技术能力和业务水平，跟上并适应医疗卫生事业的发展。基层医务人员继续教育，全面提高其综合素质，有利于树立医院的良好形象，也有利于增强医院的竞争力，更有利于广大基层群众对医疗卫生的需求。
2.2开办基层卫生从业人员全科医学培训班 基层卫生人员需接受人文科学，社会学，理工科学等与医学相关边缘科学知识的教育培训，才能肩负起基层全科医生的职责，不论什么样的学习性质，都应围绕应用型全科医学人才的培养目标，提出继续教育知识模块与教学基本框架，针对学员已有的基本医学基础知识特点，在教学过程中大胆尝试讨论式教学方法，改变单纯知识传授模式，提高他们的业务水平，促进基层医疗卫生事业的发展[3]。
2.3鼓励基层卫生人员提高学历 基层卫生人员普遍存在着学历水平低、职称层次不高、知识更新慢、观念落后、临床操作水平有限、政策解读能力较差等方面的问题，直接影响到为基层群众服务的质量。因此，必须加速基层卫生服务人才培养，加强基层卫生队伍的建设，进一步抓好他们的学历教育与继续教育，提高他们的学历水平与理论水平以及业务能力，全面提升整体素质，建立一支高素质的基层卫生服务队伍，完善基层卫生服务功能，才能真正改变基层医疗卫生机构服务的质量和水平，把患者留在基层并有效减轻他们的负担[5]。
2.4学术讲座 以学术专题讲座形式对临床上常见的病例病案，以及医学方面的新进展，通过聘请各级医院或高校有权威的专家教授以学术专题讲座的形式进行教学，既增加学员的学习兴趣，也提高了学员临床思考、综合判断能 力[1]。学员可在一起相互交流各个学科的最新动态，进一步促进医疗技术的发展。
2.5发挥网络教育作用 由于基层卫生人员工作繁忙，很难抽出较多完整时间进行学习，在网络继续教育中可以不受时间、地点的限制，自己掌握学习进度，这就从根本上解决了基层医务人员工作忙而不能参加学习的难题，同时网络医学继续教育传递信息快，知识更新快，可以获取所学专业的最新知识，而且可以了解整个医学最新发展动态，为更新知识创造了良好的条件[4]。
3存在的问题
3.1医学继续教育接受人员的观念不正确，思想认识不到位，未能形成良好的学习氛围。有些人即使认识到了接受继续教育的重要性，单位也给创造良好的学习机会，但在具体学习过程中，总是找出各种借口和理由不按时参加学习，仅仅只是为挣学分应付晋升。这样长期以来，不但不利于个人知识的更新和专业技术的提高，更不利于整个地区卫生事业的发展。
3.2医学继续教育倾向于讲授理论知识，较少进行实践知识培训，在工作中实践知识是非常重要的，尤其是基层临床医务人员，更需要实践知识培训，教育和培训应分开层次，在相对有限的时间内尽可能提高学员的理论知识水平及临床操作能力[6]。
总之，必须通过医学继续教育，积极培训与培养基层医疗从业人员，不断提高业务素质，才能促进基层卫生事业的发展。
参考文献：
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[2]祝茂玉，陈雪萍.社区护士继续教育现状及需求分析[J].护理学报，2012，19（3）：7-9.
[3]赵全利.在继续教育培训中加强基层卫生服务人员学业管理的思考[J].包头医学院学报，2012，28（2）：111-112.
【中图分类号】R195 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0035-01
基层医疗卫生机构是指县级以下的医疗机构和小型社区卫生医疗站，提供城乡居民公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗的综合服务[1]。为了解农村社区基层医疗卫生机构的现状，从业人员应具备的知识和能力结构情况，我们对106个农村社区基层医疗单位进行问卷调查，并具体分析研究进一步提高基层医疗机构的服务水平和质量的途径。
1资料与方法
在106个社区、农村基层医疗单位共发放调查问卷。调查内容包括基础设施建设情况、卫生人员基本情况、公共卫生服务和基础医疗情况，基层人员最需要掌握的专业课程、操作技能及素质能力等。
2结果
2.1基础设施建设情况
部分基层医疗机构业务用房面积不足，个别存在安全隐患。基层医疗单位基础设施落后，满足不了基层广大群众对日益增长的医疗卫生服务需求。
2. 2卫生人员基本情况
调查的基层医疗机构，现有工作人员1562人，其中卫生技术人员1246人，其它人员316人（见表1）。
2.3公共卫生服务和基础医疗情况
55.6%的基层医疗机构建立了卫生信息管理。公共卫生服务需求项目主要包括康复医疗、妇女和儿童保健、计划生育技术、传染病预防控制、预防性接种、健康宣传教育等。基层医疗机构能开展的手术30个左右，部分只能卖药、打针、输液，不能满足群众基本的医疗需求。
2.4基层医疗机构人员专业课程及能力需求
基层医疗机构专业人才的需求情况为临床医学、护理、助产等， 专业必修课中的人体解剖学、生理学、病理学、药理学、诊断学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等仍是应当重点学习的课程。
基层医疗机构人员突出问题依次为实际操作、综合分析、独立工作、应变、沟通、写作能力等的不足。需要动手能力、独立工作能力、沟通能力、解决问题能力、合作能力、沟通能力强的毕业生。97.3%的基层医疗单位希望毕业后能独立操作骨髓穿刺、胸穿、腹穿心肺复苏、无菌操作、清创术、换药等实践技能。
3 讨论
上述调查结果显示，基层卫生医疗装备及服务、卫生技术人员素质都较落后，应采取有效措施，力争农村居民小病不出乡、城市居民不出社区可以得到有效、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
3.1加强基层医疗卫生机构基础设施建设。
加大县级医院资金投入，科学设置医院科室，提高县级医院医疗服务水平。改扩建镇卫生院，社区卫生服务中心，达到规范化的要求。积极添置城乡基层医疗机构的医疗和检验设备。
3.2强化基层医疗卫生服务队伍建设。
高职医学院校为农村社区培养全科医生和社区护士，鼓励大学生到基层去，可采取转岗培训和订单定向地招收医学生。定期为农村社区医务人员进行务和适用性技术培训。为农村社区基层医疗机构培养全科医生和社区护士，招聘执业医师和注册护士，使基层医疗卫生机构的服务逐步得到规范，服务水平和质量逐步得到提高。下级医院的医生到上级医院进修学习，上级医院的医生要到下级医院进行指导。
3.3规范公共卫生服务和基础医疗功能。
建立公共卫生服务项目内容，包括居民健康档案、健康教育、孕产妇儿童系统管理、老年人健康指导、计划免疫、传染病管理、慢性病登记管理和重点精神病管理等，提供常见病、多发病的预防、康复、一般诊治、转诊服务和保健等基础医疗工作。
3.4完善基层医务人员和城乡居民补偿机制。
提高基层医务人员的待遇工资，实行临床一线工作的高学历、高职称人员和全日制本科学历人员津贴制，对农村社区医生给予合理补助。政府府核定农村社区基层医疗单位的基本建设、设备购置、人员经费，实行药品零差率销售，减轻城乡居民基本医疗卫生服务费用负担。
3.5提高高等职业医学院校的培养质量。
高等职业医学院校是培养基层医疗机构人才的摇篮，实行适应农村社区需求的教育教学培养模式势在必行。应进行以下几个方面的教学改革。①修订人才培养方案，明确职业定位和课程设置。职业定位在农村社区进行预防、临床、康复、保健及公共卫生服务等工作的医学人才。建立以内科学、外科学、妇产科学、儿科学、预防医学、传染病学、康复医学和中医学等主体课程体系。②优化教学内容，改革教学方法，强化实践教学环节。③建立科学的发展性评价体系，更好地体现学生的综合素质。④开展心理素质和就业指导教育，树立学生服务农村社区的思想。
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0014-03
Literature review on domestic difficulties of medical treatment
ZHANG Yan WANG Xi-xi QI Wen-bo WANG Jun-hua
School of Politics and Public Administration， Soochow University in Suzhou City of Jiangsu Province， Suzhou 215123，China
[Abstract] Difficult medical treatment issues are related to state plans and people′s livelihood，which has become an significant domestic proposition. In the wake of the medical and health system reform，the government promulgated and carried out a series of policies and regulations， and the difficult medical problems have achieved a certain degree of ease. Meanwhile，around the difficult problem， academic community put forward their views and solutions. Through research and analysis，we can clearly recognize the trajectory，contents and festure of related fields，as well as some problems existing in research in recent years. Therefore，we can better look into the future in the field and then push forword solution of practical problems.
[Key words] Difficulties of medical treatment； Health care reform； Medical Service
自20世纪90年代我国医疗卫生服务市场化改革以来，看病难问题就一直是社会关注的热点。尤其是近几年来，有调查显示，看病难问题甚至超越住房问题，跃居国人首要难题。从1997年国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》，2006年《国务院关于发展城市基层卫生服务的指导意见》，到2009年国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，再到2012年底党的十报告中提到的提高人民健康水平的有效措施，2013年2月国务院颁布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，从中能看出政府解决看病难问题的坚定决心和迫切愿望。期间社会各界学者们关于该问题的相关研究也大量涌现。本文主要就国内学者对于看病难问题的研究作一系统总结综述。
1 看病难问题研究的进展与内容
本课题研究采用CNKI的主题检索，共检出相关的核心期刊文献近500篇。由于看病难问题直到近些年才显现出来，因此该领域直到近年来才被研究者们所广泛关注。从年度变化来看，2005年相关量有了首次大幅提高，达到24篇。之后，每年的相关文献数量都居高不下。可见2005年以来，随着看病难问题的日益严重，该领域的研究也越来越广泛和深入。
通过对相关文献的广泛阅读和分析，笔者发现看病难问题的研究主要涉及现状分析、原因分析和对策分析这三大方面。现状分析方面，就区域资源而言，何志高[1]认为看病难问题主要难在农村，而非城市；就年龄层次而言，汤啸天[2]指出看病对老年人尤其难不堪言；就资源供求而言，张录法等[3]认为看病难体现在总体供求基本平衡而结构性供需失衡；就看病过程而言，秦国杰等[4]提出看病难在大医院三长一短现象严重。而对于看病难问题原因及对策的分析研究，笔者主要从以下四个视角进行了归纳：政府管制视角、市场化视角、医院服务视角、公众就医视角。
1.1 政府管制视角
医疗卫生服务资源由政府配置还是市场配置，一直是一个备受争议的话题。如今我国政府主导与市场支持相结合的手段为多数人接受。金今花等[5]从部门利益冲突、政策信息不对称、多元利益博弈和医药卫生政策的短视效应等方面分析了医药卫生政策失灵，进而导致难以解决“看病难”问题的原因，指出了政府在推行医改政策过程中“既当运动员又当裁判员”的角色困境。石化龙[6]认为，政府卫生投入与大众医疗需求之间的较大差距是制约医疗卫生事业发展的一大矛盾，因此对应做法就是要增加政府财政卫生投入，向公共卫生及基层医疗卫生服务倾斜，并引导社会资金进入医疗卫生领域以构建多元化投资和多渠道办医新格局。冯凯等[7]从政府职能出发，认为政府对医疗市场的监管不力为看病难现象的原因，主张加强监管，配合以大力的财政支持及社会各界的参与支持以解决看病难问题。
1.2 市场化视角
对于医疗卫生及诊疗服务是否应该推进市场化的问题，学者们的分歧比较大。吴春官[8]认为医疗卫生体制强化商业化、市场化的倾向偏离了医疗卫生服务于社会的大目标和公益的性质，市场化的经营理念和服务方式是造成看病难的体制性原因，因此在当前市场经济条件下，我们应该积极探索符合国情的医疗卫生事业发展道路。翁舟杰[9]则提出异议，从西方租值耗散理论的视角创造性地提出了看病难源于非价格机制的采用，即排队机制使得货币和时间结合来交换诊疗服务从而造成看病难，基于此该学者提出医疗体制改革必须坚持市场化的方向并坚持以诊疗服务市场化改革为核心。吴晓东等[10]认为简单的“政府主导”或“市场主导”有失偏颇，从医疗服务的效用及其收入弹性分析得出，医疗卫生服务具有必需品和奢侈品的双重特性，提出医疗卫生服务必须划分出公共的、准公共的和私人的医疗服务三类，以便政府分类管制，同时还要结合私人医疗卫生服务市场的健康发展。
1.3 医院服务视角
如果说体制原因是看病难问题的根本，许多学者认为在当下体制中的医院和医生作为医疗卫生服务的提供方对于看病难问题同样有不可推卸的责任。寇宗来[11]指出，医院诊疗费过低和医生拿药品回扣直接导致药费过高，在中国现如今的经济水平下，看病贵也就直接导致了看病难现象的出现。冯精洁[12]从思想根源上探讨了看病难的原因及对策，指出医院领导认识的偏差及职工队伍素质的滑坡是看病难问题的思想根源，从而提出加强医院领导及职工思想道德建设及其考核管理的对策，见解独到创新。高强[13]认为，导致看病难的重要原因是基层医疗卫生机构发展严重滞后，社区和农村卫生机构力量弱、条件差、水平低，缺乏优秀医务人才，因此必须促进基本公共卫生服务均等化，加强专业公共卫生机构建设。彭鸿林[14]建设性地提出要对公立医院进行兼并重组，形成“名院”连锁，使医疗资源在品牌价值上更“势均力敌”，从而消除结构性看病难。从技术层面出发，陈起坤等[15]具体阐释了“社区首诊制”与“双向转诊”模式对于解决看病难问题的重要作用，提出严格执行社区首诊制和双向转诊制从而实现“小病在社区，大病到医院”。
1.4 公众就医视角
公众作为医疗卫生服务的需求者和消费者，对于看病难这一问题应该是最有体会的。虽然公众是看病难现象的受害者，但其本身也是看病难问题的成因。罗瑾等[16]认为，收入差距过大，社会收入分配不均造成了看病难现象的产生，一方面富人阶层要求住高档病房接受特需医疗服务，另一方面大部分老百姓却连基本医疗需求都不能满足。姚中杰等[17]则指出，人口增长、百姓健康意识增强、体质下降均导致医疗服务需求激增，并且对于高质量医疗服务的需求也大大增加。就医秩序方面，患者“小病大治、过度求治”的行为屡见不鲜，造成大小医院医疗资源双重浪费。黄卫东等[18]通过问卷调查和实证研究发现，居民对于慢性病的必要认知，尤其是女性居民在慢性疾病预防与控制过程中的作用发挥会影响到其本人及整个家庭的保健就医观念，从而也影响社区卫生服务的利用效率。夏挺松等[19]从居民就医期望角度和城乡差异出发，通过问卷调查得出，在市级、区级医院看病难的直接原因是居民对就诊方便快捷的高期望，而在社区医院看病难的直接原因是居民对医疗服务质量的高期望。
2 看病难问题研究存在的局限与发展趋势
2.1 研究的局限性
通过以上文献研究及分析，我们可以看到，鉴于看病难问题本身的重要性以及国内医疗卫生体制改革的逐渐深入，相关领域的研究相当广泛和深入。与此同时，该领域研究中也存在一些问题和不足。
2.1.1理论基础 从理论基础角度来看，该领域研究学科整合匮乏，理论性不强。看病难这一问题实际牵涉医学、心理学、管理学、社会学、政治学等众多学科领域，而当前该领域研究主要集中于技术和体制层面，且从事研究的主体有较大一部分是政府卫生部门、物价部门工作人员，虽然这对于该领域研究理论与实际相结合有很大意义，但是从学科理论的角度出发进行深入专业研究的成果并不是很多，学科之间的整合研究更是缺乏。
2.1.2研究方法 从研究方法来看，目前学术期刊中的多数研究成果是采用描述性分析的方法，缺乏实证研究和数理分析的支撑，以致研究结论说服力不强；而看病难问题在网络报纸等媒体中的广泛讨论更是缺乏研究的规范和严谨性。
2.1.3研究内容 ①学者们在研究相关问题时多把看病难、看病贵问题放在一块讨论，关于看病难问题研究的针对性不强，且两者的逻辑交叉关系分析得不够透彻。如在国家大力加强基层医疗卫生事业建设时，国家基本药物制度目录的狭窄范围、基层医疗机构的过度市场化、患者对医疗服务质量及水平的高要求等原因如何导致了看病难、看病贵问题的延续。②从文献数量分布可以发现，虽然研究中涉及基层医疗卫生事业建设的很多，但是对于农村看病难问题的研究，相较于城市社区医疗，却较为缺乏，研究者们对于乡镇农村医疗和农民就医问题关注不够。
2.1.4 研究结果 从研究的结果应用来看，目前该领域的研究结果在实践中的应用并不广泛，当然这可能有多方面的原因，如体制改革、医院营利性质转变、医务人员正确价值观树立、基层医疗卫生事业建设、居民保健就医观念转变等过程必定是渐进而缓慢的，且在这些过程中必然还面临诸多阻碍困难。
2.2 发展趋势
通过分析我国看病难问题的成因，回顾政府为解决看病难问题出台的政策及国内体制特点，我们大体可以把握该领域研究的现状、已取得的成效及不足。
2.2.1学科整合，研究理论深度进一步拓展 随着相关领域的研究队伍的逐步扩大，来自各学科领域的研究人才也会越来越多。看病难问题的研究将不仅仅停留在体制和技术层面，会深入到众多学科领域中，加强多学科的整合，进一步拓展理论深度。如何从制度操作层面、临床路径层面、医患关系层面等方面解决实际问题的理论将得到进一步完善，使之更趋向于专业性和科学性，从而有效推动实际生活中的看病难问题的解决。
2.2.2研究规范化程度和针对性进一步加强 鉴于目前该领域研究中实证研究和数理分析匮乏，使得理论说服力略显单薄，今后研究将向着更规范、更严谨的方向发展，由描述性分析向实证研究发展。对于看病难问题将有更具针对性和细致的研究，使之区别于看病贵问题，形成独立的研究领域。对于乡镇农村医疗卫生建设和农民就医问题的研究也会逐步形成系统的理论体系，从而建立起全面的框架结构。
2.2.3研究结果应用广泛，理论与实践结合 随着看病难问题研究的深入，以及医疗卫生体制改革的迫切需要，该领域研究的成果需要广泛地投入到实践应用中。政府管制与市场化选择之间如何平衡，医疗机构服务与个人就医观念及需求之间如何平衡，社会各层面的障碍如何消除，医疗卫生体制改革何去何从，这些实践中的问题需要在该领域的理论研究中寻得解决方案，实现理论与实践的紧密结合。
3 小结
看病难问题关乎国计民生，已成为当前国内一项重要课题。随着国家进行医疗卫生体制改革，一系列政策条例的颁布和实施，看病难问题得到了一定程度的缓解。我国在该领域的发展应坚持理论研究与实践探索相结合，以切实解决好这一大难题。该领域的理论研究方面已取得诸多成就，但也还存在一些问题与值得改进的地方，有待于国内研究者们进一步探索。
[参考文献]
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[17] 姚中杰，尹建中，徐忠欣.我国看病难、看病贵的形成机理解析[J].山东社会科学，2011，（9）：134-137.
2009年，国家启动了分2009―2011年、2012―2015年、2016―2020年3个阶段，将历时11年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计，采取自上而下与鼓励基层创新探索相结合的办法强力推进，取得了阶段性成效。现以黔江区2009-2011年阶段性医改成果为案例，探讨免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性及操作路径研究。
一、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析
（一）免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑
医疗卫生，全世界尚无一种理想模式。目前，具代表性的医疗模式有三种：以美国为代表的商业保险模式，以德国为代表的全民医保模式，以英国为代表的国民健康模式。三种模式，各有利弊。美国模式医疗费用高涨，群众看病越来越贵，穷人看病问题越来越突出；德国模式，居民税负越来越高，承受压力越来越大；英国模式，医疗服务效率低下，看病难问题越来越严重。
1. 完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求，这种基本需求与个人的消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中，只有古巴实现了真正意义上的全民免费医疗，即患者看病个人无需支出任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家，个人仍然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态，不是一种普遍模式。我国是一个正处于发展阶段的人口大国，城乡、贫富、区域差距明显，个人医疗需求差异大，财政支付能力有限，实行完全免费医疗不适宜，也不现实。
2. 有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围，为群众公平地提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推进过程中，要使群众感到看病不贵，基于以下3个方面的分析，应该对有界定的免费医疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理念，从“公共产品”角度看，是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改3年来，政府卫生投入，特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大，一定程度上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力，为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分，也是“看病贵”的主要群体。解决群众最关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任，是政府工作的出发点。
（二）免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度
探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径，首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容（包括基本医疗、基本公共卫生服务）、各项具体内容的服务成本。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务，不从基本医疗卫生服务内容本身入手，而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼，把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江区为例，2008―2011年，黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长，当年收支基本平衡。也就是说，现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。
按照医改十二五规划，城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均360元、城乡居民医保人均年筹资水平将超过400元，有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫生服务可持续。
二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析
基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务，是对破解群众“看病贵”问题操作路径的有益探索，必将产生明显社会效益和经济效益。
社会效益方面一是使群众感受到党的政策温暖，二是使公共医疗卫生公益性要求得到落实，三是使医改的具体要求得到落实。经济效益方面一是将刺激消费，二是将提升劳动力素质，三是将提高黔江对外开放水平。
三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考
黔江多年农村卫生创新改革，建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制，实施免费为群众提供基本医疗卫生服务，虽然操作路径将发生了重大变化，但不需要对卫生系统内部现行管理运行机制作颠覆性改革，只需要作局部调整。
（一）筹资调控的制度设计
将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用3个改为财政补助、城乡居民医保报销2个。
1. 财政补助途径。不调整现行的补助方式，仍然由基础设施建设（包括设备配置和维修）、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等5个主要方面构成。
2. 城乡居民医保报销途径。提高基金使用率，当年基金节余控制在10%左右，用于基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出55%。这是在财政不明显加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件，也是引导群众合理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。
（二）支付调控的制度设计
支付调控通过支付制度改革实现，主要包括两个层面。
1. 财政补助投向供方（医疗机构）、城乡居民医保投向需方（群众）。无论是财政对基层卫生的补助，还是医保基金支付，采取核定总额给卫生系统的办法。政府只向卫生系统要结果，要“群众在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核定的办法，不但能够充分调动卫生提供方的积极性，也能够使卫生行政部门能够及时利用经济杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。
2. 医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费，基础设施建设经费政府按工程进度和质量进行核拨；公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部门，由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨；药品零差率补助在现行补助标准的基础上根据近3年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他行业标准进行总量核定，划拨给卫生行政部门，由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一划拨；卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、卫生应急物资日常储备需要进行核定。医保管理部门按照预付的办法，将医保基金预拨给卫生行政部门，医疗机构仍然要通过深化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施，严格控制医药费用增长，提供服务后采取报销的方式获得补助。
（三）组织管控的制度设计
1. 对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、有效性、选择性，群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主要指标，制定综合评价办法，每半年对卫生系统进行一次综合考核评价，重视评价结果的运用。
2. 对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对医疗卫生机构年度目标任务、院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核，以及采取扣分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。
3. 对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作量、工作质量为主要内容的绩效考核办法，严格考核来实现。
（四）关键性操作环节的制度设计
1. 医保基金向基层倾斜。2008―2011年，在城乡居民医保筹资水平翻两倍多的情况下，黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从37%提高到40%，群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。2008―2011年期间，黔江基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从56.05%下降到32%，下降明显。综合以上两组数据，应将城乡居民医保基金明显倾斜基层，比例应达到当年基金支出的50%―60%，以使群众更多受益。这也是落实城乡居民医保制度“低水平、广覆盖”和医改“保基本、强基层、建机制”的要求。
2. 提高医保基金的使用效率。卫生部门必须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为，以及基本药物使用、基本医疗检查项目、药物用量等进行全面系统的制度设计，严格执行才能保证目标的实现。为提高医保基金使用效益，应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质性管控权，失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础，势必难以遏制医药费用的不合理增长。
3. 引导群众合理利用卫生资源。目前的现状是分级诊疗制度落实差，导致综合医院人满为患，甚至专家级医生整天忙碌于群众的常见病、多发病，造成综合医院资源严重浪费，也明显加重了群众就医负担。在制度设计上，应采取限制性办法，使基层首诊制度真正落到实处，真正实现“首诊在基层、康复回基层”的分级诊疗制度。
4. 抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共卫生服务结合国家、全市明确的范围和内容，影响黔江群众健康的主要因素，对服务内容进行细化，免费提供。基本医疗服务免费，应采取“规制”的办法防止群众就医需求井喷式释放，造成卫生资源浪费。可以采取两种办法，一种是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、对住院病人收取一定额度的基本费（基层医疗卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户，纳入全区基层医疗卫生机构统一平衡，不作为医疗机构可自行支配的收入）；另一种是设定个人当年在基层医疗卫生机构门诊、住院就诊最高限额，超限额部分个人应承担一定比例的费用。
