一、 制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院及村卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、年度体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、 培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达300多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，截止现在辖区管理高血压患者1892人，糖尿病患者558人，对以上慢性病患者做到及时随访，发现控制欠佳的患者能够按照要求及时的转诊，并帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
一、组织管理
特成立公共卫生慢病管理组，团队人员组成有全科医师、护士及公共卫生档案人员组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。
二、服务对象
辖区内确诊的高血压患者、2型糖尿病患者。
三、服务内容
能按考核标准的要求以国家制定的 “慢性病患者管理服务规范”的规定开展工作。
四、资料管理
慢性病患者的建档及随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士负责对数据、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案人员负责将记录输入电脑，然后把随访登记本规范存档，并负责及时统计、上报工作。至2019年6月底，高血压患者规范管理人数4880人，新增高血压病79人，死亡16人，完成5173人次随访，对293人进行干预指导，对300人进行体检；糖尿病规范管理人数1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次随访，对111人进行干预指导，对55人进行体检。
五、业务培训
我卫生院组织辖区内各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病的诊断，用药指导，高血压糖尿病的预防知识，并进行业务考试，参训人20人。
六、存在问题
通过半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题：
1、相关人员对慢性病防治知识不全面；
2、加强对高危人群的筛查。
慢性病患者自我管理工作总结
为推进我区慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。涧西区自2013年开始策划并指导各社区建立患者自我管理小组，并结合各社区实际开展了不同形式和内容的活动，活动组织有序，运作良好，收效明显，实现了自我管理、自我干预。
1.为小组开展活动提供组织保障，各乡镇卫生院及社区卫生服务中心切实加强了领导，在成立慢病自我管理小组的同时，还成立了相关工作领导小组，全面负责该项工作的组织管理和技术保障工作，同时做好经费保障，落实专人负责，建立了相应工作推进制度。
2.各社区卫生服务中心、社区卫生服务站及村卫生室开设了小组活动场所，配备了相应培训设备。加强了日常指导，为小组开展活动提供了积极帮助。首先抓好人员培训，耐心细致地辅导组员开展小组活动。充分调动组员参与的积极性，在组员参与活动听课时，采用了互动式的交流模式，指导老师尽量把课本知识和各组员的特点结合起来，交流沟通，并一同解决分析提出有关的问题，鼓励组员多动脑、动口，从被动到主动，积极配合指导医生开展交流，每次活动在活跃的气氛中能取得更为理想的效果。其次，拓宽活动内容。在完成课时的基础上，各指导医生、小组组长开拓创新，征询组员的意见，从满足组员的实际需求出发，拓展了更多的活动内容，使活动的内容和形式更趋多样化，受到了患者的好评，组员参与率逐渐升高。通过讨论交流、学习培训、知识竞赛、专题讲座等各种健康宣教活动，使患者在思想上树立了“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康理念，有规律、有措施地进行慢病自我防治。
3.我区从2013年8月下旬开始在辖区卫生院及社区卫生服务中心开展此项工作，到年底共成立患者自我管理小组个，每个小组人数不等，自高血压和糖尿病病人自我管理小组成立以来，从2013年8月至今，各社区均开展了6次以上活动。截止目前，共计开展小组活动社区数67个，自我管理小组142个小组，辖区社区总数71个，自我管理小组活动覆盖率达94.37%（开展小组活动社区数/辖区社区总数*100%）。2020年受新冠疫情影响，我区共55个社区119个慢病自我管理小组开展了活动，活动共计518次，主题主要为患者自我讨论、慢性病知识、高血压、糖尿病防治、肿瘤防治知识等结合自身情况学习，基本上每次活动有照片、签到表、活动记录等，各社区同时也及时做好了资料的收集、整理与保存工作。
1、高血压：随访工作不及时，随访表书写不规范，存在缺项及填写项目不符合逻辑，随访情况、体质指数、指导体重未填，服药情况未准确到mg，体检表中危险因素控制无饮食指导，无用药情况，随访表中指导运动不规范，缺乏真实性；个别村管理人数不够。2、糖尿病：随访表书写不规范，存在严重涂改、缺项及填写项目不符合逻辑，缺体重、日常行为指导，服药情况未准确到mg，体检表中无用药情况，主食量指导不规范，甚至存在有未填写服药依从性、不良反应、随访分类； 3、35岁以上首诊测血压月报表与门诊日志不符，个别村管理人数不够。
二、工作完成情况：
1、高血压：全乡共管理高血压患者1563人，其中体检1155人，共随访4447人次；2、糖尿病：全乡共管理糖尿病患者531人，其中体检421人，共随访1567人次。
三、下一步的工作打算：
1、通过月例会对村医统一要求，严格按要求规范填写随访表，不存在空项，用药单位准确到mg；
2、结合随访工作及时对慢病人群进行年度体检，并及时录入电脑系统；
我院上半年以来，在**县卫健局及洛南县县疾控中心的指导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2020年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
2020年我镇慢病工作在疾控中心的具体指导下大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、进一步加强慢病专兼职人员职业道德修养
以病人为中心，以服务对象满足为宗旨，牢牢捉住辖区居民关心的慢病题目。不断完善服务内容，改进服务方式，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
结合家庭医生签约服务工作加大信息工作力度，提升我院整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，深进各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会题目，特别是老年人群中患高血压、2型糖尿病的患者相对较多，经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投进效益的干预，加强慢病治理可以缓解“看病难、看病贵”的题目。而基层卫生院慢病治理是农村医疗的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病治理对农村居民生命质量的进步至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断进步工作质量，同时针对上半年考核中存在的题目，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热门咨询题目，我们每两月举办一期高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康宣传，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压、糖尿病及其并发症熟悉的误区和盲区。同时每季度对我院职工和村医进行慢病管理知识培训，强化了村医和我院工作人员的业务技能。
四、定期随访
我院今年上半年利用两周时间对辖区内的高血压、和2型糖尿病患者进行集中随访，认真测血压、血糖、心率、体重、体质指数，对每位患者进行个性化的健康教育指导。开具健康教育处方。对不能到场的患者上门随访，或者电话随访。随访率达90%以上。
四、工作体会，存在的题目、打算
全面做好慢病基础信息收集和利用工作。
指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。
二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。
慢性病管理上水平。
根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。
二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为
危险因素干预工作。
积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。
【Key words】 Adults; Chronic diseases; Factors
【Abstract】 Objective To understand the distribution of the behavior related risk factors for chronic diseases among resi-dents ofAnhuiProvince.M ethods Themethod of four-step random samplingwas adopted in 12model cities and regions.This survey included the questionnaire investigation and health examination.Results The prevalence of risk factors forchronic diseaseswas high among adults ofAnhuiProvince. The overallprevalence rates of smoking， passive smoking， lackof athletic sports， overweightand obesity atpresentwere 31. 9%， 56. 8%， 83. 7%， 28. 0% and 8. 5%， respectively. Therates ofhypertension awareness and hypertension under controlwere 34. 9% and 11. 2% respectively. 22. 0% rural resi-dents ate pickles everyday. The rates of smoking and drinking amongmaleswere 62. 7% and 79. 0% respectively.Conclu-sions Healthy lifestyle， rational dietary pattern could reduce the risks of chronic diseases. The prevention education andinterventionmeasures should be stressed in young people. We should intensify chronic diseases prevention and contro.l
据2004年世界卫生组织报告，慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)导致的死亡已占全球死亡人口的70%以上并造成60%以上的疾病负担。在我国，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢病流行趋势日益严峻，已成为越来越严重的公共卫生问题。因而，开展以成人人群为基础的连续、系统的慢病相关行为危险因素监测，具有重要意义。本文对安徽省慢病相关行为危险因素监测调查的相关数据进行分析，以了解我省人群慢病相关行为因素，为制定慢病防治相关政策和慢病干预措施提供科学依据。
1 对象与方法
1.1调查对象2004~2005年度在安徽省城乡地区有代表性的12个市县区慢病相关危险因素监测点中，按《中国成人慢病相关危险因素监测(2004)监测方案与工作手册》[1](以下简称《手册》)要求，采用分阶段分层随机抽样方法，抽取乡镇、村、居民组常住居民调查户后，再按随机抽样原则在每户抽取1位18~69岁居民作为调查对象。
1.2调查方法按《手册》要求，采用现场问卷调查和医学体检方法调查。个案调查中，对被调查者最近1年内的慢病病史确定以乡镇以上医疗机构的诊断为依据。本次调查以中国高血压防治指南推荐的标准，使用水银柱血压计测量血压，由培训合格的医务人员对每1名被调查者进行2次测量，将2次测量的平均值用于资料分析。收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg，或者1年内有高血压病史作为高血压诊断标准。高血压知晓率指被诊断为高血压者在本次调查测量血压之前即知道自己患有高血压者(以前述医疗机构诊断为依据)所占比例。高血压控制率是指被诊断为高血压的调查对象中，目前通过治疗，调查对象的血压在高血压诊断标准以下者所占的比例。按WHO推荐标准，成人体质指数25≤BMI
1.3调查质量控制现场调查全程执行《中国成人慢病相关危险因素监测(2004)质控方案与工作手册》[5]，对调查每一环节实行严格质量控制。
1.4资料处理每份调查问卷和医学体检结果经现场调查质控员复核后，录入EXCEL数据库，由各市县区和省项目工作组分别对原始数据进行核对后，转入SPSS 11.0统计软件包，进行数据处理。
2结果
2.1人口学基本特征本次调查涉及12个县市区，共抽取5 040名居民。有效统计分析人口，城市1 260户，农村3 778户，统计分析总样本5 038户共5 038人。其中男性2 396人，女性2 642人，各占总调查人数的47. 6%、52. 4%; 18岁~、30岁~、40岁~、50岁~、60~69岁年龄组人群分别占总人数的8.5%、28.3%、24.7%、23.7%、14.9%。
2.2人群饮食习惯
2.2.1一般情况 城乡居民每天定时3次进餐者占74.4%以上。每天定时吃早餐为87. 0%以上。每天米面主食摄入为98.8%以上。
2.2.2 被调查户烹饪炒菜采用全植物油方式农村地区为60.5%，城市地区为83. 6%，采用动物油比例50%以上方式者农村为34.1%，城市为16.2%。
2.2.3副食品摄入 城、乡地区居民中每天有以下副食品类摄入者分别为:蔬菜97. 7%、88. 4%，水果38.9%、11.0%，禽类5. 2%、2. 3%，猪牛羊肉类41.2%、7.1%，水产品4. 9%、1. 6%，蛋类48. 4%、21.3%，豆制品30.3%、8.7%，乳制品19. 9%、2. 9%，腌熏食品15. 7%、22. 0%。农村居民对水产品、禽类、猪牛羊肉类、豆制品、乳制品类摄入情况均低于10%，而腌制食品每天摄入频率达22.0%。
2.2.4饮酒状况城、乡地区人群饮酒者分别为53.3%、56.9%，男性、女性饮酒者分别占该人群总数的79.0%、35. 2%， 18岁~、30岁~、40岁~、50岁~、60~69岁各年龄组人群饮酒人数分别占该年龄组总人数的55.2%、56.6%、58.9%、56.0%、50.9%。按性别统计，男性、女性过量饮酒者，分别占该人群总数的29.4%、7.3%。
2.3 人群行为和工作生活方式
2.3.1吸烟与被动吸烟状况现在吸烟者占人群总数的31.9%，以前吸过现在不吸烟者为8. 6%，从来都不吸烟者占人群总数的59. 5%;男性、女性人群中现在吸烟者分别占该人群总数的62. 7%、4. 0%;城市、农村吸烟者分别占人群总数的29. 8%、32.6%;18岁~、30岁~、40岁~、50岁~、60~69岁各年龄组人群现在吸烟率分别为27. 9%、28. 6%、31.2%、34.5%、37. 5%。戒烟人群总数为432人，能坚持戒烟5年以上者有172人，占戒烟人群总数的39.8%。城乡地区人群存在被动吸烟者占人群总数的56.8%，被动吸烟场所:在家庭占53. 8%，工作和公共场所占46.2%。
2.3.2工作交通方式与体育运动情况人群工作交通方式选择步行者占24.8%，骑自行车占21. 2%。人群工作交通所花费的时间在10分钟内占总人数的37.1%，30分钟以上者10.3%。基本没有球类、快跑体育运动者(以下简称“剧烈体育运动者”)占人群总数的95.7%，人群缺乏体育运动率(基本没有散步、慢跑等中轻度运动锻炼者占总调查人数的百分比)为83.7%，可见，城乡居民明显缺乏体育运动。
2.4超重和肥胖情况人群超重、肥胖率分别为28.0%、8. 5%，城乡地区超重率分别达到29. 6%、27.4%，肥胖率分别为8. 1%、8. 7%，男、女性人群超重率分别为25.0%、30.6%，肥胖率分别为7. 0%、9.9%。18岁~、30岁~、40岁~、50岁~、60 ~69岁年龄组人群超重率分别为19. 7%、24. 7%、33. 1%、29.9%、27.2%。本次被调查人群中有92. 8%的人不采取任何措施控制体重，只有5. 5%的被调查者(278人)采取措施减轻体重。
2.5慢性病患病及相关基本情况
2.5.1高血压以安徽省现有的12个市县区慢病相关行为危险因素监测点调查结果，城乡地区18~69岁常住居民人群高血压患病率22. 9%，以调查地区2002年人口统计数标化， 20~69岁人群标化高血压患病率16. 91%。调查人群中从未测量过血压者占被调查总人数的51. 3%，人群高血压知晓率34.9%，城乡分别为45. 5%、31. 1%，人群高血压控制率11.2%，城乡分别为分别为19. 6%、8. 2%。(表1)。男、女性人群高血压控制率分别为9. 8%、12. 6%，高血压患者按医嘱服药者占47. 1%，乡村及男性人群高血压控制率(分别为8.2%、9.8% )处于较低水平。
2.5.2其它慢性疾病本次调查人群慢性病患病率排位前十位系统疾病分别是颈、腰部疾病(30.9% )、慢性消化系统疾病(30. 7% )、骨关节疾病(20.7% )、口腔疾病(15. 9% )、呼吸系统疾病(13. 2% )、心血管系统疾病(不含高血压12. 6% )、慢性泌尿系统疾病(10. 5% )、眼科疾病(9. 2% )、糖尿病(4.0% )、脑血管疾病(3.8% )。
3 讨论
3.1人类许多危害健康行为和生活方式是患慢病的危险因素。本次调查结果，我省一些地区居民生活方式及膳食结构不尽合理，城乡居民明显缺乏体育运动，人群超重率达到较高的水平，尤其是农村地区人群腌熏食品每天摄入频率达22. 0%，而水产品、禽类、猪牛羊肉类、豆制品、乳制品类摄入过低。成年居民中慢性病行为危险因素流行率较高，其中男性现在吸烟率、人群被动吸烟率、缺乏体育运动率和体重超重检出率分别为62. 7%、56. 8%、83. 7%、28. 0%，人群高血压知晓率、控制率分别为34. 9%、11. 2%，特别在农村地区，成年人群高血压知晓率和控制率分别为31.1%、8.2%，处于较低的水平，而慢病患病率呈高发势态。因此，必须加强我省慢病预防控制力度。
3.2加强慢病防治工作的管理要加强我省慢病防治工作，必须提高认识。慢病防治不但是一个公共卫生问题，也是一个社会问题和政治问题。各地必须建立慢病防治网络、增加投入，在农村依靠初级卫生保健，城市依托社区卫生服务中心(卫生服务站)建立慢病社区综合防治模式。开展以社区人群预防为目标，努力改变社区环境、人群行为和生活方式，是当前预防控制慢病的重要战略。由政府、卫生主管部门制定相关的防治政策，采取分类管理、各有侧重的防治策略，制定慢病防治规范和考核评价指标体系，使防治工作规范化和程序化，提高防治效果。
3.3分类指导基层人群慢病综合防治乡村、城市社区人群慢病综合防治应贯彻分类指导的原则，制定干预措施，对一般人群大力加强健康教育，提高群众慢病防治知识，促进健康认知和态度的形成，培养良好的行为和生活方式，降低诸如吸烟、酗酒、体力活动过少和高盐饮食等危险因素，减少罹患慢病的机会。对高危人群应加强慢病监测和教育，及时采取非药物预防治疗，防止发展成为慢病患者。对慢病患者，应加强管理，提高治疗率和控制率，防止发生并发症。只要充分动员社会各方面的资源，建立一个完善的慢病防治网络，采取行之有效的防治措施，我省在慢病防治工作上一定会取得突破性的进展和成效。
【参考文献】
[1] 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国成人慢病相关危险因素监测(2004)监测方案与工作手册[M].北京:中国协和医科大学出版社，2004， 1-67.
[2] 王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之一[M].北京:人民卫生出版社， 2005， 48-77.
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0380-01
慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径[1]，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻[2]。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。
1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案
在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。
2 结合健康体检，建立慢病管理档案
建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。
3 通过入户调查，建立慢病管理档案
主要由社区卫生服务机构派专职人员完成该项工作，由于入户收集工作存在一定难度，所以此方法仅作为日常门诊和体检方式建档的补充。
4 通过计划免疫反向追踪慢病人群信息
我国从70年代正式开展计划免疫，国家对计划免疫非常重视，逐年加大财政投入及宣传力度，广大市民免疫预防的自觉性已相当高，各社区卫生服务机构计划免疫工作开展规范而顺畅，这为社区人深入居民家庭，进一步了解家庭成员的健康状况提供了一个非常好的机会，从孩子计划免疫档案入手，收集其家庭的慢病档案信息的方法经济有效。
5 加快社区信息化的建设，扩展慢病资料采集途径
通过与二、三级医院的联网，实现住院患者信息资源共享，动态掌握辖区居民医疗活动的相关信息，为慢病档案的建立和管理提供数据。
总之，如何加大社区慢病管理力度，充分发挥社区卫生慢病管理的优势，慢病资料的收集尤为重要，实践证明以上方法的有效结合，灵活运用是在目前社区社区卫生服务各方面条件尚未完全得到保证的情况下解决慢病资料收集的有效手段。
中图分类号 R563.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0074-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是呼吸内科临床常见病，发病率和死亡率较高是此类疾病的两大特点。近年来流行病学调查结果显示，COPD的发病率已经上升为全球性流行病第四位。职业粉尘暴露是COPD发病的一个重要危险因素，对于曾经参加国防建设的工程兵而言，在进行开凿山体和坑道作业当中会接触到含有二氧化硅等物质的岩石粉尘，是导致COPD发生的重要原因。许多工程兵在退伍之后缺乏必要的健康监护，导致病情延误，给患者的健康和正常生活造成了很大的不便。因此笔者对退伍工程兵慢性阻塞性肺疾病的患病情况进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年12月于笔者所在医院住院疗养的退伍工程兵200例，年龄40～66岁，所有对象均为曾参加国防建设的工程兵返乡退伍人员，具有明确的职业粉尘接触史，符合职业暴露定义：职业接触粉尘或有害气体烟雾超过1年。从事职业包括：道路修建、通信工程、建筑施工等。
1.2 调查方法
根据我国流行病调查表自拟问卷进行调查[1]，问卷内容包括性别、年龄、身高、体重、文化程度等一般资料，以及职业接触粉尘种类、年限、从事工种以及其他危险因素如吸烟、家族史等，症状调查包括常年咳嗽、咳痰、气喘、气促等呼吸道相关症状。
1.3 诊断标准
采用美国森迪斯Vmax Encore229型肺功能仪进行检测，对于[第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）]×100%
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 疾病类型
调查结果显示本组200例退伍工程兵中慢性阻塞性肺疾病32例，患病率为16.0%，此外限制性通气障碍13例，患病率6.5%，混合型通气障碍9例，患病率4.5%，未发生通气障碍146例，占总体比例73.0%。
2.2 发病工种
好发工种为凿岩工和采掘工，分别占总数的62.5%和18.8%，发病率最低为原料工，发病率为0，工种间发病率对比差异具有统计学意义（P
表1 32例COPD患者发病工种与构成比统计
工种 发病人数（例） 构成比（%）
凿岩工 20 62.5
采掘工 6 18.8
爆破工 3 9.4
搬运工 2 6.3
粉碎工 1 3.1
原料工 0 0
总计 32 100
2.3 接尘工龄和发病年龄
接尘工龄在2～17年，平均（6.7±4.1）年；发病年龄在32～66岁，平均（48.1±7.9）岁。而COPD患者最小接尘工龄在4年以上。
3 讨论
COPD是一种具有气流受限特性的呼吸道疾病，患者气流受限症状不完全可逆，呈进行性发展，是常见的呼吸道疾病，患病率和死亡率较高。有文献研究调查显示[2]，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%。COPD的发病机制目前尚未明确，但可以肯定的是环境因素、遗传因素以及其他因素的共同作用下所致[3]，其危险因素包括吸烟、职业粉尘暴露、遗传易感性、营养状况等。对于我国目前状况而言，职业粉尘暴露率较高，从相关调查结果来看，40岁以上人群职业接触粉尘烟雾暴露率为20.5%，主要集中在建筑、采矿、化工、水泥等职业上[4]。对于退伍工程兵而言，在国防建设期间从事凿岩、采掘、爆破、隧道开挖等工作职业粉尘暴露大，而且工作方式多为干式工作，工作场所中粉尘浓度高，加上条件艰苦，缺乏必要的通风设备和个人防护措施，劳动强度大等问题的影响导致呼吸道疾病发生率较高，而目前国内尚无相关报道[5]。
从本文研究结果来看，200例退伍工程兵中COPD患病人数为32例，患病率16.0%，是国内报道普通40岁以上人群COPD患病率的两倍左右，而此外有22例患者表现出不同程度的通气障碍，200例患者中呼吸道检查正常人数仅为73.0%。从COPD发病与工种的相关性分析来看，凿岩工发病率最高，占总数的62.5%，采掘工其次，占总数的18.8%，各个工种之间发病率比较差异有统计学意义（P
对于退伍工程兵而言，这类特殊人群由于早期工作中存在长时间的职业粉尘暴露，COPD的发生率要远高于正常人群，而呼吸道疾病发生率也明显升高，有报道指出[8]，尘肺患者中合并有COPD的患者占总体比例的72.4%，考虑原因可能是由于粉尘除了导致肺功能恶化外，还会造成气道的狭窄和阻塞，最终导致COPD的发生[9-10]。对于这类特殊人群社会应当予以更多的关注，避免一些高危险工种在没有必要防护措施的情况下进行长时间、高强度工作，有效控制COPD的发生率，同时定期进行针对性体检，尽早发现及时治疗。
参考文献
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慢性肺源性心脏病是临床中的多发病和常见，主要是因为肺组织、胸廓、肺血管出现慢性病变，进而导致肺部组织结构和功能发生异常[1]。慢性肺源性心脏病的主要临床表现为右心室扩大和增肥、右心室肥厚、肺动脉血压上升。慢性肺源性心脏病的发病原因比较复杂，并发症发生率和临床病死率较高，所以加强患者临床治疗期间的护理干预，对于患者临床治疗效果的提高和生活质量的改善非常重要。我院在慢性肺源性心脏病患者的临床护理工作中，应用综合护理干预取得了显著效果，现做如下总结。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2015年2月～2016年1月收治的慢性肺源性心脏病患者100例，全部患者均满足《慢性肺心病诊断标准》中的相关标准[2]，并经过多普勒彩超和X线检查确诊。全部100例患者中，男性54例，女性46例；年龄44～69岁，平均年龄（57.4±2.6）岁，病程3～18年，平均病程（7.3±1.2）年。按照数字随机方法将全部患者分成对照组和实验组，每组均为50例；在年龄、性别、病程等资料方面两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 全部患者均给予临床常规治疗：心律失常、心力衰竭以及感染控制，呼吸道保持畅通，对二氧化碳潴留和缺氧M行纠正等。
1.2.1对照组 患者在治疗期间采用临床常规护理，包括口腔护理、吸氧以及日常护理等。
1.2.2实验组 患者则在治疗期间采用综合护理干预，具体的护理干预内容如下。
1.2.2.1基础护理 病房环境应保持干净整洁，病房应保持充足的光线，空气应保持流通，常通风换气，同时还应对病房的湿度和温度进行合理控制；冬季应加强病房的保暖工作，夏季则应加强防暑工作。
1.2.2.2病情观察 患者入院后，护理人员应对患者的病情进行了解和熟悉，在对患者进行查房和巡视时，应对患者的生命体征变化情况进行认真观察，包括患者的体温、脉搏、呼吸以及神志等；同时还应对患者的口唇青紫、呼吸困难等现象进行认真观察。慢性肺源性心脏病发病突然，病情危重，发展变化快，而且具有较高的并发症发生率，所以在患者住院期间，护理人员应对并发症的发生进行有效预防，包括肺性脑病、右心衰竭、失血性休克、感染性休克、肺源性休克以及心源性休克等。除此之外护理人员还应加强夜间巡视，交接班应定时，熟悉患者的生命体征和病情，应在患者床头进行早间交接班，并对患者的吸氧、神志以及意识等进行详细记录。如果患者需要进行输液治疗，护理人员则应对输液速度进行合理控制。加强患者肺部感染的预防，让患者的呼吸道保持畅通。
1.2.2.3呼吸道护理 慢性肺源性心脏病患者因为肺部分泌物聚积，痰液浓缩，所以患者发生窒息的几率较高；护理人员应结合患者的具体情况对其指导，让其掌握科学和合理的排痰方法，如果患者神志清楚，护理人员则应对患者进行科学指导，让其有效咳嗽，并给予祛痰药物治疗，告知患者应多喝水，进而更好排除痰液。如果患者排痰无力，护理人员则应对协助患者排痰，并进行吸痰和雾化吸入治疗，避免痰液堵塞而导致窒息。肺部组织感染是引起慢性肺源性心脏病的主要因素，所以对感染进行控制对于疾病治疗非常重要；护理人员在开展护理操作时，应严格执行相关的无菌操作要求，并及时给予相应的药物治疗，进而来对感染进行有效控制。护理人员应结合患者的具体情况，采用吸氧治疗，对于老年患者来讲，不宜采用高浓度吸氧治疗，因此应控制氧浓度为25%～30%，速度为2 L/min，进而让呼吸中枢抑制有效减少，让肺性脑病的发生率有效降低。
1.2.2.4饮食护理 慢性肺源性心脏病患者的肺部组织生理功能降低，营养状况不理想，所以应对钠盐和水分的摄入量进行严格控制，摄入充足的营养物质，让机体免疫力得以有效提升。护理人员应结合患者的具体情况，制定科学和合理的营养食谱，摄取足够的热量和蛋白质，患者饮食应该以容易消化、高热量、高纤维素和高蛋白食物为主；并补充维生素和微量元素，含糖量较多的食物应少吃，应多进食高蛋白和高维生素食物。如果患者食欲差，则应适当采用促消化食物治疗，告知患者多次新鲜的蔬菜和水果；并叮嘱患者应戒烟戒酒，不能进食刺激性和辛辣的食物。
1.3观察指标 对两组患者的临床疗效和对护理工作的满意度进行观察。临床疗效的判断标准为：肺部感染有效控制，心肺功能改善显著，全身水肿消退明显则为有效；心肺功能、肺部感染症状没有变化或者加剧则为无效。通过我院自制调查表来调查患者对护理工作的满意度，总分为100分，患者得分为为90～100分则为满意，得分为60～79分则为一般满意，得分
1.4统计学方法 将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用？字2比较，以率（%）表示，若（P
2结果
2.1临床疗效观察 经治疗和护理干预，实验组患者的临床治疗有效率94.0%（47/50）显著高于对照组患者的临床治疗有效率80.0%（40/50），两者比较差异有统计学意义（P
2.2患者对护理工作的满意度观察 对照组中，满意22例，一般满意13例，不满意15例，对护理工作的总满意度为70.0%（35/50）；实验组中，满意40例，一般满意8例，不满意2例，对护理工作的总满意度为96.0%（48/50）；实验组患者对护理工作的总满意度显著高于对照组患者（P
3讨论
临床中在对慢性肺源性心脏病患者进行治疗时，常用的方法主要为积极控制感染和对症治疗，临床研究结果发现，在慢性肺源性心脏病患者的临床治疗中，加强科学和合理的护理干预，能让临床疗效得以有效提升[3-5]。
分析本研究结果发现，在临床治疗有效率以及患者对护理工作的满意度方面，实验组均显著优于对照组（P
总之，在慢性肺源性心脏病患者的临床护理工作中，应用综合护理干预能让临床疗效和患者对护理工作的满意度显著提高，具有临床推广价值。
参考文献：
[1]王雪梅.慢性肺原性心脏病的观察与护理体会[J].今日健康，2015，14（11）：250-250.
[2]孟青.慢性肺源性心脏病的护理体会[J].中外医疗，2015，34（20）：159-160.
文章编号：1004-7484（2014）-02-1094-01
随着改革开放脚步的日益加快，我国居民的生活条件已经发生彻底的变化，物质水平有了质的飞跃，然后在良好的物质生活背景下，我国居民患慢性疾病的人数在逐年增加，从上世纪的1.2亿慢性病患者增加到2.6亿[1]。尽管医疗水平也在飞速发展，仍然改变不了慢性病患者增加的情况，如何才能更好的控制预防慢性病成了基层医生的工作重点，笔者通过多年的临床一线工作经验发现对辖区居民开展健康教育活动能够有效的预防控制高血压等慢性病，现笔者将具体研究经过整理总结，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本次健康教育研究的对象是选择从2010年4月开始在笔者工作单位所在辖区抽取的230例居民，其中男性137例，女性93例，年龄从29-79岁，平均年龄（52.4±6.1）岁，230例居民中高血压居民有34例，所占比例14.78%，糖尿病居民有47例，所占比例20.43%，脂肪肝居民有21例，所占比例9.13%，心脏疾病居民有30例，所占比例13.04%，总慢性病发病率是57.82%。
1.2 方法 对230例参与此次研究的辖区居民进行健康教育前的基本信息调查，了解患者对疾病慢性疾病了解程度以及日常生活是否有危害健康行为。根据所得的基本信息制定相应的健康教育计划，具体的内容有：①慢性病知识宣传：向居民详细介绍慢性病的种类、发病原因和发病现状，回答居民对慢性病的疑问并纠正认知误区，让居民对慢性病有个基本的认识和了解；②干预居民不良行为：对居民吸烟、酗酒等容易引起慢性病的不良行为要耐心开导降解，告知他们正确的生活习惯，逐步摆脱此类不良行为，例如戒烟酒、低脂低盐饮食以及定期的参与体育锻炼等。
1.3 统计处理 实验所得数据采用spss16.0软件统计处理，P
2 结 果
2.1 慢性病了解程度 对比在开展健康教育前后230例辖区居民对慢性疾病了解程度，包括高血压的诊断、高血压非药物治疗方法、脂肪肝病因、糖尿病诊断、冠心病的预防等，发现在教育后了解程度显著高于教育前，差异显著（P
3 讨 论
慢性病是人类健康最大的挑战之一[2]。在经济快速增长同时，慢性病成为社会大众的主要负担之一，其发病趋势呈现年轻化[3]。在我国目前明确诊断的慢性病患者超过2亿人。各种慢性疾病引起的死亡占所有死亡总数的80%左右[4]，给人民日常家庭生活以及社会造成了巨大压力。慢性病发病的原因很多，但主要和我们的居住环境、工作环境、饮食结构有着密切的关系，因此通过改善这些条件就可以有效的控制和预防慢性疾病在未来的发病情况[5-6]，但是居民文化水平参差不齐，对慢性病没有基本的了解，因此开展健康教育势在必行[7]，通过健康教育的开展可以纠正调节人们不良的生活习惯，引导他们正确的生活方式，这对改善高血压、糖尿病等慢性疾病作用显著，同时还可以一定程度减少对药物治疗的依赖性，减轻慢性病病情。
此次研究发现了本辖区内主要的不良生活行为有吸烟、酗酒、饮食不合理等，健康教育实施后，居民对慢性病的了解程度有着显著的提升，并且各不良行为发生率也改善明显，发生率明显降低，差异显著（P
综上所述，健康教育的开展意义重大，帮助居民提高对慢性病的认识，从而培养优质的生活方式，从根本上控制预防了慢性病的发生。
参考文献
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