[中图分类号]G642[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-170-02
随着交通事故增多、人口老龄化等因素出现，骨伤人才的需求不断增加，中医骨伤科是中医的特色专科，具有西医骨科学不可替代的优势。然而，近年来在市场经济作用下，中医骨伤的传统诊疗特色，如小夹板在骨折治疗中的应用有不断减少的趋势，部分骨折疾病可以用中医正骨手法治疗却逐步为手术治疗所代替，中医骨伤科的发展出现了一些令人困惑的局面，在这种社会背景下培养出来的中医骨伤人才存在诸多与设置中医骨伤方向的初衷不符之处，其中问题之一是中医学专业骨伤方向的中医特色并不明显，这是中医教育工作者值得深思的问题。针对这种状况，为了办出中医骨伤专业特色，我们在总结以前中医骨伤专业和近年中医学专业骨伤方向办学经验的基础上，结合目前中医人才需求形势的变化，对中医骨伤特色人才培养进行以下探讨：
1 中医骨伤特色教育要尽早开展，并贯彻到整个育人过程中
自从教育部1998年实行高校专业调整，合并了中医骨伤学专业后，因为骨伤人才的需求量大，全国多数高等中医药院校的中医学专业分化出骨伤方向，不同的院校分化方向的时间不同，多数在四年级开始分化，在后期实行骨伤方向教育。我校总结了以前办学经验，从招生开始就设置中医学专业骨伤方向，实践证明这对培养学生的中医骨伤特色有很大帮助。
首先，便于早期开展中医骨伤思想教育。从新生入学教育开始，我们就聘请德高望重的中医骨伤专家举行中医骨伤讲座，使学生从一入学就了解中医骨伤的起源、特色、现状和发展前景，尽早认识中医骨伤科，培养学生对中医骨科的感情，以后我们不定期地举行各种有关中医骨伤科的讲座，介绍中医骨伤名家的高尚医德和高超技术、中医骨伤有关知识，这对树立和巩固学生的中医骨伤思想有很大作用，能显著促进学生的学习，因为学生明确了自己是中医学专业，必须学好中医的基础理论和知识，而学生又明白自己是骨伤方向，未来的职业与骨科有密切关系，所以学生在全面学习的基础上会特别留意与“骨”有关的知识，对医古文、中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等课程中与骨有关的知识印象特别深刻，达到了全面发展和重点突出相结合的要求。以前我校在四年级下学期才分化的骨伤方向，因为骨伤方向课的教学时间少等原因，较难在短时间内达到这样的效果。
第二，可以充分发挥中医骨伤专家的育人作用。我校实行院系合一的管理模式，中医学专业骨伤方向主要依托大学的附属骨伤科医院办学，日常管理和专业课程教学由附属骨伤科医院负责。在学生管理工作中，除政治辅导员外，还从一年级开始配备兼职班主任，兼职班主任由从医院遴选出的业务水平高、专业思想牢固、具有高级职称的中医骨伤专业博士担任，班主任经常深入到学生中间指导学生的学习，解答学生的困惑，通过班主任在日常学习和生活中的言传身教，中医骨伤的信念在潜移默化中得到巩固。因为骨伤医院有相对充足的师资力量，为骨伤课程的教师遴选提供便利，在遴选时，我校把教师的中医骨伤专业思想和专业水平放在同等重要的位置，建立有中医特色的骨伤课程教学队伍。
2 在教学中重点贯彻中医骨伤特色的教育
中医骨伤科是在中医药理论指导下发展起来的一个特色专科，它的特色主要体现在坚持动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患结合等的治疗原则，形成正骨理筋手法、夹板等外固定、内外辨证用药、练功方法等独特治疗方法[1]，因此，在教学中如何贯彻特色教育是中医特色培养的关键所在。
2．1 加强培养学生的手法治疗能力
中医传统的正骨理筋手法，是中医骨科的精华，学生必须经过多途径的学习，从理论到反复实践训练才能掌握。所以，首先要遴选具有丰富临床经验，并掌握现代教育技术和手段的医生作为课堂教师，要根据中医骨伤科的直观性强、手法操作多等特点，将文本、图形、图像、录像和声音集成在一起，产生逼真的效果, 把中医正骨理筋手法、练功方法，把复杂的疾病整个诊治过程活灵活现地呈现在学生面前, 通过多媒体的视觉和听觉，再配合模拟实物教具的触觉作用，使抽象的教学变得生动、具体, 加速对课本理论知识的理解,架起理论与实践之间的桥梁,启发学生的思维与联想, 提高学习的兴趣，达到事半功倍的课堂教学效果。接着加强学生的骨科实践技能训练，调整课内的理论教学与实践教学的比例，增加实践训练时间，通过建立骨伤科临床实践技能训练实验室，以解决扩大招生后临床见习基地不足的问题。每门骨伤课程学完一定内容后马上让学生进入训练室，把课堂所接受的理论知识在模拟病人身上反复练习，通过实验训练考核后再进入临床科室见习和实习，这样既减少教学对临床工作的影响、减少学生对病人的打扰，又保证学生能掌握骨伤的手法治疗，达到提高学生实际操作能力的目的。为避免出现高分低能现象，很多院校进行临床技能考核改革，重视动手能力的评价[2]，把以考核能力为主的考试贯穿在各种测试中，课程考试、实习出科考试、毕业考试均要制定临床技能考核规范，考核内容包括夹板制作、手法运用、手术操作基本功、伤口换药等实际操作能力，保证学生理论和技能协同提高。
2.2 重视培养学生辨证用药的能力
辨证内服和外用中药是中医骨科区别于西医骨科的特色之一，它能使气血调和，达到同时调整全身和患处局部的功能，显著促进筋伤和骨折的恢复、减少后遗症、节省治疗时间等。因此我们在教学中，从学习方药开始到骨伤、骨病等有关课程的学习，都在不断强化方药使用有关知识。
辨证用药的基础理论知识在入学就开始学习，部分学生在开始学习阶段对此理解不够，觉得骨科是术科为主，骨科的诊断治疗都比较简单，X光、B超等现代检查手段一上去，诊断结果就出来了，一进手术室很多病就解决了，所以骨伤科对疾病的辨证、诊断、处方用药要求比较低，对方药掌握活血行气、补肾的药物和方剂就行了，对骨伤诊治特点存在认识上的偏差，影响学生学习积极性和学习效果，所以教学管理人员通过多与学生交流，及时与任课教师沟通，动态了解学生学习情况，还通过座谈、骨伤名家的用药体验，使学生明白辨证用药在骨科的重要性，引导学生端正思想认识，促进学生在早期打下扎实的中药理论基础，再通过临床见习和毕业实习的实际用药，使学生掌握中医骨科辨证用药的精华。
2.3 加强学生的人文教育，提高医患合作能力
现代医学已经由生物医学模式，进入生物――心理――社会医学模式，目前要建立和谐的医患关系，促进疾病的治疗和康复，医生的人文知识和能力越来越重要，传统中医骨伤疾病的动静结合、练功等更加需要医生和患者的密切配合，加强人文教育，提高学生对患者的关爱、沟通、指导等能力，才能贯彻骨伤治疗的医患结合的治疗原则，共同完成治疗的任务。所以要把人文教育贯穿在整个人才培养过程中，从医古文的大医精诚开始，到当代的骨伤名家郭春园等，从理论到临床实践都要贯穿人文教育，使学生掌握骨伤科病人心理学、沟通技巧等，在诊疗中收到事半功倍的效果。
3 合理进行课程和教学内容调整
多数全国中医药院校的中医骨伤方向，多年来把方向的必选课程分为《骨伤科影像诊断学》《骨伤科手术学》《中医筋伤学》《创伤急救学》《中医正骨学》《骨伤科古医籍选》等，这几门课程实际上是中医学专业中的《中医伤科学》的内容的分化后扩充而成，课程设置太多,部分内容交叉重复，而多门课程设置又把疾病诊断和治疗割裂开来，不符合中医的整体观念，应该把它们重新整合，省去重复部分，使它们更便于教师的讲课和学生的学习，如把某骨或关节常见的筋骨疾病的诊断(包括影像检查)方法、正骨和理筋手法、手术和其他治疗方法等内容整合到一起来系统地讲授，能收到更好的教学效果，目前我们正在进行有关的教学改革。
因为骨科方向毕竟只是中医学专业的一个方向，在突出基础的现代中医教育中，骨伤方向的主要课程要与中医学保持一致，才能符合中医学专业建设需要，这就产生了基本教育和特色教育的矛盾，如我校中医学专业教学计划中，以皮肤病、肛肠病等为主要内容的《中医外科学》有81学时，而包括无菌操作、切开缝合、创伤急救等与骨伤手术关系密切的《西医外科学》只有54学时，这并不符合骨伤科的实际教学需要，我们进行局部调整，减少前者课时来适当增加后者的课时，并举行专题讲座来增加后者的学习内容，以争取骨伤特色教育的实现。
[参考文献]
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0443-02
1中医骨伤科学目前发展现状
1.1中医骨伤科的治疗发展举步维艰，传统技艺日益萎缩。众所周知，中医骨伤科治疗四肢骨折应用夹板外固定，疗效好，恢复快，但因为“医院要效益，医生要收入”的思想作怪，大多数一线医生抛弃了这一治疗骨折的最佳方法，手术切开复位内固定日益成为目前中医医院治疗骨折的主要方式。中医接骨法仅在农村、乡镇医院或民营医院、个体诊所才可看到“真面目”。这既有国家层面的原因，也有医院、医生的症结所在。应用手法治疗颈、肩、腰、臀部等软组织疾病的疗效肯定，但也收费低廉，医师辛苦，临床应用日益萎缩。转化医学倡导以“患者为中心”，从临床中发现问题，在实验室或实践中找到解决方法，转而应用于临床，因此，中医骨伤科的治疗精髓符合转化医学的理念，应该有所发展，大力弘扬。
1.2人才培养青黄不接，教材建设滞后，未形成自己的特色。目前，大多中医院校将骨伤专业人才的培养挂靠在了中医专业的下面。毕竟，中医骨伤科学有其独特的理论体系、治疗方法，从属于“中医学”名下的专业学科，发展不会一帆风顺；毕业的“中医骨伤科”学生，找工作更是“名不正，言不顺”。目前，老一辈骨科专家年事已高，中青年专家大部分西化，已出现人才断代，中医骨伤面临技术失传的危机。教材建设方面，目前部级中医骨伤科主干教材只有六版的《中医骨伤科学基础》、《中医骨伤学》、《中医筋伤学》、《中医骨病学》，编著年代是1997年。目前最新教材是2006年发行的新世纪规划教材第二版《中医骨伤科学》。研究生教材更是凤毛麟角，规范培养研究生更是无从谈起。教材内容大多是中西杂糅，中医特色疗法介绍偏少；主干教材不系统，和临床偏离较远，造成学生学习理论和临床实习严重脱节。从转化医学的角度看，转化医学的实质是理论与实际相结合，是基础与临床的整合，因此，发展骨伤科需要复合型的骨伤科人才队伍。
2中医骨伤科学面临的主要问题
2.1重现代，轻继承。据笔者观察，目前大多骨伤科学生进临床实用的教科书是《实用骨科学》、《骨与关节损伤》等西医教材。原因有以下：一是中医骨伤科教材偏离临床，实用性不强；二是目前临床治疗骨伤疾病侧重于应用现代医学知识和技术，传统徒手整复、手法正骨应用较少，而目前现代内固定技术、微创技术、外固定器技术等等，中医骨伤科教材介绍不详。临床过程中，中药、手法等相关诊疗技术应用较少，传统技艺继承严重不足。正如王一槐医师所述“手法是中医正骨的根本”，也可以说手法是中医骨伤的“魂”，一旦“魂”丢了，发展无从谈起。目前中医骨伤科从业人员重视现代医学的技术应用，忽视了传统技艺的继承与发展，更加忽略了两者的有机结合，这不得不引起我们足够的重视。
2.2重临床，轻科研。目前，我国中医院已近3000家，大多数中医院设有骨伤科；全国有20余所中医药院校设有中医骨伤专业，有独立建制、达到一定规模的中医骨伤科研究所亦有10余家。此外，国家中医药管理局在北京、洛阳、文登、佛山等地设立了中医骨伤科临床中心。这些均为当地群众提供了优质的骨伤科专业服务。然而，中医院校及其附属医院的整体科研水平不高，只有几所大学有专门的骨伤科研究所，如中国中医科学院骨伤科研究所、上海中医药大学骨伤科研究所等，独立的中医骨伤科学实验室更是凤毛麟角。科研工作开展缓慢，大多是为了搞科研而搞科研，科研资金不充足，方向不稳定。科研能力转化成临床实际应用的药物、器械或方法更是较少，理论创新不够。
3中医骨伤科学的发展展望
3.1统一思想，兼收并蓄。转化医学研究的兴起和发展给中医骨伤科学的发展带来了可喜的机遇和严峻的挑战。中医骨伤科学要借助转化医学的研究模式、发展理念，抛弃传统“门户之见”，积极探索适合中医骨伤学发展的转化医学运行机制，和现代医学骨科同道共同创新，分享资源，对中医骨伤特色疗法进行现代医学的全面、科学的诠释；组建自己的研发团队，它可能包括生物力学、分子生物学、材料化学等不同专业背景的人员，对固定器械、中药外治等进行一次革命性变革，就像上世纪七八十年代“骨折复位固定器”的发明与创造。因此，我们从事骨伤科的人员需要统一思想，抛弃“门户之见”，兼收并蓄，吸收现代科学技术，发展壮大自己。
3.2保持优势，坚持特色。国内一著名学者在总结中医骨伤科的优势时提出了中医骨伤科学现代化的发展思路。对西医解决不了或是没有好的解决办法的疾病，我们采用整体观念、辨证论治以及中药、手法、针灸等理论与技术方法，在对骨折、内伤以及各类慢性骨伤科疾病等的治疗上获得了良好的疗效。这就是我们的特色之处。在现代医学迅速发展的今天，我们“保持优势，坚持特色”，是不是就肯定我们的长处，回避短处，对“现代科学技术”呲之以鼻。这显然是错误的。中医学者将转化医学的理念引入“中医研究”，提出了“转化中医学”的概念，骨伤科学作为最有特色的学科，必须在继承中医特色、发挥自身优势的基础上，大胆吸收现代自然科学的优秀理论、技术、方法，在理论、临床、科研、教学等方面不断创新、发展，有所作为。
4结束语
总之，中医骨伤科学的目前发展现状堪忧，存在问题较多。只有在转化医学的指导下，统一思想，兼收并蓄；保持优势，坚持特色，在继承传统、优秀的骨伤技术上，不断吸收现代科学技术来发展自己，壮大自己，必将迎来中医骨伤科学美好的明天。
参考文献
临床医学是一门实践性、应用性很强的学科，需要通过循序渐进的教育模式培养高素质的医务工作者[1]。2012年7-9月和2013年1-2月我先后两次在江苏省盱眙县人民医院骨科进行实习，在此期间，我在带教老师的指导下，在实践中学习和提高，从而得到了质的飞跃。本文站在医学实习生的角度，对怎样在骨科实习中夯实基础进行了探讨。
1理论结合实践，加强“三基”培训
1.1夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合骨科的解剖学知识贯穿于整个骨科疾病诊疗操作，如病史问诊、物理检查、影像检查、诊疗操作等，其中四肢、脊柱的解剖学知识是骨科实习的理论知识的重中之重，包括四肢血管、神经的走行、损伤表现等。骨折及离断肢体的急诊处理原则，肌腱损伤的基本临床表现也是必须掌握的重点内容[2]。在实习中，我发现自己以前的骨科临床解剖学知识仅靠死记硬背，不能融会贯通，灵活应用，通过临床实习期间对照解剖图谱，再以查体进行验证，进一步加强了解剖学与外科学相结合。解剖学知识重点在不同的病例中分布，这就要求我们在实习时要对每个案例都要了然于胸。例如面对一张影像片，能够描述骨折脱位的基本要素：骨、软骨、肌肉、韧带、液体等，并不仅仅关注骨骼，更需要掌握影像片背后的解剖学知识。
积极参与病例个案讨论。科室每周会进行一次病例个案讨论，以收治的典型住院病例为教学病例，对病人进行全程观察，并对病例进行深入讨论。积极参与病例个案讨论，独立完成体格检查和专科检查，可以使实习生取长补短，发现和纠正自己的错误，并开始尝试和适应以临床医生的角色诊治各种病例。
1.2重视基本功训练，主动参与基本技能操作随着越来越多的新型检查仪器应用于临床，医院普遍存在着忽视传统体格检查的问题和体格检查不规范、不系统的情况。因此，医学实习生需要重视传统的体格检查，重视询问病史、物理检查和读片等基本功的培养。例如外科手术过程中要求严格无菌操作，作为实习生，手术时必须杜绝双手超出无菌区、接触带菌物品等情况，恪守无菌原则。
作为一门实践性很强的学科，骨科的基本技能操作很多，包括石膏固定术、骨牵引术、小夹板固定术、皮牵引术、手法复位术、换药术、清创缝合术、骨科特殊的摆放等[2]。实习生要主动参与基本技能操作，尽可能多地参加一些门诊手术和急诊手术，尤其要掌握清创术、换药术等外科基础。
1.3注意医疗文书基本功的训练医疗文书的书写是临床工作中不可缺少的训练内容。通过对准确、可靠而完整的病史进行综合、分析、比较和推论，得出正确的诊断，才能进行合理的治疗[3]。因此，实习生要重视病史采集、体格检查等示范指导，认真听取带教老师修改医疗文书的意见，提高书写医疗文书的效率和质量。
2加强医患沟通，培养医德医风，遵循医学伦理
良好的医德医风是建立和谐医患关系的基础，实习阶段是医学生医学实践的起步阶段，也是医学生已有的医学伦理观、道德观与现实发生冲撞、医德医风形成的开始。实习生应本着“一切以患者为中心”的服务宗旨，端正态度，学习沟通技巧，赢得患者信任，为实习生将来进入临床工作打下良好的医患沟通基础[4]，同时严格遵守医学伦理原则，自觉以病人健康权益为重，维护患者的利益，构建和谐的医患关系。
在实习初期，我在问病、查体、诊疗操作中，缺乏与病人交流、沟通的技巧，体检时动作粗重，诊治过程不了解病人的心理，将“病”与“人”机械地分离，从而难以得到患者的信任，这一度让我很焦虑。通过日常教学查房，带教老师的一言一行让我深刻感受到了崇高的医德和高超的交流技巧如何让医患关系融洽和谐，让我受益匪浅。
3坚持文献阅读，拓展临床思维
专业知识和临床经验是医生的必备能力，对于实习生，更需要培养应用循证医学方法寻找答案的能力，不断精研医学，提高自己的医疗服务质量和水平。目前骨科学的发展非常迅速，在学习掌握教科书上知识的同时，更要具有前瞻理念，结合目前骨科进展，查阅相关文献，养成自觉学习和总结的能力。实习医师这种能力的养成有助于其今后专业知识和临床经验的积累，临床思维的拓展。
在实习期间，实习生应积极主动参加有关的基础与临床知识的研讨、病例讨论、读书报告会等。注意针对典型病例，勤于观察，进行鉴别诊断，通过自已的思维进一步提出问题，进行反复地推敲、讨论，逐步形成正确的临床思维方法，学会融会贯通的思维方式，建立自己分析问题的思路。对疾病的鉴别诊断有助于加强知识的横向联系和记忆，也是锻炼临床思维和最终实现准确诊断的必要训练。在疾病鉴别诊断的过程中，对疾病的认识更加深刻，与此同时，更多的疑问随之产生，势必需要进行更广泛、更深入的文献查阅，这一过程有利于培养学习习惯，拓展临床思维，为今后从事临床或科研工作奠定基础。
4小结
实习是理论知识与实践的第一次结合，有效的实习有助于开拓临床视野，完成从学生到医生的心理角色过渡。所以实习生要把握机会，在实习中夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合；重视基本功训练，掌握基本的手术操作；掌握基本医疗文书的书写；学会人际交往的方法，谈话的技巧，沟通的艺术，特别是在较短的时间内获取患者的信任，培养医德医风，遵循医学伦理；增加文献阅读，拓展临床思维。实习生应充分重视和清楚认识实习的重要性和自身情况，以提高自己的临床实践能力。
参考文献
[1]彭文伟.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：38.
根据中医骨伤的基本理论，人体遭受创伤必然会影响气血的正常运行，气血不和，百病乃变化而生[1]，所以现代医家对骨折提出了筋骨并重、内外结合等治疗原则[2]，这充分体现了中医骨科的手法治疗和辨证用药相结合的特色。现代骨科临床实践证明，这些理论是中医骨科的生命力所在，因此辨证用药至今仍然是中医骨科治疗的重要手段之一，是中医骨科医生必须坚持的重要法宝。然而，近年来由于诸多原因，中药在中医骨伤科的应用并没有得到应有的重视，其应用有逐步减少的趋势，为此我们对常见骨折治疗情况进行调查，以下是调查的部分结果和我们的简单分析。
1 骨折住院病人的中药应用近状
我们统计了本地区某中医院2003-2006年的桡骨远端骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的全部住院病人药物费用情况，结果见表1。
从上表可见，桡骨远端骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的住院病人的中药费用仅是西药的四分之一，扣除近年的物价上涨因素，2006年的西药费用与三年前基本不变，而中药费用则有所下降；我们对其它骨折的治疗情况做了不完全统计，其结果也较接近，本地区其他中医院因等级不同、市区与郊区不同等原因，导致病人的住院费用高低有所不同，但西药费用仍在中药费用的3-5倍。
对上述病例调查还发现，72.6%的住院病人服用中药汤剂，94.7%病人使用中成药，中药汤药和成药均以活血的植物和动物类药为主，辅以行气、补益药物，其作用重点在调血，这与中医传统骨伤用药基本一致[3],但是现在部分医生把使用中药作为常规的机械性任务，只关注是否使用了中药而不管效果如何，因此所用的中药没有严格的辨证，没有注意病人的个体差异，相同医生对不同病人开的方药基本一样，对骨折不同时期或不同的兼证的病人没有经过辨证而调整用药；医院对中药煎煮的质量缺乏有效监控，多数煎药室在煎煮中药时并不严格执行传统的煎煮方法，对先煎、后下、补益药与祛邪药的煎煮不同时间等执行不力，诸多因素影响中药作用的发挥。
2 对中药在骨折应用的思考
要提高中药治疗骨折的经济和社会效益。因为中药在骨折治疗中的经济效益远远不如西药，直接影响了医生使用中药的积极性，失去了中医骨科效果好而价格低廉的特色，不能为降低病人医药费用、建设和谐社会发挥应有作用。造成中药在骨折治疗中费用明显低于西药的原因很多，包括医院在市场经济中运作病人容易接受、疗效确切的西药等原因。因为防治细菌感染是骨折治疗(特别是手术治疗)的重要环节，抗菌药在骨折病人费用中占了较大比例，而中药在骨折病人主要用于活血祛瘀，极少用在防治骨折感染方面，故中医骨科要通过挖掘自身的潜力才能发挥更大作用。因为现代药理研究表明，很多中药有较好的抗菌作用，所以要通过临床实践和药理实验开展中药在骨折的抗感染研究，以抗生素发明前的中医进行开放性骨折治疗的药物为基础，开展广泛研究并开发一系列有效抗感染的处方和中成药。另外，营养的促进骨折康复的西药费用也占了较大比例，而通过辨证论治来调节人体的整体和骨折局部功能是传统中医药的优势，故通过加强对几千年来中医骨伤古方的研究，利用现代科技开发出骨折早、中、晚不同时期的一系列骨和关节的康复产品，可提高中医治疗骨折的经济效益和社会效益。
要提高中药在骨折治疗中的疗效，才能发扬光大中药在骨折治疗中的作用和特色。从调查的结果可见，虽然大部分住院病人都有使用中药，但中药并没有发挥其应有的作用，造成中药资源的极大浪费和中药治疗骨折的特色的流失。所以，首先要提高中医骨科临床医生对中药作用的认识，通过对骨科发展史中中药应用情况的整理和研究、交流现代中医骨伤名家的用药经验和体会等不同途径加强医生对中药作用的认识。其次，对中药在骨折治疗的现状进行研究，通过临床应用中药的观察，明确中药在治疗中的作用、优势及不足，形成骨科医生使用中药的规范。还要提高骨科临床医生的中药理论知识，通过临床医生的师带徒、进修培训、专题讲座等，提高医生辨证应用中药的能力。还要加强中药煎煮和服用的管理，制定各环节的规范，以促进中药真正发挥其应有的作用。
[参考文献]
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主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中华中医药学会;河南省洛阳正骨研究所
出版周期：月刊
出版地址：河南省洛阳市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1001-6015
国内刊号：41-1162/R
邮发代号：36-129
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创刊时间：1985
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期刊简介
研究生是未来的医师和医学专家，其培养质量关乎我国医学事业的未来。近年来，临床医学在诸多方面有了飞速的发展，这些都对医师的综合素质和研究生的培养质量提出了更高的要求。临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。
骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力。研究生要具备医德高尚、作风严谨、具有较高诊疗水平和较强教与科研能力，毕业时要掌握本学科和相关学科的专业知识和技能。
科研究生进入临床学习后，对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，学生如何转化成医生，研究生如何更快的成为合格的住院医师，是摆在研究生和带教老师面前的难题。为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果。
对专业型硕士研究生的培养目标是使之成为具有医、教、研高素质的医学人才。负责其临床指导的医师不仅要传授知识，更要通过临床实践启发学生如何去发现问题并自主解决问题，使学生由被动学习变为主动学习，对提高专业型硕士研究生的自主学习及研究能力具有实际价值。
“导师负责制带教模式”具体实施主要通过以下两种形式：
第一，基于具体患者的临床学习：学生针对具体病人，提出问题，并自主加以解决。在医疗查房时，负责医师在病区内选择具体患者，启发学生自主分析患者存在的主要问题，使学生在展示自身临床思维和专业知识程度的同时，还能发现当场尚不能明确的问题。之后学生通过一定时间的自学、思考，再选择时间在小组内进行讨论，对问题进行合理的分析与阐述。
第二，基于专业问题的临床学习：学生针对有代表性的临床现象或特殊疾病或一些学术观点，提出问题，并自主进行系统的知识整理和表达。这种形式转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座、报告的做法，使学生在知识的学习过程中由听者变为讲者。负责医师积极鼓励学生基于临床实践，细心观察，发现具有代表性的临床问题，并对与之相关的解剖、生理、病理、临床表现、辅助检查以及治疗等方面的知识进行系统收集、归纳，通过多媒体形式在小组内进行专题讲座，最后就有关内容再进一步展开讨论。
我科为进一步实践“导师负责制带教模式”，进行如下实验。
资料与方法：
第一，一般资料。本次实验对2013年8月至2014年6月在我科实习的48名本科实习生随机分为观察组与对照组。两组年龄、性别方面无明显差异。
第二，方法。对对照组实习生采用常规带教，观察组实习生采用导师责任制带教模式，导师责任制带教是指：将带教医师科内聘为“学生带教导师”，他们每人每批负责带教一名学生，并对该生进行专业理论讲解和临床实践带教。两组实习生实习时间相同。出科前对两组实习生常规考核。分别比较两组学生实习前后骨科理论知识与实际操作能力。
第三，数据统计学处理。采用SPSS13.0统计软件分析，数据用X（-）±S表示，两组间比较采用t检验，P
结果：两组学生均顺利完成实习工作，均参加出科考核。实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平变化情况
两组学生实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平情况见表1：一，两组学生实习前骨科理论知识水平与实际操作水平比较无显著性差异（t=23.42，P=0.86）；二，实验组学生实习后成绩普遍高于对照组，其数值比较有显著性差异（t6=32.91，P
骨科学是外科学中的重要组成部分之一，课时长内容多。骨科疾病的诊断和治疗需多学科的知识。因此，学生应掌握基础的知识，老师更应在带教过程中把理论知识整合到疾病的讲解和手术中，使学生能够形成整体的认识。临床实习阶段，学生的学习环境由教室变成病房，学习对象由刻板的书本变成鲜活的病例，这一切的不同都会激发实习生的学习热情。带教老师应当借助学生的这种热情，培养他们良好的学习习惯。
我科“导师负责制带教模式”总体思路是在负责医师的整体把握和指导下，促使学生从床中发现问题，充分运用现代化文献资料查阅途如图书馆、文献检索系统以及网络等，进行资料收、自学、归纳，最后回到小组中进行充分的讨论，或讲座形式进行交流从而达到获得医学知识、积累床经验、提高学生综合素质的目的。具体经验是：导师遴选，要求老师必须具备扎实的理论基础和临床技术，且每位指导老师明确带教计划。每轮带教导师与学生随机分组、一对一。入科开始，由带教老师带领学生熟悉科室环境，了解科室的专业特点及相关要求等，在临床实践中耐心传授骨科理论知识及实际操作要点。学生的各项诊疗活动均由其导师指导。双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由考评组评定实习生的成绩，由实习生评议导师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。
对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。
doi：10．3969／j．issn．1009－6469．2015．12．056
骨科学是一门专业性较强的学科，由于其内容丰富，且抽象、复杂，因此骨科临床教学一直是学科的难点。其中，尤其是解剖学和影像学与骨科关系较为紧密，骨科以运动系统解剖为基础，以其系统解剖、局部解剖和断面解剖的形态结构为依据，通过医学影像学的有机结合，对疾病进行定位和定性的诊断，并指导临床治疗方案的制定和具体干预方法的实施。只有熟练掌握运动系统组织结构的正常生理与病理解剖形态及其对应的影像学表现，进而选择合适的治疗方法和评估预后［1］。影像学教学是骨科临床教学中的重要组成部分，从最初的数码X线片到多排高精度CT平扫、CT三维重建、高精度磁共振等，影像学取得了长足的进步和发展，目前临床中骨科常见疾病的诊断和治疗都离不开这些影像学设备。近年来，许多医院将骨科学教学与影像学知识巧妙结合，将骨科影像学的资料（X线，CT及MRI等）保存，并与手术录像结合制作成动态的骨科影像资料库，学生和临床医生普遍反映教学效果有了较大提高。吴少科等［2］将骨科影像学教学课程设计成三部分：影像学种类和各种检查方法的基本原理、临床应用；培养医学生掌握正确的的阅片技能；介绍骨科常见骨骼、肌疾病的典型影像学表现。三部分教学法应用于骨科临床教学多年，培养出大量临床技能过硬，阅片和诊断能力较高的临床医学生，而且调查发现大多数学生对三部分教学的效果满意，学习兴趣较高。王瑞等［3］根据骨科临床教学的特点，训练学生将合理的临床思维与选用适当的影像学检查方法，准确的影像学读片相结合，广泛用于临床教学中，使学生的临床诊断水平有了质的提高。
1骨外科教学与医学影像学的关系
骨科学是一门综合性较强的学科，不仅包含炎症、外伤以及肿瘤等实质性疾病，而且涵盖了人体基本力学知识以及骨骼，临近组织的生理，病理，解剖学方面的基础信息，专业知识强，基础知识量大，临床学生掌握常规的诊疗手段十分不易。教师在教学过程中，应更多使用影像学资料融合并渗透实际教学工作中。普通X线片，三维CT矢状面重建，CT平扫，B超，MRI，血管造影等通过不同方式人体成像来发现疾病，恰恰是骨科学教学所必需的。由于骨科传统教学的枯燥性，在课堂教学过程中教师们应将骨科学的理论及相关专业知识与影像学资料结合，通过多媒体的视听效果，使这些枯燥无味的知识变得生动起来，使学生们有图可看，有音可听，对学习的兴趣增加，对理论的接受能力得到增强。教师们通过生动活泼的教学方式，让学生对新知识的有更多的感官意识，促进学生在临床理论和影像学资料间产生关联，便于学生记忆和理解，并且在逐步的知识积累中使临床思维能力得到升华［4］。
2我院骨科影像学资料管理现状及反思
我院近年来随在骨科影像学资料库建立上做出了一定探索，但这些资料缺乏专门的管理机构，统一的分类标准，并未最大程度发挥其在教学中的核心作用。临床医学生，实习生大多反映临床理论知识缺乏，对影像学缺乏了解，阅片和临床诊断能力不足，这都是由于在临床教学和实习过程中上级医生只注重一味讲解理论知识，忽视对影像学的教学，究其原因：（1）缺乏先进观念的引导：我们大多数教师对骨科影像学资料的使用仍停留在一种比较随意的阶段，往往只把影像资料作为一般教学方法的补充或附带。课堂教学主要以灌输书本知识为主，很难激发学生兴趣；（2）缺乏现代化的管理：影像学资料珍贵性同保存的完整性形成了很大反差，管理标准不规范，没有对骨科影像学资料库提出探索性方案及改进维护措施。这在一定程度上造成资料库形同虚设，浪费了学校的教学资源［5］。
3骨科医学影像教学资料建立的必要性及优点
3．1有助于提高骨科诊断，诊疗及教学水平
我院是一所具有80多年历史的安徽省规模最大的综合性教学医院，拥有先进医疗检查设备和医学影像学技术。医学影像学具有较强的真实感，所传达的信息形象而直观，结合影像学的教学是骨科学教学的一种重要方法，我们可以将骨科疾病的病理生理、解剖基础、临床表现与影像学资料有机地联系在一起，充分利用现代化教学手段融入到骨外科教学课件中，提供形象而直观的病例案列，在理论知识的讲解过程中，通过影像学图片可以使骨科疾病变得形象，加强了学生对疾病的理解，激发学习兴趣的同时更容易被学生理解掌握［6］。另外，运用一定准确的医学影像学检查方法，能使医生获得更多的疾病资料，减少了对疾病的盲目猜测，使临床治疗方法更加科学，疗效更加显著，同时也有助于医生对临床专业知识的积累，最大程度减少漏诊和误诊的几率。因此骨科医学影像教学资料建立可以使医院的资料得到充分利用，发挥最大效能，既能使患者获得最佳诊断和治疗，也能使骨科疾病的理论知识得到更加直观理解［7］。
3．2影像学与骨科互动式教学，有利于提高教学质量
传统的骨科教学属于“填鸭”式教学，知识枯燥，学生缺乏兴趣，如果将枯燥的书本知识转换成文字、图像以及X线片形式描述出来，制成骨科影像学数据库，结合先进的计算机技术可以使学生更加容易、直观理解骨科学理论。因此诞生了很多结合影像学的骨科临床教学法，如运用对比方法、基于影像学资料的案例中心教学法（CBL）［8－9］。近年来，互动式读片成为大型综合医院多学科交流的一种新的模式，对提高读片质量，扩大学科间交流，促进临床诊治具有重要作用。其主要方式是骨科与影像学科互动，包括主持人读片，参与人讨论，回顾并总结等，这样做提高了读片的互动性，增进学科间的交流，也使得学生对骨科疾病有了更充分深入的认识。目前国内大型教学医院普遍采用临床互动式读片，要求所属学科的医生，护士，硕博士研究生及临床实习生参加，轮流担任主讲人，将平时工作和学习过程中积累的临床病例，影像学资料与书本知识相结合做为读书心得介绍给参加者。最常用的方式就是组织影像学阅片会，主讲人汇报临床疑难病例的病史及影像学表现，做出诊断和鉴别诊断，并说明理由并解释疾病的发病机制，临床表现，临床治疗方法等。参加人对该病例的相关问题提出疑问，主讲人答复，参加人可予以适当反驳，最后由高年资医师和相关专家教授进行点评，纠正学生的错误，是单一的“示教式”方法变为“讨论式”方法，使学生积极参与，及早融入临床医生的角色，获得分析解决临床问题的方法［10］。朱剑华［11］研究提示，骨科临床教学中，只要将神经根的走行特点，结合腰椎间盘突出症影像学表现和临床分型以及神经的感觉和运动功能向学生讲授清楚，学生记忆深刻且会灵活应用于临床实践中。
4如何建立资料库在计算机技术飞速发展
网络信息技术广泛运用于医疗领域的今天，传统影像学资料库已经不能适应现代临床教学和科研的要求。国内多个大学开发和研究的基于医学影像计算机存档和传输系统（PACS）［12］的电子化教学资源库对推动骨科影像学教学有着突破的意义。教师利用PACS系统可以建立一套资源丰富，信息覆盖面大的电子化骨科影像教学资料库，其中涵盖了教学教案，临床病案及相关影像学资料，临床治疗方法，疾病愈后等，这种高科技的信息教学资源的建立，可以让学生获得更丰富的知识资源，使教学的互动性得到显著加强，学生们边理解变记忆，改变了“填鸭”式教学的瓶颈。高绪仁等［13］采用对照试验研究表明在实习教学过程中，正确运用PACS系统，可以为学生学习提供方便和主动，学生们掌握影像学读片和骨科学理论知识的能力得到了大的飞跃，培养出了一批理论知识过硬，临床技能突出的医学生。具体操作方法为：首先，建立电子教案，补充和丰富教科书内容。教师根据临床教学和课本大纲的要求，从资料库中选择合适的病例，并详细标注出病例的相关信息，并附上最后的治疗结果包括手术方式的选择，手术的具体过程以及病例，影像等资料，做成WORD文档，按教材章节和教学要求分类。其次，建立电子化的病案追踪系统，由教员负责将收集的病例资料的愈后，随访资料一一登记在案，并定期更新。定期召开病案追踪读片会，让学生模拟实际工作，通过读片及骨科基础理论的学习来理解病例的影像学特征，学生可以充分理解疾病的多样性和复杂性，对于鉴别诊断非常有帮助。对我院来说，建立影像资料库目前还处于起步阶段，是一项长期而又艰巨的工程，经费、人员、硬件、观念等方面都有限制，但我们必须体现特色教学的路子，根据我院的实情及国内各兄弟院校的发展状况，一步一脚印，使我院的骨科教学走在国内前列，培养合格的临床医生。
参考文献：
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［11］朱剑华．影像学资料在骨科教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2011（6）：61，89．
医学是一门实践性、应用性很强的学科， 临床实践是整个教学过程中的重要环节。医学生在骨科临床实习中需要把基础知识与临床实践、传统医学知识与现代医学先进方法相结合， 培养其分析问题、解决问题的能力， 这就对带教老师及带教方法有了更高的要求。本人从事骨科临床带教多年， 就带教过程中如何提高骨科临床实习教学质量进行探讨。
1 临床实习中的不利因素
1. 1 对骨科实习认识不足造成的影响 在开始学生实习中， 不乏有部分学生想尽快进入角色， 总想着毕业后赶紧成熟为一个合格手术大夫， 所以仅仅对手术入路、手术操作很感兴趣， 热情很高， 急于求成， 而对术前准备工作如术前检查、术前谈话、沟通、术前备皮、导尿、麻醉方式、手术、消毒铺巾， 以及术后用药、术后护理观察、术后并发症的早期发现与处理、康复功能训练等一系列工作在心理上认为不是很重要， 不自觉的已经存在好高骛远的心理， 直接影响实习生在骨科临床实习中的成绩。
1. 2 理论与实际结合不足造成的影响 学生在临床实习时把基础理论与临床实践结合比较困难， 人为的把基础理论与临床实践分割开来， 容易丢弃理论。部分学生本身对自己在课堂上所学基础理论知识感到不足， 在临床实践中遇到不懂的问题， 又不敢大胆去向老师请教， 问题堆积， 致使学生在临床实习期间出现懈怠， 不努力， 得过且过， 不能发挥他们的主观能动性， 临床实习效果自然不好。
1. 3 现代医患关系和法律法规对实习的不利影响随着经济文化水平的不断提高， 医疗安全意识的不断加强， 患者维护自身利益的意识也越来越强。实习学生缺乏临床经验， 患者对实习学生不信任， 同时医院为避免发生医疗纠纷， 使实习学生在临床操作的机会不断减少， 这将严重影响临床实习的质量以及医学生的动手操作能力， 并且会对医学生正确处理医患及医护关系的能力造成不利影响。
1. 4 就业对临床实习的不利影响 当前就业形式严峻， 迫使越来越多的学生加入考研大军， 部分学生在实习期间把考研复习及参加各种考研辅导班作为主要任务， 而临床实习则放在了次要位置， 甚至完全放弃临床实习，致使临床实习期匆匆而过， 临床实际操作及应用能力未能获得真正意义的培训[1]。
2 探索与措施
2. 1 注重医德医风和心理素质的培养良好的医德医风和过硬的心理素质是依靠带教老师正确引导和对学生严格训练而建立起来的[2]， 只有具备良好的医德医风和过硬心理素质， 才能做好临床工作。首先要使学生理解和尊重患者， 只有这样， 才能和患者做全面的沟通， 使其更加积极的配合治疗， 树立战胜疾病的信心， 使医患关系更加和谐。再者要培养医学生高度的责任心， 患者将其人生最宝贵的健康甚至生命托付给你， 医生的职业特性决定了应该义不容辞地抢救病人生命， 最大限度地减轻患者的痛苦， 这对一个即将走上医疗岗位的医学生尤为重要。
在临床带教中， 带教老师亦应注重自身， 身教胜于言传， 带教老师的情操、气质、品格、工作态度等都将直接影响学生， 成为学生的活教材， 所以带教老师应从接诊患者的和蔼态度、给病人查体时的人文关怀、与病人沟通交流时不厌其烦等一些日常行动， 来直接影响学生。
培养良好的心理素质对从事临床工作尤为重要， 尤其在急诊急救时， 要做到处理沉着冷静， 有条不紊， 灵活运用所学知识服务患者， 才能使患者化险为夷。当然这也依赖于良好医疗技术和扎实的医学功底。
2. 2 强调骨科基本操作和基础理论的学习 骨科专业涉及基础理论内容较多， 有运动系统各器官的正常解剖、生理特点， 病理变化， 损伤后的修复过程， 骨折愈合以及生物力学原理， 临床实践中， 还要掌握常用的骨科临床查体方法， 各种影像学检查结果， 疾病正确诊断， 治疗措施， 常见手术入路， 术中配合和基本操作等。因此， 教师在平时的讲课和带教过程中， 应结合学生自学能力及接受能力， 以骨科基本理论为基础， 把疾病的临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗方法作为教学重点， 培养和提高学生临床思维和处理临床问题的能力[3]。
2. 3 培养和提高骨科实习生的主动学习积极性及临床思维能力 在实习期间，医学生的重要任务是将过去学校学到的理论知识系统的与临床实际相结合， 为今后成为一名合格的医生打下坚实的基础。作为临床带教老师， 一定要让骨科实习学生认识到， 一个患骨病的患者， 从发病到就诊， 从正确诊断到临床治愈， 再到康复痊愈直至回归社会， 它是一个非常繁杂的系统工程， 每一个环节都不能放松。认识到了这一点， 学生就会按部就班， 有的放矢地去学习， 也避免了学生出现好高骛远， 眼高手低不良倾向。实习带教老师应注重在查房中多给学生讲解， 同时更多的给学生提出相关问题， 刺激学生主动学习及查资料的积极性， 以便更好的培养学生的临床思维能力。
2. 4 建立有效的骨科实习医师管理制度和考评制度 为了加强骨科实习管理， 提高实习质量， 培养高质量的医学人才， 应制定合理的实习医师考评制度。考评包括平时考核、理论考试和实践技能考核三项。平时考核主要指学生的出勤率；理论考核主要考察学生对有关骨科理论知识的掌握情况；技能考核主要考查学生的操作能力。理论考试由医教科组织实施， 实践技能考试由骨科组织， 考试具体内容是骨科常用的基本操作技能：如换药术、清创缝合术、夹板与石膏固定术等。要求学生抽签考试， 每个学生需操作两个项目。带教老师当场打分并点评。其中平时考核占10%， 理论考试占30%， 操作技能考核占60%。
2. 5 加强临床教师队伍建设， 更新临床带教观念 带教老师应有较高的学识、合理的专业结构， 具有循证医学的理念， 能把传统医学的精华与现代循证医学相结合， 把前沿与先进的技术融合于临床教学中。同时注重基本技能操作的培养， 提供尽可能多的动手操作机会， 如多带学生参加一些门诊和急诊手术， 增强学生的动手操作能力， 让学生学到更多的临床实践知识和解决临床实际问题的能力。
总之， 随着骨科学科的不断发展及医疗需求的不断增加， 临床医学教育， 包括骨科的临床实习， 不断面临新的挑战， 这就要求临床带教老师要不断改革和摸索， 来应对新的挑战， 培养高质量、高素质的医学生， 为我国医学事业的健康发展打下良好的基础。
参考文献
骨科疾病种类多，专业性强，较为抽象，常常需要以三维立体的方式理解，单纯的课堂教学仅使医学实习生熟悉理论知识，属于死记硬背，不能使医学实习生真正熟悉骨科，所以，需要在临床实习期间将理论与实践紧密联系。因此，实习带教教师在授课过程中要做一些改变，改变实习生以听、记为主的学习方式，重视将文、图、实物密切结合起来，充分理解骨科疾病。另外，骨科的新理论、新技术更新较快，实习生可能会产生疑惑，因此，在实习带教过程中适当加入相关的新理论是必要的。骨科的临床操作较多，如各种骨科疾病尤其是脊柱患者的体格检查、各个部位的石膏固定术及关节腔穿刺等，同时注重临床体检与相关检查的结合，避免因依赖CT、核磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等而放弃传统的体格检查，并可通过具体个案证实临床病史和体格检查的重要性［2］。教授实习生学会以三维立体的方式去思考骨科疾病，熟悉骨科常用疾病的诊断、治疗及常用操作的掌握，了解骨科前沿知识是骨科临床实习带教的主要目的。
2丰富临床带教模式
医学理论知识学习常常是以大课的形式进行，实习生以被动的书本记忆为主，不能与授课教师达到主动的交流。新乡医学院第一附属医院的临床实习实行一对一的带教模式，不仅增加了教师在教学过程中的责任感，也有利于实习生的互动学习，同时也要求教师对教授方式进行改变，增加多样性，提高实习生的学习热情和主动性。除了平时正常教学外，作者在临床带教中增加了病例个案讨论和多媒体教学，以提高实习生对骨科学习的主观能动性。
病例个案讨论是指在临床上将具有典型性、代表性病例或疑难病例单独提出，从病因、病理机制，临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗等方面做重点而深入的讨论过程［3］，其作为临床治疗中的一项重要环节，在临床方面如疑难病例、手术前准备及死亡病例的学习中发挥着不可或缺的作用。新乡医学院第一附属医院骨科坚持每周2次的病例个案讨论，旨在提高本科室医师自身医学素质。将病例个案讨论放入实习生的临床带教中，不仅能激发实习生对于骨科的兴趣，并指导实习生通过查阅专业书籍和文献做讨论准备，可有效调动其学习能动性，能够使所学的基本知识、基本理论充分地与实践相结合，使之形象化、具体化和立体化，培养并拓展实习生的临床思维能力［4］。
多媒体教学是应用视与听结合、图文并茂的方式来展开教学内容。多媒体教学突显清晰、客观、生动和信息量大的优势，对实习生有较强的吸引力和感染力［5］。现在多媒体教学已经广泛应用于大课教学中，但较少应用于临床实习带教中，在临床实习带教中依托科室的硬件力量，将多媒体教学应用于临床带教中，能够充分调动实习生的积极性，加深实习生对骨科理论知识的理解、记忆、思考和掌握，使抽象化的理论知识更加形象直观化，充分理解骨科的理论知识。
3培养医学实习生处理医患关系的能力
近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾逐渐激化，渐渐影响到医患和谐和社会稳定。医患关系的处理能力不在实习生的临床教学目标和考核范围内，但在临床实习过程中，实习生与患者的关系除了普通的医患关系，还包括由于患者对于实习生的不信任和抵触引发的医患矛盾，譬如实习生在诊察患者时会遇到患者的反感和拒绝，实习生与患者的关系会间接影响患者对医生的信任，所以，如何处理医患关系也是临床带教的一个重要内容。
良好的医德医风是建立和谐医患关系的基础，在临床带教中，教师的道德情操、学术水平及语言沟通会直接对实习生产生影响，所以，带教老师应以身作则，潜移默化地培养实习生的医德医风，教导实习生以“一切以患者为中心”的服务宗旨，并且教授实习生端正态度，学习沟通技巧，赢得患者信任，消除患者的顾虑，为实习生将来进入临床工作打下良好的医患沟通基础［6］。同时在临床实习中应加强医学实习生的卫生法律观念，履行自身对患者及社会的法律责任，并维护患者的利益，构建和谐的医患关系。
4完善出科考试制度
中图分类号：R681文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0013-03
1骨质疏松症的概念
“骨质疏松症”（osteoporosi）在1885年，由欧洲的病理学家Pommer首先提出。直到20世纪60年明骨密度仪后，才逐渐有了对OP深入的研究和认识。1990年国际骨质疏松大会上才明确的提出其定义，1993年骨质疏松的定义再次得到完善与确认，才得到世界各国的公认。
2检索当代中医诊治OP 的文献和期刊寻找OP 的中医病名
传统中医不存在OP的现代定义，寻找类似疾病病名最好的方法是先通过检索当代中医关于OP 的文献和期刊，从中寻找OP 的相关中医病名。
21检索策略
211理论基础中西医对人一生的骨量的生理改变具有一致性变化，《内经・上古天真论》有对男女的一生的生理变化论述，由肾气生，到30～40岁左右筋骨隆盛，继而肾气衰减，出现齿槁，筋不能动，形体皆极，齿去的变化，这种变化与西医对骨量生理变化的认识相一致，即随生长，逐渐升高，到30～40岁达到骨峰值，之后骨量逐渐下降；肾主骨生髓，传统中医理论认为肾主骨，生髓，根源在于肾。各种原因导致肾的机能不足，影响骨髓的生化，肾精不充，骨失所养，发生OP。脏腑辨证的理论基础以及久病及肾的认识，五脏之元在肾，五脏生化克制，协调平衡，但是肾元是根基，肾气充盛，则四脏俱荣；四脏盛也能养肾，正所谓肾为先天，四脏属后天，先天养后天，后天养先天。肾主骨生髓，四脏养肾，则助肾生髓。所以，五脏病变，终归于肾，肾不生髓，出现OP。因此，五脏病变会出现各个系统的症候表现，这些相应的症候也是理论认识的需要，也符合中医整体观念。
212纳入标准骨病变表现（西医OP典型临床表现）身高缩短、骨痛、驼背、甚至骨折（骨枯而髓减）。伴发症候群（久病及肾―应具有肾所主的症候）腰为肾之腑所主的症状：如腰痛、腰酸软；肾主下焦所主的症状：如小腹不适、下肢酸软乏力、膝软疼痛、下肢冷凉；肾司二便所主的症状：如尿频、尿无力、大便不成形或便秘；生殖系统所主的症状，如减退、月经不调等。
213排除标准仅仅骨的局部病变，如骨局部外伤、局部骨炎等侵袭病变；四肢骨病变为主的疾病，如类风湿性关节炎等。
22检索范围由于1993年OP 的定义才得到完善，中医OP 相关的文献、期刊应集中在近20年左右，以此范围在中国知网、维普、万方等期刊文献数据库手工检索。
23检索结果与OP 相关的中医病名按频次高低如下：骨痿、骨痹、骨枯、骨极、历节、骨蚀。骨痿出现的频次最高，其中“骨蚀”的认识更多的是从外伤，外因侵淫局部骨导致的病变上来考虑的，予以剔除。
3检索古代文献，归纳OP当代中医病名
通过查阅先秦至清末的文献进行分析、总结、归纳以上病名的基本病因病机，找出适合OP 的中医病名，按上述检索频次高低的顺序陈述如下。
31骨痿早在先秦的春秋战国时期的《素问・痿论篇》有载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”骨痿意味着骨枯而髓减，无论从字义还是病生理的描述上都体现出骨质下降，骨髓量的衰减，十分N切。
此后，历代医家借引此义阐述骨痿，举不胜数，如宋・陈言《三因极一病证方论・卷之九・五痿证例》“病者肾热，腰脊不举，骨枯而髓减，其色黑而齿槁，名曰骨痿”[1]，清・章虚谷《灵素节注类编・卷七・诸痿病证・痿脉痿筋痿肉痿骨痿》：“热舍于肾，更耗其精，以至骨枯髓虚，两足软弱，不任其身，而成骨痿也”[2]。
综上，骨痿是从虚损的角度并以“骨枯而髓减”为病变中心的定义，重点是其提到了“髓减”，而且古今这种认识一直是主线，骨痿适合对OP的中医命名。
32骨痹早在《素问・痹论篇》提到骨痹，首先指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，对“痹”进行了解释，风、寒、湿三气夹杂对身体侵袭，成为痹症，并曰：“以冬遇此者为骨痹”。《素问直解・卷四》注曰：“痹，闭也血气凝气不行也”[3]，所以“痹”有痹阻、不通之意。《黄帝内经・素问・卷第十四・长刺节论篇第五十五》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。对此未涉及髓减问题，此后历代医家多是引用《内经》原文，可见两个问题：第一、骨痹，是这种以属于六淫的外邪侵袭机体因外而内所致的痹阻之症，如隋代杨上善《黄帝内经太素・卷第二十三九针之三・杂刺》：“病在骨，骨重不可举，如骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”[4]；第二、内虚是主要招致外邪侵袭机体的重要因素。清・李用粹《证治汇补・卷之三・外体门・痹症》：“内因由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹，以冬遇此为骨痹，各因其时，重感于风寒湿也”[5]。
骨痹症特点为和骨相关的以痹症为中心表现，未提及髓减，不合适，应剔除。
33骨枯早在《灵枢・经脉第十》有“足少阴气绝，则骨枯”的记载，认为：“少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也”，指出少阴主濡骨髓，因此“骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却，故齿长而垢，发无泽，发无泽者，骨先死”。可以看出骨枯与骨和肉的相关性。
历代文献很少，多是引述。清代・徐灵胎《难经经释・卷上》引述原文并阐述《黄帝八十一难经》内容，若“故骨髓不温，即肉不着骨”[6]，若“骨肉不相亲，即肉濡而却”[6]，“濡，滞也，经作“软而却”，却，退缩也”。又言“肉濡而却，故齿长而枯，齿肉却则龈上宣，故齿长”[6]，这更像现代的牙龈萎缩，导致齿长，又指出“枯”，经作“垢”。其解释是“枯，不泽也”，这像望诊中精气不足的表现，“齿长而枯”的“枯”字在《灵枢》是“垢”，非骨“枯”之意，出现了后世医家相互引用的错误。又言“口唇者，肌肉之本也。脉不营，则肌肉不滑泽，肌肉不滑泽，则肉满，肉满，则唇反”[6]，认为（满，浮肿也。肉肿，则唇亦肿而反出于外也。），肉满唇反则像是炎性渗出，局部水肿的表现，通过徐灵胎对原文的解释可以看出：以肾不充养为前提，继而出现骨和肉不相濡养，出现齿龈萎缩，牙齿无泽，牙根暴露，肌肉不滑嫩润泽，甚至口唇浮肿。加上历代骨枯的文献甚少，予以剔除。
34骨极文献研究显示，提骨极，要先提虚劳，为此追本溯源。[HJ2.9mm]早在《素问・通评虚实论》“精气夺则虚”可视为虚证的提纲，其后《难经・十四难》论及“五损”[6]，之后隋朝巢元方按虚劳分类在《诸病源候论・虚劳病诸侯》中在阐述“五劳、六极、七伤”，其中在“六极”里首先提及“骨极”，其曰：“骨极，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动”[7]。至唐代孙思邈才对“骨极“更详论述，其《备急千金要方・卷十九・肾脏方・骨极第五》中论曰∶“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合”[8]，指出肾和骨相关，又曰∶“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，耳鸣见黑色，是其候也”[8]，其论述是借鉴了《内经・痹论》之义，又曰：“若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足、疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸”[8]。这是引述巢元方条文，又曰：“以冬壬癸日中邪伤风，为肾风，风历骨，故曰骨极”[8]。明代《普济方・卷三十三・肾脏门・骨极（附论）》 也有这样的论述：“夫骨极之病本于肾脏中风，肾主身之骨髓，风邪中其脏则伤骨，故为骨极。所谓骨极者，令人瘦削齿苦痛。手足烦疼不可久立，卧不欲动是也”[9]。明代之后都是沿用，未见发挥。
可见，骨极源于六极，而六极，源于虚劳，而虚劳源于精气夺；骨极属虚，因肾虚，而招致外风侵袭，痹阻机体的病症。骨极是肾虚受风邪为主的外邪侵袭骨关节的痹症和肾风。如孙氏所言，风伤机体为肾风（此种情况其实类似于“肾痹”，即痹症伴有症候，风侵袭骨部位即“风历骨”，“故曰骨极”。明代《普济方》直接点出“骨极之病本于肾脏中风后伤及骨，故为骨极[9]。清代论及不多，未见发挥。综上，同时古代论及骨极非常之少，当代更少，只见提名，无关髓减，应剔除。
35历节汉・张仲景首提历节，从历代医家论著来看是指骨关节，如晋朝・王叔和《脉经》曰∶少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也[10]。此后历代医家多是从《内经》的痹论阐述，也称为历节风。如清・丹波元坚《杂病广要・外因类・历节》中指出：“历节，即行痹、痛痹之属，唐人或谓之白虎病，宋人则联称为白虎历节风，又称之痛风，而元以降，专用其名矣。倘经久不愈者，多变鹤膝风”[11]。清・吴仪洛《成方切用・卷六上・祛风门・乌头汤》中描述：“历节病，即行痹之属也”[12]。
综上，历节未涉及“髓减”，为痹证性的骨关节病变，可伴肾虚证候，应剔除。
4结论
骨痹症特点为和骨相关的以痹证为中心表现，未提及髓p，此病名用于骨质疏松症的中医命名不适合；从文献的源流看，骨枯，是肾气不旺，肾不充养，导致的骨和肉外候的症候群，应予以剔除；古今医家论及骨极的文献极少，早期以虚损论诞生，未涉及病因病机，后期多倾向于因虚招致痹症的以肢体、骨骼、关节为重点表现并夹杂肾虚外候的病症疾患，未涉及“骨枯髓减”，应予以剔除；历节可以解释为痹症性的骨关节病变，可伴有肾虚症候，历节也未涉及“髓减”，应剔除。古今对骨痿出现骨枯髓减的认识很清晰，结合西医对OP 的认识以及从骨密度减低诊断的角度上看，骨痿作为OP 的中医病名是最契合的。[KH*1D]
参考文献：
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[2]方春阳孙芝斋校灵素节注类编[M].杭州：浙江科学技术出版社，1986[JP]
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[4]杨上善黄帝内经太素[M].北京：科学技术文献出版社，2005
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[6]秦越人注中医十大经典黄帝八十一难经[M].北京：学苑出版社，2007
[7]巢元方诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011
[8]孙思邈备急千金要方[M].北京：中国医药科技出版社，2011
[9]李骥普济方[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1996
周太安主任，系四川杨氏骨科流派主要代表人物之一，生前曾任中华中医药学会骨伤科分会第3届理事会理事，中国中西医结合学会骨伤科外固定学组委员，《中医正骨》编辑委员会委员，《中国骨伤》编辑委员会委员。周太安主任继承和发展了杨天鹏中医骨伤科学术思想，形成了独特的周氏中医骨伤内伤学理论和正骨手法。周太安主任结合现代医学检查手段认识骨伤科疾病，丰富了中医骨伤科疾病的病因病机，并对正骨手法进行归纳、分析、分类和简化型研究，为骨科手术人工智能、外科机器人手法复位等提供了理论支持［1］。笔者有幸于2004—2005年跟随周老学习，聆听教诲，获益颇多，现将周太安中医骨伤科学术思想整理如下。
1周氏骨伤内伤学理论
1．1周氏“正气邪气学说”杨天鹏认为，天之三宝为日、月、星，人之三宝精、气、神［2］。《黄帝内经》提到“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。受中医理论的影响，周太安主任提出了“正气邪气学说”，认为骨科疾患以慢性劳损居多，与生活环境、时令节气、工作性质、年龄、体质等相关，也与正气的强弱有关。周太安主任在治疗老年肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折、老年桡骨下段骨折等疾病时，发现多数患者有骨质疏松、骨量减少的情况，分析老年骨折患者正气本虚，不耐外力而致骨折，提出“骨质疏松性骨折”概念。治疗上，以补肾活血为纲。
1．2周氏“首重气血学说”但凡伤科疾患，“气血”为要，受杨氏“三通”理论［2］的影响，周太安主任认为气血以通为顺，气行则血行，跌扑闪挫，必伤气血，血凝则气滞，故用药或施用手法时须注重调畅气机，代表方剂有损伤活血方，并创立代表手法“向心性推法”。向心性推法是指对肢体远端损伤部位由远端向近心端施行推法，其可消除肿胀、畅通经脉。
1．3周氏“治伤重在固肾学说”《黄帝内经》言“肾主骨”“肾生骨髓”“肾者，其充在骨”。周太安主任认为，治疗骨折、筋伤、骨病等骨伤疾患，重在固肾（补肾填精），常用补益肝肾药，如熟地黄、山萸肉、杜仲、淫羊藿、巴戟天、狗脊、枸杞子、续断等，并配伍紫河车、鹿茸、海马等血肉有情之品增强补肾作用。
1．4周氏“治伤温通为先学说”周太安主任谨遵杨氏“治伤切忌寒凉，温养方能通痹”理论［2］，治疗骨伤一般以温通为先。《黄帝内经》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又言：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”遣方用药时，周太安主任常用巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜、鹿茸等内服以温肾助阳，用川乌、草乌、麻黄、细辛、肉桂之品外用以温通经络。
1．5周氏“顾护脾胃学说”中医认为，脾胃为水谷之海，气血生化之源。李东垣《脾胃论脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”周太安主任注重整体观念，辨证论治尤其重视调理脾胃，常用党参、黄芪、豆蔻、山药、白术、茯苓、陈皮等药物。
2周氏中医正骨手法
2．1周氏对传统中医正骨手法的再认识
正骨手法是中医的精华，但各家学说对正骨手法的表述和认识不一。周太安主任实事求是地阐述了正骨手法的现状，重新界定了正骨手法的界限和纳入标准［1］。周太安主任认为手摸心会（触摸法）不应归于正骨手法，而应归于诊法的切（按）诊法；推拿按摩应归入理筋手法中；气鼓是办法而非手法；正骨手法的传统归纳分类有不合理之处，存在基础手法与复合手法混淆不清等问题；正骨手法是指基础手法，而不是过程手法。
2．2周氏对传统中医正骨手法的简化和分解
在三维空间中，物体的运动可以看作是在X、Y、Z轴上运动的合成。周太安主任将此原理运用到正骨手法中，认为正骨手法的实质是在远近段骨外力的作用下使骨产生相对位移，位移的目的是恢复远近骨折端的正常解剖关系。骨折断端的相对运动不外乎轴向运动、绕轴运动及侧向运动，施行手法者的力也可分解成轴向用力、旋转用力及切面侧向用力。轴向用力手法包括牵引、触碰，旋转用力手法包括旋转屈伸、摇摆、回旋等，侧向用力手法包括提按端挤、夹挤分骨等；轴向用力分为反向用力（牵引）和对向用力（触碰），旋转用力分为绕轴旋转（绕法）和绕端旋转（折顶），侧向用力分为对向用力（端提／合骨）和反向用力（分骨）［1］。周太安主任对中医正骨手法进行简化和分解，以简驭繁，便于教学和学术交流，并为外科机器人手法复位提供了理论支持。
2．3周氏中医正骨手法的诊疗特长
周太安主任从事临床医学、教学和科学研究工作40余年，致力于抢救、继承、挖掘、弘扬和发展杨氏中医骨伤科学术思想，临证强调整体观，提倡内外同治，尤其注重手法研究与应用。周太安主任在诊疗过程中常用对比法，如对比健侧与患侧的皮肤肿胀程度、皮肤温度、肢体长短等，可简单有效地诊断为小儿髋关节半脱位。周太安主任认为，骨折手法复位程序一般是逆受伤机制的过程［2］。正骨施术前，应该仔细分析受伤机制、骨折移位情况、软组织与骨的空间相对位置、阻扰骨折复位的因素等，临证治疗才会取得较好的效果。以桡骨下端伸直型骨折为例，分为骨折断端重叠移位，骨折远端向桡侧和背侧移位3种情况。“欲合先离”（即拔伸牵引）是针对受伤机制的逆过程（即成角折顶）采用的方法，周太安主任认为骨折治疗应注重“欲合先离”。彭志贵等［3］采用手法整复小夹板固定治疗Colles骨折取得良好效果。
3小结
周太安主任长期工作在基层，了解患者的疾苦，对中医正骨手法的认识独到，善于总结、归纳与创新。笔者从正气邪气学说、首重气血学说、治伤重在固肾学说、治伤温通为先学说、顾护脾胃学说5个方面简述了周太安主任在中医骨伤内伤学的诊疗心得，仍觉未能完全领悟周太安主任中医骨伤内伤科学术思想，未来需要更多传承人不断地总结、挖掘、发扬中医骨伤科学术思想和临床经验，壮大中医骨伤科事业，以便更好地服务于患者。
参考文献
