循证医学兴起于20世纪90年代，是西医临床发展过程中总结出的新兴学科，它主要强调任何临床实践与医疗决断，都需要建立在科学严谨的数据之上，否则所进行的临床治疗是不予承认的[1]。具体的说，它所传达的核心思想就是要准确慎重的选取最新的医学研究证据，并且还要结合医护人员的个人工作经验与专业技能，同时从患者的角度出发，尽量在临床治疗中满足其需求与愿望，这样的临床治疗才具有最佳效果。因此，中医针灸要想与国际接轨，要想充分发挥其临床价值，就需要在循证医学模式的指导下，开展临床研究工作，就目前的研究现状来看，进展与结果仍稍欠火候，本组探究则是通过对针灸临床研究现状进行分析与总结，以期寻找到循证医学模式下针灸临床研究的最佳方法，以此提高中医针灸的临床价值[2]。回顾相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集整理有关中医针灸临床研究的期刊论文，并以循证医学模式为筛选标准，从中选出具有研究价值的论文30篇，其中18篇随机对照试验论文，12篇半随机对照试验论文;其次结合我院进行的针灸临床研究案例，以循证医学为指导，总结其研究价值与结果。
1.2方法 将选取的30篇研究论文，进行仔细阅读与分析，总结其循证医学研究模式、研究中所使用的评价体系与相应标准、分析研究存在的不足之处以及研究结果对针灸临床应用的影响等[3]。并且根据我院进行的针灸临床研究，比对临床研究中出现的共性问题，结合循证医学的核心思想与具体模式，改进针灸临床研究方法，并在实践中检验研究方法的可行性。
2 结果
笔者通过翻阅分析所筛选出的针灸临床研究论文，发现多数研究论文存在以下几点问题：①随机方法的选用。笔者选取的研究论文中，有18篇随机对照试验论文，但其中有10篇论文在随机方法的选用上存在问题，对所使用的随机选取描述不清，有些甚至前后混淆，这则缺乏科学性，大大降低了针灸临床研究的可信度。②盲法的使用。针灸临床研究由于自身的独特性，在临床上无法做到双盲，但是这并不意味着在研究时可以将其弃之不用，选取的资d的界定。对于临床研究而言，制定科学严谨的诊断、纳入、排除以及疗效评定标准是研究成败的关键所在，本组资料中，有7篇论文在标准的界定上存在不足，所使用的标准较为落后，而且也不是被学界所公认的金标准，因此大大降低了试验结果的准确性。④试验中的不足。进行针灸研究时，没有对各组间基线情况进行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科学性与严谨性;同时选用的统计学处理软件不当，无法准确对相关数据进行处理与归纳，进而对研究质量产生影响。而这些问题的存在，就严重阻滞了中医针灸晋级主流医学的脚步，使得中医针灸的临床施用步履维艰。
3 讨论
中医针灸学是我国中医文化的精华所在，而且经过五千余年的文化传承仍然熠熠生辉，其自然具有极高的临床治疗效果。不过就针灸学的局限性来看，在临床治疗中仍然是过于依赖医护人员的知识积累与个人经验，这在一定程度上就加大了针灸临床研究的困难程度。目前，学界进行临床研究的主要原则有随机原则、对照原则以及双盲原则，而且同质性随机对照研究所取得的临床研究效果可以说是最佳的论证依据[4]。特别是在循证医学不断兴起的过程中，它为临床研究提供了有效方法，显著促进了临床研究进程的发展。基于此，如何在循证医学模式下开展中医针灸临床研究就成为中医学者亟待解决的问题。
就目前循证医学在中医针灸临床研究的现状来看，虽然存在着一些问题，但大体的走向是正确与有效的。尤其是基于论证证据理论而建立的Cochrane评价系统，可以说是最为严格的临床研究评价系统，这对于保证中医针灸临床研究论文的质量有很大帮助，而且我国中医学者也逐渐认识到针灸临床研究的重要性，并在实践研究中不断总结临床研究的方法，以期提高研究价值与效率[5]。比如有些学者结合针灸临床研究比对了实用性随机对照试验与解释性随机对照试验的研究效率，发现解释性随机对照试验在药物研究领域具有较好的效果，而临床针灸属于实践医学，所以实用性随机对照试验的研究效果更为显著;再比如有些学者从循证医学角度分析了针灸临床研究中的安慰针的设计与使用方法，并且建议将评价标准进行更改，以此保证针灸疗法的长效发展;而且有些学者在针灸临床研究中比对了均匀设计的功效，如研究针刺手法量化、穴位选取与配伍等[6]。
笔者认为，中医针灸疗效的相应证据，多数来源于古籍与名家经验，要是从循证医学的角度上分析，多数是不予承认的，自然也无法步入主流医学界，因此需要借助循证医学模式对其临床效果进行再次评价与研究。鉴于上述国内的中医针灸临床研究现状，以及结合笔者多年临床研究的宝贵经验，提出以下几点建议：首先要结合循证医学与临床病学的研究原则，着重提高实用性随机对照试验的设计质量，可以进行多院联合的协作模式，扩大研究样本的容量与真实性[7];其次要结合针灸临床的独特特点，对临床研究方法进行探索与更新，比如临床诊断标准与评价标准，应该适时进行修改，如果依照传统的随机对照试验的诊断标准，会造成针灸临床研究的时效性，因为中医辨证论治的原则与特点同西医诊断标准存在误差，一旦严格按照既定标准进行研究，很多针灸临床研究结果会被认定为无效，因此可以在调整相关标准的同时，大力推广进行实用性随机对照试验，将影响针灸疗效的手法治疗、选穴手法、入针力度等作为分析针灸疗效的一个细节，来进行针灸临床研究;最后要严格选用经过循证医学论证的针灸疗法进行临床研究，也就是建立科学研究的针灸临床治疗，比如针灸临床治疗中存在的一些经验方法与经验穴位，需要进行证据评价后予以进行研究施用。我院根据国家中药管理局编制的几种针灸临床研究指南，相继开展了贝尔面瘫、抑郁、偏头痛以及中风假性球针灸临床研究，并在循证医学的指导下，取得了较好的临床研究效果。采用Cochrane评价系统进行相关临床研究的验证，均得到较好额评价[8]。
综上，要想做好针灸临床研究工作，就需要准确把握针灸的临床特点，有机的将循证医学模式作为研究指导，结合循证医学的理念与研究方法，逐步完善针灸临床研究方法。切勿盲目的进行临床研究，只有将二者进行有效融合才能提高临床研究效果，并促进中医针灸的发展。
参考文献：
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[中图分类号] R245 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-166-01
针灸学是中医药学重要的组成部分，是最能体现中医药特色优势的部分之一，是一门以临床为基础的拥有较完整的基础理论、操作方法、适宜病种，相对独立的临床医学学科。笔者长期从事针灸临床、教学及科研工作，在开展对针灸临床医师培训中经常遇到一些具有共性的问题，引发了一些思考，现不惧短陋提出，抛砖引玉，希望能共同探讨以提高针灸临床医师的培训水平。
1 针灸学科和针灸医师的定位 随着卫生行政主管部门对临床医师执业资质认定工作的重视，目前针灸临床医师均为接受过国家全日制高等医学教育，经培训通过执业医师资格考试，取得相应的执业资质。应当说针灸作为一门临床医学学科，其从业人员在校学习期间应当接收了系统的学习，了解掌握各科疾病的诊断与治疗，有能力处理各科疑难危重病例。但在实际工作中，针灸科临床医师尤其是综合性医院和基层中医院的针灸科的人员，由于常年在门诊，没有经历过病房的系统培训锻炼，他们往往仅能应付一些针灸适宜病种的门诊治疗，针灸学科的地位被弱化，针灸被当作为一种疗法运用于临床治疗，针灸科被看作附属科室[1]。形成了针灸只能在一些门诊使用，不能独立设立病房的印象。针灸学科是否有必要作为一个相对独立的临床医学学科存在？针灸医师除了熟练掌握针灸技能外是否要具备处理各科疑难危重病例能力？一方面在中医高等医学院校针灸系针灸专业的本、专科及硕士学生人数逐年增加；另一方面，据调查，在三级甲等中医医院里，针灸科病房大多在20-80张，而且床位使用率极低[1]，在安徽省内的各级综合性医院的针灸科病房在减少甚至被拆销，一些县市的中医院由于条件限制没有针灸病房。造成了针灸临床医师培训存在定位不确定、内容不确定，医学院校的教学与临床实际脱节，教学体系难以适应临床需要等问题。既影响了针灸学科医学继续教育项目的开展，也阻碍了针灸临床疗效的提高和针灸学科的发展。
值得高兴的是近年来在国家和安徽省中医药管理局的重视下，在省内开展的中医医院能力建设项目中把针灸科建设列在其中，不少中医院开始设立针灸科病房，针灸临床医师专科培训工作也得到进一步加强。根据我院针灸临床人才培养的经验和针灸学科适宜病种研究的成果分析，我们认为，针灸临床医师的专科培训应定位在首先能熟练掌握应用各种针灸方法和技能；其次，要熟练掌握针灸适宜病种的诊断与常规处理；第三，要有独立处理针灸适宜病种所涉及的危急重症的能力。只有这样，才能在保证医疗安全的前提下，逐步扩大针灸适宜病种的范围，提高针灸临床疗效，促进针灸学科的发展。因此，针灸临床医师的培训是伴随着成长过程终身进行的，高水平的针灸医师一定是掌握针灸技能的复合型人才。
2 临床医师科研能力的培养 由于针灸学科临床特性，要求针灸的科研必须依从于针灸临床实践，而针灸研究又可促进临床实践的发展，两者相辅相成，相互提高。从某种意义上来说，每一个针灸临床工作者都是针灸研究的实践者，每一次针灸的临床实践，都是一次针灸科研活动[2]。因此，针灸医师科研能力的培养与临床能力的提高同样重要。科研能力的培养就是在临床实践过程中逐步地从临床常见疾病中通过不断地临床实践提高自己处理疾病的能力，提高临床疗效。针灸疗法不仅同药物疗法有明显差别，而且同现代物理疗法也很不一样。所以在针灸临床研究中，不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法，而不顾针灸临床特点。否则，相关的研究就会偏离针灸本身的特点，不但不能诠释针灸治疗的作用机理，还会得出错误的结论，对针灸医学的健康发展带来不利的影响。我们认为针灸临床医师科研能力的培养就是让临床医师明白这样一个道理，针灸临床工作者要用科学的态度、科学的方法、科学的语言进行针灸的研究。科学的态度是实事求是，以事实为依据。我们要走实践之路，以临床研究为基础，用疗效说话。同时，针灸研究要运用当代先进的科学技术与方法，借鉴现代医学临床研究新的模式，以对疾病的治疗为载体，对临床疗效确切、特异作用明显、临床广泛使用的可说明问题针灸治疗进行科学设计、用现今医学研究方法深入研究，从而得出科学的数据和结论以能说明困扰临床的问题，提高临床疗效。
3 如何提高临床疗效 提高针灸治疗的临床疗效是针灸学科发展需要解决的永恒课题和最终的目的，而要提高针灸临床疗效，就要从针灸临床实际出发，以解决和控制疾病发生发展过程中的某一症状入手，从而肯定针灸对疾病症状的治疗作用，以我为主，开展针药结合、中西结合多方法提高疗效，提高针灸治疗效能。通过临床实践和研究不断拓宽针灸治疗病种，扩大针灸适用范围。针对疑难杂症开展科研攻关，努力提升针灸治疗水平和治疗效果。研究建立能与现代医学相容的针灸治疗疾病的金标准和评价机制，争取赢得主流医学的认同。
要从针灸临床特点出发，通过开展人员培训，科研协作，设立符合针灸特点的疗效评价机制，从临床疗效确切、特异作用明显、临床广泛使用的可说明问题的病种出发进行科学设计、制订行业内统一的疗效评价标准，验证针灸疗效，以事实来说明问题。通过研究确定可能对针灸疗效产生影响的因素，排除干扰因素以提高针灸疗效；同时要界定针灸效果产生的范围，适当排除、淘汰落后的针灸治疗手段和方法。要开展针灸治疗介入时机和介入方法的研究工作，以逐步扩大针灸适宜病种，合理使用、有机整合针灸疗法。
同时还要通过开展针灸作用产生的机理，揭示针灸治疗实质，科学普及针灸基础理论以正后学者视听，提高针灸临床人员的信心和职业荣誉感。针灸作用机理的研究应当从临床入手，针对临床上有确切疗效的病种，开展针灸作用机理研究，用现代科学的语言来说明针灸产生效果的机理，使针灸基础理论能够与时俱进，做到通俗易懂、简便易学，便于推广。达到提高针灸临床医师的学术水平和针灸临床疗效。
总之，通过多年来临床实际工作的锻炼和我们开展对针灸临床医师的培训的经验，我们认为针灸临床医师的培养要以临床工作的实际需要为基础，以保证临床医疗安全为要求，以提高临床疗效为目的。通过培训提高针灸临床医师学术水平、临床技能、科研能力，提高他们解决临床问题的能力，促进针灸学科的发展。
在现代科学技术里，现代医学理论与技术占有重要位置。因此，应用现代科学技术研究针灸，在多数情况下就是应用现代医学理论与技术研究针灸。由于现代医学与中医学属于不同的理论体系，所以在强调用现代医学理论指导针灸研究时，就很容易忽视中医理论对针灸临床的指导作用，也就不认真考虑如何体现针灸临床特点的问题。过去几十年的针灸研究经验表明，临床研究如果不重视体现针灸临床特点，则其研究结果将难以再返回来指导针灸临床实践由此可见，要想提高针灸研究质量，我们不但要重视现代科学技术的应用，还要重视针灸临床特点的体现，不可偏废。
一、现代针灸临床的特点
1、针灸疗法不同于药物疗法，它不能直接消除病源体，也不能补充机体必不可少的化学成分，而是通过调整机体的生理功能，激发机体固有的防御疾病和自我修复的能力，以达到医疗和保健的目的。在机体功能正常情况下，药物使用不当，会使机体功能由正常变成不正常，而针灸则不会发生这类问题。在患病的情况下，按照西方医学的观点，同样疾病可以采取事先规定的同样药物处方或同样针灸处方来治疗，而从中医的观点来看，由于病人机体的功能状态不同，表现的症状和证候也就不一样，应该充分考虑病人的个体差异，辩证论治。
2、指导针灸临床的重大理论是经络学说，而经络学说的具体运用则是选取腧穴。腧穴具有双向性调整特性，如百会既治偏瘫，又治四肢痉挛;神门既治失眠，又治嗜眠;天枢既治腹泻，又治便秘;关元既治尿闭，又治遗尿;神阙既治闭经，又治功能性子宫出血。腧穴的这种特性，是它同药物性能的最大差别。
3、气的理论在针灸临床中占有重要位置。中医认为，机体对针灸的各种放应，就是基于气的运动，而气的运动又同针灸疗效密切相关，所以在临床中就非常注意把握气的动态变化，并且采取候气、得气、守气、引气、行气、调气等不同的针灸操作技术，对气的运动加以调控。即使采用电针或小剂量药物穴位注射治疗，也要先令针下得气，然后再通电或注入药物，否则将会影响疗效。
4、针灸疗效是由多种因素决定的。除了病人的个体差异可以影响疗效外，医生选穴是否得当，腧穴定位是否准确，采取的针灸疗法的种类是否对症，刺激参数是否合理，针灸操作技巧是否符合要求，针灸时机是否合适?都足以影响疗效。可见针灸疗法的复杂性远远超过现代物理疗法。
以上四个方面的针灸临床特点表明，针灸疗法不仅同药物疗法有明显差别，而且同现代物理疗法也很不一样。所以在现代针灸研究中，不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法，而不顾针灸临床特点。
二、采取有效措施，在研究中体现针灸临床特点
现代针灸研究，不仅要采用对研究有用的现代技术手段，更重要的是要在整个研究过程中，始终遵循现代科学研究的一系列规则，如观察对象的纳入排除标准的合理性，观察组与对照间的可比性，观察方法的客观性，数据处理的准确性，研究结果的可重复性等。问题是在遵循这些规则的针灸研究中，怎样才能充分体现针灸临床特点，以下谈几点看法。
1、临床研究病例的随机分配，是为了保证观察组与对照组之间有可比性。可是大多数研究者在对各组基础资料均衡性进行检查时，往往忽略了中医辩证资料的提取与分析。而从中医角度来看，如果缺少辩证资料，则组间的可比性就很难确定。以腧穴贴敷疗法治疗哮喘为例，如果观察组的病例多为寒证，则腧穴贴敷的疗效就高;如果观察组的病例多为热证，则腧穴贴敷的疗法就低。可见各组病例的证候如果不均衡将会直接影响研究结果。
［主题词］ 中医药学文献；针灸学
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus
tionliterature，problemsandcounter
measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter
ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系统评价是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。20世纪70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。系统评价是在阅读和分析大量文献基础上，对某个问题的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但主要是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系统方法，综合原始研究报告的数据和定性分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性并准确地作出结论（有效、无效、进一步研究）。系统评价的成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。在国内，中医针灸临床研究文献的系统评价还处于空白状态，但随着循证医学观念的渗入，已有研究者开始做中医针灸文献的系统评价工作。
1 针灸文献综述与系统评价的联系与区别
针灸文献综述与系统评价的研究对象都是文献，都是在阅读和分析大量文献基础上，对某个研究问题在某一研究时期内的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但它们在以下方面有所不同。①在原始资料的收集方面，文献综述偏重于全面，无论是随机对照或非随机对照试验以及个案、经验介绍，只要涉及所观察的问题，都纳入到研究对象中，极少考虑文章所反映的研究质量。而系统评价是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCTs）进行研究。②在分析方面，文献综述没有通过定量方法来综合数据而是凭综述者的主观判断。而系统评价采用系统方法，如Meta分析，综合原始研究报告的数据并定性分析。③当发现相同的几个研究具有不同结果时，文献综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从，或罗列不同的结论。而系统评价者对不同研究结果应用特定的统计方法定量地进行Meta分析，较准确地作出结论。可见，虽然文献综述和系统评价所包含的信息量都很大，对于许多临床医生，不用耗费大量精力，在不同的信息载体上去翻阅浩瀚的资料，可依赖它获取信息，但是，系统评价比描述性综述具有更科学的内核，其可信度更高。
2 开展针灸文献系统评价的重要意义
针灸疗法对很多疾病临床疗效确切，但由于在临床研究上对方法学的应用不够重视，缺乏高质量的临床研究依据，所以未被世界充分承认和利用，甚至未被国内的西医工作者普遍承认和利用，导致目前针灸治疗的病种越来越局限。随着循证医学观念的渗入，人们会更加信赖有科学依据的结论。文献的系统评价是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，其结论证据性最强。开展针灸文献的系统评价对针灸学的发展是一个挑战，也是一个极好的机遇。开展针灸文献的系统评价有以下意义：①全面了解针灸临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。②为进一步开展针灸临床研究在方法学上提出指导性意见。③对针灸或针药结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。④有利于针灸医学与国际接轨，促进针灸医学走向世界。
3 开展针灸文献系统评价面临的问题及对策
循证医学／系统评价的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料―――已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。针灸研究的论文，包括在全国有较大影响的针灸学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验（RCT）方法进行的临床研究论文所占比例很少的问题。1990年，荷兰作者Riet等对从1963～1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，因为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。因此，进行针灸的系统评价研究，在强调科研人员科学道德的同时，还要在临床科研人员，包括针灸杂志的编辑人员中开展循证医学、临床流行病学方法的培训，提高针灸研究人员的科研素质，以提高针灸研究论文的质量和水平。在有条件的单位，对一些针灸常见病、疑难病进行高质量的随机对照试验。
4 开展针灸文献系统评价的可行性
［摘 要］ 指出目前针灸临床存在的重治疗、轻诊断，且针灸治疗简单化的倾向，就中医诊断的重要性、中医临床结合西医诊断的重要性以及如何提高针灸临床诊断水平的方法进行了探讨。提出提高针灸临床诊断水平至关重要，直接影响到针灸学科的发展和针灸疗效的提高，应当引起足够的重视并积极探索行之有效的解决办法。
［主题词］ 经络穴位诊断;中医临床学；思考
Thinking of importance of increasing clinical diagnostic level of acupuncture and moxibustion and the methods
SHA Yan (Section of Acupuncture & Moxibustion, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)
ABSTRACT It is indicated that at the present, paying attention to treatment and underestimating diagnosis exit in acupuncture and moxibustion clinic, with the tendency of simplification in acupuncture and moxibustion treatment. The importance of TCM diagnosis and combined diagnosis of TCM clinic and western medicine, and the methods for increasing clinically diagnostic level were studies. It is put forward that increasing clinical diagnostic level of acupuncture and moxibustion is very important, which directly influences development of acupuncture and moxibustion sciences and increase of the therapeutic effect of acupuncture and moxibustion, so ought to pay great attention to and actively probe effective resolving methods.
KEY WORDS Meridian Acupoint Diagnosis; Clinical Medicine (TCM); Thinking
近年来，随着针灸事业的不断发展，针灸疗法的适应范围在不断扩大。至今为止，可用针灸治疗的病种已达数百种之多[1]。在病种数量不断扩大的今天，如何提高针灸治疗的水平，保持针灸学科的可持续发展，是摆在我们面前的不可忽视的问题之一。
影响针灸疗效的因素是多方面的，笔者认为主要有3个方面：一是诊断是否正确；二是治疗是否恰当；三是与患者的机能状态有关。以往的研究对针灸的选穴配伍、施术时机、操作方法以及患者的机能状态论述颇多，现笔者就提高针灸临床诊断水平的问题略抒己见。
1 针灸临床存在的诊断问题
曾几何时，针灸在国内被人们视为简、便、廉、安全有效的疗法，“小小银针治百病”几乎尽人皆知。针灸治病的严肃性、复杂性、有限性及危险性均被忽略了。有些人学习了简单的针灸治疗技术后便持针上阵，在对疾病的病因、病机、诊断、鉴别诊断及治疗预后都不甚了解的情况下便给人治病或自治。目前一些人出国开业，更有许多外国学员来到中国学习针灸，其中不乏没有医学背景或受教育程度较低的人员，经过短期培训即结业开诊，使得针灸临床从业人员的素质水平良莠不齐。因此在有些国家，针灸医师的地位一直得不到承认，有些西方国家的西医就以中医师不懂西医诊断为由，要求患者先由西医诊断把关，然后才能被推荐用针灸治疗[1]。笔者并不否认在国内外普及针灸教育带来的积极性的一面，但是，针灸作为正规的医疗手段，应该具有它的严肃性和科学性，尤其是国内正规医院的针灸从业人员更应该具有良好的医学素质和道德修养，不断提高医疗技术水平。
在临床上，针灸医师的工作有其特殊性的一面。首先因没有内、外、妇、儿、五官等专业的限制，治疗对象涉及综合医院多个科室的患者，治疗对象的广泛性，给针灸医师对各个专业的深入研究造成了困难；其次，治疗任务繁重。许多病人寻求针灸治疗以前，都或多或少接受过西医或中药治疗，由于一些病收效甚微便将希望寄托于针灸治疗。针灸医师每日需要动手治疗大量患者，面对繁忙的治疗任务以及近些年来的经济效益问题，有些医生的诊疗过程日益简化，常常演变成为医生及其助手、学生的流水作业形式，难于全面细致地掌握患者的诊断治疗情况。有的针灸医生更是闻听西医诊断便动手扎针，将中医诊断置于可有可无的境地。有些短训班及其外国留学人员，由于没有扎实的中西医基础知识，只是跟在老师后面死记硬背，热衷于学习针灸治病的秘方奇穴等简单招数。久而久之，针灸临床不免会出现重治疗、轻诊断，且针灸治疗简单化的倾向。
笔者认为，针灸学科要保持可持续发展，针灸医师要想成为高水平的医师并不简单。提高针灸治疗水平，需要诊断治疗两手抓。正确的诊断与对病情准确的评估是进行合理治疗的前提，在临床上应充分重视诊断意识的培养。否则在不久的将来，针灸医学的分量将有可能大打折扣，剩下的恐怕只是简单化了的针灸疗法了。
2 中医诊断的重要性
中医诊断的过程，即是通过四诊收集病人的病况信息，而后在中医理论指导下进行分析、辨别，最后综合判断出疾病名称和证候类型的过程。其中，辨病是对疾病整体本质和发病全过程病变规律的认识；辨证是对疾病发展过程中某一阶段病机特点的具体认识。由于从病辨证使患者就诊时段的病理机制更加具体化，因此辨证也就成为中医临床论治的重要依据。
有人认为，针灸治疗不同于中药治疗，不需要辨证论治，笔者认为这种观点不符合中医学的指导思想。整体观念和辨证论治是中医学的基本特点。虽然辨证论治一词作为中医学特指的专有名词出现较晚，但是这种学术思想一直在指导着中医数千年的临床实践活动。针灸学是中医学的重要组成部分，其临床行为自然也离不开中医理论的指导，只是在具体的辨证方法上应该突出自己的特点而已。事实上，针灸临床除少数经筋病症外，绝大部分病症的选穴组方、补泻手法的使用、刺激方法的选择、刺激量的大小等等，都需要在辨证诊断的前提下进行抉择，也就是说，治疗措施的恰当与否，很大程度上取决于医者认证诊断的准确性。在这一点上，我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》就已提出，用针之时，需明辨证诊断。如《灵枢・根结》说：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。故曰上工平气，中工乱脉，下工绝气危生。” 《灵枢・九针十二原》说：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”可见古人对用针者辨证论治的重视程度。
历代医家在长期的临床实践中创立了多种辨证方法，这些方法各具特色，指导着中医各科的诊断治疗。在针灸临床诊断方法上，常用八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证及气血辨证等综合辨证方法，尤其是经络辨证，对于针灸临床的诊断治疗具有重要的指导意义。《灵枢・经脉》早就指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，说明了对经络学说的高度重视。然而就目前针灸临床的状况来看，应当承认，我们对于经络的生理功能和经络辨证诊断的研究，尚未做到系统完善，还有很多问题亟待解决，适应现代针灸临床的辨证诊断体系还没有很好地建立和发展起来，现行的针灸教材显然对此论述不够，许多辨证诊断内容与内科及其他科雷同，没有能够很好地突出针灸的特色，很大程度上脱离了针灸的临床实际[2]。周恩华等[3]检索了2001―2003年的主要针灸临床文献，发现其中涉及经络辨证施治内容的文献所占比例很少，说明目前针灸临床不重视经络辨证的现象比较严重，存在着一味追求西医标准的倾向，应当引起足够的重视。
笔者曾在全国高级针灸进修班多次聆听著名针灸专家王居易老师授课并随其门诊，感触颇深。王老师认为，特效穴、经验穴不能治百病。同一种疾病治疗选穴可以是多样化的，而同一个穴位又能治疗多种疾病，这就需要辨证，尤其是经络辨证必须学好，否则便会成为“扎针匠”。王老师在针灸治疗前，首先进行中医四诊，尤其注重体表经络、腧穴的诊察，通过审、切、循、按、扪法了解经络的变化情况，寻找病症的客观指征，在此基础上，结合临床症候分析，辨别病症所在的经脉及经脉的标本虚实缓急，再根据经络理论和脏腑功能的相互影响，选择目前最需要调整的经脉，最后选穴配伍，治疗疾病。由于王老师辨证诊断仔细，选穴配伍精准，故虽用穴很少却常能获得良好的临床疗效。此外，著名中医针灸专家管遵惠老师临床治病，也非常注重辨证诊断，在明确辨证的前提下，决定选穴组方，指导针具手法的应用。管老师临证审病，注重切脉，强调望神、察气、观色。在多年的临床实践中，对经络辨证进行了深入研究，总结出循经辨证为纲，十二经病候为纬，重视奇经辨证，重视皮部、经筋理论临床运用的一整套辨证方法。在经络辨证的同时，紧密结合脏腑辨证、八纲辨证、气血辨证等多种辨证方法，全面细致地认识疾病，体现出辨证论治的完整性和灵活性。管老师临床辨证明晰，取穴精少，手法独到[4-5]，为我们树立了很好的榜样。如何提高针灸临床的诊断水平，怎样提高针灸治疗的质量，王居易老师、管遵惠老师等许多著名针灸专家的经验可以从一个方面给予我们很好的启示。他们的经验告诉我们，高级的针灸医师需要有系统扎实的中医基础理论，日积月累的临床实践功底和孜孜不倦的研究探索精神，诊断治疗缺一不可，绝非简单浮躁可成。另一方面，除了传统的中医诊断方法外，我们还可以引入现代科学技术的检测手段对经络腧穴的异常变化进行探察，在这方面，已有不少学者进行了积极的探索[6]，值得进一步关注。
3 中医临床结合西医诊断的重要性
中医学与西医学同为研究自然界人体生命现象的学问，只是观察事物的角度和研究问题的方法不同。中医学以整体观念作为研究的前提，西医学以还原论作为研究的基础；中医注重宏观系统，西医注重微观局部；中医注重临床经验，西医注重分析实验，2种方法具有各自的优势与局限性。尤其是在近现代，西医学借助了近现代科学技术的鼎力支持，发展迅猛。面对此种局面，中医学将向何处发展？有识之士各抒己见，争论之声不绝于耳。其中就中医诊断方法而言，思考者众多[7]。笔者认为，完整的中医诊断应当包括辨病与辨证两个方面，但近现代中医临床总的趋势是强调辨证论治，而对于病的研究一直未能深入进行，原有的中医病的概念已经远远不能满足今日临床发展的需要。再者，中医无论是辨病还是辨证，都是在传统中医理论指导下，从整体观念出发，通过四诊合参，从分析人体各个组织器官及各个组织器官之间机能失调的角度，得出诊断结果的，其中必然缺乏客观具体的解剖实体本身生理病理变化的诊断。因此，现代科学技术产生的医学影像学及多种实验室检查手段难以为中医理论服务。要完善发展中医的诊断方法，需要从改变中医的理论框架入手。我们希望出现既能体现中医的理论观点又能利用现代科学技术的现代针灸医学，但是任重道远，非一朝一夕可以完成。现阶段临床上切实可行的是中医诊断结合西医诊断，这样可以弥补中医微观诊断的不足。当然中医病的研究、中医诊断方法的研究不能因此而停滞不前，学习西医不是要用西医代替中医，而是要更好地完善和发展中医。笔者在多年的临床实践中认识到，针灸医师在学习和掌握扎实的中医知识基础上学习基本的西医诊断方法是非常必要的。下面举一笔者亲历的典型病例加以说明。
患者，女，65岁。主因“右下肢麻木1周，左侧口眼歪斜13小时，右侧肢体无力4小时”收住中医科。既往有高血压病、颈椎病史。入院诊断：西医：脑梗死，高血压病Ⅲ期，颈椎病；中医：中风（中经络），肝风夹痰型。入院后予改善血循环、保护脑细胞、扩血管、降血压、中药息风化痰等治疗，患者右侧肢体活动有所改善，但左侧面瘫状况仍较严重。后请针灸科会诊协助治疗面瘫。会诊查体见：左耳及乳突部压痛，左侧面部呈周围性面瘫表现，右上下肢肌力Ⅴ-级，左上下肢肌力Ⅴ级，双侧病理反射未引出。头颅MRI示：①双侧基底节、放射冠区及顶叶皮层下多发性脑梗死；②左侧乳突内异常信号考虑为炎性改变。追问耳部病史，诉左耳听力下降已多时，未予检查治疗，近日耳周疼痛。根据症状、体征及辅助检查，考虑此次面瘫用脑梗死不能解释，可能与耳部疾患有关。遂请耳鼻喉科会诊，经专科检查及颞骨CT证实，为胆脂瘤型中耳炎继发周围性面瘫。因保守治疗已不能解决问题，遂行手术治疗。术后恢复良好，面瘫症状改善。以上类似情况在临床上并不少见，笔者在病房、门诊工作中还曾见到一病人因右侧腰腹部疼痛行针灸治疗，后确诊为腹主动脉瘤；另一病人因左侧动眼神经麻痹接受针灸治疗，后发现为颅内动脉瘤；还有因右侧胁肋部疼痛予针灸治疗，后确诊为胸椎管内肿瘤；因腰痛予针灸治疗，后发现为癌症骨转移等。如此这些病例均是结合了西医诊断才获得确诊并得以采取相应的治疗措施。《中国针灸》杂志2004年第3期发表的“针灸临床误诊病案4例分析”以作者的亲身经历告诫大家，首诊负责制对针灸医师提出了更高的要求，要全面细致地采集病史和分析病情，尽可能地借助现代医学影像学和多种实验室检查手段，提高针灸适应证的鉴别诊断能力，防范针灸失误的发生[8]。笔者对此深有同感。
大家知道，针灸治病的作用机制与药物疗法不同，它是人体接受针灸刺激后，激发机体固有的自我修复能力，通过自身有关系统的良性调整作用，改变病理状态，达到治疗疾病的目的。因此针灸治病是通过自身调节完成的。由于人体的自身调节能力是有限的，所以针灸的治疗作用也应该是有限的，它将取决于机体的机能状态和疾病的严重程度。针灸不能包治百病，低估和夸大针灸的治疗作用都是不切实际的。这就要求针灸医师要本着对病人高度负责的态度，提高诊断和鉴别诊断能力，掌握针灸疗法的适应证，使患者能够得到及时的检查和恰当的治疗。来者不拒，盲目施治，不是科学的态度。应当承认，针灸的治疗作用是有限的，针刺疗法是有一定风险的，针灸医生治病也不是头疼医头、脚疼医脚那般简单，如不同时具备中西医诊断知识和治疗知识，恐怕难以发现某些问题的症结所在，难以选择正确的治疗方法，难以获得满意的临床疗效，甚至贻误病情。
要解决好这个问题，笔者认为针灸医师要努力提高自己的受教育水平，中医界的各级领导也应该加强对针灸医师的培养力度，要树立全科意识。针灸医生可向全科医生发展，参加全科医生培训，或在有条件的医院进行多个科室轮转，也可在有条件的情况下，进行专科进修，向某一专科深入发展。在大型综合医院，可以考虑与有关专业科室合作，开展专科专病治疗以及科学研究活动。通过这些措施，有助于提高针灸医生临床的诊断水平，进而全面带动针灸的临床、教学和科研活动更上一层楼。
综上所述，提高针灸临床的诊断水平至关重要，直接影响到针灸学科的发展和针灸疗效的提高，应当引起针灸学界的足够重视，并应积极探索行之有效的解决办法。
4 参考文献
1 王雪苔.针灸的国际化与现代化.中国针灸，2004，24（2）：75
2 刘保延.关于建立针灸临床诊断及疗效评价体系的思考.中国针灸，2004，24（4）：223
3 周恩华，邓柏颖，粟胜勇，等.近3年针灸临床经络证治文献的分析.中国针灸，2005，25（1）：41
4 郭翠萍，丁丽玲，管遵惠.学习管遵惠老师经络辨证经验体会.云南中医中药杂志，2002，23（2）：1
5 丁丽玲，王雪松，管遵惠.管遵惠老师针灸临证特色初探.云南中医中药杂志，2004，25（5）：1
6 史江峰，孙英霞.针灸临床常用诊断方法概述.江苏中医，2001，22（2）：43
杨甲三(1919―2001)教授1919年1月2日出生于江苏省武进县，自幼耽嗜医学，13岁时因慕吴中名医吴秉森之名，遂执师徒大礼，受业于吴氏门下。3年师满，旋又师从于针灸大家承淡安先生，专修中医针灸，于1936年毕业于无锡针灸传习班。其后，即于江苏县悬壶济世。复受岳翁华庆云先生亲传，悉承衣钵。60多年来精勤不辍，殚精竭虑，探微索奥，尊求古训，博览群书，致力发展针灸学术，创三边三间取穴法、毫针单手压式进针法，深得穴理，精于临床，积累了丰富的实践经验，形成了独特的学术思想体系。根植临床，勤奋耕耘60多年，至80高龄仍亲历亲为，以精湛的医术赢得了广泛的赞誉。
杨甲三教授生前为北京中医药大学终身教授，博士研究生导师，北京中医药大学针灸系首任系主任，兼任北京中医药大学学术委员会委员、学位评定委员会副主任，中国针灸学会常务理事、荣誉理事，中国中医药学会理事，国家科委医学专业组成员，卫生部医学科学委员会委员，全国高等医药院校针灸教材编审委员会委员、腧穴组组长，中国国际针灸考试中心委员会副主任委员，中日友好医院专家委员会委员，香港中国针灸协会顾问等职。历任第三届全国人大代表，第五、六、七届全国政协委员，第五届全国政协会议主席团成员。自1993年9月，笔者有幸拜师学习，对杨甲三教授的从医经历，渐有了解，现略述于后，希冀对针灸后学者有所启迪。
1 少年立志，拜师从医
杨甲三教授自幼耽嗜医学，立志从医，为民解痛，造福乡里。13岁时，拜吴中杏坛宿学吴秉森为师，自此每日栖宿师宅，潜心医道，开始了他的医学生涯。随师初期，从基础开始，系统学习了《黄帝内经》《注解伤寒论》《金匮要略心典》《神农本草经》《难经集注》等中医学经典著作，以及《濒湖脉学》《药性赋》《医学三字经》等中医基础书籍。吴秉森乃当地名医，治学严谨，对学生要求甚严，杨甲三每日除按老师布置的作业，完成日常学习内容外，还必须秉烛夜读，背诵中医经典原文，夜以继日，不敢懈怠。杨甲三天资甚高，又刻苦勤奋，深得吴师的器重，每每另加指点，杨甲三也因此打下了坚实的基础，以至于在此后的临床中，信手拈来，运用自如。有了一定的基础之后，即随师临诊，并学习临床课程，这一期间，得以系统学习了内、外、妇、儿各科。涉及《外台秘要》《千金要方》《医宗金鉴》以及金元明清诸家，逐步掌握了诊治疾病的基本方法与技巧。在随师临诊的过程中，细心揣摩，精于思考，将所学理论联系于临床，渐得个中奥妙。杨甲三白日随师临诊，入夜秉烛苦读，往来寒暑，转眼3年师满，医业初成。在学习的过程中，杨甲三深感中医医理深奥，博大精深，非短时可穷尽，因此3年师满后，旋又从师针灸大家承淡安先生，专修中医针灸，系统学习了针灸的基础理论，学习仍从经典人手，涉猎经络、腧穴、针灸手法、针灸临证诊治等。承淡安先生曾游学日本，思想开放，对中医针灸学的发展开始了新的思考，开始接受并运用近代科学思想。在教学过程中，不但重视传统中医学思想，而且注重近代科学思想的影响，不但开设传统针灸课程，而且也开设了解剖、生理等西医课程，常常教育学生应当以科学的眼光看待中医针灸、研究针灸。承淡安先生的学术思想对杨甲三影响深远，在以后的中医针灸实践中，杨甲三学习运用传统中医，但毫不排斥西医以及其他现代科学思维与方法，并因此取得了很大的成就。杨甲三于1936年毕业于无锡针灸传习班，拜承淡安先生为师虽然只有短短的1年，但杨甲三觉得收获甚大，思路得到了极大的拓展，同时坚定了学习、研究针灸的信念，以至于终身以发展针灸学术为己任，这为以后从业打下了更加宽广深厚的基础。自无锡毕业后，即回到故里，在江苏县等地悬壶济世，此时杨甲三年仅17岁。虽然青春年少，但他以精湛的医术，很快赢得了病人的信任，名声鹊起。此一阶段，常州名中医华庆云先生(尤擅内、妇科)也渐闻杨甲三的名声，感其为人敦厚，聪颖勤奋，遂纳为婿，亲传衣钵，教泽殊深。就这样，杨甲三经过4年系统的中医针灸学习，并长期受其岳翁的指点教诲，医业精进，为很多疑难病患者解除了病痛。
2 悬壶济世，仁术活人
1936年，学成出师的杨甲三开始独立行医。他曾经给学生们讲过，在他们那个时代，学医出师时，老师会送给学生两件礼物，一件是马灯，一件是雨伞，此两件礼物寓意深刻，即要求学生不论白天黑夜，也不管刮风下雨，只要病人需要，就要以自己的所学为其服务，解除病者痛苦。杨甲三深负老师的教诲，时刻激励自己。由于他功底深厚，待人诚恳，又得名师真传，开业不久即患者盈门，疗效甚佳，将一个个患者从病痛中解救出来。杨甲三善于针药并用，其方皆有出处，配伍精当，疗效独特，其针穴理清晰，配穴精妙，针法纯熟，加之收费低廉，颇受百姓欢迎。但是少年杨甲三并没有沾沾自喜，满足于良好的开端与病人的赞誉，而是遵循老师的教诲，白日临诊，治疗病人，到了夜晚，即将白天所诊治的病案反复揣摩，查阅古籍，校对方药，思忖取穴用针，一丝不苟，尤其是第一次见到的疑难病例，更是自觉放心不下，每每彻夜难安，直到看到病人有了转机，才觉放心。杨-甲三也曾教导学生们：病人将自己的性命交给我们，我们必须尽最大的努力去解除他们的病痛，前提是我们必须用心。他是这样说的，也是这样做的，直至80高龄，仍然保持着这样的信念，用他的一生实践着自己的诺言。“江南多名医”，在当时的环境下，以17岁少年之身，能够立足，已经相当不容易了，但是杨甲三凭着自己深厚的功力与不懈的努力，很快脱颖而出。20世纪50年代，因其出色的医术与仁厚的德行，被抽调到南京中医药学校(南京中医药大学前身)从事针灸教学工作，并积极响应政府的号召，到江苏省各市、县开展针灸巡回医疗工作与针灸普及工作，每到一地，不论条件多么艰苦，他都始终以饱满的热情为病人诊治，白天看病，晚间讲课，为培养初级针灸医生付出了很大的心血，赢得了广泛的赞誉。因工作认真，成绩突出，于1957年调入北京中医学院(现为北京中医药大学)，担任学院针灸教研室主任和附属东直门医院针灸科主任，从事针灸基础及临床教学工作。1982年，北京中医学院针灸推拿系正式成立，他即担任第一任系主任，为北
京中医学院的创建、发展，以及针灸学科的建立，作出了巨大贡献。身上的担子重了，任务多了，但是杨甲三一心为民的心没有变，始终心系病人，坚持在临床第一线，有时是刚开完会议，有时是刚从国外回来，就马上回到医院，回到诊治病人的第一线，直到生命的终点。杨甲三一生以孙思邈“大医精诚”的为医之道为准则，在杨甲三的病人中，不仅有刘少奇、、彭真等一大批国家高级领导人，有军队的高级将领，有苏加诺等外国首脑，更多的是普通百姓。他从来都是一视同仁，从不以病人的外貌、地位、金钱作取舍，宅心仁厚，善解病者痛，活人无算。从17岁正式独立悬壶行医，六十五载风雨寒暑，杨甲三始终如一地实践着他仁术活人、振兴中医针灸事业的伟大夙愿。
3 严谨治学，经典铸基
杨甲三行医、执教六十五载，学验俱丰，积累了许多宝贵的治学经验。他的治学经验归纳起来，主要有以下几个方面。
3.1 根植《内经》《难经》，经典为先
杨甲三精研《内经》《难经》，造诣颇深，临床圆机活法，每每信手拈来。杨甲三十分重视基础理论知识的掌握，认为一名合格的医生必须具备扎实的理论基础，必须探明医理之奥妙，必须深究医理之根源，只有这样，方能以理论指导临床实践，要知其然，更知其所以然，也只有这样，才能成为“良医”“上工”，若仅以方药、针术的技巧或临床经验，虽可取效，但终是无本之木、无源之水。他同时认为中医针灸的源泉在于《内经》《难经》，虽然后世有了极大的发挥，但医理之存，首在《内经》《难经》，尤其是针灸理论，包括经络、腧穴、针灸方法、配穴处方、临床应用，《内经》皆有精辟的论述，古人也因此称《灵枢》为《针经》，足见其重要。杨甲三提出学习《内经》《难经》分3个阶段(或3个步骤)：第1阶段，熟读原文，背诵重要段落，在这一阶段，要以原文为主，通读全篇，而非节选或释文，以了解掌握它们的全貌，避免断章取义，对于初学者尤为重要；第2阶段，条分缕析，详细分析经文的精神实质，将相类的内容归纳整理，形成较完整的体系，如经脉体系、络脉体系、奇经体系、腧穴体系、针灸方法体系、腧穴配方体系、临床治疗体系等，在此阶段可参考后世医家的注释与发挥，更深地领会原文的精髓；第3阶段，将理论应用于实践，指导中医针灸临床，在这一阶段，需要反复进行理论一临床一再理论一再临床的过程。经过这3个阶段的学习与应用，才能真正消化，将《内经》《难经》的医理及方法变成自己的学问，成为日常临床工作的指导。杨甲三强调“针灸之理在《内经》《难经》，针灸之法在明清”，也就是说，在针灸的整个发展过程中，《内经》《难经》奠定了重要的理论基础，而明清时期的医家创制了许多有价值的针灸实用技术，学习的过程应有先后，不可存法废理或重法轻理。杨甲三同时强调，学习《内经》《难经》是一名医生终生的过程，因为在他不同的实践阶段，其知识结构、学习与理解能力、理论与实践结合的能力以及个人的需求都是有所不同的，所谓温故而知新。
3.2 理论实践，密切结合
杨甲三注重实践，他认为，研究任何一门学问，都必须理论联系实际，对于针灸也不例外。中医针灸理论源于实践，又指导临床实践，而临床实践又检验着中医针灸理论，使其进一步完善，钻研理论与反复实践是治学上辨证依存的两个方面，二者缺一不可。针对针灸教学中教材与实际脱离、理论与实践脱离以及容易偏重理论的现象，他多次指出，中医针灸本为一体，理论与实践不可分离，如果没有临床经验支撑，经络就会变成空虚的“线”，腧穴就会变成机械的“点”，丢掉了临床就失去了根本，但也不能由于工作紧张等缘故，长期忽视理论的学习与提高，只顾看病扎针。他也曾多次指出，理论的提高是一名合格医生必须重视的。在他诸多成功的案例中，无不体现着理论与实践密切结合的奇思妙想，体现着理论与实践融为一体的治学思想。直到80高龄，他依然保持着白天临诊夜读书的习惯，他曾多次教导学生们，中医针灸博大精深，非短时可以参透，要不断学习，终生学习，这就是中医针灸的职业特点。此话出自一位成名老人之口，除了体会到他的虚怀若谷、谦虚谨慎的感人精神之外，更感觉到了一种震撼。
3.3 博采众长，融会贯通
在中医针灸发展的历史长河中，由于受历史条件和认识水平的限制，形成了各种不同的学术流派，每个学术流派及各流派中的每一位医家都有自己的学术风格和临床特点。杨甲三认为，这些各具特色的学术观点和临床经验，既是对自身生理机能和病理变化不断认识的概括，也是人类防治疾病的经验总结；既是前人智慧的结晶，又是对中医针灸学的丰富和发展。认真阅读他们的学术著作，研究其学术思想和独特的临床经验，汲取各家之长，既是不断完善自己的学术思想、提高临床诊疗水平的捷径，又是搞好学术研究的前提和基础。在数十年的学术研究生涯中，他一贯摒弃门户之见，始终恪守博采众长的原则，除特别重视《内经》《难经》等经典著作外，还十分重视研读历代医家的著作，伤寒温病、本草方脉、内外妇儿、医论医案，无不涉猎。功夫不负有心人，正是由于博采众家之长，融会贯通，才使他的学术水平不断提高，得心应手于中医针灸临床、教学与研究。他曾教导学生：针灸医生应当是最高级的医生，因为他不但要精通针灸，还要明确中西医各科诊断与常规治疗，因此就要求针灸医生必须广泛涉猎中西医各门知识，就必须打好宽厚的基础，否则只能是个“针匠”，只能一条腿走路，不但临床效果难以提高，教学、科研也缺乏基础，也搞不好。在他主编的《杨甲三取穴经验》《腧穴学》《针灸学(教参)》等著作中，不但内容丰富，引典准确，而且论述精深，语言简练。他临证治疗，灵活多变，既宗《内经》《难经》之旨，又及历代诸家，辨证准确，立法明晰，方药针灸，无不契合。临床遇一病人，年仅19岁，因疲劳、饮酒致头痛剧烈，杨甲三初诊后嘱其立即做CT检查，示局灶性脑梗，用《千金要方》续命汤及针灸治之，1周而愈。学生大为不解。他引《内经》《金匮》之论，认为该患者因卫外不固，风邪人中，阻闭脑络所致，故应首先祛风通络，此为外风所致，与《千金要方》续命契合，因而有效。中风(脑血管意外)，后世认为以内风为主，但外风所致者也间或有之，不可偏废。我们从中可以领略他古今中西融会贯通、临证灵活博采众长的独特风格。
3.4 习古不泥，力求创新
杨甲三在继承前人宝贵的学术思想和临床经验的同时，丝毫也没有忽视发展与创新。他既重视继承前人的丰富理论与经验，又注重研究吸收现代医学知识，尤其重视引用现代科学方法与手段，对传统中医针灸进行整理、研究、提高。他在承淡安无锡针灸传习班时就已经学习了解剖、生理、病理等近现代西医知识，之后，即注意不断学习、借鉴现代医学的新知识、新方法。临床上，他诊病问疾，不但按中医四诊八纲进行论治，还总是详细了解病人的现代西
医检查诊断结果，以帮助认识疾病与变化，并大胆结合西医的治疗手段及药物以提高疗效。他对针灸、中医药的研究与应用，也始终贯穿着这一思想。上个世纪50年代及60年代初由人民卫生出版社出版的《腧穴挂图》《经络挂图》《针灸临床取解》等专著中，就已经大量吸收了现代解剖学的知识；70年代著成的《杨甲三取穴经验》更是在前人的基础上，大胆运用现代解剖学知识。创立“三边三间取穴法”。《标幽赋》云：“大抵取穴之法，必有分寸，先审自意，次观分肉。”《流注指微赋》也说：“孔窍详于筋骨肉分。”《行针总要歌》说：“有筋有骨傍针去，无骨无筋须透之。”从这些古代歌诀的记述中可见注重筋骨肉，且于筋骨旁、肉分处取穴的思想为历代医家所认识。杨甲三认为筋骨肉不仅是人体解剖的物质基础，也是人体明显的标志，熟悉这些体表标志，根据“三边”“三间”(骨边、筋边、肉边，骨间、筋间、肉间为取穴标志)的规律，结合纵向骨度分寸，就可准确地进行取穴定位。正因为此法既继承了古人的经验，符合中医针灸的基本理论与论述，又发挥了西医解剖直观明了的特点，此法一出，即引起了广泛的影响，不但至今仍有效地应用于临床、教学当中，而且在海外也引起了广泛的注意，被翻译成日文、英文、意大利文、西班牙文等广泛发行于海外。这充分显示了杨甲三破除门户之见、博采众家之长、锐意求新的治学思想。
做学问就要积累资料，掌握学科发展动态，古往今来概莫能外。杨甲三提倡多看书，多记录，所以他在一生中积累了大量资料，至今保存完好。他认为“书到用时方恨少”，只有平时多积累，用时才方便。教导学生要脑勤、手勤，要多进图书馆，多做阅读摘录，以类为聚，分门别类；不仅要收集古代的资料，也要注意现代医学有关的资料，注意现代研究动态，跟上学科发展。但是也不能不辨真伪，要有一个去粗取精，去伪存真的过程。近几十年来的中医药针灸文献数不胜数，对有些临床报道及经验介绍，乃至实验研究，都应当实事求是地进行分析，绝不能人云亦云。有些问题，一时难下结论，可存疑待考。总之，要勤于积累资料，又要沙里淘金，属精华的，要继承发扬，属糟粕的，要扬弃纠正。
4 教书育人，桃李芬芳
杨甲三教授在潜心学问的同时，特别注重人才培养，倾注了大量心血。1957年奉调进京参加北京中医学院的组建并担任针灸基础及临床教学工作。在本科班教学之外，1958年参加卫生部外事局举办的苏联针灸班的教学。1960～1961年参加卫生部主办的东欧针灸班的教学，同时在协和医院带教东欧留学生临床教学。20世纪60年代，他多次参加朝鲜、越南针灸进修班的教学工作，深受好评。70年代后期以后，中医针灸向西方开放，他一直担任外国留学生、进修生的基础及临床教学工作。1978年晋升为正教授，80年代开始在国内招收培养硕士研究生，1987年开始培养针灸专业博士研究生。1982年参加北京中医学院针灸系的组建工作并担任第一任系主任。在北京中医学院针灸教研室、针灸系、附院针灸科的组建过程中呕心沥血，为临床和教学先后编写出版了《腧穴挂图》《经络挂图》《针灸临床取解》《杨甲三取穴经验》《腧穴学》高校教材、《针灸腧穴学》《针灸学》教参等一大批高质量教学用书，摄制完成了教学影片《针灸取穴法》，在国内外中医针灸教育领域产生了广泛的影响。杨甲三培养的大批国内外针灸专门人才，在各地发挥着重要的作用，他的外籍研究生曾担任世界针灸学会联合会副主席，执行委员会委员，新加坡中医学院院长、副院长等。他培养的硕士、博士毕业后均已成为各自单位的学术骨干，并担任了不同的行政职务，他们正在国内外为宏扬中医针灸文化、发展针灸事业做着不懈的努力。
5 平实无华，高风亮节
关键词： 针灸疗法;急症;发展策略
1 历史回顾
1.1 适应症
《内经》所载病症中,针灸治疗急症达30多种。明代,《神应经》所载针灸治疗的病症中,急症约占2/3。杨继洲在总结临证经验的基础上立针灸治证89种[1],基本上概括了针灸治疗的急性病种。清代医家对一些急性温热病证逐步采用针灸治疗,并获得较好的效果,如瘟疫“热入血室,发黄,身如烟薰,目如金色,口燥而热结,砭刺曲池出恶血,或用锋针刺肘中曲泽之大络,使邪毒随恶血出,极效”[2]。一些历代记载多属不治的凶险重症逐渐使之成为可治,如疔疮走黄“毒气内攻,走黄不住,疮必塌陷,按经寻之,有一芒刺直竖,乃是疔苗,急用针刺出恶血。即在刺处,用艾灸三壮,以宣余毒”[2]。杜氏等[3]运用文献研究方法对《中国生物医学光盘数据库》1978-2005年的针灸临床疗效观察类论文报道的病症按系统进行分析,归纳出16类针灸病谱461种,其中急症占26%,病种涉及内、外、儿、妇、五官各科。
1.2 用具
生产力发展自然而然推动了针灸器具的革新,针灸治疗急症的方式也随之多样化。针具由粗到细,由砭石、竹针、骨针到金属制作的九针,再到目前普遍运用的不锈钢针,逐步精巧细微。灸材则从单纯用艾叶到掺入硫磺、雄黄、麝香等材料,继而衍生出硫磺灸、桑枝灸、药锭灸等灸法。相应地,针灸技术方法也由简到繁,以便适应临床的发展。晋·葛洪《肘后备急方》是我国论述危重急症治疗的较早专著,其中隔蒜、隔盐等隔物灸法治疗痈疽、犬咬伤等病症很受后世医家推崇。元·危亦林《世医得效方》中记载产后小便不通、腹胀如鼓,用隔盐灸。明代出现的艾卷灸如太乙神针、雷火神针等常用于急症治疗,因其热力和施灸时间可以调节,一直沿用至今。近现代为了适应急症的救治特点,临床工作者结合现代科技成果对传统针灸技术进行改革和创新,丰富了传统针灸方法,如李氏等[4]运用红外温针配合超微粉碎麻术散治疗痛风;边氏[5]采用针刺配合微波治疗仪治疗急性乳腺炎初期;孙氏等[6]采用电针加水针和耳针治疗急性卡他性中耳炎等。
1.3 手法
《内经》、《难经》中有大量论述针刺手法和操作技术的篇幅,奠定了针刺手法的基础,为后世进行手法变革提供了依据。金元明时期是针刺手法的昌盛阶段。窦汉卿提倡寒热补泻、手指补泻以及十四字手法;泉石心《金针赋》倡“治病八法”和“飞经走气”四法,这些对提高急症针刺疗效极具意义。杨继洲《针灸大成》中的“十二字针法”和“下手八法”是对单式手法的归纳总结。杨氏对针刺轻重和补泻手法的关系也颇有研究,他分析针刺人中等穴对中风不省人事无效的情况后认为：“针力不到,补泻不明,气血错乱,或去针速,故不效也。”在急症应用中,针灸手法多为泻法,或以泻法为主兼用补法,如透天凉适用于“风痰壅盛、中风、癫狂、疟疾等一切热症”,龙虎交腾法能“治损逆赤眼,痈肿初起”等。清代医家对刺灸之法也有所发挥,如用刺血法治疗急痧将死。
灸治急症方面,则出现了适宜于急性痈毒的黄蜡灸、豆豉饼灸、鸡子灸等法[1]。张景岳在灸治急症的壮数上也提出“灸者必令火气直达毒处,不可拘定壮数”,如能“前后相催,其效尤速”。当代针灸学家石学敏院士率先在针灸界提出了“针刺手法量学”。他结合自己多年的临床经验和通过严谨的实验研究,提出将针刺作用力方向、大小、施术时间及两次针刺间隔时间作为针刺手法量学的四大要素,使针刺疗法更具有规范性、可重复性和可操作性。
1.4 理论研究
宋代窦材提出灸可扶阳保本,认为人以阳气为本,灸治可资生阳气,从理论上初步说明了灸法防急症的机制。金元时期,各派医家在运用刺血疗法治疗急症的同时对其机理也进行了探讨。李东垣和朱丹溪主张“刺血祛瘀”;刘河间主张“刺血清热”;张从正主张“刺血解表”。另外,这一时期灸治热证的提出和运用也打破了张仲景“三阴宜灸”的传统理法。刘完素以灸百会、大椎治疗发热;刘河间亦明确主张灸能泻热,可治疗急性发热病症等。明代李梴首先对灸治机理作出较全面概括,而张景岳说得更为明确：“凡用灸者,所以散寒邪,除阴毒,开郁破滞,助气回阳,火力若到,功非浅鲜”,假如“痈疽为患,无非血气壅滞,留结不行之所致,凡大结大滞者,最不易散,必欲散之,非籍火力不能速也”。然而,由于客观条件的限制,前人对针灸治疗急症机理的探讨终究比较笼统。随着科技发展的日新月异,科研工作者们借助现代技术手段,通过实验研究,从生理学、生物化学、免疫学、微生物学、生物物理学等角度对针灸治疗急症的机理进行探索,使其研究逐渐向纵深发展。大样本、多中心对照观察成为现代针灸治疗急症证实疗效的主要手段。王氏等[7]对来自3个中心共276例产妇进行临床观察,结果在静脉滴注催产素的基础上加电针合谷对子宫收缩乏力的总有效率为97.1%;蔡氏等[8]通过对200例支气管哮喘急性发作期患者进行了临床观察,发现针刺“清喘”穴能显著改善支气管哮喘患者的喘息症状,且起效快;许氏等[9]观察了80例房颤及房扑患者复律情况及安全性,结果表明,针刺是一种快速转复阵发性房颤、房扑的安全、有效疗法。
2 发展策略
2.1 构建新的急症针灸理论体系
由于针灸学一直未能突破传统理论框架的束缚,以致有关急症针灸的主要理论研究还停留在传统针灸经络理论层面。虽然近年来关于针灸治疗急症的机理研究迅速增加,但总体上看却过细、过杂,对宏观的、关键问题的理论研究较少。尽管历代医家经验是宝贵的,但随着实践的发展,越来越多的临床现象不能用已有的理论解释时,就需要广大研究者大胆地进行理论创新以适应现代针灸治疗急症的发展。
2.2 推动针灸治疗急症的标准化、规范化进程
大量临床实践和实验研究已肯定了针灸对多种急性病症的有效性、安全性。但为何针灸至今还未被列入急症的常规治疗措施呢?根结就在于其治疗缺乏相关标准和规范。针灸学独特的理论体系、特殊的人文背景、个体化的治疗方案、施术者的技术水平和流派等因素,导致针灸治疗急症的规范化研究面临一系列特殊问题。因此,有必要建立统一的取穴标准和诊断标准(包括西医诊断标准和中医诊断及辨证分型标准);制定基本固定的针灸处方(含相对稳定的加减);采用相对固定的针灸方法。
2.3 合理、大胆地推广针灸治疗急症的临床运用
1针灸临床有哪些特点？
所谓特点，乃是相对而言的。同其它疗法相比较，针灸临床特点主要表现在以下四个方面：
(1)针灸疗法不同于药物疗法，它不能直接消除病原体，也不能补充机体必不可少的化学成分，而是通过调整机体的生理功能，激发机体固有的防御疾病和自我修复的能力，以达到医疗和保健的目的。在机体功能正常情况下，药物使用不当，会使机体功能由正常变成不正常，而针灸则不会发生这类问题。在患病的情况下，按照西方医学的观点，同样疾病可以采取事先规定的同样药物处方或同样针灸处方来治疗，而从中医的观点来看，由于病人机体的功能状态不同，表现的症状和证候也就不一样，应该充分考虑病人的个体差异，辨证论治。
(2)指导针灸临床的重大理论是经络学说，而经络学说的具体运用则是选取腧穴。腧穴具有双向性调整特性，如神门既治失眠，又治嗜睡；关元既治尿闭，又治遗尿。腧穴的这种特性，是它同药物性能的最大差别。
(3)气的理论在针灸临床中占有重要位置。机体对针灸的各种效应，就是基于气的运动，而气的运动又与针灸疗效密切相关，所以在临床中就非常注意把握气的动态变化，并且采取不同的针灸操作技术，对气的运动加以调控。即使采用电针或小剂量药物穴位注射治疗，也要先令针下得气，然后再通电或注入药物，否则将会影响疗效。
(4)针灸疗效是由多种因素决定的。除了病人的个体差异可以影响疗效外，医生选穴是否得当，腧穴定位是否准确，采取的针灸疗法的种类是否对症，刺激参数是否合理，针灸操作技巧是否符合要求，针灸时机是否合适，都足以影响疗效。可见针灸疗法的复杂性远远超过现代物理疗法。
以上四个方面的针灸临床特点表明，针灸同药物疗法与现代物理疗法都很不一样。所以在现代针灸研究中，不应该不加区别地照搬现代药物疗法和现代物理疗法的研究方法，而不顾针灸临床特点。
2怎样在研究中体现针灸临床特点？
现代针灸研究，不仅要采用对研究有用的现代技术手段，更重要的是要在整个研究过程中，始终遵循现代科学研究的一系列规则，如观察对象的纳入排除标准的合理性，观察组与对照组间的可比性，观察方法的客观性，数据处理的准确性，研究结果的可重复性等。问题是在遵循这些规则的针灸研究中，怎样才能充分体现针灸临床特点，以下谈几点看法。
(1)临床研究病例的随机分配，是为了保证观察组与对照组之间有可比性。可是大多数研究者在对各组基础资料均衡性进行检查时，往往忽略了中医辨证资料的提取与分析。而从中医角度来看，如果缺少辨证资料，则组间的可比性就很难确定。以腧穴贴敷疗法治疗哮喘为例，如果观察组的病例多为寒证，则腧穴贴敷的疗效就高；如果观察组的病例多为热证，则腧穴贴敷的疗效就低。可见各组病例的证候如果不均衡，将会直接影响研究结果。
(2)不论临床研究或实验研究，用于观察组的针灸疗法，都应当充分体现针灸临床特点。可是有些研究者为了控制刺激条件，往往把针灸疗法简单化，如用电针取代丰富多彩的针刺疗法，用电热或化学热取代各种各样的灸疗法，用一病一方取代辨证论治等。结果虽然满足了研究者的课题设计要求，可是却脱离了针灸临床实际，不能确切地反映针灸能够达到的疗效水平。电针、腧穴热疗与一病一方选穴法等，都不过是针灸临床中的一种，并不能代表整个针灸。要想通过研究确切地评价针灸对某些疾病的疗效，就应在课题设计里全面收集和分析有关文献，从中选出最佳针灸治疗方案，并且在研究过程中由有经验的针灸医生担当辨证选穴和针灸操作者。
(3)在针灸研究中设立空白对照组，有助于客观地评价针灸的作用与疗效。然而除了动物实验和在人体观察针灸的即时效应以外，通常的针灸临床研究很难设空白对照组。于是有些人就退而求其次，提出用浅刺法或疗效较差的针灸疗法或在非穴位处进行针灸的方法作为对照。其实这些方法仍然是针灸的一种，有其各自的作用，根本不同于那种不针灸的空白对照。那幺，如何才能解决这个难题呢？我认为可以考虑采取ABC分组法，A组为针灸治疗的观察组，B组为常规药物治疗的对照组，C组为模拟常规药物治疗的安慰剂组，也就是事实上的空白对照组。这样分组，既可对针灸疗法与常规药物疗法的两种疗效进行比较，又可对针灸治疗与疾病自然转变的两种结果进行比较，并且避免了观察组与空白对照组之间病人心理状态的差别。
(4)针灸临床研究的目的，除了验证疗效以外，还有一个重要的目的，就是不断地改进针灸技术和手段，以期进一步地提高疗效，减少针刺疼痛和不安全因素。对于改进针灸技术和手段这个问题，国际针灸界存在一种偏向，即把主要目标摆在最大限度地减少针刺疼痛和不安全因素方面，而不重视疗效的提高。于是医针变得越来越细，根本不能实行手法，灸法也被弃而不用，改成了局部热疗。结果虽然减少了针刺的疼痛与出血，避免了艾灸的烟熏与火烤，却使针灸临床特点大部丧失，导致了疗效下降。大多数经验丰富的中国针灸医生都有这样的体会，即在粗针针刺与细针针刺、施行手段与不施手段、得气与不得气、手工运针与针上通电、艾灸与局部热疗之间，的确存在着疗效差别，有的差别还非常显着。如果首先对这些不同方法之间的疗效差别进行深入地观察与分析，在此基础上再改进针灸技术和手段就有了科学根据，疗效也就会得到提高。
(5)经络研究对于发展针灸学术具有重大意义。以往的经络研究，在一定程度上存在着理论研究同临床研究脱节的现象。大量事实证明，循经电特性是一种重要的经络现象，而像福尔电针那样诊疗法的推广应用，则是从临床角度验证了循经电特性检测的科学价值。我们的研究思路如果植根于临床，我们将会发现，从生物电磁学的角度研究经络，可能是一条很有希望的途径。
中图分类号： R725.6 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0011-01临床针灸在现代的医学中应用非常多，但是在进行治疗的过程中可能会由于针灸引发很多的问题，必须将这些问题全部解决才能使针灸发展的越来越顺利并且对未来病人的病情也会提供很大的帮助，因此临床针灸中的问题解决方法是非常重要的。临床针灸随着时代的发展需要不断的进行改变，不断的运用新型技术来发展针灸行业，这样在治疗病人的过程中才能更加容易，并且被病人所接受，治疗效果也更好。
1 验证疗效
1.1 病症体系的确立
病症体系在临床针灸中是非常重要的，因此需要确立病症体系，病人中的病症都是不相同的，根据每个不同的病人确立不同的体系，可以使病人在治疗中更加安全，并且对病人未来的健康也会提供一个良好的帮助。病人在治疗之前，需要进行反复的实验，其中可能会存在很多的问题，必须将这些全部问题找出来并且解决才能使病人在治疗过程中更加安全并且对他的健康也有很大的好处。
1.2 疾病疗效评价体系的确立
病人们在治疗时，相关单位需要对治疗体系评价做好，将其中的优点、缺点都找出来，优点可以继续发展跟随时代的改变而不断的改进，缺点可以尝试的进行改变，这对于疾病治疗会提供很大的帮助。疾病疗效评价体系在发展过程中会随着病人的病情而不断的改变，因此对于病人病情的记录需要做到位，这样在发展过程中才能更加容易并且病人的病情会逐渐好转，根据病人的病情而进行不同的针灸治疗是非常重要的。
2 寻找规律
在进行临床针灸治疗的过程中，需要将病人的发病规律做好记录，这样在规定的时间就会请专业人士来进行检查，只有这样才能发现病人什么时候容易发病。规律对于临床针灸是非常重要的，只有将其中的各项规律总结出来才能使临床针灸做的更到位，并且越来越受人们的欢迎，对于病人的健康也越来越有利，因此将规律寻找出来是非常重要的。
3 阐明机理
临床针灸中机理研究好是非常重要的，只有将其中的机理进行研究才能在治疗的过程更加容易并且对病人的健康提供很大的帮助。针灸治疗的机理研究好，如果出现问题可以及时发现问题所在，明确是那一部分出现了差错，并且进行改正，这对于临床针灸会提供很大的便利，因此在临床针灸的治疗过程中将其中的机理进行阐明是非常重要的。
4 指导临床
临床指导在进行过程中需要邀请专业的人士来进行讲解，只有这样才能使医生们更加明确自己在工作过程中有哪些不足并且不断的改进，这对于临床针灸的发展会提供很大的帮助。医生还需要对病人进行临床指导，这样如果在出现突发情况时就可以自己先采取一定的措施，对于病人延缓病情有很大的帮助，因此在临床针灸的治疗过程中临床指导是非常重要的。
5 几个方面的思考
5.1 科研思维模式的转变
科研思维模式的转变对于临床针灸是非常重要的，并且对于临床针灸未来的研究会提供很大的帮助，时代在不断的发展，科研思维模式需要根据时代的发展而不断的进行改变，这样才能使病人们更加信任治疗方法，并且这样研究出来的成果也更加安全，对于病人的将康也会提供很大的帮助。科研思维在临床针灸的治疗过程中是非常重要的，并且对于病人的病情也会提供很大的帮助。
5.2 研究方法的多元化设计
在研究的过程中，研究方法多元化是非常重要的，根据病人的不同情况来进行不同的研究方法，这对于病人在治疗过程中更加容易。研究方法多元化的设计可以使病人在治疗过程中选择方式多样，如果这种方式不适合病人的病情，可以运用其他的方法来进行治疗，这对于病人的健康会有很大的帮助，并且使病人的发病率降低。
5.3 传统理论的扬弃与多学科的交叉创新
在发展临床针灸的过程中需要将其中的传统理论做好研究，并且传统理论中可能会有一些不适合现代的发展，因此需要将其中的缺点进行改变，并且与多学科进行交叉创新，这对于临床针灸的发展会提供很大的帮助，并且可以根据时代的发展进行不断的改变，在发展过程中可能会存在很多的问题，研究时需要将其中的问题全部找出来并且解决，这对于临床针灸未来的发展会提供很大的帮助，并且不断的发展进行改变。
5.4 临床研究的统筹与改进
临床研究的统筹是非常重要的，这样在发展过程中才能从整体上进行分析，并且对于病人的病情也会提供很大的帮助，在进行研究的过程中需要不断的进行改进，这样才能使临床针灸做的越来越好，并且发展的越来越迅速。
5.5 临床研究的推广应用
临床针灸需要不断的进行推广，这样才能使更多的人认识到针灸的好处，并且更多的人来进行研究，并且对于临床针灸未来的发展会提供很大的帮助。推广应用在发展过程中也会随着时代的不断改变而进行改变，但是其中还存在很多的问题，将这些问题找出来并且解决是非常重要的，并且对于它未来的发展会提供很大的帮助。
6 小结
临床针灸在不断的发展，并且对于未来的发展会提供很大的帮助，在发展过程中需要根据时代的发展而不断的进行改变，这样才能使针灸在发展中更加顺利，并且对病人的病情可以提供很大的帮助。临床针灸的发展需要根据病人的不同情况来进行改变，这样才能使临床针灸发展的更加顺利。
参考文献
[1]吴强,黄建宏,林宏,陈立典,刘凯,王芗斌,张海星,王晅,王永中.临床针灸不良反应现状回顾性调查[J].中国针灸.
【关键词】取穴 研究方法 综述
针灸取穴正确与否与临床疗效密切相关，现今针灸取穴的相关研究文献数量众多，角度多样，现将近年来的取穴研究方法归纳概述如下：
1 研究方法
1.1 从古代医著提取取穴规律: 陈峰、俞中元、盛燮荪［1］系统分析《内经》，认为阴阳五行学说和脏腑经络理论作为针灸腧穴配伍伍理论的基础，使得腧穴配伍理论已经具备了较为完整的体系，形成一系列的腧穴配伍方法和常见病的治疗处方和治疗方案。张胜春、赵京生［2］分析《 甲乙经》处方用穴特点，认为病变部位的局部取穴及循经取穴是《甲乙经》中临证选穴的主要规律，并重视特定穴的应用，临床辨证分类细致，强调辨证选穴。曹敏，柯长鸿［3］说到《针灸大成》辨证取穴给后人提供极为珍贵的范例：如循经取穴（阴经或阳经取穴、同名经取穴、表里经取穴）、临证取穴（脏病取门海俞募穴、经络滞选原络交会穴、调整整体用八脉交会穴）、经验效穴与奇穴。
1.2 从各个历史阶段去归纳分析: 裴景春，冯起国，郑利岩等分别按等东汉以前、晋隋唐、宋金元、明清等历史阶段对针灸处方配穴原则及规律进行探讨，得出从春秋战国至东汉时期［4］，针灸处方及其理论由萌芽到形成，晋隋唐时期［5］就是对针灸处方理论不断充实和积累的时期，宋金元时期［6］是针灸处方配穴理论不断发展和处方大量积累的时期，明清时期［7］是针灸处方及其理论成熟完善时期。
1.3 从某些流派或个人经验去探讨: 韩培海等［8］在临床中应用最佳时间针灸法治疗各种痛症，屡有奇效，并认为按时开穴仍需运用中医四诊八纲、脏腑、经络进行辨证论治，才能补虚泻实、调和气血、平衡阴阳。尤亚芳［9］应用平衡一针疗法的腰痛穴治疗急性腰扭伤，证实腰痛穴有调节神经、活血化瘀、消炎止痛功效。裴改杜［10］运用全息取穴治疗急性腰扭伤185例，结果表明此疗法具有取穴少、方便、准确、安全、高等效等优点。王文远等［11］讲到到陆瘦燕在认为经络学说实为针灸学术的主要理论体系，针灸时先明辨疾病所在何部，属何藏何经，有了病所和经络联系的概念后才能处方配穴。
1.4 从某些病证去研究: 王［12］研究了近10年来针灸治疗心绞痛的取穴规律，针灸治疗心纹痛的选穴规律为以心相关的特定穴为主，强调多种特定穴的配合使用，配穴以辨证选穴为主。苏莉，邓柏颖［13］发现针灸治疗痛经所选经脉集中在冲、任脉、足太阴脾经和足太阳膀胱经，发现述“经络”者少，遵循“经脉所过，主治所及” 的针灸治疗基本原则者更少。
1.5 从单个穴位去研究: 宋贵喜［14］针刺合谷穴并结合运动针法治疗腰部胀痛症18例，运用全息疗法，斜透第2掌骨腰点，获显效。夏晓菊［15］选用循行于疼痛部位之经脉的郄穴，采用针刺疼痛部位循行经脉之对侧的郄穴之巨刺法，并配合运动针刺疗法，单用郄穴治疗痛证251例收到较好的临床效果。
1.6 不同取穴方法之间比较分析 : 张利芳［16］以平衡针治疗组和针刺传统为主作对照，结果第1、第2疗程治疗后，平衡针灸治疗组疼痛消失患者也明显多于传统针灸治疗组。 李以松等［17］针刺治疗66例急性踝关节扭伤患者，治疗组为远端取穴加局部压痛点针刺，远端取穴不刺激局部作疗效对照，比较两组治疗前后的评价指标，探讨局部选穴与远端选穴之间的关系。曾奕、常英［18］以子午流注纳甲法治疗血管性头痛45例与循经取穴治疗4l例对照，有显著性差异(P
1.7 结合近现代医学研究成果探究: 刘晶，陈少宗［19］认为传统针灸学以神经节段理论为指导，根据已有的研究和经验，针刺镇痛的取穴原则、规律与现代针灸学的取穴原则、规律应当是一致的，即应遵循神经节段理论。王佩，王少荣［20］谈到近四十年来，在中国的针灸、针刺麻醉的临床实践和实验研究的大量事实表明，循经取穴并不是唯一的和普遍适用的取穴原则。根据神经节段理论，分析了《针灸大成》 所记载的经穴主治病症与神经节段的关系，认为按神经节段取穴的规律，在针灸临床实践中从古至今一直起着支配性的作用。
2 小结
目前国内有对痛证取穴规律的文献研究数量众多，其研究角度多从某一流派、某一历史著作、某一历史阶段或是个人临床经验等去研究，内容广泛，涉及到临床和理论研究的各个方面，但不难看出现今的研究在某些治法如远近结合、辨证取穴等重复较多，且缺乏创新及大的借鉴意义，较少注意取穴规律演变方面的整体把握和其背后理论背景的探讨，而从经络方面论治指导临床工作力度显不够，这些都是今后有待进一步研究的方向。
参考文献
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抑郁症是生活中的常见病症，尤其是对于更年期女性、产后、脑卒中等患者，具有很高的发病率，对患者的身体健康和生活质量造成了严重的影响，同时也增加了患者家庭的负担。因此，及时采取有效的治疗措施至关重要。
1 抑郁症对象
通过统计分析发现，目前临床上关于针灸治疗抑郁症的群体主要是一般人群和中风后抑郁患者，而对于青少年抑郁等抑郁症特殊群体的相关报道比较少，青少年是祖国未来发展的人才基础，其健康成长与国家未来的发展息息相关[1-2]。因此，对于青少年抑郁症患者采取有效的治疗措施非常重要，这也是针灸治疗抑郁症需要更深一步研究的内容；就针灸治疗抑郁症群体而言，更年期女性、产后、老年人抑郁症也是常见的对象，而对这部分群体而言，其针灸治疗应有别于常规抑郁患者的针灸治疗，除了要够改善心境低落等抑郁症状外，更需要对女性激素水平、认知功能、躯体化症状进一步改善。
2 针灸治疗抑郁症的方法
目前针灸治疗抑郁症的临床研究中主要以单纯针灸或者针灸合并西药进行治疗，在所有的针灸方法中使用最多的为针刺和电针疗法，针灸所选的穴位主要是印堂、太冲、百会、合谷、太冲、三阴交、神门等穴[3]。中医认为，抑郁症的辨证论治主要是以脏腑辨证为主，因此在针灸的过程汇总需要配合中药治疗，特别是对于抑郁症这样病程较长、复发率高的病症，通过联合针灸与中药治疗的方式可显著提高治疗效果。我国著名医学研究者王远征[4]通过对100例抑郁症患者进行了分组试验，将患者随机分为观察组和对照组，每组50例，给予对照组患者单纯应用常规西药治疗，对试验组患者应用中西医结合治疗，并同时采用针灸配合中药内服方式，其中，中药处方主要包括当归、甘草、生地、川芎、桃仁、桔梗、枳壳、柴胡、红花、赤芍、牛膝药物。通过一个月的治疗后发现，观察组显效36例，有效12例，无效2例，总有效率达96.0%，对照组中显效25例，有效13例，无效12例，总有效率达76.0%，试验组总有效率显著高于对照组。同时，观察组并发症发生率显著低于对照组，通过对患者实施为期一年的随访发现，观察组患者复发率显著低于对照组。
就针灸疗法而言，目前临床上用于治疗抑郁症的治疗方法相对比较单一，特别是对于耳穴、背俞穴、头针等特殊方法的临床研究较少，目前临床上常采用耳穴贴压疗法，这种方式操作相对比较简单，青少年患者容易接受。临床研究表明，抑郁症患者可以出现诸多的躯体化临床表现，而通过采用针灸的方式可显著缓解患者的临床症状，降低不良反应发生率及复发率，弥补西药的不足，如对多梦、头痛 、耳鸣、幻听、四肢沉重疼痛、院腹胀满等都有较好的临床疗效，目前只有关于针灸治疗抑郁症失眠的临床研究，需要进一步总结出更好的针对抑郁患者不同症状的穴方和针灸方法。另一方面，抑郁症属于高复发性疾病，在治疗上宜采用全程治疗，按照西医治疗的方法，抑郁症的全程治疗分为三个时期：急性期、巩固期、、维持期，应根据不同的时期选择不同的治疗方法。但在中医治疗中，目前还没有关于针灸治疗抑郁症干预时机的报道，是否应在不同的时期采用不同的针灸方法还需要进一步研究。
3针灸治疗抑郁症的目标
根据 《抑郁障碍防治指南》的记录，抑郁症的治疗目标主要包括以下两个方面：首先是改善患者的临床症状，提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，尽最大可能的降低病残率和自杀率，同时降低复发率；其次是提高患者的生活质量，并促进患者的社会功能恢复。
4 讨论
针灸是我国传统医学-中医中的重要组成部分，对疾病的治疗发挥了至关重要的作用。而抑郁症这一病症是近年来随着医疗的发展而提出的一个新名字，加上其它各种因素，目前国内针灸治疗抑郁症的临床研究还存在着不足，特别是对于青少年抑郁症、更年期女性、产后、老年人抑郁症等特殊抑郁症群体，这需要引起临床人员的注意，加强对针灸治疗抑郁症的研究，提高治疗水平，并为今后针灸临床研究提供了新的思路和方向。
参考文献：
[1]方继良.电针耳迷走神经治疗抑郁症临床观察及其机理的fMRI脑功能成像研究[D].中国中医科学院，2013.
