2以病例为中心的交互式教学的开展
2.1遵从临床实践规律,重组教学内容,实现教师与教材的交互内科护理学教学应该将教学重点放在引导学生如何将内科基础理论和临床护理工作相结合上。由于学生很少接触临床,只具备相应的医学、护理理论知识,不容易将理论知识与具体实践相结合,以致理论知识与护理技术操作脱节。为培养学生正确的临床思维方式,树立整体护理理念,有必要将教学内容进行重新整合。针对这一情况,我们将典型病例导入新课,围绕病例,以发现患者健康问题—解决问题—总结评价为主线,通过角色扮演、情景模拟等教学手段,把内科护理学知识、护理人文、护理学基础知识及护理操作技术等有机融合,按照护理程序对教学内容进行重组,传授科学地提出问题、解决问题的护理工作方法和思想方法。这样既加深了学生对护理工作的认识,又能充分发挥学生的主观能动性,提高学习积极性,培养沟通能力,使其尽快进入护士角色,同时还使学生的理论知识和护理操作技术得到很大提高。
2.2打破“师传生受”、“师问生答”的传统模式,实现教师与学生的交互以病例为中心的交互式教学实现了教与学过程中师生“双主体”的良性互动,打破了传统的“满堂灌”、“填鸭式”教学形式,学生不仅需要听课或是简单回答一些问题,还必须作为主体参与到病例讨论中来,在眼、耳、手、口多种感觉器官的密切配合下,积极参与教学。而教师通过PBL和任务驱动教学设置问题、布置任务,引导学生进行讨论,启发学生的临床思维,时刻关注学生的学习过程并提供指导。
2.3利用各种学习资源,实现学生与教材的交互新课程标准强调让学生通过自主、合作、探究的方法实现教学的“三维目标”。课前发放学案,预设问题,布置学习任务,让学生通过教材、网络资源(包括文字、图片、视频、动画)等获取大量知识信息,拓宽学生的知识面,启发学生的思维并加深学生对教材的认知,给学生提供广阔的想像和思维空间。然后让学生根据学案对各种学习资源进行取舍、挑选、重组,从而找到与主题相关的内容。这样不仅实现了学生与教材的有效交互,使学生感受到了知识的魅力,还提高了学生的文献检索能力,使学生感受到了学习的快乐。
2.4运用多种教法学法,实现学生与学生的交互内科护理学开设于第三学年,此时学生已经学习了文化基础课、医学基础课、专业基础课,具备了一定的基础,对临床专业课程有着一定的兴趣和好奇心,对护理操作技能较为感兴趣。因此,他们较重视专业课程,在教师的引导下能主动完成学习任务,可塑性强,对未来的职业无限憧憬。故在教学中运用角色扮演法、病例分析法、情景教学法、理实一体化教学法、任务驱动法、小组讨论法、多媒体教学法等多种教学方法,学生通过分析病例,进行小组讨论,分工合作,共同探究来发现患者的健康问题,然后解决问题,实施整体护理,实现了学生与学生的交互。
3讨论
全球医学教育的最基本要求包括职业态度、科学基础、临床技能和群体保健、沟通交流和批判性思维能力等的培养,因此在内科护理学教学中要注重培养学生的综合能力。
3.1开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的自主学习能力培养学生的自主学习能力,促进学生自主学习是社会发展的需要,也是终身教育的需要。在教学过程中,学生知识的获得必须通过积极思考和实践活动,因此必须激发学生在学习过程中的积极性、主动性和独立性。学生依据学案,通过预习,针对预设的问题、任务,主动查询相关资料,独立思考、自主探索,实现了与教材的交互,对课程的教学目标、教学内容、教学重难点有了初步的了解,然后学生带着疑问参与课堂教学,在激发学生学习兴趣的同时增强了自主学习能力。
3.2开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的临床思维能力所谓临床思维能力,实际上指的是合理分析、处理临床所见的各种症状,以便有效地实施治疗的能力。针对护理专业,临床思维能力是指临床护士根据护理程序,在护理患者的过程中利用所获得的健康资料,包括病史、身体评估、实验室及其他检查结果等,结合自己的理论知识及临床经验,用一定的思维方法来综合分析,提出正确的护理诊断、制订护理目标、实施护理措施及进行效果评价的能力。内科护理学因其实践性很强,临床应用广泛,故受到师生的重视。但是由于主客观方面的一些原因,内科护理学教学仍然是以理论教学为主,学生也是以记忆知识点应付考试为主要目的,但学生总有一天要从教室走入临床,从理论学习进入临床实践,因此临床思维能力的培养就显得尤为重要。以病例为中心的交互式教学,通过问题设置、任务驱动、情景模拟、角色扮演、小组讨 论、评判总结等方式,改变了学生死记硬背的学习方式与学习习惯,引导学生将重心转移到提高分析问题、解决问题的能力上来,培养了学生求疑、实证、严谨和理性的临床思维。
3.3开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的护理人际沟通能力成功学大师戴尔?卡耐基说过:与人相处的学问在人类所有的学问中应该是排在前面的,沟通能够带来其他知识不能带来的力量,它是成就一个人的“顺风船”。护理学的服务对象是人,学生毕业后多数从事临床护理工作,每天接触最多的是患者,现代护理理念强调的是以患者为中心,良好的护患沟通技能能够帮助他们更好地为患者服务。在以病例为中心的交互式教学中,通过设置情景,学生扮演护士、患者,体验不同角色内心的不同感受,使学生学会了运用语言和非语言沟通技巧,同时也使学生体会了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,体会到了患者及其家属的心情,了解了患者的心理需求,学会了换位思考,培养了学生的人文关怀能力。
3.4开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的创新能力职业素质教育的核心是创新意识和实践能力的培养。教学实践表明,学生如果能在轻松、活跃的环境下学习,并勇于表现自我,积极发表观点,便会逐渐形成创新意识。在以病例为中心的交互式教学中,学生通过与教材的交互、与教师的交互、与同学的交互,课前查阅资料,积极思考,课中在教师的组织、指导、帮助下,通过自我探索、小组学习、相互讨论,分析病例来发现问题、解决问题,最后由师生共同评价、总结,从而融会贯通新旧知识,建构新的知识体系,活跃了思维,不仅激发了学生的学习动力,还提高了他们的创新能力。
2以病例为中心的交互式教学的开展
2.1遵从临床实践规律,重组教学内容,实现教师与教材的交互内科护理学教学应该将教学重点放在引导学生如何将内科基础理论和临床护理工作相结合上。由于学生很少接触临床,只具备相应的医学、护理理论知识,不容易将理论知识与具体实践相结合,以致理论知识与护理技术操作脱节。为培养学生正确的临床思维方式,树立整体护理理念,有必要将教学内容进行重新整合。针对这一情况,我们将典型病例导入新课,围绕病例,以发现患者健康问题—解决问题—总结评价为主线,通过角色扮演、情景模拟等教学手段,把内科护理学知识、护理人文、护理学基础知识及护理操作技术等有机融合,按照护理程序对教学内容进行重组,传授科学地提出问题、解决问题的护理工作方法和思想方法。这样既加深了学生对护理工作的认识,又能充分发挥学生的主观能动性,提高学习积极性,培养沟通能力,使其尽快进入护士角色,同时还使学生的理论知识和护理操作技术得到很大提高。
2.2打破“师传生受”、“师问生答”的传统模式,实现教师与学生的交互以病例为中心的交互式教学实现了教与学过程中师生“双主体”的良性互动,打破了传统的“满堂灌”、“填鸭式”教学形式,学生不仅需要听课或是简单回答一些问题,还必须作为主体参与到病例讨论中来,在眼、耳、手、口多种感觉器官的密切配合下,积极参与教学。而教师通过PBL和任务驱动教学设置问题、布置任务,引导学生进行讨论,启发学生的临床思维,时刻关注学生的学习过程并提供指导。
2.3利用各种学习资源,实现学生与教材的交互新课程标准强调让学生通过自主、合作、探究的方法实现教学的“三维目标”。课前发放学案,预设问题,布置学习任务,让学生通过教材、网络资源(包括文字、图片、视频、动画)等获取大量知识信息,拓宽学生的知识面,启发学生的思维并加深学生对教材的认知,给学生提供广阔的想像和思维空间。然后让学生根据学案对各种学习资源进行取舍、挑选、重组,从而找到与主题相关的内容。这样不仅实现了学生与教材的有效交互,使学生感受到了知识的魅力,还提高了学生的文献检索能力,使学生感受到了学习的快乐。
2.4运用多种教法学法,实现学生与学生的交互内科护理学开设于第三学年,此时学生已经学习了文化基础课、医学基础课、专业基础课,具备了一定的基础,对临床专业课程有着一定的兴趣和好奇心,对护理操作技能较为感兴趣。因此,他们较重视专业课程,在教师的引导下能主动完成学习任务,可塑性强,对未来的职业无限憧憬。故在教学中运用角色扮演法、病例分析法、情景教学法、理实一体化教学法、任务驱动法、小组讨论法、多媒体教学法等多种教学方法,学生通过分析病例,进行小组讨论,分工合作,共同探究来发现患者的健康问题,然后解决问题,实施整体护理,实现了学生与学生的交互。
3讨论
全球医学教育的最基本要求包括职业态度、科学基础、临床技能和群体保健、沟通交流和批判性思维能力等的培养,因此在内科护理学教学中要注重培养学生的综合能力。
3.1开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的自主学习能力培养学生的自主学习能力,促进学生自主学习是社会发展的需要,也是终身教育的需要。在教学过程中,学生知识的获得必须通过积极思考和实践活动,因此必须激发学生在学习过程中的积极性、主动性和独立性。学生依据学案,通过预习,针对预设的问题、任务,主动查询相关资料,独立思考、自主探索,实现了与教材的交互,对课程的教学目标、教学内容、教学重难点有了初步的了解,然后学生带着疑问参与课堂教学,在激发学生学习兴趣的同时增强了自主学习能力。
3.2开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的临床思维能力所谓临床思维能力,实际上指的是合理分析、处理临床所见的各种症状,以便有效地实施治疗的能力。针对护理专业,临床思维能力是指临床护士根据护理程序,在护理患者的过程中利用所获得的健康资料,包括病史、身体评估、实验室及其他检查结果等,结合自己的理论知识及临床经验,用一定的思维方法来综合分析,提出正确的护理诊断、制订护理目标、实施护理措施及进行效果评价的能力。内科护理学因其实践性很强,临床应用广泛,故受到师生的重视。但是由于主客观方面的一些原因,内科护理学教学仍然是以理论教学为主,学生也是以记忆知识点应付考试为主要目的,但学生总有一天要从教室走入临床,从理论学习进入临床实践,因此临床思维能力的培养就显得尤为重要。以病例为中心的交互式教学,通过问题设置、任务驱动、情景模拟、角色扮演、小组讨论、评判总结等方式,改变了学生死记硬背的学习方式与学习习惯,引导学生将重心转移到提高分析问题、解决问题的能力上来,培养了学生求疑、实证、严谨和理性的临床思维。
3.3开展以病例为中心的交互式教学有助于培养学生的护理人际沟通能力成功学大师戴尔?卡耐基说过:与人相处的学问在人类所有的学问中应该是排在前面的,沟通能够带来其他知识不能带来的力量,它是成就一个人的“顺风船”。护理学的服务对象是人,学生毕业后多数从事临床护理工作,每天接触最多的是患者,现代护理理念强调的是以患者为中心,良好的护患沟通技能能够帮助他们更好地为患者服务。在以病例为中心的交互式教学中,通过设置情景,学生扮演护士、患者,体验不同角色内心的不同感受,使学生学会了运用语言和非语言沟通技巧,同时也使学生体会了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,体会到了患者及其家属的心情,了解了患者的心理需求,学会了换位思考,培养了学生的人文关怀能力。
3.4开展以病例为中心的交互式教学有助于提高学生的创新能力职业素质教育的核心是创新意识和实践能力的培养。教学实践表明,学生如果能在轻松、活跃的环境下学习,并勇于表现自我,积极发表观点,便会逐渐形成创新意识。在以病例为中心的交互式教学中,学生通过与教材的交互、与教师的交互、与同学的交互,课前查阅资料,积极思考,课中在教师的组织、指导、帮助下,通过自我探索、小组学习、相互讨论,分析病例来发现问题、解决问题,最后由师生共同评价、总结,从而融会贯通新旧知识,建构新的知识体系,活跃了思维,不仅激发了学生的学习动力,还提高了他们的创新能力。
2参与式教学的特点和优势
参与式教学是一种合作式或协作式的教学方法，旨在创造一个平等、和谐的教学氛围，使得学生和老师可以平等地相互交流、探讨，以学生为中心，通过老师的引导，应用多种形式的教学手段，鼓励学生参与到新知识的学习中，成为课堂教学的有机组成部分，化被动为主动，同时加强老师与学生，学生与学生之间的信息交流和反馈，使学生能深刻地领会和掌握所学知识，并将所学知识运用于实践中。学生可以根据自己的实际需要和愿望，自觉性选择性的学习，使其切实感受到成为学习的主人的乐趣，并逐步培养自主学习、独立思考的能力，进而建立创新性思维。参与式教学是对传统“填鸭式”教学模式的颠覆性改良[2,5]。参与式教学经过数十年的发展，在国内外许多院校的课程中实施，并因其突出的优势，取得良好的效果，主要体现在：（1）形式多样，方法丰富，具有可行性[2,12]。参与式教育教学法主要分两种形式，一种是正规的参与式教学法，即小讲课和分组活动相结合。在学生小讲课后进行分组合作，根据小讲课的相关内容，以多种方式进行实践练习，最后对结果进行相互评论，使学生能积极主动地进行学习，真正通过动手动脑的方式掌握所讲内容。另一种是在传统教学过程中加入参与式教学的元素，如：小专题介绍、快速反应、小组讨论、案例分析、角色扮演、示教与学习等，灵活应用交际法、游戏教学法、情景教学法、活动教学法、三位一体教学法、自然法、合作学习法、功能意念法等多种方法，增加课程的趣味性，寓教于乐，让学生在轻松活泼的氛围中更加生动形象地理解所学知识[6-8]；（2）以学生为中心，强调沟通、团队协作能力。国外学者研究表明，在以学生为中心的教学方法中，学生团队学习所取得的效果要优于学生单独学所取得的成效。参与式教学是一种学生之间、师生之间合作或协作完成任务的教学方法，因此强调成员之间必须具备良好的沟通与团队合作的能力。小组成员需要分工合作、默契配合才能在有限的时间内完成老师布置的任务，在此过程中，学生们会逐渐形成有效沟通、团队合作意识、互助习惯，共享团队成员的知识，扩充个人的知识，达到事半功倍的效果[9-11]；（3）调动学生自主学习热情和内在学习动力，培养学生多方面综合素质。许多研究表明，参与式教学方法的应用可以锻炼学生独立思考、概括总结、自主学习、语言表达和创造性思维能力等综合实力，学生可根据自己的兴趣选择性拓宽视野，实现学习个体化和个性化[12]。参与式教学过程中，根据教师指定的题目，学生充分调动主观能动性，有比较宽松的发挥空间，可根据自己的程度和兴趣爱好自我拓展，而不是仅局限于课本知识和老师讲授的内容。
3参与式教学在内科学理论教学中的应用与成效
为弥补传统教学模式的不足，保障《内科学》教学质量，基于参与式教学的先进理念与实践优势，我们在教学中构建并应用了学生“自主课前展示”环节，将五年制临床医学专业166名学生随机分为两组，实验组学生在教师授课前展示对本节课程相关知识的学习成果，以PPT为载体，展示语言为中文、英语或中英结合的双语模式，展示内容包括三个层面：（1）前置补偿，对本章节内容中涉及的基础医学知识点进行复习回顾；（2）新课预习，预先熟悉、梳理本章节内容，并对重要概念和知识点进行概括介绍，提出不理解、有困惑的内容；（3）知识融合，横向联系相关知识体系，将本章节内容与曾经学习过的有相似特点、有鉴别诊断价值的疾病作对比、分析，进行知识的归纳及融会贯通。每位学生均需参与展示，以团队（2-3人）合作的方式进行。对照组学生不做展示，相同时间内学习相关知识。最后通过调查问卷、理论考核等主观、客观评价方法比较两组学生的学习效果。结果发现实验组学生课前展示内容详实、具体，条理较清晰，对重要概念和知识点做了初步梳理总结，展示过程课堂气氛活跃，学生兴趣盎然。在其后的授课过程中学生思维活跃，互动良好，回答问题的踊跃性和准确度较高。学生们普遍认同“课前展示”在理论授课之前的承上启下、有效衔接作用，在复习巩固医学基础知识的前提下预习新课，有效融合基础与临床的相关知识，对新课程有了全面的了解，在展示的过程中初步梳理、概括了重点概念和知识点，提出困惑和不理解的地方，使得在其后听课的过程中能够更加重点突出，有的放矢，学习热情大大提高，取得良好的学习效果，同时也锻炼了团队协作、演讲技巧、课件制作等能力，提升了自身的综合素质。对照组部分学生学习热情不高，自习时比较随意，时间利用不够高效，有开小差及做其他事情的情况。授课过程中一些学生注意力不集中、参与感较弱，互动较少，回答问题的踊跃性和准确度不高。在最终的理论知识考核中，实验组对主观题的回答明显优于对照组，选择题得分也较对照组同学有所提高。
4对参与式教学在内科学理论教学中应用的思考
(二)统计学分析。将所有数据录入SPSS17．0软件进行t检验和秩和检验，检验标准α=0．05。
二、结果
将两班的期末成绩相比较(见表1)，对照班(1班)的平均分为75．367±7．753，试验班(2班)的平均分为82．533±6．822，两班有显著差异(P=0．000)，说明试验班学生掌握知识的平均水平好于对照班。将两个班的期末成绩分布进行比较(见表2)，可见两个班之间有明显的差异(P=0．000)。试验班成绩优、良的人数明显多于对照班，中等、及格和不及格的人数明显少于对照班。
三、讨论
(一)教育现状。西方国家尤其是美国的高等医学教育为“精英教育”。学生在预修医科、获得文理学院学士学位并且通过医学院入学考试(MCAT)之后，才有资格进入医学院学习，这体现了对学生的高素质要求［5-6］。但是国内的高等医学教育现状是学生通过高考直接升上医学院进行学习，而且医学院校的门槛分数参差不齐，导致国内医学生本身素质不能普遍的达到高水平。另外国内高等医学教育学制可分为五(六)年制本科、七年制本硕连读和八年制本硕博连读，与国外终身医学教育相比时间被大幅度的压缩了，也就是说国内医学生要在短时间内掌握大量医学知识［5］。中医针灸内科学是一门后期临床教学的主干课程，学生需要在熟练掌握基础理论课程的前提下学习与临床相关的知识，这无形中加大了学生学习本门课程的课业负担。学生普遍反应本门课程的知识点过多，学习之后掌握度不好等问题。
(二)艾宾浩斯遗忘规律曲线理论的应用。记忆和遗忘是相反的过程，属于正常的生理现象。遗忘是人体大脑对信息处理的一个综合的、复杂的过程［7］。艾宾浩斯的记忆理论来源于他的无意义音节记忆试验，在此试验中他将所有混杂因素排除，发现了在没有背景信息的条件下的记忆和遗忘规律。其试验得出的结论是遗忘在记忆之后立刻开始，但是遗忘的速度并不均匀［8］，并且越熟悉的材料被人们遗忘的速度越慢(见图2)。上图形象地说明随着复习次数的增加，遗忘的内容越来越少。我们本着此理论，要求针灸内科授课教师对学生进行随堂测验及课后小结，目的是督促学生对已经学习过的知识进行多次记忆。本次试验的期末考试结果显示试验班的平均成绩以及优秀率明显高于对照班，说明该教学方法的教学效果较好。本次较好的试验结果主要有两方面原因:首先，中医针灸内科学的课程排课紧凑，周一到周五每隔一天都有理论课授课安排，为学生提供了短期内的课内复习时间。其次，授课教师在试验班教学中利用课前及课后时间的考试和小结，反复强化学生已学的知识点，促使学生对知识点产生长期记忆，有效地降低了学生对知识点的遗忘率。
2认知理论与课程整合为内科学课程改革提供了新的思路和方法
当内科学知识的传授超过记忆的承受阈值时，有效知识传授降低，且不能达到预期效果，甚至有可能耗费更多的时间。这也是自20世纪下半叶世界各国医学院校课程体系大规模改革的一个重要原因。
2.1认知记忆与内科学教学的相关性
记忆是学习各门课程的基础，对于医学生及内科医生而言，医学知识的记忆会伴随整个学习工作的全过程。内科学教师思考的是，如何通过医学知识的传授方法提高学生记忆效率，如何通过提高记忆效率改善学生思维活动。记忆通常被分为长时记忆和短时记忆，短时记忆存储量小、时间短；长时记忆存储量大、时间长。长时记忆是知识的载体，作为一种长期静态的存在，对学习和工作思维起的作用不大，因此，对其起作用的是动态的记忆，也被称为工作记忆，直接参与医生行为过程。工作记忆是通过短时记忆发挥作用的，所以在内科学纷繁复杂医学知识的记忆中，增强短时记忆存储效能，对于改善记忆效果有很大帮助。传统内科学课堂教学侧重于大量知识的传授，但是学生的工作记忆阈值有限，不可能在短时间内处理和储存大量信息，这就对教学效果产生了负面影响，于是，整合内科学知识成为教师探索的一个方向。
2.2认知负荷理论为内科学知识整合提供了理论依据
在内科学教学改革中，通过降低认知负荷设计的课程有很多，但仍然存在着一定的限制，其主要限制来源于所传授的知识结构本身。例如，实验室检查内容以复杂的陈述性数据知识为主，其难度来自于巨大的信息量。对于这类课程，即便通过课程改革减少认知负荷，也不能减少传递的信息量，对课程的认知难度影响较小。但是可以通过课程整合的方式增加课程之间的关联性，以降低认知负荷。例如可以把心肌酶的检查内容整合到冠心病这一章，因为学生学习完实验检查后，并不能记忆繁多的检查内容，在内科学授课中，教师还要讲解一遍心肌酶学的特点。所以在传递信息量相同的情况下，进行课程整合，降低认知负荷，增加课程的关联性，为知识整合提供了新的模式[3]。
2.3传统教学法、SBL、CBL、PBL与课程整合
SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世纪就已经出现了SBL的雏形，然而SBL真正发展始于20世纪60年代，它的出现与课程整合的研究几乎是同步的。CBL、PBL之间容易发生混淆，区别在于CBL采取指导式提问方式，PBL采用开放式提问方式。关于PBL的争议一直存在，认识也不统一。在PBL教学过程中，学生常需花更多时间对疾病进行探索，在短时间内不能抓住重点。这一现象不仅在内科学教学中存在，在其他学科中同样存在。CBL与PBL不同，内科学教学中，单独使用PBL的认知负荷依然很高，类似于给学生一个内科病例，让学生自行找出病因、病理、发病机制、临床表现、诊断，并自己制定治疗方案，最后给学生一份疾病概要。而CBL更像是一个范例教学，其中包含真实病例，并带有分析病例的过程[4]。对于同样的教学目标，PBL的效率没有CBL高。但由于内科学教学中存在大量规范化、相对固定的诊治流程，PBL、CBL在内科学教学的现实价值是对传统教学法的补充，而非取代。在内科学教学改革中，基于认知负荷理论的课程整合无疑是具有科学性的。当前内科学教学中，多种教学方法综合运用已经越来越被研究者所推崇，并且成为内科学教学改革的一个新方向，认知负荷理论也起到了越来越大的作用[5]。
3以临床需求为导向是内科学教学改革的目标
3.1循证医学与概念图结合使学生早接触临床
传统的内科学教学将诊断学及各系统的生理、病理、疾病诊治分开讲解，各门课程之间缺乏衔接，全部课程学完后，学生难以对临床实际需求产生清晰的思路。以命题为中心，结合最新循证医学、指南或专家共识的概念图教学则能把有关的内科学知识点串联起来，形成条理清晰的可视化图表，有利于巩固、理顺所学知识。如在学生制作室上性心动过速的诊疗概念图过程中，可以将“心电图”中室上性心动过速内容整合到“内科学”心律失常中，理顺室上性心动过速的整个诊疗思路，使学生全面考虑问题，不遗漏重要内容；同时密切结合现有的循证医学证据及最新指南，规范对室上性心动过速的整体思维。这样不仅降低了学生的认知负荷，而且制作概念图的过程是积极思考的过程，可以将零散的、不关联的思维整理起来，有助于培养学生独立思考、分析和解决问题的能力，特别是有助于培养学生的批判性思维能力。
3.2以临床需求为导向的内科学教学内容
内科学教学改革应将批判性思维贯穿始终[2]，以认知负荷为理论依据、课程整合和概念图为方法、临床需求为导向，训练学生掌握解决健康问题的方法，培养学生的岗位胜任力。在四模块（基本素质与能力、专业基础与技能、核心职业能力、综合素质与能力）、两结合（基础与临床教学相结合、教学与实践相结合）、四基础（厚基础、宽理论、强技能、重人文）的前提下，完善内科学教学模式及知识框架（见图1），建立一套完整的内科学教学模式，使学生更宽泛地理解疾病和健康，提高学生解决问题、自主学习和终身学习的能力。
3.3学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表的设计
以临床需求为导向的内科学教学需要使用多种计量学知识和评审方法，需要对能力获取的进展和失误不断进行评价。设计学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表，并评价信度、折半信度、效度，使教学内容更加适应临床岗位需求。
二、结果
(一)两组带教制度综合考核成绩比较。两种带教制度的综合考核结果比较提示，“双导师”带教制的硕士研究生经过三年的系统学习，综合考核成绩明显高于传统带教制的硕士研究生，差异具有统计学意义(P＜0．05)。
(二)观察组问卷调查结果。对观察组硕士研究生进行自制问卷调查，大部分研究对象对“双导师”带教制度表示认同。
(三)导师与观察组学生对“双导师”制度的总体评价比较。导师及观察组硕士研究生对“双导师”制度的总体评价提示，硕士研究生经过两位导师三年的培养对该制度较为认同，而各导师决策则更为谨慎，两者相比差异具有统计学意义(P＜0．05)。
三、讨论
中医内科学专业学位硕士研究生试行“双导师”制带教，改变了以往的临床教学中只注重操作技能训练的传统临床带教模式，而与传统的中医跟师学徒教育模式相比，可使学生在三年的学习过程中，除了常规强化临床知识和操作技能外，更可由双导师给予学生进行不同角度的创新思维和科研意识的启发和引导，使硕士研究生在学校所学习的系统的理论知识与实践工作紧密联系起来，保证了各个阶段作为培养硕士生创新思维方式、基础实验能力和娴熟临床技能的重要完整性。
1.2案例教学法案例教学法是以案例为基础的教学法由美国哈佛商学院倡导，起源于20世纪20年代。案例都来自真实情境或事件，教师在教学中扮演设计者和激励者角色，鼓励学生积极参与讨论。该教学法有助于培养学生主动学习意识。案例教学法到了20世纪80年代才受到重视，尤其是1986年美国卡内基小组（CarnegieTaskForce）在《准备就绪的国家：二十一世纪的教师》（《ANationPrepared：Teachersforthe21stCentury》）一书中，特别提出案例教学法在师资培育课程中的价值，并将其视为一种相当有效的教学模式。而国内开始探究案例教学法，则在20世纪90年代之后。栾娈在中专生内科护理学教学中采用案例教学法，通过与传统教学法比较，发现案例教学法有助于提高课堂教学效果和学生学习兴趣及教学参与程度，调动学生学习能动性。在护理本科生中应用案例教学法也取得显著成果，案例教学有利于活跃课堂气氛，培养学生学习兴趣和自主学习能力、临床思维能力、团队合作精神。因此，应大力推广案例教学法。但案例选择要经典和难易适度。李健芝等指出案例编写要具有真实性、客观性，有利于启发学生临床思维；要有明确的目的性，突出教学内容；要与时俱进，注重学生自主学习过程，注重培养其独立思考问题、解决问题能力。案例教学法成功的关键是案例的选择与设计。案例要具有科学性、典型性和多样性，要紧扣内科护理学重点和难点，以保证内科护理学课程授课效果。教师在选择案例之前，要进行充分的调研，精心设计案例讨论的每一个问题，保证问题间的联系性；教师要经常到临床收集病例，斟酌选取适合的教学案例，避免随意性和不完善性，且表述清楚，保证学生听得明白，以达到互动效果。在案例教学过程中，要充分调动学生的学习热情。学生是分析资料、发现问题和解决问题的主体，教师仅仅起引导和鼓励作用。教师要引导学生梳理思维过程，鼓励学生主动参与病例讨论，调整讨论内容和深度，争取获得最佳教学效果。案例教学法能让学生在学习过程中感受到自己已经在以“准护士”身份参与真实病案的护理讨论，有助于其工作后的角色转换。
1.3情景教学法情境学习理论是1990年前后美国加利福尼亚大学JeanLave教授和独立研究者EtienneWenger提出的一种学习方式。情景教学法是由教师组织、学生配合，以护理某一情景患者为内容的教学方法。在该教学过程中，师生间有双向或多向信息传递，从而实现交流和相互促进。情景教学法通过实物演示、角色扮演等模拟医院的护理场景，力争做到学习与临床实践零距离。李云丽对情景教学法在中专生内科护理学教学中的应用研究显示，学生对情景教学法满意度较高，基础知识成绩及综合素质均得到显著提高。情景教学法符合培养高素质应用型护理人才的要求，是提高学生综合能力的有效方法。该教学法应用于专科内科护理学教学也取得了很好的效果，大部分学生认为情景教学法可以提高其学习兴趣，促进知识掌握，提升临床应变能力，因而支持在内科护理学教学中引入该教学法，并积极参与演示。王思婷等的研究表明在本科护理专业内科护理学教学中采用情景模拟教学法，学生对知识和技能的掌握程度有了明显提高，大部分学生经历了由生疏到熟练的进步，能够记忆所学技能的要点，学生均反映，亲身体会和实践如何在模拟人和患者家属身上收集资料、进行系统评估和护理技能操作，比在课堂上单纯学习理论知识收获更大。情景教学法成功的关键是情景设立和角色扮演。现代高科技电子产业为高端模拟技术提供了保障，学生轮流扮演患者和护士，模拟临床场景进行护理评估，总结护理诊断，拟定护理措施。这就要求学生有一定表演能力，所以课前教师应让表演能力强的学生指导其他学生扮演患者。教师既要熟悉患者习惯的表达方式，也要熟悉护士护理患者的程序和沟通技巧。情景教学法有助于培养学生评判性思维和解决临床实际问题能力，因此，应注意调控课堂节奏，学生会因认知能力不足而导致课堂纪律散乱。
2临床实践教学方法研究进展
2.1临床路径教学法临床路径是指针对某一疾病而制订的一个有时间限定的诊疗计划。20世纪80年代美国第一次将其应用于健康照顾系统，1995年哈佛医学院首次将临床路径理念与临床教学有机结合起来，为患者提供高质量、低成本的医疗护理。2005年引入我国，2009年我国正式启动临床路径管理模式，以临床路径为平台对医院实习生进行教学，该教学法称为临床路径教学法。张园园等将临床路径理念引入护理本科生临床实习带教管理中，取得了较满意的效果。临床护理路径规范了临床带教模式，更新了教学思路与方法，调动了护生学习的主动性，增强了护生护理工作的法律意识。临床路径管理模式目前固定在112个病种，临床路径带教模式的应用没有规范化，缺少成熟的标准，一些临床路径带教只是根据本医院情况自行拟定的，特别是缺乏对不同学历护生临床路径带教的研究。笔者认为应该进一步完善临床路径带教模式，统一标准，规划不同学历护生临床路径带教模式。
2.2循证护理教学法20世纪90年代初Albadicenso教授在循证医学基础上提出循证护理的观点。循证护理教学可提高护生评判性思维能力，帮助护生转变护理观念，在护理实践中自觉运用批判性思维对现存的实践模式寻求实证，展现更多的理性思考，用科学证据而非经验和直觉决定护理行为。国内循证护理教学还处于起步阶段，没有这方面正规的师资培训，也没有统一的教学计划和教材。目前都是小范围开展，研究时间和研究对象都有很大局限性，应用效果可行性评价和反馈依据不够充足，这都给本研究带来很大困难。笔者认为应该扩大研究范围，探索出可行的循证护理教学方案。
[作者简介]王贺，东莞理工学院教师，硕士，广东东莞523808
[中图分类号]D64 [文献标识码]A [文章编号]1672-2728(2009)03-0161-05
文化的本义最初是指人文教化。西汉著名学者刘向在《说苑》中写道：“圣人之治天下也，先文德而后武力。凡武之兴，为不服也，文化不改，然后加诛。”据考证，这是“文化”一词首见于典籍，主要是指“文治教化”。提出的“为民、务实、清廉……常修为政之德，常思贪欲之害，常怀律己之心”的思想，是我国“廉”文化的核心要素，它本质上是一种政治文化、一种制度文化和一种社会文化。在当代中国，“廉”文化是社会主义先进文化的重要理论来源和组成部分，构建社会主义和谐社会，必须在全党全社会大力弘扬“廉”文化。
一、“廉”的文化溯源
据笔者考据，“廉”字最早出现于《仪礼乡饮酒礼》：“设席于堂廉东上。”(清・胡培晕《仪礼正义》)《现代汉语词典》对“廉”有五种解释：(1)廉洁，清廉：不损公肥私，不贪污；廉洁奉公。(2)(价钱)低、便宜，低廉。(3)廉洁；不贪。(4)便宜；价钱低。(5)考察；查访。由此可见，作为形声字的“廉”，其本义与建筑物有关，是指堂屋的侧边，其特点是平直、有棱、敛缩等，后来又引申出清廉(清白廉洁)；廉吏(廉洁的官吏)；廉白(廉洁)；廉公(清廉公正)；廉介(廉洁耿直)；廉慎(清廉谨慎)；廉节(清廉而有节操)；廉让(清廉逊让)；廉简(清廉简洁)；廉秽(清廉和贪秽)；廉辨(指清廉明辨)；廉按(查究)；廉察(视察，查访)；廉举(即察举，汉代官员选拔的一种制度)；等等。可见，“廉”是一个形容词，与人的品行密切相关。正因为如此，“廉”逐渐演化为一种道德观念和准则。
作为一种道德观念和准则，“廉”最早见于《周礼》。平治官府之计有六事：“一日廉善，二日廉能，三日廉敬，四日廉正，五日廉法，六日廉辩。”(《周礼・天官家宰》)“六廉”的具体含义是：“廉善”指善于行事，能获得公众的好评；“廉能”指能行政令，较好地贯彻政令；“廉敬”指不懈于位，尽职守责；“廉正”指公正廉直，品行端正；“廉法”指刚正不阿，守法不失，执法不移；“廉辨”指足智多谋，头脑清楚，办事干练、果断，决不疑惑。而要做到这一切，又必须“以廉为本”。“六事”都离不开一个“廉”字，体现出“廉”为做官之本和考察之要的基本精神。由此可见，我国古代，就把“廉”作为为官者的一种品德和准则，这表明“廉”是为官之本，一个官员必须具备善良、能干、敬业、公正、守法、明辨是非等品格才算?廉。
二、传统政治文化语境中“廉”的基本内涵
在传统政治文化的语境中，“廉”主要指的是忠于国家、忠于职守、勤于政事、扬清激浊、办事公道、救危助困等官吏要具备的基本职业道德，又指应在权力运行的过程中养成权力道德，如清正廉洁、诚实无私、遵纪守法等，通过突出道德教化来唤醒官员的良知和责任感，从而远恶近善，不去违法，达到防患于未然的目的。这体现在以下四个方面：
(一)为政以德
为政以德的“德”不是德治中的“德”，而是指官吏所具备的社会、自身、职业道德，也就是官德。在博大精深的中国传统政治文化中，“德”历来被视为贯穿于整个政治文化体系的重要内容，道德修养成为个人安身立命的基础。而道德修养的最终旨归却逾越了个体的界域，引伸向对国家、天下的关怀。“为政以德”便成为儒家对政治生活所有主张的中心意旨“修身、齐家、治国、平天下”，这是儒家一贯倡导的。这“四事”之间有着密不可分的内在逻辑关系，孔子认为，任何一个统治者和行政官吏最为重要的一点，就是必须注重自身的道德修养，要起到以身作则的表率作用。如何才能做到注重自身的道德修养、发挥表率作用呢?那就是要通过不断地“克己”、“修己”。坚持不懈地“博学于文，约之以礼”(《论语・颜渊》)，来努力提高自身的道德修养，逐渐把自己培养成一位具有“仁”的高尚品格与情操且无论在什么情况下都不违背“仁”的君子。于是，统治者和行政官员就能做到“弗畔矣夫”(《论语・雍也》)。在此基础上，再做到“见贤思齐”、“择善而从”(《论语・里仁》)，于是他们才有可能使自己成为一位严于律己，“欲而不贪”(《论语・尧曰》)的能“正其身”的清正廉洁者。唯有这样，他们才有可能成为全国老百姓的表率，收到“其身正，不令而行”(《论语・子路》)的良好“德治”效果。
(二)克己奉公
为官者如果克已奉公，以治国安邦、经世济民为己任，“忧以天下，乐以天下”，“国而忘家，公而忘私”，就能恪尽职守，不贪赃枉法，为朝廷效力，为百姓办事，留下好的政绩，这样的人史书上称为“循吏”。战国时著名的政治改革家和爱国主义诗人屈原追求真理，推行美政，锐意革新，救国救民，“虽体解吾未变”、“虽九死其犹未悔”(屈原：《离骚》)，源于他“幼清以廉洁”(屈原：《招魂》)的高尚品格；宋代著名的民族英雄岳飞有“文臣不爱钱，武臣不惜死，天下太平”(《宋史・岳飞传》)的深刻认识和信念，因而才能有精忠报国的行为；范仲淹有“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的情操，方能成为廉洁为民的清官。自古以来，人们不仅把为官清廉当成一种道德理想来追求，同时也把它作为为官立政最基本的道德规范来要求。宋代包拯指出：“廉者，民表也；贪者，民之贼也。”(《孝肃奏议集・乞不用赃吏》)清人汪辉祖也说过：“官之得民，要在清、勤、慈、惠；幕之爱，要在廉、慎、公、勤。”(《佐治药言》)要做到清正廉洁，一个最基本的途径就是要严格自律，慎独慎微，对此，早在先秦就有“不矜细行，终累大德”(《尚书・旅獒》)的论述，《大学》《中庸》都强调要慎独慎微，“莫见乎隐，莫显乎微，故君必慎其独也”，就是说即使在人所不知的情况下也要认真对待不能有丝毫放松。
(三)清廉守正
清廉守正，是廉洁的基本要求，因为官吏或多或少都有一定的权力，具有贪的各方面的诱惑和条件，保住不贪，也就守住了为官为政者不至于滑向道德堕落的底线。为了做到不贪，孔子强调要见利思义，做到“三戒’’，即年轻时戒贪色，壮年时戒逞强，年长时戒贪利(《论语・季氏》)。孟子提倡要“寡欲”和“养浩然之气”，主张“富贵不能淫，贫贱
不能移。威武不能屈”(《孟子・膝文公下》)。这更是道出了为官者应有的境界。而贪污历代都被认为是为官之首恶。南宋真德秀在《西山政训》中指出：“凡名士大夫者，万分廉洁，止是小善一点，贪污便为大恶不廉之吏，如蒙不洁，虽有它美，莫能自赎。”清代雍正和康熙二帝告诫群臣“治国莫大于治贪”，“治天下首在惩贪治吏”，在《康熙政要》中，关于惩贪倡廉的言论和举措俯拾皆是。反观因贪污导致败名丧德、亡身覆宗者，历代更不乏警训。对此，元代张养浩曾深刻地指出，为官者“既受命以牧斯民矣，而不能守公廉之心，是不自爱也”(《三事忠告・牧民忠告》)。
(四)正身率下
古代治理国家，能否使全国保持良好的政风和社会风气，与各官吏的作风密切相关。只有这些人切实做到正身率下，严以律己，作出表率，才能化成民风。孔子说：“政者正也，子率以正，孰敢不正。”(《论语・颜渊》)“其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。”(《论语・子路》)汉代桓宽指出：“欲影正者端其表，欲下廉者先之身。故贪鄙在率不在下，教训在政在民也。”(《盐铁论・嫉贪》)唐太宗主张要通过上层节制来影响下面：“且君子之化下，位口风僵草，上不节心，则下多逸志。”(《帝范・务农篇》)古代清正廉洁的官员，不仅律己甚严，给下属树立榜样，而且对自己的亲属特别是在对子孙后代的教育管理方面，也有颇为严格的要求，他们不愿意利用国家给予官家子弟在政治经济上的种种特权，让后代子孙养成贪图安逸享受的习惯，而是着眼于通过自身的努力把子孙培养成为有用的人才。古人在管教亲属方面，提出“官不私亲”(《慎子・君臣》)的重要原则，不许政府官员利用权势为亲属谋取私利，不许私自重用自己的亲族。要依法办事，对于犯有错误或罪行的亲族，也要严加处理。
三、“廉”文化在马克思主义政治文化中的重要性
所谓马克思主义的政治文化，列宁在1920年就对其进行过界定。他《在全俄省、县国民教育局政治教育委员会工作会议上的讲话》中说：“政治文化、政治教育的目的是培养真正的共产主义者，使他们有本领战胜谎言和偏见，能够帮助劳动群众战胜旧秩序，建设一个没有资本家、没有剥削者、没有地主的国家。”那么，在马克思主义政治文化的语境中，“廉”文化的重要性是如何体现出来的呢?
(一)“廉”文化是马克思主义经典作家的核心思想理念之一
在马克思主义经典作家的著作中，有许多关于“廉”文化的表述。在1871年出版的《法兰西内战》中，马克思除了检讨巴黎公社在军事上的决策，以及政治上、经济上的种种措施的成败得失外，还提到了“真正的民主”、全民投票和一切公职人员都应当成为公社的勤务员，以及公职人员只应领取相当于工人工资的薪金等重要思想。此外，为了防止社会的腐败，他提出公社的官吏应“处在公社的监督之下”，他们“不能够像在旧的国家机器里面那样使自己凌驾于现实社会之上”而应“处于切实的监督之下”。
恩格斯在为柏林《前进报》出版的纪念版的导言中曾经特别指出：以往的国家政权“为了追求自己的特殊利益，从社会的公仆变为社会的主人”。他还指出：美国的两党轮流执政“表面上是替国民服务，实际上却是统治和掠夺国民的”，并以此为例说：“美国人在最近三十年来是如何千方百计想要摆脱这种难堪的桎梏，可是尽管如此，他们还是愈来愈深地陷入到贪污腐化的泥沼中去。”与此形成对照，“公社采取了两个正确的办法”。
(二)在西方马克思主义发展的进程中，新马克思主义者提出的“文化领导权”概念本质上包含了“廉”文化思想
在无产阶级领导权问题上，列宁特别强调政治领导权，认为无产阶级必须依靠暴力革命来夺取资产阶级的政治领导权。在西方马克思主义发展的进程中，新马克思主义者葛兰西提出了“文化领导权”思想，他指出“领导权主要是标志一些阶级同其他社会力量关系的范畴，一个获得了领导权的阶级是一个经由政治和思想意识斗争同其他阶级和社会力量建立起联盟的阶级，并在这个联盟中它的领导受到其他阶级的欣然同意”。
在葛兰西那里，“文化领导权”的思想是以获取与稳固无产阶级在意识形态领域的合法性为主旨的。他认为，在意识形态领域获得领导权不仅是一个阶级夺取政权、确立政权合法性的重要方式，而且也是衡量一个阶级的统治是否成功的标志。也就是说，葛兰西并不否认政治统治(强制)作为一种行使政权的方式在一定历史时期的必要性，但他更强调借助于非暴力、非强制的文化领导权所产生的权威，这种文化领导权的权威本质上要做到公正、公平、民主，这也就是“廉”文化理念核心要素，它不仅能够为政权存在的政治合法性赢得普遍认同与支持，而且在意识形态领域能够为政权的存在提供深层的文化和道德的感染力。
(三)在马克思主义中国化的进程中，“廉”文化是执政党保持先进性的文化基础
所领导的中国革命，面对的是更为复杂的半封建、半殖民地的斗争环境。革命时期和建国后的一段时间，他是非常清醒的。1943年，他把郭沫若写的关于李闯王的《甲申三百年祭》列为中共整风的必读文献，就表现了他要从李闯王打下北京后因腐化变质而走向覆亡的历史教训引以为戒的远见卓识。建国前夕，在中共七届二中全会报告中，告诫人们：“可能有这样一些共产党人。他们是不曾被拿枪的敌人征服过的，他们在这些敌人面前不愧英雄的称号；但是经不起人们用糖衣裹着的炮弹的攻击，他们在糖弹面前要打败仗。”
改革开放以来，“廉”作为执政党保持先进性的核心理念之一，不断被强化。邓小平指出：“我们要反对腐败，搞廉洁政治。不是搞一天两天、一月两月，整个改革开放过程中都要反对腐败。”事物的发展正如邓小平所指出的那样，随着社会主义市场经济的建设和发展，一些腐朽反动的文化观念和行为方式逐渐侵入人们的思维方式和生活领域，侵入社会组织和政府部门，人们越来越意识到，“廉”文化建设是关系到党的改革开放事业成败的大事。针对这一状况，、继承和发展了邓小平新时期党风廉政建设理论，创造性地提出了“三个代表”重要思想以及建设和谐社会，使“廉”文化成为当代中国先进文化的重要组成部分，成为执政党保持先进性的文化基础。
四、实现政治“廉”生态的文化途径
政治“廉”生态，就是不谋私利的政治文化环境。什么是实现政治“廉”生态的文化途径?在上述的讨论中，笔者认为：文化途径就是在理解“廉”文化的理论、信仰和与之相适应的表现形式、行为准则、价值取向的基础上，构建实现“廉”的制度文化、社会文化与政治文化。
(一)“廉”的制度文化建设：行政伦理法制化
制度文化主要是指凝结了文化精神的社会制度。它是社会精神的格式化、具体化和实在化，它
包括社会的政治、经济、法律、教育、宗教、婚姻等方面的制度。“廉”的制度文化建设不同于“廉”的制度建设，因为制度文化是制度体系中的文化综合体，是一些具体的制度抽象文化精神表述，因而不能等同于具体的制度。
在“廉”的制度文化建设中，行政伦理法制化是一种重要的文化途径。行政伦理法制化实质上就是把“廉”的道德教化转化成社会成员对法律的信仰，是把法律规范转化成人的内在价值和行为准则的构想，而“廉”文化一旦实现了这种转化，它就已经不再是德性教化，就已经是作为道德价值而存在于人的内心之中了，成为一种来自于法律和由法律转化而来的道德规范，在我国目前实践的“引咎辞职”是利用刚性制度加强自律的，它其实就是“廉”文化法制化的自律精神。
具体来说，实现行政伦理法制化，就是要培养“廉”法律心理。两千多年的中国封建社会都把“廉”作为传统吏治道德的核心，形成了一个完整的道德体系，产生了大量的廉论，如邓牧论君官吏的文书和浩谕，清朝实行的养廉银制度等等。这些事象的汇拢与集合，构成了内容丰富、形式多样的中国“廉”的制度文化体系。当前执政党应该对这些优秀文化进行批判性的吸收，在“廉”的制度文化建设中，实现行政伦理法制化既不同于封建社会的“清官文化”，也不是简单地等同于过去的思想教育。这种“廉”的制度文化建设是中国特色的马克思主义的“廉”文化，是对我国“廉”文化积淀的取其精华、去其糟粕，也包括对西方文化中有益成分的借鉴与汲取。
(二)“廉”的社会文化建设：舆论道德教化常态化
“廉”的社会文化是指以文化的形式表现出来的关于廉洁的思想、理念、制度和行为方式的总和。自古以来，人类社会就是廉洁文化与腐朽文化斗争的舞台，故《韩非子・奸劫刹臣》云：“不以清廉方正本法，乃以贪污之心枉法以取私利。”显然，若让腐朽文化占据了社会文化的主导地位，社会风气就会败坏，在这种情况下要形成领导干部的优良作风就会如同逆水行舟，困难重重。
在“廉”的社会文化建设中，舆论道德教化是一种重要的文化途径，要实现常态化必须做到以下两点：
第一，优化舆论道德教化群体氛围。物以类聚，人以群分，社会群体即由身份相同、地位相似和处境相近的人群构成。群体内部通常交往密切，声气相通，在认识与行为方面相互影响很大，相互间的监督也最为有力。因此大力弘扬廉洁文化，切实进行保持共产党员先进性的教育活动，营造必要的讲政治讲学习讲正气的良好氛围，必将使领导干部群体的氛围得到优化，使少数腐败分子受到更多的监督、更大的约束、更强有力的抵制，以致伸手必被捉。在这样的群体中，个人的学习、工作和生活除了有正确的观念作基础外，更多了外力的约束，领导干部的作风建设就有了更强大的保证。
第二，净化舆论道德教化家庭环境。家庭是个人的私密空间，是私人生活的场所，一个人的观念认识和行为方式往往直接地受到家庭的影响；也往往会无掩饰地层露在家庭中，因此家庭环境对领导干部生活作风的形成具有不可忽视的深远影响。因此，扩大廉洁文化的阵地，加强廉洁文化的影响，大力推行廉洁文化进家庭，净化家庭环境，已当其时。将廉洁文化和家庭紧密结合，有效地发挥二者对个人作风尤其是生活作风的双重力量，腐败就更加无处藏身，领导干部的作风建设就具备了更为强劲的动力，党的整体作风的改进也相应地有了更强大的推动力量。
(三)“廉”的政治文化建设：培养正确的权力观念
在政治文化的语境中，“廉”具有典型的民主性、广泛的人民性、鲜明的时代性等特征，然而，其最基本的特征是针对权力的指向性。古语云：“廉非为政之极，而为政必自廉始。”(宋・林逋《省心录》)因此，，加强和完善“廉”的政治文化建设必须要培养社会权力管理者正确的权力观念。
2课堂模拟表演和演示的教学形式
由学生分组，按照老师的预先要求就某一授课内容做相关准备，通常要求去图书馆、互联网上查找资料，然后在课堂上表演或演示。一般建议可采用实物资料、多媒体或真人模拟等形式，分别就某相关内容做直观、逼真和生动的展示。表演结束后，建议先由表演者提出一些相关问题，让学生们一起思考讨论解答，然后再进行学生与学生、学生与老师之间的发问回答的互动。其目的是为了调动学生学习的积极性，激发学生的求知欲和好奇心。学生上课不再是简单的列席就坐、被动听讲接受，而是自觉主动、踊跃参与的学习。可以促进学生运用已有的基础理论知识与所预习准备的相关知识内容的联系，培养团队协作学习能力，锻炼自主学习能力及独立思考研究能力。在这样活跃宽松气氛的课堂教学中，老师只是授课的指导员，而非授课演出的独奏家，老师的作用是指导学生，提示学生所需关注的学习重点，指明学习研究的方向，肯定和鼓励学生通过独立思考而得出自己的结论。这些演示与之后的发问讨论，会让学生把要学的知识记忆得更准确，理解得更透彻，学生在这种交流和撞碰中，会得到许多启发，同时也会在这样的锻炼中不断地创新和超越。
选取我院消化内科实习的56名临床医学专业学生，并随机分为两组，试验组28人采用循证医学模式教学，对照组28人采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面无显著差异（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组传统的临床医学实习教学模式以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式，并配以专题讲座和病例讨论。
1.2.2试验组带教老师严格遵循循证医学的原则，实行以问题为基础的教学方法。
（1）学生和老师针对具体病人提出临床问题，比如“消化性溃疡”患者发病的可能诱因，主要临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗原则及治疗方案等；
（2）查阅文献收集解决问题的最好研究依据；
（3）严格评价研究依据的真实性和可行性；
（4）将研究结果用于指导具体病人的处理；
（5）经过临床实践后作出效果评价和总结。
1.2.3效果及评价采用理论测试和实践技能考核进行教学效果评估。并针对循证医学教学模式，采用问卷调查试验组学生。
1.2.4统计学方法不同教学模式间成绩比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生测试成绩比较
对照组学生理论知识、实践技能和病案分析的成绩分别为（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；试验组学生的这三项成绩分别为（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），对照组均高于对照组，其中实践技能和病案分析成绩两组差别具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2问卷调查结果
试验组学生对自己在消化内科实习期间自学能力、查阅文献能力、临床思维能力、医患沟通能力及对目前教学方式满意度等方面肯定率分别为85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于对照组的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
可激发学生对中医临床课的学习兴趣和求知欲，发挥教师的引导作用和学生的主体作用，是适合中医内科课程特点的教学方法。但是本方法对于任课教师要求较高，要求教师具备一定的临床资质及经验。教学内容要求按照教师专业划分设置。教师需要投入大量的时间和精力选择典型病案并做出准确分析;对案例的选择要求难易适中、层次分明，既要保证与本次授课内容有极强的相关性，又要保证其临床症状和体征有较强的典型性，便于学生抓住要点。目前，我校案例式教学法的应用还存在一定的不足，病案多为教师个人收集、整理与分析，案例的体例、使用等均缺乏规范;案例库资源不足，案例质量参差不齐，缺乏统一的标准及更新、完善机制。以上因素限制了案例教学法在我校的广泛开展。
2项目教学法
项目教学法是师生通过共同实施一个完整的“项目”而进行的教学活动。因其能够有效地将某一教学项目的理论知识和实际技能结合起来，同时学生有独立制定计划并实施的机会，在一定时间范围内可以自行组织、安排自己的学习行为，更好地提高学生的学习积极性与主动性，因此得到了欧美国家的普遍欢迎［4］。具体说，就是在教师的指导下，将相对独立的项目交给学生自己处理，从收集信息、设计方案、实施项目直至最终项目完成及评价都由学生负责，使学生通过实施一个具体的项目，了解、把握整个过程及每个环节的基本要求，由此而达到学习的效果及目的。中医内科学涉及中医基础理论、中医诊断、中药学和方剂学等基础课程内容。因此，中医内科学的课程中包含着丰富的“项目”资源。教学中可以将中医内科学的病症或具体证型作为一个个项目，将辨证分析和理法方药的内容作为下属的各项任务交给学生，学生在完成具体项目，达到对基本理论、基本知识及基本技能掌握学习的同时，还能将理论知识与临床实际紧密结合，从而使中医临床思维和能力得到培养。在项目研究的引领和教师的指导下，通过查阅文献，学生能够对中医内科学中的专题性内容进行较广泛深入的研究，拓展了知识面，提高了对中医基础知识综合应用的能力，调动了学生的主观能动性，变被动学习为主动学习。不仅有效巩固了课堂的理论教学内容，而且还能使学生扩展知识、开拓思路。经过这样的反复训练能使学生的临床技能得到有效培养，辨证论治水平和临床应用能力得到了切实提高。因此，项目教学法通过把研究性学习引入课堂，让学生感受到学好、运用好中医内科学知识的重要性，提高了学生参与课堂教学的积极性、主动性和创造性，体现出了学生在教学过程中的主体地位，是适合中医内科学教学特点的有效教学方法。但目前，国内没有成熟的、系统的适合中医内科学进行项目教学法的教材，教师如要实施项目教学法，就需要在课前做大量准备，甚至要让学生重新熟悉教学方法，工作量巨大。在项目教学法下，教学内容知识体系不如传统教学直观、完整，对学生知识掌握程度难以量化考核。
3任务教学法
任务教学法是指教师通过引导学生在课堂上完成任务，是一种强调“在做中学”(learningbydoing)的教学方法。任务教学法以任务组织设计教学，在任务的完成过程中，以参与体验、交流合作的学习方式发挥学习者自身的认知能力，调动他们自身现有的资源，在实践中认识应用，在“干”中学，在“用”中学，体现了较为先进的教学理念，是一种值得推广的有效的教学方法［5］。在中医内科学教学过程中将学生分成小组，将教学内容设计成具体的任务，通过完成任务，给每位学生以充分展示个人能力的机会，真正体现“以人为本”的教学理念;同时强化团队合作精神，有利于培养合作及沟通能力，且对巩固专业知识、提高学习效率、增强解决问题的能力与思维能力均有益处，是培养全面中医人才的有效教学模式。在任务教学法中作为组织者和引导者的教师通过与学生共同讨论，也能从中获益，实现教学相长。任务教学法是以任务驱动的项目教学或案例教学，兼具项目教学法、案例教学法的优点。但任务的设计、实施缺乏规范，使该教学方法受到一定限制。
