时间：2023-03-20 16:24:23
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一、资料与方法
1.1临床资料
10例大疱性表皮坏死松解型药疹患者中，男6例，女4例，年龄28～65岁，中位年龄为45岁。过敏药物为卡马西平5例，别嘌呤醇3例，阿莫西林1例，阿司匹林1例。潜伏期5～30d,平均（20±10）d。患者临床表现为全身轻度瘙痒，继而全身红斑、水疱、表皮松解糜烂，尼氏征阳性，全身弥漫性红肿、脱屑，均有不同程度的眼、口腔、外阴黏膜损害。水疱破溃后出现脱皮，渗出明显，如烫伤样表现（浅度烫伤），伴全身乏力、高热、血常规检查白细胞计数升高，电解质异常。
1.2治疗方法
立即停用致敏药物，给予足量糖皮质激素甲泼尼龙500mg或地塞米松15～30mg静脉输注，1次/d,3～10d后再改用泼尼松片1mg/（kg·d）口服，逐渐减量至停用]。同时，加用抗生素、丙种球蛋白、血浆、复方氨基酸等支持治疗，并注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱。
1.3结果
10例大疱性表皮坏死松解型药疹患者，经过积极治疗和精心护理，8例患者痊愈出院，1例转上级医院，1例因经济原因而自动出院。
二、护理
2.1保护性隔离
由于患者皮肤完整性受损及大剂量激素的使用，患者的抵抗力低下，极易发生感染。故将患者置于单人房间，紫外线消毒2次/d,30min/次，保持病室温度在24～28℃。要求进入病房的人员均需穿隔离衣、戴口罩，病房门前放置浸有消毒液的脚垫以备入室人员消毒，床罩、被套、衣物经高压灭菌。护理人员接触患者前用消毒液洗手，进行各项操作时戴无菌手套，严格无菌操作。
2.2心理护理
患者因全身水疱，创面疼痛，加之采用全身暴露疗法导致其心理压力大，极易产生焦虑、烦躁等。通常表现为少言、易怒、情绪不稳定。
护理时应加强对患者的心理疏导，鼓励患者表达自己的愿望，发泄情绪，尊重理解患者，尽量满足患者的需求，耐心向患者讲解介绍此类疾病的治疗效果，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极主动地配合治疗。对个别心理压力特别大，甚至有轻生念头的患者，加强安全防范措施，并与家属沟通，多给予陪护。
2.3病情和药物不良反应的观察
此类患者皮肤黏膜及其他各组织器官均有不同程度损害，极易发生感染、电解质紊乱、肾功能衰竭等症。
所以，在配合医生实验室检查的同时，密切观察患者生命体征有无变化、有无继发肝肾心功能及血液系统的损害、有无药物的不良反应，尤其注意激素使用的不良反应，如高血糖、应激性溃疡及精神症状。
2.4高热护理
本组有7例患者发热，体温37.9～39.9℃。高热时采用冰帽、冰枕等降温，必要时药物降温，并降低室内温度，忌用乙醇擦浴。经过1～3d治疗和护理，患者体温恢复正常。
2.5皮肤黏膜护理
2.5.1皮肤护理
大疱性表皮坏死松解型药疹，皮肤损害常达全身皮肤的80%。若护理不当，易导致败血症。因此，治疗成功与否，护理工作起着决定作用。患者皮损广泛，渗液多，衣裤易擦破疮壁，使创面粘连，故采取全身暴露疗法，以保证受损皮肤的清洁干燥和完整。护理人员进行各项护理操作要动作轻柔，协助患者翻身时应避免拖拉，测量血压及静脉穿刺扎止血带时先用3～4层无菌纱布包裹，固定针柄的胶布避免直接接触皮肤，以免撕脱受损表皮，并嘱患者勿搔抓。
小的水疱让其自然吸收，大的水疱用聚维酮消毒后，注射器低位抽吸疱液，保持疱壁完整以减少糜烂面。换药前观察皮肤坏死、松解情况及尼氏征是否阳性。用生理盐水棉球清洗创面，注意将原有药物及渗出物、坏死物清除干净。小面积的创面用3%硼酸外敷；较大创面用0.2%雷佛奴尔湿敷，再用紫草油纱布覆盖；感染创面外涂百多邦软膏，不用包扎，以防止尼氏征加重，接触床面部位可在紫草油纱布外贴塑料薄膜，以防止紫草油渗出影响疗效和污染床上物品。
2.5.2口腔、外耳道、眼的护理
本组患者有不同程度的口腔膜黏糜烂和溃疡，用生理盐水或3%碳酸氢钠清洗，2次/d。鼓励患者常用洗必泰和生理盐水漱口。2例患者外耳道水肿、渗液，用生理盐水冲洗后好转。7例患者眼睑球结膜水肿、分泌物多、眼脸粘连，用生理盐水冲洗2～3次/d。白天用0125%氯霉素药水滴眼，晚上涂眼膏，以减少感染及防止球睑结膜粘连。闭眼困难患者用油纱布覆盖，以防角膜长久暴露而损伤。
2.5.3会阴护理
患者会阴、阴囊、肛周皮肤有不同程度的破溃糜烂，为防止感染，促进创面的愈合，除对创面每日换药外，女患者每日用新洁尔灭行会阴抹洗，男患者在下垫一无菌氧化锌软膏纱布块，以防和阴囊的黏连。嘱患者便后不要用力擦拭，及时冲洗，并用1∶5000的高锰酸钾溶液坐浴，溃疡面形成皮痂后，嘱患者不要强行撕脱痂皮，以利痂下创面的完整。
2.6饮食护理
应鼓励患者多饮水，饮食上由流质饮食逐渐过渡至普食，多进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物易消化的食物，禁食生冷辛辣刺激性食物。但是患者因口周、口腔黏膜糜烂疼痛，不愿也不便进食。此时，护理人员应为患者准备软吸管，从小量流质食物开始逐渐增加，鼓励进食，以补充机体所需营养。
2.7出院指导
告知患者出院后坚持服药并遵医嘱减量。防止自行停用激素类药物引起反弹。
解释重症药疹的发病原因及预防措施，将已知致敏药物记入患者病历首页或建立药物禁忌卡片，每次就诊告知医生，切勿再用致敏或疑似致敏药物，服用其他药物后若出现瘙痒、红肿、发热等表现及时就诊。
【参考文献】
[1]赵辨。临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，1983:157-158.
[2]葛碧君。大疱性表皮松解型药疹32例临床分析[J].徐州医学院学报，1994,14（3）:249-250.
[3]周金玉，顾洁。湿润烫伤膏用于大疱性表皮坏死松解型药疹的观察与护理[J].护理与康复，2007,6（7）:498-499.
[4]赵有媛，袁远芬，刘应芳。重症药疹患者的护理体会[J].护士进修杂志，2008,23（4）:362-363.
(二)方法。师资准备需要在实习前明确所采用教学法的方法及特点，实验组带教老师进行目标教学培训，对照组带教老师则采用传统的跟班带教。对照组护生入科后首先进行统一的入科教育，然后分配带教老师开始由带教老师主导教学。实验组在入科教育时包括脊柱外科护理实习目标的学习，教学目标包括:知识认知目标，包括脊柱外科常见疾病相关基础知识和护理原则，每周以2、3种常见疾病为基础;操作技能目标，包括脊柱外科专业仪器运用和常见护理操作，逐渐增加护生动手机会;临床思维目标，以常见疾病为依托，掌握患者由入院、术前、术后至出院的各类临床医嘱、观察、评估和处置，熟练掌握3、4种常见疾病临床护理思维，基本掌握其他常见疾病临床护理思维。每周设置包含以上三项内容的周目标。然后分组进行临床带教实践，每周的护理实践安排按目标计划规定进行，以完成周目标为中心，带教老师在以引导为主的方法传授脊柱外科常见疾病临床表现、诊断原则、专科仪器设备使用和维护、常用药品给药及不良反应观察等，每日小总结，每周进行周目标评价，未达到目标设定者将进行教学改进。出科前护生需经科室考核。
(三)教学效果评价。教学效果由科室考核及护生满意度进行评价，考核分为理论考核为笔试、技能考核为操作、临床思维考核为病案分析(包括分析能力、判断能力、逻辑性、解决问题能力，各占25%)。发放教学评价问卷，护生评价对教学方法和锻炼临床思维的满意度。
(四)统计学处理。应用SPSS16．0进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
对照组和实验组科室考核成绩比较。两组理论考核和操作考核成绩比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，两组临床思维能力的分析能力、判断能力、逻辑性、解决问题能力各维度评分比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。
1术前护理
1.1心理护理患者因意外致伤后看见大量出血，异常紧张，恐惧，再者担心手术效果，产生焦虑心理，所以我们在及时给予患手包扎止血的同时，应给以同情和理解，以高度的责任心服务于患者，耐心讲解治疗方法和预后情况，并给予相关人员及家属做好入院宣教，卫生处置，住院须知，争取家属的理解和支持，增强患者的信心感和安全感，使患者尽量摆脱恐惧心理，增强救治信心。
1.2平卧位，患手高于心脏水平，一方面减少出血，另一方面利于静脉、淋巴回流，减轻肿胀从而缓解疼痛。
1.3症状的护理观察患手的皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管回流反应，有无肿胀、运动情况，并注意桡尺动脉搏动是否减弱或消失，以及疼痛程度，因手部神经末梢丰富，感觉神经位置表浅，剧烈的疼痛可引起血管痉挛，还可引起情绪及凝血机制等一系列的变化，因此及时评估并告知医生，给予相应的止痛药，并准确记录，以作为初步判断损伤程度。
1.4全身观察观察失血量及生命体征，警惕发生失血性休克，正确使用止血带，固定在上壁三分之一处，局部要有衬垫，记录时间每隔一小时松开止血带5~10min，以防引起缺血性痉挛缩或肢体坏死，切忌将止血带帮扎在上臂中下段，以防压迫桡神经。
2术后护理
2.1根据麻醉方式给予相应的麻醉术后护理
2.2平卧位，患肢抬高略高于心脏水平，以利于静脉、淋巴回流，防止或减轻肿胀。手部尽快消肿，可减少新生纤维组织形成，防止关节活动受限。另外患侧止痛应避免长时间再卧位下侧，以免影响血液循环加重水肿，坐位，立位时患手用前壁吊带悬吊于胸前，勿下垂或随步行而甩动。
2.3局部保温应用60~100W照明灯，距离30~40cm，照明局部(夏季室温接近30℃时可免用烤灯)，室温在22℃~25℃术后持续照射3~4天，以后可在早晨，夜间室温较低时照射，术后1周即可停用，使局部血管扩张，改善末梢血液循环。下地活动时患手也应保暖，同时告知患者及病室人员禁止吸烟。
2.4合理膳食高热量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维食物并注意多饮水，禁吃辛辣刺激性食物。
2.5用药护理及时、准确地执行医嘱，正确使用解痉，抗凝药物，如罂粟碱，右旋糖苷，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，可增加血容量，降低血液黏稠度，利于血液的流通及伤口愈合，用药过程中须注意观察有无出血倾向。
2.6病情观察与处理(1)全身情况：患者经受创伤和手术后失血较多而降低血压，而低血压容易使吻合的血管栓塞，直接影响肢体成活。因此，术后应及时补充血容量，纠正贫血。(2)局部情况：手部皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应，有无肿胀，疼痛等，损伤越严重，疼痛愈剧烈，一般2~3天开始缓解，1周左右适应，此时若疼痛未减轻且有加重迹象，应考虑感染的可能。对触觉、温觉、感觉迟钝或丧失的患者洗手时，应先用健手试温(45℃左右)后将患手放水中，以免烫伤，寒冷季节注意保暖，防冻伤。
选择我校2012年5月进入临床实习的护理专业实习生120名，随机分为对照组和观察组，观察组60例，对照组60例。对照组年龄为年龄19～21岁，平均（19.2±1.3）；观察组年龄为19~21岁，平均（19.5±1.1）岁。学生在校上课的讲师、辅导员相同，年龄及文化程度比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
2.方法
（1）评定方法：对两组学生在实习前教育培训前、进入临床实习前进行护理综合技能考核，包括动手能力、沟通技巧、基本知识、法律法规、服务意识及适应能力；对实习带教老师在临床实习结束后进行满意度调查。
（2）培训方法：本届学生将于2012年5月下旬进入临床实习阶段，于2012年4月下旬（进入临床实习前）开展实习前教育，由我校招生实习就业处组成团队指导。实习前教育课程共30学时，分5个模块，在3周内完成。模块一：实习基地介绍，增强组织纪律性。首先了解学生面对实习有何想法，再宣传实习医院环境，做好实习基地介绍，针对学生自身特点和家庭、社会关系选择适合自己的实习医院，目前我校有60多家实习医院，分布在省内、长沙、广东、深圳一带。实习后期学生因面临找工作等问题不能安心实习，出现自由散漫、迟到、早退、随意请假等现象，针对实习中这些可能出现的违纪现象，组织学生学习《学生手册》、《实习生管理规定》中相关条例，培养学生的自我约束能力，服从医院和带教老师的工作安排，圆满完成临床实习任务。共3学时。模块二：医德医风教育，专业思想教育，法律安全教育。通过对医德医风实例介绍，使学生进一步明确救死扶伤的崇高医德，树立严谨的工作作风，要求学生进入临床实习后面对新的工作环境和生活要有吃苦耐劳的思想准备。实习初期，学生刚进入医院，带教老师主要让学生送化验单、铺床等简单工作，学生会觉得枯燥乏味，针对这种现象教育学生要做到“三心”、“六勤”。“三心”，一是虚心：在实习过程中要虚心向老师求教，这样才能学到新知识、新技术。二是细心：医疗操作关系到患者的生命，不能有丝毫的马虎大意，要严格执行操作规范。三是要热心：待人要热心，与医院带教老师、患者和睦相处，便于开展实习。“六勤”，即眼勤、耳勤、脑勤、口勤、手勤、腿勤。实习中期，学生进行护理操作机会增多，要求学生在工作中发现问题，并请带教老师指导。实习后期，学生初步掌握护理操作技能，可能会进行单独操作，强调学生要遵守护理操作规程，不单独进行护理操作，未经带教老师许可，不得对病人及家属发表任何意见，严格遵守医疗保密制度，培养法律意识，对实际医疗纠纷案例进行分析、讲评，积极预防各种医疗风险的发生。共4学时。模块三：护理礼仪训练。包括着装礼仪、形体训练、文明礼貌用语。要求做到言行举止端庄大方，在患者面前保持良好形象，不在病房开玩笑，不与病人或家属外出。共3学时。模块四：护患沟通与人际关系，树立服务意识。采用案例教学法和情景教学法，指导学生应用沟通技巧与患者进行有效沟通，完成护理评估和健康教育，并让学生亲自体验病人的真实感受，能够从病人的语言、表情、形态等方面了解她们的需求，主动为患者提供优质护理服务。在实习期间，护生不但要注重护患关系还要学会处理与带教老师、其他护理人员及同学之间的关系，听从老师们的工作指导与安排，取得带教老师的信任，增加动手机会。共8学时。模块五：强化基本知识、基本技能训练。老师按人体各个系统把内科、外科、妇产科和儿科等进行归纳、整理，强化基本知识复习，使学生理论上进入临床实习状态。护理基本技能训练包括：静脉输液、肌肉注射、皮内注射、铺床、女病人留置导尿管、口腔护理等等。在进行基本技能训练时，指导学生在操作前、中、后自然融入护患沟通、人文关怀、同步语言告知和指导。共12学时。
二、讨论
近年来，医院病人满意度调查普遍显示满意度下降，其中大部分原因是由于实习生引起的，实习生的素质也使带教老师感到不满。护生通过实习前教育后立即进入临床实习，从技能操作考核比较和实习带教老师满意度调查显示实习前教育非常必要。
1.组织纪律性增强，明确学习目的。通过教育提高了学生的自我管理、自我约束能力，学生能够严格遵守学校和医院的规章制度，一般情况不请假，特殊情况书面请假并联系家长，便于学校和医院掌握学生动态，保障人身安全。实习过程中积极面对护理工作，学习主动性增强。
随机选取我院2011．01-2014．01期间产科实习护士106人，将其均分为两组。实验组:年龄18-23岁，平均年龄21．5±3．7岁，大专生21例，中专生32例。对照组:年龄18-24岁，平均年龄21．6±3．8岁，大专生22例，中专生31例。两组实习护士基本资料均无显著性差异。纳入标准如下:(1)自愿选择带教模式;(2)临床护理经验半年至一年;(3)积极接受护理实习教学并配合研究。本项研究内容已获得伦理委员会的知情同意。
(二)带教方法
对照组实习护士接受传统带教模式。具体内容如下:
(1)选取合适的带教老师统一对实习护士进行为期两周的理论教学。
(2)理论教学完成后，带教老师一对一教导实习护士临床实践技能。此过程总共耗时一个半月。
(3)完成大纲教学内容后对学员进行考核。实验组实习护士接受临床路径带教模式。
具体内容如下:
(1)带教老师将大纲内容分为三部分:基础、进阶和实践。基础阶段为期两周，为学员讲解理论知识和实践相关内容。带教老师一对一对学员进行讲解，在讲解过程中辅以临床实例和相应解决方法帮助实习护士更好更快地学习。
(2)进阶阶段为期两周，带教老师一对一教实习护士临床实践技能。此阶段带教老师反复操作和演练至学员掌握操作技能为止。带教老师关注学员各项操作中的错误并予以指导和纠正。
(3)实践阶段为期两周，实习护士跟随带教老师进行临床护理。护理的具体内容、相关操作以及解决方法均详细、完整传授至实习护士。
(三)效果评定
首先，在为期一个半月的带教工作完成后对实习护士进行考核。考核内容包括理论知识和实践技能。理论知识考核通过笔试(满分100)形式进行。实践技能考核通过临床护理操作(包括非常熟练、熟练和不熟练)进行。然后，调查两组实习护士对带教工作的满意度。此项内容通过问卷调查的形式进行统计。
(四)统计学方法
实验资料均由统计学软件SPSS21．0进行分析和处理。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。若P＜0．05，则差异具有统计学意义。
二、结果
首先，考核两组实习护士的专业技能。据统计，实验组护士理论知识平均得分90．3±4．1分，实践技能熟练率为86．79%。对照组护士理论知识平均得分为81．5±3．8分，实践技能熟练率为69．81%。然后，统计两组实习护士对带教工作的满意度。实验组满意率90．57%，对照组仅为73．58%。
三、结论
产科是临床护理和治疗的重难点科室，若临床路径能有效实施于此，产妇和新生儿的健康便可得到有效保障。因此，本项研究于产科护生护理实习带教中应用临床路径。临床路径具体内容包括如下几个方面。首先，多专业医护人员合作制定出有效的诊断和治疗计划。计划以全程照顾和考虑患者，给予最高质量的护理。其次，临床路径提供有效的教育，规范具体环节。带教老师采用深入浅出、循序渐进的教学方法指导实习护士。然后，此方法注重培养护生的沟通能力，提高护理质量。带教老师通过悉心指导和实例讲解传授护生沟通技巧于实习护士。最后，临床路径通过辅导、演示和实践增强实习护士的综合技能。本项研究结果表明，经临床路径带教的实习护士理论知识学习结果更好且具有更专业的实践技能。
关键词：护理计划；护理管理
ClinicalAnalysisof100SharesNursingCarePlan
Abstract:Objective:Toknowthepresentofnursingcareplan.Toexploretheeffectiveinterventionforstandardnursing.Method:100sharesfromsamplesrandomlyfromJul.2004toJun.2005withstandardnursingcareplan,wereexaminedthecontentsandresults.Weanalyzedtheexistquestiousandputforwardthemanagements.Result:There''''s50%withdeficiancyofcontinuousevaluationnosolvedproblemsfor28%,deficiancyofhealtheducationskillsfor22%.Conclusion:Itcanimprovethenursingqualityandwholenursingcareplantostrengthemtheabilitytousenursingprocessandtheskillsforhealtheducation.
Keywords:Nursingcareplan;Nursingmanagment
随着医学模式的转变，临床护理从以疾病为中心转向以人为本，从心理、生理、社会环境全面诊断，护理实施整体护理计划，进一步提高护理的服务素质。
1资料与方法
1.1资料来自我院2004年7月至2005年6月妇产科住院病案，均为女性，年龄在20～38岁间，平均年龄为28岁。
1.2方法：对产科住院病人采用标准护理计划的病案，用计算机按住院号，随机抽样100份病历作为分析样本，检查护理计划的内容及实施效果，对存在的问题进行分析、讨论，并提出对策。
2结果
2.1评估：缺乏护理计划连续性的50份占50%，在标准护理实施过程中找不出确实需要解决问题的28份占28%，缺乏抓时机和技巧实施健康教育的22份占22%。
3讨论
3.1本次抽样调查发现缺乏护理计划连续性占绝大多数。病人入院时采用标准护理计划，住院期间效果评价不及时，不符合实际，住院期间护理计划变化不大，呈固板型，因此新的护理问题提出少，这与护理人员运用护理程序的能力密切相关。护理程序是护理人员实施整体护理的重要方法，是护士工作的工具，在具体实施过程中要做到应用正确的方法评估、如评估时，应从病人的生理、心理、社会环境等方面准确无误地诊断出病人的护理问题，制定出切实可行的护理措施，及时作出合理而适当的效果评估，及时纠正偏差，随时修改护理计划。从病人入院到出院的整个护理过程都要严格按规范的程序进行，并遵循管理学的原理：评估―诊断―计划―实施―评价―修改计划―再实施，如此循环往复，就能使工作得以见效。这就需要真正提高护理人员运用护理程序的能力。而目前护理人员素质参差不齐，笔者认为要采取不同形式对护理人员进行培训，提高护理人员的理论水平和应用护理程序的能力。同时护理人员要掌握病人的治疗方案，明确护理内容并深入了解患者对护理的需求，根据不同病人的心理需要，作出相应的护理措施，护理人员与患者亲密无间的交谈，就能保证病人得到主动的、连续性的有计划的整体护理服务。护理管理中加强护理的质控，深入了解护理程序实施状况，发现问题，及时纠正偏差，这样就能有效地保证护理程序的连续性，并运用护理程序为病人提供优质服务。
3.2护理过程就是一个不断适应千差万别的病人变化和需要处理的过程。而这个过程又要时时、处处都离不开对病人的严密观察。实施整体护理，需要我们连续不断地对所管病人进行效果评估，发现问题及时采取措施，纠正护理计划的偏差，从而保证护理质量。这就需要对病人疾病的发生、发展、治愈、康复的全过程进行不断的、系统的临床护理观察。根据病人的不同情况调整护理计划，循环式地评估。在实行整体护理的过程中，既要重视定向观察，更要重视机遇观察，通过机遇观察，便可发现患者的心理、行为上的异常变化，去启发我们发现护理问题。所以作为一名护理人员应发挥主观的能动性，善于思考，能及时识出护理问题，提高预见性护理能力和敏锐的观察能力，才能及时地，准确地发现护理问题，使整体护理连续地落实到实处。
3.3在整体护理中，对患者实施健康教育是护理不可缺少的重要组成部分。
在本次资料抽验中发现，护理人员强调无时间去实施健康教育，实质上是没认识健康教育的重要性，认为与病人的交谈开展健康教育是可有可无的。因此没有抓住时机，掌握技巧实施健康教育。可运行护患沟通和交谈技巧，抓时机采取非正式方法实施健康教育，如抓住给病人铺床、换床褥时结合病情和急需了解的问题，或者患者和家属迫切需要了解的问题进行教育。此外，全面提高在岗护理人员健康教育能力，有计划地系统地进行护患沟通和交谈技巧的讲座，促进护理观念的更新，使护士尽快掌握护患沟通和交谈技巧，不断地加强专业理论的学习，只有这样才能有效地促进整体护理向前发展。
参考文献：
2013年7月1日至2014年6月30日我科接收的护理本科实习生16人，实习时间为每批两个月，科室设病区总带教教师。在护士长的领导下，带教工作由病区总带教教师负责，按照护理部及外科教学计划拟订科室带教计划，及时反馈带教信息，持续改进带教质量。
1.2方法
1.2.1入科教育
护生由学校进入临床实习或由一个科室进入另一个科室都是一个全新的开始，因此入科教育工作尤为重要。护生入科后由病区总带教教师热情接待，讲解实习环境及要求：（1）介绍病区的环境、布局、物品位置、人员分工，本科室护理特点、教学计划、出科考评内容，说明院部及科内的规章制度。（2）强调职业安全及个人安全。（3）强调严格遵守劳动纪律的重要性，介绍各班次交接班的时间及带教教师。（4）病区总带教教师向护生阐述优质护理的内涵，让护生认识到基础护理是护理工作中最重要的内容，基础护理可以拉近护患距离、促进护患沟通，使护患交流的机会增多，从而提高患者满意度。带教教师示范操作后告知护生该操作的要点和注意事项，在护生实际操作时带教教师如实评价，指导护生正确操作。另外，组织护生学习卫生部和省卫生厅关于优质护理服务的相关文件，了解服务内涵、标准，明确提高护理专业水平是保障医疗安全、和谐医患关系的重要环节。教育护生坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，树立“4个第一”的观念，即把患者的呼声作为第一信号，把患者的需要作为第一需要，把患者的利益作为第一考虑，把患者的满意作为第一标准，最终使患者得到方便、快捷、舒适、满意的服务。通过言传身教强化护生的优质护理服务意识，在临床护理责任管床中体现自我价值和职业成就感。
1.2.2改变临床带教模式
实行护生临床护理责任管床带教模式：（1）根据护生能力，让每位护生分管带教教师的3~4位患者，在带教教师指导下，以患者为中心，运用护理程序对分管的患者从入院到出院实施全程、整体护理。要求护生在带教教师指导下独立或合作完成所管患者的全部护理工作，带教教师对护生的实习过程进行评价，使其知识、能力充分发挥。带教教师对护生所做的入院介绍、病房管理、基础护理、护理记录等各项工作均给予具体检查、指导，从而使护生真正进入护士角色。在与教师共同管床的过程中，让护生体会对患者从入院到出院的全程护理，主动关心询问患者，了解患者的心理情况，观察患者的病情并及时记录，了解和掌握患者病情的动态变化、转归情况。（2）引入基于问题的带教方法，带教教师与护生之间确定固定的指导与被指导关系，带教教师组织护生进行床边查房、讨论，在讨论中要求护生回答提出的问题，教师进行必要引导，最后补充、总结、评估。（3）增强护生的服务意识，重视生活护理。生活护理是优质护理的重要内容之一，是临床护理最直接、最贴近患者的护理，是护士观察病情的主要途径，也是护理服务精神最直接的体现。我科采取多种方式增强护生的服务意识，重视对患者的生活护理。通过临床护理责任管床带教模式的实施，患者的满意度和带教教师的满意度均得到提高，护生对该带教模式的满意度也较高。临床护理责任管床带教模式的实施，增进了护生与患者之间的交流，使其主动为患者提供专科护理、基础护理、健康宣教、康复指导等服务，患者在接受护生优质护理服务的同时包容他们的不足，减少了纠纷的发生。该带教模式也增加了带教教师与护生之间的互动，有助于带教教师动态掌握护生实习的全过程，指导护生学习专科新知识、新技术，激发护生学习的兴趣及主观能动性。
1.2.3注重临床带教教师的选择
带教教师应经过护理部统一培训，取得带教资格，持证上岗。护士长要认真做好带教教师的选择工作，选择有一定临床工作经验、熟悉本专业护理工作、责任心强、乐于带教的护士担任带教教师。要及时更新带教理念，提高带教教师的带教水平，充分调动带教教师的带教积极性；要注重提高带教教师的专业水平、实践技能和人文素质。教师应以大方、得体的言谈举止，高尚的人格魅力去感染、鼓舞和带动护生；应注重培养能适应当代护理模式的新型护理专业人才；应把人性化服务观念和人文关怀整体护理服务理念的培养作为现代临床护理的新主题。
1.2.4护生沟通能力的培养
（1）带教教师鼓励护生主动与患者沟通，加强护生心理学知识的培训，教会护生按照护理程序评估患者的需要，有效运用沟通技巧，采取适当的沟通方式。（2）优质护理服务工作模式实行责任包干制，每位护生分管患者不超过4人，由带教教师从患者入院到出院，从基础护理到病情观察、健康教育及康复指导进行示范操作及讲解，在这个过程中，护生应多观察教师如何与患者沟通，学习怎样运用语言和非语言技巧，以提高语言交流技巧。（3）带教教师指导护生应用护理程序对所管患者根据护理级别进行护理，护生应主动巡视病房、关心患者、及时给患者提供帮助、满足患者需要，教师应做到放手不放眼，对于护生的优点给予肯定及表扬，对不足之处及时指出并纠正。护生通过与患者的沟通交流，既增强了责任感，又融洽了护患关系，更提高了患者及患者家属的安全感和满意度。实践表明，护生通过优质护理服务模式下的责任管床带教模式，掌握了一定的沟通能力，取得了患者的信任与配合，护理操作机会增多，操作技能随之提高。自开展临床护理责任管床带教模式以来，无投诉护生的情况发生。
1.2.5加强护理技术操作
基础护理技术操作的目的在于培养护生的观察能力和动手能力，由科室或者病区根据临床护生出科考核项目的标准对每批次护生进行操作示范及讲解，并指导护生的其他护理技术操作，在带教过程中提出明确要求，使护生务必掌握护理操作规程及正确的操作方法。
一、资料与方法
1.1一般资料
我院外科、骨科、内科住院卧床患者100例，随机分为2组。对照组49例，男29例，女20例，男女之比1.45∶1；年龄42～75岁，平均58岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引2例，腰椎骨折2例，股骨干骨折手术2例。观察组51例，男30例，女21例，男女之比1.43∶1；年龄40～78岁，平均60岁；脑梗死并发骶尾部1期压疮1例，脑梗死22例，脑出血7例，肺源性心脏病心力衰竭5例，心肌梗死6例，脑出血手术患者4例，股骨颈骨折牵引1例，腰椎骨折3例，股骨干骨折手术2例。2组患者在年龄、性别、病情、压疮部位、压疮程度、高危部位皮肤情况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
实行常规护理预防及治疗方案，按《基础护理学》压疮的预防，每2h翻身1次，支持身体空隙部位，并对受压部位皮肤进行按摩，每日3次，7日为1个疗程。
1.2.2观察组
①红花酒精的制备：取优质红花2g加入50%酒精100mL中浸泡，3周后待用，用前过滤。②方法。首先对51例患者的骶尾部、髋部均用温水进行清洗，再用0.9%氯化钠注射液彻底清洗，除去皮肤周围的污迹，用无菌棉签蘸取事先准备好的红花酒精，轻轻地、均匀地涂抹于已清洗过的部位，然后将3M半透膜敷料(产地：英国；经销商：施乐辉有限公司；国药管械：2003第26406；批号：0713；规格型号：4628)贴敷于以上部位，日1次，根据患者卧床情况应用7～21日。
二、结果
对照组49例，1期压疮6例，治愈日数5日；其他43例中，10例骶尾部皮肤发红；4例髋部皮肤发红。观察组51例，1期压疮6例，治愈日数1日；其他45例中，3例骶尾部皮肤发红；1例髋部皮肤发红。其他患者均无皮肤发红及压疮发生。2组治愈时间及受压部位的皮肤受损情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
三、讨论
在临床工作中，传统的护理方法虽能有效预防压疮的发生，但一些高危个体仍时有发生，大大影响了患者的生活质量，同时也增加了护理工作量和护理难度。当患者局部皮肤长期受力，或特殊体质，或工作中矫形器械使用不当时，均可导致局部组织血液循环障碍，致使压疮发生，出现红、肿、热、痛及麻木症状，如果继续受压，血液循环得不到改善，局部出现静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，甚至深及皮下组织和深层组织，严重者侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面，更有甚者引起脓毒败血症，危及生命。中医学认为，久病则气血虚衰，脏腑功能失调，阳气不运，阴气阻遏，气血不能宣通，肌肤失养，再加长期受压部位气血运行受阻，气滞血瘀，经脉不通，使肌肤、皮肉、筋脉失于营养，以致引起局部坏死而成“席疮”，一旦形成，缠绵日久，难以治愈。因此，在临床工作中，防治压疮十分重要。
临床护理工作中，我们采用红花酒精加半透膜敷料有效防治了压疮。现代药理研究认为，红花的化学成分主要为黄酮和脂肪油两大类，查尔酮类化合物红花黄色素为红花的主要有效成分，红花黄色素是含有多种成分的水溶性混合物，能扩张周围血管，抑制血小板聚集，降低全血黏度；羟基红花黄色素A(HSYA)为红花黄色素中含量较高的成分，在多种血瘀病症中，自由基反应加剧了血液循环障碍，而红花有效成分HSYA的抗氧化效应对其活血化瘀具有一定的促进作用。因此，红花具有活血祛瘀、通调经脉之功，近年来广泛用于临床各科多种瘀血阻滞或血行不畅之证。50%酒精具有抗菌、消炎、促进血液循环的作用，能够加速血液循环，增加体内血红蛋白的氧合作用。半透膜敷料既保温、保湿、防水，又能降低感染机会，同时保护局部、降低对局部的摩擦，细菌不可渗透，另外敷料透明易于观察皮肤情况，缓解疼痛，方便固定。因此，将红花、酒精、半透膜敷料三者有机结合应用于临床，共奏活血化瘀、逐瘀通络、祛腐生肌之效。
总之，在临床护理工作中，我们充分运用中医学的辨证施护理论，结合现代医学的新产品，进行了护理理论和实践的升华，得到了患者的认可和良好的临床疗效。一方面减轻了护理工作量，提高了工作效率，另一方面为提高患者的生活质量打下了坚实的基础。
【参考文献】
选取九江市第三人民医院妇产科2013年6月—2014年6月收治的产褥期妇女90例，年龄22～37岁，平均28岁。将产妇随机分为对照组与观察组，每组45例。观察组年龄22～36岁，平均27岁。对照组年龄23～27岁，平均29岁。产妇均无其他并发症，产程无延长，分娩2h内出血量＜400ml。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2护理方法
对照组采用常规护理，观察组在对照组基础上根据临床护理路径进行护理。
1.2.1常规护理
(1)饮食方面:由专业医务人员制定科学合理的饮食方案，嘱患者改掉不良的饮食习惯;
(2)药物方面:相关护理人员按时发药，督促产妇按医嘱按时服用;
(3)精神方面:相关医务人员需常与产妇进行思想和精神上的沟通和交流，以帮助产妇形成愉悦的精神状态，避免紧张、焦躁、不安的负面精神状态。同时应及时向产妇家属普及与产妇相关的日常注意事项等。
1.2.2常规护理结合临床护理路径
(1)产妇入院后，相关医务人员应先做一份产妇相关的日常生活普查，然后根据调查内容由相关医务人员因人而异制定一份与每位产妇相符的科学高效的临床护理路径。
(2)产妇住院期间，相关医务人员需每日监测产妇情况，并予以记录，产妇日常管理均按所制定的方案严格执行。
(3)医务人员应在产妇住院时向产妇及家属介绍医院周围的情况，为产妇营造一个舒适的环境，了解产妇状况的同时增进医务人员与产妇的交流。
(4)医务人员还应向产妇普及产妇的治疗方案以及手术情况等，帮助缓解产妇的紧张情绪，给陪伴家属普及相关知识且指导家属做好相关准备。
1.3观察指标比较
两组产妇对护理的总满意率、住院费用及住院天数。其中85分以上为非常满意，60～84分为基本满意，＜60分为不满意。总满意率=非常满意率+基本满意率。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组产妇的总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，)。观察组产妇住院天数为(5.7±1.5)d，短于对照组的(8.3±3.0)d;观察组产妇住院费用为(2260.5±522.4)元，低于对照组的(2886.4±414.4)元;差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
临床护理路径之所以能在妇产科护理中得到广泛应用，其主要原因为临床护理路径的诸多优势:
(1)临床护理路径可根据产妇的个人情况，选择最适合产妇的护理方式，且能节省时间，高效地进行护理，减轻了产妇及家属的经济负担。
(2)临床护理路径的严格实施可调配好医务人员的责任，且在实践上也做了严格规定。
2基于CNP的任务引领教学法在儿科护理教学中的运用
2.1教学对象及教学内容
随机抽取本校统一招收的2011级护理专科两个班级分为实验组（65人）与对照组（65人）。两组均已完成基础医学课程（护用解剖、生理病理学、护用药理、基础护理技术、健康评估、护理心理学等）的学习，学生的年龄、授课教师以及以往各科成绩等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次教学内容选择全国高等医学院校专科规划教材《儿科护理学》中新生儿及新生儿疾病的护理。
2.2教学方法
对照组采用传统的教学模式，即课前预习、课堂讲授、课后复习、期末考核。实验组采用基于CNP的任务引领教学法，具体方案如下。（1）教师通过集中授课的方式向学生讲授相关理论知识；（2）教师和临床护理专家集体备课，选择临床典型案例，提炼护士的工作任务，并将其转化为学习任务，形成以任务为引领的教学模式；（3）在理实一体教室，让学生按照临床路径表完成学习任务。以“早产儿的护理”为例介绍具体实施情况。
3教学效果评价
3.1学生的理论知识和护理技能评价3教学效果评价
3.1学生的理论知识和护理技能评价
两组学生在本单元（新生儿及新生儿疾病的护理）学习结束后，由儿科护理教研室主任组织学生进行理论与操作考核。理论考核选取2013年国家护士执业资格考试“护考急救包”中有关本单元的内容，共选用50道题，每题2分，共100分；操作考核采用场景设置的方法进行新生儿护理操作（如保温箱、蓝光灯的使用及小儿头皮静脉穿刺等）考核，考核标准相同。理论、操作考核各占总评成绩的50%。
3.2学生对教学模式的评价
单元学习结束后，采用自制的“教学方法及效果评价调查表”对两组学生进行无记名问卷调查，及时了解两组学生对本组教学方法的评价。评价内容共7项，包括教学方法6项、教学内容1项。共发放问卷130份，回收有效问卷128份，有效问卷回收率为98.46%。
3.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件包进行数据分析，率的比较采用χ2检验。
4讨论
4.1开展基于CNP的任务引领教学法的必要性
儿科护理是一门实践性很强的专业核心课程，学生在校学习期间不仅要系统地掌握好儿科的护理知识，还应对临床实际护理工作有一个全面的了解，特别是对临床护理的特点和制度要有深刻认识。近年来，CNP在护理领域广泛开展，为护理学科的发展带来了新的契机，但我国护理教育教材中却几乎没有提及CNP理论，也没有有关如何将CNP在临床实施的教学内容，这显然有悖于职业教育的理念。作为护理教育者，我们有必要让学生认识这种新的护理理论与方法，使学生进入临床时具备运用CNP的能力，缩短教学与临床之间的距离，从而为学生步入临床护理岗位打下坚实的基础。
4.2基于CNP的任务引领教学法能够加深学生对知识的理解
实验组阶段考核总评成绩优秀率（38.46%）明显高于对照组（10.77%），P＜0.01，差异具有统计学意义。分析原因：任务引领教学法具有“以任务为主线、教师为主导、学生为主体”的基本特征，教师引导学生去探究，充分发挥了学生的主观能动性。教师以教学内容为依据，结合学生实际，围绕教学目标这个大任务与学生一起提出并分析小任务，根据不同的教学内容对学生采用不同的引导方式，使学生在完成小任务的过程中逐步学会新知识和技能。学生的知识框架是由学生自己主动建构起来的，有效激发了学生的学习兴趣，增加了学生学习的主动性。CNP是针对某一疾病制作护理日程计划表，对病人何时该做哪项检查、治疗、护理，何时出院等进行详细描述、说明与记录。在授课前，将此表提前发给学生，使学生学习有计划性、预见性、目的性、系统性，有利于学生系统掌握临床知识。
4.3基于CNP的任务引领教学法能够培养学生的专业核心能力
实验组学生对本组采用的教学方法在激发学习兴趣方面的评价优于对照组（P＜0.05）；在理论联系实际、锻炼临床护理能力、熟悉临床护理工作流程等方面的评价均明显优于对照组（P＜0.01），这表明基于CNP的任务引领教学法能将学生引入临床，体会不同阶段临床护理工作的动态变化，对激发学生学习兴趣、融会贯通临床技能、形成职业意识均有重要作用，能够培养学生的专业核心能力。通过基于CNP的任务引领教学模式，实验组学生对CNP的认识程度明显高于对照组（P＜0.01），说明基于CNP的任务引领教学法能够缩短学生的临床准入时间，使其能更好更快地适应临床工作。
本次研究对象均为本院2012年9月~2013年9月所收治的62例外科患者,其中男42例,女20例,年龄22~41岁,平均年龄(35.2±1.3)岁。其中普外科患者22例,脑外科患者15例,骨外科患者18例,胸外科患者7例。随机将患者分为实验组和对照组,各31例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组护理方法
对照组患者采用常规护理方法,健康宣教,促使患者了解熟悉外科疾病治疗及检查中的重点注意事项,在患者住院期间,对其病情实行严密观察,谨防出现意外情况。
1.2.2实验组护理方法
实验组患者采用本院自拟的临床护理路径,具体方法包括：①首先对外科护士进行培训,提高护理人员的专业素质,指导护理人员掌握临床路径的内容及具体的操作方法和程序。②在患者入院接受治疗后,责任护士将有关临床护理路径的相关内容及相应的护理目标进行全面细致的说明。与患者进行沟通交流,将可能出现的问题对患者做好解释说明,以此获取到其理解合作,从而帮助在护理工作中达到最佳护理效果。责任护士根据临床护理路径的制定的内容严密观察患者的病情变化,如果患者病情出现变化,且未朝着临床路径方向发生改变,需做好认真记录,以此提醒相关医护人员做好准备工作。与此同时,在护理记录中体现患者病情发生变化的原因、影响因素分析,从而促使患者病情朝正常路径发展。③患者在入院后,护士要对患者热情迎接,进行入院环境介绍,消除患者的陌生感。在护理过程中,不但要严密监测患者的生命体征、观察患者的病情变化,还要做好患者的心理护理,减轻其焦虑与恐惧,做好饮食指导,做好疾病康复知识的宣教,患者提出疑问时应耐心解答,做到语言温柔,态度和蔼,建立良好的护患关系,取得患者的信任。
1.3评价指标
在所有患者出院前发放护理工作满意调查表,表中满分总计为100分,85~100分为满意,60~84分为比较满意,60分以下为不满意。满意度=(满意+比较满意)/总例数×100%。比较两组患者的护理质量评分和满意度。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
实验组中,30例满意,1例不满意,满意度为96.77%；对照组中25例满意,1例比较满意,5例不满意,其满意度为83.87%,比较差异具有统计学意义(P<0.05)；在护理质量评分中,实验组患者的平均分为(9.7±0.2)分；对照组患者的平均分为(8.1±0.1)分,比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
