1.继电保护人员配备问题
继电保护人员是完成继电保护整定工作的主体，整定人员的水平、经验、工作态度及工作时的精神状态，都会影响整定工作完成的效果。对继电保护工作的管理，首先应从整定人员管理入手，当前主要存在以下几方面的问题。
①专职继电保护整定人员人数不足，整定计算人员专业技能水平不一，不能保证继电保护整定工作整体水平的持续提高。改进措施：合理配置继电保护整定人员，提前培养后备力量。②整定计算原则及整定计算过程中的问题。不同的整定人员按规程进行整定计算，在此过程中由于选择的整定方案及整定原则的不同，可能造成整定结果有差异。改进措施：编写制定电网保护整定规则，针对不同厂家的保护装置具体说明，对继电保护人员培训、整定人员计算核查都有较强的指导意义，且可为保护整定人员提供学习参考和整定核查依据。
2.基础资料问题
基础资料涉及面比较广，包括整定计算所用的各类资料。
①二次设备档案不能及时更新，缺、漏、错现象普遍存在。如新建项目部分设计修改无设计更改通知单，改、扩建项目竣工资料不齐全，所存图纸及说明书等资料不是当前有效版本等，对工程项目竣工移交资料环节的管理缺乏有效监管。②没有建立完善的设备缺陷归档管理机制。在保护装置验收、保护专项检查中，可能发现不少保护装置或二次回路本身固有的缺陷，如装置显示的跳闸矩阵控制字与现场试验结果不一致，个别回路功能不正常甚至没有接线等，只是简单地向有关人员口头传达或报告，而没有形成书面材料存档。③由于保护装置更新换代及版本升级速度不断加快，累积的旧保护装置版本越来越多，继电保护人员在保护功能调试或整定计算工作中容易受习惯性思维束缚。④新建、改扩建工程中，项目负责人或工程管理部门未按要求及时向整定计算部门提供有关资料，或者相关资料错误而重新提供．造成定值计算时间太仓促。导致整定计算考虑不周的概率变大．同时也影响了定值单的正常发放工作，这极易埋下事故隐患。
改进措施：制定相应的整定计算资料的规范及上报与考核制度。明确各单位继电保护相关部门(如工程管理部门、施工单位、设计单位、调度部门等)的分工，确保资料的及时报送和定值单的及时下发。利用各种专项检查机会。现场核实校对所有保护装置定值单：将检查中发现的问题或缺陷形成书面材料，以方便调度运行、整定人员查阅整改。
3.加强主保护建设
在实际运行中，特别是2008年发生的大面积冰灾中，在非常短的时间、电网破坏非常严重的情况下，主保护发挥了巨大的作用。因此，加强主保护的配置、整定计算、运行维护都成为了大家的共识。
3.1 全线速动的主保护配置
目前，220kV及以上电压等级均按双套全线速动主保护原则配置。面对复杂多变、方式灵活的110kV电网，为确保故障快速切除，保证电网安全稳定，必须实现至少一套全线速动主保护的配置。
3.2 构成主保护的通道形式
由于光纤通道的抗干扰性能好，通道传输质量稳定可靠，近年来广泛被继电保护采用。
①光缆路由通道至少采用一路点对点路由。②逐步采用载波机替代保护专用收发信机方式，且采用相相耦合方式。③为防止由于光纤通道接线错误造成保护装置的不正确动作，对于光纤电流差动保护装置建议增加地址编码功能，以确保不同保护装置在电网中的唯一性。
4.合理简化后备保护
现今，随着继电保护技术的发展以及微机保护的全面普及，在实际整定计算中，在主保护加强的情况下，有关规程允许对后备保护进行一些合理的简化，以改善方式安排的灵活性及提高继电保护整定计算效率。
4.1 取消零序I段
①取消零序I段的可行性。零序I段保护受系统运行方式的影响较大，正常方式下，零序I段保护范围可以达到全线的70%-80%，但当系统方式变化较大时，零序I段保护范围也会变化，严重时要远远小于70%，甚至只有不到10%。而接地距离I段可以保护线路的70%，这个范围比较稳定，基本不受系统方式变化的影响。在整定计算中，需要使用实测参数，但是由于种种原因，基建时实测参数往往不能及时得到，而为了不影响基建工程的投运，只能提前计算。而且大部分老线路没有实测数据，因此只能使用设计的标准参数来进行布点计算。这些因素将可能会造成零序电流的计算存在较大的误差。为了防止零序保护误动或拒动，只能用调整可靠系数的方法，而可靠系数的取值过大或过小都会使零序保护过于灵敏或灵敏度不够。②整定计算中取消零序I段从以上三点分析可以看出，如配置主保护并有完善的接地距离后备保护，则可以不使用零序电流I段保护。
4.2 改善距离Ⅱ段的配合
在整定计算中，原则规定距离Ⅱ段的定值按本线路末端发生金属性短路故障有灵敏度并与相邻线距离I段配合，若无法配合，再与相邻线距离Ⅱ段配合。在目前电网加强主保护且每一套全线速动保护的功能完整的条件下，带延时的相间和接地距离Ⅱ段保护，在与相邻线距离I段配合不了的情况下，可以先与相邻线路的纵联保护配合，从而简化了动作时间的配合整定，有利于改善整定计算的配合条件。
5.做好继电保护的标准化工作
做好继电保护端子、压板的标准化设计工作，并及时在电网内推广、应用，不仅能提高继电保护的运行维护水平，而且为继电保护的不断发展奠定良好的基础。标准化的设计，进一步完善继电保护的配置、选型，做好标准化设计，为今后的保护设计（包括厂家的制造）、运行、检修、管理打好基础。但同时我们也要看到，由于电网的结构越来越复杂，如果保护简简单单的搞全网统一，可能会出现问题。做标准化设计时，建议要求统一保护的屏标准、端子标准、二次回路标准，但是保护功能搭配要灵活，以满足电网发展的需要。
6.结语
【关键词】 护理文书；书写规范；问题；整改措施
Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure
TENG Wei
【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.
【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。根据《医疗事故处理条例》，护理记录单属可以复印、复制的病历资料。但由于护理工作任务重、护士缺编，使护理人员忙于应付大量日常工作，加之有些护士素质偏低、责任心不强等原因，因而在具体工作中会出现一些疏漏。随机抽查本院出院病历856份，就护理记录单存在的一些主要问题进行分析整改。
1 资料与方法
随机抽查本院2006年6月～12月出院病历共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，儿科50份，消化、呼吸内科100份，
内分泌科100份，神经内科100份，心血管内科150份，普外科100份，骨科106份。
2 856份出院病历护理记录单书写存在的主要问题
2.1 只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。
2.2 抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。
2.3 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。
2.4 主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。
2.5 字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。
2.6 护理记录书写不规范，罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。
2.7 特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。
3 原因分析
3.1 思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。
3.2 工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。
3.3 护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
3.4 护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。
3.5 科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。
3.6 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
4 整改措施
4.1 组织科室护士根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为蓝本进行学习，并结合各科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。医院护理部也多次组织了护理文书书写的讲座，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。
4.2 加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每班质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组每月对护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日下科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态，取得了良好的效果。
4.3 制定了各项护理记录书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，并采取奖惩办法，开展病区之间护理文书质量的评比活动，大大提高了护士对护理记录书写的积极性。
4.4 对护理人员加强法律知识的学习，在维护病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。
5 结论
加强培训是提高护理文件书写质量的基础；加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键；合理安排工作，确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。
参考文献
[1] 李凤娣.护理文书中潜在的法律责任问题[J].医药产业资讯,2006(21)
[2] 黄海燕.临床护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2007.7(4-13)
[Abstract] Objective To explore the application and effect of traceability management method in nursing quality control. Methods The group treated by given nursing quality control with traceability management method in our department from June， 2010 to July， 2012 was selected as the observation group， the group treated with conventional management in our department from May， 2009 to May， 2010 was selected as the control group. The nursing quality， the rate of nurses actively reporting for eliminating adverse events and evaluation of service satisfaction of two groups were compared. Results The nursing quality evaluation of special grade one nursing， basic nursing， ward management and emergency materials management in observation group were better than those in control group， the results were statistically significant （P
[Key words] Traceability management； Nursing quality control； Application effect
护理管理的核心是护理质量管理，是达到医疗目的，改善，提高病人诊疗全程体验的重要组成部分，可追溯性是指追溯所考虑对象的历史、应用情况或所处位置的能力，即组织运用各类方法和技术对产品进行追踪的能力[1-2]，“所考虑对象” 可以指一种措施、一项活动、一种机构、一个过程或是一个人等，为探讨可追溯管理方法在护理质量控制中的应用及效果，该院2010年6月―2012年7月间将可追溯性管理理念引入到护理质量控制中，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析该科在护理质量控制工作中运用可追溯性管理的具体情况，该科住院部医务人员20人为研究对象，其中男7例，女13例，学历：硕士2人，本科8人，大专5人，中专5人。
1.2 具体方法
1.2.1 建立健全组织 组织成立的质量控制小组主要以护士长为组长，一护理骨干为成员，护理质量控制小组严格按照“检查-确认问题-分析原因-追究责任人-制定整改措施-追踪整改效果-再反馈”的控制环进行工作，制定出可追溯性反馈表，此表分为两个部分，眉栏和表格，眉栏包括科室、检查时间、综合评分、检查者签名，表格部分由项目与分值、扣分、得分、质量问题、原因分析、岗位情况、整改措施、整改措施效果评价等信息组成，护理质量控制小组在检查时根据表中项目，认真做好记录。
1.2.2 收集各项信息，查找存在问题 在检查中或从可追溯反馈表中发现存在的质量问题，将确认的质量问题调查到发生时间、发生地点、发生班次及其他方面的信息，根据所得信息进行分析，查找事情的真相，确定责任人，让责任人来承担对应的责任。
1.2.3 制定整改措施，追溯整改效果 查找分析出出现问题的原因，寻求解决的有效办法和整改措施，并限期整改，防止同样的问题再次出现。护理质量控制小组追踪整改效果，观察整改情况，整改措施是否切实可行，责任人是否落实，措施是否有效，问题是否得到解决等，若问题未得到解决，继续查找原因，不断修正整改措施，直到问题解决为止。
1.3 效果观察
比较实施前后护理质量、护士主动上报杜绝不良事件率和服务满意度评价，满意度判定标准采用李克特量表，即分别对5级态度“很满意、满意、不满意、很不满意”进行评价，满意度=（很满意+满意）/（很满意+满意+不满意+很不满意）×100%。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 护理质量评价
0引言
护理管理的主要目的在于提高患者的健康水平，并系统地利用医院护理人员所具备的潜在能力及护理设备等提升患者的幸福指数。护理质量一般以基础护理质量和患者对护理的满意度为评价标准，其控制内容包含基础质量、环节质量以及终端质量三个方面。持续质量改进的主要实现方式为检查护理过程中各项指标是否能够达到患者的要求，通过对护理全过程的检查找到存在的问题并分析成因，根据暴露的问题制定具体的改进措施。
1持续质量改进简述
护理质量管理的核心意义在于为患者提供高效、安全且人性化的护理服务，因此，护理质量管理就必须要求护理水平能够达到医院的预期和患者的要求。而持续质量改进则是在护理的全过程对其进行质量监督和完善的措施，它是一个连续的过程，对于保持高质量的护理水平具有重要意义，也是护理管理的终极目标。最早提出持续质量改进是在上世纪50年代的日本，作为改进工业生产管理质量的新方法，它被首次提出、运用，并得到良好成效[1]。它对生产过程的持续监督与完善工作显著地提升了工厂的生产效率和产品质量，后来被逐渐应用在医护工作当中。持续质量改进对于医院护理管理水平的提高效果显著，并已经得到了充分的证明。持续质量改进是对医院护理工作的进一步改进，使护理工作能够尽可能地满足患者要求，它是对护理管理全过程的改进措施，伴随整个护理管理阶段，对护理管理的整体水平和质量起到重要的积极影响。
2持续质量改进在医院护理管理中的应用
2.1制定评价标准。各医院应根据自身的条件，再结合相关的规章制度，制定具体的护理管理要求与标准。通常来说，完整的护理质量评价体系包含有基础护理质量和手术室物品管理质量两个方面，此外，还包括对医疗器械的消毒处理、管理病房以及记录护理资料等质量。持续质量改进能够为医院制定护理质量的评价标准作出相应的指导，医院会根据护理质量以及各方面的要求制定完善的评价指标，便于医院科学客观地评估实行质量改进之前和之后的医院护理管理水平。
2.2规定评价方法。进行护理质量评价的目的在于动态监测护理的过程，对护理管理的质量进行全程监督和完善，以便及时发现护理过程中存在的隐患，并采取针对性的治理措施。评价的方法为：在医院护理部门选出10名护理管理人员，成立评价小组，此小组负责护理质量的持续改进措施，利用专项检查和综合检查的方式进行质量监督，必要时也可以采用突击检查的方法。根据质量评价的标准，对护理过程的全程分阶段进行质量评估，研究评估结果，并结合医院的实际情况进行改进工作。每次评价后都要做好相应的记录工作，以各阶段的平均评价结果作为最终的质量评分[2]。再采取相应的奖惩制度，对排名靠前的科室进行奖励，对排名靠后的科室提出批评，并研究相关原因，采取必要的改进措施。
2.3监督护理工作。监督护理管理的全过程是为了提升护理管理的整体水平和管理能力，很好地将质量监控运用于整个护理工作中。在监督护理工作期间，监督人员应着重评估患者的满意程度，将其记录并归纳，提交到护理管理部门，为后期制定护理调整的策略作参考。在监督过程中，需要加强对患者的评价，并督促护理管理部门及时地调整护理措施，保证护理工作的质量，更好地满足患者的要求。与此同时，在进行护理管理的监督过程中，相关人员也应加强把控护理细节的能力，改进护理工作的相关操作和标准，使其符合患者的需求和要求，注重对护理质量细节的监督控制工作。
2.4意见反馈及改进。对所有科室的护理管理过程进行持续质量改进工作，严格检查护理过程，及时发现问题并提出改进措施，根据医院的实际情况辅助或指导各科室的护理工作。第一，监督的工作应以季度为单位，以对护理质量的监督工作为目标，从始至终都以质量检查为监督核心，对于任何可能存在或已经存在的问题进行记录，并反馈给相关科室的负责人。第二，持续追踪各科室对存在问题的改进工作，并进行相应的质量控制，要确保所有的改进措施都得到了有效运用，所有可能存在的问题都得到了有效的预防，所有已经存在的问题都得到了有效的解决。当追踪改进的过程中发现了新的问题时，应按照前面的步骤进行重新探讨。
2.5做好安全工作。护理工作的安全性是护理管理的重点，也是护理质量达标的重要标识。质量改进小组应持续检查不同科室的护理问题，对安全隐患进行仔细排查，主要措施如下：第一，敦促所有科室的所有护理工作人员及时准确地记录相关问题，并及时上报；第二，每月开展交流活动，各科室一起分享交流经验教训，并提出相应的改进措施，群策群力提高护理管理水平[3]；第三，所有科室都应对风险的成因进行准确分析，并探讨相关后果和预防措施，避免同类事故再次出现。
3结论
通过上述内容可以看出，持续质量改进是当前医院为适应新时期的护理质量要求所必需的改进措施，持续质量改进对于提高医院的护理能力、护理质量以及护理管理水平起到重要作用，持续质量改进能够帮助医院护理人员有效预防并规避风险，及时改进问题和缺陷，是目前提升医院护理管理整体水平的最有效方法。持续质量改进要求对医院护理管理工作的全过程进行有效的监督和完善工作，发现问题及时处理，并作相应记录，避免日后再次出现此类问题。持续质量改进是完善医院护理管理水平，提高患者满意度的最有效措施。
参考文献
[1]王清梅,胡阳琼,毛长庚,等.持续质量改进在预防和控制医院感染中的应用[J].护理杂志,2014,31(3):54-55.
存在问题：1、悬挑外脚手架根部未按规定进行封闭，脚手架与建筑物拉结少，未按规定连续满铺脚手板。转角检查发现立杆净高十几米无拉结点，高低跨无水平交接拉结。
分析原因：施工人员未严格按施工规范施工，现场管理人员巡查不到位。
整改措施：加强施工人员安全、技术交底严格按规范施工，管理人员加强巡查力度。悬挑外脚手架已进行封闭，增加拉结，未满铺部分已进行满铺并固定好。
存在问题：2、钢筋加工棚未能完全覆盖施工区域，钢筋加工区临近基坑边坡未做有效防护。
分析原因：为方便塔吊转调钢筋，未设置防护棚
整改措施：增设防护棚。
存在问题：3、楼层临边防护未按要求设置防护栏，采光井、电梯井口等“四口五保临边”未按规定设置防护。
分析原因：安全管理疏忽，未对现场实时巡查。
整改措施：楼层已按要求设置防护栏杆，采光井、电梯井等已按规定设置防护，做好安全防护。
存在问题：4、临时施工通道不设安全防护棚，开设的洞口架体不做补强措施。
原因分析：安全管理疏忽，未对现场实时巡查。
整改措施：临时施工通道已按要求设置防护棚，开设的洞口架体增设四根八字撑进行加固。
存在问题：5、3楼桩基施工紧邻直角基坑边坡，2019年4月份下发的停工整改未进行整改及处理，隐患依然。边坡上未巷道均有人车通行，基底工人施工无安全保障、
分析原因：管理上未高度重视
整改措施：护坡混凝土加高，避免塌方。
存在问题：6、施工区域内多台塔吊同时作业，无防护碰撞方案。
分析原因：方案已编制未做好归档
整改措施：已编制好的方案做好归档，以便随时迎检。
施工单位项目负责人签名：
项目总监理工程师签名：
监督机构接收人签名：
发出日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日
批复意见：
（具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工哪些未达标需要继续整改；或已复查合格可以恢复使用/施工）
监督人员签名：
施工单位接收人签名：
(签收后分别交建设、监理单位各一份)
监督机构公章
中图分类号：TU74 文献标识码：A 文章编号：
随着《建设工程安全管理条例》的实施，表明工程参建各方的安全责任已明确化、法律化和制度化。在建筑市场竞争日趋激烈的今天，若某公司承揽的某一项工程出现安全事故，势必对该公司声誉造成极大损害，甚至由此造成公司的生存危机。如何做好施工现场的安全控制，避免发生安全事故，下面结合河南省化工学校学生实训中心工程实例，浅谈施工现场安全监理工作。
一、工程概况
河南省化工学校学生实训中心工程位于化工学校校园内，是集室内篮球场、多功能会议大厅、学生实习车间、实验操作室等为一体的多功能综合大楼。
因工程位于校园内并紧邻交通道路，这些都对现场安全文明施工提出了较高的要求。
二、安全监理的依据
1、《建设工程安全生产管理条例》；
2、建筑工程施工强制性条文；
3、已批准的《监理规划》；
4、已批准的施工组织设计和专项安全施工方案。
三、安全监理的具体工作
1、督促施工单位落实安全生产的组织管理体系，建立健全安全生产责任制；
2、督促施工承包单位做好对工人进行的安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；
3、审核施工方案、安全技术措施及事故抢险应急方案，使之符合安全施工的要求，并督促其实施；
4、检查并督促施工单位，按照建筑施工安全技术标准和规范要求，落实分部、分项工程或各工序、关键部位的安全防护措施；
5、监督检查施工现场的消防、冬季防寒、夏季防暑、文明施工、卫生防疫等各项工作；
6、进行质量安全综合检查。发现违章冒险作业的要责令其停止作业，发现安全隐患的要求施工单位整改，情况严重的，应责令停工整改并及时报告建设单位；拒不整改或者不停止施工的，监理人员应及时向建设行政主管部门报告。
四、施工阶段安全监理的程序
1、审查施工单位的有关安全生产的文件：
(1)安全生产管理机构的设置及安全专业人员的配备；
(2)安全生产责任制及管理体系；
(3)特种作业人员的上岗证及管理情况；
(4)安全生产操作规程；
(5)主要施工机械、设备的技术性能及安全条件。
2、审核施工单位的安全资质和证明文件；
3、审查施工单位的施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案：
(1)审核施工组织设计中安全技术措施的编写、审批：
安全技术措施应由施工企业工程技术人员编写，由施工企业技术、质量、安全、工会、设备等有关部门进行联合会审，由具有法人资格的施工企业技术负责人批准，由施工企业报建设单位审批认可；
安全技术措施变更或修改时，应按原程序由原编制审批人员批准。
(2)审核施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准：
①土方工程：
地上障碍物、地下埋藏物、相邻建筑物的保护措施及场区的排水防洪措施、基坑四周的安全防护措施、基坑边坡的稳定支护措施和计算书是否齐全完整；
土方开挖时的施工组织及施工机械的安全生产措施是否齐全完整；
②脚手架：
脚手架设计方案是否可行；设计验算书是否正确；施工方案、验收方案及拆除方案是否齐全、完整。
③模板施工：
模板结构设计计算书的荷载取值是否结合工程实际，计算方法是否正确；支撑系统体系、连接件等的设计是否安全合理，施工中安全措施是否周全。
④高空作业：
临边作业、洞口作业、悬空作业的防护措施是否齐全、完整。
⑤交叉作业：
交叉作业时的安全防护措施是否齐全、完整；安全防护棚(通道)的设置是否合理，并满足安全要求，搭设方案是否完整、齐全。
⑥塔式起重机：
起重机拆装的安全措施是否齐全完整；起重机使用过程中的检查维修方案是否齐全、完整；起重机驾驶员的安全教育计划和班前检查制度是否齐全；起重机的安全使用制度是否健全。
⑦临时用电：
电源的进线、总配电箱的装设位置和线路走向是否合理；施工用电负荷计算是否准确，是否满足安全生产的需要；选择的导线截面和电气设备的类型规格是否匹配；是否实行“一机一闸一漏一箱”制，是否满足分级分段漏电保护。
⑧安全文明施工管理：
检查现场挂牌制度、封闭管理制度、现场围挡措施落实情况，是否符合安全文明施工的要求；现场总平面布置、现场宿舍、生活设施、保健急救措施及建筑、生活垃圾、污水，防火、宣传等安全文明施工措施是否符合安全文明施工的要求。
4、审核安全管理体系和专业安全管理人员资格；
5、审核新材料、新工艺、新技术、新结构中的使用安全技术方案及安全措施；
6、审核安全设施和施工机械、设备的安全控制措施；
施工单位应提供安全设施的产地、厂址以及出厂合格证书；
7、现场监督与检查，发现安全事故隐患时及时下发监理通知，要求施工单位整改或暂停施工；拒不整改或者不停止施工，应及时向建设单位或建设行政主管部门报告。
五、现场安全施工监理控制要点
现场安全首先应建立总包单位专职管理，应在施工组织设计中明确，设立现场安全保卫的专职岗位及人员。监理方将督促检查总包单位安全责任制的落实情况，督促检查安全帽、安全带、安全网是否齐全。楼梯口、电梯口、预留洞口、出入通道口、井字架进料出人口等防护措施是否及时和可靠，施工卸料台周边、斜道周边等有否防护措施。脚手架是否符合施工作业标准，牢固可靠。塔吊的避雷接地，缆风绳、锚固保险是否可靠。
基坑土方施工是否严格按 “开槽支撑、先撑后挖、分层开挖、严禁超挖”的原则进行，密切观察监测支护结构和周边环境的影响，如有异常及时处理。
六、安全施工监理手段
1、开工前，项目监理部针对所监项目特点制定安全管理职责，落实安全责任制。
2、审核施工组织设计中安全管理的条款以及开工条件中安全施工的准备工作情况，否则不予开工。
3、监理工程师对现场定期或不定期进行巡视或旁站，对施工现场及办公生活区的安全措施进行检查，对发现的问题及时下发监理工程师通知单。通过例会、专题会议解决施工中出现的问题并及时向业主汇报工程安全方面的信息。
4、建立安全施工状况登记制度准确及时记录安全状况。
七、如遇到下列情况。总监应及时下发《工程暂停令》，并及时向建设单位汇报
1、施工中出现安全异常，经提出后，施工单位未采取改进措施或改进措施不符合要求时；
2、对已发生的工程事故未进行有效处理而继续作业时；
3、安全措施未经自检而擅自使用时；
4、擅自变更设计图纸进行施工时；
5、使用没有合格证明的材料或擅自替换、变更工程材料时；
6、未经安全资质审查的分包单位的施工人员进入施工现场施工时；
7、出现安全事故时。
八、良好的监理效果
辽宁省共完成国家退耕还林建设任务246666.67hm2，其中营造了204200hm2生态林、27733.33hm2经济林，为全省改善生态状况，增加农民收入，调整农村产业结构，发挥了重要作用。按照保护、经营与利用相结合，采伐与更新相结合，经营活动与巩固成果相结合的方针，研究探索退耕还林工程的森林经营模式，进一步巩固好退耕还林成果。
1 经营措施类型创建
根据实施退耕还林工程森林透光抚育的实际生产经验，侧重生态林抚育间伐模式和生态林改造模式等7种重点经营模式的研究，科学指导退耕还林工程的实际森林经营活动。
1.1 经营措施类型模式划分
1.1.1 生态林经营措施类型模式。包括补植补造模式、幼林抚育模式、抚育间伐模式、低产低效林改造模式、主伐更新模式、封育模式。
①补植补造模式：对普查中确定的不合格地块和损毁地块采取的经营措施，确保退耕还林面积不减，应在规划期内尽早安排。②幼林抚育模式：对造林后到成林前所采取的抚育管护措施，主要包括除草松土、摘芽除蘖和修枝打岔。应根据不同树种，不同立地条件确定抚育年限。③抚育间伐模式：针对中幼龄林阶段，林木分化明显，出现自然稀疏现象的林分采取的经营措施。按《森林经营技术规程》（DB21/76—2009）和有关文件规定执行。④低产低效林改造模式：针对树种选择不合理、经营管理不善造成的中、近熟林阶段林木生长缓慢，以及遭受火灾、病虫害和风雪等自然灾害严重危害，无复壮希望的林分采取的经营措施。按《森林经营技术规程》（DB21/76—2009）执行。⑤主伐更新模式：原补助期满且达到主伐年龄，在不破坏整体生态功能的前提下，采伐面积或采伐量应与整体消长相衔接，一般应控制在退耕还林成熟林面积或蓄积量的5%左右，最高不超过8%。⑥封育模式：对不开展经营活动的退耕还林生态林所采取的管护措施。
1.1.2 经济林经营措施类型模式。①经济林改良模式：针对植株健壮、生长良好，但品种退化或不适销对路的经济林所采取的嫁接优良品种等经营措施。②经济林改造模式：针对植株发育不良，难以高产丰产的经济林所采取的经营措施。
1.1.3 退耕还林工程封山育林模式。分应用人工促进自然恢复措施，实行工程措施与生物措施相结合，重点防护，综合治理，封闭管理。
2 创建生态林抚育间伐及改造模式
抚育间伐和低产林改造是促进林分长势，不断提高质量，有效巩固退耕还林成果，确保退耕还林工程建设成效的关键技术手段。
2.1 生态林抚育采伐模式组
抚育采伐：根据林分发育、自然稀疏规律及森林培育目标，适时伐除部分林木，调整树种组成和林分密度，改善环境条件，促进保留木的生长发育。
2.2 生态林改造模式组
1广州地铁环境监理过程控制及文件编制具体方法
广州地铁环境监理过程涵盖了施工前期征地拆迁、临设构筑、施工项目部进驻、管线迁移、施工场地围蔽，施工阶段围护结构施工、提升系统安装、土石方开挖、钢筋混凝土结构施工、机电设备安装、轨道施工、建筑装修、场地恢复，线路投入试运行等。其过程为：制定环境监理实施细则与监理规划初期提资巡查及旁站文字、图片记录对发现的环境问题及潜在的问题提出改正措施，以口头或书面形式通知施工单位将书面整改通知书及现场污染事故联络单发送至建设单位追踪问题处理结果监理例会上进行情况通报报告编制，资料整理、归档（图略）
1.1监理实施细则与监理规划（1）监理实施细则包括监理具体工作制度、程序、方法和措施，并具有可操作性，用以指导项目环境监理机构全面开展环境监理工作。（2）监理规划制定监理工作目标和范围、工作程序、内容、方法、制度及守则、监理组织机构、监理设施等。
1.2初期进行现场提资根据环境监理实施细则附件──施工现场基本情况登记表等，初期现场提资，收集施工场地平面布置图、施工组织设计、施工进度计划、各种施工许可文件，并由施工单位确定施工现场的环保负责人、现场的联系人，负责相关工作接口。
1.3现场巡查及旁站通过现场巡查，使工程施工中存在的环境问题（包括潜在问题）能及时发现，督促施工单位切实采取环保措施，落实可行的环境整改方案，检查施工单位有关文明施工和环境保护管理体系的落实情况，通过工程和管理措施减少污染物排放，预防和避免污染事故以及经济纠纷的发生。现场巡查要点包括以下内容：（1）施工现场检查1）检查施工中产生的污染物有无外溢现象，在环境敏感点靠近施工工地的一侧，采用监测仪器或人为感受施工污染物排放对其产生的影响，评价其是否超过相关标准；2）记录施工周边环境敏感点的规模、名称，以及与施工现场的位置关系。（2）施工进度调查1）包括车站主体结构，附属结构出入口、风亭、区间风亭、区间轨排井、区间联络通道、区间存车线、盾构区间、矿山法区间等的工程进度，检查施工单位关于工程施工、环保措施等日常报表；2）记录围护结构、土石方开挖的工程总量及已完成的数量、混凝土结构分层分段施工情况；3）区间总长及已完成的数量；4）风亭、中间竖井等小基坑开挖的深度等；5）开停工及工程变更的情况。施工进度调查要注意是否会因重要的工程节点变化而导致新的污染因子产生。例如，围护结构施工完成进入土石方开挖、车站移交盾构施工、盾构过站等，均有可能由于施工工艺、施工内容、产污地点的变化而引起新的环境问题。（3）各环境影响因素及环保措施调查1）包括水、气、声、渣、振动、生态、社会环境影响调查；2）各环境影响因素及环保措施可根据环评报告书及其环境保护行动计划的具体要求来执行；3）社会环境影响还应关注施工产生的沉降造成地面下陷、建筑物开裂等一系列问题；检查安民告示及爆破时的安民措施；检查施工占道、局部交通缓行情况，交通疏解、交通指示落实等情况。
1.4文字、图片记录（1）图片现场拍照取证是监理过程的重要环节，题材一般有周围环境敏感点、施工工艺、施工节点、环境问题、环境问题整改情况、环保设施、环保措施等。图片应清晰，并有较明显的相对位置，例如空压机紧靠住宅楼、废水排农渠、生活垃圾丢弃提升系统下的渣场等。（2）监理日志根据环境监理实施细则附件──环境监理日志及现场巡查要点，对每天巡查的各个工点记录检查结果，内容包括：施工概况及进度情况、周围环境敏感点、污染情况（包括污染种类、强度、环境影响等）；工程材料、设备的环境性能指标、污染防治措施的执行情况及效果、现场环境问题及整改建议、上次发现的环境问题的整改情况等。（3）书面整改通知书施工对外环境造成影响，违反国家和地方法律法规，依法需处罚的环境污染问题，以及现场检查过程中发现可能造成环境污染事故的环境隐患，监理人员应于现场下发《书面整改通知单》，由项目经理或项目总工签收，同时要抄送建设单位，要求施工单位限期整改，并检查整改结果，形成《环境问题整改记录表》。书面整改通知书必须详细填写施工现场存在需整改的环境问题、该类问题违反的法律法规以及可操作性的整改建议。（4）现场污染事故联络单当工程施工中出现污染事故或污染紧急情况时，环境监理单位将对环境投诉或污染事故的处理过程和结果进行跟踪检查，形成《现场污染事故联络单》报送建设单位，必要时要向环境管理部门提交有关环境投诉或污染事故的书面报告，并附送环境监理过程文件，用以界定污染事故的责任单位、污染产生及持续的时间。
1.5监理例会与会议纪要（1）内部的环境监理例会由项目环境监理部每周召开内部的环境监理例会，就环保措施的落实情况分析评述；根据工程进度，安排监理人员对施工现场环保措施落实情况及效果进行监督检查，及时研究解决施工现场出现的环境问题。（2）外部的监理例会由建设单位定期召开环境监理工作会议，并形成会议纪要。会议由环境监理单位汇报阶段性环境监理工作情况，评述环保优差工地，对存在的环境问题提出改进措施。建设单位听取汇报后，要对进一步做好环境监理工作提出建议和要求。
1.6各类报告文件（1）月报包括该阶段的施工概况及进展情况；主要环境污染影响因子；污染防范和减缓措施落实情况；上月环境问题的纠正、改进情况；本月小结、建议。附件应有本月现场图片、线路各施工点情况汇总表。（2）年报包括工程概况及本年度施工内容；环境监理组织机构、人员及设施；环境监理合同履行情况；环境监理工作成效；施工环境问题及其处理情况和建议；工程实例；上年度环境问题纠正、改进情况；本年度工作小结；下年度环境监理工作重点。（3）工作总报告工程土建期结束，对线路土建施工期进行全过程的环境问题及环保措施进行总结，包括线路概况、沿线敏感点情况、施工工艺过程、环境污染特征；环境监理工作依据、范围、目标与内容；监理工作要点、方法与程序、合同履约情况、工作成效、工程实例；工作经验、建议及总结。（4）环境污染防治预案根据地质特征、敏感点特征、施工特点、污染类型编制环境污染防治预案，制定防范和消除可能出现的各种环境污染事件的应急措施。（5）环境保护执行报告在建筑安装、机电安装阶段，编制施工期的环境保护执行报告，检查污染防治预案的实施情况，收集整理相关技术资料，通过工程实例介绍环保优良工地，总结管理及有关措施的实行情况。（6）试运行期环保措施落实情况的报告在试运行期，通过现场调查，对环评报告书及其批复要求的环保措施落实情况进行逐一对比，对未完善的措施提出进一步的整改意见。附件应有线路环境敏感点位图。
2地铁施工中突出的环境问题分析及探讨
2.1环评中容易忽略的环境问题及其治理情况环境监理最重要的依据就是环评报告书及其批复，但在实践中发现，部分环境影响因素是环评文件中容易忽略或没有提及的，因而相应的治理措施也不够具体，没有针对性。总结了环评中容易忽略，而在实际工作过程出现的环境问题及其治理情况。（表略）
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一；客观、真实、准确、及时、完整的护理文件，是衡量医院护理质量的重要依据[1]；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。针对云南省第三人民医院护理文书中存在的一些缺陷，护理部依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定，制定了《护理病历书写质量评估标准》，本科结合实际情况，制定了相应的改进措施，使2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月～2009年4月对本科出院护理文书进行质控，发现存在很多问题，尤其是护理记录方面，存在涂改，时间位点与医嘱不一致，缺乏个性化护理记录，个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改，皮试和输血无双签字，代签名，无证护士无有证护士签名，漏页等单项否决项目。根据评判标准，发生单项否决项目的即为丙级病历，90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月～8月护理文书进行质控管理，发现单项否决项目明显减少，护理记录质量也较前提高。
1.2 方法
1.2.1 进行护理病历书写培训：对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训，组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容，逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力，使全科护士掌握护理病历书写质量标准，并要求按标准来进行护理病历的书写；对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。
1.2.2 制定护理文书缺陷登记本：制定护理文书缺陷登记本，采取护士自查自纠，通过平时工作中人人来发现问题，起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以评，对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。
1.2.3 护理文书质控体系的建立：建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控，同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查，从个人环节杜绝文书缺陷。按床位将病历分配到个人，每人分管3～4个患者，并负责相应病床的护理病历及健康教育的落实情况；责任护士定期对护理文书进行检查，发现问题及时登录到护理文书缺陷本上，以备相关护士进行修改及完善；出院病历由主班护士对病历终末质量进行检查，完善，最后由护理文书质控护士具体负责护理文书终末质量并督导工作，对督导中存在的问题及时进行点评、指导、限期整改、已达到质量的持续控制[3]。护士长随时检查指导，督导护士在实践中不断提高书写水平。
1.2.4 专业知识的学习提高：同时加强科内护士的业务学习，提高专业知识。坚持每周一次业务学习，每月一次护理查房与护理讲课，定期进行“三基”和专科知识的考试。鼓励护理人员参加各种成人学历教育和继续教育项目的学习，使护士在专科理论及应用上有所提高，为提高护理记录的质量打下扎实的基础。护士整体素质的提高是保证护理病历文书质量的关键，护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。根据科室特征制定专科护理病历模板，为科室护士提供较为直观的参照借鉴范本。
1.2.5 采取奖罚并进措施：为有效督导护士正确，及时完善护理文书，责任护士按时质控病历及健康宣教，科内制定了相应的奖罚措施，细化到每一项每一条给予评判及奖罚。护士相互检查登记于护理文书缺陷登记本上的问题，做到及时整改，及相应的奖罚。对发生单项否决（含有易导致医疗纠纷的病历缺陷内容）的护理文书的书写责任人及责任护士，除经济处罚外还应加强《评估标准》再学习，知其错误所在。对评选为优秀护理文书的给予奖励并作为范本让科室人员学习交流。
2 结果
通过对护理文书质控实时新的改进措施后，自2009年5月以来，按照本院《护理病历书写质量评估标准》对本病区存档病历进行检查，2009年5～8月出院护理文书甲级率为96.29%。统计结果见表1。
表1 2009年1月～4月与2009年5月～8月存档病历甲级率比较
比较项目
病历总数
甲级病历数
甲级率（%）
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
从表1可以看出，通过对护理文书质控实施改进措施后，2009年5月以来，护理文书甲级率明显提高。
3 讨论
3.1 护理文书是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料；它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，护理记录起着重要的举证作用，是重要的法律依据[4]。实施当班护士认真书写，责任护士负责运行期病历质控，可有效发现护理文书中的一些缺陷，做到及时整改、及时完善、确保运行期病历符合要求，减少错误率，提高了护理病历的甲级率，同时也规避了护理风险，减少护理纠纷。由于运行期病历质量得到保证，质控护士对终末病历的质控负担也得到了大大的降低。
3.2 通过护理文书缺陷登记本的建立，让广大护士，尤其是低年资护士，起到共同学习护理文书书写要求与规范，提醒 广大护士应该注意的问题，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷，同时也为护士长进行护理质量管理提供了依据。
3.3 通过加强护理队伍的学习，提高了护士的整体专科理论知识水平，护士整体素质的提高既是保证护理记录质量的关键，也是职业素质的再提升；做到护理文书的正确、及时、客观、真实的记录，并为打造护理的精英团队奠定基础。
4 参考文献
[1] 陈彩芳,林庚声,陈惠英,等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案,2005,6(11):12.
管理过程要求我们未雨绸缪，第一次就要把事情办好，是非常适合综合自动化改造的管理方法。
2综合自动化改造问题分析
(1)较广的涉及面
电力系统构成复杂，主要包括一次主设备和二次保护、控制、调节、信号等辅助设备组成，综合自动化改造工作涉及到变电所每个间隔的一次设备和相应的二次设备。
(2)较大的工作影响范围
如果综合自动化改造工作稍有差错，就不仅仅对电力系统的运行造成严重的影响，而且国民经济和人民生活带来不可估量的损失。其中，继电保护“三误”（误碰、误接线、误整定）操作呈现出多样、易发生的特点，是保护的头号敌人
(3)改造难度大
综合改造过程中要求停电时间短，技术难度高，复杂性强，细微事情多，稍有想不到的地方都可能对电网安全运行带来威胁。
3综合自动化改造施工中的危险因素
(1)对“三措方案”、作业指导书学习体会不够，造成工作上被动。
(2)未掌握图纸、技术规范、规程制度，未完全了解现场实际情况，对停电设备间隔不知道，造成延误工期甚至出现威胁电网安全事故。
(3)拆除旧电缆时拆错线造成保护误动。
(4)机械伤人、保护误碰等在拆、搬屏柜过程中出现时应该引起注意。
(5)交流短路、直流短路接地等往往在接线过程中误接线引起，这样也应该格外注意。
(6)误投压板、调试不慎引起设备损坏，相关保护误动等需要特别注意。
4综自改造施工中过程管理思考
由于综自改造的特点分析，从整体上考虑应该强化过程管理是非常必要的，否则，轻则延误工期，重则酿成事故。做好图纸资料，材料工器具等的准备工作在改造前就显得尤为必要和关键，另外，符合现场的施工“三措”方案也应该及时制定。而在施工过程中需要注意的工作有，做好每日工作日志，交代清楚工作内容，同时对于危险点及预控措施应该提前准备，确保使用安全措施票。完备的实施细则应该在重点阶段、重点环节体现出来，另外这些措施应该体现出针对性和区别性，使得各个环节相互辅佐，从整体上保证施工安全。
4.1从施工方案反映施工总体情况
综自改造施工方案应包括施工组织措施、安全措施、技术措施，同时还包括施工工程进度安排，改造前、后的屏柜布置，施工作业指导书等内容。施工“三措”方案要尽可能详细，对现场的人员组织、危险点、预控措施、全过程技术把关等内容要全面准确。施工前对每个参加施工人员及现场运行人员进行交底，使每个人都对整个施工过程所有内容能完全掌握。
4.2从施工日志体现全过程
综自改造施工是一项面广点散的工作，如果采取工作负责人全面负责的办法，工作负责人的压力非常大，工作班成员的积极性也低，责任意识也会淡薄，从而影响施工的安全与进度。为此我们在变电站改造施工中，充分利用施工日计划和施工日志的办法解决了这一难题，并大大提高了工作效率。施工日前一天晚上就将次日的施工计划编制好，将各项工作详细分解到人，并且交代了各工作点的危险点及预控措施，做到责任到人，当日工作前逐一交待，使得工作多而不乱；施工日志则记录每日的工作完成情况、工作中存在的问题及解决措施。
4.3继电保护安全措施票-小措施大作用
尽管从某一方面来说作为进入现场工作的一张通行证的工作票具有一定作用，但是在较为复杂情况下，这样做就远远不够了。在复杂的合自动化改造施工和220kV以上保护调试工作中，当进行拆除与运行设备相关的连线过程中，往往需要处理在二次回路中接临时安全措施线，这就意味着大量繁琐而必须的步骤不能缺少。为了更好解决这个问题，同时在保证安全至上的前提下，即对工作负责的同时又对自己安全负责，就提出了继电保护安全措施票措施，具体来说，继电保护安全措施票包括编号、签发人、工作负责人、工作内容、设备状态、安全措施。每一项安全措施都要列出执行时间和恢复时间，不需要恢复的项目要在恢复栏中写明原因。在改造中通过继电保护安全措施票实施从根本上杜绝了“三误”的发生，同时也可以真正做到层层把关，责任到人，并做到有据可查，提高了保护人员工作责任心和工作态度，大大保证了施工的安全。
4.4过程管理细则化-将关键工作精细化
跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（RCA），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中发生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年龄54～87岁。根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。
1.2方法 对我院11个病区2012年8月～2013年8月存在跌倒风险的2219例患者中发生跌倒的患者进行统计分析，针对跌倒事件发生较多的原因及范围，确定相关人员组成RCA分析小组，人员包括护理安全管理委员成员、各科室护士长、后勤保障部门等，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行。使用鱼骨图，从根本上找出存在的原因（如下图1）。根据原因制定切实可行的整改措施。
2 分析
2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血色素仅有6g），对患者出现的病情变化未及时发现，导致患者在办理出院手续时晕倒在电梯门口；1例老年患者到食堂打饭时晕倒在食堂；其他的5例分别跌倒在病区的卫生间和病房门口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例为术后起床时无家属和护士在旁、起床速度过快产生晕厥所致。10例跌倒患者年龄均在50岁以上。外科患者所占比例较大。
3 拟定和执行改进措施
主要工作是根据找出的根本原因，拟定改进措施和方向，包括相关部门，便于对未来事件防范的整合处理。使整改做到切实有效。
3.1加强对入院患者的全面评估，护理部制定入院患者评估单，对所有入院患者实行全面评估，对存在安全隐患的患者再次进行风险评估，对风险评估标准重新进行修订，根据评估的风险程度采取及时有效的防范措施。
3.2床头悬挂警示标识，加强与患者的沟通与交流。使患者明白自己容易发生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。
3.3根据患者及家属的文化程度进行有效的健康宣教，取得患者和家属的配合，提高患者及家属的医从性，避免和杜绝患者外出。
3.4加强风险时段的人力资源配置，对危重患者、生活不能自理的患者较多的科室实行双夜班制，保证患者的安全。
3.5后勤部门加强对住院环境的管理，对特殊区域采用防滑垫及警示标识、安全扶手等。如开水房、食堂、卫生间、电梯、楼梯走道等。食堂根据患者病情及需要送饭到病区。
3.6护理人员加强责任心，对年老、行动不便和手术后的患者生活上给于细心全面的照顾。特别对服用降压药、手术后、体质虚弱者除做好健康宣教外，还要经常巡视病房，满足和协助患者各种活动的需要。
4 结果分析
4.1应用RCA分析工具对患者跌倒事件进行根本原因分析。针对存在问题制定去除风险因素的整改措施，及时加以落实，护理人员对患者的评估及时到位，2012年8月～2013年2月全院共计评估人数仅有846例，通过修订评估制度及风险评估表后，护理人员对患者风险评估的人数明显增加，2013年3月～8月共计评估1373例，较前6个月的846例增加了62.3%。
