时间：2023-03-21 17:13:33
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇病理学教学论文范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
选取广州医科大学预防医学专业和统计学专业本科生共73名为教学对象。其中预防医学专业46名，统计学专业27名，此前基础课程考试成绩表明2个专业学生学习基础与学习能力一致；男生31名，女生42名。男女各按学号排序后，按性别比每3~4名学生组成1个学习小组（各组均至少有1名男生），共19组。其中，预防专业12组（其中两组为3名），统计学专业7组（其中一组为3名）。
1.2方法
1.2.1文献案例选择
流行病学的实验教学主要是流行病学研究方法的实际应用，大量的科学研究都涉及流行病学研究方法。因此，在文献选择上，应针对实验教学章节选取相应的且设计较为完善的科研文献。科研文献应能充分反映理论教学的内容。在实践教学中，作者针对不同教学内容分别选取了1~2篇文献以进行讨论分析。
1.2.2教学实践过程
主要包括案例准备阶段、课堂讨论及课后学习阶段、教学总结3个环节。
1.2.2.1案例准备阶段
这一阶段教师根据授课的内容和学生学习的目标，选择合适的科研文献并设计课题讨论的问题。在讨论问题的选择上，既要体现课程内容与整个课题设计的宏观联系，也要展现其在课题实施过程中的具体应用，且主观问题与客观问题并存。
1.2.2.2课堂讨论及课后学习阶段
这一阶段是案例教学的具体实施环节。学生按学号每3~4名学生组成1个学习小组，并选取1名组长主持。学生根据理论课的知识，针对教师提出的问题尽可能地做出解答，并进行小组讨论，由小组长记录讨论内容并报告讨论结果。为了提高学生参与讨论、思考并发言的积极性，可将学生讨论时的表现计入平时成绩纳入考核。课题讨论结束后，要求每名学生参照文献内容，自行设计类似的研究课题1项，要求提供研究背景、具体实施方案及预期结果。
1.2.2.3教学总结
总评每名学生均需以作业形式报告问题结果。任课教师首先就案例所涉及的问题进行解答，并对每组讨论的结果进行点评和总结。
1.2.2.4教学备案实例
首先就流行病学实验教学主要章节进行了文献选择并确定讨论问题，如针对“病例对照研究”，作者选取了文献《饮茶与肺癌发病风险的病例-对照研究》；再如“队列研究”作者选取了文献《三聚氰胺污染奶粉对婴幼儿健康较远期影响的队列研究》进行了分析讨论。在问题设计上，以“病例对照研究”为例，针对文献内容，作者提出了以下几个问题供学生解答并讨论：（1）本研究采取的病例-对照研究的具体类型，这种设计有何好处。（2）文中优势比（OR）和95%置信区间（95%CI）值如何得出，写出计算过程，并指明其意义。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何种方法以控制偏倚，你觉得还能采取哪些措施来控制偏倚。（4）请指出本研究的实际意义。（5）自己选题，设计类似的研究课题，简要描述该课题的背景、研究方法、预期结果及意义。其他章节内容采取同样设计。
1.2.3教学效果评估
在实验教学结束后，对参加案例的教学的学生进行问卷调查，就兴趣满意度、文献检索和阅读能力、学习效果3个方面进行调研，并收集反馈意见。“是否提高”指文献案例教学后相对教学前包括流行病学理论课教学的相关指标是否有所提高。
2结果
参与案例教学的学生共73名，发放问卷73份，回收问卷73份，均为有效问卷，应答率及合格率均为100.0%。调查结果显示，82.2%（60/73）的学生表示流行病学教学内容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的学生认为对流行病学的关注度增加，且93.2%（68/73）的学生对流行病学的兴趣度有所提高。在满意度的综合评价方面，97.3%（71/73）的学生对案例教学表示满意，其中65.8%（48/73）的学生表示十分满意。在文献检索和阅读方面，73名学生中有70名学生进行了相关检索，平均检索次数为（15.0±3.5）次；71名学生主动阅读了相关文献，平均阅读数为（7.0±1.5）篇。此外，73名学生中分别有65名和66名学生表示文献检索能力以及阅读能力提升。在教学效果方面，95.9%（70/73）的学生认为文献案例教学加深了其对理论知识的掌握和运用；100.0%（73/73）的学生表示知识面获得拓宽；94.5%（69/73）的学生认为其自学能力提高；94.5%（69/73）的学生表示其口头表达能力提高；98.6%（72/73）的学生认为其协作互助能力提高。此外，在对案例教学的意见上，多数学生表示希望教学教师更多参与问题讨论，部分学生提议设定幻灯片展示环节，供小组报告讨论结果。
3讨论
文献案例教学法是以对案例为基本教学材料，通过设置教学问题，让学生通过小组学习的方式自我学习的一种手段，其可以有效激发学生的求知欲，提高学生学习的积极性，使学生自主地通过教材及其他辅助手段学习。大量的教学实践表明案例教学不仅有助于教学效果的提升，亦能提高教师自身的教学素质。科研文献作为案例教学的基本素材，有其天然的优势。（1）完整性。科研文献是一项科研工作的结晶，包括课题的设计、实施、结果以及结论。学生不仅可以根据所学知识重复研究者的结果，也可体会作者在研究设计中选用方法的目的性以及优缺点。（2）故事性。一个研究便是一个故事，容易引起学生的共鸣。如作者在“队列研究”教学时选取的文献《三聚氰胺污染奶粉对婴幼儿健康较远期影响的队列研究》，学生普遍对该内容感兴趣，并就当前一些热门健康问题进行了热烈的讨论。（3）问题性。科研工作是一门复杂的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文献案例不仅可以探讨作者为避免研究错误如偏倚所采取的措施，也可以由学生自我思考，发散思维，指出文献自身可能存在的问题。（4）真实性。文献案例是真实的科研事件，是科研工作这实际工作的结晶。本科学生对科研充满一定的好奇性，选用文献能让其真实感受到科研工作的设计、实施，而针对文献内容，模拟设计科研课题更是有助于培养其科研思维和科研能力。案例教学相比于传统教学而言，教师和学生的角色发生改变，强调师生互动，看中学生的自我学习及探索能力，重视学生的个人想法，通过师生间、学生间的信息交流达到教学目的。根据问卷调查的结果，作者体会到以文献为材料的案例教学法十分适用于流行病学的实验教学。在教学课程中，学生普遍表示其对流行病学的兴趣度和满意度增加，加深了对流行病学的理论知识在具体实践应用中的认识，切实地体会到流行病学这门学科的应用价值。而在文献检索和阅读学习上面，多数学生都亲身进行过文献的检索和阅读学习，这有助于提高学生从文献资料吸取知识的能力，且可拓展流行病学的知识面，大部分学生也都表示其检索文献、阅读文献的能力获得了提高以及知识面获得了拓展。此外，文献案例教学方式的教学效果较好。大部分学生均认为其各项能力获得提升，包括理论知识的掌握和运用、自我学习能力、口头表达能力和协作互助能力。
因为，原本蕴藏深厚文化内涵充满美感丰富生动的课文往往被束之高阁，应该塑造人格沟通心灵张扬个性的语文课却变成了训练课！语文教师已不再承担教书育人之责任，而成了培训能够熟练应对考试的选手的教练了！
当然，严格的选拔制度，标准化的考试方式，激烈的考场角逐，我们无法不受高考的客观原因的影响。然而，急功近利舍本逐末的应试教育会毁掉语文的！教育是培养人的活动，语文教育为了什么？语文教育的根本只能是为了人，为了“人的发展”、“人的全面发展”和“个性的充分自由发展”！正如钱理群教授所说：“我们的语文教育的目的，还有整个教育的目的，包括现代化的目的也一样，就是使人变得更美好。”著名特级教师于漪也指出：语文教师只有站在育人的制高点上，才能成为一个自觉的教育工作者，才能懂得传授什么知识，培养什么能力，发展什么智力。
所以，我呼吁，面对高考，让我们以人为本，关心学生心灵，关注学生发展，让我们带着镣铐跳舞！
所谓带着镣铐，就是我们一定要关注高考，适应高考。客观的不利因素最终能够解决，语文高考试卷正在改革之中，目前主观试题已经达到了105分，新增加的文言文翻译、诗歌鉴赏分析、名篇默写都注重了语文的人文性和丰富性，但改革不是一蹴而就的，需要摸索就需要时间，需要调整也需要稳定。高中教师，必须熟悉高考了解高考能够应对高考。
心中有高考，眼中没学生，手中无教材。这恰恰是造成高中语文课不受学生欢迎的主要原因。也是教师教得疲累又乏味，学生学得贫瘠又枯燥的主要原因。
必须以学生为教育的主体，而不是把他们当作一个知识的受体载体。每个环节，都要极力体现学生的主体地位，都要从学生自身出发，只有这样，才能将学生兴趣激发起来，使学生的语文素养日益深厚，把学生的思维打开放远，从而努力提高“听说读写”四种能力。针对这种现象，我进行了将近三年的教学改革，提出了教改“十六字方针”：激发兴趣、加深素养、活跃思维、提高能力。
兴趣是最好的老师。语文课堂教学改革的首要任务，就是改变死板教条的固定教学模式，精心设计课型，灵活运用教法，激发与培养学生学习语文的积极性与主动性，把“要我学”变为“我要学”。严峻的高考带来了难以减轻的繁重的课业负担，但是，中学生对于新鲜事物的强烈好奇心是不会泯灭的。求知的欲望，猎奇的心理，所有学生都有，关键在于教师如何将之激发出来，使之焕发活力，闪耀光芒。我采取的语文实验课，从课型上一改以往课堂教学的单一沉闷，能够极大的调动热情，激发兴趣。在实践过程中，学生可以体会到许多乐趣，也可以叫做“快乐语文”了。然而，我们的学生必须面对高考，岂能耽于一时之乐？激发兴趣，为的是便于接受提高效率，因此，开展语文实践活动，我始终将趣味性与竞赛性结合起来，每次实践活动，既是学生共同探讨体验钻研乐趣的过程，更是他们评比较量竞相提高的过程。兴趣，激发了热情；竞赛，提高了质量。我抓住学生集体荣誉感极强的共同心理，每次都分组进行，制定评比方案，以强化他们的竞争意识。这种竞赛方式，使参与到活动中来的每个学生所考虑的，不再是个人表现问题，而是集体荣誉，学生之间相互激励共同协作就自然而然了。比如针对高考中正确使用成语这一专项，我要求学生积累成语，依据随机操作的原则，首先每人每日积累两个成语，而且每节课轮流讲析；然后是讲析成语例题；最后以宿舍为单位搞“成语大比拼”，检验成语积累效果，此活动由四部分组成：一气呵成（成语接龙）；出口成章（命题用成语口头作文）；心领神会（表演猜谜）；八仙过海，各显其能（自编自导自演成语故事小品）。各部分各有评分标准，前三部分均限时完成，富有挑战性。尤其是“心领神会”部分，由两个环节构成：一是投影谜面猜谜；二是一个学生看成语进行描述、表演（但不能说出相同的字），另一个学生根据提示猜成语，多多益善，三分钟时限。当时热烈紧张的气氛可想而知。其他如“文言文背诵表演赛”、学生自编自导自演课本剧、借鉴“幸运52”里的“IQ无限”文学常识竞猜和“挑战主持人”大赛中的限定主题片段作文等。
“水之积也不厚，则其负大舟也无力”，“风之积也不厚，则其负大翼也无力”。评价一个人的语文水平的高低，常常用“素养”二字。什么是素养？我认为，素养，首先是知识的积累，其次是能力的具备。“九层之台，起于垒土；合抱之木，生于毫末”，丰富的语文知识绝非空中楼阁；“读书破万卷，下笔如有神”，优秀的语文能力也非一蹴而就。“腹有诗书气自华”，“梅花香自苦寒来”，语文素养必须通过不断的汲取知识的甘霖、科学有序的培养锻炼而日益深化加强。比如诗歌教学，我特别注意熏陶渐染的作用，要求学生多记多写多积累多读多背多体味。举办了许多专题活动。比如国庆时进行爱国主义诗歌专题评析鉴赏会，诗歌教学后举办诗词朗诵表演比赛，中秋时举行以“同时一轮圆月”为主题的配乐吟诗唱诗联欢会等等，其间涉及的大量的诗词歌赋都整理出来，印发给学生，利用晨读吟咏背诵，涵会体味，大有余音绕梁枥，三日不绝于耳之势。而对于文言文教改，我把“积累，诵读，领悟”确定为关键点。“积累”是基础，“领悟”是目的，“诵读”，则是巩固积累加强领悟的重要手段，离开了诵读，文言文积累量就无从谈起，离开了诵读，文言文领悟力也难以提高。我把诵读当作文言文教改的一把金钥匙。要求学生背诵大量优美文言篇目，结合新教材，给使用旧教材的学生补充相应的优秀背诵篇目。在这方面，我率先垂范，要求学生背诵的，我先表演背诵，再指导背诵方法，教会学生背诵。
活跃思维，是语文课堂教学改革的关键。我通过设计课堂教学、设计问题情境、改进教学方法、开展实践活动等多种努力，把学生的思维激活，倡导学生独立思考、合作突破，提倡发散思维、求异思维。面对语文学习和社会生活，鼓励学生敢于标新立异，敢于独抒己见，敢想，敢问，敢做，敢创。比如为了激发学生学习议论文和写作议论文的兴趣，为了切实有效的提高学生分析议论文和写作议论文的能力。我结合议论文的课堂教学，组织学生分别就“近朱者赤”和“近朱者未必赤”、“异想天开”和“异想天未必开”、“一屋不扫，何以扫天下”和“大丈夫当扫除天下，安事一屋”三组论题举行了辩论赛。一场场辩论赛，均由学生自己组织自己筹划自己演练自己主持自己评判。学生的热情高，下得功夫深，因为每队的四名辩手均是以宿舍为单位筛选出来的，分别代表了各自宿舍的集体智慧，而各队又分别代表了全体的男生和女生，所以集体的荣誉感和自豪感又使他们团结协作鼎力相助密切配合。每场辩论赛都十分精彩，气氛热烈，思维敏捷，妙语联珠，攻势凌厉，论据充分，论辩犀利，令人叹为观止。
能力的培养与提高，是语文课堂教学改革的最终目的。语文课必须从单一的知识传授型转变为以知识传授为基础、以能力培养为中心、以能力提高为目的的综合课型，才能够培养出符合当今社会发展需求的人才。语文能力的高低，对于一个人综合素质能力水平的高低起着至关重要的作用，将教学的终极点放在能力的提高上，不但适应高考制度的改革，而且合乎社会的需求与发展。
遵循“十六字方针”，在教改实践中，我对于“要素教学法”“点拨式教学法”、“卡片式教学法”、“专题渗透性训练法与趣味性总结检测法的结合”、“利用网络资源，使用多媒体，辅助优化教学”等教学方法进行了初步摸索，对于开展实践活动做了大量尝试，也取得了一些进展与收获。
素质教育和考试制度是不是矛盾的呢？我们能不能把素质教育和高考结合起来呢？我们能不能把教改和高考结合起来呢？我们是培养适应考试的“试子”，还是培养面向社会的人才？我们的语文教学进行课堂教学改革应该把高考视为激励与衡量的手段，还是看作阻碍与对立的畏途？实施教改的过程中，我一直在思索这些问题。
2实验教材的改革
传统的实验教材以验证性实验为主，实验讲授也以教师讲步骤、学生跟着做的步伐来进行，在病理生理学课程地位日益突出的今天，这种一成不变的实验教材及陈旧的讲课方式很显然已经过时了。首先，实验应该突出其主要作用，作为病理生理学实验课程，首先其作用就是让学生通过实验，更直观地观察到相关因素发生改变时机体的一些改变，以及通过相关指标的检测，验证学生观察到的现象，进而对理论课讲述的相关机制能更深刻地理解，做到真正地融会贯通，避免让学生单纯地反复依靠记忆来获取相关知识，因此，实验教材必须突出其显著特点，开阔学生的思维，激发学生的学习兴趣；其次，病理生理学课程作为学生进一步学习临床课程的基石，通过实验课程的训练，加强学生的动手操作能力和临床中需要的、最起码的无菌观念和关爱生命的理念，通过实验技能训练，学生掌握了基本的穿刺、分离结扎血管、缝合等基本的手术操作，不仅为以后临床工作打下基础，同时也为将来进一步深造、科研创造条件，因此，实验教材在重视基本操作技能的同时，应该提出更高的要求，增强综合性实验部分；最后，应该重视设计性实验，实验教材中因加入设计性实验部分，并向学生提供参考书目及文献，由教师拟题或学生自命题设计实验方案，这样不仅可以提高学生的学习积极性，还能极大地激发学生的创新能力[5]。
3实验内容及实验设计的改革
实验内容的改革主要包括3个方面：（1）传统病理生理学实验内容的改革。传统实验受实验室条件、实验设备等限制，定性实验多，而定量实验少，使学生对实验结果的获取过程及相关知识的总结认识过于简单，同时对相关仪器操作也存在问题，因此，在未来的实验教学中，因改善实验室条件，及时更新先进设备，使动物和仪器的使用均达到最大化和最优化。同时，对于教材中安排的、简单的验证性实验，可以将其合并、整合成综合性实验，这样既节约了实验资源，又可以深化教学内容，使学生灵活应用知识。对于急性失血性休克的家兔动物模型，以往只单纯观察血压、呼吸及中心静脉压的变化，如果在此基础上，对家兔休克进行抢救，给予几种抢救方案，让学生自己选择，观察疗效并分析抢救原理，这样在调动学生积极性的同时，培养他们分析问题、解决问题的能力。（2）根据中医院校的特点决定教学内容的改革。中医院校的教学模式是中医课程和西医课程独立教学，学生在培养中医思维的同时又需要西医思维，二者之间其实没有实质性的交叉，在学生学习过程中难免形成2个独立的系统，使学生不能很好地掌握二者的关系[7]。如果在西医课程实验中巧妙地融入少量中医药内容，能使学生更好地理解中医和西医的联系和区别，如在循环调控的相关实验中可以加入丹参提取物，观察其对循环的影响。这有助于学生对中西医相关课程的理解，为今后的临床工作和科研奠定基础。（3）在优化经典的验证性实验，开始综合性实验的同时，为拓展学生的认知能力，培养学生的创新精神，还应开展设计性实验，可以由教师根据不同专业特点设计实验命题、提供参考书目和文献，给出实验条件，学生自行查阅文献，设计实验思路、详细步骤、观察指标及预期实验结果。学有余力的学生还可自己命题设计实验，教师可协助分析其合理性和可行性。这样因人制宜针对不同专业学生设计不同实验，有利于培养学生的专业素养，同时也培养学生严谨的逻辑思维能力和科研精神。
2.病例课堂导入模式。在课堂上，教师直接拿出病例并提问，让学生带着问题进行学习，然后教师以讲授为主，从病例分析至得出结论整个过程，让学生能够了解在日后具体工作中该如何思考、如何处理等思维过程，达到“授之以渔”的目的。
3.片段穿插模式。教师准备一个个小片段式病例，以达到为学生提供多种不一样的简易场景的目的。虽然病例短小，但是涉及问题少，也简单易懂，更加灵活，学生可根据病例所给信息更加灵活地识记相关知识点和处理对策，用作课堂举例有非常良好的效果。
4.课后病例练习教学法。讲授完某个单元后，教师选择某些典型病例，让学生课后单独思考完成作业，作为平时成绩。
二、应注意的问题
1.病例的选择。为保证案例教学法完整地实现其预期目的、达到目标，教师选择合适的病例是重要前提。具体病例的恰当与否直接关系到授课的效果。选择的病例越典型，涵盖的内容越丰富，越有利于学生对所学知识的理解、掌握、记忆和融会贯通。虽然护理工作中可以被应用的案例有很多，但是要选择出真正合适的案例还具有一定难度。选取案例时，我们应遵循以下几个原则：首先，选取的案例要具有针对性[4]。我们要保证所选案例包含所有要教授的知识，不能为了选病例而选病例，以学生能在案例中找到所有知识点为核心，帮助学生理解全部所学内容。完成一个阶段、一个时期的教学目标后，我们要进行巩固，然后制定下一个教学计划，并重新选择符合教学要求的案例。其次，选取的案例要具有简约性[5]。通常，一节课也就五十分钟左右，为了把知识更好、更快地传授给学生，我们就要使课堂教学言简意赅。教师平时收集的案例可能很多，有的案例可能信息量也很大，这就需要对案例进行加工、简化，去除次要的信息。再次，选取的案例要具有现实性[6]。教师对案例的选择，尽量要贴近学生以后的工作实际。大学生普遍倾向于了解实实在在的真实病例，希望知道真的医院工作中遇到的病人是什么样的；因此，具体选择的案例是应尽量再现真实的场景，包括一些护理工作不到位而引发医患纠纷的情况的案例，让学生能亲切感受到规范业务能力的重要性。比如，护患纠纷这种案例在医院中非常普遍，与学生的实际生活也比较贴近，它能够使学生感同身受；而通过对真实护患纠纷案例的剖析，有利于培养学生严谨的工作态度、高尚的道德情操，从而为其顺利实现由学生向护士角色的转变奠定坚实的基础。最后，选择的案例最好具有延续性。临床中，病人的病情是一个发展变化的过程，所以，病例一般也可以随着病情发展变化，这样的病例还可以达到一个融会贯通的效果。
2.教师的职能发挥。案例教学法在实施过程中，教师的主要职责是组织学生进行案例讨论，引导学生带着目的、带着问题去思考，引导学生在讨论过程中分析和记录，培养学生的综合能力。教师应认真听取学生发言，然后通过提问的方式更深层次拓展案例分析，最后通过总结指出学生在分析过程中存在的不足，提出改进方法，将案例分析提升到理论层面上来。这就要求教师要有驾驭所教课程理论知识和案例知识的能力，在教学中合理地使用案例，要善于启发学生思考，突出重点，以培养学生的能力为主。其次，在实施案例教学过程中，教师要把案例分析与理论讲授有机结合，使学生在学到知识的同时，提高学习能力和素质。在案例教学法的实施过程中，我们以学生为主体、教师积极的引导为措施，采用理论联系实际的具体教学方案。学生的思维是活跃的、发散的，具有创新精神的。但在实际中，学生的主观能动性没有被充分调动和教师的启发性不强，使得病例讨论课变味成为灌输式的复习课，学生只是被动的听和接受，而不是主动的思考，就达不到病例讨论课的目的。
2009级临床医学专业1班(34人)采用显微数码互动教学模式授课，相同教师带教的2班(29人)用传统显微观察教学模式授课。
1.2问卷、考试及成绩分析。
所有班级理论与实验切片考试题目均一样，理论考试部分总分80分，实习切片考试总分40分，习题从题库中随机抽取，由实验室老师帮助放置考试切片。另外，随机抽取100个样本，从是否喜欢这种新的教学模式、教学效果、是否支持本教学模式等方面开展书面问卷。
1.3数据处理
采用SPSS统计软件进行数据处理。
2结果
2.1试卷难度与可信度
通过对本年级参加考试的63个随机样本计算可知，理论试卷平均分是64.4，标准差是9.0,难度指数是0.75，阿尔法信度为0.70。实验考试试卷情况：平均分是32.4，标准差为4.13，难度是0.75，阿尔法信度为0.75，克朗巴哈系数为0.81，这反映实验习题具有较高的一致性，可信度较高。切片习题的难度适中，有利于了解学生对病理实验课理论知识和实验技能掌握程度。
2.2学生对新教学模式的评价
问卷调查显示，91％被调查同学喜欢这种新的教学模式，87％的被调查同学认为显微数码教学模式可以很好的激发学生学习理论知识的积极，88％被调查同学表示喜欢显微数字切片技术，93％被调查同学赞同使用这种教学系统，90％被调查同学认为此模式增加了学生与教师的沟通。同时，对尝试新教学模式的教师、及同学进行调研，大部分被访谈者支持这种教学模式，教师认为教学效果较传统教学模式更好，更容易讲解清楚教学内容；学生认为听课效果比普通教学模式好很多，图像也能看得更清晰，教师的讲解也能听得更清楚。
2.3阶段考试成绩
1.2疗效判断标准痊愈：肝功能恢复正常；好转：肝功能与医治之前对比变好，并未完全恢复正常；无效：与进药之前相比该器官的功能无明显的改善。总有效率为痊愈与好转两项之和。
1.3统计学方法采用SPSS软件分析资料。正态分布计量资料以“x±s”表示，组间比较采用成组资料t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组间疗效比较治疗后，甘利欣胶囊组总有效率为94.6%，护肝片组总有效率为50.0%。甘利欣胶囊组的总有效率高于护肝片组（P<0.05，见表1）。
2.2血清生化酶学指标变化对照2组患者治疗前ALT和AST两指标差异无统计学意义；经过药物治疗之后，甘利欣胶囊组的两指标下降程度皆比护肝片组更加显著，从第4周开始2组差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。
2.32组间不良反应发生情况比较甘利欣胶囊组中有1例出现不良反应，症状是呕吐、头痛，但程度比较轻，经过一段时间患者自行缓解；护肝片组中有2例出现了不良反应，症状是呕吐、食欲缺乏、头痛，同样未作特殊处理。2组不良发生发生率比较差异无统计学意义。
3讨论
首先，众所周知，教学法是学科教学的重要组成部分。长期以来，音乐教学领域主要关注柯达伊、奥尔夫、达尔克罗兹和铃木等音乐教育学者提出的教学理论和方法。这些教学理论和方法为音乐教学的有效开展提供了良好的指导，其共同点主要是从教师的角度，也就是从“如何教”的角度出发，而较少以学生为出发点。
与此形成鲜明对比的是，戈登的教学理论更加注重作为音乐学习主体的学生，强调要以音乐学习者为主体来探讨音乐的教学内容和方法，着重了解儿童是如何学会音乐的。他积极探索学生学习音乐的过程，提出为了发展儿童的音乐潜能，教师要去了解为什么教（why）、如何学（how）、教什么（what）以及何时教（when）。戈登将自己的音乐教学理论称为“音乐学习理论”，凸显了学生的学习在其教学理论中的突出位置，也显现出他看待“教与学”关系的独特视角。
正因为如此，从20世纪70年代开始，以戈登本人名字命名的“音乐教学理论”所架构和指导的音乐教学实践活动逐渐成为国外中小学音乐教学的主要模式之一。美国《音乐教育工作者杂志》（Music Educator Journal）1986年第6期出版了以“音乐教育的主要方法”为主题的专刊，将戈登与柯达伊、奥尔夫、铃木和达尔克罗兹等人所倡导的音乐教学理论和方法并列为当代最具影响力的五大音乐教学理论。③ 1996年，迈克尔・马克（Michael L. Mark）在《当代音乐教育》一书中列举了当代世界最为著名的八种音乐教学方法，其中也包括戈登的“音乐学习理论”。④
其次，戈登的音乐教学理论是建立在对音乐“教与学”过程长期和深入研究的基础之上，汲取心理学研究的相关理论，应用心理测量和分析统计等科学的研究工具，通过大量的实验研究和实证研究提出的。例如，作为戈登音乐教学理论的重要基础和出发点的音乐能力倾向理论，就是将科学测量和评价理论运用于音乐教育实践的一个典型范例。戈登主持编制的数套具有广泛影响的音乐能力倾向测验，被看作是迄今为止最为深入和全面的，代表着20世纪美国音乐能力倾向及其测验研究的最高水平，为音乐教育提供了科学的手段和依据。以戈登的《音乐能力倾向测验》（MAP）为例，根据美国印第安纳大学的施莱特（Stanley L. Schleuter）的分析，自1965年由美国著名的霍顿・米夫林（Houghton Mifflin）公司出版以来，还没有任何其他一种音乐测验工具超越它。⑤ 再如，戈登关于音乐“听想”的研究，也同样是以心理学和语言学等学科理论为依据，对音乐学习过程进行的科学探索，这种探索为音乐教育研究方法论提供了值得借鉴的样板。
再次，在长达半个多世纪的教学和研究过程中，戈登对音乐教育进行了深入和系统的研究，在音乐能力倾向、音乐听想、音乐学习理论、早期儿童音乐学习等方面建树颇多，取得了丰硕的研究成果。戈登本人撰写的音乐教学理论与方法的著述达三十多部，其中最为著名的有：《音乐教学心理学》（The Psychology of Music Teaching，1971）、《音乐学习的顺序与模式》（Learning Sequence and Patterns in Music，1976）、《音乐学习的顺序：技能、内容与模式》（Learning Sequences in Music： Skill，Content，and Patterns， 1980）、《音乐能力倾向的本质、描述、测验和评价》（The Nature Description， Measurement， and Evaluation of Music Aptitudes，1987）、《儿童音乐学习理论》（A Music Learning Theory for Newborn and Young Children，1990），以及《音乐学习的顺序：技能、内容与模式，当代音乐学习理论》（Learning Sequences in Music：Skill， Content and Patterns， a Contemporary Music Learning Theory，2007），等等。这些著作所提出的关于音乐教学的理论和方法已经成为音乐教学的模式之一，在美国中小学和早期幼儿教育中得到逐步推广和应用。此外，戈登的许多著述已被翻译成日文、意大利文、韩文和中文等多个国家的文字。其影响已经跨越大西洋和太平洋，在世界各国得到广泛的传播。
最后，戈登以音乐能力倾向研究的成果为依据，长期以来致力于早期儿童音乐教育的研究和实践，在该领域享有盛誉。1984年，已在音乐教育界取得很高成就的戈登亲临实践一线，担任幼儿园教师，教授儿童学习音乐，并对幼儿音乐教师和家长进行培训。这一举措在美国等国家引起了巨大的反响，《今日美国报》刊登专文介绍戈登的幼儿音乐教学理论与实践，他还经常亮相美国全国广播公司（National Broadcasting Company） 的“今日秀”（Today Show） 节目。从此，戈登的名字不但在音乐教育界，也在美国的普通家庭中广为人知。
上述四个方面说明，戈登是国际音乐教育界值得关注的人物，对其音乐教学理论和实践进行全面、深入的研究，是必要的也是可行的。国外对戈登的研究已有较为丰硕的成果，而从国内，特别是大陆地区的情况看，无论对其本身，还是他的音乐教学思想，都还较为陌生。
20世纪60年代中期开始，戈登的音乐教学理论和方法首先在美国引起音乐教育界的关注，随后在一些国家和地区逐步得到传播。自20世纪80年代起，国际上主流音乐教育杂志发表的有关戈登音乐教学理论研究的论文达数百篇。其中，仅硕、博士论文就有一百余篇。其研究大致可以分为以下三大类：关于戈登音乐教学理论的传播、介绍和评价；关于戈登编制的音乐能力倾向（也有人称为音乐才能、音乐能力倾向等）测验工具的研究；关于戈登的音乐教学理论在音乐教学实践中的应用研究等。纵观国外有关戈登音乐教学法的研究，呈现出以下态势：第一，研究内容上，关注核心理论。“音乐听想、音乐能力倾向、音乐学习顺序”是戈登音乐教学理论中的三个关键问题，国外的大量研究集中探讨了以上内容并试图深入探究这些理论背后所蕴含的理论基础及其价值意义。第二，研究方法上，重视实证研究。大量成果采用实验法、调查法、统计法等科学研究方法，通过数据验证戈登音乐能力倾向测验工具的有效性、戈登音乐教学理论对学生音乐能力倾向发展的作用，并进一步探讨其在跨文化背景下运用的适切性。第三，研究类型上，注重应用研究。大量文献表明，国外音乐教育工作者注重将戈登音乐教学理论与不同国家和文化背景下的音乐教学改革实践紧密结合，借鉴该理论并运用于中小学音乐课程及钢琴、声乐、管乐等多种课程中，并关注到其教学理论对不同国家音乐课程价值取向的影响，以及对不同国家音乐教学实践的价值与局限。
台湾地区对戈登的关注和研究始于20世纪90年代初期，二十年来经历了从引入、传播到结合其理论进行应用研究和推广的过程。戈登《幼儿音乐学习理论》（2000）及《即时投入》系列教材（2004）的出版，标志着戈登的音乐教学理论在台湾进入了实践应用阶段。诸多学者及一线教师尝试将戈登音乐教学理论运用于台湾地区音乐教学实践中，并取得了一定的成效。
大陆地区对戈登音乐教学理论的引入，可追溯至1989年其论著《论儿童音乐才能的发展基础》的翻译出版，此后约二十年间，对戈登其人及理论进行研究的成果数量很少，呈现出零散性、以介绍为主的特点。2007年10月，中国音乐学院音乐研究所音乐与智能研究中心主办了“2007年国际音乐智能教育研讨暨‘世界音乐教育之父’戈登首次学术访华”活动，表明戈登的音乐教学理论已经引起我国音乐教育界的初步关注。此后，学界陆续出现一些关于戈登音乐教学理论的研究成果，主要涉及其音乐“听想”理论、音乐能力倾向理论及戈登音乐教材研究等。总体而言，大陆地区现有的对戈登研究成果中，平面叙述多于纵深研究、介绍述评多于实证检验、理论探究多于一线实践，尚缺乏对戈登的音乐教育理论与实践进行全面和深入的研究。因此，对戈登研究的广度和深度都有进一步拓展和深化的必要。
任何一种科学研究活动，其目的不外有二：一是发展理论，二是指导实践，研究戈登的音乐教学理论亦然。就发展理论而言，对戈登音乐教育理论及实践进行研究的意义在于以下方面。
放眼世界，拓宽音乐教育研究视域 音乐教学理论研究所涉及的范围十分广泛，外国音乐教学理论研究就是其中极为重要的一个领域。对外国音乐教育家、重要的音乐教学模式和方法以及教学改革等进行深入研究，可以补充和丰富我国的音乐教学理论。我国当代音乐教育学主要兴起于20世纪80年代，在音乐学研究领域中还是一门年轻的学科，对外国音乐教学理论的研究广度和深度均有欠缺。以对外国音乐教学理论代表人物的研究为例，长期以来主要关注柯达伊、奥尔夫、达尔克罗兹和铃木等，对其他的重要教学论代表人物的研究还不够深入。当代音乐教育理论的研究，不仅应立足国内，更要放眼世界，学习和吸收世界各国的音乐教育成就和经验，进而开展自己的研究。大量资料表明，戈登的音乐教学理论已经具备公认的国际影响，从这个意义上说，对戈登音乐教学理论的研究，无疑有助于拓宽我国对外国音乐教学理论的研究领域。
借鉴国外，构建音乐教学理论体系 世界各主要教育强国的具体国情差别很大，在发展教育的过程中采取的措施也各不相同，但有一个共同的特征，就是长期以来都是“无不一方面自力更生，一方面从别国汲取经验教训”。⑥ 当代音乐教学理论的研究，不仅应重视立足国内，总结音乐教学经验，开展实证研究，更要放眼世界，站在巨人的肩膀上，吸收国外音乐教学理论研究成果中有价值的成分，进而开展自己的研究。我国音乐教育事业的发展，也需要学习和效仿世界教育强国的先进音乐教育经验，为我国教育现代化建设提供强有力的理论指导。作为20世纪成长起来的美国音乐心理学家和音乐教育家，戈登的音乐教学理论和方法以其独特的视角，受到人们的广泛关注，并被列入当代西方最具影响力的音乐教学理论之一。因此，了解和把握戈登的音乐教学理论有助于我们提高对音乐教学活动和过程规律的认识，为我国音乐教学理论体系的构建提供参考和借鉴。
就指导实践而言，音乐教学理论研究的价值在于指导广大音乐教育教学工作者的教学实践活动。具体可以分为以下两个方面。
为音乐课堂教学实践提供参考 戈登的音乐教学理论建立在认知心理学和教育学的理论基础上，通过大量实证研究、教材编写、教学实验等，使其成果具有科学性、实践性、系统性等特点，不仅在美国中小学教学实践中得到广泛推广，也大量运用于其他国家和地区。全面深入地研究戈登音乐教学理论，并取其精华，适当引入到我国中小学音乐一线教学实践中，可以为当前我国音乐教育改革提供有价值的参考。
为儿童音乐学习提供科学依据 将科学的研究方法引入音乐教学研究，是戈登对音乐教学理论的最大贡献之一。学校音乐教育的成效如何，需要通过一定的测量和评价来体现。音乐测验的结果，不仅仅是为了发现和甄别具有音乐天赋的儿童，更重要的是去了解儿童音乐方面的个体差异，使得音乐教学更具针对性。音乐教育的测量和评价是我国当前音乐教育研究中的薄弱环节，而戈登在音乐测验方面所做的贡献迄今无人超越，深入了解、研究、引进和借鉴其研究成果，有助于编制适合我国学生的音乐测验工具，为儿童音乐学习提供科学的依据。
《埃德温・戈登音乐教学理论与实践》一书以理论研究为主体，借鉴现代人文社会科学的理论与方法，运用心理学、历史学、教育学和音乐学等学科的研究思路，对戈登的音乐教学理论与实践进行跨学科、多视角的综合研究，希望能为我国的音乐教育研究提供新的视角。
（本文为《埃德温・戈登音乐教学理论与实践》一书序言，
该书已由人民音乐出版社于2014年出版发行）
注 释：
① “音乐学习理论”是戈登本人对其理论体系的命名。在戈登的著作中，广义上的“音乐学习理论”包括音乐能力倾向及其测验、音乐听想理论、音乐学习顺序三大重要组成部分，狭义上的“音乐学习理论”则等同于音乐学习顺序。为便于读者理解并避免混肴，本书将戈登的理论统一称为“音乐教学理论”。
② 詹燕君著，《浅议埃德温・戈登博士的儿童早期音乐教育思想―略记“2007年国际音乐智能教育研讨会”》，第64至 66页。
③ 帕特里夏・ K.舍汉（Patricia K.Shehan）著，《音乐教育的主要方法概述》（Major Approaches to Music Education： An Account of Method），第26至31页。
④ 其他的音乐教学法分别是：达尔克罗兹教学法、奥尔夫教学法、柯达伊教学法、铃木的天才教育、曼哈顿维尔音乐课程研究、综合音乐感教育、卡拉博-科恩教学法。参见迈克尔・ L.马克著，管建华、乔晓冬译，《当代音乐教育》，文化艺术出版社1991年出版。
对于实用型人才的培养来说，卫校的一个最为重要的培养环节就是基础病理学实验课。因为这个教学内容将直接的关系到供应给社会的学生的操作技能，所以在深化改革基础病理学实验教学的过程中，一个核心的和焦点的问题就是如何开展基础病理学实验课。
一、基础病理学传统实验教学中存在的诸多问题
(一)提高对实验教学的重视度
传统上的教学多侧重于理论的授课模式,不存在完成独立的教学体系，教学的内容也非常的陈旧，具体的实验教学模式被忽略，学生的综合素质没有得到很好的培养。再加上落后的实验设备,缺乏的实验用品，这些都使得学生进行独立实验作业的技能非常的缺乏，对学生的操作技巧来讲，是非常的不利的。另外，目前的卫校缺乏专职的基础病理学实验课教师。基础病理学实验课教师甚至还出现兼职的现象，这些对实验教学质量的提高都有着一定的影响。
(二)不合理的成绩考核制度
观察目前学生的实验报告，可以总结出如下一些共性的问题，比如书写框架被束缚和固定化，较少、较浅的分析了实验的具体结果和过程，还存在普遍的广泛的抄袭现象。甚至还有部分学生并没有完成具体的实验报告，而只是按照教材进行了内容的填写。这些使得教学活动的开展流于形式，对于学生本身的作业技能来讲，没有任何的实效性。
(三)实训的缺乏，认识的不足
基础病理学传统的实验教学过程中，学生作为学习的主体学习的态度多为消极的、被动的，这样铸就的人才也就没有多少的责任感和使命感，不能够很好地将理论和实践结合起来，缺乏研究和学习的热情，学生也不可能对工作充满兴趣和乐趣。特别是在传统的基础病理学实验培训环节中,经常是局限于校内模拟环境中检测和验证理论知识为主的内容,导致学生未能尽可能多、尽可能早的接触社会、接触人群。从而让学生存在认识的不足的问题。
二、对基础病理学实验课进行深度的改革
(一)对实验课教学要从思想的角度予以高度的重视
实验课教学的产生源自理论和实验的结合，是将实验纳入教学内容的直观表现。在教学环节中，理论和实验同样重要，对于中职教育这个更加关注学生的操作技能和水平的教育阶段来讲，实验教学需要得到更高的重视。实验课教学的加强不但依赖于人们的重视，还需要加强硬件投入，不断的完善设备，使得学生们的动手作业能力得到很好的提升和改善。
学生作为学习的主体,需要将自己的态度端正化，需要对课程的重要性予以深刻地认识。对实验课进行观察总结，可以发现其具有较强的趣味性。相比于理论教学来说，更加能够提升学生的学习兴趣。
(二)师资队伍的不断加强
实验室，需要配备专门的技术人员，也就是说需要加强对实验室的技术管理，对现有的技术人员，可以借助于培训和进修的手段，帮助提升他们的作业技能和操作水平。为了更好的调动相关人员的工作积极性，可以从制度的层面入手，比如待遇、职称等等，深度调动实验人员的工作积极主动性。
(三)教学模式的不断改变和调整
传统实验教学中，教学模式多为“填鸭式”，老师在教学的过程中，不但详细地讲解了实验的具体原理，仪器的具体操作方法，药品的使用内容，而且还告诉了学生具体的实验结果，乃至误差分析，对于学生的全面发展来讲，这是非常不利的。对于本文的作者来讲，在基础病理实验教学的过程中，最好的教学方法和教学模式应该是启发诱导式的。在老师的启发下，学生进行实验操作，具体的实验操作中，老师要对学生的操作进行多观察、多辅导，总结有共性的问题，将问题消灭在萌芽状态，更好的提升学生的动手作业能力。
(四)多元化的考核体制
在中国的整个教育制度中，一个最为广泛的影响就是成绩考核制度。这一制度对于基础病理学实验课教学来讲,也产生着广泛而且深刻的影响，为了更好的提升教学目标，就需要从根本上改变这一制度。传统上，实验课并没有严格的考核项目，对应这种体制之下，学生的学习积极性和主动性就日渐的懈怠，课程本身也只挂了一个虚名。在多元化的考核体制之下，实验课的成绩需要具体化，组成不但含括了操作成绩，还有平时成绩，平时成绩的组成包括了10%的课前预习成绩，20%的课堂表现成绩，20%的实验报告。课前预习的要求为实验目的、方法和原理的明确掌握；课堂中间考核的重点为学生的动手和协作能力，在具体的实验报告中，需要对学生的实验收获进行重点考察。考试选取的主要为学生的操作和学习能力,这些不同考核层面的结合有助于提升学生的学习积极主动性，改善学生的实操性。
三、结论
基础病理实验课教学模式的改革，要更加的贴近和符合时代的要求，要为社会提供更多的具有综合素质的中等卫生技术人才，要更加有助于提升我们国家和民族的医疗卫生事业和水平，时刻的关注学生的操作能力和创新能力。
【参考文献】
1执业医师考试改革目标
执业医师资格考试性质是医疗行业准入考试,是即将从事医疗工作的医学生必须参加并通过的专业知识与技能考试.2010年8月14日,卫生部探索建立适合我国国情的医师资格三段式考试制度也正式提上日程,我国的执业医师考试改革正式拉开序幕[2].已有多所医学院校正在进行新的执业医师考试改革试点,这项改革最终将随着执业医师法的修改进而全面展开.执业医师考试改革的目标是提高医师的执业能力,与国际接轨.新的执业医师考试第一阶段的通过率将成为评判医学院校教学质量的重要指标.第一阶段的考试通过与否很可能与医学生有无资格参加临床实习,能否顺利毕业,能否获得申请住院医师规范化培训资格等产生密切的关系[3].针对执业医师考试的改革,医学院校更应该注重临床知识的实际运用.基础医学综合知识面较大、分布广,且在执业医师考试中占分较多.以执业医师考试改革为契机探索基础医学综合考试改革,是有效促进医师执业能力提高的较好途径.
2基础医学综合考试现状及问题
临床专业认证中一个非常重要的观察点就是基础医学综合考试,其目标是强调医学生培养过程中,基础阶段的知识融合和运用.当前,许多高校将基础医学综合考试放在大三结束后或大四下医院见习前这个时间段,试题由相关教研室按照各自课程教学要求组成试题融合而成,题型包括选择题、填空题、判断题、名词解释、问答题等.考试后分析反馈由各自教研室进行完成[4G5].因此,笔者认为其中存在以下问题:一是没有完整的基础医学综合试题库,考试题目只限于教材,对于课程间知识点的联系、案例分析,尤其是基础知识与临床病例之间联系的主观分析题目极少,造成学生联系临床运用能力难以提升.二是题型尽管多样,但与执业医师考试题型不相匹配.有些课程的考试题型多年一样,即常见于选择题、填空题、名词解释、论述题等,而缺少实验分析、综合分析、病例分析等应用型题型.有的试题竟出现年年考、届届考,很少改动,使师生形成固定思维[6].三是考试评价机制落后.试卷考试完成后由各自教研室组织阅卷、分析.考试以分数为目标,不能形成良好的反馈改进措施,因而造成“高分低能”现象.四是基础医学综合考试既不是课程考试,也不是毕业考试,考试的学分计算及未通过的处理尚未统一,版本多样[7G8].因此,基础医学综合考试达不到新形势下的临床医学生培养要求.
3探索基础医学综合考试改革
为全面提升医学人才培养质量,以执业医师资格考试为指导,在临床医学专业探索“三段式”考核改革,即基础医学综合知识考核、实习前临床基本技能考核、毕业前临床综合能力考核,努力培养具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的毕业生.长沙医学院于2015年开展基础医学综合考试探讨,开展了系列改革,这使得学生较好地掌握了医学基础课程的基本理论、基础知识和基本技能,为学习后续临床课程打下坚实基础.
3．1组建基础医学综合考试命题委员会
经学校批准,由相关学科教授、专家组建成基础医学综合考试命题委员会.命题委员会认真研究执业医师考试大纲,并以此为依据,讨论各题型数量、分值、难易度等,命题中确保各学科知识点交叉融合的应用题所占比例达到20％以上.这使得考试达到基础与基础的联系、基础与临床的联系.重点考核学生对基础知识、基础理论的掌握和综合运用程度以及发现问题、分析问题、解决问题的能力.命题委员会对往年执业医师资格考试真题研究分析,分析结果用于改进课程教学,促进课程教学改革.
3．2构建基础医学综合考试试题库
依据国家执业医师考试大纲,结合该校实际,选定人体解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学、微生物学与免疫学等七门课程为主要考试课程.试题库命题方案要求考试内容为各门课程标准要求掌握和熟悉的内容占90％,了解的内容占8％,超大纲的内容试题量占2％.题型采用执业医师考试题型:A1、A2、A3、A4、B1五种题型.题量、难易度适中.要求题目减少机械记忆的知识点,增加综合分析的试题,要有利于考察学生分析、综合、归纳的能力[9].如何将基础医学知识全部用选择题体现出来,这是该校在教学改革中遇到的难题.尤其是将基础知识结合临床转换成A2、A3、A4等多种题型,但又不能过于临床,且需要建立试题库,这是该校考试命题委员会的主要工作.
3．3进行机考
为提高执业医师考试模拟仿真程度,应训练学生对考试场景的适应[10].该校加大基础设施建设投入,建立了高标准的计算机考试机房.学生的理论考试都在机房中进行,其程序、场景等都与真实执业医师理论考试相同,确保了学生考试成绩的可靠性.无纸化考试改革,着力解决考试方式与考试规模的适应性,提高考试工作效率和克服传统考试的问题[11G12].
3．4加强基础医学综合考试管理制度建设
科学的考试管理制度有利于考试、考核工作的顺利进行,同时也是考试所必须遵循的原则.科学的考试管理制度能够保证考试质量,也是营造良好考风、考纪的重要措施.该校的基础医学综合考试在教务处考试中心的指导下,由基础医学院负责实施,考试实行考教分离.现已经初步构建了基础医学综合考试模式且形成长效机制.基础医学综合考试成绩单独计算学分.如果该项考试不及格,将不能进入临床见习,必须经过强化训练补考通过后才能进入临床见习.通过建设一系列考试管理制度,促进学生高度重视和正确对待基础医学综合考试,促进学校及系部对基础医学综合考试的规范化管理[13].
4改革成效
【摘要】目的通过测定重症患儿粪弹性蛋白酶-1（FE-1），探讨FE-1与胰酶、脓毒症及疾病严重程度之间的关系。方法分析2013年7月至2014年3月湖南省儿童医院PICU收治的402例重症患儿，入住PICU 24 h内留取成形大便标本，根据FE-1质量分数分组：>200 μg/g为胰腺外分泌功能正常组（A组，n=300），（100～200）μg/g为轻中度胰腺外分泌功能不全组（B组，n=52），<100 μg/g为重度胰腺外分泌功能不全组（C组，n=50）。分析各组与胰酶变化、脓毒症及其严重程度，及其与休克、器官功能障碍个数、PCIS评分、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分之间的关系。计数资料采用χ2检验。计量资料非正态分布或方差不齐，以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，行非参数检验，有统计学意义时行多个样本两两比较的秩和检验。相关性采用Spearman相关分析。结果（1）A、B两组间血脂肪酶升高差异有统计学意义（P<0.01）。（2）非脓毒症患儿288例，脓毒症114例，两组FE-1水平差异具有统计学意义（P<0.05）。脓毒症患儿分为一般脓毒症组、严重脓毒症组、脓毒性休克组，与非脓毒症组四组间FE-1差异具有统计学意义（P<0.01）。（3）A、B、C三组患儿在脓毒症与非脓毒症所占比例分别为65.79% vs.78.13%，15.79% vs.11.80%， 18.42% vs.10.07%，B、C组在脓毒症中所占比例高于非脓毒症且逐渐升高。（4）FE-1质量分数的总体趋势随脓毒症严重程度而降低，非脓毒症组与一般脓毒症组，严重脓毒症组与脓毒性休克组两两比较差异无统计学意义（P>0.05），其余组两两比较差异均具有统计学意义（P<0.01）。（5）三组间休克、器官功能障碍个数、MODS≥3个、PCIS评分、SOFA评分、APS评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随着FE-1质量分数降低，器官功能障碍个数、SOFA评分、APS评分呈升高趋势（rs1 =-0.194，P=0.000;rs2=-0.348，P=0.000;rs3 =-0.176，P=0.000），PCIS评分呈下降趋势（rs4= 0.185，P=0.000）。结论胰腺外分泌功能受损与脓毒症存在相关性，这种胰腺功能障碍在轻症脓毒症患者可能并不显著，但随脓毒症严重程度加重或病情严重程度加重其发生率逐渐升高。
【关键词】粪弹性蛋白酶-1;胰腺外分泌功能;脓毒症;重症;儿童
Clinical study of the fecal elastase-1 levels in critically ill children
Wu Qiong*，Lu Xiulan，Zhu Yiming，Qiu Jun.*Emergency Center，The Pediatric Academy of University of South China;Hunan Children''s Hospital，Changsha 410007，China
Corresponding author：Zhu Yiming，Email： cszhuyimin@163.com
【Abstract】ObjectiveTo determine the fecal elastase-1 （FE-1） in critically ill children in order to investigate the relationships between FE-1 and trypsin， sepsis as well as the severity of the disease.MethodsTotally 402 critically ill children admitted in pediatric intensive care unit （PICU） of Hunan Children’s Hospital from July 2013 to March 2014 were studied. The formed stool of patients was collected during the first 24 h after admission. Subjects were divided to 3 groups according to FE-1 concentration： >200 μg/g for normal pancreatic exocrine function （group A， n=300）， 100-200 μg/g for mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency （group B， n=52）， <100 μg/g for severe pancreatic exocrine insufficiency （group C， n=50）. The analyses of the relationships between FE-1 and pancreatic enzymes， sepsis severity， shock， the number of organ dysfunction， PCIS （pediatric critically ill score）， SOFA score， and APACHE Ⅱ score were carried out. Chi-squared test was used for data statistics. The median and four percentile interval were used for the measurement data of abnormal distribution or non-neat variance， the rank sum test of each two of multiple samples compared each other was used for non-parametric test， only when it was statistically significant， and the Spearman method of correlation analysis was used for correlation analysis.Results（1） There was significant difference in serum lipase between group A and group B （P<0.01）. （2） There was statistical difference in FE-1 level between sepsis group and non-sepsis group （P<0.05）. Children with sepsis were divided into three groups according to the severity of sepsis： mild sepsis group， severe sepsis group and septic shock group. There were significant difference in FE-1 level among different severities of sepsis groups and as well as non-sepsis group （P<0.01）. （3） The proportions of FE-1 in septic children of A， B and C groups in comparison with those in non-septic children of three groups were 65.79% vs.78.13%， 15.79% vs.11.80%， 18.42% vs.10.07%， respectively. The proportions of FE-1 in septic children of B and C groups escalated were higher than those in children without sepsis. （4） The general trend in FE-1 concentrations varied along with the severity of sepsis. There were no significant differences in FE-1 concentration between non-sepsis group and mild sepsis group， and between severe sepsis group and septic shock group， but other paired comparisons between the four groups had statistical significant （P<0.01）. （5） Along with FE-1 level decreased， the number of organ dysfunction， SOFA score， APS score （This is a part of APACHE Ⅱscore and other part， CPS， is excluded） increased and PCIS score decreased （rs1=-0.194， P=0.000; rs2=-0.348， P=0.000; rs3=-0.176， P=0.000; rs4=0.185， P=0.000）. ConclusionsPancreatic exocrine function damage is associated with sepsis， the pancreatic dysfunction in patients with mild sepsis may not be significant， but its incidence increases gradually with the development of sepsis or with the deterioration of the disease. 【Key words】Fecal elastase-1;Pancreatic exocrine function;Sepsis;Critically ill;Children
国内外学者已通过临床研究、病理检查、动物实验。分别从器官系统、细胞组织、基因水平证实脓毒症与胰腺外分泌功能受损密切相关<sup>[1-4]</sup>。胰腺作为远程器官积极参与了脓毒症的急性期炎症反应，脓毒症可继发胰腺损害，出现胰腺腺泡细胞损伤而导致胰腺外分泌功能障碍。Hardt等<sup>[5]</sup>通过荟萃分析亦指出，危重症继发的胰腺损伤胰腺形态学改变往往轻微，仅5%～35%有胰腺影像学改变，而56%存在胰腺外分泌功能障碍。本研究通过测定重症患儿粪弹性蛋白酶-1（fecal elastase-1，FE-1）间接评估其胰腺外分泌功能，并分析其与胰酶、脓毒症及疾病严重程度之间的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
以2013年7月至2014年3月入住湖南省儿童医院儿科重症监护病（PICU）的402例重症患儿为研究对象，入选标准：①年龄>28 d;②小儿危重病例评分分值≤90，或者小儿危重病例评分分值>90但符合美国危重医学会和美国儿科学会制定的PICU入出院初步指南标准。
分组根据FE-1质量分数分组：>200 μg/g为胰腺外分泌功能正常组（A组），100～200 μg/g为轻中度胰腺外分泌功能不全组（B组）;<100 μg/g为重度胰腺外分泌功能不全组（C组）<sup>[6]</sup>。
1.2研究方法
入院24 h内对所有患儿进行小儿危重病例评分（PCIS），急性生理学和慢性健康评分（APACHEⅡ，取APS分值，年龄评分和CPS分值不计）、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） 。收集入住PICU后第1次成形大便以测FE-1值。
1.3FE-1检测方法
粪便储存于-80 ℃冰箱，检测前置于室温。FE-1的质量分数检测试剂盒购自德国ScheBo.Tech公司。检测原理为双抗夹心的酶联免疫法（ELISA）。粪便于实验前1 d提取过夜，使其充分溶解于提取液。次日将粪便提取液稀释，分别加入96 孔酶标板，同时进行标准曲线和质控的测定。依照试剂盒检测步骤进行实验，最后于405 nm 波长读取吸光度值。绘制标准曲线，计算FE-1质量分数（μg/g）。FE-1质量分数正常值为>200 μg/g。所有样本由一名实验人员进行检验。
1.4统计学方法
采用spss 18.0统计软件包处理数据。采用描述性分析，计数资料采用χ2检验。计量资料为非正态分布或方差不齐时，以中位数和四分位距M（P25，P75）表示，行非参数检验中的 Wilcoxon 秩和检验，Mann-Whitney法（U检验）或Kruscal-Wallis法（H检验），有统计学意义时行多个样本两两比较的秩和检验。双变量不符合正态分布时采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1危重患儿一般资料
402例危重患儿中，男性264例（65.67%），女性138例（34.33%）。年龄1个月至13岁8个月，中位数1岁（4个月至2岁）。其中0～1岁203例（50.50%），1～3岁107例（26.62%），4～6岁57例（14.18%），7岁以上35例（8.71%）。根据FE-1质量分数分组，A组（>200 μg/g）300例（74.63%），B组（100～200 μg/g）52例（12.94%），C组（<100 μg/g）50例（12.44%）。三组年龄、性别差异均无统计学意义（χ2=3.386，10.233，P>0.05）。
2.2FE-1水平与胰酶的关系
三组间血淀粉酶≥正常值、血淀粉酶≥正常值2倍、血淀粉酶≥正常值3倍、尿淀粉酶≥正常值比较差异均无统计学意义（P>0.05），而血脂肪酶升高在三组间差异有统计学意义（P<0.01），进一步行三组间两两比较可知，A、B两组间差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.3FE-1与脓毒症的关系
402例重症儿童中非脓毒症患儿288例（71.64%），脓毒症患儿114例（28.36%），两组FE-1水平差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。进一步将脓毒症患者按严重程度分为一般脓毒症组86例（21.39%），严重脓毒症组16例（3.98%），脓毒性休克组12例（2.99%），随脓毒症程度加重，A组比例下降，B、C组比例上升，严重脓毒症组、脓毒性休克组尤为明显，四组间FE-1水平差异具有统计学意义（P<0.01），见表3。
3讨论
粪弹性蛋白酶-1全部经胰腺腺泡分泌，生理情况下胰液中的质量浓度约170～360 μg/mL，约占所有胰酶的6%<sup>[7]</sup>。FE-1具高度稳定性，在肠道排泄过程中主要与胆盐结合而不被降解，粪便中的浓度是胰液中的5～6倍<sup>[8]</sup>，故FE-1与胰液中的弹性蛋白酶有很好的相关性，这是其与糜蛋白酶等其他胰酶的显著不同点。此外，室温下能保持稳定长达1周<sup>[7]</sup>。Walkowiak等<sup>[9]</sup>比较了检测胰腺外分泌功能的直接试验和各种间接试验法，指出FE-1试验无痛苦、用时和花费少，且在间接测试中灵敏度及特异度最高，是最好的胰腺外分泌功能测定方法。Wali等<sup>[10]</sup>亦指出，FE-1是适用于儿童的最简单最可行的间接评估胰腺外分泌功能的方法。目前国内外公认标准：FE-1正常值>200 μg/g，100～200 μg/g提示轻中度胰腺外分泌功能不全;100 μg/g以下提示重度胰腺外分泌功能不全。这在2周龄以上的儿童均适用<sup>[11]</sup>。
胰腺是人体第二大消化腺体，胰腺腺泡分泌胰液，参与胰腺外分泌功能，腺泡损伤可导致胰腺外分泌功能障碍，胰酶分泌减少。Hardt等<sup>[5]</sup>的荟萃分析指出危重症继发的胰腺损伤约56%存在胰腺外分泌功能障碍。目前国内外均无胰腺损伤的金标准，反映胰腺外分泌功能的指标血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶常用于分析胰腺损伤。本研究中，血淀粉酶变化在不同水平FE-1组间差异无统计学意义，考虑与以下因素有关：血淀粉酶特异性较差、高峰出现时间短且在严重病例常常不升反降。Vaccaro等<sup>[12]</sup>通过对大鼠腹腔灌注内毒素而直接损伤胰腺腺泡细胞，观察到电镜下许多的空泡变性及严重的核改变，胰腺炎相关蛋白-1（PAP-1）呈现高表达，而淀粉酶mRNA水平表达下降。Tribl等<sup>[4]</sup>通过建立铜绿假单胞菌肺炎引起的脓毒症大鼠模型，亦发现淀粉酶和胰蛋白酶mRNA水平下调，并推测这可能有助于保护腺泡细胞避免酶过量造成的损害，可能是腺泡细胞分泌功能障碍的部分自适应变化<sup>[13]</sup>。尿淀粉酶与FE-1水平间亦未见有明显相关性，考虑与尿液稀释或浓缩的影响有关，故其用于胰腺损伤诊断的价值低。而血脂肪酶的改变在三组间差异有统计学意义，考虑与脂肪酶高峰持续时间长且特异性相对较高有关。进一步的组间两两比较可知，FE-1正常组与FE-1轻度下降组间差异有统计学意义（P<0.01），而FE-1下降明显时差异无统计学意义（P>0.05），推测可能与严重胰腺外分泌功能不全时胰酶的分泌下降明显有关。但由于本研究未做进一步追踪复查，FE-1与胰酶的关系还有待进一步探讨。
本研究证实，胰腺外分泌功能受损与脓毒症密切相关。FE-1正常组患儿非脓毒症所占比例（78.12%）高于脓毒症（65.79%），而FE-1下降组患儿脓毒症所占比例均高于非脓毒症且随胰腺外分泌功能障碍程度加重而呈升高趋势（分别为15.79% vs.11.81%，18.42% vs.10.06%）。同时，FE-1水平的总体趋势随脓毒症严重程度而逐渐降低，非脓毒症组与严重脓毒症组、脓毒性休克组两两比较有显著差异，脓毒症组与严重脓毒症、脓毒性休克组两两比较有显著差异，均说明胰腺外分泌功能不全随脓毒症程度加重发生率升高。而非脓毒症组与一般脓毒症组之间比较差异无统计学意义，提示这种胰腺功能障碍在一般脓毒症患者可能并不显著。Tribl 等<sup>[4]</sup>研究证实，胰腺作为远程器官积极参与了脓毒症的急性炎症反应过程。胰腺腺泡直接受损导致的坏死或自身的凋亡可能是胰腺外分泌功能不全的重要因素。研究常用脓毒症动物模型多是通过对大鼠腹腔灌注内毒素而直接损伤胰腺腺泡细胞建立。Kovacs等<sup>[14]</sup>通过胰腺组织病理学观察发现，部分因严重脓毒症或脓毒性休克死亡患者有脂肪组织出血和急性出血性胰腺坏死。Grulke 等<sup>[15]</sup>电镜下观察到胰腺损伤时胰腺外分泌腺有轻微或严重空泡性退化、线粒体隆起、颗粒酶原及内质网肿胀。
研究显示，出现MODS、休克时严重外分泌功能不全的发生率明显升高。随多器官功能衰竭和休克的出现血流量重新分配，胰腺血流量显著减少，胰腺对缺血敏感且耐受差，这可能是胰腺外分泌功能障碍的另一关键因素。Hiltebrand等<sup>[16]</sup>对严重脓毒性休克猪模型测定各脏器的血流量发现，血液灌注在胰腺下降最明显（56%）。病理学亦证实休克导致了胰腺外分泌功能损伤，Grulke等<sup>[15]</sup>在对休克马胰腺损伤的观察中发现，电镜下胰腺外分泌腺有轻微或严重空泡性退化、线粒体隆起、颗粒酶原及内质网膨胀。Tribl 等<sup>[13]</sup>对脓毒症、脓毒性休克患者以促胰液素—缩胆囊素试验直接检测胰腺外分泌功能的研究显示，与健康对照组相比，脓毒症患者淀粉酶、糜蛋白酶、胰蛋白酶和十二指肠液碳酸氢盐的分泌均受损，胰蛋白酶含量在脓毒症与脓毒性休克患者之间有明显差异（P<0.05）。进一步证实胰腺外分泌功能障碍与脓毒症相关，且在出现脓毒性休克时更严重。
同时，相关性分析显示，随着FE-1水平的下降，器官功能障碍个数、SOFA评分、APS评分呈升高趋势，PCIS评分呈下降趋势，提示胰腺外分泌功能不全的发生发展与器官功能障碍的增多及病情的加重存在一定相关性，以上结果与Tribl等<sup>[13]</sup>的研究基本一致。FE-1水平越低可能提示病情越重;反之，病情越严重，胰腺外分泌功能不全发生率越高。 本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一论 文 网专业教育教学论文和以及服务，欢迎光临dYlw.nET
综上，胰腺外分泌功能受损与脓毒症存在相关性，这种胰腺功能障碍在轻症脓毒症患者可能并不显著，但随脓毒症严重程度加重或病情严重程度加重其发生率逐渐升高。
参考文献
[1]肖政辉， 卢秀兰， 刘萍萍， 等. 重症患儿高淀粉酶血症相关因素分析[J]. 中华急诊医学杂志， 2014， 23（6）： 1094-1098.
教学实习是指围绕教学活动目的而进行的、学生亲自体验的实践活动。它既包括为认识探索自然规律、掌握技术知识而开展的科学实践、生产实习等必要的验证性实验，也包括为解决实际的生产和社会问题，提高创新能力而开展的研究性、探索性、设计性、综合性实践，还包括以了解社会和国情、提高全面素质为宗旨的社会实践。在科学技术和社会经济快速发展的当今时代，高等学校培养人才的品质与其教育教学体系与教学实习密不可分。园艺专业的教学实习是理论教学与生产实践对接的重要环节，教学实习有效运行，可将理论知识与实践运用有机结合，在巩固和发展理论内容，增强感性认识基础上，提高学生的综合素质以及实践动手能力和创新能力。园艺专业教学实习是一项历时长、内容繁杂、涉及课程多、实习时间随课程而设等问题。本课题组结合理论教学及实践实习相关教学工作，按照新时期人才培养要求与目标，对以实习场所为平台，以实践教学为载体的教学方式，以培养学生动手、创新能力为目标，针对园艺专业教学实习方式进行了初步探索。
1构建教学实习新模式，调动各种途径培养学生动手实践兴趣和能力
通过对园艺专业用人单位和园艺专业毕业生的调查了解，都对园艺专业教学实习的设置持赞成态度，认为教学实习能够将课堂上学到的理论知识应用于实践，在提高学生的专业学习兴趣，深化理论知识的理解和掌握，锻炼学生实践动手能力以及培养创新的能力等方面有重大作用。但很多学生也反映，因教学实习设置的课时太少，时间紧，无法系统长期有效地进行实践操作；另有同学反映，在找工作时所学习到的东西大部分不适应现在企事业单位的需求，造成了就业和工作上的压力。而企事业单位普遍反映毕业生专业知识泛而不深，解决专业实际问题的能力不足等问题。
针对这种情况，课题组在总结过去实践教学实习经验的基础上，广泛查阅相关专家的论著，结合学校和专业实际，提出了将园艺专业实践性教学实习贯穿整个大学4年的构想，建立了“随践感知——理论认知——实践强知”的模式。从培养学生的专业学习兴趣出发，做实学生的实践动手能力培养，促使学生养成良好的实习习惯。
在“随践感知——理论认知——实践强知”的模式中，课题组构想在园艺专业学生从大一开始，就对其进行随从实践的训练，主要方式是将学生分组，参加专业课教师专业方面的课题研究，与专业教师在教学实习基地进行专业相关实践操作，在整个过程中遇到的问题由专业课教师进行相关的指导。通过这一环节，使学生初步了解专业的基本内容和初步的实践内容，在这一过程中积累的经验和知识为下一步的理论学习打下一定的基础。同时，因在这一过程中因为遇到的问题通过亲自查阅资料、咨询教师和实践验证而得到解决，激发学生学习的积极性。如：蔬菜学专业课的教师，在带大一的新生进行科研的时候，可以在蔬菜栽培学的整个操作过程，系统地针对某种蔬菜从整地——育苗——栽植——管理——收获进行一系列的训练，为以后进行蔬菜栽培学的理论教学打下一定的基础。同时，在这过程中，又可以让学生对土壤肥料学、园艺植物昆虫学、园艺植物病理学等课程的内容有初步的了解，提高学生对这些课程学习的渴望和兴趣。从大二开始，学生陆续接触到专业基础课和部分专业课的理论的学习，这一阶段，学生就可以根据在大一的实践的基础上进行系统的理论学习，并再把理论上学到的内容通过教学实习应用于实践。这一时期的实践，因为学生在大一已经有基础，已经不必要对学生进行基础的训练，而是要以锻炼学生的规模管理能力和调查市场需求、调整种植结构的能力上，可以通过给学生分配实习地块，学生自主设计、自主管理的方式来实现。并通过校外实习基地、企业参观等方式开拓学生的视野。
园艺专业的教学实习内容广泛，涉及到田间管理、病虫害防治、产品营销及景观植物配置等等一系列的过程，应尽可能地抓住每个能让学生发挥创造性的机会，营造创新的氛围，拓宽学生的视野。如在2005年蔬菜栽培学教学实习中，教师让学生分组设计在6.67hm2的土地上如何在一年之内实现利润的最大化，学生们有了自主权，都认真地查找相关文献资料，确定所栽蔬菜可能遇到的病害类型，制定防治措施；当同组同学有不同意见时，鼓励他们展开激烈的讨论，在这个过程中就是希望能够充分调动学生的主动性、积极性，不断巩固和加深对理论知识的学习和掌握，与此同时，也能从错误的方法中总结经验教训，找到正确的措施，避免再犯类似错误，真正做到理论和实践相结合。
2建立完善的实习评价机制，强化实习效果
