关键词：儿科护理；风险管理
中图分类号：R816.92文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0093-01
随着社会发展，公众健康意识和维权意识日益增强，人们对儿科医疗护理服务的要求也日益增高，使广大医务人员深刻意识到医疗护理风险无处不在[1]。儿科病人因为年纪小，合作性差；加之患病往往起病急、来势猛、变化快，用药上特殊性强，故其发生意外伤害的潜在危险概率高，对医护人员的服务意识、专业技术和法律观念要求也相对较高。因此，应该对儿科护理实行风险管理，对可能出现的护理风险进行预见和分析，并制定措施，降低风险的发生。
1 儿科护理风险分析
护理风险识别就是对潜在的和已经存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险的原因及过程，这是护理风险管理基本程序的第一步[2]。及时对护理风险进行分析，能减少医疗纠纷或差错事故的发生。
1.1 社会环境因素
由于儿童缺乏生活能力，又是当今“小皇帝”，一旦生病住院，往往全家人照顾，给护理管理工作带来了很大的困难和干扰。另一方面，由于父母爱子心切，情绪急躁，对护士缺少信任，态度挑剔，极易造成沟通障碍，引发医疗纠纷。
1.2 护士自身因素
1.2.1 护理理论知识低下
部分护士由于护理理论知识欠缺，对现存的和潜在的护理问题预见性不足。儿科病人往往起病急、病情复杂、变化迅速，且不能自我表达，需要护士具有较为全面的理论知识和综合分析判断能力，果断地采取相应措施，否则容易忽略隐藏的病情，而导致病情恶化，造成不可挽回的损失。
1.2.2 护理业务水平不高
临床护士大多年纪偏小，学历较低，且流动性大，造成专科知识及经验缺乏，专科技术操作不熟练。比如，静脉穿刺、采血、输液滴速控制、气管插管等，均需要专科技术比较熟练的护士和医生较好地配合，否则容易发生技术风险。
1.2.3 护士心理素质和应急能力差
儿科护士常处在哭闹、嘈杂的环境中，心理压力大，同时还要对患儿家属的质疑给予合理的解释，并且要耐心诱导患儿配合治疗，这些都需要护士具有较好的心理素质，并有一定的沟通技巧，能冷静地处理各种冲突及一些突况。但现实情况往往差强人意。
1.3 护理管理因素
1.3.1 护理文件书写不规范
医护之间缺乏沟通，导致医护记录不一致，护理过程记录不完整，记录数据不准确，记录时间有差错等。
1.3.2 规章制度落实不到位
医疗护理活动中的各项规章制度是保证医疗安全，保证为患者提供优质服务的后盾[3]。但是，护理管理的各项规章制度不适应实际工作需要或不能得到严格落实执行而引发风险。
1.4 儿科病房特点
儿科患者的住院具有较强的季节性，与天气变化紧密相关，病人周转快、护理工作繁忙、技术操作要求高，较成人科室相比更容易出错。
2 护理风险管理
2.1建立风险管理组织
应修订完善制度、流程，使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行。并且还要修订完善重点病人、压疮及压疮高危病人等的护理报告及管理制度，优化患儿入院流程，建立转科病人记录单，降低了转科患儿的风险。
2.2 提高儿科护理专业知识及技能
（1）提高护士理论知识和技术水平。可以定期组织业务学习、三基理论考试、护理查房、操作考核等，及时学习新理论及新技术，熟悉危重病人的抢救流程，特殊仪器的使用等，提高业务技能。
（2）对护理人员进行护患沟通培训，制定明确的规范语言，模拟实例教育，使之掌握与病人及家属的沟通技巧。
2.3 实施护理风险监控
实施三级护理管理制度，即护理部主任―科护士长―病房护士长，实现垂直控制与横向控制相结合。护理部要定期检查，随时发现隐患和纠正不规范操作。科护士长、护士长要随时检查，发现问题及时纠正。
3 体会
通过将风险管理引入到日常医务管理中，提高了护士风险管理意识和护士抗风险技能，增强了护士依法施护的意识，使护理质量显著提高，儿科护理纠纷事件明显减少。
参考文献：
儿科护理具有其特殊性，儿科患者年龄小、对发生的危险自我保护能力差、对疾病等的描述能力差、护理治疗配合度低，容易在护理过程中发生护理风险。一旦发生护理风险，将影响患儿的身心健康，也容易发生护理纠纷事件，造成不良影响。本研究对儿科护理中发生护理风险的相关因素进行调查，并探讨相应的护理对策，现将结果报道如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料
选取我院儿科2015年1月至2016年1月收治的400例患儿为研究对象。将所有患儿按照有无护理风险发生分为发生组110和未发生组290例。发生组中男57例，女53例，年龄7～60月，平均（31.3±9.5）月；未发生组组中男126例，女164例，年龄6～58月，平均（30.2±8.7）月。
1.2方法
两组患儿入院后均根据病情给予相应的药物治疗和护理措施。由专人对两组患儿和家长的信息进行调查。（1）一般资料：患儿的年龄、性别、家长的文化水平。（2）临床资料：患儿疾病种类、责任护士的业务水平、心理压力。对所有收集的资料进行统计分析，针对分析得到的相关影响因素探讨合理的护理对策。
1.3统计学方法
全部数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验，筛选出具有统计学差异的影响因子，采用Logistic回归分析来分析患儿发生护理风险的影响因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组各项资料比较
对收集的两组患儿及家属、护理人员的资料进行单因素比较，患儿家属文化水平、护士业务水平、心理压力之间存在统计学差异（P＜0.05），具体结果见表1。
2.2患儿发生护理风险的多因素分析
将是否发生护理风险作为因变量，将表1中具有统计学差异的因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示患儿家属文化水平、护士业务水平、心理压力是患儿发生护理风险的相关因素。具体结果见表2。
3讨论
护理风险事件是护理过程中发生的不在计划内、未预计到或者不希望发生的事件。儿科患者病情较为复杂，且患儿无法详细准确描述病情，患儿家长对疾病治疗、护理的期望值高、关注度高，对护理质量的要求也随之提高，对护理风险事件的规避是儿科护理中的一个重要部分。有效降低护理风险事件的发生，提高儿科护理质量，保障患儿的生命安全，对保证儿科医疗活动正常进行具有重要意义。发现引起儿科护理风险事件的可能的因素，并根据相关因素制定针对性的护理措施，能够节省人力物力，取得更好的效果。本研究对儿科发生护理风险事件的相关因素进行了初步分析，发现引起患儿护理风险事件的因素初步可以分为患者方面和护理人员两方面的因素。患者方面，患儿家长的文化水平能够引起护理风险事件的发生。文化水平相对较低的患儿家长，在获得疾病相关信息等方面存在一定缺陷，途径较少，理解程度较低，导致患儿家属与医师、护理人员不能及时沟通病情和护理中的问题，不能对患儿的病情变化保持较高的警惕性，容易发生护理风险事件。本研究中发现，发生护理风险事件的患儿的相关责任护士的业务水平是影响护理风险事件发生的重要因素之一，这与相关研究结果一致。患儿脂肪组织多、血管细，穿刺抽血、输液等难度大，护理人员业务能力不过硬，在操作过程中，常需反复操作，造成患儿家属不满意，增加了护理投诉事件的发生。患儿在治疗过程中哭闹、不配合，病情复杂，患儿家属紧张度高，对护理人员的要求过高，导致护理人员的心理压力增大。护理人员心理压力过大时在实施护理操作过程中容易出现心理负担、态度急躁等，容易引起患儿家属不满，发生护理风险事件。针对护理风险事件发生的因素分为患者和护理人员两方面的因素，实施护理对策时也可以针对这两方面作为切入点。首先患者方面，护理人员在患儿入院时充分与患儿家属沟通病情，使患儿家属充分认识到病情的严重程度、复杂性和不可预见性，对治疗护理结果保持理性的判断。积极向患儿家属普及护理工作中常见的问题，如患儿不配合容易引起输液和采血时穿刺失败，操作次数增多，取得患儿家属的理解和配合，帮助护理人员安抚患儿，争取减少患儿痛苦，提高家属对护理人员的满意度。针对护理人员方面，护理人员的业务知识培训应作为减少护理风险事件发生的主要措施。对护理人员加强儿科护理基础知识的培训，使护理人员掌握儿科常见疾病的症状、体征和可能发生的并发症，在护理过程中严密观察患儿的病情变化；加强操作能力的培训，提高静脉穿刺技术的熟练程度，同时使护理人员保持高度的责任心，工作耐心细心，充分与患者家属沟通，取得患儿家属的信任。医院方面应加强对护理人员心理状态的关心，对心理压力过大的护士，充分调查其心理压力来源，给予积极的疏导和沟通，帮助其解决生活、工作难题，缓解心理压力；指导护理人员如何应对患儿家属的埋怨，取得患儿家属理解，避免产生心理压力，从而使护理人员保持轻松认真的态度，避免与患儿家属产生冲突，提高护理治疗和护理满意度。综上所述，儿科护理风险事件发生与患者和护士两方面的因素有关，应针对这两方面因素制定相应的护理措施，减少护理风险事件的发生。
参考文献
[1]余启梅.儿科护理风险原因分析及防范[J].基层医学论坛,2016,11:1591-1592.
[2]余小娥,杨新新.儿科护理中潜在的不安全因素及预防[J].中国社区医师.医学专业半月刊,2010,12(226):131.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.329
儿科护理风险识别
社会环境因素:由于儿童缺乏生活能力,又是当今“小皇帝”,一旦生病住院,全家人照顾,给医护管理工作带来了很大的困难和干扰。另一方面,父母由于爱子心切,情绪急躁,对护士缺少信任,态度挑剔、否定,甚至拒绝,极易造成沟通障碍,引发医疗纠纷。
自身因素:①理论知识低下:对现存的和潜在的医疗护理问题预见性不足。儿科病人往往起病急、病情复杂、变化迅速,且不能自我表达,需要医生和护士具有较为全面的理论知识和综合分析判断能力,果断地采取相应措施,否则容易忽略隐蔽的病情,而导致病情恶化,造成不可挽回的损失。②业务水平不高:临床护士大多年纪偏小,学历较低,且流动性大,造成专科知识及经验缺乏,专科技术操作不熟练。③心理素质和应急能力:儿科医护人员常处在哭闹、嘈杂的环境中,心理压力大,同时还要对患儿家属的质疑给予合理的解释、耐心诱导患儿配合治疗,均需要具有较好的心理素质,并有一定的沟通技巧,能冷静的处理各种冲突及一些突况。
管理因素:①文件书写不规范:医护之间缺乏沟通,导致医护记录不一致;护理过程记录不完整,记录数据不准确;记录时间不准确等。②规章制度落实不到位:医疗护理活动中的各项规章制度是保证医疗安全,为患者提供优质服务的后盾。
儿科病房特点:儿科患者的住院具有较强的季节性,与天气变化情况紧密相关,病人周转快、工作繁忙、技术操作要求高,较成人科室容易出错。
风险管理
①建立风险管理组织,修订完善制度、流程,使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行。②加强护理人员综合素质的培养,护理人员的素质是提高护理质量的重要因素,是护理安全的重要保证。经常以各种渠道,多种方式提高护理人员的理论水平、操作技能、专业知识。加强对规章制度和法律知识的学习,培养护士良好的医德修养和职业情感,尤其是对年轻护士,更要加强法律意识和职业严肃性的培训。沟通是建立良好护患关系的重要桥梁,要有主动与患儿沟通的意识,掌握语言沟通方法和技巧,这样就可预防一些护理风险的发生。③重视护士的心理压力源,及时疏导和关心,培养健康的性格和信念,采取科学的放松方法,提高护士的心理调适能力。④儿科急诊护士要具有在各种紧急情况下的应变能力,具有医学护理学、社会学及心理学知识。既要掌握各年龄患儿抢救护理的特点,熟知他们的心理特征,还要掌握患儿家长的心理变化承受能力,从而保证抢救工作忙而不乱。⑤平时加强专业知识和法律意识的学习,总结经验教训。以科学的态度对待患儿及其家长,增强沟通与交流,形成相互理解的护患关系。
通过将风险管理引入到日常管理中,护士的风险意识增强了,工作的热情及主动性提高了,自觉遵守各项规章制度,法律法规,努力学习专业知识,积极与患儿家长沟通,服务满意率大大提高。护理纠纷明显降低,无差错事故发生。为患者提供优质、安全的护理服务,必须实施有效的护理风险管理。
参考文献
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0299-01
医疗安全和护理安全是医院生存和发展的基础，也是患者就医最直接、最重要的标准之一，护理工作以为患者提供安全、满意和优质的服务为宗旨，是防范以及减少医疗事故的重要环节。儿科由于患儿年龄小、认知能力差、起病急、病情变化快、患儿不能正常诉说症状、不配合、陪护多、工作繁重、琐碎、风险大等特点，护理工作具有特殊性和困难性。父母爱子爱女心切，对护理人员有很高的期望，常引发各种护患纠纷和投诉，本文对我院儿科护理的危险因素进行分析并探讨防范措施。
1 危险因素及防范措施
1.1 制度原因：各种制度不够完善健全。2002年09月01日新的《医疗事故处理条例》，增加了许多制度以及条例，对制度进行修改、添加、完善，使医疗事故处理得到了更规范的制度。
防范措施：落实健全的制度是保障护理安全的前提，防止出现事故，提高护理质量，及时修改和添加各种规定的制度，完善急诊科的各项规章制度、规范和流程。如标本管理、物品清点、手术室安全制度、查对制度等防止出现差错的各种制度，并由专门人员定期检查制度落实的情况。狠抓人员岗位责任制的落实，及时对护理人员进行素质考核，且考核要到位。对潜在的危险因素做出分析、评估以及预测，制定相应的防范和处理措施。对已经发生的问题要分析、讨论，从中总结经验吸取教训，对各种危险因素进行预演。
1.2 护理人员因素：护理人员承受着繁重的医疗任务，产生生理和心理的双重压力，导致精神疲乏，应变力差，使工作效率降低容易发生事故。护理人员存在责任心不强导致护理差错；约束力差疏忽大意而出现医疗事故；护理观念滞后，安全防范意识不强；专业技术不熟练；知识面窄对新问题应对能力差，缺乏创造性思维；个别护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，言语不够谨慎。缺乏主动服务意识，对患者和其家属态度冷硬，不能耐心回答家属提出的问题，由于患儿的家属内心都非常不安、焦虑，护理人员的服务态度冷淡很容易引发护患矛盾。护理文书书写不规范、出现漏写、漏签、错写，工作不认真，医护记录不一致。不能严格执行各项规章制度。不严格执行“三查八对”，发错药、打错针，家属有异议，护理人员知识、技能不全面，操作不规范、基本功不扎实，操作中不能一次性完成，给患儿带来痛苦，引起家属不满等，会造成矛盾。防范措施：对人力资源进行合理搭配，充分调动护理人员的工作积极性。对护理人员加强素质培训，组织学习法律法规，强化整体法律意识。提高专业技术素质，进行岗前以及在岗培训，对专业技术不熟练的人员强化和弥补。新上岗护理人员进行基础操作规范化培训，针对肢体小静脉、股动脉、头皮静脉以及其他静脉穿刺、留置针技术、专科疾病护理、重症监护、专科检查配合、儿童用药机理等，培养具备较为敏锐、细致的观察能力和积极配合抢救的能力。加强护理人员与患者的沟通，转变护理理念，提高沟通技巧，树立换位思考的服务理念，多与患儿家属交流沟通，对患儿家属的要求尽量满足，耐心详细地回答，用恰当的语言向患者及家属解释和精神安慰，树立护理人员职业的神圣感。护理人员要掌握各项操作技术，在工作中加强学习，练好基本功，不断提高专业技术水平，狠抓护理文书，要求护理人员书写及时规范。
1 护理风险的识别
1.1 管道脱落的危险因素
1.1.1 患儿因素 患儿肢体无意识，活动范围大，易拔除管道，尤其是手足部的留置针。头部的活动及哭闹，张口动作易导致气管插管、胃管脱出。
1.1.2 管道因素 管道固定不牢或不妥当、患儿易出汗及好动导致粘胶松脱导管脱出。
1.1.3 护理观察及操作技术因素 年轻护士由于经验不足，进行吸痰、翻身、拍背等操作时，未妥善放置好管道，未及时发现管道折叠、扭曲而阻塞或管道因过度牵拉而脱落。
1.2 医院感染的危险因素
1.2.1 部分患儿年幼体弱，机体的抵抗力差，侵入性操作太多，如留置针、气管插管等易发生导管相关性感染。
1.2.2 部分患儿卫生习惯差，怕开窗通风，家属探视频繁，室内空气污浊。
1.2.3 部分医务人员洗手不规范，易导致交叉感染。
1.3 病房管理存在危险因素
1.3.1 家属晚间与患儿同挤一床易致患儿坠床。因走廊、厕所地板滑且无扶手，易跌倒或摔伤。
1.3.2 患儿年幼，皮肤感觉迟钝，用热水袋保暖或冰敷时易烫伤或冻伤。
1.3.3 强迫及大小便长时间浸湿局部，易发生压疮或红臀。
1.4 护理人员风险意识和自我保护意识淡薄 护士缺乏自我保护意识，在工作中常不能识别风险，对风险的存在缺乏预见性。如操作过程中未严格执行无菌技术和操作规范，导致交叉感染。缺乏沟通技巧，宣教不到位，患儿一旦发生并发症，家属便对患儿的治疗和护理持怀疑态度，甚至发生纠纷。
2 风险管理对策
2.1 加强对管道的管理
2.1.1 对护士加强管道风险意识教育，使其充分认识可能存在疏漏的环节，掌握规避管道护理风险的方法与技巧，做到有效预防。制定管道滑脱应急预案，使护士操作依据预案有条不紊。若发生管道意外，组织全科护士讨论、分析原因，找出缺陷，提出整改措施。
2.1.2 加强专业理论的技术操作培训 加强管道护理业务学习，使护士熟悉管道护理常见风险和意外发生后临床表现，如患儿躁动、发绀等，先检查气管插管有无痰痂堵塞或脱出，并将此作为常规处理。规范护理操作，注意翻身、吸痰等操作环节，操作后注意检查管道是否放置妥当。
2.1.3 正确固定管道 胃管尽量选择经鼻插入，用一根胶布固定在鼻孔下方，然后再用3M敷贴固定在脸部，将胃管末端放置在患儿的头侧，远离手臂。静脉留置针穿刺成功粘敷贴前先干燥局部皮肤后再固定，如头皮静脉穿刺，剃除大于敷贴范围的头发，再用抗过敏胶带绕头部一圈加强固定，留置针末端固定避开关节处。
2.1.4 做好约束和合理使用镇静剂 躁动的患儿易致管道滑脱，给予适当的肢体约束，必要时遵医嘱使用镇静剂，可预防管道滑脱。
2.2 加强医院感染管理
2.2.1 物品分类放置，清洁、污染物品严格分开，严格执行消毒隔离制度，做好出院的终末处理。定时对病房空气进行细菌学监测，未达标者要寻找原因并提出整改措施，确保消毒灭菌合格率达100%。
2.2.2 医护人员手部污染是造成医院感染的重要传播途径，要求上班者不留长指甲，不戴饰物。重视手卫生，操作前按六步洗手法洗手或用快速干手消毒剂擦手。
2.2.3 掌握各种相关管道的拔管指征，病情好转，尽早拔除留置针、气管插管等，减少导管相关性感染的发生，同时也可减少意外脱管的发生。
2.2.4 加强陪护人员的管理，严格执行探视和陪护制度。
2.3 加强病房管理
2.3.1 保持病房清洁、整齐，物品放置固定有序。地板湿时要挂“防滑标记”作温馨提示，指导家属正确保暖，告知家属不能与患儿同睡一床。防止坠床、跌倒、烫伤事件发生。加强巡视，密切观察病情，有异常及时报告值班医师并进行紧急处理。
2.3.2 各种抢救仪器及物品，保证齐全完好，随时保持处于备用状态。
2.3.3 加强健康宣教，对于各种诱发因素，入院时及时告知家属，如患儿吐奶时，使其侧卧避免误吸；人工喂养时奶嘴不要过大，以防呛咳而发生窒息。对每位患儿认真评估可能存在的风险，及时制定相关的防护措施，如定时翻身、睡水垫、保持皮肤清洁干燥，防止压疮和红臀的发生。
2.4 加强组织管理 护士长及高年资的护理人员组成科室的护理风险管理小组，对护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，制订详细、周密的风险管理制度及实施体系，进行全面的管理控制。特别是在繁重和大量的护理工作时，重点进行高危环节控制、高危时段和工作日警示，强化高危意识。将护理隐患降至最低限度。科室每季度召开护理安全缺陷讨论会，对科室现存或潜在的问题进行评估，制定相应的整改措施［2］。
2.5 加强护士风险意识及业务综合素质的培训 组织全体护士学习相关案例及《医疗事故处理条例》等文件，使她们明确自己的权利与义务，从管理上强化对护士的培训，提高风险管理意识，使她们严格执行各项规章制度及质量标准，护士长督促检查并将结果与个人绩效考核挂钩。改变护理安全观念，建立畅通而不被惩罚的护理差错报告制度，修订建立简单和标准化的工作流程，学习和共同分享患者安全的经验，提升科室的护理安全文化。
3 小结
3.1 实施风险管理以来，通过对患儿住院期间安全管理中现存的和潜在的风险因素做了详细的评估，采取了有效防范措施，减少和避免了风险事件的发生，提高了护理质量，为患儿提供了优质和安全的护理服务。
3.2 通过实施护理风险管理，增强了护士的法律意识和抗风险能力，全科护士能自觉规范自己的护理行为，遵守操作规程。减少和避免了护患纠纷的发生，实现了医院抓质量、保安全、促效益的工作目标。提高了科室的知名度，增加了科室的社会和经济效益。
3.3 通过实施护理风险管理，提高了护士的沟通技巧和综合服务能力，让如实告知与知情同意成为护患双方建立信任的桥梁，促进医患风险共担的新型医患关系的建立［3］。科室的护理服务质量明显得到提高，护患关系更加融洽，护理部每月进行1次问卷调查，患儿和家属对护理工作的满意率均在95%以上。
参 考 文 献
［1］ 杨顺英.风险管理在产科应用.中国临床护理,2009,1(1):64-65.
【关键词】儿童；意外伤害；预防措施
5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家和地区经济发展状况，社会文明程度与国民健康水平的重要指标，为了解我区5岁以下儿童意外伤（亡）的危险因素，正确评价儿童意外伤的危险性，为制定预防措施提供科学依据，笔者回顾性分析了97例5岁以下儿童意外伤（亡）原因，针对存在的危险因素进行分析并提出相应对策。现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象 2009年1月至2009年12月，因意外伤（亡）在我院急诊抢救死亡或收住ICU、儿外科（包括脑外、骨科、烧伤科）及儿内科治疗的5岁以下儿童意外伤（亡）共97例，其中意外烫（烧）伤44例，交通意外16例（死亡2例），跌伤16例，溺水10例（死亡2例），砸伤4例，意外中毒4例（死亡1例），窒息3例（死亡1例）。
1.2 方法 通过查阅病历和电话咨询，得出不同意外伤（亡）原因在不同年龄段的构成比、以及在不同地域（或外来人口）的构成比。
2 结果
2.1 5岁以下儿童意外伤（亡）原因在不同年龄段的构成比见表1
3 讨论
我国5岁以下儿童意外死亡占总死亡的比例明显增高［1］。无论城市还是农村意外死亡均为1--4岁儿童的第1位原因［2］。因此制定预防和控制意外伤害的措施是摆在我们儿童保健工作者面前的一个重要的课题［3］。
3.1 原因分析 从表1可见婴儿期意外伤原因主要是跌伤、烫（烧）伤、窒息，意外致死原因主要是窒息；幼儿期（1-3岁）意外伤原因顺位是烫（烧）伤、交通意外、跌伤、溺水、中毒、砸伤，意外至死原因主要是溺水；学龄前期（3-5岁）意外伤原因顺位是烫（烧）伤、交通意外、跌伤、溺水、砸伤、中毒、窒息，意外致死原因主要是交通意外。对孩子而言，日常生活中充满了经过很好伪装的危险：滚烫的浴盆，游泳池和繁忙的街道［4］。儿童用品安全系数欠高。意外伤与环境因素有关占比例较多的有溺水、烫（烧）伤、交通意外，公共场所对孩子的安全系数也较低，如水池边没围栏等。从表2可见意外伤农村要明显高于城市，而外来人口更为严重，由此可见意外伤与文化文明层度、经济条件有关。
3.2 预防措施
3.2.1 提高防范意识，减少意外事故发生 台州市地处沿海，湖泊众多，是小儿溺水的危险因素，近年交通意外多，减少意外事故发生必须由家庭、社会及每个人的共同参与，而且学校及社会亦应加强安全知识宣传及安全设施的建设。
3.2.1.1 加大宣传力度 新生儿期在产科就应做好健康宣教、创办产妇学校，提倡母婴分床，科学喂养和添加辅食等科学育儿方法，特别是季节性好发的意外伤原因，如夏季的溺水，冬季的窒息。
3.2.1.2 加强安全管理和监护是减少伤害发生的一条重要途径 加强防火意识，加强厨房用具及烫、热用品的管理；药品等危险物品要放柜子高处或孩子看不见，够不到的地方或加锁管理；电器插座另外加以保护如覆盖塑料盖子；检查地板上有没有孩子可以吞咽下去的小物件；使用假时要检查其是否会破裂等。
3.2.2 制定有关法律、法规 借助法律的威力，也可消除和避免某些可能发生意外伤害的危险因素，另外，动员社会各方面，建立起儿童意外伤害的监测和报告系统，加强预防儿童意外伤害的宣传。
3.2.3 加强流动人口管理，提高卫生保健服务 有调查显示：流动人口的妇幼保健综合水平明显低于常住人口，从表2可见，台州市区非户籍人口的5岁以下儿童伤亡率高于常住人口的死亡率。因此政府对流动、贫困人口提供基本妇幼保健服务，改善其居住环境，加强预防意外伤的知识教育等。
3.2.4 加强消费产品的安全管理 建立消费安全委员会，并参与婴幼用品安全标准的制定，如儿童用的高椅子要求基底宽，婴儿座底部要覆盖有不光滑的材料等。
参考文献
［1］ 张世平，中国儿童的生存与发展：数据和分析．中国儿童中心［M］ ，北京：中国妇女出版社，2006：58
［2］ 全国儿童意外损伤学术研讨会会议纪要．中华儿科杂志，1999，37（11）：656
小儿患病一般有起病急、发展快、描述病情的准确性差等特点，尤其婴儿无法用语言表达自己的身体感受，加之患儿心理压力随环境改变而增大，出现紧张、焦虑、恐惧等心理负担，另外，小儿一生病，许多家长表现出各种惊慌，这些因素的存在，无形中加大了儿科病房中的护理风险。因此，儿科护理人员不仅专业素质要过硬，还要态度和蔼、热心关怀、细致服务，更要有主动识别风险、预防风险的意识和能力。现就儿科护理中存在的风险以及怎样进行风险管理作详细论述，并总结我们经过实施风险管理后所取得的成效。
1 儿科病房护理的风险因素分析
1.1. 社会因素
由于社会缺乏对医护人员的理解，加上媒体不断的夸大渲染，使得医患、护患关系越来越紧张；另外，现在的孩子独生子女居多，一个孩子生病几乎是全家出动，一边把孩子健康的全部希望寄托于医生、护士，一边又对医院产生不信任感；这些因素都使得儿科医护人员面临更大的风险，所承担的责任越大，心理压力也越大。
1.2 患方因素
患儿一般起病比较急、病情发展很快，患儿无法表达自身感受，加上孩子一生病家长就着急，代为描述病情时往往准确性也不高，一定程度上影响了医护人员的诊断和护理；在治疗过程中，患儿不遵医嘱也增加了护理风险；加上患儿自理能力差、家长疏忽等因素，导致患儿坠床、跌伤、误食等意外时有发生；患方的病区环境意识差，私人物品随意摆放，衣物、尿布乱搭，患儿之间食物、玩具相互传，患儿随地大小便，乱扔垃圾，一些家属观念落后，紧闭门窗造成病房内外环境污染，影响患儿痊愈，甚至导致小孩之间交叉感染。
1.3 医方因素
医源性因素：由于医学本身的高难度、高风险性，在医疗中，存在着诸多的不确定，过程和结果均难以预测；护理人员在沟通环节出现沟通不畅或不及时，患方对各项操作、检查的理解不清晰等因素均增加了现有风险；
药物和医疗设备因素：儿童用药与成人不同，用药剂量需根据患儿体重、年龄及病情严格计算，药物剂量难以把握，存在不足或过量的风险；新药在临床上的使用也有一定的潜在风险，要求护理人员在给病人用药时严密观察，积累经验；对各种毒、麻、限、剧等特殊药品的管理和使用方面也存在较高的风险，护理人员应严格执行有关规定；另外基层医院医疗设备在数量、性能、更新程度等方面严重不足，直接影响到护理效果，严重的可引发护理纠纷。
护理人员工作环境因素：儿科病房护理工作任务繁重，病区环境嘈杂，家长对护理人员要求很高，护士在嘈杂的环境中承担着繁重的工作任务，为避免发生差错，不得不始终保持清醒的头脑，还要应对家属时不时的责难甚至辱骂，心理压力非常大，近年由于临床患者较多，加之未能及时安排床位，陪护的人也多，工作强度、心理压力的增大，护士在护理工作中难免不出错。
1.2 降低儿科病房护理风险的方法
1.2.1 强化儿科护理人员的风险意识
加强职业道德及风险意识培训：一是儿科护理人员在工作中必需秉承纯洁的工作作风、严谨的工作态度，杜绝一切失误和疏忽，培养良好的职业道德水准。定期组织全科护士进行业务加强学习，如加大《护士条例》、《2010 患者安全目标》等学习文献的宣传力度，通过定期培训完善临床护理人员的安全质量意识意识和法律法规认识，并及时化解医患矛盾，避免产生护患纠纷；二是护理管理者应根据实际情况，不定期对护士进行风险管理培训，以曾经发生过的风险事件为例，汲取其经验教训，培养护士主动识别风险、防范风险的能力。
1.2.2 护理查对制度的建立健全
安全管理制度的建立：通过建立安全管理制度，制定护理差错防范措施，明确事故处理程序，定期评估，及时发现潜在不安全因素，并予以消除。各护理人员不但自己要认真学习安全条款，并严格执行，还应在患儿一入院开始，就应该进行安全宣教，在工作中也要反复向患儿家属强调并及时巡查，为医疗安全及患儿的切身利益提供有力保障。
加强护理查对管理：要取得护理质量的整体提高，不但要求各位护士要有过硬的护理技能，护理文书的准确性、完整性也极为重要，各护理人员应予以重视，认真做好详细记录，以便后续工作有据可依，遇到风险也有证可查。
实行弹性排班，使工作量合理：根据以往的经验，大致确定任务繁重的时间段和任务少的时间段，合理安排护理人员，使护理人员能够有较为充分的休息时间。另外，各班交接时，可采用口头、书面、床头等方式，但无论采用何种交接方式，都应做到清晰、准确。
药物、医疗设备管理：儿科用药必须以表格的方式注明名称、规格、用途及其注意事项等，并组织护士学习，还需要牢牢掌握剂量计算方法，做到心中有数；医疗设备由专人管理，用于急救的要每日检查，常用的也要每周检查，并做好各项记录。
1.2.3 加强与患方的沟通
和谐的护患关系不但能够消除患儿的紧张、恐惧，提高护理质量，也给护理人员带来了愉悦的身心体验，因此应注意与患儿及其家属沟通的技巧。一是与家属的沟通应心平气和，叙述清晰、通俗易懂，注意事项反复强调，家属的疑问予以及时解答，需要家属配合的操作，应向家属确切说明。二是与患儿的沟通：应遵循先沟通后操作的原则，在面对患儿时保持微笑，话语温和亲切，以消除患儿的紧张和恐惧。
2 结 果
护理风险管理在儿科病房中的实施取得了一定成效：护理人员的工作技能有了较大提高，风险识别与防范能力也有所加强，护患关系得到了有效改善，极大地降低了护理纠纷的发生率。
3 讨 论
在儿科病房中，只有长期地、持续地坚持实施护理风险管理，才能有效保证患儿安全、减少护理纠纷，达到提高护理质量、改善护患关系的目的。
参考文献：
中图分类号 R714.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0143-02
凶险性前置胎盘是1993年首先由Chattopadpyay等提出，定义为：既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。为进一步加强对凶险性前置胎盘的认识，降低母婴并发症，本文对2009年3月-2013年3月笔者所在医院收治的13例凶险性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月-2013年3月笔者所在医院收治的13例凶险性前置胎盘患者，所有患者孕期均彩超检查证实为凶险性前置胎盘，均为单胎有1次剖宫产病史，平均有2次以上流产史，10例患者孕期有反复阴道流血病史，曾经在本院及外院保胎治疗，其中1例孕36周因失血性休克急诊本院手术治疗，入院孕周31～39周。
1.2 方法
13例凶险性前置胎盘患者生产时平均孕周为35周，对于孕周小，患者阴道出血少、无胎儿窘迫现象者给予积极保胎治疗，保胎过程中使用地塞米松促胎肺治疗，同时应用盐酸利托君抑制宫缩及纠正患者贫血症状，常规应用抗生素预防感染，在孕周36周左右时终止妊娠。13例孕妇终止妊娠的方式都是剖宫产术，术前通知新生儿科医生协助抢救，为防术中出血，术前医生均充分备血，建立双侧静脉通路，以便及时补充血容量，且常规备卡孕栓、欣母沛促子宫收缩药物，术中尽量避开子宫前壁血管选择切口进入宫腔，并常规宫壁注射缩宫素、欣母沛，对于小部分胎盘植入者，在胎盘植入部位用1-0可吸收线8字缝合止血，并局部注射氨甲喋呤50 mg，术后随访血hCG下降情况，对于合并子宫收缩乏力者行B-Lynch捆绑术保留子宫，所有胎盘植入者术后均病理检查证实。
2 结果
13例患者中9例出现产后出血，平均出血量为（1900±227） ml，6例伴有胎盘植入。13例患者均采用剖宫产结束分娩，5例新生儿因窒息抢救，术中对患者常规应用催产素、卡孕栓及欣母沛促进子宫收缩，对伴有胎盘植入者4例进行局部缝扎止血及B-Lynch捆绑术保留子宫成功，1例出血3500 ml保留子宫成功。2例产后出血严重进行子宫切除治疗，其中1例术中见胎盘植入膀胱，请泌尿外科医生上台协助，给予保守治疗无效后行子宫切除术，术中共出血8000 ml，术后转上级医院ICU监护治疗。
3 讨论
随着剖宫产率及流产次数的增加，孕产妇子宫切口瘢痕形成及内膜损伤加重，前置胎盘及胎盘植入的发生率进一步增加。凶险性前置胎盘可导致严重产科出血、休克、弥散性血管内凝血及围产儿抢救、死亡，围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至会导致孕产妇死亡[1]。现将治疗体会总结如下：（1）加强计划生育的宣传工作。（2）树立正确的生育观，努力降低剖宫产率，尤其是社会因素剖宫产率。加强对妇产科医生及助产士的培训，正确判断产程，提高接产技能，减少母婴产伤。开展无痛分娩及导乐分娩，解除产妇对分娩疼痛的顾虑，树立阴道分娩信心。孕期对孕妇进行合理的饮食指导，减少巨大儿的发生率。正确宣传阴道分娩及剖宫产的利弊，摈弃迷信观念，降低选时剖宫产率。（3）加强高危妊娠的管理。对于有多次流产史及剖宫产史患者，孕期应加强监护，尽早行彩超检查确定胎盘位置，对于前壁胎盘且到达宫颈内口者，应严密随访、注意识别是否存在胎盘植入瘢痕处的发生。（4）积极治疗，改善妊娠结局。在凶险性前置胎盘的治疗过程中应强调改善患者的营养状况，尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度，同时应关注胎儿的生长发育情况，努力延长孕周，增加新生儿（早产儿）的出生体重，改善围生儿结局。（5）主张选择性手术，避免急诊手术。相关资料表明孕36周以后主动结束妊娠的围生儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者，因此对于无自觉症状的患者，孕36周前应动员其住院产，完善有关辅助检查，尤其在术前应行MRI检查，可以明确诊断侵入性和穿入性胎盘，其诊断的敏感度为91.7%，特异度为66.7%，明确诊断，做好充分的术前准备，减少母婴并发症[2]。（6）术前组织讨论，加强医患沟通。针对凶险性前置胎盘的高风险，术前与患者及家属的沟通尤为重要，应由高年资医生反复向其强调凶险性前置胎盘的危害性、手术风险及子宫切除的风险，提高对凶险性前置胎盘的认识，减少不必要的医疗纠纷[3]。（7）多种治疗方案综合应用，必要时果断切除子宫。对于孕期诊断凶险性前置胎盘，尤其伴有胎盘植入者，应高度重视，客观的分析本院的医疗条件，对无把握者应于分娩前转至有治疗条件的综合性医院治疗，避免术中请外院医师会诊。胎盘植入可造成产后出血，尤以植入位于子宫切口处最为凶险，因此术中切口的选择尤为重要，术中应尽量避免在胎盘附着部位选择切口，减少术中出血及降低新生儿窒息抢救率[4]。术中在胎儿娩出后常规宫壁注射缩宫素及欣母沛，加强子宫收缩，减少出血。对于胎盘植入面积小可行局部组织切除、8字缝合止血并局部注射氨甲喋呤，促进胎盘吸收，伴有宫缩乏力者采用B-Lynch捆绑术不失为一种有效方法，术前明确诊断胎盘植入者，可行介入治疗，预防性行髂内动脉栓塞术，减少出血，降低子宫切除率，对于无法控制的子宫出血，仍应果断的行子宫切除术，以抢救患者生命为重，避免延误抢救时机，但在何时切除子宫为宜有待于在今后的病例中进一步总结经验。
参考文献
[1]周茹.凶险性中央性前置胎盘10例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（35）：101-102.
儿童青少年时期正经历着剧烈的生理、认知、情绪和社会变化。无论是在家庭、社区还是整个社会，在个体生长发育过程中，与年龄、性别、健康有关的机遇和危险同时存在，不同的处理方法会导致正面或负面截然不同的健康结局。
目前，儿童青少年面临的性与生殖健康方面的危害主要包括少女怀孕、感染性病与艾滋病和性暴力等，这些危害造成了非常不良的社会影响，并严重损害了儿童青少年的健康。例如，怀孕少女失去了受教育和就业的机会，未来罹患宫颈癌的风险增大,而且少女母亲产下的婴儿面临着高死亡率的风险。
这些危害的发生通常是由于儿童青少年不具备对信息做出判断的能力,缺乏避免危险行为的知识和技能，缺少能够被儿童青少年所接受的获取生殖健康信息服务的渠道,加之贫穷和失业等环境危险因素的存在，这些都将儿童青少年置于极度的高危状态。而且，当今社会高度发达的通讯和电子技术在某些程度上也促进了青少年危险行为的发生，如网络色情内容、电视电影中的暴力情节等。[3]
实际上，在儿童青少年性态度与的形成过程当中，会受到外界暴露的各种各样的因素影响，例如各种媒体、同伴或是同学、父母和其他成年人等。如何辨识哪些信息是正确和科学的，这对于尚处于生长发育阶段的儿童青少年而言是非常困难且不现实的。作为正规教育机构，学校理所当然应当承担起儿童青少年性与生殖健康教育的责任。已有证据表明，促进儿童青少年性与生殖健康，学校健康教育是行之有效的重要方法之一。
然而，在社会上对性教育实际上还存在恐惧感，认为性教育会促进青少年的性活动，增加少女怀孕的危险，增加患性传播疾病的几率。但是，有调查研究证明综合性的学校性与生殖健康教育在青少年面临性问题时有助于他们做出健康的选择并采纳健康的。美国对性教育和性病与艾滋病预防项目的评估显示，开展性教育并没有促使发生率上升，没有降低年轻人初次发生的年龄，没有增加的频率，也没有增加的人数。[4][5][6][7][8]
当然，要开展有效的学校性与生殖健康教育，必须注意下面三个问题。
一、学校性与生殖健康教育要体现年龄适宜性
学校性与生殖健康教育的年龄适宜性体现在两个方面。一是总体而言要按照学生的年龄进行分层，针对每个年龄段的学生特点所开展教育的内容、方式、重点应有所不同；二是同一年龄段学生所处的发育阶段也会有所差异，在教育过程中要考虑到这种差异性。
对于分年龄段的性与生殖健康教育，在教育部于2008年12月颁布的《中小学健康教育指导纲要》（以下简称《纲要》）中已有明确规定。[9]《纲要》把中小学健康教育内容分为五个领域，包括健康行为与生活方式、疾病预防、心理健康、生长发育与青春期保健、安全应急与避险。《纲要》根据儿童青少年生长发育的不同阶段，把五个领域的内容依照小学低年级、小学中年级、小学高年级、初中年级、高中年级五级水平，合理分配其中，每个水平都制定了相应的教育目标与内容。
鉴别在学校性健康教育中如何体现年龄适宜性是非常具有挑战性的任务。由于儿童青少年所生活的背景如社会经济、文化、家庭和社区等不同，因此，无论是个体间还是群组间，男孩和女孩在性和生殖系统的成熟，以及与批判性思考和冲动控制有关的认知能力发育的时机与顺序会有所差异。[10]正是由于儿童青少年的年龄与发育阶段不同步，导致某些生理现象的发生时间在个体间有很大差异，例如女孩的月经初潮和男孩的首次遗精，同一班级中的孩子其发生年龄可以相差4~5岁。而且，一般而言，男孩的发育通常晚于女孩。针对上述情况，建议在授课上可以考虑采取男、女生分班上课，对于有条件的学校也可以尝试根据学生的性发育阶段分班教学。
对学校性健康教育进行需求评估也是非常必要的。调查的内容不仅包括儿童青少年想要获取什么样的信息和需要获取什么样的信息，还要包括儿童青少年对所传授的信息做出何种反应。儿童青少年对于所获取信息的质量评估、理解程度以及与实际生活关联度的评价，有助于进一步理解儿童青少年的需求，也使教育人员能够知道哪些教育内容和信息最贴近儿童青少年目前的发育阶段，能被他们所接受。
二、学校性与生殖健康教育要与生活技能教育相结合
生活技能是专指人的心理社会能力，是指人能有效处理日常生活中的各种需要和挑战的能力，是个体保持良好的心理状态，并在与他人、社会和环境的相互关系中表现出适应的、积极的行为能力。生活技能教育采用的是全参与式教育方法，已被证明在以下四个方面具有重要意义：（1）提高儿童青少年社会心理能力；（2）增强儿童青少年自我意识；（3）预防儿童青少年健康危险行为；（4）是促进儿童青少年终生健康的有效途径。[11]生活技能教育可以帮助学生获得批判性思考的能力、控制冲动的能力、与人交往的能力，这些在避免与预防危险性方面具有重要作用。
在一项由联合国儿童基金会资助、以探讨生活技能教育在学校预防艾滋病教育中的作用的调查中，对北京市5所初中、4所高中的1 257名学生分组进行预防艾滋病专题教育教学干预，对实验组进行以生活技能为基础的预防艾滋病专题教育干预，对照组接受常规专题教育，研究结果显示，以生活技能为基础的预防艾滋病专题教育可以显著提高学生预防艾滋病相关知识水平，促进学生态度的转变和拒绝技能的培养，有效促进学生与家长、同伴的交流。[12]
世界卫生组织在2004年的系列学校健康文件之《以技能为基础的健康教育》中明确规定，在性与生殖健康和性病与艾滋病预防方面，学校需要向学生传授的生活技能分为三大方面。第一，沟通和人际交流技能，包括沟通、倡导、协商或是拒绝；第二，做出决定和批判性思考技能，包括决策与批判性思考；第三，应对和自我管理技能，包括压力管理、提升个人自信、控制、承担责任、促成改变或是转变。[13]
三、学校性与生殖健康教育要与支持性环境建立相结合
在儿童青少年生长发育过程中，他们会面临众多的与性和生殖健康有关的危险因素和保护因素，对儿童青少年的行为产生影响。有观点认为，就儿童青少年健康行为养成而言，创造一个支持性的环境可能会比单纯的改善个人的知识与技能水平更加有效。而且，相对于单纯地减少危险因素而言，儿童青少年要获取和保持安全的性与生殖健康行为，比提供更加多的保护因素会更有效且更可行，例如减少逃学现象和保证校园安全等。[14][15]
家庭教育对于儿童青少年的健康成长有着举足轻重的作用，特别是对于性与生殖健康有关的问题，由于其话题的敏感性，由父亲或是母亲与孩子进行交流更易被接受。但是，有调查显示，中学生家长对子女的性教育相当缺乏。例如，有35.8%的家长从未对孩子进行过这方面的教育；分别只有15.2%、23.8%、20.2%、19.8%、33.3%的家长和孩子谈论过预防艾滋病、如何避免性骚扰及犯、青少年不应该发生婚前、如何抵制可导致婚前的诱惑、如何抵制来自同伴的不正确压力等问题。在有男孩的家长中，只有23.7%的家长和孩子谈论过男孩的遗精现象。[16]
世界卫生组织指出，为儿童青少年提供适宜的性与生殖健康服务非常重要，包括的使用、紧急避孕和少女怀孕的应对等。但是，有许多因素制约了儿童青少年利用性与生殖健康服务，特别是在发展中国家。第一，有些地区没有配备适当的设备、设施和人员以提供适宜的服务；第二，有些地区缺少适当的设备、设施和人员，不能够满足所有人员的需要；第三，在大多数地方，虽然提供相应的卫生服务，但是由于某些政策和法规的原因，包括未婚妈妈之类的少女不能有效利用相应的卫生服务；第四，由于其他各种各样的原因，青少年不能够使用相关的卫生服务，例如服务机构位置偏远、费用过高、就诊时间不方便、医护人员的不友好和存有偏见态度以及缺乏保密措施。因此，要增加儿童青少年对相关卫生服务的利用，需要对医护人员进行培训，消除他们的偏见；卫生服务机构要向用户友好型转变；要争取社区的支持。[17][18]
参考文献：
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[12]王超,马迎华.以生活技能为基础的中学生预防艾滋病专题教育效果评价[J].中国生育健康杂志,2008,19(3):167-171.
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[15]WHO.The Sexual and Reproductive Health of Younger Adolescents―Research Issues in Developing Countries. Geneva, World Health Organization, 2011.
[16]陈晶琦,李宝光,孔艳秋,王冬梅,肖文平,王瑜.某中学学生家长对子女进行性教育状况调查[J].中国学校卫生，2000,21(6)：467-469.
财险公司之所以这样做的原因、不妥之处及解决的方法。
财险公司是经营除人身保险以外的各种保险，财险保险是保险人对被保险人的财产及其有关利益,在发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时给予补偿的保险，包括财产保险业务、责任保险、信用保险等保险业务。近一两年财险公司的经营范围也扩展到与人的生命健康有关的业务中，如人身意外险，学幼险等等。财险公司在承保业务时只要涉及到人身伤亡及医疗费用赔偿的险种时，总会在保单的特别约定一栏中加上这样一句话：“涉及医疗费用案件，按照保险事故发生地医保用药范围赔付。”它的意思是发生保险责任范围内的事故，涉及到人的身体伤害需要进行抢救、住院治疗时，所用的药物必须在保险事故发生地的医保规定的用药范围之内。这样，无论是什么险种，只要理赔中涉及到医疗费用，只有在医保允许用药范围之内所花费的医药费，财险公司才予以承认、赔付，而超出医保用药范围之外所花费的医药费，财险公司就会剔除此项费用，不予承认和赔付。
财险公司这样做的原因有这样几点：
一、 剔除不合理用药费用，约束被保险人滥用药物
在理赔过程中，财险公司的理赔人员经常能从被保险人提供的医药费清单中发现这样一些问题，如本来是保险事故仅仅造成当事人外伤，却有用内科的药物；本该是保险事故造成头的受伤，却有用治疗脚的药。有这样一个案例，被保险人驾驶机动车撞住一位男士，造成第三者人身伤害，而被保险人提供的医药费清单中却有妇科千金片的药，这显然是不符合理赔规定的。
二、 减少赔付金额，降低赔付率，提高利润
如果当事人本可以用便宜一点的药而用了较贵的一种药，无疑会增加赔付费用，提
高赔付率，减少公司利润。我们知道，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障参保人员的基本医疗需求，其主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用，它所允许用的药物分 “甲类目录”和“乙类目录”两种。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。对于单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，不经允许是不能用的。财险公司按照医保用药范围进行赔付，就限制了当事人的用药自由，当事人不得随意用价格昂贵的药品，这无疑节约了用药花费，财险公司也就减少了赔付金额，降低了赔付率。
三、 方便理赔
财险公司这样规定，在理赔时就有了赔付依据治疗某种病该用什么药，社会医疗保
险中规定的很详细，减少了理赔过程中很多需要专门调查的这项过程。
这样做虽然给财险公司带来了好处及方便，但是财险公司作为商业保险公司，这样做不妥之处也很明显。
首先，商业保险与社会医疗保险是两个概念，二者有相似之处，但也有本质区别。
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。社会医疗保险与商业保险的共同之处是两者的保障对象都是人的身体或生命，两者都是社会为生命或健康遇到困难需要救治的人们提供特定物质帮助。
二者的区别是 ：1、从立法范畴来看，社会医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，属于劳动和社会保障立法范畴；商业医疗保险则是一种金融活动，通过经济合同维护保险双方的合法权利，属于经济立法范畴。2、从属性原则和作用来看，社会医疗保险是由国家强制实施的，是根据宪法和劳动保障方面的法律法规相关规定，为保护和增进职工身体健康而建立的，是国家的一项社会保障事业，凡符合条件者均须参加，并不以人们及其用人单位的主观意志为转移；商业医疗保险是自愿性的，它运用经济赔偿手段，使投保的个人或用人单位在遭到意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。3、从资金的筹集和运用来看，社会医疗保险基金来自用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费，医疗保险费按照国家或地方政府规定的统一费率征收。与此同时，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。商业医疗保险实行商业保险的基本原则，采用自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金全部来源于投保人缴纳保险费所形成的保险基金及其投资运营所得的收益。4、从使用对象和保险水平来看，社会医疗保险的对象为劳动者，保障水平以参保人必需的、基本的医疗服务或经济补偿为限；商业医疗保险适用范围比社会医疗保险广泛，一切符合投保条件的公民都可以通过与保险人签订合同而成为商业医疗保险的被保险人，并按所缴纳保险费的多少决定领取保险金的数额，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法。5、从管理体制来看，社会医疗保险由中央或地方各级政府主管部门即劳动和社会保障部门管理，其所属的社会保险经办机构是非营利单位，不仅负责社会保险基金的筹集、管理和支付，还为劳动者提供必要的管理服务，劳动和社会保障法律法规赋予劳动者享有社会医疗保险的权利。商业医疗保险不涉及社会服务，以赢利为目的，由专门的保险公司履行保险合同，按照商业原则自主经营、自负盈亏、自我发展。
从二者的区别可以看出，财险公司所保障的范围和医保的保障范围和作用是不同的，社会医疗保险虽带有强制性，但它毕竟是一种带有社会福利性质的社会保险，它必然要求人们不得滥用这种资源，能用便宜的药就不允许用贵的药，而财险公司所承保的是一种商业保险行为，是双方在保险合同中事先约定的，一般是当被保险人或当事人在合同有效期内发生疾病、伤残或死亡等保险责任时，保险公司按照保险合同履行给付保险金的责任。保险金的给付是一种赔付性质，所获得的保险金的使用权，完全根据本人需要自主支配，不受任何限制。
其次，从法律的角度来看,该句并没有写在保险条款里面,只是在保单的特别约定一栏中加上的,而保险条款是保险合同的反映形式,也就是说保险条款才是保险合同, 根据《保险法》第107条的规定，保险公司经营的保险条款分两类，一类是必须报保险监督管理机构审批的，另一类是必须报保险监督管理机构备案的。前者包括关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等，除此之外的保险险种均属于后者。由此可见，保险公司经营的所有险种（保险条款）均有国家监管机关介入，它的制订的执行都是经过严格的程序批准的，而特别约定就相对简单多了，它的增加与否不需要上述那么多的规定，但财险公司不经被保险人的允许擅自增加有利于自己的约定是不符合合同法规定的，有霸王约定之嫌疑。
第三，我们知道我国的社会医疗保险刚刚实行没有几年，国家允许在医保范围内的用药比较有限，而且虽然国家制订的有《国家药品目录》，但国家政策规定：对于“甲类目录”由国家统一制定，各地不得自行进行新药的增补。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，确定是否进入当地的“乙类目录”，也就是我国不同地区的医保用药范围是有差别的。而商业保险中的保险对象可是没有限定它们的活动范围，比如某人投保了境内旅游险，还有投保的机动车辆险，他们的活动范围是在中国境内除港、澳、台地区的任何地方，在境内旅游就有可能造成人身伤亡，而机动车辆在任何地方都有可能发生意外事故导致第三者人身伤亡或自身车上的人员伤亡。如果不同的被保险人都是在郑州同一家财险公司投保，只是因为不同地区的医保待遇不同而遭遇到不同的保险赔偿，这对被保险人显然是不公平的。还有,如果这样的事情发生,财险公司该怎样理赔呢？某人在一个较为偏僻的小地方因交通事故造成了身体伤害到医院抢救，在抢救过程中该医院没有了医保规定范围的药品，被保险人又危在旦夕，难道就不用药了吗？显然是不会的，救人要紧，医院用了医保规定范围以外的药，财险公司就该种药品赔付不赔付，赔付吧没有依据，不赔吧被保险人确实在在保险责任范围之内出险的，符合理赔规定。
第四，根据我国的社会医疗保险政策规定（国发[1998]44号），城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民为非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工、城镇个休经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。我省医保政策规定（豫政[1999]38号），全省城镇所有用人单位及职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，2003年国家劳动保障部规定灵活就业人员可通过劳动保障事务机构或社区劳动保障服务机构等实现整体参保。从我国及我省的医保政策我们可以看出，我国的社会医疗保险保障的是符合年龄要求的在职职工及离退休人员，它不保障未成年人，所以医保用药范围不含儿童用药。但是财险公司现在经营的业务项目有学生、幼儿险意外伤害保险，它的条款规定凡在依法成立的学校或幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为保险合同的被保险人；还有境内旅行意外伤害保险，它的投保范围是年满3周岁到75周岁，身体健康，在中华人民共和国境内的旅行者，可作为本保险合同的被保险人；而机动车辆附加车上人员险或造成第三者的人身伤亡在理赔上也是没有年龄限制的，也就是说哪怕只是一个婴儿都有可能成为机动车辆第三者人身伤亡对象。众所用知儿童用药与成人用药有很大区别，不仅仅表现在药量上，很多药物是不能用给儿童的，那么如果是一个小孩子因为保险事故造成人身伤害而用药，财险公司该怎么办。
2004年11月2日的《大连日报》就有关于这方面的报道：为孩子参保在家庭保险中所占比例越来越大。儿童医疗保险项目进入医院，对于保险公司是拓展了业务范围，对于家长可减轻医疗费用的压力，这似乎是两全其美、皆大欢喜的事情，但事实果真如此吗？最近记者从西岗区和沙河口区消协了解到，个别儿童参保者遇到这样的问题：保险容易，理赔难！
“霸王条款”绊住儿童保险理赔路
今年5月下旬，孔女士的14岁女儿因患急性阑尾炎到医院手术治疗，共花医疗费4445.40元。孔女士记得女儿曾于2003年9月1日在学校交了50元钱，统一参加了中小学生综合保险。按照保险公司的规定，孔女士在女儿出院的当天带着医药单、相关医疗费收据、保险单找到了承保的保险公司要求理赔。但保险公司的理赔人员却依照《大连市基本医疗保险药品》目录，对“住院病人药品清单”中的名为“诺美”、“世福素”两种药品共计2006.40元拒绝理赔，理由是“诺美”的药品名与医保药品目录中的商品名不符，“世福素”不是医保用药。孔女士认为，女儿参加的是商业保险，与社会医疗保险有本质上的区别，不应该按照社会医疗保险来理赔。但保险公司却以“儿童保险参照社会医疗保险”为由，拒绝孔女士的理赔要求。
沙河口区消协工作人员从市劳动保障局医疗保险处了解到，社会医疗保险与商业保险存在本质不同，所以规定了可报销的目录，而商业保险属个人行为，不应完全参照社会医保规定进行理赔。消协认为，保险公司可以依照医保的相关条款理赔，但这种依照不应是完全的照抄照搬，保险公司在对商业保险理赔时完全依照医保的条款，这种规定实际上是以“格式合同”为难参保人，侵害了参保人的合法权益。
紧接着，西岗消协于8月份接连受理了三起类似的投诉。7月4日，刘女士因孩子扁桃体发炎引起高烧住进儿童医院，共花医药费1700元，其中1000元为点滴所用消炎药“益替欣”。孩子出院后，刘女士到保险公司办理理赔。可工作人员却告诉她，所用药品中的“益替欣”属自费药，不予理赔。刘女士大惑不解，她告诉记者，与所有的孩子一样，去年9月，她正读小学的孩子一开学就被学校要求交50元的学生险保险费，保期为一年。过了好多天，孩子捎回一份“保单”，上面写着保费、保额及简单的条款，可就是从来没人告诉过她什么药可以报，什么不可以，当然更没人与她签相关的保险合同了。在该保险公司相关人员的指点下，她注意到“保单”上的“除外责任”中有一条写着：劳动保险公司规定的自费药不予报销。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照劳动保险的规定。在与该保险公司协商了一个月无果后，刘女士投诉到西岗区消协，消协与儿童医院取得了联系。医院认为，刘女士的孩子因青霉素过敏，当时病症又较重，“益替欣”是最适合的药品，而且每天儿童医院都有大量的患儿使用这种药物。保险公司理赔部的人却表示要执行规定，坚决不予理赔。调解失败，刘女士只好忍气吞声地接受该保险公司34元的赔偿额。
刘女士还为孩子在我市另外一家保险公司购买了一份医疗保险，有意思的是，当她转而去这家公司办理理赔时，却很顺利地按比例获得了900多元的赔付。理赔部的负责人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相关规定，他们规定，儿童保险作为特例，除保健类药品外，凡正常治疗的药品都在保险赔付范围之内。
儿童医院的一位负责人告诉记者，因没有儿童医保用药目录，大多数保险公司对儿童用药理赔都放宽了要求，很少有理赔纠纷，但从2004年4月起，个别保险公司要求儿童医院必须按照成人目录给儿童开药，这意味着参保儿童要想获得足额医疗赔付，就必须使用这份完全依据成人标准制定的社会医保报销药品目录上的药品，而众所周知，儿童用药与成人用药有很大差别，这让医院难以接受，儿童医院也因此被拒在这家保险公司保险定点医院的范围之外。不少儿童家长经常打电话询问，作为大连市唯一的儿童专科医院，为什么不是定点单位？儿童医院只好耐心地作解释，这也造成了理赔纠纷的增加。
采访中记者了解到，医院儿科常用药物大多没有出现在药品目录上，而一般来说，药品费用在整个医疗费用中所占比例超过了一半。市儿童医院医务科的负责人告诉记者，“成人的药物多为片剂、胶囊，儿童的药品多以糖浆、冲剂为主，而且好多对肝肾毒性较大的药物不能给儿童使用。在理赔过程中，即便是药品名称一样，如果剂型不对，保险公司也不给报销。”
一位儿科医生告诉记者，医生看病是根据病情进行诊治，选用儿童适用的药物。按照成人用药目录给药可能导致两种结果：一种是儿童想用的药物目录上没有，导致这部分费用报不了，增加家长的经济负担；另一种是院方或医生为了使儿童医疗费用能够报销，尽可能用目录上的药物，使患儿治疗周期延长或影响治疗效果。
虽然在我省尚未见到类似这样的报道，但不能说明我省就没有这方面的隐患，即使我省财险公司现在还没有收到这样的投诉，但也要未雨绸缪，尽早想好解决对策。
第五，我在财险公司工作多年，最深的感受就是公司越来越难以经营。主要原因是主体增多，竞争加强，不象以前只有人保公司一家，被保险人没有选择，即使保户再不满意人保公司的服务，人保公司有再多不合理的理赔规定，但只要你想投保，只有到人保公司。而现在各家保险公司、经纪人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一个战国时代。各家保险公司如果想在如此竞争激烈的环境中生存下来，必定不能只站在自已的立场上来制订条款或特别约定，而是要多从被保险人的角度来考虑。现在流行一种说法叫宽进严出，即客衣在投保时，保险公司把关要松一些，能保的就保，而在理赔中要严一些，不能赔的就不赔。这样做虽说短时期内保费规模增加了，赔付率也降低了，但其实是很危险的。被保险人如果得不到满意合理的赔付，他怎么还能再次来你这儿投保呢？保险公司做的又不是一锤子买卖。到不如严进宽出一点，或者是宽进宽出，在源头把好关，对于风险大，赔付率高的险种信誉不好的被保险人可增加收费或拒绝承保，这样保险公司所承保的标的出险率才会大大降低，而一旦出险，就要能赔的就赔，只有这样才能提高保险公司的信誉度，生意才能一直做下去。降低赔付率不能仅从减少赔偿来解决，还要从保险公司自身管理做起。
第六，随着我国政府越来越尊重法律，尊重人性，法治越来越健全，人们的法律意识也越来越强。就我本人的感受，十年前的客户来投保根本不看条款，出险了保险公司赔多少就多少，而且还十分高兴，觉的是一笔意外收入，对保险公司也十分感激。而现在的客户投保时十分慎重，很注意研究条款，有的甚至钻研的比保险公司的人还透，对理赔的要求也很高，对于保险公司拒赔或减少赔付金额的项目非要得到很合理的解释不可。被保险人的法律意识的增强由此引发的二者之间的矛盾带来的官司会逐渐增多，所以财险公司不能很随意的加注特约。
就以上几点来看，财险公司在特别约定中加上这句话实在是欠考虑，他仅仅是站在自已的立场上来解决医疗赔付中遇到的麻烦，而并没有考虑被保险人及就该受到保障的人的利益，自以为加上一句特别约定就能解决很多不必要的麻烦，其实是作茧自缚，由此引发的保险公司与被保险人的矛盾也会加深，随之而来的官司也会越来越多，让人觉的保险公司并不保险，违背了民心再想补救是很难的。
那么财险公司如何解决在理赔中遇到的人身伤亡用药问题呢？很简单，最好的办法是只要是当事人确实是在保险责任范围内造成的人身伤害所花费的医药费，只要是治疗该病的药物，且花费在保险金额范围之内，不论其用药的贵贱，保险公司都应该予以承认和赔付。次一等的方法是具体问题具体分析，对于不在“甲类目录”和“乙类目录”药品或单价超过100元的药品或使用某些营养药、合资药、进口药，可由被保险人先向保险公司提出申请、说明情况， 经保险公司批准同意后使用。而对于儿童用药，可由保险公司联合医院共同制定出一份针对儿童特点、适合治疗儿童疾病的用药目录。只有这样才能切实保障被保险人人合法权益。
分类号 B844
1 前言
冒险行为(risk-taking behavior)是指个体在不确定的情境中对不同任务所做的选择，反映了个体对采取具有明显风险程度行为的意愿，即当个体面临趋避冲突时，会为了趋近有价值的或更有利于满足个体需要的结果而采取的带有危险性的行为(陈丽娜，2003)。冒险行为总是与风险情境联系在一起。Bromiley和Curley(1992)将风险情境分为4类：(1)涉及躯体感受(physical sensation)的活动，(2)游戏(games)和抽彩(lottery)，(3)日常的生活选择，(4)商业环境活动。其中对青少年的研究较多地集中在涉及躯体感受和日常生活选择的消极冒险行为，如，吸烟、酗酒、吸毒、无保护的和开快车等(Michael&Ben-zur,2005；Dietze，Jolley,&Fry,2006)。低龄儿童的冒险行为则更多是与户外游戏和日常生活活动有关。国外最早关注低龄儿童冒险行为的是流行病学和公共卫生学的研究者们，他们对去急诊和小儿科就诊的儿童数量、类别进行统计发现，意外伤害是造成儿童致残、致死的头号杀手。学龄儿童是意外伤害发生的主要群体，而引起意外伤害事故频发的主要原因是儿童的冒险行为增多。儿童冒险行为的影响因素可从主、客观两个方面探讨，就主观因素而言，年龄以及随年龄发展的儿童的认知决策判断能力，性别和情绪人格特征等都会对儿童的冒险行为产生影响；客观因素方面，家庭环境、学校社区环境，同伴压力以及儿童所面临的风险情境等都可能成为影响儿童参与冒险的原因。总之，影响儿童冒险行为的因素是复杂的、多方面的，探讨各个因素和它们之间的相互作用及影响机制，对于提出有效干预措施，防范儿童因冒险而造成的意外伤害具有重要意义。
2 个体主观因素与儿童冒险行为
儿童进入学龄期后，随着年龄增长、认知水平的提高，开始扮演起冒险行为的决策者和行为后果承担者的角色，而性别、年龄、决策能力、情绪和感觉寻求等个体主观因素都会对他们的冒险行为产生影响。近十几年来，研究者从上述诸多因素考查了儿童冒险行为的各种表现及特征(Morrongiello，1995；Morrongiello，1997；Hillier&Morrongiello，1998；Morrongiello&Matheis，2004)。
2.1 性别、年龄等人口学特征与冒险行为的关系
不论是日常观察还是实证研究都发现，男孩总是“偏爱”参与冒险，因此他们由于参与冒险行为而导致意外伤害的频率和程度都高于女孩。流行病学的研究发现，2岁以后男孩的受伤率是女孩的2～4倍”。对此，早期的研究者主张这是与男孩的冲动性和活动水平高(Manheimer&Mellinger,1967；Matheny,1988)，或者他们不愿寻求帮助(Block,1983)的缘故有关，但这基本上是基于推测的解释，并没有相关的实证研究作支持。以后Morrongiello等人通过一系列的研究发现个体对风险的知觉，对受伤风险的估计和对行为后果的归因是造成冒险行为性别差异的主要原因(Morrongiello，1995；Morrongiello，1997；Hillier&Moongmllo，1998)。在面对相同的风险情境时，男孩对其风险程度的估计总是低于女孩，而女孩对风险情境中的危险因素则更为敏感，对情境中潜的危险因素的估计往往多于男孩。但在对比不同风险情境的危险程度时，男女儿童的认识则基本一致(Morrongiello&Midgett，2000)。也就是说，面对不同的风险情境，哪个危险哪个安全，男孩女孩的认识是一样的。但面对相同风险情境时，女孩对情境中具体危险因素的知觉更为细腻。女孩不仅对风险的知觉较为细腻，而且对自己在冒险行为中受伤风险的估计较男孩也更为谨慎。她们大多认为，与男孩相比自己更容易受伤。面对冒险情境她们想到的是“我可能会受伤”，因此，女孩如果觉得参与冒险会造成伤害就会采取回避行为：男孩则不同，他们存在乐观偏向(optimism bias)，往往高估自己的能力，认为相对于同伴自己受伤的可能性很小，他们考虑的是“我可能受伤到什么程度”，如果推测自己即便受伤也不严重，那他们会义无反顾地参与冒险(Morrongiello，1997；Hillier&Morrongiello，1998)。而在参与冒险之后，如果造成了意外伤害，男孩更多地会将受伤的后果归咎于“坏运气”，或一些无法控制的因素。因此，尽管他们在类似冒险活动中有过受伤的经历，面对相似风险情境时还是有可能再次冒险。女孩重复冒险行为的可能性一般低于男孩，因为她们更多将受伤的后果归咎于行为本身或自身原因，对冒险行为中可能存在的伤害更为敏感，从而选择回避风险，减少伤害(Morrongiello&Rennie，1998)。
除了性别因素外，儿童参与冒险行为的频次普遍会随着年龄的增长而增多直到青少年时期达到顶峰(JessoK 1991)，由此导致学龄儿童的受伤率也随年龄而不断攀升(Schiedt，1995)，这时冒险行为发生的心理机制也随年龄增长发生了变化。有研究发现，儿童在6岁以后将冒险行为的后果归因于“坏运气”的倾向会逐渐减少，而对行为后果的“乐观偏向”会逐渐增多，表现为年长的儿童对行为后果的估计总是很积极(Morrongiello，1997)。儿童随年龄增长在冒险行为中表现出的“乐观偏向”可以用Elkind的“个人神化(peronal fable)观念”来解释。所谓“个人神化观念”是指儿童和青少年常常认为自己的情感和体验是与众不同的，他们相信自己是独特的、无懈可击的、无所不能的。它反映了儿童和青少年认为自己是独特的并且对危险具备特殊防御能力的心理，他们对自我价值和自我意识过分强调，认为不好的事不会发生在自己身上，所以对一些危险常常视而不见(郭菲，雷雳，2006)。因此，在阻
止儿童参与冒险行为时，应该考虑“个人神化观念”的消极作用。也许过分强调风险情境中的危险与难度，反而会激起儿童更想通过参与冒险来证明自己“独一无二、无懈可击”的能力。
2.2 认知决策能力与儿童冒险行为的关系
Bromiley和Curley(1992)主张冒险行为是个体对所处风险情境中的因素进行判断，对未来发生事件进行预测而做出的决策，冒险实际上是一种特殊类型的决策。因此，除了性别和年龄等基本因素外，儿童对情境中风险程度和潜在风险因素的认知，儿童自身的决策能力等都会对是否参与冒险造成影响。
早期的一项研究(Coppens，1985)发现，儿童对不同程度风险情境(高风险、低风险)的认知不存在年龄差异，学龄前儿童就可以对安全和不安全的情境进行很好的判断和区分。既然不同年龄的儿童可以判断出不安全的情境，那么为什么学龄儿童还是会频繁地参与冒险呢?有些研究者推测这是由于儿童的记忆策略和推理等认知能力都不及成人，对风险情境中具体的潜在危险因素认知不足，而导致冒险行为的发生(Byrnes，1998)。但Hiller和Morronglello(1998)的研究却不支持这一观点，他们采用儿童参加某游戏活动的图片，考查儿童对风险程度和情境中具体危险因素的认知。结果发现，6岁、8岁、10岁三个年龄组的儿童对游戏活动的风险程度和潜在危险因素的判断都不存在显著差异，学龄儿童不仅能够区分安全与不安全的情境，而且能够较好地判断某风险情境中具体有哪些潜在的危险因素。Morrongiello等人(2004)进一步的研究发现面对风险情境时，有3个具体的认知因素――即对危险的估计，对个人受伤风险的信念和对冒险行为后果的归因一一是影响儿童风险决策的关键。儿童是对这3个方面进行综合认知与评估从而决定是否参与冒险。如果儿童估计某冒险活动中的危险因素很高，自己受伤的风险较大，并且考虑到自己的行为可能是导致不良后果的主要原因，他们便倾向于回避冒险；反之，则倾向于参与冒险。其中，儿童对危险和对潜在受伤严重性的估计，可以良好地预测他们的冒险行为。
上世纪70年代，Tversky和Kahneman(1981)就成人风险决策特点提出了“框架效应”(FramingEffect)理论，该理论主张，个体的冒险性与决策任务框架有关，即个体在得益情境中倾向于“厌恶风险”，在损失领域中表现出“尝试风险”。这种效应在成人的风险决策中普遍存在(何贵兵，梁社红，刘剑，2002)。然而，Reyna等人(1994，1996)以学龄前、二年级和五年级儿童为被试的研究发现，大部分被试无论在何种情境下都更倾向于冒险而不是选择必得的物品，没有表现出“框架效应”。此后，Harbaugh(2001)和Levin等人(2003)的研究也发现了类似结果，即与成人相比幼儿会忽视框架信息而偏向于做出冒险决策。还有研究发现，当儿童进入青少年期后，他们的风险决策便与成人趋于一致，也表现出了“框架效应”(Chien，Lin&Worthley1996)。儿童和成人面临风险决策时在“框架效应”方面的不同表现可能与认知决策能力有关，即儿童可能对当下情境是得益还是损失缺乏准确的判断与估计，使得他们在“乐观偏向”的作用下偏向于做出冒险。
2.3 情绪对儿童冒险行为的影响
传统的认知发展观认为，随着儿童年龄的增长其认知决策能力不断增强，行为决策会更趋于理性，那么他们冒险行为发生的频率应该不断减少。但现实观察和已有研究(Jessor,1991；Schiedt，1995)却发现儿童的冒险行为随年龄增长而不断增加，两者之间产生悖论。因此有研究者提出，除认知决策能力外预期情绪体验作为一个重要的变量也会对儿童的冒险行为产生影响(Morrongiello&Matheis，2004)。
Loewenstein等人(2001)就情绪与行为的关系提出“风险即情绪”(risk asfeelings)模型(见图1)。该模型指出，面对风险情境时受认知评估影响的预期情绪会参与其中发生作用，即时情绪、主观概率和其他因素一起影响着个体的行为表现。消极的预期情绪体验就像是一种预警，而积极的预期情绪则是一种激励，这种对行为结果可能导致情绪体验的预测能力从年幼儿童到青少年直至成人一直在不断改善，影响着个体的风险决策(Boyer,2006)。预期情绪对个体行为的作用在对成人和青少年的研究中已经的得到验证，成人和青少年的冒险行为会受到预期情绪的影响(Zuckerman，1994)。
那么儿童在面对冒险情境时，是否也会对行为后果可能带来的情绪体验产生预期呢?Peterson等人(1997)的一项研究发现，女孩在观看模拟自行车碰撞情境之前，更多地报告自己预先感到的害怕，这种害怕的情绪预期可能对女孩日后的冒险行为产生影响。冒险可能为儿童带来兴奋、愉快或者害怕的体验，而对这些情绪体验的预期会影响到他们的冒险行为决策。当儿童预计某冒险行为可能为他／她带来兴奋和愉快的情绪体验时，选择参与冒险行为的可能性更大。相反，如果是体验到消极情绪的预期，则可能回避冒险。其中性别和个体经验会影响到冒险行为的情绪预期体验，如前所述，由于男孩存在“乐观偏向”，所以总是认为冒险行为会为他带来刺激和快乐的体验，在面对冒险情境时会表现得跃跃欲试(Morrongiello&Matheis，2004)。而个体曾经在类似冒险行为中体验过的情绪经验会直接影响当下对风险情境的预期情绪，如曾经兴奋的情绪体验会带来积极的情绪唤醒，儿童自然期待着在冒险中再一次体验到快乐的情绪(Morrongiello&Matheis，2007)。
2.4 感觉寻求对儿童冒险行为的作用
如果说儿童的认知决策能力和预期情绪体验调节着他们的冒险行为决策，那么感觉寻求作为一种人格特质便是儿童冒险行为发生的潜在、稳定的因素之一。感觉寻求是指对多变的、新异的、复杂的和强烈的感觉和体验的寻求，通过以生理的、社会的、法律的和经济的冒险行为来获得这些感觉和体验的愿望(张明，陈丽娜，2003)。可以看出，感觉寻求与冒险行为之间存在着重要联系，个体通过参与冒险行为对新异刺激感觉的体验可以得到一定程度的快乐满足。研究发现，高感觉寻求的儿童总是反抗父母的管理，高估自己的行为能力，在面对风险情境时情绪因素的影响要大于认知因素的影响，他们更强调冒险行为带来的刺激、兴奋的体验，弱化或忽视情境中的危险因素而频繁地参与冒险(Morrongiello&Matheis，2004；Morrongiello&Lasenby,2007)。高感觉寻求的儿童在有安全设备的保护下(如戴头盔，护膝等)会出现“风险补偿”(risk comoensation)的倾向，在有安全保护的情况
下受伤的次数和程度反而要多于或严重于没有防护的情况(Morrongiello&Lasenby,2007)。感觉寻求这一特质在个体从幼儿到成人前期中一直呈上升趋势，进入成人期后，感觉寻求的水平开始下降(张明，陈丽娜，2003)，这与从儿童到成人时期冒险行为不断增多而后下降的发展趋势是一致的。感觉寻求作为一个稳定的、可测量的人格特质，已成为儿童和青少年参与各种冒险行为的良好预测变量(Zuckerman，1994)。
3 家庭环境与冒险行为
以上讨论的是儿童自身主观的生理心理因素对冒险行为的影响，决定儿童是否参与冒险还与其所生活的微观、宏观环境有密切关系。研究发现儿童面对风险情境时的不同表现，与父母对他们冒险行为的反应关系密切。父母对冒险行为的不同反应影响儿童对受伤的态度；儿童对待受伤的不同态度又反过来影响他们自身的冒险行为(Morrongiello&Dawber,2000)。另外，父母以外的其他家庭成员，尤其是同辈的哥哥姐姐，对儿童冒险行为也有着重要的影响(Morrongiello&Lasenby,2007)。
3.1 父母对儿童冒险行为的影响
从冒险行为的性别差异可以看出，男孩是冒险行为中的主角，这与大多数父母认为冒险行为对男孩有一定的价值和益处不无关系。父母在面对男孩的一些冒险行为时提醒和阻止较少，反应也相对较慢，甚至会明确鼓励男孩参与某些冒险；而对于女孩，父母则会更多地给予警示和保护，并强调冒险行为可能会造成的伤害。即使能力水平相近的男女参加同一冒险行为，母亲也会频繁地提醒女孩注意安全或很快阻止她们的行为。这种父母反应和态度上的差异，在儿童两岁时就已经出现了(sehwebel&Bounds，2003；Morrongiello&Lasenby,2007)。父母对儿童冒险行为表现出来的不同反应，对女孩的影响更大(这可能与女孩比较乖巧听话有关)，导致女孩对冒险行为有了“女孩受伤的风险会比男孩多”之类的内化观念(Morrongiello&Dawber,2000)。也许正是这些内化的观念影响到女孩对风险的认知和对受伤风险的估计，使得她们面对冒险情境时更多地想到“我可能会受伤”。这也可以解释为什么女孩面对冒险情境时，消极的预期情绪体验总是高于男孩的事实。
除了儿童的性别因素外，父母对冒险行为的基本态度也会影响他们对儿童冒险行为的反应。Morrongiello等人的研究发现母亲对儿童冒险行为给予宽容是由于她们对此行为持有肯定态度，有些父母认为参与一些冒险行为对儿童有积极意义，把儿童的冒险行为视为一种独立的标志，因而不会过多干涉。另外，儿童受伤的经历也会影响到父母对冒险行为的反应，母亲对冒险行为的干涉速度与儿童的受伤经历成负相关，即儿童参与冒险行为和受伤的经历越多，母亲对儿童冒险行为的反应速度就越慢(MorrongieUo&Dawber,2000；Morrongiello，2005)。究其原因，可能是母亲对儿童冒险行为的态度发生了转变，或是母亲提高了对儿童行为能力的估计，还有可能是母亲对孩子不断的冒险行为产生了认识疲劳。
3.2 兄姐对儿童冒险行为的影响
有时父母的告诫对减少儿童冒险行为无济于事，而兄姐的劝说却十分有效。作为既是伙伴又是亲人的兄姐，他们的言语会直接影响儿童冒险行为的决策，不论儿童最初决定是参与冒险还是回避风险，兄姐的建议往往会有效地改变儿童的决定(Brook，Whiteman&Gordon，1990；Nathens，Neff&Goss，2000)。兄弟姐妹关系越亲密，且同一性别，这种影响就越大。而且，兄姐提出的参与或回避风险的理由越多，劝说就越有说服力，儿童改变最初决定的可能性也就越大。因此，儿童与兄姐交流讨论回避风险的意义，也许会比父母的提醒与阻止更有利于减少学龄儿童的冒险行为。不过，兄长和姐姐对弟弟、妹妹的冒险行为的影响是有差别的，兄长总是会对弟弟强调冒险行为带来的刺激与乐趣；相反，姐姐则会更多地强调安全问题(Morrongiello&Bradley,1997)。
4 社会－情境与冒险行为
冒险行为不可能脱离风险情境，趋于冒险或回避冒险是个体处于某种风险情境中的行为模式。个体面对风险情境时除了考虑“损失的可能性”外(Yates，1992)，情境中的压力(如图方便)、同伴关系等都会影响儿童的冒险决策。
4.1 情境压力对儿童冒险行为的影响
在对成人冒险行为的研究发现，成人常常会为了图方便而做出冒险的决定，并且会通过改变对危险和受伤程度的估计来减少认知失调。但寻求方便不仅是成人做出冒险决定的理由，对儿童也适用，风险情境中的压力也会增加儿童的冒险行为(Morrongiello&Sedore，2005)。Morrongiello等人(2005)向6～11岁儿童呈现了6幅配有相应情境压力故事的图片，考查处于情境压力下儿童冒险行为决策的变化，结果发现在情境压力与非情境压力下儿童冒险行为决策会有变化，如果意识到若不采取冒险行为就无法达到希望的目标时，儿童会更趋向冒险。他们和成人一样改变了对风险程度的估计。非压力情境下所估计的危险情境，在压力情境时会降低对其危险程度的推测。儿童在降低对危险程度估计的同时，也会改变对情绪体验的预期，此时，他们更强调冒险行为将要带来的潜在的“快乐”体验而忽视“惧怕”体验，这样就可以降低由认知失调引发的焦虑(Morrongiello&Matheis，2004)。因此，情境压力对儿童冒险行为的重要影响在于，儿童在风险情境下甚至会改变认知和情绪等内在因素，以应付压力。
4.2 同伴对儿童冒险行为的影响
除了风险情境中的各种危险因素外，同伴是否在场也是其中的重要部分(Christensen&Morrongiello，1997；Gandner&Steinberg，2005)。因为同伴对儿童的冒险行为会产生或积极或消极的作用。在对青少年冒险行为的研究发现，青少年消极冒险行为通常以群体的形式出现，而且他们的犯罪行为也通常是和同伴一起所为。入学以后的儿童脱离父母与同伴接触的时间和机会增多，常与同伴一起面对风险情境，同伴关系自然会影响其冒险行为决策。关于群体对个体冒险行为存在影响的观点有两种：一是群体极化理论(group polarizationtheory)，即冒险行为受群体效应影响，冒险行为的发生取决于有冒险行为倾向的群体成员。二是风险转移(risk shift)理论，即人们在群体中进行集体决策比个人单独决策承担了更少的个人责任，群体比个人更倾向于做出冒险的决定。支持风险转移理论的研究者主张，只要有他人在场就会导致个体冒险
行为的增加(Gandner&SteinbeN，2005)。Morrongiello等人(2005)的研究支持了这一主张。他们发现只要有同龄人在场，即便是并不认识也没有任何交流，儿童的冒险行为也会增加。对这一现象可能的解释是：在冒险行为参与者个人的意识里认为即便有不良后果，也会有其他人来参与承担，从而同伴在场时对冒险行为后果的估计也更为积极。
除有同伴在场会影响到儿童的冒险行为决策外，对同伴行为的观察也会影响儿童对风险的评估，这与众所知周的社会学习理论的观点相一致。Morrongiello等人(1998)考察了他人参与冒险行为时面部表情对儿童的影响。他们向被试随机呈现一系列儿童参与某项危险游戏活动的图片，图片中突出儿童游戏活动时的面部表情(如焦虑或自信)，要求被试对图片的危险性进行4等级分类。结果发现同伴焦虑的表情提高了儿童对活动风险的估计，自信的表情(如微笑)则大大降低了儿童对风险的估计，担忧的表情对女孩的影响更大。而且，亲密的同伴关系会直接影响儿童冒险行为决策，因为儿童和青少年抵御同伴影响的能力相对较弱，他们更容易受同伴影响而改变自己的决定。儿童冒险行为较多不仅仅是因为他们与同伴接触的时间长、机会多，更主要是因为与成人相比儿童的受暗示性更强，更易受同伴影响。
儿童在交往的过程中会选择那些与自己有相同风险倾向的个体作朋友，总是倾向冒险的儿童会和与他相似的儿童成为好朋友，即所谓“物以类聚、人以群分”，这样的择友方式强化了他们固有的倾向，爱冒险的儿童冒险行为可能会越发增多，受伤几率也随之增加(Morrongiello&Dawber,2004)。
5 对儿童冒险行为研究的评价和展望
由于儿童冒险行为是造成意外伤害的主要原因，长期以来一直受到流行病学和公共卫生学的重视，近些年心理学对儿童冒险行为及影响因素的课题也日渐关注，且成果颇丰。但由于影响儿童冒险行为的因素十分复杂，以往的研究仍存在不少的争议与不足。
首先，就研究对象而言，目前对儿童冒险行为的研究多是在西方国家或在西方文化背景下进行的，而个体的冒险行为与社会文化背景及受文化背景影响的人格特质密切相关，因此对儿童冒险行为的研究还有待于在不同社会文化背景下进行考察。其中，中国特有的独生子女现象是否会影响父母对儿童冒险行为的态度?比如，面对子女冒险时独生子女父母是否会更为保守和更强调安全；抑或是，出于对竞争性社会的认识及对子女竞争能力培养的理性考虑，独生子女父母是否会提早关注对子女应对风险和处理风险情境能力的培养?另外，相对于城市家庭，农村家庭对子女的管教往往相对宽松自由，儿童接触自然的机会和独立解决问题的机会也比较多，城乡父母的不同教育观念和教养方式是否会影响城乡儿童冒险行为的特征表现?这里需要注意的是，由于我国的独生子女政策在城乡实施过程中存在差异，在城乡比较中，其实混杂着独生与非独生变量的作用，考察是否独生与城乡因素之间的交互作用对揭示不同环境对儿童冒险行为的交互影响应该是未来的研究应予以重视的问题。
