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我院是一所三级甲等综合医院，医院床位编制1200张，有临床医技科室42个，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，护理单元30个，护理人员552名，护士年龄20～54岁，平均(31.45±6.72)岁。职称分布:主任护师8名、副主任护师51名、主管护师124名、护师165名、护士204名;学历分布:本科98名、专科265名、中专189名。
1.2方法
1.2．1护理分层方法:
我院护理管理岗位按照三级管理岗位设置(护理部主任-科护士长-护士长)，依据楼建华及温贤秀等的分层管理办法，结合我院实际情况，并查阅有关资料、征询专家意见，将临床护理人员按职称、学历、工龄、业务能力等设置为N0-N45个层级，并分层使用。各层级最基本的要求是:N0为护理专业中专及以上学历，注册护士或护士执业资格考试合格者，要求工作1年以内;N1:为护理专业中专及以上学历，注册护士，有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等相应准入资格，从事临床护理工作1年以上，护士1-5年、护师1-3年;N2:为护理专业中专及以上学历，注册护士，应聘护师、护士技术职称，护师从事临床护理技术工作3年以上;护士工作5年以上，具有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等的准入资格。N3:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任主管护师技术职称，或专科护士岗位，从事相应临床护理技术工作5年以上;N4:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任副主任护师及以上技术职称，从事相应临床护理技术工作10年以上。
1.2．2层级护理分工:
按层级护理进行不同层级的工作，低层级护士主要从事生活护理及基础护理工作;中层级护士在做好并指导低层护士工作的基础上执行专科护理和评估患者健康状态;高层级护士从事临床新技术、新业务、解决疑难、危重症患者护理问题，并做好护理教学、科研工作。
1.2．3护理质量考核方法:
护理人员不仅分级工作，同时护理管理机构对不同层级人员设有不同职责、素质、知识及能力要求，而且按层级管理需要分别给予理论及技能培训，同时根据四川省三级医院管理要求，结合卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了严格的层级工作护理质量考核内容及标准。实施三级护理管理责任，对护理工作进行过程及结果的定期与不定期的质量检查、指导、考核，然后汇总分析，并持续改进。
1.2．4效果评价:
对比分析分层管理前(2012年)、后(2013年)护理工作质量、患者满意度及护理投诉及不良事发生情况。①采用我院自行设计的护理质量评分标准从基础护理、专科护理质量、危重患者护理质量、急救物品管理质量、病房管理、优质护理质量、护理文件书写及院感管理等进行综合评价，每个维度100分;②护理满意度:用我院自行设计的“患者对护理工作满意度问卷调查”进行护理满意度随机调查。③统计层级管理前、后护理投诉及护理不良事件发生率。
1.3统计学方法:
采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料用检验。
2结果
2.1层级管理前后护理质量情况:
分层管理后测评8项护理质量相关指标均明显比分层管理前提高，差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.2护理满意度比较:
分层管理前(2012年)随机进行患者护理满意度调查879人次，满意人数823，满意率为93.63%，分层管理后(2013年)随机调查护理满意度942人次，满意人数为915人，满意率97.13%，管理前后比较差异有统计学意义(=12.84，P＜0.01)。
2.3护理投诉及护理不良事件发生情况:
护理分层管理后从表2可以看出，护理投诉及不良事件发生率明显比分层前减少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
3讨论
3.1护理层级管理的意义:
由于护理工作繁杂，且人力资源缺乏，传统的护理管理已无法满足现代护理质量的需求，同样也未能实现护理人力资源的科学管理，而采用护理人员分层管理能促进护理专业发展，发挥护士的工作积极性，它优化了护理人力资源，在保证护理人员活力及创造力的基础上，同时保障了为患者提供优质的护理服务。
3.2层级管理能提高护理质量:
护理质量是医院质量的重要组成部分，也是护理管理的核心和关键。我院层级管理充分利用护理资源，采取科学管理方法及流程，组成护理工作管理平台，坚持以专业岗位需求，培养一岗多人、一人多能的实用人才，并进行层级岗位管理质量监督、评价，进行激励及持续改进。从表1看出，分层管理后护理质量都明显提高(P＜0.01)。其原因可能与以下因素有关:①层级管理层次清晰、责任明确，可以让每个护士找准自己的位置，加强自律，层层质量控制，保证了护理安全，培养了护理人员管理能力，弥补了护理管理人员精力有限的缺陷;②实现人才和合适岗位相结合，做到人尽其才，才尽其用，避免了传统的吃大锅饭或不同能力、不同职称干同一工作，致使出现很多不合理、不公平现象;③分层和定期考核、评估，建立了竞争机制，促进护士不断提高自我业务能力，从而使护理工作有序发展;④高层级护士对低年资护士起到模范的传、帮、带作用，增强了凝聚力，构建了护理和谐团队。
3.3层级管理明显提高护理工作满意度:
患者对护理工作满意度能反映护理工作质量，它是衡量医院质量管理的金标准，是判断医院工作得失成败的最重要指标。通过层级管理后，护士业务能力增强，责任明确，更能积极了解所管患者的治疗、护理、生活情况，主动沟通、交流，从而提高了患者对护理工作的满意率。
3.4层级管理减少了护理投诉及不良事件的发生:
层级管理后护理投诉及不良事件明显减少(P＜0.01)。由于层级管理的力度及范围被强化了，护理管理人人参与，充分发挥了各级人员的潜力，调动护理人员的积极性、主动性和创造性，为患者提供了有效、经济、高质量的护理服务，护患关系融洽，因此护理投诉明显比层级管理前减少;同时由于层级管理责任落实，质控到位，有预见的对各科室潜在的风险进行识别、分析、评估和处理，从而有效降低了护理不良事件的发生。
1临床资料
患者，男，43岁，因反复乏力头痛2年、咳嗽1个月、呼吸困难3天于2005年1月26日从他院急诊入我院EICU。入院体检：体温36.2℃，脉搏50次/min，呼吸32次/min，血压129/85mmHg（升压药维持下的血压）。神志不清，全身明显水肿。血气分析：在吸入氧浓度（FiO2）60%时，氧饱和度78%，PO245mmHg，PCO272mmHg；白细胞7.52×109/L,嗜中性粒细胞91.5%；血糖3.0mmol/L；血钠120mmol/L；大便潜血阳性；头颅磁共振成像提示垂体瘤；X线胸片提示双肺斑片状阴影。诊断：垂体瘤、垂体危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。治疗：气管切开，呼吸机辅助呼吸，给予PEEP10cmH2O，并逐步调节PEEP水平；地塞米松、甲状腺素片行激素替代疗法；升压药维持血压；抗菌止血、营养支持。患者于2月26日病情稳定出院。
2护理体会
2.1采用恰当的呼吸模式
我们立即行气管切开，呼吸机应用，采用控制（AC）+呼吸末正压（PEEP）的通气方式，初始PEEP为10cmH2O，并根据血气分析结果逐步调节PEEP水平。早期应用一定水平的PEEP可使呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，利于氧合［1］。
2.2气道护理
2.2.1合理湿化
大量研究证明，持续湿化法优于传统的间断推注法［2］。生理情况下，人体24h呼吸道不显性失水约250ml，我们用2%碳酸氢钠以5～15ml/h的速度通过输液器持续气管套管内滴入，使用呼吸机时湿化气体温度保持在32℃～34℃,保证250～300ml/d的湿化量。而且用2%碳酸氢钠作为湿化液可改变气道pH值，有效预防真菌感染。
2.2.2适时吸痰，保持呼吸道通畅
适时吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键［3］。密切观察与患者呼吸相关的情况，通过观察患者痰鸣音、咳嗽情况以及呼吸机压力、氧饱和度情况按需吸痰。
2.2.3严格执行无菌操作
保持气管切开处敷料清洁干燥，口、鼻腔护理每日2～3次，同时观察口腔黏膜有无异常。
2.3生命体征的监测
心电监护仪连续监测血压、心律、心率、血氧饱和度，为医生治疗方案提供及时、准确的信息。特别在使用PEEP模式过程中，由于胸内压增高，回心血量减少，可以引起血压下降，使用初期更要密切观察血压情况，在撤升压药过程中，每次减量，心电监护调节为每5min测1次血压，持续30min，血压平稳调节为每小时测压1次。
2.4代谢紊乱症候群的护理
准确记录出入量，每日总结一次，遵医嘱及时抽取或留置标本送检。及时发现水、电解质失衡。密切观察神志变化，皮肤颜色及温、湿度，及早发现低血糖早期症状，及时处理。
2.5营养支持
原发病的影响加上机械通气，患者处于高代谢状态，应尽早加强营养支持，以避免发生呼吸肌疲劳和免疫功能减退［1］。入院后第2天给予插鼻胃管，能全力通过输液器持续胃管内滴注，并用加温器使营养液的温度保持在35℃～40℃。第1天500ml，50ml/h，10h滴完。第2天500ml，80ml/h，第3天1000ml，80ml/h，12.5h滴完。遵循从少到多，由慢至快和由稀至浓的原则，使肠道能更好地适应。合适的温度和速度能有效预防腹胀腹泻［4］。
2.6心理护理
机械通气患者最常见的心理反应是急躁、孤独、无安全感等［5］。清醒后由于气管切开无法说话，而监护室不能有家属陪伴，我们用书写方法以及简单手语与患者交流，及时掌握患者心态，告知病情进展，增强患者战胜疾病的信心。
通过精心护理，患者于2月7日撤除呼吸机，2月14日停用多巴胺等血管活性药物后生命体征平稳，复查大便潜血和痰细菌培养均转阴，于2月26日出院。
【参考文献】
1陆蓉.成人呼吸窘迫综合征的急救护理13例.实用护理杂志,2002,18(2):22-23.
2芦良花,孙明明,孟祥.气管切开两种气道湿化效果比较.护士进修杂志,2000,15(5):336-337.
一、管理要体现以人为本的原则
管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。同时每个病房都有专门的责任护士，除做好健康宣教外，还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍，以消除他们的陌生感与恐惧感，并且病人多时护士实行弹性排班，如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时，减少护患矛盾。
1.3加强医护合作创造良好的工作氛围儿科由于患儿年龄小，病情变化快，医护合作显得尤为重要，但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。如：医生对护士的要求是正确执行医嘱，仔细观察和及时反映病情，而护士却要全方位地护理患儿，进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等，工作繁忙。有些医生很不理解，认为护士不务正业瞎忙碌，使护士的工作得不到尊重，而有的医生工作缺少计划性，早上忙于写病情记录，造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多，造成护理工作忙乱，护士对医生有意见等等，对于这些矛盾，护士长首先从护理上查找原因，若主要责任在护士应批评帮助护士，并向医生解释道歉，责任在医生应不卑不亢地给予策略解决，护士切忌同医生发生正面冲突。本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。
1.4护士长要树立自身的威信
1.4.1护士长要有良好的品德历史上许多事例表明，道德颓废的人不会有人信任，品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖，可见树威之道修德为先。护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响，高尚的思想品德和威望，是无声的命令、无形的力量，是护理人员效法的楷模。
1.4.2以身作则，身先士卒古人云“己不正何以正人”，护士长在工作中要身先士卒，对自己高标准严要求，要求护士做到的，自己首先要做好，要求护士不做的，自己坚决不做。但身先士卒的同时又不能“一手包揽”，“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰，一个出色的护士长是要合理使用激励机制，调动大家的积极性，让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。
1.4.3护士长要有丰富的专业知识，过硬的技术，开拓创新的意识儿科病种繁多，专科性不强，有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据，需要在临床上摸索，这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌握儿科疾病相关知识等方面走在护士的前面。在技术操作方面护士长也要有过硬的本领，护士们懂的，护士长要精，护士们不懂的护士长应熟，护士头皮静脉穿刺不成功时，护士长能“一针见血”……，只有这样才能得到护士们的尊重。
1.4.4正确用人，平易近人任何一个护士长都是从普通护士中走来，虽然工作职责不同，但在人格上是平等的，护士长用人要公平合理，任人为贤，发挥每个护士的专长，努力为他们创造实现自我价值的空间。
二、灵活使用管理策略，加强病房管理
2.1围绕以病人为中心的原则在病房制定并推行“首问负责制”“首问负责制”包括两方面的内容，一方面护士要主动开口问：您找谁，有事吗?需要帮助吗?第二方面是患儿家长有什么疑问，如果问到哪位护士，那位护士马上负责解决，不推给其他护士，即使护士解决不了的医疗问题也必须由护士传达给医生，避免家属传达不清或家长认为护士是在有意推委等情况发生。
2.2根据儿科特点创造人性化环境为了减轻患儿对医院陌生环境的恐惧心理，在病房创造家庭式的温馨环境。我们在病房透视窗上张贴儿童喜欢的利用静电吸附的塑料卡通唐老鸭、米老鼠等图案；在病房走廊的墙壁上张贴色泽鲜艳的育儿知识并配有好看的卡通图画；在护士站大厅的天花板上挂上风铃；在每个病房里挂有色彩鲜艳图文并茂的育儿小册子，病房内有各种温馨提示卡。鼓励家长为患儿买玩具，护患双方共同努力创造良好的康复环境。
2.3严格控制交叉感染儿科是控制交叉感染的重点科室。针对这种情况，我科变过去被动应付检查为现在主动迎接检查，采取日提醒、调、月检查等方法，让每位护士熟练掌握无菌操作原则和消毒隔离制度。积极推广一次性物品，厂家为我科特制的各种型号的小儿胃管、小儿肛管、小儿吸氧管、小儿吸痰管及一次性中单已经得到普遍使用，一次性物品既方便了护士操作又受到了家长的普遍欢迎。对不能一次使用的物品如氧气表、负压表、雾化器、呼吸机管道、吸引器装置等均做严格消毒处理，防止交叉感染的发生，病房定期用紫外线照射消毒，收住肠炎病人的病房每天用消佳净消毒液拖地一次。
2.4加强病区经济管理儿科由于病人多、周转快、临时处置多、工作忙乱琐碎等特点，一直存在光干活不收费现象。针对这种情况，专门规定了谁处置病人谁负责收费，早上查对医嘱时由唱医嘱者检查。同时护士长每周查架上病历2次、责任班下午负责长期医嘱处置的收费、过医嘱者负责检查医生的医嘱是否按收费标准要求书写及有无漏写医嘱，有漏收费现象的及时向当事人反馈并与其二次分配挂钩。儿科耗材大盈利小，所以一定要做好增收节支，严抓经济管理。
三、正确对待护理纠纷
3.1儿科护理纠纷的原因①采血输液没有做到“一针见血”；②头皮静脉穿刺成功后固定不良，造成液体外渗或针头脱出；③工作不到位，遗漏液体；④拔针后针眼压迫不好而出血；⑤患儿皮肤娇嫩，液体外渗，致局部出现红肿、水泡；⑥护士忙着抢救重病人或处置新病人而没有立即为某位患儿处置；⑦病人多，治疗、护理不能及时；⑧各种处置、操作未告知家属目的、注意事项。⑨解释不耐烦、态度生硬；⑩给小孩镇静后送门诊未能及时安排检查。
3.2纠纷的防范措施①加强“三基”训练，提高自身技术水平；②护士实行弹性排班，护理人员根据年龄大小、技术水平高低、责任心强弱搭配、优势互补，解决了8h外护理人员少、技术力量薄弱的问题；③强化法律意识，进行责任心教育，认真做好每一项护理操作，如实记录护理文档，在保护患儿的同时保护自己；④严格查对制度，每位患儿每日输注的液体(包括临时液体)都要认真查对，药名、剂量、配制人、每瓶液体的输注时间及操作护士都要有记录，责任到人；⑤严格执行告知制度，每项操作和处置都要告知目的和注意事项；⑥须送检查时应提前与相应科室联系，小儿镇静后及时送检查；⑦执行纠纷预警制度，对有纠纷倾向的患儿，除向主任、护士长汇报外，当班护士要做好交接班，将信息迅速传递给各班，使各班谨慎对待，防止事态恶化。
3.3护士长的应对策略护士长首先对护理纠纷早发现、早介入、早处理，对有情绪不满或过激行为早制止，及时阻断其恶性发展。对待纠纷要做到三宜三不宜，即宜见不宜避，宜劝不宜激，宜散不宜聚。其次要临危不乱处变不惊，以良好的心理状态面对患儿家长，心平气和，满腔热情地接待，耐心倾听申诉和反映，让他们把心里话说出来，如确实是我们工作不到要向家属陪礼道歉。对采取非法手段大打出手、聚众闹事、无理纠缠等通过院方付诸法律的方法解决。
【参考文献]】
将我院妇产科2012年4月—10月期间手术患者100例纳入到本次研究当中，平均年龄（43.1±13.9）岁，手术种类：剖宫产40例，子宫肌瘤切除30例，盆腔清扫术20例，宫颈糜烂切除患者10例。入选标准：①签署知情同意书；②患者依从性好，能够配合医护人员完成治疗和护理工作，配合后期随访。排除标准：①具有严重影响治疗效果疾病的患者，如严重心肺系统疾病、孕妇和哺乳期妇女、肿瘤患者等；②对本次研究持怀疑态度或者非自愿参加本次研究者。所有患者按照随机数字表分为观察组和对照组，每组患者50例，确保2组患者在年龄、疾病种类、病情轻重、手术类型、生活习惯、家族史以及既往史上均衡可比。
1.2方法
给予对照组患者以常规护理措施，观察组患者以综合性护理干预措施。综合干预主要包括：①术前综合护理干预。妇产科护理工作人员应该时刻保持良好工作状态，当科室通知即将进行手术时，应该提前深入到患者病房中，对手术患者的基本情况进行相关了解，观察体会患者的心理状态以及对于自身疾病的认知范围，如果发现患者对于即将到来的手术具有较大的恐惧和焦虑心理，应该予以及时缓解。具体缓解措施包括：对其病情进行耐心讲解，告知患者我们具有优良的医护人员以及良好的手术室环境，可以保证患者的手术达到最大程度的成功率。如果有需要，还可以进行适当的心理疏导，帮助患者尽快适应医院的生活条件，建立相互之间的信任和配合，最终使患者具备良好的精神状态来迎接即将到来的手术治疗。如时间充裕，护理人员还可以指导患者练习床上排尿、深呼吸以及相应恢复运动等，以帮助患者做好术后恢复的准备工作。②术中综合护理干预。在患者进入手术室之前，手术室护士应该提前将手术室的温度和湿度调节到最适宜人体的状态，进而使得患者在手术过程中保持最佳生理状态。手术过程中，配合医生进行相关手术护理工作，并且根据术前对于患者身体状况以及心理状态的评估结果对其进行个体化的护理措施。特别是对于那些对手术具有恐惧心理的患者，应该在手术过程中予以鼓励，耐心解答患者对于手术进行过程中的各种问题，使得患者能够渐渐放松身体，以最佳的生理和心理状态配合手术的进行。③手术室护士在患者手术结束之后应该认真填术记录单,并且按照医生指示对患者伤口进行常规处理。术后多人在搬动患者要注意动作必须轻柔,将患者安全护送回病房后与责任护士进行交接。告知患者家属以及责任护士患者的手术情况以及需要注意的事项，指导患者饮食以及术后运动状况。工作交接完成之后，定时巡视病房，主动与患者，进行交流，对于那些术后精神状态不佳或者情绪低落患者，应该及时给予心理疏导和一定的人文关怀，加强其对后续病情的认识，使得患者以积极的心态来面对疾病，争取早日康复出院。
1.3VAS评分标准
应用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）对本次研究中进行妇科手术患者的疼痛进行分级判定。所谓VAS就是给患者划有刻度纸张，上面标有刻度0cm~10cm，告知患者0代表无疼痛感，10代表极重度疼痛感，患者可根据自身情况作出相应判断。观察2组患者术后6，12，24h的切口疼痛情况。
1.4统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1术后不同时间切口疼痛评分比较。
2.2观察组的护理满意度得分为（94.11±3.12）分，对照组为（86.35±4.19）分，观察组高于对照组（t=6.21，P<0.05）。上述结果表明，对妇产科行手术患者进行综合护理具有重要的临床价值。
例1：王某、男、46岁，神志不清，呈半昏迷状态，左侧上下肢偏瘫，双侧瞳孔缩小，不等大（右＜左），压眶反射右比左明显，光反射迟钝，口内有白色泡沫样分泌物，颈有轻度抵抗，脑脊液呈血性，脑压2.45Kpa，门诊以脑溢血收入我科。经治疗2天，病情较为好转，神志清，但因患者不听劝告，下床后引发病情加重。致使再次出血，呈深昏迷状态，眶压反射右侧迟钝，瞳孔右＞左，血压24/17.3Kpa，发现情况后，我们及时与医生取得联系，报告了详细病情，采取相应的抢救措施。
二、加强心里护理，避免引起患者易激动的诱因，不要使患者思想紧张和太悲观，让病人鼓起勇气和疾病作斗争，倘若稍加忽视，就会给病人带来不良的后果。
例2：高某、女、74岁，患者入院前，神志清，自述头痛、头胀、恶心、呕吐、烦躁，继而昏迷，有时说胡话，躁动，呕吐为胃内容物，颈强直，瞳孔不等大，右＞左，光反射迟钝，T36.2℃、P118次/分、BP26.7/15.2Kpa，化验血液，血红细胞24×109/c、中性0.86、淋巴0.11、单核0.03，脑脊液均为血性，脑压＞4.9Kpa，以蛛网膜下腔出血收入我科治疗。对其病人采用卧床休息、降血压止血对症处理，经三天治疗及护理，病情好转，神志清，瞳孔等园，对光反射灵敏，T、P、R、BP均为正常，可少量流质，余无不适感，当晚6Pm,患者与其家属谈话，致病人心情不愉快，次日凌晨5Am不明原因呕吐2次，每次量约30ml，当时T40.5℃、R23次/分、BP24/11.5Kpa,瞳孔不等大，右＞左，对光反射迟钝，考虑是蛛网膜下腔再次出血合并上消化道出血，又继续用降压、止血等药物抢救。以上病人有不同程度的昏迷及意识障碍，我们做到以下护理：
1、由于病情严重，血压、呼吸等生命体征都不稳定，瞳孔时大时小，经常变化，因此我们15-30分钟测量一次T、P、R、P，并注意瞳孔的变化，体温高于39℃以上患者给予头部冷敷，酒精擦浴，物理降温后仍高，可实行人工冬眠降温，可降低脑内基础代谢率，使脑内需氧量减少，从而减少脑缺血，也可降低颅内压，增加大脑的保护性抑制。
2、密切观察病情，注意观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，如有变化及时报告医生，可减少病人的病痛，杜绝一切不良后果的发生。如：患者李某、男、48岁，神志模糊，表情淡漠，面色潮红，瞳孔等园，对光反射迟钝，眼球活动尚可，头部向左侧歪，呈强迫头位，左侧肢体偏瘫，脑脊液为血性，脑压为1.47Kpa、中性0.90、淋巴0.08,诊断为脑溢血收入住院，按脑溢血治疗原则进行处理治疗。在入院第八天病人瞳孔缩小为1mm，向右斜视，烦躁，右上肢乱动，自述右侧部头痛，用拳击头，疑有颅内水肿，检查脑脊液呈均匀暗红色，脑压4.9kpa以上，加大甘露醇的用量，次晨0Am,瞳孔左＜右，光反射迟钝，BP24/13.8kpa、2Am、瞳孔散大6mm等大，BP29.3/17.3kpa，而且呼吸脉搏不成比例，R21次/分、P112次/分，但神志清，我们和医生联系，采用了20%的甘露醇250ml,快速静点，降颅压、利尿，8分钟后症状消失，即安静入眤，11分钟瞳孔恢复到3mm,等大等园，血压45分钟后正常，杜绝了再次出血及脑疝的发生。同时静脉滴速控制在30-40滴/分，否则，滴速过快，可加重脑水肿，使脑压回升。
三、对于有不同程度脑缺氧的颅内压增高病人，给予氧气吸入，改善脑缺氧是非常重要的，同时注意保持鼻管通畅，病人呼吸道有分泌物时，立即用吸痰器抽出痰液，以免影响肺部换气功能，而加重脑缺氧。如脑水肿，要注意有无并发症的出现，消化道出血是高血压颅压增高患者严重的并发症之一，如患者李某，在住院期间呕吐胃内容物，呈咖啡色液物，我们从多方面进行处理及观察：1、首先观察血压、脉搏及呼吸、大便；2、注意上呼吸道出血的情况，判断出血量、性质、颜色及周身变化;3、禁食：4、给予止血药物。
四、对病人剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁时，嘱咐病人不要乱动，避免脑出血及脑疝发生，并给予镇静剂，了解详细病情，协助医生明确诊断，使病人早日康复。
如：患者王某、女、22岁，T、P、R、BP均正常，神志清楚，主述头痛，以右侧前顶部为主，呕吐不甚剧烈，为胃内容物，右上腹下垂，以脑干病变收住院。入院十天内，患者出现两次抽搐约4分钟至10分钟，可自行缓解，抽搐时暂时意识丧失，双拳紧握，报告医生及时采取了镇静、抗惊厥。继而出现头痛、烦躁、不能进食，有时伴有呕吐，BP18.7/14.7kpa、脑压1.86kpa、面瘫、右侧鼻唇沟变浅，嘴向左歪，在严密观察病情的同时，我们又把详细的病情变化与医生取得联系报告，并采取抢救措施，确诊为颅内肿病，但病人在入院前，曾到其他医院诊治并排除此病，可是我们根据病情，做全面检查，大胆考虑为颅内肿病，转北京确诊后，进行了手术，使病人转危为安。
五、降颅压，病人如烦躁不安、头痛剧烈、恶心、呕吐、瞳孔散大及不等大症状者，可用降颅压，大量维生素C等治疗，用20%的甘露醇，快速静点，一般10-20分钟点完。但我们注意在静脉点滴液体过程中观察周身情况，有无发热、发冷、寒战、恶心、呕吐及全身不适等情况，如出现上述症状，可立即停止液体，进行抢救，有脑出血者可用止血药。:
1.3实验程序制作ECS综合模拟病人测量正常生命体征指标（由电脑显示，将与学生测定值做比较，让学生练习各种生命指标的测定方法）让ECS综合模拟人进入疾病状态（如休克、心跳呼吸骤停）学生对疾病进行判断学生进行急救及实施护理措施（如输液、保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、胸外心脏按压、除颤、给药等）抢救结果观察进行评价．
1.4预期结果以心肺复苏术为例，呼吸变化：ECS综合模拟病人停止呼吸逐渐恢复自主呼吸（ECS综合模拟病人发出呼吸声音；胸廓随着呼吸起伏）；循环变化：心跳停止（大动脉搏动消失）心脏复跳（出现大动脉搏动）；其他指标随着抢救发生改变（血压回升等）；若抢救不及时或抢救方法不准确，模拟病人可因抢救无效而进入死亡状态．
1.5急救及护理技术包括心肺复苏技术、各种损伤抢救技术、气管插管、呼吸机的使用、除颤器的使用、输液及用药、血压测定等．
2实验结果与评价
2.1实施抢救措施认真观察并记录ECS综合模拟人在正常状态及各种危重疾病状态下的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及其他生理指标，准确判断并及时进行抢救，观察、记录抢救成功后的生命体征及其他生理指标变化．
2.2实验评价实验评价分为对学生实践能力的评价及实验教学效果的评价．学生实践能力的评价包括对相关知识、技能、态度，抢救及时性、操作准确性、实验报告完整性及创意性程度的评价．学生根据抢救过程及观察记录结果分析抢救措施的效果，完成实验报告，教师根据实验过程及实验报告内容进行评价．实验教学效果的评价包括对实验设计的合理性及目标达成度的评价等．
1临床资料
本组病例28例，男27例，女1例，年龄18~62岁，平均37.8岁。原因：挤压伤4例，胫腓骨粉碎性骨折23例，因胫骨结节骨折在外院门诊小夹板固定不当发生筋膜室1例。受伤至确诊时间2~24h，平均13h。
2结果
本组28例小腿骨筋膜室综合征患者均行切开减压术，23例因胫腓骨骨折同时行髓内钉内固定术，28例创面细菌培养均呈阳性，无一例深部感染及骨髓炎。20例患者一期缝合愈合良好，该组患者术后7~11天缝合；7例患者减张缝合二期植皮愈合，该组患者术后10~21天缝合，上述27例患者膝、踝关节功能恢复正常，1例患者（即小夹板固定的患者）因广泛肌肉神经坏死经反复清创换药，2个月后伤口植皮才愈合，该患者膝、踝关节及趾间关节功能丧失，足部感觉缺失需扶拐行走。
3护理
3.1术前护理入院后仔细询问病史及症状并详细检查。局部观察的方法包括：望、触、动、量。望：患肢有无肿胀、淤斑及张力性水疱，足部是否存在红肿、青紫及大理石花纹；触：小腿皮肤张力，足部皮温，足背部、足底部感觉，足背动脉和胫后动脉搏动是否减弱或消失；动：足趾有无被动牵拉痛；量：测量小腿周径，每30min1次，观察肿胀是否加重。全身观察：严密监测患者的生命体征及尿液，尤其是尿液的量、颜色。
在无骨筋膜综合征出现之前，应抬高患肢，小腿部间断冷敷以减轻出血、肿胀及疼痛。同时，使用A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利于消肿。入院后详细告知患者与小腿骨筋膜室综合征相关的症状和体征，如出现变化立即告知医生、护士。入院后禁用强效镇痛药，一旦可疑骨筋膜室综合征，应完善各项术前检查及化验，做好患者的心理护理及解释工作，让患者以最佳的心理状态接受手术治疗。
3.2术后护理骨筋膜室综合征诊断一旦确诊，即行切开减压术［1］。术后还应密切观察患肢的血运、感觉、活动及皮肤温度、疼痛及肿胀情况，如仍有疼痛、麻木、发绀且进行性加重，应考虑减压不彻底，及时通知医生及早处理；根据医嘱应用甘露醇、七叶皂甙钠等消肿药物，并继续使用A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利消肿；术后因切口大、深筋膜开放，伤口渗液较多，每日需换药1~2次，应准确记录引流液的量、性质、颜色及气味；术后1周内每日检查血常规、急诊生化观察有无感染、贫血及电解质紊乱，并给予对症治疗；每周2次伤口分泌物的细菌培养及药敏试验，以选择敏感的抗生素来控制伤口感染；做好一般护理，保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射消毒2次，每次30min，注意保护患者的眼睛和皮肤。防止褥疮、肺部感染等并发症的发生。
针对患者普遍存在焦虑、恐惧、压抑、对预后顾虑重重等心理，护士应加强心理护理，应多与患者交谈，给予安慰，介绍同种疾病的治愈情况，使患者对疾病及治疗、护理有所了解，增强患者战胜疾病的信心；同时做好家属工作，配合医护人员给患者多方面的心理支持，使患者处于最佳的心理状态，提高治疗和护理效果。
4讨论
4.1熟悉小腿骨筋膜室的解剖和临床表现有利于护理和诊断小腿骨筋膜室综合征是骨科的急重症，要求早期诊断、早期治疗，否则会导致严重后果。本组1例患者就是因为当地医院延误诊断致小腿肌肉神经广泛坏死、患肢严重功能障碍。熟悉小腿骨筋膜室的解剖为准确判断发生骨筋膜室综合征的部位提供了重要依据，使护士观察和护理更具有针对性。小腿骨筋膜室由前室、侧室、深后室、浅后室四室组成，其中前室有趾长伸肌、长伸肌、胫前肌、胫前动、静脉及腓深神经等；侧室有腓骨长短肌、腓动、静脉等通过；深后室有胫后肌、趾长屈肌，长屈肌、胫后动、静脉及胫神经等；浅后室内有小腿三头肌等。如前室压力过高，足背内侧麻木、痛觉减退、被动牵拉足趾跖屈可诱发疼痛加重；侧室压力过高，足内翻可诱发疼痛加重；浅后室压力过高，踝关节背伸可诱发疼痛加重；深后室压力过高，被动牵拉足趾背伸可诱发疼痛加重。小腿骨折或挤压伤后出现小腿肿胀严重、剧烈疼痛、被动牵拉痛、局部出现麻木、青紫或大理石花纹即可诊断为小腿骨筋膜室综合征。
4.2小腿骨筋膜室综合征切开减压术后护理小腿骨筋膜室综合征切开减压术后病情仍然很严重，护理工作十分重要。应监测患者的生命体征，并做好记录，发现异常及时通知医生；如术前症状无好转或加重则有减压不彻底的可能，应及时通知医生。术后1周内每日复查血常规及急诊生化以监测有无感染、贫血及电解质紊乱，注意伤口渗液的量、颜色、性质和气味的变化并定期分泌物培养及药敏检查，遵医嘱给予补液、抗感染及必要的营养支持；除应用消肿药外术后6h还可辅以A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利肿胀消退，防止深静脉血栓的形成。气压式足底动-静脉泵（即A-V泵）原理是模拟人走路或劳作时足底所承受的压力，而加快下肢静脉血流，促进组织水肿吸收，减轻肢体肿胀，并使疼痛得到缓解及时有效的预防静脉血栓形成［2］。指导患者早期正确地进行功能锻炼，最大限度地恢复肢体的功能，减少并发症的发生。做好患者及家属的心理护理，多与患者交谈使患者处于最佳的心理状态，提高治疗和护理效果。
4.3骨筋膜室综合征的预防措施小腿伤后48h内，早期可给予局部间断冷敷，可在不同的部位交替进行，每处15~20min/次，以减轻局部组织充血或出血从而减轻骨筋膜室内压力，从而缓解肿胀和疼痛；一旦可疑小腿骨筋膜室综合征应立即松解所有外固定物如石膏、绷带等，以免骨筋膜室内压力增高诱发骨筋膜室综合征；小腿骨折后或术后可静脉输入甘露醇、七叶皂甙钠来提高血液的渗透压，促使组织脱水来减轻组织水肿，改善血液循环，输液时宜选择较粗静脉且勿使药液露出血管外，以免发生组织坏死，但肾功能不全及妊娠患者禁用；伤后或术后可应用A-V泵以增加下肢血液回流，防止静脉血栓、减轻肿胀、减轻疼痛。
总之，针对性的严密观察和护理是小腿骨筋膜室综合征早期诊断、早期治疗和康复的重要环节。
近年来，低分子肝素作为冠心病急性冠脉综合征规范治疗的一部分，在临床上已广泛应用［1，2］。治疗过程中的护理问题，也逐渐引起人们的重视，包括正确的注射方法、病情观察、疗效判断、不良反应等。我科应用低分子肝素治疗急性冠脉综合征，期间配合积极的健康教育和人性化护理，取得满意的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
随机选择2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年龄42～74岁，平均56.4岁。患者用药前查血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围，无严重的凝血障碍，近期无活动性出血、手术或外伤史。
1.2方法
70例患者在给予常规治疗（包括扩冠、调脂、阿司匹林抗凝等）的基础上，给予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天为一疗程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：选择脐周围U状区域，用左手拇指和食指捏起皮肤，形成隆起的皱褶，右手持注射器紧贴皮肤，垂直进针，抽吸无回血，缓慢注射完毕，以原进针角度快速拔针。
1.3观察指标
通过常规心电图检查和实验室检测，观察以下指标：（1）心绞痛发作频率、程度及持续时间。（2）心电图ST-T改变。（3）有无猝死及心脏事件的发生。（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（5）出血并发症及其他不良反应。
1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
2.1疗效
住院期间所有病例均未发生猝死及其他严重的心脏事件，治疗前后各项观察指标比较，见表1。表1治疗前后各项观察指标比较（略）
2.2不良反应
62例次注射部位出现不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬结，并伴有压痛感；1例次注射部位针眼处出血；4例患者皮肤黏膜出现淤斑；2例患者大便潜血阳性；2例患者有牙龈出血；未发现颅内出血、消化道出血等严重出血现象，未出现过敏反应。
3护理
3.1注射前护理
询问患者近期有无手术外伤史、消化道溃疡等，发现问题及时与医生联系。低分子肝素费用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易产生疑虑和紧张情绪。根据患者的心理状况，及时给予耐心细致的解释工作，讲解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收［3］，使药物发挥更好的作用。腹壁脐周皮下脂肪层较厚，组织疏松，对药物吸收渗透作用好，同时不易误入肌层引起出血［4］。大部分患者听了我们的讲述，非常乐于接受此项治疗，取得满意效果。
3.2注射时护理
操作时密切观察患者的感受，尽可能少暴露患者，同时观察上次注射部位的情况。注射时容易忽视的问题：（1）一次性预灌制剂（法安明、速碧林、海普宁）注射前不排气，第一确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；第二可以有效减少注射部位出现淤斑。研究表明：针尖及针柄外附着药液，注射时随针头带入针眼刺激皮肤，可致针眼处血管出血，形成皮肤淤斑［5］。同样道理，如果不是一次性预灌制剂，例如：临床上常用的博普青，需用1ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入约0.07ml空气，并将空气全部弹至活塞端，注射完毕注射器内少量空气进入针头腔内，起封堵药液外流的作用，这样不使药液得到充分利用，而且避免了拔针时残余药液对组织的刺激［5］，减少局部淤斑。因为注射器的及针头内残留量为0.07～0.08ml［6］，因此，这样做是安全的。（2）操作轻稳，避免用力过猛，损伤毛细血管，保证垂直进针，垂直拔针，减少组织损伤。（3）注射完毕，不用干棉签按压，以避免人为因素造成损伤，引起血管壁破裂出血［7］。临床观察，按压力度越大，时间越长，出血的可能性越大。这一点应与患者其他部位注射、输液、抽血后延长按压时间相区别。（4）左右交替，严格执行12h注射1次，以保证药效的持续稳定，因为皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h达到药效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后护理
操作后嘱患者避免热敷，按摩注射部位，严密观察有无出血倾向，教会患者重视并进行自我监护，包括观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向，注意观察尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。经常巡视病房，倾听患者的主诉，掌握患者的情绪变化及心理反应，密切观察患者的病情变化及药效，分析心绞痛发作的诱因及特点，观察心绞痛发作的程度和次数以及心电图ST-T改变，给患者高度的信任及安全感。
4讨论
低分子肝素与普通肝素比较其抗凝血因子Xa活性增强，而抗凝血因子Ⅱa活性减弱，理论上引起出血的危险性明显下降。临床上无需相应的实验室检测，易放松对可能发生的出血合并症的警惕性，忽视对患者的临床观察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出现注射部位以外的出血，均出现在用药后7～9天。提醒护理人员在用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，询问患者尿液、大便颜色、有无牙龈出血等情况，及早发现出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分护理人员对药物的性能不熟悉，或没有掌握正确的操作方法引起。2例患出现注射部位较大面积淤血和皮下硬结是由于患者腹胀时，按揉、热敷腹部引起出血，提醒护理人员要认真细致地做好宣教工作，使患者明白各项要求的意义，提高患者的遵医行为。3例患者出现皮下硬结，是由于患者消瘦，注射时误入肌层引起。提醒我们要加强全员培训，提高护理操作技术。然而，低分子肝素为抗凝药，损伤小血管后易引起出血，临床上在操作规范的情况下，偶尔可见注射部位出血现象，考虑为注射时损伤小血管所致，嘱患者不要紧张，并给予积极的对症处理。
低分子肝素治疗急性冠脉综合征，常因注射部位出现不同程度的出血，引起患者的紧张、不满，甚至投诉，从而影响治疗效果。我科改进了注射方法，提出了防范出血的措施，并严密观察药效及不良反应，及时给患者讲解有关知识及注意事项，加强与患者的沟通交流，得到了患者的信任和支持，提高了护理质量。
【参考文献】
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2BraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction.Circulation,2000,102:1193-1209.
3吴怀英，刘玉英，雷长英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：53.
4刘世岭，赵清华，曾荣华，等.低分子肝素钙并发皮下出血4例临床观察与护理.航空航天医药，2003，14（3）：177-178.
5程立，梅瑞杰.低分子肝素皮下注射方法探讨.中原医刊，2003，30（21）：60.
血气胸、胸内巨大肿瘤、单肺麻醉后、肺大泡切除术后、部分肺叶切除术后等，可使肺功能受到影响，引起肺萎陷或肺不张。笔者对不同程度肺萎陷、不同部位肺不张患者65例，采取相应的护理对策，取得良好效果，对影响肺复张的相关因素进行分析，现报告如下。
一、资料与方法
1.1一般资料自2004年8月～2006年2月收治肺萎陷43例，肺不张22例，均经CT或胸片证实。其中男46例，女19例，年龄15～85岁，平均57岁。导致肺萎陷的原因：利器伤28例，胸内巨大肿瘤5例，自发性气胸10例；导致肺不张的原因：单肺麻醉术后6例，肺大泡切除术后3例，部分肺叶切除术后13例。
1.2相关因素
1.2.1术后疼痛术后疼痛的相关因素：①管道的刺激。胸外科术后置多根管道，胸腔闭式引流管是引起术后疼痛的主要原因之一，疼痛发生较早。②麻醉及手术因素。术后疼痛的发生程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量有关；与手术种类、手术创伤程度及部位有关。绝大多数患者因术后疼痛不敢咳嗽及变换甚至不敢深呼吸，以至于肺及气管内痰液及分泌物不能排出，影响肺复张。
1.2.2社会心理因素个人情绪、人格特点、对疼痛的敏感程度及耐受力、既往经验、注意力集中与分散，以及环境变化、社会文化背景、性别、年龄等因素，均可影响个体对护理的依从性。如缺乏克服困难的自信心，对促进肺复张非常不利。
1.2.3引流管引流不畅胸腔闭式引流管堵塞或位置不当，导致引流不畅，胸腔内积液或积气不能及时排出，胸腔内压力增大，肺被压缩，胸内负压降低或消失，肺内气体交换体积减少，不利于肺复张。
1.2.4炎症及感染组织和末梢神经损伤后，物理切割因素、生物因素（如细菌、病毒等），可引起炎症。肺内或气管内痰液及积液引流不畅，是引起肺部感染的主要原因，炎症及感染使肺顺应性下降，不能有效进行气体交换，造成分泌物更加增多的恶性循环，影响肺复张。
1.2.5肌松药及的作用手术患者多因应用肌松药及，使呼吸肌麻痹或无力，导致咳嗽无力，排痰困难。加上有些患者知识缺乏，意志薄弱，思想上不重视排痰，咳痰自信心不足或缺乏，使肺不张加重。
二、护理对策
2.1加强心理护理恰当地向患者解释病情及手术、置管、排痰等的重要性，护理人员主动以“亲人角色”理解患者，融洽护患关系，同时介绍我院其他患者成功的经验，使其增强战胜疾病的信心，消除紧张、顾虑、恐惧心理，保持良好的心态，尽量少用镇静剂、肌松药、麻醉剂。
2.2加强呼吸道管理保持病室温度20℃，相对湿度60%～70%，注意保暖，防止呼吸道感染，手术患者，术后24h内患者易出现呼吸浅速、不规则，咳嗽无力，排痰不畅，应于麻醉清醒后开始，鼓励患者咳嗽及深呼吸，每2h深呼吸10～20次，术后4h取半卧位，保持呼吸道通畅，可将一根结实的带子系在患者床尾栏杆上，让患者坐起时用手拉紧带子，以减轻坐起时胸、腹部用力造成的疼痛。协助翻身叩背，帮助咯痰，护理人员站在患者健侧后方，用同侧手臂扶住患者的肩膀，或用一只手掌保护切口，减轻疼痛，另一只手半握呈杯状，腕部弯曲，由下而上轻轻拍打胸壁或背部，避开伤口，拍打时用腕力和关节力，力量适中，既要对肺部产生震动，又不使患者疼痛加重，每次拍打3～5min，同时让患者把痰咳出，以利于及早肺复张。效果不明显者，亦可用拇指或食指在患者吸气末按压胸骨上窝处气管，并同时横向滑动刺激气管引起咳嗽反射，促进排痰。对痰液粘稠不易咳出者，于术后4h给予超声雾化吸入1次/6h，20min/次，雾化吸入液使用α-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u、地塞米松5mg、加蒸馏水100ml，起湿化气道、消炎、解痉的作用。患者咳嗽无力、呼吸道分泌物较多粘稠或咳痰困难时，听诊肺部有明显痰鸣音，血SaO2低于90%时提示呼吸道内有较多分泌物阻塞，应及时鼻导管吸痰，吸痰压力设置在10～16kPa，每次吸痰时间最好在10s左右完成，不宜超过15s，避免在气管内反复上下提插或深部停留，在吸痰前后应给予3～5min的高流量吸氧（4～6L/min）或面罩给氧。不正确的吸痰方法导致气管粘膜损伤，加重肺泡萎陷及低氧血症。必要时术后机械辅助通气，IPPV和PEEP可增加肺泡和间质的压力，减少静水压差，使萎陷的肺泡再扩张。另外采用纤维支气管镜吸痰法是治疗肺不张非常有效的方法。
2.3胸腔闭式引流术后护理肺萎陷的患者绝大多数施行胸腔闭式引流术，术后要严密观察患者每小时胸腔引流量、色与性质或气体排出情况，以及血压变化，引流瓶液面应低于引流管出口平面60cm，长管在液面下3～4cm，固定要牢固，各接头连接紧密，防止脱落，用调节夹控制胸内压在-(0.78～0.59)kPa，每小时挤压引流管1次，防止血块堵塞及打折，观察水柱是否随呼吸波动，认真记录引流量，保持引流管通畅，每天更换引流瓶内液体，严格无菌技术。自置管术后第1天即可让患者吹气球，1次/2h，以患者不感觉疲劳为宜，置管术后第1天鼓励患者下床活动，可用一根绷带绑紧胸腔闭式引流瓶，绷带足够长，使瓶始终保持在膝关节以下，让患者或家属手提闭式引流瓶，护理人员始终在场指导并事先准备好两把止血钳，以防引流装置脱管时紧急处理。肺复张后拔出引流管，老年人可延长2～3天才拔出，以利漏口愈合。
2.4预防控制肺部感染胸腔闭式引流是一项侵入性操作，由于切口疼痛，患者不敢咳嗽排痰及深呼吸，极易发生肺部感染，应严格无菌观念，从各个环节预防院内感染。尤其在吸痰及胸腔造口换药时；控制探视人员，每天紫外线消毒病房1次，30min/次，根据痰培养结果，使用敏感抗生素。吸烟患者劝其戒烟，减少术后呼吸道分泌物。保持病房空气清新，避免受凉，嘱患者深呼吸及腹式呼吸，锻炼肺功能，增加肺活量，进行有效咳嗽、咯痰；练习床上使用大小便器，介绍带有引流管时翻身方法及注意事项。按需吸痰，吸痰前，应先听诊双肺呼吸音，对痰鸣音重或呼吸音低，呼吸道分泌物多者，应马上吸痰，即使患者烦躁也必须先清理呼吸道分泌物；但如患者双肺呼吸音清，又不急于拔管，不必反复吸痰，避免由于频繁吸痰增加导管对局部气管的刺激和损伤，以及细菌侵入下呼吸道，造成气道分泌物增多而增加感染机会，肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。
2.5疼痛的控制疼痛及其应激反应是造成并发症的关键因素，所以有效地控制疼痛对改善预后有显著意义。麻醉性镇痛药的应用，最常用的有吗啡、杜冷丁；胸壁手术和肋间切口的胸腔手术可采用肋间神经阻滞；硬膜外镇痛和患者自控镇痛法（PAC）等。护理上应加强心理疏导，向患者介绍一些镇痛知识，教会患者一些缓解疼痛的方法，如听音乐、放松疗法等，鼓励患者尽可能控制，提高机体耐受力，减少镇痛药的应用，在镇痛过程中随时观察镇痛效果及药物不良反应。
2.6日常生活指导指导患者搞好个人生活卫生，给予高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化饮食，预防便秘，鼓励患者多饮水，每次30～50ml，每10～20min饮水1次，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液粘稠加重肺部感染。
【参考文献】
［1］于淑娥，李建萍.胸外科病人术后疼痛的相关因素、镇痛及护理［J］.实用护理杂志，2001，17（12）：33.
采用随机平行对照方法方法，在芜湖市妇幼保健院儿科选择住院患者100例。
1.2伦理审查
遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”，方案获得芜湖市妇幼保健院伦理委员会批准并全过程跟踪。
1.3随机分组
纳入病例按病志号抽签方法简单随机分两组。
1.4纳入标准
①日龄≤28d。②监护人(母亲)知情同意，签署知情同意书。
1.5排除标准
①对多种药物过敏。②已接受相关治疗并可能影响效应观测指标。③伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。④严重心、肝、肾损害影响药物代谢。⑤病情危笃。如样本选择时正接受药物治疗，经洗脱期后符合纳入标准，不视为排除病例。
1.6退出标准
①不符合纳入条件，纳入错误。②资料不全无法判定疗效、安全性。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。(不良反应者纳入不良反映统计)④使用影响疗效药物。退出/脱落病例按退出/脱落时疗效纳入疗效判定。
1.7护理方法
均连续护理14d为1疗程；常规新生儿护理。
1.7.1对照组
室内照明或自然光线等照光治疗，保持屈曲和襁褓包裹常规护理。
1.7.2治疗组
综合疼痛干预护理措施。静脉采血脚后跟穿刺法，每次穿刺深度及力度一致，采血前放置安慰，进行非营养性吸吮，抚触以缓解疼痛，致痛前口服12%~24%蔗糖水2mL。采用中医四诊合参、辨证施治,添加辅食，预防注射及喂养。母乳喂养为主，以增强机体免疫力，护理过程中适当少量葡萄糖液作为辅食，避免因缺少母乳而出现低血糖；营造良好的护理氛围，从新生儿的需求出发开展护理工作，选拔经验丰富、技术熟练、责任心强的护理人员对新生儿进行连续观察，确保新生儿获得全面、细致的照顾；在新生儿进食1h后进行抚触护理，使用指揉法按摩头部与背部，挤捏法按摩四肢，实施抚触护理的过程中，可以让新生儿家长在旁观摩，学习；每天对新生儿沐浴室、病房等进行消毒，控制环境温度与湿度，避免感染；常规护理同对照组。
1.8观测指标
临床症状、心率、血氧饱和度、疼痛分度、不良反应。
1.9疗效判定
连续护理2疗程(28d)，判定疗效。疼痛分度通过观察新生儿的面部肌群活动，总结分数。参照《综合疼痛干预在新生儿护理中的应用效果》。轻度疼痛：＜5分；中度疼痛：5~7分；重度疼痛：＞7分。
1.10统计分析
采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1基线资料
纳入样本100例均为芜湖市妇幼保健院儿科2013年2月至2013年10月住院患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性(P＞0.05)。
2.2退出病例
观察期间无退出病例。
2.3脱落病例
观察期间无脱落病例。
2.4心率、血氧饱和度
连续护理2疗程(28d)，心率、血氧饱和度治疗组改善优于对照组(P＜0.01)。
2.5疼痛分度
连续护理2疗程(28d)，疼痛分度治疗组改善优于对照组(P＜0.01)。
2.6不良反应
观察过程中两组均无严重不良反应
3讨论
无论是正常生产还是早产儿，出生后即具有感受疼痛能力，虽然其神经组织还未发育成熟，但也足以感知疼痛。足底采血、注射、气管插管等各种致痛性操作均能够引起疼痛，对于先天体质较差的新生儿，更换尿布等日常行为也可带来疼痛刺激，反复的疼痛刺激使身体感受器越来越敏感，引起过敏反应。体检等也会成为一种疼痛刺激。新生儿没有交流能力，无法表达疼痛刺激，只能以哭叫、动作等表现出来，长期以往，易被忽视。持续疼痛刺激可能引起脑血流再分布，带来明显的生理反应和激素、代谢水平变化，长期持续疼痛刺激还会导致新生儿日后出现认知行为障碍等问题。如何减缓新生儿疼痛以及降低疼痛对新生儿的影响成为了近年来广泛关注的问题。新生儿的疼痛等级无法做出准确详细地评估，只能间接的通过新生儿的面部肌群表现和各项生理指标评估，笔者在研究中采用的新生儿面部编码系统是目前临床上应用较为广泛。新生儿综合疼痛干预表现有五个方面：①药物干预：阿片类药物、吗啡是最常见的镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛。②改善环境：降低环境噪音水平，调节室内温度、光线水平，播放能够降低疼痛压力的音乐。③治疗：使新生儿保持屈曲和襁褓包裹。④抚触：用按摩、拥抱等无痛性皮肤接触消除其恐惧害怕等不良情绪。⑤吸吮：放置安慰，使新生儿进行非营养性吸吮。其中非药物干预在临床中应用最为广泛。本次研究发现综合疼痛干预使新生儿的疼痛得到了有效缓解，降低了并发症，使得新生儿的康复质量大大提高。
从自愿报名参加专业英语培训的护理人员中进行选拔。选拔标准：①通过国家教育部高教司组织的全国大学英语四、六级考试；②学历为本科及以上；③具有一定的英语口语交流能力；④参加医院组织的统一英语考试，成绩>80分。最终选取160名护理人员作为培训对象。其中男性6名，女性154名；年龄20~39（25.34±3.46）岁；学历：本科150名，硕士10名。
1.2方法
专业英语培训活动包括集中授课、分组情境模拟演练、英语授课比赛、护理英文学术报告等多种形式，为期9个月。
1.2.1集中授课和情境模拟演练
每月进行4次集中授课，共8个学时，第4周的2个学时为特定情境的床边演练。①集中授课：由我院编译组教师担任集中授课的教师，这些教师均兼任某大学的研究生英语授课，英语水平为专业8级以上。集中授课分为理论与临床实践两部分，分别选择《新概念英语2》和《护理专业英语-视听说分册》作为培训教材。其中《新概念英语2》为中英文双语编写，附有英汉对照词汇表、课文注释及简短的练习讲解内容，为学习者提供一个完整的英语学习体系，充分调动学生眼、耳、口各感觉器官的功能，将知识性与趣味性融为一体；《护理专业英语-视听说分册》教材则以临床需求为导向，分为不同场景，在特定的情境中开展视、听、说教学活动，锻炼护士专业英语的临床应用能力。②分组情境模拟演练：每单元后设置角色扮演、故事复述、情境问答、专题讨论等练习形式。教师讲授完理论内容后，共同观看录像，然后以小组形式进行情境模拟演练。共分为16组，每组10名护士。情境模拟演练结束后，教师给予点评和更正。
1.2.2英语授课比赛
英语授课比赛采取幻灯片授课的形式，分为初赛和决赛两个阶段。每个小组的护理人员分别在小组内进行初赛选拔，每个小组选拔出1名优秀护理人员，共16名护理人员参加了由护理部组织的英语授课决赛。在比赛前，邀请编译组专家对参赛选手进行指导。最终有4名护理人员获得英语授课比赛一等奖。通过英语授课比赛活动，不仅提高了护理人员的授课能力，而且为临床教学和外语交流储备了人才。
1.2.3护理英文学术报告
护理部、科教处组织安排护理人员书写相关专业学术报告，然后组织英语专家团队对上交的护理英文学术报告进行指导及筛查，选取部分护理人员作护理英文学术报告，每半年组织1次，每次3h。学术报告的重点是新技术和本专业最新发展趋势，以帮助护理人员增强对本专业前沿知识的了解。通过举办护理英文学术报告可提高护理人员学习医学英语的内在和外在动机，提高其在医学专业领域实际应用英语的能力。
1.3效果评价
在培训前后进行英语笔试和英语口语考核，并统计SCI篇数。①英语笔试考核：满分100分，以历年同等学历申请硕士学位英语考试试题为笔试内容，题型包括选择题、阅读理解及词义转换、英译汉、完型填空、作文书写。②英语口语考核：满分100分。聘请山东大学3名外籍英语教师、我院编译组2名英语专业教师和有过出国进修经历的2名博士生作为评委，通过对预先设计的相关问题提问，考查听说能力，然后通过对抽签选中的护理情境对话进行现场翻译，考查理解能力和口语表达能力。③SCI篇数：统计2012年1~9月和2013年1~9月160名护理人员发表的SCI文章篇数，包括已被录用还未刊出的文章。
1.4统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对数据进行录入和分析。采用均数和标准差描述培训前后护理人员英语笔试和口语考核成绩，采用t检验比较培训前后护理人员考核成绩的差异。
2结果
培训后护理人员专业英语笔试和口语成绩均高于培训前（P<0.01）；培训前共发表SCI文章7篇，培训后12篇。
3讨论
为提高在职护士的英语临床应用能力和实践能力，针对临床护士的需求，在护理部的组织下，对160名临床护理人员开展多种形式的专业英语培训活动。由表1可见，培训后护理人员的英语口语成绩比培训前平均高出21.4分，英语笔试成绩比培训前平均高出12.6分，差异均有统计学意义（P<0.01），说明通过集中授课、分组情境模拟演练、英语授课比赛、护理英文学术报告等培训活动，有效提高了临床护士的英语口语表达与书写能力。多形式的专业英语培训活动为临床护士营造了浓厚的英语学习氛围，并提供了一个提高英语口语表达能力的平台。传统的护理英语教学大多采用教师讲、学员听的被动学习方式，其弊端是造就了一大批高分的“哑巴英语”。本次英语培训活动注重教学形式的多样化、教学方法的灵活性和教学内容的实用性，活动场地体现了临床护士的实际需求，活动主题贴近临床护士的工作和生活；活动以对话形式开展，突出语言的功能性，达到理论与实践的有效结合，从而提高了培训效果。此外，通过举办英语授课比赛、进行临床护理案例英文学术报告，可激发护士的学习兴趣，促使护士主动思考与临床密切相关的问题，积极检索和阅读相关文献，了解护理新进展，不但有效提高了临床护士的英语口语表达能力，而且促使了护理人员撰写和发表SCI论文。
