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2基础课目前开设状况
2.1基础课受到挤压,课时数普遍偏少
中职及高职护理专业均是3年制,三年期间学生需学习思想政治课,体育课以及英语计算机等公共课,同时还必需保证8个月的临床实习期。在繁重的教学计划的挤压下,留给专业课学习的时间明显不足。护士执照考试通过率是衡量医卫类学校教学质量的最直观标准,同时也直接影响到学生的就业率。在这样的环境下,基础护理课的学习时间必需保证,那么就只能压缩基础医学的课时。
2.2各个职业院校选取教材不统一
编写教材是教师们必需面对的一个问题,职称评定对老师有教材编写的要求,于是大量教师前仆后继地加入教材编写的大军,市场上出现了大量良莠不齐的教材。各个出版社出版的教材对于编写教师都有包销任务,使得教师们在选取教材时受到了一定的制约,不能选用符合教学需求的教材。
2.3培养计划制定不科学
护理专业学生就业形式良好,护理专业的招生优势让很多高职高专类院校大量开设护理专业,部分新开设的护理专业教学经验不足,培养计划制定不科学。例如,在最新版的护士执照的考纲中将原本属于病理生理学的酸碱平衡紊乱这个教学内容放到了外科护理学,那么如果没有及时衔接的话,可能出现两个课程都讲述或者都没有讲述酸碱平衡的情况,导致教学效果不佳。
3关于基础课改革的几点想法
3.1课程之间的融合
现在基础课课程多且细,忽略了学科之间的联系。有效的课程融合可以节约课时,其知识连贯性能更好的保持。目前几种呼声比较高的融合方法有:解剖学和生理学合成为正常人体结构和功能;病理学和病理生理学合成为异常人体结构和功能;病理学,病原学、微生物及免疫学一起合成为疾病基础学。
3.2讲述内容为临床教学服务,应适当取舍
高职高专类院校在教授基础课时,受到传统医学模式的影响,很多时候不自觉的追求知识的完整性和深度,而忽视基础知识要为临床教学服务这一基本原则。如解剖学的教学中,神经系统的内容即晦涩又难懂,尤其是神经传导部分,让很多学生头疼不已,但其实对于护士的临床工作作用不大,可以考虑将这一部分课时,用于与护士临床操作相关性强的内容。
3.3教师交叉授课,提升授课水平
教师多数只负责本教研室的课程,对于其他专业知识不甚熟悉,对于学科之间的知识联系和衔接不够。于是就有一些观点认为可以让教师交叉授课,提升授课水平,那么如何交叉呢?有些学校已经尝试基础课老师之间交叉授课,还有一些人提出可以大胆尝试让基础教师去兼上一门临床课,让临床课老师兼上基础课,促进临床和基础之间的联系。这样的交叉基础课老师更加能够理解临床课上需要哪些基础课的铺垫,以后再讲基础课就能更好的把握重点和难点,更好的为临床课教学提供扎实的知识铺垫。
1.1考试方式、方法比较单一许多高等医学院校,考试方法存在一些非定向形式。表现在,一是多闭卷少开卷;二是多理论考试、少实践考核;三是多笔试少答辩;四是多一卷定成绩、少考试综合评价;五是试卷单一,侧重教材,多考核知识的记忆、少评定能力的培养,缺乏科学性,限制创新能力的发展[1]。
1.2考试内容与其他学科无关传统的考试内容只限于学科教材,考试内容以客观题为主,多数是选择题,答案统一。而学科间的联系、病例分析、基础与临床结合的主观分析题较少,使学生难以把所学知识联系起来,达不到新形势下的培养要求。有的学科划定考试范围,试题过于容易、题量较少,试题质量不高,造成学生高分低能现象。
1.3考后试卷分析不够部分学校或教研室,考后不进行试卷分析,进行分析的也仅是任课教师对任课班级成绩做个简单的图表分析,查看一下学生成绩优秀率或及格率,很少分析本试卷中各章节知识点学生掌握情况以及教学中需要解决的问题和加强的内容。学生在考试后仅知道自己的分数,缺乏试卷信息的反馈。
1.4考试管理不健全,未能建立有效的评价体系考试管理制度是考试、考核工作得以顺利进行的保证,也是考试工作需要遵守的基本原则,它是保证考试质量,营造良好考风、考纪的重要措施。但是,目前有的高校对有关课程考试管理随意性比较大,虽制定了一些考试管理的规章制度,但执行力度不够,缺乏有效的监管和评价机制,一些好的制度也难以落实和实施。教学内容、考核内容及方式多数由任课教师自己决定,教研室、院系、学校职能部门很少过问,很少执行“考教分离”和“考改分离”。
1.5考试题型标准化较多有的学科考试题型一成不变,即选择题、填空题、名词解释、论述题等试题占比例较多,而综合性分析、案例分析、实验分析等应用试题占比例较少。有的试题竟出现年年考、届届考,很少改动,使师生形成固定思维。更有的教师考前划定重点,命题无科学性,无法评价学生实际水平,使考试导向作用难以发挥,阻碍了教学目标和考核目标的实现。
1.6考试评价重视分数化学校对学生学业上的考核评价仍是以考试分数作为唯一标准,造成学生以取得高分、保证毕业为唯一目标。考试获高分是学生最大愿望,死记硬背获高分有之,找教师改分的有之,唯60分万岁大有人在,出现“高分低能”和“低分高能”现象,对学生的个性化发展在一定程度上受到影响。
2基础医学考试存在问题的分析
目前,我国多数的医学院校在考试目的、考试方式方法、题型、评价等方面存在诸多问题,照此下去,对培养创新型人才不利,有可能反而影响教学效果和教学改革的进行,甚至影响学生的个性化发展和身心健康。在我院基础医学课教学和部分临床医学教学课程中,多采用旧的传统考试方法,表现在考试考核方式单一,以闭卷、书面考试的多,只注重记忆理解,忽视综合分析,各门课考自己的课程,根本与其他课程无关,难以做到基础与临床结合。闭卷考试成绩在总评中占比例较高(70%以上),有的把期终考试作为该门课程的总评成绩达100%,出现一卷定终身,完全注重结果性评价,忽视过程性评价,导致学生重知识记忆轻能力培养,同样造成不少学生考试不及格,部分学生出现考前焦虑症或考前心理负担过重,直接影响学生身心健康,阻碍学生能力的发挥。学生以学为主,考试是主体,为了了解学生对考试方式、方法和评价单一性,我们曾采用随机抽样方法对部分学生进行问卷调查,结果显示86.9%的学生认为目前学校运用的考试方式和评分不够合理,83.5%的学生认为有必要进行考试改革,89.6%的学生表示欢迎形式多元化、灵活、科学的考试方式,对于高年级课程应有基础和临床结合的思考题,以突出医学生学习知识和掌握知识的应用能力。
3国内外医学院校考试状况
在国外,尤其是西欧发达国家中的医学院校,在20世纪中后期对医学基础课程的考核方式进行了改革[4],主要着重对学生获取知识能力、发现问题和解决实际问题的能力、创新思维能力等方面的考核,并实行对教学全程的考核,体现考试是教学过程的有机环节,学生能及时获得反馈信息,而且考试多为开放性试题,许多问题没有统一的答案,由学生自由发挥。在国内,一些重点院校在20世纪末和21世纪初也对医学基础课程的考试实施了改革。例如,开展了课程设计报告、论文、实验操作、口试、答辩、闭卷或开卷考试、成果演示和在线测试等[2]。这些多样化的考核,给学生学习运用知识提供了较为全面的发展,对学生能力的发展提供了较好的平台,培养了学生归纳问题、解决问题的能力。
4考试改革与实践
2012年,我基础医学院生理教研室进行考试方面的改革,培养学生创新精神。在课程一开始,就宣讲教学改革和考试改革的重要性,并同时与学校教学质量监控中心合作,以教研室主任为核心,要求教师积极参与考试改革中。通过教研室讨论,制定考试方案,树立统一思想,并把考试改革实施公示给学生,使学生做好思想准备,并上报学校考试中心备案。
4.1考试改革我们在2012级临床医学本科生生理学课程中进行,制定《临床医学本科生理学考试考核办法》,从理论课教学和实验课教学两方面的各个环节进行,开展互动式教学,以学生自主学习为主,要求学生主动参与教学,修改教学大纲,根据教材、大纲的情况确定考试范围,对旧的考试模式进行改革,改革闭卷考试定成绩的局面,制定了多样化的考核方法,并运用于临床医学专业的生理学教学课程考核中,新的考试成绩组成有:一是平时成绩,占期评成绩30%-40%,包括课堂测验(占平时成绩60%,进行3次)、学习小组讨论(占平时成绩30%,进行3次)、小组成员互评(占平时成绩10%,是考查学生是否主动参与、积极发言、最终决策、掌握程度、贡献大小)。二是自主命题知识竞赛,占期评成绩10%-15%,分为教研室命题竞赛和小组命题竞赛、先笔试通过一定分数的学生才能参加竞赛,这部分学生可获得另外加分,由教研室老师组织实施。三是期末考试,占期评50%-60%,以闭卷方式进行(实验课成绩并入机能学,不记入期评成绩)。
4.2实施后的效果我们这种改革改变了传统考试评价,教学特点:①理论课与实验课不同步,课程知识只安排理论课。实验课(机能学实验课程)教学推迟到下一学期。②开展以5-6人为一个学习小组的讨论活动,并在理论课教学中安排3次的个人课堂测试,开展以临床疾病案例为主的学习讨论活动。③学习期末开展自主命题知识竞赛活动,并把知识竞赛成绩与期评成绩挂钩。④采取多样化的课程考核办法,进一步完善课程考核评价体系。这种考试改革,把以往规定时间、地点只进行一次期末考试延伸至平时的教学活动中,形成不间断的评价,有利于考查学生综合分析、科学思维和创新能力,这是教学改革所在。命题基本情况:①题型多样,有选择题A型题、B型题、C型题、X型题、案例分析题(A3)、简答题和应用分析题7种。其中案例分析为首次出题,客观题占75分,主观题占25分。本次命题与以往不同,命题难度与临床医师资格考试接近,理解与应用题目占绝大多数,且有少数题目超纲;②没有填空题和名词解释,增加了临床案例分析组选择题(即A3题);③命题考试着重是考查学生对生理知识的应用与分析能力;④客观题全部为选择题,占75分,每题1.5分,分值比以往高。试卷分析:试题难度在0.4-0.8之间占70.3%,0.9以上为7.14%,0.3以下为20.37%,说明本试卷有点偏难;区分度0.4以上占7.4%,0.3-0.39占22.22%,0.2-0.29占35.19%,0.19以下高达33.33%,说明本试卷区分度不算好,以后命题时应注意,争取区分度在0.4以上。全卷α系数为0.76,说明试卷命题重复测量的可靠性不错。
1.1.1现有教学资源分析数字化教学资源是指经过数字化处理,可以在多媒体计算机及网络环境下运行的多媒体教学材料。本院是一所有百年历史的国家级重点学校,教学及实验设施较为完备,并在多年的教学工作中积累了大量的教学资源(包括:形态学数字切片库教学平台、虚拟人数字系统、机能实验虚拟系统、多种录像和视频资料等);同时,本院还拥有3个,每个可一次性容纳学生120人的计算机实验室,但这些设备和资料分散在多个学科的实验室中,不能有效地为教学工作服务,难以做到资源共享,且本院及兄弟院校老师制作的教学课件,示范课、精品课、公开课和参赛课等课件都在个人手中,不能为大家所用。
1.1.2具体教学过程中存在的问题由于普通高校持续扩招,社会上形成了普高热,致使职业教育受到了较的大冲击,职业教育招生不仅在数量上而且在生源质量上有所下降。他们文化基础薄弱,素质差距较大,既有“90后”缺乏社会责任感、时代使命感、自私任性、不愿上课,甚至逃课不足的一面,又有好奇心强、会电脑和爱动手的优势。据上所述,针对学生素质参差不齐,成为影响教学质量的重要原因。但由于各职业院校师资力量严重不足,多数院校都大堂上课,并采用填鸭式教学,使得课堂教学出现“一刀切”的现象,这远远不能满足各个层次学生的需要,更不符合“90后”职业院校学生的特点。这就要求职业院校在推进职业教育改革的过程中,必须从学生实际出发,充分利用现有的教学资源,尽可能地提高学生的学习兴趣和自主性学习能力,尽可能为不同层次的学生提供最适合的学习平台,从而达到因材施教、各取所需的目的。
1.2在校内建立“教学资源平台”
利用校内现有资源建立“教学资源平台”,并将其引入部分基础课程的教学过程中。本校现拥有3个完备的计算机实验室,每个可一次性容纳学生120人。另外,学校还新进了一批先进的教学和学习软件,包括虚拟人数字系统、机能实验虚拟系统、形态学数字切片库教学系统(虚拟显微镜)等。还有许多兄弟院校及本校教师制作的大量地教学课件和视频。
1.3将“教学资源平台”引入到教学过程中
我们将2012级2~9班学生随机分成2组。2~5班为对照组,采取常规的教学方法。即在教室内由老师讲授课程,课下由同学自行复习,最终参加期末考试。6~9班为实验组,将教学资源平台引入教学过程中。首先利用专门的时间向实验组的同学介绍教学资源平台实验室的规章制度,并教给同学们教学资源平台内各种学习软件及网络学习信息查询系统的使用方法。授课尽量在教学资源平台室进行(实验除外),自习课完全在教学资源平台室内进行,课外活动及周末将教学资源平台室向实验组的同学开放。尽量使实验组的同学复习和预习等自学活动能够充分利用教学资源平台,发挥教学资源平台的优势。
1.4评价方法
学期末从两个方面来进行评价,一是学生期末成绩,二是问卷调查(包括学生问卷和老师问卷两部分)。
2结果
学期末对2组学生实行考试,试题分理论内容和实验内容,统计优秀率和及格率,实验组高于对照组学生(P<0.05)。结合本校学生的实际情况,自行设计问卷调查表,对实验组学生进行问卷调查。发放问卷192份,收回问卷190份,有效问卷190份。通过对学生的问卷调查,标明实施新的教学方法能充分调动学生的学习积极性,达到良好的学习效果。
3讨论
3.1满足大多数学生的学习要求,提高教学质量
目前在校学生素质参差不齐,对学习的要求各不相同。教师“一刀切”式的授课方式造成了学生成绩的两极分化。优等生出现“吃不饱”的现象,而“后进生”往往因为跟不上授课进度而出现“破罐子破摔”的思想,对学习失去兴趣。将教学资源平台向学生开放后,学生可以根据自身学习的需要使用不同的软件,查阅不同的资料,从而弥补了授课过程中的不足,做到因材施教。
3.2学生的积极性和自主性学习得以提高
教学资源平台中的各种学习软件都是目前较为先进的基础医学研究工具,其操作和使用既有一定的趣味性,又具有较高的学术价值。例如机能实验虚拟系统是在计算机环境中建立的虚拟实验环境,实验者对“实验动物或标本”进行虚拟操作,但身临其境,能完成各种预定实验,得到很好的训练机会,并能激发学生的学习兴趣,学习自主性得到进一步提高。
3.3学生成绩提高
医学基础课内容多,课时少,内容抽象,往往是老师讲后面的章节,前面的内容早被学生忘记,不利于内容的识记。应用教学资源平台进行授课和复习,不仅使学生所学知识更加直观、具体,容易识记,而且在学生复习和预习等自学活动中起到了不可替代的作用。
3.4教学设备得到充分利用
过去计算机实验室仅用于计算机课程的教学,大多数计算机在每学期的教学活动中闲置的时间较长。建立健全教学资源平台实验室后,计算机实验室的使用率大幅提高,各种学习软件及网络资源在学生的课余时间及自习时间发挥了不可替代的重要作用,使各种教学资源得到了充分的利用。
3.5教学软件做到共享
教学视频、示范课、精品课、公开课和参赛课件得以广泛使用,真正起到资源共享、取长补短、教学相长、共同提高的作用。及时地将教师每一次的上课课件放到教学资源平台,又有利于学生复习上课内容和补课。
2以岗位需求为导向,推进基础医学课课程标准体系建设
2.1构建临床医学专业课程标准体系的目的和意义新的课程标准体系构建后形成了立体网络,互通有无,从整体上对临床医学专业的知识要点进行了统一规划和要求。从教师的角度来讲,使教师更有针对性地进行教学,对重点、难点的把握会更加清晰及明朗。从学生的角度来讲,使学生更能形成整体思维,为基层医生岗位打下基础。新的课程标准引入了以学生为主体进行教学的理念,详细列出了学生需要达到的学业要求,使学生的学习更有针对性。
2.2课程标准体系的特点
2.2.1完整性与规律性符合临床医学专业学生学习基础医学知识的规律,基础医学课课程体系构架完整。课程安排在第一学年全部学完,第一学期为人体解剖与组织胚胎学、生理学和生物化学,第二学期为病理与病理生理学、免疫学与病原生物学、药理学和医学基础实验技术。
2.2.2整体性与个体性课程标准体系以整体观的思维进行构建,各门课程融合在一起,依次递进,形成一个有机的整体。各门课程标准均以人才培养方案为依据进行构建,以岗位需求为导向进行设置。个体性反应在每门课程均各有特点,各有侧重。以免疫学与病原生物学为例,由于学时受限,只选取了几种常见的寄生虫作为教学点,课程标准重点内容在于细菌总论和免疫学部分。
2.2.3交互性与渗透性制定时体现了交互性与渗透性的原则,使各门课程学习起来能互相联想、启发。以药理学和免疫学与病原生物学为例,其中抗生素的内容在2门课程标准中均有体现,而这2门课程均排在第二学期,时间上同步,内容上有衔接,因此,学生在学习时能融会贯通,增强对基础医学知识的理解。
2.2.4创新性与实用性各门课程标准在制定过程中紧密联系临床工作,以项目为引领,采用最新的教学方法与手段进行教学,如以问题为基础的学习(PBL)教学法、情景教学法等。以医学基础实验技术课为例,课程标准制定时以临床工作实际操作技能为导向,设定相应实验内容,如穿刺、注射的操作训练等。此外,还设计了综合性实验,增强了学生的动手操作能力和发散性思维能力。
2.3课程标准的构成内容本校课程标准主要构成内容如下。
2.3.1前言包括制定依据、课程性质与作用、课程设计思路、课程内容确定的依据等。
2.3.2课程目标分为总目标和分目标。其中分目标有知识目标、能力目标、素质目标等。
2.3.3课程内容与学时安排以表格形式列出,包括项目名称、学业达成目标、学时分布等。
2.3.4教学设计按照工学结合、项目载体、学生主体、突出能力目标等原则进行课程教学设计。
2.3.5课程实施包括教学条件、教学方法实施、教材选用情况等。
2.3.6教学评价与考核要求教学评价和考核要求贯彻以能力为本、动态与主动结合的理念。
2.3.7课程资源开发与利用学习资料、信息化教学资源、校内外实验实训教学资源等。
2.3.8其他说明包括本课程标准适用的学生对象、专业及修订年限说明等。
3课程标准体系构建与实施步骤
大学课程标准的制定,在发动和动员阶段,是自上而下的;在具体制定阶段,是自下而上的,教师是制定标准的主体;在修订与完善阶段,必须吸收学生的反馈建议[4]。
3.1根据人才培养方案,确定课程标准体系框架依据临床医学专业人才培养方案,确定基础医学课以综合能力分析为出发点,找准专业核心能力,确定课程的定位、任务与目标,并制定相应课程标准,构成课程标准体系。
3.2完善课程标准内涵,制定各课课程标准作者通过3个途径进行了前期调研:(1)到周边基层医院进行充分调研;(2)与临床医学专业一线教师进行多次研讨;(3)对在校生、实习生、基层医生三类对象进行调研(分别收回有效问卷140、120、110份)。根据调研结果,依据专业核心能力确定每门课的知识点、能力点、技能点和素质要求;按照科学、合理的分类及顺序构建课程标准体系;落实课程的组织与实施细则;建立考核知识、能力、技能与素质的考核指标体系和考核标准,提出学生学业评价考核方法。确定基层医生岗位需要的能力要求及其他特殊要求后,与临床医学专业教师一起,共同编制相应课程标准,见表1。
3.3边实施边完善,进一步修订课程标准课程标准编制完成后在2013级临床医学专业学生中进行了试用,并根据调研结果反馈,再次对课程标准进行了修订。以药理学为例,对常见抗生素类药物部分进行了重新修订,增加了药物与临床的相互关联部分,使学生学习时更能贴近实际工作岗位,做到有的放矢。
4思考与探讨
4.1认清本科与专科的实质区别,更好地为专科层次学生服务本科与专科实质区别主要有三点:(1)人才培养目标不一样。专科是培养能适应在生产、管理、服务一线和广大农村工作的技术应用性人才;培养掌握一定理论知识、具有某一专门技能、能从事某一种职业或某一类工作的人才,其知识的讲授是以“能用为度”、“实用为本”。本科是培养较扎实地掌握本门学科的基础理论、专门知识和基本技能,并具有从事科学研究工作或担负专门技术工作初步能力的高级人才。(2)课程要求不一样。本科生的课程强调理论体系的完整性,专科生的课程强调实际操作和应用。(3)面向岗位不一样。本科生毕业后可在一线城市的三甲医院工作,而专科生毕业后主要是在农村基层单位工作,工作环境与待遇完全不一样。只有认清以上几点,才能更好地构建课程标准体系,更好地指导教师的教和学生的学。
4.2力争新课程标准体系的实用性得以实现新的临床医学专业课程标准体系形成后,将与人才培养方案相适应,符合高职高专学生的特点,体现了以基层医生岗位需求为导向的特色,真正体现“基础医学知识专业化”的特点,增加了各门课程的融合度,能让学生学有所用、学有所得,打破基础医学课“理论部分过多、动手机会过少”的传统框架与模式,增加了独立的实验课,加强了学生的动手能力,真正做到能让学生“学习后应该知道什么和能做什么”。
2学生课堂汇报
学生课堂汇报安排在复习指导课之前1-2周,让学生在结束文献精读训练后,转而全身心投入复习考试过程。汇报课由主讲教师主持,学生代表依次上台,以幻灯为辅助进行汇报陈述,教研室主任、教授及教学组全体教师共同参与讨论,并给予点评。以上述表观遗传学文章为例,学生代表先介绍了完成该研究工作的美国研究小组,而后介绍了与课题密切相关的研究背景:组蛋白(Histone,H)泛素化与组蛋白甲基化,与理论课上讲授的基本概念密切相关。作者在《分子遗传学》的DNA结构中讲过,一个核小体由两个H2A,两个H2B,两个H3,两个H4组成的八聚体和147个碱基(bp)缠绕在外面的DNA组成。在哺乳动物基因组中,组成核小体的组蛋白游离在外的N-端可以受到乙酰化,甲基化,磷酸化,泛素化等修饰,从而影响基因的转录活性。而本篇文献则重点讨论H2B泛素化与H3甲基化之间的关系。在对研究结果的讲解中,学生用逐步深入的科学问题作为逻辑主线,体现出文章作者的科学研究思路。作者首先根据H2B泛素化影响H3甲基化这一保守的生物现象,提出了三种假说:①调节泛素化的Rad6复合物可影响调节甲基化的COMPASS复合物中Set1组分的活性;②Rad6复合物可影响COMPASS复合物中其它组分的活性;③Rad6复合物影响COMPASS复合物中各组分的组装、稳定性及活性。而后,作者采用酵母Rad6突变体与野生型相对照,利用色谱分析、蛋白双向电泳、染色质免疫共沉淀等生物技术,对三种假说依次进行验证和排除,最终揭示Rad6复合物通过影响COMPASS复合物中Csp35这一关键组分与染色质的结合,实现H2B泛素化对H3甲基化的调控作用。通过文献精读,学生从表观遗传学的基本概念(如组蛋白甲基化、泛素化)出发,进入到基本而又深刻的科学问题,了解到上述确切的科学研究结论,以及寻找科学结论所需的生物技术方法。这个学习过程,在引申了经典理论知识的同时,教会了学生自主学习前沿知识的方法,有效地培养了本科学生的科学研究素质。
3文献讨论、点评
在文献讨论过程中,鼓励学生最大限度的发挥主动性与创造力,发表自己的见解。以上述表观遗传学文章为例,H2B泛素化对于H3甲基化的影响不仅存在于第4位赖氨酸上(H3K4),也存在于第79位赖氨酸上,而该文献的研究对象仅限于前者。有学生在完成文献精读后,就H2B泛素化对H3K79甲基化的影响机制提出了自己的假说。教师对于有独到见解,甚至能提出假说的学生给予高度赞扬,并鼓励其撰写科学假说论文,进一步锻炼自己的科研素质。在每一名学生的汇报及讨论结束后,教研室主任、教授给予点评,在肯定其优点的同时指出存在的问题和不足。问题通常表现在背景知识介绍不充分、逻辑主线不明晰、以及研究方法讲解不清等方面。
2精选教学方法
传统的课堂教学方法是按照先行教学计划和规定时间,由一名教师对众多学生面对面讲授某学科知识,而这不利于发挥学生主动性和自觉性,影响了教学效果。PBL(Problem-basedlearning)教学是一种以问题为导向的教学方法。PBL医学教学以问题为基础,以医学生为主体,以小组讨论为形式,在指导教师参与下,围绕某一医学专题或具体病例的诊治进行讨论研究。1969年,美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首先将PBL教学法引入医学教育领域。PBL教学法逐渐受到各国关注,已成为我国医学教育改革的热点。在基础医学专业神经生物学教学中使用PBL教学法,如在讲授帕金森病时,概念以常规方法进行教授,发病机理和治疗方法以PBL教学法进行教授。首先指导学生针对这一疾病进行相关资料查询,安排学生汇总帕金森病的流行病学、发病机理、临床症状和治疗等资料,然后分组讨论,教师最后进行总结和提炼。分析近年来学生期末考试成绩,笔者发现PBL教学法极大地提高了课堂教学效果和学生考试成绩。
3注重双语教学
在基础医学专业神经生物学教学中采用规范的双语教学,可为学生打下扎实的专业外语基础。调查显示,多数学生及教师认为双语教学有助于提高其专业英语能力,也有利于提高整体外语水平。由于基础医学专业学生将来主要从事教学和科研工作,查阅文献和参加国际交流需要良好的外语能力,双语教学已是大势所趋。神经生物学涉及大量学科知识,内容繁杂。因此,神经生物学双语教学对教师和学生都是极大的挑战。教师不仅要掌握大量的专业词汇,而且还要发音正确,只有这样才能保证双语教学的准确性。双语教学不是一蹴而就的,要循序渐进。在教学中,中英文教学比例要适当,开始授课时,可先学习关键名词的专业英语,再学普通名词,让学生慢慢适应双语教学。对于重点内容,采取英文讲解、中文总结的方式,强化学生记忆,巩固学生对知识的掌握。
4提高课件制作质量
多媒体课件是现代化教育技术的重要组成部分,可使抽象难懂的医学知识直观而形象。针对基础医学专业学生,课件中新的概念和名词后要加注英文,通过中英文对照,增加学生专业英语词汇量。课件文字尽量做到言简意赅,避免教学内容枯燥空洞。在图片的选择上,遵循直观易懂和动漫通俗的原则,努力将复杂问题简单化、抽象问题直观化、整体问题分解化和静止知识动态化。在课件中插入相关视频,展示文、图、声、像并茂的特点,多层次、多角度地呈现教学内容。在讲解突触传递时,可利用动画演示突触前膜释放神经递质,从而引起突触后电位的过程,使枯燥的知识变得生动有趣;在讲解帕金森病时,通过视频播放帕金森病人和帕金森动物模型大鼠发病时的行为表现,使学生对该疾病有直观认识;在讲解大脑中枢神经系统脑室分布图时,可通过多媒体课件展示大脑不同断面图片以及三维立体脑旋转图,将抽象难懂的知识形象化,便于学生理解和掌握。
高职护生是护士的主要来源,目前很多高职院校都在扩招,就面临着学生的录取分数线下降的问题,这样的生源在学习基础课时就比较费力了,学生的理解力、努力程度等都需要提高,所以在教师授课时就要根据学生的接受能力、学习程度灵活的调整上课方式与课时的安排等工作。
(二)对职业发展的影响
高级护理人员不仅要掌握护理操作,更重要的是掌握专业知识和技能,并且需要了解相关领域的知识,善于发现问题和解决问题,具有独立解决问题的能力,在疾病的恢复过程中发挥重要作用,只有将知识融会贯通才能增强护士的自信心和责任感,基础医学是培养护理人才的必备内容。
(三)对工作的影响
假如忽视基础医学,给护士以后的发展埋下了隐患。从疾病的发展规律来讲,三分靠治疗,七分靠护理,所以护士是十分重要的角色,不仅要进行常规护理,还要进行心理护理,健康教育,观察病情,执行医嘱等,倘若片面的加强护理操作,忽视基础医学的学习,会使护士在临床工作中思维比较局限,对工作的有效开展起到阻碍作用。
二、对于基础课教学的几点想法
(一)教师提升授课水平
基础医学课程,内容复杂抽象,记忆知识点多,面对高职学生,在讲课时教师要注意知识的深度和完整性的把握,因为基础课是为临床课的学习服务的。比如讲《人体解剖学》时,神经系统是学生很头疼的一章内容,作为护理学生而言,主要涉及这部分相关疾病的知识点就可以了,深度可以适当调整。
2.针对不同基础的学生,以灵活多样的教学形式实施个性化教学
不同医学院校在不同年份招收的研究生的生源结构都会有不同,同一批次的学生知识背景也会有比较大的差异,因此针对学生的特点,选择合适的多层次化的教学模式进行教学显得至关重要。目前,生物大分子的结构与功能教改课程学时的三分之二为教师主讲,三分之一则组织学生在文献阅读基础上开展随堂分组讨论。在专题讲座中,每位导师还结合自己科研经历,和同学们一起探讨提出科学问题和解决科学问题的策略。课后的反馈显示,学生普遍欢迎随堂小组讨论的教学形式,认为这种同学和导师之间及时的沟通和交流,能极大地填补个人知识的缺口,帮助学生阐明一些理解模糊的关键信息,对科研思维的形成极有帮助。具体教学实践中,还是会遇到不同知识背景的同学教学效果不同的情况,有的同学对跨专业的讨论显得很吃力。应对策略是每组人数要少、每组注意搭配不同专业背景的学生、选择适当难度和广度的教学参考资料于课前发放给学生、引导老师注意个性化辅导等。无论是哪种教学模式,不管是面对哪一层次的学生,都要注意鼓励和引导,充分调动学生学习的积极性。另外,增加一定比例的国内外专家的特邀学术讲座,可以满足基础较好的研究生对科研前沿信息的渴求,进一步拓展研究生的视野。
2进一步重视素质教育,医学人才的培养力求全面发展
社会科技的不断进步,人们的健康意识越来越强,对生活质量的要求也越来越高,使得人们对医务工作者素质的期望和要求也不断提高。因此,现代医疗卫生要适应社会的发展,则必须加强对医学生综合素质的培养,要提高其创新意识、动手能力和解决实际问题的能力。但是,当前的教育模式,使得医学生只局限于专业学习,从而呈现知识面窄、理论结合实际能力差、心理素质低、缺乏团队精神等问题。这种状况对现有的医学教育模式提出了新的挑战,基础医学教育如果不与时俱进,则不能满足社会的需求。因而,全面推进素质教育成为基础医学教育可持续发展的重要内容。素质教育的核心是促进人的全面发展,其主要任务就是要以人为本,强调德智体美全面发展,努力使学生既“成人”又“成才”。素质教育的内容包括自然素质教育、心理素质教育、社会文化素质教育等,就即将成为医务工作者的医学生而言,素质教育的内容具体体现在医德修养、医学素质、文化素质和身心素质等方面[3]。目前对医学素质的培养都比较重视,但是其他几个方面也不能忽视,医德是医生的职业道德,是医学生从业的准绳,而基础医学教育阶段是医学生医德的萌芽期,是医德建设的关键时期。因此,在培养和提高学生医学专业素质的同时,要更加重视医德修养的培养,强化医学生的职业道德教育,培养学生正确的人生观和价值观,不断强化医学生医德规范的认知,树立正确的医德观念,培养良好的职业道德情感和职业态度。同时,科研素质的培养也是医学生培养中的重要环节,使他们可以获得足够的对未来社会发展的适应能力,是基础医学可持续发展的关键[4]。
3注重师资培养,不断提高教师综合素质
人才的培养离不开优秀的师资,教师的整体素质是医学人才培养的关键。随着社会和科学的不断进步,知识体系是从分化不断走向于高度综合,新兴的学科层出不穷,学科交叉越来越明显。而新时代的大学生由于社会信息化程度的增高,他们的求知欲也变得越来越强烈,并有更多的机会接触更为广泛的兴趣和爱好,使得片面地获取专业知识不能满足他们的要求,他们需要更广阔的知识海洋。因此,对教师的要求也越来越高。新时期的教师不但要拥有丰富的专业知识,还应有不断拓宽知识面的能力,这就需要教师不断地学习、学习、再学习;高校同样也要为教师的可持续发展提供有利的条件和空间,比如鼓励教师接受再教育,鼓励教师在教学之余从事科研创新等。此外,从事基础医学教学的教师成一般不再从事临床医疗服务,不可避免地出现基础医学教育有关临床方面知识的缺乏、老化现象,而基础与临床的结合是医学教育的最终目的,这就迫切需要重视医学基础课教师的临床再教育。同时,基础课教师还要积极参与基础型和应用型科学研究[5],才能不断融合新知识,让自己的课堂跟上医学发展的步伐。学校在改善学生教育环境的同时,也应积极改善教师的教学环境,比如给基础医学教师提供临床见习带教的机会,督促教师不断加强基础与临床的结合,不断地接触最新的临床技能,获取最新的临床资料,有利于教师综合素质的提高。当然,在现代教育技术高速发展的新形势下,教师应该加强对多媒体计算机和网络相关的教学手段的学习,不断根据新的教学工具改革自己的教学方法和课堂教育的结构,不断完善自己的教学设计,优化教学方案。
4学科之间的合作与协调,走可持续发展之路
(1)未按照细菌培养和药敏试验结果选用抗菌药物。抗菌药物的使用应根据细菌培养和药敏试验结果及结合临床症状选用。临床诊断、细菌学诊断和体外药敏试验可作为选药的重要参考。但受条件限制或病情危急时,亦可根据感染部位和经验选用,可靠性较差。选药时还应根据病人全身情况,肝、肾功能,感染部位,药物代谢动力学特点,细菌产生耐药性的可能性、不良反应和价格等方面因素综合考虑。因此使用抗菌药物应有的放矢,不可滥用。(2)未按照抗菌药物分级合理原则使用。根据国家卫生部2008年3月《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》,医院抗菌药物应分为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”。抗菌药物使用应严格遵照各级医师抗菌药物使用权限的原则,逐级把关,才能保证抗菌药物用药的安全。(3)抗菌药物更换频繁。有一份医嘱三日内轮换使用了七种抗菌药物。抗菌药物的疗效存在一个周期效应,如使用某种抗菌药物的疗效暂时不好,应考虑所使用抗菌药物的种类和剂量,根据疾病性质及病原菌为基础调整治疗方案。另外,给药途径、患者的免疫功能状态也是影响抗菌药物疗效的因素。更换过快会造成用药混乱,难以观察药物疗效,且易诱发细菌耐药性的产生。(4)围手术期用药不规范(时间、药品选择、用药方法)。围手术期预防感染用药应提倡在麻醉诱导期或手术前0.5~2小时,1次足量给药,以保证术中血液及组织内足够的血药浓度。围手术期预防感染用药药品的选择应考虑该手术的常见菌、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的不良反应以及药代动力学特点等。抽查中发现我院围手术期预防用药选择药品不规范、时间过长,有的预防用药甚至用至出院。而且长期使用抗菌药物可造成各种不良反应和细菌耐药。
2.中药注射液的不合理使用
(1)中药注射液中加入其他注射剂。中药成分复杂、原料不稳定、工艺千差万别,药效及性能不易控制,有效成分为大分子物质,故静脉点滴时需要慎重,注射液中不易在添加其他注射液。典型病例:5%葡萄糖注射液250ml+复方丹参注射液20ml+10%氯化钾注射液10ml。中药注射液中加入其他制剂,加大了中药制剂的不稳定性。(2)重复用药。灯盏细辛与灯盏花素注射液均为从植物灯盏花中提取的黄酮类有效物质,用于心脑血管疾病治疗。抽查中发现,部分医生将此二药同一天前后静滴。(3)配伍不当。复方丹参注射液与川芎嗪注射液联用,可使川芎嗪吸收减慢和生物利用度降低,而两药的作用强度均有降低。(4)未进行辨证论治。临床医生没有按照中医辩证来用药,不分寒热虚实,发热就用清开灵,感染就用双黄连,心血管病就用丹参,体虚就用参脉针。
3.双歧活菌药物的不合理联合用药即抗菌药物与活菌制剂合用
抗菌药物杀灭体内的细菌也包括各种益生菌。抗菌药物将活菌制剂灭活,同时抗菌药物由于活菌制剂的存在而药效降低。如氧氟沙星与金双歧合用,明显降低此二药物的药效。
4.重复给药
(1)在抽查的用药中发现有奥美拉唑注射液与法莫替丁注射液合用,属于重复用药。H2受体阻断剂可抑制胃酸分泌,用于治疗消化性溃疡。常用药物有雷尼替丁、法莫替丁等,由于此类药物价格相对便宜,故适用于消化性溃疡根除幽门螺旋菌,疗程完成后的后续治疗及使用宜半量做长程维持治疗。质子泵抑制剂系作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的H+-K+ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用较H2受体阻断剂更强、更持久。(2)多潘立酮系增加胃动力药物,西利系胃肠动力药物,此二类药品合用,属于重复给药。
5.给药时间不当或剂量不足或过量
(1)他汀类调脂药物。他汀类药物即羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制药,临床常用于降脂治疗及冠心病心肌梗塞、心绞痛患者的稳定斑块治疗。由于该酶的活性主要在晚上起作用,故该类药物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀均为晚上一次口服。我院该类药物使用中,最为常见的错误为未向患者专门交待晚上用药事项,故影响他汀药物调脂及稳定斑块疗效,同时又容易出现副作用及加重患者经济负担。(2)抗血小板凝聚药物阿司匹林剂量不足。我院门诊处方剂量多为每日25~50mg,使用剂量不足。使用阿司匹林可防治血小板凝聚,预防心脑疾患的发生,阿司匹林75~150mg为阻断血小板凝聚的最佳剂量。
6.缓控释剂使用不合理
常见错误为,为减少使用药物的剂量而将药物掰开减半使用,造成患者血压骤然下降,由于血压的剧烈波动,对心脑肾等器官造成损害。硝苯地平控释片(拜心同)非洛地平缓释片(波依定),此二药为为缓控释剂型的长效降压药,通过药物表面的膜达到控制药物缓慢释放的作用,因此此类药物不能够嚼服或者掰开使用,以免破坏缓释膜。
7.糖皮质激素使用不合理
糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用,是目前控制哮喘最有效的药物。在重度或者严重哮喘时应及早静脉使用糖皮质激素,首选甲泼尼龙(甲基强的松龙),其起效时间短,2~4小时起作用,也可选择琥珀酸氢化可的松,注射后4~6小时起作用。而地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,易慎用,哮喘症状缓解后糖皮质激素应及时减量,然后改口服或吸入剂维持。我院糖皮质激素药物的不合理使用主要表现在急性哮喘发作时首先使用地塞米松静脉入液静滴,并且出现静脉用糖皮质激素时间较长,症状缓解后未及时减量或改为吸入剂。糖皮质激素的不合理使用,易造成治疗效果不佳及出现激素副作用等后果。
8.镇痛药物使用不合理
癌痛三阶梯治疗方案有5条基本原则分别是按阶梯用药;按时用药;无创给药;个体化给药和注意具体细节。镇痛药物分级使用原则是在低一级药品不能控制疼痛的情况下,选择另一阶梯药物,从而达到控制疼痛的目的。我院镇痛药物不合理使用主要表现为药品阶梯性更换不及时,尤其是惧怕吗啡类药品成瘾性的出现,极少使用第三阶梯镇痛药物,即使使用也未按照按时用药的原则,故而不能维持有效的血液浓度,因此镇痛效果不佳。由于镇痛药物的非规范使用,对肿瘤患者未达到有效的镇痛治疗,大大降低了患者的生存质量。
二、分析原因
1.药品基础知识薄弱:随着医药技术的发展,对医务人员提出了更高的要求,要求医务人员必须熟练掌握常见药物的一般知识,有些年轻医务人员由于基础药理知识不牢固,在医嘱及处方中出现基本性错误。
2.新的药品及剂型出现:由于不断有新药进入临床,医生对新药的剂量、剂型、给药途径、药物的理化特性、药物动力学不熟悉。
3.患者及社会的因素:目前由于医患关系的紧张,造成医务人员过度医疗行为。
2优化基础医学课程体系,提高职业资格考试通过率的策略
2.1对照执业资格考试大纲与课程课程标准,切实改进基础医学课程教学
职业资格考试大纲是最有针对性的标准,且历年考试大纲都相对稳定和连贯,对照执业资格考试大纲,审查现行的基础医学课程标准是否与执业资格考试要求相衔接,找出与知识目标、能力目标、素质目标及实践技能等方面 针对目前执业助理医师资格考试中基础医学课程教学中存在的问题,对临床专业的课程标准、教学内容及教学方法等…方面进行了改革,注重在专科临床专业基础医学教学中突出职业特点和实用性。加强各基础学科之间基础知识和基本技能的融会贯通,把职业资格考试内容、要求、重点贯穿到教学过程中,打破原有课程体系只注重本课程知识体系完整性的缺点。课堂教学中进一步优化课程教学内容,将专业课程内容与职业标准紧密对接,并作为一项常规研讨内容置于教研活动及集体备课活动中,完善临床专业教学课程标准,达到学校教育与资格考试接轨的目的。鼓励教师采取各种教学方法探索提高和改进理论课及实验课教学效果。
2.2加强实验教学,注重学生实践能力培养
实验室是学校实施素质教育、培养学生实践能力的重要基地,相应的资格考试虽无直接的基础医学实验考核内容,但是医学生早期实践能力培养对学生后续实训考核有重要的指导意义。在相关基础课程的实验教学中注重培养学生基本实验技能,甄选出与资格考试相关的实验项目;注重培养学生基本实验理念,规范实验教学流程,养成学生良好的实验习惯;加大实验室开放力度,注重培养学生创新精神。