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(二)资料处理与分析方法:对定量资料用FOX-PRO6•0建立数据库,使用SPSS10•0统计软件包进行处理与分析;定性资料先从录音磁带过录为文本进行整理,通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释等一系列定性分析步骤,对资料进行解读。
结果
(一)各类医务人员接受全科培训现状:本次调查的495名CHS职工中,171人为医生,162人为护理人员,67人为预防保健人员,其他为医技和管理人员。171名医生中,接受过全科培训的占39•8%,中心和服务站医生的培训率分别为36•9%、48•8%;成都医生的培训率为46•2%,沈阳为26•4%,上海为45•7%。162名护理人员中,接受过全科培训的占12•3%,中心和服务站培训率分别为10•5%、20•7%;成都护理人员的培训率为36•4%,沈阳为29•3%,上海为0•0%。67名预防保健人员,接受过全科培训的占35•8%,中心和服务站培训率分别为24•5%、66•7%;成都预防保健人员的培训率为5•0%、沈阳72•7%、上海28•0%。不同工作类型的医务人员接受全科培训的程度不同(经χ2检验,P<0•01),医生和预防保健人员培训率较高。总体而言,三市对CHS人员的全科培训力度不够。专题小组分析结果发现,医务人员认为造成培训力度不够的主要原因是由于各方面条件限制而没有机会培训(42人次),主要表现在人员不足导致没时间培训和缺乏培训经费两个方面。接受过全科培训的医务人员,平均接受培训次数为1•2次,人均培训天数为134天,中位数为80天,不足3个月的占52•4%。其中医生人均培训天数为135天,中位数为90天,不足3个月的占49•2%;护理人员培训天数不足3个月的占60%;预防保健人员平均培训天数为105天,中位数为46天,不足3个月的占66•7%。
(二)接受过全科培训的医务人员对目前培训效果的评价。总的看来,接受过全科医学培训的医务人员对培训效果的评价并不高。医务人员认为目前全科培训中,主要存在以下问题:培训时间太短(53人次)、缺乏实践(38人次)、重点不突出(29人次)、课程内容太多(27人次)、形式化气氛太浓(20人次)、上级部门重视程度不够(16人次)、学非所用(16人次)、没有书本与讲义(13人次)、培训速度过快(10人次)及培训内容缺乏新进展(8人次)。定性访谈资料分析发现,针对于全科医学培训中存在的问题,中心及服务站领导与医务人员所反映的情况基本一致,主要体现在以下方面:①时间安排不合理,培训方式没有和中心或服务站的实际工作结合起来,造成缺课人数多,培训达不到应有的效果(15人次);②实习安排不合理,缺乏社区实践(13人次);③培训对象不对口,多数培训对培训对象没有要求,往往是临床医生、预防保健医生还有护士都去参加,因所学专业的差异和基础不同,造成听课效果差别大,培训效果差(13人次);④全科医生的培训时间太短,达不到培训效果,形式化气氛太浓(10人次);⑤培训缺乏针对性(9人次);⑥培训费用高,中心或服务站负担重,影响培训积极性(6人次)等。
(三)培训需求意愿及其影响因素分析:见表2。把医务人员培训需求意愿(有较高培训需求意愿定义为1,无较高意愿定义为0)作为因变量,把所在城市及地区、机构、性别、年龄、学历、职称、工作类型、技能胜任程度、是否接受过全科培训等变量作为自变量,进行非条件逐步logistic回归分析,其中分类变量均设为虚拟变量引入回归方程,结果见表3。模型表明,不同城市医务人员对全科培训需求意愿存在差别(各城市有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:成都91•4%,沈阳87•9%,上海66•3%);年龄这一变量的偏回归系数为负数,表明随着年龄的增长,培训需求意愿有降低的趋势(各年龄段有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:<30岁为84•8%,30~39岁为81•4%,40~49岁为72•5%,50~59岁为63•3%);是否接受过全科培训(1是,2否)这一变量的偏回归系数为负数,说明接受过全科培训对职工的培训需求意愿有正效应。单独对影响医生全科培训需求意愿的因素进行非条件逐步logistic回归分析,结果表明,所在城市、年龄、是否接受过全科培训等是主要影响因素。
(四)医务人员对全科培训知识的需求评估:通过各类医务人员对全科医学中部分科目(本次共调查了21项科目)熟悉程度(1~5分评分)的自我评价发现,目前医生对内科和临床基础知识的熟悉程度较高;对外科、慢性病处理、诊断、急诊处理和健康教育也较为熟悉;但对精神保健、卫生统计及社会医学等知识熟悉程度较低。内科、临床基础、外科、健康教育是护理人员较熟悉的领域;预防保健人员对各科的熟悉程度均较低。各类医务人员对全科医学中部分科目培训的必要性(1~3分评分)评价结果发现,医生对内科、外科、心理学、急诊处理、诊断、临床基础、康复技能、老年保健等知识培训需求较高;护理人员对心理学、内科、临床基础、急诊处理、健康教育、外科、儿科、交流技能、康复技能与老年保健有较高的培训需求;预防保健人员对预防医学、妇幼保健、心理学、传染病处理等培训需求相对较高。
(五)医务人员对全科培训的认知和建议:1.对全科培训的认知:访谈中的大多数医务人员认为很有必要进行培训,认为:①培训能弥补技能的不足(36人次);②培训有利于提高自身素质和医疗质量(31人次);③培训有利于所掌握知识的更新(27人次);④开展CHS需要培训全科医学知识(9人次)。从医务人员对培训的认知来看,主要是从知识、技能和提高自身素质方面考虑,很少有医务人员能提升到针对中心及服务站服务功能的转变、服务模式的变化而引发的对知识、技能要求的变化这一高度上来认识。2.对培训方式的建议:针对目前的全科培训现状,多数中心及服务站领导认为,医务人员的全科培训应结合实际情况,以分批进行、半脱产培训、适当延长培训时间、进行系统化培训为好,在培训方法中应增加一些案例讨论。
讨论
(一)总体而言,三城市对CHS医务人员的培训力度不够。三市五区所调查的医生,接受过全科培训的比例均不足50%。也就是说,目前从事CHS工作的医生尚有一半以上未接受全科培训。在2000年12月29日卫生部下发的城市CHS机构设置原则等3个文件的通知中,针对于人员配备指出,在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下,暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担,医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识的培训。按照这个标准,目前所调查的中心及服务站基本达不到这个要求,特别是由区级或地段医院转型的中心,对各类医务人员的培训比例均不高。全科知识熟悉程度与需求评价调查发现,医生的知识面窄,提供综合有一定的难度,对培训知识的需求以临床培训需求为主。预防保健人员对各科的熟悉程度较低,反映出预防保健人员知识面窄、知识掌握程度低、专业不明显的特点。由此可见,以目前CHS医务人员的素质水平,提供高水平、高质量、综合性的CHS是不现实的。医务人员全科医学专业素质不高,已成为制约CHS发展的关键问题。因此,要加快我国CHS的健康、持续发展,就必须突破发展过程中人员素质较低的瓶颈问题。
(二)建立全科医生培养基地,强化对CHS人员的培训,提高人员素质。要突破发展中的人才瓶颈问题及相关人员的观念问题[3,4],充分利用CHS职工有较高的培训意愿,加大培训力度。对CHS全科医学的培训应从系统的观点出发,进行综合考虑。
虽说离开家上学也有3年多了，但初到，心情激动的同时还是有着些许忐忑与担忧，担心自己能否很好地融入新的环境，能否顺利度过自己的实习生活。但从下火车的那一刻起，海淀医院医教科马向涛主任和黄彦老师细致周到的安排与关怀让我很快打消了疑虑。他们严谨的工作态度，轻松愉快的工作心态，求真务实的工作理念，还有独特的人格魅力为初来乍到的我上了生动的第一课，也让我对自己在海淀医院未来一年的实习生活充满了信心。
急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。
1．2研究步骤与分组
（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。
（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。
（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。
1．3急诊临床的特点和对策
急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：
1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；
（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。
1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。
1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。
1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。
1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。
1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法
基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。
1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性AMI；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。
1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。
1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设进一步搜集资料，评价假设修正假设假设得到验证临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。
1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。
1．5临床决策方法的运用与评判
（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。
（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。
（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。
（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。
（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。
1．6观察指标
“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。
1．7统计学处理
采用SPSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。
1 积极发展全科医学培训和建立国家和省市两级的培训网络
2000年1月国家卫生部在《关于发展全科医学教育的意见》(以下简称《意见》)中明确指出：“卫生部计划用10年时间，在全国范围内建立起以毕业后教育为核心的全科医学教育体系，培养一支高素质的以全科医师为骨干，包括社区护士等其他卫技人员在内的社区卫生服务队伍，促进社区卫生服务持续、健康发展”。几年来，与我国卫生体制改革和医疗保障制度改革相配套，全科医学教育在全国范围内取得了一定的发展。《意见》中明确指出，我国全科医学教育发展的主要目标为：到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。到2005年，初步建立起全科医学教育体系，在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系，形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。到目前为止，全国各大中城市，甚至小城市，都已开展了以全科医学岗位培训为主的各种类型全科医学教育工作。
在充分利用现有教育资源的基础上，选择有条件的高等医学院校或培训中心，逐步建立起以国家级培训中心为龙头，省级培训中心为骨干，临床及社区培训基地为基础的全科医师培训网络。国家级培训中心主要负责培训各省骨干师资和管理人员，省级培训中心负责全省的培训工作。全科医师临床培训基地主要设在一级甲等或县级及以上的医院，社区培训基地主要设在一级医院或社区卫生服务中心和区级预防保健机构。制定临床及社区培训基地设置标准，加强基地建设，合理布局，提高效益。全国全科医师培训网络已建立，各省、市、自治区均已成立了全科医学培训中心，负责各地全科医学培训管理和监督等工作。
2 高等医学院校的支持是全科医学教育发展的基石
目前社区卫生服务人力资源问题已经成为制约全科医学发展关键问题。自1998年卫生部提出要在全国范围内大力培养全科医师的政策后，各省、市都在高等医学院校按成人教育模式进行全科医师培养的试点工作。实践证明，在卫生行政需求下的成人教育往往和高等医学院校整合培养有一定距离［2］。成人教育培养的全科医师有时在理论知识、实践技能密切结合方面出现空挡，可以看出，高等医学院校在当前的全科医师培养中应该充当一个重要的角色。其原因在于：①高等医学院校可以成立全科医学教学机构或研究机构，有专门的机构才能营造学科氛围；②高等医学院校可以有专门的全科医学师资从事全科医学理论和技能的教学；③高等医学院校可以编写一系列的全科医学教学参考书，有教材才能提升品质。
在培养层面上，高等医学院校对于在职非学历的教育，主要包括地方上社区卫生服务中心的卫生人员，可以采取“缺什么补什么”的培养方式，具体课程包括全科医学概论、社区卫生服务管理、现代社区医学等。对于在职学历的教育，主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生，采取结合临床实习与社区调查研究实践的方法，使其达到全科医生的要求，并授予相应的学历。具体课程包括全科医学概论、社区卫生服务管理、社区卫生服务技巧、现代医学心理学、康复医学、现代社区医学等；主要目的是使社区卫生服务工作人员了解全科医学的理论和思想，具有较好的全科医学技能。
在实践层面，总的原则是：临床技能通科化，社区技能社会化，在职非学历教育的方式，应该有一定的社会实践时间，实践时间由各地具体制定，但目的是使受教育者有一定的社会实践技能。在职学历教育的方式要严格实践学习的时间，一般要有1年左右的时间在社区和一定级别的医院实践，临床实习要以大科室为主线，辅以小专业。在社区方面，要加大实习力度，预防机构、科研机构、城市社区等都要作为实习机构，实践内容应包括家庭病床、远程会诊、社区卫生服务、医院内感染、信息管理、社区调研和妇幼保健等基本知识。高等医学院校的学历培养在实践方面会更加重视。
3 加强全科医学教育师资培训
全科医学培训是建立我国新型卫生服务体系的基础和重要组成部分，而建立一支高素质的师资队伍，是培养全科医学人才的重要保证。因此有关专家呼吁目前应尽快开展对全科医学师资的资格认证工作，实行持证上岗制度，尽快建立师资培训的管理制度，明确师资培训的目标，规范师资来源、培训内容、继续教育等，从而保证师资队伍的高素质，保证全科医学的培训质量。
从长远的观点来看，师资的培养应严格遵循全科医学“三个阶段”的教育规律：①学校教育；②毕业后教育；③继续医学教育［3］。因为要想让医学界接受全科医学的学术思想，必须在本科阶段就向学生灌输该学科的学术思想和理念，但全科医学培训的重点应是毕业后教育。
建立培训机构：专门的全科医学培训机构，是全科医学师资成长的摇篮，也是他们发展专业技能的平台和依托。机构是“梧桐树”，师资是“凤凰”，没有前者，就没有后者。比较完善的培训机构最好由大学的培训中心、大型临床医院及社区卫生服务机构三部分组成，三者环环相扣，才能为培养全科医学师资提供广袤的沃土。如果不具备建设独立、完备的三层次机构时，应充分利用其他资源，本着互惠互利的原则进行横向联合。
制定培训计划：培训计划应分为现实计划和长远计划，或分为基本培训和深化培训两部分。现实计划中基本概念是必需的培训，其他则应本着“急用先学”和“缺什么补什么”的原则；长远计划即深化培训，计划应该是个体化的，一个计划不应该适用所有的教师，计划还应该是循序渐进式的，并需要不断修改。
制定培训时间和安排培训课程：(1)理论课教师：基本培训应不少于600学时，包括理论课400学时，临床轮转200学时。理论课的课程包括：全科医学基本概念、临床预防与健康促进、人际交流与沟通、社区卫生服务的基本概念、卫生改革与发展、医学教育的基本原理与方法、教学方法、科研方法等。临床轮转的原则：根据个人的专业情况确定轮转科室深化培训应贯穿整个职业生涯。课程包括：临床教学技巧、门诊案例分析、临床课程评价、接转诊的程序、临床思维与推理、临床教学计划制定、医患关系(包括伦理、法规)等，临床轮转随时进行。(2)社区师资：同“双师型”专职教师的基本培训，即总学时不少于600学时，理论课400学时，临床轮转200学时，课程内容重点：①诊治病人的基本技能；②评价家庭结构与功能的基本技术；③社区诊断技能(包括人口学知识、社区结构与功能等)；④干预技巧(健康咨询、健康促进与病人教育等)；⑤现场调查技术；⑥人际交流与沟通技巧。(3)临床师资：原则上应完成基本培训的理论课400学时，至少应完成全科医学基本概念培训50学时。
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4 综合性医院设置全科医学专科至关重要
全科医疗的大多数临床知识和技术是从临床专科处获得。综合性医院汇集了内、外、妇、儿等众多临床医学专科和检验科、放射科等多个临床辅助科室，是解决从常见疾病问题到疑难危重病症的医学中心，具有较高的临床诊疗技术水平，是全科医疗的知识源泉和技术后盾。如今随着包括基础医学、循证医学等在内的医学科学迅速发展，临床疾病诊疗的观念和技术也随之不断更新，在综合性医院设立全科医学专科可使全科医师及时、全面地了解和熟悉临床医学的最新进展，不断更新自己的知识和方法，并有可能因地制宜地把这些新的观念和方法应用于自己的临床实践中，保证了全科医学所提供的医疗保健是全面的和不断发展的。
按照我国卫生行政主管部门的要求，全科医学应当承担包括预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导在内的六位一体的卫生服务，而要完成这些任务则需要一个工作团队。全科医师毫无疑问是这个工作团队的主体，同时也必定需要包括专科医师在内的其他医务工作者的参与和指导。因此，综合性医院设立全科医学科有利于专科医师加入这一团队，促进团队的建立和工作人员的相互合作，也有助于医学中心介入到社区卫生服务中，促进全科医学的发展。
另外，综合性医院往往具有较高的学术水平和学术地位，在这些医院设立全科医学专科可以吸引具有良好医学教育背景的医学生和年轻医师，他们接受过规范化的全科医师培训(包括医院内和社区内的培训)，有与综合性医院的专科医师相互学习的机会，可以成为有较强的全科医学理念和临床医疗能力，同时又具有社区卫生服务经验的高质量的全科医师。综合性医院还有强大的科研实力和浓厚的学术氛围，一些研究所，如中山医院的肝癌研究所、心血管研究所等设立于综合医院内，使综合性医院具备了较强的科研能力［4］。综合性医院的全科医师总体素质较高，部分全科医师拥有医学硕士学位，有一定的科研能力，因此可以为全科医学的各项科学研究，包括临床医疗和全科医学教育等提供硬件和软件两方面的支持。
5 专科助全科，加快培养全科医师
全科医师与其他临床专科医师的最大的区别在于服务的连续性，全科医师要处理人的生命历程中不同时间段出现的各种健康问题(而其他专科医师可能只要处理其中某一类健康问题)，其专业范围比任何专科都要广泛，但其工作环境比许多专科的要简单得多，没有众多高精尖的辅助检查设备，依靠的是更广泛的知识和特有的临床思维及服务模式。从这一角度来看，培养全科医师比培养其他专科医师更富有挑战性；既需要在大型综合医院形成处理健康问题的技能，又需要在基层训练特有的临床思维并建立特有的服务模式。
近年来，我国大力发展社区卫生服务的政策使一大批基层医院(街道医院、中小型厂矿企业医院等)转型为社区卫生服务机构。国家有关部门已经制订了全科医学职称系列，确立了以主治医师为起点的全科专科资格考试制度，但能够与其他专科对等、能与国际接轨、能够为群众认同的全科医师寥寥无几。在全科医师专业队伍真正建立之前，采取“专科助全科”的借船出海的方式是较好的选择，事实证明这一策略已经取得成效，问题就是在“借船出海打到鱼”之后，应该不失时机地培养自身的“造船能力”，促进全科医学的发展［5］。
参考文献
［1］ 郭爱民，解江林，迟必必，等.全国全科医学培训工作调查及分析［J］.中国全科医学，2004，7(1)：14-16.
［2］ 禹学海，朱东喜，王兵.关于建立我国全科医学教育模式的设想［J］.中国高等医学教育，1999(5)：21-23.
［3］ 周宗藩.浅谈全科医生培养的模式［J］.全科医生，1999，8(3)：111-112.
重症医学科是医院急、危、重病人集中的地方，收住的病人往往处于生死关头，病情瞬息万变，甚至有猝死的危险。重症医学科的护士参与抢救的全过程，及时准确完成各项治疗护理，并24小时动态监护病人病情。护士严密监护的结果和治疗经过供医生作为诊疗参考，动态调整诊疗方案。因此，重症医学科护士在抢救危重病人中承担着重要的角色，她们的素质和护理质量直接影响到病人抢救的成功率。现把我院重症医学科护士规范化培训经验介绍如下。
1 我院重症医学科概况
1.1 我院属于县市级三级乙等综合医院，编制床位500张，重症医学科编制床位10张。年均收治病人1287人，床位使用率达75.8%，抢救成功率87.6%。
1.2 重症医学科护理人力资源配备 配备正护士长1人，副护士长1人，护士24名，护理员3名，床护比为1:2.6，符合国家综合医院人员配备标准。
1.3 重症医学科护理人力结构 配备的26名护士中，本科学历4人，专科学历8人，中专学历14人；副主任护师3人，主管护师4人，护师4人，护士15人。
2 重症医学科专科护士培训
2.1 护理人员素质
2.1.1 重症医学科固定在岗护士条件：①必须取得护士执业证书；②在医院其它科室试用3个月，经理论、技能考试合格；③在全院内、外大科轮转满3年，具有一定临床护理经验；④经过三个月的专科准入培训，培训结束后经理论、技能考核，成绩达标，方可从事重症医学科的护理工作。
2.1.2 重症医学科收住的均为危重病人，随机性大，病情严重而复杂，病情程度难以估计，往往需要紧急抢救。因此重症医学科护士还必需具备以下条件：①专业性强，知识面广。认真学习护理专业知识，掌握护理新动向，了解各种危重病的临床表现、抢救程序，熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，有精湛的护理技能和敏锐的观察力；②镇定自如，反应灵敏，操作熟练，忙而不乱，争分夺秒地配合医生进行及时、准确、有效的抢救。③坚守岗位，严格遵守各项操作规程，认真执行“三查”、“八对”。④ 语言要有专业性、逻辑性，符合职业道德要求。具有双向法律防护意识，既要保护病人的利益，又要有自我保护意识，以免引起不必要的医疗纠纷。
2.2 综合培训
在临床内、外大科轮转了三年的护士已具有一定的护理临床经验和理论知识，但对危重患者的病情观察、如何配合医生进行抢救及紧急情况下抢救仪器的使用等方面的知识尚有欠缺，因此，对她们进行重症医学科的专科培训具有重要意义。
2.2.1 专科准入培训 培训时间为3个月，培训内容如下：第一周：①熟悉重症医学科的概况、环境布局；②掌握重症医学科的各项规章制度、各班次的工作内容及岗位职责；③掌握特殊感染病人的隔离、护理。第二周：①介绍接、送病人的程序；②在带教老师指导下看护一个病情较稳定的病人；③讲解心电监护仪的使用、消毒及保管。第三周：①熟练掌握病人生活护理及基础护理；②熟练插胃管、喂食，留取各种检验标本。第四周：熟悉外科各类导管相关知识及护理操作规程。第五周：①掌握深静脉置管护理；②学习动脉血气分析的采集及血气分析报告的阅读。第六周：学习本科表格式护理文件书写格式，在带教老师指导下书写护理记录。第七周：熟悉有创血压监测相关知识，掌握有创血压监测。第八周：掌握输液泵、微量泵的临床应用及护理；能独立进行人工气道的护理。第九周：①掌握简易呼吸器使用的相关知识；②学习与患者及家属沟通的技巧；③掌握医嘱处理流程，熟悉使用电脑处理医嘱。第十周：熟悉呼吸机使用的相关知识及操作技能。
第十一周：熟悉呼吸衰竭及ARDS的诊断、临床表现、治疗及护理。第十二周：学习心电除颤技术，掌握心肺复苏术。
2.2.2 专科理论知识培训 科内理论培训：每月二次业务学习；每月一次护士长晨间提问及护理业务查房；每二个月一次专科、三基理论考试；每季度一次护理疑难病例讨论，并做好记录。护理部理论培训：①五年以下护士：每月一次护理业务学习，每月进行一次专科、三基理论考试，成绩达标；②五年以上护士：每季度一次护理业务学习、专科及三基理论考试，成绩达标。每季度一次全院护理业务查房和疑难病例讨论。 转贴于
2.2.3 专科操作培训 护理操作是一门实践性很强的课程，我们通过示教、讲解、提问、讨论的方法提高护士对护理操作技能的认识，加深对规范化操作流程的印象。最需要接受的操作培训项目是：简易人工呼吸器的使用、心肺复苏术，这也是患者突发心跳骤停后，在医生未到抢救现场时护士可以独立完成的急救操作，尽早实施此类操作能为患者获得成功复苏奠定良好的基础[1]。其次是：监护仪的使用、呼吸机的使用、除颤仪的使用、气管切开护理、气管内吸痰、经口鼻吸痰、接手术后患者、中心静脉压监测、静脉滴(推)注泵的使用、动脉穿刺术、轴线翻身法、心电图机的使用等。
科内操作培训：护士长定期组织全科护士进行专科操作培训，每季度有计划地进行各项操作考核，并做好记录。护理部专科操作培训：指定专人负责重症医学科护士进行专科操作培训，每季度有计划地进行专科各项操作考核，成绩达标，与个人年终考核成绩挂钩。
2.2.4 规范交接班培训 采取主动流程管理模式进行交接班，在交接班过程中，接班护士对患者病情的掌握较传统的交接班模式更全面，更能发挥护士的主观能动性，提高护士的风险意识和对患者病情的观察能力，避免发生护理不良事件[2]。护理部制定交接班制度，每周二次进行跟班检查，以强化规范化交接班。
2.2.5 专科再培训 重症医学科护士每两年需参加各级护理学会举办的学习班、专题讲座或学术论文交流，培训率达100%；每两年接受院部专科再培训，考核成绩必需达标，方可继续从事重症医学科的护理工作。
2.2.6 选派外出培训 为了掌握护理学科专业发展的趋势，在临床实践、管理、教学、科研等方面具有创新能力和解决问题能力，护理部每年选派重症医学科优秀护士参加国内各种短期培训班或进修学习；为了配合医疗开展各种新业务、新项目，选派优秀骨干与医生同步外出进修学习，以提高专科技术水平。
2.3 科室考核与综合鉴定
2.3.1 重症医学科上岗护士培训结束后，由科室护理质量管理委员会成员对其进行专科理论知识、专科操作技能、基础护理操作考试。
2.3.2 护士长组织全科医务人员根据考试成绩和平时工作表现进行无计名投票，对新上岗护士进行综合鉴定，考核合格者方可从事重症医学科护理工作。对确实不能适应重症医学科护理工作的护士，由护士长递交书面报告上交护理部，严格把好留用关。
2.4 满意度调查
2.4.1 护士长带领科室护理质量管理委员会成员对住院患者每月进行一次满意度调查，做好记录，并与个人奖金分配挂钩。
2.4.2 护理部每月一次对科室住院患者及全院医生发放问卷调查表，了解病人及家属对护理服务的满意度和医生对重症医学科护理工作质量的评价。
2.4.3 将各种问卷调查结果与科室护理质量考核、护士长个人考核及十佳护士考核挂钩。
3 小结
重症医学科在岗护士经过严格规范的专科培训后，专业理论知识、专科操作技能、配合抢救能力、病情观察能力及应急处理能力均明显提高，全面提升了护理质量，病人及家属对重症医学科的护理服务满意度达99.2%，全院各科医生对重症医学科护理工作质量满意度达98.7%，在确保医疗护理安全中起到重要的作用。
临床医学是一门以实践为基础的科学，目前我国普遍的医学教育模式，以五年制本科为例，即在校期间，前四年教师和学生均投入大量的时间和精力，学习各种医学基础课程和专业课程，最后一年进入临床实习，才真正接触到医疗环境和医学实践。学生从学校环境直接进入医院工作环境，在此之前，往往对真正的医疗工作和环境缺少清晰的概念，对于未来的职业定位及医疗服务真正的含义是仓促迷惘的，面临形形的患者及各种紧急、复杂的状况，往往无所适从，临床带教老师由于繁重的工作压力无暇一一顾及众多实习学生，更没有时间系统统一进行临床技能的培训，没有掌握扎实的临床实践技能的实习学生，如果直接接触患者，甚至在患者身上进行检查操作，都可能存在严重的医疗安全隐患。而且，作为民办医学院校，学生有很多独特性，例如，相对缺少自我约束力、学习主动性较差、依赖性强〔1〕等，内在和外在的因素均要求我们针对学生的特点，进一步加强实习前培训的改革。
1民办医学院校实习前培训中存在的主要问题
1.1对临床实习和实习前培训的重要性缺乏足够的理解和重视
医学高等教育是属于职业教育的范畴，其特殊性在于有着突出显著的实践性，随着教育模式由“知识型”向“能力型”转变，作为民办医学院校，尤其需要适应经济社会发展的需要。注重培养社会需要的实用性人才。众所周知，医学科学艰苦、细致，高风险，人才的培养周期长。1999年开始我国实行并逐步规范临床医师的准入制度，但每年临床医学毕业生医师资格考试的通过率仅维持在23%-25%之间;另一方面，北京大学国家发展研究院、医改政策研究专家透露近几年，我国每年培养的医学毕业生都在60万人以上，然而最终从事医疗工作的只有约六分之一，巨大的培养成本被白白浪费;探究根本原因，与重基础轻临床、重理论轻实践的教育培养模式不无关联，也与长期忽视临床实习及培训有不可分割的关系。上至管理者，下至教师及学生自身对于这种重要性均没有深刻的理解认识。医学既是一门科学，也是一门深奥高超的艺术，融合了正确的职业价值观、严谨自律的态度、行为和哲学、伦理学等基础理论，灵活的沟通技能、扎实的临床技能、及开阔的群体健康、公共信息、批判性思维和研究理念等。只有做好充分的知识储备和心理准备，学生才有可能适应并真正进入到一种新鲜而完全陌生的状态。临床实习及实习前培训是强化上述学习领域、培养合格医学生重要的一个阶段。但是目前对于这种重要性的认识远远没有达到应有的高度，管理者和教师学生对于实习的概念模糊和仓促，通常对于未来的职业怀有不正确的心理预期，实习期过后，很多学生不能顺利完成从学生到医生的角色转变，没有建立起对于医疗工作具体的理解，长期游离于职业角色之外，无法适应医疗工作的繁琐、细致、单一和相对封闭，无法建立职业荣誉感自豪感，从而造成大量人才流失、医学人才队伍培养的断层和整体素质质量的下降。
1.2实习前培训教育内容的筛选与编排没有统一的标准
世界医学教育联合会(WFME)和国际医学教育专门委员会(IIME)制定的本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版)和“本科医学教育全球最低基本要求”，包括7个宏观的教学结果和能力领域:①职业价值、态度、行为和伦理;②医学科学基础知识;③沟通技能;④临床技能;⑤群体健康和卫生系统;⑥信息管理;⑦批判性思维和研究。包含合格的医学毕业生应当具备的各方面领域的知识〔2〕，从我国当前医学院校进行实习前培训的内容看，培训内容的广度和深度没有做严格统一的要求。多数学校由于受到现实条件的制约，仅把临床技能训练作为实习前培训的内容，缺少职业素养、医学伦理学、医学人文教育、医疗法律法规相关的内容，因此，容易把实习前培训当做是有关临床技能课的重复，而在临床技能训练部分，只是将诊断学中的体格检查部分作为重点，并没有强化临床上各个科室最常见及常用的知识技能训练，例如穿刺训练、内科问诊、病历书写规范、外科无菌术、缝合、心肺复苏、儿科生长发育、妇科检查等，内容的局限，不利于学生更全面了解医院的环境和各个科室的区别特点，也无法形成正确的临床思维概念。
1.3“双师型”教师人才缺乏“双师型”教师的概念
最早提出是源于我国职业教育的理念，其初衷是改变教学中长期存在的偏重于理论而忽视实践能力培养的状况，旨在强化实践教学环节，注重理论与实践在教学中有机结合。具体到医学教育范畴，“双师型”教师不仅应当具备深厚的医学专业理论知识和扎实的教学科研功底，还应具有丰富的临床实践经验。既可从事专业理论课的讲授和课题研究，又能胜任临床诊疗工作，指导学生进行临床实习〔3〕。但目前的现状是，我国的民办医学院校及高职高专学校普遍缺少“双师型”教师，这些学校教师多数是从学校毕业后直接进入学校任教，没有从事临床工作的经历，经验和实践能力不足，在教学中也无法突出学生的能力培养。近年来随着招生规模不断扩大，专职教师数量相对不足，在教学任务繁重的情况下，加之学校管理者没有真正认识到“双师型”教师的内涵，不能为教师提供深造进修的机会。相当数量的民办医学院校和高职高专不具备附属医院这样建设“双师型”教师队伍的平台，构成“双师型”教师的发展的瓶颈。
1.4实习前培训的效果评价体系需要改进和完善
由于实习前培训开展的时间不长，目前对于培训效果尚没有统一的评价标准，甚至没有进行正式的考核评价。学校根据具体情况采用考核标准和考核方法，往往重复临床技能课的考核方法，即由教师对学生的实际操作行为进行考核评分，从可信度与科学性来看，这个分数单一、简单〔4〕，有局限性，无法全面反映出培训的效果。因此规范严谨的综合评价体系仍需要完善和改进。
2应对与思考
2.1加强对临床实习和实习前培训的重要性认识
学校的领导层管理者都应当认识到实习阶段对于每个学生的重要性和关键性，从政策上积极支持实习前培训工作的开展，制度上建立鼓励教师积极开展实习前培训工作，在各个专业建立起规范的实习前培训制度，加强实习前培训的组织和领导。倡导教学的各级领导和教师积极地参与实习前培训的各环节和过程，在培训实践中不断地探索、提高和完善，积累经验，使培训的质量得以不断地提高。
2.2根据民办高校学生的特点，制订合理的培训教学计划，编写实习前培训教材
民办高校的学生具有自身的特点，因此，在培训的具体内容和方法中应不能完全照搬公立院校，因而应当在选择编排培训内容和方法时，充分考虑到民办高校学生的特点，由于这些学生普遍存在缺乏人际交往，不善与人沟通、有较强的求知欲望但学习主动性差、家庭条件良好依懒性强等特性，对真正进入临床实习后往往会产生明显的影响，因此，在实习前的培训中，不仅从临床技能上加强训练，更需要增加有关心理学、医学伦理学、医疗法律法规、医患沟通、医保制度及职业道德的内容，帮助学生树立正确的临床观念，理解临床医疗工作的真正含义，做好艰苦、冗长、细致琐碎的心理准备，一方面，将科学文化和人文文化统一，注重学生心灵的潜移默化和人格培养，另一方面，对学校所学的繁杂凌乱和孤立的知识进行梳理、整合和筛选，有所侧重，并能够将书本知识与现实工作联系在一起。民办医学院校及高职高专可以依据自身的特点，编纂各具特色的实习前培训教材，使培训更具有实用性和针对性。
2.3加强“双师型”师资队伍建设
遵循吴阶平教授提出的，没有临床实践，就没有临床思维，重视临床实践、重视临床思维能力培养的医学教育思想〔5〕，深刻理解“双师型”教师的内涵，制定出切实可行的培养计划，充分利用学校现有的条件，拓展“双师型”教师的培养途径，尤其对于新进入教学领域的教师，可以通过学校自身的附属医院、临床实训基地，或者依托国家教育部已建立的高职高专师资培训基地或者脱产到医疗卫生机构进修服务、顶岗实践，促进新教师实践和教育教学能力的提高。借鉴“双师型”教师培训工作的先进经验，例如有些高校将顶岗实践经历将作为教师职称晋升和岗位聘任的必备条件，保证学校各级职称教师在任职期内，实践时间平均每年不少于2-6个月。有些高校则鼓励临床医学专业教师考取执业医师资格证。借此提高教师的实际操作能力和理论水平。提高“双师”资格证教师(即教师资格证和执业医师资格证)占教师总数的百分比。也可通过积极引进既有丰富临床经验、又有教学能力的高学历人才，优化教师队伍的知识和能力结构。
2.4根据民办医学院校特点制定具有自身特色的评价体系
评价体系应当能够对学生的专业技能、学业水平、综合素质等方面做出全面客观的评价。在临床技能考核部分，可以参照《国家执业医师考试大纲》，制定出标准评分细则，以小组抽签的方法进行单项操作、综合操作及相关理论的考核，以百分制形式记分。除了考核学生的专业能力，同时针对民办院校学生沟通不良、缺少人际交往、过度依赖等特点，在培训内容上增加医学生的使命、医学生面临的挑战与机遇、医德医风教育、新颁布的医疗事故条例、医疗安全知识讲座等内容〔6〕，培养学生的团队意识、协作精神;针对学生自觉性不强、学习主动性差的特点，在评价考核体系中有意识地加入出勤分数和完成任务分数;评价体系中还应包括学生对培训的反馈，可以采用问卷调查等形式，设计调查问卷，及时收集学生的意见建议，进一步完善培训过程。在学生进入临床实习后，有目的进行追踪调查，对学生在实习期间从相关理论、基本技能、综合能力方面做出综合评价。总之，实习前培训教育的意义还应该得到进一步重视，临床实习是介于理论与实践之间的桥梁，是医学生将理论知识实践于临床的阶段，也是医学生向医师角色转变的阶段，更是职业观形成的重要阶段〔7〕，培训能够引导并帮助学生顺利熟悉并融入陌生的环境和工作状态，避免因适应不良而引起的挫败感，对今后的职业性质形成正确的理解认识，并做好充分的知识储备和心理准备，养成良好的工作态度和工作习惯，规范的实习前培训将使学生能够终身受益。
参考文献
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循证医学(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循证据的临床医学。循证医学要求医务人员由以理论为基础加经验的医学模式向以科学证据为基础的模式转变，通过严格的检索、挑选和评价文献来回答临床医护人员提出的问题。使临床医疗人员认识循证医学在临床实践中的重要作用，更好地帮助并指导临床医疗人员检索并利用循证医学资源，是医院图书馆员的职责所在。北京大学第一医院图书馆针对临床开展了一系列的循证医学资源的教学与培训工作，取得了一定的效果。
1医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用
国外临床教学医院的图书馆员较早认识到了图书馆在医院开展循证医学资源利用的教学中所能发挥的重要作用。近年来在美国的医院图书馆中开展了基于医院临床的图书馆服务。例如，在克里斯蒂安娜医疗健康系统中，学科馆员通过参加临床查房，开展针对临床实践中的循证医学临床研究证据的查找，指导临床医师利用循证医学资源川;在田纳西州大学医学中心的临床教学医院中，图书馆在指导临床医师及实习医师学习利用循证医学相关资源也发挥了重要作用。目前，国内已开始认识到了医院图书馆在循证医学中的作用，通过收集、检索多种循证医学资源，将最佳的临床研究证据传递给临床医师等。
从国内外对医院图书馆在循证医学实践中的作用的探讨可以看到，医院图书馆员除了帮助临床医疗专业人员查找循证医学资源外，应让临床医疗人员体会到循证医学资源在临床实践中的重要作用，能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源，这就需要对临床医疗人员开展相关循证医学资源的教学与培训。因此，该院图书馆组织临床学科馆员，开展了针对临床的循证医学资源利用的教学与培训工作。
2开展循证医学资源利用教学的特色
2.1由临床学科馆员担任相关的教学工作学科馆员制度是以学科为基础的对口服务模式，是图书馆为开展深层次的学科咨询而采取的最新服务措施。为更好地开展循证医学资源的教学，一方面图书馆组织有医学背景的图书馆员作为临床学科馆员深人到临床科室开办循证医学资源的讲座及培训等，根据临床科室的时间、不同层次的需求，结合科室的相关临床病例，讲授在临床实践中如何有效地查找并运用循证医学资源，开展与临床结合的循证医学资源的培训。另一方面由各个科室选出1一3名临床医师担任科室兼职学科馆员，对这些来自不同科室的兼职学科馆员进行包括循证医学资源在内的常用生物医学资源检索等技能培训，解决各自科室经常遇到的相关问题。至今，该院图书馆的临床学科馆员先后开展了近40次循证医学资源利用的培训。通过这些讲座，临床医师进一步体会到利用循证医学资源的重要性，并积极与图书馆配合，查找临床研究证据，开展循证医学实践。在开展循证医学资源利用教学与培训中学科馆员与临床科室的联系进一步加强。
2.2不断丰富循证医学资源利用教学与培训内容并进行科学组织除了网络上大量的免费循证医学资源外，该院还购买了一系列专门的循证医学数据库。循证医学资源的不断丰富为临床医疗专业人员提供了便利，但也对临床医疗人员了解和利用循证医学资源提出了更高的要求。为此该馆采取了以下措施。
2.2.1制作网络循证医学资源导航系统并指导临床医师使用。目前，因特网上与循证医学有关的网站已有5 000多个，这些网站的内容新颖，且有很多是免费。为了便于临床医师使用，该馆将常用的几十种循证医学网络资源进行分类整理，并做成网络循证医学资源导航系统，放在图书馆主页上，供临床医疗人员检索利用。
2.2.2指导临床医师利用循证医学数据库。该院先后购置了专门的循证医学数据库，如美国临床医学事实型数据库(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循证医学评论数据库(EBM Reviews )、临床实证全文数据库(Clinical Evidence)，MD Consult数据库等。这些数据库在临床实践中的应用价值较高，许多临床医师却未曾接触过。图书馆临床学科馆员结合不同科室的特点，将这些数据库介绍给临床医师并辅导他们使用。
2.2.3指导临床医师利用其他生物医学数据库查找临床研究证据。除了专门的循证医学数据库外，从常用生物医学数据库如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找临床研究证据。特别是当从专门的循证医学数据库中检索不到相关的循证医学证据或临床医师想更多了解相关临床研究证据时，可以考虑利用这些数据库。将利用这些常用的数据库检索循证医学证据的方法介绍给临床医师，指导他们查找临床研究证据。如介绍如何从CBM-disc， MEDLINE等数据库中检索系统综述、实践指南、随机对照试验、对照临床试验、有关诊断、治疗、病因、预后等循证医学证据。
2.3多种教学形式并重为更好地为临床服务，指导临床医师利用循证医学资源，该院图书馆根据需要采取了在全院范围内开展讲座，深人临床科室教学，举办临床医师短期培训班及面向临床医师的个性化咨询辅导等多种教学与培训形式。
2.3.1开展全院范围内的循证医学资源讲座。图书馆定期举办全院生物医学资源的相关讲座，通过讲座对全院医师进行循证医学资源检索与利用的宣传及培训。这种形式相对比较固定，参加人数较多。
2.3.2深人临床科室开展循证医学资源利用的教学。这是最为灵活，也是应用最多的形式。目前该馆已经25次到临床科室讲课。因为不同临床科室有各自的专业需求及时间安排，该馆根据不同科室的时间科学安排讲课时间和教学重点。在介绍循证医学资源当中，结合不同临床科室所熟悉的病例，让临床医师亲身体验通过查找循证医学证据来指导临床决策的制定。这样教学形式可以在授课过程中随时进行互动交流，既让临床医师认识到了循证医学在临床实践中的重要作用，又调动了临床医师学习利用循证医学资源的积极性。
2.3.3针对临床医师(含进修医师)举办短期培训班。该院临床医师较多，每年进修的医师也较多，他们大多对生物医学资源非常感兴趣，该馆每年分别为本院医师及进修医师举办4期生物医学资源检索与利用的培训。针对参加短期学习班的临床医师，有重点地介绍循证医学相关资源。如进修医师大多来自基层医院，当地数据库资源较少，因此以介绍网络循证医学资源导航系统中的免费循证医学资源为主，以便进修医师返回基层医院后，能利用自身的网络条件查找免费循证医学资源。
2.3.4开展面向临床医师的个性化咨询辅导。循证医学资源的检索与利用要与临床实践紧密结合，仅靠课堂教学与培训是不够的。因此该馆在日常工作中根据临床医师提出的具体问题，开展面向临床医师的个性化咨询辅导。如临床医师想查找某方面的循证临床证据，该馆会根据其要求，直接指导临床医师先利用专门的循证医学数据库进行检索，如果对检出结果不满意，再对CBMdisc， MEDLINE，PubMed等进行检索，通过主题词、自由词检索该主题内容，然后结合循证医学筛选临床研究证据的标准，制定进一步的检索策略进行组配，并根据检索出的文献进行适当调整，从而制定出完善的检索策略，查找出相关的临床研究证据，使临床医师在临床实践中进一步学习掌握检索和利用循证医学资源。
口腔修复和正畸模块包括印模及模型的制取（、手法的正确和规范、印模和模型变形的控制），铸造金属全冠、烤瓷熔附金属全冠和全瓷冠的牙体制备（牙体预备的手法正确，预备顺序和预备量的合理和准确），桩核冠的根管预备，牙列缺损的修复设计，常见错HE畸形的诊断及设计等。在技能培训过程中，引入标准化病人（standard－izedpatients，SP））培训模式，请有经验的临床带教医师设计临床常见病例和问题，通过学生之间相互问诊和检查，完成病史采集和病历书写。医师注意引导学生理论联系实际，复习基本理论和基本知识，提高综合分析问题和解决问题的能力。同时，结合临床病例，强化学生人文关怀精神的培养、医患沟通技巧的掌握及临床思维能力的训练。标准化病人的应用有助于充分模拟和再现临床实际接诊情况，提高培训的针对性和实效性。
实习结束后对所有学生进行实践技能操作考核，采用多站式考核方法，要求学生通过病史采集与病例分析、体格检查、基本技能操作、治疗设计等四个考站的测试，成绩以百分制记，并用SPSS统计软件进行统计学处理。考核结束后，实验组学生填写调查反馈意见表，对专项技能培训的必要性、实用性、满意度、对临床实际操作有无帮助、能否熟练操作以及考核方式的合理性等进行评价。实验组和对照组的两组学生在实习结束后的考核成绩。可以看出两组学生的考核成绩差异具有显著性意义（P＜0．001），接受专项技能培训的学生成绩明显高于未接受培训的学生。，因考核内容均为要求学生掌握的基本技能操作，所以考核合格分数线定为75分。可以看出实验组和对照组合格人数的差异具有显著性意义（P＜0．001），通过临床技能培训，实验组的合格人数明显高于对照组。
通过调查反馈，共收回实验组学生调查反馈意见表34份，回收率100％。结果显示：32人（94．1％）认为实习前专项技能培训有必要开展，29人（85．3％）认为该技能培训在实用性方面效果明显，31人（91．2％）认为该专项技能培训与前期实验课的操作有明显不同，28人（82．4％）认为该培训与临床实际情况十分相似，25人（73．5％）对技能培训很满意，28人（82．4％）通过培训有很大收获，26人（76．5％）认为该培训对临床实习有很大帮助，23人（67．6％）认为经过培训，在临床实习中短期内既能熟练操作，21人（61．8％）认为经过培训，在临床实习中能够很快独立接诊，31人（91．2％）认为专项技能培训在医学生培养中有很大的应用价值。个别学生认为开设专项技能培训实用性不大，对培训不满意，可能是因为培训中带教医师对部分基础较差的学生关注不够，导致学生学习积极性较低。
住院医师培训制度是医学生踏上工作岗位后继续教育的重要组成部分，历史久远［1］。1995年我国卫生部颁发了“临床住院医师规范化培训大纲”，至今已有十余年的历史，成果显著。2007年，卫生部下发了“全科医学科医师培训细则”，但在实施过程中仍然存在很多问题［2-3］。根据我国国情，参考发达国家全科医师培训的成熟经验，研究适合我国的全科医学住院医师培训的实施方案和策略，逐步提高我国全科医师的综合水平。本文通过对全科住院医师规范化培训医生和主管人员的调查，分析全科住院医师规范化培训实行的实际情况，从中分析和研究改善培养制度的有效方案，进一步提高我国全科医师的综合水平。1 对象与方法
1.1 研究对象 2010年1月至今来自6家培训医院共45名参加了全科医学住院医师规范化培训。以及参与培训的主管人员。
1.2 研究方法 ①采用问卷法、文献分析法了解全科住院医师规范化培训的情况。②对主管培训的的工作人员进行采访，分析学员和医院的培训需求。2 结 果
2.1 全科医师在我国的现状 当前我国全科医师数量严重稀缺，“根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出的配置标准”，全科医师在社区卫生服务中心应该有一定的比例，2-3名每万名居民。城镇居民按6亿统计，城市社区约需全科医师16万人。按照1所社区卫生院每年需要2名全科医师，3年大约需要为卫生院培训12万名全科医师。根据卫生部对基层卫生机构的要求，在万名居民中大约需要护士4名，全科医师5名，公共卫生医师1名。
2.2 师资队伍建设落后，教材质量较差 目前我国还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。很多师资在教学过程中不重视基础教学，指导学员无法用全科医学的方法和思维，经常不自觉地就会用生物医学的模式来进行讨论，而这与全科医学的整体观存在很大的区别。
2.3 全科医师培训需要大量经费支持 全科医师培训经费不足，限制了全科医师培训的质量。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。3 讨 论
3.1 为了提高全科医师的综合素质，继续再教育非常重要 研究发现，“很多全科医师平均学历非常低，分别为大专（30%）和中专(11%)学历”，全科医师处理问题的能力就受到了很大的限制。全科医学的培训与教育不是短期教育，而是一项长期政策。必须遵循医学教育的规律，规范培训大纲、明确培训的目标，课程设置要科学合理、培训的教材师资要合格。必须严格遵守这些制度，对于全科医师培训的制度逐渐完善，最终才能使得培训取得良好的效果，为我国卫生事业培养一批优秀的全科医师。
3.2 完善培训社区和医院的硬件条件和师资力量的建设 目前我国师资队伍建设落后，教材质量较差，还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。目前越来越多的医师选择参加全科医师的培训，导致培训中师资不足的问题变得越来越突出。“一方面需要培训医院加强师资建设，这方面三级医院的培训师资优势限制，在医学理论和实践方面基础深厚，但教师的教学意识还有待加强，为了提高培训积极性，社区和医院可以通过将带教成绩与奖金，与医师晋级等奖励制度联系起来，会起到良好的效果。另外，对于培训基地或者医院的师资力量必须加强重视，将发展全科住院医师的培训作为基地发展的重要任务，严格审核社区师资准入制度，对于培训基地统一管理，加强监督，定期考核，提高培训质量。”
3.3 政府相关部门提供政策扶持 促进全科医师培训的发展必须严格规范全科医师培训相关配套政策，提高全科医师的待遇、地位，正确引导社会舆论，减轻工作强度，降低医疗风险，考核标准、职称评定标准的制定要完善，对于优秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保证全可科医师培训的可持续发展。对于全科医师的任职资格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。经费不足将会导致全科医师培训质量不高。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。对于这些问题，政府要加大扶持力度。
3.4 必须改善教育环境，逐步提高教育资源的投入 进行临床实践，受训者需要合理的临床设施和患者，良好的团队，科学研究资源，保证出色完成培训目标。
3.5 全科医师培训的教材的质量决定了培训的成败 很多研究机构，学校为了完善培训条件，组织很多相关人员积极编写全科医师的教材，但是我们研究分析，这些教材内容相似，结构单调，内容乏善可陈，可读性不强，水平不高。全科医师培训的教材编写成功与否事关重大，决定了全科医师岗位培训质量的高低，将会对全科医师培训的成败起到决定性的作用。全科医师的培训需要由专门人才、权威机构组织编写，为我国的医疗卫生事业打下坚实基础。
参考文献
文献阅读伴随着科研活动的全过程，既是科研的基础，也是创新灵感的来源。医学生接触科研的第一步，就是阅读大量的文献，从模仿优秀文献的研究思路开始，发展到批判性的寻找文献中的不足和瑕疵，再到寻找、提炼创新性的科研思路，可以说，文献阅读在科研工作中起着关键性、决定性的重要作用。在本模块中，尝试引领学生从审稿人的角度出发，审视、判读杂志上已经发表的文章，分析文章的科研思路和解决临床难点思路，实验方法的设计，结构逻辑，实验结论，甚至可以去对文章的行文表达阐述自己的看法，让学生将自己的意见以报告的形式写出来，进行小组讨论，最后由教师进行总结、指导。该模块旨在培养学生阅读、分析文献和抓住关键问题的能力，能够对文献进行有客观的评价，而不是一味地迷信文献，对其中的方法、数据、结果进行批判性的吸收，进而提出自己的观点和思路。需要注意的是在训练中要涉及尽可能多的文献类型，尤其是交叉新兴学科的新技术、新观点的文献，如临床研究、分子生物学研究、转化医学研究等等，结合文献类型，进行有侧重点的学习和训练。
1．2研究设计模块
有了初步的科研思路后，需要进一步细化，设计严谨、可行的研究方案并将其付诸实践，才能够取得理想的、科学的结果。因此，研究方案的严谨性、科学性、可行性、经济性等因素会直接影响研究结果。为训练学生们的研究设计能力，作者与其所在校基础部神经生物学教研室、中科院神经所及健康所等师生组成转化医学团队，由学生去广泛搜索文献，了解如横断面研究、队列研究，对照实验研究等研究方法在各种文献中的使用，掌握其应用条件以及存在的各种利弊，各种方法的注意事项等信息，在有了相关概念之后，再由专门的指导教师布置题目或现有临床实践中的难点，学生根据相应的题目或临床难点写出完整的研究方案并说明理由，最后由指导教师进行评价、指点和修改。研究方法设计是科研过程中的关键环节，甚至关系到整个过程的成败，因此对学生进行这方面的训练是十分必要的。
1．3实验技术模块
现代医学的发展离不开各种新兴实验技术的迅猛发展，生物芯片技术、高通量测序技术、新遗传学技术、免疫组化等新技术的日臻成熟，为医学研究打开了一扇便利之门，将许多不可能变为可能。在该模块中要求学生通过查阅书籍、网络资料等初步了解常用的实验技术，尤其是要了解各种技术的使用范围，以及某一特定实验方法所能解决的问题。在理论学习之后，将由基础部的合作科室———神经生物实验室的教师带领学生进入各种实验室参观，由技术员为学生讲解演示常用实验技术。在这个模块中不要求学生去熟练掌握各种实验技术，了解每项技术的大致操作过程即可，但是对于每一种实验技术的应用范畴要求能够熟练掌握，以期在将来的实验设计中，能够清楚的知道使用怎样的实验方法组合，证明预先设计的研究思路。在此基础上，引导医学生阅读最新的实验技术发展，探讨可行的新兴技术应用于临床科研实践活动中，依托我国大规模和大样本的优势，抢占临床科研的制高点。
一、当前医学教师培训存在的问题分析
1.从个人层面来看，医学教师对培训的重要性认识不足，存在功利性色彩
目前，医学教师对学校组织的师资培训认识不足，没有将培训与专业发展紧密联系起来考虑，而是被动应付，出现了培训时缺勤、心不在焉等情况。有的教师存在功利性思想，只选择自己感兴趣或与专业提高有帮助的内容，关于教育理论、人文素养等内容不够重视。有的重外出培训而轻校本培训，重实践技能培训如医院进修而轻理论培训。
2.从学校层面来看，校本培训在形式和内容上无法满足教师个性需求
医学院校校本培训存在着培训形式单一、内容缺乏创新、效率不高等问题。一直以来医学院校教师培训存在着形式趋同、结构单一的问题，忽视了教师终身学习、在职学习的需求特点。在培训内容方面，有的重视对专业知识的培训，而忽视教育理念和职业道德的培训;有的忽视对教师进行教育教学能力的培训;有的未能体现不同学历、职称的教师的差异性，不能针对教师多样化、个性化发展的需要;有的不考虑工作岗位和培训对象的差异，以致于处于一线教学岗位的教师和教学管理人员的培训内容没有区别;有的培训因为内容陈旧、针对性和实效性较差，考虑到出勤率而采用行政命令等方式，引起了教师的反感等等。
3.从外出培训层面来看，未能达到专业发展的目的和专业能力提升的效果
医学院校根据学校的发展和师资队伍建设的情况，制订了详细的师资培训计划和方案，其中包括外派教师到其他高校或医院脱产培训，时间为半年到一年。但相关调查显示，培训效果并不理想。首先，有些医学教师对外出培训的认识不到位，纪律观念淡薄，由于各种原因私自离开培训单位，导致不能顺利完成学习任务。有的老师对外出培训、进修缺乏周密的规划，学习和科研工作缺乏主动性、积极性，以致效果不明显。其次，在外出培训或进修期间的管理方面也存在一些问题。一般情况下，学校委托进修单位代为管理或让教师自我管理，学校间接管理。但有的教师没有按学校的要求，把工作重心放在教学和科研能力的提高上，而是做自己的私事，不能保证脱产学习的时间，只是在开学期间和学期末参加学校学习，科研时间和学习效果得不到保障。而进修单位管理部门也缺乏对参加进修的教师进行定期、及时地追踪，了解他们的学习、生活情况，导致教师置身于进修单位的管理之外。最后，对教师外出培训或进修的效果缺乏有效的考核办法。大部分学校都停留在写学习心得、学习笔记、填写培训记录，而对学习的流程监控和最终成果缺乏量化的标准，由此影响了考核的实效性。
二、教育生态学视野下的医学教师专业发展现状分析
针对医学教师培训中存在的种种问题，医学院校一方面要创新培训机制，提升培训效果。另一方面要促进“教师培训”向“教师专业发展”的理念转变。下大力气推进教师专业发展。当前国内研究教师专业发展的视角很多，本文主要从教育生态学视角研究医学教师专业发展现状。教育生态学是以教育为研究对象，依据生态学原理研究教育系统内部各种结构及其周边环境的相互关系，并分析教育的生态功能及教育生态规律的理论。教育生态学的一个重要概念就是生态环境，这种环境是对教育产生重要影响的多元系统，既有自然条件、社会条件等外部环境，又有教师等个体知识结构、教学方法等内在因素的内部环境。从生态学角度分析医学教师专业发展不能忽视教育生态环境的影响。
1.医学教师知识结构单薄，人文素养有待提高
教育生态学强调平衡、协调的理念。依据这一理念，医学教师不仅要有扎实的专业基础，还要有合理的知识结构、高尚的师德和一定的人文素养，这样才能适应医学教育的发展和高素质医学人才培养的需要。但目前医学院校教师队伍中，多数医学教师从医学院毕业直接走进学校，缺乏临床医学技能和经验，知识结构不完善，人文素养较为欠缺，由此也影响了教师的专业成长。
2.部分医学教师工作量繁重，教学技能和效果有待提高
教育生态学强调有序性、整体性和适应性。我校临床医学专业进行了教学模式改革，第二年学生在教学医院上课，教学医学的医生既肩负着繁重的临床工作，又要进行教学工作，大部分医学教师的工作量很重，如遇突发事件等可能会出现来不及备课、上课迟到等现象。有的教师备课不充分，授课内容随意性大，案例引用重临床而轻理论等情况也会出现。这些情况都影响着医学教育生态的有序性和整体性，也折射出医学教师适应性不足等问题，有的严重影响了教学效果。因此医学教师的专业发展亟待加强。
3.医学教师缺乏教育专业知识，教育理念有待更新
从生态学角度而言，教育生态也是个系统工程，需要环环相扣，医学教育需要基础知识和专业知识齐头并进，缺一不可。而部分医学教师教育学相关知识较为欠缺，教育理论和教育理念有待更新，他们所获取的教育理论相关知识主要停留在上岗培训时期，在之后的职业生涯发展和教育教学实践中，无暇更新的教育理念的学习和更新。有的医学教师认为医学课程比较难，传统教学方式仍具有一定的优势，在实践中出现了“满堂灌式”授课、较少互动等问题。
4.医学教师职业发展的特点某种程度上制约了专业发展
医学教师不同于普通高等教育的其他教师，因为医学教师本身兼有医生和教师的双重身份，既需要专业上的不断学习，精益求精，树立高尚的医德医风，也需要教学上刻苦钻研教学方法，为人师表，并完成科研任务。这种集医疗、教学和科研于一体的职业生涯发展方式，往往使医学教师的精力与时间不足，职业生涯发展缺乏合理规划。加之社会环境压力较大，容易造成医学教师的焦虑和职业倦怠。从教育生态学角度而言，外部环境对整个生态系统的影响也是不可忽视的，因此医学教师需要适应外部社会环境的变化，注重角色转变，实现专业发展。
三、基于教育生态学视角，统筹教师培训与医学教师专业发展
虽然，目前的“教师培训”正逐渐向“教师专业发展”演变。但我们不能否认教师培训在教师职业生涯发展中的重要作用，相反，应该创新教师培训的模式和内容，加强教师培训质量管理和考核，应该以教育生态学视角重新审视教师培训，将培训看做教育生态系统中重要的构成，以培训促发展，以医学教师专业发展提升培训的层次。
1.发展多元化培训，满足医学教师专业发展的个性需求
多元化是教师培训的方向，多元化包括：培训途径多元化、培训内容多元化、培训形式多元化、考核形式多元化。针对部分医学教师学历高，自学能力强的情况，有些理论知识的培训可以采用自学与培训相结合，同时改革培训考核方式。要将终身学习的理念贯穿整个医学教师专业发展过程，以此激发教师参加培训的积极性。要将学历培训与非学历培训、专业技能培训、信息技术培训等相结合，要加强对外交流与合作，促进教师培训多元化。要根据不同的学历、职称、专业等对教师培训内容、目标进行细分。有条件的院校要设立专门的教师培训机构，为医学教师培训提供有力支撑。要采取各种灵活方式对医学教师进行培训和培养提高。要采取定期与不定期、短期培训与长期进修、校内与校外等相结合的多种培训模式，加强实践，注重能力培养。
2.要重视发展医学教师的实践性知识，以满足教师专业发展的需要
以往的医学教师培训过于注重系统的专业学科知识、技能及策略的传授，导致医学教师被动地接受各种与专业有关的现成知识，教师专业发展被异化为简单为获得新知识、技能的过程，因而无法体现教师的主体作用和能动作用。以培训形式的教师专业发展虽然在一定程度上促进了教师学术性知识和技能的提高，却未能有效调动教师自主发展的积极性。除了学术性知识之外，医学教师应通过自主学习和行动研究，不断发展实践性知识，包括教师的教育信念、人际知识、情境知识、策略性知识及批判反思的知识。
