2治疗方法
所选患者入院明确病史，完善三大常规、生化全套、B超及X线等检查，明确结石的部位、具体大小，选择治疗方法。不同部位结石中医中药排石法方法为：
2.1胆结石胆结石的中医辨证施治主要是疏肝利胆，消融结石及行气止痛，达到内外兼治，一般应用清胆化石汤治疗。该清胆化石汤方药主要包含山栀子、金钱草、白芍、黄芩、炒元胡、茵陈、鸡内金、海金沙、青皮以及海浮石等，此类药物主理气化瘀，应用在结石病临床疗效较好。此外，针对患者出现的临床症状，进行对症处理。例如肾绞痛或者胆绞痛，可在服汤药的同时辅以电针或针灸治疗，主要实施穴位包括足三里穴、腰腹痛穴、三阴交穴及委中穴。
2.2泌尿系结石泌尿系结石的中医辨证施治主要是以排石通淋、清热利湿为主，一般应用清化湿热化湿汤。该清化湿热化湿汤方药主要包含山药、滑石、石苇、女贞子、竹叶、海金沙、瞿麦及山萸肉等，此类药物主清热通淋，在结石病有较好的化石效果。该药能促进结石溶解进而排出，阻止已有结石变大，预防结石复发。
2.3评估标准
依据《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准，评估结石治疗效果为：显效，结石排出，患者症状消失，B超及X线片阴影消失；有效，多发结石部分排出，患者症状有所缓解，B超或X线片影像学表现为阴影减小，或出现结石溶碎裂解现象；无效，B超或X线片上显示结石无异常变化，患者症状未见明显改善。
3结果
所有64例患者经过中医中药治疗后，显效36例（56.3%），有效25例（39.1%），无效3例（4.7%），总有效率为95.3%，结果表明中医中药治疗结石病效果确切。
4讨论
结石病是是临床上较为普遍的疾病。近年来，随着经济的发展，水质污染较为严重，人们生活方式及饮食习惯的改变，诸多因素导致人们患结石病的几率逐年上升，加之其易于复发，严重影响患者的身心健康。临床上，针对结石病治疗的研究较多，长期以来手术、微创及中医疗法均取得了一定的成果。目前主要的治疗方法有开放性手术、微创治疗及中医内科疗法[2]。
2不同实习期的心理问题
2.1中医中专护士在临床实习初期（1～3个月）的心理问题
2.1.1心理压力过大
不同学历年龄的实习生心理压力不同，普遍都有焦虑、恐惧。从校园学习到医院工作，对于医院及不同科室的陌生环境。接触不同的患者及带教老师。带教老师年龄性格各不相同带教方法也不同，实习生在临床护理实习工作中害怕担心中药记不住，担心穴位找不准，护理操作怕出错。担心老师会训斥自己，害怕与带教老师交流。担心与病人交流怕病人说自己是实习学生不让自己护理学习，有很大的心理压力。
2.1.2对中医护理中药好奇心心理
从理论学习中到临床护理工作实践，护理实习生感到中医医院的各项操作和综合医院不一样，对中医穴位注射操作就比较陌生，穴位注射操作难度大，因中医穴位注射承担的风险较大，一般老师也不会让实习生动手。对实习生来说很好奇
2.1.3急于求成心理
中医中药药名较多针灸掌握比较难，实习护士急于求成想在最短时间内掌握，想让老师多讲解，多示范。实习护士有较高的求知欲，迫不及待地希望能理论联系实际。得到老师的认可。有时科室较忙老师讲解的不是很仔细或讲的太快实习生还没有理解，实习生感到很困惑。
2.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的心理问题
2.2.1动手欲望心理
通过前几个月的学习，基本学会了一些简单的中医操作的流程和注意事项。到了轮到新的科室，就会问老师哪项护理操作自己能动手，护理实习生会自信的告诉老师自己掌握那些中医知识以及技能，实习生对自己能胜任护理工作的自信心大大增加。
2.2.2满足心理
护理实习生有满足心理，对于中医护士来说，她们认为，临床中医护理工作每天基本都是一样的，没有她们想象的难，只看事物的表面，在实习中她们已经基本能够掌握一些中医护理技术操作，有自满的心理不需要再学习中医新的知识想法，中医中药精髓博大不是在很短时间能够掌握的，实习学生要虚心学习中医的精神及精华。
2.3中医中专护士在临床实习初期（8～10个月）的心理问题
2.3.1厌烦心理
当中医专科护士实习到此阶段时，觉得护理工作繁重、乏味，疲惫，每天重复一样的护理工作：打针、发药、贴敷＋TDP、拔罐、护理健康宣教。再没有刚实习的新鲜感。
2.3.2不稳定及矛盾心理
此阶段中医医院实习生面临找工作的问题，感觉中医护理工作与学校想象的有实际上的差距，加上社会传统对护士的偏见，时常会有不想做护士想法，影响到最后阶段的实习。对于医院来说，中专护士的文凭太低，中医学院相对较少，所以聘用的机会较少。在投完简历屡屡被淘汰时，她会着急，无法正常的实习。本科实习生通过一年的实习又感到自己选错了专业有不想干护士的想法出现了不稳定及矛盾心理。
3实习生在不同实习期的心理对策
3.1护士在临床实习初期（1～3个月）的对策
对于刚刚进入临床护理工作的实习生，首先带教老师应该态度和蔼了解实习生的需求了解实习生心理需求，带领她们熟悉病区工作环境，尊重学生，这样实习生才不会对带教老师产生害怕的心理。带教老师也要认真、自信、不厌其烦的耐心讲解基本中医中药知识。满足她们的求知欲望。做到放手不放眼，让实习生做力所能及的事情。
3.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的对策
此阶段的实习护士她们对临床护理工作一知半解，自信心高，甚至达到自满心理。带教老师应该以身作则，严格要求实习生，将中医中药以及中医穴位系统给她们进行讲解，并要求实习生掌握的内容。对于她们出现的问题要及时讲解，以便改掉实习生的不良习惯，养成良好护理操作的习惯，让同学了解中医护理工作不是简单的工作，它需要不断努力不断学习，同时带教老师也要积极鼓励护生参加各类护理学习班，鼓励实习生去提高学历层次的学习，以提高自己的学识水平。带教老师要培养实习学生对护理工作的责任心和兴趣，培养新型高素质护理人才。并且注重实习生爱岗敬业精神的培养。
2组织学与胚胎学课程质量标准构建的方法
2．1把握定位
把握学校－专业－课程定位是构建组织学与胚胎学课程质量标准的关键。绍兴文理学院为地方性本科院校，以应用型人才培养为目标，培养具有较强的社会责任能力、学习能力、实践能力、创新能力，具备扎实的专业知识技能和良好的综合素质，能够创造性地解决本专业领域较复杂实际问题的高级应用型专门人才。临床医学专业培养目标是:基础扎实、临床技能突出，适应能力强、有终身学习能力、职业素质良好，主要服务于地方医疗卫生事业的高素质应用型临床医学专业人才。组织学与胚胎学是临床医学专业的主干课程和核心课程，是学习医学的入门课程，是培养专业整体知识结构及能力的核心部分，同时也是后续基础医学课程和临床课程的重要基础。
2．2寻找依据
以本科医学教育标准－临床医学专业(教高［2008］9号)，2014国家医师资格考试大纲(临床执业医师)，国家精品课程评审指标(本科，2013)，2014版绍兴文理学院临床医学专业人才培养方案为依据。
2．3确定要素
课程质量标准包括课程标准和课程评价两个方面。
2．3．1基本要素
依照《本科医学教育标准－临床医学专业》、2014国家医师资格考试大纲(临床执业医师)、2014版绍兴文理学院临床医学专业人才培养方案制定课程教学目标，组织课程组成员，并邀请相关基础和临床课程教师根据教学目标，讨论课程设计思路，将理论知识与后续课程及临床实践对接，精心选用合适的病例引入教学过程，研究恰当的教学方法，形成知识、目标、能力、教学方法以及学时分配于一体的课程标准架构。课程评价是运用一定的方法和手段，通过系统地收集、分析、整理信息和资料，考查课程目标的达成程度或对课程设计、课程教学过程、课程效果等作出价值判断的过程。课程标准是教学活动的纲领性文件，是课程建设的依据，是管理和评价课程的基础。依据国家精品课程评审指标(本科，2013)，结合《本科医学教育标准－临床医学专业》和2014版绍兴文理学院临床医学专业人才培养方案，紧扣课程标准提出的各项结果性指标确定课程评价要素。
2．3．2组织学与胚胎学课程质量标准的基本框架。
3组织学与胚胎学课程质量标准体系的特点
3．1组织学与胚胎学课程质量标准遵循了“三个一致性”
组织学与胚胎学课程质量标准以培养临床医学专业应用型人才为中心，遵循与培养目标的一致性、与后续课程衔接的一致性、与临床执业医师资格考试的一致性。根据“三个一致性”，确定知识结构、课程体系、实践体系、评价标准、保障体系。以岗位胜任能力为导向，根据对应的知识单元和能力要素确定教学内容，按照专业培养目标的要求，与相关课程进行衔接、取舍、整合和序化，形成以应用为核心的全新的课程质量标准。
3．2组织学与胚胎学课程质量标准注重了“五个结合”
组织学与胚胎学课程质量标准注重基础与临床结合、知识与能力结合、专业与人文结合、过程与终结结合、定量与定性结合。
3．3组织学与胚胎学课程质量标准体现了“六项标准”
组织学与胚胎学课程质量标准建立在以培养核心专业能力为主线的课程体系与总体思路基础上，着重体现教学内容、教学环节、教学方法、教学手段、考核方式、教学管理与组织方式等方面的改革，满足岗位需求，有利于学生职业能力与职业技能的培养。
3．3．1教学队伍标准
课程负责人与主讲教师师德高尚、治学严谨;执教能力强，教学经验丰富，教学效果好，参与及承担教育研究或教学改革项目，成果显著。课程负责人近三年主讲该课程不少于两轮。教学队伍结构及整体素质:教学团队中的教师责任感强、团结协作精神好;有合理的知识结构、年龄结构和学缘结构，并根据课程需要配备辅导教师;青年教师的培养计划科学合理，并取得实际效果。
3．3．2教学资源标准
教材及相关资料:选用先进、适用的教材，课件、案例、习题集、实验指导、学习指南等教学相关资料齐全，符合课程设计要求，满足教学的需要。实践教学条件:实践教学条件满足实验教学要求;能进行开放式和探究式教学，效果明显。网络教学环境:网络教学资源丰富，架构合理;硬件环境能支撑网络课程的正常运行，并能有效共享，在教学中发挥积极作用。
3．3．3教学内容标准
根据临床医学专业人才核心能力培养的要求，改革以学科知识系统化培养为目标的教学内容，构建以能力培养要求为核心的教学体系，缩减理论学时，提高实验学时，使二者学时之比达到1∶1。遵循“增强能力、强化技能”的思路，以应用能力培养为主线，以基础实践加强学生的专业素养，突出实验操作技能的训练，加深对基本理论、基础知识及基本技能的理解和掌握，培养学生求真务实的职业素质、扎实的基础实践能力和动手操作能力。
3．3．4教学方法标准
根据专业人才培养目标的要求，结合专业特点，以学生为主体，以就业为导向，着重培养学生专业能力，实施理论实验一体化教学，构建贯穿课程教学的系统实践教学体系，强化实验实践教学，培养专业技能，提升医学生岗位胜任能力和就业能力。对课程不同授课内容，灵活采用适当的教学方法，教师讲授与自主学习相结合、个人学习与团队学习相结合、课堂学习与网络学习相结合、翻转课堂与PBL相结合。以学生为主体，将能力培养贯穿课程教学中，激发学生学习兴趣，促进学生自主学习，实现课堂教学从知识传授向能力素质培养转变，培养学生观察问题、发现问题、分析问题、解决问题的能力、表达能力、交流能力、团队合作能力和创新意识。充分运用现代教育技术，以精品课程、微视频建设为重点，提高教学工作信息化水平，延伸第一课堂，融合第一、第二课堂。根据课程特点，定期组织有关专业知识和专业技能的竞赛，拓展学生视野，激发学生学习兴趣，促进良好学风的形成，巩固和提高专业知识和技能，提高学生综合素质。
3．3．5考核方式标准
尊重个体差异，注重过程评价，促进学生发展。建立与学生知识和能力培养要求相适应的考核方式，处理好课程和教学环节考试方式的关系，将过程考核与终结考核、知识考核和能力评价有机结合。过程性考核(50%)包括实验成绩(30%)、自主学习和团队学习成绩(10%)及网上单元测试成绩(10%);终结性考核(50%)采取闭卷考试，包括基本概念(名词解释、填空题、简答题)、知识点(选择题)和案例分析(综合应用题)。增加对知识点深刻掌握和灵活运用的考查比重，减少记忆内容的考核比重。
“人文精神是指对人类生存的意义和价值的关怀，是一种以人为对象、以人为中心的思想观念，主要包括人的信念、理想、人格和道德等。” 当前对人文精神的探讨已经浩如烟海，笔者认为，医学人文精神是人文精神在医学实践领域中的体现，医学人文精神对于医学科学不可或缺，唐代名医孙思邈在 《大医精诚》 指出其核心价值在于“精”与“诚”，这表明医学绝不仅仅是一项技术性工作，更要体现对患者的关爱、对生命的敬重的人文精神。医学教育不仅需要传授t学专业知识和技能，更重要的是培养医学生的人文素质，才是医生的职业价值观。
一、医学人文精神对医学生的价值
1.医学作为生命科学，对从业者的要求很高，这种要求不仅仅体现在职业技能和职业能力，更是包括其完整的知识结构和健全的人格。在医学院校重视和加强对医学生的专业知识积累和专业技能训练的基础上，更应重视促进医学生完整的知识结构的形成，培育关爱他人、敬畏生命、仁慈博爱和公平合理的医学人文精神。
2.构建和谐医患关系的应有之义。医患关系恶化、医患矛盾突出是当前我国医疗卫生行业面临的一个突出问题。在实践中发生的医患矛盾大多表现为患者抱怨医生对自己冷漠、不负责任、开“大处方”挣钱，而医生则抱怨患者不通情达理等，再加上不良媒体的不负责任的渲染，社会营出现了一边倒的“共识”，即医生如果能抱着“关爱病人、敬畏生命、仁慈博爱、公平合理”地对待病人，构建和谐医患关系就不是很困难的事。医患关系，医生处于主动、优势和关键，处理好医患关系主要在于医生。
笔者认为，这种观点有失偏颇。和谐医患关系的构建离不开医生医学人文精神的重塑和回归，同时患者也需要为医生践行医学人文精神报有足够的空间，同时全社会更要形成医学人文培育的良好氛围，如此浩大系统的工程，非自上而下的合力不可为也。
二、 医学人文教育融入临床实践的分析
在当前的形势下，社会对于医生的要求进一步凸显了人文素质，医生不仅要掌握精湛的专业知识，还要掌握包括心理学、社会学、伦理学诸多方面的人文科学的知识。因此，作为临床和教学一线的医务工作者，必须扩充相应的人文科学知识。
（一）人文关怀须从问诊、查体入手
问诊查体是医疗工作当中的基本环节，沟通能力是医生基本人文素质的表现之一。患者不仅仅想缓解身体上的病痛，更希望在心理上能得到医生的宽慰。如果医生询问病史简单粗糙、只注重辅助检查结果而不关心患者的陈述，查体简单，或者不理会患者的疑惑，对患者解释不耐烦等，都会使患者感到被怠慢、被轻视，得不到相应尊重的感觉。 如果因为不够耐心而未能了解患病的重要细节，则有可能影响了疾病的诊治。例如体检前，先将双手洗净、搓暖，为患者拉好帘子以保护患者隐私，查体完毕亲自为患者盖好被子等。这些看起来很琐碎的细节，恰恰是医生对患者真诚体贴的表现，是医患关系的剂。
（二） 换位思考，尊重和维护患者的隐私
要尊重和维护患者的隐私，这是每个医生的共识。但在实际的诊疗工作中，“想维护”和“真维护”之间不一定划等号，这需要医生真正为患者着想，才能较好地应对各种情况，维护好患者的隐私。例如，医生正和艾滋患者的家属探讨患者的病情和治疗方案时，可能会有其他人过来“凑热闹”，这时医生应当果断或巧妙地制止，以免隐私暴露，给患者造成思想的负担，不利于治疗的开展。
（三）从病例书写入手，培养学生的人文素养
目前，医学教育和临床实践中，存在“见病不见人，懂病不懂人，治病不治人”的现象。 针对这种现象，我们建议医学生不仅需要撰写临床常规病历，同时还要书写人文病历，以便全面了解患者生活状况、心理状况，以达到了解患者的疾苦，走进患者心灵的目的。用心感受，感悟生命，感悟医道、医术，塑造医学生的职业道德和职业素养是必须贯穿临床工作始终的。另外，在书写医学病历中，培养学生尊重患者权利，增强法律意识。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。在书写中，应帮助医学生重视相关的法律问题，如反映患者的知情权和选择权，病历书写的真实性和完整性，落实书写者的责任等等。如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失是不可能的。让医务工作者对待病历书写树立高度负责的精神和实事求是的科学态度，也是医学人文进临床的体现。
三、制度的完善是医学人文进临床的有效支撑
（一）为医学科学与人文结合提供平台
医学科学与医学人文的结合，有赖于医师对当代医学人文缺失弊端的深刻了解，有赖于他们对人性化医疗实践的探索， 有赖于他们对医疗技术及技术结构的不断改造与革新，实现医学人文与医疗实践结合。特别是实现人性化的医疗，最为关键是临床医师的参与，因为所有人性化的医疗是要经他们的手才能实现的，人文教师无法代替。
因此建立二者合作平台，主要目的是为临床医师提供探讨和研究的场域，将他们的积极性和智慧发动起来。只有这样，才有希望实现二者的结合。
（二）完善医学人文教学制度
方案的执行需要在社会健全的制度体系下进行。医学人文的教学，应该是贯穿医学生学习阶段及以后职业生涯始终的，融入临床工作的点点滴滴。 从本科临床教学，到临床实习观摩； 从住院医师规范化培训，到医师晋升职称； 从科室年度考核，到三甲医院、优质医院的复评，都需要制定完整的医学人文指导大纲，将切实有效的医学人文培训列入上述考评中。这不仅是临床工作的需要，也是医学人文进临床的有力支撑。作为临床医学重要载体和平台的医院，应切实把医学人文继续教育纳入职工素质培训计划之中。应把医务人员学习、掌握生命伦理学、医学法学、卫生经济学、医学心理、医学社会学方面的知识，作为技能训练和考核的一个重要内容。
（三）渗透在管理理念与方式中
管理的理念与方式直接影响临床实践的方式与方法。因此，将医学人文理念或精神渗透到管理中，可对临床实践的形式、方法、手段乃至模式产生直接影响，也是人文与临床实践共融互助的良好途径。 “在制定各项规章制度、管理体制及措施办法中，在服务全科室的工作中处处注意体现人文精神和人文关怀”， 例如各种治疗重视机体原有功能的爱护； 对终末病人的宁养关怀； 重视心理干预与病人的心理关怀； 对病人尊严、隐私、知情权的有效关注等。
综上所述，医学人文关怀是医务工作者必备的基本素养。它不仅要求医务工作者运用知识、技能治疗疾病，而且要求医务工作者在临床实践中践行关爱、博爱、至善、至美、慎行的人文关怀。将医学人文关怀应用于临床工作中的每一步骤、每一环节乃至每一细节，这不仅是对医生的要求，也是对整个卫生保健服务的期望。医学人文进临床，不能仅靠专家的呼吁、学者的呐喊和普通百姓的呼唤，更不能依靠上级主管部门的强制行政命令，只有在制定完善指导大纲、建立健全考核制度的基础上，不断提高临床医师的人文素养，才是医学人文走进临床的有效保证。
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大黄又名川军，绵纹、性寒、苦泄，入脾胃，大肠，心包，肝经，为临床常用药之一。早在《草经》就有大黄味苦寒，主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏的记载。仲景为善用大黄之鼻祖，在《伤寒杂病论》中应用“大黄”共计有36方。
1其用药特色
从剂型上据病情的急缓分别以汤、丸应用；用量上因药量的大小之别，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，药效各异；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸汤”浸渍等煎法不同，作用各异；服法上因病情不同，有“顿服”、“得利则止”、“分温再服”或“日三服”及“少少温服之”等服法。
2其药功著效卓
2.1攻下导滞仲景灵活应用大黄于攻积导滞，成为下法之源，主要体现在配伍不同，分别有寒下、温下、润下等几法。即：①以大黄配芒硝、枳实、厚朴、甘草组成著名的治疗阳明“胃家实”之三承气汤。其分用治热结胃肠的痞、满、燥、湿、坚等症。并根据其症不同，即上述症状具备、证情急迫者，则以大承气汤釜底抽薪、急下存阴；若病情较缓，症见“痞实而满”者，则以小承气汤泻实消痞，除满痛；若病缓仅见“燥实而坚”者，则用调胃承气汤润燥通便，调和胃气。②以麻仁丸（小承气汤加大大黄用量，配合养阴润燥下泻热之麻仁、杏仁、白芍）治胃强脾弱之“脾约”证，成为润下泻热之范例。③以大黄配大辛大热的附子、细辛（名大黄附子汤）主治寒湿闭阻证，为温下之祖方。
可见，古云“大黄乃荡涤之将军”很形象的说明了本品是一味难得的攻下导滞、去菀陈莝之要药。
2.2泻火解毒凉血仲景据其大黄性寒、入气血分、有清热泻火、凉血解毒之功，临床广泛用于火毒上攻之症。
以大黄配黄连（名大黄黄连泻心汤），以麻沸汤浸渍（取其轻扬）用治邪热入胃，壅滞成痞之证。以大黄配芩、连(名泻心汤)煎服顿服，治疗火毒上攻，血热妄行，吐血、衄血之症。又大黄配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黄牡丹皮汤），治下焦瘀热之肠痈。有泻下逐瘀，凉血解毒之效，为治肠痈之祖方。总之，仲景以大黄作为泻火解毒凉血之用，为历代医学所推崇。
2.3活血逐瘀仲景以大黄配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蛰虫等治疗“瘀热在里”、“干血内着”等引起的谵语如狂，腹满疼痛、经水不利，五劳虚极症瘕疟母等证。如将大黄配破瘀逐干血之桃仁、蛰虫（名下瘀血汤），治疗干血内着之“产妇腹痛”或“经水不利”等，用蜜丸、酒煎、顿服，取其缓攻入血，柔中有刚，逐瘀而不伤正。又以大黄配黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫（名大黄蛰虫丸），主治“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之证，用本方攻补兼施，峻剂丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不伤正，即谓“缓中补虚”。总之，仲景以大黄作活血逐瘀之用，为后世活血化瘀学说形成奠定了基础。
2.4泻湿热、利胆退黄仲景以大黄为主配伍他药，分别治“谷黄”、“酒黄疸”等阳黄证。如用大黄配伍清热利湿之茵陈，栀子（名茵陈蒿汤）主治“瘀热在里，身必发黄”之“身黄如橘子色，小便不利，腹微满”证；亦治“寒热不食，食即头眩、心胸不安，久久发黄为谷疸”证。总之，仲景以大黄为主清利湿热退黄之理论久经临床验证，至今沿于临床。
3现代医药学对“大黄”的研究及临床运用
3.1大黄的药理作用据现代药理学研究，大黄主要成分为具有泻下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大肠，能增强肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，属接触性泻药；大黄有抗病原微生物（如抗细菌、抗病毒等）、抗内毒素、抗感染、解热等作用。内含鞣质有止泻作用，故在服用较大剂量大黄产生导泻作用后，能产生便秘的后作用。此外，大黄还有止血、保肝、利胆、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降压、增加免疫及抗衰老作用。超级秘书网
[关键词]：中风病/针灸/药物的治疗
[论文]：中风柰属于现代医学脑血管病的范畴之中，其中包括以下两类：1、出血型的脑出血；殊（纟网）膜下腔出血等；2、缺血型的暂短脑缺血发生的动脉粥样硬化性梗塞，脑血栓形成等，发展迅速，且病情复杂，严重而多变，是目前中老年人致死致残的重要病种之一；现代医学虽然对比病有比较充分的认识，但是对于解决本病对人类所造成的危害，目前还是个难题，探讨祖国医学之中药和针灸方面，对於中风的发病机理，治疗规律，还是有很大的成功之处，现将目前我对中风病的认识和治疗，谈一下我的肤浅之见，抛砖引玉，与广大的同道和有志之士共同研究和提高。
一般资料：
笔者自1981年至1994年治疗的20例中，男八例、女十二例。36岁——50岁的七人，51——80岁的13人，当病至10天的八人；10日至30日的七人，一个月以上的五人。中经络的七人，中脏腑的八人，后遗症的五人。
对本病的认识1、特点：突然发病、昏迷神志不清、不醒人事、进而半身不遂，口眼歪斜，治疗不当，往往致死致残。
2、病因病机，诱发本病的病因：风、火、痰、毒、中风的发生和发展可涉及到心、肺、肝、肾四个脏器；由于以上四个脏器阴阳失调、平时房劳过度，劳累、嗜酒，生活无常，膏梁厚味，肉食过度而发生。
治疗方法：（分类）
一经络：
1、肝肾阴虚及肝阳上亢型：表现为头晕头疼、耳鸣、少寐多梦，腰酸脚软、手脚麻木，逐渐发展为偏瘫、口眼歪斜、舌实、语言障碍、舌质发红、苔白或稍黄、脉象眩滑或弦细数脉。
治疗原则：滋阴潜阳、熄风通络为则。
治疗方法：中药、生龙骨30克，生牡物30克、代褚石15克、钩藤30克、15克、白芍15克、玄参10克、龟板10克、怀牛膝30克、天麻10克，生地30克。
每日一剂，每日分三次口服：若头胀失眠，严重者加羚羊角粉1克冲服。
针炙：曲池、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交、通里、用泻法，一日一次或一日二次；第一次针患侧，第二次针健侧，如隔日一次，每次健患侧均做针炙治疗，语言不利的加廉泉，玉液、金津放血，口眼歪斜加针攒竹透鱼腰、太阳透下关，医风等。
体液疗法，丹参液加大黄液静滴、剂量可根据体质情况而定；另加小活络丹内服，每日二次，每次一粒、黄酒送下。
2、痰热腑实及风痰上扰型：表现为半身不遂，或半身麻木、口眼歪斜，大便干燥或秘结、语言不利、舌苔黄腻、脉象弦滑而大。
治疗原则：代痰通络，祛痰活络为利。
治疗方法：中药：胆南星15克、全瓜蒌10克，大黄10克、芝硝10克（冲服），服后如果大便每日3到5次，症状逐渐好转后，改用下例处方：胆南星10克、全瓜蒌30克、丹参30克、白芍6克、鸡血藤30克；若头昏严重者加钩藤30克、15克，珠珠母30克，（先前）若烦燥不安，彻夜不眠者，痰热内蕴，阴虚阳亢的加生地10克、沙参10克，夜交藤12克。
针炙：曲池、内关、合谷、阳陵泉，足三里、三阴交、通里、丰隆、阳陵泉用泻法。每日一次或二次，第一天针刺患侧，第二天针健侧，若隔日治疗一次，患健两侧均取；语言不流利的加廉泉，金津、玉液放血；口眼歪斜加刺攒竹透鱼腰，四白透迎香，地仓透颊车，医风、下关。
中成药可选用牛黄清心丸，每日二次，每次一丸，早晚分服，白开水送下。
一、中腑腑：分闭证和脱证两大类型。
1、闭证：由於阴阳元气发生逆乱而得、症状：表现为突然昏倒，不醒人事、牙关紧闭、口噤不开、口眼歪斜、两手紧握、患肢拘急、强痉、烦躁不安、面赤身热、气粗、大便闭阻、痰声漉漉、舌苔黄腻、脉象弦滑数。
治疗原则：化痰开窍、平肝熄风
治疗方法：1、急性期的抢救针炙：人中、十二井穴点刺放血、必然苏醒、苏醒后针刺以下穴位：廉泉、氵勇泉、丰隆、太冲、合谷均用泻法。
2、中成药灌服：安官牛黄丸、至宝丹，紫雪散、万氏牛黄清心丸、根据病情可选一种应用、应采用先针刺后灌药的方法进行治疗，效果才更好。
1、中药的应用：羚羊角粉1.5克（冲服），钩藤30克（后下），竹沥水20ml，半夏10克、醋胆南星10克，七节菖蒲10克、郁金10克、天竹黄10克、黄连5克、夏谷草20克、水煎服、每日一剂，分次频服。
若风痰偏盛、静而不烦、面白唇紫，舌苔白腻、去黄连、夏谷草；另加苏合香丸、每次1-2丸；若痰盛，喉间痰涌，加川贝母，或竹沥水40ml灌服，每次间隔4-6小时一次。
若痰火重灼、面赤气粗、身热烦躁，呕吐、呃逆、大便秘结，加龙胆草10克、大典10克、枳实10克、风化硝5克（冲转贴于服）。
若风痰偏重，手足抽搐的加石决明30克，（先煎），全虫5克、地龙15克、煎服，每日一剂。
1、脱证：表现为突然昏倒、不醒人事、半身肢体瘫软，口眼歪斜、目合口张、鼻干、息微、手足撒开、二便失禁、汗多、肢冷、舌痿脉象微弱欲绝。
治疗原则：回阳固脱为则。
治疗方法：重用灸法；大推、神厥、丹田关元，隔姜50-300壮，大艾炷。苏醒后针气海穴、关元穴。中国
2、内闭外脱症：
首先采用人中穴强刺激的方法进行治疗，刺后加灸足三里，气海、百会、兼轻久刺激三阴交穴，用平补平泻法。
中药液静滴；生脉散注射液或参附散注射液静脉滴注。
中药处方：小红参10克、制附子10克、急前后灌服或鼻饲、用人参、附子汤也可以。
若汗多不止的加生龙骨30克，生牡（牛历）30克、上两味先煎、黄芪30克、五味子6克，煎石服。
3、后遗症的处理：治疗一个月后，形成的偏瘫，口眼歪斜症状的患者、统按后遗症处理及治疗。
气滞血瘀型；症状：肢体软弱无力，半身不遂，口眼歪斜、舌质紫、有瘀点、舌苔白、脉象细涩。
治疗：针灸、阳白穴、下关穴、地仓穴、廉泉穴、曲池穴、外关穴、合谷穴、阳池穴、通里穴、环跳穴、阳陵泉穴、足三里穴、绝骨穴等。
一般的情况下，每次治疗取面部二穴，上肢、下肢各取三穴、或用透穴法；尽量做到取穴少而精，以上穴位轮换使用；另外，每次治疗加取心、肝、肺、肾的原穴：即太冲、太溪、内关、三阴交穴等。
每个病例坚持治疗三个疗程、评定效果。每日一次或一日二次针灸，上午针患侧，下午刺健侧。也可隔日一次治疗，每次患健侧双侧针灸穴位，二十天为一个疗程，两个疗程之间相隔七天，再进行下一个疗程。
上以穴位治疗效果不理想时、可取哑门穴第一针先刺哑门穴、然后再配合其它穴位，每周针哑门穴一到三次。
中药的应用：中成药、人参再造丸、大活络丹、牛黄清心丸、可任选一种或两种运用。按说明书剂量服用。
中药处方：（补阳还五汤加减）
黄芪30克、当归30克、鸡血藤15克、丹参10克、赤芍10克、桑寄生15克、红花6克、地龙10克、桂枝6克、每日一剂三次分服。
肝肾亏虚型：症状：一般表现为上下肢软弱偏瘫，发酸、言语不利、流品水、头晕面赤；神志呆痴，面色无华、无神、舌白、脉细微。
治疗方法：针灸处方、四白、下关、地仓、廉泉、曲池、外关、合谷，阳池、通里、环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、肾俞、胆俞、肝俞。
一般每次治病取面部二穴，上下肢各取三个穴位，或取透穴，以上穴位轮流使用、用补法或者灸法、每个病例治疗三个疗程评定治疗效果十次或十天为一疗程。
中成药，可使用人参再造丸，或健步虎潜丸服用，每日二次，每次一丸。
中药处方：地黄30克、巴戟天10克、石斛10克、肉苁蓉10克、五味子10克、麦冬10克、熟附子8克、石菖蒲10克，远志10克、每日一剂，早晚分二次口服。
民间卓验方的治疗：
1、生附子研未，用醋调和，贴双湧前穴上每日一次，用於下肢冰冷型的患者。
治疗效果评定标准：
思维正常，语言清楚流畅，四肢功能恢复或基本恢复，生活自理者为临床治愈。思维清楚，语言及四肢功能大部分恢复。生活基本可自理的为显效。病情较前好转；思维清楚，语言及四肢功能较前好转为有效。同治疗前后相比病避孕药没有变化或恶化者为无效。
该组患者60例，均符合1999年WHO专家委员会公布的协商性报告中的诊断新标准[2]，酮体定性阳性。其中男32例，女28例，年龄28-60岁，病程半个月至10年，1型糖尿病16例，2型糖尿病44例，其中21例曾多次酸中毒，14例以DKA为首发。其中有糖尿病病史者20例，有高血压病史者14例。本组来院就诊时均表现为急性痛苦面容，8例患者的呼气中明显可以闻到有烂苹果气味，12例患者有腹痛，18例患者有呼吸明显深和快，21例患者伴有恶心、呕吐。按照诊断标准，本组早期轻症者23例，中度患者29例，重度患者8例。其中30例采用常规治疗(对照组)，30例采用胰岛素泵治疗(治疗组)，两组患者在年龄、性别、临床表现均具有可比性，P>0.05。
1.2诱发因素
感染35例，饮食不当8例，糖尿病治疗不当，自行中断或减少药物9例，无诱因8例。误诊情况：误诊7例，2例因足坏疽、溃疡拟诊脉管炎，长期中医中药治疗，误诊为脉管炎并严重感染。3例因咳嗽、休克、发热误诊为中毒性肺炎，3例因昏迷误诊为脑炎。
1.3实验室检查
血糖范围25.0nmol/L～33.3nmol/L。尿酮体呈阳性或强阳性(++～++++)。血酮体范围1.0～3.9mmol/L，碱缺乏范围-17.6～28.9mmol/L，所有病例均伴有白细胞总数升高，最高达30.8×109。血渗压283～314mmol/L，血钠120～150mmol/L，血钾2.3～5.5mmol/L，血氯80～120mmol/L。
1.4治疗方法
两组患者都给予监测血气，控制饮食，营养支持，大量补液扩容(根据患者脱水程度决定补液量)、抗炎、纠正电解质紊乱治疗。在此基础上⑴对照组：予常规小剂量胰岛素持续静脉滴注射，用量为0.1u/(kg•h)，当血糖下降到13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖水和胰岛素，待酮体转阴后，改为皮下胰岛素治。⑵治疗组：给予静脉微量泵输入胰岛素，用量为0.1u/(kg•h)，当血糖下降到13.9mmol/L时，该按基础量0.6～1.0/u。
1.5观察指标
严格记录两组患者的血糖达标和酮体消失的时间，胰岛素用量以及发生低血糖的人次，当末梢血血糖≤3.0mmol/L,无论有无症状均定义为低血糖。
1.6统计学处理
用SPSS11.0统计软件。记数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
1 ?? 资料与方法
1. 1 ?? 一般资料?? 2009 年度、2010 年度妇科实习护生80 名, 随机分为观察组和对照组, 每组40 名, 两组护生年龄、文化程度等比较差异无统计学意义( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2 ?? 方法?? 对照组采取传统带教方法, 观察组严格按照临床教学路径进行带教。均由护师带教, 时间为4 周。观察两组护生的临床带教效果。
1. 2. 1 ?? 临床教学路径
1. 2. 1. 1 ?? 临床教学路径的制定?? 以临床护理路径为理论框架,业务骨干根据实习大纲、护生反馈的信息和建议、结合妇科护理特点以时间为横轴、带教项目为纵轴制订。
1. 2. 1. 2 ?? 临床教学路径内容?? ! 第1 周: 带教老师向护生介绍科室环境设施、规章制度、科室特点及实习内容, 并对其知识水平和认知能力进行评估; 熟悉各班职责, 进行安全教育, 带领护生逐步进行基础护理操作, 巩固相关护理理论及操作规程, 及时发现缺点并纠正, 使其尽快熟悉各项操作; 介绍护理文书的书写要求。本周讲课内容: 妇科病人护理计划的制订。? 第2 周: 熟悉妇科常见疾病的发病机制、临床表现, 掌握其护理措施; 讲解妇科相关的专科护理操作, 指导护生熟练掌握; 了解妇科专用仪器如电子阴道镜、人工流产负压吸引器、宫内节育器、输卵管通液仪的原理和操作。本周讲课内容: 腹部手术病人的护理。#
第3 周: 带教老师放手不放眼, 护生独立完成并正确进行基础护理操作和部分专科操作。选择典型病例, 在老师指导下收集资料、进行评估、确定护理诊断、制订护理措施、执行护理计划、效果评价, 对病人实施整体护理; 布置本周护理查房内容及预留问题, 护生可根据问题与病人进行全面的交流, 促使其形成独立学习、独立思考的习惯。护理查房内容: 子宫肌瘤病人的护理。?
第4 周: 独立完成1 份护理病例, 进行理论及操作考核; 在老师指导下, 能够配合医生对急、危症病人进行初步处理和抢救, 培养护生独立工作的能力。本周讲课内容: 计划生育妇女的护理。
1. 2. 2 ?? 教学效果评定标准?? ! 操作及理论考核成绩评定标准:优( %90 分) 、良好( 80 分~ 89 分) 、及格( 60 分~ 79 分) 、不及格( & 59 分) 。? 向病人发放满意度调查表, 对护生的表现进行横向比较, 分为满意( %90 分) 、较满意( 60 分~ 89 分) 、不满意( &59 分) , 满意度= ( 满意+ 较满意) / 总人数? 100%。
1. 2. 3 ?? 统计学方法?? 采用SPSS11. 0 软件进行统计分析, P <0. 05 为具有统计学意义。
2 ?? 结果
表1 ?? 两组护生操作及理论考核成绩、病人满意度比较组别人数
1.2诊断标准：慢性心衰诊断参照《内科学》4版教材；心功能判断参照美国心脏病协会(NAHA)1994年修订标准。
1.3治疗方法：以益气活血中药组成的强心通脉汤：黄芪40g，人参20g，丹参30g，桂枝25g，红花15g等，每天1剂，煎取300ml，每次100ml，每天3次口服，不能顿服者，可分多次服用。
1.4疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》制定。显效：心衰完全控制或心功能提高>Ⅱ级，临床症状及血液流变学指标明显改善；有效：心功能提高>Ⅰ级，临床症状及血液流变学指标有改善；无效：未达到有效标准。
1.5结果：显效16例(53.33%)，有效10例(33.33%)，无效4例，总有效率为86.67%。
二、讨论
充血性心力衰竭属于中医“胸痹”、“喘证”、“怔忡”、“心悸”等范畴。病机中虚、瘀所致为多。《诸病源候论》谓:“……心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”心气虚损日久，阴津化生受累必致气阴两虚。气虚则鼓动气血无力;心阴亏耗，阴虚血涩而成血瘀之症。临床观察发现，慢性心衰患者多表现为气短乏力，胸闷憋气，心悸怔忡，动则气喘，口干舌燥，心烦失眠，自汗盗汗，口唇紫绀，舌暗红少苔，有瘀点、瘀斑，脉细涩，或促、结、代等。此为气阴两虚夹瘀之证。因此，治疗上予以益气养阴兼以活血之法。
2.1中医辩证理论
马中夫等以“心衰”作为中医诊断的病名，并规范其证型，提出左心衰分为心虚证、心气阴两虚证、心阳虚肺瘀血证;右心衰分为心肺气虚证、心肺气阴两虚证血瘀水瘀证、胃肠血瘀证：全心衰分为心阳暴脱综合征。但CHF中医辨证分型目前还没有一个统一标准，临床医家多从八纲结合脏腑辨证来分型，其方法较多。中医认为：心衰总属本虚标实之证，心衰最早出现的症候是心(肺)气虚，表现为心悸、气短、乏力、自汗、舌质暗淡或胖，脉结代，气虚进一步发展可出现阳虚之象，表现为在上述气虚症候的基础上，并见形寒肢冷，尿少水肿等，由于气虚帅血运行无力而致血脉瘀阻，可见舌质紫暗，颈部静脉怒张，肝大(腹内痞快)等血瘀症候，由于阳虚，气化不利，水饮停聚，水泛肌肤而致水肿，水气凌心则致心悸，气短加剧，水邪射肺则致咳嗽喘促加剧，可见心气虚心阳虚乃病之本，瘀血、水饮、，痰浊为病之标;心衰病变脏腑以心为中心，累及脾、肾、肺、肝等脏，从中医病机分析入手，结合临床资料，将心衰辨证分为心气不足，心阳虚衰，心肾阳虚，心脾肾阳衰，阳气虚脱，气阴两虚七个基本证型，并把瘀血、痰浊、水饮列为兼证。
2.2中医养生辅助治疗
⑴饮食：所有心衰患者均需支持和饮食指导，以维持理想体重，因肥胖可增加心脏工作负荷，特别是体力活动时。通过限制脂肪和热量摄入来减轻体重。营养不良者改善和维持营养状况也很重要。食盐的摄入需加以限制，体液钠潴留将使病情恶化。⑵液体摄入：心衰患者常有口渴感，因此常导致摄入过量水分和低钠血症，大部分患者可将水摄入量限制在每日1.52～2.0L左右。在气温高、呕吐、腹泻时应增加摄入量或减少利尿剂用量。⑶饮酒：酒精可损伤心肌和诱发心律失常应禁止饮酒。⑷吸烟：吸烟增加多种主血管病肺及其他器官疾病的危险性。吸烟可以致冠状动脉痉挛，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒烟后1年内再梗死主死亡率均可以降低。⑸锻炼：虽然药物治疗是心衰治疗的基础，但越来越多的证据显示运动锻炼在心衰治疗中的重要作用。它可明显改善左室功能减退和运动耐力，可逆转异常的骨骼肌结构和生化的改变。对于重度心衰可先采用床边坐立法，坐于床边的椅子，每日2次，依病情改善程度逐渐增加，直至步行每次3～5min；心衰稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30min。但避免作用力的等长运动。⑹冬春季节：肺部感染是常见的住院原因，可诱发或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低严重呼吸道感染的危险，常被推荐应用。
2.3自我诊断观察
2案例立体教学对口腔教师的综合教学能力提出更高要求
2．1案例立体教学中教师占据着主导地位
采用案例立体教学可更好地发挥教师在教学中的主导作用，教师将教学的内容与实际病例密切联系，循序善诱地引导学生去独立思考。同时不断提出问题进行总结和分析。案例立体教学法对教师的综合素质和综合能力提出了比传统讲课法更高的要求，教师要掌握教材重点和难点及各内容内在联系，及时更新教学内容，补充教案，不断地搜集适宜教学的临床病例。充分利用各种辅助检查资料及结果，以及现代化技术手段，将各学科知识相互联系。通过剖析实际病例，引导学生将基础医学和临床医学知识等纵向联系，并将口内、口外、正畸、修复等相关专业知识进行横向联系，融会贯通、相互渗透、灵活运用。因此案例立体教学法是临床实际病例的真实模拟，教师以培养学生分析和处理实际问题的能力为核心，让学生掌握分析和解决临床实际问题的方法，提高学生的综合运用能力，使教学质量和教学水平不断提高。
2．2案例立体教学的设计及案例选择对教师提出更高要求
在口腔临床案例立体教学中，如何选择合适的病人，并根据学生已有的知识以及教学目标设计问题是案例立体教学的首要问题。教师必须按照教学大纲的要求，明确重点和难点问题，同时考虑不同层次学生的学习和接受能力，有针对性地严格选择典型案例。所选的典型案例可由简单到复杂，内容丰富且有一定难度，并根据典型病例设计出一系列问题。案例问题的设计，可以是医学常识也可以是口腔医学的特殊问题，可以是单一问题也可以是综合分析问题。例如上颌前牙根端囊肿，可根据患者的典型口腔X线及三维CT成像片，结合患者的病史及临床表现，利用牙齿标本、模型、病例照片、病理图片、视频教学、网络教学平台技术等手段，演示病变从龋齿开始、经牙体牙髓病到根尖病、进一步到颌骨病变的疾病发展进程，以揭示从微观变化到宏观的变化，以及牙与颌骨病变三维立体空间关系。教师先提出根端囊肿的一系列问题，直观形象地讲解发病原因及与含牙囊肿、角化囊性瘤及成釉细胞瘤的鉴别诊断。学生先在离体牙及仿真头模多媒体系统上进行开髓及根管治疗，教师利用上颌根端囊肿手术示教系统，以高清信号输出在网络上，进行一体化同步直播、录制，最后进行病例分析讨论。恰当的典型病例通过教师的讲解启发，由表及里，由浅入深，循序渐进，留给学生足够广阔的思维空间，以及参与课堂讨论的空间，使学生掌握上颌骨囊肿的理论知识和基本操作技能。
3案例立体教学有利于激发学生的主观能动性，提高教学效果
3．1案例立体教学激发学生学习的兴趣
口腔案例立体教学通过典型病例及仿真模型等各种现代化的教学设施模拟口腔临床环境，使枯燥的医学理论知识的学习更具吸引力。教师精心选择好符合教学大纲及教学内容要求的教学案例，在课堂讨论中审时度势、因势利导，使学生在模拟的口腔临床情境中设身处地、主动地思考和分析各式各样的临床问题，为口腔医学生的临床分析和综合诊治提供了一个训练的场景。口腔案例立体教学生动形象、内容丰富，激发了学生的学习兴趣、活跃了课堂气氛。教学更形象化、可视化、直观化及可操作化，缩短了理论与实践之间的距离。学生通过真实病例的讨论，亲身感受了临床思考、分析、推理和判断的全过程，充分体会到主动参与及正确诊治疾病带来的荣耀感及成就感。口腔案例立体教学有利于增强教师与学生之间的互动，能够最大限度地调动学生的学习积极性，自觉地参与学习和讨论，在分析案例、课堂讨论及仿真头模实际操作等环节中充分发挥学生的主体地位和主体作用，使学生由被动接受知识变为主动接受知识与运用知识，提高了教学效果。案例立体教学是以教师引导、学生参与为主的全新的口腔临床教学方法，案例立体教学的实施提高了口腔临床医学教学质量。
3．2案例立体教学培养了学生的综合能力
口腔案例立体教学通过展现一些真实的典型问题模拟临床环境，为每个学生提供了一个相对个性化的、多渠道的获取知识的机会，提高了学生临床前期的实践操作技能。在紧密结合实际的理论学习中提高了学生的综合素质，为学生的终身发展奠定了基础。口腔医学生以一个医生的角度分析、解决问题，从而提高了学生处理、解决问题的能力。这充分体现以学生为中心的特征，从而能够充分调动学生的学习热情和潜能。同时克服了学生多、患者少、学生只能看到每个病人病程中的一个点的问题;也克服了书面病例教学不能展示图像、音频、视频内容的缺点。通过图片、动画、音频，能生动形象地全方位展示疾病的特点，丰富案例教学内容，使案例教学迈上新台阶。口腔医学专业学生临床实习前仿真教学就是在这种模拟的临床治疗环境中学习，使学生尽早了解、掌握临床上口腔专业课程的各项操作技术，并且熟悉临床环境，很好地将口腔专业理论教学、实验室教学与临床教学有效地结合起来。这种教学模式大大调动了学生的专业学习积极性和兴趣，强化了学生的理论知识，培养了口腔医学生的临床思维能力，提高了学生临床实践操作能力。
选取1995年3月——2010年4月期间经我科收治的脑卒中患者470例。所有病例脑卒中的诊断均符合第四届全国脑血管疾病会议通过的标准[1]，且均得到颅脑CT检查证实。其中，混合性卒中22例，蛛网膜下腔出血54例，脑出血168例，脑梗死226例。所有患者既往均无癫痫病史，亦无引发癫痫发作的颅脑手术史、外伤和其他脑部疾患。其中，男性318例，女性242例，年龄最小30，最大85岁，平均年龄56.7岁，随访时间0～18月，平均11.5月。所有病例发生卒中前在年龄、性别等方面均无统计学差异（P＞0.05）。脑卒中患者中所有癫痫发作者均结合临床症状、影像学检查，同时都经过脑电图检查。脑卒中患者中所有癫痫发作者都按照国际抗癫痫联盟制定的痫样发作标准[2]进行分类。
1.2研究指标
1.2.1卒中后首次癫痫发病率根据第四届全国脑血管疾病会议通过的分类标准[1]将脑卒中患者分为4组，分别为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和混合性卒中。首次卒中后每组的癫痫发病率：各组首次癫痫发病人数占各组人数的比例。
1.2.2癫痫发作时间与卒中性质的关系将脑卒中患者分为为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和混合性卒中四组。同时根据发病时间上的早晚分为早发性癫痫和迟发性癫痫。早发性癫痫是指癫痫发生在脑卒中后一周以内；迟发性癫痫是指癫痫发生在脑卒中后一周或一周以上。研究不同组间早发性癫痫与迟发性癫痫在发生率的差别。
1.2.3癫痫发作次数与卒中性质的关系将脑卒中后癫痫患者分为仅发作1次和反复发作者，其中反复发作者是指癫痫的发作1次以上。同时研究四组间癫痫发生次数的差别。
1.3统计学方法
使用SPSS13.0forWindows统计软件处理实验数据。应用χ2检验对两组或多组间的率进行统计学比较，P<0.05表示差异有显著性。
2结果
2.1首发卒中后癫痫发生率
表1各型脑卒中后癫痫首次发病率脑卒中后癫痫的总发病率为7.66%(36/470)，其中蛛网膜下腔出血继发性癫痫的发病率为16.67%(9/54)，混合性卒中继发性癫痫的发病率13.64%（3/22），脑出血继发性癫痫的发病率为8.33%（14/168），脑梗死继发性癫痫的发病率为4.42%（10/226）。其中仅蛛网膜下腔出血组癫痫的发病率与脑梗死组发病率相比有统计学意义。(见表1)。
2.2癫痫发作类型与卒中性质的关系
表2各型脑卒中后癫痫类型分布在36例继发性癫痫患者中有12例为迟发性癫痫，24例为早发性癫痫。脑梗死组、脑出血组的早发性癫痫发病率均显著低于蛛网膜下腔出血组。但是，各组的迟发性癫痫发病率均无显著差异。
2.3各型脑卒中后反复发作癫痫的分布率
表3各型脑卒中后反复发作癫痫的分布率在36例继发性癫痫患者中，有9例则反复发作，27例仅发作1次。而其中混合性卒中的反复发作率最高为4.55%（1/22），蛛网膜下腔出血的反复发作率为1.85%（1/54），脑出血的反复发作率为1.79%（3/168），脑梗死的反复发作率为1.77%（4/226）。但各组之间反复发病率相比无统计学意义(见表3)。
3讨论
脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫，是指脑卒中前无癫痫病史，在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作，并排除脑部和其它代谢性病变。脑卒中后癫痫是癫痫最为常见的病因之一。研究表明[3]约2－4％的卒中患者会发生癫痫；卒中是成年人中症状性癫痫的主要原因，约达11％；在青年人群约1/3初次诊断痫性发作或癫痫与卒中相关；约1/3的卒中后癫痫发生在老年人群。
卒中后痫性发作病理生理机制：（1）源自神经细胞生化代谢的紊乱，如细胞外谷氨酸浓度增加，细胞内[Ca2+]i增加及钙稳态机制的失常等。（2）源自神经胶质增生和脑膜脑瘢痕形成有关。细胞膜生理特性改变，神经元选择性丢失、神经元活动同步化等导致痫性发作。多数学者认为，脑卒中后癫痫是由于出血导致弥漫性脑血管痉挛，使脑部缺血缺氧所导致，同时颅内高压、血肿、脑水肿及代谢紊乱、血细胞分解、缺氧等刺激致使神经元异常放电而引起癫痫发作。
目前,对脑卒中后癫痫的发病率报道不一。而本研究的发病率为7.66%，不同文献中发病率的差异可能与卒中类型所占的比例、随访时间、收集病例数等有关。[4]不同类型卒中的发病率不同，本组病例研究表明蛛网膜下腔出血继发性癫痫的发病率最高16.67%(9/54)，混合性卒中继发性癫痫的发病率13.64%（3/22），脑出血继发性癫痫的发病率为8.33%（14/168），脑梗死继发性癫痫的发病率为4.42%（10/226），其中蛛网膜下腔出血组癫痫的发病率与脑梗死组癫痫的发病率相比有统计学意义。
本研究发现脑梗死组早发性癫痫发病率率最低，蛛网膜下腔出血组最高，说明脑梗死诱发早发性癫痫的机率比较小。而各组的迟发性癫痫发病率差异性不明显，这可能是迟发性癫痫和早发性癫痫发病机制不同所导致的。
