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跟随医生临床查房时，应初步掌握患者的病情，查看患者的病历及药历，了解疾病性质、治疗方法、生化指标变化的临床意义等；查看护士工作站患者的用药记录，审核输液单药名、药品滴注顺序、输液时间与间隔是否符合时间药理学，有否配伍禁忌[10]等。并在查房记录表中记录重点患者的疾病、用药情况，用药解释等（见图2）。药师除了回答医师的提问外，应对存在的不合理用药情况提出建议；查房结束后，用药中存在的疑问可通过查阅资料、在小组内进行集中讨论予以解决，而对不熟悉的疾病诊断和治疗则需进行系统学习。临床医师的专科用药知识可能比药师丰富，这与其专业医学知识以及对患者疾病的熟悉程度有关；也与其丰富的临床用药经验有关。如果药师能多掌握相关疾病的药物治疗方案，就可在专科发挥其应有作用，尤其是在复杂性疾病联合用药出现相互作用难以鉴别时，药师应发挥其专业特长。以中药注射液舒血宁为例，可以根据临床用药习惯，从患者基本情况、临床诊断、病程、药品使用情况（包括给药方式、溶媒、滴速、用法用量、用药时间、停药原因、治疗效果及是否按中医辨证给药等）、合并用药情况、不良反应[10]等方面进行统计和分析，获得舒血宁注射液的临床使用数据及不良反应数据。除了随医查房外，应定期进行药学查房（每周2次），查房前一天药师应阅读患者的电子病历，熟悉患者的基本状况、病情、用药情况，做好详细记录。查房时，到病床前与患者或其家属进行交流，了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状等，并向患者讲述基本的用药知识，回答有关提问，减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生，提高药物治疗的效果和患者的依从性。在门诊，药师对患者的病情不了解，回答问题的针对性不太强，只能按药理作用回答；而药学查房，不仅为药师提供了与患者交流的平台，且可做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”的优质药学服务。
2参加病例讨论
前期参加医生科室内的疑难重点病例讨论，做好相关记录；随后科内展开病例讨论；通过定期病例讨论分析，将经典的、具有中医治疗特色的疑难病例整理成册，使临床用药建议更科学、合理。
3合理用药宣教
合理用药的宣教应包括制定基本药品目录手册，并分发给临床医师；制定抗菌药物、高危药品、精麻药品管理目录、中成药、中药小包装饮片目录；为临床提供最新药学知识及本院的用药情况；每季度制作合理用药宣传手册及用药小贴士，派发给各个病区。
4设立专门的临床药师咨询窗口
在临床做好药学服务工作的基础上，应增设临床药师咨询窗口，每月定期派临床药师为患者进行用药解答；将具有中医治疗特色的疑难病例整理成册以供查阅。
5定期总结并改进
对临床药学工作应定期进行总结，如对医护患进行问卷调查，对近阶段的药学服务工作进行分析，找出不足，及时改善，使药学服务更上一层楼。
伦理审查是开展生物医学研究的国际通则，中医临床研究方案在正式进入临床实施前必须经过伦理委员对其科学性和伦理合理性进行审查，以充分保护医学研究中受试者的权益和安全，保障研究的科学性和伦理合理性。对于研究方案的伦理质控要点包括：
1）临床试验开始前应获得本单位伦理委员会的批件，作为参加单位如伦理委员会不要求再次审核的，至少应保留组长单位伦理批件的复印件；
2）批件上标注的版本日期及版本号应与临床实施的方案版本号和日期对应；
3）临床实施阶段对于方案的各种变更需经过伦理委员会的批准；
4）颁发批件的日期应早于首例受试者签署知情同意书日期等。
1.2知情同意过程及知情同意书的签署
知情同意过程作为受试者了解试验风险和自身受益的重要途径，应严格执行“充分告知，完全理解，自主选择”的原则，研究者应保证所做出的解释和说明使得受试者充分知情，受试者最终是否参与临床研究的决定是在充分知晓整个研究的基础上做出的。对知情同意及知情同意书的签署质控要点包括：
1）签署的知情同意书份数应与筛选的受试者人数一致。
2）签署时间是否在所有试验相关检查之前，但与疾病诊断相关的检查或医疗机构的常规检查除外。
3）知情同意书签署内容应包括受试者（法定人）和研究者的签名、有效联系方式、签署日期。
4）知情同意书的签署日期、姓名与试验过程及病历资料的相符性，如核实知情同意书的研究者签字是否与研究病历一致，受试者签字是否与患者日志一致。原则上必须是受试者本人签署知情同意书，但对于无行为能力和无法正常书写的受试者，应确保签署日期与签署人与原始文件中记录一致。
5）应给予受试者充分的时间考虑是否参加该临床试验，但受试者与研究者的签字必须是同一天。
6）给受试者一份签字后的知情同意书复印件。
7）对于在临床试验中变更的知情同意书，需经过伦理委员会的审核，且在此之后入组的受试者应签署新版知情同意书等。
1.3跟踪审查
伦理委员会应确保临床试验的全过程处于其监管范围内，定期跟踪审核研究方案的执行情况，重点关注安全性管理，包括新的安全性信息，严重不良事件以及非预期不良反应等，以确定是否需要采取相应措施重新平衡受试者的风险与收益，使得受试者的权利和安全得到持续的保护。对于伦理跟踪审查的质控要点包括：
1）临床试验中发生的严重不良事件和方案偏离均应向伦理委员会报告。
2）对于时间跨度较长的研究项目，研究者每年至少向伦理委员会提交一次年度进展报告，并得到伦理委员会的批复意见。如审查意见是需要做必要修正后方可继续研究，则应制定向相应的修改措施并确保其落实情况。
3）临床试验结束后应汇总受试者入组，严重不良事件发生以及受试者权益保护情况，向伦理委员会递送结题审查文件。
2中医药临床研究伦理质量控制量化评价
中医临床研究伦理质量控制评估是对以解决中医临床问题为目的而进行的科研活动伦理质量的评估，考核的重点是受试者保护的措施及其执行水平。评估从方法上区分，有定性评估、定量评估及定性与定量相结合的评估。定性评估指标测评面较广，但不能较为直观地区分课题的执行水平；定量指标不易设置，但可实现对于课题的精确评价。科技部“十一五”国家科技支撑计划重大项目“中医临床研究的方案优化及质量控制研究”课题组对“重大疑难疾病中医防治研究”项目的全部42个课题的伦理管理水平进行了中期和结题质控检查，并初步探索了伦理质控评价量化指标.
2.1依此指标对全部课题进行了中期和结题的量化评估数据采集对于有多名测评者参与采集的课题取平均值为其最终数据，同时为了消除定量评价结果在各指标间的数量差异，将各课题数据进行标准化处理，最终以雷达图的方式进行描述。
2.2根据全部课题质量控制评估指标（12个指标）采集的数据，绘制中期和结题两阶段各课题的质控评估总得分，并将伦理质控评估得分和课题质控评估总得分进行相关性分析。
2.3以伦理质控指标的重要性，即伦理质控得分占质控总得分的比例，分析中期和结题两个阶段伦理
3讨论
3.1各课题在x1指标上的得分
全部课题在定性指标伦理委员会批件上的数据显示，中期和结题两个时间节点上被评估课题该指标得分均为满分。结合质控监查的实际情况，所有课题承担单位在正式进入临床受试者招募之前，研究方案均经过了本单位的伦理委员会的审核批准，同时参研单位（分中心）至少也保留了课题承担单位的伦理批件的副本，符合《中医临床研究质量控制与质量保证规范》规范要求以及以学伦理学的基本要求，说明研究者重视研究方案的伦理审查，在伦理审查对保护受试者的作用方面认识较为一致。
3.2x2与质控总得分在中期和结题两阶段的变化
对各课题在x2（知情同意书签署完整规范性）指标的得分以雷达图表示。雷达图最内层的圆代表评价对象的最低水平，最外层的圆代表评价对象的最高水平；从圆心引出若干条射线将圆平均分割，每条射线代表一个评价对象，评价对象的实际值按比例标在图中相应的射线上，然后将实际值用直线连接起来，形成不规则的多边形，就绘制出了全部课题伦理质控评价的“雷达图”。我们看到中期到结题两个时间节点上该指标变化不大，同时课题的总体质控得分也大致相同。同时分析X2的伦理质控评估分数与课题质控总分的相关性，相关性系数从中期的0.26614下降到结题的0.14656，且相关检验都没有统计学意义（P＝0.1063和P＝0.3543），说明伦理质控评估分数和课题质控总分不具有相关性。再进一步分析伦理质控指标的重要性，即计算伦理质控得分占质控总得分的比例，中期的均值为0.1245（95％cI0.1142，0.1347），结题的均值为0.096（95％cI0.0907，0.1013），且二者具有统计学意义（P＜0.0001）。说明伦理质控从中期到结题占质控评估总分的重要性呈下降趋势，分析原因是在课题前中期入组数量相对较少，质控评估涉及的若干方面（研究记录质量、真实性、依从性、质量控制、数据管理）刚刚开始或尚未开始，因此分数也相对较低，此时强调研究开展的第一步：知情同意书签署规范性对于质控评估的总分影响相对较大；而到结题时鉴于前期的要求，知情同意书的签署已基本规范，各课题在此指标上的水平大致相同，而其他方面如研究记录质量、数据管理等方面各课题的水平变化差异变大，这些方面的优劣差异决定了质控总得分的差异，而此时伦理质控水平对总体质控得分的影响相对降低。
3.3伦理质控中存在的常见问题
通过中期和结题伦理质控评估数据采集发现各课题普遍缺少伦理跟踪审查，尽管全部课题在开始试验之前已经获得了伦理委员会的批件，但是对于研究周期较长（＞1年）的临床研究应进行持续的伦理跟踪审查，以确保方案执行的依从性以及伦理性。对于知情同意书签署规范性存在签署时间在筛选检查之后，知情同意书未交受试者一份，研究者、受试者联系方式及日期等必要信息缺失等问题。
2加强中医教育的必要性
加强对临床医师的中医教育非常必要，医学生是未来卫生专业技术人员的后备力量，他们绝大数将会处于临床工作的第一线，将是药物治疗的决定者，也是宣传和实行合理用药的主要技术力量;他们对合理用药知识的掌握程度和合理用药的意识和行为将直接影响到未来临床合理用药水平和医疗服务质量;其次，选择的医学生基本系统接受完了高等医学教育，具有一定的医学和药学知识理论基础，较普通大众理解和掌握干预内容能力强，预期干预较好;再次，医学生与从业医师比较，临床经验较少，没有自己用药习惯影响，且无其他因素干扰，较易接受干预，是较好的干预对象;加强对医学生这一群体的合理用药意识和行为的宣教干预，对提高医学生药品不良反应和合理用药知识水平与能力，促进合理用药具有重要的意义。
3措施
3．1提高对中医药学的认识
首先要提高医学生对中医药学的认识，中医药是我国传统医学，几千年来为我国人民的健康做出了极大的贡献，世界各国都逐渐认识到中医的重要性，并且都在研究中医。但在我国，很多临床医学生却认为中医是伪科学，瞧不起中医，社会上甚至出现了一些人要求废除中医，这是很不对的。当年就是废除中医的领军人物，他得了重病，在西医判死刑的情况下，请中医医治，最后病治好了，说“中医很糊涂，不科学，但是能治病”。中医和西医是两个不同的理论体系，思考的角度不同。中医思考的是为什么这个人得病，从人的角度出发，因此采有所谓的气虚、血虚、阴虚、阳虚、正气不足;而西医思考的是这个人得的是什么病，从病的角度出发，因此才有所谓的什么炎性反应、病毒、细菌等等。二者都是为了解决患者的痛苦，只不过殊途同归而已。
【关键词】 SARS
摘要：【目的】探索中医药治疗传染性非典型肺炎(SARS)的有效方法。【方法】对61例入院时以卫气分证为主的SARS患者，治以疏风清热、利湿解毒法，拟定基础方(僵蚕10g、蝉蜕6g、银花10g、连翘10g、桔梗10g、蒲公英20g、芦根20g、甘草6g)随证加减，配合中成药清开灵、鱼腥草注射液及小柴胡片进行治疗，按相关标准进行疗效分析，并与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例作对照分析。【结果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退热时间为(403±394)d，肺部阴影开始吸收时间平均为(434±276)d，病灶明显吸收或完全吸收时间为(693±402)d，平均住院天数为(905±491)d；与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例比较，平均住院时间、胸片病灶开始吸收时间及明显吸收时间均较短，治愈率较高。60例卫、气分证患者经治疗均未传入营血分。无1例出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，无1例使用免疫球蛋白和抗病毒西药；仅1例使用了面罩持续正压吸氧；仅5例(占820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。【结论】对SARS患者早期应用疏风清热、利湿解毒为主的中医药治疗，能有效控制病情由卫气分传入营血分，疗效较单纯西医治疗有一定优势。
关键词：非典型肺炎／中药疗法；疏风清热；利湿；卫气营血辨证
传染性非典型肺炎(简称非典)又称为严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一种以呼吸系统结构和功能损害为病变基础的急性传染性疾病，其传播流行已严重危害到我国乃至世界人民的健康和经济建设。据各国医学专家预计，在今冬明春，SARS卷土重来的可能性极大，因此寻找有效的规范的SARS防治方法迫在眉睫。
迄今为止，各国在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界卫生组织(WHO)正式公布非典的病原体为非典相关冠状病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，简称非典病毒［1］；高效的诊断方法取得快速进展；疫苗的研制正在加紧进行中；目前对于SARS的基本治疗方案主要包括试用抗病毒药物和糖皮质激素，及时应用面罩持续正压吸氧(必要时气管插管)，对症和支持疗法等［2］。但是抗病毒药的确切疗效未能得到证实，糖皮质激素的副作用一直是困扰临床工作者的巨大问题。中医药对于SARS取得的疗效已得到包括WHO专家在内的广泛重视。卫生部疾病控制司组织专家制定了“非典型肺炎的防治技术方案(试行)”，该方案根据广东经验，提出中药的治疗原则为按温病卫气营血和三焦辨证论治。国家中医药管理局高度强调发挥中医药在SARS疫情控制中的特色优势，提出了“非典型肺炎中医药防治技术方案(试行)”，方案中指出本病属中医“温病”的范畴［3］。因此探索应用中医温病学的理、法、方、药辨治SARS具有重要意义。
为探索中医药治疗SARS的有效方案，本研究对广州中医药大学第一附属医院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治疗情况进行了分析，并与深圳东湖医院采用纯西药治疗的50例［4］作比较，现总结如下。
1 观察对象和方法
11 西医诊断标准
诊断均符合卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》，并经广东省非典防治专家组临床确认。
111 流行病学史
①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。
112 症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般超过38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征(注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人)。
113 实验室检查
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
114 胸部X线检查
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d后应予复查。
115 抗生素的使用
抗菌药物治疗无明显效果。
临床诊断标准：符合111①+112+114条及以上，或111②+112+114+115条，或111②+112+113+114条。临床排除上呼吸道感染、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
12 中医卫气营血辨证标准和挟湿标准
参考《温病学》［5］，具体内容如下：温病发热、恶寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数为卫分证；但发热、不恶寒、汗多、尿赤、舌质红、苔黄、脉数有力属气分证；若兼见卫、气分证特点者为卫气同病；身热夜甚、心烦、时有谵语、舌质红绛属营分证；身热、躁扰不宁、或神昏谵语、出血、舌质深绛属血分证。挟湿则证见发热或身热不扬、脘腹痞满、苔腻。
13 一般资料
符合上述诊断标准的61例病人中，男37例，女24例，年龄最小者15岁，最大者88岁，平均年龄(3843±1897)岁。所有患者就诊时均以发热为主症，发热时间最短05d，最长15d，平均(370±346)d，体温最低为373℃，最高为42℃，平均(3857±102)℃；恶寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，纳呆、脘痞36例(5902%)，头身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔腻38例(6230%)；血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指标大多在正常范围内，淋巴细胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中间细胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未发现。
61例患者入院时属卫分证16例(2623%)，卫气同病证23例(3770%)，气分证21例(3443%)，营分证1例(164%)，挟湿表现者38例(6230%)，总属卫气分证候者60例(9836%)。
胸部X线表现：全部胸片经广东省非典防治专家组鉴定确认。在整个疾病过程中(从起病到出院时止)，所有患者肺部均出现了不同程度的片状、斑片状浸润性阴影，部分病人进展迅速，呈大片状阴影，呈多叶或双侧改变，亦有单侧病变者。
14 治疗方案
141 中医治疗方案
采用疏风清热、利湿解毒中药，基础方：僵蚕10g、蝉蜕6g、银花10g、连翘10g、桔梗10g、蒲公英20g、芦根20g、甘草6g。毒热壅盛加玄参15g、重楼15g，邪伏少阳或膜原加柴胡10g、黄芩15g，咽痛加岗梅根20g、马勃10g，湿盛加厚朴10g、法夏10g、竹叶10g，咳嗽加枇杷叶15g、前胡10g、杏仁10g，每日1剂，水煎服。中成药以清气泄热之鱼腥草注射液100mL静脉滴注，2次／d；清开灵注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，1次／d；常规加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。
142 西医治疗方案
在常规对症支持治疗条件下常规使用抗生素，我们选用了新大环内酯类与第三代头孢菌素2联用药(阿齐霉素05g静脉滴注，1次／d；头孢三嗪1g静脉注射，每12h1次。严格控制糖皮质激素的应用，只在高热持续3d以上不退，胸片示肺部阴影迅速增多，或阴影密度较快增高有实变趋势时(肺泡、肺间质出现水肿时)才使用；予地塞米松5～10mg静脉注射，1次／d，连用3～5d，每天复查胸片，肺部阴影吸收后即减量或停用。
2疗效标准及治疗结果
21 疗效标准
参照《卫生部有关传染性非典型肺炎病例出院标准》：(1)体温正常7d以上；(2)呼吸道症状明显改善；(3)X线胸片炎症病灶有明显吸收。
22 治疗结果
至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退热时间为(403±394)d，胸片炎症阴影开始吸收时间平均为(434±276)d，病灶明显吸收或完全吸收时间为(693±402)d。平均住院天数(905±491)d。
按中医辨证60例卫气分证患者经治疗均未传入营血分；1例营分证患者经清营透热及上述综合方案(未使用激素)治疗后痊愈出院。无1例出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，无1例使用免疫球蛋白和抗病毒西药，有1例使用了面罩持续正压吸氧。
61例患者中，仅5例(820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。
23 与纯西药治疗的50例比较结果
深圳东湖医院(以下简称东湖医院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用纯西医综合治疗措施，包括早期使用抗病毒药，早期使用糖皮质激素，防治细菌感染，机械通气等［4］。大致与本组处在同一时期，两组的可比性及疗效比较详见表1～表4。表1两组病例一般资料比较（略）表2 两组病例入院时临床症状表现比较（略）表3 两组相关疗效指标比较(略)表4 两组治愈率比较（略）
表1提示两组病例性别构成无显著性差异，我院SARS患者平均年龄大于东湖医院组。表2结果表明，两组患者发热、恶寒、头身肌肉疼痛等症状均无显著性差异，咳嗽与疲倦两症状东湖医院组较本组为多。两组间基本具有可比性。表3显示，两组入院后退热时间比较无统计学意义；我院的平均住院时间、肺部病灶开始吸收时间、肺部病灶吸收好转时间均较东湖医院组为短。表4结果则表明，我院的治愈率较东湖医院高。
3 讨论
31本病的发病特点及药理作用机制
本次发生于2002年冬季至2003年春季的传染性非典型肺炎，发病急骤，具有极强的传染性，初起多见发热、恶寒、咳嗽、舌红等肺卫风热证的临床表现，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院时病变处于卫、气分阶段，仅1例(164%)辨证属营分证；且6230%的患者兼有肢体困倦、关节酸痛、纳呆、便溏、舌苔腻等挟湿的表现。故认为本病的中医病因主要是风热挟湿疫疠之邪。按温病的分类方法，SARS属新感温病范畴，其病变基本按卫、气、营、血的顺序传变发展［5-7］。
清・叶天士《温热论》曰：“风邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”。明确指出：卫、气分病变失治则病情恶化，传入营血。针对这一情况，我们强调力争将病情控制在卫、气分阶段，早期使用中药，治法以疏风清热、利湿解毒为主，基础方剂以僵蚕、蝉蜕为君，主疏风清热透邪；以银花、连翘、公英、桔梗为臣，加强清热解毒，解除疫疠浊气，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺卫之门户；以芦根为佐，一方面辅助疏散风热，另一方面取其利湿之效，正如叶天士语“……挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”；甘草作为使药除能调和药效外尚能利咽解毒、和胃顾中，起三方面作用，桔梗亦作为使药载药上行以达病所［8］。现代药理研究表明，方中银花、连翘、僵蚕、桔梗、甘草、芦根、蒲公英对病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基础；银花、桔梗、芦根、蒲公英均可增强机体的免疫功能［8］，直接针对SARS相关冠状病毒引起的免疫功能低下进行治疗；银花、连翘、芦根、蝉蜕具有解热抗炎作用，僵蚕、蝉蜕有良好的镇静抗惊厥作用［8］，对于SARS患者能起到良好的对症治疗作用；甘草、桔梗、银花对胃的保护作用［8］有助于消化功能的调节，能减轻SARS引起的消化道不适。鱼腥草、清开灵注射液是临床常用的清热解毒中成药，鱼腥草尚有利湿作用，切合SARS中医证候的治疗。清开灵主要由板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸等组成，现代药理研究表明其有解热镇痛、抗病毒作用［8］。因春季为阳气生发之时，少阳当令，疏利少阳枢机可使邪有出路，故常规服用小柴胡片。
32 与东湖医院纯西药治疗的比较
关于与东湖医院组的可比性问题：卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》中提到年龄大于50岁为重症SARS的参考指标之一，我院与东湖医院两组间年龄构成比较，本组平均年龄稍大，显示有统计学差异，但不能确定认为有病情偏重趋势，故暂不考虑这一因素的临床意义。统计结果还显示，入院时临床症状除咳嗽与疲倦东湖医院比我院多外，其余均未显示显著性差异。因咳嗽与疲倦这两种症状并非SARS的首要症状，不能作为衡量SARS病情的主要指标。故可认为两组病例基本具有可比性。当然这仅限于与文献报道出来的资料进行比较。
疗效分析结果显示，我院收治的61例患者中，60例卫、气分证患者的病情全部得到控制，未传变入营血分。1例营分证患者经清营透热及上述综合方案治疗后亦痊愈。与同期深圳东湖医院采用纯西医治疗的50例疗效比较，除在退热时间上无统计学差异外，本组的平均住院时间、胸片病灶开始吸收时间及明显吸收好转时间等均短于东湖医院组，治愈率亦较东湖医院组为高，提示中医为主的治疗措施较单纯西医治疗具有一定优势。
33关于糖皮质激素的应用
本组61例患者中，仅有5例(820%)短期应用过地塞米松，无1例出现股骨头坏死。
SARS主要病理改变是间质性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴结及脾坏死。SARS对机体的攻击，使肺血管充血、渗出、纤维化以及免疫器官出血性坏死，影像学表现及对死亡病例的肺组织病理检查均提示部分SARS有急进性肺炎机化早期的表现［9］。合理应用糖皮质激素可较快使病毒血症减轻，体温降至正常，同时阻止MP的发展，并逐渐吸收，抑制肺炎纤维化形成［10］。然而，广州市第八人民医院的研究发现，重症SARS患者T淋巴细胞中，CD4+和CD8+明显降低，CD8+T淋巴细胞计数甚至低于艾滋病患者，临床可见到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴细胞计数也有显著性差异，此结果说明本类患者的细胞免疫功能具有明显的减弱趋势［11］，提示激素的使用应慎重。因此，对于SARS我们应当从临床个案角度分析机体的免疫系统是产生了过度反应还是反应不足，谨慎合理地应用激素，平衡抗炎与提高免疫功能，抑制炎症期肺组织纤维化等的关系，这对于阻抑疾病传变、逆转病势非常重要。据最近报道：北京已出现了SARS痊愈后骨坏死多例，以股骨头坏死多见。粗略统计，在北京感染SARS的医务人员，有1／3～1／2已出现骨坏死。广州中医药大学第一附属医院骨科教研室主任何伟教授指出：激素的大剂量使用已成为骨坏死特别是股骨头坏死的最主要原因。这提醒我们在应用激素控制SARS病情的同时必须警惕其副作用及后遗症。同时提示探索有效的中医药治疗措施以减少激素用量，减轻其副作用具有深远意义。
综上所述，在SARS治疗中我们采用温病卫气营血辨证方法，尽可能在卫气分阶段，及早以疏风清热、利湿解毒之法，遏制疾病向营血分传变，同时配合西医常规对症支持治疗、预防继发感染等，取得了满意的疗效，其原理可能与以下因素有关：①中药对病原体的抑杀作用；②中药的免疫双向调节作用，既提高效应T淋巴细胞的转化率，又拮抗炎性介质，调节免疫功能，使之趋于平衡，阻断病情向SIRS(全身炎症反应综合征)、ARDS(成人呼吸窘迫综合征)、MODS(多器官功能障碍综合征)的发展；③调整机体的内环境状况，使机体度过病毒的感染自限期。今后我们将从以上三个方面进行更深入的研究。
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关键词：清营凉血法糖尿病并发症防治
清营凉血法是温病学家的独创性成果，具有清营养阴，凉血解毒，散血活络之功，适应于温病热入营血证候。临床实践证实本法不仅适用于外感热病，也广泛应用于内伤杂病[1]。现就清营凉血法在糖尿病并发症防治中的应用作一探讨。
糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，属中医学“消渴”范畴。近年来，随着糖尿病诊疗水平的提高，糖尿病患者寿命增加，病程延长，心、脑肾血管病变及神经病变等并发症的出现已成为不可忽视的问题，占糖尿病死亡原因的70％以上。阴虚燥热是糖尿病的基本病机，如《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消”。本病日久则热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神，甚或引起耗血动血之变而产生一系列证候。燥火伤肺，则肺失宣降，发为咳喘；阴虚火旺，炼液成痰，痰热内蕴而痰壅气阻；痰壅日久，化火生风，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻络，变证丛生；邪热劫灼营阴，心神被蒙，则出现神识昏蒙、谵语、甚至昏迷。这与温病营血分证的病理病机非常相似，故清营凉血法可广泛应用于糖尿病并发症的防治中。
1糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。其中糖尿病肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发病，是糖尿病全身性微血管并发症之一。糖尿病肾病基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴，日久阴损及阳，临床表现阴虚内热为主，如有手足心热、咽干口燥、渴喜饮水、大便干结、舌红少苔等阴虚症状。中医认为，久病多瘀，且研究发现：肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要一环，且病程越长瘀滞越显著，并且瘀久化热，阴津亏虚，虚火内盛，极易形成阴亏血瘀之证，甚或热蒙心窍而发为神昏、谵语。因此，阴虚内热、邪入营阴、瘀血内阻也是糖尿病肾病的病机关键。大量实验[2]证实具有凉血活血作用的大黄提取物能作用于糖尿病肾病的相关细胞因子．改善糖尿病肾病的糖、脂代谢紊乱，调节肾成纤维细胞增殖凋亡，影响肾血流动力学，减轻肾脂质过氧化损伤等。付丽媛[3]等探讨清营汤对实验性糖尿病大鼠早期肾脏病变的防治作用。腹腔注射链脲佐茵素(STZ)造成实验性糖尿病大鼠，成模后8周，观察各组间肾重／体重、血与肾组织中MDA、肾超微结构的变化。结果发现病理组大鼠肾重／体重、肾组织与血中的MDA明显升高，而清营汤组的肾重／体重、肾组织与血中的MDA明显降低，清营汤组基底膜的增厚与系膜的增生不明显。提示清营汤可能通过抑制大鼠体内脂质过氧化而达到对糖尿病大鼠早期肾脏病变的干预作用。张新义等[4]以凉血活血法为主治疗糖尿病肾病30例,完全缓解14例，显效14例，无效2例，有效率达93％。亓鲁光教授等[5]观察脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者的临床疗效。分别用脉通方(治疗组40例)和厄贝沙坦(对照组40例)治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者，疗程均为3个月，比较两组治疗前后的临床症状、血糖水平、脂代谢、血液流变学、血压、尿蛋白等，观察脉通方的临床治疗效果。结果：总有效率治疗组为86.1％，对照组为65.1％。治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、脂质代谢、血液流变学等方面均较治疗前有明显改善(P<0.05或P<0.01);对照组仅血压治疗一项治疗后有改善(P<0.05)，其余指标治疗前后比较差异无显著性。提示具有活血化瘀作用的脉通方治疗Ⅳ期糖尿病肾病可减少24h尿蛋白、改善脂质代谢、降低血黏度。
2糖尿病并发昏迷
在临床中，昏迷是糖尿病的急性并发症，常由于血糖控制不佳而致酮症酸中毒或者是糖尿病高渗性昏迷。现代医家认为本病为阴虚内热、劫灼营阴、炼液成痰、浊邪潴留、瘀血内阻，热闭心包所致。对于此类患者在西医急救的基础上，针对其热入心营的病机，对症使用清营凉血的方药或制剂（如犀角地黄汤、安宫牛黄丸、清开灵注射液等），可大大提高临床疗效。程益春教授[6]和林兰教授[7]均认为对于糖尿病酮症酸中毒的患者证属热蒙心窍者，应予清营凉血、豁痰开窍的方药，如生地、玄参、连翘、菖蒲、水牛角、安宫牛黄丸等，具有较好临床疗效。
3糖尿病继发中风
现代医学认为，糖尿病继发中风主要是由于高血糖、高胰岛素血症及脂代谢异常所致的动脉粥样硬化性血管病变血液呈高凝状态，微血管病变所致。胰岛素相对或绝对不足引起的高血糖贯穿于疾病整个过程，这是糖尿病性中风与普通中风的不同之处。中医学则认为，消渴日久，伤阴耗气，热入营血，变生痰瘀，阻于脑脉，窍络窒塞，神机不利，为糖尿病性中风的主要病机。因此，对于糖尿病继发中风的患者，在辨证论治的基础上，需酌加养阴熄风，凉血活血之药，以养阴为本，以熄风、化痰、活血为标。急性期选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮或大定风珠加减，恢复期以桑麻地黄汤为主，加用凉血活血之品。如张发荣教授[8]在治疗糖尿病性中风的病人属阴虚风动者，主张加用生地、玄参、郁金等药，以养阴熄风、凉血活血。现研究发现临床广泛运用的清开灵注射剂（由安宫牛黄丸改制而成），具有改善脑循环和脑细胞功能作用，对急性期中风有较好疗效[9]。
1.1净制法
该方法主要是为了去除药材的非用药的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木质中心具有大量的铅，属于非用药的部位，必须要祛除；麻黄的茎有发汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必须要分开使用，确保疗效；蕲蛇的头部因为具有毒腺，因此祛除该蛇的头部，就会消除毒性。
1.2切制法
该方法又称之为水制法，主要是为了更好的调配和炮制，从而提升煎药的质量。常见的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、润、水飞等。淘：对附有泥土、砂粒的药材放在清水中进行搅动、搓擦，利用水的浮力，使轻浮的杂物或者是皮壳祛除，例如：王不留行、菟丝子等。浸泡：将经过清水淘洗后的药材放进容器内，使药材中含有的淀粉或者是质地较硬的东西在浸泡之后取出，例如：动物的甲、骨，药材的根茎分离等。漂：利用水的溶出作用，祛除药材的一些杂质或者是部分的毒性、挥发性的物质，缓和药性，降低毒性；例如：附子、川乌、半夏、草乌等。水飞：利用水的悬浮作用，将细粉分离出来的方法；首先将药材研碎并用筛子过筛；然后，在研钵内加上清水进行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，进行悬浮分离：将碾好药末放在缸内，倒入清水搅拌，静止片刻后，取出悬浮于中上部的细粉，将缸底部的粗粉在进行研磨，反复操作，最后将不能悬浮的粗粉祛除；最后，干燥：将水分吸去，放在垫有皮纸的篾器内滤水，再放在太阳下盖子晒干，得到细粉即可。例如：朱砂、炉甘石、雄黄、滑石等。
1.3炮炙法
又称之为火制法，借助外力火堆药材进行加工炮制。该方法使用最为普遍广泛，常见的有：炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等，使用文火降低药材的毒性，增强疗效。例如：苍耳子，味较辛、苦，性温；有毒。将清洗洁净的苍耳子放入锅内，文火清炒，直到变成焦黄色则可，然后将上面的刺碾去并筛干净。经过清火炒之后，不仅能降低该药的毒性，而且还能改变药性，通鼻窍、止痛、祛风湿等。米炒主要为了矫正药材的臭味，例如：斑蝥，味辛，性热；含有大量的毒素。先将米放入锅内用中火加热，直到米冒烟，再将斑蝥放入锅内混合米一起炒，直到米炒成黄棕色再取出，祛除米、足、头、翅，晾干则行。炙法的方法很多，包括：醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法：能够将药材引入肝脏，缓和药性；例如：延胡索，味辛、苦，性温；主要归于肝和脾；能行气、活血、止痛等。使用一定量的米醋闷润延胡索，直到延胡索将米醋吸收完全，然后将闷润后的延胡索放入锅内使用文火炒干，取出晾干即可。蜜炙法：益气补脾、止咳润肺，矫正辛臭气味等。例如：甘草，味甘，性平；首先用水稀释蜜，将蜜汁倒入甘草中，闷润搅拌，在放入锅中用文火炒，直至黄色，待不粘手时取出再晾干即可。
2中药炮制的目的
2.1清洁药物确保用量
原有的药材商含有多量的非用药部位，例如：植物的根、茎、叶、花、果等处包含的部分的杂质、泥沙；动物的角、骨等处有残留的血、腐肉等。在使用前清除这些杂质、污垢，清洁了药材，确保了在临床上的使用剂量。
2.2便于制剂和调剂
植物的根、茎、果实等部位经过炮制后可加工成一定规格的饮片，例如：切成块、片、段、丝等，有利于在调剂时分配制和配方。又如：牡蛎、磁石、自然铜、石决明、穿山甲等药物因质地较硬，很难粉碎，不利于调剂和制剂，而且不利于在短时间内煎熬出有效的治疗成分，因此，对这些药材进行炮制，使其药材的质的变脆、变酥，容易粉碎，使有效治疗成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除药材的副作用及毒性
一些中药材虽有较好的治疗效果，但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用，在临床的使用不安全。因此。各种不同炮制方法，最主要的是为了降低或者是消除药材的副作用或者是毒性。例如：草乌，具有浸、漂、煮、蒸、加辅料等炮制的方法，从而降低该药的毒性。
2.4增强中药的治疗效果
通过适当的炮制方法，可以有效的提高中药材的疗效。第一种，是提高药材的溶出率，使溶出物有利于吸收从而增强疗效；明代的《医宗粹言》中写道：决明子、萝卜子、芥子、苏子、韭子、青箱子，凡药用子者都要通过炒后，煎时方得味出[2]。因为有壳，经过炒之后，皮壳破裂，有效的物质就便于煎出。第二种，药物之间和协同作用能增效，例如：款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳，再经过蜜炙后疗效增强。
2.5矫正药味，有利于服用
有些植物类或者是动物类因自身带有腥臭气味，病人很难接受。为了方便患者服用，因此，使用各种方法，如：酒炙乌梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存药效和储存
经过炮制加工，避免药材的变质腐烂，非常利于储存。例如：动物类的药材经过加热处理之后，可杀死虫卵，防止孵化等；植物类的经过加热之后，防止种子的萌芽变质，利于保存。
3中药炮制对疗效的影响
3.1使有效的成分稳定以提升疗效
对于某些含有苷类的药材，因为这些药材含有一种酶，在一定的湿度和温度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必须要通过特殊的炮制方法时酶的活性受到抑制或者是破坏，从而防止苷类水解失效。例如：黄芩，在遇到凉水之后由黄色变成绿色，是因为黄芩苷和黄芩酶在一定的温度下相遇被酶分解成黄芩素，在空气中久置被氧化变成绿色，使抗菌力下降；对黄芩进行蒸煮法炮制，祛除黄芩内的酶而保苷，达到用药的要求。又如槐花，若放置过久使芸香苷被酶分解。降低了止血、凉血的效果；经炒制过后，酶被破坏，稳定了作用，疗效提升。
3.2加工改变成分起到新的疗效
部分药材在经过加工炮制过后使原有的成分改变了，有了新的疗效。例如：山楂，常用于健胃消食、活血化瘀；但因其味较酸，食之过久会伤筋损齿；经过炒焦之后使有机酸被破坏，从而产生苦味降低了酸味，不仅可以长久服用，还具有止泻的功效；加之炒焦后的焦香味还能健脾醒脾。再如，何首乌，生泻熟补；莱菔子，生升熟降等。
3.3添加辅料以提升疗效
辅料本身具有不同的归经合性味，因为与药物进行炮制要么起到协同的增效作用，要么利用二者之间的拮抗作用来消除其副作用，从而改变药效的性、味、归经以及升降浮沉，扩大药物的使用范围，增强疗效。例如：酒炒当归、川穹能使温经活血的作用增强；醋炙柴胡能够这增强疏肝止痛的功效；蜜炙紫苑、白部使润肺止咳的功效增强等。
3.4降低或者消除毒性以增强疗效
1.2西医临床诊断方法理论分析：与中医诊断理论不同，西医在进行患者病症的临床诊断中，其病症的诊断是通过对于现代科学理论以及物理、生物、化学、各种仪器设备的应用，在对于患者进行全面检查的基础上，实现患者病症原因与具体情况的确认诊断，同时对于患者病症发生与变化、病理特征等实现诊断确认，它随着现代科学技术以及理论的发展成熟，在临床诊断中的理论技术与经验也越来越成熟。但是，根据西医诊断的理论方式，其在实际诊断应用中，也存在着一定的不足，主要表现为西医诊治中过于重视微观和局部，在人体的整体性上考虑相对欠缺，因此，在实际诊断应用中也存在着一定不足。
1.3中西医结合的临床诊断新思路：结合上述中医、西医在临床诊治中各自的思路方法及诊断理论，明显可以看出中西医是两种完全不同诊治体系，一种以辨病诊治为主，一种以辩证诊治为主，在实际的诊治应用中具有各自不同的特征优势和不足，有学者根据中西医诊治的不同体系特征，将中医诊治归结为感应综合性科学，西医诊治归结为因果分析性的科学，在临床诊治应用中二者从不同的方法理论出发，但是都能够获得同样的真实有意义的资料。根据各自的特征，又有学者提出在临床病症的诊治中，以现代西医的诊断方式进行疾病的诊断，同时通过中医的辩证理论实现病症诊断的分型，将两种诊治方式在临床诊断中相互结合，实现中西医结合的临床病症诊断分型方法，以在临床中进行应用，提高临床病症诊断的科学性与全面性、综合性，促进临床医学的发展进步。
2中西医结合进行综合治疗的新思路分析
临床中，在对于患者的病症原因以及病理变化、特征进行诊断确认后，就是针对患者病症开展的治疗。根据上述对于中西医进行临床诊断的特征分析，在患者病症诊断确认过程中，结合两种不同诊治方式各自的特征优势。那么，在对患者病症治疗中，可以选择中医、西医或者中西医结合的方式进行治疗，也可以结合患者需要，以中西医结合诊断分型方式实现患者病症的临床诊断，进行两种或者是多种治疗方式的综合应用，来实现患者病症的治疗控制。其中，中西医结合为主的综合治疗，在实际应用中，分为中西医治疗方法的综合应用及中西医药物的综合应用，它们都属于中西医结合实现患者病症综合治疗的范围。其中，中西医治疗方法结合是中西医结合综合治疗的一种重要形式。在对患者病症的临床治疗中，中医治疗辨证论治，同时，还强调“以人为本”、“治末病”、“因时因人因地制宜”的治疗思想，中医治疗主要以中药、按摩、针灸、推拿、穴位等治疗方式为主，而西医则是以药物和激光、理疗、放疗、手术等多种治疗方式为主，因此，在临床治疗中，可以结合患者病症情况，选择两种或者是多种治疗方式。以中晚期食管癌为例，除了手术治疗外，局部的放疗、化疗也是治疗手段之一，而作为整体治疗的重要组成部分之一的中药，在手术前后的应用，能加快术后康复，提高免疫力，促进造血机能，清除潜在的残存的癌细胞，减轻放化疗的毒副反应，提高生存质量，延长寿命。可见，中药、手术、放疗、化疗、免疫治疗等多学科的综合治疗将成为肿瘤治疗的最佳方法。其次，以中西医药物的应用实现患者病症的综合治疗中，其方式主要表现为两种，第一种是使用中西医药物联合组成的固定复方制剂，进行患者病症的治疗，比如，在对胃病患者的中西医药物结合治疗中，可以使用胃仙U进行治疗，维C银翘片也是中西医药物结合制成的复方制剂。第二种中西医药物结合的综合治疗则是指不固定联合使用治疗形式，比如，在进行上呼吸道感染病症的治疗中，可以使用金银花和青霉素药物联合应用。中西药物的有机结合，取得了突出的治疗效果。
根据中华医学会胰腺外科组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”的临床诊断标准判定，本次研究的15例SAP患者均符合该诊断标准。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年龄段为24～63岁，平均年龄为(33.52±2.69)岁，其中胆源性患者占6例，酒精性患者为4例，高脂饮食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2临床症状
15例SAP患者具有：腹痛、恶心、呕吐、同时伴有血尿淀粉酶增高等临床症状，CT检查显示胰腺增大、腹腔积液、回声增强、胰周渗出。15例SAP中，10例脏器功能衰竭，以肾脏、呼吸功能衰竭常见，1个脏器2例，2个脏器2例，3个脏器1例。
1.3治疗方法
该次选中的患者中选择使用非手术治疗的有7例，其主要治疗手段为：为能够及早发现心、肺、肾等器官是否产生功能障碍，对心、肺、肾等器官的功能进行密切的检测；对患者采用禁食、胃肠减压、管喂及灌肠的方法以达到利胆导泻的作用；为抑酸抑、制胰液的分泌，也可选择药物进行治疗，如质子泵抑制剂(奥美拉唑或泮托拉唑)及生长抑素(奥曲肽)；同时对患者水、电解质失衡进行纠正；积极扩容抗休克；并给予抗感染和营养支持。选用手术治疗的有8例，其主要治疗手段为：对胰腺及胰周的坏死组织进行清除；对患者进行置管引流，主要含：胆囊、胃及空肠造瘘；对患者腹腔进行灌洗；对患者进行胰腺包膜进行切开术等。
2结果
我院急诊科自2006年来，使用FOXPRO软件对所有来院就诊的患者进行了记录。共有374例急性中毒的患者；男的229例，女的145例；患者的年龄均在1～80岁，平均年龄为36.02岁。其中20～50岁中毒的患者占其总数的85%以上，这些中毒的患者中有乙醇中毒100例、药物类的中毒121例（安定中毒就64例）、食物中毒66例、一氧化碳中毒11例、农药中毒74例（有机磷28例）、其他中毒共2例等。不同毒物种类的中毒人数差异有高度显著性(χ2=8994.13，P<0.001)。
1.2中毒的原因
患者中毒的原因主要是分为过分的饮酒、精神异常、误服药物、自杀服毒药，以及不明原因的中毒；小孩中毒多数是因为对好奇心，对不认识的物品直接就放进嘴里面造成的中毒。
1.3临床症状
中毒的方式不同，对应的临床症状就不同；药物中毒的主要表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、惊厥；对于农药中毒的患者主要表现为瞳孔缩小以及剧烈的呕吐；针对食物中毒的主要以消化道病变为主。发生急性中毒疾病之后，有些患者会并发一些病变如脑水肿、中毒性的肝炎、心肌炎等。这374例患者中有238例恶心、呕吐、腹泻等，出现抽搐的有66例，出现呼吸困难、紫绀、胸闷气短的有31例，瞳孔缩小的有20例，出现头痛、头晕的有19例。急性中毒性疾病如若不及时的救治，不仅可能留下后遗症，甚至还会危及生命；如：瘫痪、植物人、聋哑人等。
1.4治疗
当中毒一经确认，应该立即给患者进行洗胃、催吐，然后补液，促进代谢，将体内的毒物及时的排除体外；之后根据中毒的类型运用特效解毒药，主要为安定中毒、有机磷农药中毒和蛇咬中毒患者，需要进行血液净化治疗、采用高压氧治疗等。其他的患者均进行对症治疗。在治疗的同时需要大量的使用维生素C和保护肝脏、心脏的药物进行治疗。
2结果
本组的374例患者通过门急诊留观治愈或好转出院347例，急诊治愈率为92.78%，需要住院进一步治疗者9例，住院率为2.41%；急诊死亡6例，急诊病死率为0.16%，自动放弃出院5例(预后不详，占0.13%)。其中有意中毒死亡4例，意外中毒死亡3例。不同中毒类型中，急诊住院率居前三位的分别是农药、药物和食物，分别占32.35%、19.79%和17.65%。
3讨论
2010年10月~2011年7月期间，因为非意愿妊娠或者合并的高危因素早孕妇女来我院终止妊娠的200例，此对象全部符合以下条件：
①年龄19~41岁，都在月经规则期，身体健康，没有抽烟喝酒不良嗜好，没有使用宫内节育器，也没有对米非司酮和米索前列醇不良反应记录；
②早孕时间都低于49天，经过检查确认是宫内妊娠，孕囊的大小都低于2．6厘米；
③导致终止妊娠的高危因素有：6个月以内有人工流产史或者多次人工流产史，子宫疤痕，；
④经检测，阴道里没有滴虫，也没有霉菌，出血和凝血时间都处于正常范围。为了研究的需要，把200例妇女全部随机分组，即为观察组100例和对照组100例，这两个小组妇女的年龄、产次、孕囊都没有明显的差异。
1．2用药方法
观察组服复方米非司酮上午9点时1片／d,2d(每片含米非司酮30mg+双炔失碳酯5mg，湖北葛店人福药业有限公司生产)；对照组服米非司酮3片，上午9点给服用，每片含米非司酮25mg，两组均首次服药后48h到医院加服米索前列醇600μg(每片200μg湖北葛店人福药业有限公司生产产品)，在服用这些药物时候，前后都进行两个小时的禁食和禁水。
1．3观察随访
本组所有的患者都服米索前列醇，并且在我院连续观察六个小时以上，观察项目为血压、脉搏、腹痛以及各种不良反应。对于孕囊的成功排出的时间，阴道出血情况包括出血量多少和出血时间的长短都作了细致的记录。如果六个小时以后还没有把孕囊排出来的而且没有明显的出血迹象的，一周以后到医院检查孕囊情况，如果确认需要妊娠停止的并进行人工流产。对所有的终止妊娠的妇女，二周以后都要了解其阴道出血情况，都要经过B超检查，如果发现出血量过大且多于月经量的或者有宫腔残留的，要对其进行清宫处理，以及继续观察。
1．4效果评价标准
①完全流产：经过服用药物以后，一个星期以内孕囊自行排出或者没有看到孕囊排出的，但是B超检查后孕囊自行消失，阴道也不出血了，可确认自行转经；
②不全流产：经过药物的服用，孕囊已经排出，或者没有看到孕囊排出的，以后的检查当中发阴道出血过多时间过长的，经检查发现宫内有积血从而进行清宫手术，后经确认妊娠绒毛或妊娠蜕膜组织；
③失败：经过用药，一个星期后没有看到任何妊娠物排出，经检查孕囊仍旧存在于宫腔内的，子宫的形状没有发生改变或者发现子宫在继续发展长大的，血HCG没有发生任何变化的，最后用人工流产术来进行终止妊娠。
1．5统计学方法
统计资料采用SPSS软件处理，计数资料使用χ2检验，计量资料使用t检验。
2结果
2．1对象特征
两组研究对象服药前的临床特征差异无统计学意义(P>0．05)。
2．2完全流产率
观察组5例、对照组10例行清宫术，其中各有2例失败行人工流产术终止妊娠。观察组的完全流产率（96．8%）高于对照组（90%），但差异无统计学意义(P>0．05)。
2．3把两个研究组的孕囊排出时间和出时间，以及后来的转经时间进行比较
观察组的孕囊自行排出时间为(2．61±1．58)h，对照组孕囊自行排出时间为(3．43±1．87)h,出血时间分别(9．3±3．7),(14．4±5．7),经过比较发现对照组显然高于观察组(P<0．05)。流产后转经时间无统计学差异。
2．4不良反应
复方米非司酮和米非司酮的副反应主要为恶心、呕吐，腹泻，可忍受无需处理，复方米非司酮稍轻于米非司酮，但两组副反应率无统计学差异。
3讨论
比较早在临床上应用来终止早孕的是米非司酮，它的历史比复方米非司酮早，但是技术不成熟，会有很多的不良反应，如出血时间长，出血的量比较多。据有关专家研究表明，出现这些不良反应的主要是米非司酮具有较强的抗雌激素特性，从而影响到子宫的修复；另外一个原因就是这个药物会把子宫的敏感性降低，前列腺素对子宫的收缩作用明显减弱，最终会使蜕膜不容易被排出,留在宫腔时间较长，导致药流后出血时间延长。因此缩短流产后阴道出血的主要途径是促进妊娠产物和蜕膜的尽早排出，并促进子宫内膜的修复。
2006年3月—2010年2月本院收治甲状腺肿瘤患者120例，其中，男45例，女75例，男女之比为1:1.67，女性患者明显多于男性，年龄17—75岁，平均43.5岁，其中17—20岁6例占5%，21—60岁105例，占87.5%，61—75岁9例，占7.5%。本组甲状肿瘤发生于左叶34例，占28.3%，发生于右叶61例，占50.8，两叶均出现者11例，占9.2%，发生于甲状腺峡部14例，占11.7%。全部患者中肝肾功能检查无异常，其中老年患者合并高血压12例，有脑梗死病史者10例。
1.2方法
全部患者均于术中或术后取病理活检，10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片厚度4mm，快速HE染色，置于镜下观察，同时收集患者的详细的临床资料，结合病理与临床表现分析。
2结果
本组患者中男女之比为1：1.67，女性患者明显多于男性，发病年龄方面20—60岁发病105例占87.5%，为该病的高发年龄段，良性肿瘤107例，恶性肿瘤13例，良性肿瘤多为多发性结节，为结节性甲状腺肿，平均直径为3.5cm，恶性肿瘤为孤立结节或多个结节，多为甲状腺状癌，癌肿直径为2.5～7.8cm。病理表现：良性肿瘤多为结节性甲状腺肿，大体甲状腺体积增大，平均直径为3.5cm，切面见大小不等的结节，包膜完整，内有囊腔形成，囊壁较薄，囊腔大小不等，内见棕褐色粘稠物质，中央部分有出血坏死和（或）钙化。镜下可见甲状腺正常结构消失，结节内滤泡大小不一致，间质纤维结缔组织增生，包膜厚薄不均，结节内可见出血、囊性变，纤维化、钙化。结节外甲状腺组织无压迫萎缩。恶性肿瘤常为孤立或多发结节，质硬，本组大多为状癌，单发病灶，大小不等，为实质硬结节，无包膜或只有部分包膜。切面呈灰白色或鱼肉状，部分癌组织表面呈颗粒状突起，可见葡萄族样的状物突入囊腔。镜检可见肿瘤细胞排列成状，大小不等、长短不一，按大小分枝情况分为I、Ⅱ和Ⅲ级状腺癌，癌细胞核大而苍白，染色质稀少呈细颗粒状均匀地分布在核内而形成“毛玻璃样核”，分布在间及瘤细胞的纤维间隔内，HE染色呈深蓝色或黑色。本组1例恶性未分化癌，为梭形细胞癌，镜下见大小不等的长梭形细胞，核分裂相多见。
