高热惊厥是单纯发热诱发的惊厥，是小儿惊厥常见的原因。年龄多在1-3岁之间，惊厥多发生于上呼吸道感染的初期，当体温骤升至38.5-40℃或更高时，突然发生惊厥。约50%患儿在以后的热性疾病再次或多次发作[1]。惊厥可引起暂时性脑功能障碍，经常发作会造成小儿智力障碍，给小儿的成长与家庭带来不可挽回的伤害。及时急救与护理，对控制惊厥和有效预防再次发作尤为重要。
1临床资料
本组病例58例，其中男35例，女23例；6个月-1岁20例，>1-3岁33例，>3-8岁3例，12岁2例。患儿发病时意识丧失，全身或局限性强直或阵挛性抽搐，多伴有双目上视、斜视或凝视，发作时间数秒至数分钟不等，58例患儿经积极抢救与细致护理，均治愈离院。2急救护理
2.1立即控制惊厥一旦患儿出现惊厥，应就地抢救，使患儿在最短时间内停止或减轻抽搐。惊厥时间过长，可引起缺氧性脑损害。抽搐发作时，用拇指按压或针刺人中、合谷等穴位，情况紧急时可用手掐人中至惊厥停止，同时遵医嘱给予止惊药物。药物止惊首选安定，每次0.11-0.13mg/kg缓慢静脉注射或肌内注射，静脉推注速度1mg/min，同时观察面色、呼吸，并注意观察抽搐是否停止；必要时30min后可重复使用。也可直肠给药[2]，疗效接近静脉给药，优于肌内注射，呼吸抑制等不良反应的发生低于静脉给药。
2.2预防窒息、保持呼吸道通畅立即让患儿去枕平卧于床上，头偏向一侧，解开衣领，清除口鼻、咽部分泌物，防止因误吸而引起的窒息，对于已出牙的患儿，为防止舌咬伤，将牙垫置于上、下齿之间，如患儿牙关紧闭，切勿强行撬开，以防牙齿损伤，反复的惊厥可致脑细胞损伤，可立即按压或针刺人中、合谷、涌泉等穴位。对有可能发生惊厥的患儿要专人守护，以防发作时患儿受伤。
2.3药物止惊选用方便、作用快、毒性小的止惊药物，剂量给足，使患儿在短时间内减轻或停止抽搐，必要时可联合用药，如苯巴比妥、10%水合氯醛、安定等。苯巴比妥首剂10mg/kg静脉注射或肌肉注射，若症状不改善，可于15-20min后再给5mg/kg维持量，如效果不明显，可用10%水合氯醛，每次0.5ml/kg加等量生理盐水保留灌肠，尽量保留1h以上，以便达到药物吸收，安定每次0.2-0.3mg/kg，静脉注射或肌肉注射，此药作用快，但维持时间短，易抑制呼吸，所以剂量不宜过大，用药时应慎重。在用药期间要注意观察并记录用药后的反应。
2.4氧气吸入因惊厥时患儿对氧的需要增加，应立即常规给予吸氧提高血氧浓度，改善脑细胞低氧状况，减轻脑水肿。常用面罩给氧，氧流量2-3L/min，鼻导管给氧法0.5-1.5L/min。
2.5降温高热时及时采取正确合理的降温措施是控制惊厥的重要环节。方法①药物降温，静脉推注或肌内注射赖氨匹林。②药物降温的同时，辅以物理降温，可用降温贴敷于额头、腋下、腹股沟等大血管处；也可进行温水浴，边注意保暖，以防着凉，擦拭15-20min。对于患儿降温后出汗较多者，应及时更换汗湿的衣服及被褥。寒冷的季节应注意保暖，以防感冒诱发肺炎。
2.6应用脱水剂的护理严重反复惊厥者，常出现脑水肿及颅内压增高，甚至脑疝，应限制液体入量，及时给予脱水处理，如20%甘露醇每次0.5-1.0g/kg及地塞米松降压，必要时加用利尿剂。
2.7监护加强监护，密切观察病情变化，做好护理记录。要特别观察记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及意识状态，有异常报告医生，以便及时抢救。
2.8病情观察密切观察患儿生命体征尤其是体温的变化、面色、哭声、末梢循环、瞳孔大小及神志的变化，并做好记录。详细记录抽搐的持续时间、间隔时间、发作类型、程度、伴随症状及停止后的精神状况，发现异常情况要及时报告医生。使用苯巴比妥、安定过量可导致呼吸抑制，血压下降，应密切观察患儿用药后的反应，有无副作用。3预防护理
3.1评估病情，合理安排候诊及就诊我院每日门诊量约250-350人次。门诊部制定三级分诊制度以保证护理质量[3]一楼大厅设立一级分诊护士，主要职责是从繁忙的人流中筛选出发热及急诊患者，这需要分诊护士有丰富的临床经验、敏锐的观察力和高度负责的工作态度。通过对筛选患儿的快速病情评估，指导患儿到二级分诊护士处测体温并登记二级分诊护士对年龄小、温度高、体温上升速度快的急性病患儿准确询问病史和体查，并向三级分诊护士交班，把患儿安排在靠近分诊台的候诊区域，方便护士随时观察患儿的病情变化，既往有惊厥史的高热患者应适当提前安排就诊。
3.2加强巡视观察，及时发现惊厥先兆三级分诊处安排巡视班，每20-30min巡视候诊患儿的病情变化并记录。小儿病情变化快，而且大多数不能亲自表达不适，所以要求护士巡视时耐心与家长沟通，重视家长的主诉，认真分析各种症状预示的疾病转归观察内容包括患儿的精神状态及面色改变、四肢温度是否冰冷、有无末梢循环不良的情况、有无寒颤发抖现象。在体温上升过程中[4]患儿如果出现惊跳、易怒或精神明显变差、双目一过性凝视等，是惊厥的先兆，应迅速处理，及时抢救，准备好氧气吸入及其他抢救措施，将高热惊厥消灭在萌芽之中。惊厥发作时，应注意惊厥类型及持续时间，若频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现。抽搐停止后仍要密切观察患儿神志、瞳孔及体温变化，防止院内二次抽搐。
4讨论
高热惊厥是由于患儿体温突然上升，脑神经细胞异常放电引起的发作性抽搐，大多数学者公认高热惊厥与感染、高热、年龄、遗传因素有关。年龄小、体温高、体温上升速度快，有家族史的上呼吸道感染患儿潜在惊厥的可能性大。本科针对高热惊厥的危险因素对患儿及其家属实施一系列护理干预措施，最大程度地减少了门诊患儿在候诊、就诊、治疗检查过程中的高热惊厥的发生。通过实践，使我们深切体会到，小儿高热惊厥是可预防的。及时降温是关键措施[5]因为高热会增加脑耗氧，诱导脑神经细胞过度兴奋，故应使体温控制在38℃以下，物理降温是安全可靠的首选方法。另外，加强病情观察，履行巡视职责，及时发现有高热惊厥危险因素的患儿并作出相应的处理，准备好急救用品，给予家长必要的心理疏导及自我护理技能指导，使患儿在医院内能安全顺利地完成治疗诊断过程，促进早日康复，减少并发症发生。
参考文献
[1]崔焱，张玉侠，尹志勤，等.儿科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008：304.
[2]陈辉隆，谢少斌.安定溶液直肠给药控制惊厥疗效观察[J].国际医药卫生导报，2006，12（6）：121
Abstract：Objective To explore the experience of emergency rescue of severe heatstroke.Methods Summary and analysis of 8 cases of severe heatstroke patients with clinical manifestations and emergency rescue experience.Results 8 patients after the implementation of the emergency rescue measures，7 cases of successful treatment and was discharged from hospital，hospitalization time in 1～15 d，the average（8.2±2.3）d；1 case still had consciousness disorder hospitalization.Conclusion In the emergency treatment of patients with severe heat stroke，timely and effective cooling measures should be taken to correct the disorder of water and electrolyte in time and to protect the function of vital organs，significantly improve the patient's first aid rate，and the patient's knowledge of heatstroke，help to prevent the occurrence of heatstroke symptoms.
Key words：Severe stroke；Heatstroke；Emergency treatment
中暑系指长时间在高温和热辐射的作用下，机体的体温调节受阻碍、水电解质发生紊乱、以及神经系统功能受损害等症状的总称[1]。据《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）[2]，中暑分橄日字惺睢⑶嶂⒅惺罴爸刂⒅惺睢F渲兄刂⒅惺钪饕是由于机体长时间暴露于高温高湿及不通风的环境中，从而导致其核心体温快速升高，超过了40℃，且引起谵妄、惊厥、甚至昏迷等症状的一种严重临床综合征。根据临床表现的不同，重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。本文现将对8例重症中暑患者的急诊救护体会进行总结分析，如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院急诊科2015年6月～2016年6月8例重症中暑患者，其中男5例，女3例，年龄26～52岁，平均（35.3±4.8）岁；所有患者均有高热（体温>40℃），并伴有意识障碍。其中休克的3例，四肢痉挛2例，呼吸衰竭的2例，有呕吐症状的2例；从发病到就诊的时间为40～300 min。
1.2实验室检查 8例重症中暑患者，检测出白细胞（WBC）（12.21±5.24）×109/L，中性粒细胞计数（16.41±6.11）×109/L，均升高，血电解质出现高钾、低钠、低氯等紊乱现象的7例，肾功能出现异常的4例，肝功能出现异常的6例，心肌酶谱升高的7例，血气分析动脉血氧分压异常的3例。入选患者均符合《中医病证诊断疗效标准》中重症中暑临床诊断标准[3]。
1.3治疗方法
1.3.1体温的控制 将所有就诊患者立即安置于空调病房内，室温在22℃～24℃，并将患者的衣服脱掉，采用在患者的腋窝、腹股沟处放置冰袋，冰毯、冰帽降温、用冰盐水进行灌肠等措施，若降温的效果不明显，必要时可使用静脉注射冬眠合剂以控制体温。最好使用直肠温度监测体温。
1.3.2液体的补充 在监测患者循环的情况下立即给予充分的液体治疗，首先考虑予以晶体液（如生理盐水、林格氏液、葡萄糖注射液）静脉滴注，通过建立中心静脉通路，监测中心静脉压指导补液。若尿量达标可继续监测循环情况；若经充分扩容后尿量仍不达标，可以给予利尿等相关处理。若经充分补液后仍难维持血压的患者，可静脉泵入血管活性药物以维持血压。
1.3.3气道管理 对于意识障碍、呼吸衰竭或考虑需要镇静、阵痛的患者，需要进行气管插管。
1.3.4 CRRT治疗 对于肾功能不全予补液后无法纠正或进行性恶化、MODS、肌酶明显升高（CK>5000 U/L）、一般物理降温无效、严重感染、脓毒血症的患者，可以考虑给予床旁持续性血液滤过（CRRT）治疗。
1.3.5凝血功能异常 主要表现为血小板减少和D-二聚体升高对于此种情况可给予早期补充凝血因子及后期的抗凝治疗，同时密切监测出凝血时间等指标。同时在治疗过程中应注意患者如果合并严重凝血功能异常，需避免进行中心静脉穿刺置管等有创操作。
1.3.6其它治疗 在给予患者充分镇静、镇痛后，患者的抽搐症状通常可以得到缓解。可以根据情况早期预防性给予抗生素治疗，防止其发生感染。治疗同时对患者加强保肝、保肾、以及护胃的治疗，同时给予抗炎及免疫调节治疗，预防多器官功能障碍综合征，并加强患者肠内、肠外的营养支持。
1.3.7防暑知识的宣教 对患者及其家属进行防暑知识的宣教，在高温高湿环境下作业需要注意防暑降温，保持空气的流通，在补充水分的同时注意钠盐的补充；高温作业工作人员在日常进食过程中应注意多补充一些富含蛋白质和维生素B、C的食品，随身携带一些防暑的药品备用，一旦发生头晕、眼花耳鸣、过量出汗、四肢无力、肢体抽搐、口渴、胸闷等一系列不适症状时，及时到医院进行就诊。
2结果
8例患者均经过实施了有效的急诊救护措施，7例成功救治并出院，住院时间在1～15 d，平均（8.2±2.3）d；其中1例仍存在意识障碍住院治疗。
3讨论
中暑症状的发生主要与高温、高湿、无风环境等三个环境因素密切相关。中暑具有发病急、病情危重、病死率高的特征，常见于长时间在阳光下工作的人群，其中青壮年发病较多，且多发于夏季[4]。重症中暑的临床表现主要为：持续高热、谵妄、昏迷、并伴有呕吐、胸闷、呼吸困难、心率失常、抽搐等症状。当人体体温超过37℃时，温度每升高1℃，PaCO2的值将增加4.4%，pH值将降低0.015，脑的耗氧量将增加8%[5-6]。中暑患者的w温越高，症状持续的时间越长，对患者机体造成的损伤就越严重，目前仍住院的1例存在意识障碍的热射病患者就是因为就诊的延迟（就诊时间距发病约300 min），虽然进行了早期复温及积极的治疗，但由于高热持续时间过长，仍导致神经系统的不可逆损伤。故早期识别热射病、及时就医、早期复温是有效治疗决定预后的关键因素。有效治疗的关键点：①迅速降低核心温度；②血液净化；③防治DIC。重症中暑患者随着体液的丢失，往往伴随着低钠、低钾的症状，其容易导致脑水肿，以及神经功能的受损，病死率达50%～80%[7-8]。及时补充液体，补充钠盐、钾盐，实时监测血钠、血钾的动态平衡，有助于提高重症中暑患者的救治率。当患者清醒后，医护人员在适当的时间对患者进行一系列的防暑知识宣教，让患者了解相关的中暑知识，做好自我的防范措施，可有效降低患者的中暑率。
综上所述，在重症中暑患者的急诊救护治疗中采取有效的降温措施，及时纠正水电解质的紊乱，保护其重要脏器的功能十分关键，可显著提高患者的急救成功率，并对患者进行防暑知识的宣教，有助于预防中暑症状的发生。
参考文献：
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【关键词】门诊注射；昏厥；原因；护理措施；
引言
门诊注射室是处理门诊患者的主要治疗场所之一，这里会经常遇到注射患者突发昏厥现象。昏厥为突然发生的，短暂性的意识丧失状态，是由于大脑一时性，广泛性供血不足所致。如果护理人员缺乏正确的鉴别和无法及时有效的救治，将会失去抢救的机会，甚至危机生命。所以注射室工作的护理人员，必须熟悉昏厥的分类和鉴别诊断，及时昏厥的急救处理及护理措施。现将我院2010～2011年门诊注射室中发生昏厥的30例患者的表现特征和护理分析总结如下。
一、 资料与方法
1. 临床资料
随机选取我院自2010～2011年门诊注射时发生昏厥的患者30例，男11例，女19例；年龄13—54岁，平均（32.5±4.3）岁。均有详细的门诊注射室治疗档案，并于注射期间发生昏厥。
2 . 方法
调取以上所有患者的临床档案资料进行回顾性统计分析，包括患者的临床疾病、昏厥原因、注射方法、选择等。
3. 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验。P
二、 结果
本组统计选取我院2010～2011年门诊注射时发生昏厥的30例患者，昏厥原因分析统计如下。
三、 讨论
通过以上结果分析得心源性（主要为惊慌、恐惧）及单纯性昏厥是30例产生昏厥的最主要原因，占50.00% ，与其他因素比较差异有统计学意义（P0.05）。本文作者通过30例患者临床资料分析总结得出昏厥的原因及护理措施，现报告如下.。
1. 昏厥原因及护理
1.1 心源性昏厥
①原因：多数是由于患者自身存在的心脏疾病引起，诸多病症导致患者心脏内部的输出量降低，最终导致了昏厥的出现。同样也存有甲亢酸碱平衡失调和电解质紊乱等全身疾患在心血管系统中的表现或由于某些药物诱发引起。早期患者会存在头晕、胸闷、腹部异常、四肢抽搐等诸多症状，随着时间的推移病情表现复杂。②护理措施：我们要了解各种心脏病的急救措施，有助于尽早抢救，一定要牢记常用静脉注射药物（西地兰、葡萄糖酸钙等）的副作用。要仔细了解病情，正常把握药物剂量。注射速度要缓慢，边注射边询问病人有无不良反应，并观察病人的面部表情。有条件进行心电监护，预防昏厥发生。若出现症状者立即平卧，输氧。心脏病及长期服用洋地黄制剂病人，慎用静脉注射钙剂。
1.2 药物过敏型昏厥
①原因：系药物过敏出现速发型变态反应，常见药物为青霉素族及先锋霉素，以及头孢类、喹诺酮类抗生素和其他药物。昏厥常发生在注射药物后即刻或数分钟内，早期鼻咽痒、咳嗽、喷嚏、头晕、胸闷、起荨麻疹， 进一步发展可出现呼吸困难， 而色苍白，大汗淋漓，血压下降昏厥等一系列休克症状， 如不及时处理， 则可因喉头水肿， 休克加重而危及生命 。②护理措施：：注射前一定要询问每位患者有无药物过敏史。有过敏史者应禁用该药物。我们给患者注射前要做到三查七对，注射后要密切观察患者l5—2O分钟，无任何不适症状，方可离去。注射室要必备急救药品和物品，使于抢救。对出现过敏反应的患者应立即平卧，吸氧，遵医嘱快速肌注1%肾上腺素1毫升，地塞米松5毫克等抢救措施才能使患者转危为安。
1.3 低血压型昏厥
①原因：是变换，周围血管舒缩功能失调， 回心血量减少所致。患者多为立位时问较久或由卧位变为坐位或立位时发生。患者起初发生头晕、血压降低、血脉虚弱、心率加速等，之后出现意识丧失。②护理措施：熟悉病情，治疗时应嘱患者卧床，不宜轻易改变；静注血管扩张剂时必须在患者平卧或半卧时进行，注射完毕嘱患者不要马上站立。发生性低血压后，应立即平卧或取头低卧位，并适当给予补液，进行观察。
1.4 低血糖型昏厥
①原因：患者糖摄入减少，肝糖元储存下降或胰岛素等降糖药物过量所致. 症状有头晕、心慌乏力、出汗、饥饿感， 血糖低于2.78mmol/L。②护理措施 ：对于承受不住疼痛的患者，需要使用维生素B、密盖息等药物。用药前后需对患者进行具体的病情介绍，让其消除药物治疗的陌生感，使患者能积极配合治疗。注射过程中需做好各方面的观察，引导患者配合医生的操作。特别是对于心理紧张的患者更需要心理护理，以降低其心理过度紧张的程度。当患者出现昏厥则需中断药物，选择有效措施处理。
1.5 单纯性昏厥
①原因：由注射部位疼痛通过迷走神经反身引起全身血管缩舒功能障碍所致。临床多表现为上腹有不适感、头晕、面色苍白、血压降低、心率减慢，甚至出现无意识状态。该类患者多对疼痛的耐受程度低，尤其是在注射刺激性较强的如维生素B、先锋霉素等药物时，最易引发昏厥。②护理措施 ：有些患者对疼痛敏感和对疼痛耐受性差的患者，注射刺激性疼痛较强的药物时如（先锋霉素类、维生素B、密盖息等），我们要态度和蔼地向患者耐心解释，热情回答患者的有关咨询。消除其顾虑，取得患者的密切配合。注射时要做到边注射边观察，并不停地与患者交谈，分散其注意力，博得病人对护士的高度信任。部分患者一旦出现昏厥应立即停药，采取平卧位。遵医嘱肌注安定等药。
1.6 其它因索所致的昏厥
由于使用带钩针头，不锐利针头。对有配伍禁忌的药物，虽然分开抽药注射，但短时间注射在同一个部位，实际上在体内也进行了配伍，而引导了不良后应。使患者受到不必要的伤害而引起昏厥。我们应具备高度的责任心和爱护患者的观点。细心检查每一管注射器是否漏气漏液，针头是否锋利等，做到注射时二快一慢。
本研究采用东芝Infinix型、GEInnova2000型以及岛津DIGITEX2400型血管造影设备及介入治疗系统。该类设备均随机配置有穿透电离室型剂量监测系统，设备X射线球管位于诊疗床下，影像增强设备位于诊疗床上，并且均配备有床上铅屏和床侧铅帘等固有设备。剂量元件采用中国医学科学院放射医学研究所自制的LiF(Mg，Cu，P)粉末。
1.2研究方法
本研究对61例心血管患者在介入手术中防护措施与设施的防护效果进行了监测与评价。使用热释光剂量计(thermoluminescentdosemeter,TLD)元件对心血管介入手术中的第一术者、第二术者和护理人员所穿戴的铅衣屏蔽效果进行测量，将TLD元件分别布放在铅衣内侧以及铅衣外侧，采用固定手术岗位不固定人员的方法进行监测。心血管介入手术设备上固有的防护设施，包括诊疗床上方吊装铅屏与诊疗床侧铅帘。防护效果通过在床上铅屏内侧(远射线处)、外侧(近射线处)、床侧铅帘内侧(远射线处)及外侧(近射线处)布放TLD剂量元件进行测量。
1.3剂量监测
将计量元件LiF粉末密封于外径为3mm的塑料管中，壁厚为0.5mm。测量仪器为FJ-427A1微机热释光剂量仪，退火装置为HW-2型热释光精密退火炉。仪器刻度使用经中国计量科学院标定过的241Am源。测量条件：预热温度为140℃，测量温度为275℃，预热时间为5s，测量时间为5s；将每个剂量元件的LiF粉末分为3个平行样进行测定，每次测样8mg，取其测量平均值。
1.4质量控制
所测剂量的准确度与精确度主要由剂量元件的布放和剂量元件的测量决定。剂量元件的布放应严格按照事前规定的位置布放，所有参加计量元件布放者事前均统一培训合格，减少布放元件的误差。剂量元件的测量条件经多次与国际比对均取得满意结果。
1.5统计学方法
数据的整理使用MicrosoftExcel2003，数据统计分析使用SPSS11.5forWindows统计软件，参数间差异的显著性检验采用t检验或ANOVA方差分析。
2结果
2.1铅衣辐射防护效果监测结果
心血管介入手术操作者中，胸部铅衣外侧与内侧辐射剂量测量结果显示，第一术者与第二术者胸部铅衣外侧与内侧剂量存在显著性差异，具有统计学意义(t=2.4，P＜0.05)，胸部铅衣外侧剂量高于内侧剂量；护理人员胸部铅衣外侧与内侧剂量差异无统计学意义(t=2.3，P＞0.05)。经计算，心血管介入手术操作者防护措施—铅衣，对射线的衰减率第一术者为91.1%，第二术者为88.6%，护理人员为22.1%。
2.2设备固有防护设施的辐射防护效果监测结果
对心血管介入设备固有的防护设施，包括诊疗床上方吊装铅屏与诊疗床侧铅帘的防护效果进行评价。通过在床上铅屏内侧(远射线处)、外侧(近射线处)，床侧铅帘内侧(远射线处)、外侧(近射线处)布放TLD剂量元件，监测辐射防护效果。
1.1 为了便于管理患者就诊，逐步建立建全各项规章制度，工作流程，医院成立临时发热门诊。
1.2 发热门诊采取全封闭就诊流程，在区域上与住院病房及普通门诊有一定距离，预检分诊设在医院大厅通风良好处，并有专职人员在入口处严格管理，为每一位就诊患者测体温，为发热患者提供口罩，进行登记并分诊至发热门诊。
1.3 发热门诊设隔离留观室、患者候诊室、患者家属候诊区、医护值班室等。
1.4 发热门诊诊疗区配备了齐全的消毒及急救设备，如床单位臭氧消毒机，有创及无创呼吸机，多功能监护仪、心电图机、除颤仪等。
健全的体制，合理的布局，到位的急救设施及训练有素的送护人员，使预检分诊，发热门诊工作始终处在良性循环状态。
2 制定完善的管理制度
由于对甲型HINI流感的防治经验不足，邀请预防保健科院感科专科人员对于“甲流”其病原学、流行病学，临床表现，辅助检查，诊断及治疗进行讲解，指导工作，制定出有效的，切实可行的消毒隔离措施。患者挂号就诊等一切手续做到简、短、准、快、减少患者的活动范围，缩短就诊时间。配备专职人员引导患者就诊及检查，患者做完所有检查后在隔离区等候，待全部结果回报后由护士直接交给医生，避免流程繁琐，引起交叉感染。
3 对各类人员进行严格的培训
发热门诊按照传染的防护要求对医护技药人员做好防护知识教育及专业培训。经过严格的岗位培训，保证每一个人都掌握正确的穿脱隔离衣的程序和方法。
4 严格消毒管理
4.1 落实各项消毒措施是防止疾病传播的关键。我们将需消毒的物品划分到专门区域设置，患者专用隔离留观室、就诊的诊室，医护人员的办公室、值班室无人条件下紫外线对空气消毒。也可以用过氧乙酸薰蒸、消毒、消毒完毕通风方可使用。
4.2 不同物品采用不同的消毒方法。污染的体温计浸泡于75%乙醇15分钟，或浸泡于0.2%过氧乙酸10分钟后干燥保存。帽子、手套、鞋套、工作服、隔离衣等分别采用浓度为2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min和环氧乙烷薰蒸消毒处理，重复使用的口罩用高压灭菌处理。
一次性的物品统一焚烧。咨询台的物体表面每日2次用500mg/L健之素消毒溶液擦试。
发热热门诊采用的是移动厕所，排水系统直接连接医院的医疗污物排出系统（每45min自动向化粪池加入定量的含氯消毒剂）。患者所接触的所有物品均采用终末消毒法进行处理，被服采用臭氧消毒机消毒40-60min后立即密封包裹用氧乙烷消毒；便器用浓度为1500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min；听诊器、血压计用0.2%过氧乙酸或75%酒精擦试。测血压时用一次性小垫。所有的医疗用品均做到一人一用一消毒。患者的病历资料一律用消毒柜熏蒸处理。
4.3 加强通风换气。保持室内外空气流通，减少空气中单位体积的病毒含量。如室内通风不良，必须安装足够的通风设备，如电扇、排风扇、空调等。通风时注意给患者保暖。紫外线灯照射消毒。照射时遮盖患者面部、眼部、每天照射2次，每次1h，照射期间，关闭门窗。
4.4 地面、物品表面的消毒。地要湿式拖扫，使用浓度为0.1%-0.2%的过氧乙酸溶液拖地；定时用浓设为0.2%-0.5%的过氧乙酸或浓度为2000mg/L的含氯消毒剂喷洒地面及物品表面；桌椅、床头柜、门把手、水龙头、电话、病历夹等定时用上述消毒剂擦拭。
4.5 患者结束观察或转送其他医院后，隔离区必须进行终末消毒处理。用0.5%的过氧乙酸熏蒸（2g/m3）,关闭门窗，密闭2h，4h后再进行一次熏蒸，然后开窗通风15-30min。患者接触的物品装放双层黄色塑料袋，严格按传染病消毒隔离标准进行终末处理。
5 制定严格的防护措施
为了保证工作人员的安全，我们严格划分了清洁区、半污染区、污染区，并划出醒目的地面标识和空间指示牌。工作人员和患者分别从不同的路径出入发热门诊。所有进入隔离区的工作人员一律按照要求在隔离区入口处的更衣室（清洁区）更换隔离衣、佩戴防护帽、护目镜、口罩、鞋套、手套等。患者在就诊时，一律要求佩戴防护口罩。
6 发热门诊患者的护理
abstract objective: to probe into the application of continual quality improvement (cqi) in special nursing management in opd. methods: using flow-sheet model of cqi from joint committee on accreditation of health care organization (jhaco) for reference,to identify nursing service target and working extent, to define nursing quality examination in opd, to work out standard for measurement,and to evaluate nursing quality. results: the satisfaction degree of outpatients increased remarkably. the satisfaction degree of special outpatients enhanced from 92.5% to 98.9% (p<0.05). and the satisfaction degree of patients toward medical laboratory enhanced from 83.6% to 95.0%. conclusion: the effect of applying continuous quality improvement in special nursing management in opd is significant.
key words continual quality improvement; out patient department; nursing management
1993年始，美国有许多医院开始采用质量管理来推动医院的活动，除了全面质量管理（tqm）以外，美国医疗机构评鉴联合委员会（jhaco）提出持续质量改进（continual quality improvement，cqi）的理念以取代原先的医疗质量保证（qa）活动。医疗质量从早期的质量控制追求零缺陷到qa的发展，找出医院潜在问题，解决问题，并设计建立一套良好的病人服务作业体系，把错误转换成经验，以避免再次犯错；再至cqi，管理的层面越来越广，包含全员参与，不断改善，以客为尊，以期达到顾客满意，降低成本，提升效率等目的。我院从2007年7月开始在门诊护理质量管理中，不断推进cqi管理模式，取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
我院门诊科室包括有眼科、耳鼻喉科、皮肤、口腔、医技、体检、导诊等部门，共有16名护士，其中副主任护师1名，主管护师6名，护师4名，护士5名。由门诊护士长负责管理。
2 持续护理质量改进的实施
借鉴美国jcaho持续质量改进程序模式［1］。门诊护理质量管理是在护理部质量控制小组的指导和门诊护士长的领导下全体门诊护士共同参与的全面质量管理。经过培训与考核，让门诊护士充分掌握护理质量的评价标准，对照标准每周针对科室重点项目进行自查，护士长每周重点抽查各科室对护理制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况，针对检查结果进行分析评价，寻找问题的原因，采取改进措施，最终将测评结果通过医院自动办公系统（oa）呈报给医院质量管理委员会。
2.1 全面了解病人对护理服务的认知与需求现状
门诊部专门成立了病人满意度调查和服务流程改进小组，由专人负责每日对门诊病人随机发放本院自制的问卷调查表，了解病人对护士服务态度和工作效率；就诊环境、等候时间、流程安排；医生的解释、诊疗过程、服务态度；对挂号、收费人员的服务态度和效率等方面的评价。每月月底将统计的病人满意率，病人建议和意见用电子表格形式发给护士长，由护士长综合，定期向全院公布病人满意度调查结果，对存在的问题及时拟订整改措施并及时向病人通报反馈意见。在衡量病人满意度时采用2级评分法，即满意、不满意。
2.2 明确护理服务的重要内容及考核指标
针对门诊专科护理服务对象和服务范围定义重要的护理方面：护理技术操作、消毒隔离、急救物品管理、病人的健康教育、门诊综合环境管理放射防护、病人满意度、护士工作态度行为规范及知识更新、对突发事件的应对、与科室医技人员的协调与合作、科室质量管理与成本控制。根据深圳市医疗服务质量整体评估管理标准，制订护理质量考核评价指标，要求急救物品完好率为100%；消毒隔离合格率≥95%；病人满意度≥90%；病人健康教育≥90%；门诊综合环境管理≥90%；护士知识更新，技能考核合格率为100%。
2.3 描述当前的过程
门诊是医院的窗口，门诊工作的质量是衡量一个医院管理水平的标志之一，它不仅关系到医院的社会形象，也影响到医院在人民群众中的声誉［2］。护理是病人最容易感受到的服务，护理服务的好坏直接关系到病人满意度的高低［3］。门诊每一个小科室的护士，既是护理服务的执行者又是各自科室护理单元的管理者，护理质量考核除常规护理操作考核外，还强调医护间团队合作的精神，重视病人的权益保护和护士的道德规范，把病人对护理的评价，病人健康教育作为考核重点，注重护理人员职责的落实和服务环境管理，同时把现代管理体制中的经营管理理念也作为考核标准之一，积极参与科室质量管理和成本控制。
2.4 采取多种方式的质量评价
护士长随机抽查、护理部每月护理质量检查结果分析，护理专业知识、专业技能考核，病人满意度调查，观察护士工作过程，观察门诊就医环境，科室年终综合质量考评及成本效益分析。
2.5 查找问题的原因，提出改进意见
如针对病人提出的医护人员的服务态度不够热情，解释不到位，门诊医生太少，星期六、星期日尤为显著，门诊流程过于繁杂，候诊时间过长等问题提出改进意见。对护士进行仪表、护理礼仪、护士职业道德、护理人员心态调整及情绪控制、护患沟通技巧、服务技能方面的培训，提高护士的服务意识。根据医院周末病人多的特点，周末实行弹性排班制度，根据就诊病人人数的多少及时增派医护人员，提高工作效率，减少病人候诊时间。医技科室病人等候检查和等待检查结果的时间较长，是病人对医技科室不满意的一个重要因素，护士加强与医生、技师、病人之间的沟通，根据病人病情轻重。因此，合理安排检查秩序，保证病人能及时得到检查和取到检查结果，是解决问题的一个有效途径。
2.6 落实改进措施
优化门诊服务流程，简化就医流程，实行挂号、收费一体服务，减少病人来回奔波及等候时间。为病人提供导医、导诊服务，负责指导病人填写就诊信息采集单，指导病人就诊，并护送行动不便病人就医，做各项检查、电话咨询服务，为病人提供轮椅、担架及一次性茶杯。门诊护理组有应对突发事件的应急预案，严格岗位职责，为病人提供热情主动服务。通过口头讲解、发放健康教育处方和常见疾病健康教育宣传册，设置健康宣传栏等形式为病人提供健康教育。放射防护是放射科提供优质服务考核内容之一，为了落实放射防护法，科内配备有防护衣，在检查透视室内放置铅屏，对病人进行x线片检查时及时向病人宣传放射防护方面的知识，进行放射防护宣传，充分维护病人利益。提高放射人员对x射线辐射防护的认识，加强对重点人群及病人重点部分的放射防护。
2.7 在持续质量改进中不断提出更高标准
制订进一步的护理质量管理目标、计划措施，进行效果评价及信息反馈［4］。落实护理核心制度及护理管理制度，制订病人安全目标和实施方法，并监督实施；加强护理服务人员的质量管理教育，规范咨询、导诊行为（导医站立、微笑、热情主动服务）尝试开放式服务窗口，规范服务用语和服务流程，强化服务意识，建立医院首问负责制，重视医患沟通，提高病人满意度。
3 实施效果
实施前后对门诊病人进行满意度调查结果显示，我院门诊病人满意度有比较明显的上升，门诊专科病人满意度由92.5%上升到98.9%；医技科室满意度由83.6%上升到95.0%。详见表1。我院放射科、b超室为了提高病人对科室整体医疗服务的满意度，引进了新的技术设备，简化病人登记检查程序，加强了护士与检查技术员、医生之间的联系，缩短了病人等候检查和取结果的时间，病人对医技科室的满意度得到很大程度的提高。表1 实施前后门诊医技和专科病人满意度比较 例（略）
4 讨论
持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有不断进取，不断创新才能不断满足病人的需求。门诊护理持续质量改进要坚持目标一致的原则，以为病人提供安全有效满意的服务为最终目的，把满足顾客的需要和超越病人的期望作为追求的首要目标［5］。职业道德建设是实现护理持续质量改进方针目标的思想基础，是实现病人满意的重要保证，不断提高护士职业道德素质是质量改进的重要内容。倡导以人为本的团队管理意识，发动全员参与，只有员工将自身融入团队中，共同对最终结果负责，才能极大地提高工作积极性，是做好护理质量过程管理环节质量控制的最基本的保证。护理质量体系的改进是重点，提供最好的护理服务最低的护理成本是护理质量改进的核心。护理工作面临着需要提供医疗服务的特殊群体-病人，医疗服务的对象是人，减少医疗缺陷，杜绝医疗差错事故的发生确保医疗安全是护理质量改进的永恒目标。在质量考核中正面强化出现的错误，通过系统分析查找导致错误的原因，进一步完善和改进流程。
jcaho持续质量改进要求把日常护理服务行为、护理管理活动标准化、规范化。护理实施持续质量改进不仅有利于转变管理者的角色，强调医务劳动的团队合作精神，也有利于提高护理质量管理的能力，降低护理成本，实现优质、低耗、高效的管理目标。护理质量改进模式的实施，对于改善医疗服务质量，建立安全就医环境和减少医疗风险方面也将起到积极的促进作用，能最大限度地实现以“病人为中心”的护理服务。通过建立护理服务制度和服务流程，规范护理服务管理，以及对护理服务质量和安全的持续改进，为门诊各专科病人提供人性化、优质和安全的护理服务。
【参考文献】
［1］陈爱萍，孙红，姚莉，等.持续质量改进在护理质量管理中的应用［j］.中华护理杂志，2005，40（2）：123124.
［2］张元红，魏素芳，郑文兰.我院门诊倡导人性化服务的做法与体会［j］.中华护理杂志，2006，41(3):244245.
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0155-01
新生儿淋病性结膜炎多因出生时胎儿通过患有淋病的母体产道时直接感染，少数患儿可经淋菌感染的手、纱布、棉球、被褥或衣物等间接感染，它是新生儿眼炎中最严重的一种疾病，若不及时诊治、护理，将会导致双眼失明。我科对46例新生儿淋病性结膜炎患儿进行了早期诊治和护理，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 我科于2005年1月至2011年12月共收治新生儿淋病性眼炎46例，其中男28例，女18例，均为出生（24～48）小时发病后入院。
1.2 方法 诊断：患者的双眼眼睑和结膜严重水肿充血，结膜囊内伴有大量的脓性分泌物。实验室检查：对46例患者结膜囊分泌物涂片检查，每位患儿分泌物涂片可见到革兰氏阴性淋病双球菌。治疗：（1）局部用药：先用生理盐水100ml 内加青霉素钠50万U 的青霉素液行结膜囊冲洗，之后滴用浓度为：生理盐水100mL+青霉素G 20万U―50万U的滴眼液。（2）全身用药：肌肉注射或静脉点滴菌必治，按照每公斤体重50毫克计算，每日肌肉注射或静脉滴注2次，连续注射3―4天。临床治愈标准：双眼结膜充血消失，双眼结膜囊的脓性分泌物消失，化验室结膜囊分泌物涂片检查，结果呈阴性。随诊时间为每例患者坚持随诊6个月至1年。护理：常规护理、新生儿眼部护理、严格执行消毒隔离措施、健康宣教。
护理
1 常规护理
（1）入院护理：安排单人间病房或同病种病人住一间病房，以便隔离；协助医生取眼部分泌物并及时送检。（2）测体温每天2次，发热者按发热常规护理。（3）保持眼部卫生，用无菌棉棒撩除眼部分泌物，避免用手或不清洁的手帕擦眼。（4）密切观察病情，注意用药后的反应。
2 眼部护理
2.1 眼部处理 配制生理盐水100ml内加青霉素钠50万U的青霉素液行结膜囊冲洗，每天2次。冲洗双眼前用一次性治疗巾铺在患儿枕下，将消毒纱布垫放在患儿面颊，由陪护固定患儿头部及纱布垫，防止冲洗液流入外耳道。洗眼时，用一次性输液器接冲洗液，护理人员左手持去掉针柄和针头的输液器，距眼约2厘米进行冲洗，右手持无菌棉棒擦除睑缘处分泌物，直至洗净分泌物。洗眼后，擦净面部，清理污物。
2.2 局部用药的配制 遵医嘱配制青霉素滴眼液，最佳浓度为2000―5000U/ml[1]，100ml注射用水加20～50万单位的青霉素，做到现配现用，在瓶子标签上注明配制时间和浓度， 2小时后重新配制。配制好的青霉素液分装在清洗干净的空氯霉素眼药水瓶内，第一天每30分钟给患儿滴一次，第二天1―2小时滴一次，第三天后2―4小时滴一次。
3 严格执行消毒隔离措施
患儿床边备快速手消毒液。患儿所用物品包括棉签、纱布、手套、分泌物、血、粪、尿标本等要用专用医疗垃圾袋装好，标注“淋病”字样后由保洁员送医院医疗垃圾存放处，由相关公司集中销毁，防止病原体传播。医务人员要注意自我防护，避免接触传染，接触患儿前一定戴手套，操作完毕后要流水清洗双手并用手消毒液消毒双手。为患儿检查和做治疗时，必须戴防护镜，以避免分泌物溅入眼内。病人出院时做好终末消毒处理，拆洗被服用专用袋装好标注“淋病”字样后由被服室收回消毒液浸泡后清洗，床、柜、椅、地面、门把等用含500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。
4 健康宣教
加强宣教工作主要针对患儿父母，指导其父母进行检查，如有淋病及时治疗，养成良好的生活习惯。指导家长密切配合治疗及护理，耐心向家长解释淋病性眼炎的相关知识、治疗过程及用药情况，指导家长实行眼部护理的有关措施和注意事项。患儿使用过的物品要清洗曝晒或煮沸消毒。注意家庭卫生，家人生活用品要分开。患儿出院后在医生指导下用药，若患儿眼部出现红肿、分泌物的情况及时眼科门诊就诊。
结论
1 生物因素防护
1.1 直接感染 口腔医护人员在双手操作过程中频繁使用锐利的器械、注射器，口腔器械 HBsAg污染严重为37.5%，80%以上的临床医护人员都有被针刺伤的经历，针刺伤时只需0.004 ml带有乙肝病毒(HBV)的血液足以使受伤者感染 HBV，因此口腔科医护人员平时工作中应着装整齐，穿圆领或立领工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽，双手操作时需戴口罩，必要时戴防护眼镜或防护面罩。熟练掌握口腔科各种器械的使用技巧，运用科学合理的操作方法,禁止医护人员用手去拔注射器针头及运输未盖帽的针头，禁止用双手重新盖上针头帽，注射器使用后立即毁损放人锐器收集箱。口腔治疗操作完毕后迅速卸下车针，并且要从车针根部将其卸下，以免在操作中划伤手。清洗、整理、器 械时应围好防水围裙 、防水护袖，戴上口罩、双层手套。分拣器械时，锐利一头放在一起，尤其是小锐利器械如：车针、扩大锉等用镊子分拣，按照“双消毒法”工作流程分类清洗灭菌。如工作中不慎被锐利器械刺伤应立即向离心方向挤压伤口，使血液流出、皂液清洗伤口，流水冲5 min，0.5%碘伏擦洗伤口10 min，消毒敷料覆盖伤口，最后上报主管部门，根据情况注射免疫球蛋白或疫苗。
1.2 间接感染 口腔治疗中患者的唾液、血液、致病菌在涡轮机或超声洁牙机等器械高速旋转下，引起微小飞沫和气溶胶以感染性气雾形式悬浮于空气中，污染室内空气和周围环境，因此建议患者治疗前用1%过氧化氢或0.25%氯已定消毒液15~20 ml含漱1 min后再行治疗，降低污染量。有条件医院采用单间小诊室便于消毒隔离，降低交叉感染率。诊室内开窗通风1~2 h/d，紫外线灯消毒1~2次/d，每次不少于1 h，1．5 W/m,室内综合治疗台、椅、操作台每 日用 0．2%84 消毒液擦抹不少于2次，每日用1∶50奥扑消毒液拖地 2次，如被污染随时清理、消毒。一项细菌调查中显示医院公用电话污染率为89.2%，其中听筒为 32.1%，话筒为57.1%，所以接电话时应该注意面部不要紧贴话筒，保持一定距离，每日消毒 2次，规范医务人员行为，治疗操作中禁止接电话。有报道医务人员所用的笔污染状况也相当严重，调查显示 30支笔，l7支细菌数为>10 cfu/cm2，9支带有葡萄球菌，6支带有真菌，2支带有埃希菌-6 J。因此应定期消毒医务人员所用的笔，减少交叉感染率。严格规范操作程序，检查治疗操作完毕后，脱掉手套，遵循六步洗手法，洗完手后，书写病历。洗手是防止医院内感染传播的最重要的措施之一，无菌操作前后,接触患者后及处理患者用物后均应用肥皂水洗手，用流动清水冲洗，肥皂洗手自然菌清除率达99.5%。
2 物理因素防护
2.1 噪音 口腔科门诊患者候诊时间长，复诊患者多、环境嘈杂，诊室内集中牙钻、高速涡轮机、超声洁牙机等高速运转时发出噪音的医疗仪器和设备，另外个别医护人员不规范行为如大声讲话、砰然关门、怪异电话铃声等都是噪音的来源。人长期处于噪音环境中可引起心理紧张，从而出现心率加快、血压升高等改变，还可出现烦躁、注意力不集中，工作易出错。医护人员应具有亲和力，多与患者交流沟通,分散注意力，减轻患者恐惧心理，尤其是小患者做好心理护理避免哭闹，做好分诊工作,使患者依序就诊，保持安静。加强医务人员自身修养，做到操作轻、走路轻、关门轻、讲话轻等。做好仪器日常养护,调节到最佳工作性能，最大限度降低工作噪音，必要时安装隔音设施。
2.2 辐射 辐射分电离辐射和非电离辐射。电离辐射来源于口腔科放射性检查和治疗，电离辐射可致肿瘤血液病，不良妊娠等。口腔科放射室单独设置，安全防护符合防护部门检测标准。非电离辐射主要来源于光固化仪,其最大危害对视网膜造成不可逆损伤，操作时避免光源照射眼睛。
2.3 热力伤 进行压力蒸气灭菌或热力灭菌时，如果操作不当很容易造成烫伤，灼伤甚至爆炸事故。消毒医护人员应培训上岗规范操作，每日灭菌前检查仪表是否正常,管道是否通畅，运行操作过程中坚守岗位，严密观察，灭菌结束后打开柜门时，工作人员不要面对着柜门，防止热气冲击，戴上防护手套或使用操作工具,取放无菌物品,避免烫伤。
3 化学性防护
3.1 汞中毒 银汞合金调制和充填过程中产生的汞蒸气,通过呼吸道和皮肤进入人体引起汞吸收，可致慢性汞中毒,过敏性皮炎 、牙龈炎、口炎、脱发、恶心、呕吐 、腹痛、腹泻和精神症状等。银汞必须在通风环境下调和，医护人员避免用手直接接触汞，充填多余汞储存于盛有饱和盐水或甘油的容器内，深度为 17 cm 以上。储存瓶严密封闭，防止汞蒸发。加强诊室通风换气，降低室内空气中汞含量,定期请防疫部门人员测定空气中汞浓度．发现问题及时处理，定期用碘净化空气，污染地面器械及时用 10%漂白粉或5%~10%三氯化铁溶液喷洒或冲洗。工作人员每天多饮水，喝牛奶 、豆浆促进汞排泄,每年体检一次。
3.2 化学试剂 我院已全面实施了口腔器械高压蒸气灭菌,提高灭菌效果的同时也减少了化学消毒剂使用，但在大量未开展口腔器械高压消毒的小型医院口腔门诊，还在使用作为高效灭菌剂的戊二醛。医护人员配制化学试剂及调配口腔修补牙齿充填材料时，做好安全防护,戴好手套 、口罩，如不慎化学物品溅入眼睛或皮肤上．立即用水大量冲洗避免灼伤，使用化学试剂浸泡器械时，用无菌蒸馏水反复冲洗，不少于 2次，醛过敏者谨慎使用。
4 社会因素的防护
口腔医护人员每天要面对大量的牙病患者咨询,就诊安排，还要进行椅旁护理及时准确传递医生所需器械材料。快速科技发展，不断更新齿科材料和技术改进,医护人员工作节奏快、学习压力大，长时间易形成医护人员生理和心理疲劳。医护人员应正确认识口腔医护工作的特殊性，合理安排工作，劳逸结合，不断加强新业务、新技术的学习提高自身专科理论和技术操作水平，保持良好的人际关系，注意心理调节，不断提高心理适应和心理承受力，克服个性弱点，用职业角色约束自己的情绪冲动，从而转移来自各方面的不良心理因素，减少心理疲劳的发生。 综上所述提高口腔医护人员的自我防护意识，强化感染防护知识教育，经常对口腔医护人员防护行为进行督促和指导，将防护措施制度化，并给予相应制度支持和技术指导，定期体检才能有效降低口腔医护人员的职业性危害．确保医护人员身心健康。
急诊服务的对象是一个特殊的群体，当危重病人推进急诊室时，病人和家属焦虑、忐忑不安的心情交织在一起，他们把每一丝生的希望都倾注在医护人员身上。急诊护士是首先与病人及家属接触的人，她的工作不仅直接关系到病人对医院的信心，也关系到病人生命的转归，所以，一名优秀的急诊护士，除了应具备高尚的思想品德，良好的心理素质和掌握精湛熟练的护理技术外，优良的礼仪修养对完成急诊护理工作亦至关重要。
1 急诊接待礼仪
急诊护士面对的是危急、危重的病人，因此，社会对她们的服务水准提出了更高的要求。急诊护士只有树立更科学的服务理念，并将这种理念体现在具体的护理服务工作中，才能满足社会高标准的要求，在激烈的服务竞争中，赢得社会的尊敬和承认。在急诊接诊中体现出这种高水准的服务质量，也是现代护理学面临的新课题。
1.1 掌握急诊病人的心理急诊病人的特点主要是起病急、病情重、急需抢救处理。急诊护士应当掌握急诊病人与普通病人不同病情的特点和心理特征，以便抢救治疗中恰当地掌握病人的心理，更有效地进行救治工作。①焦虑心理:恐慌不安、焦虑等是急诊病人常见的心理状态，高热病人、休克病人就常见这种情况；②惧怕心理：由于起病突然(如各种外伤、大出血、剧烈疼痛等)，病人往往缺乏心理准备，对突如其来的病情感到非常恐惧，惧怕死亡，惧怕由于疾病而失去原有的正常生活，害怕诊断不准确而被贻误等等；③依赖心理：突然的伤病造成病人的行为退化、情感幼稚，有“返童”现象，如病人因疼痛、发热而呻吟、辗转、甚至大声哭喊；④昕天由命心理：有些病人患急病后，觉得事已至此，只能听天由命，听任医务人员的摆布，对病情和治疗结果持无可奈何的态度，面对病人的各种心理状态，护士应有针对性地采取措施，适时、恰当地给予安慰和治疗。
1.2 接待急诊病人的礼仪针对急诊病人的不同心理状态和实际情况，急诊护士接诊时应采取适当的救治措施和恰当的礼仪接待方式。
1.2.1 稳定情绪、陈述利害 急诊病人由于病情急、来势猛、缺乏心理准备，而表现出情绪紧张、惊恐不安。护理人员要针对这些情况，在紧张环境中有条不紊地进行救治工作，同时给病人和家属以必要的、适当的安慰和解释，晓以利弊，尽快使病人和家属消除紧张情绪，以利于进一步对病情作出处理。
1.2.2 抓紧时机，果断处理 护士对病情有个大致的了解后，即迅速对伤病员进行必要的救治处理。救治工作的方法要正确，决策要果断，措施要得力，充分体现护理人员处理问题的针对性、及时性，增强病人对护理人员的信任感。
1.2.3 急不失礼、忙中守节对急诊病人的接待虽是要求紧张及时，但也不等于急中便可以不顾礼节，而是应当做到急不失礼、忙中守节。急重症病人心理较复杂，总是有一种恐慌和绝望感，急诊护士在接待病人时更应考虑到病人的特殊心理，态度要更为温和礼貌，处理病情果断而及时，繁忙中仍能不失礼节，耐心而富有关爱之情，这对于病人不仅仅是态度上的关心，更重要的是给予病人信念上的支持。
2 急诊救护礼仪
危重急患者一旦入院，急需采取有效的救治措施，此时，急诊护士就需要将平时学习、积累的知识和经验充分发挥出来，尽快为抢救工作铺设绿色通道。
结果：辐射安全与放射检查时间及次数、防护用品空白、改善辐射后遗症不周、受检者对X射线防护知识认识程度低、医护人员对受检者知识宣传不到位、X线检查适应症把握不严格有关。
结论：综上所述，加强对放射受检患者的放射防护，有助于降低X射线辐射剂量，最大限度降低对患者机体的伤害，同时，采取切实有效的措施改善辐射后遗症，以此保证患者医疗就诊安全。
关键词：放射检查放射防护辐射安全
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0542-01
放射检查可为临床诊断提供有价值的影像信息，同时也对推动医学发展起到举足轻重的作用，但放射治疗所伴随的放射性辐射作用，也成为受检患者重大的医疗隐患，为此加强对患者放射防护，减少辐射剂量目前已成为放射科医生重点的研究课题[1]。为此本文将探讨我院放射检查患者的放射防护对策，其宗旨为进一步提高患者在检查时避免或减少所受辐射，以及总结对放射检查后或日常生活中改善辐射后遗症的经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2012年3月～2013年3月期间我院经X线检查患者1125例，其中男542例，女583例；年龄5～78岁，平均年龄（35.6±2.5）岁；均采用飞利浦DigitalDiagnost系列成像系统数字减影X射线机进行X线相关检查，其中各系统CR/DR 441例，乳腺检查308例，牙科全景片345例，其他31例。
1.2方法。
1.2.1调查问卷设计。采用自行设计的调查问卷，调查内容包括：①一般情况：患者年龄、性别、病情、放射检查时间。②防护知识：对辐射作用的认识、防护用具的使用、防护技能的掌握情况。③放射科基础硬件，包括机器新旧及检查方法。④防护情况：医护人员对受检者知识宣传情况、防护用具使用情况、改善辐射后遗症的措施。⑤管理制度：卫生监督部门对反射防护监管、X线检查适应症把握情况、防护用具的管理、辐射源的管理、辐射患者管理等。
1.2.2调查方法。在正式调查前，选取100名患者进行预调查，测试调查表的可读性和信度。重测信度为0.79，专家评定内容效度为0.82。共发放调查表1125份，回收有效调查表1125份，有效回收率100.00%。
1.3统计学分析。采用SPSS16.0统计学软件进行描述性分析和多因素Logistic回归分析，P
2结果
辐射安全相关因素的危险因素分析，详见表1。经分析发现X线受检者辐射安全与放射检查时间及次数、防护用品空白、改善辐射后遗症不周、受检者对X射线防护知识认识程度低、医护人员对受检者知识宣传不到位、X线检查适应症把握不严格有关。
3讨论
随着临床对疾病的深入研究及放射检查医学的发展，临床检查、诊断越来越多地倚重X射线的检查结果，然而X射线检查也是一把双刃剑，X射线检查中，小剂量对人体伤害较少或无伤害，但若辐射剂量增大，同时在累积效应、热效应、电磁效应等机制作用下，可致使一些接受X射线照射的人群发生脱发、腹泻、皮肤溃疡，甚至白血病等疾病，另外，放射线还会引起遗传性疾病、婴幼儿智力下降、基因突变等疾病[2]。由此可见，加强患者受检时避免或减少辐射伤害及在放射检查后或日常生活中改善辐射后遗症对医疗就诊安全来讲至关重要。为此本文对X线受检者辐射安全危险因素进行分析，并提出以下防护及补救措施，以此最大限度地保护患者就诊安全。
3.1提高检查质量，减少辐射量。临床研究发现，随着X射线检查时间及次数的延长、增多，其辐射剂量较检查时间短、检查次数少者明显增多。由此可见，减少透视时间及次数可降低患者的辐射剂量[3]。为此操作人员应先对患者进行恰当的临床判断，采用合理的方式减少患者受照剂量，在不影响获得有效诊断信息的基础上，采用高TV、低mAs，厚过滤，小照射野的照射原则，把曝光次数限制在最佳次数，以此减少无意义或重复摄影，并严格控制照射野，调整曝光视野大小，使之控制在临床需要的范围内；同时，增加射线源与患者之间的距离，如可采用长柄器械远距离操作，不但可提高影像质量，而且还可减少散射线，减少曝射量；对婴幼儿患儿应短时间内快速摄影，不使用滤线栅；重视患者检查部位敏感脏器或非检查部位的防护，应根据临床情况，对受检查的性腺、甲状腺、女性乳腺、儿童骨骼等敏感脏器进行遮盖防护；另外根据临床指证，尤其是对育龄妇女及孕妇，若可采用X射线摄影，则尽量避免采用X射线透视检查[4～5]。
3.2防护用品的应用。对受检患者加强屏蔽防护，采用铅或含铅物质作为防护用品，对患者不需要检查的部位，穿戴铅围裙、铅帽子、铅手套、铅眼镜等防护用品，以吸收不必要的X射线，在隔离室内安装铅质屏风，避开射线照射[6]。
3.3加强辐射防护知识的宣教。加强对患者放射防护意识宣教，通过放射科候诊厅宣传栏、就诊手册等方式，讲解放射检查的必要性及所伴有的辐射危险，以此充分加强受检者对放射防护知识及防护意识的正确认识，同时，放射检查医生有义务对受检者事先告知辐射的危害，以此加强受检者主动要求进行放射防护的迫切性[7]。
3.4X线检查合理应用。临床医生及放射科医生应全面严格掌握X射线检查的适应症，认识到X线检查对患者所造成的危害，避免无效照射。同时，放射工作者应遵循《医用X射线诊断的合理应用原则》，严格按X线投照相关准则操作，尽量采取减少对患者照射剂量较少的方式进行检查，减少废片率，对不符合照射检查患者或风险较大患者，及时与临床医生沟通，以便于选择恰当的检查措施[8]。
3.5改善辐射后遗症。普通的放射检查和牙科摄影的辐射剂量都很小，检查后根据临床情况，叮嘱受检者注意营养和休息，对已经产生辐射后遗症患者，应在临床诊治的前提下，合理的平衡膳食，加强营养，提高免疫力，保持日常蛋白质与微量营养素的摄入，多摄入食用菌多糖，食用菌多糖可有效吸附有害放射物，促进毒物排泄，并服用抗辐射的维生素，遵医嘱服用碘片[9]。
综上所述，加强对放射受检患者的放射防护，有助于降低X射线辐射剂量，最大限度降低对患者机体的伤害，同时，采取切实有效的措施改善辐射后遗症，以此保证患者医疗就诊安全。
参考文献
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犬日射病和犬热射病临床上统称犬“中暑”。日射病是指在炎热季节阳光长时间直接照射犬头部后，引起脑膜充血和脑实质的急性病变，导致中枢神经系统机能严重障碍的现象。热射病是指在潮湿闷热的环境中，动物机体产热多而散热少，体内积热，体温过高（41℃），由于热量散失障碍而造成严重的中枢神经系统紊乱的一种病理现象。日射病和热射病都会最终导致中枢神经系统的严重紊乱和障碍，临床症状极其相似，症状较难区分，但二者的预防、治疗措施基本相同。在炎炎盛夏，气温高、湿度大的环境下，犬患上日射病和热射病几率很高。特别是在高温、高湿季节进行长途运输和连续工作的工作犬，应特别注意预防犬患上日射病和热射病，要经常观察，一经发现有临床症状应立即采取措施，对症治疗，避免造成损失。
1.共同病状
日射病：因犬长时间受强烈阳光的直接照射，阳光中的红外线穿透颅骨直接作用于脑膜和脑实质，引起血管扩张、充血、水肿，甚至出血；而紫外线则造成脑神经细胞的实质性损伤，引起炎性反应和脑组织蛋白的分解。导致脑脊髓液增多、颅内压增高、神经系统机能紊乱，机体新陈代谢异常，出现自体中毒、心力衰竭、呼吸浅表、抽搐痉挛、昏迷等症状，重症可致犬死亡。
热射病：多因在密闭、温度高、通风差的环境中导致发病。由于环境温度高，机体自身产热多而散热少，体内积热过多，散热平衡失调，机体缺氧，致有毒代谢物大量积蓄体内，形成自体中毒，出现心肺功能衰竭、静脉淤血、黏膜发绀，重症犬易导致窒息性和心肺功能麻痹性死亡。（如犬在狭小而相对密闭的环境下运输超过一小时则极易导致热射病发生）日射病和热射病二者临床及病理机制大致相同，均体现为高热引起的中枢神经系统及循环系统病理变化。剖检表现为脑膜血管均出现出血和淤血等实质性病变，脑水肿、心包淤血和肺水肿、肺充血。
日射病和热射病二者症状相似，临床上不易区分。表现为突然发病，患犬体温急剧升高达41℃以上。呼吸急促、心跳明显加快，可视黏膜潮红、发绀，瞳孔随病情加剧逐渐散大，末梢静脉怒张。由于脑组织病变水肿、充血，可见表现的脑症状为：精神抑制、站立不稳、倒卧不起、划水状、间或昏迷、意识丧失或精神亢奋、狂躁表现。当肺部发生病变时，可见张口伸舌、口吐白沫、呼吸浅表症状。急性重症患犬，有的会突然倒地、肌内痉挛、抽搐、昏迷，以至于猝死。根据临床症状，结合发病情况及病因分析容易做出确诊。
对日射病和热射病的鉴诊，除根据上述临床症状作为依据外，还要考虑如下因素：（1）发病的季节因素。此病多发于夏季高温环境下。（2）环境因素。应参考发病时患犬所处的环境状态，如是否高温高湿环境、通风状况、工作的环境温度、工作时间、在高温高湿环境下留滞时间等。（3）在依据临床鉴诊时，应先排除症状类似的几种病。注意与犬瘟热、缺钙性抽搐症（如母犬产后疯）、中毒症相区分。
通常没有前驱症状，突然出现特征的高温，体温高达40～42℃；呼吸浅表急促、严重者并发肺充血和肺水肿，出现极度呼吸困难；心率加快、脉搏细弱，末梢静脉怒张，可视粘膜开始成砖红色，继而成黑紫色；由于脑膜充血及脑损伤造成脑脊髓液增多、颅内压增高，犬只出现全身性痉挛，眼球突出，走路不稳，突然倒地，全身抽搐，四肢成游泳姿势，口流白沫，如不及时治疗可因肺水肿、心力衰竭死亡。
2.临床诊断
2.1典型明确的病史
根据在炎热天气训练作业中生活在闷热、供水不足的犬舍及拥挤的车船运输中发病等，作为本病的病史资料，其发生多是骤然起病。
2.2特征性的临床表现
患犬体温短时间内极度升高、高度混合性呼吸困难、心肺机能障碍和倒地昏迷等典型的临床症状，综合诊断为犬急性中暑。
2.3鉴别诊断
本病诊断中应注意与脑膜脑炎、脑震荡、急性肺充血、肺水肿相鉴别。
3.治疗处置
本病的治疗原则是：加强护理，促进降温，缓解心肺机能障碍，纠正水盐代谢和酸碱平衡紊乱及治疗脑水肿。一经确诊，应立即将患犬带离致病环境，移至通风凉爽处，多给予凉水喂服，并用凉水浇泼患犬头部或凉水灌肠降温，尽量避免外界刺激保持安静。快速降温是及时处理该病的关键环节。降温方法有两种：（1）物理降温。即用外界冷媒传导的方法使犬体降温，可采取冰敷、酒精擦涂、灌肠等方式。（2）药物降温。一般采用氯丙嗪（冬眠灵）以1mg～2mg/kg体重，肌肉注射。在降温同时静脉给予地塞米松1mg/kg体重、高渗葡萄糖、5%碳酸氢钠10ml～20ml、Vc、乳酸格林氏液，纠正患犬酸中毒，平衡体内碱储，消除心、脑、肺水肿症状。
（1）在护理上，应立即离开高热环境，将病犬移至通风阴凉处休息，给予清凉的含盐饮水。
（2）为促进降温，用冰冻矿泉水浇全身体表，并用冰袋放置额部，同时用氯丙嗪注射液，按1～2mg/kg 体重，肌肉注射。
（3）为强心利尿，应用 10%葡萄糖注射液100～200mL、12.5%维生素 C注射液2～10mL、2.5%维生素 B1注射液1～4mL、辅酶A100～300单位、三磷酸腺苷20～60mg，混合后一次静脉注射，每日2次。
（4）为制止渗出，减少肺水肿，用 5% 葡萄糖注射液100～200mL、10%葡萄糖酸钙注射液10～20mL，混合后一次静脉注射，每日2次。
（5）为补充体液应用复方氯化钠注射液100～150mg 静脉注射，每日2次。
（6）为治疗脑水肿，用20%甘露醇注射液50～150mL静脉注射，每日2次。上述方案一般治疗1d，患犬症状减轻。治疗2d，患犬症状明显减轻。治疗3d，患犬精神、食欲基本恢复正常。
4.救治体会
4.1关于本病的发病原因
根据病史调查，大多是犬舍通风不好，缺乏遮阴设施，供水不足，犬只过多，拥挤。
4.2关于本病的治疗
首先治疗要及时，由于中暑是重度性疾病，病情急，死亡快，应该及时抢救治疗，以免贻误时机，导致死亡；其次是迅速降温，可采用物理降温和药物降温双管齐下，但要注意体温降至正常体温时，要停止降温，以防止体温过低，发生虚脱。再次是补液量要适当，不可过大，否则会加重肺水肿和脑水肿；此外在没有判明酸碱平衡失调类型之前，切不可贸然应用5%碳酸氢钠注射液等碱性药物，以防用药上的错误。
4.3关于本病的预防
在炎热酷暑的季节里，必须做好饲养管理工作，做到圈舍宽敞明亮，清洁卫生，通风良好，饮水充足，犬舍周围应植树遮阳，犬活动场内应设置遮阳网。尽量避免在高温季节让犬在烈日下长时间连续工作，应劳逸结合，合理安排工作和休息时间。犬的圈舍应做到通风、避光；如需车辆运输犬只，应确保车内的通风顺畅、温度适宜。尤其是工作犬，应在作业过程中根据犬的状态及时进行休整，保证犬能够得到充足、清凉的饮水和凉爽的休息环境。
