中图分类号：R195 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0025-03
Requirement survey of the standardized community
home nursing care service for the elderly
WANG Ying-li1，JIN Qi-lin2，CHUI Ming3，HU Dong-gen4，LU Gui-ping4 ，SHEN Ming1，LAO Jiaying4，CHEN Yuan-hong3
（1. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090；
2. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 3. Daqiao Community Health Centre of Yangpu District，
Shanghai，200090；4. Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，Shanghai，200082）
ABSTRACT Objective: To master the characteristics and demand of the nursing care service for the elderly at home and to provide a reference for establishing the elderly standardized community home nursing care service model. Method: Using the questionnaire，the home nursing care service requirement for the elderly for over 60 years old randomly selected in Bridge and Pingliang communities of Yangpu district was investigated. 5 000 copies of questionnaires were issued，and 4 032 ones were resumed，whose recovery rate was 80.64%；and the valid questionnaires were 3 226 copies，whose effective rate was 80.01%. Results: Demand rate of the home nursing care service for the elderly was 63.05%，who had the various home medical nursing service items requirement. Among the elderly who had demand，80.63% were at home，74% were ill with 2 or more than 2 diseases and 9.29% could not take care of themselves. Conclusion: The elderly demand the home nursing care service largely，particularly the seriously ill elderly.
KEY WORDS the elderly；home nursing care；investigation of demand
按国际通行标准，当一个国家或地区65岁以上老年人口占总人口比重达到7.00%，即进入老龄化社会，上海于1979年就进入老龄化社会，比全国早20年。2010年上海常住居民中65岁及以上人口数为233.13万人，占常住人口的10.10%[1]，杨浦区130万人口中65岁以上的老年人近15.00%，高于全市平均数5个百分点，养老负担尤其繁重。本课题借鉴日本“介护”理念，结合本区实际，分别在平凉和大桥两个社区开展“介护式”居家护理服务需求调查。
1 对象与方法
1.1 对象
杨浦区共有11个街道，1个镇。采用简单随机抽样的方法抽取杨浦、大桥两个街道为调查社区。
杨浦区平凉社区现有常住人口12.30万，其中60岁及以上老人为2.98万人，占总人数的24.10%；65岁及以上老人为2.63万人，占21.39%；80岁及以上高龄老人为1638人，占65 岁及以上老年人的6.22%。纯老家庭736户（969人）。
大桥社区现有常住人口13.61万，其中60岁及以上老人口为2.96万，占总人数的21.75%；65岁及以上老人2.01万人，占14.76%，80岁及以上高龄老人为1 958人，占65岁及以上老年人的9.74%。纯老家庭673户（1 346人）。
在每个街道内采用分层随机抽样的方法，各选取2500名老年人为调查对象。
1.2 方法
采用问卷调查方法。自行编制《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，内容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照护、卫生服务需求等。共发出5 000份，收回4 032份，回收率为80.64%；有效问卷为3 226份，有效率为80.01%。
1.3 统计方法
数据录入应用EpiData 3.0数据管理软件，使用Excel 2003和SPSS 11.0统计软件对所获得的数据资料进行统计分析。
2 结果
2.1 社区老人居家护理服务需求情况
在3226份的有效问卷中，有居家护理服务需求 2034份，居家护理服务需求需求率为63.05%。
2.2 有居家护理服务需求老人的性别、年龄构成比
有居家护理服务需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60岁～70岁为935人，占45.97%；71岁～79岁为697人，占34.27%；80岁以上为402人，占19.76%。
2.3 有居家护理需求老人的生活自理和照护情况
有居家护理服务需求的2034人中，13项日常生活能力部分和完全依赖他人帮助的比例分别是：行走为8.10%、做家务为13.70%、吃饭为5.70%、穿衣为5.90%、梳头为5.30%、刷牙为4.90%、洗衣为14.50%、洗澡为12.00%、购物为16.40%、上厕所8.00%、打电话为10.00%、理财11.70%（表1）。老年人照护者情况：老人自己照顾自己占61.69%，子女和配偶照顾为35.53%，社会照顾不到3.00%。
2.4 有居家护理服务需求老人的居住方式和疾病构成
有居家护理需求的老人目前居住情况：居家1 640人，占80.63%，养老院176人，占8.64%，护理医院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。说明我区老人大都以居家养老为主。
需求人群中疾病构成：居首位的是心脑血管疾病，占86.82%，其次为糖尿病，占21.01%、第三位是脑卒中后遗症，占11.75%。同时患有2种及2种以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社区老人的居家护理服务需求
医疗服务需求前三位依次为配药、输液、测血压；基础护理需求前三位依次为更换导管、饮食指导和静脉注射；生活护理需求依次为洗头、擦身、洗澡；社区健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，机构护理远远不能满足老年人的卫生需求[2]，因此介护式居家护理服务模式已越来越受到各级政府和社会各界的重视。有研究表明，大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
本研究结果显示：有居家护理需求的老人中，80.63%的老年人实行的是家庭养老，仅19.37%为机构护理或养老；74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病，63.03%的老年人有“介护式”家庭护理的需求；在13项生活能力调查中，有9.28%的老人不能自理；身边无家属子女的老人占2.78%（57人）；基础护理、护理指导、护理治疗、导管护理四类19种护理服务需求量较大。
借鉴日本经验[3]。引入日本介护的理念，对失去自理能力的老年人进行居家护理、护助和照护，是本市乃至全国应对老龄化社会必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人权的尊重、获取正常的日常生活及自我价值实现援助，是真正体现“以人为本”的理念。在本区产业转型中，近60万产业的工人下岗和转岗，现在相当一部分已经进入高龄老人。部分高龄老人的退休金低、子女大多不在身边、家庭生活照顾产生困难，且大多数患有多种慢性疾病，行动不便，特别需要社会各方的关心。积极探索借鉴国外先进的模式，为行动不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介护式”居家基础护理服务，是应对老龄化社会的必然措施。
参考文献
[1] 上海市统计局. 上海市2010年第六次全国人口普查主要数据公报［Z］．2011-5-3.
随着人们近来生活水平的显著提高，人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病的患病率正呈现不断增加的趋势。而糖尿病为一种终身性的疾病，因为临床住院期间的护理服务的患者在出院后得不到合理的护理，很多患者的血糖会出现控制不好的问题，其病情会进一步加重，很容易发生一系列的并发症[1]。如果重复住院还增加其家庭的经济负担直接影响患者的生活质量。本文选取2009年12月~2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例，对照组给予常规健康指导治疗，观察组在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预，比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年12月~2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例。其中观察组男性30例，女性21例；年龄最小的65岁，最大的84岁，平均年龄为（72.25±3.12）岁。对照组男性31例，女性20例；年龄最小的66岁，最大的83岁，平均年龄为（71.05±3.09）岁。两组患者在数量、年龄、性别等一般资料方面没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予常规健康指导治疗。
1.2.2 观察组 在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预。
1.2.2.1 心理指导 老年糖尿病患者因为饱受疾病的困扰，对其生活会造成极大的困扰，心理会比较痛苦[2]。所以对老年糖尿病患者定期进行心理护理十分必要，还要指导患者的家属积极鼓励患者，帮助其树立治疗的信心，反复告诉患者糖尿病是可以控制的，保持愉快的心理坚持治疗。
1.2.2.2 饮食护理 指导老年糖尿病患者要注意控制饮食。三餐的饮食内容都要搭配均匀，每餐都要有肉类、谷类和油类，并且要注意定时、定量，注意保持饮食内容的多样化，比如：主食可以在定量范围内多吃粗粮、杂粮、豆类；蔬菜以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。以上食物含有丰富的维生素、无机盐和有较多的粗纤维，可以有效防止血糖吸收，同时增加胰岛素释放。
1.2.2.3 体育锻炼指导 指导老年糖尿病患者坚持锻炼。主要以步行为主，包括慢跑、骑自行车、打太极拳、健身操、游泳以及进行一些力所能及的家务劳动。并且每次在正式运动前，要先进行做5分钟到10分钟的低强度运动，达到出微汗、轻松、愉快为宜，运动量一般每周进行 4天到6天，每天进行30分钟左右[3]。
1.2.2.4 健康教育 全面介绍糖尿病的发病原因，治疗方法，对患者所使用的药物和治疗方法进行重点讲解，让患者了解在家进行治疗的方法以及血糖监测的方法。
1.3 统计学方法
数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量单位采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P
1.4 观察项目
比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。本院自制老年糖尿病患者糖尿病知识掌握情况调查表，满分100分。分数越高说明患者的糖尿病知识掌握情况越好。参照Deborah糖尿病自我管理量表[4]制定自我管理能力评价表，总分100分，分数越高说明患者的自我管理能力越高。
2 结果
2.1 糖尿病知识掌握
对照组糖尿病知识掌握评价为（68.25±10.02）分，观察组糖尿病知识掌握评价为（81.25±16.25）分。两组在糖尿病知识掌握评价上具有显著性差异，(t=13.2585，P
2.2 自我管理能力
对照组自我管理能力评价为（71.25±11.25）分，观察组自我管理能力为（83.85±14.84）分。两组在自我管理能力评价上具有显著性差异，(t=12.8519，P
3 体会
针对糖尿病患者的居家护理，要让患者在家庭中使用自我管理的方法来更好的控制糖尿病。通过一系列的居家护理培训，指导患者自我管理所需要的一系列知识和技能，同时让家属来帮助患者进行血糖控制。给老年人制定个性化的饮食计划方案，尽量做到简单、易行，各项目标要制定的合理，并且要适合患者长期的饮食习惯和个体体力以及心理需求。医护人员要定期对患者进行家庭随访，来考核患者的病情控制血糖情况，及时对一些老年人进行各方面的指导。患者要进行适当的运动护理，并且配合每日进行血糖监测，每日按照医嘱服用合适的降糖药。糖尿病老年患者在外出活动时一定要实现告诉家人，并将活动时间和地点说明，要随身配带小卡片，上面标明姓名、疾病、住址以及联系电话等，要让他人知道其患有的是糖尿病，避免意外的发生。
综上所述，给予老年糖尿病患者有针对性的居家护理干预有利于提高患者的糖尿病知识掌握和自我管理能力，对提高患者的生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]徐兰平，糖尿病患者居家养老现状与需求的相关性研究[J]，中华现代护理杂志，2010,16（1）：16-19.
[2]张力，李则宾，王秋玲，等，居家老年糖尿病患者家庭护理现状调查[J]，河北医药，2010，32（24）：3554-3555.
现代人们生活水平随着经济的发展越来越好，人口老龄化也逐渐成为社会常态，我国是人口大国，老年人的数量庞大，老年人的生活质量也关连着千千万万个家庭。因此老年人的居家养老护理已成为重要的养老服务，但是目前我国社区居家护理服务体系尚处于初步发展阶段[1]。我国现阶段的家庭大多为421式的组成模式，在此基础上的子女养老方式已经成为现代年轻人的一种巨大负担，单靠家庭成员进行养老护理在一定程度上已经无法保证老年人以及整个家庭的生活质量，甚至还时有悲剧发生。因此，使老年人老有所养已经是全社会的共同责任，为了更好的履行相关责任， 一个以家庭为基础， 以社区为依托， 以机构为依靠的居家养老服务体系已初步建立[2]， 但现阶段我国的居家养老服务的条件还不完善，能力有欠缺，制约的因素比较多。故对老年人居家养老服务的需求及影响因素进行了抽样调查。
1 资料与方法
1.1一般资料 在我市人口较多的社区中选取其中3 个， 对社区内60 岁以上的362 名老年人按年龄分为3组进行抽样调查分析，一组为60～65岁，共180名；另一组为66～70岁，共130名；最后一组为71岁以上的老年人，共52人。所抽选的老年人都具有自我行为能力，不存在认知缺陷和沟通障碍；所有老年人均为自愿配合调查。
1.2方法 采用书面调查的方式，有老年人当场匿名填写相关资料，以及老年人自我书面表述反映相关情况。分析使用 SPSS 13.0 统计学软件，进行 χ2检验，以 P
2 结果
2.1护理需求程度 通过调查显示老年人在居家护理服务的基本需求平均数超过了60%，且随着老年人年龄的增大其护理服务的需求也相应的增加，见表1。
2.2护理需求原因 通过调查得知，大多数老年人的护理需求主要表现为：①日常生活需求，老年人受到年龄和身体素质的限制，其日常生活常常遇到不同程度的困难，生活自理能力下降，使其日常的活动受到极大的制约，尤其是部分单独居住的老年人。②医疗保健需求，老年人随着年龄的增加，身体的健康状况逐渐下降，一些简单的医疗需求也会造成很大的不便，去医院就治往往压力更大，这种情况尤其需要居家护理；③有的老年人单独居住，缺乏家人陪护，精神世界极为空虚，在一定程度上会促使老年人形成孤僻、不安、郁闷、烦躁等负面情绪，对身体健康和生命安全都有一定的影响，需要居家护理服务，促进精神慰藉。
2.3影响因素 居家护理服务的影响因素主要有：①经济条件不允许，现阶段的居家护理基本都是有偿服务，对于很多经济条件较差的家庭或者个人来说，居家护理是一种美好的愿望，需要护理但是不具备护理能力；②个人原因，部分老年人对于居家护理的理解不够，认识不全面，觉得没有必要实施居家护理；③部分家庭内部矛盾多，纠纷多，居家护理难以实施；④老年人居家护理机构缺乏，现有的护理机构也存在各方面的不足之处，如护理人员不足、护理不专业、应用设备缺乏、管理混乱等问题。
3 讨论
养老服务是指为满足老年人特殊生活需求而提供的生活照料和护理等服务，主要有生活照料 精神慰藉和医疗保健三大方面[3]。 本次调查结果显示，老年人对居家养老护理是需要的，尽管存在各种问题但是多数老年人还是选择了接受居家护理来帮助自己的日常生活，从调查结果可以看出，在当前的家庭模式下，老年人更愿意通过居家护理来分担年轻人的压力。十二五期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，占总体老年人的19.50%，完全失能的老年人将达到1240万，占总体的6.05%[4]。从这里可以看出居家护理已经不是单纯家庭和个人的自主意愿选择，已经全面升级为社会大问题，老年人的生活质量直接和整个家庭相联系，如果养老无法保障，其家庭的生活也必然问题重重。老有所养是我国的传统美德，也是新环境下对养老的要求，养老不仅仅限于日常生活，给老年人增加幸福感才是新的养老目标。
现阶段居家护理的方式以有偿护理为主，这对于靠养老金为主要收入来源的老年人来说有一定的困难。同时护理机构不健全，护理能力不足也极大的限制了居家护理的护理质量并且影响居家护理的全面发展，只有家庭支持，护理机构充足，且人员能力全面，管理方法得当，资源使用合理等几方面一起发力，才能释放各个方面能量，让更多需要护理的老年人得到优质的居家护理。
综上所述，社区老年人对居家护理服务是有很大需求的，尽管居家护理有一定的制约因素，但是居家护理已经是社会服务管理中重要一环，是可以帮助改善老年人在各种环境下的养老需求，释放社会能量的一种有效手段。加强护理机构完善服务体系为社区老年人提供优质的护理服务，通过居家护理服务让老年人过上幸福的晚年生活是全社会共同的责任。
参考文献：
[1]范卉，龚秀琴.老年患者居家护理服务的发展现状与思考[J].护理管理杂志，2014，14（1）：38-40.
1.根据AD 病人表现特点对居家护理的安全教育。
1.1 AD患者定向力障碍 主要表现在患者容易误吸、跌倒等症状。
1.1.1 误吸 由于AD病人易出现吞咽功能障碍，在进食时易出现误吸现象，误吸对AD患者危险性很大，误吸易导致病人窒息死亡，具有关文献报导[3]，误吸窒息致死者占每年总死亡率的1.3%。固针对AD病人这一特点，我们应对居家照顾者进行教育，让照顾者认识误吸的危险性及其主要证状，可能致使病人发生误吸的行为动作（包括病人进食的、一次进食的量、喂食速度、鼻饲方法等），喂食时需要观察的内容，进食后短时间内（30min左右）不做口腔检查、口腔护理等刺激性操作等。此外，还教给照顾者每天至少为AD病人进行3-4次吞咽功能康复训练（进食、饮水、讲话、舌运动等），每次15-20min。
1.1.2 跌倒 AD患者大多数都有脑委缩，导致听神经、视神经损伤，听力和视力下降，平衡功能失调，至使AD病人走路不稳，易跌倒。针对这种情况，我们进行家居安全性教育，家庭陪护人员应注意以下几点：①稳定情绪：当病人焦急不安、受激惹、兴奋时，尽量用语言安慰疏导，满足其合理要求，多给予生活上的关心和协助，防止病人在躁动中跌倒或坠床。②家居设施应便于病人活动：床铺高度以病人坐床上时脚跟正好着地为度，便于上下床，两边设有床栏，必要时使用约束带；厕所使用坐式马桶，标志醒目，夜间使用小灯或荧光灯指引；马桶旁、冲凉房设有扶手架；地面要防滑，保持平坦干燥无积水、无障碍物；穿着合适，穿防滑鞋；病人的常用物品及药物要放在随手可及之处；家具锐角应以厚垫包裹。③生活上给予照顾和协助，行动不便与步态不稳者要搀扶其上厕所#。④运用“五常法”（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）[4]对家居环境进行管理，确保家居环境整洁、舒适、安全，标志醒目，如将家中的物品分类放置，并贴上标签，便于寻找和管理。
1.2 记忆力减退 主要表现在走失、漏服或多服药。
1.2.1 走失 由于AD患者记忆力功能障碍，认识能力差，出门不认识路，如果无人陪护，容易辨别不清方向，找不到回家的路。针对AD病人的这种现象，居家照顾者应加强对病人加强看管，病人外出时应有专人陪伴；同时在病人口袋内放入写有病人姓名、地址、联系电话的安全卡片或布条，如万一走失，便于寻找；房门可以用钥匙锁上，以免稍有不慎病人自行出走。
1.2.3 漏服或多服药 这两种因素也是AD患者出期记忆力下降的结果，漏服是患者认为药已经吃了或者因为其它原因忘记吃药；多服是指吃过药了，忘记了，又服一次或多次。还有的AD患者服过药后又服了照顾人或其他人的药物。针对这种类型的AD病人，为了AD患者的安全性，居家照顾者为AD病人做服药记录，并制定服药时间表，准确记录患者每日服药情况，包括服药时间及服用药物名称及用量。居家环境下药物的妥善保管很重要，所有药物都应放置在柜子或者抽屉内，需存放于冰箱内的药物应放置在高层。要将患者的药物和其他人的药物分开放置，各类药物用大字体标签标注，并上锁保管。家庭照顾者应在患者每次服药前帮助其配好药物并协助患者即刻服用。
1.3 抽象思维能力障碍 主要表现在误服、意外伤害。
1.3.1 误服 AD病人有时会有食欲亢进和强烈的好奇心，因判断能力差，常会有误服清洁剂、肥皂、香烟、别针、樟脑丸等情形，所以指导居家照顾者将家中不可食用的物品及日用品等收好，应使用内置抽屉式储物柜，将清洁剂、化学制剂、肥皂、调料等易被AD患者误服的物品分开放入抽屉里，用大而清楚的标签注明，使用后及时放回并上锁，以防病人看见而产生吃的欲望。
1.3.2 意外伤害 AD病人常因抑郁、幻觉、妄想等，多数病人的自控能力明显减弱或丧失而自伤或伤害他人。伤害自己的如：跳窗、溺水、天然气中毒、触电、烫伤，冻伤等；伤害他人，用刀剪棍棒等易伤人的品具极大或刺向他人。针对患者的这一特点应教育居家照顾者注意保管好家中的门窗（最好上锁）、电源、刀剪、火柴、玻璃、绳子、铁棒等危险物品；避免病人独自使用煤气以防忘记关煤气；住高楼者，阳台应上锁；教育病人学会控制情绪的方法，如情绪激动时，用深呼吸或分散注意力的方法放松自己，鼓励其以语言的方式表达或发泄敌意！而非攻击行为！解释危险行为造成的后果并给予适当的惩罚措施；了解病人的兴趣爱好，鼓励其参加喜欢的活动或体育运动，以松弛紧张的神经、愤怒的情绪；让照顾者将兴奋、躁动的病人置于安静的环境，必要时可使用药物控制。
2.家居护理的安全教育管理
在家居护理安全教育中，除了定期上门随访教育外，还结合AD病人的特点，采用多种形式的家居护理安全教育，如讲小课、上门随访、电话随访、个别病人返院咨询等，让照顾者掌握家居照顾技巧，以较好地配合药物治疗和康复训练；每月集中为病人及其照顾者讲课，为病人及照顾者之间的相互交流创造条件；每周电话随访2-3次，并留给照顾者咨询电话，便于他们遇到问题随时得以解决。
3.小结
由于AD病人表现为定向力、记忆力、抽象思维能力障碍，多数病人的自控能力明显减弱或丧失，致使家居安全问题随时或突然发生，而一旦发生会给家庭和社会造成巨大的人力和经济负担。目前我国的AD病人达500多万[5]，大多数由家庭照顾者来负责照料，如果在护士进行有效的家居安全照顾指导下，有家庭的支持、关怀和理解，AD病人的家居护理的安全问题则相对容易解决和改善。
参考文献：
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[5] 任晓静.第15届全国老年护理学术交流会议.论文汇编，2012，8：427-430
现阶段，我国正处于老年人口持续增长的高峰阶段，我国在人口老龄化方面，严重程度逐渐增加，这也增加了养老需求，由于家庭规模不断减少，削弱了传统的家庭养老模式的作用。同时因社会保障以及经济实力等限制，机构养老模式仍存在不完善现象，所以社区居家养老模式的建立为现阶段老龄化问题提供了解决途径[1]。社区居家养老指的是社区通过利用正式社会服务系统或非正式社会服务系统对精神和身体需要帮助的老年人实行援支持和服务，此种养老模式不仅包含了家庭和机构两种养老模式各自优点，同时有效避免了那两种养老模式的缺点，属于新型养老模式，详情如下。
1 社区居家养老模式下老年人生活现状
1.1 国外现状
在社区为老年人提供服务方面，西方发达国家有相当丰富的经验，社区居家养老模式已经相对成熟，同时还形成了与之相配套的体制。以美国和英国为例，美国的PACE全方位养老服务项目就是通过多科合作模式，让老年人享受到全方位的社区居家养老服务；英国重视人本精神，通过多种形成的养老服务以及完善的监督体系，开展个案管理式养老服务，同时采取分级的方式对养老护理员进行培训。这些对我国社区居家养老模式的建立有重要借鉴作用，同时为我国社区养老服务更好的开展、体系更加的完善提供经验支持。
1.2 国内现状
在上世纪八十年代末期，我国开始实行社区居家养老服务，这一养老模式历经20多年的进步和发展已经取得一定成果，在上海、大连、广州、宁波等多个城市分别开展了社区居家养老模式试点，且取得良好效果。尽管我国在新型养老模式建设方面有一定成绩，但因制度、资源等因素影响，制约着社区居家养老模式的进一步发展，与老年人对养老的实际需求之间存在距离[2]。
2 影响社区居家养老模式下老年人生活质量的相关因素
2.1 健康状况
有研究显示，社区居家养老模式下老年人生活质量与其健康状况有直接的联系，在老年人群中通常存在关节炎、糖尿病、高血压等慢性疾病，这些疾病都可能导致功能障碍，出现行动、肾功能、视力等方面的障碍，对老年人各方面的生活质量有直接影响。伴随老年人疾病情况和疾病种类的加重和增多，使得其健康状况处于下滑状态，这也会影响着老年人的心理状态，降低其日常生活能力以及社会参与度，加重经济负担，从而降低了生活质量[3]。
2.2 经济状况
社区居家养老模式下老年人生活质量容易受到经济状况影响。有研究指出，每月收入在1000元以上的老年人生活质量评分比月收入不足1000月的老年人高。据相关调查显示，生活质量与财务满意度之间呈正向相关关系。老年人经济状况越好，其社会经济形象越佳，这可以提升其生活质量[4]。
2.3 身体活动
身体活动作为一种生活因素，不仅可以降低风险，同时对疾病发生有延缓作用，另外还可以使老化程度得以减缓。有国外学者指出，身体活动与自我效能、自我价值之间呈正向相关关系，进而使生活质量得到提升。
2.4 文化程度
老年人文化程度越高，则社区居家养老模式下老年人生活质量越高，两者之间呈正向相关关系。通常情况下，老年人的文化水平高，其健康观念则更加积极，对精神生活质量较为重视，可以使自己心理状态得到良好调节，以不断适应环境的变化，因此生活质量比较高。
2.5 社会支持
据国外报道指出，生活满意度与社交网络之间呈正向相关关系，老年人生活质量与社会支持之间有直接的联系，对于老年人而言，社会网络的建立与保持可使其负性情绪减轻，使其生活质量得到提升。在国内报道中，社区支持变量影响较小，说明我国现阶段社区对老年人养老支持存在一定限制[5]。
3 社区居家养老模式下老年人护理需求
3.1 日常生活护理需求
有学者对某省1018名社区居家养老模式下老年人进行调查，结果显示在生活照料方面，老年人的需求度最高，尤其是需要长时间卧床的老年人，对社区的日常生活护理需求极高，如洗漱护理、进食护理、饮水护理等。也有研究指出，老年人对日常生活护理的需求度随年龄增长也不断升高。对于此，社区应对社会资源进行积极整合，为社区老年人，尤其是高龄、体弱老年人提供多种优质护理服务。从政府角度来说，应基于社区服务强化建设外部资源，如老年食堂、老年活动室等。另外，还应不断强化照顾护理团队的精细化和专业化以及志愿者服务的持续化和多样化，增加社区宣传力度，使照护资源利用效率得到提升，使老年人日常生活护理需求得到满足。
3.2 个体化护理需求
在社区居家养老服务开展过程中，应以服务对象特点为依据，为老年人提供个体化服务，如针对空巢老人、离退休老人、丧偶老人等，应强化心理干预，给予其心理支持，为这部分老年人建立社会支持体系，使其消极情绪得以缓解。同时针对伴有慢性疾病的老年人如高血压、痴呆等，应制定个体化评估方案，并形成照护计划，深入发展临终关怀护理，使老年人及其家属的护理需求得到满足。
4 结语
在建设健康老龄化工作中，社区居家养老模式发挥着重要作用，不仅实现了实效，而且保证了服务的多样化，使养老保障制度得到不断完善，同时也应通过日常生活服务以及个体化服务使老年人护理需求得到满足。
参考文献
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[2]胡颖辉，陈婧等.专业志愿护理服务模式在社区居家养老中的应用研究[J].护理研究，2016，30（32）：4003-4006.
社会保障制度是我国社会主义市场经济的重要组成部分，目前我国已经开始进入老龄化社会，老年人口的数量越来越多。但是我国传统养老模式还存在许多不足，建立适合我国国情的养老机制颇为重要。大连市沙河口区中山公园街道重视社会福利事业，积极探索社会福利社会化的新途径，于2002年9月首创“居家养老院”，探索出一条适合我国国情的养老模式。中央电视台、香港凤凰卫视、纽约时报、读卖新闻等多家媒体相继报道了“居家养老院”的情况。
美国驻沈阳总领事、日本养老问题专家多次考察并给予高度评价，认为“中国人找到了一条适合自己的养老方式，解决了一个世界难题。”民政部领导称为“具有中国特色的养老新模式，具有创意的就业新形式。”
一、居家养老的概况
居家养老，不是指我国传统的家庭养老方式，而是特指与我国传统的家庭养老紧密联系的一种新型养老方式，即在城市的各个社区建立居家养老服务站，人们可以向服务站申请医疗和家政服务，由服务站派人到家中提供有偿的各种长期服务的养老方式。大连的具体做法是：根据社区老人经济条件和养护员岗位的需求，分为A、B、c、D四个档次。A类：每户每月享受政府养护补贴300元，条件是户籍、居住在本地，生活基本不能自理的高龄(80岁左右)三无老人(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养的人)；无子女享受低保的老人。B类：每户每月享受的政府养护补贴200元，条件是户籍、居住在本地，生活需要照料的男70岁、女65岁以上的老人；双亲老人家庭月收入1000元以内(含1000元)、单亲老人家庭月收入在600元以内(含6OO元)的；年龄在70岁以上的病重老人，生活不能自理(卧床不起、下肢瘫痪等重大疾病由医院出具证明)，如其子女是本区下岗失业人员，可以作为养护员选用，但必须经过街道、居委会人户调查，情况属实，由居委会张榜公布3天，如无异议，可享受政府补贴。C类：每户每月享受政府养护补贴100元，条件是在享受B类条件以外的社会老人生活需要照料的；夫妻一方有重病，生活不能自理的，另一方是失业人员且同时享受低保待遇家庭的。D类：居住在本地，经济条件较好，需要此项服务的自费老人。居家养老审批时间定在每月的10日前，由所在街道将申报者的户籍、工资、医院证明等相关材料各一式两份(原件、复印件各一套)报送区民政局社会福利科审批。
沙河口区中山公园街道现有六十岁以上老人9700多人，占辖区人口的12％，子女不在身边的“空巢”老人600多人，孤寡老人近20户。通过调查发现，全街道共有47户特困老年家庭急需照顾，有的是孤老户，有的是子女下岗、失业无力赡养户。以前，街道办事处和社区居委会经常在生活上给予他们帮助和照顾，但是由于人力有限，时间不固定，不能从根本上解决这些老年人的养老问题。另外随着退休职工纳人街道管理，社区干部愈加繁忙，很难长期担负起照顾老人的任务。虽根据“星光计划”要求，在对老人服务上，建立了三级服务网络，为老年人建立了服务设施和活动场所，每个社区都有老年活动室和室外健身器材，但对重病、孤寡老人“老有所养”的问题仍未解决。同时，街道有许多下岗职工，尤其是大龄下岗失业女工再就业困难，长期在家，靠低保金过日子，生活十分坚苦，而下岗女工都是料理家务能手，加上老人的特点是恋家，所以街道巧妙地将这两个弱势群体结合起来，先将下岗女工培训成养护员，再利用社区慈善会所得捐赠支付养护员工资，这样既解决了照顾扶养老人问题，又解决了就业问题，可谓一举两得，开创出一条不设围墙的家庭养老模式。
由于居家养老费用低、服务周到、家庭氛围浓、适合老人生活习惯、符合中国国情，所以到各层次老人欢迎，居家养老迅速发展起来，由最初的13户17人发展到现在的77户118人，这一做法也得到了社会有关部门的认可，沙河口区在全区16个街道推行这一做法，目前沙区居家养老院已发展到498户，2003年居家养老院获得区长特别奖，目前此项措施已在大连市全面推行。
二、居家养老的组织机构
为了促进沙河口区社会福利事业的改革与发展，加快社会福利社会化工作步伐，建立适应社会主义市场经济发展的居家养老服务体系，促进沙区居家养老事业健康、适度、有序的发展，特设立以下机构。
第一，沙河口区成立居家养老院管理办公室。办公室设在民政局社会福利科，负责行业审批、各项管理制度的制定及福利养老人员的审批，把居家养老院纳入社会养老机构重点指导、服务、管理范围。
第二，街道成立居家养老院管理中心。管理中心负责街道和社区的居家养老日常管理工作，院长由街道主管民政工作的副主任担任，副院长由街道办事处社会事务科科长兼任。主要职责是：研究确立家庭养老院的工作计划、措施的实施，人户摸底调查，制定各项工作制度和管理办法，确定居家养老院的养护对象和养护员；负责签署养护员协议、养护员的调配、管理、考核和培训、发放养护员的工作补贴；协调相关部门的工作关系，募集慈善资金等。
第三，社区居委会成立居家养老服务站。站长由居委会主任兼任，主要职责是：调查、采集家庭养老需求信息，上报社区需要增加的养护对象；定期征求老人意见，改进服务；负责养护员的管理、业务学习、考核和业务讲评；为有家庭养老需求的老人选派养护员；负责居家养老院的设施建设与维护；传达部署养老院工作任务。
第四，居家养老院。每个居家养老院由一名养护员和一户被养护对象组成，养护员与老人签订协议书和服务承诺，养护员必须遵守职业道德，爱心奉献，热情服务；必须每天到老人家中提供服务，清扫卫生，买菜做饭，和老人谈心，带老人看病等。有病、有事需要到居委会请假，居委会派人接替，养护员每日填写日记和家庭财务收支帐；经求老人意见，居委会月考核、季评议，如果老人不满意可提出更换养护员。
第五，社区医院。社区为每户居家养老院选派家庭医生，为每个老人建立健康档案，详细记载老人的身体健康情况，开展有针对性的治疗和预防；每周一次为老人体检并做好记录，为每个老人发放一个急救卡，老人可享受免费就诊；定期对养护员进行日常护理培训和老年人常见病例护理以及各种急救常识的培训。
第六，监督员。监督员由街道老龄委、退管站和部分老党员组成，负责养老院各项制度的检查落实，对养护员工作实行监督、检查，征求养护对象意见，及时提出有利于养老院建设和发展的建议。
三、居家养老的发展趋势
居家养老经过一段时间的发展，各方面趋于完善，目前正向“六化”方向发展。即管理规范化、投资主体多元化、运行市场化、服务方式多样化、服务对象公众化、养护员队伍专业化、职业化。
1．管理规范化。养老事业水平是小康社会的重要标志之一，居家养老院从创建到现在得到了各级政府的大力支持和指导，没有规矩不成方圆，为了规范居家养老院的发展，市、区政府出台了《大连市家居养老院实施办法》、《关于加快推行社区居家养老院建设实施方案》等三个文件，明确了指导思想，确定了工作目标，即“十五”期间，沙区要建成区、街道、社区三级规范的居家养老院管理机构，确保生活需照料的三无老人、享受低保的老人，全部纳人居家养老院福利服务养老范围，满足社会老人居家养老的需求，提供有偿、低偿的养老服务；各街道建立的居家养老服务中心必须具备“9有”，社区建立的居家养老服务站，做到“六统一”，即统一标识、统一服装、统一合同文本、统一体检、统一培训、统一管理，建立养护员考勤、考核、评议、奖励制度，使居家养老院在管理体制、用人制度、补贴标准等方面建立科学的管理规范。
2．投资主体多元化。目前制约居家养老事业发展的最大问题是资金，随着居家养老规模的日益扩大，供养对象的增多，支付养护员工资标准的提高以及培训费用、管理费用的增加，资金不足、来源渠道不稳定等问题凸现出来，必然制约、影响居家养老服务事业的发展。发展居家养老的资金应建立多元的筹措和运行机制，具体的方法是：政府为主，社会力量积极参与。沙区政府为每个街道下拨居家养老院开办事业费，对无子女、享受“低保”的老人，区政府每月资助300元养护费，低收人老人每月补助200元，社会老人人均月收人低于1200元的月资助1120元。区政府年出资十万元用于养护员公益岗位工资和培训，每年市民政局发行1-2次专为居家养老筹集资金的社会福利，所得资金款项用于居家养老费用。沙河口区成立慈善总会，各街道成立慈善办事处，动员社会力量向海内外募集款项，对捐助额4千元以上的单位、个人可给予一年“冠名权”，长期包户捐助可予以永久“冠名权”，对为社会福利事业做出突出贡献的单位、个人，可授予荣誉称号。
3．运行市场化。居家养老事业要按照产业化、市场化经营的思路发展，在管理方式、用人制度、分配制度、责任制度等方面建立科学的管理体制，努力实现居家养老服务事业的良性循环和持续发展。沙区居家养老院已发展到498户，其中享受资助的“三无老人”仅41户，其余全部自费。目前，全市已发展自费户500多户，养护费每月300-1300元不等。沙区今后的工作重点是通过政府对居家养老的老人资助和政府购买公益岗位发展自费户，未来居家养老市场潜力非常大，不仅适合“独居”、“空巢”老人，而且适合与子女同住的老人，这种方式使双职工子女白天安心工作，免去其后顾之忧，晚上同父母享受天伦之乐，又可以节省子女去养老院探视的时间，费用适中，因而受到不同层次老人的欢迎。
4．服务方式多样化。目前居家养老院提供的服务是老人需要的最基本的生活需要，随着其发展还要满足老人更高层次的需要，根据不同老人特殊需求不断充实服务内容，扩大服务范围，满足老人的个性化需求，形成完整的居家养老服务体系。比如根据老人兴趣、爱好提供服务，充分利用社区资源，为健康老人提供室内外活动场所，社区医院为低收人老人提供免费医疗服务。根据老人的不同需求，为老人提供小时服务、单项服务、日托、相谈等服务。中山公园街道还联办了“夕阳红”养护院，为卧床不起生活不能自理的老人提供24小时服务和针对临终老人的“临终关怀”。
5．养护员队伍专业化、职业化。居家养老服务是新的“银发产业”，发展前景广阔，劳动部门和街道办事处，要根据需要有计划地优先在公共服务社及辖区失业人员中培训养护员，逐步建立职业资格和职称序列等级管理制度，提高居家养老服务队伍的专业化水平。沙区中山公园街道与大连职业技术学院，大医护理学院联合办学，建立了中山公园居家养老培训基地，利用高校的师资和先进的教学设备培训下岗失业人员。培训基地常年开设家庭护理、老年心理、老年常见病防治和急救知识、养护员职业道德规范等课程，请专家教授讲课，建立标准化题库，使养护员培训正规化。市劳动局为居家养老院设立养老护理员职业标准，并逐步建立养护员职业资格和职称评定制度，未来的养护员的工资依职称和服务质量而定。中山公园街道目前已培训253名养护员，184位已走上养老护理岗位，并且和市内各军队干休所达成协议，派出养护员40多名。
6．服务对象公众化。居家养老院在确保国家供养的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和无子女享受“低保”老人需求的同时，为社会老人提供有偿和低偿的居家养老服务，鼓励有支付能力的老人自费享受居家养老服务，做大做强“银发产业”，即解决了老人的需求，又解决大量失业人员就业。
四、发展居家养老的重要意义
一、居家养老的模式特征与空间形态
老龄化社会、老年群体以及老年人个体是构成老年问题的三个重要层面。这三个方面的实际情况是国家制定养老居住政策的背景和依据。通过对我国当前经济发展水平、老龄化特点和老年人意愿的综合考虑，我国政府确定了“以居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为支撑”的养老政策，同时提出了“9073”的养老居住格局：即90％的老年人在社会化服务帮助下通过家庭照顾养老，7％的老年人通过购买社区照顾服务养老，3％的老年人入住养老服务机构集中养老。
（一）符合我国当前的经济发展水平
我国尚属发展中国家，综合国力还不强，大力促进经济社会发展还是当前政府的主要任务。面对这个现实，国家在短时期内很难为大量老年人提供专门的养老居住场所，也难以快速建立较为完善的养老服务体系。同时我国当前人均收入水平还较低，多数老年人及其家庭较难有足够的经济实力进入养老机构长期养老。只有大力提倡和发展居家养老，提供生态化、人性化的建筑空间，才能满足多数老年人的养老需求。
（二）符合我国老龄化的特点
我国人口老龄化的一大特点是老年人口多、增速快，我国当前的养老机构数量还十分有限，在较短的时间内完善养老及医疗保障体系十分困难。截至2009年末，全国各类老年福利机构共有38060个，床位总计266.2万张①，仅占老人数量的1.59%，与国际通常有4%-6%的老人入住老年机构的情况相比，我国的养老机构还有待大力发展。为了尽快满足迅速增加的养老需求，利用大量的住宅资源大力发展居家养老是必然的选择，这也对居家养老提出生存质量的重要命题。
（三）符合我国老年人的意愿
我国多数老人希望居家养老。老人们多将自身价值与家庭和谐、扶助后辈成长融合在一起，同时也与邻里交往和相互关照联系起来，在其中感受自身存在的价值。根据2006年我国老龄科研中心的资料显示，有85.05%的老人希望在家里养老（如图1所示）。多数老人希望居家养老是有其内在合理性的。因为在家里老人可以亲近家人和朋友，可以利用各类熟悉的社区设施，可以继续在原有的社会关系中交往和参加各类活动。研究表明，居家和社区养老有助于保持老年人的身心健康，可给予老人长期的精神支持，可以提高养老生活的质量。但目前绝大多数老人居住建筑的品质远非年轻人可比，有许多是老人买好房子给下一代，自己宁愿住条件设施简陋的旧房子。
居家养老是一种普适化的养老居住模式，可以充分发挥现有住宅的居住功能，依托家庭、邻里以及社区管理组织的服务功能，尽可能满足绝大部分老人的居住要求，但在“十二五”期间，提高养老居住的建筑品质，应该被当作城市化进程中重要的社会性问题。
二、居家养老的现实困境与建筑需求
由于我国经济发展时间短、人口老龄化速度快，而且过去对于老年人居住问题未能给予充分重视，导致当前在居家及社区养老中还存在着许多问题。主要有：
（一）社区缺乏养老服务及相关设施。目前有相当一部分老年人与子女分开居住，平时生活无人照料，十分需要社区提供一定的生活帮助，如用餐、打扫、一定的健康检查及必要的登门服务等。但是上述服务与设施在目前的小区中还十分缺乏，当老人逐渐步入高龄后，很难独立居家养老。
（二）老人与子女同住彼此很难适应。有许多老人出于照顾子女日常生活以及照料孙辈的需要而与子女同住，但由于在住宅设计上并未加以细致考虑，老人与子女在生活习惯上的差异给双方都带来很多不便，尤其影响了双方居住的自由和舒适。
（三）旧住宅难以进行适老化改造。多数老人居住在上世纪90年代之前建造的住宅中，这些住宅在设计上未考虑老年人的特殊居住需要，安全性、舒适性以及便利性等方面都有欠缺。例如旧住宅中的厕所多采用蹲便器而不是坐便器，蹲便器需要厕所地面抬高十几厘米，形成的高差给老年人如厕带来困难和危险。又由于旧住宅多为砖混结构，较难进行适合老年人居住及生理特点的改造。
（四）新建住宅未充分考虑老年人的居住需求。近年来大量的新建住宅小区中，绝大多数都未针对老年人的居住需求作专门的考虑，或是简单地认为这只是保证轮椅转圈和设置坡道的问题而已，对于老人希望有娱乐活动、健康检查、便利经济的餐饮、日托照管以及短期居住护理等特殊需要缺少配套设计。
（五）缺乏适合老年的室外活动空间。无论是旧住宅小区还是新建的住宅区，绝大多数均未专门考虑老人活动场所的特殊设计要求，如会所功能单一、设施不符合老人的生理与心理特点、户外园林高低错落导致老人通行不便等。
三、日本养老的设施配置与建筑布局
许多发达国家经历了人口老龄化的过程，在解决老年人安居问题方面积累了许多宝贵经验。以下以日本为例，分析日本的养老居住模式转变过程，以及当前为实现居家及社区养老模式而配置的主要建筑类型。
（一）日本居家及社区养老模式的建立过程
日本是亚洲最早进入高龄化社会的国家。1970年，日本65岁以上老龄人口占7.1%，开始步入老龄化社会。1994年，65岁以上老龄人口超过14%，进入老龄社会。据日本2007年版《高龄社会白皮书》的统计数据，截止至2006年10月1日，日本65岁以上的老龄人口达2660万，占总人口的20.8%，成为世界排名第一的老龄化国家。
在80年代末之前，日本在老年人居住方面的对策主要是大量建设养老院，这些养老院依入住对象的生活自理程度和设施所提供的服务内容而分为不同的类型。到了1989年，日本推出了被称作“金色计划（GOLD PLAN）”的“推动老年人保健福利事业10年战略”。其核心内容是：紧急建设特别养护老人院、日间服务中心、短期入所设施，通过家庭护理员（home helper）的培训推动在宅福利事业。虽然特别养护老人院的建设仍然是核心内容之一，但在宅护理已经开始受到重视。
1999年12月，日本又推出了21世纪的老龄化对策“GOLD PLAN 21”。该计划有两个核心思想，一是加强建设为智障老人提供护理服务的“小规模老人之家（Group Home）”，二是鼓励形成“相互支撑的社区”，提倡为了让所有的老年人和他们的家人在熟悉的社区充实地生活，不仅要在社区提供护理服务，还应形成对生活全方位的支援体系。
到了2002年，日本了“2015年的老年人护理-确立维护老年人尊严的护理制度”，其中将今后老年人护理的方向确定为“维护生活的持续性，以尽最大可能在自己家里生活为目标”。这标志着日本的老年人护理制度迎来了重要的转折点——由设施护理向在宅护理的转型。
从上述可以看到，日本经历了致力于兴建各类养老院到最终确立“尽最大可能使老人在自己家里生活”的转变过程。
（二）日本居家及社区养老的相关设施
日本为满足居家养老和社区养老的需求，出现了多种居住设施形式，其中的主要设施有以下三种类型。
1、老年人租赁住宅
日本老年租赁住宅是由政府相关部门认定的专门面向老年夫妇和单身老人的优质租赁住宅，其建筑设计和设备配置均需按照规定符合老年人的特殊需求。
如图2所示的公寓是一栋下部为医院上部为公寓住宅的综合建筑。其服务对象主要针对65岁以上需要照顾但能基本自理的老年人，可以提供餐饮但不含介护服务的老年公寓设施。
该老年公寓为单侧外廊式建筑形式，共有55户，每户面积在37m2-50m2之间，内部配置有起居室、厨房、卧室、厕所、储藏空间、盥洗设施、浴室等功能空间，户型全部朝南，并且设有宽敞的阳台。在无障碍设计方面充分考虑了老年人各种生理需求，还配置了较全备的紧急呼叫设施。
2、老年日托服务中心
老年日托中心的服务对象是针对需要一般护理服务的居家老人，服务内容主要是每天负责接送老人，进行健康检查、入浴、餐饮、生活咨询以及日常动作训练等。
日本老年日托中心大体上可分两类：一是日托康复护理中心，服务对象为病情较稳定、需要照护的居家老人，主要通过各种医学疗法、康复手段来改善老人的身心机能；二是日间服务中心，服务对象为需要护理的居家老人，为老人提供日常生活服务，进行身体功能训练，对老人的家属提供护理方法的指导，针对重症老人或者癌症晚期患者，同时还提供专业医护人员的看护服务。
上述日托中心的建筑功能空间主要包括活动室、康复锻炼室、浴室、厨房、餐厅以及临时休息卧室等（如图3所示）。社区及附近的老人每天可以到这里用餐、洗澡、娱乐等，同时也可以将身体需要照料的老人短期托付在这里。
3、小规模多功能社区服务中心
随着日本老人养老需求和理念的变化，近几年，集上门服务、日托、短期入住等功能于一体的街道社区型小规模多功能服务中心越来越受到人们的欢迎，主要针对需要护理的居家老人，根据他们的身心状况和居住环境，由本人的意愿选择在自宅居住、接受上门服务，或者在社区服务中心日托、甚至是短期入住。其功能空间的配置标准一般有住宿间、公共活动室、餐厅、配餐间和浴室。小规模多功能服务中心在承担社区老年服务功能的同时，还开设了向社区开放的交流场所，如会所、咖啡厅等。
图4所示的在宅介护支援服务站是一间提供日间护理、短期入住以及在宅照护服务的小规模多功能福利设施，其服务对象为65岁以上的武藏野市居民以及18岁以上身体残障者。服务站为平层，建筑面积为275m2，由中庭划分交流区、活动区和住宿管理区三个部分。在建筑设计中，注重动静分区，合理排布活动空间，并充分考虑了高龄者以及残障人士的无障碍使用需求。
四、我国养老的建筑利用与空间更新
从上述分析中可以看到，实现居家及社区养老需要为老年人提供一个安全、舒适的养老居住环境。因此在住宅及住宅区规划设计中应当充分考虑老年人可持续居住的可能性，需要探索在居住区内配置适合各类老人的居所形式。
借鉴日本的相关经验，结合我国老年人居住需求的调研，笔者认为在住宅社区建设中可尝试分三个层面来覆盖老年人的居家及社区养老需求，即在一般住宅中配置面向老年人的户型、居住小区中配建老年公寓、在社区内设立小规模多功能的老人服务中心。
（一）在一般住宅中配置老年户型
在普通社区中，为满足部分老人的居住需求，需要设计一定比例的老人户型。根据老人与子女居住的关系，户型可以有“纯老户”（如图5所示）和“老少户”两种不同类型。老人户型的设计位置建议选择在社区中景观较好、安静舒适的地带。在高层住宅中因为有电梯可考虑集中配置，多层住宅当没有电梯时则建议将老年住宅配置在底层，方便老人出入。
（二）在居住小区中配建老年公寓
在调研中了解到，有部分老年人希望与子女在同一居住小区内分户，且临近居住（调研中了解到年轻子女也存在同样的需求），这样既能保持彼此生活的独立性，互不影响双方的生活，同时也方便老人和子女之间相互照顾。社区中配建部分针对老人居住的老年公寓是满足上述居住需求的方式之一。
社区老年公寓的适老化设计以及统一化管理，可以为老人提供一个较为安全、便利的居住生活环境。在老年公寓内，除考虑必要的无障碍设计外，将配套建设公共餐饮、就诊、健身、娱乐等设施。老人们年龄相近，彼此更容易相互交流和一起活动，可以减少老人们各自在家居住的寂寞，促进健康养老，提升老年生活的品质。
（三）在社区服务站设立老人中心
在调研中笔者了解到：有部分年龄稍大的老人，虽然尚能自理，但是一日三餐和日常的家务已成为他们的负担，希望社区可以有一个公共食堂；有部分病弱或年老需要照顾的老人，由于家人上班或者短期出差难以得到照顾，如果请保姆经济负担大，因此十分希望社区有一个白天或者短期可以把老人托付照看，晚上或过几天接老人回家的社区服务中心。
社区老年服务中心一般规模不大，其设施既可以在新建住宅小区时规划配建，也可以在老社区中挖掘闲置房产来实现。这种社区内的老年服务设施可在近距离内满足老人的多种服务需求，能够保证居家养老的可持续发展。其小规模的建筑形式可给老人带来家庭式的护理氛围，老人既可以继续生活在他们熟悉的生活环境中，能够保持原有的社会交往活动，避免与社会隔离，也方便亲人看望和照顾。（如图6所示）
在新建小区中，可以与会所并设，也可以采用与幼儿园联合建设的形式，这类建设方式可以共用部分公共设施与工作管理人员，同时老人与孩子在一起可以为老人的生活增添快乐。
为老年人提供特定养老居所的同时，也要重视社区整体的人性化设计。人性化设计主要是从居住人群的需求出发，根据人们的生活行为和居住心理特点，设计出一个安全、舒适、促进交流、使用便利、无障碍化的居住环境。以此为老年人提供更多的生活便利和行动自由，也可以为其他居民带来便利，这是实现社区可持续性居住的关键。
[Abstract] Objective To explore the application effect of community nursing in health services in home care. Methods From March 2014 to August 2014，200 elderly at home pension from 36 community health service centers affiliated to central hospital of Baoan District in Shenzhen City were selected.They were randomly divided into A and B community， with 100 cases in each community.A community was taken routine health education propaganda management，B community was provided targeted and personalized community care management.The elderlies in the B community were given nursing management for 6 months.Health related risk behaviors and changes of satisfaction was observed between two groups，and life of quality before and after nursing management in the B community was evaluated. Results After 6 months of management，the number of dangerous acts of change in B community was significantly more than that of A community，the difference was significant（P
[Key words] Community nursing；Health services in home care；Quality of life
随着中国经济社会的快速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业逐渐改善，加之生育率持续保持较低水平，使我国老龄化进程逐步加快。第6次全国人口普查初步汇总的情况显示，我国>60岁的人口占13.26%，按照联合国的传统标准，中国已进入老龄化社会。目前，探讨居家养老服务中社区护理的作用流程、模式以及效果仍然是医学护理研究的重点之一[1-2]。在建设和谐社会的今天，对于老年人生活质量和居家养老问题的研究调查越来越多，探讨社区老年人养老方式的研究也比较多[3]，本研究通过对深圳市宝安区中心医院所属2家社区健康服务中心的居家养老老人进行不同模式的社区护理管理，并对社区护理的应用效果进行分析，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年3月～2014年8月，从深圳市宝安区中心医院所属36家社区健康服务中心中随机选取2家社区的200名居家养老老人，将其随机分为A、B社区。在知情同意的情况下，每个社区选取100名老人作为研究对象，其中A社区老人设为参照组，B社区老人设为护理管理组。A社区男性60名，女性40名，最小年龄61岁，最大年龄89岁，平均（70.23±5.32）岁；B社区男性46名，女性54名，最小年龄63岁，最大年龄86岁，平均（70.68±4.21）岁。两个社区老人的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
A社区居家老人维持原有的生活状态，并采取适当常规健康教育宣传管理。B社区居家老人由社区护士和经过专业培训的社区护工共同管理，具体过程如下。①社区护工在充分掌握社区居家老人的基本情况的基础上为其建立个人和家庭健康档案，社区护士根据各个老人的经济承受能力、身体健康状况、家庭人员构成情况以及自我保健能力等进行综合性评估，实行分类管理；在整个护理管理过程中，社区护理人员适时开展形式多样、内容丰富的健康教育知识宣传，如专题讲座、健康咨询等健康教育活动，帮助居家老人认识合理膳食的益处和健康生活方式的养成；居家养老老人的生活照料如修剪指甲、洗头、洗澡等一般照料，配餐、送餐、陪同出行（购物、看病等）等特殊照料服务由社区护工为其提供。②专业护理人员为老人提供心理卫生指导、疾病防治、康复护理、家庭病床等医疗保健服务，同时根据老人个人的身体状况和爱好，选择性地安排知识讲座、图书阅览比赛、书法绘画、居家老人大学学习、兴趣班等不同形式的文化体育服务。③由具有相关专业知识的社区志愿者为老人提供社区人文关怀、居家老人互助、邻里结对、志愿者慰问等精神慰藉服务。两个社区的管理时间均为6个月。
1.3 评价内容
采用问卷调查方式对两个社区老人的健康相关危险行为改变和满意度变化进行统计对比，并于护理管理前后采用与健康相关的生命质量测量量表（SF-36）对接受个性化服务的B社区老人进行调查。SF-36量表即健康调查简表，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（medical outcomes study-short form，MOS-SF）的基础上由美国波士顿健康研究中心进行发展而来，被认为是具有广泛应用前景的生存质量测量工具[4]。SF-36量表包括36个条目，可以测量一般健康状况、生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个健康维度。评分方法根据各条目的不同权重，计算每个维度中各条目的积分之和，得到8个维度的积分，再将积分转换为0～100的终得分，各维度终得分和综合评分越高表明生存质量越好。满意度评价采取满意、基本满意和不满意3个指标，总满意=满意+基本满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件对数据资料进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两个社区老人健康相关危险行为的比较
经过6个月的不同管理后，B社区老人的危险行为改变人数显著多于A社区，差异有统计学意义（P
2.2 两个社区老人对社区健康服务中心满意度的比较
实施社区护理后，B社区老人对社区健康服务中心的满意度为98.0%，显著高于A社区的60.0%（P
2.3 B社区老人实施社区护理前后生命质量评分的比较
实施社区护理后，B社区老人的生命质量评分显著高于实施前，前后差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 居家养老保健服务中社区护理的作用明显
伴随着我国国民生活水平的逐渐提高，人口老龄化速度逐渐加快，居家老人的健康问题不容忽视[5]，目前居家养老模式已经成为我国现实情况下一种常见的养老模式。社区居家养老有别于传统的家庭自然养老，从养老方式来说，居家老人是在自己的家里养老，而不是在福利院、老年公寓等养老机构养老。目前，“日间护理服务”“短期托付服务”“访问式护理服务”等是国外现有的比较成熟的居家养老护理服务形式[6]。从养老资源提供的主体来看，居家养老除了需要家庭照料外，还需要来自社会的帮助，主要是来自社区的照顾[7-10]。本研究的护理管理模式中，社区护士是经过专业化培训的专业护理人员，通过动员社区资源，由专业护理人员培训社区护工，使社区护工掌握一定的老年护理知识，做到医疗资源和社会资源的结合，使社会资源得到最大限度利用，结果表明，实施居家养老社区护理保健服务后，居家老人的生命质量评分显著高于未实施前（P
3.2 社区护理有助于改善居家老人的健康生活方式
健康教育是提高社区居民整体健康素养的有效方法和途径。在护理管理的过程中，社区护士适时提供适宜的健教知识宣传，做到形式多样、内容丰富、易于接受、便于实施，从而会达到事半功倍的效果。如通过举办专题讲座、健康咨询等活动帮助居家老人认识合理膳食的益处和养成健康的生活方式，利用口传身教、座谈互动、老人现身说法等教育方法，帮助社区居家老人掌握营养卫生知识、熟悉个人卫生知识、了解常见病基本知识、慢性病防治知识和治疗护理的简易技能，并了解危急重症的初步急救措施，为进一步抢救创造条件。通过社区护理人员的监控宣教，让老年人能够建立健康、正确的生活习惯、良好的行为方式和较为科学的健康保健意识[11-13]，全面提高社区居家老人的生命质量。在护理干预过程中，要考虑到老年人的认知能力比较差、文化程度比较低等因素，因此，护理人员一定要细心、耐心、热心地为老人进行护理服务，拉近距离，让老年人能够配合健康指导[14]，本研究结果显示，实施社区护理后，B社区老人的危险行为改变人数显著多于A社区（P
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4o～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6o岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8o周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6o岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6o岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将adl作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。
论文关键词：居家养老社会保障社区养护员
社会保障制度是我国社会主义市场经济的重要组成部分，目前我国已经开始进入老龄化社会，老年人口的数量越来越多。但是我国传统养老模式还存在许多不足，建立适合我国国情的养老机制颇为重要。大连市沙河口区中山公园街道重视社会福利事业，积极探索社会福利社会化的新途径，于2002年9月首创“居家养老院”，探索出一条适合我国国情的养老模式。中央电视台、香港凤凰卫视、纽约时报、读卖新闻等多家媒体相继报道了“居家养老院”的情况。
美国驻沈阳总领事、日本养老问题专家多次考察并给予高度评价，认为“中国人找到了一条适合自己的养老方式，解决了一个世界难题。”民政部领导称为“具有中国特色的养老新模式，具有创意的就业新形式。”
一、居家养老的概况
居家养老，不是指我国传统的家庭养老方式，而是特指与我国传统的家庭养老紧密联系的一种新型养老方式，即在城市的各个社区建立居家养老服务站，人们可以向服务站申请医疗和家政服务，由服务站派人到家中提供有偿的各种长期服务的养老方式。大连的具体做法是：根据社区老人经济条件和养护员岗位的需求，分为A、B、c、D四个档次。A类：每户每月享受政府养护补贴300元，条件是户籍、居住在本地，生活基本不能自理的高龄(80岁左右)三无老人(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养的人)；无子女享受低保的老人。B类：每户每月享受的政府养护补贴200元，条件是户籍、居住在本地，生活需要照料的男70岁、女65岁以上的老人；双亲老人家庭月收入1000元以内(含1000元)、单亲老人家庭月收入在600元以内(含6OO元)的；年龄在70岁以上的病重老人，生活不能自理(卧床不起、下肢瘫痪等重大疾病由医院出具证明)，如其子女是本区下岗失业人员，可以作为养护员选用，但必须经过街道、居委会人户调查，情况属实，由居委会张榜公布3天，如无异议，可享受政府补贴。C类：每户每月享受政府养护补贴100元，条件是在享受B类条件以外的社会老人生活需要照料的；夫妻一方有重病，生活不能自理的，另一方是失业人员且同时享受低保待遇家庭的。D类：居住在本地，经济条件较好，需要此项服务的自费老人。居家养老审批时间定在每月的10日前，由所在街道将申报者的户籍、工资、医院证明等相关材料各一式两份(原件、复印件各一套)报送区民政局社会福利科审批。
沙河口区中山公园街道现有六十岁以上老人9700多人，占辖区人口的12％，子女不在身边的“空巢”老人600多人，孤寡老人近20户。通过调查发现，全街道共有47户特困老年家庭急需照顾，有的是孤老户，有的是子女下岗、失业无力赡养户。以前，街道办事处和社区居委会经常在生活上给予他们帮助和照顾，但是由于人力有限，时间不固定，不能从根本上解决这些老年人的养老问题。另外随着退休职工纳人街道管理，社区干部愈加繁忙，很难长期担负起照顾老人的任务。虽根据“星光计划”要求，在对老人服务上，建立了三级服务网络，为老年人建立了服务设施和活动场所，每个社区都有老年活动室和室外健身器材，但对重病、孤寡老人“老有所养”的问题仍未解决。同时，街道有许多下岗职工，尤其是大龄下岗失业女工再就业困难，长期在家，靠低保金过日子，生活十分坚苦，而下岗女工都是料理家务能手，加上老人的特点是恋家，所以街道巧妙地将这两个弱势群体结合起来，先将下岗女工培训成养护员，再利用社区慈善会所得捐赠支付养护员工资，这样既解决了照顾扶养老人问题，又解决了就业问题，可谓一举两得，开创出一条不设围墙的家庭养老模式。
由于居家养老费用低、服务周到、家庭氛围浓、适合老人生活习惯、符合中国国情，所以到各层次老人欢迎，居家养老迅速发展起来，由最初的13户17人发展到现在的77户118人，这一做法也得到了社会有关部门的认可，沙河口区在全区16个街道推行这一做法，目前沙区居家养老院已发展到498户，2003年居家养老院获得区长特别奖，目前此项措施已在大连市全面推行。
二、居家养老的组织机构
为了促进沙河口区社会福利事业的改革与发展，加快社会福利社会化工作步伐，建立适应社会主义市场经济发展的居家养老服务体系，促进沙区居家养老事业健康、适度、有序的发展，特设立以下机构。
第一，沙河口区成立居家养老院管理办公室。办公室设在民政局社会福利科，负责行业审批、各项管理制度的制定及福利养老人员的审批，把居家养老院纳入社会养老机构重点指导、服务、管理范围。
第二，街道成立居家养老院管理中心。管理中心负责街道和社区的居家养老日常管理工作，院长由街道主管民政工作的副主任担任，副院长由街道办事处社会事务科科长兼任。主要职责是：研究确立家庭养老院的工作计划、措施的实施，人户摸底调查，制定各项工作制度和管理办法，确定居家养老院的养护对象和养护员；负责签署养护员协议、养护员的调配、管理、考核和培训、发放养护员的工作补贴；协调相关部门的工作关系，募集慈善资金等。
第三，社区居委会成立居家养老服务站。站长由居委会主任兼任，主要职责是：调查、采集家庭养老需求信息，上报社区需要增加的养护对象；定期征求老人意见，改进服务；负责养护员的管理、业务学习、考核和业务讲评；为有家庭养老需求的老人选派养护员；负责居家养老院的设施建设与维护；传达部署养老院工作任务。
第四，居家养老院。每个居家养老院由一名养护员和一户被养护对象组成，养护员与老人签订协议书和服务承诺，养护员必须遵守职业道德，爱心奉献，热情服务；必须每天到老人家中提供服务，清扫卫生，买菜做饭，和老人谈心，带老人看病等。有病、有事需要到居委会请假，居委会派人接替，养护员每日填写日记和家庭财务收支帐；经求老人意见，居委会月考核、季评议，如果老人不满意可提出更换养护员。
第五，社区医院。社区为每户居家养老院选派家庭医生，为每个老人建立健康档案，详细记载老人的身体健康情况，开展有针对性的治疗和预防；每周一次为老人体检并做好记录，为每个老人发放一个急救卡，老人可享受免费就诊；定期对养护员进行日常护理培训和老年人常见病例护理以及各种急救常识的培训。
第六，监督员。监督员由街道老龄委、退管站和部分老党员组成，负责养老院各项制度的检查落实，对养护员工作实行监督、检查，征求养护对象意见，及时提出有利于养老院建设和发展的建议。
三、居家养老的发展趋势
居家养老经过一段时间的发展，各方面趋于完善，目前正向“六化”方向发展。即管理规范化、投资主体多元化、运行市场化、服务方式多样化、服务对象公众化、养护员队伍专业化、职业化。
1．管理规范化。养老事业水平是小康社会的重要标志之一，居家养老院从创建到现在得到了各级政府的大力支持和指导，没有规矩不成方圆，为了规范居家养老院的发展，市、区政府出台了《大连市家居养老院实施办法》、《关于加快推行社区居家养老院建设实施方案》等三个文件，明确了指导思想，确定了工作目标，即“十五”期间，沙区要建成区、街道、社区三级规范的居家养老院管理机构，确保生活需照料的三无老人、享受低保的老人，全部纳人居家养老院福利服务养老范围，满足社会老人居家养老的需求，提供有偿、低偿的养老服务；各街道建立的居家养老服务中心必须具备“9有”，社区建立的居家养老服务站，做到“六统一”，即统一标识、统一服装、统一合同文本、统一体检、统一培训、统一管理，建立养护员考勤、考核、评议、奖励制度，使居家养老院在管理体制、用人制度、补贴标准等方面建立科学的管理规范。
2．投资主体多元化。目前制约居家养老事业发展的最大问题是资金，随着居家养老规模的日益扩大，供养对象的增多，支付养护员工资标准的提高以及培训费用、管理费用的增加，资金不足、来源渠道不稳定等问题凸现出来，必然制约、影响居家养老服务事业的发展。发展居家养老的资金应建立多元的筹措和运行机制，具体的方法是：政府为主，社会力量积极参与。沙区政府为每个街道下拨居家养老院开办事业费，对无子女、享受“低保”的老人，区政府每月资助300元养护费，低收人老人每月补助200元，社会老人人均月收人低于1200元的月资助1120元。区政府年出资十万元用于养护员公益岗位工资和培训，每年市民政局发行1-2次专为居家养老筹集资金的社会福利，所得资金款项用于居家养老费用。沙河口区成立慈善总会，各街道成立慈善办事处，动员社会力量向海内外募集款项，对捐助额4千元以上的单位、个人可给予一年“冠名权”，长期包户捐助可予以永久“冠名权”，对为社会福利事业做出突出贡献的单位、个人，可授予荣誉称号。
3．运行市场化。居家养老事业要按照产业化、市场化经营的思路发展，在管理方式、用人制度、分配制度、责任制度等方面建立科学的管理体制，努力实现居家养老服务事业的良性循环和持续发展。沙区居家养老院已发展到498户，其中享受资助的“三无老人”仅41户，其余全部自费。目前，全市已发展自费户500多户，养护费每月300-1300元不等。沙区今后的工作重点是通过政府对居家养老的老人资助和政府购买公益岗位发展自费户，未来居家养老市场潜力非常大，不仅适合“独居”、“空巢”老人，而且适合与子女同住的老人，这种方式使双职工子女白天安心工作，免去其后顾之忧，晚上同父母享受天伦之乐，又可以节省子女去养老院探视的时间，费用适中，因而受到不同层次老人的欢迎。
4．服务方式多样化。目前居家养老院提供的服务是老人需要的最基本的生活需要，随着其发展还要满足老人更高层次的需要，根据不同老人特殊需求不断充实服务内容，扩大服务范围，满足老人的个性化需求，形成完整的居家养老服务体系。比如根据老人兴趣、爱好提供服务，充分利用社区资源，为健康老人提供室内外活动场所，社区医院为低收人老人提供免费医疗服务。根据老人的不同需求，为老人提供小时服务、单项服务、日托、相谈等服务。中山公园街道还联办了“夕阳红”养护院，为卧床不起生活不能自理的老人提供24小时服务和针对临终老人的“临终关怀”。
5．养护员队伍专业化、职业化。居家养老服务是新的“银发产业”，发展前景广阔，劳动部门和街道办事处，要根据需要有计划地优先在公共服务社及辖区失业人员中培训养护员，逐步建立职业资格和职称序列等级管理制度，提高居家养老服务队伍的专业化水平。沙区中山公园街道与大连职业技术学院，大医护理学院联合办学，建立了中山公园居家养老培训基地，利用高校的师资和先进的教学设备培训下岗失业人员。培训基地常年开设家庭护理、老年心理、老年常见病防治和急救知识、养护员职业道德规范等课程，请专家教授讲课，建立标准化题库，使养护员培训正规化。市劳动局为居家养老院设立养老护理员职业标准，并逐步建立养护员职业资格和职称评定制度，未来的养护员的工资依职称和服务质量而定。中山公园街道目前已培训253名养护员，184位已走上养老护理岗位，并且和市内各军队干休所达成协议，派出养护员40多名。
6．服务对象公众化。居家养老院在确保国家供养的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和无子女享受“低保”老人需求的同时，为社会老人提供有偿和低偿的居家养老服务，鼓励有支付能力的老人自费享受居家养老服务，做大做强“银发产业”，即解决了老人的需求，又解决大量失业人员就业。
四、发展居家养老的重要意义
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1005-5312（2011）36-0279-02
一、问题的提出
人口老龄化已成世界趋势，而中国老龄化又呈现出“老年人口庞大、未富先老和速度快”的严峻形势。上海作为我国经济最发达的城市，其老龄化问题尤其严重。根据最新的人口普查，上海市人口是2千3百多万，老龄化程度是23.4%，远高于全国的13.26%。为了解决日益严重的养老问题，上海探索出了适合我国国情的养老模式――“9073”的养老格局。即90%的老年人实现家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务。上海的居家养老开始从家庭养老向社会养老的转变，即从以家庭为主体，向以居家养老、社区照顾为主体，机构养老为补充的转变。从05年上海市实行居家养老制度以来，上海的养老情况有所改善，但在实施过程中也出现了许多问题。
二、居家养老服务在实施过程中存在的问题
（一）群众认知度不高。有数据显示，在被调查者中，有36.21%的人知道居家养老这项政策，有63.79%的人不知道。一般只有当亲戚中有受照顾老人或是从事照护者这个职业的人时，才知道这项政策的存在。政府部门基本上没有做太多的宣传，只是任由政策一级一级向下传达，最后交由各村委会、居委会负责人手中，由他们去了解有需要的老人。群众认知度低，直接表现为人们不知道居家养老政策，或者不了解其内容，使得有需要、符合资格的老人因为信息不了解而错失申请时机或由于误解而不愿意参与，影响了政府制定政策的本意，并且使得这项政策得不到真正的落实。
（二）受照顾老人的选择不全面。首先是由于市政府、区政府下拨的资金有限，漕泾镇居家养老中心所能选择的受照顾老人也有限，不能普及到所有有需要而且符合资格的老人。其次，镇居家养老中心将选择老人参加这项服务的权利下放到各村委会、居委会。但是村委会、居委会的居家养老负责人并不全面地了解自己所辖地区的老年人具体情况，所以在老人的选择上存在偏差，忽视了一些有真正需要的老人。
（三）照护者的挑选标准存在偏颇，专业性不够。现在漕泾镇从事居家养老服务的人员主要是下岗 、失业人员和“4050”人员。这些人员普遍有较强的责任心，但明显缺少服务老年人的专业知识和技能，不能充分满足老年人多元化的服务需求。主要表现为以下几个方面：第一，居家养老照护者文化水平普遍偏低，缺乏专业的知识和技能；第二，他们在工作中缺乏系统性和连续性。第三，专业化的服务项目较少，心理辅导、康复指导等专业化服务难以开展。
（四）考核制度不够完善。照护者照护质量的考核由每月考勤和评估组成。考勤表是由老人或其家人对照护者每天是否有来老人家里照护的考核，评估表是由各村委居委会的负责人每月让老人或其家人来签署，以此考察照护者的照护质量。可是笔者调查了解到漕泾镇受照顾的老人多是农民出身，他们朴实宽厚，对于他们不用出钱而照顾他们的照护者非常的包容体恤，照护者仅仅帮助他们洗衣服，打扫卫生，他们已经觉得受了莫大的照顾，并不会计较照护者的工作时间是不是足够，工作内容是不是合乎心意。所以在日后的评估中不管照护者照护得怎么样，他们依然会给出很好的成绩。
（五）专业人才匮乏。表现一是照护者的不专业。老人需要的不仅是生活上的护理，还有医疗检查，心理辅导等都是老年生活所必须的，而现在居家养老所提供的服务仅限于生活起居的照料。表现二是管理人员的不专业。现在漕泾镇各村委、居委的居家养老负责人都不是养老方面的专业人员，以致无法制定符合漕泾镇实际情况的居家养老制度。
（六）资金有限，后续服务受到制约。从目前的情况看，漕泾镇居家养老虽然依靠上级部门的投入，启动了居家养老工作，并连续开展了几年的居家养老服务，但是靠政府部门为高龄、特困、低保等老人每月提供购买居家养老服务的300―500元的资金，虽然解决了一部分老人的燃眉之急，但若要提供较为全面的居家养老服务，这些资金是远远不够的。居家养老资金的来源有限，使得老人享受的服务层次较低，而社区又没有经济来源为居家养老继续注入资金，这也制约了居家养老政策的进一步发展。
三、对居家养老政策实施的优化建议
针对存在的问题，笔者提出如下几条建议，希望能够对改善漕泾镇居家养老的现状起到一定作用。
（一）加大宣传力度。据笔者了解，现在居家养老政策几乎没有任何宣传，群众的认知度很低，只是限于受照顾家庭。加大宣传力度，通过电视、报纸、网络等媒体让群众了解这项政策，这样的话，一方面能让有需要的家庭知道这个政策，来申请获得受照顾的资格，另一方面在群众中产生舆论，也能完善政策的制定与实施。现状是群众认知度小，有关申请的流程相当于作废，选择老人只靠各负责人的主观印象，缺乏对老人家庭情况的详细调查，范围相当窄。
（二）坚持四个原则。坚持以人为本，从老年人实际需求出发，为老年人提供方便、快捷、高质量、人性化的服务；坚持依托社区，在社区层面普遍建立居家养老服务机构、场所和服务队伍，整合社会资源，调动各方面的积极性，共同营造老年人居家养老服务的社会环境；坚持因地制宜，紧密结合当地实际，与本地经济社会发展水平相适应，与社区人文环境和老年人的需求相适应，循序渐进，稳步推开；坚持社会化方向，采取多种形式，充分调动社会各方面力量参与和支持居家养老服务。
（三）引进专业人才。专业人才一方面指的是专业的照护者。老年人不仅需要生活照顾，还需要精神照顾和心理上的慰藉。老人行动不便，在家享受生活上的照顾免去了自己亲力亲为，又能减轻了家庭负担。老年人身体健康每况愈下，提供每月一次的上门身体检查，既能免除老人到医院排队检查的不便，还能提早预防各种老年疾病。老年阶段老年人社会参与度减少，人际交往较封闭，容易产生孤独等多种心理疾病，为老人制定专门的心理辅导计划，就能减少多种老人心理疾病的发生，给老人一个幸福健康的晚年。专业人才另一方面指的是专业的管理人员。引进专业的社工参与管理居家养老的实施。
（四）建立专业人员与志愿者相结合的居家养老服务队伍。在居家养老服务工作中，仍需加强对专职照护者的专业知识和技能培训，不断提高照护者的专业化水平，成立一支专业、敬业的为老服务队伍，满足老年人的多种形式的需求服务。同时，积极鼓励志愿者参与到社区居家养老的服务中来，完善对志愿者的意愿及服务特长与其希望提供的服务等相关信息的登记，以方便对志愿者进行分类，拓展邻里互助式志愿者服务，使志愿者尽可能地发挥各自的专长，提高服务效率。专业人员和志愿者服务人员相结合的居家养老服务队伍，从不同的侧重点为老人提供各类服务，并得到较好效果。
（五）建立完整的服务管理体制，完善考核制度。“散养的鸡好吃，散养的人难管”，说的就照护者的难以管理，不在统一地点照护，照护时间不确定，照护内容也难以规范，使得考核工作困难重重。完善考核制度，首先要规范照护内容，对照护者的选择标准要提高，培训要全面。其次是加强考核力度，做到家庭考核、居委考核、社区考核。每月的考核认真地听取老人及其家人的意见，考核内容也要完善，不能只是服务得好不好几句话而已。而且负责部门要增加暗访次数，在照护者的服务时间内去观察他们的工作，让照护者将工作质量放在心上。
（六）加强人性化的建设。居家养老是一项人性化的制度，但是存在不人性化的管理。老人名额的有限性决定了再有需要再符合资格的老人只能等纳入政策照顾的一位老人去世之后才能得到照顾，这就是一种不人性化的体现。制度的人性化还体现在照护者对老人的关怀上。几位照护者都提到要将老人当做是自己的父母那样对待，但实际做到的寥寥无几。在家人都出去工作老人独自在家时，老人不仅需要生活上的护理，还需要有个人聊几句，解解闷。这时每天上门的照护者是个很好的对象。
（七）广泛开拓居家养老服务资金来源，加强财政监督机制。居家养老服务经费来源不能单靠上级政府，而应扩大政府财政投入，建立起对于居家养老项目整体财政预算制度。但我国政府现在还不可能对社区居家养老服务工作投入大量的资金，这就需要我们拓宽资金渠道，学习西方对于税收的一些优惠政策，鼓励 各企事业单位、个人等关注我国养老现状，为居家养老工作提供资金援助。政府还可以通过发行关于居家养老服务的福利，为居家养老服务工作的长远开展提供充足的资金资助。同时，要加大居家养老服务资金的透明度，坚持 “阳光操作” 广泛接受群众监督。此外，政府要深入社区对居家养老资金的进行专项监督，明确规定居家养老资金监管的重点内容，这样才能维持这项政策的可持续发展。
（八）政府应尽早建立各项养老照护者规章制度，明确规定照护者的职业标准，严格要求照护者持证上岗。国家也要及时制定居家养老服务工作方面的法律，使居家养老服务走上法制化轨道。
参考文献：
[1]宋世斌.中国老龄化的世纪之困[M].经济管理出版社，2010.
[2]董溯战.养老社会保障权论[M].立信会计出版社，2010.
