中图分类号：R473.51 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-242-02
晚期临终病人得到的优质护理促使病人满足而安祥的离开人世，是我们医护工作者的义务。本世纪护理科学的发展和人们健康需求的提高是对护士素质提出了严峻的挑战。而护士素质的高低取决于她的艺术表达，扮演好人际沟通和非语言沟通。
1 晚期临终病人心理特征和护理
1.1 晚期临终病人心理特征
大多数晚期临终病人的心理特征可分为以下五期：
1.1.1 否认期 肿瘤病人在被告知自已患上癌症，即将离开人世时，不能接受现实，通常采用否认机制来应对这一信息所引起的惊恐。这时病人表现为焦虑和忧郁。
1.1.2 愤怒期 当病人意识到死亡不可避免时，常常表现出愤怒，愤怒可指向周围环境和所有人，包括医护人员。
1.1.3 服从、讨价还价期 处于极度痛苦中的晚期病人，为减轻疼痛、痛苦、延长生命，常表现为一个服从医疗的“好病人”，要求任何检查，寄希望以此来换取痛苦暂时解除。
1.1.4 抑郁期 当疗效不满意，病情不断恶化，继而情绪沮丧，对事物淡漠，心灰意冷，需要亲人在身旁，以免孤独地离开人世。病人表现为焦虑、恐惧、悲观、失望、消极抵抗的心理。
1.1.5 接受期 病人从恐惧、焦虑不安中解脱出来，以积极、乐观的态度面对现实。此期受病人个人修养，文化程度的影响，是我们医护人员对临终病人护理的最高理想。
1.2 晚期临终病人的护理
根据晚期临终病人所表现出来不同心理和生理状态，我们采取以下措施：
1.2.1 心理护理
心理护理是晚期和临终病人的首要护理。关注心理护理是护理工作人文关怀的体现。心理护理是指护理人员通过采取护理方法和技能对存在心理问题的患者进行心理护理及行为指导。其主要护理是提供心理支持、心理咨询和心理疏导，帮助病人提高对疾病治疗及自身情况认知水平。这要求护理人员与临终病人建立治疗性沟通和信任至关重要，其目的是帮助病人应对与适应不能改变的环境和现状，克服心理上的障碍，如焦虑、恐惧等，用自已美好的态度、情绪、行为、动作去影响和改善病人的心境，帮助病人从对死亡的恐怖与不安中解脱出来，使病人正确认识及对待疾病，建立起良好的护患关系，帮助其了解疾病的现状，缓解病人的恐惧情绪，理解、宽容、善待病人的情感，坦诚地与病人沟通，以增加病人的信任感，减轻病人的心理负担，树立起战胜疾病和面临新的挑战。
1.2.2 生活护理
护理人员要以“病人为中心”尽可能使病人处于舒适状态，帮助解决好病人的饮食、睡眠、排泄及安全等方面的问题。临终病人消化吸收能力大多明显降低，应给予高热量,高蛋白,高维生素的流质饮食，最好符合病人的口味，同时保持食物色、香、味俱全，以增强病人的食欲。多进食蔬菜和水果，不能进食的患者给予鼻饲或者静脉营养，保证机体能量的供给。要求护理人员操作熟练，多方面满足病人的需要，以增加战胜疾病的信心。
1.2.3 非语言沟通在临终病人艰难时间段的护理
非语言沟通是指以人的体态、仪表为载体的无声信息传递的情感沟通，其中包括人际交流中的动作、眼神、表情、姿势等，是人内心感情的真实流露。临终病人常表现焦虑、恐惧、忧郁、绝望等一系列心理反应，护士没有充分时间与病人进行更多的语言沟通，这就要求护士要善于利用非语言行为来增强病人的安全感和信任感。使之配合和支持治疗及护理工作。如疼痛在疾病晚期病人中较常见，尤其是肿瘤病人。护士要帮助病人减少疼痛的折磨，较为轻松走完人生的最后阶段。肿瘤病人、创伤病人遭受着疼痛的折磨，病人对疼痛的恐惧导致其抑郁，使其痛阈下降，即使轻微的疼痛都能使病人感到难以忍受，从而影响情绪，加重病情。护士可遵医嘱给药，观察疼痛的缓解情况，另外还要教会患者以热敷、冷敷、按摩、放松等非药物方法减轻疼痛。同时通过与病人交流，表达同情，安慰、鼓励、稳定病人情绪，并适当引导其注意力转移以减轻疼痛。尽可能多为病人寻求减轻及控制疼痛的方法，以降低疼痛的阈值。
1.2.4 与家属的配合护理
临终病人都希望有亲人留在身边，使心理上得到安慰，以消除心理的恐惧。因此，家属配合护理给予劝说和疏导，使其配合治疗，鼓励他们与患者一起战胜心理危机。临终病人的死亡,使得家属措手不及，完全无任何心理准备，难以接受失去亲人的现实，对家属来说是悲伤的高峰。护士对待临终病人家属要严肃认真，态度真诚，说话得体，感同身受。像掌握与病人的沟通技巧一样，学习掌握对死者家属的抚慰知识和技巧，非语言性沟通此时很适用，如拍拍肩以示安慰.护士主动帮助病人家属处理死者善后，从而尽量减轻家属的负担和悲痛，帮助他们早日从失去亲人的悲痛中解脱出来。
2 临终病人与职业化护理
2.1 人性化护理
良好的医德是实施心理生理护理的保证，了解临终病人的心理状况，让临终病人了解不良情绪对其不正常的心理因素得到更多的社会人性化支持。护士的情绪特别是面部表情，行为举止以及思想情感在面部的集中体现，对晚期临终病人及家属有直接的感染作用。对晚期临终病人的护理应做到：言谈话语、举止表情一切从临终病人的实际需要出发，了解病人临终前的愿望，帮助解决急需解决的要求，消除不适心理，满足生活需要以及情感需要，用亲人般的服务做好临床护理，使其在短暂的人生弥留之际得到更多的关爱，使其在有限的人生路上、在短暂的抢救中，得到更多的人性化的护理。关爱生命健康，提高护理质量。
2.2 安静舒适环境提供
为临终病人提供一个舒适、安全、优美、令人愉快的人文氛围，不仅是提高护士本身的修养，也是影响病人及家属使其改变悲观焦虑，积极配合治疗因素，有信心战胜疾病。
尽管临终病人极度垂危，且生命是短暂存在的，但仍然需要得到尊重、理解和交流，需要得到人间的温暖。整洁安静的环境是临终病人精神的需要。舒适整洁的卧位、和谐优美的环境，体现了对临终病人的尊重，心灵的安慰，并减轻对死亡的恐惧。
2.3 家属亲友的陪伴和守候与护理
临终病人多具有需要家属陪伴的心理，渴望见到亲人，希望得到亲人的安慰和守候。同样家属也有为临终亲属尽义务的心理需要，哪怕为他们做一点点事，哪怕说一句安慰的话、看一眼容貌，摸一摸手和头，都可以缓解焦虑和不安，希望不留遗憾。护理人员要格外理解临终病人的需求和家属的心情，安排他们相见和守候，倾听家属内心的忧伤，安慰家属或亲友在承受悲痛和精神打击时，要节哀，要注意保重身体。接受家属的询问时，不计较语气和态度。用优良的专业素质和心理素质，对临终病人的关怀和周到的护理服务，感动家属、安慰亲友，支持他们克服眼前的危机，在悲痛中得到安慰。
通过60例临床观察，发现面对死亡的病人心理过程是震惊否认、愤怒、忧郁要求、接受4个阶段。
震惊否认：当病人自觉已患致命疾病的时候，首先是不肯接受，他不愿把自己疾病的危重情况讲给来探视的亲友，也不高兴家属谈及他的疾病，此时病人对自己的疾病仍抱有一线的希望，能有一个良好的心理状态接受治疗和护理。
愤怒忧郁期：随着疾病痛苦的加重，病人渐渐开始绝望，临床表现为愤怒、急燥、沉默不语。
协议要求期：病人面对死亡最关心的问题是感到对亲人的责任未完成，反映了我国家庭责任心强，家庭价值对临终者很重要。此时表现为患者对家庭最担心的事情要有个明确的交待，临终者急于见一些亲友，把该办的事安排好，把该说的话讲出来。
接受期：临终者已饱尝了疾病的折磨，痛苦不已。
护理体会
护理人员应具有良好的工作作风：临终患者更需要精心的护理，要及时发现和处理患者的各种痛苦，要一视同仁。临床上常遇到治疗不合作的病人，此时要求我们护士更加诚恳耐心地对待病人，了解患者对治疗不合作的原因。
要善于洞察病人的内心世界：几乎所有的病人在临终前都有心理障碍，这些心理障碍的作用使患者忧郁、沉默或愤怒、急燥，这就要求我们护士应具有敏锐的观察能力，要善于听出病人的“弦外之音”，通过细致准确的分析、推理，作出正确的判断，有的放矢地进行心理护理。
随着人类社会物质文明和精神文明的发展,人们对生活水平和生命质量的要求越来越高,死亡是人生旅途的终点,也是生命过程的最后一个阶段,因此,临终阶段的生命质量及临终和死亡给病人和家属所带来的影响,也备受重视,临终关怀(hospice care)已成为人类社会发展和文明建设的客观需求。同时,随着生活环境及生活方式的转变,癌症已成为威胁人类健康最严重的疾病之一,晚期癌症病人则成为临终关怀的主要对象[2]。癌症患者无论是在生理上还是在精神上都承受着正常人无法想象的痛苦,作为护士,虽然不能挽救他们的生命,但为临终患者及家属提供全面的身心照顾与支持,以满足晚期癌症患者生理、心理及社会方面的需求是非常重要的[3]。
1临终关怀的概念、发展背景
1.1临终关怀的概念临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人的生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此,临终关怀不仅是一种服务,而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料,减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科[4]。它涉及了医学、护理学、心理学、社会学、伦理学等多个学科,要求医务人员具有爱心、奉献精神及丰富的多学科知识。
1.2癌症病人临终关怀的发展背景2002年7月1日世界卫生组织发表的研究报告显示,今后20年全球癌症新病人将由目前每年的1 000万人增加到1 500万人。因癌症死亡人数也将由每年的600万增至1 000万,全球癌症的发病率和病死率都有上升的趋势,占居民死因的第1位或第2位[1-5]。凡诊断明确、治愈无望、预计生命期不到6个月的疾病晚期病人,都属于临终病人的范围[6]。癌症病人是一个特殊的群体,病程较长且医疗费用昂贵,生命质量差,在生理和心理方面都承受了较大的痛苦。随着临终病人(癌症病人)数量日益增多,对晚期癌症病人实施临终关怀,既减轻病人的痛苦,同时也能减轻社会、家庭的压力和负担,并让临终病人在充满温馨的环境中,舒适安详地走完人生的最后旅程。临终关怀服务已成为一种普遍的社会需求。医护人员在临终关怀工作中承担着极其重要的角色,他们对临终关怀学的了解和认识程度是开展临终关怀服务的基础 [2,7]。
2临终病人的心理特点分析
2.1焦虑心理焦虑心理是临终病人重要的心理特征。具有焦虑心理的病人对现实持有一种消极的评价,在展望自己的未来时感到无比艰辛,充满挫折,百般无奈和失落,以致坚信没有任何方法和途径能够摆脱苦难,他(她)进入医院接受各种医疗检查和治疗时,心理上首先产生一种焦虑[8]。主要表现为心事重重,唉声叹气,情感脆弱。
2.2忧郁心理忧郁心理是临终病人最常见的一种负性情绪。临床观察表明他(她)有较多的消极信念,从而滋生失望和抑郁。许多病人随着病情的恶化和症状的加重,亲人含泪的目光和特别体贴,多意识到自己将不可避免地离开人世。主要表现为心情忧郁、痛苦、消沉、失望,有时为避免亲人们的悲伤而暗自流泪,病人先是急于交代后事,然后沉默不语,但希望亲人日夜守护在身边[8]。
2.3极端否认心理这类患者大多具有“非好即坏”的偏执认识,易在思维上走向极端,没有回旋余地,不能根据现实调节自己的期待,表现为拒绝接受检查、治疗,易与家人和医护人员发生冲突[8]。由于我国的临终关怀事业还处于刚刚起步阶段,与国外还有很大差距,亟需大力发展。在死亡认识的差异上,在中国许多癌症病人到死都不知死于何种疾病,家属不愿意让病人知道病情。临终是否放弃治疗,是由家属决定,医护人员尊重家属的意见,这是由中国的国情决定的[9]。由于我国实行的是保护性医疗制度,对临终病人采取保护性措施,不能把真实病情告知病人,当病人意识到或间接知道了自己的病情,心理上不愿接受这种事实,常常反复追问医生自己的病情如何,不安、急躁、烦闷,要求家属带自己到大医院进行复查,以图否认客观存在的病情。否认对临终病人来说如同一种缓解沉重打击、减轻心理压力的缓冲剂。
2.4认可心理病人认为应该交代的事情已经安排妥当,于是等着与亲人作最终诀别,这时病人既不痛苦,也不害怕,病人与家属为了避免对方伤感,彼此心意相通,都显得平静安详,不愿与人交谈[9]。
3临终病人的生理表现
晚期癌症病人的生理表现为生命体征紊乱(血压、心率、呼吸改变),单个或多个器官功能衰竭。常常表现为:①疼痛,表现为烦躁不安,不寻常姿势,痛苦面容。②胃肠蠕动减慢或停止,病人食欲减退,恶心呕吐、便秘、口干。③呼吸功能减退,出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、间停呼吸等。④循环衰竭,四肢发绀,皮肤潮冷。⑤意识不清,感觉、知觉障碍。⑥肌肉张力消失,表现为大小便失禁,吞咽困难,不能进行自主躯体活动,易发生褥疮。其中疼痛是最突出的症状[10]。
4临终病人的关怀与护理
4.1临终病人心理护理
4.1.1焦虑心理的护理安定情绪,调整心态,护理人员要多亲切的与病人交谈,耐心倾听病人的诉说,使用合适语言安慰,生活上多给予关心照顾,让患者感受到自己被重视[11]。
4.1.2忧郁心理的护理避免刺激,活跃气氛,分散注意力,在病人面前避免使用恶化、加重、转移等刺激性词汇[11]。可与病人聊天,谈些新闻趣事,让病人听些音乐相声,以转移病人注意力。
4.1.3极端否认心理的护理正确引导,以防不测,护理人员应主动正确地引导病人,加强观察情绪举动变化,防止病人的极端行为[11]。
4.1.4认可心理的护理精神安慰,平稳善终,护理人员要严密观察患者的病情变化,尽量陪伴在病人身边,精神上给予安慰鼓励,为临终病人提供心理上的安慰[11]。
4.2癌症病人的临终关怀护理临终关怀应给临终者提供综合,即舒适护理。舒适护理的目的是使病人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态,或缩短、降低其不愉快的程度[12]。
4.2.1控制疼痛晚期病人的癌性痛苦应该得到控制,具体止痛措施有:①药物疗法。按照WHO制定的三阶梯疗法给药止痛。第一步给予非麻醉性镇痛药,如阿司匹林;第二步选用弱麻醉性镇痛药,如吗啡等;对于持续剧烈疼痛肌内注射镇痛药不能缓解者,可使用镇痛泵持续给药,以缓解疼痛。②非药物疗法。可采用安慰剂疗法、音乐疗法或针刺穴位止痛等,以减少对身体的损伤。
4.2.2基础护理为病人提供舒适的治疗环境,保持病房安静,空气新鲜,温度适宜。24 h监护,主要给予对症治疗。合理安排病人的饮食,注意食物的营养搭配,少量多餐,增进食欲。定时翻身,做好皮肤护理,避免发生褥疮。
4.3为患者家属提供支持癌症不仅威胁健康,而且医疗费用较高,大部分家庭难以承受精神和经济上的负担。家属因长时间照顾患者,身心疲惫,当患者的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望。因此护士不但要有特别的爱心,尽量减轻患者的痛苦,还要为家属尽可能提供帮助,开导、劝慰他们,对他们表示同情和安慰,稳定情绪,如实告诉患者的病情,指导他们参与护理计划,让他们陪患者一起度过人生的最后时光。使患者体会到在与病魔的斗争过程中,医护人员和亲人始终陪伴着他,使之感受到家庭的温暖,树立战胜疾病的信心,这样既能减轻患者的孤独无助感,也可以使家属在患者去世之前充分的尽到义务,有利于家庭在患者临终阶段和去世之后保持正常的心态[13]。要做好临终者家属的思想工作,与病人家属建立相互依靠、相互合作的关系,鼓励家属宣泄情感,安慰家属面对现实,尽力提供生活建议和指导,同时,对家属进行适当的死亡教育。当家属得知病人失去康复希望时,除了做好家属的心理疏导外要做好病人的生活护理,为临终者提供心理、生理关怀,减轻病人的疼痛也是对家属的关怀和安慰。死亡是病人痛苦的结束,同时又是家属悲哀的高峰,护士必须认真进行尸体料理,使病人清洁、整齐、安详地离去[14]。可通过信件、电话等对丧主进行随访,帮助家属较好地适应生活。
5讨论
临终关怀是人类社会发展和文化变迁的产物。为癌症病人实施临终关怀,可以使临终病人安详地走过人生最后旅程。在实施癌症病人临终护理中,应以提高生命质量为宗旨,满足病人生理及心理需要,维护病人的尊严,使病人安详舒适地离去;同时,对临终病人家属给予安慰和指导,进行适当的死亡教育,使其早日从悲伤中解脱。临终关怀是十分复杂的过程,需要社会、家属、医护人员共同配合、协调,做到严肃而不冷漠,温柔而自然,操作轻柔稳重,满足他们的最后愿望,帮助他们平静、安宁地度过人生最后一刻,这就是临终关怀的价值具体体现[15];毋庸置疑,对临终病人的完善照护,是一种有百利而无一害的善举[16]。让我们在莎士比亚的话语中细细品味吧:人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余晖、乐曲的终了、杯底的美酒一样,留给人的记忆是最温馨、最甜蜜,也最久远!
参考文献
[1]石艳,金纳新,刘亚力.癌症患者临床护理心得[J].中国实用医药,2008,2(3):106.
[2]侯晨辉,钟玉杰.癌症病人的临终关怀[J].现代护理杂志,2008,1(14):264.
[3]张镜.癌症患者的临终护理体会[J].中国误诊学杂志,2008,1(8):337.
[4]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:418-424.
[5]余悦,周绿林.关于我国临终关怀发展策略的思考[J].医学与哲学,2006,27(1):65.
[6]孟宪武.临终关怀[M].天津:天津科学技术出版社,2002:1
[7]郑悦平,李映兰.医护人员临终关怀知识、态度及影响因素现状[J].现代护理,2008,2(14):318.
[8]张彤,严勤,等.患绝症临终病人的心理护理[J].中国全科医学杂志,2007,10(9),716.
[9]孟宪武.中国临终关怀工作的发展及其前景展望[J].肿瘤防治杂志,2003,10(1):17-20.
[10]龚丽萍.临终病人的心理特点分析及护理措施[J].中国医疗前沿杂志,2007,9(2):17,128.
[11]侯晨辉,钟玉杰.癌症病人的临终关怀[J].现代护理杂志,2008,1(14):265.
[12]朱丽霞,高凤莉.癌症病人的临终关怀与护理[J].护理研究杂志,2004,18(11):1894-1895.
[13]张宏,朱光尹.舒适护理的理论与实践研究[J].护士进修杂志,2001,16(6):409-410.
肺心病合并冠心病随着年龄的增长而增加，病情重，变化快，突然死亡比单纯肺心病多。护士在做好肺心病合并冠心病病人的临终护理时，应为患者提供最佳护理，提高生命临终质量，使之平静地死去。
1 临床资料
2007年1月至2008年12月的住院病人，共31例，其中男23例，女8例，最大年龄为87岁，最小年龄为54岁，平均71.7岁。
2 临终关怀的护理
2.1做好临终阶段的一切抢救工作
医院是以医疗、护理为主，作为病人及家属，都希望得到最好的医疗及护理，使之尽快恢复健康。但作为临终病人，延长生命、减轻痛苦是病人和家属的共同愿望，因此，护理上应严密观察病情变化，一旦病人生命体征发生变化，护士应积极采取抢救措施，尽量延长病人的生命，给予患者及家属最大的安慰。
2.2做好心理护理，加强医患双方沟通，满足临终病人的合理要求
2.2.1心理护理 肺心病合并冠心病的临终患者，病情危重，疾病迁延不愈、反复发作、生死难测，这时护士对临终病人的心理护理尤为重。首先，护士要具备高尚的职业道德情感、高度的责任心和良好的素质。不同的患者会产生不同的心理反应，护士应注意观察患者的心理反应，充分理解、同情、关心、体贴、安抚患者，主动和患者交流，鼓励病人讲出内心忧虑与痛苦，认真倾听，采取语言性和非语言性交流方法给予疏导和支持，发现患者的需要并尽量满足需要，并予以相应的心理护理，最大限度的减轻患者的心理痛苦，使其安详地离开人间。
2.2.2 加强同家属的沟通 通过有效的语言沟通，让患者及家属了解死亡是不可抗拒的规律，有些疾病目前医学上还无法治愈，同时了解患者生前的愿望，尽量尊重患者的生活习惯、习俗，满足病人的合理要求，并提醒家属做好后事安排。通过有效的沟通，31例死亡患者之中，无一例发生医疗纠纷。
2.3 做好基础护理
2.3.1环境 对于临终病人，应提供最佳的环境，病房应空气新鲜、色调和谐，充满人性化，尽量安排小房间居住，当受病房条件限制时，应用屏风遮挡，一方面给病人及家属一些尊重、安慰和满足；另一方面，使病人在弥留之际有一个独立的空间，让其做最后的团聚和临终告别，以减轻家属失去亲人的悲痛。同时减轻其他病人对死亡的恐惧。
2.3.2 饮食 临终病人常有消化功能障碍，进而导致营养不良，故加强饮食护理非常重要。护理原则是提供高蛋白、高热量、丰富维生素且易消化的食物，注意合理搭配和烹调方法，最好色、香、味齐全，允许病人吃随意饭以达到食欲的满足。
2.3.3 皮肤护理 肺心病合并冠心病患者因营养不良、强迫体位、水肿等危险因素造成患者压疮发生机会多、愈合率低以及难愈合的特点。故应保持病人良好舒适的体位；定时翻身拍背，避免同一部位长期受压，每日晨、晚间护理可用50％酒精或红花液按摩受压处和骨突处促进血液循环；使用气垫床、海绵垫，缓解皮肤压力。保持床铺清洁、干燥、平整和受压皮肤清洁、干燥、光滑。避免压疮发生。
2.3.4 睡眠 临终病人因焦虑、恐惧和孤独感等心理问题经常出现睡眠紊乱，因此要注意保证睡眠环境安静、光线幽暗、被褥柔软舒适，尽量减少夜间操作，采取正确卧位，睡前喝些热牛奶，听听轻音乐等以促进入睡。
2.3.5 疼痛护理 肺心病合并冠心病患者心绞痛随时可能发生，护士应观察疼痛部位、性质、特点、持续时间，采取多种措施缓解疼痛。常用的止痛方法有药物止痛和非药物止痛。
2.4 给予家属心理支持，动员家属参与临终护理
2.4.1 给予家属心理支持 在病人临终的过程中，家属始终被忧伤、焦虑所困扰，他们既消耗了大量的精力和体力，又在精神上遭受了不小的刺激与打击，护士应针对家属的心理反应给予关怀与支持。
2.4.2 动员家属参与 对于临终患者，都希望子女及家属陪伴在身边，家属及子女对病人的心理状态、性格行为、生活习惯比较了解，对病人的关心和照顾是其他人不能代替的。家属及子女可参与一些力所能及的生活护理，使病人得到心理支持和情感交流，减少孤独感，同时使家属从感情上得到一些慰藉。
2.5 善后护理
病人生命结束后，护士严肃认真地做好尸体料理工作，特别要注意保持尸体五官端正、肢体舒展、清洁无味、包裹整齐，使家属满意。
3 讨论
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0379-02
就我院近2年来实施临终关怀的工作情况，结合典型病例进行分析，探讨在综合性医院开展临终关怀可行性及方法。
1 临床资料
本组典型病例50例，其中男性32例，女性18例，最小年龄36岁，最大年龄74岁，平均年龄53岁.晚期肿瘤31例，白血病19例。农民11例，干部13例，退休干部26例。50例皆已婚。配偶中农民10例，干部23例，家庭妇女17例。住院时间27d～61d，住入层流病房或监护室时间分别在死前4d～55d。
2 护理措施
2.1 落实常规护理工作：根据病情和医嘱，准确地完成各种药物治疗和基础护理，加强病情观察和巡视，对病人的不适症状及时报告，及时处理，准确评估影响病人自理能力和基本生理需要的因素，并设法解决，以促进病人舒适。
2.2满足病人及家属的情感需要：给予病人一定的空间，鼓励家属加强与病人的交流，商讨对后期治疗的意见、对家庭今后的安排。有特殊情感需求的病人通过采用药物支持疗法和医护人员的活动支持，增进食欲，提高营养，以满足他们的心愿。病例中有一例因常年在外地工作，因工作需要一直未能回家，他临终前1个月，在医护人员的精心安排和照护下回到家乡看望了母亲，得到了心理上的满足。对1例家庭关系淡漠的老年病人，护士们在为他做治疗护理时，都有意识地多停留一些时间，与老人共同讨论身体不适的处理方法，解决具体的生活问题，消除了他由于孤独所致的逆反不配合行为，增加了对护士的亲切感。
2.3 满足病人自尊意识的需要：采取增加与病人交流次数的方法，使病人愿意在护士的帮助下重建自信心和责任感。病例中一例入院时因尾骶部皮肤放疗损伤生活不能自理，在治疗创伤的同时，护士及时为他做出每日生活计划，帮助他一度获得了生活部分自理的能力，在他病故后，家属交给医院一封他留下的感谢信，表达了他的心理感受：医护人员对他的尊重、支持和理解使他感到大家对他的重视，内心非常的欣慰。
2.4 减轻病人的疼痛，护理人员应采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈沟通，给予精神心理支持，以稳定病人情绪，并适当引导使其注意力转移减轻疼痛。
3 讨论
3.1 目前世界上临终关怀机构的组织类型有3种：一种是在医院为病人设立专门病房；一种是独立的临终关怀医院；另一种是临终关怀医院在病人家中提供照顾。在我国虽然建立了一些临终关怀医院和临终关怀病房，但为数甚少，大部分病人都还是在综合性医院的病房中走向生命的终点。这些病人有的由于受到病房条件的限制或经济条件的限制，常常只有在死亡的前几天才有可能移至单人病房或床位略少的急救室，病房内家庭化气氛不浓，病人之间病情的相互影响，家属之间的情绪感染，都很容易加重病人的死亡心理，所以，空间环境不良是影响综合性医院临终关怀服务质量的因素之一。著名美学家朱光潜教授认为人与环境之间会产生移情作用。自然环境可以影响人的情感，也会左右人的感情。据调查近70%的临终病人，尤其是40岁以上的病人在需要一个安静舒适的病房环境方面有突出的要求[1]。所以，对临终病人的病房布置不宜单纯强调整齐划一，物品放置规范化。病房安排应以满足病人的基本生活需要、基本心理需要为原则。要提倡尽可能早地将病人移至单间病房，如没有条件或病人愿意住在大病房，也应与病情较轻的病人安置在一起，暂时不用的抢救器材应搬出或用罩布罩好放在一边，为病人提供一个方便、安静、轻松、家庭气氛比较浓的空间，减轻不良心理对病人情绪的影响。
3.2 在传统医学模式的影响下，综合性医院与临终关怀机构的医护人员相比较，前者更容易注重对躯体疾病的治疗，忽视对病人的舒适护理。许多研究者也报道了临终病人中存在着各种各样的心理问题。这些心理问题又多来源于疾病的打击、机体的疼痛、自理能力的逐渐丧失。因此，对于医护人员来说，应该重视给予病人舒适护理。舒适护理是“使人在生理、心理、社会、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。”[2]通过对病人的准确评估，找到影响病人的主要心理问题和躯体问题，与病人和家属多进行有效的沟通，使病人有更多情感流露，了解病人临终前的愿望和要求，帮助病人从复杂的心态中解脱出来。同时还应加强对病人临床症状的护理，如疼痛的控制、大小便的处理、减轻药物带来的恶心呕吐反应、皮肤的清洁等等，使病人获得心理与躯体的舒适，都有助于给病人带来一种满足感、安全感、尊重感，同样可以提高综合性医院中临终病人的生活质量。
3.3 综合性医院的护士由于不是临终关怀机构的专门人员，临终病人仅仅是她们护理对象中的一部分。相关资料表明，一些护士对待死亡问题和濒死问题感到不适应，由于害怕、恐惧，认为护理无意义，麻烦辛苦，容易引起悲痛与忧伤而不愿意接受临终护理工作[3]。护士对临终关怀的认识，限制了临终关怀的发展，同时也影响了对病人的服务。我们的护理过程说明，当护士本身能正确对待死亡，在工作中建立起积极的信念，病人也能受到良好情绪的感染，在护士的微笑和支持下，获得信心，保持自尊，平和安详地迎接死亡。在目前我国临终关怀机构与组织尚不完善的情况下，极有必要加强综合性医院护士的相关知识的学习，应将临终关怀的课程列入到学校教育和继续教育的课目。让护士普遍接受临终关怀知识、技能和心理素质的培训，使护士认识到临终关怀是对生命性质和死亡意义系统深刻理解的基础上的专业服务。树立起正确的护理观，积极接受这门新型的学科，主动地给予临终病人以无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地到达生命的终点。
参考文献
临终关怀是一门以临终患者的生理和心理特征以及相关的医学、护理、社会、伦理等问题为研究对象的新兴交叉学科。临终关怀护理是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式。
1 研究现状 根据不同疾病的特点，临终关怀护理应该制定个性化的护理方案，临终关怀护理应包括恶性肿瘤患者及非恶性疾病患者[1]，如(1)心力衰竭患者。(2)慢性阻塞性肺疾病患者。(3)肝功能衰竭患者。(4)慢性肾衰竭患者。(5)神经系统疾病患者。(6)晚期艾滋病患者(HIV/AIDS)。(7)晚期糖尿病患者。(8)其他。如亨廷顿舞蹈症患者、临终儿童等。
1.1 恶性肿瘤患者 国内外已有大量文献关于此类报告：周玲君[2]等认为：癌症患者临终阶段症状多样、复杂，部分症状可作为预测生存期的指标。李雪红[3]等通过在恶性血液病的临终关怀护理措施认为临终关怀护理能在治疗原发病的基础上，可以减轻患者部分不适症状，有利于患者及家通过临终关怀护理，有88.9%能有效地减轻疼痛。
1.2 非恶性疾病患者
1.2.1 晚期艾滋病患者 晚期艾滋病患者姑息护理的研究已引起越来越广泛的关注。陈爱珍，王琦认为：对于艾滋病的姑息护理应正确掌握病人的心理特点，及时进行心理调整是关键，为患者提供了一种符合人性的、科学的护理。
1.2.2 神经系统疾病患者 神经系统疾病临终患者多是老年人，认知功能不良，生理功能丧失，生活不能自理。钟月桂[4]等对41例脑梗死临终患者的临终护理体会进行总结等后认为通过设置临终病房、生活护理、饮食护理、心理护理、尸体料理、悲伤护理等能改善患者临终前症状，减轻患者痛苦。
1.2.3 慢性肾衰竭患者 慢性肾衰竭患者是一种长期慢性消耗性疾病，它不仅给患者造成巨大的生理伤害，同时也在心理上带来严重创伤。慢性肾衰竭患者本身也伴有很多的精神症状，故雷延兰[5]认为建立以人为本的生命价值观，将治疗技术与人文关怀巧妙结合，配合良好的心理护理技巧，解决尿毒症患者因长期治疗而造成的情绪和行为异常，有助于他们树立战胜疾病和对生的信心，从而使患者积极配合治疗。
1.2.4 临终儿童 周玲君[6]等认为大约有25%的癌症儿童将面临死亡，当目前的治疗措施对疾病没有任何帮助时，儿童、家属、癌症治疗专家将面对巨大的医疗、心理、精神上的挑战。儿童的临终关怀作为医护人员工作的一部分，不仅包括改善患儿生活质量、保持尊严、缓解症状，而且把患儿及家属看作一个整体，在死亡前后进行生理、社会、心理以及精神的支持。对患儿、家属需求的评估以及现实目标和希望的分析，既有助于改善患儿的临终护理，也可以增加医疗工作者的满足感和成就感。
2 国内外临终关怀情况比较
2.1 中日临终关怀情况比较 日本其老龄化率达到19%，被认定的需要服务机构照顾的65岁以上老年人超过350万人。康凤英，金川克子[7]等通过中日社区护理体系和课题的比较发现，日本的社区护理由公共卫生护理和居家护理体系构成并统和疾病预防、保健，康复、健康教育、诊疗、照护功能。而我国社区护理面临着确立法律保障，开发公共卫生护理事业，完善体制构建，合理配置人力资源，扩展服务对象，充实服务内容，改革专业教育等需要完善的方面。
2.2 中美临终关怀情况比较 美国心理学家马斯洛，于20世纪40年代提出了人的基本需要层次理论，美国学者Leininger博士则认为护理的本质是关怀。美国的临终关怀有许多是值得我国借鉴的：如：(1)美国的临终关怀医院有不同的类型，大多数属于非赢利机构。(2)美国的临终关怀已经走上制度化道路，临终关怀服务大部分纳入到医疗保险之中，从而扩大了临终关怀服务的覆盖面。(3)美国的临终关怀发展过程还表明，仅有雄厚的经济基础是不够的，临终关怀的推广需要人们在观念上进行一场革命。
其他国家在这一领域也做出了一些政策，例如英国和爱尔兰出台了详细的政策，鼓励社区建立整体性的、有效的、以患者为中心的照护体制；澳大利亚要求全科医生加强包括姑息护理在内的多学科的小组制照护知识[8]。
3 当前临终关怀模式及临终关怀服务机构
3.1 当前临终关怀模式 黄天士1988年于天津医学院在成立第一个临终关怀研究中心后，具体实施的模式比较公认的有施榕的“施氏模式”和PDS模式。“施氏模式”主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护，他认为中国临终关怀事业应该在广大农村发展。PDS模式以解除患者的病痛为中心；坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；坚持国家、集体、民营相结合；坚持国家、集体、社会相结合。
3.2 当前常见的临终关怀服务机构
3.2.1 专业的临终关怀医院 如我国北京松堂医院、英国的圣克里斯多福临终关怀院等。在这些专业性医院中，一般设备先进，人员配备齐全，独立服务性强。但因其设施要求较高，费用要求亦高，只宜少量逐步建立。
3.2.2 综合性医院的附设病房 这种形式较为多见，既可节省人力物力，又有利于医护人员及其他专业人员再学习、再提高，有利于普及临终关怀知识。同时在费用上可以减轻部分病人的负担。
3.2.3 家庭临终关怀 是以社区为基础、以家庭为单位开展的临终关怀。可为临终关怀的发展提供基础。
3.2.4 养老院专设病房 这种形式首先在发达国家中逐渐开展。如美国现在每年大约有25%的老年人于养老院中临终。
4 目前我国临终关怀服务存在的主要问题
4.1 临终服务机构较少 目前我国的临终关怀机构较少且规模不大。因此我国只有很少的一部分临终病人得到最后的护理。
4.2 工作人员总体素质不高 目前我国从事临终关怀服务的工作大多数没有经过相应的培训。而在发达国家，从事临终关怀的团队中除了医护人员外，还包括心理学家、社会工作者、神职人员和庞大的志愿者队伍。
4.3 服务模式较单一 目前我国相当多的医务人员对临终病人的服务仍以治愈为目的，从而忽视病人的生理和心理特点，造成临终病人的医疗费用过高及医疗资源的浪费。
4.4 医保政策支持不足 临终关怀服务除了基础护理外，还要给予心理护理，护士每天要尽量满足临终病人的愿望，同时还要对病人和家属进行死亡教育，消除他们对死亡的恐惧。心理护理是一项劳务付出极多的服务，而目前并未纳入医保。
4.5 缺乏社会工作者和志愿者 临终关怀服务需要由医护人员、社会工作者、心理学家和志愿者等组成团队，为临终病人及其家属提供全面的，人性化的服务。但相对于发达国家，我国的志愿者仍较少。
4.6 服务项目收费不明确 目前我国对临终关怀对象的收治没有统一的标准，对临终关怀服务项目的收费缺乏明确的规定。这就使得一些弱势群体很难得到帮助，从而影响临终关怀服务的公平性和可及性。
5 临终关怀基本内容
5.1 创造舒适、安静、人性化的生活环境 病室应整洁、安静、阳光充足、温湿度合适；室内色彩柔和；允许患者亲友陪伴；医院环境应安静，绿化面积足够。
5.2 控制症状 临终患者常见的症状有疼痛、食欲减退或厌食、便秘、口干或口渴、恶心呕吐、吞咽困难、意识不清和褥疮等。其中疼痛是最普遍的一种症状，它严重影响临终患者的生活质量。对于疼痛可采取以下措施：①正确评估疼痛程度；②学习并遵循WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，提供定时、定量、个体化治疗，并依据疼痛情况不断予以调整；③积极采取非药物止痛方法；④对病人及其家属进行有关疼痛治疗的教育。
5.3 完善的心理护理 心理护理的核心是激发临终患者潜在的生存意识，积极配合诊断治疗，正视现实，战胜自我，正确对待死亡。临终患者的心理变化比较复杂。美国精神科医师KublerRoss曾提出临终心理五阶段说：即否认、愤怒、交易、忧郁、接受。在实际工作中，护士应学习把握患者的心理分期和个体差异，实施个性化护理。
5.4 加强死亡教育 临终关怀却使死亡在患者、家属和医务人员之间公开化。根据患者不同的年龄、性格、职业、家庭背景，因人而异地展开死亡教育，帮助患者实现心理上的解脱。
5.5 对临终者家属的心理支持 医护人员应学习与病人家属建立相互合作的关系。告诉家属病人的病情进展；医护人员对患者家属应给予同情、理解和帮助；指导其正确面对现实。
5.6 精神关护 提供条件使患者能够与他的亲朋好友道别，使其获得心灵上的安慰。与患者谈论其人生观、价值观，尊重患者的信仰，协助探寻生与死的意义，获得心灵安宁。
5.7 善终与善后 对生命即将结束的临终者，医护人员必须严肃、诚挚与同情，尊重家属的习俗，协助患者交付好未尽事宜；通知临终者的亲属、好友，使其陪伴在身边，做好尸体护理，令其有尊严的离开人间。
6 临终关怀的发展前景及对策 随着社会的进步和医学科技的发展，人类的疾病谱发生了根本的改变，恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等非传染性疾病在威胁生命健康的疾病谱中跃居前列，中国目前是世界上实际老年人口最多的国家，临终患者急剧增多，虽然临终关怀在我国发展过程中仍然受到医疗政策和专业人员不足等各种因素的制约和限制，但随着该领域研究工作的不断开展，制约其发展的关键性问题将会得到进一步的解决。我们应该加大对临终关怀的宣传力度，加大对临终关怀法律规范的制定；加大对临终关怀治疗方式的研究，加强临终关怀从业人员的技能水平培训。总之，临终关怀是具有极大发展潜力的卫生服务方式，我们应该大力发展。
参考文献
[1] 杜世正,徐燕,袁长蓉.非恶性疾病姑息护理研究和实践的进展[J].护理杂志,2009,26(2B):43-45.
[2] 周玲君,沈伟,赵继军.癌症患者临终阶段症状特点及与生存期的关系[J].护理学杂志,2009,24(6):6-8.
[3] 李雪红.90例恶性血液病的姑息护理措施及体会[J].广东医学院学报,2009,4(2):221-222.
[4] 钟月桂,刘凌云,唐小丽等.脑梗死患者临床临终关怀护理[J].实用医技杂志,2009,16(3):233-234.
[5] 雷延兰,高小玲.尿毒症患者的护理伦理道德思考和人文关怀[J].中国误诊学杂志,2009,6(9):4045-4046.
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0227-01
人最宝贵的是生命，出生是生命的第一站，给人生带来生机和活力，临终则是生命的最后阶段，换句话说，每个人都要经历一个临终状态。目前，我国已开始步入老龄化社会，慢性病、恶性肿瘤等日益成为人们的主要死因。一切治疗措施均已无助于延续病人的生命，疾病的折磨让病人痛苦不堪。当生之希望已经不存在的时候，如何让病人坦然、安详、有尊严的离去，就成为现代文明社会的一个重要课题。不讳言死亡，正视死亡，尊重死亡，也体现了社会的发展和进步。临终关怀正是在人口与社会的变迁中产生的。
1一般护理：
1. 1 病房的环境管理 ： 病房的环境布置家庭化，创建愉悦和谐的生活氛围。每个病房要备有电视、书报、收音机、衣柜、桌椅、绿色植物等。室内要清洁、安静、光线适中，温湿度适中，避免噪音，空气新鲜，定时通风换气，使病人在舒适温馨的环境中度过有限的时光。
1.2基础护理 ：
1.2.1认真做好基础护理和生活护理，使病人舒适，减轻痛苦，满足其生理需要，缓解患者的不良心理反应。维持良好、舒适的 定时翻身，更换，避免某一部位长期受压，促进血液循环。 加强皮肤护理 床单保持清洁、干燥、平整、无碎屑，防止发生褥疮。大小便失禁者，保持会阴、附近皮肤的清洁、干燥。大量出汗时，及时擦洗干净，勤换衣裤。
1.2.2重视口腔护理 协助病人漱口，对不能经口进食者，给予口腔护理，保持口腔清洁。口唇干裂者，要用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖口唇。
1.3饮食护理 ：临终患者大多消瘦，营养不良，食欲下降。护理人员和家属可根据患者的具体病情，注意食物的色、香、味，少量多餐，既要满足热量需要，又要满足患者的饮食偏好。不能经口进食者可采用鼻饲注入，同时根据医嘱给予静脉高营养治疗。必要时，采用全胃肠外营养。通过细致的饮食护理，使临终患者的慢性消耗、恶病质情况得到缓解[1]。
1.4 控制疼痛 ：若为晚期肿瘤病人，临终前常伴有疼痛，要协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。如选用药物止痛，把握好用药的阶段，应用三步阶梯疗法控制疼痛，也可以采用些非药物控制方法，如松弛术、音乐疗法、针灸疗法、生物反馈法等。
2 心理护理
2.1否认期 当患者得知自己得了不治之症，要走到生命的尽头时，首先他们从心理上否认，四处求治，这是“否认阶段”。这一时期护理人员要耐心倾听患者的倾诉，缓解患者的压抑情绪，要态度和蔼，表情温和，举止稳重，取得患者的信任。不要揭穿病人的防卫机制，也不要欺骗病人，医护人员对病人病情言语一致，让其感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心。
2.2愤怒期 病人已知病情和预后，承认无法再持续下去，但不能理解，表现出生气、激怒、怨恨、嫉妒、痛苦的情绪。这时病人常迁怒于医护人员和家属。所以医护人员和家属要理解、关爱、包容病人，给病人尽情发泄内心的愤怒和痛苦的机会。应认真倾听病人的心理感受，允许病人宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生。
2.3协议期 病人的愤怒心理消失，已经承认和接受临终的事实，不再怨天尤人，对自己过去所做的错事表示忏悔，要求宽恕。此期医护人员应给予指导和关心，加强护理，尽量满足病人的要求，使其更好的配合治疗，减轻痛苦，控制症状，多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。
2.4忧郁期 病人意识到治疗无望，无法阻止死亡来临，出现消沉、抑郁、悲伤、退缩、颓丧等心理情绪，变得沉默寡言。情绪极度低落，压抑、哭泣。护理人员经常陪伴病人，允许其用不同的方式宣泄情感，如忧伤、哭泣，尽量满足病人的合理要求。
2.5接受期 临终的最后阶段，病人变得平静，对死亡不再恐惧和悲伤，平静、安详、少言、独处。医务人员应尊重病人，给临终病人一个安静、明亮、单独的环境。加强生活护理，对病人关心、支持，安排最亲近的家属陪伴，一起回忆往事，共度人生最后旅程，减少患者对死亡的恐惧，也使家属有更多的时间陪伴、护理患者。
3临终病人的护理
3.1尊重生命
开展临终关怀，是对护士传统思维模式的冲击，要其更新观念，自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的重要内容，包括对临终病人及其家属的死亡教育。其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”；帮助家属适应病人病情的变化和死亡，使他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度[2]尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。
3.2关注护理
护士长期以来在为救死扶伤辛勤奉献着，习惯于和医生合作把病人从疾病中拯救出来。而对“关注护理并非治疗”的临终关怀概念，不仅是承认医院对某些疾病无能为力的尴尬，导致对整个医疗职业能力的怀疑，这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，可能会导致潜意识里对临终关怀的抵触情绪。虽然说在医疗无能为力的情况下，护理更显示出其独特的主导性[3]，但是突然把护理的地位提高到主导地位，护士往往会感到无所适从。对于临终关怀，护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。
3.3重视做好病人家属的思想工作
家属是病人的亲人，虽然在治疗过程中，家属所起的作用无法代替药物的治疗作用，但在治疗过程中病人能否处于最佳心理状态，家属的作用不可忽视。当病人家属了解到病人的病情已经无法挽回时，精神受到沉重打击，表现十分悲伤。如果家属能较好的控制感情，病人就情绪稳定，为了病人能安然走完人生最后一站，医务人员、家属应努力共同为临终病人提供一个良好的环境、人间的温暖和社会的尊重[4]。只有减轻病人临终前的心理压力，克服对死亡的恐惧和焦虑，才能在充满温情的气氛中离开人间。
参考文献
[1]靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学中国医学化理学.1996（6）54-56.
1 临终关怀护理的措施
1.1 选派素质较好的护士，实行整体护理。临终病人病情变化多端，有的身体带有许多导管，如鼻导管、输液管、导尿管、引流管和其他监测导管等，护理的难度极大，因此需要责任护士或专人守护，以便严密观察病情变化和熟练地进行各种技术操作。
1.2 搞好基础护理。除了完成常规的基础护理内容外，还要做好勤翻身、多拍背，帮助病人做力所能及的活动，以预防褥疮、肺炎及其他并发症的发生。
1.3 密切配合医疗，及时准确地完成各种治疗和护理任务。如输液、吸痰、吸氧和采集各种化验标本等，不随意终止各种维持生命的措施。
1.4 认真书写护理病历和特护记录。按要求如实填写好每个项目，包括病情、血压、脉搏、呼吸、体温等变化，特殊用药、出入量，为医生提供可靠的依据。
1.5 及时给予评估疼痛的指导，根据疼痛指数来描绘疼痛曲线图，找出疼痛的规律，在疼痛发作前给予止痛剂。绝对不能让患者强忍疼痛，违反医疗的人性化护理原则，同时要熟悉各种常用止痛剂剂量、作用和副作用。
1.6 做好病人饮食护理。基于患者食欲下降的特点，既要满足患者的热量需要，又要迎合患者的饮食习惯和爱好，使病人感到在家一样，始终保持最佳心理状态。
1.7 动员家属与社会成员多探视病人，让他们感到自己被重视，生活在温暖和希望中，忘记烦恼和孤独，有一个安静舒适的心境。
1.8 对病人的变态心理要雍容大度，克制忍耐，切忌发生口角冲突，应耐心安抚，并从病情出发，进行劝告。
2 安置舒适的环境
患者应住单人房间，室内要清洁、安静、光线充足、温湿度适中、空气新鲜避免噪音。其目的是让病人安静舒适的休息，保护其他患者免受精神刺激。
3 触摸护理
经研究表明,触摸护理这种不需要医嘱的护理方式可缓解临终病人躯体和精神的痛苦,使他们感到舒适安逸,也可充分体现在医疗无能为力的情况下护理的独特功能。如面部、头部、手部按摩,肩部环绕按摩，主动、热情、有度的握手，用手按其额头感觉发热程度,顺势梳理其头发，一边给予安慰。
4 做好心理护理
4.1 良好的心理护理可以适当延长病人的生命。临终病人由于疾病的折磨，极易产生悲观、恐惧、绝望、自暴自弃的心理。但是他们对亲人的依恋和对生活的留恋，使得他们的情绪变化异常，极不稳定，求生的欲望使得他们心理异常脆弱，并且更加依赖医护人员，就要求护理人员更应该尽职尽责，一丝不苟，细心观察，精心护理，做到语言文明，态度和蔼，耐心解答，及时给予心理援助和疏导工作，使其乐观面对现实。众所周知，精神因素与病情变化密切相关。精神开朗、豁达、乐观、向上的病人，其痛苦程度就轻一些；反之，整天闷闷不乐，忧郁寡欢，没有与疾病作斗争精神的人，病情恶化的速度就要快一些。病人自入院到出院的全过程，都将为精神治疗所渗透。所以，没有良好的精神护理，一切治疗及护理的措施就会缺乏旺盛的生命力，甚至会降低疗效，加重病情。因此，心理支持与精神护理对临终的患者尤为重要。我们可以通过一些治疗获得成功而长期生存的患者现身说法，以减轻临终患者的恐惧和消极心理；引导病人回忆年轻时代创业中的欢乐；与病人一同品尝成功的愉悦等各种方式，帮助他们在绝望中看到希望，增强其与疾病作斗争的信心，并积极配合治疗。
4.2 给予家属心理支持,在病人临终的过程中，家属始终被忧伤、焦虑所困扰，他们既消耗了大量的精力和体力，又在精神上遭受了不小的刺激与打击，护士应针对家属的心理反应给予关怀与支持。积极做好临终病人家属的心理照护已成为临终关怀护理工作中的重要组成部分。
总之，临终病人的心理极为敏感、复杂，对人格、友谊、尊严倍加珍视，对护士的一言一行更为注目。因此，护士高尚的道德品质、精湛娴熟的技术、和蔼可亲的笑容都会赢得病人的信赖，哪怕能给病人带来片刻的欢愉，也要自觉地竭尽全力去做，满足病人在人世间最后的要求和心愿，直到带着护士最崇高圣洁的“爱”安然离去。
临终关怀[1]并非是一种治愈疗法，而是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。报告我科对临终患者实施临终关怀的结果和护理体会如下：
1 一般资料
鉴于干部老年科病房的收治对象多为老年患者，临终患者较常见。2010年1月—2010年7月，共11例。其中男性8例、女性3例，年龄在53岁—97岁之间，干部6例，职工4例，家庭妇女1例，住院时间为23h—21d。
2 护理方法
2.1 常规方法：落实常规护理工作，根据病情和医嘱，准确地完成各种药物治疗和基础护理，加强巡视，对病人不适症状及时报告处理，准确评估影响病人自理能力和基本生理因素，防止出现意外。
2.2 根据其出现的症状予以对症处理：不能进食患者予置胃管喂食，高热患者予以药物解热或冰枕物理降温，体温不升者予以保暖，使用热水袋温度小于50℃，防烫伤；气喘、水肿患者予以利尿平喘消肿；二便失禁者予以保持干爽清洁，行留置导尿；褥疮患者应填报褥疮发生备案表格，局部应用康惠尔敷料贴、上气垫床、定翻身计划q2h。
临床观察一些常规的治疗和护理可导致患者舒适度下降，表现为厌烦及拒绝。
经知情同意后，让患者及家属签字为证，充分尊重患者的意见，采取治疗为辅，实施临终关怀。
3 临终关怀的实施
3.1 设置安宁病房
让临终患者住进安宁病房，使病人有尊严地迎接死亡。因临终是生命的特殊阶段，提供单间病房，增加与家人团聚的机会，减少干扰，提供病人自我肯定的场所。
3.2 制定临终护理计划，做好基础护理和生活护理
临终患者身体各器官功能衰竭，机体抵抗力下降，并发症多，提供高质量的护理让病人感到舒适，协助患者饮食、排泄、睡眠等生存的最基本需要，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮，保持身体的完整形态和预防感染。补充高质量营养，不能进食者可静脉补充营养。
3.3 对有意识和情感的临终患者，缓冲疼痛是首要任务
可按WTO阶梯疼痛法（从少侵入性/低危险性渐渐到高侵入性/高危险性的步骤）采取口服、直肠给药、皮下注射和药物阻滞破坏痛觉传导通路止痛。
3.4 心理护理[2]
临终病人照料的重点不是挽救生命，而是为病人减轻痛苦和送终，临终护理的核心在于心理和生理，主要包括以下内容：
3.4.1 传递恰当的信息
根据病人的承受力与家属意见以适当方式告知病人其真实病情。
3.4.2 全面的心理支持
在病人知道即将离世已是无法挽回的事实后，医务人员就需给予病人最大的心理支持和安慰，护士在这方面将发挥重要作用。
3.4.3 妥善做好临终病人家属工作
护士需注意为家属提供心理支持，若有条件尽可能安排专人陪伴家属，进行安慰和劝说。
4 结果
通过我科人员的同努力，11例患者无一出现自杀倾向，均安详离世，无医疗纠纷，其中一例家属出现较剧烈悲痛情绪，其余患者家属均能冷静平和地接受现实，并对医务人员所实施的临终关怀表示满意，当面口头致谢。
5 护理体会
5.1 对11例临终患者实施的临终关怀仍不够完善
我们的护理过程说明，当护士本身能正确对待死亡，在工作中建立起积极的信念，病人也能受到良好情绪的感染，在护士的安慰和支持下，平和安详地迎接死亡。
5.2 完善临终关怀，要求护理人员必须积累基础医学、心理学、伦理学、人文学、营养学等多学科知识，只有不断完善自己，全面提高护理技能，才能在实施临终关怀工作中做到游刃有余。
5.3 临终关怀的对象可以是所有的临终患者，可贯穿于临终阶段全过程的服务，临终关怀患者的死亡是一种自然死亡，而安乐死是人为使病人提前死亡，因此临终关怀无论从传统习俗、道德伦理、法律、宗教等方面都更易为人们所接受。
5.4 随着我国护理学与国际日益接轨，讨论临终关怀将不再是一个过于沉重的话题。在此引用原卫生部部长陈敏章在首届东西方临终关怀国际研讨会开幕式上的致辞：“对临终病人的完善照护，不仅体现对人的尊严的维护，而且在一定程度上可以减轻家庭和单位的负担，也是发展社会生产力的一部分内容，是一种有百利而无一害的善举。”
[中图分类号] R48[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-134-02
随着人民生活水平的提高及医学的发展，对癌症晚期病人的临终关怀在我国有较快的发展，但由于我国地区发展不平衡，大部分晚期癌症病人后期生活仍在基层医院度过，结合我院开展情况，特分析如下：
1 临床资料
本组110例病人，男62例，女48例，年龄45～76岁，平均66.4岁。肿瘤类型：食管癌35例，肺癌26例，肝癌10例，乳腺癌28例，胃癌11例。文化程度：小学32例，中学40例，大、中专文化15例，文盲23例，临终关怀时间1~3个月，平均1.6个月。
2 临终护理
2.1建立临终关怀病房，满足病人亲情的需要
建立临终关怀病房，房间内配备有沙发、空调、电视、冰箱、电话等基础生活设施，套房内有厨房、卫生间。房间内可摆放一些纪念物、照片、鲜花等，房间内可不摆放抢救物品，以减轻病人的不良反应。房间的布置以满足病人的基本的生理需要为原则，为病人提供一个方便、安静、家庭气氛浓厚的空间，使病人在人生最后的旅途中和家人一同度过，消除病人的孤独感，减轻不良心理对病人情绪的影响。
2.2 控制癌症病人的晚期疼痛
按照WHO的三阶梯镇痛法，依次采取口服、直肠给药、皮下注射和药物阻滞破坏传导路止痛。对临终病人应给足量的止痛剂，直至不痛为止，按时给药，对于一些无法控制的疼痛，可采用大量的吗啡ACP泵进行止痛。
2.3病人及家属的心理护理
由于不同人的人生经历及文化程度不同，病人有不同的心态，但总的来说其心理护理可总结为：①尊重病人的不确定感及其想知与不想知的权利；②尽量让病人有机会处理及释放过去与别人因恩怨结的事情与情绪，让其与亲朋好友来往；③减轻病人对家人的照顾与负担所引发的歉疚；④让其有自决定医疗方式及生活结构；⑤对其常有的害怕孤独、突然无法再承受之彷徨给予深度的沟通；⑥协助其将不放心的亲人的生活、未了的心愿、遗物作一妥善安排，使其没有遗憾地离开人世。
亲属的心理护理。在对临终病人进行护理时，教会家属基础的生活护理技术，使其更好地照顾病人，使病人得到心理上的安慰。另一方面让病人家属了解病情的进展及预后，有一个正确的认识和了解，为临终病人家属提供社会和心理上支持，使他们健康处于适应状态，送走亲人，做好善后事，使逝者能善终，留者能善留。对于病人家属可给予办理健康体检卡，给予必要的指导，避免各种身心不良反应。
2．4做好基础护理，满足病人生理需要
晚期癌症病人出现恶液质，身体抵抗力差，消瘦，加上长期卧床，基础护理显得较为重要，加强晨晚间护理，勤晚间护理，保持床铺清洁，及时更换被单和病服，对卧床病人可定时翻身，防止压疮发生，协助病人进食、排泄、睡眠，做好皮肤、口腔、头发、会的清洁护理，保持身体的完整和预防并发症，让病人感到舒适，在亲友面前留有好印象。使病人在生命最后一站安静、舒适而又有尊严地度过。
2．5 病人去世后的护理
在病人去世后，为了抚慰病人家属，遵照病人生前的愿望进行尸体料理，遵重其民族习俗的，如信仰伊斯兰教的病人在死后要求尸体进行特殊的沐浴，护士可与家属共同进行尸体料理，帮助办理结账、联系殡仪馆。异地的病人其家属心理更为复杂，可给予更多的理解及帮助，可帮助办理遗体火化及告别仪式，减轻家属的身心负担，缩短悲痛期。
3结果
本组110例癌症晚期病人，通过临终关怀的实施，98例心理及情绪稳定，102例家属心理及情绪稳定，文化程度较高的病人心理及情绪变化较文化程度低的复杂。
4 讨论
心理护理是临终关怀的重内容，国外有人将病人的心理反应和行为分为5个典型阶段：①震惊与否认期；②愤怒期；③协议与乞求期；④抑郁期；⑤接受期。国人有自己的观点，于否认期前有一个回避期，我们发现不同的时期不同文化程度的病人其心理反应有很大差别，要采取不同的心理干预方法。
物质方面的支持也是临终关怀的一项基本的要求，癌症晚期的病人往往是体质较差，身体抵抗力降低，再由于化疗的副作用，病人常恶心、呕吐，无食欲，因此病人要配合营养室及家属进行饮食搭配，使饮食多样化，增加病人的食欲，必要时行静脉内高营养，以延长病人的生命，同时加强基础护理，对每个病人作出准确无误的评估，防止并发症的发生，提高生存质量。
临终关怀内容可牵涉到医学、伦理学、心理学与行为科学，因此临终关怀首先对护理人员提出了更高的要求。护理人员不但要具备专业疾病知识、相应的护理理论、过硬的操作技术，还要有爱心、同情心、耐心、细心以及各学科的知识。只有具备上述知识的护理人员，才能实现癌症病人的临终关怀，达到临终关怀的目的。临终关怀的宗旨是减轻病人的痛苦，增加病人的舒适程度，使病人在面对死亡的心理上能更趋于平静，从而提高病人的生命质量，维护病人的尊严。我们发现，进行临终关怀后病人心理及情绪明显好转，可减轻病人心理压力。临终关怀是多方面、全方位的。它体现了人道主义精神，需要护士具有崇高的职业道德、高尚的责任感、同情心和良好的修养。
总之，在实施癌症晚期病人临终关怀中，应以提高病人的生活质量为目的，减轻病人的痛苦，维护病人的尊严，减轻病人家属的心理痛苦，护理人员要提高自已的责任感，同情、关怀、照顾病人。使病人无憾地离开人世，是护理人员的崇高的职责，是临终关怀的真谛所在。
[参考文献]
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.264
资料与方法
2008年1月～2009年2月收治经组织学或细胞学诊断确诊为恶性肿瘤、预期寿命在3个月以内、无临床治疗价值、意识清楚且能够与人正常交流、愿意接受临终护理的肿瘤晚期病人62例。男38例,女24例;平均年龄53.5岁;文化程度:文盲4例,初中14例,高中28例,大学16例;病理类型:胃癌18例,肺癌16例,大肠癌13例,肝癌9例,食管癌6例;经济条件:月收入大于3000元7例,月收入2000～1000元28例,月收入少于1000元27例;按入院时间随机分为两组(临终关怀护理组与传统护理组),每组31人。两组均衡,各方面无显著性差异。
临终关怀护理内容:①提供舒适、安静、人性化、家庭式的生活环境,按病人的意愿,病房设置尽量家庭化、人性化,以便缓解病人焦虑、绝望情绪,减轻其身心痛苦,提高临终前的生命质量。②缓解疼痛:按三阶梯止痛法镇痛,同时通过分散注意力、热敷、冷敷、按摩等减轻疼痛。③生活护理:提供高蛋白、高热量、含丰富维生素且又易于消化的食物,保持口腔清洁与舒适、去除异味、减少并发症,加强皮肤护理等。④心理护理:建立良好的护患关系,护士与病人家属要默契配合,及时获取护理需求及意见。⑤死亡教育:包括对临终病人及其家属的死亡教育,使人们改变对待死亡的态度,建立起对待死亡和生命的正确认识,帮助濒死病人克服对死亡的恐惧,减轻病人及其家属的精神痛苦。⑥家属心理支持:在临终关怀的全过程中,晚期癌症患者的看护人员同样也面临一系列的问题,包括社会、心理和身体健康等各方面[1]。⑦善后:对那些生命即将结束的临终者,护理人员应更加细致、耐心地做好一切护理工作,使病人安静、祥和、无憾地离开人世。
两组护理效果观察及测定方法:每个入选病例都要在接受护理前和接受护理2周后分别进行1次问卷调查包括个人一般资料调查表、生活质量核心量表(QLQ-C30)。分别计算对照组和观察组患者护理前及护理后的各项分值。
统计方法:采用两样本t检验和配对t检验。
结 果
护理干预前对照组与观察组QLQ-C30评分比较,两组病人的生活质量的各分量表评分和总分均无明显差异。观察组病人接受临终关怀,对照组病人接受常规护理2周后,两组病人的生活质量评分差异性显著。观察组与对照组比较,QLQ-C30评分中的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能均有显著差异,见表1。
讨 论
20世纪70年代以来,临终关怀和患者临终阶段的生活质量越来越受到社会的关注[2]。原卫生部长陈敏章曾说过:临终关怀患者的完善照护,不仅体现了对人的尊严的维护,而且在一定程度上,可以减轻家庭和单位的负担,也是发展生产力的一部分内容[3]。20世纪80年代后期,真正意义上的临终关怀始在我国起步,其具体实施模式多种多样,其中比较公认的有李义庭的PDS(one point three direction nine subject)模式和施榕的“施氏模式”。
本研究结果表明,临终关怀对晚期肿瘤病人生活质量的改善有很大的意义,较常规护理能够较大程度的提高病人的生活质量。临终关怀护理在实施过程中注重对病人的生理、心理、社会、精神等全方面的照护,目的是让患者舒适,减轻痛苦,提高生存质量,在最后的日子回归社会和家庭。护理人员密切关注病人的疾病和心理行为的变化,尽量帮助病人满足心理及生活中的需要,能使病人感受到受尊重不被遗弃,感受到社会家庭的温暖、亲朋戚友的关心和爱护,更深刻地理解生存的意义和死亡的不可抗拒性,解除后顾之忧,从而消除对疾病及死亡的恐惧感及焦虑、抑郁心理,使其能接受事实,并能平静地面对,能舒适、安详、有尊严地走完人生的最后路程。
临终关怀用科学的心理疏导方法,娴熟的护理技术,以及姑息支持疗法,最大限度地减轻临终患者的心理和躯体的痛苦.帮助他们在人生旅程的最后阶段在充满人性温暖的氛围中充实地、安详地、有尊严地离开人间,使死者死而无憾,生者问心无愧。
参考文献
