随着准分子激光技术的不断发展和完善，它已经成为治疗屈光不正最常用的方法，但随着临床病例的不断增多，使其在制瓣过程中出现的并发症也逐渐暴露，但飞秒激光的产生在制瓣方面有效的将LASIK手术后瓣的并发症几率降低。
1资料与方法
1.1 资料：收集09年12月~10年6月在我院行准分子激光手术患者中随机抽取28例（共55只眼），年龄平均24.78±6.082岁，等效球镜-5.39±1.87DS，平均曲率43.33±1.56，排除手术禁忌症。
1.1.1 设备：飞秒激光是AMO公司 Intralase ， 准分子激光是AMO公司的VISX-S4虹膜定位个性化治疗仪。
1.2 方法：使用飞秒激光仪制作角膜瓣，瓣下打激光，复位角膜瓣。
2护理
飞秒激光是目前治疗屈光不正的新技术，很多患者有不同程度的心理疑虑，会担心手术的安全性、视觉效果、术后的并发症等［1］，所以护理人员应更耐心的解答患者各个疑问，更仔细的观察患者的情绪变化，使患者放松心态更好的配合医生，以确保手术安全顺利完成，取得更好的预期效果。
2.1 常规准备:术前检查包括：测远，近视力、非接触眼压、角膜地形图、波前相差、综合验光、角膜测厚、散瞳、散瞳验光、眼底检查、眼前节检查。安全手术方案设计。
2.2 术前准备:向患者交待术前10天禁戴角膜接触镜，提前4天使用常规抗生素滴眼液4次/日，预防感染。嘱患者回家做好注视训练，强调注视训练的重要性，让其手术前一天保证充足睡眠，并手术当天不使用任何化学制品。
2.3 术前护理:进手术室前做好术前准备注意事项，认真核对患者姓名、性别、年龄、眼别及手术方式，辅导患者练习注视训练，准备区会播放手术范例全过程，让患者及家属消除紧张情绪，充分做好术前准备及咨询。跟患者沟通交流，针对患者心理情绪对其做好心理辅导，并将手术过程及配合目的告之患者。
2.4 术中护理:患者进入手术室后护理工作人员进行常规三查八对，给患者每隔10分钟点一次倍诺喜，共点3到4次，严密观察患者心理变化，如患者出现紧张情绪，可指导患者做深呼吸运动，告知患者将先在飞秒激光仪上制作角膜瓣，10分钟左右再在准分子激光仪上进行切削，消除其恐惧的心理，增加安全感。
2.4.1 如患者在手术间发生胸闷，气短，出冷汗等症状，应马上将患者扶至较为通风的位置， 测量生命体征，并立即通知内科医生会诊。
2.4.2 如患者在手术台上因紧张情绪导致手术中断时，可将抱枕放置患者手中，嘱其深呼吸，放松心情，强调术中与医生配合的重要性。
2.4.3 有些眼裂小，曲率平等手术条件不好的病人可能会出现结膜下出血，如遇到此情况应告知患者此现象不影响视力，会自身吸收，可按医生医嘱正常点药。
2.5 术后护理:手术结束须在裂隙灯下检查无瓣移位、皱褶及异物，因飞秒激光仪制作的角膜瓣薄（90um)发生瓣皱褶的几率更大，要嘱患者多闭眼休息，使眼皮的重量压迫角膜瓣的恢复，并不可揉眼和挤眼，引起角膜瓣的移位及皱褶。给患者带上有孔透明眼罩，防止患者夜间休息时不自觉的揉眼。因飞秒激光制作的瓣薄，所出现的的眼部不适，如异物感、流泪畏光等会比LASIK术后反应更重一些，这些都属于正常现象，约在4个小时左右可自行缓解。
3结果
经准分子激光治疗术后55例患者术后视力全部达到术前矫正视力，无一例感染，无一例因紧张导致术中及术后出现瓣并发症及手术配合不良。
4讨论
1术前准备
1.1术前1 d下午到病房探视患者，按照手术患者术前访视单内容进行访视，主要是对患者病情进行评估，了解患者的基本病情。
1.2健康教育，向患者自我介绍，介绍手术室环境，手术及麻醉方式，交代注意事项，讲解相关知识，缓解患者紧张情绪。
1.3对患者提出的任何疑问及要求尽量的满足，不能满足的要向患者解释清楚。
1.4物品准备齐全，包括摄像系统、光源系统、钬激光机及光纤系统、输尿管镜及相关物品并检查各种仪器是否正常运转。
1.5手术间准备完善，手术室内温度为22℃～25℃，相对湿度以50%～60%为宜，确保患者舒适。
2术中配合及护理
2.1晨患者入手术室时，巡回护士应再次核对患者身份及手术方式，取得患者的信任及配合，克服紧张情绪，同时建立静脉通道。
2.2协助麻醉医生完成硬膜外穿刺，避免患者出现呼吸循环功能的明显变化，手术安置为膀胱截石位，摆放此时下肢不得过度外展，避免神经及血管受压，同时注意保护患者隐私，减少无关人员的进入。
2.3配合手术医生常规消毒并铺巾，连接好摄像系统、光源线，专人保护钬激光光纤，检查钬激光光纤备用。根据结石大小和术者需求设置激光参数。
2.4术中随时注意更换灌注液以保证术野清晰，并注意观察引出灌注液的颜色，如有异常及时报告麻醉医师或手术医师，碎石完毕后，协助术者妥善固定好尿管，滤出收集袋内的结石，并交于患者家属保管。
2.5手术过程中要密切观察患者的生命特征，注意患者的面色及表情。
3体会
3.1手术中液体的管理 术中应保持冲洗液的持续不断，以保证手术的视野清晰。
3.2钬激光的调节，选择适宜的能量输出，既能有效的碎石，又避免损伤输尿管。
3.3并发症的预防，双腿与脚架接触处以软垫保护，脚架高度≤30 cm，注意将腿部垫高，尽量使其水平位，以利于静脉回流，长时间截石位时，膝关节、小腿固定不妥可致腓骨小头受压，使腓总神经麻痹，术后并发足下垂，妥善的体外安置可避免组织受压。
随着医学科学的不断进步，微创外科的发展，目前采用的输尿管镜钬激光碎石术，具有创伤小、手术时间较短、术后恢复快、并发症少等特点而被越来越的患者及医生所接受，充分的准备及熟练的配合能有效的提高手术的质量，保证每位手术患者的安全。
参考文献：
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、结石清除率高、并发症少、住院时间短等优点。我院自2009年3月至10月对57例泌尿系结石患者实行钬激光碎石术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。
1． 材料与方法
1.1 材料
本组57例，男性42例，女性15例，年龄（15～81）岁，平均年龄48岁。几乎所有患者术前均有不同程度患侧腰痛或血尿。所有患者常规b超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，部分阴性结石或者复杂型结石行ct检查。WWw.133229.COM其中肾结石11例，输尿管结石42例，膀胱结石4例。
1.2 方法
单侧肾结石取侧卧位，双侧肾结石取俯卧位，输尿管结石、膀胱结石取截石位，采用连续硬膜外麻醉或全麻。选用北京爱科凯能钬激光碎石机，应用光纤将结石粉碎至2mm以下，直径较大的碎石由异物钳取出。对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置双j管，术后次日复查腹部平片以明确碎石效果及双j管位置。
2． 结果
11例经皮肾钬激光碎石术患者有9例钬激光碎石成功。4例输尿管上段结石由于结石移位进入肾盂无法碎石，辅以体外冲击波碎石。输尿管中下段结石、膀胱结石患者全部成功碎石。其中8例术后出现发热（1～3）d，体温不超过38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色转清。余无其他并发症发生。
3． 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于钬激光碎石术是一种新型手术方式，尚未普及，患者缺乏相关知识，担心手术效果及术后的恢复，易出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，专科护士要充分了解钬激光的工作原理，通过文字资料、术前访视等途径介绍手术方法及优点，耐心回答患者提出的各种疑问，详细告知注意事项并给以指导，特别介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点。可介绍成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。
3.1.2 术前准备
除常规术前检查，并检查肝肾功能、凝血四项，胸片、b超、腹部平片（kub）、静脉肾盂造影（ivp）等。通过检查确定结石的部位、体积及肾功能、肾积水情况。术前常规会阴部备皮，手术前禁食12h，禁饮6h，并于术前一晚行清洁灌肠。术前有尿路感染应控制感染后再行手术。对特别紧张的患者术前使用镇静剂，以保证充足的睡眠，同时也可预防血压升高。手术当天拍摄x线片再次确定结石位置，将患者及x线片一同送进手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
按泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，测量bp、p、r q1/2h，平稳后改为（1～2）h测量一次；注意体温变化，每4h测量一次，当t>38℃时应通知医生处理；患者回病房后采取去枕平卧位，6h后可更换体位，指导患者宜卧床休息1天，尿色逐渐转清后可下床活动，若有出血可延长卧床时间，床上适当活动；术后6h鼓励患者在无腹胀情况下多饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保证每天尿量（2000～3000）ml，以减轻血尿，起到内冲洗作用，利于结石排出，减少感染机会。
3.2.2 引流管的护理
①留置导尿管的护理：患者回病房后，观察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状，并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。
②双j管的护理：留置双j管有助于防止粘膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，减少术后肾绞痛的发生，防止排石过程中石街形成造成感染或肾功能减退，并具有引流和作为输尿管支架作用，防止输尿管狭窄，且小的结石可顺双j管下滑。带管期间嘱患者少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作、突然下蹲及重体力劳动等，防止双丁管向上移位或下移位脱出尿道口。一般术后一个月在膀胱镜下拔除［1］。
3.2.3 主要并发症的观察和护理
①出血：患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般（2～4）d可自行消失。如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的，切忌冲洗造瘘管，以免凝血块脱落加重出血，数小时后再观察是否有继续出血［2］。
②感染：术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。在护理过程中重点保持留置导尿管、肾造瘘管通畅，并观察液体量、颜色、性质，视病情记录出入量。加强体温观察，发热者加强基础护理，多饮水，每天饮水量大于3000ml。留取尿液标本作细菌培养，定时更换引流袋，各项操作应严格执行无菌操作规程，防止感染。一般肾造瘘管术后（3～5）d拔除，导尿管（5～7）d拔除，如术后持续血尿或仍有结石残留者，视具体情况决定拔管时间。如出现感染则根据细菌培养结果遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痉挛：术后留置双j管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。这主要是放置双j管位置不当或双j管移动、放膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致［3］。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显可给予解痉药治疗。症状严重的通知医生，可通过膀胱镜调整双j管的位置，或行腹部平片检查双j管的位置。
④输尿管穿孔：主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等尿液外渗症状和体征。术中一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双j管，引流尿液。
3.3 出院指导
嘱患者注意休息，3个月内避免重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双j管移位。根据病情应用抗生素，给予出院带药指导。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要饮水，使尿液呈稀释状态，减少晶体的形成。根据结石不同成分来指导饮食，尽可能减少咖啡、茶、菠菜豆制品及动物内脏等食物的摄取，防止结石复发。留置双j管期间部分患者会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，多为导管刺激所致，向患者解释清楚．一般经多饮水和对症处理后均能缓解。强调4周后拔双j管的重要性，复查腹部平片，检查无残留结石后再拔管。出院后每3个月复查一次，了解结石复发情况。如出现严重血尿、高热、腰部剧痛等症状需马上就诊。
4. 结论
钦激光碎石是安全、有效、创伤小的治疗泌尿系结石的方法。钬激光（h0：yag）腔内治疗是一项新技术，它是以稀有金属钬为激光递质的固态脉冲式激光，它集中了co2和钬激光两者优点，作用于水和结石表面，结石组织吸收激光的能量后自动裂开，能有效粉碎各种成分的结石。由于人体组织含有大量水分，使钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，同时在组织中吸收度为0.4cm，穿透表浅，对周围组织的热能损伤风险小。钬激光碎石后结石大部分成为细小的颗粒状，直径<2mm，再加上双j管的应用，很少有石街形成。它的应用使泌尿外科腔道内碎石有了很大的发展。钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血、水肿轻，以上优点均有利于排石。我科自开展该项新技术以来，无严重并发症发生。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的护理，密切观察可能出现的并发症并及时予以处理。在护理患者时注意保持引流通畅，防止留置导尿管堵塞而影响结石排出，同时重点做好双j管护理，以减少尿液返流而致逆行感染。在围术期给予患者全面、细致的护理有利于帮助其认识微创治疗与传统开放手术的区别，使患者以最佳的心理状态接受手术，有利于减少并发症的发生，促进机体的恢复，提高满意度。钬激光治疗泌尿系结石值得临床推广。
【参考文献】
全飞秒激光手术治疗近视散光是目前全球最新的角膜屈光手术模式。飞秒激光在矫正近视散光中，完全不用刀，它能够利用其高精度及高功率和高分辩的特性，在角膜基质层切割一个特定直径和曲率的凸透镜形状的薄层角膜组织，用特制的器械把已制作好的透镜组织取出，从而改变角膜曲率及厚度，达到矫正近视散光的目的。我院自2012年9月开展该项手术，经过1年的临床观察和实际护理工作，现将手术护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年9月～2013年9月在我中心行全飞秒激光治疗近视及散光的患者148 例（294 眼）。年龄18～45岁，球镜：-3D～-9D，柱镜-0.5D～-3.50D。
1.2手术适应症 必须是精神心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期待心态者；年龄≥18周岁，近2年近视度数相对稳定，近视在-3D到-9D之间、散光小于-6D经检查有手术条件的患者；排除全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病等。
1.3手术过程 更换无菌衣帽、带鞋套，进入准备间行结膜囊冲洗后进行眼部皮肤消毒，点表面麻药，放松调适一下心情，进入手术室，让患者躺在手术床上并帮助其调整头部的位置及眼部的方位，再次点表面麻药，铺洞巾放开睑器，贴睫毛贴后在眼球上装上吸力环并开始飞秒激光，约23s保持眼球不动，飞秒激光结束后取出透镜，冲洗复位后手术结束，同法做另一眼手术。双眼手术结束后，医生用裂隙灯检查角膜（复位）情况，没有异常情况出现手术即可结束。
2 护理要点
2.1术前护理
2.1.1术前常规检查 包括裸眼远、近视力及戴镜视力，电脑验光，非接触眼压，角膜地形图，综合验光仪验光，角膜测厚，散瞳检影及眼底检查，散瞳后验光，裂隙灯眼前节检查，裂隙灯及眼底检查排除眼科其他疾病如圆锥角膜等。
2.1.2术前准备 术前滴抗生素眼药水、做固视训练及做好个人卫生。
2.1.3心理护理 屈光手术大多为年轻患者，多数患者是第1次接受手术，所以术前常常会有焦虑和紧张的情绪发生，而全飞秒手术过程中患者的配合至关重要，在飞秒激光扫描的过程中，眼球的轻微转动就会导致切削不均匀或者负压脱失，从而影响下一步手术操作；在透镜取出过程中，因医生的操作空间比较小（小切口2～4mm），如患者眼球转动医生将无法操作，最终将导致手术无法继续进行。所以术前与患者充分沟通将不可缺少，通过电视短片进行宣教后，护士再用通俗易懂的语言向患者讲述手术过程，该手术为无刀手术，手术中不会产生疼痛等，告诉患者手术中的配合方法和注意事项，清晰的解答患者提出的每一个疑问，并向患者介绍该手术在中心开展的情况和成功比例等，强调情绪放松配合手术的重要性。尽量消除患者对手术的恐惧感，增强患者的信心，使患者心理处于最佳状态下接受手术治疗。
2.1.4手术间准备 保持层流洁净手术室室内清洁、无尘、具有合适湿度和温度：温度控制在18℃～22℃，湿度40%～50%。常规激光仪术前维护与检测，以保证飞秒激光机稳定运。
2.2术中护理
2.2.1消毒及麻醉 术前消毒及麻醉方式同传统LASIK手术。
2.2.2手术过程的配合 患者进入手术室后再次核对患者姓名、性别、出生年月日、电话号码、确认术眼及手术方式，协助患者平卧手术床上告知患者术中注视正上方闪烁的指示灯保持眼球位置不动。护士站在手术床旁，安慰患者，过度紧张的患者，护士应握住患者的手给患者支持和安全感。术毕，扶患者下手术床，裂隙灯检查后，点典必殊眼液和贝复舒眼用凝胶后戴透明眼罩遮盖术眼，交待患者勿自行摘下眼罩，术后当天眼睛有轻微的异物感或者怕光流泪，属正常现象，闭眼休息可减轻症状。
2.3术后护理
2.3.1术眼的护理 术后须戴透明眼罩，手术次日患者必须回院复查，摘下眼罩，用0.25%的氯霉素眼液棉签清洁眼睑及周围，检查术后裸眼视力、电脑验光后，裂隙灯检查角膜瓣愈合情况。
2.3.2点眼药 术后教会患者点眼药的方法：洗手、擦干，右手持药瓶，左手扒术眼的下睑，将眼药水悬空滴入下穹窿，闭眼5min左右即可。嘱患者点眼药时动作要轻柔，尽量少触及上眼睑，以免影响角膜的修复；眼药水的瓶口不要触及睫毛，以免造成眼药水的污染。两种眼药水同时使用时须间隔10min。一定要遵医嘱用药，不得擅自停药、减量或者改用其它眼药水。眼药水应单独摆放。
2.3.3术后宣教 术后2d洗脸时避开眼睛周围，沐浴时头和身体分开洗，防止脏水进入术眼；睡觉时戴眼罩至少2w，防止睡觉时无意揉到眼睛；术后6个月内勿用力揉眼、挤眼、防止沙粒入眼，勿做眼部化妆，不要做对抗性运动，勿游泳；外出时最好戴太阳镜；术后1w内视近物易模糊、疲劳需注意休息，保证充足的睡眠；电脑操作者注意用眼卫生，6个月内尽量避免夜间开车；饮食要清淡，少食辛辣食物，忌喝酒。嘱患者术后1w、1个月、3个月、6个月、1年回院复查，如有不适随时回院检查，并将结果记录在患者的病案上。
3 讨论
屈光手术的第一原则是将患者的利益放在首位。对每一位屈光不正患者的现有视觉质量、视觉习惯和视觉需求进行全面评估，对手术的安全性、预测性、有效性、稳定性及风险效益比进行全面衡量后，制定最符合患者利益的手术方案[1]。因此要求医院不仅要拥有先进的仪器设备，医生有高超的手术技巧，还需要有高质量的人性化护理程序。全飞秒手术虽然只需短短几分钟的时间，但术前要进行大量的准备工作，护士应与患者进行很好的沟通，尤其是了解患者的职业及对视力的要求，配合医生制定符合患者的治疗方案，使患者获得更好的视觉质量和夜间视力，根据患者的不同心理变化，进行心理疏导。向患者介绍手术过程和注意事项，嘱手术前晚注意休息；手术期间，护士要做好本职工作和无菌操作，动作轻柔，语言和善，帮助患者减轻紧张情绪，配合医生完成手术。术后的恢复期也很重要，嘱其按时滴眼药，定期复查，注意用眼卫生。并把中心的联系电话告知患者，以便及时联系。这些方面环环相扣，缺一不可，护理人员不但要有丰富的专科理论知识，认真负责的工作态度，还要真诚热情的对待患者，善于观察患者的心理情况，因地制宜的进行心理护理，才能提高全飞秒激光手术的护理质量，提高手术成功率和患者对手术的满意度，基础护理结合有效的心理护理是手术安全成功的有效保障[2]。
1 角膜感染
为准分子激光角膜屈光手术后最严重的并发症之一。其主要为病原微生物感染所致。常见症状有眼部红肿、疼痛、畏光流泪、视力模糊或下降，伴有眼睑痉挛，分泌物增多，严重者前房积脓，若感染不能控制可导致角膜穿孔或全眼球炎。
护理措施：角膜感染重在预防为主，其预防措施应贯穿于围术期全过程。故术前严格筛选手术适应症，积极治疗干眼症、睑缘炎、结膜炎、泪囊炎等眼附属器官感染，等炎症控制后方可行手术。术前1天局部滴病原微生物敏感的抗生素，术前用灭菌生理盐水彻底冲洗结膜囊，并用氯霉素抗生素眼液再次冲洗结膜囊，以降低结膜囊的细菌数量，并可冲走眼表细菌抗原以及具有潜在破坏性的酶［1］，洗毕用75%酒精或碘伏消毒眼周皮肤。术中严格无菌操作规程，手术中所用敷料、器械、角膜微型刀片等物品须严格消毒，严格遵守“一人一换”原则，严防交叉感染。术后加强随访，做好健康教育，指导用眼卫生，避免过度用眼，防止意外损伤及感染的发生。加强营养，以增强机体抵抗力，降低眼部感染机遇，如多食富含维生素、蛋白质的食物及营养神经的营养药物。指导局部用药方法、时间及持续时间，发给复查卡，定时复查，并详细记录检查结果。
2 角膜瓣移位
为准分子激光角膜屈光手术后常见并发症之一。其主要为外力所致或因角膜水肿，角膜组织疏松与角膜基质床紧密附着力差致使角膜瓣移位。
术后当日术眼戴塑料保护眼罩遮盖，嘱患者加强自我防护措施，防止碰撞眼部，避免行剧烈的冲撞性体育运动或活动。勿用力挤揉眼睛致使角膜瓣移位。若发生角膜瓣移位，可感异物感强烈、睁眼困难，伴畏光流泪等症状。此时应立即来院检查，行角膜瓣下冲洗复位。
3 角膜上皮松弛脱落
角膜水肿可致角膜上皮与前弹力层呈片状分离，上皮皱褶，部分上皮片状脱落，患者疼痛明显，异物感明显，畏光流泪等。
术前严格掌握局部滴用表麻剂的时间，频次，以免过频过多导致角膜水肿、上皮松弛脱落，术后嘱患者注意闭眼休息，少转动眼动，戴防止眼罩，防止术眼碰撞挤揉，术后6-8h内术眼疼痛流泪明显者可服用止痛剂以缓解症状，增加舒适度。饮食可多食胡萝卜、瘦肉、牛奶、鸡蛋等营养丰富的食物，以促进角膜上皮的修复，减轻其水肿。
4 术后高眼压
术后长期应用糖皮质激素可致其激素性青光眼的发生。患者可出现眼压升高，伴眼球胀痛、头痛、虹视、视物模糊或视力下降，甚至恶心呕吐。
高度重视术后激素性青光眼的防范，做好术后健康教育，加强随访，教会患者识别高眼压的症状和体征，增强自我保护意识，一旦眼部出现胀痛不适，视力下降等时，先立即停药，再即来院检查。
5 术后干眼症
常见手术后第1天至数周开始，患者可感眼部干涩不适、眼易疲劳、烧灼感，眼部刺激症明显，视力波动或减退。其主要为角膜神经未稍受损，角膜知觉障碍导致反射性泪液分泌物异常或泪膜功能受损或术后滴用糖皮质激素致泪膜破裂时间缩短，泪液分泌减少。此外，眼药中的防腐剂如氯化苯烷馁也会对上皮组织产生毒性作用致干眼症。
做好用眼卫生健康教育，养成科学良好的生活习惯，合理安排作息时间，勿用眼过度如长时间操作电脑、看电视看书、熬夜、生活无规律等。饮食宜清淡、富营养、可多食新鲜蔬菜水果，勿食辛辣刺激性强或油腻的食物，适当增加饮水量。当气候干燥、空气寒冷风沙大行户外活动时，可戴护目镜或太阳镜，以保护眼部的温润，避免泪液蒸发过快而使眼部干涩不适。室内使用空调时，空气较为干燥可使用加湿器增加室内湿度于50%～60%。对患有睑缘炎、睑板腺功能紊乱者则需改善眼睑卫生状况，如行眼部热敷，用温水擦洗睑缘及行睑板按摩，以改善症状。同时避免使用含有防腐剂的眼液和抗生素等，以减少对角膜的毒性反应。为改善眼部干涩症状可选用人工泪液以增加眼表的润滑度缓解眼部不适。
6 视网膜脱离
可能因素有眼外伤致视网膜脱离或高度近视视网膜存有病变行激烈活动，亦可为手术中负压吸引时间较长致使有病变的视网膜加重其超微结构的损坏而引发视网膜裂孔或脱离［2］。
准分子激光角膜屈光手术后的视网膜脱离重在预防。因此，对高度近视术前需扩瞳详细检查眼底情况，对预防和减少术后并发症尤为重要。嘱患者在日常生活中避免剧烈活动及作冲撞性的体育运动如跳水等。防止震荡头部或用力屏气、抬重物等增加压力的危险动作，当眼部发现有黑影、闪光、视物变形、视力下降、视野缺损等立即来院检查，对可疑患者应密切随访定期复查眼底、以做到早发现、早诊断、早治疗有潜在危险的眼底并发症，以确保其手术后的安全性和有效性。
干眼症是由于泪液质和量的异常导致泪膜稳定性下降和眼表的损害。屈光手术后的干眼症主要为角膜神经末梢受损、角膜知觉障碍引起反射性泪液分泌异常或泪膜功能受损所致的眼部干涩、易疲劳、烧灼感、眼部刺激征明显、视功能波动或视力减退［1］。其症状常见于手术后第1天至数周开始，从而影响着患者的视觉质量，甚至给患者造成不必要的心理负担。因此，作为专科护理人员了解干眼症的发生原因，配合医师做好干眼症防治的健康教育及护理对改善患者局部症状，消除顾虑，提高视觉质量，确保手术效果具有积极的作用。现将我院护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例895例，其中男483例，女412例，年龄18～55岁，术前球镜度-1.50 D～-16.50 D，排除青光眼、眼底病变、圆锥角膜、结缔组织病等。
1.2 诊断方法
以术后患者主诉症状为主，并行反射泪液、分泌试验、泪膜破裂时间、荧光素染色等以确定是否为干眼症。
2 护理干预
2.1 术前干预
术前仔细检查、详细询问、严格筛查以排除严重干眼症。随着我国经济发展，人们生活水平的提高，屈光手术患者对改善术后视功能的要求越来越高，术后不仅要求看得清楚、舒适、持久，同时还要获得近视力及满意的视觉质量，以此满足日常生活及工作学习的要求。因此，进行干眼的健康教育，使患者对术后的干眼有一定的认识和重视。
2.2 术中干预
术中严格掌握局部用药次数及用量。若术中过量、过频使用表面麻醉剂可造成角膜上皮和基质细胞的毒性作用，从而导致角膜上皮缺
损及上皮内生等。故局部使用表麻剂不宜过多。并可使用透明质酸钠、甲基纤维素等润滑剂，以防角膜瓣干燥。同时嘱患者局部滴用表面麻醉后待手术期间闭眼休息，可防止角膜干燥。
2.3 健康教育
当术后出现眼部干涩等干眼症状时，可对患者产生负面心理影响，患者可表现出迫切需要改善症状及了解其相关疾病的自我保健知识。对此，护士应配合医师给予耐心的健康指导，讲解疾病的发生原因及防治措施。并告之患者大部分干眼症经过积极治疗术后3个月可消失，以消除患者的紧张、疑虑及心理压力，使之能树立信心，积极配合治疗，以利改善症状，促进早日治愈。
2.4 局部干燥
为改善眼部干涩等不适症状，可选用不含防腐剂的人工泪液以减少对角膜上皮组织的毒性作用，增加眼表的润滑度，缓解眼部的不适。慎用或避免长时间使用糖皮质激素类眼液，因其可致泪膜破裂时间缩短及泪液分泌减少加重干眼症状。
2.5 环境干预
冬春季节气候寒冷、空气干燥、风沙较大，泪液蒸发过快可加重干眼症状。故指导患者行户外活动外出时，可戴防护眼镜，并减少在烟尘环境停留的时间，以改善眼部症状。对室内使用空调或供暖设备时，室内空气较干燥，可加重眼部干涩等不适。因此，室内可使用加湿器，放置绿色大叶植物或观赏金鱼等，以调节空气，增加空气湿度，改善眼部症状。
2.6 饮食起居
改变不良生活方式，合理安排作息时间，保证充足睡眠，不熬夜。勿用眼过度，如长时间看书报、电视、上网及操作视屏终端等。并指导其增加瞬目次数，避免长时间睁眼引起泪液过量蒸发泪膜破裂时间缩短，影响泪膜质量致眼部干涩症状加重。禁烟酒，饮食宜清淡易消化，富营养的食物，如瘦肉、动物肝脏、牛奶、鸡蛋、胡萝卜、韭菜、菠菜、西红柿、豆制品、干果类如杏仁、花生、瓜子、核桃等。可适量补充改善神经、营养角膜的维生素A、C、B、E、β-胡萝卜素等。注意补充水分，还可饮菊花茶，因其具有“清火明目”之功效。忌食辛辣刺激性强及油炸煎、烧烤［2］的食物。
2.7 疾病干预
对患有睑缘炎或睑板腺功能紊乱者因其可使泪液蒸发过强导致干眼症。因此，应积极治疗眼疾，注意眼睑卫生，给予局部热敷以软化睑板腺分泌物，随后轻轻按摩以促进分泌物的排出。局部酌情滴用抗生素以控制病情，改善症状，减少泪液的蒸发。
2.8 风险干预
术前详细询问病史，严格筛选患者，对50岁以上或停经人群应慎行手术。对强烈要求行角膜屈光手术者应尊重患者的知情权，手术前实行告知义务及签字制度，使患者充分了解手术后可能存在的潜在干眼症的风险，以防范及杜绝医疗纠纷的发生。术后积极治疗眼部炎症，因准分子激光手术后的慢性炎症可引起炎症源性的细胞因子基质降解酶的聚集，从而上调了其他炎症介质，导致眼表炎症的损害，较高的细胞因子浓度又进一步加重角膜的神经损害，从而降低角膜敏感度及泪液的分泌［3］，致干眼症发生。
2.9 用药干预
许多全身用药可减少泪液的分泌，加重干眼症状。因此，尽量避免或慎用其药物如降压药、抗抑郁药、抗精神病药、抗心律失常药、抗胺药及镇咳止痛药及阿托品类药等。因其均可引起干眼症的发生或加重其症状［1］。
参考文献
1 手术方法
先取膀胧截石位，膀肌镜下于患侧输尿管内置入F6输尿管导管。导尿后改俯卧位，腰部略显凸型，患侧垫高30°，使肋间隙增宽。B超或C臂X线机定位穿刺点和穿刺方向，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出结石，同时避开三级以上血管。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩脚线之间区域。用18G肾穿刺针进行穿刺，明确感觉触及结石，或输尿管导管注水后穿刺针有清亮液体流出后，穿刺成功，导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16，留置Peel-away鞘。F8/9.8输尿管肾镜经鞘进入，了解结石情况后，置入600um钬激光光纤，根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量，能量1.5～2.5J，脉冲频率8～15Hz。将结石粉碎，利用灌洗压力将碎石颗粒沿Peel-away鞘冲出体外。术毕前B超检查，引导输尿管肾镜寻找结石并碎石。
2 术前准备
2.1心理护理
由于经皮肾镜钬激光碎石术是一全新的手术方式，且大部分患者有多次治疗失败的经历，因此患者普遍存在有怀疑和恐惧的心理。为了解除患者的疑虑，术前必须详细讲述该手术方法的优越性，也可请其他已经成功接受过治疗的患者现身说法，增强其对该项新治疗方法的信心，使其能顺利接受手术治疗。
2.2训练
由于手术治疗过程中，患者需俯卧位或侧卧位较长时间，这对于大部分患者都存在一定的难度，特别是俯卧位，所以在术前必须向患者说明采用该的必要性，同时指导患者在术前练习，尽可能延长耐受时间。
2.3手术器械准备
C臂X线机或B超，电视摄像系统，钬激光碎石机，肾穿刺针，筋膜扩张器，鞘管，导丝，输尿管镜及配套的取石钳、钬激光纤，肾造痰管，普通手术物品。术前认真检查各种机器的性能并调试到备用的待机状态，各种必需物品准备齐全。
2.4麻醉配合和摆放
入室后由麻醉医生根据患者情况选择硬膜外麻醉或全身麻醉。协助准备必需的物品，配合麻醉医生行硬膜外穿刺或全麻插管，麻醉成功后稳妥安放手术。摆放时：一要注意防止硬膜外管或气管导管脱出；二要注意患者的舒适度和对表浅血管、神经及呼吸循环功能的保护。
3 术中护理和手术配合
3.1术前配合
术者消毒铺巾后，协助术者将各种仪器摆放到位，调试成功后连接各种导线、导管，包括摄像、光源导线、钬激光光纤、灌注管等。根据术者术中操作需要调节好摄像的清晰度，设置钬激光参数为1.5～2.5J、8～15Hz。随时注意更换灌洗液，并按环境温度适当调节其温度。
3.2术中配合
严密观察患者的各项生命体征，特别是血氧饱和度的监侧，经常询问清醒患者的自身感受有无呼吸困难、腹胀等，如有不适则即时报告术者和麻醉医生。另一方面注意引流的灌洗液或尿液的颜色，以观察术中是否有较大血管的损伤。
3.3术后搬运及交接
术毕协助术者妥善固定好各种引流管道，并在过床和搬运过程中注意保护好，以防脱出，与病房护士做好各项交接。
3.4认真清洗手术所用的各种器械
【中图分类号】R802 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0116-01
我科自2009年2月至2011年5月使用微创经皮肾镜（MPCNL）钬激光碎石技术治疗肾和输尿管结石30例，取得了满意疗效，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料:我院自2009年2月至2011年5月行微创经皮肾镜钬激光碎石术30例，其中男性22例，女性8例，年龄30至71岁，平均50岁。其中多发性结石11例，鹿角形结石2例，输尿管上段结石17例。
1.2手术方法:手术麻醉方式为连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，置入输尿管导管后改为俯卧位行碎石术。通过输尿管镜找到结石后，进行钬激光碎石，击碎的细小结石用逆行导管和灌注泵的高压冲洗，从Peel-away鞘中冲洗出来，稍大的用输尿管取石钳取出。术后常规留置5F或6F双J管内引流6至8周，以减轻输尿管水肿，防止术后绞痛或狭窄形成[1]，留置16F硅胶引流管外引流5至7天。
2护理
2.1术前护理:手术前1天巡回护士访视患者，了解患者的心理状态，针对患者及家属对疾病知识的缺乏和对手术产生的恐惧感，向其介绍此项技术的优点、安全性及麻醉方法、手术目的、手术过程及配合要点，使患者初步了解手术过程，减轻对手术的紧张恐惧心理，增强其信心，积极配合术前准备工作，安心接受手术。
2.2术中护理:
2.2.1麻醉方法:连续硬膜外麻醉，全身麻醉。
2.2.2:膀胱截石位，行输尿管逆行插管后改患侧向上的45度侧卧位。
2.2.3物品准备:经皮肾穿刺包及敷料、电视摄像系统、9至12 5F微创肾镜、穿刺针、导丝、各种型号的筋膜扩张器、取石钳、灌注泵、钬激光等腔内碎石器。
2.2.4手术配合:术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者的自身反应，的安置在顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。
2.3术后护理:
2.3.1除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间，可作适量的床上运动，多饮水，饮水量＞2000ml/d，以减轻血尿，多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。
2.3.2指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。
2.3.3有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管及导尿管拿好。
2.3.4指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系，以防邻近器官的损伤。
2.3.5健康教育：指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；腰部勿做剧烈运动，以防双J管脱落；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成份，分析结石指导饮食，预防复发。
3结果
通过Ⅰ期碎石术，结石取净率为90.3%，2例患者发生术后发热，经积极抗炎治疗后治愈。所有患者均未发生邻近脏器损伤（如胸膜或肠腔等），无肾周血肿等并发症发生，无严重血尿发生。患者术后平均住院时间为8天。
4体会
MPCNL钬激光碎石取石术是泌尿外科微创治疗复杂肾结石及输尿管上段结石的理想方法，是在传统经皮肾取石基础上进行创新改良的一种手术方法，是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分[2]，因具有创伤小、出血少、恢复快、结石取石率高、并发症少等优点而为广大患者的接受。
充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰，既缩短手术时间，也护理配合带来方便，减轻护士工作强度。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。
术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒颤不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清。
在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处理。
参考文献
【关键词】 口腔咽部巨大血管瘤 激光手术 术前心理辅导 术后护理
随着激光医学的发展，针对多种类型的血管瘤治疗开展取得了显著的疗效，临床中术后的护理也要求更高。我院激光科收治疗的60例巨大血管瘤，通过激光手术治疗，再经术后的精心治疗及护理，取得了非常理想的疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共60例，男性33例，女性27例，年龄8－56岁（平均32岁），蔓状血管瘤29例，海绵状血管瘤14例，混合性血瘤17例，肿瘤体积：4×4mm26例，5×6mm20例，6×7mm14例，舌中后血管瘤32例，硬软腭血管瘤18例，颊粘膜下血管瘤6例，咽后壁及咽腭弓4例。手术主要在局部麻醉下进行，60例不同类型血管瘤，主要用Nd：YAG激光治疗，术后随访6个月－1年共42例，18例随访2年，其中体积巨大的血管瘤术后残留6例，经二次激光治疗痊愈，经过精心治疗的护理，取得较好疗效，患者功能恢复正常，无典型畸形改变。
2 手术方法简介
血管瘤患者主要以局部麻醉为主，手术前备吸引器、舌钳、开口器、直角金属压舌板、棉球、纱布等术中使用，治疗主要应用1.06um的Nd：YAG激光，采取激光进入血管瘤内对肿瘤血管进行激光切割和封闭，由于血管瘤主要以大量的血管结构为主，形成深浅不一、边界不清的扩张组织，颜色比正常组织呈深红或紫红色，输出使用的激光功率视血管瘤结构随时在手术中变化，手术中如果渗血及唾液较多影响患者呼吸及防碍手术进行时，由助手或护士用吸引器吸出，充分显露手术视野，将肿瘤彻底切除。
3 术前心理辅导与护理
3.1术前心理辅导 在手术前对患者进行必要的心理抚慰非常重要，首先必须对患者进行说明：激光治疗的优点，采用的麻醉方法，手术中取得患者的积极配合，对年纪大的患者，尤其是合并有心脏疾病及呼吸系统疾病的患者，除了对患者进行必要的心理安慰外，还要协助患者积极配合治疗或控制好并发症。
3.2术中护理 巨大血管瘤的治疗使用的Nd:YAG激光光纤检查有无断裂、消毒使用。根据患者的病情、年龄采用坐位手术，头后仰，患者双眼用治疗巾遮盖保护，对合并有心肺疾病的患者，可取仰卧位，保护双眼，手术所需辅助设备等准备好以后，启动激光循环水运行，手术开始时再触发输出激光，根据手术要求，按照医师指令随时调节输出激光能量，在手术中，患者口腔内有唾液及血液渗出影响时，用吸引器吸出，动作要求轻柔快速，术中观察患者的呼吸、心率、血压变化，手术中，唾液及渗血量少时可用皮肤钳夹住棉球或纱布快速进入口腔内吸出，协助手术医师直至将肿瘤彻底切除，手术结束护送患者回病房内休息治疗。 3.3术后护理 术后加强生命体征监测，保护口腔引流通畅。手术后24h内渗血较多的，常以无菌纱布团压迫手术面，并适当加压，嘱患者将口闭合压迫，限制说话，进食困难的患者，可通过静脉给予营养支持，72小时后多数患者可进流质类食物，手术后能进行吞咽者，给予低温或冰棍口内含服，可减轻患者手术后的疼痛，血管瘤巨大，手术后吞咽张口困难，伴有大量较多分泌物流出口外，并形成凝固的，用湿棉球清除，保持清洁干净。72小时伤口渗出血性物很少的，可不再用纱布压迫创面，每天用洁口剂清洁口腔。术后要加强巡视，防止分泌物逆流进呼吸道引起呛咳及窒息，注意呼吸情况变化及时处治，及时吸出口腔内分泌物，动物轻柔、迅速。口腔巨大血管瘤在激光手术后创面可发生粘膜变白改变，非脓性物每天除了生命体征的监测及口腔的清洁保持外，对创面经唾液作用变白的粘膜不能强行在清洁口腔时将其分离，否则易损伤再出血，通常在2－3周内修复自行脱落。
近年来，随着泌尿外科内镜碎石技术的不断发展，输尿管软镜钬激光技术也得到了广泛的应用，特别是对于孤立肾、结石小于2cm及ESWL失败和不适于PCNL的手术， 经尿道软镜有着较纤细的镜体，可以弯曲，也可以直视，对于肾盏和远端输尿管硬镜不能到达的，则可应用软镜的优势，完成这些部位的碎石及清理工作，从而得到更理想的结石清除率，避免二次取石给患者带来的伤害[1-3]。它具有创伤小、痛苦轻、并发症少、碎石成功率高、安全性高、术后恢复快等优点。我院于2012年5月～2013年11月为13例患者经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术，手术均顺利完成。现将手术配合体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组13例。男9例，女4例。年龄17～65岁，平均43岁。右侧4例，左侧8例，双侧1例。其中输尿管上段结石4例，肾结石7例，输尿管上段结石合并肾多发性结石2例。结石大小平均1.0m×1.9m。术前常规行B超，KUB+IVU及肾脏 CT 平扫，X胸片、心电图和各项血液指标检查。
1.2方法 患者行硬膜外麻醉或全身麻醉后取截石位。具体手术方法参见文献[4]。
1.3结果 13例患者共行13次手术，均顺利完成。结石寻及率 92.3%（12/13） 、单次碎石成功率 77.8%（10/13）。手术时间40～125 min，平均63min。术后住院时间 3～7d，平均3～5d。13例患者整个手术过程中均未出现严重并发症、输尿管穿孔、大出血和损失周围脏器等。
2护理
2.1术前准备 ①患者准备：巡回护士于术前1d访视患者，向患者讲解疾病的有关知识，术前的注意事项及手术过程，说明输尿管软镜技术的优越性和配合手术的经验，介绍我们的医疗团队和手术医生的技术水平，做好心理护理，使患者在最佳的心理状态下接受手术。②物品准备：监视系统、 输尿管硬镜常规用物、水泵、Wolf 8/9.8ch 输尿管硬镜、钬激光碎石系统、350 μm 光纤、200 μm 超细超柔软光纤、输尿管软镜扩张鞘及输尿管软镜套石篮 铂立输尿管软镜、输尿管镜取石钳，超光滑斑马导丝等。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合 ①手术当日热情接待患者，严格核对无误后，建立静脉通道。 检查钬激光导丝， 检查仪器性能是否正常。全身麻醉诱导气管插管成功后，患者常规取截石位，在摆放截石位时，腿架垫上喱软垫，腿托应托在小腿肌肉丰厚的部位，于小腿平行，膝关节弯曲90～100°。双下肢分开约80～90°，以避免对窝的直接压迫，避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。注意保暖，保护患者隐私，除手术部位外加盖被单。钬激光碎石系统和压力灌注泵常规摆在术者左边，显示器置于患者头上方。②常规消毒消毒铺巾完成后，与洗手护士共同连接各导线并装好软镜以备用。密切观察手术进展，术中要与医师密切配合，首先是配合，在置入输尿管镜碎石时，需取头高脚低约 30°，患侧抬高约 60°，利用重力作用防止结石上移。然后注意参数调节，将灌注泵调节为连续状态，流速20～40ml/min；软镜钬激光碎石功率应先从低功率开始调起，逐渐加大功率，选择最佳的碎石功率，一般为0.8～1.2J、10～20HZ，但最好不要超过 15W，碎石时采用"蚕蚀"法，因为钬激光对结石有较强的冲击力，过早碎裂结石可能对之后寻找结石碎片，进一步完全碎石造成困难[5]。③手术完成后巡回护士将手术床复位，对手术时间偏长的、年老的患者，将腿放平时，应先放平一条腿，3～5 min后再放另一条腿，以防双腿同时放下引起血压骤降。术后贴好管道标识，及时准确完成护理文书的记录，安全搬运患者，认真与麻醉护士做好交接班。检查器械、设备使用情况，注意保养并进行登记。整理手术间，将仪器、设备归位放置。
2.2.2洗手护士配合 ①术前了解和掌握输尿管软镜（ 硬镜） 的结构性能、基本原理、熟悉软镜的安装及使用。②术中做好手术过程中软硬镜的互换工作，并注意无菌操作，镜头端要用保护套放好，避免污染， 严密观察手术进程，密切配合手术医生，及时传递并收回钬激光导丝，注意不要以锐角弯曲或扭曲。使用软镜时也要注意不可将软镜末端和头端同时单手抓握，以免折断导光纤维。③术后应立即把成像光纤从软镜套管内取出，自然的盘绕于圆形的保护套内（成像光纤不直接进入体内，无需消毒），将成像光纤通道前面盲端调至"off"，并旋紧密封帽，防止清洗时进水而损坏。输尿管软镜清洗时不可用高压水枪冲洗，只能用专用毛刷清洗管腔，然后用50ml的注射器注水洗，再注入无水酒精干燥，50ml的注射器打空气吹干后，放入消毒盘内环氧乙烷消毒，消毒时 U 形放置，U 形臂间距至少 30cm 以上。
3总结
输尿管软镜手术的实施与设备器械的准备和使用密切相关，设备器械的好坏直接影响手术的顺利进行。输尿管软镜手术涉及到的仪器设备多，巡回护士需术前做好仪器设备的准备，了解和掌握输尿管软镜（硬镜） 的结构性能、基本原理、软镜的使用、消毒、清洗和保养知识及设备小故障的排除方法，使其始终处于良好的工作状态。输尿管软镜是精密贵重仪器，手术室护士应有高度的责任心，设备器械由专人管理，固定手术间，专柜存放。术中护士要与医师默契配合，密切观察手术进程，洗手护士应熟悉各种器械的性能、使用及安装，功用及使用注意事项，准确及时传递器械，做到心中有数，有计划、有步骤地主动完成手术的配合工作，缩短手术时间。总之，建立良好的护患、医护沟通，熟悉手术步骤，密切配合手术，仪器设备的正确使用可提高手术效率、缩短手术时间、增加手术安全性。护理工作对于整个手术的顺利完成，起着重要作用。
参考文献：
[1]曾利娟，陈金兰，黄萍.9例孤立肾肾结石并慢性肾功能不全经皮肾镜取乙沐后并发症的护理[J].中华护理杂志，2011，46（8）：751-52.
[2]方建明，王可兵，夏宏辉，等.输尿管软镜联合钦激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（l）：42-45.
文章编号：1004-7484（2013）-02-0816-02
经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是近年来临床开展治疗肾、输尿管上段结石的新型技术手段，它具有损伤小、恢复快、手术时间短、出血少、结石清除率高、术后并发症少等临床优点。MPCNL是通过建立皮肤到肾集合系统Frl4-16的手术通道，将输尿管硬镜放置到肾盂和肾盏内，对上尿路存在的结石进行治疗的一种手术方法[1]。现将我院的287例经皮肾镜钬激光碎石的围手术期的护理汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年12月我科收治了287例经皮肾镜钬激光碎石的患者，其中男性患者165例，女性患者122例，年龄在26-72岁，平均49.4岁。经检查显示：肾结石260例，其中上盏结石34例、铸形肾结石123例、中盏结石12例、肾盂结石33例、下盏结石58例。输尿管上段结石27例。右侧139例，左侧148例。
1.2 方法 此项手术进行硬膜外麻醉，协助患者先取截石位，向患侧插入输尿管导管，再协助患者改为仰卧位，明确穿刺点，经过X线定位第10-12肋间腋后线与肩胛旁线区域作为穿刺点，选择经皮穿刺到肾盂，使用筋膜扩张器将穿刺点扩张至Frl4-16。[2]将斑马导丝置入，最终使输尿管镜进入肾内。运用高压灌注泵进行冲洗，钬激光碎石器进行腔内碎石同时清石。术毕常规留置双“J”管、肾造瘘管。对患者围手术期进行有效护理措施，保证手术成功。
1.3 结果 此组病例行I期取石208例，Ⅱ期取石79例，平均手术时间90±1.32min，碎石率100%，患者住院时间6-7d，术后创伤小，287例患者创口均愈合，恢复快，治疗效果佳。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 根据患者的文化素质和性格的不同，对手术的接受程度有所差异，会不同程度的产生恐惧心理和压力。护理人员要根据患者不同的心理状态进行细心的安慰、鼓励和指导。根据科内自制手术多方位的图谱以及相册，为患者及家属提供阅读，以了解手术的性质和相关知识，减少患者对手术的陌生和恐惧感。
2.1.2 术前常规护理 备皮：做好会阴、腰背部皮肤清洁与消毒；术前晚进流质，常规禁食禁饮；肠道准备，术前晚选择生理盐水800ml或肥皂水500ml清洁灌肠1次；完善相关检查，术前给予过敏试验，给予术前阿托品0.5mg肌肉注射。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 手术后患者回到病室，去枕平卧六小时。出现呕吐时将头偏向一侧防止呕吐物误吸导致窒息。术后保持口腔内清洁卫生，防止呕吐物误吸气管内。观察呕吐的量性质，分析呕吐的原因并给予相应的处理。按时给予翻身扣背指导有效咳嗽及时清理口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。持续心电监护，观察生命体征及观察血氧饱和度的变化。待患者清醒可协助患者变换、垫枕头、将床头摇高。待患者生命体征平稳时根据病情鼓励患者下床活动，减轻腹胀，防止肠粘连。[3]
2.2.2 病情观察 密切观察生命体征的变化，保持各管路通畅，妥善固定防止打折受压脱出。观察患者腹胀、腹痛的情况，认真听取患者主诉，观察患者术后创口有无红肿、热、痛、渗血、渗液等现象，有以上情况及时报告医生配合处理；保持敷料整洁，避免潮湿污染引起创口感染；保持静脉通畅，使治疗药物能顺利起到疗效，观察用药后疗效以及有无不良反应及副作用发生。
2.2.3 饮食护理 术后禁食6h，适当给予半流质饮食，增加营养。可多食新鲜蔬菜及水果，富含粗纤维的食物，保持大便通畅，每日饮水量在2000ml以上，防止便秘引起继发性肾脏出血。
2.2.4 周围脏器损伤 术后严密观察腹部体征，如有腹痛、腹部拒按等症状，有腹腔脏器损伤或穿孔的可能。观察呼吸的变化，穿刺时易伤及胸膜，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难，气促、有胸膜损伤可能。发现异常现象及时报告医生。
2.3 健康教育 指导患者出院后每日饮水量在2000ml以上，尤其是睡前或半夜饮水效果更好，可预防结石[4]，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；1月内腰部勿做剧烈运动，密切观察尿液颜色，发现异常及时来院复查。
参考文献
[1] 宏辉，张铁庠.锻创经皮肾镜下应用第三代弹道超声渡碎石清石系统治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：48.
