作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。其特点是对HBV抑制能力强、起效快。能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。
不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。表明在治疗HBeAg(-)患者中，LAM疗效明确但耐药率高，ADV起效慢耐药率低，ETV和LDT起效快作用强。②对乙肝肝硬化患者治疗：刘晶晶等用常规治疗(保肝、利尿剂、血浆、蛋白等)100例作对照组［6］，治疗组69例在此基础上加用核苷类似物(其中LAM41例)治疗2年。结果对照组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为9%、10%；治疗组分别为52.1%和78%；死亡率：对照组Child-Pugh C级28例，死亡13例(46.3%)；治疗组Child-Pugh C级20例，死亡6例，为30%；均有统计学意义。另唐公恩报导治疗68例失代偿期乙肝肝硬化患者［7］，在综合保肝及对症治疗基础上随机分别加用LAM+ADV联合治疗22例，对照组A23例加用LAM和对照组B23例加用ADV，治疗1年，比较HBVDNA转阴率，结果治疗组81.8%，对照组A43.5%，对照组B47.8；肝功能Child-Pugh评分各组均有明显改善，其中治疗组6.8±1.4分，对照组A 7.4±1.9分，对照组B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV联合用药可提高疗效且不易产生耐药。③对重型肝炎的治疗：抗病毒治疗可以明显降低重型肝炎的发病率和死亡率。Yu等应用LAM治疗80例急性重型乙肝［8］，结果显示，LAM治疗组病死率7.5%(3/40)，对照组25%(10/40)。米立军等治疗64例慢性重型乙肝［9］，对照组27例应用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等常规对症支持疗法，治疗组在此基础上加用LAM 100mg/日，用药1年以上，观察治疗前、后ALT、凝血酶原时间(PT)、HBVDNA定量、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)等变化，结果治疗组治疗后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明显降低，而ALB则明显升高；病死率：治疗组29.7%，对照组74.1%，有显著差异。④对CHB所致的肝纤维化治疗，LAM可有效的抑制HBV复制，延缓或阻断肝纤维化的进程。
HBV对LAM耐药的形成和临床耐药状况
HBV是高度变异病毒。其在复制过程中由于缺乏自我纠正功能，因此极易发生变异。通常这些变异绝大多数不在关键位点上，生物学意义不大。只有针对免疫或药物攻击发生的变异才导致耐药。当LAM长期作用于P区关键位点后，HBV为逃避攻击而发生突变，最常见的是M204V/I单点突变或合并L180M的联合突变。即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序变异，204位上的蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD变异。YMDD变异通常发生在LAM治疗6个月后，并随治疗时间延长逐渐增高。治疗1、2、3、4年变异发生率分别为14%、38%、49%和66%［10］。从最初的基因变异，逐渐演变成中级的病毒学耐药，最后到临床耐药是一个进化升级过程。基因耐药阶段［11］，变异病毒株含量少，仅能通过基因检测得知，随着变异病毒株不断复制，血清HBVDNA反弹升至103～106copy/ml时即演变到病毒学耐药阶段，此时尚未造成肝功异常和肝组织损伤，当血清HBVDNA继续反弹＞106copy/ml时，可出现肝功能异常和肝组织损伤，即升级到临床耐药阶段。
HBV对LAM耐药的预防及对策
首先是提高对耐药认识，别把耐药妖魔化，耐药是可防可治的，关键在预防。在治疗有效的情况下耐药的发生率是较低的。耐药通常发生在抗病毒治疗效果较差和依从性较差的患者，对此要特别注重检测，及时发现变异并及时调整治疗方案。
严格掌握适应证，避免不必要的治疗。ALT水平和HBVDNA载量是选择适应症的主要依据。我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具体规定一般适应证：①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL)；HBeAg阴性，HBVDNA ≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
欧美及亚太肝病学会(2009年)提出的具体指征：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。
优选患者，选择最佳治疗时机。根据适应症和患者具体情况(性别、年龄、感染途径、病毒基因型、病程长短、机体免疫状态、临床类型、肝脏病变程度、ALT水平、HBVDNA载量、经济条件等)选择最合适的患者实施个体化治疗，以达疗效最大化。另外，选择治疗时机也很重要：当ALT持续或间歇升高≥2～10ULN时，肝脏炎症反应明显，此时机体免疫功能启动，处于免疫清除期，抗病毒治疗效果显著。而在免疫耐受期ALT处于正常或轻微升高，肝脏炎症轻微或无，免疫功能耐受，对HBV感染“熟视无睹”，疗效则差。
耐药的监测：要定期对HBVDNA、ALT、血清标志物等的检测，前3个月应每个月查1次，此后每3个月查1次。国内外多项临床试验证实抗病毒治疗过程中24周是关键时间点［12］。此时如果测得患者HBVDNA≤103拷贝/ml，说明疗效理想，出现耐药风险低，可以继续LAM单药治疗；如果HBVDNA≥103拷贝/ml，就表示出现了病毒学耐药，应及时加药或调整治疗方案。
对LAM耐药的处理：①首先要确认患者服药的依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复规范治疗。②进行耐药基因突变和HBVDNA水平检查，鉴别是初始治疗无应答还是病毒耐药，当HBVDNA反弹出现阳性(≥103拷贝/ml)应及时加药。③对LAM耐药挽救治疗：目前国内外均建议用LAM加ADV联合治疗［13］。对ADV有不良反应或肾功能明显不全，考虑改用替诺福韦(TDF)联合治疗，或改用ETV治疗，但剂量应加倍。
提高患者治疗依从性，用足疗程。要认识到CHB得难治性和长期性，做好医患沟通与配合，树立信心实现控制目标，规范用药。对治疗终点，目前共识是：持久的e抗原血清转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，HBVDNA转阴，ALT复常后继续巩固治疗至少6～18个月甚至更长，如仍能保持上述指标，方可考虑停药观察。
目前在我国批准上市的核苷类药有LAM、ADV、ETV、LDT四种，都可作为一线药选择。其中LAM应用时间最长、最为广泛，耐药发生率也最高。ADV抑制病毒能力较弱，起效较慢，但耐药发生率较低，对LAM耐药株有效，是联合LAM治疗耐药的“黄金搭档”。ETV是目前作用最强、耐药发生率最低的核苷类药，对于e抗原阳性和阴性及肝硬化患者，应用ETV治疗48周后HBVDNA都可控制在300拷贝/ml以下［14］，但价格较贵。LDT具有较LAM更快速、更强的抑制能力和较高的血清学转换率，治疗52周是HBVDNA转阴率61%，血清学转换率31%，耐药发生率5%。除ADV外，LAM、ETV、LDT这3种药都有相同的耐药位点，因此要避免单药之间的转换，以LAM耐药为例，加用ADV联合治疗，疗效优于换药。
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本报讯5月19日，2019年世界肝炎日到来之际，中国肝炎防治基金会和你在一起病毒性肝炎患者教育项目的20余家合作医院，联合开展和你在一起，肝炎科普走神州大型全国病毒性肝炎科普活动，并携手肝病防治领域的权威专家，向病毒性肝炎患者，向奋斗在病毒性肝炎防治第一线的医务工作者，向社会各界公众发起倡议：
1.全社会齐参与、齐动员，科学、客观地对待病毒性肝炎，提高对病毒性肝炎的认知和预防水平。
2.消除对病毒性肝炎患者的误解、恐惧、偏见和歧视，切实保护他们在生活、学习和就业方面的平等权益。
3.高危人群应积极、主动地接受筛查;慢性乙型和丙型肝炎患者应到正规医院接受规范的抗病毒治疗和规范的化验检查，以监测和评价疗效、优化治疗方案，争取获得最佳的治疗效果。
4.肝病和传染病专科临床工作者应进一步规范治疗手段，同时积极参与病毒性肝炎的科学普及活动。
5.其他专科临床工作者，积极提高对病毒性肝炎的认知水平，逐步规范病毒性肝炎的筛查、上报和转诊工作。
2019年世界肝炎日肝炎防治倡议书(二)
20xx年7月28日是第x个世界肝炎日。为进一步普及病毒性肝炎防治知识，提高大众对肝炎的科学认识，在国家卫生计生委疾控局安排下，天津市卫生计生委和天津市疾控中心组织7月28日世界肝炎日一系列宣传活动，包括设计宣传活动主题、海报和开展预防肝炎现场宣传。
经过国家卫生计生委疾控局有关领导和中国疾控中心专家审核，今年世界肝炎日确定为抗击肝炎，预防先行，副标题为疫苗接种好，铸就健康路 另外配合主题，制作2幅宣传海报。一幅海报展现肝脏形状，肝脏内由多个小图标组成，每个图标均代表着一种传播方式，左侧大的区域包含了乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径，右侧区域为甲型和戊型肝炎的传播途径，提醒公众肝炎病毒感染的风险就在身边。 另一幅海报展现接种疫苗预防肝炎的情景，接种疫苗产生相应免疫保护屏障，预防肝炎病毒的感染，主要体现疫苗的保护效果，让公众知晓疫苗接种是预防肝炎的最有效措施。
此外，天津市卫生计生委和疾控中心制作世界肝炎日宣传2个视频，一是由专业人员制作肝炎知识快板书，另一个是由明星说2019年世界肝炎日宣传主题。
病毒性肝炎是一组被称为甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的传染病。全球数以百万计的人受到影响，引起急性和慢性肝脏疾病，每年近150万人死于这一疾病，大都属于乙型和丙型肝炎。这些感染可以得到预防，但多数人并不知道如何去做。
20xx年5月，来自194个国家政府的世界卫生大会代表通过了一份决议，为预防、诊断并治疗病毒性肝炎促进采取全球行动。
全世界在世界肝炎日这一天开展的活动侧重于预防乙肝和丙肝。
选定7月28日作为世界肝炎日，是为了纪念乙肝病毒的发现者、首个乙肝疫苗开发者及诺贝尔奖得主巴鲁克?塞缪尔?布隆伯格的生日。
20xx年世界肝炎日主要信息
预防肝炎了解危险
不安全血液、不安全注射以及共享药物注射用具都可造成肝炎感染。
预防肝炎要求做到安全注射
每年有200万人因不安全注射染上肝炎。采用一次性无菌注射器可以预防这类感染。
预防肝炎儿童接种疫苗
每年约有78万人死于乙肝感染。安全有效的疫苗可终生保护人们避免乙肝感染。
预防肝炎获得检测，寻求治疗
存在用以治疗乙肝和治愈丙肝的有效药物。
2019年世界肝炎日肝炎防治倡议书(三)
【中图分类号】 R741 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0319-01
元・朱丹溪在《格致余论・阳有余阴不足论》中首次提出肝主疏泄的理论，其文载道：主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。肝主疏泄可以起到使患者机体气息理顺的作用，由此预防情志疾病是肝主疏泄的重要表现，由此本文以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病进行探讨，现将体会报道如下。
1肝主疏泄与心理治疗的关系
心理活动是与人体七情六欲及周围环境息息相关，由于精神上得刺激和不良的环境的相互影响，会引起各种疾病的发生。不同形式的消极心理，均会影响患者正常的气血运行，而引起各种疾病。消极的心理活动在中医治疗中属于一种异常情志范畴，肝主疏泄可以调节人体机体的血气平衡，调理和顺情志。临床治疗表明，肝主疏泄与情志调节密切相关，肝脏是患者心理调节的重点，肝脏能否正常功能运转，取之于肝之疏泄调达。中医理念中，肝气通，则心气和；肝气滞，则心气乏。由此肝主疏泄可以影响患者的心理情志变化，以此促进血液运行，气血平衡，最终达到通过肝主疏泄理论来预防情志疾病。
2肝主疏泄与情志的变化
肝主疏泄主要表现为维持气血运行；促进消化吸收、调节精神状态[1]。患者机体气机失调就会郁闷、急躁易怒而引起胸部气胀、月经不调、头晕目眩、失眠多梦、腹痛腹泻、呃逆嗳气等临床症状。正常的情志表现，主要是依据正常的气血运行，如果情志异常就会导致血气运行紊乱，引起气机失调，肝郁不畅，而诱发多种相关疾病。
日常生活中，患者因工作压力大、学习紧张、竞争激烈等多种原因而引起的气郁、犹豫不决、心事重重等均会引起肝火气滞，气滞的部位不固定，表现为胀痛、攻痛、牵痛等，时轻时重，疼痛随肠鸣、矢气后而逐渐减轻[2]。情志阻滞、气闷内伤所致的肝气郁结、血气受阻，在临床上经常表现为胸肋胀痛、肿胀、胃脘胀闷、小腹胀痛、不定位置的关节和肌肉酸胀疼痛、舌苔薄白、舌部淡红、脉弦。上述病情会引起患者在精神状态上愈加低落，表现为心情压抑，郁闷不言，急躁易怒。
3观察与预防
中医认为人体是一个小世界，肝脏属木，喜条达，具有调节精神情志，对机体生理和病理活动起到重要的作用。由此在对症治疗的时候，要将临床常规治疗与预防情志疾病相互结合起来，以此从内到外的得以疏泄调理。在进行观察预防的时，要通过以下项目以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病。
3.1做好心理预防
患者愉悦的心理可以有效预防心理不良状态，增加患者信心，使之更好的配合治疗，对疾病的康复起到积极的康复作用[3]。根据患者的临床症状，观察患者情志变化，从患者的情志及行为揣摩患者的心理活动。影响肝主疏泄最大情绪就是怒和气郁。针对急躁易怒的患者可以对其讲悲伤怜悯的事情，引起患者慈悲之心，理顺怒气，以“悲”缓解“怒伤肝”；针对气郁型患者，以鼓励、积极诱导为主。以积极乐观的态度对待治疗。注重肝主疏泄在治疗中的应用，有利于防止病情加重，对康复有积极的康复作用。
3.2辩证疏导调理情志
治疗疾病的时候，需要辩证的疏导患者情志。若患者紧张的精神得不到有效缓解，会是病情反复发作，使得症状恶化，由此在临床中对由情志引起的内伤，需要辩证的疏导患者情志，通过调节情志，减轻情志异常进行治疗[4]。据临床验证，对患者以积极的心态进行诱导，可以使患者大脑皮层产生良好的兴奋作用，刺激脑垂体分泌激素，从而使患者免疫力增强。
3.3治养同步预防
在对症治疗时，常规治疗与情志预防同步进行的时候，也要注意饮食调养的作用。肝脏失调会影响脾胃的正常运转，引起患者腹胀腹痛等症，而不思饮食。为此在临床中药根据患者的具体情况，合理建立科学的营养饮食，给予清淡易消化，富含维生素、高蛋白、水分含量高的润肠饮食，以此缓解患者不愿饮食、面红目赤、口干便秘等症状。
3.4对悲伤情绪占主导患者进行肝主疏泄指导
临床治疗中，会有很多慢性病及疑难杂症需要长期治疗，有的患者就会对治疗及治疗效果产生悲观失望、自暴自弃等不安情绪，情志失常导致患者气血紊乱，从而加重病情，使之进入了恶性循环，不利于治疗。由此对于情绪不稳定、悲观失望的患者，应该多给予关心照顾，开导患者，讲解病情的发展变化及治疗的必要性，以此宽慰患者不安的心情，促进患者以积极的心态面对治疗，让患者了解到“正气内存，邪不可干”的疏泄道理，使患者积极配合治疗，预防情志疾病[5]。
4总结
综上所述，肝主疏泄可以有效调整情志变化，同时还可以有效的平稳顺和患者机体气血平衡，使之更好地协调肝脏功能。情志变化有可能是某种疾病的致病主要因素，临床中采用常规治疗，并不能完全得以治愈，因此要根据具体情况观察患者的情志变化，以肝主疏泄理论为核心预防情志疾病。通过重视肝主疏泄，关注患者精神活动，调节不利情绪及心理变化，再结合常规医疗措施给予施治。以符合中医传统的治疗为原点，按照现代生物―心理―社会医学的模式，提高情志疾病的预防理念，在临床上给予有效预防和康复治疗。
参考文献
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[中图分类号] R512.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0070-02
The clinical research of Thymosin-α1 in preventing Hepatitis B Virus (HBV) to reactivate
WEI Maozhou ZHENG Rong DONG Anshan WANG Huali
Department of Gastroenterology, the Second People's Hospital of Weifang City in Shandong Province, Weifang 261041, China
[Abstract] Objective To observe the action of thymosin-α1 in preventing the reactivation of HBV in the patients who suffered from pulmonary tuberculosis with HBV infection after accepting antitubercular treatment. Methods Seventy two pulmonary tuberculosis inpatients with HBV infection were divided into the treatment group (36 cases) and control group (36 cases) according to the order of being in hospital. In addition to conventional antitubercular treatment, the treatment group were given thymosin-α1 1.6 mg through subcutaneous injection, 2 times a week. The control group limited to conventional antitubercular treatment. 1 month, 2 months and 3 months after treatment, every case tested liver function and HBV-DNA quantitative to observe the reactivate HBV happened number in each group. Results Twelve cases in the treatment group and 20 cases in the control group were observed the reactivation of HBV. There was significant difference between the two groups in the rate of the reactivation of HBV (P ＜ 0.05). Conclusion Thymosin-α1 treatment can prevent HBV to reactivate in the pulmonary tuberculosis patients with HBV infection in the period of antitubercular treatment preventing HBV to reactivate.
[Key words] Thymosin; Hepatitis B Virus (HBV) to reactivate; HBV infection; Pulmonary tuberculosis
结核病与乙型肝炎均为我国常见传染病，临床上，结核病合并乙型肝炎较为常见，此类患者在抗结核治疗时容易出现乙型肝炎病毒（HBV）再激活及肝功能异常，从而影响了结核病的治疗。预防HBV再激活是临床医师需要解决的问题。但目前仍没有既经济又实用的治疗措施。2009年开始笔者对结核病合并乙型肝炎患者在抗结核治疗期间给予胸腺肽α1治疗，观察胸腺肽α1在预防肺结核合并乙型肝炎患者抗结核治疗后乙型肝炎病毒再激活中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2010年12月住院的痰涂阳性肺结核患者72例，诊断符合中国肺结核诊断标准[1]。均合并乙型肝炎表面抗原阳性。按入院先后分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组：乙型肝炎病毒携带者22例，慢性乙型肝炎14例，HBV-DNA 3.8×103～4.2×106 copies/mL，男性20例，女性16例，年龄19～59岁，平均31.0岁。对照组：病毒携带者21例，慢性乙型肝炎15例，HBV-DNA 3.1×103～4.4×106 copies/mL，男性25例，女性11例，年龄21～60岁，平均31.5岁。临床诊断符合2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[2]。两组患者性别、年龄及基本情况差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
两组患者入院后均常规抗结核治疗，口服异烟肼0.3 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇1.0 g，每天1次。治疗组除给予上述治疗外，给予胸腺肽α1（Tα1，基泰，海南双成药业有限公司）1.6 mg皮下注射，每周2次。
1.3 观察指标
治疗1、2个月及3个月后复查肝功能和HBV-DNA。抗结核药物治疗后出现HBV-DNA升高10倍以上和（或）伴有肝功异常者为乙型肝炎病毒再激活。
1.4 统计学方法
利用SPSS 11.5软件进行数据处理，两组间发生率比较采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组36例患者中发生HBV再激活者12例，其中，治疗1个月发生1例，治疗2个月发生4例，治疗3个月发生7例，HBV再激活总发生率为33.33%（12／36）。对照组36例患者中发生HBV再激活者20例，其中，治疗1个月者发生4例，治疗2个月发生6例，治疗3个月发生10例，HBV再激活总发生率为55.56%（20/36）。比较治疗组和对照组HBV再激活发生例数及总发生率，经统计学处理，P ＜ 0.05，差异具有统计学意义，说明肺结核合并乙型肝炎患者，在抗结核治疗期间，给予胸腺肽α1治疗，可以起到预防发生乙型肝炎病毒再激活的作用。
3 讨论
乙型肝炎病毒（HBV）再激活是指慢性HBV感染者合并肿瘤或结核时接受细胞毒性或免疫抑制剂治疗期间出现的HBV复制，可导致肝细胞连续性坏死及肝功能进行性下降，最终产生程度不一的损害，轻者表现为肝炎症状，重者出现暴发性肝功能衰竭，直接影响原发病的治疗[3]。所以，如何进行HBV再激活的预防和治疗具有重要的临床意义。目前，临床上多采用抗结核治疗前后服用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦及恩替卡韦等抗病毒药物以预防HBV-DBA再激活的发生[4]。但服用核苷类似物特别是拉米夫定易引起HBV变异以及停药困难等问题，这也是临床医师及患者担心的问题。结核病合并乙型肝炎患者，在抗结核治疗期间给予胸腺肽α1治疗，可使HBV再激活发生率明显降低，说明胸腺肽α1具有预防HBV再激活的作用。可能原因：（1）HBV再激活是由于宿主、HBV、化学治疗药物相互间多种因素作用的结果，可能主要与化学治疗药物抑制机体免疫系统有关[5]，所以，提高机体的免疫功能能够起到预防HBV再激活的作用。（2）胸腺肽具有促使T细胞分化和成熟[6]，增加T细胞前体数量[7]，增强Th细胞的功能，使机体能有效地发挥免疫保护功能[8]，这也是胸腺肽预防HBV再激活的理论依据。另外，由于胸腺肽对人体免疫系统的调节作用，胸腺肽也被用于乙型肝炎和结核病的辅助治疗，并取得了很好的疗效。因此，笔者以为，把胸腺肽用于肺结核合并乙型肝炎患者的治疗，不但能起到预防HBV再激活的作用，而且对结核病及乙型肝炎起到辅助治疗作用，也解决了应用核苷类似物预防HBV再激活所引起的HBV变异及停药困难等问题。
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材料与方法
研究对象：统计分析我院2001~2005年2358例健康体检者中诊断为脂肪肝265例患者的临床资料，其中男147例(55．5%)，女118例(44．5%)；年龄23~76岁，平均49．5岁。
265例患者均通过询问病史、血脂、血糖、肝功、彩超检查及入院前后的CT比值确定，证实均为脂肪肝患者。
临床表现：脂肪肝并非临床上一种独立性疾病，起病隐匿，大多数患者无自觉症状，轻度、非酒精性脂肪肝尤其如此；少数患者可有腹部不适、右上腹隐痛、乏力等，肝脏常轻度肿大。脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润程度成正比，根据肝脏脂质含量占肝湿重的比率或肝活检组织病理切片脂肪染色镜检，可将脂肪肝分为轻度(含脂肪5%~10%或每单位面积有1／3~2／3的肝细胞脂变)、中度(含脂肪10%~15%或2／3以上肝细胞脂变)和重度(含脂肪15%以上，或几乎所有肝细胞均发生脂肪变)三型[1]。
方法[2，3]：肥胖：正常成人标准体重=［身高(cm)-100］×0．9，超过标准20%为肥胖。BMI(kg／m2)，女≥25，男≥27；腰围／臀围女≥0．90，男≥0．94。空腹血糖、血脂：禁食12小时后，取空腹静脉血血清。高血糖空腹血糖≥6．1mol／L，高血脂甘油三脂≥1．7mol／L和(或)胆固醇≥5．7mol／L。
嗜酒：女性饮酒量≥40g／日，男性≥80g／日连续5年以上。40g酒精相当于50度白酒100ml。或短期大量饮酒100~200g／日连续10~12天。
脂肪肝：B超是脂肪肝诊断的首选方法，已广泛应用于流行病学调查。其表现为肝脏轻度或中度肿大，肝区密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝后段回声衰减，光点稀疏，整个回声显示透声性差，似有一层“薄雾”。肝内血管明显减少，门静脉分支回声减弱[4]。B超可检出脂肪含量>30%的脂肪肝。肝脂肪含量≥50%，B超敏感性达90%CT：脂肪肝表现为肝脏密度(CT值)降低。根据CT值脂肪肝分为轻、中、重度三型，轻度(28~64HU)、中度(12～44HU)、重度(
结 果
脂肪肝发病率：普查2358例健康体检者，发现脂肪肝265例，脂肪肝的患病率在11．24%。男性发病率6．23%，女性发病率5%，与近年的国内文献报道相近。高发年龄为23~40岁，平均31．5岁。
临床特点：无任何临床症状者182例占68．7%，有临床症状者83例，占31．3%。多数仅表现为右上腹部轻度不适，乏力。265例脂肪肝中轻度97例，占36．6%，中度156例，占58．9%，重度12例，占4．5%，经治疗后轻中度脂肪肝患者病情明显好转。
脂肪肝与肥胖、血糖、血脂的关系：肥胖性脂肪肝141例，占53．2%，酒精性脂肪肝52例，占19．6%，糖尿病性脂肪肝45例，占17%，其中合并肥胖29例，占64．1%，高血脂症脂肪肝21例，占7．9%，其他原因(如药物)脂肪肝6例，占2．3%。
讨 论
超声引导下肝穿活检组织学检查是脂肪肝诊断的金标准，特别是诊断局灶性脂肪肝的重要方法。因此对于肝酶学持续异常、肝硬化及重型脂肪肝患者，应积极说服其接受肝穿检查，提高早期诊断水平及治疗水平。
积极全面持久的治疗：脂肪肝近年来发病年龄日趋年轻化，治疗上应以及早治疗，防止并发症，改善其预后为原则。因此治疗上应注意以下几点：①祛除病因为治疗之本，如限酒、慎重用药、限脂饮食；②脂肪肝与心理因素及不良行为等因素有着密切关系，应将心理及行为治疗作为防治脂肪肝的重要措施之一。⑨酒精性脂肪肝患者必须严格戒酒；④调整饮食结构，合理搭配膳食，培养良好饮食习惯，控制饮食热卡的摄入总量，提倡高蛋白、低脂、低糖饮食，应注意长期贯彻于生活中，贵在坚持；⑤进行适当的体育锻炼，控制体重，养成良好的生活习惯；⑥积极治疗原发病，糖尿病性脂肪肝患者应积极控制血糖；高血脂症患者除控制饮食，还可联合应用降脂药物。
合理的预防：从本组资料可以看出，一旦发生脂肪肝，没有特效的治疗方法和药物，因此我们认为脂肪肝的预防意义大于治疗意义。预防脂肪肝的重点在于饮食结构的合理性，限制碳水化合物的摄入量，限制饮酒，低脂、低糖饮食。科学的运动在预防脂肪肝方面也具有积极的作用，特别对于肥胖、糖尿病、高血脂症患者。此外科学普及脂肪肝常识，使人们对脂肪肝的危害性有更充分的认识，对预防脂肪肝也会起重要作用。
参考文献
1 Sheth SG，Gordon FD，Chopra S．Nonalcoholic steatohepatiits．Ann Intern Med，1997，126，137-145
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-93-02
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种世界性疾病。发展中国家发病率高,据统计,全世界无症状乙肝病毒携带者超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状,其中1/3出现肝损害的临床表现[1]。目前我国有乙肝患者3000万。乙肝的特点为起病较缓,以亚临床型及慢性型较常见,无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施[2]。目前对HBV危害性的认识已经越来越深刻,我国已经全面开展乙肝的预防。作为乡镇卫生院,我院在基层也积极开展了乙肝的预防工作,取得了一定的工作成果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我县2008年1月～2009年1月共上报乙型肝炎患者和病原携带者586例。男340例,女246例。年龄在18～65岁之间,平均(34.7±2.5)岁;其中急性肝炎30例,慢性活动性肝炎患者70例,慢性迁延性肝炎80例,病原携带者406例;病程为1～28年;因乙型肝炎死亡5例。
1.2 治疗
1.2.1 急性肝炎的治疗 早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转后可逐渐增加活动量,饮食以合乎患者口味、易消化的清淡食物为宜。如患者进食少或有呕吐,应用10%葡萄糖液1000～1500mL加入维生素C 3g、肝泰乐400mg、普通胰岛素8～16U静脉滴注,每日1次;也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用茵陈胃苓汤加减;湿热并重者用茵陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散[3]。
1.2.2 慢性肝炎的治疗 主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗、心理治疗等综合治疗。抗病毒治疗包括干扰素、无环鸟苷(阿普洛韦)、阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷、聚肌胞等。免疫调节药包括胸腺肽、白细胞介素2、淋巴因子激活性杀伤细胞。保护肝细胞药物包括益肝灵、强力宁、齐墩果酸片等[4]。
1.3 乙肝的预防措施
1.3.1 开展多种形式的健康教育 基层地区平均文化水平偏低,群众的自我保健意识也较差。乡镇卫生院要积极开展各种形式的、群众喜闻乐见的健康教育。例如制作宣传版面、印发宣传图册、深入社区讲解等,让群众了解乙肝的发生、发展、传播途径、饮食卫生等。基层地区青少年是乙肝预防的重点对象。进入青春期的青少年,性活动的机会增多,乙肝感染的危险性也随之增加,应加强对青少年的性知识教育,提倡洁身自爱。基层地区的医院也是防控重点,应不定期对医护人员和患者进行健康宣教,教育大家不接触未经严格检验的血液及血液制品,不使用消毒不严格的医疗器具进行诊疗[5]。家庭也是健康教育的重点,应教育家庭成员不公用牙刷毛巾等生活用品。
1.3.2 接种乙肝疫苗 使用乙肝疫苗进行主动免疫是非常有效的预防乙肝的措施。最佳接种时点是在暴露发生前完成全程乙肝疫苗接种。据调查,基层地区母婴围产期传播是乙肝的重要传播途径之一。乡镇卫生单位应教育妇女在第1次产前检查时接受筛查,若为阴性则在妊娠后期再次检查。教育妇女妊娠的任何时期都可以安全的接种乙肝疫苗。新生儿出生后,要严格按照国家规定给所有新生儿全程接种乙肝疫苗。从事食品生产和加工的人员以及高危人群一定要接种乙肝疫苗。需要注意的是卫生院的工作人员应详细宣传不适宜接种疫苗的人群,如患有肝炎或有一定过敏史者[6]。
1.3.3 已经感染乙肝者和乙肝病毒携带者的健康监护 提醒该类人群要忌酒和适当休息,因为酒精不但直接损害肝脏使病情加重,而且会影响抗病毒药物的治疗效果。基层地区人们用药常识缺乏,卫生人员需提醒患者切忌多用药和滥用药。对于无症状的慢性肝炎患者一般不需要用药。服用药物要坚持按照疗程,不能半途而废,如果不按时服药会影响疗效,也会增加药物的不良反应,还容易引起抗病毒药物耐药现象的发生。最重要的是要树立战胜疾病的信心,充分认识慢性肝炎治疗的长期性。对于肝炎的歧视问题在基层也比较普遍,对这类患者应争取患者亲友的支持和配合,向其讲解乙肝相关知识,且对患者的日常生活和工作表示关心,维护患者的自尊心,让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪,同时也要加强卫生宣教,以减少HBV在人群间的传播。
1.3.4 提高饮食质量 尽可能食用高蛋白、高纤维、高维生素、低脂肪饮食及适量的糖,肥胖者应食用低脂食物。应不偏食、禁酒、忌烟,少吃辛辣、油炸食品,少吃半成品食物及对肝脏有损害的食物或药物。不能乱投医,不能轻信广告宣传的转阴药物或使用游医偏方、验方或祖传秘方,以免增加肝脏的负担。鼓励人们建立良好的卫生习惯,这是基层预防乙肝的重要举措。
2 结果
2.1 患者恢复情况
患者的治疗总有效率达77.8%。见表1。
2.2 预防措施实施后卫生知晓率的情况
预防效果良好,采取预防措施后我县人员乙型肝炎卫生知识的知晓率与干预措施前相比,差异有统计学意义(P
3 讨论
本研究可见,采取有效的治疗措施能够治疗乙型肝炎患者,而采取有效的预防措施能够提高人们对乙型肝炎的卫生知识知晓率。
乙型肝炎的发病机制很复杂,迄今尚未完全阐明。目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果,而是由T细胞毒反应介导造成。人感染HBV后,可引起细胞免疫和体液免疫应答,并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。急性肝炎是当免疫功能正常者感染HBV后,其细胞毒性T细胞(Tc细胞)攻击受染的肝细胞,由破坏的肝细胞释放入血的HBV被特异性抗体结合,且干扰素生成较多,而致HBV被清除,病情好转终归痊愈。慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者。感染HBV后,由于Tc细胞功能不正常或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应,致部分肝细胞损害;干扰素产生较少,HBV持续复制;特异抗体形成不足,肝细胞反复被HBV侵入,形成感染慢性化[3]。乙肝的传播途径主要有:①经血传播,这是最主要的传播途径,输血或血制品可以传播乙型肝炎;②医源性传播;③胎源性传播;④性接触传播。对乙型肝炎的预防做到周到细致,可以很大程度上减少对人群的伤害。
[参考文献]
[1] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,中国肝炎防治基金会. 慢性乙肝防治指南[J]. 中华传染病杂志,2005,23(6):12-13.
[2] 王增朝,车淑丽,周文霞. 社区人群乙肝感染流行因素分析[J]. 现代预防医学,2007,34(09):1610-1611.
[3] 蔡衍珊,周端华,刘,等. 乙型肝炎病毒感染危险因素分析[J]. 中国热带医学,2005,5(02):333-335.
[4] 莫显昆,陈立章. 乙肝传播危险因素的调查分析[J]. 中国医师杂志,2006,8(12):76.
中国是世界上感染乙肝病毒人数最多的国家。目前中国约有9300万乙肝病毒感染者，其中慢性乙肝患者约2000万，每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病。
由于政府的重视和努力，中国在预防和管理乙肝方面取得了显著成绩。2002年，乙肝疫苗正式纳入儿童计划免疫，疫苗免费，被接种者仅需承担注射费用。自2005年起，儿童乙肝疫苗注射改为全部免费。为了进一步扩大疫苗接种的范围，2009年政府启动了另一个两年项目，以帮助1994年至2002年间出生的未免疫人群实施免费乙肝疫苗接种。
在降低乙肝发病率方面，中国也取得了卓有成效的进展。1992年和2006年的两次血清流行病学调查结果显示，儿童感染乙肝病毒的人数减少了近8000万人。全国的乙肝表面抗原总携带率平均水平从9.75%降到了7.18%，从高流行水平降到了中等流行水平。
作为中国慢性乙肝防治发展史中的重要里程碑，2005年12月颁布的我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》，首次明确了乙肝的治疗目标是“最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间”，并首次明确和凸显了“抗病毒治疗”在慢性乙肝治疗中的基石地位。5年来，随着《指南》在专科医生中的大力普及和推广，抗病毒治疗的地位在临床治疗中得到了明显的提升。
2010年12月，更新版中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”），修改了慢性乙肝的治疗目标：“慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间”，并首次提出“谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”。
以上几点，可以说，正是我国乙肝防治的现状。可见，比较过去十年，乙肝防治的局面已经大为改观。
防治理念明显改善
乙肝防治理念有了明显的改善，主要表现在以下几方面：
对乙肝预防更加重视。自2005年6月1日起新生儿乙肝疫苗接种完全免费。2009年4月卫生部《全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案》，对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗。2010年12月启动编写《中国成人乙肝免疫应用技术指南》。
广大医务人员和慢性乙肝患者对抗病毒治疗认识明显提高，接受抗病毒治疗患者的比例由原来的19%提高到41%。
对如何进行抗病毒治疗更有经验，如对抗病毒治疗的目标更加明确；对治疗终点认识更符合实际；对抗病毒治疗的态度更加积极；对抗病毒治疗的长期性认识更深刻；对耐药预防、耐药检测和耐药救治的经验更丰富；对优化抗病毒治疗更加重视；对联合抗病毒治疗的认知度提高；对特殊人群的抗病毒治疗更加积极。
在消除乙肝歧视方面取得了很大进步。2010年2月10日我国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部联合《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》，在入学和就业体检中取消乙肝病毒指标检测。
阻断母婴传播新法起效。给携带乙肝病毒的孕妇，自怀孕第7个月起，每月注射1针乙肝免疫球蛋白，以提高阻断乙肝病毒母婴传播，并无科学依据。近年来不少研究证实，此种方法不不能提高阻断乙肝病毒母婴传播的效果。这一点已被越来越多的医务人员所认识。目前，应用此种方法的医院已越来越少，更多的医院是用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白给新生儿联合免疫，以预防母婴传播，并已取得明显效果。
防治技术进展迅猛
十年来，在乙肝防治技术方面取得了以下进展：
研制成功新剂型乙肝疫苗，20克和60克乙肝酵母重组疫苗已获国家食品药品监督管理局批准。60克乙肝酵母重组疫苗可用于对初次乙肝疫苗免疫无应答人群，将进一步提高乙肝疫苗的应答率。
乙肝疫苗优化免疫策略取得阶段性成果，将指导进一步完善我国乙肝疫苗的免疫策略，可明显提高乙肝疫苗的免疫效果。
HBsAg定量检测技术用以指导乙肝抗病毒治疗，可优化治疗，缩短疗程，减少耐药的发生，提高患者依从性，提高疗效，降低治疗费用。
判断肝纤维化的程度的肝脏弹性测定仪 （Fibroscan）开始应用于临床，其优势在于无创伤性、操作简便、重复性好，能较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化，可用于慢性肝病患者随访。
在国家“十一五”重大专项支持下，开展了恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯和聚乙二醇化干扰素的优化治疗的多中心随机对照临床试验，已获得阶段性成果。
最近，美国食品药品监督管理局和欧洲已经批准替诺福韦酯治疗慢性乙肝患者，该药抗病毒力强，耐药发生率低，有望不久将来会在我国上市。可以说，这是乙肝防治近期值得期望的新技术
坚持抗病毒治疗，回归正常生活可期
尽管如此，我国乙肝防治仍然任重道远。2011年7月14日，世界肝炎日（7月28日）来临之际，吴阶平医学基金会公布了一项国内迄今最大规模的，针对正在或曾经接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者生活质量的大型调查结果。调查结果显示，66.82%的受调查者对通过抗病毒治疗能否回归正常生活，实现“轻松生活”持悲观或怀疑态度，每3位乙肝患者中仅有1位认为乙肝抗病毒治疗可让他们重返正常生活。此次患者调查结果从某种程度上，反映出我国目前抗病毒治疗的规范化程度仍然不高、全社会对病毒性肝炎的预防和认识仍然不足，乙肝患者仍然面临包括治疗压力、经济负担、社会歧视等诸多问题。这种现象必须引起社会各界的重视。
实际上，在过去10年中，抗病毒治疗作为乙肝治疗的基石地位得到了确立，医生已普遍认识到坚持抗病毒治疗是延缓乙肝疾病进展，预防肝硬化、肝癌的关键，是帮助乙肝患者提高生活质量的必选之路。
对于癌症，人们期望的主要是两条：一是最好不生癌，也就是预防；二是生了癌最好不转移，癌不转移就如同良性肿瘤，一般不会致命。而前面一条是最为根本的。本文主要从这两个方面加以阐述，当然，还有大家关心的治疗问题。
预防肝癌将成为现实
要预防，首先要有的放矢。肿瘤流行病学家毕生致力的就是找出癌的元凶。20世纪60年代，人们发现了后来被证实的肝癌两大病因因素――乙型肝炎病毒和黄曲霉毒素。现在大家知道，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊、庚和输血传播的病毒(TTV)等多种，而其中与肝癌有关的主要是乙型和丙型两种。在我国，几乎所有的肝癌病人都有乙型或丙型肝炎感染的背景；有乙型或丙型肝炎感染的人群患肝癌的机会要比没有感染的人群高10倍以上。此外，霉变花生和玉米所富含的黄曲霉毒素是另一个重要因素。我国农村肝癌还与饮水污染有关，其中一种水藻毒素――微囊藻毒素是很强的促肝癌物。饮酒，在西方和我国北方也是因素之一。吸烟也有一定的关系，它和饮酒还有协同作用。非洲黑人食物中含铁过量者的肝癌危险性是没有铁过量者的4倍。以上所述都属于环境因素。另外，肝癌病人常是一家人几代都患肝癌，这可归咎为“遗传易感性”，属于内因。肝癌的形成就是各种环境因素和遗传易感性相互作用的结果。而在不同的地区，可能有不同病因的组合。例如，意大利肝癌的病因分析：大量饮酒占四成半，丙型肝炎占三成半，乙型肝炎占两成；而我国则以乙型肝炎为主要背景。
预期在21世纪，肝癌将有可能预防，肝癌的发病率在我国将明显下降。早在20世纪70年代，我国学者根据流行病学调查，就提出了“改水、防霉、防肝炎”的肝癌预防七字方针，即：农村饮水由宅沟水和塘水改为深井水和自来水；防止粮食霉变，尤其是花生和玉米的霉变；预防肝炎，尤其是乙型肝炎。这个方针至今仍有现实意义。因为有些肝癌多发地区，如江苏启东的一些地区，实行这个方针后，已经初步看到肝癌发病没有进一步上升的趋势，其中，饮水由塘水改为深井水后，效果最为明显。
更为重要的是，开展对新生儿接种乙型肝炎疫苗后，已初步看到肝癌发病有减少的趋势，当然，这一措施的最明显效果可能要等上几十年。因为，乙型肝炎疫苗接种降低肝癌发病主要是通过减少乙型肝炎的发病而达到的。我国对新生儿的乙型肝炎疫苗接种已成为一项国策，在城市，约90％以上新生儿获得乙肝疫苗的接种，在农村也达半数以上，而我国肝癌又以乙型肝炎为主。因此，如果下一代乙型肝炎明显减少，必将导致肝癌发病的减少。可惜的是，乙型肝炎疫苗只能预防乙型肝炎，而不能预防丙型肝炎，所以，用乙肝疫苗只能减少乙型肝炎相关的肝癌，而不能减少丙型肝炎相关的肝癌。
我们说，21世纪肝癌有可能预防，是因为应用干扰素治疗乙型和丙型肝炎后，这些人群发生肝癌的也明显减少了。文献中已有报道，同样是乙型肝炎引起的肝硬化，如果用干扰素治疗，10年后这些病人发生肝癌的只占7％；而没有用干扰素治疗的，发生肝癌的达30％。同样，用干扰素治疗丙型肝炎引起的肝硬化也有类似的结果，10年后经干扰素治疗的病人只有不到8％发生肝癌；而没有用干扰素治疗的，发生肝癌的超过 10％。干扰素治疗乙型或丙型肝炎之所以能减少肝癌发生，是因为干扰素可以通过控制乙型或丙型肝炎病毒，减少急性肝炎发展成慢性肝炎的几率，并减少或推迟肝硬化的发生，从而减少肝癌。现在，除干扰素外，还有其他药物可以治疗乙型肝炎，如：拉米夫定；也有可治疗丙型肝炎的，如：利巴韦林。不过，这些药物的治疗是否也能导致以后肝癌的减少，还要通过时间来验证。
最近，还发现一种治疗血吸虫的药物――奥替普拉，可在大鼠中抑制黄曲霉毒素B1所诱发的肝癌。另外，饮绿茶也可能减少黄曲霉毒素引起的肝癌。因此，用这类方法做“化学预防”也是有可能的。另外，如果注意戒烟和减少饮酒，肝癌发病还可能进一步减少。随着人类基因组计划的实施，总有一天可以根据基因的检测，划分出肝癌的“易感人群”，然后对这些人群进行监测并采取预防措施，也可能再进一步减少肝癌的发病。当然，上面的措施只能在一定程度上减少肝癌的发生，而如果能综合持久地应用，大幅度降低肝癌的发病，特别是乙型肝炎肝癌的发病，是完全可能的。
21世纪肝癌治疗的图景(1)
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0108-03
重型肝炎是乙型病毒性肝炎中最严重的临床类型，包括急性、亚急性、慢性重型肝炎，死亡率高达50%～70%[1]，并发症的出现是重型肝炎病情加重的主要标志，也是导致死亡的主要原因[2]。重型肝炎的严重并发症（包括肝性脑病、消化道出血、严重感染等）对肝炎患者会造成致命的第二次打击（其原发病乙肝病毒造成的打击为第一次打击）。因此预防和早期发现并发症，对提高患者的生存率有非常重要的意义。同时，重型肝炎患者住院期间积极防治各种并发症的发生除了提高好转率，在经济学上也有较大意义[3]。我科对2011年2月至2012年2月收治的重型肝炎患者采用了责任包干制的护理模式进行护理干预，取得了明显的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院感染科2010年1月～2011年1月收治的患者98例，男83例（84.69%），女15例（15.31%）；治疗有效组40例（40.82%），治疗失败组58例（59.18%）；年龄9～87（39.25±9.75）岁。2011年2月～2012年2月收治患者112例，男93例（83.04%），女19例（16.96%）；治疗有效组78例（69.64%），治疗失败组34例（30.36%）；年龄11～91（41.11±11.32）岁。治疗失败组病例包括死亡患者和自动出院时病情恶化的患者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 210例患者入院后均进行常规治疗，给予促肝细胞再生、保肝、退黄、血浆、白蛋白等综合保肝支持治疗，在治疗初期，采用赖宁等人研究出的重型肝炎患者预后评分系统对患者的预后进行评分，以保证两组患者治疗初期病情的一致性。预后评分=10×（1.082×肝性脑病分值+0.944×尿素氮分值+0.915×血钠分值+0.593×PTA分值）[4]，预后评分数据转化见表1。1～40分段，治疗有效几率达77%；40～80分段，治疗有效几率仅12.5%；80分以上，治疗有效几率为0。
表1 重型肝炎预后评分系统数据转化表
1.2.2 护理方法 对2010年1月～2011年1月收治的患者采用传统的护理工作模式，即根据医嘱对患者进行治疗、护理、病情观察。对2011年2月～2012年2月收治的患者采取新的护理工作模式——责任包干制，即1名护士负责6～8位患者的所有治疗护理工作，重点根据影响重型肝炎患者预后的单因素（PTA、尿素氮、血钠）及并发症（肝性脑病、消化道出血、严重感染）进行有针对性的护理，对重型肝炎患者落实基础护理、实施个体化的健康教育策略及饮食指导与药物知识指导、认真观察病情变化、采取各种护理措施预防感染等。
1.2.3 判断疗效指标[5] 并发症的发生情况及治疗效果。
1.3 统计学处理
所有数据使用SPSS for windows 13.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，统计方法为卡方检验，P ＜ 0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 患者入组时的一般情况
见表2。
表2 患者一般情况
2.2 入组时两组患者预后评分结果
见表3。
2.3两组患者并发症发生情况
见表4。
2.4 两组患者治疗效果
见表5。
3 讨论
探讨重型肝炎预后影响因素一直是肝病关注的热点之一。国内外学者为此做了大量研究，并发现影响重型肝炎预后的很多因素如PTA、总胆红素、血钠、年龄以及多种严重并发症（肝性脑病、出血、肝肾综合征、严重感染等）[7-10]的作用，对我们的护理工作有很好的指导与警示作用。经过落实责任包干制的护理工作模式，强化了管床护士的职责，切实加强了患者的基础护理及专科护理工作，加强了患者的健康教育，在预防及早期发现并发症方面起到了积极的作用，为挽救患者生命赢得机会与时间。
3.1预防感染
3.1.1预防肠道感染 强调患者的饮食卫生。不进食生冷食物，食物必须经过煮沸方能食用；水果吃带皮的，如需削皮的水果，应洗净双手及水果刀。餐具在使用前煮沸或用微波炉消毒；预防患者发生肠道感染性腹泻，进而预防内毒素血症和原发性腹膜炎。
3.1.2 预防呼吸道感染 强调保暖，房间温度设置在24～26℃左右，每天开窗通风2次，每次30~60 min，隔天使用移动式消毒机对房间进行空气消毒；用含1000 mg/L的84消毒液擦拭病室物品表面；对持续吸氧患者，每天2次鼻腔清洁，使用一次性氧气湿化器及鼻导管；加强翻身拍背，保持呼吸道通畅，预防患者出现呼吸道感染，进而预防全身炎症反应综合征。
3.1.3 预防泌尿生殖道感染 强调会阴清洁，对不能自理的患者每天2次会阴冲洗；能自理的患者督促其每天1次会阴清洁。
3.2 预防消化道出血
指导患者少食多餐，不宜过饱；避免食入过热、过硬、带刺食物；忌酒及含酒精的饮料；蔬菜需切碎煮烂方可食用。预防食道胃底曲张静脉破裂所致的消化道出血。在观察组中采取口头和宣传手册的方式进行饮食指导，112例患者均无不当饮食习惯引起消化道出血。
密切观察患者排泄物、呕吐物的颜色、性状、量；早发现出血情况，及早告知医生进行处理。
3.3密切观察患者血钠情况
低钠血症在很大程度上促进了病情的发展和恶化[11-13]。注意观察患者每天的进食量；根据患者进食量、腹水及血电解质结果调整食盐的摄入量，以预防电解质紊乱，尤其是低钠血症。密切观察患者有无疲乏、头晕、直立时晕倒、皮肤弹性减退、食欲不振、恶心呕吐、表情淡漠甚至休克、昏迷、少尿等缺钠表现。血钠过低时可适当静脉补充10%氯化钠。
3.4关心患者的饮食情况
除了关心其进食量以外，还须关心其种类，如低蛋白饮食的患者，每天进食蛋白质量一定不能超标（40 g），以植物蛋白为主[14]，同时指导患者及家属如何较精确地测量蛋白质的量，而不是一句空话。以预防肝性脑病的发生。对照组有3例因进食高蛋白饮食诱发肝性脑病，观察组无一例发生。
3.5早期发现肝性脑病
除积极采取上述各种护理措施、去除和避免诱发因素外，密切观察患者有无欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺等性格及行为异常，有无定向力、计算力、记忆力下降等肝性脑病的早期表现，在我们研究中，观察组的112例患者中，有4例出现随地便溺，有5例出现睡眠倒错，由于护士意识到系肝性脑病的早期表现，及时告知医生，采取相应的救治措施，肝性脑病均得到了纠正，病情好转出院。
通过对两组患者进行不同的护理干预后，实验组患者在影响预后方面的并发症的发生率明显低于对照组；用预后评分系统进行评分，实验组患者的评分明显低于治疗之前，且治疗效果明显优于对照组，两组具有明显的统计学差异（P ＜ 0.001）。说明新的护理工作模式——责任包干制可以有效降低重型肝炎患者严重并发症的发生率，对提高患者的成活率有积极的意义，值得在今后的临床护理工作中推广。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 采取回顾性调查方式了解2005年1月至2007年12月二年间接受抗病毒治疗乙型肝炎病毒感染患者治疗后5年左右的恶变情况。男176例，女111例；慢性肝炎155例，代偿期肝硬化93例，失代偿期肝硬化39例。干扰素治疗组103例，其中：男58例，女45例；慢性肝炎68例，代偿期肝硬化35例，失代偿期肝硬化0例；核苷类药物治疗组118例，其中：男78例，女40例；慢性肝炎60例，代偿期肝硬化37例，失代偿期肝硬化21例。未行抗病毒治疗组66例：其中：男40例，女26例；慢性肝炎27例，代偿期肝硬化21例，失代偿期肝硬化18例。所有病例均符合2000年制定的病毒性肝炎防治方案[1]。
1.2 判断指标 甲胎蛋白≥400ng/ml，肝脏MRI检查提示占位性病变，肝组织活体穿刺病理检查找到瘤细胞。
1.3 统计学方法 采用χ2检验，P
2 结果
干扰素治疗组恶变1例，核苷类药物治疗组恶变8例，未行抗病毒治疗组恶变11例。男14例，女6例。具体见表1。
3 分析
乙型肝炎病毒感染的抗病毒治疗药物不少，但疗效不甚满意，特别是不能完全改变病毒性肝炎的最终转归，甚至在抗病毒治疗过程中仍然2%的恶变率。肝细胞癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤之一，在癌症死亡率中居第三位，全世界每年约有25万新发患者，其中43.7%发生在中国，WHO（1983年）肝病预防会议指出乙肝病毒与 HCC有密切关系，两者相关性高达80 % [2]，我国80%～ 90 %的肝癌患者有 HBV感染的背景[3]。据调查，我国乙肝高发区与肝癌肿瘤高发区是一致的，而肝癌肿瘤组织内，也可以发现乙肝病毒，说明肝癌肿瘤和乙肝病毒关系密切，乙肝病毒可以入侵肝细胞的细胞核内，整合到肝细胞的DNA上，导致肝细胞在分裂和复制的时候出现突变，变成癌肿瘤细胞。有报道在肝细胞癌切除术后应用IFNα治疗可以降低肝细胞癌的复发[4]。
干扰素（interferon， IFN）是一组具有多种功能活性的糖蛋白，是由单核细胞和淋巴细胞产生的细胞因子，具有抗病毒、抗肿瘤及免疫调节等多种生物学功能[5]，已被广泛应用于多种领域及多种疾病的治疗中。肝炎病毒一旦进入机体，将迅速启动天然免疫应答并触发炎症性反应，干扰素除对肝炎病毒本身发挥作用外，还能够调节单核细胞的募集和成熟，减少单核细胞产生的各种促炎因子而抑制炎症，产生抗肿瘤作用，国内外已有干扰素作为一种肿瘤的治疗佐剂的相关报道[6，7]。2007年，中国台湾长庚纪念医院肝脏研究中心经过对台湾地区233例接受干扰素治疗的e抗原阳性乙肝患者（俗称“大三阳”）和233例匹配良好的未经治疗行了长达15年的随访，得出了肯定的结论：干扰素治疗可降低肝硬化和肝癌的发生率，提高患者生存率。干扰素预防慢性肝炎相关肝癌的发生多个临床随机对照试验结果也表明，干扰素单独或者联合抗病毒药物治疗丙型肝炎患者能够推迟和预防丙型肝炎相关肝硬化和肝癌的发生，对丙型肝炎患者的前瞻性荟萃分析结果表明，接受干扰素治疗的丙型肝炎患者的肝癌发病率显著低于未接受干扰素治疗者，即使是对干扰素治疗不应答者亦能有效预防肝癌的发生。
目前抗病毒治疗的观点都要求首选快速、强效抑制病毒、高e抗原转换率的抗病毒药物，但本文发现在使用恩替卡韦、阿德福韦酯治疗的肝硬化患者中仍出现较高的癌变率，而干扰素组恶变率较低，虽然本次调查中干扰素组无失代偿期肝硬化患者入选，仍认为可能与干扰素具有抗病毒和免疫调节双重作用有关。限于本文样本数较小及区域化因素，尚不能完全表达主题，但本文所示干扰素治疗病毒性肝炎仍不失为首选方案。核苷类抗病毒药物未再细分类，有必要研究各自抗病毒药物单项治疗时及其以后的可疑恶变率，以供临床选择参考，造福于广大肝病患者。
参 考 文 献
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000（6）：324329.
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1.1一般资料 选择我院2013年1～12月我院住院部的初治肺结核患者91例。符合以下标准；①符合中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断和治疗指南标准[1]中初治肺结核的诊断标准。②年龄18～44岁，体重38～70kg；③肝功能正常且无肝脏基础疾病。91例患者随机分为治疗组45例和对照组46例。两组患者性别、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方案 所有患者抗结核治疗均采用2HRZE/4HR方案，使用药物为沈阳红旗制药厂生产板式组合药（体重38～54kg的患者3片/d，体重55～70kg的患者4片/d，饭前1h顿服）。治疗组在服用结核药基础上加用保肝药还原型谷胱甘肽0.2g（口服，3次/d）。试验组仅服用结核药物。
1.2.2观察指标 药物性肝功能损害判定标准[2]：丙氨酸转氨酶（ALT）或结合胆红素（TBIL）升高>2倍正常值上限，或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素（TBil）均升高，且其中之一升高≥2ULN。试验期间每个月检测肝功能1次，对用药期间出现恶心、腹胀等消化道症状或过敏症状者立即复查肝功能。肝功能损害程度[3]：轻度：ALT<80U/L；中度：ALT<120U/L；重度：ALT≥120U/L。中断化疗标准：ALT>正常值3倍（ALT≥120U/L）和/或TBIL>正常上限值2倍（TBIL≥41μmol/L）。
1.2.3统计方法 采用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验进行组间对比。计量资料符合正态分布者用t检验。P<0.05为差异有统计学意义，P>0.05为差异无统计学意义。
2结果 [本文转自DylW.Net专业提供写作本科论文和小学教学论文的服务，欢迎光临Www.DylW.NET点击进入DyLw.NeT 第一 论 文网]
本研究共纳入病例91例，试验组：45例，脱落1例，剔除0例，完成44例，发生肝损3例，肝损率为6.82%。对照组：46例，脱落0例，剔除0例，完成46例，发生肝损5例，肝损率为10.87%；试验组和对照组肝功能受损数据差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3讨论
肺结核标准化初治方案中HREZ几乎都有不同程度的肝毒性作用，尤其是在强化治疗期，其肝脏损害发生率更高。部分患者常因肝功能损害而中途停药或不规则用药导致治疗效果打折和疗程的延长。
抗结核药所致药物性肝损伤（DILI）的确切机制尚不完全明确，且各不相同。目前考虑主要有以下方面原因[4]：①量效关系密切型：即抗结核药所致肝损害的发生与用药剂量密切相关，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氨硫脲、乙硫异菸胺、丙硫异菸胺有明显量效关系。这些药物的肝细胞毒性主要为药物本身或其代谢产物毒性作用的直接损害和间接损伤。②量效关系不密切型：即抗结核药所致肝损害的发生与用药剂量无密切关系。此型主要为药物过敏及特异质反应。目前认为抗结核药物所致肝损害发生的高危因素包括：高龄、营养不良、人免疫缺陷病毒感染、嗜酒、病毒性肝炎（包括病毒携带者或有肝病史）和重症结核病等。其原因：①老年人各系统生理均因衰老有不同程度的功能低下等问题，对肝脏毒性药物的代谢能力减弱，且老年患者的并发症较多可能是引起老年人群DILI发生率较高的原因。②营养不良缺乏蛋白质时，肝脏的保护作用减弱，药物及其代谢产物易对肝脏产生毒性。③原有HBV感染者，肝组织亦有潜在损伤，有肝炎活动者，肝组织肿胀变性，再化疗过程中肝细胞再度受到药物损害，双重损害可导致严重的肝坏死，甚至发展成爆发性肝炎[4]。④饮酒使谷胱甘肽的消耗增加，长期酗酒者，可能造成肝脏脂肪变产生药物毒性作用。对于有此类高危因素的患者，临床上主张在抗结核治疗的同时使用保肝药物，以预防药物性肝损害发生。
对于不存在高危因素的患者，临床上常存在分歧。许多学者主张所有患者在抗痨同时均需积极保肝治疗，也有许多临床研究证实预防性保肝能够有效降低DILI的发生率。但也有不少学者反对在抗痨的同时予预防性保肝治疗。也有文献报道，在抗结核治疗的同时加用保肝药物并不能显著降低DILI发生率，与单纯服用抗结核药物比较无显著差别。他们认为：①由于抗结核药物引起的DILI机制复杂，预防性保肝治疗对药物及其代谢物直接导致的肝脏毒性也许有一定作用，但对于免疫特异质反应所致DILI的意义不大，因为抗结核药物及其活性代谢产物形成半抗原，与内源性蛋白质结合形成具有免疫原的自身抗体，激发抗体依赖的细胞毒反应和T细胞超敏反应，也可激发嗜酸粒细胞超敏反应，释放肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-12和γ-干扰素，导致肝细胞凋亡[5]。②保肝药物也有不良反应，且很多药物在肝脏中代谢，可能加重肝脏负担，如长期使用甘草酸二铵可出现高血压、血钠潴留、低血钾；联苯双酯的不良反应为黄疸，甚至加重原有的慢性肝损伤[6]。③此外有研究认为部分出现肝损患者属于适应性肝损害，在肝损发生后虽有肝脏病理改变，但肝功能可逐步恢复。本研究则支持无肝病基础的青年肺结核患者抗痨期间无需预防性加用保肝药物。张雷等的研究[7]也认为对HBsAg阴性的中青年肺结核患者加用保肝治疗保护作用不明显。
由于目前缺乏循证医学的依据，因此对预防性保肝治疗的争议仍不断，目前尚缺乏多中心、大样本的严格随机对照研究，临床实验的可信度较低，难以推广。同时没有进行特定人群与一般人群的亚组分析，因此也无法确定是否在某些人群中预防效果更好。希望能尽快开展预防性保肝用药的多中心临床研究，为广大结核病患者预防性保肝用药提供科学依据。
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