[中图分类号] R726.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）11（a）-0039-03
过敏性紫癜（HSP）是儿科最常见的系统性小血管炎，常易累及肾脏。紫癜性肾炎（Henoch-Sch■nlin purpura nephritis， HSPN）是儿科最常见的继发性肾炎，肾损伤的严重程度是决定HSP患儿长期预后的关键[1]。该研究回顾性总结了2010年2月―2011年4月间该院儿肾科住院治疗并经肾活检穿刺60例HSPN患儿，分析其病理分级与临床特征之间的关系，探讨儿童HSPN的特点，以提高对此病的认识，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以该科住院，并经肾活检确诊为HSPN患儿60例为研究对象，其中男49例，女11例，男女比例为4.5：1，年龄3～14岁，平均（8.5±2.7）岁。
1.2 方法
1.2.1 临床和病理资料收集 收集60例患儿临床资料，包括临床症状、血生化、24 h尿蛋白定量。所有患儿在B超引导下经皮定位肾活检。肾活检组织分别进行光镜、免疫组织化学及电镜检查。
1.2.2 临床诊断、病理分级标准 参照2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊断标准[2]，在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿，排除IgA肾炎，系统性红斑狼疮、免疫性血小板减少性紫癜、乙肝病毒相关性肾炎等全身性疾病。临床分型分为：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。肾脏病理参照国际儿科肾脏病学会（ISKDC）制定的分级标准（Ⅰ～Ⅵ级）。免疫病理分型：根据肾小球内沉积的免疫复合物不同分为4型：单纯IgA沉积型、IgA+IgG沉积型、IgA +IgM沉积型、IgA+IgG+IgM沉积型[3]。
1.3 统计方法
所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，计数资料用例（%）表示，用统计图表法对样本进行描述性分析，通过描述性分析资料的数量特征。
2 结果
2.1 肾损害发生时间及伴随症状
60例患儿中有53例（88%）肾脏受累出现在过敏性紫癜病程1个月内，58例（96.7%）在病程6个月内出现肾损害。所有患儿均有皮肤紫癜，其中伴有胃肠道症状48例（80%），关节疼痛42例（70%），消化道出血7例（11.7%）。
2.2 临床分型与肾脏病理分级
临床分型以血尿和蛋白尿型最多，共37例（61.7%），其次依次为肾病综合征型16例（26.7%），孤立性血尿型4例（6.6%），急性肾炎型2例（3.3%），孤立性蛋白尿型1例（1.7%）。
HSPN肾组织病理分级以Ⅲ级最多，35例（58.3%），其中Ⅲa级4例（6.7%），Ⅲb级31例（51.6%）；其次依次为Ⅱ级19例（31.7%），其中Ⅱa级4例（6.7%），Ⅱb级15例（25%）；Ⅰ级5例（8.3%）；Ⅳb级1例（1.7%）。
血尿和蛋白尿型中Ⅲ级17例（17/37）最多，其中Ⅲb级14例（14/37）；其次Ⅱ级16例（16/37），其中Ⅱb级12例（12/37）；肾病综合征型中Ⅲb级14例（14/16），Ⅱb级、Ⅳb级各1例（1/16）；孤立性血尿型共4例，其中Ⅱb级 2例（2/4），Ⅰ、Ⅲa级各1例（1/4）；急性肾炎型2例，均为Ⅲb级；孤立性蛋白尿型1例为Ⅲb级。临床分型与病理分级的分布情况，见表1。
2.3 病理分级与免疫复合物沉积
免疫组化显示，60例HSPN均有IgA沉积， IgA+IgM沉积最多，有23例（38.3%），其后依次为IgA+IgM+IgG沉积21例（35%），单纯IgA沉积11例（18.3%），IgA+IgG沉积5例（8.4%）。病理分级与免疫复合物沉积的分布情况，见表2。免疫沉积物中伴C3沉积47例（78.3%）。
3 讨论
HSP是一种全身性的血管炎，肾脏是否受累及受累程度是决定此病预后的最主要因素。HSPN临床表现多样，肾损害发生时间长短不一。该组资料显示，88%患儿在HSP后1个月内发生，96.7%出现于病程的6个月以内，与资料基本相符[4]。以往的研究发现HSP的肾脏受累与是否有消化道症状及严重程度密切相关，国内涂娟等[5]对71例HSPN患儿研究观察到62%伴有腹痛等消化道症状，且伴有消化道症状的HSPN患儿中出现明显蛋白尿（24 h尿蛋白定量>1 g）的比例达到60.6%，提示肾脏受累的严重程度与是否伴有消化道症状有关。该组资料中伴有胃肠道症状者占80%，需警惕肾脏受累严重。但由于病例数少，暂未行与临床及病理关系的研究，需扩大样本量进一步分析
HSPN的临床表现多样，该组资料血尿和蛋白尿型最多，病理分级以Ⅱb、Ⅲb为主；肾病综合征型次之，病理分级以Ⅲb为主，与以往报道基本相符[5]。该组资料显示肾病综合征型的肾脏病理分级与其他临床类型相比病理分级重，与国内冯氏品[6]等对200例HSPN患儿的研究一致，提示对于肾病综合征型HSPN患儿应早期行肾活检，以了解病理类型，早期给予治疗。值得注意的是该资料中孤立性血尿型的病理分级有1例为Ⅲa级，临床与病理不平行，考虑可能是临床尚处于疾病早期有关，因此对于单纯性血尿的患儿仍应需长期随访，以免漏诊。
该组资料显示免疫沉积主要在系膜区，毛细血管壁也有不同程度受累，所有HSPN均有IgA沉积，免疫复合物沉积分型中以IgA+IgM沉积、IgA+IgM+IgG沉积最多，各占38.3%、35%，单纯IgA、IgA+IgG较少，此结果与文献报道一致[7-8] 。国内易红[8]等研究发现HSPN免疫复合物沉积表现IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型者病理类型更重。该组资料亦显示病理分级Ⅲ级者免疫复合物沉积以IgA+IgG+IgM型、IgA+IgM型为主，提示免疫复合物类型与病理类型可能有一定关系。该组资料中93.75%伴有补体C3沉积，国内有资料显示[5]C3阳性者较C3阴性者，其病理分级表现为Ⅲ级以上的比例有增多趋势。国外研究[9]发现病理中C3沉积物影响临床表现，C3沉积物阳性者蛋白尿持续时间长，程度严重，提示补体C3（补体旁路途径）也参与HSPN的免疫发病机制。
综上所述，HSPN临床表现多样，病理类型复杂，临床类型与病理分级基本平行，但对于部分处于损害早期（表现为孤立性血尿）的患儿需仍需长期随访，以免漏诊。对于临床表现严重的肾病综合征型HSPN，早期行肾活检，有利于临床医师尽早制定治疗方案。
[参考文献]
[1] Lau KK， Suzuki H， Novak J， et al. Pathogenesis of Henoch-Sch■nlin purpura nephritis[J]. Pediatr Nephrol.2010， 25（1）：19-26.
[2] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）[J].中华儿科杂志，2009，12（47）：911-913.
[3] 黎磊石，刘志红. 中国肾脏病学[M]. 北京：人民军医出版社， 2008：556-563.
[4] 全国儿童常见肾脏病诊治现状调研工作组.儿童紫癜性肾炎诊治现状多中心回顾性分析[J].中华儿科杂志，2013，51（12）：881-887.
[5] 涂娟，陈大坤，曹力，等. 71例紫癜性肾炎的临床特征和随访[J]. 临床儿科杂志，2011，4（29）：318-321.
[6] 冯仕品，罗苇，张伟，等. 儿童紫癜性肾炎200例临床与病理分析[J]. 临床儿科杂志，2011，7（29）：652-655.
[7] 杨静霞，黄松明，吴红梅，等. 儿童紫癜性肾炎180例临床与病理分析[J]. 中国实用儿科杂志，2009，5（24）：390-392.
2提高儿科临床治疗过程中的相关免疫系统培养
采用有计划的临床方式完善儿科常见疾病的自动化免疫预防控制管理，完成小儿的接种预防，加深综合性的计划免疫过程控制，改善儿童在面对传染源上的特异性的抵抗能力的培养，从而从根本上加强综合性免疫过程控制情况，保证合理的主动免疫过程控制。注射麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、百日咳疫苗、破伤风疫苗等等较为常见的儿科临床免疫抵抗能力的培养疫苗。通过这些疫苗的使用可以有效的完善综合性的疾病过程控制管理，提高儿童的机体整体免疫能力，保证合理的计划免疫过程控制管理，实现合理化的主动免疫。在实际的免疫过程管理中需要加强被动免疫的同时，提高主动免疫过程。当儿童接触感染后，需要及时注射全血血浆、球蛋白逐步增加抗体，加深儿科常见疾病检查过程的有效诊断和治疗过程控制，完善有效化的准确性治疗过程，完成高交流、较深思考、高积累的相关儿科常见疾病检查过程诊断和数据分析，完善多方面的经验的有效化的过程积累，实现综合性的系统化的儿科常见疾病的有效话诊断，增加其综合性的准确性表达过程认识，有效的提高了我国儿科常见病临床上医学上的治疗技术，从而确保医学工作者对于儿科临床医学病情诊断过程的合理控制，保证相关病情管理情况的准确性，保证合理的效果控制管理［3］。
[中图分类号] R556.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0155-02
1951 年 Evans 首次定义了Evans 综合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及免疫性血小板减少（ITP）同时或先后发生，有时伴有免疫性白细胞减少的这类自身免疫性疾病[1]。Evans综合征相对少见，仅占所有以特发性血小板减少性紫癜和（或）自身免疫溶血性贫血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans综合征的病人还是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文现将我院2008年1月～2013年1月间收治的12例Evans综合征病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例为1：3，年龄15～50岁，中位数为28岁。以上病例均符合自身免疫溶血性贫血及免疫性血小板减少的诊断标准。
1.2 临床表现
所有患者均有贫血表现，其中轻度贫血（HB>90 g/L）2例，中度贫血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度贫血（HB
1.3 实验室检查
1.3.1 血液学一般检查 （同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）。见表1。
表1 血液学一般检查（同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）
1.3.2 自身抗体、免疫学相关检查及影像学检查 所有病例Coomb's试验均阳性，均给予自身免疫抗体检查，其中抗核抗体（ANA）阳性有7例，抗dsDNA阳性有3例，抗Sm抗体阳性有1例，抗SSA阳性2例，抗SSB阳性1例。诊断为淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴结肿大。有重度贫血的2例病人腹部彩超提示脾大。
1.3.3 血细胞形态学 外周血形态：所有病例外周血红细胞形态均有异常，12例患者均可见到椭圆形红细胞，5例可见到有核红细胞。3例可见到Howell-Jolly小体。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃8 例（67%），增生活跃 4 例（33%），无增生低下者。粒红比例0.15～2.5：1；巨核细胞增生，介于（7～388）个/片，中位数102个/片，巨核细胞嗜碱性较强，分叶减少，产板减少。
2 结果
2.1 起病及病因学
以ITP先起病，此后并发AIHA的有2例，时间分别为6个月及11个月。其余10例为同时出现ITP及AIHA。在此12例病例中原发性Evans综合征8例（66.7%），继发性Evans综合征4例（33.3%），其中系统性红斑狼疮3例，B细胞淋巴瘤1例。
2.2 治疗
8例原发性Evans综合征的病例起始均给予激素治疗[相当于（1～2 mg/kg）泼尼松]，6例（占75%）在1个月内血象完全恢复，血象开始上升时间为5～10 d，中位数7 d，完全恢复时间14～26 d，中位数20 d。2例患者用上述剂量激素治疗2周后未有上升，给予加用长春新碱（2 mg，每周1次）用后分别5 d及7 d开始上升，用2次长春新碱后血象回复正常。上述8例患者血象恢复后将激素减量，随访时间介于1～3年，未用长春新碱的6例患者在激素减量过程中有4例复发，给予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能够再次缓解。另2例应用长春新碱的病例随访过程中未复发。3例系统性红斑狼疮病例给予甲强龙（0.5 g qd连用3 d）冲剂治疗，此后予泼尼松1 mg/kg维持，血象在3～5 d开始上升，7～14 d恢复正常。1例患者合并肾脏损害，同时予环磷酰胺冲击（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），随访1～1.5年，目前无复发。1例B细胞淋巴瘤病例在淋巴瘤确诊前有Evans综合征有1年，用激素治疗，确诊淋巴瘤时Evans综合征复发，给予R-CHOP方案化疗1个疗程后缓解，目前在化疗中。
3 讨论
Evans综合征被定义为同时或续贯出现自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少的综合征，其发病机制与自身抗体破坏有关，当然部分也与细胞免疫有关，这决定了其临床表现及治疗与免疫有关。
Evans综合征的最主要表现为血红蛋白及血小板同时减少，在临床上出现此类表现的疾病有多种，包括再生障碍性贫血、白血病、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及脾功能亢进等。在鉴别上我们首先判断它具有溶血的特征（网织红细胞增多、间接胆红素上升及乳酸脱氢酶增多，在形态学上可见红细胞出现异常形态，骨髓细胞学提示是增生性骨髓象，未见到明显幼稚细胞），其次，该病具有自身免疫，尤其体液免疫异常的特征（抗人球蛋白试验阳性、补体、免疫球蛋白及自身抗体等），最后在治疗上用激素及免疫抑制剂有效可进一步佐证。我科收治的12例患者均给予上述方面的检查，其实验室检查的特点如上所述。
Evans综合征也有可能是其他疾病的一个临床表现，比如自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故对诊断Evans综合征患者要进一步进行上述疾病的筛查，尤其是淋巴瘤，这是因为Evans综合征的诊断时间往往早于淋巴瘤，我科所报的间隔时间为1年，据国外报告有8年的[2]，所以对Evans综合征的患者一定要随访。
在治疗上我们首选激素，起始有效率我科为75%，但国外有报道可达100%。但用激素治疗容易复发，我科用激素治疗6例，其中4例复发，占66.6%，复发率较高，与国内报道一致[5]，复发后我科选用的免疫抑制剂为长春新碱及硫唑嘌呤治疗均有效。但国外报道推荐的一线免疫抑制治疗为环孢素[6]，鉴于费用及不良反应我科未选用。此外，对用激素及免疫抑制剂治疗效果不佳或者复发的病例，国外报道可行多药联合治疗或者用CD20单克隆抗体或者促血小板生成剂治疗[7-9]，这为我们提供了该类疾病治疗参考。对于继发性Evans综合征的病例，要根据具体的病因进行治疗，我科12例患者中4例为继发性，其中3例为系统性红斑狼疮，1例为淋巴瘤，我们均根据原因分别用相应方案治疗原发病，Evans综合征亦随之缓解。但值得注意的是继发于淋巴瘤的Evans综合征，通常是Evans综合征先于淋巴瘤较长一段时间出现，易被忽视导致病情延误诊治，对于具有与淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴结肿大）要注意必要时行组织活检以提高淋巴瘤的早期诊断。另外还有Evans综合征转为急性髓系白血病的报道[10]，故一定要动态随访。
[参考文献]
[1] Evans RS，Takahashi K，Duane RT，et al. Primary thrombocytopenic purpura and acquired haemolytic anemia；evidence for a common etiology[J]. Arch Int Med，1951，93（1）：341-344.
[2] Michel M，Chanet V，Dechartres A. The spectrum of Evans syndrome in adults：new insight into the disease based on the analysis of 68 cases[J]. Blood，2009，114：3167-3172.
[3] 王武，刘林，李俊，等. 干燥综合征伴Evans综合征1例[J]. 重庆医学，2007，36（9）：805-806.
[4] Costallat GL，Appenzeller S，Costallat LT. Evans syndrome and systemic lupus erythematosus：clinical presentation and outcome[J]. Joint Bone Spine，2012，79（4）：362-364.
[5] 董恂玮，张立鹏，赵玉平，等. 84例成人Evans综合征临床资料分析[J]. 中华血液学杂志，2010，31（7）：475-477.
[6] Norton A，Roberts I. Management of Evans syndrome[J]. Br J Haematol，2006，132（2）：125-137.
[7] Kashif M，Qureshi A，Khrshid M，et al. Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura[J]. J Pak Med Assoc，2010，60（1）：64-65.
[8] Gonzalez-Nieto JA.The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab[J]. Lupus，2011，20（12）：1321-1323.
中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0023-02
临床上将肾病综合征在经过标准计量的激素治疗无效或治疗后经常复发或对糖皮质激素产生依赖性的疾病称为难治性肾病综合征。本病是一种临床常见的肾小球疾病，若不能给予其实施及时、有效的控制治疗，则会导致患者最终发展称为终末期肾病[1]。以往临床在治疗该种疾病时，为避免患者对糖皮质激素的不敏感现象，常会使用环磷酰胺、环孢素等进行辅助治疗，但因这些药物具有较强的不良反应以及价格高昂，使得实施受到了极大的限制。笔者所在医院对近期内收治的43例难治性肾病综合征患者实施了新型免疫抑制剂来氟米特与糖皮质激素的联合治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月-2010年8月笔者所在医院收治的43例难治性肾病综合征患者，所有患者均经临床明确诊断，并符合肾病综合征的相关诊断标准，同时排除了存在严重污染、肝肾功能损伤、在近期内使用过其他免疫抑制剂的患者以及哺乳期、妊娠期妇女。其中男28例，女15例，平均年龄（46.2±4.1）岁、平均病程为（1.1±0.3）年。患者病变类型：微小病变6例，局灶节段性硬化性肾小球肾炎5例，系膜增生性非IgA肾小球肾炎8例，膜性肾病13例，系膜增生性IgA肾小球肾炎11例。
1.2 方法
采用来氟米特联合糖皮质激素对本组43例患者实施治疗，其中糖皮质激素选取泼尼松龙。泼尼松龙开始剂量定为40～50 mg/d，连续服药两个月后逐渐减少药量。来氟米特在开始治疗前3 d口服，开始剂量定为50 mg/d，服药3 d后剂量降低至30 mg/d，再连续服药4 d后将剂量调整至20 mg/d。治疗周期为3个月。此外在治疗前后观察记录本组43例患者的各项临床指标，其中包括24 h尿白蛋白、血肌酐等。
1.3 疗效评定
完全缓解：治疗后水肿等临床症状消失，同时尿蛋白检测结果显示阴性、每日的尿蛋白定量不超过0.3 g、肾功能检测结果显示恢复正常；部分缓解：治疗后临床水肿等症状明显改善，同时尿蛋白的检测至少连续三次不超过50%、肾功能检测检测结果显示有所改善；无效：治疗后各项临床症状均无改善，同时尿蛋白检测结果显示下降幅度未超过50%、肾功能检测显示无明显变化。治疗有效=完全缓解+部分缓解。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 临床疗效
本组43例患者在经过临床治疗后，治疗有效33例，总有效率76.74%。其中微小病变患者的治疗有效率为83.33%（5/6）、系膜增生性非IgA肾小球肾炎患者的治疗有效率为87.50%（7/8）、膜性肾病患者的治疗有效率为76.92%（10/13）、系膜增生性IgA肾小球肾炎患者的治疗有效率为90.91%（10/11）、局灶节段性硬化性肾小球肾炎患者的治疗有效率为20.00%（1/5）。各类型中以系膜增生性IgA肾小球肾炎及系膜增生性非IgA肾小球肾炎的疗效最为显著。
2.2 临床指标
经治疗后，患者的各项临床指标较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P
2.3 不良反应
在治疗期间本组43例患者中，3例患者出现了恶心、呕吐的不良反应，不良反应发生率6.98%，但后经用药治疗后症状得以缓解。
3 讨论
难治性肾病综合征是一种治疗棘手的临床较为常见疾病，临床主要表现为膜性肾病、微小病变、膜增生性等几种病理表现形式。在上述病理分型中，尤以膜增生性及局灶节段性硬化性肾小球肾炎对患者所造成的伤害更加严重，因此治疗难度也会相应增加[2]。对于该种疾病的治疗，单纯的糖皮质激素会引起机体肾脏产生抵抗或依赖作用。联合环孢素、环磷酰胺等免疫抑制剂进行治疗时，环磷酰胺会因长期而产生较大的不良反应及副作用，使患者不能耐受；环孢素的长期使用会导致肾脏小血管、间质的损伤，同时上述免疫抑制剂的价格高昂，因此在临床上的使用受到了极大的限制。因此临床在对难治性肾病综合征患者实施治疗，选择合理的免疫抑制剂是至关重要的[3]。
本研究应用的来氟米特是一种嘧啶合成的新型免疫抑制剂，该种药物在口服后，可肠壁、肝脏的微粒体及细胞质的转化成为一种新的活性代谢物，从而起到免疫抑制作用[4]。笔者也就该种药物的免疫抑制的作用机制总结如下：（1）来氟米特可以直接作用于核苷酸的代谢产生，从而对RNA、DNA的合成产生抑制作用。（2）抑制单核细胞与内皮粘附分子的表达，从而阻止单核细胞在炎症部分的聚集，进而缓解患者的炎症反应。（3）来氟米特通过肠壁、肝脏的微粒体转化成的M1可以利用对浓度的依赖性，来抑制抗体的分泌以及B淋巴细胞的增殖。来氟米特这种免疫抑制剂相比传统的环孢素、环磷酰胺，其不良反应及副作用更少、价格也相对便宜[5]。笔者认为该种药物更加适合临床治疗难治性肾病综合征。
本次研究结果显示，实施来氟米特、糖皮质激素治疗后，本组43例的各项临床指标较治疗前均存在明显的改善。此外在临床疗效方面，在不同病理分型的治疗中，尤以系膜增生性IgA肾小球肾炎及系膜增生性非IgA肾小球肾炎的疗效最为显著，分别为90.91%、87.50%，而局灶节段性硬化性肾小球肾炎的临床疗效最差，有效率仅为20.00%。分析原因，笔者认为这可能与来氟米特的作用机制有关，来氟米特可以对活化淋巴细胞的增生及进展产生阻断作用，从而减少了机体内抗体的生成以及对免疫活性、炎症反应产生抑制作用。同时来氟米特可以抑制T淋巴细胞的增殖，从而减少了细胞外基质及免疫复合物的沉积，进而减少了肾小球浸润细胞的数量以及缓解了肾间质的纤维化，因此对肾功能起到了较好的保护作用。
综上所述，来氟米特联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征时，可以在降低不良反应及副作用发生的同时，取得良好的临床疗效，值得临床推广应用。
参考文献
[1]曹励欧，倪兆慧，严玉澄，等.来氟米特联合中小剂量糖皮质激素治疗进展性IgA肾病的研究[J].上海医学，2009，32（9）：791-795.
[2]余凤仙.难治性肾病综合征原因分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（18）：1416-1417.
[3]张志宇，张道辉，施学进.来氟米特联合糖皮质激素治疗慢性肾炎的临床疗效观察[J].中国现代药物应用，2009，3（22）：98-99.
临床免疫检验是医师判断疾病种类的重要依据[1]，是选择治疗方式的关键参考依据，其准确性影响着治疗措施。本次研究即对影响临床免疫检验质量的相关因素及控制要点展开分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2012年6月-2013年8月实施免疫学检验资料，检验项目为：乙肝五项、HAV-AB、TP-Ab、HIV-Ab、HCV-Ab，共收集12400份样本。
1.2 实验内容
实验标本：采集、储存、处理等；实验仪器：校准、维护、管理、应用、操作；实验室环境：湿温度、卫生、消毒；实验人员：素质、学历、专业水平、操作技术等；质量控制：质量控制率、管理操作制度等。
2 结果
2.1 临床免疫检验结果差错发生率
12400份检验样本，84份样本结果与实际结果偏差，占0.68%。
2.2 影响临床免疫检验质量的因素分析
2.21 实验人员因素 37份样本检验结果受到实验人员自身因素导致，如实验人员缺乏整体素质、操作技术有待提高等。
2.22 实验室温湿度控制 20份样本检验结果质量受到实验室湿温度影响，比如室内温度不符合样本检验方式，当空气温度低于40%，会出现静电，导致样品污染。
2.23 试剂平衡时间 10份样本检验结果受到了试剂平衡时间的影响，试剂平衡时间过短导致试剂与室温不相同，影响了试验结果。
2.24 标本质量 9份标本质量不合格影响了免疫检验质量。比如标本污染、保存时间过长、冻融次数过多等，降低了标本质量，影响了检验结果。
2.25 检测方法选择错误或者不可靠 5份检测方法不安全，成本过高、时间长，未选择合理针对性的检测方法，导致免疫检验结果的不准确。
2.26 试剂盒因素。3份免疫检验由于试剂盒敏感性低，化学行为不稳定、可重复性差，检测范围狭窄等影响了检测结果的准确性及精确性。
3 讨论
临床免疫检验质量关系到每位患者治疗的安全性，而保证免疫检验质量的准确性，为治疗措施提供必要的参考依据。临床免疫检验常受各种因素的影响，造成检测结果的不准确。通过对我院免疫检验结果的分析，在12400份检验样本，84份样本结果与实际结果偏差。经分析，实验人员的自身因素、标本因素、环境因素、检测方法及试剂因素均会影响临床免疫检验结果，在临床中应从以下几方面予以控制。
3.1 提高检验人员的综合素质及检验水平。检验人员的综合素质及检验水平密切关系着免疫检验质量的高低，注重检验人员的综合素质及操作技术的培训工作，加强检验人员的素质管理培训工作，根据科室具体情况，有针对性的开展检验人员职业素质的教育培训工作，以此提高检验人员的综合素质，同时要加强检验人员的检验水平，定期开展业务学习，提高检验人员的专业检验水平[2]。
3.2 加强实验室环境的控制。在实验室免疫检验时，需明确实验室的无菌区、污染区及清洁区，绝对分开不同区域的清扫器具，检验物品、设施应定期消毒。每天用紫外线照射一次实验室，确保空气培养细菌数在正常范围内。通常实验室内温度需控制在18-25℃，空气湿度在40%-60%最佳，以此提高检验结果的准确性。
3.3 保证检验标本质量的准确性。在免疫检验前，需控制送检标本的质量，准确储存送检标本，合理运输，不可反复融冻[3]，及时检测送检标本，避免样品分解变质。在送检标本时，要准确处理标本，避免破坏样本组成，减少样本损失，严格按照规范操作，正确处理标本的溶解、稀释及加样。定期校正检验仪器，规范使用仪器。
3.4 选择合理的检测方法。在免疫检验中，需要保证检测方法的可用性和实用性，尽量选择操作简单，容易掌握的检测方法，同时确保检测方法的经济性、安全性及省时性。在免疫检测时，应保证检验操作流程的标准化、规范化，严格按照检验操作流程，避免重复检测。
3.5 选择高敏感性的试剂盒。在采用试剂盒进行免疫检验时，确保试剂盒具有高度的敏感性，具有良好的可重复性，保证化学性质稳定，检出下限低，检测范围宽，特异性好。
3.6 延长试剂平衡时间。在试剂检验时，应延长试剂平衡时间，最好是超过30min，保证试剂时间平衡到室温。
综上所述，影响临床免疫检验质量有较多因素，因此，需根据影响因素采取针对性必要控制措施，加强检验措施，提高临床免疫检验质量。
参考文献：
医学免疫学第一章的内容为绪论，在整个免疫学教学过程中起到举足轻重的地位，讲好了可以在很大程度上影响学生对整个免疫学的学习情绪。托尔斯泰说过：“成功的教学所需的不是强制，而是激发学生的学习兴趣”。兴趣是最好的老师，是激发学生自主性学习的内在驱动力。人们只要对某种事物产生兴趣，就会乐此不疲地学习。因此，笔者在首次授课时有目的、有针对性的事先准备数个分别在预防、诊断和治疗方面具有代表性的问题，比如为什么在日常的生活中大家需要接种疫苗，通过多次接种后为什么可以预防相应病原体的感染?同学们在以往的体检中“乙肝两对半”的检测代表的是什么含义，其阴阳性有何意义?再有为什么个别同学在食堂打饭时不买虾或螃蟹等我们大家均喜好的美味?通过以上数个例子使得同学们对免疫学在临床实践的实用性产生浓厚的兴趣，迫切通过在往后各章节的学习找寻答案。在接下来的免疫学课程教学中除要坚持系统性和完整性之外，在首次授课时注意把握全局，进行免疫学的概要介绍，使同学掌握免疫学知识体系的总体框架，在初步了解机体免疫系统的基本组成同时，认识到免疫应答可分为固有免疫与适应性免疫两大类，这二者是相辅相成、密不可分的。适应性免疫又根据参与的细胞类型和效应机制的不同分为B细胞介导的体液免疫应答和T细胞介导的细胞免疫应答两种类型，通过树枝状总体框架结构的介绍，让同学在随后的学习过程中始终把握这一全局观，进行扩展和深入，起到提纲挈领，化繁为简，事半功倍的效果。
2 充分利用现代化教育手段，提高教学效果
随着科技的进步，计算机的普及，通过应用多媒体课件辅助教学成为常态，如何充分利用好该教育手段，提高教学效果，确是一个需花费大量精力思考的过程。多媒体课件是将动画、图像、声音等形式结合在一起，以清晰、生动的画面将抽象的问题以动画的形式表现出来，使抽象复杂的内容简单化。这一手段使教学过程变得生动、直观、易于理解，减少信息在大脑中的加工转换过程，充分表达教学意图，激发学生的学习兴趣，帮助学生更好地理解所学内容。免疫学中较多内容前后联系紧密，其机制复杂而抽象，如果仅是通过简单的线条图进行口述讲解，学生往往会感到抽象，理不出头绪。笔者在制作免疫学多媒体课件时，通过多种手段把这些过程制成动画，或采用英文原版书配套的flas以及在互联网上下载一些形象生动的机制图，将这些元素重新整合，力求使讲授内容更生动活泼，更形象具体化，更容易为学生所理解和接受。例如：在讲解到淋巴结的功能时，如果只是根据教材从头到尾将功能叙述一遍，学生常难以理清其发生部位及相互关系，甚至感到茫然。通过多媒体动画演示，能够清楚地显示T、B淋巴细胞如何以淋巴结作为免疫应答发生的场所进行应答：即抗原通过什么途径进人淋巴结，APC在何处捕获、处理抗原，并提呈给Th细胞，效应性T细胞到何处发挥效应，以及效应性Th细胞如何协助B细胞活化，进而产生抗体。该动画从时间与空间等几个方面描绘了T、B细胞应答的过程，提醒同学们通过动态的观点去理解问题，并使复杂的过程变得一目了然，能有效地将前后知识有机的联系在一起，极大地激发了学生学习外周免疫器官淋巴结的兴趣，既降低了教学难度，又使学生对教学内容记忆深刻，对学生掌握淋巴结的功能来说，起到了事半功倍的效果。
3 合理运用多种教学方法，灵活教学
医学免疫学教学的困难之处是其理论深奥，机理复杂，专业知识横向面广、纵向面深，相互交叉形成复杂的网络知识结构。长期以来“填鸭式”、“灌输式”的教学方法，使初次接触者难以掌握其基本知识和理论。要想让学生理解这些错综复杂的免疫学知识，把握住根本，可根据教学内容合理运用多种教学方法，通过灵活教学提高教学效果。
采用启发式的教学方法，着重激发学生的兴趣和探究激情，引导学生探究和体验知识的发生过程，还原本来的科学思维活动，使由单纯讲授知识本身转向同时启发学生获得知识的方法和科学思维方法，在医学免疫学教学的过程中有意识地前后多联系、多引导，适时提出问题，让学生带着问题去学习，而不是教师直接向学生传授“答案”。这样才能使学生的求知欲由潜伏状态转入活跃状态，才能充分地调动学生思维的积极性和主动性，从而达到理想的教学效果。例如在讲“超敏反应”前，先对一些日常生活中常见而不知其机理的现象进行提问：为什么有的同学吃海鲜后会腹痛、腹泻?为什么给不同血型的患者输全血后会发生输血反应?为什么右眼贯通伤后需及时摘除，否则左眼也会发炎?应该如何进行防治?这些启发性提问方式会非常有效地激发学生的好奇心，使他们带着问题进入新内容的学习，迫切地探知这些现象背后的奥秘。同时也引导学生整合、运用所学过的知识，去分析、阐明现象的本质，从而使他们从感性认识上升为理性认识。
讨论式教学则可以增强学生综合分析能力。由于医学免疫学抽象深奥而且逻辑性强，较难理解，为此笔者在每次课结束前预留部分时间，对已学知识提出问题，在课堂内进行针对性讨论，拓宽学生思考问题的思维，提高综合分析问题的能力，从而更有利于学生理解、记忆、掌握。例如在学习完“免疫应答”后，布置一道综合讨论题，“细菌感染人体后如何引起细胞免疫应答，详述其过程?”由于教材中没有现成的答案，需要同学们去查阅相关文献并结合在基础免疫学所学的内容去思考、分析，然后在课堂上进行集中讨论。针对同学们的答案，教师逐一分析讲解，指出答案的立论依据，分析其优缺点。通过这种教学模式，让学生主动参与到教学过程中，激发学生去思考、学习，从而提高了学生分析解决问题的能力。
教师灵活采用启发式、讨论式等多种形式的教学方法，通过问题设计、思维引导、双向交流的形式，鼓励学生运用基础性知识展开联想，各抒己见，集思广益，有效地调动了学生学习的积极性，促进了学生积极思考，激发了学生的潜能，通过师生互动、双向交流的形式，鼓励学生质疑批评和发表独立见解，教学生独立学习和思考问题的方法，逐渐将学生引入“会
学习”的境界，对于培养学生主动获取知识、分析问题和解决问题的能力，培养学生创新意识、激活学生创新思维起到了积极的作用。
4 紧密联系临床，构建通往临床的桥梁
医学免疫学虽然是一门医学基础课，但其内容与临床各学科联系尤为紧密，归根结底还是要为临床课程服务，要与临床相结合。在教学中，应注重在讲授免疫学各章节时适时与临床实践、与自身机体相结合，使学生认识到学习免疫学理论知识的重要意义，既有利于激发学生的求知欲，又为以后走上临床岗位打下基础。例如，讲到“补体激活的经典途径”时，可以结合临床上异型输血所导致的溶血现象进行讲授；当讲到“异嗜性抗原”这一知识点时，可联系临床上A群溶血性链球菌感染机体所导致的肾小球肾炎或心肌炎；针对“各类免疫球蛋白的生物学特性”这一知识点，提问为什么血清中检出IgM提示新近发生感染，并且可用于感染的早期诊断；而对于“细胞因子各论”的教学，提出为什么粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可用于肿瘤化疗后的辅助治疗，其机制是什么等与临床联系紧密的例子。由此，使教学变得不再枯燥乏味，同学们在课堂上积极思考、讨论，通过联系以往所学知识给出相应答案，也许有些想法过于简单或机械，但是可以明显地感受到同学们勤于思考、勇于探索的热情，不仅极大提高了学生的学习积极性，而且还启发研学生用理论知识去解决临床问题。医学免疫学其内容相对枯燥抽象，其知识环环相扣、难以理解，通过联系临床教学可以加强学生对基本理论的掌握，同时相关临床内容本身又是对教材的说明和补充，临床实例具有鲜活的真实性，可以极大地吸引学生的注意力，调动起学生的学习热情。通过临床实例分析，会对学生产生强化和巩固基本知识的作用，还能培养学生综合分析能力和逻辑推理能力。
中图分类号：G633.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）02-0279-02
《免疫学基础与病原生物学》包括了医学免疫学、医学微生物学和人体寄生虫学等三门学科的知识。国内绝大多数中医药院校都将它作为中医药专业学生的一门专业必修课，凸显其重要性。本课程是一门十分重要的基础课程，同时也是桥梁课程，与中医药临床联系十分密切，可作为中西医结合的纽带，有助于中医药专业学生对现代医学的掌握和对传统医学的继承和发扬。早在三千多年前《黄帝内经》中就有记载“正气存内，邪不可干”。这从理论上奠定了中医学与免疫学紧密联系的基础；中医外感病邪的疠气往往与医学微生物学的细菌、病毒和真菌的感染有关；西周时期的《周礼・疾医》里描述“四时皆有疬疾”，而“秋时有疟寒疾”，其中描述的疟寒疾即是人体寄生虫学的疟疾。而且，随着现代医学发展和中医药研究的广泛开展，科学工作者发现某些中药具有很强的免疫调节与免疫增强的功能，可以保护免疫器官、滋养免疫细胞、调节增强免疫分子的活力，发挥抗感染、抗肿瘤等多种免疫作用。目前，中医药界已经从多种中草药中提取出具有广泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗肿瘤的作用，还可广泛调节免疫功能，增强免疫活性，从根本上强身抗病，延缓衰老，健康长寿。从这些文献的记载可以看出，中医药与《免疫学基础与病原生物学》课程的联系十分密切。因此，中医药专业特别是中西医结合临床医学专业学生掌握好《免疫学基础与病原生物学》的理论知识和相关的实践技能，对于本专业学生未来学习中医内科学和将中西医有机结合会奠定良好的基础。
一、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》的教学现状
通过对国内中医药院校中西医结合临床医学专业和相关专业《免疫学基础与病原生物学》课程的教学情况调查，我们发现在本课程的理论教学和实践教学方面存在诸多问题。一是由于中医院校学生要学习的科目多，学校教务部门在课程安排和设置上倾向于以中医学科和中药学科为主，而《免疫学基础与病原生物学》作为一门西医基础课，往往不能引起学校和学生的足够重视，加之在一些中医院校，很多专业都是将这门课作为考查课或选修课，因而不少同学都认为学习这门课程对以后的临床实践用处不大，因而学生学习本课程的积极性和主动性普遍不高；二是中医院校内西医基础课的课时数普遍不足，对于《免疫学基础与病原生物学》课程，大部分中医院校的中西医结合专业都只安排了60～72学时的教学学时（其中理论教学60～64学时，试验教学8～12学时），部分专业（如护理学专业）仅安排了48学时，而在西医院校中，临床医学专业和相关的临床专业都将本课程拆分为《医学免疫学》、《医学微生物学》和《人体寄生虫学》等这三门课程，往往安排的180～210教学学时。从学时安排上来看，中医院校《免疫学基础与病原生物学》课时数的严重不足使得本课程的理论教学和实践教学往往不能充分展开，而《免疫学基础与病原生物学》又是一门实践性非常强的课程，与临床医学各课程的联系紧密，因而是基础医学与临床医学的桥梁学科。本课程中医学免疫学、医学微生物学以及人体寄生虫的理论和基本技能在疾病诊断、预防和治疗方面往往需要大量的实验教学才能得到理解和掌握。然而在本门课程的实验教学学时安排方面，中医院校由于受课时安排不足的限制，往往仅仅安排12～16学时的实践教学，与西医院校安排的60～80学时的实践教学相比，仅为其五分之一，这使得本门课程的实践教学环节严重受限，极大地影响了学生对医学免疫学与病原生物学知识的理解和全面掌握。然而，期望像西医院校那样大规模增加《免疫学基础与病原生物学》教学的课时也不现实，这对于中医药院校的学生而言势必会大大增加他们的学习压力。因而要在较少的实验学时安排下提高《免疫学基础与病原生物学》的教学效果，对《免疫学基础与病原生物学》课程的教学改革就势在必行。
二、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学改革的反思
1.确定课程定位，强化教学理念。随着社会对高素质中西医结合临床医学专业人才需求的增加，《免疫学基础与病原生物学》的课程功能应从原有的知识定位向着知识、技能和创新并重的定位转变。
2.加强教材建设，优化教学内容。教材是学校教育的经典，是课堂教学的范本。以中西医结合专业培养目标为导向，重新构建教材体系、优化教学内容，重新编写和出版供中西医结合临床医学专业教学使用的教材。
3.加强师资队伍建设，提高教师综合素质。高素质的中西医结合临床医生工作人员除应具备扎实的专业知识和专业技能外，还应有健全的人格和良好的人文素质。
4.基于综合性和创新性试验，加强学生实践操作技能和创新意识培养。目前医学院校开展的实验多为验证性实验，即由老师设计好，由学生按一定的程序实施让学生直接观察，由此来验证课堂所学理论。这种传统的、单一模仿式的实验教学，难以激发学生对实践课的学习兴趣及创造热情，缺乏开拓创新意识和创新能力，忽视了学生学习的主动性和积极性。国内大多数中医药院校开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学多是以验证性实验为主，而我校目前开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学也是如此。如：玻片凝集试验、补体溶血反应、病原微生物形态与结构观察、细菌代谢产物的鉴定等，而综合性实验和设计性实验开出率低；有些实验内容简单，实验方法落后，已经不能够适合于临床和科研应用，如：单向琼脂扩散法、双向琼脂扩散法5]。因而，改革实践教学的内容和教学方式意义重大。目前，综合性实验和设计性实验在实验教学改革、培养具备创新意识和创新能力人才方面应用广泛。所谓综合性实验是指实验内容涉及本课程的综合知识或与本课程相关课程知识，让学生综合运用所学专业知识而完成的复合性实验。综合性实验所涉及理论知识多，解决问题的能力不像验证性实验那样单一，要求的是要有综合能力。因而，对学生的要求比较高，学生不仅要掌握本课程的相关理论知识和实践技能，而且还要熟悉其他相关课程的知识，这有助于学生将学过的知识体系紧密联系起来，让学生在实验过程中综合运用各种知识来达到实验既定的目的和要求，变学生的被动学习为主动学习，极大地促进实验教学的效果。每次实验教师抽取一个小组对当前实验进展情况进行汇报，提出所遇到的问题，学生一起讨论给出解决方案。通过小组式教学能有效地促进学生之间的交流，加深对知识的理解，拓宽思路，达到更好的教学效果。在设计性实验过程中，学生要选择使用的实验材料，要自己配好试剂，实验的仪器要调整，操作、记录、结果分析等均由自己独立完成，其中每一步骤对学生来说都是全新的，充满挑战，容易调动学生的积极性和主动性。学生通过设计性实验的完成，不仅提高了查阅文献的能力，而且学到了传统教学中不做或由教师代做的许多实验方面的技能，对学生的动手能力和分析解决问题的能力会有很大的提高。设计性实验能使学生养成独立的分析、动手、反思、创新的精神，对培养科学研究的能力和应用型能力有很重要的作用。
基于中医药院校《免疫学基础与病原生物学》课程教学的现状，我们未来拟将综合性实验和设计性实验的实践教学模式引入本课程试验教学，通过改进实验内容、改变实验考核方式等一系列改革，探索其在提高中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学效果方面的作用，为培养具有创新意识和创新能力的中医药合格人才提供思路和借鉴。
参考文献：
[1]罗晶，刘艳明.中药学专业微生物学教学新模式的研究与实践[J].微生物学通报，2008，35（8）：1235-1238.
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（b）-0112-02
格林巴利综合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经类疾病，临床表现为肢体对称性麻木呈弛缓性瘫痪，腱反射降低或消失，部分患者由于呼吸肌无力导致呼吸困难，肢体远端感觉异常如烧灼、麻木和刺痛感等，脑神经受累造成延髓支配的肌肉无力等[1]。目前主要的治疗方法[2]有血浆替换法、激素疗法、免疫球蛋白法等。为探讨免疫球蛋白联合激素治疗格林巴利综合征的治疗效果，该研究选自2010年1月―2013年1月期间该院收治的36例格林巴利综合征病人采用免疫球蛋白联合激素治疗的方法进行疗效观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自该院收治的72例格林巴利综合征患者，随机分成两组，观察组36例，男21例，女15例，年龄14～56岁，平均（37.4±5.9）岁，四肢肌力Ⅰ级7例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。对照组36例，男19例，女17例，年龄15～54岁，平均（32.1±3.9）岁，四肢肌力Ⅰ级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
1.2 治疗方法
入院后两组患者均采用常规治疗，注射抗生素，补充维生素及能量合剂，给予供氧，保证呼吸通畅等。对照组静脉注射免疫球蛋白0.4 g/（kg・d），5 d为1个疗程。观察组在对照组的基础上给予甲基氢化泼尼松14～20 mg/（kg・d），5 d为1个疗程，1疗程后口服泼尼松1.0～1.5 mg/d，1～2周之后降低用药剂量直至停用。
1.3 效果评价
①显效：治疗1～12 h，肌无力、呼吸肌麻痹、腱反射降低等症状得以改善。②有效：12～24 h后患者的上述症状开始得到部分缓解。③迟效：治疗1～3 d后患者的上述症状开始得到部分缓解。总有效率（%）=（显效+有效）/总例数*100%。
1.4 统计方法
使用SPSS11.5统计学软件对数据进行处理，计量资料使用t检验，均数±标准差（x±s）表示，计数资料使用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者的治疗效果比较
3 讨论
格林巴利综合征年发病率为0.5～2.5/10万，病因尚未查明，目前主要的治疗方法有血浆替换法、激素疗法、免疫球蛋白法等。血浆替换法[3]的疗效在相关文献中已被报道，但该疗法治疗风险大、医疗费用高，不易在临床上广泛普及。激素是格林巴利综合征主要临床药物，激素能够维持细胞膜的稳定性，促进神经传导，加强四肢肌力以及腱反射能力。甲基氢化泼尼松抗炎作用较强，对钠潴留作用微弱。静脉注射甲基氢化泼尼松后，机体产生非特异性免疫，防止免疫细胞内有害物质对机体的损伤。免疫球蛋白法是临床上治疗格林巴利综合征的主要方法，其作用机制为[4]：①中和机体内特异性抗体，促进免疫球蛋白抗体的分解代谢过程。②抑制补体结合，防止在细胞膜上形成膜溶解性复合物。③降低免疫系统对机体本身的攻击，抑制多种炎症的产生。
激素的使用剂量要合适，治疗过程中及早使用，激素用药疗程一般为2周，可减少用量直至停药，严格监测患者是否产生不良反应[5]。该研究表明，根据患者的病情进行合理用药，治疗格林巴利综合征，免疫球蛋白和激素的联合治疗比单一使用免疫球蛋白治疗效果更好，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 邓晖.格林-巴利综合征的流行病学、病理生理、临床分型及治疗[J].中风与神经疾病杂志，2009，26（2）：251-254.
[2] 高永英，袁红梅，郭英君.丙种球蛋白联合激素治疗急性格林巴利综合征20例[J].陕西医学杂志，2011，39（4）：103-104.
[3] 孙顺成，郑建新，李兰霞.血浆置换治疗格林-巴利综合征22例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（7）：709-710.
1医学免疫学教学现状及存在的问题
医学免疫学的教学内容繁多，包括理论和实验两大块，主要从免疫系统、免疫细胞及免疫分子方面讲授免疫学的基本原理、生理和临床意义以及在临床疾病诊断、预防和治疗中的应用。近年来，免疫学的发展日新月异，新的发现和技术层出不穷，由曹雪涛主编的《医学免疫学》已更新至第7版，但在教学过程中仍存在不少问题：①教学内容陈旧，未能紧跟免疫学研究的前沿进展；②教学方式单一，仍是以教师为主体的课堂式教学；③医学免疫学实验教学普遍存在实验内容陈旧、实验操作过于简单、教学模式单一、学生积极性差等问题［3，4］。这在很大程度上限制了学生主观能动性的发挥，也无法培养学生分析和解决问题的能力。为提高医学免疫学的教学质量和教学效果，有学者提出在医学免疫学实验课中增加自主实验设计内容，开阔学生的科研思维［5，6］。这说明科研可促进医学免疫学的实验教学。此外，也有学者提出将科研融入医学免疫学的教学，以培养学生的科研思维和创新能力［7］。然而，如何通过科研反哺教学途径提高临床医学专业的医学免疫学教学，尚无具体的教学改革措施。因此，我们结合本教研室多年来的教学实践，从医学免疫学的理论和实验教学两方面对科研如何反哺教学进行改革和探索。
2科研反哺临床医学专业医学免疫学理论教学改革
医学免疫学是临床医学专业学生必修的基础专业课。我校医学免疫学有72个学时，包括56个理论学时和16个实验学时。本教研室一直很重视临床医学专业本科生的医学免疫学理论教学；在加强师资队伍培养的同时，定期开展教学讨论，研讨如何将科研反哺医学免疫学的理论教学。
2．1将医学免疫学的重大发现以科研故事方式应用于理论教学
医学免疫学的理论主要来源于科研实践。为提高临床医学专业学生的学习兴趣和积极性，将医学免疫学的重要知识来源以科研故事的方式呈现给学生是不错的方法。例如，在讲解胸腺是T淋巴细胞发育成熟的重要器官时，可向学生阐述其发现过程：1961年Miller和Good等发现小鼠新生期切除胸腺或新生儿先天性胸腺缺陷，其外周血和淋巴器官中淋巴细胞数量明显减少，致使免疫功能缺陷。由此确定T淋巴细胞的发育和成熟依赖于胸腺，T来自胸腺Thymus的第一个字母。通过这样的讲述，学生对T细胞的发现及胸腺的作用就有了较好的认识。在讲解补体一章时，可向学生介绍1895年JulesBordet如何开拓了补体学领域以及1899年Ehrlich对补体的命名（存在于正常血清中、对热敏感的成分是抗体发挥溶菌或溶细胞作用所必需的补充条件）。听完这些研究发现后，学生对补体的理化性质及功能会有初步的认识，进而对补体成分和复杂的补体激活途径产生兴趣。因此，以科研故事的方式讲解医学免疫学理论知识是科研反哺教学的重要途径。此外，通过讲解免疫学重要知识的发现过程，能让学生熟悉书本知识的来龙去脉，了解科学研究的基本方法，有利于培养学生的科研思维。
2．2教师的科研反哺医学免疫学理论教学
本教研室教师均具有自己的科研方向，这为科研反哺教学提供了重要的前提条件。在医学免疫学理论教学过程中，教师结合自己的科研能极大地提升教学效果。例如，在讲解细胞因子的功能时，可向学生介绍在科研过程中，研究者经常在体外加入某种或某些细胞因子促进免疫细胞的分化成熟，如利用GM－CSF可促进骨髓细胞向粒细胞增殖和分化；用TGF－β可促进naveT细胞向调节性T细胞（Treg）分化。在讲解白细胞分化抗原和分化群（clusterofdifferentiation，CD）时，教师可根据自己的研究方向，结合流式细胞术说明CD分子在科研中的重要作用，加深学生对白细胞分化抗原及CD分子概念的理解。此外，教师可将最新的研究进展与教材中的知识结合起来，开阔学生的视野，激发学生的求知欲。因此，将教师的科研融入医学免疫学的理论教学能很好地提高临床医学专业的教学质量。
2．3采用PBL教学使科研反哺医学免疫学理论教学
医学免疫学理论教学的效果有赖于良好的教学方法［8］。除了课前制作精美的PPT课件外，我们主要采用PBL（problem－basedlearning）教学使科研反哺医学免疫学理论教学。一方面，鼓励学生积极思考；另一方面，激发学生的学习动力和兴趣。此外，本教研室教师会选择一些高质量的综述或重要研究文献，布置1－2个问题，让学生根据提供的题目去查阅相关文献，获得教学内容相关的知识。采用PBL教学能很好提高学生的自主学习能力和科研思维能力。
3科研反哺临床医学专业医学免疫学实验教学改革
医学免疫学实验教学是理论联系实际的纽带，是医学免疫学课程的重要组成部分，不仅可加强学生对医学免疫学理论知识的理解和记忆，同时还可培养学生的科研思维能力和实践操作能力［9］。为提高临床医学专业学生医学免疫学的实验教学，本教研室在2010年组织编写了全国高等医学院校实验教学规划教材《医学免疫学实验》，并在2016年做了修订。现阶段，我校医学免疫学的实验教学开设了凝集沉淀反应（ABO血型的鉴定）、免疫标记技术（ELISA法检测乙肝“两对半”）、天然免疫功能检测（中性粒细胞的小吞噬实验、溶菌酶的溶菌作用、溶血反应等）和细胞免疫功能的检测（PBMC的分离和E花环实验、流式细胞术、淋巴细胞的转化实验等）等医学免疫学实验。这些经典的免疫学实验不仅能加深学生对理论知识的理解，也能培养学生分析和解决问题的能力。为进一步提高实验教学的效果，我们从科研反哺教学角度进行了如下教学改革探索。
3．1采用科研思维进行医学免疫学实验教学
首先，在临床医学专业学生进行实验前，向学生介绍实验的基本原理、实验目的、方法、步骤以及注意事项。在此阶段通过多问“为什么”，鼓励学生积极思考。然后，由指导老师引导学生进行实验，同时要求学生详细记录实验过程中所遇到的问题，对自己的实验结果进行分析并给出相应的结论。最后，由指导老师进行评价和总结，要求学生撰写较为详细的实验报告。在实验报告中，需要学生以科学研究的方式呈现实验结果、结果分析、实验结论及改进措施。通过鼓励学生思考实验现象背后的原理和实验失败的原因，能够激发学生的学习热情，提高学生对理论知识的认识，并能锻炼学生的科研思维能力。
3．2指导学生进行实验设计和开展研究课题
传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类[1]。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。尤其对于新进入血液专业的医生，能够让他们更快的、更清晰准确地掌握血液疾病的内涵。将血液系统疾病按照发病机制进行编排分类是未来的趋势，是血液学发展的必然。
血液系统疾病，按照发病机制可分成遗传性疾病、获得性克隆性疾病、自身免疫性疾病、血液系统临床综合征四大类。血液系统的遗传性疾病包括遗传性球形细胞增多症、遗传性G6PD缺乏症、海洋性贫血、血友病等。获得性克隆性疾病包括夜间阵发性血红蛋白尿、髓系肿瘤、淋巴瘤。获得性免疫性疾病包括自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。血液系统临床综合征包括DIC、易栓症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素K缺乏症。
1遗传性血液疾病
血液系统遗传性疾病，具有明确遗传特点，已经发现了遗传缺陷的具点[2]。遗传球形细胞增多症，常染色体显性遗传特点，8号染色体短臂缺失。遗传性G6PD缺乏症，伴性不完全显性遗传特点，突变基因位于X染色体(Xq28)。a海洋性贫血由a珠蛋白基因缺失或缺陷导致。b海洋性贫血具有常染色体显性遗传特点，由b珠蛋白基因缺失或缺陷引起。血友病有两种，一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq28；另一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq26。遗传性血管性血友病，多表现常染色体显性遗传特点，缺陷基因位于12p。
2克隆性血液疾病
获得性克隆性疾病，发病机理是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病机理是造血干细胞水平基因突变，以CD55CD59低表达为特征的克隆性血细胞增殖[3]。髓系肿瘤的发病机理是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖，按照克隆细胞的成熟程度，可划分为MPD、MDS/MPD、MDS、AML。通常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于MPD(骨髓增生性疾病)，慢性粒单核细胞白血病(CMML)因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)[4]。淋巴瘤的发病机理是淋巴细胞恶性克隆性增殖。根据临床特点及免疫表型，淋巴瘤划分为T/NK细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(2008WHO分类为前驱肿瘤、前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T/NK细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤)。通常说的急性淋巴细胞白血病在2008WHO分类中对应的是B-前淋巴细胞性白血病、T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤[5]。
3免疫性血液疾病
3.1免疫性血液疾病，发病机制是机体免疫系统功能紊乱，自身免疫系统攻击自身机体正常组织/细胞，引起一系列病态临床表现。免疫损伤机制在各种疾病中都有表现，比如在克隆性疾病中，由于异常克隆刺激免疫系统引起免疫紊乱，会出现免疫系统攻击相关正常组织/细胞的病理机制，这也是血液肿瘤综合治疗中应用免疫调节/抑制剂的理论依据。免疫性血液疾病，特指的是以自身免疫系统损伤正常组织/细胞为主要环节和始动环节的血液疾病。
3.2自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起临床上的溶血性贫血表现。临床上常见的类型是温抗体型AIHA，红细胞表面吸附的是不完全抗体IgG和(或)C3。AIHA的免疫紊乱发病机制尚未阐明，目前比较倾向的是免疫系统受到创伤(比如淋巴组织感染)而失去免疫识别功能，导致自身抗体产生，某些淋巴瘤表现出继发性AIHA可认为是这种机制[6]。
3.3再生障碍性贫血(AA)，目前认为AA的主要发病机制是免疫异常，造血微环境异常和造血干祖细胞“量”的改变是异常免疫所致。以往观察到的造血干祖细胞“质”异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS。AA已经由初级研究阶段的一组不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。随着对AA发病机制的深入认识，现代AA治疗策略已经把免疫调节/抑制作为治疗方案的基础[7]。
3.4原发性血小板减少性紫癜(ITP)，是因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。目前观点，免疫破坏机制不仅包括自身抗体介导的体液免疫，还包括细胞毒T细胞介导的细胞免疫，以及自身抗体/免疫细胞介导的巨核细胞增殖和生成血小板障碍[8]。
3.5过敏性紫癜(HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，发病机制为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，产生皮肤、黏膜、脏器出血[9]。
4血液相关临床综合征
4.1弥散性血管内凝血(DIC)，是一组发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。DIC的发病机制迄今仍不十分明确，只能依靠一些临床特征来描述和定义[10]。
4.2易栓症，是指多种致血栓因素的累积，从而引起机体致病性血栓形成概率明显增加的一种病理状态。由于人体凝血纤溶系统是一个复杂的多因素的平衡体，单一的致栓因素会受到其他调节因素的代偿调节，不足以形成临床上的病理性血栓形成(栓塞)，当同时存在多种致栓因素时，机体形成临床血栓的可能性就显著增加了。易栓症与血栓性疾病的概念通常是不同的。易栓症的主要致血栓因素包括血管内皮损伤、血小板数量增加活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常[11]。
4.3缺铁性贫血(IDA)，是机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽(ID)，继之红细胞内铁缺乏(IDE)，最终引起缺铁性贫血(IDA)，临床上以小细胞低色素性贫血为主要表现，亦有其他组织缺铁表现(皮肤黏膜、精神行为等)。红细胞内缺铁，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小。组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，会引起患者精神、免疫、黏膜、生长发育等异常。IDA不仅仅是贫血，它是机体缺铁状态下一系列病理性平衡的综合[12]。
4.4巨幼细胞性贫血(MA)，是叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血。病因包括叶酸维生素B12摄入不足、吸收不良、代谢障碍、需要增加、利用障碍。临床主要表现包括三方面：大细胞性贫血，重者全血细胞减少；口腔和胃肠道黏膜萎缩引起的“牛肉舌”、舌痛、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘；肢体麻木、共济失调、等神经症状和易怒、抑郁、失眠、妄想等精神症状。对MA的认识不应局限于贫血，更应该注意消化系统和神经系统的损伤。
4.5维生素K缺乏症，是由于维生素K缺乏，肝脏合成维生素K1依赖性凝血因子(FⅩ、FⅨ、FⅦ、凝血酶原及其调节蛋白PC、PS等)时不能正常进行加羧基化反应(维生素K1是此酶促反应的关键性辅酶)，合成的相应凝血因子无活性或活性低下(未羧基化)，导致凝血障碍的一种获得性、复合性出血性疾病。其临床特征是存在维生素K1缺乏病因、出血倾向、维生素K1依赖性凝血因子减少或缺乏。
以上均为常见血液系统疾病，对于少见/罕见血液系统疾病，根据发病机制原则上均能划归上述四类。有些疾病的发病机制很复杂，可能有多种发病机制共同起作用，但仍可根据其主要发病机制(起主导作用的发病机制、具有特征性的发病机制)进行上述分类。
参考文献
[1] 张之南.血液病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：1.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：582-588.
[3] 吕敏，朱焕玲，蒋能刚，等.血细胞减少患者衰变加速因子和膜反应性溶血抑制物表达缺失检测的临床意义[J].华西医学，2012，27(2)：44-48.
[4] 王玉春，杜欣.应用2008年WHO新分类分析骨髓增生异常综合征患者186例[J].临床血液学杂志，2010，23(3)：273-276.
[5] 朱雄增.WHO(2008)恶性淋巴瘤分类解读[J].诊断病理学杂志，2009，16(4)：241-244.
[6] 金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展[J].实用儿科临床杂志，2010，25(15)：1127-1131.
[7] 付蓉，王化泉，邢莉民，等.再生障碍性贫血的研究进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(20)：1647-1650.
[8] 李志峰，朱雄鹏.难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展[J].血栓与止血学，2010，16(5)：232-234.
[9] 袁丽萍，张琴，鹿玲.过敏性紫癜患儿血管内皮细胞凋亡与血清IgA水平关系探讨[J].中国免疫学杂志，2012，28(1)：81-84.
[10] 金润铭，王艳荣.弥散性血管内凝血的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2010，25(3)：230-232.
随着近年检验技术的提高，及检验项目的广泛开展，免疫检验结果逐渐成为了临床医师诊疗患者病情时的主要参考依据。而免疫检验质量高低，往往影响到医师的临床诊断结果，甚至于后期的治疗效果。由于免疫检验质量涉及内容复杂，从标本采集、运送与保存，到仪器设备检测及试剂选择、人员操作等，其程序繁琐，检验质量易受各种因素影响。因此，应对免疫检验临床工作进行必要的全过程质量控制，最大限度地避免或减少对检验质量的影响，提高检验结果的准确性与可靠性。下面将对其主要影响因素及造成的原因，进行分析与研究，进而采取有效措施进行质量控制的方法给予综述。1 影响免疫检验质量全过程的综合因素
1.1 标本的采集、运送与储存 在通常情况下，对临床免疫检查所采用的检验标本，标准的采集是血浆，有时也因特定的检验项目，会采集到如：尿液、唾液、脑脊液等。其中，标本的采集过程，是影响标本质量的重要环节。主要包括有：采集时间，采血姿势，使用止血带时间，稳定剂、抗凝剂的选择等因素是否标准，直接影响着检验标本的质量，造成后期的检验结果受到关联影响。
1.2 仪器设备及试剂的检测与选择 任何免疫检验工作，都离不开仪器设备使用及试剂的选择。对于在检验过程中，试验仪器设备的性能是否精确，试剂的质量是否合格，都将直接影响到免疫检验结果的精确度与可靠性。2 分析与研究免疫检验结果的影响因素
2.1 影响检验结果的标本因素 对于标本采集的影响因素，如：对于在日常临床的血清(浆)标本中，如含有类风湿因子、高浓度非特异免疫球蛋白、补体、异嗜性抗体、交叉反应物质等干扰物质，可导致测定结果为假阳性。因此，为避免对ELISA测定干扰，在进行检验时，须稀释其含有的干扰成分浓度，将其降到最低，使标本对检验结果产生很少干扰或者不产生干扰。对于那些激素类及治疗药物测定的血清标本，须特别注意收集的时间与收集时患者的，可错过早四点到六点，黄体激素、生长激素、促卵泡激素的峰值出现。如实在需采集，可在相连时间，每间隔内取几份样本，然后取中间值为测定值。同时，采集时，杜绝不良习惯和劣质采血器具造成的标本溶血及储存时间过长，避免被细菌污染和凝固不全等，确保临床应用价值。
2.2 影响检验结果的仪器设备使用及试剂选择因素 检验仪器设备是实验室的重要组成部分，其性能直接影响着检验结果的精确性。因此，要定期对所使用的如：检验所需的水浴箱与恒温箱、酶标仪、温度计与分光度计、比浊仪等精密仪器进行校正和核定，符合检验要求，保证试验结果的准确性。应注重检验器皿的大小，及生产批次间的差异，确保检验标准的稳定性。对于其他如：吸量管、稀释棒等量器及反应板等，也要定期检查，避免造成试验误差。同时，试剂质量对免疫检验结果也有很大影响。因此，要慎重选择生产厂家，做些必要的性能检定，避免频繁的更换不同厂家的试剂，重视其有效期与保存条件。如须更换要进行必要的对比试验，核定及试剂的选择。对于实验室自行配置的试剂，要按试验要求严格选购和配制，认真检定。
2.3 影响检验结果的人员因素 对免疫检验临床质量控制，每一位从事免疫检验的工作人员，都必须应在工作中，牢固树立起责任意识、质量意识、服务意识，加强业务学习，不断地提高自己的业务和服务水平，提升自己的工作能力，做好检验工作的每一环节。同时进一步明确工作人员职责，明确流程，督促培养在常规工作中养成良好的职业操守，杜绝人为操作的失误，保证免疫检验质量。
2.4 影响检验结果的统计学因素 为确保免疫检验结果不出现失真性，在开展质控前，首先要实施变异的基线测定工作，即确定变异(OCV)在最佳条件下，及变异(RCV)在常规条件下的实验。同时，选用试剂盒时，稀释成不同浓度的较弱阳性质控血清，以判断每次测定时试剂盒下限的有效性。3 小 结
总之，免疫检验是医院临床诊疗的重要组成部分，其质量直接关系到诊断结果及治疗效果。因此，加强对从检验标本采集到进行分析前的整个免疫检验质量实施全面控制，确保免疫检验的结果，具有准确性和可靠性。
