[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-094-02
很多糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者同时患有高血压(hypertension),二者相互影响。高血压脑出血(cerebral hemorrhage)是一种死亡率极高的疾病,在糖尿病合并高血压脑出血患者中,血糖控制水平对脑出血患者预后有一定影响,笔者对本院2006年11月～2009年5月收治的146例糖尿病合并脑出血患者临床资料进行分析,现总结如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
146例患者均为初次脑出血患者,48 h内入院,所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断标准。全部患者均为糖尿病患者,诊断标准为1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。全部患者按血糖控制水平分为DM血糖控制良好组(A组)和DM血糖控制不良组(B组),DM组血糖控制良好组90例,男性48例,女性42例,年龄60～72(64.3±7.2)岁,糖尿病发病时间8～14(11.4±3.2)年;DM血糖控制不良组56例,男性30例,女性26例,年龄58～73(62.1±8.6)岁,糖尿病发病时间7～13(10.9±2.9)年。
1.2 治疗学方法
全部患者均采用内科保守治疗,采取减轻脑水肿,降低颅内压、控制血压、止血、保护脑细胞、给予胰岛素降低血糖、纠正代谢紊乱、预防感染、对症及支持治疗、康复治疗等。
1.3 观测指标
全部患者,反复检测其血糖,定期检测其糖化血红蛋白,糖化血清蛋白,血生化;观测其肺部感染、尿路感染、消化性溃疡、压疮等并发症。
1.4 统计学方法
采用χ2检验和t检验。
2结果
与DM血糖控制良好组比较,DM血糖控制不良组其死亡率明显高于DM血糖控制良好组(P
3 讨论
DM合并高血压脑出血时,部分患者血糖往往控制不好,这主要与胰岛素用量不够,胰岛素抵抗,机体的应激状态、体内升高血糖的激素增多等有关。高血糖可以进一步加重脑出血的一些症状。本研究表明,DM脑出血患者如果血糖控制不好,其并发症出现的概率大大增加,因此护理时更应注意患者血糖的控制,根据血糖情况调节胰岛素剂量,必要时使用胰岛素泵,加强血糖的控制。
本研究表明,脑出血本身易出现肺部感染,而高血糖可以增加脑出血患者肺部感染的概率。原因主要有以下几个方面:①高糖环境利于细菌的生长繁殖,使糖尿病患者肺部易发感染。②高血糖引发免疫功能下降。高血糖可引起NK细胞活性和CD4+/CD8+下降,延缓淋巴细胞分裂,抑制中性粒细胞和单核-吞噬细胞系统的功能,使肺部清除病原微生物能力下降,增加感染机会。③糖尿病可引起肺部微血管病变,导致微循环障碍,也使粒细胞趋化和黏附功能减低,减弱对病原微生物的吞噬杀灭作用。护理过程中应注意保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,加强翻身、叩背,及时吸痰,必要时行气管切开术;病房要定时通风,湿式清扫,保持室内空气新鲜,注意控制室内适当温度和相对湿度,定时对室内空气进行消毒;限制人员探视,以预防院内交叉感染;注意口腔护理,保持口腔清洁;加强无菌操作及消毒隔离措施,医疗器械等定期进行严格消毒,避免医源性感染;痰液黏稠时行超声雾化吸入,定时做痰培养加药物敏感试验,根据药敏结果调整用药。
本研究显示高血糖可以增加脑出血患者压疮概率。其原因与高血糖引发免疫功能下降,糖尿病引起的微血管病变有关,也与高糖环境利于细菌的生长繁殖有关。护理注意点:①详细评估患者皮肤情况及危险因素,经常检查受压部位,如发现异常情况及时采取相应措施。②防止局部长时间受压,定时翻身,重点部位采取减压措施,如挪、垫海绵圈,必要时给予气垫床;重症脑出血伴Ⅱ级以上昏迷患者可考虑在入院12 h后翻身以预防发生压疮,极危重脑出血患者应结合临床表现决定翻身时间[2]。③每天用温水清洗臀部及受压部皮肤,待干后及时外涂滑石粉。④移动患者时防止拖、拉、推等动作,保持床单衣物的平整、干燥,防止损伤局部。⑤给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,昏迷患者应留置胃管,给予营养支持。⑥压疮一旦形成,可根据压疮分期进行适当的治疗护理。⑦教会家属压疮的识别及预防措施[3-4]。
4小结
高血压合并脑出血和糖尿病往往相互影响,对糖尿病合并高血压脑出血的患者如血糖控制不良会增加死亡率及肺部感染和压疮的发生率,因此,更应该注重血糖的控制,同时要加强护理,防止其并发症的出现,减少死亡率。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2005:797.
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血糖；护理管理；小组；知识；作用和效果
作者单位：650051昆明市延安医院
糖尿病是一种复杂的内分泌代谢性疾病，随着发病率的逐年上升, 其防治和管理工作越来越引起人们的重视，不同形式的糖尿病知识学习班、讲座的广泛开展，使内分泌专科护士的血糖管理知识得到较大提高，但是由于糖尿病的并发症涉及多个专科，患有各系统慢性并发症的患者也越来越多地收入全院各个科室［1］，非糖尿病专科护理人员由于专科知识相对缺乏, 使得护理这类患者成为一个难点及盲点,为了管理好每一位糖尿病患者，以及有糖尿病病史或入院血糖筛查异常的患者，为他们提供优质的糖尿病专科护理，普及糖尿病专科知识，提升我院护士的糖尿病护理水平，我院于2009年6月成立“血糖护理管理小组”，负责全院护士血糖管理知识的教育和更新，现将组建小组的作用及效果汇报如下。
1 成立血糖护理管理小组
邀请内分泌科主任及副主任担任专家顾问，护理部主任担任组长，内分泌科护士长担任副组长，小组成员82名，分别来自全院各临床科室，由各科室护士长，1~2名护理骨干组成。
2 调查临床护士对“血糖管理相关知识”掌握程度
血糖护理管理小组成立初期，设计“血糖管理相关知识问卷调查表”，调查全院临床护士对血糖相关知识的掌握情况，调查内容涉及血糖知识来源、空腹血糖值正常范围、饮食、运动、治疗以及糖尿病急慢性并发症等方面。通过调查发现，部分临床护士对血糖知识了解比较肤浅或掌握很不够，分析原因，主要有：①糖尿病研究近年来发展较快，随着新技术、新项目的不断涌现，糖尿病知识在教科书里略显贫乏，仅凭教科书上学到的相关知识已不能满足临床护理工作的需要。②护士接受继续教育的机会较少，即使是为护士举办的培训班也过于强调专科性，客观上给大家造成一种误解，普遍认为有效控制血糖，获取糖尿病新知识属于专科护士应该掌握的内容，因此重视度不够。但是糖尿病与多种疾病常常互为因果，其对人体的影响，就像多米诺骨牌一样，只要血糖一高，全身多个器官会逐渐出现变化，引起各种急慢性并发症，直接影响疾病的转归，所以临床护士有必要通过“血糖护理管理小组”形式，全面提高血糖管理相关知识，从而提高糖尿病专科护理水平。
3 组织培训
针对临床护士对“血糖管理相关知识”掌握程度调查结果，制定培训计划，以糖尿病的基础知识为主，以提高糖尿病小组成员本身的专业素质为目标，将糖尿病的相关知识(如：糖尿病的基本概论、饮食误区，胰岛素的概论、发展、不良反应及初步的调节方法、糖尿病的急慢性并发症及处理，胰岛素笔的正确使用,动态血糖仪的工作原理及如何安装等)有计划地传授给小组成员，使小组成员了解血糖相关知识，了解国内外的专科发展动态；小组成员之间结合专科特点进行糖尿病知识学习，再指导本科内的护士， 以一带十，发挥以点带面的作用，在全院范围内提高提高临床护士分析及解决问题能力及糖尿病专科护理水平。
4 培训效果评价
我院自“血糖护理管理小组”成立以来，共进行四次专题理论授课，小组成员到课率达到75％以上，每次授课前后均对小组成员的血糖管理知识水平进行考核，总结分析小组成员对“血糖管理相关知识”掌握程度，并以此为根据确定下次培训内容。考核结果统计如下。
表1
血糖护理管理小组成员到课率对比
培训内容培训人数到课率(100%)
一、院内血糖管理82100
二、院内血糖监测的安全与精准7692.7
三、胰岛素注射装置的临床应用6579.3
四、胰岛素治疗新进展7996.3
表2
血糖护理管理小组成员培训前后考核成绩对比
考核内容
培训前培训后
答对人次(人)正确率(100%)答对人次(人)正确率(100%)
第一次培训(82人参加)
1、空腹血糖值正常范围3947.682100
2、糖尿病的急性并发症3137.807591.5
3、糖尿病治疗的基础5769.517980.61
4、糖尿病运动锻炼的首选方式4251.227085.4
5、血糖护理管理与护理安全之间的关系6984.4182100
第二次培训(76人参加)
1、血糖仪清洁方法2532.8976100
2、血糖仪使用方法及流程3748.687193.42
3、测血糖前皮肤消毒方法6585.5376100
4、糖酵解原理1925.005471.05
5、血糖仪测试避免交叉感染方法2228.956889.47
第三次培训(65人参加)
1、胰岛素储存方法4467.6965100
2、胰岛素注射装置的测试程序4873.8465100
3、胰岛素注射装置的使用方法及流程3655.385381.54
4、胰岛素注射方法5178.4665100
5、胰岛素注射部位6295.3865100
第四次培训(79人参加)
1、胰岛素的发展史2227.856886.08
2、胰岛素治疗的适应证4658.237392.41
3、胰岛素的剂型3746.846481.01
4、注射胰岛素的好处3240.5179100
5、胰岛素类似物的注射方法1620.257797.47
从上表中可看出，小组成员在经过系统的、规范化的培训后，“血糖管理知识”水平得到大幅的提高。
5 讨论
5.1 带动全院护士学习“血糖专科知识”的热情
我院自“血糖护理管理小组”成立以来，小组成员努力学习糖尿病防治知识，由于小组成员分布于医院的每个科室，她们把小组每次活动的所学到的新知识、新技术与大家分享，带动了科内其他护士主动学习的热情和积极探讨糖尿病患者的最佳护理方案，为其他病房的糖尿病患者提供了与内分泌专科病房一样的的高质量的护理，即提高了医院整体的护理水平和护理质量，也提高了患者的满意度。
5.2 提高了全院护士胰岛素相关知识的掌握程度
近年来，胰岛素在制剂的改良、治疗方案的更新、注射装置的改善、护理措施的完善等方面都有了长足的进步［2］，内分泌专科护士对此掌握较好，而非内分泌专科护士由于使用胰岛素的频率相对较低，加之缺乏相应的知识更新渠道，因此对胰岛素相关知识掌握不足，尤其对一些新型的胰岛素注射方式如胰岛素笔、胰岛素泵缺乏了解。“血糖护理管理小组”成立后，小组成员通过接受“胰岛素”相关知识培训，获取了当前胰岛素使用护理各环节中的最新信息，并将这些信息通过业务讲座、操作示教、考核指导等方式传递给其他护士，拓宽了全院护士获取胰岛素相关知识的渠道。从表3看出，小组成员经过“胰岛素注射装置的临床应用”及“胰岛素治疗新进展”等相关知识培训后，成绩大有提高。
6 小结
随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升。“血糖护理管理小组”的运行为临床护士提供了一个学习、交流的平台，随着小组活动的深入开展，全院临床护士的血糖管理知识水平和护理能力得到全面提升，使普及糖尿病教育得到了保障，既改善了护患关系，也提高了医院的服务质量。
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309334文章编号：1004-7484（2013）-09-5140-01
目前，高血压、糖尿病均属于终身性的疾病，其随着年龄的增长，高血压、糖尿病的发病率也在迅速的上升，并会导致多种急性或者慢性并发症产生，已经严重的影响了人们的工作、生活，甚至导致人们发生死亡。对于许多家庭来讲，由于人们受教的文化程度不同，高血压、糖尿病的相关知识掌握得太少，严重地阻止高血压、糖尿病的治疗[1]。本文基于笔者的多年社区护理经验，选择我院2011年1月――2011年12月社区门诊接收的80例糖尿病、高血压患者，对其实施社区护理干预，患者掌握的高血压、糖尿病等知识显著提高，病情也得到了改善，效果显著，现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料本文选取2011年1月――2011年12月社区门诊接收的80例糖尿病、高血压患者，其中，女性患者33例，男性患者47例，平均年龄为523岁，年龄分布于41-79岁，详细的调研80例患者的生活环境、生活状况、饮食状况，人体体质参数、疾病史和受教育程度。
12方法社区护理干预主要采取以下三种方式：一是健康教育知识的宣贯[2]。对于所有的社区患者都要实施健康教育和心理护理，宣贯高血压和糖尿病的相关知识，让患者或者家属掌握高血压、糖尿病的知识后，了解高血压、糖尿病的由来，掌握的疾病对身体的危害，不再从心理上产生畏惧和恐惧，做好家属的工作，促使其能够规范的护理患者，安排患者的饮食和作息。二是培养良好的生活习惯[3]。为患者制定锻炼计划，提高患者的运动量，每天要坚持体力劳动或者锻炼1h以上，以便提升患者的身体素质，合理安排患者的饮食，改善患者的单一的饮食结构，均衡营养，控制患者的饮食量。三是为患者讲解高血压和糖尿病的服药知识，做好药物的防治工作，同时安排患者每个月都要定时的实施体检，做到实时掌握患者的病情，及时发现患者的危险[4]。
13纳入标准及疗效判定
131纳入标准患者年龄范围分布于40-80岁之间，均患有不同程度的高血压、糖尿病类的疾病，无其他原发性疾病或者精神病病史，能够听从医生的医嘱，根据护理干预措施做好各项工作。
132疗效判定高血压根据《中国高血压防治指南诊断标准（2005）》确诊，糖尿病根据《WTO糖尿病诊断标准》确诊。
14统计学处理统计学处理采用SPSS100软件，对于患者实施护理干预前后进行比较分析，比较的关键指标包括糖尿病、高血压知识的掌握状况，患者的康复情况和例数，统计患者的康复率，P>005为差异无统计学意义。P
2结果
21经过实施社区护理干预，患者掌握高血压、糖尿病的相关病理知识的程度与不实施护理干预前相比，已经大幅度提升，很大一部分患者已经能获知了上述疾病的准确认知，并且能够在发病期间做一些简单的护理和质量，差异有统计学意义（P
22患者的饮食结构也得到了改善，调整了荤素不均的现状，增加了运动时间，差异有统计学意义（P
23实施护理干预之后，患者血液内的血糖、血脂含量呈现降低的现象，其中空腹血糖、餐后2h内的血糖、糖化血红蛋白和体质量指数比较，差异具有统计学意义（P
24实施护理干预后，患者的血糖和血压控制在了正常的范围之间，详细数据见表3，根据统计学分析处理，护理干预前后比较患者的血糖、血压，差异具有统计学意义（P
3讨论
随着我国改革开放的深入，经济水平大幅度提高，社会物质财富急剧上升，尤其是人们的生活物质。生活质量和水平的提高，导致越来越多的中老年人患有高血压、糖尿病，并且发病率也逐年呈现了上升的趋势[6]。目前，中老年人通常患有不同程度的糖尿病，并且，这些人中的41%通常伴有高血压等疾病，英国前瞻性糖尿病研究所已经发现，通常患有2型糖尿病的43%的患者同时患有高血压，因此，糖尿病伴有高血压已经成为世界上许多医学工作者的治疗、研究热点，也成为了亟需解决的问题之一[7]。
现代医学模式中，人们治疗糖尿病和高血压的方法是控制患者的血糖和血压，但是，为了能够根治糖尿病和高血压，这些方法远远不够，最为关键的是治疗其根本，以便达到缓解和治疗的目的。
本文针对许多糖尿病和高血压患者长期性的特点，实施了社区护理干预，护理干预的措施包括心理护理、健康教育、饮食护理等方面，为患者及其家属普及了糖尿病和高血压相关的知识[8]，指导患者能够放下心理负担，积极地实施治疗措施，从容面对，因此，实施护理干预后，糖尿病和高血压的中老年患者能够掌握糖尿病、高血压等相关知识的情况显著提高，按时复查，改变饮食结构，控制饮食，规范治疗，调动患者运动的积极性，养成并保持良好的运动习惯，同时改变单一用药的治疗方法，改善自己的不良生活习惯，更加及时有效地控制糖尿病和高血压患者的血脂、血糖，提高治疗效果。
参考文献
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胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病可以是胰腺癌的症状，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍［1，2］。
胰腺癌标准的Whipple手术创伤大，手术时间长，对机体内环境的影响大，其中包括引起血糖异常。胰腺手术引起血糖异常的原因包括胰腺手术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖，手术应激也可以诱发潜在的糖尿病；同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞不足，引发的糖尿病引起血糖的调控功能失常。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。并且由于术前血糖检查正常，而术后高血糖的发生往往比较隐匿，发现不够及时，容易发生高血糖酮症酸中毒昏迷的严重后果，甚至导致患者死亡［3］。本文回顾性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手术后康复出院的患者，总结21例出现术后高血糖的患者的临床资料，现将治疗结果分析和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手术的胰腺癌患者71例，排除术前确诊糖尿病的15例，其余56例中入选术后高血糖研究。临床诊断胰头癌54例，胰体尾部癌2例。
1.2 诊断标准 术后糖尿病诊断标准根据1997年WHO糖尿病诊断标准，胰腺癌术后患者有糖尿病症状+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L，没有症状或者症状不明显者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的诊断低值；或者有糖尿病症状，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除药物、其他部位肿瘤的影响，即可诊断糖尿病［4］。
1.3 纳入标准 术后高血糖研究纳入标准。患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖
1.4 治疗和护理
1.4.1 手术 行经典的Whipple手术18例，胰体尾部切除2例，行保留幽门的Whipple术1例。
1.4.2 术后监护和护理 多功能监护仪监测血压、呼吸、心电图、脉搏、血氧饱和度；记录24h出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率、呼出气体的气味等。留置尿管的病人要做到尿道清洁，注意观察尿液颜色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。观察伤口有无渗血、渗液，每日或隔日换药1次，并观察伤口局部有无红、肿、热、痛感染情况。
1.4.3 术后血糖监测 所有胰腺癌手术患者均于手术前、手术中、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后根据血糖水平调整血糖监测频度。在血糖高于13.9mmol/L时每1～2h测血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L时，监测血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h检测1次。
1.4.4 术后高血糖的处理 首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖>8mmol/L患者进行胰岛素强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，根据血糖数值确定胰岛素用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰岛素注射 按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中，加强监视，并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应，发生反应应立即进甜食、糖水。皮下注射胰岛素的患者，改用胰岛素皮下注射专用针头，以减少注射器内残留胰岛素。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 饮食指导 所有胰腺癌术前或者术后发生糖尿病的病人，予以糖尿病饮食。饮食要求：三大热量比为碳水化合物50%～60%，蛋白质12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 对伴发糖尿病的胰腺癌患者，宣教预防糖尿病知识和饮食预防，而术前无糖尿病病史的患者则无糖尿病宣教。
2 结果
2.1 胰腺癌患者的血糖状态 56例术前无糖尿病的胰腺癌病例，术后发生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年龄63.2岁（48～80岁）。21例中7例符合术后糖尿病的诊断，占术后高血糖33.3％，14例为术后应激性高血糖，占术后高血糖66.7％（见表1）。表1 胰腺癌患者的血糖状态
2.2 胰腺癌病人术后感染并发症比较 将71例胰腺癌术后病人，按术前和术后血糖的状态分为四类，分析在切口、泌尿系和肺部发生的感染情况。无血糖异常的有35例，共3例发生感染，发生率为8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。术前确诊糖尿病的15例，发生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，总发生率为26.7%。术后发生应激性高血糖的14例，共发生2例感染，发生率为14.3%。术后发生糖尿病的7例患者中，1例发生切口感染，发生率为14.3%（见表2）。表2 不同血糖状态胰腺癌患者术后感染并发症的发生比较
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2.3 不同血糖状态胰腺癌病人平均住院时间比较 本组病人以血糖控制在正常水平，无感染等并发症，予以出院。术后住院时间：35例未发生术后高血糖的平均住院时间为20.4天，21例发生术后高血糖的平均住院时间为24.3天，其中7例术后并发糖尿病平均住院时间为30.1天，14例术后应激性高血糖患者平均住院时间为21.5天， 而术前确诊为糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院时间为28.6天（见表3）。 表3 胰腺癌术后病人的平均住院时间
3 讨论
胰腺癌和糖尿病的发生有着一定的关系。胰腺癌手术创伤大，手术时间长，肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，加上胰腺切除导致胰岛细胞的减少，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致术后高血糖和糖尿病的发生。 术后糖尿病的发生隐匿，易被忽视，而导致术后酮症酸中毒的发生［3］。糖尿病患者术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，因为高血糖严重影响机体的修复能力，削弱机体的抗感染防御功能，容易发生呼吸道、泌尿道和手术切口的感染［5，6］。近来的危重医学研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌术后血糖的监测有助于减少胰腺癌围手术期的风险，帮助患者顺利渡过围手术期。本组中病人血糖规律监测，根据不同的血糖水平调节血糖检测的频度，无一例酮症酸中毒昏迷发生。本组胰腺癌术后发生高血糖的21例病例，予以小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平，同时加强了并发症的观察和预防措施，有3例发生感染，发生率14.7%，低于术前糖尿病患者的感染发生率，但经过抗感染治疗和血糖控制后，都康复出院。
胰腺癌术后新发糖尿病患者的血糖水平容易波动，血糖调整比较困难。分析原因，可能有两方面因素。一方面，手术后机体往往有胰岛素抵抗，对胰岛素治疗往往不敏感。另外一方面，术前没有糖尿病病史，患者对糖尿病的认识不足，对饮食控制和胰岛素治疗的医从性不够。有些患者和家属对糖尿病认识不足，一味追求术后增加营养，而不控制热量摄入。从住院时间上可以看出，术后发生糖尿病患者的平均住院时间长于术前就有糖尿病的患者。提示对术后糖尿病患者的血糖调整除了胰岛素治疗，更需要重视糖尿病知识和饮食预防宣教。比如患方和医护人员可以共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。鉴于胰腺癌患者的糖尿病的高发生率，建议对所有胰腺癌手术病人进行糖尿病知识宣教，提高术前或术后发生糖尿病患者对饮食控制的认识，增强患者对血糖治疗的医从性，实现患者参与疾病的自我护理。
社会和心理因素在糖尿病的发病和治疗过程中起着重要作用［9］。胰腺癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病，会出现心理应激反应。并且胰腺癌术后伴发糖尿病患者，伤口愈合相对较慢，并发症发生率增多，住院时间较普通的术后病人明显延长，患者手术后心理障碍表现为焦虑和厌烦情绪，严重者将发展到抑郁对治疗完全失去信心。因此护理上应重视心理护理，首先护士应掌握糖尿病护理、操作知识，结合不同患者特点，加强心理疏导，解除患者顾虑，树立患者战胜疾病的信心，帮助病人接受糖尿病病人角色转变的现实和饮食习惯的改变，因此，对于胰腺癌术后出现高血糖的患者，规律的检测血糖，及时发现糖尿病的发生，合理使用胰岛素，从护理的角度，加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理，从而减少胰腺术后血糖和感染相关并发症的发生率，缩短住院时间，促进患者康复。
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颅脑损伤；合并高血糖；临床护理
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例患者，其中男21例，女17例；年龄39～59岁，平均42岁。伤前有糖尿病史者9例。全部患均为车祸受伤，有严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤，并且有13例患者有颅底骨折，GCS记分均小于8分。又对比38例型颅脑损伤、GCS大于10分的患者为对照组，观察其伤后糖和病情的变化。
1.2 检查方法 本组和对照组全部病例的血糖检测均为空腹非静脉输液时抽血采集标本，按血糖≤6.0 mmol/L为正常，>6.7 mmol/L为升高。入院后每隔1～3 d各测血糖1次，观察两组的测定结果。
2 结果
颅脑损伤组急性期的38例血糖平均值>16 mmol/L；而观察组仅为6.4～10 mmol/L。颅脑损组死亡8例，观察组全部治愈出院，结果提示颅脑损伤后血糖变化状态随伤情严重而变化升高，既反映了颅脑损伤的程度，又可判断其预后。
3 讨论
颅脑损伤常并发高血糖，严重危害着患者的生命和生存质量。颅脑损伤后血糖峰值与颅脑损伤的伤情、预后关系密切，脑外伤后血糖升高与脑损害的程度和预后呈正相关，即伤后血糖越高，脑组织损伤越严重，伤情越重，其预后也越差。本组38例颅脑损伤患者血糖平均值> 15 mmol/L，而轻型对照组血糖升高不明显就说明了这个问题。
3.1 颅脑损伤常并发高血糖的发病机理
严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤，或者颅底骨折越过蝶鞍等，常致丘脑下部的损伤，即损伤了下丘脑垂体一靶腺轴的结构及其功能，因为丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系，其中内分泌调节紊乱是丘脑下部损伤的重要临床表现：表现为糖代谢紊乱，常与水代谢紊乱同时存在，临床常见持续的血糖升高。本组（颅脑损伤组）均有严重脑挫裂伤或脑干损伤，并且有6例患者有颅底骨折，所以检测有高血糖反应［1］。
3.2 病情观察
3.2.1 意识状态观察 对神志清醒的患者，入院后如果出现剧烈头痛、频繁呕吐，或出现进行性意识障碍要考虑颅内血肿的形成。注意观察昏迷患者昏迷的深度变化，对各种刺激的反应，以判断病情的好坏。如原来烦躁不安的患者，突然转为安静则示意病情恶化 ［2］。
3.2.2 瞳孔观察 在意识状态观察同时，注意观察瞳孔是否等大等圆，有否瞳孔缩小，如出现瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，示意脑血肿形成。如出现双侧瞳孔针尖样大小改变，表示桥脑损伤，患者此时多伴较深度的昏迷。
4 护理措施
4.1 监测血糖，严密观察病情变化
本组和对照组病例血糖均有不同程度的升高，护士应掌握正确的监测血糖方法，将血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。对新入院者急查血糖后，每隔1～3 d复查1次，以便动态观察血糖值。对血糖明显升高者，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗，控制血糖，以防加重脑损害。
4.2 饮食护理
颅脑损伤血糖升高的患者需遵循糖尿病饮食原则，给予低盐、低脂、低糖类饮食，并按医嘱定时定量计算热量，分配餐饮，防止因饮食不当致血糖波动而加重脑损害。对于本组38例昏迷患者为维持电解质平衡，我们均给予了鼻饲饮食，在鼻饲液中加钾、钠、钙的平衡盐溶液，每次80～100 ml，神志清醒者给予了高纤维素饮食。
4.3 足部护理
定期检查足部皮肤，以早期发现病变。促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5 min左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。以剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。
4.4 保持身体清洁
勤清洁皮肤，不可用过热的水，以免烫伤。女患者用温水清洗，以减轻不适。及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。做好口腔护理，每2 h进行一次口腔护理，防止口腔炎。炎症、痈和创伤时要及时治疗。定肘翻身拍背，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道中分泌物。
总之，护理人员要帮助患者掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心［3］。还要对护理颅脑损伤患者要高度重视，首先要全面了解受伤时情况，损伤程度，着力部位，有无骨折，昏迷时间长短、呕吐史，有否其他部位损伤。在对颅脑外伤并发高血糖患者的治疗和护理过程中，应在动态监测生命体征、意识、瞳孔的同时，进行动态的血糖检测，减少脑神经的再次损害和并发症，改善患者预后，提高患者的生存率和生存质量。
参 考 文 献
【中图分类号】R544【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)07-0436-01
目前糖尿病和高血压两个疾病都是引起大血管以及微血管发生病变的主要因素，可能会导致患者的多系统血管功能出现损害现象。而且高血压可以说是糖尿病最常见的一种并发症，也是导致糖尿病患者死亡的的一个主要原因。现对2011年3月至2012年3月我院收治的高血压合并糖尿病患者30例的护理措施报导如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组资料共计30例，均为2011年3月至2012年3月我院收治的高血压合并糖尿病患者，男13例,女17例,年龄49～78岁,平均65.1±4.5岁，其中≥60岁21例(70.0%)。糖尿病病史3～10年,有糖尿病家族史15例,诱因24例,无诱因发作6例。收缩压190～140mmHg,舒张压90～130mmHg。空腹血糖8.8～13.4 mmol/L,餐后2小时血糖15.9～20.4mmol/L。
1.2护理措施
1.2.1指导用药：医护人员需要正确指导患者用药，叮嘱患者不能擅自停药或者是加大用药剂量，导致患者出现不良反应。指导患者在出现特定的病症时可以适当减少用药剂量、停止用药或者是改用其他药品。在用药过程中一定要正确的掌握用药剂量，一些药物的服用剂量是逐渐由少到多的，所以患者需要及时的根据医生嘱咐增加用药剂量，比如说在首次服用正规胰岛素时，每日的用药总量会在20U之内。治疗的过程中切忌私自停药，否则会造成酮症酸中毒现象或者出现抗药现象。在服用胍已啶或者是其他的一些扩血管的药物过程中，需要关注患者是否会出现性低血压症状，让患者养成睡前服药的习惯[1]。在治疗高血压疾病时，首选药物是利尿剂，但是可能会导致患者出现不良反映造成血糖的升高，所以应该慎重服用。
1.2.2饮食护理：在治疗高血压合并糖尿病患者的过程中，最基本的一个治疗措施就是饮食的护理，纠正患者日常的饮食习惯，平衡患者的膳食结构。尽量减少患者食用糖类物质，限制摄入过多的碳水化合物以及蛋白质等，最终改善患者的血糖情况。日常食用的最好是低胆固醇、易消化的食物。对于肥胖的患者必须适当的控制其饮食。除此之外还需要密切关注患者的病情，避免患者出现低血糖症状。
1.2.3心理护理：糖尿病可以说是一个慢性的终身性的疾病，不过能够很好控制病情。虽然高血压合并糖尿病目前不能完全的治愈，但是可以适当的控制病情的发展。对于糖尿病患者来说，很可能会出现情绪低落甚至是悲观的心理现象，这就要求医护人员多跟患者交流沟通，能够让患者体会到更多的关怀，做好心理护理工作。可以适当的采取一些措施，让患者的家属大力支持治疗工作，提高患者面对疾病的心理承受能力。护理人员可以多听一下患者的心理倾诉，让他们能够将长期积累的抑郁情绪宣泄出来，帮助患者调整心理状态，争取让患者在开朗的心态中接受治疗，提高治疗效果，降低血糖。
1.2.4运动指导：在糖尿病患者的治疗方法中，还可以通过使用运动疗法促进患者疾病的控制，大部分患者都可能会对胰岛素有程度不一的抵抗现象。因此，让患者适当的运动能够增强患者的免疫力，改善患者心理抑郁的状况，提高患者对胰岛素的敏感性，最终达到降低血糖的目的。患者的运动量需要按照其实际情况来确定，保证在运动之后不会出现过度疲劳，可以有轻微的出汗现象，还可以根据患者年龄，查看运动之后脉搏的次数，每分钟在170次以下为宜。主要的运动项目有步行、慢跑，还可以骑自行车，练习太极拳等，运动时间最好在用餐过后的1小时左右，一天运动1到2次，每次持续30分钟，最好在下午运动或者是傍晚健身，因为这个时候患者的胰岛素水平较高，而垂体肾上腺系统的活性水平较低，有助于患者降低血糖。长期服用胰岛素的患者每天都需要将运动时间和运动量规定好，体型稍微肥胖的患者可以适当的增加运动的次数，不过血糖在13.3mmol/L以上、患有视网膜病变等的患者最好不要运动[2]。患者在运动之前适当的饮一些纯净水，准备一些糖果等食物，避免在运动的过程中出现低血糖症状。
2结果
经过有效的护理后，好转24例(80.0%),偏瘫6例(20.0%)。
3讨论
除了要在用药、饮食以及运动上加强治疗之外，还可以多对高血压合并糖尿病患者普及健康教育知识，通过讲解和宣传相关的知识，让患者对自己的病情有更进一步的了解，学会自行对自己的病情进行控制，了解饮食对其健康的重要性，帮助患者掌握一些预防其他并发症的方法。对患有糖尿病的患者进行健康教育和健康治疗是终身的，不是一节课或者几节课就可以完成整个教育宣传工作。护理人员还需要让患者的家属了解到糖尿病患者的护理注意事项等，帮助患者在出院后得到正确的护理。
高血压合并糖尿病的患者大多都是老年人，由于年龄的增长导致她们的各种脏器功能出现不同程度的下降，免疫功能也有所降低，无法像以往一样生活自理，这就给护理工作带来了更多的困难，所以护理人员一定要有耐心，争取在护理工作中尽可能的细致周到。糖尿病可以说是一个影响人体各系统功能的疾病，这就需要在护理过程中引入团队管理的概念，也就是说通过各个专业各个科室的共同努力，争取帮助患者控制病情[3]。护理人员需要更多的了解糖尿病以及其他心血管疾病的相关知识，这样才能提供更好更完善的服务。
总而言之，在对高血压合并糖尿病患者护理的过程中，采取有效的护理措施能够帮助患者控制病情，预防并减少其他并发症的发生，最终提高患者的生活和生命质量。
参考文献
病例选自我科2005年6月至2007年6月住院的90例糖尿病患者,均符合1985年WHO确定的糖尿病诊断标准,其中合并高血压的患者60例,均符合1999年WHO建议的高血压诊断标准。男32例,女28例,年龄48~82岁,平均64岁,入院时空腹血糖(11．3±1．2) mmol/L,餐后血糖(17．4±2) mmol/L,均有高血压史,入院时血压(150~180)/(90~140) mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。
2 护理体会
2．1 心理护理 由于糖尿病和高血压都是一种慢性终身性疾病,病程长、并发症多,又由于各种原因,患者易产生抑郁、恐惧、焦虑、悲观等不良情绪,因此我们护理工作者首先应与患者建立良好的护患关系。护患关系是做好心理护理工作的前提，护士应多与患者沟通交流,关心体贴患者，态度要和蔼、语言要亲切，并耐心解答患者提出的相关问题。让患者建立战胜疾病的信心和勇气，同时告诫患者保持乐观稳定情绪,对降糖、降压非常重要。可减少用药或延缓并发症的产生，甚至可以延长寿命，提高生活质量。
2．2 饮食护理 饮食控制是糖尿病合并高血压患者的一项最基本的治疗措施。只有严格控制饮食,才能使病情稳定。饮食治疗的宗旨是控制血糖,减轻体质量,通过合适的营养达到最佳健康状态。根据患者的标准体质量、病情轻重、营养状况及饮食习惯,估计出每日所需要食物的总热量,每日总热量可按每公斤体质量30 Kcal左右估计。蛋白质占总热量的10%~20%,脂肪占总热量的30%,碳水化合物占总热量的50%~60%。每天饮食中纤维素的含量≥40 g,纤维食品可延缓食物的吸收,降低餐后2 h血糖浓度,有利于降低血糖、改善脂代谢紊乱状态,并促进胃肠蠕动。合理安排饮食,一般按早、中、晚三餐1/5、2/5、2/5的规定,按时按量供给患者应摄入的食物。少吃含胆固醇高的食物,如蛋黄、动物内脏、动物脂肪、多食蔬菜鱼牛奶,饮食应多样化限制食盐的摄入,5 g/d摄盐量为宜。饮食还必须做到“四忌”,忌过饱、过咸、过腻、过甜。同时注意禁烟酒。
2．3 运动护理 运动疗法是指患者长期规律锻炼而言,是糖尿病患者基本疗法之一,适当运用对增强患者体质,改善患者心理状况,增强胰岛素的敏感性,降低血糖,调整血压,纠正脂代谢紊乱大有帮助。故掌握运动疗法及其护理已成为广大糖尿病患者的迫切需要。运动量应因人而异,以微汗出并且不累舒适轻松为度，刚开始运动量不宜过度,运动方式以散步、慢跑、骑自行车、健身等有氧运动为宜。同时应注意尿酮体阳性者及伴有严重心、脑、肾并发症及视网膜病变者不宜进行运动。
2．4 用药护理 糖尿病合并高血压患者要坚持长期规律用药,不能随便自行停药减药或更换药物,应遵医嘱用药。若出现头昏、心悸、多汗、饥饿时可能为低血糖情况。一旦发生,及时进食或静脉推注50%葡萄糖。对口服降糖药物效果不理想,采用胰岛素治疗的患者,注意选择注射部位,有计划地更换注射部位。腹部对胰岛素的吸收速度均衡,面积大,腹前壁皮下注射为较理想的部位。对于应用ACEI患者,要询问有无口舌、咽喉不适感及咳嗽、皮疹等。对服用β受体阻滞剂患者,应注意观察血压、心率。对服用阿司匹林的患者,嘱其饭后服用,以减少对胃黏膜的刺激,用药期间观察有无出血倾向。糖尿病合并高血压的患者,在服药期间应定时观察血压、血糖的变化,并做记录。血压一般控制在130/80 mm Hg左右,餐后血糖
2．5 监测指导 糖尿病患者血管壁脆弱,血液黏稠度高,高血压可使血管进一步收缩、变窄,很容易发生心脑血管事件。所以自我监测对糖尿病合并高血压患者尤其重要。让患者了解血压、血糖的控制标准,掌握测血压、测血糖的方法,使患者具备灵活和独立进行血压和血糖的管理技能,根据自我监测的结果调整药物的用量,减少血压、血糖的波动。
2．6 健康教育 培养患者养成良好的生活习惯,起居规律,保证充足的睡眠,提高患者自我保健意识,讲究卫生,保持皮肤清洁,勤修剪指甲、趾甲,睡前热水泡脚,每天定时定量饮食,戒烟、限酒,遵医嘱服药,有情况及时同医生联系。不能疲劳、兴奋、激动、要劳逸结合、适当运动、不要轻易发怒、患得患失，养成宽容的心态、知足常乐的心态去面对疾病。培养兴趣，珍惜时光，颐养天年。
参考文献
1 一般资料
病例选自我科2005年6月至2007年6月住院的90例糖尿病患者,均符合1985年WHO确定的糖尿病诊断标准,其中合并高血压的患者60例,均符合1999年WHO建议的高血压诊断标准。男32例,女28例,年龄48~82岁,平均64岁,入院时空腹血糖(11．3±1．2) mmol/L,餐后血糖(17．4±2) mmol/L,均有高血压史,入院时血压(150~180)/(90~140) mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。
2 护理体会
2．1 心理护理 由于糖尿病和高血压都是一种慢性终身性疾病,病程长、并发症多,又由于各种原因,患者易产生抑郁、恐惧、焦虑、悲观等不良情绪,因此我们护理工作者首先应与患者建立良好的护患关系。护患关系是做好心理护理工作的前提，护士应多与患者沟通交流,关心体贴患者，态度要和蔼、语言要亲切，并耐心解答患者提出的相关问题。让患者建立战胜疾病的信心和勇气，同时告诫患者保持乐观稳定情绪,对降糖、降压非常重要。可减少用药或延缓并发症的产生，甚至可以延长寿命，提高生活质量。
随着我国社会老龄化进程的不断推进，再加上人们生活方式和习惯的变化，近几年来糖尿病的患病人数上升趋势非常明显；据相关统计数据显示，糖尿病患者人群的高血压发病率明显高于非糖尿病人群，从临床实践来看，患者一旦合并出现高血压，其心脑疾病的发生率也会有大幅度的提升[1]；因此，临床上关于糖尿病合并高血压的相关研究也给予了高度的重视；基于此，本次研究将以护理为出发点，采用实际病例对比的方式，探讨将综合护理干预作用于糖尿病合并高血压患者护理中的综合临床效果，现将研究过程报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 选取我院2014年11月～2015年10月收治的60例糖尿病合并高血压患者为研究对象，其中男39例，女21例，患者年龄43～71岁，平均年龄（59.7±4.2）岁，且入选研究的60例患者均排除肝肾疾病患者、心肌疾病患者、血液系统疾病及恶性肿瘤患者；采用随机性分组的方式将60例患者平均分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄等一般临床资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有研究可比性。
1.2方法 对照组，本组患者行常规护理；观察组，本组患者行综合护理干预，具体护理方法如下：
1.2.1心理护理干预 从临床实践来看，相比于其他疾病糖尿病的病程较长，并发症多，再加上患者多以中老年人为主，患病期间的精神负担比较大；长时间的治疗会给家庭的经济带来很大的影响；在这种情况下患者多会出现不同程度的负面心理情绪；而有研究提示，良好的心理状态对于患者疾病的控制意义重大；针对这种情况，护理人员要通过沟通交流的方式了解患者的心理状态，制定有针对性的心理护理方法，让患者对自身疾病有一个大致的了解，以消除未知而引起的恐惧。可通过成功治疗案例讲解的方式帮助患者构建战胜疾病的信心；而对于经济原因产生负面情绪的患者，护理人员要耐心讲解和沟通，让患者意识到自身健康对于家庭和睦的重要性。
1.2.2饮食干预 根据患者血压的高低和水肿的轻重，分别给予其低盐或无盐食物，食盐少摄入量必须控制在2g/d以内[2]，并告知患者食用腌制及煎炸食物可影响其血容量，对于有吸烟和饮酒习惯的患者，告知其吸烟可直接诱发血糖升高，导致周围血管收缩，增加心脑血管疾病的发生率，饮酒则会对肝脏造成很大的负面影响，容易引起血清甘油三酯升高，还应将健康生活习惯的重要性告知家属，以便能更好的对患者进行监督。
1.2.3运动干预 强度适中、有规律的运动是降低患者血糖、血压水平及血浆胰岛素的有效方法，在护理中，护理人员应根据患者的年龄、性别、基本身体状况，有针对性的制定运动干预办法，一般情况下运动要以散步、游泳、爬山等有氧运动为主，坚持约20～30min/d，且尽量安排在饭后1h[3]，并在运动过程中对患者的血压和血糖行持续性的监测，以避免发生低血糖和低血压。
1.2.4应激反应处理 患者处于应激状态下，不仅会诱发高血压，还会引起血糖升高；因此，护理人员要通过教育和查房等方式控制患者的情绪，适当的时候可通过播放轻音乐的方式帮助患者放松。
1.3观察指标 比较两组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2h血糖及治疗依从性；治疗依从性以患者的的饮食、运动为基准分为依从和不依从。
1.4统计学处理 本研究应用SPSS19.0软件对整体数据进行统计和处理。计量资料以（x±s）表示，采取t进行检验，计数资料以百分比形式表示，采用χ2来检验，采取Q检验方法对观察组和对照组的数据进行对比分析，以P
2 结果
2.1两组患者血糖血压情况比较 经系统的护理及资料整合，两组患者在收缩压、舒张压、空腹血糖及餐后2h血糖上比较，观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组患者治疗依从性比较 经资料整合，观察组（n=30）在治疗及康复过程中，基本或完全达到低盐低脂饮食、适当运动、戒烟戒酒的患者共计26例（86.67%）；对照组（n=30）在治疗及康复过程中，基本或完全达到上述标准的患者共计19例（63.33%），治疗依从性比较观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=14.5268，P=0.0001）。
3 讨论
结合已有的临床研究资料来看，糖尿病和高血压是微血管和大血管病变的独立危险因素[4]，两疾病合并出现的情况下，患者心、脑、肾等部位出现损伤的可能性将明显增高，这也是当前界内对于糖尿病合并高血压研究重视的主要原因；本研究中，我们对观察组30例患者，首先通过心理护理干预，让患者对于自身疾病有一个比较基础的认识，找到患者负面情绪产生的根源，进行排除以保证患者的治疗依从性和良好的心态，然后通过饮食干预、运动干预及应激反应处理，帮助患者构建良好的生活习惯进而达到控制血糖、血压的目的；综合护理干预的特点在于，充分考虑患者在治疗及康复过程中可能会出现的各种问题，有预见性的进行干预，保证治疗及护理工作的持续性和有效性；研究结果提示，两组患者在收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2h血糖及治疗依从性上比较，观察组均显著优于对照组（P
参考文献：
[1]叶红英.人性化护理干预在糖尿病合并高血压患者中的应用[J].中国医药指南，2013，03：645-646.
1 资料与方法
1.1临床资料
选择58例需注射胰岛素治疗的2型糖尿病病人，按自愿原则分为CSII级和每日多次皮下输注组。CSII组30例，其中男16例，女14例，平均年龄54.85岁，病程4.1年，体质指数 （23.8±3.1）kg/m2，MDI组男15例，女13例，平均年龄（55.65±7.47）岁，病程（4.43±2.07）年，BMI（23.5±3.2）kg/m2。两组病人的年龄、身高、体重、血压等一般情况无明显差异（P0.05），且无严重感染，无严重肝肾疾病及心功能不全。所有的病人均接受相同的糖尿病宣传教育、标准的饮食治疗及运动治疗。
1.2 治疗方法
治疗组采用CSII，对照组MDI。MDI组于三餐前皮下注射诺和灵R和睡前注射诺和灵N胰岛素，CSII组使用诺和灵R胰岛素，由美国Minimed508型胰岛素泵经导管持续皮下输注基础胰岛素，三餐前追加胰岛素量。监测血糖变化，按血糖值调整基础量和餐前量。治疗过程中使用罗氏公司GLUCOTREND Pius乐康全血糖仪监测空腹和三餐后2h血糖，必要时查Oam及2am血糖。记立靶值为空腹血糖≤5.6mmoL/L，餐后2h血糖≤7.8mmoL/L。2型糖尿病中一部分人以胰岛素抵抗为主，病人多为肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分以胰岛素分泌缺陷为主，临床是哪个需要补充外源性胰岛素。
1.2.1观察指标
空腹血糖及餐后2h血糖、胰岛素用量达血糖靶值时间、低血糖、注射部位的反应等。
1.2.2统计学处理
在SPSS10.0软件包进行检验和X2确切概率法检验。
1.3护理方法
1.3.1心理护理
由于糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病程长、治疗复杂，患者常会表现出焦虑、紧张、恐惧。故我们首先要做好患者的心理护理工作，与患者建立良好的关系是做好心理护理工作的前提。入院时热情接待、态度和蔼，详细介绍病区环境、同室患友。平时多与患者交流、沟通、多问候关心体贴患者，耐心解答他们提出的问题，使患者能安心治病，与医护密切配合治疗。同时告知患者患了糖尿病并不可怕，只要生活上稍加注意，用药方面遵嘱执行，及时监测血糖变化，就可以和正常人一样生活得很快乐。
1.3.2用药护理
2型糖尿病合并高血压的患者要坚持长期规律用药，严格遵医嘱用药，以防引起血压波动加速动脉硬化。许多降压药可引起性低血压，嘱患者起床或变换时动作要缓慢。对服用β受体阻滞剂的患者，应注意观察血压、心率、心律等，对
1.3.3饮食指导
根据患者的身高、体重及每天的活动强度，计算出每天所需食物的总热量，依据患者的、经济状况、饮食习惯等，同患者一起制定出切实可行的饮食计划，教会患者在限制每天总热量的前提下，如何在多种食物及蔬菜、水果间变换花样。鼓励患者多饮水，1000ml/d～2000ml/d，以达到稀释血液，降低血液黏稠度，降低血糖的作用，但稀饭不可随意喝，因其消化吸收快，常致餐后血糖快速升高，应以豆浆、菜汤替代，多吃蔬菜尤其是含粗纤维多的食物如芹菜、白菜、蒜苗等，以增加饱腹感，同时可降糖、降脂、润肠通便的作用，嘱患者少食水果，血糖高时少吃或不吃含糖量高的水果，时间一般放在两餐之间或睡前，作为加餐并增加膳食纤维；限制食盐的摄入，6g/d左右为宜，适当选择富含必需氨基酸或质量较高的动物蛋白质，植物蛋白与动物蛋白比应为2∶1为宜，饮食必须做到“四忌”：忌过饱、过咸、过油腻、过甜[1]，少食胆固醇含量高的食物，少吃油炸食品、禁烟、限酒。另外每天的进食时间及量要基本固定，防止服用降糖药后因推迟吃饭时间而引起低血糖反应。
1.3.4运动指导
运动疗法是糖尿病患者的基本疗法之一，大多数2型糖尿病患者都存在不同程度的胰岛素抵抗 [2]适当运动对患者的身体大有帮助。运动量应因人而异，时间最好在餐后1h左右，下午或傍晚最适宜[3]。用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时定量运动，肥胖患者可适当增加活动次数，但血糖>13.3mmol/L，尿酮体阳性者及伴有严重心、脑、肾并发症、视网膜病变者不宜进行运动。对于应用血管紧张素转换酶抑制剂患者，要询问有无口舌、咽喉不适感以及咳嗽、皮疹等。
1.3.5自我监测
糖尿病患者血管壁脆弱，血液黏稠度高，高血压可使血管进一步收缩变窄，很容易发生阻塞或出血，促使糖尿病并发症的发生发展，所以一定要让患者熟悉血压、血糖的控制标准，掌握监测血压、血糖、尿糖的要领，告诫患者要坚持治疗，切勿随便停药。
2 结果
两组病人在对照期、调量期、稳定期空腹血糖及餐后2h血糖比较均无显著差异（P>0.05），血糖下降平衡，结果见表1、表2。
2.1 达血糖靶值所需的时间
CSII 组为（4.75±0.68）d，MDI组为（11.25±4.78）d，两组比较有显著性差异（P
3 讨论
采用胰岛素强化治疗2型糖尿病，可使胰岛素分泌量增加和胰岛β细胞功能得到好转，且提高胰岛素的敏感性。护理人员应加强对患者的宣教，提高患者对高血压、高血糖的认识，保持心态平衡，充分认识饮食治疗、运动锻炼、药物治疗及自我监测的重要性，帮助患者树立正确健康理念，减少患者因无知而付出的惨重代价，提高患者生活质量。
糖尿病高血压研究(HDS)发现,在45岁左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血压,而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至60%,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现新诊断的2型糖尿病38%合并高血压[3]。
糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的,成年人以患2型糖尿病多见,2型糖尿病病人普遍存在着胰岛素抵抗,导致血糖升高;高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素,从而造成高胰岛素血症,过高的胰岛素不但可以促进肾小管对钠的重吸收,引起钠的潴留,而且还可刺激交感神经的兴奋,进而使血管收缩,外周阻力增加,血压自然升高,以上多种因素综合作用,最终就会导致高血压的发生,糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大于单纯原发性高血压或糖尿病病人[4]。
2 糖尿病患者对高血压的认知程度
有近半数糖尿病患者对高血压的认识不足[5],早期筛查知识缺乏,患了糖尿病后,当有心脑血管疾病和症状或先兆时,不能及时到医院诊治,不能定期化验血液流变学指数、测量血压及做心电图检查,未在医生指导下服用相应的药物。
糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的。因此,在1999年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南中明确规定:凡是有糖尿病的高血压病人都定为高危或极高危人群。一经发现,必须立即服用降压或降糖药物。
3 社区护理干预措施
3.1 糖尿病高血压病人应该积极进行非药物治疗 糖尿病和高血压虽然都与遗传有一定关系,但他们的发病主要与不良的生活习惯及周围的环境压力有关,都是“生活方式相关性疾病” [6]。在我国,随着社会经济的发展,生活水平的提高,饮食结构的改变(高脂、高糖、高蛋白饮食)及运动量减少,是高血压和糖尿病发病率逐年上升的主要因素。
3.1.1 减肥 肥胖病人的周围组织对胰岛素不敏感,有时分泌胰岛素过多来补偿其功能的不足,最终发生刺激血管收缩,刺激肾脏的肾小管增加对钠和水的吸收,引起血压增高[7]。减肥有助于提高人体对胰岛素的敏感性,预防2型糖尿病的发生。体重减少5kg就会有降压作用,体重下降1kg,血压平均下降 0.27kPa(2mmHg)。
3.1.2 正确处理应激状态 随着社会发展节奏加快,应激状态不但会引起高血压,还会引起糖尿病高发。对一个糖尿病病人来说,当出现愤怒、敌对的应激方式时,胰岛素的作用会减弱,血糖会不易控制的。因此无论是高血压病或糖尿病病人,都应调整好自己的心态,处理好人际、婚姻、家庭关系,减少对应激的不良反应,可以经常运用音乐放松疗法。
3.1.3 运动 运动能降低体重,通过提高胰岛素敏感性,促进骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖,减轻体重;同时使血压降低[8]。坚持每天至少快步走30min,或经常参加旅游、骑车等体育活动。要提倡循序渐进,逐步按自己的运动心率及疲劳感等调节运动强度,要坚持较长时间的恒定有氧运动,但不要做举重、打网球等无氧运动。运动后血压和血糖都会下降,周围组织对胰岛素的敏感性也会增加,尤其对于应激状态的病人是有利的。
3.1.4 饮食治疗 饮食治疗的宗旨是控制血糖,减轻体重,改善脂类代谢,通过合适的营养达到最佳健康状态,改变饮食结构,通过饮食控制,以降低体重、减轻胰岛素抵抗、提高胰岛素生物效应[9],既有利于控制血糖,又有利于降低血压或增加降压药物疗效。同时要限制钠盐,每天5~6g。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的摄入,建议常吃绿叶菜、萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等,常食富含优质蛋白质的鱼类(如青鱼、鳊鱼、黑鱼等河鱼)、鸡蛋白及脱(低)脂牛奶等。
3.1.5 戒烟限酒 因为吸烟可减低胰岛素的敏感性,升高血糖;吸烟者患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5~2.5倍。吸烟又加重高血压及糖尿病病人大小血管的损伤,是脑卒中的独立危险因素。长期大量饮酒,不但加重高血压、糖尿病,还会增加脑卒中的危险。
3.2 糖尿病高血压的健康教育 由于经济发展与人口老龄化不同步,在目前养老制度尚不健全的情况下,要提高老年人口的生命健康质量,单纯对疾病实行被动性的治疗是个人和社会都难以承担的[10]。研究表明:糖尿病传统卫生宣教或出院指导,患者在饮食控制、运动疗法和自我监测等方面对疾病的认知水平和健康行为并未取得理想结果;而系列讲座后对疾病的认知水平和健康行为等各方面均有不同程度提高,但由于缺乏个性,忽视了患者的年龄、文化水平、身体条件等的个体差异,如仅停留在讲座水平,将有相当部分患者最终不能达到预期的目标[11]。在讲座基础上加以社区护理干预,包括一般人群的教育、糖尿病专业队伍的教育、糖尿病高血压患者及家属的教育。对于糖尿病学专科医生来说他们教育的对象是糖尿病高血压患者。对于糖尿病高血压患者的教育,内容非常广泛,贯彻糖尿病治疗的整个过程。内容包括:(1)糖尿病高血压基础知识教育。通 过向病人及家属介绍有关糖尿病高血压的基础知识,使其对糖尿病及高血压病因、影响病情的因素、病情控制方法及预后等有关知识了解,取得病人的自觉配合,保证治疗方案的严格执行。(2)糖尿病高血压心理教育。病人在明确自己患有糖尿病高血压时,心理表现多种多样。症状轻的病人可能怀疑诊断的正确性或者忽略其严重后果,因而不限制饮食,生活上不节制,待出现严重并发症时后悔不及。与此相反,有的病人十分畏惧,对治疗丧失信心,不积极配合治疗。还有些病人错误的认为,多进食可通过增加药物剂量来控制而不会加重病情。使病人了解心理情绪因素对血糖及血压的影响,有助于病人树立战胜疾病的信心并积极配合治疗。在治疗过程中要让病人避免心理紧张及精神刺激,这样有利于病情控制。(3)饮食治疗教育。通过对糖尿病高血压病人进行饮食治疗教育,使病人了解饮食治疗是糖尿高血压病人的基本疗法之一,对于老年、肥胖、病情较轻者可作为主要的治疗方法,适当控制饮食可减轻胰岛β细胞负担,有利于控制病情[12];饮食治疗不仅是限制进食,还应包括肥胖病人减轻体重,消瘦病人增加体重至接近标准水平;要控制总热卡,不仅限制主食,要明白何时限制蛋白质及脂肪的摄入;学会食物交换方法,了解膳食纤维的益处,知道宜食和不宜食的蔬菜和水果;进餐定时定量,必要时加餐。(4)运动治疗教育。运动疗法也是糖尿病基本疗法之一[13]。通过向病人介绍运动疗法的目的、意义及作用,增加病人运动的积极性,并把握适度的原则,要根据年龄、体质、病情等具体情况确定运动的方式和时间,防止运动过度;了解运动时所服药物的影响,及时调整剂量;不在空腹时参加剧烈活动,运动时携带饼干、糖块等,以便发生低血糖反应时自救;严重的并发症如活动性眼底病变、较重的糖尿病肾病及神经病变者不能参加剧烈的活动,以防意外。(5)药物治疗教育强化降压治疗的重要性。降压治疗同降糖治疗一样重要,其降低大血管并发症危险性的疗效甚至超过了严格的血糖控制[14]。综合多项研究报告,对糖尿病合并高血压人群的降压治疗应考虑:早期治疗;合适的糖尿病药物选择;治疗应达到目标血压水平(UKPDS采用的目标为150/85mmHg,治疗后严格血压控制组的平均血压为 144/82mmHg。目前临床上一般采用的目标是140/85mmHg[3]);改善胰岛素抵抗通过改变生活方式,如戒烟、饮食控制,减少盐的摄入,增加体力活动,纠正糖脂代谢紊乱,减轻肥胖。(6)糖尿病高血压自我监测及自我保护教育。糖尿病高血压作为一种慢性持续性疾病,目前缺乏行之有效的根治方法,因此病人对病情的自我监测及自我保健可以及时掌握病情变化并及早采取措施,有利于保护病人的生活工作能力,维护正常生长发育,又可防治急性并发症的发生,延缓慢性并发症的发展,进而改善生活质量和延长生命。
4 小结
糖尿病高血压教育在糖尿病治疗中的作用,近年来引起了WHO、国际糖尿病联盟和国内外糖尿病专家高度重视。1989年第42届WHO大会要求各成员国要重视糖尿病的防治,要制订和实施糖尿病预防计划,逐步实现3级预防教育。而糖尿病高血压教育是贯彻3级预防的关键。1985年世界糖尿病日宣传的主题即为“ 糖尿病教育”,口号是“无知的代价”,对糖尿病无知将付出高昂的代价,糖尿病高血压教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血压教育的意义在于:(1)组织和提高患者及家属对糖尿病高血压的自我保健和管理能力;(2)患者和医务人员合作,长期严格控制代谢紊乱,达到理想目标;(3)防治或延缓糖尿病高血压慢性并发症;(4)组织患者和家属,调动他们的积极性和创造性,患者相互教育,可起到医务人员起不到的作用;(5)医务人员应不断更新对糖尿病高血压的防治水平和技能,这样才能明显降低个人和国家用于糖尿病的开支。
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11 吕探云,曹萍.有计划的病人教育在糖尿病护理中的实践初探护.护士进修杂志,1996,11(12):6.
