毫无疑问，推进新一轮医药卫生体制改革需要完善包括财税政策在内的一系列配套政策。在新医改方案中，涉及税收政策的内容仅有一条，即“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策”，后续出台的系列配套文件并未对这一问题做出进一步的细化。在推进医药卫生体制改革的进程中，税收政策工具尚有很大的操作空间［6］。
二、医药卫生领域的政府干预与税收支持
与公共卫生服务相比，医疗服务( 包括与其相伴的药品服务) 并不具备非竞争性和非排他性，医疗服务本质上是具有社会公益性的经济私人品［7］。无论是医生的诊断服务，还是药品、医疗设备的使用，其竞争性和排他性特征都非常明显，其生产和消费过程也不会产生多少外部效应。但是，医疗服务具有区别于一般商品的特殊性。经济学家阿罗在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中首次阐述了医疗服务的特殊性［8］。首先，医疗服务具有不确定性，包括疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性。一方面，个人健康状况以及对医疗服务的需求存在不确定性; 另一方面，由于人体的复杂性，医生以及病人对于各种治疗方案的结果经常无法准确确定，这一特征是最显著的。其次，医疗服务领域的信息不对称问题比较严重。在患者的消费( 就诊) 过程中，患者与医疗服务提供者( 医生)之间实际上建立了一种委托关系，但这种委托关系具有特殊性，一是相对于患者，医生拥有更多的关于患者病情、疾病诊疗知识等方面的信息，而患者通常对于复杂的医疗技术难以有太多的了解，对医疗服务提供者的素质及服务质量也只能做出有限的评价; 二是医生作为人，同时充当了患者的建议者( 乃至决策者) 和服务提供者的双重角色，即存在所谓“两权合一”性［9］; 三是在上述情况下，如果医生是一个“利润最大化”者，信息不对称条件下“供给诱导需求”或者“医生诱导需求”的风险就极有可能发生。最后，更为重要的是，在现代社会，从社会伦理和人权的角度，基本医疗服务的可及性往往被视为人的一项基本权利，每个人都有权享受基本医疗保健，这种权利不能因为身份、地位、收入状况的不同而改变，这已成为现代社会的一个基本价值观。实现“人人享有卫生保健”的目标也已成为国际社会和世界各国的庄严承诺，是政府的政治责任［10］。正是从这个意义上理解，基本医疗服务具有一定的“公益性”。
综上所述，基于医疗服务的特殊性，在市场经济条件下，实践中各国政府对于一般性的医疗服务领域( 尤其是基本医疗服务领域) 普遍地进行了较多的干预或介入，其根本原因在于从社会公平和社会公正原则出发，人们普遍将接受必需的基本医疗服务视为人的一项基本权利。换句话说，政府对于基本医疗服务普遍存在较多的介入和干预，主要是为了解决社会公平和社会公正问题。在市场经济条件下，政府介入医疗服务领域可以有多种方式: 一是强化医疗服务市场监管，以化解或缓解医疗服务市场的信息不对称性，保证医疗服务的质量; 二是推行财政政策措施，为基本医疗服务的生产和消费提供直接的财政支持，如一些国家政府举办公立医院，向民众提供免费或接近免费的基本医疗服务; 三是推行税收政策措施，为医药卫生服务的生产、交换和消费活动提供一定的税收支持，如针对基本医疗服务的提供、基本药物的生产和流通采取税收优惠或减免措施，以适当降低基本医药服务的价格，对购买医疗保险( 包括社会医疗保险和商业健康保险) 给予一定的税收激励等。国际经验表明，税收优惠政策是拉动商业健康保险发展的有效杠杆［5］。
三、我国医药卫生领域税收政策考察
在医药卫生领域，税收政策手段一般通过医疗机构( 提供医疗服务) 课税制度、药品税收制度和医疗保险税收制度发生作用。在此，有必要对我国在以上三大涉税领域的税收政策演变进行梳理。
( 一) 医疗机构课税政策: 从全面免税转向差异性课税
1． 新中国建立至 2000 年的医疗机构免税政策
新中国建立之初，为鼓励医疗卫生事业发展，中央政府制定了医疗机构不进行工商登记和免征工商业税的政策，为此连续颁发了一系列文件，其中重要的文件有以下三个: ( 1) 中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》( 1950 年 11 月 17 日，财经计( 财) 字第 5242 号) ; ( 2) 中央财政经济委员会《关于医院诊所一律不进行工商登记的函》( 1951 年 2 月 25 日，( 51) 财经私字第 20号) ; ( 3) 财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于医疗机构免征工商税务的通知》( 1955 年 12 月21 日) 。在新中国成立后的 50 年间，政府对公立和私立医疗机构实行了大体相同的免税政策，这一政策一直执行到 2000 年实施新的医疗机构分类管理制度后才有所改变。
2． 2000 年以后的医疗机构分类管理和差异性课税政策2000 年 2 月，国务院办公厅转发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，以及卫生部等四部委的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，做出了对医疗机构实施分类管理的政策规定，其政策要点是“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。在医疗机构分类管理的基础上，财政部、国家税务总局于 2000 年 7 月 10 日发出《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》( 财税［2000］42 号) ，对非营利性和营利性医疗机构做出差异性的课税政策规定，涉及营业税、企业所得税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税等( 见表 1) 。根据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，非营利性和营利性医疗机构税收政策的最大差异在于，非营利性医疗机构的医疗服务收入可享受免税待遇，营利性医疗机构的医疗服务收入须缴纳包括营业税、企业所得税等在内的各项税。值得注意的是，在此之前，1993 年 12 月 13 日颁布的《中华人民共和国营业税暂行条例》明确规定“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”。2008 年 11 月 5 日修订的《中华人民共和国营业税暂行条例》也延续了“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”的规定。实际执行中，地方税务机关依照财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对非营利性医疗机构免征营业税，而对营利性医疗机构征收营业税( 3 年免税期内除外) 。
( 二) 药品增值税政策
建立以基本药物制度为基础的药品供应保障体系是新医改的重要内容。我国在药品领域的税收政策主要体现在增值税方面。药品在生产和流转过程中会发生价值增值，因此应对其征收增值税。2008 年 11 月修订的《中华人民共和国增值税暂行条例》未单独就药品销售做出规定，因此目前药品与一般商品一样适用 17%的增值税税率。在税收优惠方面，我国目前对于药品的税收优惠范围非常狭窄，仅限于避孕药品和国产抗艾滋病病毒药品的增值税。例如，《中华人民共和国增值税暂行条例》第十五条规定，避孕药品和用具免征增值税; 财政部、国家税务总局《关于继续免征国产抗艾滋病病毒药品增值税的通知》( 财税［2007］49号) 规定，自 2007 年 1 月 1 日起至 2010 年 12 月 31 日止，对国内定点生产企业生产的国产抗艾滋病病毒药品继续免征生产环节和流通环节增值税。
( 三) 医疗保险领域税收制度: 差异性的税收优惠政策
医疗保险体系，包括基本医疗保险( 目前包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗) 、企业职工补充医疗保险和商业健康保险等，是我国多层次的医疗保障体系的重要组成部分。在医疗保险领域，现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险做出了一些税收优惠政策安排，而在商业健康保险方面，无论是购买团体健康保险还是个人健康保险，均未做出相关税收优惠政策安排。
1． 企业所得税前扣除政策
在基本医疗保险方面，2008 年 1 月 1 日起实施的《中华人民共和国企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。在补充医疗保险方面，2009 年财政部和国家税务总局联合下发的《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》( 财税［2009］27 号)明确规定，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额 5% 标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除，超过的部分不予扣除。
2． 个人所得税前扣除政策
2008 年 2 月 28 日修订的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。
四、现行税收政策与新一轮医药卫生体制改革的非协调性
新一轮医药卫生体制改革提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并将这一制度作为公共产品向全民提供，这是我国第一次从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业，是我国在国家层面的重大制度创新; 同时，新一轮改革还强调将“公益性”作为基本制度建立和服务体系建设的基本原则，注重政府主导与发挥市场机制作用相结合，重视发挥社会( 民营) 资本的作用。对照这些改革理念，现行税收政策与新医改目标尚存在一定的冲突或不协调、不匹配之处，主要表现在四个方面。
( 一) 医疗行业的税收负担不利于公益性目标的实现
如上所述，医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。实现“人人享有基本医疗卫生服务”是政府的政治责任，也是此次医改的根本目标。这必然要求基本医疗服务和基本药物应以适宜乃至相对低廉的价格向全体公民提供，以保证医疗卫生事业总体上的公益性和一定的社会福利性。在营业税方面，按现行税制，非营利性医疗机构可以免征营业税，而营利性医疗机构需照章缴纳营业税，但是，究竟应对医疗机构适用何种营业税税率，现行制度并未给予明确①，在实际执行中，税务机关一般参照一般服务业的营业税税率( 5%) 进行课税。在增值税方面，对药品征收增值税，适用一般商品 17%的税率。由于营业税和增值税均为间接税，所以医疗服务和药品的税收负担最终将由消费者( 患者) 承担，医疗机构营业税及药品增值税的税负高低将直接影响消费者接受医疗服务或药品的价格水平。由此可见，现行将医疗服务( 针对营利性医疗机构) 比照一般服务业进行课税以及将药品视为一般商品予以课税的政策，未能体现医疗服务和药品的公益性特征，不利于医疗行业公益性目标的实现。
( 二) 医疗机构税收政策不利于吸引民营资本进入以及多元办医格局的形成
2000 年医疗机构分类课税制度的出台，主要是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。根据现行税收政策，营利性医院在 3 年免税期满后须承担营业税、增值税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、车船使用税、印花税和企业所得税等十多项税费。根据温州市卫生经济学会对温州市营利性医院税费问题的一项调查，营利性医院的六项主要税费，包括营业税( 业务收入的 5%) 、城市建设维护税( 营业税的 7%) 、教育费附加( 营业税的 4%) 、水利水电建设基金( 总收入的 1‰) 、地方养老基金( 总收入的 5‰) 、33% 的企业所得税，其税费总负担占医院全年业务总收入的 10． 11%［11］。医疗服务行业具有高风险、高成本、投资回报期长等特点，而现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予 3 年内免征营业税的优惠，部分营利性医疗机构在 3 年免税期满后，税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。过高的税费负担不利于吸引民营资本进入医疗服务行业，进而不利于新医改方案设定的“促进非公立医疗机构的发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”目标的实现。
( 三) 对营利性医疗机构的税收歧视不利于营利性民营医疗机构的发展
截至 2009 年底，在我国 76． 89 万家医疗机构中，非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别占71． 8% 和 28． 2% ，营利性医疗机构主要以诊所( 占营利性机构的 61． 9% ) 、门诊部( 占营利性机构的2． 3% ) 为主，在办医主体上以民营资本为主。在全国 715． 88 万卫生技术人员中，营利性医疗机构仅占 10． 41%，全国 441． 36 万张病床中，营利性医疗机构仅占 4． 61%［12］。在这种非营利性医疗机构资源占绝对优势的情况下，很难形成有效的竞争，而税收环境的差异进一步扩大了营利性医疗机构与非营利性医疗机构竞争能力的差距，不利于形成公平的市场竞争格局，直接制约营利性的民营医疗机构的发展。
( 四) 现行税制缺乏对商业健康保险的税收扶持
商业健康保险是一个国家医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的迅速发展及其与社会医疗保险的有效衔接，不仅能扩大医疗保险的覆盖面，充分发挥分散风险、补偿损失的功能，同时也能促进医疗服务资源的合理配置和高效使用。各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激和调整商业健康保险市场的发展。OECD 国家中，有一半以上国家是通过在一定范围内提供税收优惠激励措施来鼓励消费者购买商业健康保险［13］。例如，美国对商业健康保险，包括团体健康保险、个人健康保险和自由职业者健康保险制定了一系列税收优惠( 即税式支出) 政策。对于雇主缴费的团体健康保险，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为业务费用在税前列支。对于个人健康保险，如果满足一定条件( 保险产品的免赔额不低于1050 美元或每个家庭2100 美元) ，即可建立个人健康储蓄账户，该账户的缴费可以在个人收入所得税前列支。对于自由职业者购买健康保险，对其缴付的保费的免税办法，则经历了从部分免税( 起初只允许 25% 免税) ，逐步提高免税比例( 2001 年免税比例达到 50%) ，直至全额免税的过程( 2007 年以后实现了 100% 免税)［5］。2006 年，美国政府联邦税对健康保险的总税式支出约达到 1430 亿美元［14］。我国现行的税收制度对医疗保险的政策导向已越来越明显。例如，最新修订的《企业所得税法实施条例》和《个人所得税法实施条例》均对基本医疗保险做出了税收优惠规定，《企业所得税法实施条例》还首次在税收法律层面上对补充医疗保险给予鼓励和支持。这些政策措施有利于促进基本医疗保险和补充医疗保险的发展。但是，在商业健康保险领域，无论企业购买团体健康险还是个人购买商业健康险方面，都没有做出有效的税收激励和税收扶持的政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。
五、建立促进医药卫生体制改革的税收政策体系
为推进医药卫生体制改革，实现新医改方案提出的“维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”的目标，应加快建立和完善能够与医药卫生体制改革目标相适应的税收政策体系。
( 一) 改革医疗服务营业税及其税收优惠制度
根据医疗服务的层次性和公益性程度，可将医疗服务区分为基本医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务是为了保障公民平等的健康权和生命权，必须平等惠及每个人的医疗服务，其公益性较强。相反，特需医疗服务则是根据个人对健康维护的偏好而提供的医疗服务，其公益性相对较弱。但是，从总体上看，由于所有医疗服务的消费均关系到人的身心健康和安全，因此上述两个层次的医疗服务的公益性都不能被忽视［15］。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进医药卫生体制改革目标的实现。在医疗服务营业税制方面，我国现行的医疗服务营业税课税标准取决于医疗机构性质( 营利性或非营利性) ，而不是医疗服务本身的性质( 基本医疗服务或特需服务) ，这使得同类医疗服务在不同性质的医疗机构可能遭遇不同的课税( 或免税) 待遇，不仅造成医疗服务市场事实上的不公平竞争，而且同时加剧了营利性医疗机构和非营利性医疗机构的行为扭曲。要扭转这一局面，可以有两种改革思路。第一种改革思路是由目前“按医疗机构性质”确定是否征收营业税，转变为“按医疗服务性质”确定是否征税及征税标准。具体地，在《营业税暂行条例》中增设“医疗服务”税目，按医疗服务的性质，对特需医疗服务征收营业税，税率按低于一般服务业的标准设置，以 3%或更低为宜，特需医疗服务的具体范围由国家税务总局、卫生部等部门根据经济社会发展和医疗技术发展状况予以确定并适时调整，对特需服务以外的医疗服务给予税收优惠，适用零税率。第二种改革思路是对营利性医疗机构免征营业税，以消除营利性与非营利性医疗机构在营业税方面的不同待遇，同时体现对民营资本开办医疗机构的税收支持。
( 二) 完善医疗机构所得税优惠制度
我国现行《企业所得税法》及其《实施条例》对“符合条件”的非营利组织的收入做出了免征所得税的规定，并规定了认定标准，因此，对于符合该法认定标准的非营利性医疗机构，建议继续给予免税待遇。同时，为吸引社会资本投资于医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的多元办医格局，建议将医疗卫生事业列入“国家重点扶持和鼓励发展的产业和项目”目录，据此对营利性医疗机构的经营所得给予一定期限的税收优惠待遇。具体地，建议自取得第一笔经营所得起，对其第一年至第三年免征企业所得税，第四年至第六年减半征收企业所得税。此外，基于医疗服务的特殊属性以及我国医疗机构地区布局的现状，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。为促进医疗资源在地区之间，尤其是城乡之间的均衡配置，缓解目前农村和基层社区医疗资源相对不足的矛盾，建议对在农业县及县以下地区经营的医疗机构给予更多的税收优惠待遇，以引导医疗资源进入这些地区。
( 三) 完善药品增值税及其税收优惠制度
我国现行《增值税暂行条例》对商品的销售或进口设置了三档税率，即基本税率( 17%) 、低税率( 13%) 和零税率。其中，对粮食、食用植物油、自来水、煤气、图书、报纸、化肥、饲料、农药等与国民基本生活需求密切相关的特殊商品适用 13%的低税率。药品不同于市场提供的普通产品，它密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的特殊产品，不能完全实行市场化经营。因此，基于药品对于国民健康的特殊重要性和不可或缺性，建议降低药品增值税税率，明确对其适用低于一般商品的较低税率( 13%) 。同时，为配合建立和推行基本药物制度，建议对基本药物给予税收优惠，适用零税率，享受免征增值税待遇的基本药物目录由国家税务总局、卫生部等部门确定并适时调整。
二、医药卫生领域的政府干预与税收支持
与公共卫生服务相比，医疗服务(包括与其相伴的药品服务)并不具备非竞争性和非排他性，医疗服务本质上是具有社会公益性的经济私人品［7］。无论是医生的诊断服务，还是药品、医疗设备的使用，其竞争性和排他性特征都非常明显，其生产和消费过程也不会产生多少外部效应。但是，医疗服务具有区别于一般商品的特殊性。经济学家阿罗在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中首次阐述了医疗服务的特殊性［8］。首先，医疗服务具有不确定性，包括疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性。一方面，个人健康状况以及对医疗服务的需求存在不确定性;另一方面，由于人体的复杂性，医生以及病人对于各种治疗方案的结果经常无法准确确定，这一特征是最显著的。其次，医疗服务领域的信息不对称问题比较严重。在患者的消费(就诊)过程中，患者与医疗服务提供者(医生)之间实际上建立了一种委托关系，但这种委托关系具有特殊性，一是相对于患者，医生拥有更多的关于患者病情、疾病诊疗知识等方面的信息，而患者通常对于复杂的医疗技术难以有太多的了解，对医疗服务提供者的素质及服务质量也只能做出有限的评价;二是医生作为人，同时充当了患者的建议者(乃至决策者)和服务提供者的双重角色，即存在所谓“两权合一”性［9］;三是在上述情况下，如果医生是一个“利润最大化”者，信息不对称条件下“供给诱导需求”或者“医生诱导需求”的风险就极有可能发生。最后，更为重要的是，在现代社会，从社会伦理和人权的角度，基本医疗服务的可及性往往被视为人的一项基本权利，每个人都有权享受基本医疗保健，这种权利不能因为身份、地位、收入状况的不同而改变，这已成为现代社会的一个基本价值观。实现“人人享有卫生保健”的目标也已成为国际社会和世界各国的庄严承诺，是政府的政治责任［10］。正是从这个意义上理解，基本医疗服务具有一定的“公益性”。综上所述，基于医疗服务的特殊性，在市场经济条件下，实践中各国政府对于一般性的医疗服务领域(尤其是基本医疗服务领域)普遍地进行了较多的干预或介入，其根本原因在于从社会公平和社会公正原则出发，人们普遍将接受必需的基本医疗服务视为人的一项基本权利。换句话说，政府对于基本医疗服务普遍存在较多的介入和干预，主要是为了解决社会公平和社会公正问题。在市场经济条件下，政府介入医疗服务领域可以有多种方式:一是强化医疗服务市场监管，以化解或缓解医疗服务市场的信息不对称性，保证医疗服务的质量;二是推行财政政策措施，为基本医疗服务的生产和消费提供直接的财政支持，如一些国家政府举办公立医院，向民众提供免费或接近免费的基本医疗服务;三是推行税收政策措施，为医药卫生服务的生产、交换和消费活动提供一定的税收支持，如针对基本医疗服务的提供、基本药物的生产和流通采取税收优惠或减免措施，以适当降低基本医药服务的价格，对购买医疗保险(包括社会医疗保险和商业健康保险)给予一定的税收激励等。国际经验表明，税收优惠政策是拉动商业健康保险发展的有效杠杆［5］。
三、我国医药卫生领域税收政策考察
在医药卫生领域，税收政策手段一般通过医疗机构(提供医疗服务)课税制度、药品税收制度和医疗保险税收制度发生作用。在此，有必要对我国在以上三大涉税领域的税收政策演变进行梳理。
(一)医疗机构课税政策:从全面免税转向差异性课税
1．新中国建立至2000年的医疗机构免税政策
新中国建立之初，为鼓励医疗卫生事业发展，中央政府制定了医疗机构不进行工商登记和免征工商业税的政策，为此连续颁发了一系列文件，其中重要的文件有以下三个:(1)中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》(1950年11月17日，财经计(财)字第5242号);(2)中央财政经济委员会《关于医院诊所一律不进行工商登记的函》(1951年2月25日，(51)财经私字第20号);(3)财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于医疗机构免征工商税务的通知》(1955年12月21日)。在新中国成立后的50年间，政府对公立和私立医疗机构实行了大体相同的免税政策，这一政策一直执行到2000年实施新的医疗机构分类管理制度后才有所改变。
2．2000年以后的医疗机构分类管理和差异性课税政策
2000年2月，国务院办公厅转发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，以及卫生部等四部委的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，做出了对医疗机构实施分类管理的政策规定，其政策要点是“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。在医疗机构分类管理的基础上，财政部、国家税务总局于2000年7月10日发出《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税［2000］42号)，对非营利性和营利性医疗机构做出差异性的课税政策规定，涉及营业税、企业所得税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税等(见表1)。根据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，非营利性和营利性医疗机构税收政策的最大差异在于，非营利性医疗机构的医疗服务收入可享受免税待遇，营利性医疗机构的医疗服务收入须缴纳包括营业税、企业所得税等在内的各项税。值得注意的是，在此之前，1993年12月13日颁布的《中华人民共和国营业税暂行条例》明确规定“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”。2008年11月5日修订的《中华人民共和国营业税暂行条例》也延续了“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”的规定。实际执行中，地方税务机关依照财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对非营利性医疗机构免征营业税，而对营利性医疗机构征收营业税(3年免税期内除外)。
(二)药品增值税政策
建立以基本药物制度为基础的药品供应保障体系是新医改的重要内容。我国在药品领域的税收政策主要体现在增值税方面。药品在生产和流转过程中会发生价值增值，因此应对其征收增值税。2008年11月修订的《中华人民共和国增值税暂行条例》未单独就药品销售做出规定，因此目前药品与一般商品一样适用17%的增值税税率。在税收优惠方面，我国目前对于药品的税收优惠范围非常狭窄，仅限于避孕药品和国产抗艾滋病病毒药品的增值税。例如，《中华人民共和国增值税暂行条例》第十五条规定，避孕药品和用具免征增值税;财政部、国家税务总局《关于继续免征国产抗艾滋病病毒药品增值税的通知》(财税［2007］49号)规定，自2007年1月1日起至2010年12月31日止，对国内定点生产企业生产的国产抗艾滋病病毒药品继续免征生产环节和流通环节增值税。
(三)医疗保险领域税收制度:差异性的税收优惠政策
医疗保险体系，包括基本医疗保险(目前包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)、企业职工补充医疗保险和商业健康保险等，是我国多层次的医疗保障体系的重要组成部分。在医疗保险领域，现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险做出了一些税收优惠政策安排，而在商业健康保险方面，无论是购买团体健康保险还是个人健康保险，均未做出相关税收优惠政策安排。
1．企业所得税前扣除政策在基本医疗保险方面，2008年1月1日起实施的《中华人民共和国企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。在补充医疗保险方面，2009年财政部和国家税务总局联合下发的《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税［2009］27号)明确规定，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除，超过的部分不予扣除。
2．个人所得税前扣除政策2008年2月28日修订的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。
四、现行税收政策与新一轮医药卫生体制改革的非协调性
新一轮医药卫生体制改革提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并将这一制度作为公共产品向全民提供，这是我国第一次从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业，是我国在国家层面的重大制度创新;同时，新一轮改革还强调将“公益性”作为基本制度建立和服务体系建设的基本原则，注重政府主导与发挥市场机制作用相结合，重视发挥社会(民营)资本的作用。对照这些改革理念，现行税收政策与新医改目标尚存在一定的冲突或不协调、不匹配之处，主要表现在四个方面。
(一)医疗行业的税收负担不利于公益性目标的实现如上所述，医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。实现“人人享有基本医疗卫生服务”是政府的政治责任，也是此次医改的根本目标。这必然要求基本医疗服务和基本药物应以适宜乃至相对低廉的价格向全体公民提供，以保证医疗卫生事业总体上的公益性和一定的社会福利性。在营业税方面，按现行税制，非营利性医疗机构可以免征营业税，而营利性医疗机构需照章缴纳营业税，但是，究竟应对医疗机构适用何种营业税税率，现行制度并未给予明确①，在实际执行中，税务机关一般参照一般服务业的营业税税率(5%)进行课税。在增值税方面，对药品征收增值税，适用一般商品17%的税率。由于营业税和增值税均为间接税，所以医疗服务和药品的税收负担最终将由消费者(患者)承担，医疗机构营业税及药品增值税的税负高低将直接影响消费者接受医疗服务或药品的价格水平。由此可见，现行将医疗服务(针对营利性医疗机构)比照一般服务业进行课税以及将药品视为一般商品予以课税的政策，未能体现医疗服务和药品的公益性特征，不利于医疗行业公益性目标的实现。
(二)医疗机构税收政策不利于吸引民营资本进入以及多元办医格局的形成2000年医疗机构分类课税制度的出台，主要是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。根据现行税收政策，营利性医院在3年免税期满后须承担营业税、增值税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、车船使用税、印花税和企业所得税等十多项税费。根据温州市卫生经济学会对温州市营利性医院税费问题的一项调查，营利性医院的六项主要税费，包括营业税(业务收入的5%)、城市建设维护税(营业税的7%)、教育费附加(营业税的4%)、水利水电建设基金(总收入的1‰)、地方养老基金(总收入的5‰)、33%的企业所得税，其税费总负担占医院全年业务总收入的10．11%［11］。医疗服务行业具有高风险、高成本、投资回报期长等特点，而现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠，部分营利性医疗机构在3年免税期满后，税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。过高的税费负担不利于吸引民营资本进入医疗服务行业，进而不利于新医改方案设定的“促进非公立医疗机构的发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”目标的实现。
(三)对营利性医疗机构的税收歧视不利于营利性民营医疗机构的发展截至2009年底，在我国76．89万家医疗机构中，非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别占71．8%和28．2%，营利性医疗机构主要以诊所(占营利性机构的61．9%)、门诊部(占营利性机构的2．3%)为主，在办医主体上以民营资本为主。在全国715．88万卫生技术人员中，营利性医疗机构仅占10．41%，全国441．36万张病床中，营利性医疗机构仅占4．61%［12］。在这种非营利性医疗机构资源占绝对优势的情况下，很难形成有效的竞争，而税收环境的差异进一步扩大了营利性医疗机构与非营利性医疗机构竞争能力的差距，不利于形成公平的市场竞争格局，直接制约营利性的民营医疗机构的发展。
(四)现行税制缺乏对商业健康保险的税收扶持商业健康保险是一个国家医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的迅速发展及其与社会医疗保险的有效衔接，不仅能扩大医疗保险的覆盖面，充分发挥分散风险、补偿损失的功能，同时也能促进医疗服务资源的合理配置和高效使用。各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激和调整商业健康保险市场的发展。OECD国家中，有一半以上国家是通过在一定范围内提供税收优惠激励措施来鼓励消费者购买商业健康保险［13］。例如，美国对商业健康保险，包括团体健康保险、个人健康保险和自由职业者健康保险制定了一系列税收优惠(即税式支出)政策。对于雇主缴费的团体健康保险，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为业务费用在税前列支。对于个人健康保险，如果满足一定条件(保险产品的免赔额不低于1050美元或每个家庭2100美元)，即可建立个人健康储蓄账户，该账户的缴费可以在个人收入所得税前列支。对于自由职业者购买健康保险，对其缴付的保费的免税办法，则经历了从部分免税(起初只允许25%免税)，逐步提高免税比例(2001年免税比例达到50%)，直至全额免税的过程(2007年以后实现了100%免税)［5］。2006年，美国政府联邦税对健康保险的总税式支出约达到1430亿美元［14］。我国现行的税收制度对医疗保险的政策导向已越来越明显。例如，最新修订的《企业所得税法实施条例》和《个人所得税法实施条例》均对基本医疗保险做出了税收优惠规定，《企业所得税法实施条例》还首次在税收法律层面上对补充医疗保险给予鼓励和支持。这些政策措施有利于促进基本医疗保险和补充医疗保险的发展。但是，在商业健康保险领域，无论企业购买团体健康险还是个人购买商业健康险方面，都没有做出有效的税收激励和税收扶持的政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。
五、建立促进医药卫生体制改革的税收政策体系
为推进医药卫生体制改革，实现新医改方案提出的“维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”的目标，应加快建立和完善能够与医药卫生体制改革目标相适应的税收政策体系。
(一)改革医疗服务营业税及其税收优惠制度根据医疗服务的层次性和公益性程度，可将医疗服务区分为基本医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务是为了保障公民平等的健康权和生命权，必须平等惠及每个人的医疗服务，其公益性较强。相反，特需医疗服务则是根据个人对健康维护的偏好而提供的医疗服务，其公益性相对较弱。但是，从总体上看，由于所有医疗服务的消费均关系到人的身心健康和安全，因此上述两个层次的医疗服务的公益性都不能被忽视［15］。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进医药卫生体制改革目标的实现。在医疗服务营业税制方面，我国现行的医疗服务营业税课税标准取决于医疗机构性质(营利性或非营利性)，而不是医疗服务本身的性质(基本医疗服务或特需服务)，这使得同类医疗服务在不同性质的医疗机构可能遭遇不同的课税(或免税)待遇，不仅造成医疗服务市场事实上的不公平竞争，而且同时加剧了营利性医疗机构和非营利性医疗机构的行为扭曲。要扭转这一局面，可以有两种改革思路。第一种改革思路是由目前“按医疗机构性质”确定是否征收营业税，转变为“按医疗服务性质”确定是否征税及征税标准。具体地，在《营业税暂行条例》中增设“医疗服务”税目，按医疗服务的性质，对特需医疗服务征收营业税，税率按低于一般服务业的标准设置，以3%或更低为宜，特需医疗服务的具体范围由国家税务总局、卫生部等部门根据经济社会发展和医疗技术发展状况予以确定并适时调整，对特需服务以外的医疗服务给予税收优惠，适用零税率。第二种改革思路是对营利性医疗机构免征营业税，以消除营利性与非营利性医疗机构在营业税方面的不同待遇，同时体现对民营资本开办医疗机构的税收支持。
(二)完善医疗机构所得税优惠制度我国现行《企业所得税法》及其《实施条例》对“符合条件”的非营利组织的收入做出了免征所得税的规定，并规定了认定标准，因此，对于符合该法认定标准的非营利性医疗机构，建议继续给予免税待遇。同时，为吸引社会资本投资于医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的多元办医格局，建议将医疗卫生事业列入“国家重点扶持和鼓励发展的产业和项目”目录，据此对营利性医疗机构的经营所得给予一定期限的税收优惠待遇。具体地，建议自取得第一笔经营所得起，对其第一年至第三年免征企业所得税，第四年至第六年减半征收企业所得税。此外，基于医疗服务的特殊属性以及我国医疗机构地区布局的现状，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。为促进医疗资源在地区之间，尤其是城乡之间的均衡配置，缓解目前农村和基层社区医疗资源相对不足的矛盾，建议对在农业县及县以下地区经营的医疗机构给予更多的税收优惠待遇，以引导医疗资源进入这些地区。
卫生保健资金的筹资主要通过税收渠道征收，其次通过企业福利、单位保险、社区保险、风险保险和个人账户等方式进行补充。按资金来源的具体形式可分为两类。一类是公民缴纳的医疗保险税，它是每位年收入达到一定值的公民按规定税率向政府缴纳的专项税收，目前税率为纳税收入的1.5%；另一类是政府的一般税收收入，即联邦政府征收的所得税和商品服务税。在上述两部分收入中，医疗保险税所占的份额极为有限。自设立医疗保险税至今，其收入仅占政府税收收入的2%～3%。因此，医疗保险税仅仅强化了公民个人为了自己的健康而自觉纳税的意识，所起的作用是象征性的。一般税收和医疗保险税共占全民医疗保险经费的30%左右，其余70%分别由州政府（占48%）和联邦政府（占52%）给予财政补贴。
澳大利亚年度医疗支出报告显示，1999～2000年度至2009～2010年度期间，人均医疗支出的增长速度平均为3.8%，与医疗总支出5.3%的增长速度相比，差异主要在于澳大利亚人口规模的增长率。2009～2010年度，澳大利亚国内用于医疗物品和服务的支出约为1214亿澳元，占国内生产总值的9.4%，其中95.8%为经常性支出，4.2%为资本支出。该年度人均医疗支出为5479澳元，较上年增加237澳元。
在澳大利亚医疗总支出中，来自政府财政补助的部分为848亿澳元，约占69.9%，其中43.6%由中央政府出资，共计529亿澳元，26.3%由领地和地方政府出资，共319亿澳元。其余30.1%的医疗支出来自非政府组织，包括个人、私人医疗保险和其他非政府来源，共计366亿澳元。与2008～2009年度相比，2009～2010年度澳大利亚中央政府、领地和地方政府、非政府组织的出资额度分别增加了28亿澳元、34亿澳元和17亿澳元。将三个资金来源的出资情况进行比较，1999～2000年度至2009～2010年度期间，不同资金来源所提供资金的相对份额差异变化很小，中央财政的出资比例为42.0%～44.4%，州、领地和地方政府的出资比例为23.2%～26.3%，非政府组织的出资比例为30.1%～32.8%。
1998年我国开始实施的社会医疗保险制度，由于没有改变医疗服务消费过程中医、患、保三大利益主体间的利益关系结构与权利结构，医方在医疗服务消费中的特殊权利丝毫没有改变，因此，各类不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长并未得到有效遏止。2000年至2006年间，我国综合医院门诊和住院病人人均医疗费用持续增长，每年增幅基本在7％到9％左右，门诊病人人均住院费用六年增长了40％(卫生部统计信息中心，2006)。医疗费用的持续增长使“看病贵”成为老百姓最为关注也必需解决的问题。
如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本也成为2006年起参与制定医改新方案的各海内外研究机构着力把握的基本原则，正是在此基础上，各研究机构在医改新方案中就如何有效控制医疗费用攀升提出了一些具体的操作性建议，如在医疗筹资体系上，建议改革对医疗服务供方(医院)的支付方法，逐步从目前的现金支付、病人付费过渡到预付和集资形式；引入总量控制、人头预算，取消按服务收费的支付办法等。北师大医保课题组更提出由政府作为医疗筹资的主体，代表患者向医疗机构购买医疗服务，并认为此举可将医改总费用节约1000多亿元(顾昕，2007)。各种方案角度不一，各执一词，一时间难下定论。
事实上，医疗保险体系作为一个系统的整体，只有从系统的观点出发，把医疗保险的费用控制看作是一个系统工程，才能从整体上实现医疗保险体系的良性运转和医疗费用的有效控制，真正解决老百姓看病贵的问题。本文运用系统动力学的方法，从有效遏制不合理费用支出，控制医疗总费用增长的角度出发，对医疗保险系统进行系统分析，通过政策仿真提出操作性强的控制医疗保险费用增长的方法和手段，并为政府最终科学地制定医保新方案提供依据。
一、医疗保险系统分析
由于社会医疗保险体系中的主要角色包括医疗保险部门、医疗服务提供者和医疗服务消费者，所以本研究的系统范围即包括上述三个部分。
医疗保险部门是现行社会医疗保险政策的主管机关，这一部门是借助调整缴费率、对医疗服务部门给出的处方金额进行审核、选择支付方式等手段来影响医疗保险体系的运行，比如调整缴费率可以增加保费收入，而对医疗服务部门的审核则可以控制医疗费用上涨。
就医疗服务提供者而言，当消费者增加医疗消费金额时，医疗部门会增加其医疗服务供给量，但是在医疗部门完成医疗服务后，要依照保险部门预先给定的给付标准，向保险部门提出医疗给付申请，而保险部门会在审查之后，给付该款项，但会对其认为不合理的申请费用拒绝给付。
医疗服务消费者指的是社会医疗保险的参保人口，这一部门的角色也是双重的，一方面是社会医疗保险费用的提供者，另一方面是医疗服务的消费者，它对社会医疗保险体系运行的影响主要是通过医疗需求变化导致门诊费用、住院费用的变化而实现的。当然，由于老龄化的趋势，参保人口的变动也会给医疗体系的运行带来影响。
二、社会医疗保险费用控制系统因果关系分析
社会医疗保险体系的费用控制系统是一个复杂系统，我们可以通过寻找系统各构成部分的关键变量以及对各变量间的相互作用的梳理与描述来概括出费用控制过程中的因果关系。
由此可以看出，在被保险人所代表的医疗需求方面，由于个人账户余额的多少会导致门诊就诊率改变，并最终导致就医人数的增减变化，因此，个人账户余额、门诊就诊率等就是其关键变量。对医疗服务提供方来说，医疗体系供给的服务量会受到各种因素的影响，如保险部门对医疗部门的核准比例以及保险部门累积余额变化导致的财务压力都会对医疗服务的供给带来影响，因此核准比例和财务压力可以看作医疗服务提供方的关键变量。社会医疗保险部门的关键变量包括累积余额，同时累积余额可以再简单地分为支出和收入两个部分，各有不同的影响因素，且各个因素交互影响。就保险部门的收入方面来说，主要影响因素为缴费人口、个人统筹缴纳金和个人账户金额等，而保费支出则包括门诊费用、住院费用及参保人口等。
值得注意的是，各变量之间或是互相交互影响，或是通过不同的路径对三个主要的部门造成不同的影响。例如，缴费人口与参保人口的增加使社会医疗保险的保费收入增加，但人口的增加也会造成就诊人口的上升，增加医疗保险的保费支出。
费用控制的因果关系图中存在四个负反馈环。由于负反馈环控制环中的变量趋于稳定，因此这四个负反馈环体现了现行的医疗保险费用控制策略。
现行医疗保险体系中，为了避免医疗市场的“供给导致需求”的现象，所采用的医疗费用控制措施强调了医疗保险部门对医院和医生的稽核功能，通过降低或提高核准比例对医疗服务提供方进行监督审查，对单次门诊费用或日均门诊住院费进行监管和控制，“财务压力―核准比例―日均住院费用―总住院费用―保费支出―财务压力”和“财务压力―核准比例―单次门诊费用―总门诊费用―保费支出―财务压力”就体现了这一费用控制措施。根据文献统计(陈延、王梅，2004)，参保人群的就诊频率人均6.86次／年，是非参保人群的1.8倍；即随着个人负担费用的增加，就诊率明显降低。由于个人账户专门支付门诊费用，因此门诊费用越高，则个人账户的余额越少，对参保者的激励作用越突出，门诊就诊率明显减少，门诊费用也就相应降低了。模型中的“个人账户与门诊费用差额一患者影响因子―门诊就诊率一门诊费用一个户与门诊费用差额”回路体现了这一费用控制措施。另外，在医疗费用的支付方面，目前我国实施职工医疗保险制度改革的地区多采用按服务单元支付，即是在平均了往年门诊以及住院费的基础上，以定额的形式来约束今后费用的上涨，因此，起到了促进医疗行为规范化，有效控制医疗费用增长的作用。“财务压力―医生影响因子―平均住院天数―总住院费用―保费支出―财务压力”以医生影响因子体现了这种对医生的控制作用。
三、建立社会医疗保险费用控制系统动力学模型
1．模型建立与基本参数的确定
系统动力学建模最终要将所有影响关系表示成一系列的方程。对社会医疗保险费用控制的系统动力学模型构架进行分析之后，我们就可以在因果关系图与反馈关系图等定性模型的基础上，建立定量的数学方程；同时，在进行计算机仿真之前，还要利用各种途径，如社会调查、市场调查、企业调查、政府的统计年鉴等确定方程中的所有参数。
从1993年11月中共十四届三中全会通过《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》(下称《决定》)起，我国医疗保险制度的试运行正式开始，因此，系统动力学的模拟从1994年开始。
累积余额表示社会医疗保险历年来的累积盈亏，当年余额表示当年度的盈亏状况，此两项是反映费用控制状况的重要指标。影响累积余额和当年余额的变量主要分为两个部分，一是保费收入，二是保费支出。保费收入＝INTEG{保费收入－保费支出，当年余额}。
《决定》规定，保费收入为职工工资收入的8％，其中4.2％进入统筹基金，3.8％进入个人账户，即缴费比例1和2分别取取0.42、0.038。
在职职工工资的初值取4358元(1994年)。
工资增长率是以历史资料为依据，并假定2003年后工资增长率维持在0.1，以和时间有关的表函数表示。
在职职工人数的初值为8494.1P万人(1994年)。
根据统计资料(吴爱平、黄德明，2004)，拥有医疗保险的患者年就诊率为6.87次，非医保病人就诊率为3.7次。因此，设初始就诊率＝6.87次/年，最低就诊率＝3.7次/年。
《决定》规定，单位以在职职工工资总额为基数进行缴费(单基数缴费原则)，退休人员享受的基本医疗费用是由全体在职职工分担的：参保人口＝缴费人口＋退休人口。
由于老龄化的压力，在职职工对退休人员的抚养比逐渐增加，根据历史数据和老年负担比拟合方程(y(t)＝0.2867×1.014，其中y表示老年负担比，t表示第t年，取2000年时t＝1)(王晓燕、宋学锋，2004)，并将老年抚养比构造为时问的表函数。
根据“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”模型在构造中充分体现了个人账户的门诊支付作用以及对门诊费用的控制作用，“门诊费用增加系数”和“患者影响因子”均表示为“个人账户与门诊费用差额”的表函数：门诊费用增加系数(个人账户与门诊费用差额)＝[(400，0)-(800，10)]，(-400，0)，(-200，0)，(0，0)，(100，0.05)，(400，0.1)，(800，0.1)；患者影响因子(个人账户与门诊费用差额)＝[(-100，0)-(600，10)]，(-100，0.5)，(-50，0.5)，(0，0.6)，(100，0.65)，(300，0.7)，(500，0.9)。同时，假设总门诊费用＝参保人口XMIN(个人账户金额，门诊费用)，确保了统筹费用不被侵占。
建立指标财务压力＝保费收A/保费支出，并通过财务压力来控制总住院费用的增长，医生影响因子设为财务压力的表函数：医生影响因子(财务压力)＝[(-10，0)-(10，10)]，(-10，0.5)，(5，0.5)，(0，0.55)，(10，0.7)。
财务压力的增大迫使医疗保险部门通过加大审核力度来控制各种不合理的费用支出，首先将核准比例表示为财务压力的表函数：核准比例(财务压力)＝[(-1，0)-(10，10)]，(0，1)，(0.25，0.25)，(0.5，0.5)，(0.75，0.85)，(1，0.95)。
日均住院费用增加率表示为Time和财务压力的函数：日均住院费用增加率＝IF THEN ELSE(Time＜1998，0.1，日均费用增加率f(核准比例))。
日均费用增加率(核准比例)＝[(0，-0.2)-(10，10)]，(0.5，0)，(0.6，0)，(0.7，0)，(0.8，0.01)，(0.95，0.05)。
初始住院天数为12天/年，最低住院天数7天/年(陈琳、杨宝林，2003)。
2．模型有效性检验
对模型的有效性检验包括结构确认测试、参数确认测试、单位一致性测试、极端情况测试和行为重现测试。
结构确认测试是直接比较所构建的社会医疗保险系统的费用控制模拟系统是否符合真实系统的结构。通过因果关系图、反馈关系图和系统方程式进行检验，发现本模型结构与社会医疗保险的政策结构是相对应的。
参数确认测试是直接比较所构建的模型结构与模型所代表的真实系统的知识，是否在概念或数字上符合。本模型所用参数来源于统计年鉴、统计数据或回归技术等，在概念或数字上符合模型所代表的真实系统的相关文献或经验。
单位一致性测试是测试所建立的模型其单位是否一致。作者应用系统动力学软件(Vensim)中的单位一致性测试工具(Units Check Tool)，来测试所建构的模型。本模型已通过单位一致性测试。
极端情况测试是测试所建构的模型在极端情况下是否符合真实系统。当极端情况测试的结果显示出模型不符合真实系统时则修改系统，再次测试，直到极端情况测试的结果，显示出所建的模型符合真实系统时，才停止此项测试。本模型通过两种极端情况测试：(1)当参保率为零时，保费收入为零；(2)当参保率为零时，保费支出为零。
行为重现测试是测试所建构的系统模型是否重现真实系统中的问题行为。我们分别对缴费人数、参保人数、保费收入和保费支出情况进行了测试，模拟数值同统计数值在变化趋势上是一致的，较为真
3．医疗费用控制方案测试
模型对现行社会医疗保险系统的运行及费用控制的政策进行了模拟，涉及的费用控制政策包括：通过个人账户对门诊费用的专项支出来激励个人降低就诊率和单次门诊费用；在按服务支付医疗费用的背景下，利用核保率控制单日住院费用；借助财务压力增加医院降低住院目的激励；在住院费用上实行部分负担制度。
在总比例8％不变的情况下，更改统筹或个人账户的比例会给费用的支出情况带来变化。我们分别考察(1)统筹比例降低、个人账户比例提高和(2)统筹比例提高、个人账户比例上升两种情况，并不失一般性地将情况(1)设为将统筹比例降低为3％，个人账户比例提高，情况(2)设为将统筹比例提高为5.4％，个人账户比例降低到2.6％。
费用控制修正方案二：总额预付制度
对现行方案的模拟是在按服务单元收费的情境下进行系统运行和实施费用控制的，下面通过总住院费用方程式的变化，将按服务项目收费转化为总额预付制度。
此时的总住院费用方程修正为：
总住院费用＝IF THEN ELSE(Time＜2000，总住院费用0，DELAYl(总住院费用1.1，1)
费用控制修正方案三：按人头支付制度
按人头支付也是一种预付制度，是根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方(医疗服务机构)一笔固定的服务费用。
将上述方案代入系统进行模拟，可以发现在不改变个人缴费总比例的情况下，提高统筹比例、降低个人账户比例可以降低门诊费用及住院费用的支出；反之，则导致门诊费用和住院费用的上升。这也证实了个人账户制的实行确实可以起到控制费用的作用，并且在具体操作上由于个人账户只支付门诊费用，个人账户比例不宜过高，过高则对患者的费用控制激励降低。从约束与激励机制来看，总额预付制度强化了对医方的约束作用，因此在较短时期内就可以起到较好的费用控制作用。按人头支付制度(如美国的HMO)尽管在欧洲和美国都起到了较好的功效，但由于我国的老龄化进程加快，因此在我国不具备较好的费用控制效果。
四、政策建议
上文通过对各种政策的模拟分析，我们得出了影响费用控制系统的主要因素和各因素对费用控制的影响效应。下面对如何利用这些因素给出一些建议：
1．在总缴费比例确定的情况下，降低划入个人账户的比例
研究表明，实行个人账户对门诊费用的专项支出确实可以起到激励个人降低就诊率和单次门诊费用的作用；同时，为了进一步强化个人账户的激励作用，可以在设计上适当降低个人账户的比例，这样在保费收入不变的情况下，门诊费用、保费支出都明显降低，可以起到更好的费用控制效果。当然，如果个人账户比例过低，其应有的强制性保险功能被削弱，也不利于社会的稳定和医保改革的继续进行。方案一(2)中将用人单位缴费的10％划入个人账户，费用控制效果较为明显。
2．继续加大对医疗服务提供者的监督审核力度
根据国务院和xx省关于开展城镇居民医疗保险试点工作的要求以及市委市人民政府关于建设中国特色社会主义示范市的意见，我局把推进全民医疗保险作为20xx年社保工作的重中之重来抓。在保障范围方面，制定并一系列配套办法，在巩固少儿医疗保障的基础上，将户籍非从业居民、在内地没有参保的随迁老人、残疾人、离休人员和在校大学生等特殊人群纳入医疗保险、给予一定补贴，并强力促进全民医疗保障扩面工作。
在保障水平方面，在对原各项医疗保障政策整合完善的基础上，于3月实施《xx市社会医疗保险办法》，调整了医疗保险体系的层次，提高了医疗保险待遇，建立了政府补贴制度，标志着我市医疗保险从城镇职工医疗保障向全民医疗保障、从治疗疾病向健康保健迈进。目前，我市已初步建立了全民医疗保障基本框架，构建了城镇职工综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿住院及大病医疗保险、地方补充医疗保险等多形式、多层次的全民医疗保障体系，至12月底，全市医疗保险参保人数达到831.3万人，列全国大中城市榜首。xx市劳务工医疗保险被xx市发改局评为改革创新一等奖。中央电视台《今日关注》栏目在新医改系列宣传中对此做了专题报道，这是全国唯一以外来劳务工医疗保障为专题的报道。
(二)全面落实民生净福利指标，各项社会保险指标出现历史性突破
20xx年我市社会保险多项指标出现历史性突破，10月份各险种参保人数均达到高峰。但10月后由于受到国际金融危机的影响，工伤、医疗和养老参保人数有了不同程度的回落。至12月底，基本养老保险参保人数达到541.67万，同比增长9.7%;生育医疗保险参保人数达到151.32万，同比增长
44.5%;办理失业保险人数达到205.12万，同比增长14.2%;工伤保险参保人数达到768万人，同比增长2.1%;医疗保险参保人数达到
831.31万，同比增长10.2%，(其中劳务工医疗保险参保人数达到458.44万人，同比增长4.2%;基本医疗保险人数321.15万人，同比增长14.5%;少儿医疗保险和统筹医疗参保51.71万人)。
全年各项社保基金收入283.62亿元，完成预算收入的122.77%。其中：基本养老保险基金收入196.89亿元，基本医疗保险基金收入55.38亿元，工伤保险基金收入9.49亿元，失业保险基金收入3.07亿元，生育医疗保险基金收入2.76亿元，地方补充养老保险基金收入4.10亿元，地方补充医疗基金收入4.20亿元，劳务工医疗保险基金收入6.88亿元，少儿医疗保险基金收入0.85亿元。住房公积金收入11.37亿元。使我市社会保险制度持续发展的物质基础更加坚实。此外，全年还代收残疾人就业保障金4.98
亿元。
(三)按时足额支付各项社保待遇，参保****益得到切实保障
至12月底，我市各项社保基金待遇支出总额为92.70亿元。其中，基本养老保险待遇支出58.07亿元(含退转保19.02亿元、105.74万人)，医疗保险待遇支出29.76亿元，工伤保险待遇支出3.99亿元，失业保险待遇支出8702.17万元。住房公积金支出6.24亿元。
至12月底，全市享受离退休待遇14.21万人，企业正常离退休人员月人均养老金3288.55元。核发失业保险金10.95万人次，1至12月发放生活困难补助金1533万元。为医疗保险参保人提供门诊服务2486.07万人次，住院服务19.82万人次，门诊特检9.15万人次，现金报销4.13万人次。完成工伤认定5.18万人，依法补偿工伤事故4.41人次，至12月底全市公务员医疗补助申请人数978人次，医疗费用报销金额765.5万元。各项社保待遇审核发放程序规范，准确率和效率提高，发放及时，确保了参保人的利益。
(四)以改善民生为重点，进一步完善社会保险管理服务
养老保险方面，严格落实各项养老待遇调整政策，保障企业退休人员的切身利益。1月，根据劳社部《关于20xx年调整企业退休人员基本养老金的通知》，在春节前按时将调整后的养老金发放到了12.66万名退休人员手中。10月，按照市委常务会要求，对全市深户13.5万人企业退休人员加发了生活补助，月人均增加约300元，获得退休人员的好评。养老金100%按时足额社会化发放，城市化人员养老保险参保率和待遇发放率均达到100%。企业退休人员社会化管理服务进一步提升，“省级示范点“建设进展顺利。1～12月，全市共采集指纹1.14万人次，采集率为99.3%;验证指纹12.29万人，验证率
98.1%。截止12月底，在全市495个街道、社区服务网点安装了指纹验证系统，协助生存认证人数5.04万人。纳入规范社会化管理的企业退休人员2万多人，其中申请移交的企业344家，涉及退休人员3222人;社会申办退休人员纳入社区管理1.32万人，共筹集退管活动经费2250万元;退休人员依托企业管理6778人。
医疗保险方面，调整了全市各定点医院的医疗保险偿付标准，农民工医疗保险住院报销比例由原来59%调整到72%，进一步完善了定点医疗机构费用结算办法，扩大了单病种结算。新增定点医疗机构113家(其中广州5家)，定点零售药店436家，全市定点医疗机构和定点零售药店达到1428家，实现了广州定点医院医疗保障记账、市内非结算医院农民工住院医疗保障记账、抗排斥药和化疗药品定点供应并记账，大大方便了参保人就医。社会医疗保险服务和监管继续得到加强。查处违规扣款716.85万元，暂停6家定点医疗机构医疗保障记账资格，扣回各项违规金额和需支付的违约金共计459.2万元。
工伤保险方面，着力建立预防、治疗、康复、展能一体化的工伤保险体系。从2月1日起实施《xx市工伤保险浮动费率管理暂行办法》，总体降低企业的缴费水平，用经济手段鼓励企业抓好工伤预防。严格执行“市、区两级工伤预防联席会议制度“和“工伤事故与安全生产信息互通制度“，对工伤预防先进单位进行奖励表彰，激励企业抓好安全生产，工伤事故率明显降低，在工伤参保人数增长的情况下，事故申报、工伤认定、补偿人数均同比下降。将工伤康复与职业康复结合起来，制定了《xx市工伤康复管理措施》，已上报市人民政府通过并将于20xx年施行，全市工伤定点医疗单位增至82家，工伤康复定点医疗单位
12家。加强劳动能力鉴定建设，使鉴定程序规范化、鉴定队伍专业化、鉴定依据标准化、鉴定结论客观化。成立了我市第一届劳动能力鉴定学者咨询委员会，加强对学者队伍、鉴定取证、鉴定医院的科学管理，率先建立和推行鉴定学者“鉴定差错函告制“，劳动能力鉴定公信力与鉴定质量进一步提高，至12月底，共进行劳动能力鉴定2.23万宗，复审鉴定800宗，同比下降24.45%，总维持率99.67%。劳动能力鉴定收费合法化问题基本解决。
失业保险方面，加大对困难失业员工的帮扶力度，缓解物价上涨和金融危机对失业员工的压力。从7月份开始，失业救济金标准提高到680元/月，比上年提高了32
元;加大政策宣传力度，使失业员工了解更多失业优惠政策;对困难失业家庭以较高标准发放生活困难补助金，对1325名困难失业员工进行了家访和慰问;提高失业员工医疗保障，失业人员除了享受住院医疗保险待遇外，还能就近在绑定的社康中心享受门诊医疗保险待遇。帮扶失业员工再就业，20xx年失业保险基金用于支付失业员工职业培训和职业介绍补贴支出项目共计3491万元。向自谋职业、自主创业的失业员工共发放一次性失业救济金63人，金额74.76万元。
机关事业社会保险方面，健全和完善机关事业单位社会保险管理，对编外人员参保进行规范清理，参与增加公务员津贴补贴工作，健全公务员医疗补助报销审核制度，修改公务员医疗补助办法，制定了《xx市聘任制公务员年金方案》、《机关事业单位公职人员刑满释放后养老保险暂行办法》等18个政策文件。配合做好我市事业单位改革的配套工作，对事业单位管理体制和运行机制“七项配套改革“和转企事业单位的遗留问题提出相关政策建议并做好维稳工作。
少儿医疗保障和统筹医疗方面：业务规程日趋完善，科学监管初见成效，费用结算准确及时，到12月31日，全市参加少儿医疗保障和统筹医疗共51.71万人，其中参加少儿医疗保障46万人，超过了预定的参保40万人的目标，统筹医疗总人数为4.6万人。少儿医疗保障全市住院总人数为19744人，发生费用6452万元，记帐费用3983万元，共有24094人次享受了少儿医疗保险待遇。提供市属统筹医疗服务约人次20万人。
企业年金方面，继续做好审核企业年金方案与企业年金管理合同的备案和移交期间的代办工作，确保年金业务的正常开展和平稳移交。截至12月31日，应移交的企业年金总资产达到29.41亿元，参加人员约6.9万人，新增企业年金基金3.19亿元，支付企业年金待遇8205万元，办理领取企业年金待遇人员共计1723人，年金资产总收益
1.404亿元，资产收益率达4.91%，实现净收益1686万元。
我局多管齐下，加强社保基金管理，确保基金平稳安全和保值增值。一是加强社保基金规范管理。制定实施了《工伤保险案件调查取证费使用管理措施》等多项规范性基金财务管理制度。在全系统开展了社会保险业务交叉检查、社保基金自查自纠，通过检查找出漏洞，规范程序，完善制度，加强教育，落实责任。二是加强社保基金科学管理，做好社保基金预决算工作，对基金进行科学理财，20xx年社保基金决算报告获xx省社保局授予唯一的优秀奖。强化社保基金财务管理系统信息化建设，对基金监管有力，接受并通过了省厅、市审计、财政局和市人大等各级部门的审计监督。三是继续推进社保基金财务管理模式改革，合理调整设置岗位，调配工作人员，落实工作计划，差不多完成了工伤、养老、失业、征收、机关、统筹业务的一级核算和统一结算工作，新的财务系统已正式启动运行。四是加强基金财务基础性工作。
完成了医疗保障个人账号补记利息工作和养老、住房个人账号计息利息调整业务，清理了工伤保险专项固定资产，开展了退保“网上结算“模式试点，在试运行的基础上将全面推行退保网上结算模式。五是做好基金保值增值和历史投资的清理。社保基金保值增值的调研有新进展，初步形成了明晰社保基金产权关系、建立相互制衡的社保基金管理体制、形成运行顺畅的社保基金运营机制的xx市社会保险基金保值增值的实施方案。社保基金历史投资清收工作取得实效，至12月底共回收资金3802.5万元
(其中社保基金3736.5万元)，商业银行1000万股份被拍卖案顺利解决，对其他资产也制定了处置方案并继续跟踪。
20xx年，全市社保系统认真贯彻省委、市委和市劳动保障局相关决策部署，先后开展了解放思想推动社保工作上新台阶活动、四查四整顿治理工作、整顿治理干部思想作风活动和深入学习实践科学发展观活动。在这一系列活动中，局党委高度重视，加强领导，迅速行动，精心组织，扎实推动，圆满完成了各阶段任务。为切实推进各项活动，我局各级单位和部门均成立了领导小组，落实了人员机构，制定了活动方案，扎实做好规定动作，创新开展自选动作，确保活动实效。我局围绕我市社会保险事业科学发展的各个环节，将解放思想、创新工作、改善民生、夯实基层、转变作风作为重点，认真查摆问题，提出整改方案，落实整改任务。通过召开动员会、学习会和讨论会，下发学习文集，设立学习专栏，写好心得体会，办好简报信息，特别通过“五个一天““五个一次“等活动，全局干部职工解放思想、改革创新、学习实践科学发展观的热度明显提升，思想观念和工作作风明显转变，做好劳动保障工作的紧迫感和责任感不断增强，为促进社保工作新一轮的发展奠定了坚实的基础。
xx分局配合区委区政府主动开展构建社会保障平台的重点工作，对实现民生净福利指标和不断提高社会保障水平起到重大作用。xx分局主动协调辖区公安、街道、社区等部门，充分发挥劳动保障平台作用，及时准确获取了未参保居民资料，为实现全民医疗保障打下坚实基础。xx分局结合学习实践科学发展观活动，试行简易工伤案件一条龙处理办法，对一般简易工伤案件从申报工伤认定到补偿结案当场办结，方便了群众办事。盐田分局根据物流货运行业特点以及20xx年工伤事故发生情况，有针对性的开展社保宣传和服务，力促物流货运行业司机参保。宝安分局三大创新举措取得实效，创新服务举措，推行“网上退保“;创新管理模式，推行“工伤认定登记备案制度“;创新工作思路，解决农城化人员及其股份合作公司聘用人员参加社会保险问题。
2010年英国斯塔福德医院被曝出2005至2009年患者死亡数量高达1200人，这引起了医疗质量委员会（CQC）的质疑及调查，2013年所公布的调查结果引起了英国乃至世界对斯塔福德医院丑闻的震惊：2010年7月至2012年6月所收集的数据显示，多家医院无视保护民众健康的基本责任，将削减开支、降低成本作为其业绩目标，致使许多病患得不到最基本的医疗救护，其中14家医院涉嫌因忽视患者造成上万人不治而亡。英国是世界卫生组织认同的全民医疗服务体系完备的国家，此讯一出，震惊世界。它向世界各国昭示：国家医疗服务体系，包括与之配套的医疗保险制度的建立及安全平稳运行，需要国家不间断的投入和管理的强化。
作为人口众多的发展中国家，我国既要构建良好的国家医疗保险制度，同时也要考虑现阶段国家财政的承受能力，因此可以借鉴国外的成功经验并吸取教训，制定目标，加快推进，打造出符合中国国情的医疗保险模式。
国外四种医疗保险模式纵览与分析
社会医疗保险模式。社会医疗保险制度，是国家立法强制实施的、通过大数法则分摊风险的机制，将少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员的一种医疗保险制度。①社会医疗保险在缴费上充分体现了雇员、雇主和政府三方分担责任的原则。
德国于1883年颁布的《疾病保险法》被看作是现代社会保险制度诞生的标志，经过一个多世纪的发展，德国现行的医疗保险规定，工资收入低于社会义务标准（4000欧元/月）的雇员和非从业人员必须参加社会医疗保险；月收入高于该标准的雇员可选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。2012年德国参加法定医疗保险的个人支付缴纳比例为税前收入的15.5%，参保的患者用药需根据药品包装的大小个人承担一部分费用。如果需要住院治疗，患者应交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元，其他费用由保险公司承担。②
这种社会医疗保险模式的优势为：覆盖面广；资金多元化筹措；风险分担，互助共济。其存在的主要问题有：医疗保险基金现收现支，积累不充分；易造成医疗费用的快速增长。
国家健康保障模式。国家健康保障模式是指医疗保险资金的主要来源是税收，医疗费用主要由政府承担并控制预算，将医疗保险基金拨给医疗机构或职业行医者。这种医疗保险模式可以在最大程度上保证医疗资源的公平性分配，从而使公众享受到具有普遍性的、免费的医疗服务。
英国医疗保障体系的主体是根据1948年颁布的《国民健康服务法》建立的，为世界上规模最大的具有社会福利性质的公费医疗制度。患者个人支付的费用只占国家医疗卫生服务体系收入的1.3%，无论收入高低，在公立医院人人享有平等的医疗待遇。英国也存在商业医疗保险，但规模很小仅起补充作用。英国的医疗服务推行分级保健制，初级卫生保健以全科医生或家庭医师为核心，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊，仅需支付约6.4英镑的处方费；③而如若住院治疗，患者则享受全免费医疗。
国家健康保障模式的优势为：覆盖全体公民，公平性好；政府将筹集的医疗保险基金直接拨给公立医院或个人，有利于更好地预防疾病并实施基础医疗卫生保健等。其存在的主要问题是：国家政府财政负担沉重；医院为完成政府下达的降低成本的目标，忽视患者需要；存在逆向激励机制增加医疗服务的成本。
储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制度是国家通过立法，要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄帐户，用以支付家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。④
新加坡是储蓄医疗保险模式的典型代表之一，它实行的医疗保险制度包含三个部分：一是保健储蓄（Medisave），二是健保双全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保双全和保健基金作为保健储蓄的补充，分别针对低收入人群和老年弱势人群提供医疗保障。保健储蓄计划设立于1984年，是一项强制性的全国储蓄计划，也是新加坡医保体系的基础和主体。所有雇员都必须将每月收入的一部分（35岁以下为本人工资的6%，35～44岁为7%，45岁以上为8%）存入个人保健储蓄账户（直至退休）。当雇员本人及其家属需要支付门诊检查费、治疗费和住院费时，除去个人自付15%～20%的比例外，其余部分由储蓄账户直接支付。
储蓄医疗保险制度的优势为：能从整体上控制和监督医疗保险基金；可提高个人健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务。该种医疗保险模式存在的主要问题有：雇主因支付高额雇员医疗保险费用，使得自己在国际上的竞争力被削弱；雇员因已支付了储蓄医疗保险，所以医疗保障需求减弱。
商业医疗保险模式。商业医疗保险模式采用市场机制运转，参保人缴纳一定数额的保险金，患病时按照保险条款由保险公司支付相应的医疗费用。在美国，有商业医疗保险和社会医疗保险，其中社会医疗保险有医疗自主制和医疗照顾制和两种模式，分别针对年龄小于21岁的青少年和年龄超过65岁的老人，社会福利型针对残疾人、孕妇等特殊人群。而社会的主要群体都需通过购买商业保险化解医疗费用的风险，这种保险模式可以使参保者获得高质高效的医疗服务，但如果收入低或是健康条件差的公民想要投保，往往会遭遇保险公司的闭门羹。
商业医疗保险模式的优势主要有：自愿性强，投保人自己决定购买保险的种类，满足消费者不同层次的需求；保险机构之间、医院医生之间的自由竞争，提高了医疗服务的质量和水平。该种医疗保险模式存在的问题主要有：盈利性医院为增加收入而扩大医疗需求，造成国家医疗卫生费用增长过快、居高不下，政府和社会负担沉重；因投保人要承担起缴费义务才能享受待遇，故低收入或无业人员参保困难，又由于个人的支付能力的不同，医疗服务不平等现象严重，所以社会公平性较差；医疗保险计划效率不高，尽管医疗费用开支巨大，但保健预防、健康产出的质量却并不高。
国外医疗保险模式对我国医改的启示
总体上看，各国医疗保障模式受本国经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等诸多因素的影响，是特定国情的产物，但是，各国医疗保险领域的基本规律和原则是有共性的，通过研究国外医疗保险制度的优缺点，可以获得如下启示：
明确政府责任，加大国家卫生投入。通过对美国的医疗保险模式的分析，给我们的启示是，以商业保险为主体的社会，必然造成医疗费用高昂、过度医疗的现象，因为这是由商业社会追求经济利益的目标决定的。高标准的医疗服务是好的，但带来高水平的医疗成本支出，加大了个人的经济负担，因此，以商业保险作为主要医疗保障模式必然会降低社会成员的安全感，它适合经济已高度发达的美国。医疗保险作为准公共物品，如果完全依赖市场供给，则会带来社会福利的下降。因此，政府必须对社会医疗保险事业给予支持和干预，医疗保险的筹资模式应由政府来制定，医疗保险的改革和推行也应由政府承担责任，并对其实施有效的监督。
我国医疗卫生领域在改革开放以来取得了巨大成就，但相对而言，我国的医疗卫生供给增长还比较缓慢。从中国和美国、英国、德国、新加坡四个国家卫生投入情况比较来看，在《WHO世界卫生组织的2010年度报告》中，2009年德国的卫生总费用占GDP比例为11.4%；英国为9.4%；美国为16.2%；新加坡为3.9%；中国为4.6%。在接下来的几年中，据国内报道，我国的卫生总费用占GDP比例为2010年的4.98%，2011年的5%和2012年的5.1%。也就是中国仅是英国的1/2，美国的1/3.5，略好于新加坡。卫生总费用占GDP的比例反映了一国卫生事业投入强度，从这个指标来看，我国政府应该继续提高公共卫生投入意愿和投入量。这是我们在研究国外医疗保险模式，并与中国现状分析比较中获取的重要启示之一。
从政府卫生支出占卫生总支出情况来看，《WHO世界卫生组织2010年度报告》2009年德国政府卫生支出占其卫生总支出的75.7%，英国为83.6%，美国为48.6%，新加坡为41.5%，中国为50.3%。我国与英国和德国相差较多，但略高于美国，强于新加坡。政府卫生支出反映了政府在该国卫生事业发展中的地位和作用，政府对卫生事业的重视程度，以及国民在公共卫生方面的受益程度。我国的政府支出占卫生总支出的百分比从2000年的38.3%逐步攀升至50.3%，反映了我国政府越来越重视并努力提升在卫生事业方面的政府支出比例，政府在卫生事业投入方面起着越来越重要的主导作用。这也是我国公共卫生状况，包括广大农村医疗卫生状况明显改善和提高的重要原因。因此，借鉴国外正反两方面经验，进一步加大国家卫生投入绝不是权宜之计，而应将其作为一项国家长期发展战略。
强化资金监管，实行多元化筹集资金。国家医疗保险体制是一项庞大的系统工程，需要巨额资金以保障其平稳运行。英国的国家健康保障模式在公平性方面是很突出的，但由于其筹资渠道单一，基本来自税收，使得政府的负担很重，尽管英国实行了公立医院改革，但是医院的资金来源仍然主要依靠政府财政。如此大规模的医疗服务系统对于任何一个国家来说，都会是一个不堪负担的重压。⑤英国政府为了摆脱财政赤字的困境，只得削减医疗服务投入预算；英国国家卫生服务体系也只得想法设法减少开支，裁员、减少医疗设备投入都是成为不可避免的行为。英国斯塔福德医院丑闻就是在这样的大背景下发生的。过于强调覆盖的广泛性和服务提供的公平性使得这种医疗保障模式缺乏对患者的制约和激励，从而产生道德风险等问题—公众对医疗服务产生过度需求，进一步加重了财政的负担。⑥过度放宽资金限制则令财政上难以为继，这反倒不利于医疗卫生服务体系的可持续发展。政府不得不勒紧财政拨款的口子，这又必然导致了医疗服务的质量和效率的下降，出现医生工作状态消极，使得患者候诊时间过长，有些需要手术住院治疗的患者往往需要排号1～2年。患者获取医疗服务的时间的及时性和公正性下降，以至于出现了患者被医务人员严重忽视，不治而亡的悲剧。尽管英国政府不断进行医改，但日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束，转化为医疗服务提供的低效率，这种状况引起了英国民众的不满。⑦这一切都说明好的医疗保障模式光有公平性还不够，还要兼顾效率，究其根源，单一的筹资渠道是症结所在。这是我们研究国外医疗保险模式，并与中国现状分析比较中获取的第二个启示。
随着我国日益进入人口老龄化，国家对医疗保险金的负担也在不断加重，同时在货币不断贬值的情况下，如何使社会上缴的医疗保险基金增值，至少不贬值，是一项十分值得研究和探索的重大课题。基于我国的国情，我国医疗保险基金入市的速度应当是循序渐进的，在此期间，国家的监管就显得尤为重要，政府一方面要完善资本市场，不断改善基金投资的外部环境，另一方面，要强化监管基金本身的运作。多元化的筹资渠道符合大数法则的原理，是保证我国在目前的经济发展水平下，能够快速建立起符合我国国情的医疗保障体系的重要途径。⑧作为一个人口大国，再大的财富总额一旦人均起来，抵御风险的能力便会大大降低。对此，我们一定要有清醒的认识，政府切不可大包大揽，同时，多元化也不是随意性的自由化，而是在政府主导下，通过强化监管，实现高效有序平稳可靠的资金来源多元化。
减轻企业与个人压力，适度调低医疗保险费率。新加坡的储蓄医疗保险制度具有较强的费用遏制激励，能较好地控制费用，但该制度的效率、公平性的表现平平，基金账户制的突出问题是缺乏互济性和保值增值功能。新加坡为强制性保健储蓄设立的中央公积金，由雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%，高额的医疗储蓄费用加大了企业的运营成本，使企业在国际竞争中处于不利地位。
我国目前的确存在城镇职工养老及医疗保险费率偏高的问题，企业与员工缴纳费率加起来所占工资基数比例已达40%，远高于美国12.4%的水平。因此，国家在养老金不下调的状况下，适度调低医疗保险企业和员工缴费率，在其现行8%基础上，降低1～2个百分点，应当是可行的，这也是在分析研究国外医疗保险模式中给我们的第三个启示。调低医疗保险缴费率，可以减轻企业负担，从而增强企业市场竞争力；减少个人保险支出，从而提振员工参保的积极性。
取消“以药养医”，加快实施管办分开、医药分开。德国不允许医疗机构经营药品，药品收入不计医院收入，处方权和售药权分开，所有药品供应由医药公司药店负责。患者在医院就医后，凭医生处方到任意药店购买药品，这就避免了医生为了个人收益滥用药品。不仅如此，德国医疗保险所联合会还和合同医生协会签订总医疗报酬合同，合同中对于某一合同区域所有合同医生提供的医疗服务规定一个总的报酬额度，对于患者住院治疗则采取与效率挂钩的包干费用标准。⑨通过对医疗服务供方进行费用控制的方式，避免浪费并提高医疗服务效率。“以药养医”是我国“看病贵”的主要根源之一。我国目前的社会医疗保险主要是通过需方即患者承担全部或部分费用的方式，从而抑制患者的过度消费行为，但患者在整个就医过程中，始终处于被动位置，无法有效的约束供方即医院或医生的不规范医疗服务。因此，对公立医院进行补偿机制改革，建立现代医院管理制度，将医院成本和费用控制纳入对公立医院的绩效考核，逐步取消“以药养医”机制，不仅势在必行，而且已是刻不容缓。这也是将国外医疗保险模式与中国现状分析比较中，我们所获取的又一重要启示。
（作者分别为沈阳药科大学工商管理学院博士研究生，沈阳药科大学校长、教授）
【注释】
①张娟，冉永兰：“国外医疗保障模式比较及对我国的启示”，《卫生经济研究》，2010年第7期，第276页。
②夏秀芳：“我国社会医疗保险制度改革及其对策与建议”，2003大连理工大学硕士学位论文。
③楚廷勇：“中国医疗保障制度发展研究”，2012年东北财经大学博士学位论文。
④夏艳玲：“中国与新加坡医疗保险制度比较与借鉴”，《经营管理者》，2010年第22期，第86页。
⑤龚文君：“英国NHS 制度的理念嬗变及对我国新医改的启示”，《当代经济管理》，2012年第34期，第56页。
⑥蔡江南：“英国为何出现‘恐怖医院’”，《中国医药报》，2013年第6期。
⑦侯立平：“英国医疗保险体制改革评析”，《江西财经大学学报》，2006年第4期，第26页。
[中图分类号] R197 [文献标识码] B
控制医疗费用上涨的关键在于医疗费用支付方式，同时也是决定我国医疗改革成功的关键因素，医疗费用支付方式改革还有利于推进建设健康中国。目前，我国医疗费用支付方式还处于探索阶段，而国外一些国家已经有了丰富的经验，通过对比分析国外典型国家的医疗费用支付方式，从中得出一些值得借鉴的经验。
一、医疗费用支付方式的类型
目前，世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型：
按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用，凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便，易于操作。但是容易造成医院诱导需求，过度治疗。
按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率，但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本，所以出现小病大治，大病外推的现象。
按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准，然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用，而不是按照实际看病的人数付费。
所以医院会增加注册人头数以扩大收入，让人不得病、少得病、不得大病，对大病患者及时有效转诊以降低成本。
按病种预付费方式，全称为“诊断分类定额预付制”（diagnosis-related groups，DRGs）。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准（ICD-10）将疾病分为不同组别，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类，测算不同类别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务方。这种支付方式使医疗机构改善服务态度，吸引人看病以扩大收入;提高医疗服务质量，快点治好病人以降低成本。但是按病种付费方式对实施条件的要求极高，需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题，管理成本较高。
按总额预付费方式。该支付方式是指医疗保险方与医疗服务方协商谈判年度预算总额，保险方根据年度预算总额向医疗服务方支付医疗费用的支付制度。这种支付方式使医疗服务方形成超支自负和结余归己的激励模式。但是这样就会造成医疗服务方在还没有达到预算总额前诱导患者看病以扩大收入在已经达到年度预算指标后推诿病人看病以减少成本的现象。
二、国外典型国家的医疗费用支付方式
由于政治、经济、文化等存在着差异，世界各国建立的医疗保险制度也不相同，各个国家根据自己的医疗保险制度而设计医疗保险支付方式，但是每个国家所选择的支付方式其目的都在于有效的控制医疗费用和改善医疗服务质量。通过比较分析德国、美国、英国这三个国家不同的医疗保险模式，我国医疗保险支付方式可以从中获得值得借鉴的宝贵经验。
（一）德国的医疗费用支付方式
德国是属于社会医疗保险模式，医疗保险是国家立法强制实施的，并由雇主雇员承担一定比例缴纳医疗保险费用，我国与该模式极其相似。医疗费用实行总额预算制。同时，医生实行“积分”付费制度，各医学会在总费用移交医学会后，按“积分”付费给医生。按照这样的方式，每一单项服务被规定为若干“分数”，每一“分数”的数值由某一类医疗费用预算和某一协会的所有医生在一年中的“分数”的总和的比值来确定。医生如果为了追求“分数”而提供过量的医疗服务，等到年终的时候，他们的“分数”就会下降，其“分数”服务的增加与其收入增加不成正比。
（二）美国的医疗费用支付方式
美国虽然是以商业保险为主，但是分别为65岁以上的老年人以及需要照顾的特殊群体提供了专门的Medicare和Medicaid公共医疗保险，其主要的医疗保险支付方式还是以预付费方式为主。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs（Diagnosis-related groups）和RBRVS（Resources-based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整;RBRVS是用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费。
（三）英国的医疗费用支付方式
英国是典型的国家医疗保险模式。医疗保险事业直接由英国政府举办，全体英国公民可以享受免费或者低收费的医疗服务。英国的医疗服务体系是分为三个级别，医疗保险付费方式主要分为对初级卫生保健全科医生进行支付和对二级卫生服务机构的支付。对于初级卫生保健全科医生费用支付主要是按人头收费方式来进行分配，二级卫生服务机构主要提供高质量的卫生保健服务，多数是按结果付费、采取按服务单元付费的方式来支付。所以英国医生的薪酬主要来源于三个方面：一是采取按人数付费的补偿机制，全科诊所的总额预付费用由注册居民的人数决定。二是开展一些特色的政府购买服务项目，如外科手术、儿童健康、康复指导等;三是通过QOF（Quality and Outcomes Framework，质量与结果框架）考核后的额外奖励费用。QOF考核奖励约占全科医生平均年收入的20%。
三、不同支付方式之间的比较
（一）德国医疗费用支付方式有效约束供方
如今，医生靠掌握着医疗技术，控制着医疗的主动权，使他们在整个医疗服务市场里占据了主要地位，甚至是达到了垄断的地步。疾病的发生有着不确定性，同时人们在疾病发生时寻求治疗又存在着迫切性。在医疗服务市场上由医生决定需求，并不是病人决定。通过制定相应的机制和政策，对医疗服务方产生一定的影响，可以使卫生费用得到控制，这样的效果极为显著。德国的支付方式与美国的支付方式不同，德国实行总额预算和按点付费，同时医生与病人之间不产生现金流通，注重从供方入手，控制医疗费用的增长，而美国主要采取加强需方约束的支付方式。
（二）美国医疗费用支付方式控制了医院总支出同时规范医生的服务收费
在美国，根据疾病类型预付医疗费用，通过医院提供的费用资料，计算出每组疾病的标准费用，然后以此标准预先支付给医院相关费用。医疗机构可以通过这种方式，努力提高医疗质量和减少不必要的开支，实现医疗成本的降低，控制医院的总支出。同时美国根据医疗费用的支付方式设置了医生的薪酬机制，这样避免了医疗费用的支付方式影响医生的工作效率，规范医生的服务收费。
（三）英国实行人头付费制的同时设置了医生的激励机制
按人头进行付费的支付方式会促使医生希望注册人数越多越好，看病人数越少越好，容易造成医生推诿病人的现象，医疗服务质量的降低，所以英国设置了对医生的激励考核机制，医生除了从人头费中获取薪酬之外还可以通过考核获得额外的奖励费用，这样能够有效的规避这种付费方式的弊端。
四、对我国医疗费用支付方式改革的经验借鉴
（一）实行总额控制下的多种混合支付方式
根据对各个国家的支付方式进行比较，单一的支付方式并没有被大多数国家采用。大部分国家采用的是多种混合型支付方式，同时把控制总额预算作为前提。以收定支可以有效的防止医保基金的浪费，提高医疗保险基金的使用效率。所以一定要实行总额预算，同时再配以多种混合支付方式，每种支付方式都有其利弊，因此要加以结合起来。
（二）实行预付制的同时要考虑对医生的激励设置
实行预付制的支付方式可以有效地控制医疗费用的增长，但是其弊端就在于会降低医院的服务质量，许多医生会因为固定的开支所以减少相应的服务，我国进行医疗保险支付方式改革可以借鉴英国的医生激励机制，拿出一部分奖金在考核后的作为附加奖励，激励医生的工作积极性，让医院的服务质量得到提高。
（三）结合我国国情建立DRGs
目前很多国家根据自己的国情推行了按疾病诊断相关分类付费（DRGs），国外实施DRGs付费制度在控制医疗费用的合理增长、规范临床诊疗、提高医疗服务质量这三个方面效果比较显著。DRGs付费制度值得我国医疗保险费用支付方式改革探索和研究。但是每个国家引用DRGs都是根据自身经济发展、技术水平来制定的，我国应在借鉴国外经验同时，要立足我过国情，建立健全一套完备、牢靠、精确的住院患者电子信息系统，规范临床诊疗常规和明确诊断标准，做好常见病、治疗程序相对稳定、治疗方法相对一致的疾病分组工作，加快建立我国的DRGs系统。
[参 考 文 献]
[1]陈晖，刘宗龙.世界各国医疗保险支付方式之比较分析[J].天津社会保险，2012（5）：42-44
我国医疗保险制度已走过了十多年的历程，目前已经建立起以当前我国经济发展阶段相适应的基本医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，涉及面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项重要工程。各级医疗保险管理部门不断探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使我国医疗保险制度逐步显现成效。一是基本医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。截至2010年底，全国医疗全国卫生服务机构已达到94.5万个，其中：医院2.1万个，基层医疗卫生机构91.0万个，其他机构1.4万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增长。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充分使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，我国基本医疗保险覆盖率已经超过95%，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，特别是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。
二、我国医保基金运营管理存在的问题
可以看到，我国医疗保险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，但是在我国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充分发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。
(一)医保基金分配结构存在不均衡
设立医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，如何分配与利用是实现初衷的重要影响因素。从我国医保基金运营的情况来看，大体而言，参保者的医疗需求基本能得到满足，医疗费用压力有所减轻，但是某些方面分配的不均衡也很明显。从大的方面说，地区分配上，农村与城市医保基金的分配比例仍然是有差异的，农村资金缺乏，但却是重要的医保需求者，没钱治病的现象仍然很普遍。从小的方面来说，就群体而言，也很难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，他们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或者产生不用白不用的思想，过度的利用医疗包销资源，这些普遍的现象都成为影响社会稳定的因素，需要加以重视。
(二)医保基金收支平衡难以把握
从医保基金收入方面看，参保人还未实现全面的覆盖，一是偏远地区、不发达的地区医疗保险还没有贯彻实施，一些医疗保险还处于试点阶段，这些地区的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，由于他们经常流动，在某地居住的时间都不长，很难将他们简单的划归为某地的医疗保险范围，因此他们参与医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，当前我国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方式，即根据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给予医疗机构一定的补偿。这种支付方式对医疗机构和医护人员来说，是一种激励机制，促进他们接受更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方式也存在很大的弊端，即促使医疗机构提供过度服务，为就医者增加不必要的医疗消费，近几年来我国医保基金的不断攀升就是这种方式产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地区开始实施总额预付的方式，即由当地医保机构根据本年本地医保筹集状况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必须完成一定的总工作量，如达到了预定的目标，医院就能得到全额的医保基金补偿。在这种方式下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必然的。因此，如何把握基金结余度成为一大难题。
(三)医保基金的流失现象
依然严重按服务项目付费的方式浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方式则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达到工作量目标，医疗机构造假骗保，虚构就医事实，以便获得医保基金补偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了我国医疗卫生事业的健康有序发展。另一方面，我国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基金监管力量薄弱，主导地位的政府监管不全面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督环节更加薄弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。
(四)医保基金保值增值困难
当前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不断出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值更加也不易。首先，医保基金的投资工具有限，收益率比较低。由于医保基金的特殊性，必须首先强调基金的安全，因而国家规定医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方式，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法弥补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预测与预警机制，不能提前感知风险的发生，常常是事后弥补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。
三、加强医保基金运营管理的建议
医保基金是医疗保障系统健康运行的经济基础，保障医保基金收入与安全，合理运用医保基金，充分发挥其互济作用，关系着人民群众的切身利益，需要加以重视。
(一)强化医保基金的统筹分配，促进公平效率的提高
实现完全的公平是不现实的，但我们要尽量接近公平，广大参保人员都应该享有同等的待遇。对于地区差别来说，政府要加大对贫困地区、落后农村的支持力度，增加资金投入和补贴，来弥补这些地区与城市的差距，使这些地方的人们也能享受到医保的甜头，促进积极性。对于医保基金内部的分配，可以尝试实行医保实名制，以便将不需要医保基金的参保者的部分转移给需要医保基金的参保者，减少过度的医疗消费，将医保基金真正的用在刀刃上，充分发挥互济互助作用。
(二)完善医保基金的收支管理，促进收支平衡
首先，继续扩大医保基金的覆盖范围，特别是流动人群，寻求适合他们的医保方式，解决他们就医难的问题。其次，确保医保基金的应收尽收，加强对参保单位的检查，防止参保者漏缴医保基金，弄虚作假。第三，强化控制医保基金支出管理。当前医保基金支付方式正由传统的按服务付费向总额预付转变，后者虽也有不足，但相对更加合理，可以对不断膨胀的医保基金支出起到冷却的作用，关键是政府要做好总额及总工作量的指标设定工作，要因地制宜的考虑当地各医疗机构的实际，把握好度的界限，以便引导医疗机构合理服务。
(三)实施对医保基金全方位的监管，减少基金流失
[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-103-02
坚守医疗保险基金的安全底线，是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程。据资料统计，1978~1997年，全国职工医疗费用从28亿元增长到774亿元，增长了28倍，年递增19％。1990年卫生综合医院门诊病人人次均门诊费用为10.9元，人次均住院费用是473元；2005年卫生系统综合医院门诊病人人次均门诊费用提高到126.9元，人次均住院费用提高到4 661.5元。年分别增加了17.8%和16.47%。90年代中期，全国卫生总费用年增长为12％~18％，远远超过国内生产总值GDP的增长速度。控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提，是保障人民群众健康的物质基础，是医疗保险事业平稳运行的基石。本人结合从事医疗保险管理工作的实际，对控制医疗保险费用过快增长进行以下分析和探讨：
1剖析医疗费用过快增长的原因
1.1全国卫生医疗资源配置不合理，导致医疗费用的浪费
一是城市和乡村卫生资源配置不合理。以1988~1998年全国卫生费用构成分析，在城镇卫生资源费用构成中，占人数37.7%的城镇居民占有全国卫生费用的53.28%，占人数62.3%的农村居民仅占有全国卫生费用的46.72%；城市人口享受的卫生保健总水平是农村人口的3倍，农村人口人均卫生费用仅为全国平均水平的64%。2001年全国医院、卫生院平均床位数、人员数和卫生技术人员数，城市医院分别是乡镇医院的9倍、8倍和7倍。1999年农村每千人口床位只有0.8张，相比城市为1.67张。农村每千人口拥有卫生技术人员1.27人；城市则为3.66人，城乡差别明显。二是医疗服务体系内部资源配置不合理，目前我国的卫生资源80%集中在城市；城市医疗资源的80%又集中在大城市和大医院。在医疗卫生服务的供给方中，没有严格界定清楚的初级（一级）、次级（二级）和三级医疗的服务界线，社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺，同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大。通常情况下，人们患了病，无论是大病还是小病，都要到大医院去找医生。这不仅给群众带来不便，还使有限的卫生资源造成很大浪费，同时诱导了城市大医院上规模、购设备、盲目扩张，加大了医疗卫生服务成本，导致医疗费用的极大浪费。
1.2医疗服务的垄断性、市场化，加速了医疗费用的增长
一是医疗服务信息不对称。医疗服务的供给者和需求者对于医务服务的内容、质量、价格、效果等信息，在了解和掌握上存在着较大的差异。供给者具备专业医疗知识、受过专业训练，病人是否需要住院治疗，入院后该吃什么药、吃多少药（或接受什么治疗），完全掌握在医生手中，而广大需求者可以说对医疗知识知之甚少，或者根本不了解，把自己的生命健康完全交给了医生，医疗机构的市场化操作，追求经济利益的最大化。有的医疗服务供给者甚至利用虚假宣传，夸大患者病情，提供过度医疗服务，门诊可以治疗的诱导住院治疗，普通药能治愈的却要用贵重药，做不必要的检查，延长住院时间等；二是医疗服务内容的不确定性。医疗服务内容的不确定性包括两个方面：人的疾病发生具有不确定性，很难事先知道生什么病、何时生病，一旦有病就要选择医疗机构，接受治疗。不接受治疗，会导致人的健康存量的减少或生活质量下降；另一方面，不同疾病、不同体质可选择的治疗方案不同，因医疗机构的医技能力差别，方案多种选择，治疗方案的预期效果难以判断，患者只能被动消费；三是医疗保险实行第三方付费制度。社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制，使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化，在一定程度上定点医疗机构和参保人员达成了共同的利益，参保人员因病需要名医专家、名药、非常规检查；定点医疗机构为了追求效益的最大化，采取过度治疗，过度检查、开大处方、开人情方，降低入、住院标准，延长住院时间，分解诊疗收费项目，多收费、乱收费，加速了医疗费用上涨。
1.3老龄化人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨
我国已进入老龄化社会，属于典型的“未富先老型”社会。据统计，2006年底，我国60岁以上老年人口达到1.49亿人，占总人口的比例达到11.3%；到2015年60岁以上老年人口总量将达到2亿人，到本世纪中叶我国60岁以上老年人口总量将达到4亿人。以城镇职工医疗保险情况来看，在职人员与退休人员之比越来越小，已由原来的3.8∶1下降到2.6∶1。医疗保险基金将出现“生之者寡，食之者众”的状况。据调查分析：在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上。由于老龄人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨。
1.4医疗服务的进步，加快了医疗费用的上涨
随着医疗卫生的科技进步，新技术、新仪器、新特药的大量临床应用，给人们的健康带来福音。同时，新技术、新仪器、新特药品进入了医疗机构临床使用，也带来了就医和诊疗成本的大幅度提高。一是政府对医疗卫生机构认识的双重性，一方面要求医疗机构把社会效益放在第一，体现社会公平。另一方面，将医疗机构当作事业单位，依靠自主经营发展，按市场经济规律，推行经济承包制、股份制等，医院药品收入占业务收入的比例高达60%~70%。医疗机构热衷于高尖仪器的引进和使用而忽视基本服务，重进口新特药、高价药，轻国产廉价药，造成医疗费用的急速上涨和资源的极大浪费，而医疗服务的质量无明显提高。医疗机构过度检查、过度诊疗，不合理用药，使得参保人员的住院费用不断上涨。
2控制医疗费用过快增长需要采取的措施
医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾，医疗保险筹资与支出之间的矛盾，医疗保险支出与积累之间的矛盾，是关系到社会保险事业持续发展的关键。虽然到2006年，全国医疗保险基金积累1 700亿元，但与人们对健康保障日益增加的需求还是远远不够的，人均积累率仍然偏低，对此切不可掉以轻心。必须采取以下措施：
2.1在医疗保险筹资上“加力”
建立覆盖城乡居民社会保障是构建和谐社会的目标之一。为此必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，从制度上强化医疗保险筹资手段，从制度上规范不同人群的参保范围。根据社会经济发展水平和人民追求健康的需求，不断地扩大基本医疗保险的覆盖范围，落实“参保率”，是增强医疗保险筹资能力和抗风险能力的重要途径；坚持权力与义务对等，效益与公平兼顾，缴费与享受待遇对等，筹资水平与保障能力适应，落实“征缴率”。通常情况下医疗保险的 “征缴率”不得低于95%，力争做到应保尽保，应收尽收。根据经济的发展水平，财政、税收情况，由政府财政给予适当的资金补助。加强医疗保险费的筹资力度，保持筹资总量增长；提高筹资水平，适当调整企业、个人的缴费比例，适当调整医疗保险统筹基金与个人账户的分配比例，正确处理支出与积累关系，保持适当的积累率，积累率应控制在当年医疗保险收入的15%~25%。
2.2在资源使用上“节流”
从宏观管理上，建立分布合理，大、中、小结合，医疗等级明确的卫生资源服务网络。通过公立、民营、股份医疗机构的强强联合，以大带中，以中促小，优化卫生资源的配置，强化城镇社区卫生服务功能，做到“小病在社区，大病进医院”。建立对医疗机构补偿的长效机制，严格划分医疗机构评定等级，解决医疗机构“以药养医”的问题；规范医疗服务质量、价格标准；遏制药品虚高定价和回扣促销等问题。加快医药卫生体制改革，打破垄断，引入竞争机制。加强对定点医疗机构的协议管理，对定点医疗机构的经营指标实行综合考核，定期公示，接受人民群众的监督。逐步实行医药分开，从制度上解决“以药养医”的问题。切断医院收入与药品营销之间的利益关系，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。调整医疗服务价格，诊疗项目服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值，建立医疗机构正常的运行机制，不断提高医疗卫生资源的利用率。
2.3在医疗费用管理上“严控”
管理好医疗保险资金，是社会保险经办机构的重要工作。对医疗保险资金的管理，应从医疗费用支出的三个方面入手：一是对受益方（患者）不合理的医疗费用的“严控”；二是对医疗供给方过度医疗、过度检查、过度用药行为的“严控”；三是对医疗保险机构自身的“严控”。最关键的是对医疗供给方的管理、监督和约束。因为在医疗行为中，受益方通常处于被动地位、医疗供给方处于主动地位。医疗措施是否必要，医疗费用是否合理，实际上只有医疗机构知道。对医疗供给方实施有效的管理与监督是极其重要的，不断完善和规范医疗机构与医保经办机构的医疗费用结算方式，是对医疗供给方实施有效管理与监督的关键。在医疗保险机构与医院的费用结算方式上，要结合实际，权衡利弊，选择较好的方式，探索新的结算方式，加强医疗保险经办机构对医疗保险费用的管理与监督，突出一个“严”，才能有利于医疗费用的合理使用。
2.4从医疗上向预防“转变”
医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平。把疾病的治疗控制和预防保健结合起来，使医疗基金支出由现行的疾病后保障转变为疾病预防、健康体检、疾病治疗“三位一体“的医疗保障，是一个值得思考的问题。随着社会经济的发展，人们生活方式的变化，生活质量的提高，人类寿命的延长，我国城镇居民的疾病谱发生了重大变化，以心血管病、肿瘤、糖尿病为代表的慢性病、非传染病已成为严重威胁人民健康的重要公共卫生问题。开展全民健身活动，组织各类人群开展健康体检，是防止和减少疾病的有效途径，是探索医疗保险基金由单一的疾病后支付保障方式向多元化的健康教育、预防保健和疾病后支付方式保障方式转变，有利于小病早防，大病早治，提高人民的生活质量和健康水平，有利于减少医疗保险基金的支出，有利于降低医疗保险基金支出风险，有利于医疗保险的可持续发展。
[参考文献]
[1]奚松民，陈正五，温玉珍，等.举证责任倒置与医疗费用增长[J].中国现代医生，2008，46（2）：140.
社会医疗保险基金面临的问题
一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题
医药卫生体制改革已进入关键时期，医药卫生体制改革核心是医疗体制改革，医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来，作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生，而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说，医药卫生体制改革分为两大阶段，1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段，医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架，是改革的主线。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作，标志真正进入医药卫生体制改革时期，医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架，成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程，目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻，设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式，至关重要，其中尤以医疗保险制度最为重要，因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出，直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平，关系国民素质与社会质量。因此，医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。
医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设，如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择，实施医疗保障制度创新是当务之急，刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来，预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注，政府承担改善公共、环境卫生的责任。十九世纪中叶以来，在如何利用商业保险原理和社会互助原则，将人们组织起来，预防疾病和抵御疾病风险，确保有竞争性劳动者的社会需要推动下，英国工会组织首创医疗保险制度，其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化，建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前，医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体，成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度，例如，非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划；美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围，提高效率；亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率，多元化筹集保险资金；欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇，将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域。显而易见，医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态，这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径，又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。
二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障
改革开放20多年来，城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限，绝大多数居民无任何医疗保障，个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保险，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑，医疗保障制度改革刻不容缓。
现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题，不仅严重影响其发挥积极作用，防病治病和改善健康状况，而且成为制度化不平等的重要根源之一，影响社会正义。首先，医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多，直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择，影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断，以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。福利制度精髓是其价值基础。总体来说，目前主流的价值观念和社会态度是，疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”和“活该倒霉”，而非典型的公共政策和社会政策议题。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中，目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说，公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是，公民缺乏健康权利，公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是，健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题，社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识，并为其国家健康服务制度(英国等)，国家保险制度(加拿大)，社会保险制度(德国、日本)，医疗储蓄体系(新加坡)，私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是，中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，严重影响了制度设计质量。
其次，卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清，医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，健康照顾不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践，长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。
综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等，维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。毫无疑问，目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。
第三，卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设，无法发挥应有的积极作用，医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远，甚至是截然相反，背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，卫生改革与发展应遵循以下基本原则：坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济收益的关系，把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前，医疗保障状况确实是低水平的，但是，离广覆盖的基本要求相去甚远，全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看，目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小，如何扩大医疗保险覆盖面.是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。
第四，目前医疗保险范围过窄，许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围，医疗保险待遇和报销比例偏低，基本医疗保险沉淀资金过多，基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用，难以有效满足人民群众的基本健康需要。目前，全国各地都根据当地的具体情况，制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定，地方政府均印发基本医疗保险药品目录，确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，建立基本医疗保险基金和个人帐户，基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是，由于各地经济社会发展水平高低不同，各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同，人为限制劳动力的自由流动，基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时，由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗，轻视门诊和常见病诊治，许多地方基本医疗保险设置了起报线，对未达到起报线的门诊费用不予报销，不利疾病预防，不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，甚至贻误最佳治疗时机，且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时，如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前，各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围，对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见，缺乏相应优惠鼓励政策，医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病，而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗，浪费宝贵的医疗资源，加剧卫生资源紧张状况。不难想象，前述价值观念与制度安排必然结果是，企业和保险对象缴纳相当保险金，但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低，导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引发人们思考举办医疗保险目的何在，致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理，医疗保险难以发挥应有保障作用。
第五，医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一，保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则，医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高，个人费用负担的比例过高，医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出，难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分，每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说，目前医疗保险筹资融资，特别是基金增值渠道比较单一，主要靠银行的存款利息，难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时，由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围，参保人数有限，基金相对比较分散，抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是，因各种各样原因，医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是，城乡70%的居民没有任何形式医疗保障，全靠家庭和个人力量抵御疾病风险，在医疗费用上涨幅度过快的背景下，个人负担比例过高，卫生筹资公平性位居世界末尾。在医疗费用上涨幅度过高的背景下，居民基本反应方式有三，一是应就诊未就诊，应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延，或贻误最佳治疗时机或拖成大病，形成恶性循环，既造成医疗资源闲置、浪费和误用，又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现：城乡患者中未就诊比例为48.9%，其中城市为57.0%，农村为45.8%，与前两次卫生服务调查相比，患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中，38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)。如何扩大医疗保险覆盖范围，发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。
第六，目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门，各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系，政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显，医疗保障制度难以发挥应有的整体作用，医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，各类商业保险公司负责商业保险，医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。
第七，医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况，促进经济社会发展发挥了巨大作用，但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想，难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展，社会投资与社会预防的积极作用，进一步深化医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知，医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分，主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病，治病救人，维持健康，提高生命质量，降低疾病风险，改善生活质量，主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是，由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因，医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用，而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题，而不是有意或无意制造更多的社会问题。
三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险
进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革，完善基本医疗保险的基本思路是：一个制度、多种标准，尽快建立全民性基本医疗保险制度框架，为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述，虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题，但是，这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题，是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排，而是根据中国社会实际情况，参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势，进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式，创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此，我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路，来自卫生改革困境，来自医疗保障制度现状，来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新，来自建构和谐社会的客观要求，并非空穴来风，毫无根据。众所周知，改革开放20多年来，医药卫生改革的效果越来越差，健康平等与健康公平问题日益突出，越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外，完全背离了医疗保障的国际惯例，全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是，中国目前已初步建立了医疗保障制度框架，而且拥有医疗保障制度建设的经验，只不过各种医疗保障制度之间相互分隔，没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限，基本医疗保险的覆盖率太低，造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的，没有考虑到低收人群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况，人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题，全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新，例如，广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准，上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度，还有不少地方按照基本医疗保险制度模式，为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务。
“一个制度、多种标准”的改革原则和改革思路的优点众多，可以有效消除或降低现有医疗保障和基本医疗保险制度诸多结构性、体制性弊端，有助于重构现代社会福利制度框架。首先，“一个制度、多种标准”改革原则的精髓、实质与革命之处是旨在建立全民基本医疗保险，彻底改变以往基本医疗保险制度依托的选择性原则、城乡差别对待和身份歧视等价值理念，充分体现普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要、健康优先等现代福利价值观念。其次，全民性基本医疗保险充分体现国家福利责任、健康平等与健康公平等社会政策目标，有助于实现医疗保障体系制度目标，有助于为经济社会协调发展和建构和谐社会贡献力量。第三，“一个制度、多种标准”的原则真正解决了如何实现广覆盖、低水平的问题，是医疗保障制度设计与医疗保险制度建设的首要原则，既考虑中国社会状况，又考虑医疗保障发展趋势。第四，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够显著扩大医疗保险覆盖范围，改善、提高医疗保险待遇标准，为参保对象提供更多更好的优质医疗服务，改善生活质量。第五，“一个制度、多种标准”的原则彻底改变医疗保险现有的筹资机制，真正建立国家、企业和个人三方合作的筹资机制，特别是彻底消灭个人承担疾病风险，抵御健康风险的自费医疗。第六，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够彻底改变目前城乡分隔、分散和四分五裂的医疗保障制度，建立全国统一、系统整合和平等的全民性医疗保险制度框架。最后，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能发挥积极的健康保障作用与影响。
四、全民医疗保险制度与相关配套政策措施
实施全民医疗保险制度需要相应的社会环境与制度基础，首要条件是无形的价值观念与社会态度，是社会各界人士对全民健康保障议题和医疗保险制度设计形成广泛的社会共识。在某种程度说，全民医疗保险并非创新之举，而是改革开放以前中国医疗保障制度的真实写照。1949年以来，在东西方冷战和政府实施计划经济体制背景下，国家逐步建立起以公费医疗、劳动保险医疗和农村合作医疗为主的医疗保障，实现低水平、广覆盖全民医疗保障。这种广覆盖、低水平全民性医疗保障制度的社会效果和社会影响人所共知，创造了世界奇迹：中国人的人均期望寿命由建国时35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，中华民族重新屹立于世界民族之林，国际性地位显著提高。从当时经济社会发展水平看，经济因素并不是决定医疗保障与社会福利制度的决定性因素。纵使是从经济因素考虑，计划经济时期政府都能基本实现全民性医疗保障与医疗保险制度，那么中国目前的经济社会发展水平肯定能够负担“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度。换言之，经济因素和国家财力是全民性基本医疗保险制度的必要条件，但绝不是充分的条件。能否实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度主要取决政府首脑的政治意愿，取决于社会各界人士的价值观念与社会态度，取决于相关配套政策措施和社会制度性基础。这意味只有当全社会普遍充分认识到身心健康状况与健康保障在社会生活，在改善生活质量和提高个人福利水平中的基础性、先导性和战略性地位之时，只有社会各界人士对全民医疗保障与全民医疗保险形成广泛社会共识之时，全民医疗保险制度才具备相应的社会文化环境。
实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度需要诸多相应的配套政策措施。首先，解放思想，更新观念，转变医疗保障、医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、指导思想和基本原则，从统一、系统整合、科学管理、社会平等和社会公正等角度设计制度，从公民权利、身份平等和取消户籍制度，打破城乡差别和城乡统筹协调发展角度设计制度。其次，继续深化医药卫生体制，特别是医疗价格、医疗收费政策和医疗机构激励机制的改革，彻底改变医疗收费与医护人员个人利益直接挂钩的做法，减少药品流通环节，杜绝以药养医，为全民医疗保险制度的良性健康运作奠定社会基础和适宜的社会环境，谋求多方共赢的发展。第三，明确规定卫生服务的社会福利性质，确定健康照顾服务在社会服务与社会政策框架中的基础性、先导性、战略性和国策性地位，将健康需要满足作为社会政策议程的头等大事，确定国民健康状况与宏观经济协调发展的关系，加大政府对医疗保障制度建设的多种承诺。第四，改变基本医疗保险制度安排与政策选择侧重于防止大病、重病和住院手术的流行观点，将大病、重病的医疗互助和门诊、常见病、多发病积极防治有机结合起来，改善健康状况。同时，改变基本医疗保险制度侧重疾病治疗、大病治疗、住院手术和慢性病治疗的流行看法，将基本医疗保险工作的重点和优先领域前移，更加注重疾病预防、健康教育和健康促进事业，实现治病到防病，疾病治疗到预防疾病，末端治疗到早期干预，医疗保险到健康维护的转变。第四，建立健全公共财政制度，加大政府对社会福利事业投入，完善公共政策与社会政策框架，确保国家对健康、教育、福利、社会保障、公共住房、就业服务和公共服务的资金支持，解决医疗保障和基本医疗保险基金的筹资、融资、监管和保值增值问题，合理测算缴费标准，充分考虑不同缴费标准之间的衔接过渡和整体安排问题，确保保险基金安全封闭增值运行。第五，打破城乡壁垒和二元社会福利制度，取消户籍制度和身份歧视，确保劳动力自由流动，做好不同地区、不同缴费标准和不同医疗保障制度之间的衔接、过渡，实现保险制度的异地使用，发展基本医疗保险制度的“可移动性”特征，使其成为劳动市场运作的社会基础设施。最后，在继续深化医药卫生体制改革基础上，整合、重构各种不同的医疗保障制度与政策，逐步建立全国统一、统分结合、系统整合、运转灵活和健康平等的基本医疗保险管理体制。
五、简要讨论与基本结论
