doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.001
在心理学领域，每一种理论或治疗方法的建立，都依据一种基本的世界观。如，罗杰斯的个人中心理论及治疗方法是依据这样的假设，每个人从根本上讲是好的，都有一种先天的驱力去达到自我实现；弗洛伊德的假设是人们先天寻找快乐和避免痛苦；班杜拉则强调，行为都是后天学习的结果。
辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是在传统认知行为疗法基础上发展而来的一种新型认知行为治疗方法，由美国华盛顿州立大学玛莎•莱恩汉(Marsha M Linehan)博士于20世纪90年代初创立［1］21。辩证行为疗法以辩证法的基本原则为理论基础，强调患者与治疗师之间、理性与感性之间、接受与改变之间的辩证平衡与协调。该疗法的中心方法是社会心理技能训练和治疗策略的应用［1］21。辩证行为疗法的治疗策略与其他心理疗法相比有其自身的独特性和优越性，它始终以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能找到解决矛盾冲突中的“合”，都有明智精神。应用该策略能帮助人们学会辩证思维方式，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常发生的可能性。辩证行为疗法的治疗策略主要包括：辩证法策略、合理化认同策略和“啦啦队”鼓励策略。
1辩证法策略
1.1 进入和应用矛盾状态（entering the paradox）
进入矛盾状态策略的本质是治疗师拒绝向患者作出任何理性解释，患者试图得到逻辑推论也只能与治疗师的沉默、提问或编导似懂非懂的小故事相遇。进入矛盾状态是敦促患者理解现状，慢慢地找到现状中的“合”。
治疗师：“虽然我不认真倾听你的讲述，但是我将会尽力真心地帮助你。”
患者：“什么？太可笑了！你都没有认真听我的叙述，还说要真心帮助我。”
治疗师：“你看，我现在不就是在真心帮助你？”［2］
从这段话中可以看出，治疗师的话自相矛盾，一方面他可能不认真倾听患者的表白，显示他不尽心和不打算努力帮助患者；另一方面他表示将要努力工作，尽力解决患者的问题。患者对治疗师的话反应敏感，极力驳斥。这就是治疗师应用矛盾策略将患者带入矛盾状态，从而引起患者的注意和重视。实际上治疗师运用该策略是让患者在面对、抗争以上这些自然矛盾状态时，迫使自己改变僵死或古板的思维、情感和行为模式，逐渐学会全面地看问题［3］58-60。
1.2 应用隐喻
隐喻（metaphor）是一种象征性语言，隐喻的应用是非直接和更深一层地传达一种观点［4］。一般而言，隐喻包括有推理、逸事、格言、神话故事等。
应用隐喻策略在辩证行为疗法中最有价值的是，隐喻表现出的事情不像真实情况那样容易引起患者的强烈反应，尤其是那些对患者敏感的话题。患者在聆听隐喻时容易以一个旁观者的身份出现。因此，他们会比较放松地专心听讲，而且不会感到治疗师正在说服和教训他们。另外，与正式谈话或演讲相比，隐喻显得更有趣和更容易被听者记住。例如，一位患者不愿意参与角色扮演练习，而这种练习对治疗效果很有帮助，治疗师可以向患者讲述一个小故事：一位牙痛病人到牙科诊所看牙医，但他不愿意张开嘴巴让医生检查。这位牙痛者不与牙医合作，牙医也就不可能找出牙痛的原因，就不可能治好病人的牙痛。当然，治疗师在选择隐喻时，需要根据患者的年龄、性别、个人爱好或症状等因素来选择每个患者最容易接受的隐喻。如，对女性患者，可多选择容易引起情感共鸣的隐喻；对男性患者，可多选择与运动项目或动作相关的隐喻；对青少年患者，选择童话故事、寓言等比较适合；对上了年纪的患者，可多应用历史人物的逸事作隐喻。
1.3 伸展
伸展（extending）策略是指治疗师把患者所表白的意思提升到更严重程度甚至超过患者原本所期望的那样。
患者：“如果你再坚持继续讨论我们的家庭练习，我将马上自杀。”（患者走向窗边威胁治疗师，因为他没有做家庭练习，不想现在讨论家庭练习）
治疗师：“如果这样的话，问题就严重了。我们就不能还坐在这里讨论家庭练习。你的意思是要求我马上护送你到医院急诊室？”
患者：“我不是要去医院，我是不想进行家庭练习讨论，我们可以进行其他训练。”
治疗师：“现在你想自杀，你的生命正处在一种危险之中，我应该将你的生命放在第一位。”
患者：“我不是真想自杀，那可能是对讨论家庭练习的过度反应。”（患者边说便走回自己的位置）［2］
从以上治疗师和患者的对话中，能清楚地看出，患者想把他不愿意讨论家庭练习严重化，如果治疗师不满足他的要求，他就自杀。治疗师伸展或扩展了患者威胁的结果，以至于患者不得不承认自己是过度反应，是夸大问题。最后，治疗师和患者的矛盾达到了平衡。治疗师应用伸展策略的目的是将患者推向不平衡状态，然后提高他们的注意力，让他们能接受治疗。当治疗师感觉患者在操纵他、影响他的工作时，运用伸展策略比较恰当。
1.4 扮演“魔王辩护者”
魔王辩护者（Devil's advocate）出自罗马天主教。在辩证行为疗法中，“扮演魔王辩护者”策略是一种辩论方法，这种辩护术就像老百姓的通俗语――反证法，是治疗师先提出一个命题，其内容与患者陈述自己的那种极端偏激缺陷往往类同；然后治疗师与患者开始进行“辩论”，治疗师扮演“魔王辩护者”反驳患者试图反证治疗师提出的偏激论点。
治疗师：“最近情况不怎么好吗？”
患者：“是的，我的生活越来越糟，没有一件事是顺利的。”
治疗师：“说的也是，你的确越来越糟。我认为，自从你参加心理治疗以来，你几乎没有任何好的进展，因为你并不在乎心理治疗。”
患者：“你说错了！谁说我不在乎心理治疗？谁说我没有好的进展？我认为自己是很认真对待心理治疗，也很努力与治疗师合作。我感到自己的生活比以前好多了，事情也顺利多了。”［3］32
很明显，该治疗师故意扮演“魔王辩护者”向患者提出一个极端的观点让患者去反驳他。此时，治疗师的目的是让患者在反驳中承认自己有所好转和愿意重视心理治疗。
应用这种策略时需注意以下几点［3］32：（1）治疗师必须留意患者本身的实际不合理行为和相应的信念；（2）治疗师必须一本正经的样子，但是表达观点的风格又似乎要显得不是很有经验；（3）对患者的反对要表现出亲切和有逻辑的回应才能对患者有帮助；（4）辩论中，治疗师的位置应是足够有理由展示“真实”情况，但要给患者留有余地和机会反驳；（5）治疗师需掌握什么时候该非常严肃，什么时候该缓解紧张气氛，什么时候该继续下去，什么时候该停止等。
1.5 从柠檬中提取柠檬汁
从“柠檬中提取柠檬汁”（making lemonade out of lemons）指的是从坏事中获得好事或者从痛苦的经历中发现有益的东西［2］。柠檬象征着辛酸与痛苦，柠檬汁象征着甘甜与快乐。酸与痛的生活中蕴藏着活得快乐的机会。当面临逆境时，如果人们能换个角度看问题，他们会发现眼前的逆境和痛苦正好能使你获得一种机会去得到快乐。
在辩证行为疗法中，如果治疗师能合理应用这种策略，将对患者有很大的帮助，例如：
患者：“昨天我被老板炒鱿鱼了，我感到非常沮丧。”
治疗师：“你有没有想过不上班的好处？”
患者：“有什么好处？”
治疗师：“正好你有了一些时间做你自己喜欢做的事，正好你能专心接受技能训练。一旦你获得更多更好的社会技能，你就有机会找到更好更理想的工作。”［2］
玛莎•莱恩汉博士指出，治疗师在使用这项策略之前应当清楚患者会相信他，真正了解治疗师实际上是在真心帮助他。当然，治疗师在应用该策略时，口气不要太一本正经，略带点幽默更为合适。
1.6 允许自然变化
根据辩证法的基本原则，自然界总是处在不断的变化和发展之中，辩证行为疗法强调允许治疗过程中事物的自然改变（allowing natural change）。比如，治疗时间、治疗场所、治疗内容的可能改变以及不同的治疗师可能提出不同的治疗方案等等。治疗师应用允许自然改变策略能培养和增强患者适应外界变化、适应意想不到的事件发生的能力。
患者：“……房东催我搬出去，因为我总是拖欠房租。……房租好贵，每年都在涨价。……我搬出去住哪儿？这真要我的命。……”
治疗师：“被房东要求搬出去是正常和合理的事，因为你老欠他的房租，如果换上别的人这样，房东也会同样要求他搬出去。每个人都有搬迁经历，我也搬迁过几次家，不要认为搬家都是件坏事。”［2］
治疗师应用该策略的目的不是教导患者学会容忍痛苦，而是让他知道人生的变化是一种自然过程，每个人都会经历的。
1.7 引发“灵智思维”活动
这是辩证法策略中最重要的一种策略。莱恩汉博士将人的基本思维状态分为3种：理性思维状态、感性思维状态和灵智思维状态（Linehan ,1993a）。他认为灵智思维是理性思维和感性思维的整合，但又不完全同于其他两种思维。灵智思维把理性思维中的逻辑性和感性思维中的敏感性融合起来形成一种沉着、平静的思维状态。
其实每个人面对生活中的问题都有灵智思维出现的可能性，只是人们没去挖掘自己的潜力而已。尤其是许多人格障碍患者，由于长期生活在非合理化认同的环境里，加上自身感性思维过于强烈，他们很难相信自己有能力获得灵智思维。从他们的陈述中，常常会听到这样的描述：“我是个无用的人，我不能控制自己……”“我感到自己又胖又丑，没有哪个人愿意看一个大懒虫……我是一个失败者……”。面对这些陈述，治疗师首先应当让他们平静下来，然后引发他们的“灵智思维”活动。治疗师可以这样说：“是这样的，我并不在乎你的感觉和信念是什么，我只在乎你是否知道你的真实的好的一面。你真正知道你自己吗？你的真实的好的一面是什么？”通过这样的交谈方式，治疗师让患者懂得和相信每个人都有灵智精神。同时，治疗师鼓励他自己发现自己的灵智精神――自己好的一面。
辩证法策略的应用能帮助患者学会辩证思维方式和找到解决矛盾冲突中的“合”。由于有时患者会误解这些策略，他们认为治疗师在跟患者玩游戏或开玩笑，认为治疗师对治疗不负责任。因此，治疗师在应用这些策略的同时，必须做到非常重视患者，对他们要真诚，要承诺自己对他们所说的话和所做的事。治疗师必须始终保持这样一种态度：赞赏患者表现出的任何极端观点或不同意见，对患者不能责备。另外，治疗师不能独自地或武断地给患者所谓的真理和标准答案，只能是和患者一起去寻求处理问题的办法，逐渐达到治疗中的辩证平衡。
2合理化认同策略
合理化认同是辩证行为疗法区别于其他传统认知行为疗法的试金石［3］47。合理化认同策略的基本任务包括：（1）帮助患者观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为；（2）治疗师与患者交谈，要有同情心；（3）治疗师让患者明白自己的情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的，在当时或现在的情绪下都是合情合理的。
合理化认同策略一般包括3种类型：情绪、行为和认知的合理化认同［5］，这3种类型的具体方法基本相同，下面以情绪和行为合理化认同策略的例子来具体说明。
2.1 情绪合理化认同策略
应用该策略的目的是帮助患者认清事件发生过程、认清当时自己的真实情绪反应，减少自我指责。同时，让患者学习正确地情绪表达方式，正确地认识自我情绪。
患者：“他（指法官）不让我说话。当我说话时，他以蔑视的眼光看着我，我当时真想吐口水到他的脸上，还想用他的领带勒死他。”
治疗师：“听起来好像当时你对那位法官非常愤怒，因为他没有将你的女儿判给你，你太想你的女儿了。”
患者：“是的，你说的一点没错。”
治疗师：“我非常理解你当时的情绪反应。换任何人如果遇到你同样的情况，也许也有同样的情绪反应，这是正常现象。” ［3］32［5］
该治疗师与患者进行这段谈话之后，将帮助患者准确认定自己当时的感受。此外，治疗师还教导患者如何学会容忍痛苦、接受现实来控制自己的情绪。
2.2 行为合理化认同策略
行为合理化认同策略可以随时应用在辩证行为疗法之中。该策略的基本点是让患者明白，在特定情况下，人们出现的一些行为反应是自然的，可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性，帮助患者承认或接受当时的行为反应。最后，治疗师应用问题行为解决策略再帮助患者纠正或解决这些行为。
患者：“我又开始暴饮暴食和用泻药，上周就有4~6次之多，我感到自己又胖又丑。……我恨自己的暴饮暴食和用泻药行为。”
治疗师：“我理解你的这些行为。在我们国家，很多女青年有过你这样的经历，她们感到有压力时，就以吃东西来减压，但又害怕长胖，所以又用泻药。”［3］32［5］
在治疗过程中什么时候使用合理化认同策略，什么时候不能使用，或者一旦使用该什么时候停止等，均需要治疗师根据每一位患者的具体情况合理掌握。与其他策略一样，合理化认同策略的应用必须有目的性。比如，（1）当患者情况过于激动以至于不能与他人正常交往，为了让患者冷静下来，治疗师必须使用此策略；（2）为了发展患者非评判的自我观察能力和非轻视的自我描述能力；（3）为了准确知道患者目前的生活状况或生活经历。
3 “啦啦队”鼓励策略
在进行体育比赛时，竞争的双方都有一个啦啦队助阵，为本队加油。啦啦队由一群活泼的青年男女组成，其中主要以女性为主，鼓励本队队员奋力拼搏，争取胜利。除了体育比赛以外，啦啦队形式早已作为一种行为策略深入到了其他行业中，如商业营销、企业管理和政治竞选等。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”鼓励是建立患者的自信心和发掘明智精神去战胜问题的必须的策略［6］。“啦啦队”策略的妙诀是使患者充分表现他们的能力，并给予他们这样一个希望：他们的能力能得到提高或扩大（Lineha,1993）。治疗师在应用“啦啦队”策略时最常用的关键词如“我相信你”“你能够做到”，鼓励患者尽最大努力去配合治疗以达到目标。
患者：“没有哪个人愿意看一个大懒虫。我就是一个大懒虫，我是一个失败者。”
治疗师： （1）“你是一个好人。我认为你已在尽你最大努力与治疗师合作。你做得很好。”（2）“在这个世界上，任何人只要他努力了，什么困难都能克服。他都能成为胜者，所以你也能成为胜者。”（3）“你少年时期曾是‘女老大’，这说明你很聪明，有一定的领导才能。另外，你告诉我，你到书店读有关如何当好家长的书，这表明你真心想去做一个好母亲，想克服自己的困难。其实，你内心渴望寻找有价值的生活。我相信，总有一天你能够战胜你现有的困难和问题，实现自己的人生目标。”（4）“现在我与你已成为一个团队的队员，让我们互相鼓励去达到我们的目标。任何时候，你有任何问题，请尽快告诉我，我会尽力帮助和支持你。请相信我会时刻在你的身边。”［5］
从治疗师与患者的这段对话中，我们可以清楚地看到治疗师的第1句话表明他相信患者正在努力做到最好；第2句话表明他鼓励她有希望成功战胜困难；第3句话表明他正在帮助她发现自己的潜在能力，帮助她建立自信心；第4句话表明治疗师随时可以向她提供帮助，让她有一种安全感。
在辩证行为疗法中，“啦啦队”策略可以应用在任何不同的治疗阶段。不过，当患者已经学会相信自己和合理化认同自己之后，此策略的使用可适当减少，因为不适当或过多使用此策略又可能成为一种非合理化认同方式，从而给患者带来无助的感觉。
4 小结
从以上策略的具体分析可以看出，辩证行为疗法与其他心理治疗的根本区别在于：辩证行为疗法强调了人的心理及行为的正常和异常的辩证关系；强调了接受和改变的辩证平衡；强调了合理化认同情绪、行为和认知；强调了个体通过掌握社会心理技能之后，靠自己去改变自己的不适宜行为，而不是靠心理治疗师来改变等。由于辩证行为疗法面临的对象大多为情绪问题者，所以该疗法更强调策略的应用［1］311。合理地应用了策略，治疗师才能顺利地为患者进行社会心理技能训练，帮助他们解决情绪问题。
目前，许多研究结果证明辩证行为疗法是治疗边缘人格障碍最有效的治疗方法之一［2，7-8］。这主要是因为边缘人格障碍的行为特征就是缺乏辩证观念的结果［5］。边缘人格障碍患者只看到问题的局部或者看到矛盾问题的对立双方，他们不能够找到矛盾问题中的“合”，即中间的平衡点。辩证行为疗法就是要帮助患者找到矛盾冲突的两极性，然后再寻找两个极性之间的平衡点，让患者从矛盾中学会解决矛盾。目前该疗法的应用范围正逐渐扩大，在治疗其他精神疾病，如抑郁症、进食障碍、焦虑症、人格障碍以及物质依赖（吸毒、酗酒）等都有明显效果。
参考文献
［1］袁弘，王蕾.辩证行为疗法与情绪调整［M］.重庆:重庆出版社,2007.
［2］Linehan MM.Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder［M］.New York:The Guilford Press,1993:59-69.
［3］BarlowDH.Clinical Handbook of Psychological Disorders:A Step -by-step Treatment Manual.Third Edition ［M］.New York:The Guilford Press,2001.
［4］Brodsky BS.Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder［J］.Psychiatr Ann,2002,(32):6.
［5］Linehan MM.Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder［M］. New York:The Guilford Press,1993:113-120.
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作者单位：474500 河南省西峡县人民医院 抗菌药物是我国临床应用最多的一类药物，占所有药物的30%左右，是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自1943年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，现抗生素的种类已达几千种，在临床上常用的亦有几百种，治愈并挽救了无数患者的生命。
1 治疗耐药菌感染的主要药物
11 链阳霉素类 主要产品是奎奴普丁与达福普汀以30∶ 70(W/W)组成的制剂。奎奴普丁/达福普汀与细菌核糖体50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成，后者还能引起核糖体构型改变，增强前者与核糖体的亲和力，两者并用，对革兰阳性细菌有很强的抗菌作用［1］。
12 嗯唑烷酮类 利奈唑烷为该类药物的第一个上市产品，通过作用于50S核糖亚基，抑制细菌蛋白质合成中的“起始复合物”形成而发挥抗菌作用。利奈唑烷抗菌作用与万古霉素相似，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核分枝杆菌及其他分枝杆菌亦有良好作用。
13 糖肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素与替考拉丁是控制MRSA等重症感染的主要药物。本品对革兰阴性需氧及厌氧菌无作用。对革兰阳性厌氧菌亦有良好作用，葡萄球对本品呈中度敏感，其作用较万古霉素差，对粪肠球菌的作用优于奎奴普丁/达福普汀。
14 酮内酯类 属于大环内酯类亚组，泰利霉素为代表。本品对MSSA、链球菌、肺炎链球菌及粪肠球菌均有良好作用；对李斯忒菌、奈瑟菌属、支原体、衣原体、革兰阳性厌氧菌亦具有良好作用。用于本品损肝脏，现临床应用较少。
15 替加环素 属于是四环素衍生物，对临床分离的重要致病菌(包括四环素、糖肽、氟喹诺酮类的耐药性革兰阳性菌)有广泛的活性。流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，奈瑟菌属等均对本品敏感，对铜绿假单细胞菌作用差。
16 第四代头孢菌类 头孢吡肟(cefepime)，本品抗菌谱广，对大多数革兰阳性和革兰阴性菌，包括多数耐氨基糖苷类或第三代头孢菌素(如头孢他啶)菌株均有效。本品适用于治疗由一种或多种对头孢吡肟敏感需氧或厌氧菌株引起的感染。
17 碳青霉烯类 属于β内酰胺类抗菌药物，因母核5元环中的硫基被甲基取代而有别于青霉素和头孢菌素类，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌具有强力抗菌活性，对多种β内酰胺酶高度稳定。常用药物如厄他培南、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多利培南等。
2 耐药菌感染抗菌药物应用策略
面对耐药菌感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较大成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。
21 抗感染治疗降阶梯策略 越来越多的证据表明初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖目标病原体，或目标病原体对所有抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取广谱或联合治疗，尽可能覆盖感染病原体；在一旦病原学诊断明确后(48~72 h后)应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，即能对有耐药菌感染高危因素患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用过多抗菌药物。在实施阶梯策略的时候有几点值得注意。首先，降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。另外，降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物，做到“到位”易，“不越位”难，其关键在对于病原体耐药性的判断［2］。
22 抗菌药物短程治疗策略 随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药代动力学和药效学研究取得长足的进展，药物剂量合理的确定，细菌感染的短疗程治疗引起多层次科研机构的关注和研究。抗菌治疗研究结果表明，不同药物3~5 d疗程与8~14 d疗程的临床和细菌学疗效相当。
23 抗菌药物联合治疗策略 联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性，然而在医院获得性肺炎HAP没有令人信服的证据证明这一假说。有关资料提示，联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药，而且能有效治疗重症感染。
24 减少细菌耐药的抗菌药物应用策略 细菌耐药的产生与抗菌药物使用具有明确的相关性；鉴于此，如果有目的地限制某些耐药突出的抗菌药物，细菌脱离与其接触，对减少细菌耐药将起到一定效果。如欧盟通过法律禁止动物饲料添加抗菌药物，目的在于控制细菌耐药的流行。
关键词： 颅内肿瘤；胶质瘤；基因治疗；靶向治疗；综述文献
1 胶质瘤基因治疗的分子策略
当前胶质瘤基因治疗的分子策略包括以下几点：细胞周期调节基因及凋亡基因；自杀基因；免疫调节基因；抑癌基因；血管生成抑制基因；PKR途径。以上各策略可相互联系,并相互联合。
1.1 细胞周期调节基因及凋亡基因
P53与E2F1作为2种非常重要的抑癌基因, 维持基因组的稳定, 激活细胞凋亡。两者所不同的是P53基因可调节细胞周期，其变异能明显降低恶性脑胶质瘤对化疗的敏感性, P53基因在脑胶质瘤的高突变率为脑胶质瘤的靶向性基因治疗提供了重要的基础［2］。与P53基因不同的是，E2F1是直接调控细胞周期［3］，其不良反应是它对正常细胞的毒性和潜在的致瘤性。
1.2 自杀基因
自杀基因治疗在胶质瘤的基因治疗中占有极为重要的地位。自杀基因(suicide gene)疗法是指将某些病毒的基因转导入肿瘤细胞，此基因编码的特异性酶类能将细胞无毒或毒性极低的药物前体在肿瘤细胞内代谢成细胞毒性产物，以达到杀死肿瘤细胞为目的。不少学者［4］通过研究发现， 只要少量的自杀基因转染的癌细胞与未转染的癌细胞按一定比例混合后共同培养，不仅转染的癌细胞被杀灭，二者相互接触后相邻的未转染的癌细胞也大量死亡，即“旁观者效应”。该效应可使仅部分肿瘤细胞转染了自杀基因的整个肿瘤均受到经自杀基因转化了的抗癌“药”的攻击而全部消退。至于旁观者效应发生的机理, 多数研究表明它与细胞间的缝隙连接和免疫效应细胞在肿瘤病灶中的浸润有关。（1）细胞毒性产物通过细胞间的缝隙连接进入邻近细胞。（2）被破坏的细胞释放毒性物质和凋亡小体进入周围微环境, 并被邻近细胞摄取。（3）自杀基因杀死的细胞释放细胞因子, 进一步吸引免疫细胞进入肿瘤, 介导抗肿瘤免疫反应。（4）导致血管内皮细胞死亡, 引起肿瘤细胞缺血坏死。在肿瘤细胞中旁观者效应的物质基础一缝隙连接数量较正常细胞缺乏, 利用环腺昔酸（cAMP）可以诱导缝隙连接形成或导入缝隙连接的亚单位连接素43（connexin 43）的cDNA, 从而大大加强旁观者效应［5］。临床上，意大利的Colombo等［5］用结合的IL2／HSV．tk基因疗法治疗再生的多形恶性胶质细胞瘤，他们向瘤内注射转录病毒载体引导细胞(PVPC)，然后静脉注射GCV，结果显示，实验组的患者的存活率提高。
1.3 免疫调节基因
免疫调节基因主要是通过基因重组技术来增强机体的抗肿瘤免疫功能达到治疗肿瘤的目的，这主要包括3个方面：（1）肿瘤抗原提呈功能的加强，如从临床患者的血液和手术切除标本中获取自身抗原提呈细胞，在体外经GMCSF等细胞因子作用下扩增，体外表达肿瘤抗原的DNA或mRNA，然后回输入患者体内；（2）细胞因子基因转导肿瘤细胞；如将一基因体外转导脑胶质瘤细胞, 体外培养扩增后接种于病人自身皮下, 可发现肿瘤病灶明显缩小, 颅内胶质瘤明显坏死。（3）B7共刺激分子基因导入肿瘤细胞［7］。Mukhecjee等［8］在靶向T11结构的一种蛋白质(aprotein known as T11 target structure，T11 )注射N乙基·N·亚硝基脲（ ENU)诱导的免疫抑制大鼠后，观察外周和神经系统的改变以及脾，脑浸润淋巴细胞的细胞毒性活性变化，用流式细胞仪测定肿瘤细胞和小神经胶质细胞含量，发现T11TS不仅增加了凋亡细胞的数目，同时降低了分裂细胞数目，而脾和脑浸润细胞的细胞毒性也有显著增加。数据证实了TILTS对实验脑肿瘤的特殊细胞凋亡作用。
1.4 抑癌基因治疗
抑癌基因亦称为抗癌基因，是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群。目前已分离克隆出20余种抑癌基因，而D53基因是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因，不少研究也证明肿瘤的生成会伴随p53的缺失。Michiue等［8］使用了基因突变的p53蛋白，将羧基末端的多赖氨酸残基用精氨酸取代的产物，转导人胶质瘤细胞，由于存在对Mdm2(鼠双微基因)介导的遍蛋白化耐受性，这种蛋白具有较强的转导调节活性，同时抑制胶质瘤细胞的增殖，表现了其在P53基因治疗方面的应用潜力。
1.5 血管生成抑制基因
固体肿瘤的生长及增殖，需要新生血管提供足够的血运。而胶质瘤自身能产生一些血管生长因子，促进血管内皮细胞的分裂增殖。因此抑制肿瘤血管形成成为冶疗肿瘤的另一策略。早在1971年Fdkamn首先发现肿瘤血管生成因子，并由此提出了对肿瘤血管调控因子及其作用环节进行干预，经抗血管生成途径治疗肿瘤的新方法。它的优势是：（1）抗肿瘤血管生成治疗不是直接攻击肿瘤细胞, 不会产生放疗和化疗所造成的肿瘤细胞遗传性状的不稳定和治疗后耐药性。（2）由于肿瘤部位的血管内皮细胞比肿瘤细胞遗传性状稳定, 而正常血管内皮细胞处于不分裂的状态, 故抗肿瘤血管生成治疗对其影响不大。（3）另外由于内皮细胞本身就浸泡在血液中, 药物到达血管比到达肿瘤要容易得多。这说明抗肿瘤血管生成治疗与传统治疗相比有内在的优势, 已成为一种重要辅助治疗方式。胶质瘤作为一种实体瘤, 抗肿瘤血管生成治疗也具有重要价值。
1.6 PKR途径
活化性双链RNA依赖性蛋白激酶(PKR)是一种生长抑制性蛋白, 通常它能使病毒感染的细胞活化, 并诱导其死亡［10］。
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0057-03
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）指的是新生儿在出生后出现数分钟至数小时的短暂自然呼吸，继而发生、发绀、进行性呼吸困难等呼吸衰竭或者急性呼吸窘迫症状，临床当中过期产儿、体重过低儿、早产儿多见。机械通气是治疗NRDS的常规措施，但是会导致患儿出现NRDS呼吸机相关性肺损伤（VILI）等并发症[1]。近几年随着NRDS呼吸机相关性肺损伤研究的不断深入，为了降低VILI的发生率，提高治疗效果，肺保护性通气策略开始得到广泛应用。在本研究当中，笔者对VILI患儿应用肺保护性通气策略进行治疗，效果显著。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取右江民族医学院附属医院2010年6月～2012年6月收治的VILI患儿58例，按照治疗方法的不同分为观察组与对照组，每组29例患儿。58例患儿诊断均符合中华医学会呼吸病分会肺损伤、呼吸机所致肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征诊断标准[2]。观察组患儿男17例，女12例；足月儿15例，早产儿14例，平均年龄（7.8±2.1）d；出生胎龄（31.5±1.4）周；体重（1.2±0.4）kg；病情分布：弥漫性肺损伤7例，急性肺损伤7例，系统性气栓塞7例，气胸8例。对照组男16例，女13例；足月儿17例，早产儿12例，平均年龄（8.1±2.5）d；出生胎龄（31.2±1.6）周；体重（1.1±0.3）kg；病情分布：弥漫性肺损伤8例，急性肺损伤7例，系统性气栓塞8例，气胸7例。两组患儿在性别、出生胎龄、病情分布等一般资料上比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：给予常规治疗。常规治疗：积极治疗原发病，维持水电解质酸碱平衡，运用广谱抗生素治疗严重感染，加强营养支持等措施；给予注射用还原型谷胱甘肽（生产企业：上海复旦复华药业有限公司；规格：0.6 g/支；国药准字：H20031265）0.1 g（kg·d）加入5%葡萄糖溶液20 mL静脉滴注治疗，连用5 d。采取传统机械通气策略进行治疗，潮气量（VT）10～12 mL/kg，呼气末正压（PEEP）为（5.2±1.4）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），气道峰压（PIP）在25 cm H2O以下，呼吸频率为每分钟45～60次。
观察组：在常规治疗的基础上采取肺保护性通气策略进行治疗。两组患儿呼吸频率及PIP相同，PEEP根据P-V曲线进行确定，VT为5～8 mL/kg。
1.3 观察指标
对两组患儿的治疗效果（总有效率）、血气指标以及细胞因子水平进行比较分析。①治疗效果评价标准：显效：患儿一般状况明显好转，胸片提示患儿肺部病变显著吸收，或氧合指数升至300 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以上或者动脉血气分析指标恢复至正常；有效：患儿一般状况基本好转，胸片提示患儿肺部病变大部分吸收，氧合指数升高；无效：患儿一般状况无明显好转，氧合指数下降或者未提高，胸片提示患儿肺部病变无改善或者加重。总有效率=显效率+有效率。②在用药前及用药后7 d清晨抽取患儿静脉血2 mL，检测两组患儿的血细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果比较
治疗7 d后观察组患儿总有效率优于对照组（P < 0.05）。见表1。
2.2 血气指标比较
两组患儿经过之后氧合指数得到有效改善（P < 0.05），观察组改善效果优于对照组（P < 0.05）；治疗前后两组患儿pH、静脉血氧分压均无差异（P > 0.05）。见表2。
2.3 细胞因子水平比较
经过治疗，两组患儿IL-8、TNF-α水平均下降，IL-10均升高，较治疗前有差异（P < 0.05）；观察组患儿IL-8、IL-10以及TNF-α水平低于对照组（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
临床当中，治疗ARDS必不可少的措施就是机械通气，但VILI已经成为影响ARDS患儿预后的重要因素之一。因此，对V1LI的发病机制以及进展进行深入研究，并对VILI的有效药物进行积极筛选防治，是临床医学工作者所面临的重要问题[2]。随着研究的深入开展，临床发现在进行机械通气治疗时除了高气道压之外，过度增加肺容积和肺组织过度扩张是导致VALI发生的重要机制[3]。如果PEEP的数值设置过低，在呼气末期患儿低肺容量就会产生切变力，随着机械通气周期性开放与关闭切变力不断增强，进一步加重了患儿的肺损伤[4]。同时研究发现[5]，患儿的本身因素也是诱发VALI的一个重要原因，例如弥漫性肺纤维化、重度肺部感染、肺表面活性物质缺乏以及肺和胸壁结构发育不全等，在进行机械通气治疗时VALI发生率要显著高于正常患儿。
因此，在对NRDS呼吸机相关性肺损伤患儿进行治疗时，越来越多的学者建议采取肺保护性通气策略进行治疗[6]。肺保护性通气策略采用较小的小潮气量，根据P-V曲线来选取最佳的PEEP，将气道平台压力有效控制在了30 cm H2O以下。从表1可以看出，在常规治疗的基础上应用肺保护性通气策略治疗之后，观察组患儿治疗的总有效率达到了96.55%（28/29），对照组为75.86%（22/29），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。同时，研究发现适宜水平的PEEP既可以有效消除塌陷肺泡复张所产生的剪切力，减轻了患儿的肺损伤；又增加了功能残气量，减少了分流，从而显著改善了患儿的低氧血症[7]。从表2可以看出，在治疗7 d后氧合指数有效改善，且观察组氧合指数优于对照组（P < 0.05）。临床研究发现[5]，在进行机械通气时，机械张力作用于肺泡隔，造成细胞因子以及其他的炎性介质产生，在炎症反应级联作用下导致组织损伤。赵晓巍等[8]在家兔机械通气肺损伤模型中发现，TNF-α水平显著升高，而TNF-α不仅可以诱导内皮细胞上调黏附分子，还可以促进IL-8水平的提高，IL-8加重了肺间质水肿以及肺泡水肿等。而且由于激活了炎性反应，导致巨噬细胞和中心粒细胞等进一步释放IL-6、IL-8以及IL-10等因子，造成患儿组织损伤加重。通过应用肺保护性通气策略，在较低的VT水平以及根据患儿肺容积低于P-V曲线高位转折点压力水平来调整最适合的PEEP，而且可以根据患儿病情变化对PEEP进行随时调整，显著抑制了过度释放炎症介质，改善了患儿的组织灌注和微循环等，对患儿代偿性抗炎反应综合征及全身炎性反应综合征失衡状况进行了调整，对患儿的肺及肺外器官功能具有较好的保护作用[9]。同时，还原型谷胱甘肽为三肽类化合物，含有巯基成分，在人体当中它具有激活 SH酶、活化氧化还原系统以及解毒作用等生理活性。还原型谷胱甘肽是磷酸丙糖脱氢酶和乙二醛酶的辅酶，又是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，参与人体中糖代谢和三羧酸循环，促进了体内高能量的产生，从而起到了辅酶的作用。同时还原型谷胱甘肽还参与了多种内源性、外源性有毒物质结合，从而成为减毒物质[9]。张勇刚等[10]的研究发现，还原型谷胱甘肽能够减少肺组织当中NF-κB、TNF-α等的表达，从而对肺缺血再灌注产生保护作用。其机制可能为它可以消除羟自由基、过氧化氢以及氧自由基，且能够在氧应激时与白细胞结合产生氯胺以及次氯酸等髓过氧化酶衍生氧化物，阻止了TNF-α等参与氧自由基的生成反应，降低了TNF-α水平，减轻了TNF-α等细胞因子对肺的直接损伤。在本研究当中，两组患儿IL-8、TNF-α水平均下降（P < 0.05），观察组患儿IL-8、IL-10以及TNF-α水平低于对照组（P < 0.05）。
综上所述，在常规治疗的基础上对NRDS呼吸机相关性肺损伤患儿应用肺保护性通气策略，显著提高了治疗效果，改善了患儿的氧合指数，降低了IL-8、TNF-α水平，值得在临床当中推广应用。
[参考文献]
[1] 张明霞.足月新生儿呼吸窘迫综合征的诊断和治疗[J].中国医药 2010，5（11）：1095.
[2] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2007，28（2）：21-27.
[3] 周贻荣，周小坚，李昌崇.肺保护性机械通气和传统机械通气治疗新生儿急性呼吸衰竭临床观察[J].浙江临床医学，2012，34（18）：157-158.
[4] 姜威，王琳，楚东岭，等.不同潮气量机械通气过程中呼吸机相关性肺损伤的病理学变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（31）：6236-6238.
[5] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，2000：36-58.
[6] 温慕东，黄祖佑，李子明.呼吸机相关性肺损伤17例回顾性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，1（4）：241-242.
[7] 漆珊燕，谢志祥，罗海平.NCPAP与机械通气治疗轻中度 NRDS的疗效比较[J].中国健康月刊，2011，30（6）：111-112.
[8] 赵晓巍，陈安良，解立新，等.肺保护性机械通气对急性肺损伤家兔血氧合指数及支气管灌洗液细胞因子和酶的影响[J].中国临床康复，2005，9（19）：66-68.
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）21-0012-04
自20世纪80年代中期起，由于贫困、人口剧增、耐多药结核病（Directly Observed Treatment Short-course，MDR-TB）增多、艾滋病流行、部分国家、地区忽视结核病控制工作等原因，导致全球结核病形势急剧恶化。针对全球结核病回升的高潮，世界卫生组织（WHO）于1994年在全球推行现代结核病控制策略-DOTS策略（Directly Observed Treatment Short-course），DOTS策略的实施，促进了许多国家结核病防治规划（NTD）的进程，新涂阳肺结核患者治疗成功率达85%以上[1]。但DOTS策略的短程督导化疗并不能完全治愈MDR-TB患者，全球MDR-TB治疗成功率只有60%[2]。同时MDR-TB诊断和治疗率较低，据WHO报告，2010年只有16%的MDR-TB患者得到诊断和治疗[3]。因此有相当一部分MRD-TB患者具有传染性，引起MDR-TB的传播[4]。成为当今全球亟待解决的难题之一[5]；成为影响我国结核病控制的主要障碍之一[6]。
1 MDR-TB的定义
MDR-TB是指对两种以上抗结核药物（其中至少包括对异烟肼和利福平）耐药的结核分枝杆菌引起的结核病。其具有疗程长、治疗难度大、高费用、低治愈率、高死亡率等特点，是造成结核病回升的主要原因[7]。而且是重要的传染源[8]。
2 MDR-TB流行现状
据WHO报道，目前全球已有20亿人感染结核分枝杆菌，每年新发结核患者达800～1 000万，其中2/3的患者处于发生耐多药危险之中[9]。全球每年有大约40万例MDR-TB患者发生[10]。世界范围内初始耐多药（MDR）率中位数为1.2%，获得性MDR率中位数为7.7%[11]。总MDR率4.8%[12]。
2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，MDR率为10.7%，其中初始MDR-TB为7.6%，获得性MDR-TB为17.1%。当时估算，我国现有MDR-TB的涂阳肺结核病人为16万，其中，初始耐药病人约7万，获得性耐药病人约9万[13]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结核分枝杆菌分离菌株的总MDR率为6.8%。在假设活动性肺结核患者的MDR率与菌阳肺结核患者的MDR率相同条件下，与2000年相比，总MDR率虽然下降了3.9个百分点，但仍高于全球的平均水平。根据本次流调估算的我国现有的患者人数情况，得出我国现有≥15岁MDR-TB患者为33.9万[14]。MDR-TB的流行已经对我国的公共卫生安全构成严重的威胁[9]。
3 MDR-TB产生的原因
我国MDR-TB疫情非常严重，是全球27个高耐药结核负担国家之一。2007年WHO将我国列为全球25个MDR-TB和严重MDR-TB最优先控制国家之一，并位居第一位。对结核分枝杆菌MDR机制的研究堤示，确诊的结核病患者，除了原发耐药，只要早期进行规则、全程的化疗是能够治愈的，基本不出现MDR的情况。但现状是，部分患者反复经历好转、恶化、长期不愈的诊疗过程后最终成为耐药或MDR-TB患者[15]。究其原因，引起多耐药突变的最重要和最直接的原因是不合理化疗。这有患者和医生的双重因素。在患者方面：患者对结核病的知晓率低，顺应性较差，服药方法不当，疗程不足或间断用药等是导致MDR-TB的主要原因。在医生方面：药物联合不合理、不恰当，用药剂量不足，盲目用药是导致耐药出现的主要原因。国内、外对MDR-TB的研究，大部分是因不规律治疗所致。因此MDR-TB主要是人为因素导致的一种疾病，不是自然变异的结果。
4 结核分枝杆菌耐多药机制
国内外学者从细菌分子遗传学和比较蛋白质学角度对一、二线抗结核药物的耐药分子机制研究发现，耐药性的产生主要与菌体染色体上某些基因的突变有关[16]。目前己证实部分耐单药结核分枝杆菌的基因突变，如编码过氧化酶-过氧化物酶的KatG基因和编码烯酞基还原酶的inhA基因的突变是结核分枝杆菌耐异烟肼的主要分子机制[17]；编码RNA聚合酶β亚单位的rpoB基因的突变是95%以上的耐利福平菌株的分子机制[18]；80%耐链霉素结核分枝杆菌临床分离可见rpsl或rrs突变[19]。因此染色体介导的耐药性是结核杆菌产生耐药的主要形式。但并不是所有的耐药菌株均与相应基因突变有关，如少数耐利福平菌株并无rpoB突变；导致耐药原因的药物摄入量减少可由细胞壁渗透性的改变引起，提示药物的耐药尚有其他机制，有待进一步研究。
根据目前对结核分枝杆菌MDR的分子机制研究结果推测，各种药物作用靶分子的编码基因逐步突变累积可能是大多数MDR菌株产生机制；结核分枝杆菌MDR分子基础是染色体多个相互独立基因自发突变的逐步累加。结核分枝杆菌的自然变异频率很低，且多为耐单药菌株，目前研究尚未发现由单一突变引起的MDR菌株。由此推断病灶内同时出现耐两种或两种以上（特别是耐异烟肼和利福平）药物的野生突变株机率很小，并且研究得知各个耐药基因突变位点不相连，不会因某位点突变而同时对2种以上药物耐药。因此，MDR-TB主要出现在治疗的过程中，主耍是人为因素造成的。
5 MDR-TB的预防
MDR-TB治疗难度大、其低治愈率、高死亡率、有成为不治之症的危险。因此必须采取有效的措施、从源头上清除引起结核菌耐药的各种原因，预防并控制MDR-TD的出现。迄今，国内外均已证实，DOTS策略是预防或减少MDR-TD的最佳措施，是公共卫生干预策略中花费低、受益高的技术措施。纵观全球各国推行DOTS策略后，控制MDR-TB成效明显。美国由于大力推行DOTS为主的综合性结核病控制措施，不但阻止了1986～1992年结核病回升势头，而且使初治MDR-TD从1993年3%下降到2000年1%[20]。古巴和智利实施DOTS策略20年，耐多药率均在1%以下[21]。为主动应对MDR-TB挑战，WHO于1998年提出“一种全面管理的策略-DOTS-Plus”策略，其是DOTS策略的延伸，以DOTS原则为基础，根据实际情况，不同环境条件采取不同方法（包括药敏试验不可能实施的地区），调整性灵活。它更关注二线抗结核药物的使用和个体化的治疗方案。即优先在MDR-TB高流行并具有良好的DOTS策略实施基础的地区，根据药物敏感性试验结果，采取包括二线药在内的有效药物对MDR-TB患者进行治疗；不具备进行药物敏感性试验条件的地区，可根据患者的既往用药史和当地耐药性情况选择药物，有条件的MDR-TB患者应该住院隔离治疗，没有住院条件的也要采取必要的隔离措施，最大限度地减少患者对健康人传播[22]。在实施DOTS策略的基础上，采用DOTS-Plus策略对患者进行个体化治疗，大部分MDR-TB患者可以成功治愈。2006年WHO将DOTS策略扩展为遏制结核病策略（Stop TB Strategy），并作为2006～2015年全球结核病控制规划的基础。主要内容是：继续扩展高质量的DOTS策略，积极应对MDR-TD和其他挑战，动员全社会参与结核病控制工作等。这些策略的实施对MDR-TD的预防起到很好的作用。
对耐药患者的早诊断、早治疗是预防和减少MDR-TB的最好措施。分子生物学分析技术研究，为耐药性的快速测定奠定了基础。目前我国应用分子生物学诊断技术主要有实时荧光PCR探针溶解曲线，实时PCR技术（Gene xpert）、线性探针杂交（Hain LPA）、基因芯片（Gene chip）。快速检验异烟肼和利福平、或者单独检验利福平药敏，只有分子生物学方法能够在2 d内完成由痰标本到耐药试验的全部检测。而常规的药敏试验方法通常需要1～3个月。
对所有患者在治疗前进行快速的异烟肼和利福平耐药试验是减少死亡、预防发展为MDR-TB的最好策略。因为如果常规对初治患者应用一线药物治疗，治疗一段时间后才发现痰涂片仍为阳性，再按耐药治疗，就耽误了时间[23]。
使用半个多世纪的卡介苗虽对预防肺结核有一定的免疫保护力，特别是对防止结核杆菌在人体内播散、预防结核性脑膜炎和粟粒性结核等重症结核病的免疫保护力是显著的。但半个多世纪，接种卡介苗人数超过40亿，至今没有一个国家或地区有消灭结核病的可能性。很显然卡介苗并不是预防结核病的有效疫苗。改进结核病疫苗可能是预防MDR-TB蔓延的最有效手段。目前已有几种新疫苗在动物模型上证实有保护作用及免疫原性，且对人类安全[24]。其中4种候选疫苗正在进行人类试验：MVA85AMTB72f；AERAS402[25]和母牛分支杆菌疫苗。
6 MDR-TB的治疗
在目前众多的应对措施中，化学药物治疗仍最为有效，治愈MDR-TB是预防其传播的最佳方式。MDR-TB治疗最关键的一环是选择用药和制定方案。在制定治疗方案时应遵循下面原则：药物剂量应根据体重来定；注射剂至少使用6个月；治疗疗程应为痰涂片或培养阴转后18个月；治疗全程使用直接面视下督导（DOT）；尽量用药敏结果指导治疗；早期诊断及时治疗；使用4种疗效确定或可能有效的药物；不使用交叉耐药药物；排除对病人不安全的药物；根据功效选用高效的药物；治疗中注意药物不良反应的预防及处理。
6.1 治疗MDR-TB药物分组及选用注意问题[26]
6.1.1 第一组为一线口服药 最有效而且最能耐受的药物。如果有实验证据和临床支持该组药物有效，应该使用。如果在以前的治疗中使用过第一组药，应对其效果提出质疑，尽管药敏试验提示敏感。新的利福霉素类药物，如利福布丁与利福平有很高的交叉耐药性。该组药物有：吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、利福布丁（Rfb）。
6.1.2 第二组为注射用药 如果有药敏试验结果，所有患者都应使用第二组注射类药物，首选氨基糖甙类、卡那霉素、阿米卡星，因为链霉素耐药率高，而且这些药并不昂贵，毒性较链霉素小，已广泛用于耐药治疗。阿米卡星和卡那霉素有高度交叉耐药性，如果对链霉素和卡那霉素耐药，可使用卷曲霉素。该组药物有：卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）。
6.1.3 第三组为氟喹诺酮类药物 如果对这组药敏感或被认为可能有效，所有患者都应使用这组药物。新一代氟喹诺酮类药物，左旋氧氟沙星或莫西沙星。环丙沙星不再用于耐药结核治疗。药物有左旋氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、氧氟沙星（Ofx）。
6.1.4 第四组是口服抑菌二线药 因为价格便宜，乙硫异烟胺或丙硫异烟胺通常被加到用药方案中，如果不考虑价格因素，在患者能够耐受而且没有交叉耐药情况下，可优先使用对氨基水扬酸。当需要两种药物时，可增加环丝氨酸。由于乙硫异烟胺或丙硫异烟胺和对氨基水扬酸联合应用容易引起较高的胃肠道副作用以及甲状腺机能减退，因此仅当第四组药物需要使用才使用。乙硫异烟胺或丙硫异烟胺，环丝氨酸和对氨基水扬酸，苯环丝氨酸可代替环丝氨酸，推测效果是一致的。该组药物有对氨基水扬酸（PAS）、环丝氨酸（CS）、特立齐酮（Trd）、乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pot）。
6.1.5 第五组是治疗耐药结核效果不明确药物 第五组药物不被WHO推荐作为常规的耐药结核病治疗药物，因为这些药物治疗耐多药的效果不明确。只有当1～4组药物都不能组成有效的方案时才使用。使用前应咨询耐药结核治疗专家。该组药物有：氯法齐明（cfz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林（Amx）或克拉维酸（Clv）、胺苯硫脲（Thz）、亚胺硫霉素（Ipm）、西司他丁（Cln）、高剂量异烟肼、克拉霉素（Clr）。
6.2 近年研制开发的抗肺结核药
MDR-TB治疗有效者通常半年内症状好转，痰菌转阴，如果治疗1年，仍长期菌阳，按照原方案继续治疗、收效甚微[27]。目前MDR-TB因缺乏新药和有效的治疗手段，故治愈率较低。因而新药的研制和应用是治疗MDR-TB重要一环，近年研制开发的抗肺结核药物主要有以下几种[28，29]：
6.2.1 加替沙星（Gatifloxacin，GTFX）和莫西沙星（Moxifloxacin，MXFX）氟喹诺酮类药物是一类广谱抗生素，其对耐多药结核分枝杆菌有肯定的杀菌活性，是治疗MDR-TB的基石。GTFX和MXFX在体外有很高的活性，动物实验证实其作用比其他氟喹诺酮类药物更强。尤其是MXFX早期就表现出很强的杀菌活性，和异烟肼并重强于利福平，是一个受到大家关注的治疗MDR-TB的药物。但在动物实验中，此类药物会引起关节软骨的病变，故原则上不用于儿童和孕妇。
6.2.2 Tmc207是最有活性的抗耻垢分枝杆菌先导化合物，无论对药物敏感结核菌或者耐药结核菌均有效。Tmc207对革兰阳性或阴性细菌均活性很低，其表现出的活性仅限于结核菌，特异性高，因而临床上很少用于普通细菌感染，避免该药的滥用而导致对结核菌耐药。其有血浆半衰期延长效应，此药组织渗透性高。动物实验证实，该药的杀菌活性是异烟肼和利福平10多倍，至少与三药（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）联合方案等效。在对感染小鼠模型超过最佳活性剂量时仍是安全的。这类药物也许是最有前途的抗广泛耐药结核病的药物。值得注意的是，临床研究证实，该药经由细胞色素同功酶代谢，而利福平是细胞色素同工酶诱导剂，在抗结核冶疗时与利福平同用，血药浓度下降50%左右。
6.2.3 硝基咪唑类（OPC-67683和PA-824） 硝基咪唑类化合物是抗结核药物研究的热点之一。一系列双环硝基咪唑类药物在体内、外都有较强的抗结核菌活性作用。
OPC-67683是最新发现的二氢咪唑并恶唑，0.006 μg/mL最低抑菌浓度表明该药具有很强的抗结核菌活性作用。动物实验证明，在目前使用的抗结核药物中，其抗结核杆菌作用最优。
PA-824 无论对药物敏感或者耐药分枝杆菌都表现较强的抗结核分枝杆菌活性作用。最低抑菌浓度为亚微摩尔，体外抗结核分枝杆菌活性优于Sm，可与H、R相似。该药组织渗透性很好，在肺部的血药浓度是血浆的3～8倍，有利于杀灭肺部的结核杆菌，促进病灶的修复。该药对静止和活动的结核杆菌均有效。
6.2.4 二胺类（SQ-109） 该类化合物原为乙胺丁醇的代替物，不同结构作用机制不同。SQ-109作用于微生物的细胞壁合成，对药物敏感和耐药结核杆菌均具强力活性，缺点是口服生物活性很低，临床应用不方便，需进一步改进。
6.2.5 外排泵抑制剂（SILA421） 研究表明，能抑制耐多药结核菌和肿瘤细胞外排泵的物质也能促进杀伤细胞内微生物，增加可利用的钾和钙离子以激活吞噬溶酶体单位的纤溶酶可能是他的机制。SILA421是一种肿瘤细胞外排泵抑制剂，具有促进杀伤细胞内耐多药结核菌的作用，在体外具有抗广泛耐药结核菌活性（MIC
上述药物中，PA-824、MXFX、TMC-270是三个很有希望的新药。但值得注意的是目前三药中只有MXFX用于临床。而PA-824、TMC-270尚未上市，MXFX过多使用，有潜在导致结核杆菌对MXFX耐药的可能。
7 小结
结核病是一个全球性的卫生问题。近年来，由于耐药结核病的传播和流行，尤其是MDR-TB的增加，使全球结核病流行与危害更加严重，解决MDR-TB已成为我们工作的核心。目前对结核分枝杆菌耐多药分子机制的研究有了一定的进展，但还需要进一步研究。影响MDR-TB的发生和流行的因素较多，但是实质上是一种人为现象。因此，控制MDR-TB，就要采取有效的控制策略，加强结核病患者的治疗和管理，同时促进新的快速诊断方法、及时诊断，研制新的药物和疫苗。
在MDR-TB控制上，以DOTS策略为基础，实施针对耐药的DOTS-PLus策略，可以尽早发现MDR患者并给予有效管理治疗，有利于阻断耐药菌的传播并防止其向广泛耐多药结核病发展[30]。随着基因扩增、实时PCR技术、线性探针杂交等分子生物学诊断技术的不断发展，相信将来在快速诊断方面将有重大突破。由于卡介苗的预防作用，使新的疫苗不可能同安慰剂比较，加重了实验设计的复杂性，短时间内新的、更有效的结核病疫苗投入使用是不可能的。利福平用于临床后，有40年无新的抗结核药物问世，目前虽然有数个候选药物，但除MXFX外，其余尚未上市，因此需要重视、加大投入研发新的抗结核药物，以保证MDR-TB的治疗有药可选择。确保2015年110万MDR-TB患者得到按照国际指南开展治疗、其中80万治疗成功[31]。
[参考文献]
[1] World Health Organization Global Tuberculosis Control Surweillance，Planning，Financing[R]. WHO report 2008，WHO/HTM/TB/2008. 393.
[2] Multidrug and extensively drug-resistant（M/XOR-TB）：2010 global report on surveillance and res-ponse[R]. Geneva，Switzerland：WHO： 2010（WHO/HTM/TB/2010.3）.
[3] Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015 Geneva[R].World Health Organization；2011（WHO/HTM/TB/2011.3）.
[4] 沈鑫，梅建，高谦. Dots-plus：控制耐多药结核病的有力武器[J]. 上海预防医学杂志，2006，18（5）：225-226.
[5] 徐瑛. 耐多药结核病研究进展[J]. 预防医学情报杂志，2008，24（4）：290.
[6] 罗萍，张天豪，高志东，等. 2009-2010年北京市登记复治肺结核患者的耐药状况研究[J]. 中国防痨杂志，2012，34（11）：704.
[7] 世界卫生组织. 耐药结核病规划管理指南（2008紧急修订版）. 中国疾病预防控制中心，世界卫生组织结核病研究培训合作中心，中华医学会结核病学分会译[S]. 北京：中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心，2008.
[8] 梁明理，孙强，闫赟，等. 耐多药结核病控制策略研究综述[J]. 中国卫生政策研究，2009，2（12）：27.
[9] 何佩贤，黎婉媚，康莉娟. 321例耐多药结核病耐药情况分析[J]. 中国防痨杂志，2012，34（8）：515.
[10] Fitzpatrick C，Floyd k. A systematic review of the cost effectiveness of treatment for multidrug-resistant tuberculosis[J]. Pharmacoeconomics，2012，30（1）：63.
[11] World Health Organization Guidelines for the programmatic management of drug-resist ant tuberculosis[S]. 2006.
[12] World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world，Fourth Global Report[R]. World Health Organization Document，2008.4.
[13] 么鸿雁. 影响耐多药结核因素的研究现状及其思考[J]. 中华医学杂志，2005，29（5）：311-312.
[14] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组、全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志，2012，34（8）：505.
[15] 世界卫生组织. WHO耐药结核病规划管理指南[S]. 2007，6.
[16] 吴长东，袁俐. 耐药结核病的分子生物学研究进展[J]. 中国病原生物学杂志，2009，4（12）：943-944.
[17] Herrera L，Valverde A，Saiz P，et al. Molecular characterization of isoniazid-resistant mycobacterium tuberculosis clinical strains isolated in the Philippines[J]. Int J Antimicrob Agents，2004，23（6）：527.
[18] Brown TJ，Herrera Leon L，Anthony RM，et al. The use of microarrays for the identification of MDR mycobacterium tuberculosis[J]. J Microbiol Methods，2006，65：294-300.
[19] 李国利. 结核分枝杆菌耐药分子机制及耐药基因检测方法研究开展[J]. 中国医师杂志，2002，4（4）：338-340.
[20] 张立兴，屠德华. 加强预防和合理治疗耐药结核病[J]. 中国防痨杂志，2003，25（1）：1-2.
[21] M. Raviglione.国际结核病与肺部疾病联合会会议.亚特兰大[C]. 世界卫生组织，2006-05-10.
[22] 王撷秀.耐多药结核病的预防[J]. 中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：551-553.
[23] Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tubercolosis[S]. 2011 update. Geneva，Switzerland：WHO，2011，（WHO/HTM/TB/2011.6）.
[24] Hussey G. Prospects for new tuberculosis vaccines[J]. Afr Med J， 2007，97（10pt2）：1001-1002.
[25] Tom HJ，Eric T，Jaap G. Stabilizing formulations for inhalable powders of an adenovirus 35-vectored tuberculosis（TB） vaccine （AERAS-402）[J]. Vaccine，2010，28：4369-437.
[26] World Health Organization. Treatment of tuberculosis： guidelines-4th ed. Geneva[J]. World Health Organization，2009（WHO/HTM/7B/2009，420）.
[27] 刘剑锋，叶志忠，姚向阳，等. 66例耐多药肺结核临床分析[J]. 临床肺科杂志，2012，17（9）：1708.
[28] 袁群英. 抗结核病药物治疗的研究进展[J]. 临床肺科杂志，2010，15（5）：701-702.
[29] 俞珊，陈红兵. 耐多药结核病治疗进展[J]. 临床肺科杂志，2011，16（4）：590.
房颤常见的临床表现为心悸、胸闷、运动耐量下降。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心律异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。器质性心脏病发生房颤的症状较重，可诱发冠心病患者的心绞痛。房颤引起心房功能下降，每搏量可下降≥25%，这在已有心功能损害的患者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等，常是诱发和加重心衰的主要原因。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑、晕厥。房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。
不同房颤治疗策略有差异
房颤的分类繁简不一，目前广泛接受的是根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。不同的房颤，其治疗策略及方法也有差异。
阵发性房颤：发作后7天内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。
【治疗策略】预防复发，控制心室率，必要时抗栓及消融治疗。
持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗和（或）转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择消融治疗。
长程持续性房颤：持续时间超过12 个月的房颤，患者有转复愿望。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗，采用抗心律失常药物、电复律、消融或外科手术转复窦性心律。
永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律（窦律）的一种房颤类型，主要反映患者和医生对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类。
【治疗策略】控制心室率，抗栓治疗。
下面为大家解释一下上面指出的治疗策略都是什么意思。
1.控制心室率：心室率控制是房颤治疗的重要策略，可改善患者生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及某些抗心律失常药物（如胺碘酮、索他洛尔）。
2.抗栓治疗：可分为药物治疗和非药物治疗。药物抗凝治疗在血栓风险高的人群就应使用。主要药物为华法林，其抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。抗凝强度在国际标准化比值（INR）2.0～3.0 时，可以有效预防脑卒中事件，并不明显增加脑出血的风险。华法林在开始治疗时应每周监测1～2次，抗凝强度稳定后（连续3 次INR 均在治疗目标内）每月复查1～2 次，并根据I N R检测值调整华法林剂量。由于华法林的疗效受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访，控制INR 在目标治疗范围内。新型口服抗凝药物（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班）有效性与华法林相似，在降低大出血的发生率可能更具优势，且不用监测INR，更利于患者的长期服用。
非药物治疗是基于房颤时心房血栓90%以上都发生在左心耳的原因，并同时有以下情况者：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）抗凝治疗出血风险高，即HASBLED 评分≥3。可选择经皮左心耳封堵术等方法预防血栓栓塞事件。
慢性丙型肝炎的起因是机体组织细胞遭受到丙型肝炎病毒的攻击，这是一种能持续慢性发展、具有隐匿性的传染性疾病。近几年来不少医学研究者通过利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗，并加大对此治疗方式的临床试验研究，发现这是一种能够有效治疗慢性丙型肝炎的新方法，这位未来治疗慢性丙型肝炎打下了良好的基础。
1 慢性丙型肝炎
慢性丙型肝炎主要靠血液进行传播，具有隐匿性、持续慢性发展等特点。机体遭受到丙型肝炎病毒的慢性感染将会导致肝脏纤维化和局部出现慢性炎症坏死，少数患者会发展为肝硬化疾病或者是肝细胞癌，严重影响患者的生命健康安全，降低了患者的生活质量[1]。
刘某，男，30岁，未婚。2013年12月来本院就诊。根据患者描述，最近一段时间感觉人特别容易疲劳，吃东西没什么胃口，腹部总是有胀胀的感觉，头晕乏力，尿液颜色呈黄色，且最近睡眠不佳，肝部有轻度触痛。曾去医院就诊，吃过一些治疗药物，未见起效。
2 当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗面临的挑战
虽然大多数患者在经过标准治疗后均已得到治愈，然而也存在少数患者未能获得痊愈，这无疑为当代慢性丙型肝炎抗病毒治疗带来了前所未有的挑战。针对初始治疗无应答或者是治疗后复发的患者制定相关个体化治疗方案，并严格执行，以最大限度地减少慢性丙型肝炎不能得到治愈的患者数量。在实际治疗过程中存在多种影响疗效的可预测或不可预测因素，使得患者对治疗产生不同的反应[2]。由此可见，通过运用单一的治疗方式不能达到根治的效果。近几年来，有关研究表明，如果是低病毒载量的基因1型慢性丙型肝炎能够得到治愈，一般延迟应答或者是高病毒载量的患者很难达到治愈的效果。原因就是他们对治疗应答的反应存在差异。因此，医疗人员在早期治疗时应根据治疗结果来进行远期预测，并制定对应的治疗方案指导临床治疗，以最大限度地提高患者的治愈率[3]。
3 治疗慢性丙型肝炎病毒的新策略和新方法
3.1利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略 利用利巴韦林联合聚乙二醇干扰素用药方案将慢性丙型肝炎的治疗带进了新的领域，标志的治疗慢性丙型肝炎新时代的到来[4]。该联合用药策略具有如下特点：①血药浓度平稳且半衰期较长；②聚乙二醇的使用最大限度地减少了机体产生抗原抗体反应，避免了由于抗IFN抗体的产生使得普通IFN治疗失败；③降低了体内蛋白酶对药物的降解速度；④药物集中在肝脏和血液中，因此在用药时可固定剂量。有关研究结果表明，慢性丙型肝炎是一种能够治愈的疾病。患者在经过标准治疗后，3年内可维持完全应答，在临床上这是一种治愈的现象。目前利巴韦林联合聚乙二醇干扰素是当今治疗慢性丙型肝炎的标准策略，其治疗方案为：对基因1型慢性丙型肝炎治疗40w，治疗中可适当使用1000～1500mg利巴韦林辅助治疗；对基因2型和基因3型慢性丙型肝炎治疗20w，治疗中适当使用400mg利巴韦林辅助治疗。经治疗后，所有慢性丙型肝炎患者均获得SVR，3年内可维持完全应答。
3.2应答指导的个体化治疗标志着慢性丙型肝炎抗病毒治疗进入新时代 目前，治疗慢性丙型肝炎抗病毒的标准方法是通过借助聚乙二醇与利巴韦林联合使用，来实现治愈患者的目的。根据不同的基因制定相适应的治疗方案[5]。①由于宿主的年龄、病毒载量、基因型以及对药物的敏感性的不同，而使得患者对治疗产生不同的应答；②根据基因型确定合适的治疗疗程，以防延缓应答的患者出现复发的现象。一般通过采取早期应答模式能够有效对患者进行长期的预测治疗，由此可见，在治疗慢性丙型肝炎时可以应答指导的个体化治疗为指导，能够有效提高患者的治疗效果[6]。治疗疗程的合理化能够最大限度地降低复发率，提高临床疗效。对任何慢性丙型肝炎患者均可采用这一策略，并对患者进行适当的管理和评价，以增强患者的依从性，提高治愈率。应答指导的个体化治疗策略充分体现了治疗慢性丙型肝炎的个性化和规范化，标志着我国慢性丙型肝炎抗病毒治疗水平的提高[7]。
3.3聚乙二醇联合STAT-C是治疗慢性丙型肝炎抗病毒的新方法 目前还存在不少慢性病型肝炎患者未能对治疗做出准确的应答，且治疗后出现复发症状，这就要求相关医疗人员加大对有效抗病药物的研发力度，争取早日缓解患者的痛苦。随着有关慢性丙型肝炎抗病毒的临床试验研究的增多，使得慢性丙型肝炎的治愈率增大，标志着在治疗慢性丙型肝炎上又达到了一个新的水平[8]。相信在不久的将来，利用治疗性疫苗或蛋白酶抑制剂或聚合酶等，联合聚乙二醇-IFN、RBV组成"三联"治疗来治疗慢性丙型肝炎能够取得良好的效果。酶抑制剂等均属于新型药物，其中聚乙二醇-IFN与蛋白酶抑制剂以及RBV联合治疗已经取得了成功的试验，提高了患者的治愈率，预计在3年内能够在临床上得到广泛使用，此新型治疗方法将疗程缩短为20w，且每位患者均能得到治愈。相关医疗人员在接下来的几年会加大对其他的聚合酶抑制剂的临床试验研究力度，以研发出更多的治疗慢性丙型肝炎的有效药物。
4 讨论
随着慢性丙型肝炎的发病率的增加，使得患者在实际治疗过程中产生无应答率增加，患者未出现应答就必须停止用药，这严重影响到了药物治疗的效果。因此，相关医疗研究者必须加大对治疗慢性丙型肝炎抗病毒的重视程度，明确分析造成病变的原因等。
慢性丙型肝炎抗病毒治疗不仅要清除机体血清内的病毒，还应清除肝细胞内的病毒。也就是说需要相应的T细胞功能恢复其对应功能，才能确保机体组织细胞在遭受到病毒攻击时能够持久应答。
综上所述，虽然目前有很多治疗慢性丙型肝炎的方法和策略，但是在实际治疗过程中患者会伴随着其他的症状，如肝硬化、重叠HIV等，使得研发新型治疗方法和策略势在必行，慢性丙型肝炎的治疗工作任重道远。
参考文献：
[1]谢玉梅，李冰，马力，等.丙型肝炎肝硬化患者脾切除或部分脾栓塞术后抗病毒治疗的疗效观察[J].中华肝脏病杂志，2012，9（05）：63.
[2]张斌.益气凉血解毒化瘀法对慢性丙型肝炎的疗效观察[D].南京中医药大学，2012，15（5）：24.
[3]魏欣，谢玉梅，陈琳，等.丙型肝炎肝硬化的"分级"及聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林的抗病毒治疗[J].临床肝胆病杂志，2011，5（18）：34.
[4]张斌，薛博瑜.慢性丙型肝炎的治疗近况[J].山东中医杂志，2012，1（9）：7.
[5]刘芳，刘剑，刘燕玲，李兵顺.复发型丙型肝炎的分析与探讨[J].疑难病杂志，2010，4（12）：12.
一.公司简介
鱼跃医疗的全称为江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，股票代码为002223，公司主要从事的业务是医疗设备研发、制造和营销，先后通过了ISO13485：2003国际医疗器械质量管理体系认证、欧盟CE认证、美国FDA认证、日本SG认证等国际认证，凭借自身的品质以及优质的服务，在国内外市场都占有一席之地，得到大众的认同和支持。
二.鱼跃财务管理竞争环境分析
本文对鱼跃医疗设备公司的宏观竞争环境进行分析，主要采用PEST分析法，从政治、经济、社会文化、技术四个方面对鱼跃的财务管理竞争环境进行分析。
（一）政治因素
随着我国医疗改革的不断深入，国家先后了多项文件支持、促进和监督医疗卫生事I的发展。如《药品生产质量管理规范》、《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》、《医药工业十二五发展规划》、《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快培育和发展战略性新兴产业的决定》等。同时，国家颁布了《国务院关于进一步优化企业兼并重组市场环境的意见》、《工业转型升级规划（2011-2015年）》等政策以应对企业在发展的过程中遇到并购、重组等情况所需的应对措施，政府也以国家政策的方式对医药产业进行了帮扶，在一定的方面给予优惠政策，支持医药行业的发展。鱼跃医疗在这样的政治大背景下，得到了迅速发展壮大。
（二）经济因素
主要影响医疗器械行业的经济因素有：人民的生活水平、国家经济的发展、医疗行业的市场需求、医疗改革深入的程度等等。在国际经济都缓慢发展的情况下，我国的GDP仍保持良好增长的势头，人民的生活水平也保持在不错的状态下并稳步提升，人民的手头宽裕，就会开始追求养生保健，市场需求增大，对于医疗保健也会有更高的要求，更加全面化，精细化，对该项花费的投入也越来越高。从2009年9月开始启动新医改以来直到2015年，我国的基本医保参保率稳定在95%以上，这说明目前已经基本建成了全民参与医保制度，在此基础上，对于医疗器械的需求也会大幅增加。鱼跃医疗设备公司在这样的经济环境下，无疑是能够获得快速发展的。
（三）社会文化因素
社会文化因素对于医疗器械行业来说，也是很大的影响因素，在生活中人们的价值观、消费观、地域文化差异等等无不影响着人们的消费行为，进而影响经济的发展和市场的需求，这些对于医疗器械行业发展的影响也是巨大的。当今社会，人口老龄化已经成为了全球面临的问题，截至2013年底，而我国60周岁以上老年人口占总人口的14.90%，已经达到2.02亿人，很显然我国已经进入了人口老龄化社会。老年人日常生活的照料、医疗保健、康复护理、精神文化需求等都日益增长，这些因素都促成了养生保健类产品的大量需求；而且如今人们也更趋于科学先进健康的医疗方式，开始懂得预防保健的重要，通过使用一系列的家用医疗设备，及时掌握自身身体状况，一旦有意外情况发生，也能及时预防及时治疗。这对于鱼跃医疗来说，是一个发展的重大机遇也是一个挑战，因为鱼跃医疗设备对于家用医疗设备的研发及生产，占有很大的市场份额，而只有不断地创新保持优良的产品品质才能一直站在行业的前端。
（四）技术因素
技术要素不但包含了一些能够产生革命性的变化的发明，同时也包含了出现与企业的生产相关的新工艺、新材料、新技术，以及其发展的趋势和前景。技术含量能够提升产品的质量、精确度、舒适度、节能环保以及人性化等方面的核心的产品品质，只有这样才能够使产品立于不败之地，得到大众的认可和好评。研发创新能力是一个企业技术进步的重中之重，研发创新能力是指一个企业在产品的研发方面是否有实力，是否能够创新技术，主要体现在一个企业这些方面，如产品技术、市场、营销模式和内部制度等等。
三.鱼跃SWOT分析
SWOT分析法是通过对企业自身内部的竞争优劣势、机会以及威胁进行分析，从而有机地结合企业内外部资源的一种科学的分析方法。通过对鱼跃医疗设备公司进行SWOT分析，可以更加客观的了解评价鱼跃医疗设备公司的现状，从而为提高鱼跃医疗设备公司的整体实力，提出合理有效的具体策略。
四.结论
目前鱼跃公司面临的政治、经济、社会文化和技术环境对公司来说是比较有利的，同时公司面临着更多的优势和机遇，克服劣势和威胁，抓住全民医疗的大潮将对公司的发展非常有利。
【中图分类号】G612 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6017（2014）02-0035-04
【作者简介】庞佳（1971-），女，南京人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院教师、副教授；叶涛（1977-），女，江苏淮安人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院讲师。
一、问题的提出
偏差行为是指儿童正常心理发展过程中所出现的一些发展性问题。幼儿偏差行为一般包括任性专横、攻击他人、活动过度、注意分散、孤独自闭、态度冷漠等。研究显示，相比儿童的心理和精神障碍，儿童偏差行为的严重程度要低得多，但如果得不到及时矫治，也有可能会演变成儿童心理和精神障碍。心理和精神障碍是指已经过临床诊断的精神障碍。因此，如何解决幼儿偏差行为就成为教师和家长面临的重要课题。
舞动治疗与幼儿身心发展研究的兴起直接受到教育生态学、神经科学、心理学、舞蹈学等不同学科前沿研究的推动，具有科学研究的时代特征。美国舞动治疗协会（AYerican Dance Therapy Association，简称ADTA）将舞动治疗定义为：“舞动治疗是一个将动作作为进一步强化个人情感、社会、认知和身体整合的心理治疗的过程。” [2] 根据布朗芬布伦纳（Bronfenbrenner）的人类发展生态学理论，幼儿园和家庭系统作为教育的一个生态环境，对幼儿身心发展起着重要的作用。从生态学视角，研究家庭教育与在幼儿园情景下幼儿社会、情感等发展的互动联系，利用治疗性舞蹈来矫治幼儿偏差行为成为一种全新的探索与尝试。
二、研究目的和方法
本研究针对幼儿言语能力表达不足的特点，通过舞动治疗，让幼儿通过身体动作表达心理需求，揭示其偏差行为的成因，呈现舞动治疗干预过程，形成有效的干预策略，以缓解他们的偏差行为，顺利进入小学教育。
（一）研究目的
1. 探究个案偏差行为的成因、舞动治疗技法和干预策略。
2. 探究个案在舞动治疗过程中，动作与心理动力、情绪表达及与研究者互动行为的关系。
3. 探究幼儿园和家庭系统如何为幼儿创设良好的教育生态环境，消除幼儿的心理失衡。
（二）研究方法
个案研究法：个案研究法是一种用来检验个案在幼儿园内的综合状况的研究方法。本研究的个案对象Y是幼儿园园长介绍的，在征得个案家长的同意之下，开始随班观察研究，从而研究其行为发展变化的全过程。
观察法：观察法分为两种：一是自然观察法，即在不加干预的自然状态下对Y进行直接观察，或是通过录像手段进行间接观察；二是控制观察，即控制Y的条件，或通过干预以观察Y的行为反应。观察项目和范围依目的而定，一般包括Y身体外观动作和言语，在人际关系中表现的应对方法等。
调查法：调查法是用各种方法和手段，对Y的发展进行有计划的、周密的、系统的间接了解和考察。由于Y不善于交流，研究者分别与Y的教师、家长对其生长发育、疾病情况、生活环境等进行调查。
行动研究法：行动研究法是一种适应教育改革的小范围探索性的研究方法，其目的在于不断反思，解决实际问题。将反思的结果和实践经验化为干预行动，通过行动与反思之间持续的互动，不断修正治疗计划和干预方案，推进干预进程。
三、 研究对象
（一）个案的资料情况
个案Y，男，6岁半，某幼儿园。父亲常年在外地工作，过年才回家。Y平时由其奶奶和母亲照顾，母亲经常加班，每天工作到很晚才回来，和他交流较少。Y说话早，能表达但不主动和同伴、教师交流，拒绝他人的“拥抱”，缺乏社会交往技能；注意力不集中，对教师的指令无法做出正确回应；情绪不稳定，经常发脾气，攻击他人。喜欢吃甜食，如巧克力、糖果、棒棒糖等。
（二）个案的生态系统分析
根据布朗芬布伦纳提出的四个环境层次，即微观系统（Microsystem ）、中间系统（Mesosystem）、外部系统（Exosystem）和宏观系统（Macrosystem），来重点对Y的微观系统和中间系统进行分析和干预。
1. 微观系统
微观系统是环境系统最内部的层次，是由儿童生存的环境和直接接触的人构成的，是发展中的个体在特定的环境中对活动、角色及人际关系的体验范型。 [3]对于Y来说，他所在的家庭和幼儿园就是其成长中最重要的微观环境。
家庭：从教育与生态学的角度来分析，影响Y的有物质因素和精神因素。物质因素体现在Y家庭生活条件一般，但只要Y喜欢的东西，家长均会满足。由于其父常年工作在外，母早出晚归，爷爷奶奶性格内向很少带他出去串门，所以Y没有与其他邻居和同伴交往的机会。精神因素体现在Y的早期依恋方面，Y很少接触父母，妈妈与奶奶之间的矛盾，均忽略了Y的感受，扰乱了Y依恋关系的形成，可能导致其缺乏安全感和交流不畅现象。要知道家庭环境是影响Y发展的重要的社会生态系统，是Y生活的重要空间，而其家长却没有意识到。家长忽视了Y的行为偏异问题，他们总觉得Y还小，长大了这些行为就会好转，而家长认识上的偏差恰恰助长了Y的偏异行为。
幼儿园：教师因为和Y及家长交流不成功而感到心灰意冷，教师对Y的偏异行为束手无策，不敢对其过多干预，怕刺激他，由于教师放任其行为，可能催化了Y的偏异行为。
2. 中间系统
家庭与幼儿园的关系是儿童发展中重要的中间系统，良好的中间系统环境能为孩子的发展提供支持性的影响，反之则会破坏这种支持性影响。[4]教师将Y在幼儿园的交流不畅和攻击等行为和家长作了交流，希望家长予以关注，建议改变一些家庭教育方式，而家长则认为Y不合群都是由于教师对Y关心不够，与家庭教育没有必然关系。之后，教师见家长对Y的偏移行为不管不问，就基本上放任Y了。这样以来，家庭和幼儿园中间系统没有为改善Y的偏异行为提供支持性的影响。
三、方案设计
通过对个案偏差行为的初步分析，Y也许在婴儿早期缺乏家庭关系的全能体验，这可能是造成其问题的根本原因。至高无上的亲情纽带关系将支持着Y的发展，因此，我们采取家庭、幼儿园共同参与的舞动治疗模式，通过提供一种支持的治疗环境来调和亲子关系、师幼关系、家长和教师关系，让个案及其父母、教师有机会在治疗过程中暴露自己的负面情绪，并通过自身的行为加以控制和扬弃，逐步矫治Y的偏差行为。治疗方案是伴随着治疗过程中研究对象表现出的不同问题和需要，不断地调整和完善而形成的，它是一个动态干预的过程。我们根据Y的主要问题为其制订治疗目标与个性化治疗方案。
（一）治疗目标
长期治疗目标是提高与人沟通协调能力；提高语言表达能力；提高注意力；提高情绪与自控能力；改善亲子关系、师幼关系、家长和教师关系。短期目标根据动态的治疗方案而制订，如减少50%的攻击行为，增加50%集中注意力进行集体舞蹈活动，增强语言和身体语言的交流能力等。
（二）治疗形式和时间
本研究在幼儿园活动室内进行，采用个别治疗和集体治疗相结合，每周3次，其中个体治疗1次，每次约30分钟，集体治疗2次，每次约45分钟。以1个月为治疗周期，通过3个月治疗周期实现以上治疗目标。
（三）治疗方法
本研究采用创造性舞蹈本体疗法，该由美国舞动治疗学家布兰奇・埃文（Blanche Evan）创立，它以阿尔弗雷德・阿德勒理论（Alfred Adler）的心理分析理论和达克罗兹（Dalcroze）、诺威尔（Noverre）、斯坦尼斯夫斯基（Stanisovski）和门森迪克（Yensendieck）的即兴舞蹈理论为基础，强调儿童在创造自己舞蹈的同时又被舞蹈所创造的舞动治疗方法。该疗法基本目标是采用一些投射性的身体动作隐喻技术，协助Y通过各种身体动作体验来获得自我觉察的能力，允许其沉浸于无意识的身体表达，在积极的环境中去实践，以一种生动活泼的舞蹈活动方式表达出内心的情感体验。本研究主要采用创造性舞蹈本体疗法中的投射法、镜面反射法、触摸法、即兴创作法、舞蹈编排法等五种技术 [5]。
1. 投射技法
投射技法是一种无结构的非直接的询问形式，鼓励研究对象将其对所关心问题的潜在动机、态度和感情通过身体动作投射出来的一种技术。
2. 镜面反射法
镜面反射法是通过研究者自己的肌肉运动反射来模仿研究对象具有重要意义的特质动作，利用肌肉运动感觉的移情的一种反射技术。
3. 触摸法
带有治疗目的的触摸可以分为两类：安慰和挑衅。安慰的接触一般是来自研究者和研究对象之间友好、安慰的接触，如拥抱、握手；挑衅的接触是研究者有意地用身体动作刺激研究对象的情感物质，如推、拉。
4. 即兴创作法
即兴创作法是指以舞动过程的任何一部分为主题，在想法和情感方面给研究对象提出创造性舞蹈动作的建议。如跺脚、晃动拳头、边说攻击性语言边跳跃等。
5. 舞蹈编排法
在研究者和研究对象建立相互信任之后，研究者开始教授一些舞蹈动作来最终纠正他们不正确的客体关系行为，促进新的互动交流及自我表达。
（四）治疗策略
1. 行为模仿策略
行为模仿策略是指治疗师、教师或家长有意识地模仿Y的特定行为，与其特定行为保持“同步”。“同步”能够营造一种融洽的治疗气氛，让Y产生好感，并模仿对方的言行。
2. 问题调控策略
问题调控策略是指对Y偏差行为问题加以调控。例如，在“好朋友”集体舞活动中，如果Y能接受他人的“拥抱”，将及时给予肯定和表扬，并奖励一块巧克力；但一旦有攻击等不良行为出现，便将其进行十分钟左右的隔离（远离集体）。
3. 学习迁移策略
学习迁移策略是引导Y将所学到的知识和技能用于实际生活和学习中。例如，将舞动治疗活动中的“拥抱”“招手”“点头”等动作运用到其他场合（如见到他班同学或是教师，或是家庭成员）。
4. 家庭参与策略
家庭参与策略是家长（父母或其他特定照顾者）应与治疗师、教师相互合作、沟通，彼此分享Y治疗过程，使家长与教师、治疗师能有一致性的看法与做法，让疗程能事半功倍。
四、治疗过程
在确定了研究对象和治疗方案之后，我们对Y进行了针对性的治疗，治疗过程包括四个阶段：建立融洽的治疗关系、表达感受、培养技巧和治愈舞蹈 [6]。
第一阶段：建立融洽的治疗关系。致力于加强研究对象的社交、情感和交流能力开发和连接。治疗关系建立是与动觉移情密切相关的。
第二阶段：表达感受。培养研究对象表达能力和探索能力，表达其感受、情绪、创伤，探索有意识和无意识的过去现在发生的事件。
第三阶段：培养技巧。加强研究对象身体协调性，促进其认知能力发展，培养以内在心理为主的社交、情感和交流技巧。
第四阶度：治愈舞蹈。将前面三个阶段习得的各种能力在舞蹈情景中加以运用，在教师和家长的帮助和合作下让研究对象探索舞蹈动作，并发现内在治愈力和快乐体验。
五、治疗效果
本研究以质和量相结合的评估方式来考察舞动治疗的实际效果，采用韦氏学前儿童智力测验（WPPSI）、学前儿童50项智能筛查测验、临床记忆量表、Achenbach儿童行为量表（CBCL）、儿童行为社交焦虑量表、学龄前儿童行为发展量表、子女教育心理控制源量表等的基础上，结合舞动治疗自身评估特点，设计了一套“儿童舞动治疗评估量表”（因文章所限，此处不做详细介绍）。“儿童舞动治疗评估量表”内容主要包括五个方面：动作能力、认知能力、语言能力、社会行为能力和舞蹈能力。所有量表均由研究对象的家长和教师填写，治疗前和治疗后各填写1次。通过所有量表及各因子之间的相互分析，结果表明：经过3个月的持续渐进式治疗，通过对Y的认知、社会往、情绪等方面有效跟踪评估，治疗效果良好，基本实现了舞动治疗目标（评估过程及具体数据本处不做详细介绍）。例如，Y在舞动治疗前，缺乏行为交往经验，不主动和教师、同伴玩耍；而舞动治疗后，能与教师、同伴打招呼，在舞蹈活动中伴有“牵手”“拥抱”等身体接触。Y的母亲和教师均认为，“拥抱”的增加可以对Y的偏差行为有更好地控制，此外，和治疗师在一起分享自身的问题对她们的帮助也很大。
以Y的8次舞动治疗为例，从行为观察表中可以看出，Y的偏差行为次数减少，“专注力持续时间”和“主动参与活动”等方面均有提高。
以Y的“运用语言主动问好”“拥抱行为”和“攻击行为”为例，根据图2《行为观察图》的数据，得出Y的“攻击行为”出现次数减少，而“运用语言主动问好”和“拥抱行为”次数增加。
六、结论
通过幼儿偏差行为的舞动治疗研究，可以得出以下结论：
首先，舞动治疗方法对改善幼儿偏差行为能起到缓解作用，并使其问题向着良性方向发展。
其次，生态环境的失衡是导致Y行为偏异的主要原因，即家庭生态环境的失衡、同伴关系的缺失、教师对幼儿的忽视等均是幼儿偏差行为的诱因。因此，给Y创设一个表达情感、发泄问题的支持性的生态环境，让其把掩藏的问题通过身体舞动“说”出来，通过介入、干预、改善Y的生态环境系统，使Y的偏差行为得以缓解或消失。
舞动治疗本质上是一个不断发展的学科，各种舞蹈和心理治疗方法在这种疗法建设中交织。今天，生态学、神经科学、早期教育研究、发展心理学、精神关系以及认知科学等理论必将有助于其疗效进一步得到验证，从而使更多的偏差行为幼儿受益。
【参考文献】
[1] 傅宏.儿童心理咨询与治疗[M].南京：南京师范大学出版社，2007：5.
[2][6] Sharon Chaiklin， Hilda Wengrower.The Art and Science of Dance/Movement Therapy： Life is Dance [M]. New york：Routledge， 2009： 146，167.
[3] 虞永平. 学前教育学[M].苏州：苏州大学出版社， 2001：60.
2015年至2016年将成为决定基层医疗未来命运的战略抉择年，能够做出正确抉择，成功转型的诊所，将会在新一轮的竞争中抢占先机。国家医疗改革的政策明朗，即走中医药路线，围绕“三农”，将医疗改革的主战场放在基层医疗市场，第三终端渠道的医药市场迎来集中发力期。国家政策环境的巨变，促使基层诊所必须进行新的战略调整，传统营销模式和盈利模式必须更新。
一、基层医疗市场发展现状
(一)基层医疗市场现状
2015年国办在《中医药健康服务发展规划（2015-2020）》指出国家医改的基本原则：“保基本、强基层、建机制”。但是基层看病贵，老百姓看病难的现象依然存在，到大型医院就医，更是一号难求，一床难求。这些现象实质上反映了我国医疗市场的供不应求！
(二)基层诊所被边缘化
我国65万个村卫生室110万的村医，以平均每村1000人计算，我国农村的110万村医，承担了全国7亿人民的基本医疗服务工作。在基层，村医是医疗服务的主体。但是由于只有20%的村医有助理医师以上的职称，其余80%的被称为“赤脚医生”，且他们只享受农民有的政策，医疗政策一律不能享受。
(三)国家引导基层医疗全面市场化
从大健康角度，国家促进分层分级实施预防和治疗，优化医疗服务；从金融角度，国家鼓励民营资本在医疗领域发挥作用；从文化角度，国家倡导全民健康生活方式，营养先行；从中医路线出发，全面铺开中医“治未病”服务。
二、新医改形势下基层医疗发展面临的问题
(一)技术特色不突出
基层医生都是全科医师，技术全面，但无特色，同行之间都在同一水平线，彼此之间缺乏突出的竞争优势，处于你有、我有、大家有的困境。面临同行、公立卫生院、卫生室的竞争，缺乏专科治疗特色，对重症患者和疑难杂症无法接诊治疗。另外，被西医西药洗礼多年的基层医生，无法简单能被引导到中医大健康路上。
(二)患者数量少
患者仅来源于四周乡邻。一方面因为基层医生虽在本地有名气，但还不足以名震一方，周围同行众多，患者没理由舍近求远，慕名奔波前来；另一方面，由于基层缺少对防病保健知识的宣传，以至于患者在疾病早期无法得到治疗，等到无法正常生活或者工作的时候，往往我们又解决不了这种状况了。这样不但影响患者数量，也增加了诊断治疗的难度。
(三)医疗设备缺乏
基层医生的经济难免有限，而且也不敢贸然将积蓄投入购买齐全的医疗设备，扩大规模。就算购置了所有医院里都有的设备，也未必能吸引患者到自己这里来检查。成本高，投入产出不合理。因为规模小、水平同质化、无齐全设备辅助，使得我们收费项目单一，仅限于微薄的药品利润。
三、新医改形势下基层诊所营销模式转型策略
限制抗生素使用，限制输液，基药零差价切入基层，再加上卫生院的考核，基层诊所收入主要源于公共卫生服务补助，基药零差价补助和基本医疗服务收费，收入不及外出打工者的高。于此，转型势在必行！
(一)由单一的治疗向多元健康方向迈进，追求服务与治疗相结合
面对市场化的基层医疗，竞争日趋激烈。基层应从现阶段的治疗业务向保健，护理，养老等服务方向迈进，多元化满足基层患者的需求，逐步提高就医率，治愈率，收费随之也提升。
(二)不断学习国家适宜技术，走特色医疗路线
医生一生的追求就是不断精湛医技。2015年十三五会前，国家中医药管理局相关部门提出加快民间中医药的发展，总结民间技法，研发推广利用，并将其纳入国家适宜技术范畴。结合国家中医药管理局的文件精神，可以加强基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地建设，逐步建立起全国中医药适宜技术推广网络，形成中医药适宜技术推广长效机制，切实加强中医药适宜技术的推广与应用。例如北京聚安堂中医康复医学研究院、北京世针联微创针法研究院等机构，已开始相继到基层推广国家适宜技术。
(三)升级经营思路，走医养结合养生路线
治病很重要，治“未病”更是大健康的趋势。2015年11月21日总理在北河北村医刘桂芳的回信中说，老有所医，老有所养，鼓励社会力量参与医养事业，符合国情，政府积极支持。可见基层升级经营思路，将治疗、调理、保健三大板块紧密结合，走医养结合的经营模式势在必行。医养结合养生路线可以真正地实现综合治疗，提高疗效，增加收益。
(四)借助互联网平台，实现远程诊所，形成全国连锁化集中采购平台
互联网技术在很多行业带来巨大利益，然而在医疗行业，阿里巴巴云健康却仅仅锁定在三甲以上医院的远程诊疗上，基层又一次被边缘化。但是，民间资本却在国家的支持下投入了区域性互联网诊疗，不断深入基层，不断扩大范围。因此，基层一定要根据自身专科化科室，积极参与到远程诊所合作业务中，抓住升级机遇。随着网络的不断扩大，基层诊所还可以逐步地形成连锁化的集中采购平台，这样成本降低，收益提高。
四、结束语
国家政策我们不能依靠，但是可以深入利用。因此，基层医疗转型发展，必须读懂医改中医大健康的方向，顺应趋势，未雨绸缪。首先要实行服务内容多元化，转型走中医特色医疗专科化路线；其次升级医养结合的经营模式，以满足患者的需求；最后借助现代互联网技术，引进远程诊疗项目，并形成低成本集中采购平台，全面提升竞争能力，增强盈利能力。
参考文献：
[1]任玉岭.中国医疗改革回顾与展望[J].中国市场,2014
【关键词】 心肌梗死 治疗 溶栓治疗
溶栓治疗AMI可使部分患者IRA开通，有效地恢复或改善梗死区心肌血流，限制梗死范围，防止梗死扩展，促进梗死区愈合，减少左室扩张与功能减退，降低病死率，改善远期预后[1]。10余年来，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），特别是冠状动脉支架置入，已得到广泛应用，新的临床试验结果正改变着人们对再灌注治疗策略的选择。但是，溶栓治疗后无创性再灌注指标可否判定是否需要CAG与介入治疗等问题引起了人们的广泛关注[2]。本文分析304例AMI患者用链激酶静脉溶栓治疗和143例溶栓后CAG结果，评价溶栓疗效，探讨AMI再灌注治疗的最佳策略。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为江西省九江市第一人民医院参照1979年WHO关于AMI的诊断标准诊断为AMI的住院患者304例，年龄≤65岁，均符合溶栓适应症且无禁忌症[3]。发病至溶栓开始时间≤8h。溶栓后进行CAG者为Ⅰ组，共143例，未进行CAG者为Ⅱ组，共161例。两组临床一般情况见表1。Ⅰ组34例，Ⅱ组37例为再次心肌梗死患者，其中13例在1年（最短者6个月）内曾有应用链激酶史。Ⅰ组47例，Ⅱ组51例合并高血压或（和）糖尿病，共19例有心衰史。两组间临床一般情况差异不显著（P>0.05）。
1.2研究方法 全部病例除接受常规治疗外，立即静脉注射链激酶150万u，1h完毕，接着24h内连续静注肝素1万u，然后每4h脐周皮下注射肝素5000u，连注5天。抗血小板药用阿斯匹林100mg～125mg/天。连续心电监护，溶栓治疗开始后3h内，每1/2h观察1次ST段变化情况。24h内每3h测定1次肌酸磷酸激酶，观察峰值出现时间。次日晨采血测定其它生化项目。根据AMI溶栓治疗参考方案中冠状动脉再通指标判定IRA是否再通，计算再通率。Ⅰ组患者分别于溶栓后2周内进行CAG，IRA血流量按TIMI标准分级[4]，并与临床判定IRA再通率进行比较分析，评价溶栓疗效，为AMI再灌注治疗策略选择提供参考。
1.3统计方法 计量资料用均数及标准差（X±s）表示，显著性用t检验。计数资料用%表示，率的比较用x2检验。
2 结果
2.1溶栓疗效 两组患者溶栓疗效的比较见表2。IRA总再通率为67.76%（206/304），与文献资料一致。30天总病死率较低，为4.28%（13/304），这可能与除外了心原性休克与老年患者有关。IRA再通率及病死率两组间均无显著差异（P>0.05）。
2.2 CAG结果 Ⅰ组患者CAG结果见表3。TIMI血流2级和3级者为87例（60.84%），其中86例为临床判定IRA再通者，另1例临床判定虽未开通，但CAG显示3级血流，且无血管狭窄，说明心肌梗死可能由冠状动脉痉挛所致。TIMI血流0级和1级者有56例（39.16%）。这其中48例为无创性再灌注指标判定IRA未通者，8例为溶栓后临床判定IRA虽开通而CAG显示梗死区远端血管床无血流通过。
2．3两组患者合并症的发生率见表4，两组间无统计学差异（P>0.05）。低血压与泵衰的发生率较高，经处理均未影响溶栓治疗。1年内先后两次接受链激酶治疗的13例患者均未发生过敏反应等合并症。共发生Ⅱ0或Ⅲ0房室传导阻滞（AVB）者11例，多见于下壁或合并下壁心梗的患者，未经特殊处理，一般3～5天内恢复房室间传导。再灌注性心律失常的发生率较高，房早或室早几乎见于所有IRA开通的病例，但恶性心律失常，包括短阵室速（VT），连发或多源室早，房颤（Af）伴快速心室率者较低，且对利多卡因或胺碘酮治疗反应良好。血尿与齿龈出血者16例，未发生颅内及消化道等严重出血者。
3 讨论
3.1静脉溶栓治疗的效果
本文结果表明溶栓治疗可使67.76%的患者IRA再通，Ⅰ组中有87例（60.84%）经CAG证实梗死区心肌获得再灌注。这些患者从溶检治疗中获益，使合并症减少，近期病死率降低。这与众多临床试验结果一致，说明溶栓治疗为安全有效的再灌注治疗方法之一。
3.2AMI再灌注治疗的策略选择
许多临床试验结果表明PCI的血管再通率可达90%以上[2]，而本文Ⅰ组患者溶栓治疗后CAG显示TIMI血流2级和3级者为60.84%，血管再通率明显低于PCI。为使更多患者受益，在时间和条件许可时，再灌注治疗的策略选择，首选PCI而不是溶栓治疗。溶栓后无创性再灌注指标判定IRA未开通的49例患者，CAG显示48例（97.96%）IRA仍为闭塞状态。说明无创性再灌注指标基本上可以真实地反映IRA是否开通。所以，溶栓后临床判定IRA未开通者应立即实施挽救性介入治疗。有人指出溶栓治疗IRA开通后的再闭塞率为5%～20%，其原因可能为再次血栓形成[1]。本文Ⅰ组临床判定IRA开通的94例中有8例（8.51%）CAG显示梗死肌未获得血流灌注。这些再闭塞患者临床上表现有①溶栓后反复胸痛或胸痛程度加重；②ST段再次上抬或出现新的Q波；③常合并严重糖尿病或（和）重症高血压。这提示人们，当出现再次血管闭塞与心肌缺血的临床表现时，亦应立即实施挽救性介入治疗，以实现早期心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
3.3重复使用链激酶问题
有人把1年内曾接受链激酶治疗或受链球菌感染者视为再次应用链激酶治疗的反指征[1]。本文有13例为6～12个月内第2次使用链激酶，但未发生过敏反应等并发症。故此项禁忌症是否合理在此提出商榷。但本文病例数较少，临床上重复应用链激酶时仍应慎重。
总之，链激酶溶栓治疗AMI安全有效，可使部分IRA再通，实现早期再灌注，降低病死率，减少合并症的发生，改善预后。为使更多患者受益，在时间和条件许可时，首选介入治疗；对于溶栓失败或发生再闭塞临床表现者，应立即实施挽救性介入治疗，以尽早实现心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
参 考 文 献
[1]心肌梗死治疗.见陈灏珠主译.心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：1099-1101.
