压疮的预防和护理是危重患者基础护理的重要组成部分，恰当、规范的护理措施可以减少患者在患病卧床期间皮肤受损等问题的发生，提高生活质量［1］。余新颖［2］研究显示，医院护理管理水平与压疮发生密不可分。随着临床护理研究的进一步深入开展，并非所有压疮都可以预防这一观点已达成专家共识［3］，有时难免压疮必然发生，但是经过积极的、规范的压疮管理，可有效降低压疮发生率［4］。为了加强护理人员对皮肤护理重要性的认识，提高护士压疮风险预警能力，提升压疮高危患者的上报率，降低压疮发生率，我院护理部改变过去由1名护士长专人负责压疮上报、追踪管理的状况，于2015年1月建立皮肤护理学组，组长及院级组员(核心成员)8名，科级组员14名。核心成员对全院压疮发生情况进行及时监控追踪管理以及相关知识的培训、考核，并且将压疮的发生情况纳入每季度的护士长综合目标绩效考核内容，取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
我院系胸部专科医院，拥有核定床位500张，17个护理单元，318名护理人员。2014年收治住院患者14466例，其中住院患者新发压疮上报31例，住院前已有压疮上报(带入压疮)62例;男60例，女33例;平均年龄(75．68±1．07)岁;疾病谱:肺癌转移22例，慢性阻塞性肺疾病、肺部感染38例，心脏、肺手术后6例，高血压、冠心病5例，心功能不全10例，肺结核12例。2015年收治住院患者15586例，其中住院患者新发压疮上报25例，住院前已有压疮上报(带入压疮)71例;男70例，女26例;平均年龄(75．56±1．10)岁;疾病谱:肺癌转移而14例，慢性阻塞性肺疾病、肺部感染35例，心脏、肺手术后7例，高血压、冠心病6例，心功能不全20例，肺结核14例。两年度患者的性别、年龄、疾病谱、压疮情况等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1成立皮肤护理学组架构
2015年1月建立全院皮肤护理学组架构，确定人员名单及组织分工，学组成员达22人，由组长、院级组员(核心成员)和科级组员组成。皮肤护理核心成员8名，其中1名科护士长担任组长，其余为护理部督导、胸心外科护士长、肺外结核/鉴别诊断科护士长、呼吸二科护士长及肿瘤护理专科护士、门诊部护士长、危重症护理专科护士及我院科研护士等跨多个专科的组员。
1．2．2完善学组成员的职责
组长及院级组员的工作职责(1)收集有关皮肤护理方面的信息。(2)监督、指导临床科室皮肤护理工作。(3)组织、协调护理会诊工作。(4)每季度召开分析讨论会，讲评特殊病历。(5)组织培训，普及皮肤护理相关知识。1．2．2．2科级组员的工作职责(1)负责本病区压疮管理工作。(2)指导护士压疮的预防和处理工作。(3)及时上报压疮疑难病例，协助完成护理会诊。(4)填写或指导其他护士填写相关表格。(5)收集有关压疮护理的最新(图片、文字)信息。(6)按时参加学习和讨论活动。
1．3运行与管理
1．3．1完善相关规定和流程
2015年上半年皮肤学组成员参考多家医院规定，查阅相关指南及大量文献资料，制定了我院“压疮预防与护理流程”，明确了高危压疮患者上报分值(Braden量表评分≤12分的患者)、路径等多项规定，有效地指导临床实际工作;下半年制定了“压疮风险告知书”，并在临床试行。“压疮风险告知书”用简明、易懂的语言向患者和家属介绍压疮发生风险及防护措施，期望通过告知提高患者和家属压疮防护的意识，配合护士完善防压疮措施。同时也明确因疾病原因、家属不配合原因发生压疮时的责任归属问题。
1．3．2现场质控
学组核心成员分成两组，坚持每周病区巡查，及时界定科室院内发生压疮的性质，作出难免或非难免压疮的正确判断，提供护理绩效考核依据，确保护理人员工作积极性;帮助病区及时发现高危患者，督促并指导各项防护措施的落实;学组定期开展专项质控活动，如每病区抽查护士Bra-den评分标准、“压疮预防与护理流程”学习和掌握情况、病区压疮风险预报及压疮发生登记情况等。每季度院内新发压疮，经原因分析，结果纳入季度护士长综合目标绩效考核，与经济挂钩。通过质控和病区各项护理措施的有效落实，院内新发压疮发生率较去年同期下降万分之五。
1．3．3皮肤护理知识培训及教学
护理部派皮肤护理学组核心成员2名，全脱产5周参加优玛金陵伤口学校系统化、规范化的理论与实践培训课程。2015年度皮肤护理学组承担全院护士培训授课3次，学组内成员培训4次，内容包括压疮风险评估及护理措施、湿性伤口愈合理念、压疮正确的分级和不同级别的处理原则、伤口及压疮护理产品的分类和使用产品的操作流程、“压疮预防与护理流程”学习和掌握情况、病区压疮风险预报及压疮发生登记情况、PPT制作、个案报告案例收集及汇报要求等。2016年3月，邀请专家来院成功举办“压疮护理个案评比”，7个优秀案例参与汇报评选，对压疮预防管理有益经验进行分享，护士可以更加直观地认识到压疮预防管理的重要性及有效性，主动转变理念。通过岗位职责落实和知识的学习，护理人员对压疮预防管理临床实践能力有了很大的提高［5］。
1．4观察指标
压疮愈合评估表(pressureulcerscaleforhealing，PUSH)是一种简单可靠的量表，第3版PUSH包括压疮面积(长×宽)、渗液量和组织类型3个项目，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化，总分范围是0～17分。0分代表伤口愈合(伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖)，分数越高表示愈合程度越差。根据最后1次评估对比之前的动态评估得分，计分下降视为好转，计分上升视为恶化，无变化视为未好转。
1．5统计学处理
采用SPSS18．0统计软件进行分析，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0．05。
2结果(表1)
3讨论
3．1皮肤护理学组发挥重要作用起先皮肤护理学组是以品管圈(清玉圈)的形式开展活动，之后逐步对高危压疮、带入压疮进行反复的检查、指导、考评和效果跟踪，普及压疮为主的伤口护理知识，增强了护士对压疮预防的责任感，预见压疮风险及预防压疮意识的能力明显增强。
3．2压疮转归情况明显转好皮肤护理学组成立后，建立了完整的评估、申报会诊制度和流程并及时跟踪随访。一旦上报压疮，学组成员每天对患者的压疮或皮肤情况进行动态评估，并采取积极有效的措施，保障了患者安全，提高了护理质量。本研究结果显示，2015年度上报压疮转归情况明显优于2014年度，经比较有统计学意义(P＜0．05)。
3．3有利于收集临床护理资料压疮护理过程是一个实践的过程，临床护士通过不同分期护理中积累经验和方法。皮肤护理学组成立以来，通过微信群或PPT课件通报上报案例及图片资料，供成员们学习、讨论，不断提出改进措施，为压疮护理提供了理论和实践依据。
3．4推动了专科护理队伍建设发展步伐皮肤护理以专科学组的形式运行与管理，将努力推动并构建一支不仅具有先进管理理念、丰富专业知识、良好沟通能力及教学能力、心理素质好而且动手能力强、有强烈的接受新技术、新业务的愿望，而且有较强科研能力的专科护理队伍［6］。
3．5加强过程控制，提高护理质量压疮是护理质量的敏感性指标，其预防管理是全方位的通过1年多的实践证明，我院建立和运行皮肤护理学组对压疮的全程动态管理，能够有效降低压疮的发生率，提高压疮的治愈率。当然，在疾病伴压疮患者收治率、发生率相对较多见的科室，不仅要求护理设施先进、护理用具配备到位，同时要求护理人员综合性评判能力强，专业知识扎实，专科技能娴熟，才能很好地确保护理质量来服务患者［6］。压疮的预防涉及患者病情、营养状况、心理社会支持等多方面因素，我院在持续规范管理和质量跟踪措施等方面还有待进一步改进，还需相关学科的专科医师、专科护士，构建多学科合作团队;另外对有关皮肤护理的培训和书面考核还需在今后的运行中进一步加强、提高。
参考文献
［1］徐永能，卢少萍，林建华，等．应用健康行为改变整合理论改善出院后居家老年卧床患者的康复效果［J］．中国护理管理，2015，15(7):786－789．
［2］余新颖．压疮预防管理的实施及效果评价［J］．护士进修杂志，2012，27(7):601－602．
［3］冯珊，宋国菊．难免性压疮监控体系的构建与实践［J］．护士进修杂志，2014，29(5):418－420．
1.1肤源流:甲骨文、，是的初文，其义有二：义一释为饭器，从皿，读（lú）；义二释为之初文，从肉[1]。籀文为、、、、 ，有、两种写法。《说文解字》：“，皮也，从肉，声。[2]”王筠《说文解字句读》：“人曰，兽曰皮。”即动物为皮，人为。《正字通》：“《说文》，从肉，声。孙氏力居切，籀文作，义同音，二文宜存。音，音趺，皮通作皮，必不可言，鸿必不可称鸿，各从其类，音义两无互。”[3]段玉裁《文解字注》：“今字皮从文作，行而废矣。”[4]与分开，人则专用（肤）字。《荀子・荣辱》：“鼻辨芬芳腥臊，骨体理辨寒暑疾养”。[5]《墨子・修身》：“畅之四肢，接之肌，华发隳颠……。[6]”提到、发名词。
目前发现最早的医书《五十二病方》，记载在帛书上，约公元前500年成书，可见到用“肤”字。“阑者方”第十五治方：“者，靡以，以汁傅，产肤。”第十六治方：“般者，令灰，以，如故肤。”[7]两方缺字太多，两处出现“肤”字，从残存字中可理解为磨擦法治疗瘢，使皮肤生长，磨后用药汁包敷，经治疗后瘢消退，皮肤像原来一样，恢复如正常。
1.2 皮源流：皮可见于金文、和石鼓文 ，表示用手剥皮，系指动物之皮，有毛的为皮，去毛的为革，为后世皮肤病学皮字的起源。《五十二病方・肠》记述：“，先上卵，引下其皮……[7]”是对（腹股沟疝）施治的描述，“引下其皮”是待疝体复原后，将上移皮肤向下牵引。说明不晚于《五十二病方》，“皮”已作为人体的医学名词在使用。“皮”字大规模使用见于《黄帝内经》。
1.3源流：（zhāo，zhan）是古代皮肤专用名词之一。《礼记・内则》：“濯手以摩之，去其。”郑玄注：“，谓皮肉上之魄莫也[8]。”（注：莫，即膜也）为皮肉上的薄膜，位于最外层。聂会东1897年的《皮肤证治》在英译中沿续为西医学名词使用，记述解剖时称：“皮分为及腠，腠又名真皮……”。[9]但据查1897年前中医古籍文献，并未见使用“”字。
1.4腠源流：腠是古代皮肤常用名词之一。《仪理・乡饮酒礼》：“其牲，狗也……肺皆离，皆右体，进腠。”[8]郑玄注：“腠，理也。” 《五十二病方・白处》：“白，白者，白毋奏”，是对白处（白癜风）临床特征的描述。严健民考证：奏，即腠理，指皮肤的纹理[7]。腠为皮肤或肌肉的纹理，腠理为人体肌肤之间及脏腑中的空隙纹理。外连皮肤，为卫气津液和汗液等渗泄的通路，亦是气血津液流通灌注之处。《黄帝内经素问・阴阳应象大论》：“清阳发腠理”王冰注：“腠理谓渗泄之门。”[10]《金匮要略方论・脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[11]司马迁在《史记・扁鹊仓公列传》中记载扁鹊为齐桓侯诊病：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’”[12]扁鹊看到齐桓侯内脏疾病在皮肤上的病理变化。《皮肤证治》：“腠又名真皮”，将真皮译作“腠”。
2皮肤源流及其生理与病理
《黄帝内经》是奠定中医学同时也是奠定中医皮肤病学理论基础的典籍，书中有65篇涉及皮、腠、皮肤、玄府、毛发、眉、毫毛、须、髭、爪甲等皮肤及附属器官生理病理的记述。记述皮肤与脏腑的关系，《灵枢经・本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应。……视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”[13]《黄帝内经素问・六节藏象论》也曰：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”[10]司外揣内，脏腑的病变会在皮肤上有所显现。《灵枢经・本脏》曰：“皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄……疏腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急。”[13]指出皮之厚薄与脏腑关系十分密切。
记述皮肤的生理功能，《灵枢经・岁露论》指出皮肤与气候的关系：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”[13]即是皮肤有防御外邪和调节体温功能。大凡人身的精气得以外达，主要是靠腠理，人体毫毛和孔窍均属腠理，表现为人身形壳只有皮易死，亦易复生，如汗不透则皮死，故病后则皮退，甚则毛脱，又甚则换爪甲，肉落骨痿，皆是大病所为的缘故。腠主司津液渗泄，即为皮肤吸收和排泄功能。汗孔又称气门，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
记述皮肤的病理变化，有汗、润泽、燥、皱、面焦、发坠、爪枯、毛瘁、不泽、颜黑等。《黄帝内经素问・汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”[10]百病之生最先出现皮肤症状，说明是皮肤病或内脏病的皮肤表现，即便是最轻微的小病也是如此。《黄帝内经素问・风论》：“疠者，有荣气热，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”[10]说明传染病（如麻风）可以引起鼻柱塌陷、疮疡溃烂。将汗腺及其开口称为“玄府”，《黄帝内经素问・水热穴论》指出浮肿是由于体内的水“上下溢于皮肤”所致，又说“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为肿”[10]。《灵枢经・刺节真邪》认为：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”[13]记述皮肤与经络的关系，《黄帝内经素问・皮部论》专篇论述了十二皮部，即十二经脉在体表的分布。指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开……。邪之始入于皮也，溯然起毫毛，开腠理。……肉烁破，毛直而败。”又曰：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入，客于络脉。”[10]这一理论与临床的结合集中体现在《医宗金鉴・外科心法要诀》关于皮肤病的辨证论治体系中。
3皮肤解剖
“表皮”一词见于唐代孙思邈所著《千金翼方》（公元682年）卷第十七：“治暴风气在上，表皮作瘾疹疮方：煮槐枝叶以洗之，灸疮，火疮亦愈。”[15]我国第一部西医皮肤病学教材，系美国传教医师嘉约翰1873年编译的《皮肤新编》，该书仅叙述皮肤分三层，未做具体说明。第二部皮肤病学教材为美国传教医师聂会东1897年编译的《皮肤证治》，是齐鲁医学院校长兼齐鲁大学校长聂会东口译，尚宝臣笔述的[7]，该书译自美国《Schamberg's Disases of the Skin》教材，1924年出版7版，是当时中国博医会和中华医学会通用教材，记述皮肤解剖：“皮分为及腠，腠又名真皮，于此论皮之处，宜兼论甲、毛、脂腺、汗腺等(见图1)。”[9]海贝殖和杨传柄1928年编订《皮肤病汇编》全国通用教材，将及腠改为表皮和真皮，表皮成自外胚叶，真皮成自中胚叶，皮肤组织学包括表皮、真皮和皮下组织三层[16]。后来皮肤细胞当时为月罔，纤维为筋月罔，后分为胶原纤维、弹力纤维、网状纤维。记述的皮肤附属器延伸到现在有毛发、毛囊、皮脂腺、外泌汗腺、顶泌汗腺、甲。
笔者广泛检索了皮肤病学教材、大型参考书、工具书，总结见表1。
对皮肤有两种学说：其一皮肤由表皮、真皮构成；其二皮肤由表皮、真皮、皮下组织构成。从胚胎学而论，外胚层发育成表皮，中胚层浅层发育成真皮、深层发育成皮下组织，成就了三层学说。皮肤多数厚度为0.5～4mm，因部位不同有所差别，指表皮和真皮而言，而皮下组织可达十几厘米，从分离人和动物皮肤可看到，不管皮下组织有多厚，分离的只是表皮和真皮，因此笔者认为两层学说较科学，考虑历史及现状和国际分类，可分为狭义皮肤为两层、广义皮肤为三层。
4皮肤生理
1897年的《皮肤证治》开始记述皮肤生理，认为皮肤有保护、感觉、调节体温、呼吸、吸收、分泌功能[9]。其认识不断得到完善，海贝殖认为皮肤体现人的心理功能，苏联皮肤科教材受巴甫洛夫影响，称有精神作用。王光超认为皮肤促使酪氨酸氧化黑色素，合成维生素D3，其他还有认为皮肤有贮蓄、化学物质合成、血液循环等作用。1953年胡传揆记载皮肤与免疫有关，现已得到公认，并应用于皮肤病的诊疗。认知经不断地发现和整合，现公认皮肤有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温作用。1956年前教材普遍认为有呼吸作用。早在1851年已被证实，皮肤与外界环境间存在氧气的交换，通过皮肤发生的呼吸占人体整个呼吸量的比例存在不同评价，氧的吸收低于1%～1.9%，二氧化碳排出为2.7%[16]。现《辞海》[17]、张学军等主编的《现代皮肤病学基础》[18]仍坚持皮肤有呼吸功能。
中医称汗毛孔为汗空、玄府、气门等，如《黄帝内经素问・水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”[10] 《黄帝内经素问・生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚，气门乃闭[10]”。有中医学者认为，皮肤有辅助呼吸的功能[14]。
笔者认为，皮肤呼吸作用经科学验证确实存在，尤其是当皮肤大面积受损或受压时表现尤为突出，可致人异常痛苦，甚至死亡，建议应该继续将皮肤呼吸作用纳入皮肤功能之中。
5皮肤定义
综上所述，随着科学的发展及进步，人们对皮肤的认识经历了由简单到复杂、由低级到高级、由显微到超微的过程，其功能也不断有新发现和整合。试定义与释义如下：皮肤（skin, cutis）简称皮，体表的被覆组织。公元前500年前用，《五十二病方》始用肤，《黄帝内经》始用皮肤。皮肤由表皮及真皮构成，与腔管黏膜互相移行，与皮下组织相连接。广义的皮肤还包括皮下组织和皮肤附属器。有保护、感觉、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫、调节体温和呼吸功能。
[参考文献]
[1]陈济.甲骨文字形词典[M].北京:长征出版社,2004:121.
[2]东汉・许慎.说文解字[M].北京:万卷出版公司,2000:344.
[3]明・张自烈,清・廖文英编,董琨整理.正字通[M].据清康熙九年(庚戌)序弘文书院刊本影印.北京:中国工人出版社,1996:889.
[4]清・段玉裁.说文解字注[M].2版.上海：上海古籍出版社,1988:167下.
[5]荀子[M].北京:中华书局,2007:32.
[6]墨子[M].北京:中华书局,2007:10.
[7]严健民编著.五十二病方注补译[M].北京:中医古籍出版社,2005:73-74,115，155-156.
[8]十三经注疏[M].上海:世界书局,1935:990，1468.
[9]聂会东.皮肤证治[M].上海:中国博医会,1906:1-2.
[10]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:13,22,46, 60,62,198,221-222..
[11]汉・张仲景著.金匮要略方论[M].北京:人民卫生出版社,2012:4.
[12]汉・司马迁撰.史记[M].2版.北京:中华书局,2011:2793.
[13]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2012:87-88,131,141.
[14]徐宜厚,王保方,张赛英.皮肤病中医诊疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007：8-10.
[15]唐・孙思邈.千金翼方[M].中国医药科技出版社,2011:208.
[16]海贝殖,杨传柄.皮肤病汇编[M].上海:中国博医会,1928:1-10.
[17]夏征农,陈至立.辞海[M].上海:上海辞书出版社,2010:344.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.025
垂体后叶素内含缩宫素和加压素，加压素能直接收缩小动脉和毛细血管，特别是收缩内脏血管，临床常用于大咯血及肝硬化胃底食管静脉曲张出血，但易致渗漏性损伤。
临床资料
我科2009～2010年有3例患者因滴注垂体后叶素致局部组织坏死，其中有2例有渗漏，1例无渗漏。其中1例因膀胱癌术后肺转移而死亡，另外2例经局部换药而痊愈。
原因分析
药物自身的特性：能直接收缩小动脉和毛细血管前括约肌，长期大剂量的垂体后叶素输入，使局部皮肤组织的供血供氧较差。
护理人员对此药的不良反应认识不够，处理不当：特别是低年资护士对此药渗漏的后果及处理全然不知。
护理人员巡查不到位，服务意识不强：目前临床普遍使用留置针，输液不容易渗漏，未认真查看局部皮肤情况。
交接班未认真交接，处理不及时：对出现渗漏情况当时给予了处理，但无持续交接观察。
大剂量垂体后叶素在同一根血管滴注，致局部血管长时间处于收缩状态，造成局部组织供血供氧不足，而出现局部皮肤先苍白，后出现水泡，继之暗红，坏死。
护患沟通缺失，对患者叙述的主观感觉不重视：我科出现的1例皮肤坏死，就是因为护士只看局部有无渗漏，没有重视局部皮肤颜色及患者的主观感受――输液处疼痛；同时输垂体后叶素前未告知患者和家属该药的不良反应及可能出现的并发症。
选择了静脉回流较差的部位：3例中的1例是手背静脉，2例是下肢静脉。
护理对策
加强特殊药物的使用告知管理，以书面形式告知患者使用此药的必要性及可能出现的并发症。
加强对护士的三基培训，制定特殊药物的使用处理流程：①患者出现局部疼痛或皮肤苍白，无论有无渗漏，都应及时更换输液部位。对出现渗漏者，拔针前尽量回抽外渗药物【sup】［1］【/sup】。②局部皮肤用酚妥拉明10mg加生理盐水10ml配制的溶液湿润双层纱布后湿敷患处【sup】［2］【/sup】，范围超出疼痛或渗漏的部位，每4、8、12、24小时观察局部反应，并做好记录。③如出现水疱，应用无菌注射器及时抽吸疱液，消毒换药。
选择上肢粗、直的大血管，避开静脉瓣和下肢血管。
加强护患沟通，多倾听患者的感受，做好心理护理，及时为患者减轻痛苦。
经常更换血管，避免长期在同一部位输入刺激性强的药物。
加强服务意识，使用特殊药物时应做好巡查及交接记录：局部皮肤有无疼痛，有无渗漏，处理方法及局部情况。
讨 论
垂体后叶素是强力缩血管药物，加之大出血病人的末梢循环血量减少，血管通透性提高，药物易外渗，给病人增加痛苦，同时会引发医疗纠纷。通过对3例病例的原因分析及采取相应的护理对策，供护理界的同行借鉴，以避免类似现象的出现；减轻患者的痛苦，缩短疗程，提高护理质量，减少医疗纠纷是护理管理者的责任。
糖尿病患者通常都会遇到很多皮肤问题，由于高血糖可以改变皮肤的状况，导致皮肤失水干燥，发生全身瘙痒，细菌及真菌感染，甚至发生糖尿病足溃烂等较严重并发症，而这些并发症是可以通过日常正确的皮肤护理来避免和减轻的。目前，大多数糖尿病患者是忽视皮肤的保护的，要帮助他们认识正确皮肤护理重要性，通过对住院糖尿病患者进行床旁健康教育的干预，增加患者这方面的健康知识，改变患者之前不正确的日常行为，来提高生活质量，控制皮肤感染，糖尿病足等皮肤并发症的发生。
1 对象和方法
1.1 选择2009~2010年住院糖尿病患者103例，所有病例符合糖尿病的诊断标准。男64例，女39例，年龄38~70岁，平均年龄63岁，为高中以上文化程度，日常生活能自理，住院平均周期13天。对入选的病例在常规治疗和常规糖尿病教育基础上加强皮肤护理的健康教育内容，并对接受情况予以反馈评分。
1.2 床旁健康教育的方法:
1.2.1床旁健康教育的理念：现今临床护理人员缺编情况普及，责任护士工作量饱和，为达到高效的健康教育效果，按护理程序的概念，采用随时床旁健康教育的方法，贯穿患者整个住院时间，实现点与面的结合，力争达到最佳效果的教育方法。先评估患者的文化程度，对疾病知识的了解度，理解力，制定出适合患者个案的教育内容和预期效果，通过交谈和对患者日常生活方式的改变来评价效果，强化反馈后进入下一阶段的健康教育内容。使用循环通路来使患者掌握更多的自我护理知识，并达到行为方式上遵循健康原则的改变。
1.2.2 方法：制定健康教育的内容，分为不同的阶段，不同阶段采用不同深度的内容，采取讲解配合教育资料，达到反复记忆，及时反馈提问并简明重点讲解归纳，使患者短期内达到强化效果，评估患者进入了哪一阶段内容，是否可以进入下一阶段的健康教育内容。
1.2.3 糖尿病患者皮肤护理的健康教育内容制定。皮肤是人体最大的器官，是保护人体免受感染，外伤的第一道屏障，皮肤感染可导致糖尿病患者的血糖难以控制，而[1]皮肤问题是糖尿病患者容易忽视的问题，可能会是糖尿病所导致的一个结果。糖尿病患者常见的皮肤问题是细菌或真菌感染和皮肤干燥皲裂所致损伤。要帮助患者了解易受感染的部位是经常受到摩擦且潮湿的部位，如颈部，腋窝及腹股沟等，应用口服或外用抗生素的方法通常可以治愈表皮的细菌感染，如果侵袭了真皮层或皮下组织的话，感染的程度通常会严重，需要及时就医。糖尿病高血糖导致失水，皮肤干燥易干裂或剥脱，发生损伤和感染。综上所述，糖尿病皮肤护理的关键是清洁和滋润。用温水而不是用过热的水沐浴，用无刺激的沐浴乳及浴后及时涂护肤霜，在寒冷干燥的季节用空气加湿器，防晒补水等，要养成正确的皮肤护理习惯，如趾缝擦干，趾甲不宜剪太深，戒烟等。
1.2.4评价方法：入院时评估患者皮肤护理习惯，出院时填写自制皮肤护理问题问答。体检皮肤变化，出院一月内电话回访评估坚持情况予以评定。
2 结果
对糖尿病患者经过住院周期床旁健康教育后行为习惯的改变表
3 讨论
糖尿病皮肤病变属于糖尿病的慢性并发症[2],其发病机制为蛋白糖化的终末产物的形成，沉积于血管内膜下，使基膜增厚，管腔变窄，血管内皮肿胀并释放内皮因子使血管收缩，进一步狭窄，导致皮肤组织缺血缺氧，同时，高血糖致脱水及血液高粘度的血液流变学改变，使皮肤失去正常功能而易致皮肤病变。由103例病例分析，教育前患者因认识不足或未予重视不能按正确方法护理皮肤，通过住院周期的床旁教育，均有不同程度的改变。通过床旁健康教育使患者重视皮肤健康的管理，通过不失时机的讲解和反馈强化，促使患者更改教育前不正确的认识和日常习惯，向着健康的行为转变，从而减少糖尿病皮肤病变的发生，这说明重视皮肤健康教育是切实且有效的工作。
参考文献
关键词：皮肤科；服务性学习；临床效果
【中图分类号】G642 ；R47-4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2016）34-0016-02
服务性学习是一种新型的教育模式，将学生作为主要的服务对象，并通过所制定的教学方案，做好课前准备活动，充分融合学习过程、服务工作，以实现最终的教学目的[1]。近年来，临床该教学模式用于皮肤科护理教学中，取得显著效果。为更好判定该教学模式的临床价值，现将我院教学资料整理如下。
一、资料和方法
1.资料 选择对象为我院2013年2月-2016年3月皮肤科的护理实习生，将其平分两组：65名观察组由45名女性、15名男性组成，年龄21-24岁，平均（22.3±0.6）岁；学历：40名大专，20名本科；65名对照组由46名女性、14名男性组成，年龄21-25岁，平均（22.4±0.7）岁；学历：41名大专，19名本科。2组护理实习生学历、年龄段等资料无差别，P>0.05。
2.方法 65名对照组实习生实施传统的带教方法，操作：实习生进入皮肤妇科后，安排护士长宣讲后交由带教老师，让实习生直接跟着带教老师学习。临床带教结束后，教师、科室领导需及时考核，对于考核不及格者需再次教育；65名观察组实习生实施服务性学习方法，操作：①准备阶段。皮肤科护理教学前期，由护士长、教师按照和皮肤科相关的教学大纲，根据服务性学习方法需求，科学、合理的整理教学内容，明确教学主题、教学目标。服务性学习方法实施前1个月左右给予所有的教师进行专业性的培训，以服务性学习方法实施方案、重要性等内容为主，保证每位教师均具备专业性的服务性学习方法知识，便于更好用于皮肤科护理教学中；②实施阶段。首先，学习相关课程。护理实习生进入皮肤科后，安排教师组组织相关学习相关事项，将3-4名护理实习生组成学习小组，并根据最终的教学主题、内容重新整合，找寻教学资料，保证相应的教学活动更好满足皮肤科患者需求；其次，开展护理服务活动。按照所整理的相关资料，在教师的帮助下开展相关的教学、护理活动，以药物注射、物理疗法、健康教育等活动为主。最后，开展教学反思活动。将行之有效的反思互动贯穿整个的教学、服务过程，服务前的反思职责是指导护士查阅相关文献资料，整理、整合相关资料。服务中的反思职责是借助日记的方式来回顾教学活动、服务活动实施过程和潜在性的不足之处，并制定有效措施进行更正。而服务后的反思职责是通过各学习小组的共同讨论、发言，更好评估教学结果。
3.判定项目 统计两组实习生的专业知识应用能力，以专科理论成绩、操作成绩、讲课成绩为主，分数越高，表明专业性知识的应用能力越强。
4.统计学方法 选用版本为SPSS16.0的软件分析本次研究数据，计量资料用x±s表示、t检验。P
二、结果
结果表明，观察组专科理论成绩（38.02±2.29）分，操作成绩（37.96±1.60）分，讲课成绩（18.40±1.60）分；对照组专科理论成绩（34.40±2.20）分，操作成绩（35.06±1.57）分，讲课成绩（15.01±1.19）分，两组有差别，P
三、讨论
服务性学习模式作为一种新型的教学模式，将其用于皮肤科护理中，不但能提高实习生的操作技能，还能提高皮肤科的服务质量。该教学模式将护理实习生作为中心，通过对课程、临床服务的充分结合，能在明确教学内容、教学目标的基础上，更好用于皮肤科教学中。并且，临床教学前通过对服务对象需求的了解，引其积极、主动的找寻和整理文献，能加深实习生对相关内容的了解度，从而提高护理实习生分析、解决问题的能力，增强操作技能[2]。本次结果显示，实施服务性学习方法的观察组实习生，理论成绩、操作成绩高于传统带教对照组，P
另外，将服务性学习方法用于皮肤科教学中，能将针对性的反思活动更好贯穿教学、护理过程中，服务前、服务中的反思活动能帮助实习生全面应用相关资料、技能，并通过创造性的思维来发现、处理问题。与此同时，通过日记书写的方式来回顾每天的教学、护理活动，能立即发现潜在性问题，制定有效措施及时处理；服务后反思活动的开展是促进护理实习生思考的主要途径，能促进实习生个性、自我认知的发展，加深对皮肤科知识的了解度，提高实习生的反思能力、问题批判能力[3-5]。本次结果显示，服务性学习方法观察组的实习生讲课成绩优于传统带教教学方法的对照组，P
综上，皮肤科护理教学中实施服务性学习模式作用突出，能增强操作技能，提高学习成绩，值得学习。
参考文献：
[1]吴卫群，卢红霞，邓蕾，等.服务性学习模式在皮肤科临床护理教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（6）：12-13.
[2]谢丽君，张红，赵杏苗，等.护患沟通技巧在皮肤科护理中的应用效果观察[J].中国中医药科技，2014，（z2）：278-279.
【中图分类号】R2-0【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-039-1
《素问・痿论篇》说:“肺主身之皮毛”。《五脏生成篇》说:“肺之合皮也,其荣毛也。”《咳论篇》说:“皮毛者,肺之合也。”这些都强调肺与皮毛的密切关系。现试从以下几方面来探讨和论述肺与皮肤的内在联系:
1肺在体温调节中与皮肤的协同关系
现代生理学告诉我们,肺与皮肤是调节体温的重要器官。肺在呼吸过程中,―方面呼出的气体中带走一部分热量,另一方面,吸入的比体温低的空气又可吸收体内一部分热量。当体温较正常高时,或外界气温较高影响体温散发时,常常以加快加深呼吸活动来促进体温散失。相反,当体内热量产生不足或外界气温较低时,肺的呼吸运动则慢而弱,以减少体温的丢失。关于皮肤在调节体温方面的作用就更加明显而重要了。皮肤是一身之表,含有丰富的毛细血管及动静脉吻合结构。以传导、辐射、对流、蒸发等方式散发体温。当体内产热多时(发烧),皮肤内毛细血管中血流量增多,血管扩张,动静吻合关闭,经皮肤的散热增多。反之,当体内热量产生不足,体温较低时,皮肤毛细血管收缩,动静吻合开放,经皮肤血流减少,皮肤呈现苍黄、干燥而凉,体温散发减少。另外,皮肤的汗腺活动也对体温调节起着重要作用。
2肺在气体代谢中肺与皮肤的协同关系
现代生理学告诉我们,无论外呼吸还是内呼吸都与肺有着密切关系,肺既是具体进行外呼吸的器官,又是保证内呼吸正常进行的结构,因此,中医所说:“肺者,气之本也”,“诸气皆属于肺”是完全正确的。都说明肺主气的功能,包括了肺主呼吸之气和主一身之气两方面,是通过呼吸活动的气体交换来实现的。但皮肤也有呼吸作用,特别在低等动物更为明显,如鱼类和两栖类动物。人皮肤的呼吸功能虽然显著退化,但在一定情况下仍具有一定意义:试验证明,在一般情况下,人皮肤吸O2量为肺吸O2量的1/120～l/180,排出的CO2为肺排出量的1/85～1/90,但当人处高温环境和重体力劳动时,或空气中含O2量稀少时,皮肤呼吸作用明显增强,有时可达肺呼吸量的15～20%。在临床上,常采用热浴,红外线照射等疗法来增强皮肤的气体代谢。
现在已知道,皮肤是参与多种物质代谢及代谢非常旺盛的器官,它摄取血液中各种营养物质作为合成多种物质(角蛋白、胶原蛋白,弹性蛋白)的原料,以及维持皮肤正常生长和代谢。因此,皮肤的多样而旺盛的活动中必须依赖由血液运来的丰富氧才能维持,否则皮肤内的合成和分解代谢都不能顺利完成。我们已知道,血液中氧是来源于肺的呼吸作用,如果肺发生病变,吸氧量减少,必然使到皮肤血液的含氧量减少,皮肤的合成物质过程减弱,而使毛发和表皮的生长代谢不足。这样,当皮肤中热量产生减少,蛋白质和脂肪的合成障碍时,导致皮肤苍白而冷、毛发枯燥无华,正如《难经・二十四难》所说:“太阴者,肺也,行气温于皮毛者也。气弗营,则皮毛焦;皮毛焦,则津液去;津液去,则皮节伤;皮节伤,则皮枯毛折……。”
3肺在血液循环调节中与皮肤的协同作用
在呼吸过程中,肺有节律地扩张和回缩,不仅有利用肺内的气体交换(呼吸作用),而且也对血液循环起着“泵”的功能。当肺扩张时,大量血液进入肺内,经气体交换使静脉血(含O2少,含CO2多)变为动脉血(含O2多,含CO2少),当肺回缩时,将血液推入左心,此即生理学上称为肺循环。另一方面,肺呼吸运动时,胸部的张缩和膈肌的升降调节着胸、腹腔内压力,影响着心脏进出血量的多少和快慢以及腹腔、盆腔脏器的血液循环。如当吸气时,胸廓张大,膈肌下降,使回心血量增大,促进盆腔脏器(肠、胃、肾、膀胱等)中血液的排出;当呼气时,变化正与上述过程相反。此外,肺对多种血管活性物质(血管紧张素、前列腺素、5-羟色胺、儿茶酚胺、激肽等)的作用,能够直接或间接地影响到皮肤的血液供给量。而皮肤也含有反应灵敏且数量多的血管,是人体内最大的血库之一,同时皮肤血管中也含有直接受神经调节的动静脉吻合装置,在调节血液循环中也起重要作用。在临床上,贫血患者或大失血患者,皮肤血管收缩,贮血量减少。因此,中医在临证时,常用观察皮肤的荣枯、润燥和冷热来判断“气血”的盛衰。
4肺在机体防御系统中与皮肤的协同作用
肺和皮肤都具有同外界直接接触的广阔表面积,经常遭受外环境各种因素(物理的、化学的、生物的因子)的侵袭,故有人把皮肤、呼吸道和消化道称为人体第一道防线。现代组织生理学指出,肺与皮肤具有较强的防御免疫作用。如肺和皮肤中含有大量淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞。有人指出:血液循环中的20～50%单核细胞在肺内集积。单核细胞是巨噬细胞前身,因此肺组织有强大的抗菌和免疫能力。淋巴细胞是直接参与细胞免疫和体液免疫的细胞。肥大细胞对抗体―抗原复合物的作用很敏感,释放组织胺、肝素等引起变态反应,对机体起着及时的报警作用,引起机体一系列反应。常见的肺支气管哮喘和皮肤荨麻疹就是典型的变态反应。另外,呼吸道粘膜层产生一种分泌免疫蛋白A(SIgA),具有抗菌作用。皮肤的皮脂分解产生的脂肪酸有较强的抑菌和杀菌作用。
总之,无论是从现代生理、生化以及病理生理方面,还是从中医理论方面,均认为肺与皮毛在生理上有着密切的联系,而且在病理上也相互影响。
参考文献
[1] 王颖晓,李其忠.肺主皮毛理论的研究进展[J].上海中医药杂志,2006,
(01).
[2] 陈明,张传兰,李树林.试探肺鱼皮毛相关―兼论肺司呼吸[J].国医论坛,1991,(03).
18例糖尿病并发皮肤病患者中，男性10例，女性8例，年龄50～77岁。其中皮肤瘙痒者10例，溃烂3例，水疱病3例，糖尿病足3例。有皮肤疾患者占总病例数56%。
2 基础护理
2.1瘙痒的护理：由于老年人皮质分泌减少，组织角质层水分蒸发的保护性脂膜功能下降，表皮水分易通过皮肤逸出而引起皮肤干燥，皮肤干燥往往是引起瘙痒的最主要原因。对出现顽固性皮肤瘙痒的患者，应避免搔抓、摩擦皮肤， 以免抓伤皮肤引起溃破和感染。可通过用温水洗澡（40℃），次数不可过频，每周l～2次，每次洗澡时间15分钟左右为宜，时间过长会使皮肤表面的油脂流失，导致皮肤干燥。避免泡澡，因为泡澡会导致皮肤水分流失，使皮肤更加干燥。应用温和的香皂洗澡，浴后可涂搽油类物或植物油等，以保持皮肤。患者合并心血管疾病的洗澡时应有人陪护，以防发生意外。内衣要穿纯棉织品，选用合脚的软底鞋或透气性好的布鞋及棉袜。对频发性的瘙痒，可内服扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等抗组胺药物[2]。局部性的瘙痒外用止痒剂荷酚液或采用中草药熏洗等。对合并真菌感染者温开水冲洗檫干后，涂达克宁软膏l～2次/日，共涂1～2周。
2.2 防止皮肤破损，避免感染：老年人因表皮老化而变薄，除水分易逸出外，还容易出现皮肤破损，在老年糖尿病患者皮肤屏障功能减弱的情况下，十分容易合并感染。减少受伤和防止皮肤感染是预防老年糖尿病皮肤溃疡发生最根本的措施。具体措施如下：老年人因末梢神经感觉迟钝，对温度感觉不敏感，生活中防止使用热水不当或洗涤时水温太高所致烫伤；②出门走路时最好有人陪同，穿有保护脚的鞋，以免被路上的硬物、建筑物的边角碰伤、摔伤；③避免因使用锋利的刀具或其他利器时不小心损伤；④夏季要及时洗澡，防止皮肤发生炎症，梅雨天要注意防止手足癣的发生或复发，对手足癣、皲裂、皮炎等要及时治疗，防止因病菌引起的皮肤破损；⑤勤剪指甲，避免因自身指甲过长而划破皮肤。⑥若因各种原因导致皮肤损伤时，立即处理皮肤伤口，首先用温和的香皂和清水清洗小伤口，然后用清洁、干燥、无菌的创可贴覆盖伤口，不要应用碘酒、酒精等含有灭菌剂的药剂处理伤口，以免刺激伤口[3]。
2.3水疱的护理：对于有水疱者避免鞋袜接触刺激小水疱予以保留，大水疱使用无菌注射器抽吸渗出液后包扎对于溃疡创面使用生理盐水清洁后加用碘伏涂擦消毒用浸润了抗生素的纱布覆盖使用照射促进恢复。
2.4糖尿病足的预防与护理：糖尿病足是因糖尿病患者糖代谢紊乱、微血管病变供血不足、皮肤坏死溃疡、细菌感染等多种因素协同作用而引起，其主要表现为足的局部缺血、神经营养障碍和经久不愈的感染。除积极控制糖尿病人血糖外，在护理上应注意观察足背动脉搏动及皮肤色泽、温度等，出现糖尿病足时，应配合医生做好换药工作，创面感染严重的应扩创引流，清除坏死组织，每次换药前用红外线局部照射20min，可根据脓液培养结果，有效选用抗菌素换药[4]。总之，通过提高患者的自我保健和自我管理能力，正确掌握足部护理方法，方可有效预防糖尿病足的发生。
2.5心理护理：做好心理护理是糖尿病调护的必要环节。乐观而稳定的情绪有利于患者机体内环境的稳定，烦躁的情绪可引起些应激激素的大量分泌。糖尿病为老年性疾病，多数患者年龄偏大，由于病程长、治愈难、经济困难等因素，常常给病人心理和经济带来巨大压力，为此，医护人员的关心鼓励、安慰和开导对患者病情的恢复具有十分重要的意义。护理人员要时刻鼓励患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，鼓励患者注重人际交往，学会倾诉问题，用疏散转移等方法排解不良情绪，保持心情的愉悦，要掌握患者的性格特点、心理变化，充分理解患者的处境和情绪，以便引导患者保持乐观心态[5]。
3 护理结果
18例患者经过精心的护理，均取得了良好的疗效，症状均有不同程度的改善，缓解了病人皮肤瘙痒的痛苦，预防并延缓了糖尿病足的发生，增加了病人战胜疾病的信心和对的生活乐趣，提高生活质量。
4 健康教育
糖尿病为终身疾病，治疗需长期服药、饮食控制、积极配合治疗，对糖尿病患者进行有效健康教育被公认为是治疗成败的关键的一个重要因素[3]。糖尿病患者往往缺乏较全面的糖尿病相关防治知识，易产生焦虑、烦躁、悲观、失望等情绪，部分患者容易轻视，不能坚持治疗。针对这些情况，护理人员应主动与患者及其家属耐心宣教、交流沟通，进行积极的健康教育，与之建立良好的护患关系，帮助他们了解更多有关糖尿病的防治知识，掌握饮食治疗和体育锻炼的重要性及具体要求，严格有效的控制血糖，生活、作息应规律，同时要戒烟控酒、低盐饮食，合并高血压的患者应控制好血压。同时，还要注意个人卫生，预防各种感染。提前告诉糖尿病人皮肤保护的重要性和避免皮肤破损是减少发生糖尿病足的首要措施等预防知识。让病人及家属了解足病的危害性和可预防性，采用正规药物规范治疗和合理饮食控制血糖，防止严重并发症对提高患者生活质量具有重要意义。
5 展望
随着我国老年化加剧和人们生活水平的提高，糖尿病的患病率逐年增加，老年糖尿病患者的并发的皮肤病在临床上是一个十分棘手的问题。我们虽然通过对18例患者悉心护理取得一定的疗效，但探索更为有效、系统、全面的糖尿病并发皮肤病的护理方法，进一步减少该病给患者身心造成的痛苦和伤害是今后仍需努力的方向。总之，糖尿病人的护理是一项繁重而细致的工作，需要我们更多的爱心，更加的细心和耐心才能帮助老年患者度过一个安详的晚年。
参考文献：
[1] 徐燕；蒋蓓 老年糖尿病患者的皮肤护理[期刊论文] 华北煤炭医学院学报2007，9（1）
[2] 张鸿波，郑煜 老年糖尿病的皮肤护理[期刊论文]中原医刊2005，32（2）
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0389-01
糖尿病是由多种病因引起的一种以慢性血糖升高为特征的代谢紊乱综征，是全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一，已成为世界各国公共卫生服务体系的沉重负担。当血糖控制不良时，高血糖可以改变皮肤的状况，高血糖为细菌和真菌的滋生提供良好的环境，并降低机体的抵抗力，易出周围神经病变、血管病变和皮肤感染等并发症，继而出现溃疡、坏疽，甚至截肢，这些并发症导致患者反复住院，甚至死亡。随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病患者的皮肤护理也日趋重要。现将糖尿病患者的皮肤护理作一综述，以进一步探讨糖尿病皮肤病的预防与护理。
1老年糖尿病患者皮肤特点
老年人随年龄增长，皮肤和黏膜屏障作用减弱，表皮老化变薄，细胞数量减少，皮下脂肪松弛，再生能力和弹性均降低。糖尿病患者由于血糖长期波动，导致周围神经损伤和血管发生病变。病程较长的2型糖尿病患者60%～70%发生周围神经病变，发生周围血管性病变的亦占相当的比例。周围神经病变可致患者肢端皮肤的感觉功能障碍、自主神经功能紊乱，表现为患者皮肤疼痛、麻木、蚁行感、出汗减少、干燥，甚至皲裂，很容易发生外伤和感染。
当发生血管性疾病时，如微血管病变、大血管闭塞性疾病和动脉硬化性周围血管疾病，产生肢端血循环障碍，使皮肤和皮下组织细胞营养物质缺乏、代谢障碍，导致纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死和皮肤萎缩，最后使表皮细胞坏死而形成溃疡。
另外，糖尿病使白细胞的趋化吞噬功能降低，当糖尿病患者皮肤发生感染时，很容易扩散，发生各种感染。老年糖尿病患者由于慢性并发症和器官功能损害，一旦发生感染，就不容易控制，加上主诉不明确，以至许多患者在发病早期得不到有效治疗。
2临床资料与护理
2.1临床资料
21例糖尿病皮肤受损患者，男15例，女6例，年龄55～76岁；其中皮肤瘙痒者8例，糖尿病足3例，压疮l例，水疱病3例，痈2例，碰伤后不愈4例。
2.2护理
首先，要积极控制血糖。长期高血糖是主要危险因素之一，也是形成其他危险因素的共同基础。如果皮肤损伤，细菌会乘虚而入，偏高的糖分为细菌带来充足营养，使细菌生长繁殖而发生感染。因此，患者要特别注意严格控制血糖，坚持服药治疗，合理分配饮食，严格控制高血脂及导致早期动脉硬化的因素，适当参加体育活动，保持良好乐观情绪。每餐前测试尿糖，有条件的患者最好自备一部微量血糖测定仪，定期自测血糖，尽可能把血糖控制在正常范围内。
其次，避免各种诱发损伤的因素。护理时应询问患者有无局部皮肤的麻木、发凉、疼痛、蚁行感，有无足部溃疡史，有无失明或视力下降、肾畦病变等慢性并发症。观察患者受损皮肤颜色、足部和足趾间有无皮肤破损、溃疡及溃疡的部位和深度。指导患者无论在室内或室外不应赤脚行走。老年人宜穿平底鞋，并经常检查鞋内是否有砂石、破洞，以防擦伤皮肤。部分患者对温度的感觉发生障碍，在接触高温物体时不知躲避，以致造成足部烫伤或烧伤。冬天使用器具保暖时注意不要烫伤，水温不宜超过50℃，热水袋不能直接接触皮肤，要加布套使用。
第三，定期做好皮肤检查。糖尿病患者应养成起床和睡前检查皮肤的习惯，特别是要留意足跟、足趾和足底等部位的色泽以及足背动脉搏动情况。对于足部的老茧、胼胝、鸡眼或足癣等足病应及时修治，不应用刀子割除或使用市面上销售的鸡眼胶布自行处理，以免患处皮肤损伤导致细菌感染。如发现红肿、水泡或损伤等异常时，要及时到医院治疗，切勿随便自行处理。
3结果
21例糖尿病皮肤受损患者在精心护理下，病情均有不同程度地好转。
4讨论
糖尿病是临床常见的内分泌疾病，患者胰岛素分泌绝对或相对不足，从而导致机体内糖、脂肪以及蛋白质的代谢均发生紊乱，如果不能有效控制血糖在一个相对平稳的状态，周围神经组织可发生病变，出现皮肤疾病。糖尿病皮肤受损后病程长、难医治，提高患者的自我保护意识非常重要。护理人员应重视对患者的健康教育，正规药物治疗，合理饮食，做好老年糖尿病患者的皮肤保健，对防止发生严重并发症、提高患者生活质量有着重要意义。
压疮是身体局部组织长期受压血液障碍[3]，组织缺乏营养致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死，也叫压力性溃疡(PU)。它不仅发生于卧位病人也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人，一般医院发生率2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。所以压疮的预防及护理是至关重要的[4]。
表职称论文
1 原因
1.1 外因
1.1.1 压力是最重要的致病因素 组织如长期受压超2.7kPa(20mmHg)低压力即可以造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa(70mmHg)高压持续2h以上组织及可以出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[5]。
1.1.2 摩擦力、剪切力、潮湿、污染等 摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1℃能加强组织代谢并增加氧的需要量10%。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力比垂直方向压力更具危险性，抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍[5]。潮湿更易引起压疮，已成为临床上十分突出的问题。
1.2 内因 (1)多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些病人则不然，这就涉及内因的不同,感觉、体重、体温、精神心理因素、重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂肪减少等原因而好发压疮[6]。(2)老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加，易发生PU[7]。
2 高危组及危险因素评估
2.1 高危人群 因为预防PU采取的器材昂贵，无论从人力、物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施[8]。高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁，非体检病人[9]。
2.2 危险因素评估法 护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理和护理措施的重点,在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton’s评分、Braden评分、 Shannol评分以及Waterlow评分。其中Waterlow评分在我科广泛应用[10]。此表包括年龄、体型、体重、身高、皮肤类型、食欲、控制能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分危险，15分高危，20分为极危。压疮危险因素评估，是预防压疮关键性一步，是有效地进行护理干预的一部分，因此使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角[11]。
3 预防护理措施
3.1 预防用具 常用的有气垫床，使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生[12]。
3.2 翻身及体位 间歇性解除压力是有效预防PU的关键，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好的分散了压力，因此减低了压迫性溃疡的风险，几乎所有的实验研究都支持这种说法。并表明30°倾斜体位有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动，一般每2h翻身1次，平卧位抬高床头时不应超过30°[13]。
表职称论文
3.3 压疮保护贴 保护贴伤口护理系列中的透明贴，增强型减压 贴其成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理一期PU，将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位，平均留置时间为4天[14]。
3.4 赛肤润 可用婴儿按摩润肤露代替，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织淤血、淤斑吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[15]。
3.5 增进营养 营养不良是导致发生PU的内因之一，也是直接影响PU愈合的因素。了解病人营养状况，注意增加高蛋白、高热量饮食。防止病人出现贫血和低蛋白血症。伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要[16]。
3.6 健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早康复[17]。
4 小结
危重症患者是压疮高发人群，认识局限，出现后才发现，干预及告知均被动。相关调查研究17.95%患者外伤后6h内发生压疮，33.33%患者 48h内发生[18]。所以压疮的预防是非常重要的。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[19]。实践证明,长期卧床的患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握患者发生压疮的危险因素,在临床实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,患者配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,就可以有效地防止压疮的发生,从而减轻患者的痛苦,提高患者的生存质量[20]。
【参考文献】
1 郑修霞.护理学基础.北京：北京大学医学出版社，1998：145-148.
2 李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2002，17(1)：2.
3 陈海青.压疮防治和护理最新进展.现代中西医结合杂志，2007，16(27):25.
4 陈玫.压疮护理的综述.护理学杂志，1999,(6):12.
5 唐玉磊. 褥疮护理新进展.中国老年保健医学,2007,5(4):143 -144.
6 黄峰，何娖.褥疮护理近况.国外医学·护理学分册，1995，14(5):195.
7 压疮基础知识问答.褥疮的致病危害.39 健康网，2009，3:31.
8 高耀闽.缓释气式气囊褥垫床.国外医学·护理学分册，1996，15(1)：38.
9 于青，于兰.压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996，11(3)：7.表职称论文
10 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学·护理学分册，1996，15(5)：202.
11 张世民.压疮研究新进展.国外医学·护理学分册，1995，14(5)：193.
12 黄洛宁.褥疮护理进展.国外医学·护理学分册，1986，5(2)：69.
13 河北医学院.护理医学问答(上).北京：人民卫生出版社，1982：148.
14 蔡宝珠.褥疮预防策略.国外医学·护理学分册，1998，17(6)：272.
15 陈秀英.褥疮的预防措施.福建医药，1982，4(6)：47.
16 马惠芳，马桢林，徐珺.褥疮防治近况.中华现代护理杂志，2008，5(10)：875.
17 吴善风，谢月芳.Braden 评分法预测的研究.当代护理，2003(3):32.
2008年4月至今,在对40例病人静脉输液468次过程中,应用两种不同按压方法拔针,分组进行临床观察,以探讨最适合有效的拔针按压方法。40例病人中,男27例,女13例,共输液468次,均选用手背静脉网,采用6号半针头穿刺,病人均为基本外科疾病,出血时间正常,无血液系统疾病。随机将40例分成两组,实验组20例,男15例,女5例,输液次数258次;对照组20例,男12例,女8例,输液次数210次。两组年龄、性别、病情、出凝血时间等经X2检验均无明显差异(P>0.05)。
拔针按压方法:①实验组:拔针时将按压手指与血管走行平行,在快速向外拔出,当针头拔出的同时,迅速按压(t
判断标准:①皮下出血:为按压后皮下形成瘀斑。②疼痛:以病人的感觉及表情为依据。
结 果
两组比较,见表1。
实验组采取先拔针后按压的方法,在针头拔出的同时、迅速按压穿刺点,从而减少了针头与皮肤及血管壁的摩擦,减轻了病人疼痛感。对照组采用先按压后拔针的方法拔针时,由于针头与穿刺点皮肤及血管壁之间的摩擦,从而加剧病人的疼痛。由于按压方法的不正确而造成穿刺点出血的情况,在讨论中均以沿血管方向在穿刺点上方按压为标准观察实验组与对照组出血情况,经统计学分析实验组与对照组之间无明显差异,拔针与按压时间差比较,证明拔针与按压时间差
讨 论
拔针方法:①经过临床分组对照观察两种拔针方法,以拔针后迅速按压方法为最佳,无痛及无瘀血。②以最佳拔针方法拔针后应迅速在t
在静脉穿刺时,皮肤针眼和血管针眼往往不在同一点。两者距离与进针角度及皮下脂肪厚度有关。因此,在拔针按压时需将皮肤针眼与血管针眼同时按压。故有些护士用棉签与血管垂直压在皮肤针眼上。因棉签直径小,受压面积较小,往往不能将血管针眼同时按压,以至形成皮下瘀血。而用直压法,棉签顶端超过皮肤针眼1～2cm,可使两个针眼同时受压,防止了局部皮肤及皮下出血。如输液贴遮盖针眼时,可压干棉签,然后固定。拔针时轻按针眼处,拔针后讯速按压止血效果好。
虽然皮肤出血现象发生率较低,但仍需注意。其原因:一方面是护士在按压过程中棉签偏移了皮肤针眼而出血;另一方面可能与按压的力度和时间有关,力度不够或时间短,都起不到止血效果。故护士按压时应认真负责,不能急于离开病人。拔针时指导病人垂直迅速按压,在针眼上2～3mm按压4～5分钟即可。出凝血时间不正常的人可适当延长按压时间,按压力度要适当,按压力度过大老年人容易出现皮下出血。
一般情况下,针头在血管腔中成漂浮状态,与周围的血管壁并不相接触,若针尖与血管壁紧密接触时,输液时就会发生速度减慢或停止。当用常规快速拔针时,棉球压住针头,血管壁也被压瘪,针头如同小刀刃,当刀刃与血管垂直时,棉球继续向下加压,这时针尾再向上提,向外拔针时,针头的刀刃损伤血管壁而引起疼痛和出血。先慢后快拔针时,将漂浮状态的针头慢慢向外拔,血管壁不受损伤,这就是不引起疼痛和出血的原因,但强调针头与血管纵轴平行,切勿用棉棒压针头部,这也是此法的关键之一。
【关键词】瘢痕增生；皮肤扩张器；埋置术；观察护理
The observation and nursing of the burn patient of the scar proliferation who has been operated a skin expander embedment operation.Mo Huixia，Lv Yanying，Lu Guihua，et al.(The first people’s hospital of Zhaoqing，Guangdong 526021，China)
【Abstract】Objective：To study the nursing measures to the burn patient of the scar proliferation who has been operated a skin expander operation and preventing complication.Methods：Enhancing psychological nursing before the skin expander embedment operation and after the operation to the patients of the 30 cases and improving various preparations before operation.Close observation of blood supply of the part where skin expander was embeded and flap survival.Good nursing care for draining tract and taking strict precautions against complication.Results：The expanded flap of all patients of the 30 cases had survived.The operation was successful.The repair effects of the expanded skin and soft tissue were satisfactory.Conclusion：Enhancing the observation to the blood supply of skin expander embeded flap and good nursing care for draining tract are the keys to improve success of skin expander embedment operation.
【Key Words】Burn scar proliferation；Skin expander；Embendment operation；Observation nursing
皮肤扩张器是医用硅胶制成的扩张囊，皮肤软组织扩张术是将扩张器植于皮肤软组织内，定期向囊内注入生理盐水，使扩张囊渐渐充盈膨胀，将局部软组织扩展伸张，从而获得修复邻近部位皮肤及软组织缺损所需要的额外皮肤及软组织，是一种新的整形技术[1]。2007年8月~2008年8月我科应用该技术治疗烧伤后瘢痕增生患者30例，均取得满意效果，现介绍如下：
1 资料与方法
本组患者30例，全部为烧伤后瘢痕增生患者，其中男20例，女10例，年龄18~45岁，平均38岁，双下肢瘢痕17例，头部瘢痕5例，颈部瘢痕2例，胸部瘢痕3例，上臂瘢痕3例，一次性埋入扩张器最多者达5个，通过皮肤扩张器埋置术，全部成功，修复效果满意。手术分二期进行，第一期根据病变部位、范围及手术条件，选择植入扩张器的部位和相应用量的扩张器，病变范围较大者可同时在病变区周围植入2～3个扩张器，术后4～6d开始注射生理盐水扩张，间隔3～5d扩张1次，每次注水量视程度、张力、皮肤血运及患者感受而定，待扩张皮肤达到预定程度，扩张皮肤的表面积为瘢痕增生部位面积的2～5倍左右，即可行二期手术，经原切口取出扩张器，切除瘢痕组织，利用扩张后的皮肤形成皮瓣转移修复缺损组织，2次手术之间平均6～8w。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：皮肤扩张术需二期手术，需经较长时间的囊内注水扩张，随着每次注水量的增加，扩张部位隆起影响外观，应向患者解释皮肤扩张是整形外科的一项新技术，效果比传统皮瓣好，局部皮肤隆起只是暂时的。由于瘢痕给患者较重的心理负担，思想压力大，对手术期望值高，又担心手术失败，顾虑重重，应向患者介绍皮肤扩张术的原理、手术目的、方法、术后可能出现的症状，说明手术的科学性、先进性、优越性，介绍类似手术的成功病例，增强其信心和安全感，减轻或消除患者的恐惧心理，使患者在良好的心理状态下积极主动地配合治疗。情绪稳定、心态平和是手术能否顺利进行的关键。
2.1.2 皮肤准备：彻底剃净手术部位周围的毛发，头部瘢痕应剃净头发，洗头，大腿瘢痕应剃净会，彻底清洁消毒，防止感染。
2.1.3 其他：及时协助患者做好术前各项常规检查，如血常规、凝血常规、生化、肝肾功能、心电图、X光检查等，及时查看检查结果，是否可接受该手术治疗。如有暂时不适合手术指征，应耐心向患者解释，以免增加患者的思想负担。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察防止并发症：常见的并发症有：血肿、扩张器外露、局部血运障碍、感染等。应密切注意伤口有无渗血，密切观察负压引流情况，防止引流管扭曲、反折、保持通畅，注意引流液的颜色、量及性状的变化并作记录。如伤口渗血多、引流液过多、或引流液颜色由浅变深、或引液变浑浊，提示有出血或感染的可能，及时报告医生查找原因。要严密观察皮肤血运及皮瓣的成活情况，观察扩张器皮瓣的色泽、温度、血运、皮纹及皮瓣的贴附情况，如局部皮肤张力太大、发白，表示局部血运障碍，发现异常及时通知医生处理，必要时从阀门抽水减压，以改善局部血液循环，避免组织坏死。局部血运不良多发生在扩张器植入皮下软组织较少的部位，如下颌、耳后等处，应减少每次注水量，增加注射次数。感染是造成扩张术失败的原因之一，一旦发生感染，就无法进行二期手术，应严格执行无菌操作，严防感染的发生。扩张器外露多发生在扩张晚期，一般为植入扩张器时分离间隙较小，植入后有折角，当扩张器内压力上升后皮肤受压不均而出现扩张囊外露，扩张器外露易引起感染，并会影响二期手术，如发现外露应立即通知医生减压等处理。
2.2.2 一般术后3~4d第1次换药并拔除引流管。术后7d拆线后，即可开始少量注水，术后10~14d第2次注水，以免伤口裂开，每隔2~3d注水1次，每次注水一般10~20ml，注水次数及注水量根据患者的具体情况而增减，每次注水后要详细记录注射时间、部位、注水量及患者的各种反应，每次注水都要严格无菌操作，对进针孔要加以保护以防感染，要保护扩张器下缘皮肤，防止因注水过多而使下缘皮肤变薄、坏死，注水后应更加重视患者的主诉，了解有无局部疼痛和肿胀，密切注意扩张皮肤的血运情况、有无感染、皮肤裂开或扩张器外露等，加强患者的自我保护意识，要告知患者不剧烈活动及挤压，避免碰撞，以免损伤扩张器，影响扩张效果[2]。
2.2.3 疼痛的预防：扩张过程中局部常有疼痛，有的患者扩张后持续疼痛、恶心、食欲不振，应减少每次注水量，延长扩张时间，在加强术前宣教，争取患者配合的同时，在注水时加入适量的普鲁卡因，减轻疼痛不适，普鲁卡因在血液中大部分被酸性胆碱酯酶迅速水解，半衰期短，毒性作用小，较为安全[3]。
3 结果
通过对30例患者给予细致的心理护理，完善的术前准备，术后密切观察埋置扩张器皮瓣的血运情况，皮瓣成活情况，做好引流管道的护理及对患者进行相关知识宣教，30例患者扩张器埋置术均成功，无并发症发生，扩张后的皮肤软组织修复效果美观，取得满意疗效。
4 讨论
烧伤后由于瘢痕挛缩畸形，病变面积较大，导致切除后皮肤缺损不能直接缝合，而皮肤扩张器埋置术是通过正常皮肤软组织的扩张，实现缺损部位正常皮肤软组织的修复，免去在患者身体其他部位取皮，避免了对其他部位皮肤的损伤，皮肤软组织扩张后直接形成皮瓣修复邻近瘢痕增生部位，皮瓣血运好更易于成活，同时可解决头部等特殊部位瘢痕普通植皮后无头发生长的难题，效果更美观，疗效更满意。该手术方法新、效果好、技术要求高，对护理要求也高。因此，优质的护理是手术成功的关键。
【参考文献】
[1] 刘秀云.皮肤扩张器的应用及护理[J].现代医药卫生，2004，20(6)：460.
