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1 重视病史系统性、全面性的收集。
在临床上， 对急性腹痛患者系统、全面而又重点地快速查看、询问病史是准确作出诊断的前提。病史不同可提示不同的疾病， 医师既要掌握传统规律性的观点又要注意新情况。笔者曾先后诊治过2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受传统观念束缚， 加之患者因种种原因不能提供性生活史， 险些死于宫外孕破裂出血。因此， 仅凭常规地了解病史， 不耐心询问， 不仔细分析， 是难以获得准确真实的病史资料的。且询问病史时不能带主观暗示， 因腹痛是一种
主观感觉， 其严重程度、性质及部位等可能因暗示而受影响。此外， 还要了解患者对疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能对腹痛作出准确、客观的判断。
2 以腹部查体为最重要的细致体格检查。
体格检查不仔细， 不全面是造成无法确诊的主要原因。对急性腹痛病人体检时， 应先观察病人的步态、、表情、精神状态等一般情况， 检查病人的生命体征， 初步判断病情的轻重缓急， 对危重病人应立即采取急救措施。体检时应充分显露， 应包括心肺、盆腔、腰部的体征检查。腹部检查时， 一般应按望、听、叩、触诊的顺序[2]，以免先做触诊引起腹肌紧张而影响后续的检查结果。在触诊前， 尤其在冬天， 医生的手应先温暖， 以免手凉突然刺激腹壁引起病人腹肌收缩， 误以为肌紧张而影响检查结果。触诊时， 应轻柔地先从远离疼痛处开始， 逐渐移向腹痛的部位。在触诊时还要注意病人的面部表情变化。腹部压痛最明显部位， 往往是病变所在部位。固定性的压痛点， 对病变的定位很重要， 如病人虽感腹痛在上腹或脐周， 但压痛点以右下腹为著， 则应考虑急性阑尾炎可能性大。要注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。在诊查急性腹痛时， 特别是在手术前， 首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹症一般先有腹痛， 后有发热、呕吐。而内科性急性腹痛则先有发热， 后有腹痛。对持续性腹痛超过6 h 的任何患者应考虑外科疾病， 查体时注意外科急腹症常有局限性腹痛及压痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性， 缺乏明确定位， 一般不超过3～ 6 h， 虽然超过6 h， 也渐趋好转。病状重而体征轻， 腹软， 无固定压痛及反跳痛， 无明确休征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变等， 病程虽长而全身改变不明显。
3 要正确认识局部和整体的关系。腹部局部变化在一般情况下往往以整体变化为前提。局部变化即是整体变化的原因， 又是整体变化的结果， 故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位， 常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部， 腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时刺激心脏迷走神经可引起腹痛[4] 。糖尿病酮症酸中毒中因细胞内失钾及失镁， 造成胃肠迟缓性麻痹而引起腹痛[ 5]。故对急性腹痛患者必须注意整体与局部的联系， 才能提高确诊水平。
4 采用必要的辅助检查
相关的实验室和影像学检查对许多急性腹痛可提供诊断和鉴别诊断依据。常用的辅助检查有： 血、尿、便常规， X 线平片， 超声等。血常规可以了解是否有贫血、感染等。尿常规是诊断泌尿系结石或感染的证据。大便常规检测可鉴别肠炎、痢疾等。对急性腹痛病人， 应常规查胸、腹部X 线透视， 必要时应摄胸片或腹平片， 对肺炎、肠梗阻、上消化道穿孔等有诊断价值。超声检查具有快速、无创、可反复检测等优点， 对胆道系统疾病、泌尿系结石， 腹腔积液及妇科疾病有诊断价值。
5 小结
总之， 急性腹痛患者病情急重， 病因复杂， 几乎涉及到临床各科。内科接诊过程中， 对病史、症状、体征、辅助检查进行全面分析， 先考虑常见病， 不忽视少见病和特殊病， 快速制定诊治方案。对有明显的内脏出血、休克、梗阻、脱水等急腹症应紧急处理。对一时诊断不明确的患者， 可在初步诊断的基础上对症处理， 勤问， 勤查， 严观察， 从而有效提高确诊水平能力。
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采访伊始，卢安卫主任就开门见山地指出：重症医学的发展，与其所在医院其他学科的发展是息息相关的。它不能独立于其他学科寻找自己的路线。医院的发展带动了重症医学学科的发展，这是必然的规律。所以，重症医学学科的发展模式，应根据医院的等级与规模的不同而不同，而人才的培养则是重症医学发展的关键因素。合理的模式+优秀的人才是重症医学学科发展的两个最根本要素。
重症医学学科发展
应视医院等级与规模而定
据记者了解，重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征等。
2009年1月19日，原卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对于开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出具体的规定。例如：“开展‘重症医学科’诊疗科目诊疗服务的医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。具有符合规定的医院可以申请增加“重症医学科”诊疗科目。“未经批准‘重症医学科’诊疗科目登记的医疗机构，不得设置重症医学科；相关科室可以设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治。”
对此，卢安卫主任从另一个角度介绍说：“重症医学学科目前的基本组成单位是重症加强治疗病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些医院——如我们医院，还有呼吸治疗科；呼吸治疗师属于医技编制，是在重症医学专科医师的指导下对病人进行呼吸治疗，负责呼吸机的管理与呼吸治疗操作。当然，我非常希望在不远的将来，我们的重症医学学科，能有自己的、具有一定规模的实验室。” 卢安卫主任介绍说，在我国中小型医院，ICU的主要功能是提高医院危重病人的救治成活率和延长寿命，由于病人来源、其他学科发展的限制和人力物力的限制，发展综合性的ICU是一条切实可行而又合理的道路；但在大型的、实力雄厚的综合性医院中，ICU更为突出的功能是为外科开展大手术保驾护航，如肝肺心肾等器官移植，肝胆胰、心肺外科的大手术，手术对象老龄化，术前合并脏器功能不全而又必须手术治疗的病例；老百姓对寿命与生活质量要求的增高，以前不敢做的、认为不能做的手术，有了ICU的支持，为这些患者的手术成功提供了保障。
卢安卫主任认为，强大的外科发展需要ICU的支持，外科重症加强治疗病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型综合医院中发挥着越来越重要的地位与作用，并以自己所在的浙江大学附属第一医院为例：医院各学科的亚专科发展均很强大，很多专科仅一个亚专科的重症病人就已经需要一个常规规模（15-20张床）的ICU来接纳，如肝胆外科每年有3000例左右的手术，按5%计算，每年也有几百例术后患者要进ICU；肝移植每年150例左右，还有心肺移植、心脏手术每年达1000多例，这几类患者术后全部要进ICU。除此之外，还有多发伤、脑外科、肺外科、血管外科、胃肠外科、肛肠外科、泌尿外科及其他外科的重症，或术前有重要脏器病变的、术后有严重并发症的患者，都需要ICU的支持。“总之，仅接纳外科重症患者就需要有几个ICU。这么多的学科亚专科，有这么多的重症患者如果仅采用综合ICU方式，那就需要建立很多个综合ICU，这样势必会引起管理的混乱，比如病人收治，院感的防控、人力与物力资源方面分配方面都成问题，这显然不合理。所以，重症病人的分类管理即建立专科ICU成为必要。重症医学是二级学科，学科的细分是学科发展的标志与方法。” 卢安卫主任总结说。
亚专科的建设使重症医学
在各领域得以深化
事实上，重症医学为一门新型跨学科专业，也是医学领域中一门最具活力的学科。它与临床各科既有密切的关系，又有自身的理论体系和特殊的临床医疗范畴。它以机体在遭受严重的伤、病打击下引发的全身病理改变、特别是威胁生命的情况为主要研究对象。
重症医学科（ICU）的任务，则是运用重症医学理论，采纳一切当今最先进的手段，中断疾病的发展，维护全身器官的正常功能和内环境的稳定，赢得治疗基础伤、病的时机，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。因此，从事重症医学专业的医师不仅需要相关医学专业知作为基础，而且要能运用现代先进医疗技术和设备挽救病人生命。
但在采访中，卢安卫主任则强调，重症医学医师的基本技能，是对全身脏器功能的综合支持。这是必备的技能，故重症医学的亚专科不能以单一的脏器去分类，单一的脏器功能衰竭应该由该专科医师处理。
对此，卢安卫主任举例说，一个心脏内科的医师若不能处理单纯的心力衰竭，那么这个心脏内科的水平就谈不上高深。只有当心脏功能衰竭合并有其他脏器功能衰竭时，才由ICU医师处理。如果把呼吸衰竭的患者集中归类于一个ICU，慢性呼吸衰竭主要来源于呼吸内科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要来自外科术后大出血、创伤、严重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把这几类患者都集中在一起治疗，从医院的角度而言，很不合理。这几种疾病的发病机制、演变过程差距也很大，医师很难去把握这些机制与疾病的规律，更何况几乎所有学科的重症都需要呼吸机支持，这样一来，呼吸重症加强治疗病房与综合重症加强治疗病房就没有什么差别了。
而卢安卫主任理想中的重症医学学科的发展愿景，是与其他各学科的发展相互协调、相辅相成的。“内科、外科及其所有的亚专科的重症，都涉及到全身多脏器功能的衰竭，所以，专科ICU的建立并不影响重症医学专科医师的工作性质与基本技能的全面发挥。” 卢安卫主任说，“我认为，重症医学的亚专科分类根据现有其他学科的分类比较合理，如我们医院分内科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急诊ICU、传染病ICU等。之所以这样说，是因为同一类患者疾病的发展规律有一定的必然性，放在一起管理能使重症医学医师把握住规律，使在这一领域的诊治及科研水平得到深化，多个亚专科就可以使多个领域得到深化，从而使重症医学的整体临床、科研水平得到提高。”
卢安卫主任说：“也许有人会问，要怎样来管理这么多专科ICU？”对此问题，卢安卫主任也给出了相应的建议：“我认为，大型综合性医院应该成立重症疾病中心，由中心主任全面领导临床、教学、科研活动；各专科ICU的病区主任在中心主任领导下，协助中心主任负责所在病区的临床医疗工作。如果各专科ICU各自为政，将会影响学科发展、综合水平的提高、人才的培养和资源的合理利用。”
人才培养是重症医学学科发展的
关键因素
一般而言，重症医学医师的培养目标为：通过三年的基础培养，使被培养者掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，达到能够应对常见危重症病人的处理能力。掌握危重病常见症状的临床判断和危重病人的病情分级；掌握各种常用的急救技术和方法；对常见危重症进行基本正确和独立的抢救和诊治。能阅读有关危重病医学的外文书刊；了解临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的病案报道和综述；了解与危重病医学相关的医疗法规；学会与病人及家属沟通，具备良好的从医所需的人文综合素质等等。
而卢安卫主任则认为，“与其他学科相比，重症医学如同一个刚起步的幼儿，它势必需要一个成长过程。在这个过程中，人才是决定性因素。” 卢安卫主任认为，重症医学人才如何培养，关系到学科发展的速度与前景，必须引起高度重视。
另据卢安卫主任介绍，浙江大学附属第一医院非常重视人才培养，每个学科均选择德才兼备、技术精湛、行医规范、为人师表的优秀的科主任或科副主任作为教学主任，专门分管教学工作。教学主任肩负着培养新人为学科发展提高新鲜血液的重任，而卢安卫主任自己就是重症医学的教学主任之一。
卢安卫主任说，重症医学学科的人才培养，涉及到以下几种类型：科学学位研究生的培养、专业学位研究生培养、专科住院医师规范化培训、重症医学专科医师的继续教育与培养。记者了解到，浙江大学重症医学学位点刚成立了几年，卢安卫主任是浙江大学重症医学学位点的三位研究生导师之一。“因为重症医学是新的学科，全国重症医学研究生学位点还很少，目前对重症医学研究生培养关注还不够。” 卢安卫主任说，事实上，研究生培养很重要，它将是未来重症医学发展的基础与根本动力。
卢安卫主任继续介绍说，浙江大学重症医学学位点主要是借鉴外科学的经验，科学学位的研究生重点培养其科研能力，重点放在实验室培养，在毕业前要求写出较高水平的科研论著，如SCI。这些研究生毕业后大多数走上临床工作岗位，他们将是重症医学学科发展最强大的生力军。
卢安卫主任认为，一个学科，不会搞学术就不会有提高，没有科研的发展，临床水平就不可能产生飞跃。专业学位研究生培养的目的是培养临床医生，其临床能力与技能的培养目标与专科住院医师规范化培训相同，但作为老师，要特别注重研究生的临床观察与思维培养，培养其对病情的分析与总结，从而也能得到一些科研能力的训练。
在现实中，重症医学专科住院医师的培训工作实际上是目前最受关注与重视的，但重症医学专科医师的培养，当前在全球还没有一个标准化的模式，欧美国家都是按其他学科如内科、外科、麻醉专科医生的培养模式培养，等成为上述专科医师后再从事重症医学工作。
谈及国内的重症医学专科住院医师的培训工作，卢安卫主任介绍说，我国这方面的状况与国外类似，重症医学科医师都是由内科、外科、麻醉科医师组成。重症医学有了自己的学科后的四年多以来，重症医学专科医师基本按内科专科医师培养模式培养。随着大型综合性医院强大外科学的发展，外科重症病人已成为重症医学科病人的主要来源，这些病人来势汹，起病急，风险高，但救治效果好，这就对重症医学专科医师有了更高要求，不仅需要有扎实的内科学基础，还要求有丰富的外科学知识。因为手术医师没有在ICU值班，每天只能来看一次术后的病人，所以外科大手术后患者病情的观察与治疗，是由重症医学专科医师承担的。
据此卢安卫主任认为，按内科专科医师培训模式培养重症医学专科医师有很大的缺陷。总体来说，现有的ICU医师大多缺乏外科思维，对外科大手术后患者的术后并发症预测与观察比较欠缺，对于二次手术的手术指征掌握不好，对什么时候该叫外科医生、什么时候不该叫把握不好，经常会到患者情况严重时，才联系外科医师，有时会耽误手术及救治时机。
我国亟需建立规范化培训新模式
“我自1991年在浙江大学附属第一医院开始从事重症医学，至今已有23年，曾有8年时间在肝移植中心专门做肝移植术后监护。我在硕士研究生期间读呼吸内科，博士研究生期间读普外科，专攻肝移植术后监护。我的学习及工作经历让我深知ICU内管理内科患者与外科患者的区别。” 卢安卫主任认为，重症医学的专科医师知识面要求很广，并需要有很强的应急能力，所以其住院医师规范化培训应该有自己的模式，应该在内科、外科均培训，并且也要在麻醉学科、医技科室（如超声、影像、心电图等）轮转学习。
卢安卫主任强调，更重要的是，一个专科医师的培养不是读几本书，上几天课，考几门试那么简单，还必须在临床学习，并有优秀的老师指导。在科室轮转学习期间，要求掌握与重症医学密切相关的疾病与常见技术；要求熟悉与重症医学相关性不大，但是各相关学科的常见疾病与技术；要求了解对少见疾病和技术，技术含量和风险大的治疗方法与技术。
卢安卫主任进一步强调，重症医学国家重点专科应该承担起培养重症医学专科医师的责任，应作为重症医学专科医师的培训基地。“至于培训期，目前国内所有的专科医师培训均为三年，这三年都是在各个科室轮转，并没有多少时间在重症医学科工作。三年结束时，很难成为一个合格的重症医学专科医师。”
在采访中，卢安卫主任非常愿意与同行分享她的留学经历：“我前年曾在香港大学玛丽医院ICU留学一年。他们的重症医学专科医师培养需要六年，前三年叫‘base training’，相当于基础培训，第一年叫实习医师，第二年到培训结束前叫‘training doctor’。他们认为实习医师还需要从一年改为二年。前三年跟我们一样在全院各科轮转，经考核合格后，进入后三年‘high training’，相当于高级培训。这三年是在ICU中培训，到第七年通过临床技能及理论考核合格，后才成为重症医学专科住院医师。他们所有的学科都是经过类似于上述的六年培训期。基础培训三年后若考试不合格，就从第一年开始重新培训，第七年考核没通过，就从第四年开始重新培训。同一个级别的培训若两次没通过，一般这样的医师以后就不从事医疗工作了。他们住院医师时间很长，今后能不能再上升，就看有没有岗位，没有岗位永远就做专科住院医师。”
“我认为他们的专科医师培训模式更加科学合理。” 卢安卫主任继续阐述说，在国内，三年规范化培训按要求都是轮转在别的科室，而在ICU的轮转时间却很短。规范化培训结束后就转为重症医学专科的主治医师，这不论是基础扎实程度，还是专科临床技能，都达不到主治医师的要求。
采访将要结束时，卢安卫主任总结说，重症医学学科的基础水平影响着年轻一辈的水平与提高，当完成住院医师规范化培训、成为正式的重症医学专科医师后，年轻医师的才能施展与自我提升才真正开始。此时，重症医学学科要做的一项重要工作，就是要为这些年轻的生力军搭建一个施展才能的舞台，建设好重症医学的学科及其亚专科，为有特长、有经验，在某一领域有兴趣爱好的优秀医师，提供充分发挥作用的场所。而作为年轻的重症医学专科医师，则必须在各个专科ICU中轮流工作，高年制的专科医师也可采用同级别医师之间在各专科ICU病房轮换工作。如果高年制的重症医学专科医师在某一领域有特别成就，可以固定在某一专科ICU工作，这样有助于其才能的发挥，使其成为在这一领域的栋梁，在学科主任的领导下，协助学科主任为培养新人及科研发挥更大的作用。
中图分类号 R441.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0128-02
眩晕是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，患者感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等[1]。眩晕是基层医院门诊最常见的症状之一，患者常散落到神经内科及耳鼻喉科等不同科室就诊。据统计，眩晕症占内科门诊患者的5%，占耳鼻喉科门诊的15%[2]。很多医生特别是基层医院医生对眩晕症认识还存在误区，总把眩晕归咎于颈椎病、椎基底动脉供血不足等疾病。近年来国内外医学研究表明，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是眩晕的最常见病因。笔者所在医院对眩晕症患者进行常见病因进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续收集2012年6月-2013年6月在笔者所在医院神经科门诊及住院治疗的160例眩晕患者，年龄16～80岁，平均（58.4±3.5）岁；其中男98例，女62例。所有患者均表现为发作性眩晕，可伴有恶心呕吐、出汗、耳鸣耳聋等症状，可有闭目难立征阳性，所有患者均无肢体瘫痪、锥体束征、感觉障碍、复视、共济失调、意识障碍及一过性视物黑朦等神经系统定位体征。
1.2 方法
按照预先设计的眩晕患者调查表记录患者性别、年龄、就诊时间，详细询问病史，如眩晕持续时间、诱发因素、与活动及关系、伴随症状，以及有无头外伤史、耳科疾病、脑动脉硬化危险因素等相关疾病。所有患者进行详细的体格检查及神经系统检查、耳科检查及Dix-Hallpike诱发试验等。临床上对于怀疑椎基底动脉供血不足伴眩晕的患者采用经颅多普勒超声（TCD）和颈动脉超声检查，对于怀疑疑中枢病变者，行头部CT或MRI检查。焦虑抑郁状态通过自评焦虑或抑郁量表评价。
1.3 诊断标准
以上各种疾病的诊断标准参照《眩晕症的诊断与治疗，第二版》（张素珍，人民军医出版社）。其中良性阵发性位置性眩晕的诊断标准为中华医学会耳鼻喉科分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委2006年贵阳会议制定的BPPV诊断依据[3]：诊断BPPV的变位试验，BPPV变位检查的眼震特点，BPPV发作时的病史特点。所有BPPV患者均排除椎基底动脉供血不足，颈椎病和后颅窝肿瘤及其他中枢神经系统或前庭系统功能紊乱疾病，手法复位治疗均有效。
1.4 观察指标
对所有患者根据病史、临床症状、体征及辅助检查结果等明确病因，并进行构成比分析。为了避免年龄因素对病因构成比的影响，同时将患者分为三个不同年龄段进行病因及构成比分析。对椎基底动脉供血不足患者进行抗血小板聚集活血化瘀等治疗，对BPPV患者进行手法复位及前庭康复治疗，其他疾病也进行相应的病因或对症治疗。所有患者均给予随访观察疗效以验证诊断。
2 结果
对160例眩晕患者进行病因诊断，其病因及构成比如下，良性阵发性位置性眩晕102例（63.8%），前庭神经炎22例（13.8%），美尼尔氏病19例（11.9%），椎基底动脉供血不足12例（7.5%），另外第四脑室肿瘤1例（0.6%），药物性眩晕1例（0.6%），多发性硬化1例（0.6%），焦虑症2例（1.3%）。不同年龄段眩晕患者的病因及构成比，详见表1。另外在102例确诊BPPV的患者中，头外伤病史者42例（41.2%），脑动脉硬化症者20例（19.6%），合并中耳炎及耳鸣耳聋等耳科症状者28例（27.5%），其他2例。
表1 各年龄组眩晕常见病因的构成比 例（%）
年龄段 BPPV 前庭神经炎 美尼尔氏病 椎基底动脉
供血不足
40～59岁（n=72） 49（68.1） 11（15.3） 7（9.7） 3（4.2）
≥60岁（n=53） 31（69.8） 3（5.7） 8（15.1） 9（16.9）
3 讨论
眩晕是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误。患者睁眼时感觉周围物体在旋转，闭眼时感到自身在旋转，可称为旋转型眩晕，又称真性眩晕，患者常常伴有眼球震颤、恶心呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等植物神经功能失调的表现[4]。眩晕与头昏、头晕、头重脚轻等感觉不同，严格说来，头晕包括眩晕，但眩晕（vertigo）却不能说成头晕（dizziness）。很多人不注意鉴别头晕与眩晕的区别，其实如果仔细一点，就可以避免很多眩晕疾病的漏诊与误诊。
本研究表明，神经内科中BPPV、前庭神经炎、美尼尔氏病及椎基底动脉供血不足依次占眩晕病因前4位。BPPV是眩晕患者的主要病因，在各年龄段均居首位，与国内外研究大致相同[5-8]。国内有研究表明椎基底动脉供血不足和颈性眩晕是眩晕患者最常见的病因[9]，考虑可能跟国内内科医生对BPPV了解与重视不足有关。BPPV是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种自限性的周围前庭性疾病。BPPV作为最常见的前庭周围性疾病，其嵴顶结石（cupulolithiasis）[10]和管石症（canalithiasis）[11]的发病机制学说已经获得广泛共识。根据该学说建立的BPPV诊断标准和耳石复位法使很多患者获益。研究证实早期发现并予正确及时的耳石复位治疗能有效改善BPPV后残余头晕症状[12]，前庭康复治疗能有效改善眩晕患者的临床症状[13]。自2006年贵阳会议以来，我国眩晕临床工作发展迅速，取得很大进展[3]。但也应该清醒地认识到仍有不足之处，仍有广大患者深受BPPV的折磨。需要在基层医务工作者中普及眩晕知识，让更多大夫掌握BPPV的诊断与复位治疗技术，让更多患者从耳石复位及前庭康复治疗中获益。
本研究还表明，BPPV的发病与脑动脉硬化、耳科疾病特别是头外伤等疾病关系密切。很过头外伤患者急性期或过一段时间后出现良性阵发性位置性眩晕，很多大夫归咎于脑震荡、头外伤综合征。对患者很好解释，但是患者眩晕症状迁延不愈。在临床工作中，很多患者头外伤急性期或恢复期出现BPPV性眩晕，给予手法复位并配合康复治疗，取得了良好的效果。另外一部分患者发病可能与脑动脉硬化或耳科疾病有关，在复位治疗后，建议给予抗动脉硬化治疗或耳科专科治疗，以预防疾病复发。
综上所述，本文研究表明BPPV是眩晕患者的第一位病因，同时BPPV发病与头外伤密切相关。广大医务工作者应熟练掌握耳石复位手法，并配合前庭康复治疗，使更多患者受益。
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[11] Hall S F，Ruby R R，McClure J A.The mechanics of benign paroxysmal vertigo[J].J Otolaryngol，1979，8（2）：151-158.
例1，男性，63岁，农民。因背部疼痛2天入院。患者于2天前，干农活后出现腰背部疼痛，转身或弯腰时加重，伴僵硬，无伴发热、发冷、尿频尿急。即到当地诊所就诊，按腰肌劳损治疗，肌注祖师麻，口服颅通定止痛，病情无缓解，相反疼痛反射至上腹部。既往史：否认有外伤史。入院查体：神清，被动，无张口困难，颈软，心肺正常。腹肌稍紧张，上腹部轻压痛。背部、腰部肌肉僵硬、强直，无明显触痛，双下肢肌张力增高。患者因病情加重，由救护车接回我院，做胸、腰椎X线片后，先后请神经内科、外科会诊，神经内科考虑“破伤风？”外科考虑“背部风湿性肌炎？”，因破伤风临床表现不典型，收入内科治疗。入院第2天，又出现颈肌僵硬、强直，颈抵抗，经暗示疗法，似有减轻，又考虑有癔病。第4天，出现张口困难、痰多，咀嚼肌、颈部、背部、腰部及腹部肌群持续性僵硬，强直，有阵发性肌痉挛、抽搐，刺激时明显。这时才又考虑破伤风，转外科按破伤风治疗，痊愈。
例2，女性，55岁，农民，因吞咽困难、呛咳1周入院。患者于1周前，自觉头痛、全身不适，即口服去痛片，止头痛，但又出现吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，无发热抽搐，大小便失禁。即到当地卫生站就诊、治疗，病情无好转。后到我院做食道吞钡造影，提示未见明确食道器质性病变，做头颅CT，提示右侧基底节区腔隙性脑梗死，门诊收入院。既往无外伤史、皮肤感染病史。入院查体：神清，自动，口唇无紫绀，张口正常，颈软，心肺腹正常。神经系统检查，构音含糊，余神经系统无异常。诊断：脑干梗死？神经官能症。予以降颅内压，清除氧自由基，营养脑细胞，对症治疗。第4天，出现牙关紧闭，张口困难，轻度苦笑面容，颈肌痉挛，腰背部肌僵直，角弓反张，并有大汗淋漓，考虑破伤风，即转外科例3，男性，66岁，城镇居民。因咳嗽、咳痰4天，张口受限、咽痛2天收入感染性疾病科。患者于入院前4天，出现咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴午后潮热及夜间盗汗，无胸痛、咯血。曾在当地诊所诊治，无明显改善。2天前出现张口受限，咽痛，进食困难，无角弓反张，无昏迷、四肢抽搐。既往史：于2个月前，因“右头顶头皮癌肿并感染、颅骨缺损”在我院神经外科住院治疗。入院查体：神清，被动，头部右侧有一8 cm×10 cm的颅骨缺损区，形似火山口，火山底部见脑组织及血管搏动，火山口周边头皮腐烂化脓，奇臭并有渗液，并外敷黑色的中草药。张口受限，齿距仅有一小缝隙，咀嚼肌紧张。颈硬。两肺闻及少许散在细小湿性啰音。腹肌软。四肢肌力、肌张力正常。诊断：“1.肺结核进展期？2.右头顶头皮癌肿并感染”，予以对症支持疗法。入院当晚，该科请神经外科会诊，会诊意见：“未除癌肿侵犯咽部、颈部”。第2天下午，出现气紧、呼吸困难、鼻翼扇动、口唇紫绀，喉部可闻及较多的痰鸣音。经吸痰，吸氧，静滴氨茶碱，病情有所缓解，呼吸困难改善。之后，先后请神经内科、骨科（我院收住的破伤风病人均在该科治疗）会诊，排除狂犬病，均考虑破伤风。晚上，患者频繁喉部痉挛，呼吸困难。因患者及家属均不同意气管切开及转科治疗，并放弃抢救，于当晚自动出院。
讨 论
破伤风是破伤风杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生外毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白，重链能与神经节苷脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液系统循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速，血压波动，大汗淋漓以及心律不齐，外周血管收缩等症状。破伤风潜伏期通常为7～8日，平均6～14日。初起可有头晕、乏力、烦躁、出汗、反射亢进、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状，这些症状缺乏特异性，持续1～2日，随之出现肌持续性收缩的典型表现。最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。面部表情肌的痉挛收缩、口角歪斜，形成“苦笑”面容。颈部肌收缩，出现颈项强直，头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩，使得腰部前凸，头足后屈，呈“角弓反张”。在肌强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰、咳嗽、吞咽均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时患者呼吸急促，面色发绀，口吐白沫，手足搐搦，头频频后仰，全身大汗，但病人神志始终清醒［1］。
目前，临床上尚无直接测定破伤风毒素的方法［1］，故诊断破伤风，主要根据患者的病史及临床表现，包括：①外伤史；②下颌肌肉强直，痉挛所致的张口困难；③颈及其他部位的肌强直，吞咽困难，易激惹和反射亢进；④轻微刺激引起的痛性惊厥［3］。3例破伤风的误诊，笔者认为与以下几点有关：①早期缺乏典型症状和体征，接诊医师对不典型的体征没有进一步分析，因而误诊。如例1，最初的体征为背部疼痛、僵硬，而不是张口困难，牙关紧闭，此外，家属未提供有否外伤史，因而不易考虑破伤风。②鉴别诊断能力不强。破伤风，脑干梗死均可引起脑干的运动神经核损伤，均可出现吞咽困难，饮水呛咳，痰多，不能伸舌。两者的区别是：是否有持续性咀嚼肌僵硬，有则破伤风可能性大，否则脑干梗死可能性大。例2每日查房没有注意检查咀嚼肌，此外，头颅CT提示脑梗死，没有进一步分析，就考虑脑干梗死引起吞咽困难，因而误诊。③诊断思路狭窄，常局限本专业、系统的疾病谱内，对本专业、系统疾病以外的不常见症状、体征不会分析。例3，曾在我院神经外科住院治疗，已确诊为右头顶头皮癌肿，此次住院，出现张口受限，神经外科医师会诊后即首先考虑癌肿侵犯咽部、颈部。癌肿转移至咽、颈部，常见的症状是吞咽困难，声音嘶哑，少见张口受限。此外，癌肿溃烂的周边外敷中草药，有腐烂的脓液流出，极易感染破伤风杆菌，会诊时，没有考虑到这些因素因而误诊。④医学知识不全面，许多临床医师对破伤风缺乏足够认识，对不典型的缺乏警惕性［3］，因而不及时请外科会诊。针对以上误诊的原因，下列措施可能有助于减少误诊：①加强临床医学知识学习，扩大知识面，将诊断思路拓宽一些，掌握疾病诊断和鉴别诊断方法。②对有外伤史，正存在肌强直的农民患者要提高警惕，在诊断时，将破伤风考虑进去。③对不典型症状、体征，不能排除破伤风，要及时科内会诊或及早请外科会诊。
参考文献
时间过得真快，转眼我即将结束内科的实习，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每个人心中都有一种属于自己的味道，在儿科近一个月的实习生活中我受益颇多，即将要出科了，却有好多的不舍，对于我们的实习，科里的老师们都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长，在此，对各位老师表示衷心的感谢。
在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解儿科护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。在老师的指导下，我基本掌握了儿科一些常见病的护理以及一些基本操作。特别是对于小儿头皮针的穿刺技术，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患儿病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。
一、实习时间
二、实习医院
_人民医院
三、实习内容
1.实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。
2.搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。
3.学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，“一切尽在掌握”，呵呵!
4.还有就是，医生不光要掌握高超的医术，同时还要很好的沟通技巧，与患者、与同事，平时多学学上级老师的沟通、谈话方法和技巧，等到真正工作了会很快上手。
这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，也认识了几个不错的朋友，或许这比书本更有价值吧
在老师的辛勤指导下，经过不断的努力，在心内科的实习很快结束，取得了很大成绩。首先，在基础理论方面，温故而知加强了巩固和提高;其次，在临床放面学到了新的知识和处理方法。总之。经过在心内实习，是我对常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。我一定把学到得知识应用到今后的工作中去，并不忘记老师的教诲，不断地学习进步。
算算进内科实习的日子有x个月了吧，新年刚过。感觉到现在，自己在心内科学到的东西没多少增加。踏进了科室，见识了不少的人，接触了不少的事情。也让我看清楚了有些人的面孔。换句话来说，是不是实习，就代表了自己已经开始接触半个社会了呢?
科室里，不论是医生，护士，患者，患者家属。不一样的阶层，不一样的办事方式。让人思考很多。自己身边的人，可能以为很了解他，其实并不是如此，也许人一旦了解的对方越深，就会觉得越可怕。因为每个人总有自己的缺点，当你不能容忍对方的缺点，又或者别人无法容忍你的一样。这个世界就会变得复杂，生活，学习，处事无处不在不感叹了，我一定会好好把握实习机会的。不管别人拿什么眼光看我，我会坚持!因为我身后有我的家人，我的朋友!我最亲爱的人!
医院医生实习心得体会
经过一年时间的全科医生的转岗培训班的学习，本人对全科医学知识有了一定的认知和了解。悉知全科医学的含义：是一个面向社会与家庭，整合临床医学、预防医学康复医学以及人文社会学科相关内容与一体的综合性医学学术专科。将各科相关知识机能有机的融合为一体，从而服务于社区和家庭维护与促进健康的需要。同时熟悉和了解了全科医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性保健的医学专业，又整合了生物医学、临床医学于行为医学的宽广专业。
做为全科医生将在全科医疗中充当重要角色，全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式的管理的医生。
在一年的学习时间里，老师给我们传授了社区医学、全科医学、社区预防与保健、社区常见健康问题、康复医学、健康教育与健康促进、社区常见病症的中医药照顾、急症与急救、物理性诊断、心理障碍与精神卫生等学科，从中了解了社区卫生服务的特点，为了实施六位一体化服务体系的所需要掌握的广泛的全科医疗知识，尤其是突出社区卫生医疗健康、疾病、保健等特点的医学知识理论受益匪浅。
在皋兰县医院10个月临床技能实践期间，我对内科、急诊科、外科、儿科常见病、多发病的临床特征、诊断、鉴别诊断、处理原则及方法、转诊指征及预防有了一定的掌握，认真完成了临床培训要求。给我感触最深的就是各临床科室共同的特点，就是充分体现出对广大居民解决看病难、看病贵的难题。方便、快捷、周到、便宜、知情。接受到全方位的服务。县医院基本设施齐全，药品丰富便宜、化验室（常规化验、生化化验基本满足常见病的需要）、B超、心电图等。还开展了针灸、按摩、拔罐、封闭等多样化的服务，对诸多疾病后遗症，慢性病的康复治疗起到积极的作用。在黑石乡卫生院1个月的基层实践培训期间，我能够独立处理农村常见病、多发病，能够结合工作中发现的问题，及时解决，掌握的全科医疗服务技能，社区慢病管理，重点人群保健。
通过实践更进一步认识到做全科医生，卫生院医生在乡卫生院职责的重要性。卫生院医生可以通过各种形式（门诊、家庭访视、健康档案等）了解全乡居民的健康状况，经常通过各种形式宣传卫生知识达到健康教育与健康促进的目的。通过实践使我们更深刻的认识到全科医疗与专科医疗的区别和联系，充分显示出全科医疗在现今社会中社区居民的需求中所处的重要地位。
由于从事乡镇卫生医疗工作时间不长，工作还不深入，对全科医学和社区医学认识还不够全面，很多理念还停留在专科医疗的模式之中，在应对患者的过程中还存留着以医疗为主、以疾病为中心、以医生为中心的就诊模式，对社区常见的健康问题、康复医学、中医药照顾等全科医学知识还缺乏全面的了解和掌握，所以要充分利用有利的条件更新观念，改善服务质量和提高医疗服务效率，更好的为社区广大居民的健康服务。
医院医生实习心得体会
作为一名外科医生，我的工作职责是“竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤”。《本草纲目·序》：“夫医之为道，君子用之以卫生，而推之以济世，故称仁术。”因此，虽然在相当长的历史时期，特别对于我们从事基层工作的医务工作者来说医生的社会地位并不高，但是强烈的社会责任感和自觉的敬业精神仍然促使我投身医学事业，为人民大众的医疗卫生、健康保健贡献自己毕生精力。
总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。
1、实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。
2、搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等；然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。
3、学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，“一切尽在掌握”！
【中图分类号】R657.51【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0201-01
外科的含义随着时代的不同而发展，外科疾病也是随着时代的发展而增加， 外科疾病的治疗是和人类的进步相提并行的。外科与内科主要区别是治疗方法的区别，而非疾病的区别， 内科偏重于用药，外科则在用药的同时进行手术治疗[1]。
1外科感染性疾病概述
外科感染性疾病比较多， 有皮肤感染、 皮下组织感染、 肌肉感染、 外伤性感染、 内脏器官性感染、盆腔脏器及盆腔感染等。感染的病原体有各种细菌、 真菌和病毒等。外科感染性疾病的治疗原则与感染部位及疾病的发展过程有关，对迅速诊断和有效治疗是至关重要的。在疾病早期给予有效的抗生素治疗及症状性治疗往往就能够有效地控制感染，收到很好的效果。但在用药前应该尽快明确致病菌，如有条件应做血液培养及药物敏感试验， 选用合适的抗生素，如条件较差可以做血、 尿和体液的细菌学检查， 对于诊断细菌性感染也有极大的帮助。在外科感染中， 除皮肤和软组织感染外，一般为多种细菌的混合感染[2]。在获得细菌培养结果之前， 可先根据感染的部位、 临床表现特点和脓液涂片革兰染色的结果，估计可能的致病菌而选用较敏感的抗生素，即通常所说的经验治疗。
2外科感染性疾病药物治疗
2.1结合感染部位分析：病原菌既有外源性的，也有内源性的。如皮肤和皮下组织感染，因皮肤常驻菌以链球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染时常先入驻；腹腔、会感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。
2.2参考局部情况：如链球菌感染，炎症反应明显，易扩散，形成蜂窝组织炎、淋巴管炎等，脓液较为稀薄，有时为血性；葡萄球菌感染的化脓反应较为明显，脓液稠厚，易有病灶破坏；绿脓杆菌感染时，敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时，因蛋白质分解发酵，常有特殊粪臭味，有的因产气而出现皮下气肿。
2.3结合病情分析：病情急剧，较快发展为低温、低白细胞、低血压、休克者，一般为G-杆菌感染。病情发展缓慢，以高热为主，有转移性脓肿者，多为葡萄球菌感染。病情迁延，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗菌药物治疗反应差，应考虑真菌感染。
2.4结合药物在组织中的分布分析：临床所用药物敏感试验是以血清中有效的抑菌浓度为准，并不能反映不同组织药物的有效浓度。如由于血脑屏障的存在，脑脊液中药物浓度往往明显低于血清中的浓度。不同种类的抗菌药物穿透血脑屏障的能力有明显差别，体外实验表明卡那霉素、多粘菌素B对颅内感染高度敏感，但药物基本不能进入脑脊液中。再如胆道感染常用氨苄青霉素，由于此药可形成肝肠循环，在胆道无阻塞的情况下，胆汁中药物浓度可高达血清浓度的数倍之多。
3外科感染性疾病手术治疗
以前的皮肤和软组织感染疾病大多是疖肿、 急性蜂窝组织炎、 淋巴管炎和淋巴结炎等， 厌氧菌和特殊细菌引起的疾病很少， 但近些年来由厌氧菌和特殊细菌引起的疾病有急速发展的趋势，并且治疗越来越困难， 稍有不慎就发生死亡， 而且病死率逐渐增高。坏死性感染的临床特点是组织广泛性坏死， 病情发展迅速、 并且很凶险，如处理不及时或不得当很容易引起死亡。此病往往有明显的诱因， 如创伤、 手术切口感染、 肠造瘘、 肛瘘、 皮肤溃疡、 吸毒和药物成瘾等。此类患者往往免疫功能低下或有慢性疾病。浅表伤口罕有厌氧菌感染， 开始往往为 G+球菌感染， 如能早期诊断与治疗， 一般经抗生素治疗与局部伤口清洁处理后均能奏效。如伤口处理不当或处理不及时，就有迅速扩展的危险， 厌氧菌在软组织内大量繁殖， 不久就会出现严重感染或具有广泛微血管损伤及组织坏死等特点的感染，例如气性坏疽、 坏死性筋膜炎及侵入性真菌感染等。如果已经明确诊断，应在抗生素应用的同时立即手术清创， 防止疾病继续蔓延。感染如果逐渐加重， 侵犯于血管内，如栓塞性脓毒性静脉炎，诊断明确后也应立即手术切除。
感染部位如果位于封闭的间隙内，例如关节、 筋膜间隙、腹腔内脏器等处时， 例如胆道感染用抗生素效果较差， 感染也很难消退， 均应根据患者情况考虑手术或穿刺引流。如果是空腔脏器发生梗阻并伴有感染时，一般是应用抗生素治疗感染， 在患者生理条件许可的情况下， 尽快地解决梗阻的问题， 只有梗阻的问题解决了，疾病才能更好的控制直至痊愈。
脓肿成熟后可自行破溃， 如肛瘘、 皮脂腺囊肿感染等，破溃的引流口总是引流不充分的，只有手术切开引流才能保证充分的引流。若脓肿周围已经形成坚硬的炎症膜时，有时甚至需要对这种膜施行清创切除才会消除脓腔。脓肿如果发生在胸、 腹腔时， B型超声或放射引导下的定位经皮穿刺引流有时是可行的， 如位于接近的部位、 多发性脓肿或穿刺引流效果不佳时仍应考虑手术切开引流。感染患者需要手术时， 手术时机的选择与患者的生理情况密切相关，器官功能不全在术前应尽量纠正。如感染已为晚期，其生理状态已不能恢复正常或术前准备期间患者的生理损害逐渐恶化，手术引流或感染组织切除对这些术前准备不佳的患者，可能意味着只能终止其继续恶化。对有些生理情况很差的患者，必须考虑手术危险性是否增加，权衡进行性器官功能减退与全身恶化原因之间的利弊后才能做出决策。一旦微循环栓塞及其他器官严重损害或有较严重的脓肿形成时，抗生素的有效性就会明显下降， 这时候就需要手术干预。手术不仅能起到减压引流作用， 而且能立即改变细菌与机体抵抗力的对比力， 如能手术成功则很快恢复局部血流， 发挥白细胞的吞噬作用。
4结论
总之，不管是哪种情况， 都要有明确的适应证， 选择适合的药物， 尽量避免滥用。轻微的感染可以选择一种或一般常用的抗生素，严重的感染往往是多种细菌混合感染， 应考虑联合用药。用药的原则应是感染性疾病或预防感染，用药必须要有明确的目的，应尽量避免滥用或随便应用抗生素的不良现象，滥用抗生素不仅造成资源浪费，而且还给细菌提供了一个产生抗药性的机会，使大量的耐药细菌产生， 并造成菌群失调，引起严重的后果。
高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。
医学护理专业高职高专学生的教育模式为“2+1”模式，即两年时间在学校学习理论知识，一年时间在医院进行实践锻炼。由于护理专业就业后无论是本科生还是专科生，最后工作内容几乎是一模一样的，而本科教育采用的为“3+1”模式，三年学习理论知识，专科与之相比，课时减少三分之一。此外，专业技术课程与技能训练衔接，就业需要硬技能作为保证，保障其课时的安排，因此高职高专院校大力度缩减公共基础课程课时。目前，在精简公共基础课程的形势下，《病理生理学》在大多数高职高专院校和《病理学》课程综合为《异常人体结构与机能》一门课程，课时安排约为56学时，《病理生理学》所安排课时约为12学时。此外，很多院校护理专业在《病理学》和《病理生理学》的课程设置与教学进度上采用临床专业的模式，忽视了两个专业学生就业后工作内容和性质的区别，以及两门课程对其后续工作的相关程度。下面从以下几个方面论述病理生理学在护理专业的学习中的重要性。
第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。
第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。
临床医学是医学界里面最主要的，也是最关键的一个领域。但是现实的问题是，临床医学生的数量不多，并且在学习的过程中劲头不大，对所学专业也不感兴趣。针对这个问题，本文展开论述。通过了解，灌输式教学方法已经不能适应对当前的教学模式，在网络技术发达的今天，展开新的教学模式是教学改革的重点，也是培养优秀人才的关键，下面就提出几点培养临床界人才的几点建议。
一、激发医学生对心脏外科学的兴趣
在教学过程中，激发学生的学习兴趣是最关键的。如果学生对所学的知识不感兴趣，那么在教学的过程中就很掌握知識的重点。最基本的应该对学习感兴趣，然后在此基础上掌握扎实的知识。
临床研究本来就是枯燥无味的，如果自身对这个领域没有一定的兴趣和爱好，那么在整个教学过程中就很难坚持下来。而临床研究的学习面临的问题是，基础知识繁多、专业性强，上课稍有疏漏就不能很好地完成学习任务。现在的学生基本没有展示自己的机会，这也就导致他们缺乏独立思考的能力，在很多机会面前没有自信心。这样一种精神状态投入到学习中，在学习过程中遇到一些问题，那么就会盲目地不自信，从而对整个学习失去信心。因此，为了提高学生的求知欲，教师在教学过程中要不断地调整教学方案，关注每一个学习个体。
心脏外科教学目前面临对大的问题是，求学的学生大多是在盲目的状态下选择这个领域，究其原因还是对医学的迷茫。这就需要教师在教学的过程中，要善于发现那些对这个感兴趣的学生，并在此基础上重点培养，用多种教学方法来激发他们的学习兴趣，只有对这个专业感兴趣，并愿意为了这个兴趣花费时间，才有可能成为一个真正的人才。
二、基础理论知识的学习
一个医学生开始新的学习历程，接触到心脏外科，最先学习的肯定是心脏的内部结构。而人体的内部结构非常复杂，包括多个组织器官。而心脏对于人体的位置也比较特殊，在学习的时候一定要把最基本的理论知识掌握准确，否则在以后的解剖中就会有很多麻烦。一旦掌握不够准确，解剖偏离原来的位置，那么对于个人来讲就是致命的。所以，心脏外科最主要的特点就是精确性和准确性，因此在教学的过程中首先要做的就是学好基础理论知识，要求每一位学生精确地记住每个部位的名字和位置，为以后的手术打好基础。
在医学学生已经充分掌握心脏基础理论的基础上，要加强学生对药物知识的掌握，即心脏在出现各种情况下，要使用哪种药物，每种药物的功能和副作用都要牢记于心。当患者出现某种心脏情况，医生在使用某种药物后，药物会产生什么作用，患者会出现哪种副作用，这都是一位医者必须了然于心的。还要考虑的是，心脏是人最关键的器官，稍有不慎就会给人带来生命的危险，在这种情况下，人的身体也会随着血压等变化而出现突发状况。那么，医生除了掌握药物的功能和副作用之外，对于患者的身体状况还要认真地了解，并仔细推断出在各种情况下会出现哪种情况，以便在使用药物的时候能够做出充分地了解。医生只有在对各种情况做出准确判断的时候，才能处理好突发状况，对患者负责，做一个尽职尽责的医务人员。
心脏内科教学工作的复杂性和重要性，在以上的论述中已经不言而喻。但是对于教学工作者来书，不仅要掌握心脏内科的理论知识和整个知识体系，还要对教学方法有一些了解。如果不能采用适合学生的教学方法，那么不能引起学生的学习兴趣，也做不好教学工作，所以，教师要根据当前学生的特点来制定适合他们的教学方案和教学方法，充分调动学生的学习兴趣，争取把学生培养成一个合格的医生。
三、生命教育
对于医学生来说，掌握了医学基础知识还远远不够。因为他们将来要从事的事业是具有特殊性的，他们要面对的是一个个活生生的生命。而这些生命又是处于生病状态的，需要医生具有足够的耐心来解除他们身上的痛苦。因此，医学生就必须要有生命意识，意识到自己工作岗位的与众不同。人是这个世界上最高级的动物，他与自然界的动物有着明显的区别，在面对病人的时候，必须要真正地认识到生命的可贵，才能在做手术的时候认真对待。这不仅考验着一个人的专业水平，还关系着一位医者的职业道德以及人文精神等。如果只有专业知识，而缺乏职业道德，那么这样的医生是极其可怕的。学生们相互模拟急需救治、情绪激动的病人和工作繁忙、身心疲劳的外科大夫，在设计情景中记录患者身体和心里的痛苦经历，也要感受医生的疲劳和患者的病痛孰重孰轻。
四、创新性的培养
Analysis of the first clinical features and medical treatment of 40 aortic dissection cases
CAI Min， PAN Wei， LI Wei rong.
Department of Cardiology,Shanshui Hospital Affiliated to Guanzhou Medical College,Guangzhou 523808,China
【Abstract】 Objective Discuss the first clinical features of aortic dissection and medical treatment experiences in order to reduce fatal misdiagnosis。 Methods Retrospectively summarized the process of the diagnosis and treatment of the 40 aortic dissection cases that in our hospital from January 2003 to June 2010. Results The 40 patients were mainly old males, they also had a history of hypertension. The disease was spurred mostly in the condition that blood pressure was poorly controlled, with certain incentives. The first symptoms were mainly chest pain and the first diagnosis was only 20% correct. In the patients who received medical treatment, the total improvement rate was 40%, the rate of ineffective treatments and voluntary leaving the hospital was 40%, and the death rate was 20%.Conclusion Aortic dissection is a very critical and severe disease, but the misdiagnosis rate of first diagnosis was high. When the patient had sudden and severe chest and back pain with symptoms of collapse, or his blood pressure dropped slightly or even increased, or his pulse pressures were not same or disappear, or he had aortic valve murmur, aortic dissection should be highly suspected. In the premise of stable vital conditon, ECG bedside, chest X ray, Brightness mode, D dimer and myocardial enzymes shuold be tested quickly so that the diagnosis could turn out quickly, then the echocardiographic test, spiral CT test and(or)MR angiography could be chosen depending on the patients condition in order to identify the diagnosis. As for the treatment, integrated treatment that based on medical treatment should be carried out as soon as the aortic dissection was suspected. Combine the features of the patients condition and the family members will to determine individualized treatment plan.
【Key words】Aortic dissection; The first diagnosis; Medical treatment
主动脉夹层急性期患者起病突然、进展迅速，可迅即达到高峰，死亡率高。为提高对主动脉夹层的诊断准确率和治疗水平，本文对2003年1月至2010年6月本院收治的40例主动脉夹层患者的诊疗经过进行回顾总结，归纳分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组男32例，女8例。年龄39～82岁，平均63.4岁，其中60岁以上患者有31例。合并有高血压27例，冠心病10例，先天性心脏病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病各1例，糖尿病5例；高脂血症6例；慢支、肺气肿3例；脑梗死后遗症1例，吸烟史12例；长期饮酒史3例。
1.1.2 发病前情况 争吵后出现2例，受凉后出现4例，运动后出现2例，打牌后出现1例，过劳后出现3例，无明显诱因出现的11例。发病前高血压无规律治疗间断服药和或自行停药的19例，占高血压患者的70.3%。高脂血症无规律治疗的4例，糖尿病血糖控制不的2例。睡眠不佳，经常失眠7例。在发病时2周内就诊的33例，超过2周的7例。在11～2月发病的26例，在8～10月发病的6例。
1.1.3 就诊时症状及体征 以胸部和或肩胛、颈部、腰背部或腹部疼痛就诊有28例，其中疼痛突发且剧烈有12例。无明显疼痛5例。面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷9例，胸闷心悸气促3例，发绀、喘息、端坐呼吸2例，昏迷2例，晕厥2例，恶心呕吐7例，四肢乏力、肢体瘫痪3例，黑朦、视力模糊2例，声嘶1例，咳嗽咳痰3例，中度以上发热5例。血压升高28例，血压降低7例，血压不对称4例，脉搏短拙5例，无测量或记录双侧肢体动脉血压的31例。有心前区舒张期杂音5例。
1.2 诊疗方法
1.2.1 辅助检查 23例心电图有心肌缺血等非特异性ST T表现，8例心电图检查未见明显异常。X线提示主动脉迂曲，主动脉弓增宽增大22例，上纵隔增宽4例，胸腔积液6例。血心肌酶检测CK和或CK MB升高的有7例，24 h肌钙蛋白阳性的2例。淀粉酶升高3例，但升高不超过5倍。D 二聚体升高的31例。普通B超提示腹主动脉近端夹层5例。超声心动图提示降主动脉夹层4例。螺旋CT提示主动脉夹层的18例。MR提示主动脉夹层的的13例。
1.2.2 入院诊断 以冠心病：心绞痛或心肌梗死或急性冠脉综合证收治的17例；以腹痛查因：急性胃肠炎或肠扭转、肠坏死收治的5例，以肺栓塞收治的3例；以脑血管意外：脑梗死收治的2例以慢支肺气肿、肺部感染收治的1例，以急性胰腺炎收治的1例，以视朦查因：视网膜病变收治的1例，以主动脉夹层收治的8例。
1.2.3 治疗 全部病例均进行内科药物治疗，33例急性期患者转送至监护病房或ICU，绝对卧床、严密监护、强效镇痛、镇静，剧烈疼痛的选用吗啡3～5 mg静脉注射，必要时重复。无效时选用冬眠合剂。迅速控制并注意稳定血压，选用硝普钠或乌拉地尔静脉滴注。硝普钠以0.2～0.3 μg/(kg•min)作为起始剂量，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率选用β 受体阻滞剂，如维持水电解质酸碱平衡、病因治疗、对症治疗等综合措施。出现心跳呼吸骤停的，给予心肺脑复苏抢救。7例慢性期患者予稳定血压、对症治疗。
2 结果
经超声心动图和螺旋CT或MR确诊，其中Stanford A型14例，Stanford B型26例。40例接受内科治疗的患者中，33例急性期患者经治疗好转出院的10例（Stanford A型1例，Stanford B型9例），死亡8例（Stanford A型6例，Stanford B型2例），自动出院15例（Stanford A型6例，Stanford B型9例）。7例慢性期患者经内科治疗6例（Stanford B型）好转出院， 1例（Stanford A型）自动出院。40例总好转率为40%（16/40），无效自动出院的40%（16/40）,死亡率20%（8/40）。
3 讨论
主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病［1］。其是心血管疾病的灾难性危急重症，起病凶险，进展迅速，死亡率高。如不及时诊治，48 h内死亡率可达50%［2］，病死率以每小时增加1%的速度增长［3］。本组资料死亡率20%，如放弃治疗自动出院的归入死亡组计算，则死亡率达60%。因此，早发现、早诊断、争分夺秒干预治疗对主动脉夹层而言至关重要。
本组资料中，老年男性发病多见，而在原发病中高血压最为常见，占67.5%，这与文献相比［2］数值偏低，考虑可能与本地高血压的发现率和检出率不高有关。但也说明了高血压在主动脉夹层发生发展中占据重要地位。长期高血压引起的血管内皮功能障碍导致全身小动脉病变，微循环毛细血管静脉顺应性减退，尤其是老年患者常合并动脉粥样硬化，在血压控制不良的情况下，合并争吵、兴奋、过劳、寒冷等刺激因素诱发下血压大幅波动更易导致夹层的急性发作。
在主动脉夹层的症状中，疼痛是最常见的首发症状，70%的患者均有不同程度的疼痛，部位主要分布在胸部和（或）肩胛、颈部、背部。在急性发作的患者，疼痛往往十分剧烈，不同程度地伴随有面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷等神经源性表现，疼痛大部分是迅即达到高峰，而且止痛效果并不理想。而慢性夹层的患者，其疼痛程度较轻，甚至部分患者并无疼痛感，这部分在高龄的患者中较为常见，考虑与夹层局限没有破裂，且老年人对疼痛不敏感有关。
本组病例首诊为主动脉夹层的只有8例，正确率仅20%。首诊诊断为冠心病、急性冠脉综合征17例（42.5%），腹痛查因6例（15%），肺栓塞3例（7.5%），脑血管意外2例（5.0%），这与黄葵［4］的最易误诊为急腹症的调查结果有所区别。首诊正确率低与主动脉夹层的首发症状多变有关，因夹层发作累及的血管不同会导致不同的首发症状。本组资料中，除在以主动脉夹层收治的8例中有6例测量并记录了双侧上肢肢体脉搏和血压和注意记录心脏杂音外，其余的均无记录，这也说明首诊医师对主动脉夹层的诊断和临床表现并不熟悉，需要进一步加强培训和学习以减少致命性的漏诊。
在辅助检查中，心电图、胸部正位像的表现一般无诊断特异性。B超检查对腹主动脉瘤有一定诊断价值，本组资料中，有5例黑白B超就诊出腹主动脉瘤，研究发现B超对诊断腹主动脉疾病有效率达55%。生化检查中，31例77.0%的患者D 二聚体均有不同程度升高，说明D 二聚体在诊断主动脉夹层具有较高的特异性和敏感性。Lisa F［5］、李世英等［6］的研究认为D 二聚体的显著升高代表夹层撕裂的范围广、预后差、死亡率更高。螺旋CT和MR血管造影检查具有决定性诊断价值，其敏感性与特异性可达98%［2］，尤其是MRI，朱丹等［7］的研究认为MRI对胸腹主动脉疾病诊断阳性率达100%。但MR检查时间偏长，并不适合于危重患者。
内科药物治疗、介入治疗、外科手术治疗是主动脉夹层的三大治疗手段。而内科保守治疗是最基础的治疗手段，目的是阻止血肿的扩展，稳定夹层。因此一旦疑诊须立即进行内科治疗。包括绝对卧床，严密心电监护，注意血压等生命体征的密切动态监护，记录24 h出入量。强效镇痛、镇静，早期、迅速止痛有助于稳定患者血压，减缓血肿发展。同时迅速控制并注意稳定血压，首选硝普钠静脉滴注，以50 mg/500 ml剂量10～25 μg/min静脉滴注，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率可选用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，使心率控制在60~70次/min。但注意避免使用长效、缓释剂型，以免影响在介入治疗或外科手术治疗时的血压调控。硝普钠在体内代谢产生氰化物，肾功能不全尤其是肾衰时慎用。硝普钠无效或有使用禁忌时可选用乌拉地尔，其具有外周和中枢双重降压作用，而且乌拉地尔较少引起反射性心动过速，亦不影响肾功能。杨建坤等［1］认为主动脉夹层内科与外科治疗的远期效果经随访观察并无显著区别。而本组资料中，有16例（40%）的患者单纯内科治疗好转出院。其中，Stanford A型的死亡率高于 B型，Stanford B型的内科治疗效果优于A型，这与资料相符［8］。
主动脉夹层是内科的极危急重症，在临床中碰到急起胸背部剧痛、伴有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高、脉搏血压不对称或消失、主动脉瓣返流性杂音的患者时要高度怀疑主动脉夹层。在疑诊时，在稳定生命体征的前提下，快速进行床边心电图、胸片结合B超、D 二聚体、心肌酶谱等必要检查快速诊断，再视病情选择超声心动图、螺旋CT和或MR血管造影的检查组合明确诊断。在治疗上，一旦疑诊就要迅速进行以内科治疗为基础的综合治疗，根据患者病变范围、分型、程度、整体情况、经济条件、患者及家属意愿选择确定个体化的治疗方案。
参 考 文 献
［1］ 杨建坤，李京，赵丽.主动脉夹层治疗方法的选择.中国急救医学，2008,28(2):180 181.
［2］ 陆在英，钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008：352.
［3］ 罗芳，周宪梁，惠汝太.主动脉夹层的诊断进展.内科急危重症杂志，2007,13(5):266.
［4］ 黄葵.中国近12文献主动脉夹层误诊调查.中国误诊学杂志，2008,5(15):3777.
［5］ Lisa F,Rebecca B,Dylmitr R.The value of d dimer in the diagnosis of acute aortic dissection. International J Cardiol,2007,118:70.
首先要明确的是，中医所说的“肾”与西医所说的肾是有区别的。西医的肾只是一个器官，而中医的“肾”是对一类生理功能的概括，几乎涵盖了西医学中内分泌系统、生殖系统、泌尿系统、运动骨骼系统、呼吸系统等诸多环节。
中医的肾虚与西医的肾病也是两个完全不同的概念。肾虚是中医辨证产生的概念，而不是疾病的名称，很多系统的疾病，从广义上讲都可能归为肾虚。而西医的肾病仅指肾脏器官的疾病和损伤，包括肾炎、肾病综合征、肾小管间质疾病、肾血管疾病、肾衰竭等内科性肾脏实质疾病，也包括肾脏结石、感染、肿瘤、创伤等外科性疾病。
看症状：肾虚和肾病表现不同
从临床症状看，肾虚的常见表现有腰膝酸痛、畏寒肢冷、失眠多梦、潮热盗汗、阳痿、不孕、浮肿、小便频数、余沥不尽、遗尿失禁、发脱齿摇、健忘耳聋、动作迟缓等。肾病常见的临床表现多为尿液异常（包括血尿、蛋白尿）、水肿、尿量异常、夜尿增多、伴或不伴高血压、肾功能减退等。
肾病最常见的表现是尿液异常。通过规范的留取清洁中段尿，做尿常规检查可以很容易地发现血尿、蛋白尿。因此建议体检时均应做尿常规检查。肾病另一个最常见的症状是水肿，多发生于眼睑部位，以晨起为著；还可见于下肢，长期卧床的病人还可见于腰骶部等下垂部位，多为可凹性水肿（即用手指按压后出现不易恢复的皮肤凹陷），以夜晚为著。
正常人每天的尿量为1500ml～2500ml，大部分尿量异常患者以尿量减少为主，甚至发生少尿（24小时尿量
1 急性下腹痛的疼痛特点
1.1 异位妊娠疼痛特点:突发性一侧下腹痛,可呈撕裂样。伴随症状:停经、阴道流血,可有恶心、呕吐、坠胀感,轻者可有晕厥,重者可休克。体征特点:下腹有明显压痛及反跳痛,以患侧为著,但肌紧张较轻微,腹部可有移动性浊音;妇科检查:宫颈举痛或摇摆痛,子宫可有漂浮感,子宫一侧或其后方可触及软性触痛包块,边界不清;后穹隆穿刺可抽出不凝血。化验:尿HCG(+);B超:宫腔内空虚,宫旁一侧出现低回声区(其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊),盆腔可有游离液体[1]。
1.2 卵巢破裂疼痛特点:月经前或月经中期突发性一侧下腹痛,呈撕裂样。伴随症状、体征特点类似异位妊娠,但尿HCG(-),阴道后穹隆可抽出不凝血。B超:子宫正常大小,宫旁一侧或后方可有一低回声区,盆腔可有游离液体[1] 。
1.3 卵巢囊肿蒂扭转疼痛特点:突发性一侧下腹剧痛,可有腹部包块史。伴随症状:恶心、呕吐。体征特点:下腹部有肌紧张,可触到具有压痛的包块;妇科检查:盆腔可触及张力较大的肿物,有压痛,以瘤蒂部最明显,且与子宫关系密切。B超:可于盆腔或附件区发现囊性肿物,腹腔镜下可直接看到肿物的大体情况[1]。
1.4 急性盆腔炎疼痛特点:腹痛为持续性、活动或后加重,可剧烈疼痛。伴随症状:可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻及里急后重感,可有发热,严重可高热。体征特点:下腹可有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音可减弱或消失;妇科检查:宫颈管及阴道内可有大量脓性、臭味分泌物,穹隆触痛明显,宫颈举痛,子宫体与附件区均有明显压痛,并可有片状增厚或触及包块;后穹隆穿刺可抽出脓液。实验室检查:血常规白细胞可升高[1]。
1.5 急性阑尾炎疼痛特点:转移性右下腹痛,数小时后呈持续性右下腹疼痛,伴阵发性加重。伴随症状:恶心、呕吐、里急后重感、腹胀、腹泻及发热。体征特点:右下腹麦氏点固定压痛,可有反跳痛及肌紧张;结肠充气试验(+),腰大肌试验可(+),闭孔试验可(+)。实验室检查:血常规白细胞可逐渐升高[2]。
1.6 急性膀胱炎疼痛特点:下腹耻骨部疼痛。伴随症状:尿频、尿急、尿痛,并且排空后仍感到尿未排尽,常见终末血尿。体征特点:下腹耻骨稍上区域可有压痛,但无肌紧张。实验室检查:尿常规可有白细胞及红细胞增多[2]。
1.7 输尿管结石疼痛特点:突发性下腹一侧绞痛,伴腰痛。伴随症状:呕吐、腹泻,可有肉眼血尿。疼痛及血尿与活动有关。体征特点:肾区可有叩痛,沿输尿管走行腹部可有压痛,但无肌紧张。尿常规可有镜下血尿;X线腹部平片或B超可见结石影或扩张的输尿管及肾盂[2]。
1.8 急性肠梗阻腹痛特点:剧烈的阵发性绞痛。伴随症状:呕吐、腹胀,并可停止排气、排便。体征特点:可见肠型及蠕动波,局部肠管膨胀并有轻压痛,严重者可有固定压痛、压痛包块及明显腹膜刺激征,肠鸣音明显亢进,可有气过水声或金属音,严重亦可肠鸣音减弱或消失。在发病4～6h X线检查可见多个液平及气胀肠袢[2]。
2 体会
2.1 应详细询问病史,切忌引导患者造成病史的不客观。腹部查体甚为重要。①注意区别是外科系统还是内科系统腹痛。诊查时首先应除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意区别是功能性还是器质性腹痛。功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性,缺乏明确定位,一般不超过3～6小时,即使超过6小时,也渐趋好转。②正确认识局部和整体的关系。一些疾病所致疼痛往往不是在疾病发生部位,常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显地表现在腹部[3],急性心肌梗死因心肌缺血缺氧时可引起腹痛[4]。
2.2 现代化检查手段如 B超、血管造影、CT等,可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件。并动态观察病情变化,不断地进行腹痛部位的检查,适时剖腹探查是十分必要的。剖腹检查不仅可明确诊断,还可使患者得到及时治疗。
2.3 有些疾病的发病不典型,在疾病的发展过程中才不断典型化的,甚至有些疾病的发病过程亦不典型,这就需要医生进行综合分析,以免延误诊断及治疗。另外,还要考虑到其他少见疾病的可能性[5]。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004,112~113
[2] 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2002,539~540
[3] 马升弟,徐忠星,周梦熊,等.腹腔外脏器病变所致急性腹痛的鉴别.急诊医学,1999,8:201~203
