doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.279
护理安全是指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理及机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,是衡量医院管理水平的重要标志,可以综合的反映护理人员的工作态度、技术水平和管理水平[1]。而危重病人护理质量安全管理是临床护理工作的重要内容,为提高临床危重病人护理质量,我院自2007年5月建立了三级危重病人护理质量安全监控网络等方法,取得了较好效果,现报告如下。
管理方法
组建危重病人三级护理质量安全管理监控网络:健全的三级质量管理体系是确保护理质量管理执行度及时、执行力到位、可操作性强的质控组织模式,有利于护理部对危重病人护理质量各个环节分层次实施全面监控和有效控制,最大限度地减少护理差错和事故纠纷的发生。危重病人三级护理质量安全管理监控网络,一级由护理部主任、总护士长及骨干护士长组成,是质量控制体系的核心;其职责是研究制定护理质量管理控制的相关事宜,定期检查危重病人质控情况,并对质量难点进行指导。二级由8名护士长组成危重病人质控小组,是质量管理的关键;其职责主要对各护理病区护理质量进行检查考核,并及时指出检查中发现的问题,收集各护理病区的建议,然后进行整理汇总,并完善危重病人护理管理规范。三级由各病区护理骨干指控员组成,负责本病区危重病人护理质量检查,发现问题及时整改,从而不断提高病区危重病人的护理质量。
建立危重病人护理质量考评机制:全程监控是确保护理质量持续改进的前提;环节质控则是重中之重。护理部通过定期和不定期检查,及时查找护理质量缺陷并予以修改。定期对照质控标准检点部位,如ICU、CCU、RICU、NICU等应认真排查护理安全隐患,将危重症、严重并发症、有护理纠纷趋势等作为质控的主要对象,建立有效的危重病人登记报告制度和危重病人护理会诊制度,严防护理差错发生。护理部要结合实际,细化岗位职责及工作流程,让具有正确导向的通用标准在护理质控督查中有章可循,并实施连续、动态、全程的共性管理[2],达到放大管理功能倍率的目的。我院完善了护理部、总护士长、病区护士长三级岗位管理体制,并对护理质量进行了追踪检查。
制定危重病人护理应急预案:在护理过程中,护士与患者接触的时间最多,护理人员稍有疏忽就可能发生护理纠纷。为此护理部制订了具有可行性的护理风险防范预案,并且每项预案都进行了具体的描述,如患者突然发生病情变化时,应立即通知医生,准备好抢救物品及药品,配合医生进行抢救,对重大抢救应及时通知医务处和护理部,做好病情及抢救记录。若接到停电通知后,要立即做好停电准备,备好应急灯和手电等。对使用呼吸机的患者,平时应在机旁备有简单呼吸器备用,如突然停电要立即将呼吸机脱开,使用简易呼吸器维持呼吸,并及时与电工联系查询停电原因。
整合资源,创建优势:护理部创新护理服务理念和模式,成立了以总护士长为核心的护理专项技术支持中心[3],形成了我院护理人才群,确保了临床所遇到各种问题的处理都能及时有效,尤其对危重特殊病人、突发病情变化的病人等,保证了护理质量的持续提高。护理部制定以病人为中心的护理服务实施方案,使护理人员都能自觉落实好各项制度。据统计,2009年度病人对护理服务满意率达99.88%。
提高护理队伍的综合素质:护理部每年组织两次护理人员理论与操作考核,开展“三基三严”能力培训活动,定期组织专家进行现场指导,根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要,开展对护士的专科护理培训,不断提高护士的综合素质。
结 果
通过不断完善各项规章制度,建立健全护理质量管理、控制及评价体系,着力培养护士长“大质量观”意识,重视患者全方位的护理质量要求,加强对管理人员的现代质量教育,探讨质量管理持续改进和持续推动的长效机制[4],从而有效地防范了医疗护理纠纷的发生。同时护理部针对性的健全了各项护理安全管理,完善了三级质控机制,为病人提供了技术和服务多层面的支持,并着重加强了危重病人的护理管理,使护理质量安全管理工作从“质量控制和质量保证”向“质量改进及质量持续改进”过渡,取得了较好的安全管理成效。
法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。
团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。
管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。
自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。
危重症护理对护士职业要求
首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。
其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。
无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行抢救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。
广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。
严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。
危重病人护理要点及质量标准
基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。
病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。
基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。
多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。
规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0802-02
近两年医保开放后，大城市各大医院就诊人数急剧上升，危重病人数增多，病情也越来越复杂。急诊室是抢救危重患者的重要部门，它的特殊性在于患者都是急、危、重症，随时都会出现病情恶化或生命危险。急危重病人的安全转运是急救工作的重要组成部分[1]，任何的操作不当，不但影响危重病人的诊断及治疗，还可能发生意外或导致死亡，甚至因此产生法律纠纷。为了提高急诊危重病人转运的安全性，改进急诊危重病人的转运程序，我科自2012年5月开始运用PDCA模式，对危重病人转运实施了持续质量改进，取得了较好成效，现报告如下。
1 问题分析
1.1 现状调查：2012年5月，我科成立质量改进小组，分析近两年的转运意外事件。我科病人转运流程为：根据医生医嘱，责任护士联系发送部工作人员护送至相关单位检查（或住院治疗）后返回急诊室，视病人病情来决定陪同人员和转运应急仪器物品药物。小组成员进行“头脑风暴”，根据当前急诊危重病人转运流程，找出易造成意外事件发生的风险因素，自制危重病人转运工作合格率统计表，随机观察抢救室内126个危重病人的转运护理情况，确定主要不安全因素（合格率低于98%）为：医生未与家属进行转运风险谈话（合格率仅38.9%）、转运前准备工作不充足或不符合病情（部分合格率低于75%）；转运中管道维护（96.3%）、与接收单位配合不足（95%）、转运后仪器整理归位不足（76%）。
2 对策
PDCA循环又称戴明环，是由美国质量管理学家戴明博士提出的。PDCA是一个质量持续改进模型，包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action） [2]是广泛应用于护理质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA 循环的运用避免了传统的护理质量改进方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点[3]。基于PDCA模式，针对原因，结合医院及科室资源，寻找可改进点，制定改进措施并实施，提高危重病人转运的安全性。
2.1 计划（P）：①收集各种危重病人转运相关的文献分析资料；②参阅各文献资料，制定改进措施；③实施改进措施，三个月后评估效果；④确定预期目标：通过持续质量改进，细化现有转运流程，使各项评估项合格率≥98%，转运安全得到实质提高。未达到预期目标的，进入下一个PDCA循环。
2.2 实施改进措施（D）
2.2.1 在督促医务人员自身工作习惯态度责任心方面的改进：①护理排班上，在原有的责任制上增设组长一职，由工作经验丰富、业务能力出色的高年资护士担任，指导经验不足的低年资护士，监督工作态度不佳、工作习惯不良的护士，共同护理病人。②订立奖惩机制：随时抽查，优秀者科室奖励小礼物，出现漏洞者，先指正，指正后还不改进的给予惩罚，并提倡互相监督。③采取情景模拟考核，培养新护士的评判性思维能力和临床护理决策水平[4]。定期由组长考核组员的危重病人转运的准备工作能力、陪同检查时的应急能力，检查后各项归位整理的意识，记录成绩，成绩差者重点培训。
2.2.2 环境与支持系统改进：①严格把握转运指征，医生对病人作全面评估后分级并决定转运陪同人员。在转运前将转运的必要性及途中的风险告之家属，征得家属同意后实施转运，在现有的急诊抢救室谈话记录单上添加转运风险谈话签字项，作为书面凭证。②设计醒目的转运准备提醒标志和转运归来整理标志贴于病历夹上，随时提醒。设计转运check list，病人离开抢救室前核对。重新整理转运箱，将常用的体积较小的应急物品和药物全部归入箱内，转运时随拿随走，节省准备时间，还不易遗漏。③规定各管道固定方式和放置位置，转运前必须按规定方式安置各路管道，如规定转运时如有微泵类药物，统一将微泵固定在抢救床的输液杆上，针筒向内，避免了微泵随意放置时导致的滑落、碰撞，针筒向内避免碰撞时的断裂等。④增加各协作部门间的沟通交流，做好转运前的通知工作，尽量减少外出转运时间，降低转运风险。⑤保持各类仪器设备性能良好，数量充足。为保证跟上目前日益增长的抢救病人数的需求量，申领足够的设备仪器以保障工作需要。仪器设备每次使用后确保功能状态，定期检查。⑥统计增长的病人就诊数，与上级部门协商，增加急诊工作人员，以免因工作忙碌导致的疏忽意外。
2.4 评价（A）：经过这次质量改进，除了转运前谈话与仪器归位整理两项，其余项目的合格率皆达到预期目标。未达到预期值的，进入下一轮PDCA循环。改进后危重病人转运工作的各项合格率明显高于改进前，除管道维护项（P>0.05），其余项差异具有统计学意义（ P< 0.05）。
3 讨论
3.1 PDCA循环是进行急诊危重病人转运安全质量管理的指导框架：保证危重病人转运的安全性是一种共识，但细化到具体的工作上却十分困难。PDCA循环理论使这次质量改进变得有组织、有条理、有目的、有针对性。通过这次持续质量改进，强化了员工的责任心和自律性，固化了员工行为，提高了员工的安全意识。有效降低了风险因素发生率，保证了转运的安全性。
3.2 转运前准备工作是危重病人安全转运的首要环节 ：急诊危重病人转运本身具有高风险性，可能导致患者的生病体征发生改变，甚至加重病情，出现各种不同程度的并发症[5]。对高风险危重病人进行预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要举措。质量小组分析发生的意外事件时就发现，很多意外事件的发生，是由于准备工作的缺漏造成的。在培训时，将转运意外事件进行全科室分析讨论，剖析意外事件发生的原因，从而提高员工对危重病人转运前准备工作重要性的认识，并通过一些列的标签提醒、组长和搭班人员相互督促、简化物品准备等措施，规范了转运准备行为，危重病人转运工作的合格率提高，从而有效减少了转运意外事件的发生，保障了病人安全。
3.3 提高了病人及家属满意度：PDCA 循环后的急诊危重病人转运流程更加完善、细致、规范。转运过程中护士准备充分、意外情况处置及时、态度严谨，病人及家属充分感受到医务人员工作的责任心和对他们的关注度，增加了对医务人员的了解和信任，从而减少了医疗护理纠纷，提高了他们的满意度。
3.4 PDCA 循环的导入，形成了质量管理的良性循环体系， 提高了护理人员的管理能力， 使急诊护理质量得到持续提高，并在改进过程中激发了护理人员的积极性和创造性， 强化了团队精神。
可见，运用PDCA循环模式可完善急诊危重病人转运流程，减少了转运时意外事件的发生，提高了转运安全性，值得推广。
参考文献：
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0805-01
我院护理部按照卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准（201 1年版）》.并于2012年正式启动了新一轮的等级院评审工作[1]。运用质量管理PDCA 的原理，把每条标准执行力分为四档，采用现场评审的方式对医院整体系统进行评审。其中69 项条款与护理密切相关，医院等级评审是衡量护理质量的“金标准” ，“全国优质护理示范工程创建活动”则是创医院等级评审的载体[2]。针对这一特点，我院以落实新标准条款为版本，以规范护理管理流程为重点，以提升护理质量和保障患者安全为核心，扎实落实评审的各项要求。逐步建立起完善的常态化管理机制，提供优质的护理服务，促进护理学科发展，取得了明显效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院是综合性三级甲等医院。护理学专业为安徽省“十二五”重点临床特色专科；实际开放床位1234张，全院护士床护比为1：0.60，临床一线护士占护士总数的95.02%，实际开放床位与病房护士比为1：0.48。护理单元35个，护理人员746名，其中男12名、女734名，年龄20～56（31.6±3.6）岁。职称：主任护师1名，副主任护师8名，护士323名，护师228名，主管护师186名。学历：中专82名，大专582名，本科82名。
1.2 方法
1.2.1 解读标准，齐动员。运用体现全面质量管理的PDCA循环原理，并以ABCD4档表达条款的评审结果，实现护理安全质量的持续改进。护理部将提高全员思想认识作为迎接评审的第一步.召开全院护士大会，对等级医院评审工作进行全面动员和部署，通过举办培训讲座，深入细致地解读与护理工作相关的标准条款，使护理管理者能够深刻理解标准的内涵，领会标准对医院长远建设发展、持续改进护理质量的重要意义，结合医院的实际，拟定一系列加强护理质量管理措施，护理部与护士长，护士长与护士分别签订迎接评审责任书。
1.2.2 梳理条款，查问题。新的评审标准更加关注医院系统化与精细化管理的有效结合，护理工作要有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，并要明确的责任部门和责任人。为此，护理部首先从完善护理工作各项制度、流程、标准和记录入手.以PDCA循环为指导。按评审标准，护理部成立了护理质量与安全管理委员会，建立护理三级质控组织，设10个护理质量控制小组。护理部对质量检查的频次、方法与形式进行总体部署，检查频次由每月1次综合大检查改为每周分组和分项目检查，由管理经验丰富的护士长组织护理质控小组成员定期对全院护理质量进行专项督导，帮助临床发现问题、分析问题和解决问题。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（上月检查中存在的共性问题为下月的重点检查内容）与平时随机抽查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，及时了解和掌握各种质量信息。对发现的问题及时予以反馈、整改，并在全院护大会上进行案例分析。
1.2.3 关注护理安全，抓重点。护理部根据专科护理发展的需要，先后编印了护理工作规范、护士岗位说明书、住院患者安全目标管理制度、护理技术操作并发症及应急预案、出院健康指导等5本手册。修订了护理管理制度、专科疾病护理常规及护理安全、护理质量考核等25项考核标准，新制订输血安全、预防导管滑脱、压疮等十二项核查表，并汇编成册，让护理工作有章可循，使护理质量的控制、评价处于良性运转状态。
1.2.4 推进优质护理，重内涵
1.2.4.1 制订了黄山市人民医院《关于加强临床护理工作创建优质护理服务示范病房的方案及实施细则》、《黄山市人民医院优质护理绩效奖励方案》、《护士岗位说明书》，按照先试点、再推广、到全覆盖，分九批逐步创建优质护理示范病房，全院100%病房开展了优质护理服务。
1.2.4.2 优化护理人力资源配置，对护士实行分层分级管理。实行对临床护理岗位的N1—N5级护士科学分层，明确岗位职责、任职条件、培训重点和发展方向，护士分管患者、护士在职培训、晋升评优和绩效考核均体现能级对应，推进绩效分配模式改革，充分调动临床一线护士的积极性。优化护理队伍人员结构，鼓励护士自学本科段的学习考试。对特殊岗位实行护士岗位资质认证制度，各专科岗位严格据此进行培训、考核、发证。
1.2.4.3 改革护理排班模式和方式，全面落实责任制整体护理模式。扁平化排班责任护士包干患者模式能够显著提高患者满意度[3]。每名责任护士均包干病人，负责所分管患者的病情观察、专业生活照顾、治疗处置、心理护理和健康教育、康复指导，使患者在住院期间获得全面、全程的连续性人性化的护理服务。开展热心、爱心、细心、耐心、精心、诚心的“六心护士站”活动，创新护理服务的模式，各临床护理单元，以“温馨服务月”为契机，开展各具特色的护理服务。
1.2.4.4 实施个性化护理。根据患者需求制定并落实个性化护理计划。健康教育与康复指导的规范化管理，各专科制订了健康教育内容，印刷了专科疾病的出院健康教育资料。
1.2.4.5 采取“护士沙龙”的形式，对护士进行安全警示教育。大家畅所欲言、发散思维，定期总结、分析护理不良事件的成因、集护士智慧，开发“金点子”项目，采取“1+3”的护理安全管理模式，即：发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，提出一个改进方案及制定新的护理流程，让一批人收益。建立并及时完善护理不良事件的管理制度，全院统一各类标识，制定规范的电子信息上报的压疮、跌倒/坠床、管路滑脱上报制度；加强对高危药品以及易混淆药品的综合管理。对患者佩戴腕带标识，新生儿按不同性别使用不同颜色，做好患者的身份识别，有效地保证了患者的安全。
1.2.4.6 创新“夜督导”管理模式，加大对“七类”病人的管理。高度关注重点时段、重点人群和重点环节及“七类”病人的管理。合理配备人力资源，实行弹性排班，每夜专门安排临床高年资护士及护士长对“危重、高热、腹痛待查、诊断不明、区县转入、压疮、跌倒坠床、有纠纷隐患”等病人实施夜间护理质量督导工作，有效地加强对夜间年轻护士上班等重点时间段及重点环节管理，从而保障护理工作的安全运行。
1.2.4.7 危重患者“链条式”的护理质量管理。医院建立并对实施危重患者登记报告和质量检查制度。加强危重患者的风险识别，根据生命体征及意识、血氧饱和度。落实《患者安全目标》为基础，制定危重病人安全管理规范，重点识别新入院的危重患者、识别危重患者的潜在危险，健全危重病人安全管理制度及风险源，严格“三查七对”和交接班制度，重点落实岗位责任制，规范操作流程。
1.2.4.8 拓展护理服务范围。骨科护士介入一期手术创口的换药，PICC门诊护士为来医院的肿瘤晚期患者提供专科护理服务。伤口造口护士对全院疑难伤口进行会诊与换药。糖尿病专科护士开设了糖尿病专科咨询健康教育门诊，设专科护士坐诊，为患者提供专业的健康指导。
2 结果
2.1 护理服务质量不断提高。各项护理工作及时落实且更加规范，达到护理质量持续改进的目的。在等级医院复评审中，得到评审专家高度评价。促使患者满意度提高到98.2%，医生满意度达96%以上，护士满意度达95%以上。我院被评为“省级优质护理示范医院”、两个病区被评为“省级优质护理示范病房”，部级、省级优质护理“优秀个人”各1人。
2.2 护理科研成果有突破。近5年共有5个项目获得市科技成果，1个项目获得市级科技进步三等奖。
2.3 学科整体优势突出。我院护理学专业被评为安徽省“十二五”重点临床特色专科（全省地市级医院仅2家）。成功申报ICU、血液净化、手术室、糖尿病、骨科五个省级专科护士临床实践培训基地，培养了我院省级专科护士21人。临床带教了省级专科护士16人。
3 体会
3.1 营造氛围是前提，全员参与是基础。新的医院评审标准，它引领着护理管理者的工作思路，应用其理论，制定完善的实施计划，实施中及时发现问题，纠正偏差，及时总结经验。采取组织学习、加强教育及检查、考核等措施，本着三级质量管理及前瞻性管理的原则，充分体现护理质控前移[4]。因为不论推行任何形式的质量管理模式，都是以制定标准，执行标准为基础展开的[5]。在要求完善医院各种制度、规章、流程的同时，更强调护士能够遵守规范、认真履责，贯穿到每名护士的日常工作和行为中。其内涵是要通过员工的实践，营造一个“千斤重担人人挑，人人肩上有指标，个个工作有激情，处处想到升等级”的良好氛围。
3.2 安全管理是根本，质量提升有保证。PDCA系统是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环，能持续改进，使护理管理更为便捷、高效，提高了护理管理效率[6]。护理部结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施方案，狠抓工作制度和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。
3.3 推进优质护理服务是核心，巩固专业是根基。护理工作模式是一种为了满足病人的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式[7]。专业要发展，服务求品质，关键在于基础的牢固。基础护理为专业的护理服务提供充分的空间与平台，是发展专科护理的基础，有助于提高专业化水平[8]。实行护士长—领班—责任护士分层级管理，护士—医生—患者为一组的管理形式[9]。使质量管理能够层层落实，为实现连续、全程、无缝隙的护理服务提供保障[10]。实行责任制整体护理，每位护士包干病人，不仅工作效率大大提高，医护患之间的情感指数和信任度也大大提高，为打牢专业根基奠定了基础。我院六年来创建的“六心护士站”，打造优质护理服务的品牌，“六心服务”已成为护士的职业习惯，使护士的整体素质提高，塑造了护士在病人心中的形象，并配合护士的分层次专业培训，以专业人才引领专业团队的思想为指导，做大、做强了专业根基，实现了我院对护理工作塑形一塑心一塑品的过渡。以迎接评审为契机.加强医院日常工作与管理.形成常态机制，稳步推进优质护理质量的持续改进。
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1.1发放问卷调查
在全院范围内发放“患者及家属调查问卷”500份,“医护人员调查问卷”200份。经过统计,大多数的患者及家属和医护人员对取消家属陪伴持认可态度,这就为下一步工作的开展打下了良好的基础。
1.2 召开专题研讨会
由院领导参加,了解医护人员思想顾虑,共同分析患者取消陪伴后可能出现的问题及应对措施。从根本上改变护理人员的思想观念,增强主动服务意识。
1.3 召开公休座谈会
在实施取消家属陪伴之前,开工休座谈会。向患者及家属介绍取消陪伴制度的有关规定,内容包括具体的探视时间、医生交待病情时间、如何与家属联系等问题,解答疑问消除顾虑。
2 加强护理质量管理
2.1 合理的人员配置及分层次培训
按能力竞争上岗,使责任护士、技术护士、生活护士、康复助理形成小组,划分责任区。根据病区工作量和危重患者数量新病区分为3类。依据科室类别、实际护理工作量的工作时间来配置护理人员。护理部与人力资源部通过市劳动局面向社会招聘康复助理,并共同组织面试,面试合格者参加体格检查与系统培训。各病区增加康复助理6~8人,全院共增加康复助理158人,护士29人。做到最大限度发挥护理人员的主观能动性,保证无陪伴病区的护理质量。按岗位分层次对护理人员进行岗位职责和工作流程的培训。尤其是对来自不同文化背景的康复助理进行服务理念、规章制度、基础护理等各方面综合培训。同时根据护理人员的需求,增加业务培训的内容及次数。例如ICU的护士长到无陪伴病区讲解约束带的使用等,增强护理人员安全防护的意识和能力。
2.2 完善护理改革
实行物资配送网络化,每天将所需物资下送到病区;棉织品全院统一保管,按需下送;为了方便患者办理出院手续,由运送中心领取出院带药;同时消毒供应中心按临床需要收污送洁;建立静脉药物配置中心,将临床长期静脉液体集中配置;运送中心承担全院患者检查、化验、取药、物资的运送等,通过一系列措施,真正做到把时间还给护士,把护士还给患者。
2.3 健全护理制度
2.3.1 细化岗位职责工作流程
重新调整岗位职责。将终未消毒、晨晚间护理、洗脸洗脚、喂水喂饭、大小便等生活护理调整到康复助理的职责中。而生活护士主要完成基础护理工作如生命体征监测、口腔护理、功能锻炼、出入院接诊等,并协助康复助理给予患者生活及饮食帮助。技术护士全面评估患者病情变化,按照护理程序完成患者的临床护理工作,同时指导并参与下级护理人员的工作并监督、检查完成情况。
在分工明确的基础上,每一个护理小组加强相互协作。在进餐前各级护理人员共同做好各项进餐前的准备工作,全部下到病房,协助患者就餐,了解患者进食情况。通过明确职责,细化工作流程,保证了患者得到高效、全方位的护理。
2.3.2 规范无陪伴病区各项交接程序
在无陪伴实施过程中,为防止患者在科室交接中出现意外,建立了患者检查前后、患者术后回病房、新生儿转出、ICU患者转出等交接记录表。细化交接程序,规范交接内容,减少交接过程中可能出现的隐患,保证护理工作质量。改革晨间交接班程序。除以往护士交接患者病情、护士长检查夜班工作完成情况外,由责任护士负责分配当天的责任组,并简要说明当天危重患者主要护理问题,需要采取的护理措施、病情观察的重点内容。最后由护士长作补充说明,护理人员和康复助理共同巡视病房,作好床头交接,保证各项护理措施的落实。
2.3.3 完善护理风险预案
突发事件的应急是无陪伴制度实施后管理的重点,护理部完善了患者住院期间的摔伤、坠床、导管意外脱出等22项护理应急预案。同时还制定了患者特殊检查治疗告知程序,提升了护理人员防范护理风险的意识和能力,真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理。
2.3.4 制定意外危险因素评估
为保证无陪伴病区住院患者安全,防止意外摔伤等事件的发生,自2006年4月在全院各病区实施意外危险因素评估。制定了《住院患者意外危险因素评估表》,确定评估人群标准。根据评估表对符合评估标准的患者进行评分,当评分﹤25分时,该患者为容易发生意外危险的高危人群。分数越低患者发生意外的危险性越高。对于高危人群制定特殊护理措施,建立护理记录单,护患沟通卡,床尾贴明显标识,要求护理人员随巡视、随观察、随记录。针对高危人群采取有效的护理防范措施,经过12个月的实施医学|教育网整理搜集,统计2006年4月至2007年3月住院患者意外跌伤情况,与上一年度同期相比,跌伤人数由原来的8例减少为3例,住院患者意外摔伤发生率明显低于未评估前。
2.3.5 实施人性化服务措施
为体现无陪伴病区人性化护理,提高护理服务水平,针对不同科室 设计患者满意度调查问卷。包括对运送中心、手术室、消毒供应中心、营养护理员、康复助理等工作人员的工作情况的满意度调查。并对患者意见及建议进行汇总、分析、整改。每月将问卷通过护士长手册发到各病区,以促进护理工作质量,提高患者满意度。
调整晚间护理工作,于晚8点点增加一次危重患者擦浴、泡脚以协助患者入睡。探视时间,由护士长、责任护士主动向患者家属介绍一天的精神状况、治疗护理、饮食排泄等情况,使家属放心。同时通过制作护理标识、建立饮食及服药提示卡等措施,使患者、护士满意,达到护患双赢及人性化护理的目的,以此促进护理质量的全面提高。
2.4 严格护理质量考核
2.4.1 重新修订护理质量考核标准
实话无陪伴制度后,护理部细化院内护理质量检查,重新修订病房管理、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、健康教育、病房安全管理、消毒隔离、治疗室、换药室质量等考核标准。设计每月护理质控检查量化表,护理质检组进行全面护理质量检查。进一步完善缺陷反馈制度,建立质量反馈调查表。同时建立危重症患者上报及院内护理会诊制度。规范患者入院流程、手术患者家属管理制度、各种有创检查通知单、毒麻药品登记本等内容。加强对个案查房、危重病例、死亡病例讨论的监督和指导,使护理质量控制更具有实效性。
2.4.2 加强护士长夜查岗考核
无陪伴实施后,护理工作越来越细化。为了保证夜间护理工作的质量考核,相应制定出护士长夜查岗记录表,并根据全院护理工作需要随时调整夜查岗内容,包括夜间护士交接班情况、巡视病房情况、危重患者护理、监护室患者压疮评估、意外危险因素评估、毒麻药管理及治疗室管理以及各种护理文件的书写记录情况,将检查发现的问题及时反馈给各病区,并纳入当月考核。夜间查岗由原来的走走形式,变为现在的抓住护理质量内涵,注重护理工作的连续性,保证了对患者的全方位护理。
2.4.3 制定健康教育质量标准
护理部组织全院21个病区,根据各专科特点制定单病种健康教育路径32种。通过制定详细的实施计划、规范实话流程、规定具体的实话时间,对患者进行全方位连续的健康教育指导,从而缩短了患者的住院时间、降低了并发症的发生、提高了治愈率、普及了健康教育知识,也使健康教育标准化、规范化,缩短了护士之间由于理论知识水平高低造成的差距,拉近了护患之间的距离。同时建立了健康教育手册及记录本,制定了健康教育考核标准,检查健康教育计划的落实,规范护理人员健康教育行为,使患者获得了从入院到出院全过程的健康教育指导。
3 效果评价
3.1 建立良好护患关系,提高患者满意度
患者从入院就感受到安静、整洁、舒适的住院环境。护理人员时刻在自己周围,无微不至地进行生活照顾、细致地观察病情。拉近了护患之间的距离,使患者从生理到心理能得到全方位的照护,解决了家属送饭、陪护的困难。患者满意度可较客观地表达患者对所接受的护理服务的满意程度,反映护理质量水平,因而成为衡量现代医院质量管理工作的金标准。在2007年3 月我院委托“天津市100调查咨询媒体顾问中心”采取随机抽取,入户调查的方式,对2006年9月至2007年3月期间主要手术科室出院患者进行社会调查。调查内容主要包括医护人员医疗服务、其他服务工作、医院整体医疗服务的满意度评估情况等。由该机构专业研究分析人员对回收问卷进行筛选、编程、问卷编码、数据输入和数据汇总分析,并提交出院患者入户调查报告。调查项目为21项,其中涉及护理人员的内容有6项。在所有调查项目中,满意度最高的4项为:护士服务态度、整体就医环境、医护人员是否尊重患者和医护人员是否及时到位,其满意度分别为95.0%、95.0%、94.5%和94.1%.
3.2 深化整体护理,提高护理质量
[关键词] 常规干预；标准化急救护理专业技术；ICU；急危重症；成功率
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0023-03
Clinical Effect of Standardized Emergency Nursing in the Rescue of Emergency Critically Ill Patients
MA Suo
Department of Emergency， Dongying Second People’s Hospital， Dongying， Shandong Province， 257335 China
[Abstract] Objective To know the significance of standardized emergency nursing professional technique in the clinical rescue of emergency critically ill patients in ICU. Methods 95 cases of critically ill patients from December 2014 to November 2016 in ICU in our hospital were randomly selected， 46 cases in the group A adopted the routine intervention， while 49 cases in the group B adopted the standardized emergency nursing professional technique， and the rescue quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After the emergency and intervention， 38 cases were successfully rescued in the group A， accounting for 82.61%， and 48 cases were successfully rescued in the group B， accounting for 97.96%（P
[Key words] Routine intervention； Standardized emergency nursing professional technique； ICU； Critically ill； Success rate
作榫戎渭蔽V刂⒒颊叩闹饕部门，ICU所收治的患者不仅病情较急，而且普遍偏重，因此在抢救工作中，除了要优化抢救流程外，还要重视展开标准化急救护理服务，通过提升抢救工作效率，以改善转归[1]。为了解标准化急救护理工作在ICU中的实践情况，该研究重点筛选95例因患急危重症于2014年12月―2016年11月进入该院ICU救治的患者，期待能够进一步提升抢救工作水平，在挽救其生命的基础上，实现对抢救流程操作时长的充分控制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机筛选95例因患急危重症进入该院ICU救治的患者，予以随机分组。46例A组危重症病例中，20例（女）：26例（男）；年龄22～79岁，均值（49.2±11.11）岁，且均行常规干预。而49例B组患者中，21例（女）：28例（男）；年龄21～78岁，均值（50.0±11.15）岁，且加以展开标准化急救护理专业技术，研究通过对两组资料展开比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
46例A组危重症病例行常规干预：在对其病情展开综合评估的基础上，针对性处理原发病，并加强用药指导。同时，49例B组患者则加以展开标准化急救护理专业技术：（1）做好专业急救准备工作。当获取到急诊救助信息后，护理人员就要立即进行抢救准备，待急救车进入至现场后，要加强吸氧干预，同时予以创建静脉通路，如果患者存在明显的外伤，除了要予以止血操作外，还需对其伤口展开无菌包扎，同时加强转运流程中的监护，将患者疾病状况、病情程度以及临床表现等信息及时反馈至ICU，通知ICU医护人员准备各种抢救设备，在为患者抢救工作创造更多时间的基础上，进一步优化抢救工作实践流程[2]。
（2）做好病情专业评估工作。转运环节，需对患者病情状况展开专业评估，再客观判断机体病情程度，并结合评估结果展开院前急救工作，有助于提升抢救工作质量与效率[3]。
（3）展开护理分工模式。组建急救护理团队，在明确分工的基础上，规定各岗位人员具体工作职责，通过各司其职，以实现对急救护理工作的进一步优化[4]。①护理组长。护理组长承担着整个护理工作，不仅要协助医师对患者病情展开专项检查与判断，还要组织协调展开专业检查工作，并为监护护理人员、静脉组织管理护理人员提供帮助，以充分缩短其操作时长，避免危急情况发生[5]。②静脉管理者。静脉管理者要及时创建静脉通道，提升急救药品的用药质量，通过对患者病情状况展开监测，再结合测定结果对患者给药速度以及用药剂量合理调整，同时及时准备急救专用药品以及车辆，并采集机体血常规标本、生化标本以及凝血标本等，如果患者有肾衰竭现象、肺水肿现象或者是心衰现象发生，还需对其给药速率进行合理控制，以提升用药有效性[6]。③监护工作者。监护工作者要在最短时间内做好急救设备的准备工作，成功连接心电监护设备后，还要对机体呼吸道进行开放，并对其口腔组织中的异物成分及时清除，予以面罩吸氧，并配合展开气管擦管工作，同时配合医师对机体创口部位进行包扎与固定，再对其生命体征展开监测，将测定结果上报至急救医师处，便于急救工作的有序进行[7]。
1.3 疗效标准
当急救、干预工作均已结束后，对患者家属的满意状况展开调查、评估，而评估指标则涉及到“十分满意” “相对满意”以及“不满意”等方面[8-9]。
1.4 观察指标
对95例急危重症患者抢救工作质量及其抢救时长等指标展开统计、比对。
1.5 统计方法
以SPSS 20.0统计学软件展开该次统计工作，95例急危重症患者抢救成功例数、家属的满意度指标等计数资料由[n（%）]表示，进行χ2检验，同时其抢救时长等计量资料以 （x±s）表示，进行t检验， P
2 结果
46例A组中有38例（82.61%）抢救成功，49例B组中有48例（97.96%），（χ2=6.519 0，P
3 讨论
孙朝霞等[10]强调，危重症患者出发病较急外，其病情往往十分严重，而且病情普遍存在发展速率较快的问题，通常需要在ICU中展开急救工作，以挽救机体生命。标准化急救护理专业技术强调对各个护理工作者具体职责及其工作内容进行明确划分，通过对急救护理流程的科学化处理，使其朝着程序化、严谨性以及规范化方向发展，以提升急救护理整体质量，实现对抢救工作整体效率的进一步提升[11-12]。
标准化急救护理专业技术临床实践流程中，除了要做好专业急救准备工作以及病情专业评估工作外，还要展开护理分工模式，并且对护理组长、静脉管理者以及监护工作者的各项工作职责进行明确划分与限定[13]。除此以外，如果患者病情危急，要及时展开手术抢救，还要为其提供更为便捷的绿色通道，在做好相关准备的基础上，直接将患者推送至ICU中[14-15]。不仅如此，抢救工作完成且已达到成功标准后，还需将患者基本信息告知对接科室，并由ICU护理人员协助转运工作的进行，再与对接护士进行病情交接、用药类型交接等工作，便于患者后期恢复工作的顺利展开[16]。研究对95例急危重症患者分别展开常规干预以及标准化急救护理专业技术后，49例B组抢救成功率97.96%（48/49），比46例A组中的82.61%（38/46）高（P
综上所述，当ICU对急危重症患者进行抢救时，通过配合展开标准化急救护理专业技术，在提升抢救质量的基础上，缩短其抢救时间，同时对其家属的满意度进行有效提升，从而改善转归，促进机体康复，推荐选用。
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严格执行ISO9000文件是提高护理质量，确保病人安全的根本保证。护理部根据院综合目标的要求，运行ISO9000质量标准文件，使护理管理逐步达到了规范化、制度化和法制化，使护理人员职责具体化、文件化；进一步加强了对护理单元的管理，并不断完善了各个护理环节的程序。
护理服务质量控制是质量管理的核心，通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。树立预防为主的方针，将工作重点从事后把关转移到事先控制上。进一步完善了《护理部作业指导书》，制定了各种紧急预案，根据实际修改了护理文书书写规范，完善了护士站、治疗室、处置室物品器械放置规范，确定了实行护理宾馆化服务的内容，修订了安全教育制度，护士长巡视病房等制度，使各项工作有章可循。
护理质量标准的控制范围，从病人入院到出院，包括新入院病人指导，执行医嘱，各项治疗护理，健康教育，出院指导，病人满意度调查等全部护理环节。通过对护理质量标准的控制，实现了护理质量管理持续改进，护理差错率不断降低，赢得了病人的信任，为医院带来良好的经济效益和社会效益。
2.精心组织护理质量体系的运行与实施
为了把ISO标准运行于护理质量管理，使每个环节得到控制，最终实现住院病人治疗、处理，护理到位的目标。护理部充分发挥护士长，病房护理质量小组及老专家组成的质控组织的作用，每月定期、不定期组织检查、督促、指导，狠抓制度的贯彻落实，护理部质控组织每周检查一次，每月底护理部组织大检查。病房护理质量小组每天检查各班护士的工作情况，护士长每天巡视病房至少四次，密切观察每个病人的病情变化和思想动态，发现问题及时化解，了解病人对护理工作的满意情况和解决病人的需要。实行了全程导医、分组护理及主管护士负责制，为病人提供全程优质护理服务。护理部每周随业务院长查房一次，以了解临床需求、护士业务学习及护理文书的书写等情况，护理部坚持节假日、危重病人查房、巡视病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及时发现护理工作中存在的问题、护士长夜查房1次/周，每月底发病人满意度调查表，对检查和满意度调查的不合格项以书面的形式与主管护士及护士长反馈并签字与考核分数挂钩，在每月的总结会上对普遍性问题集中讲解，提出纠正预防措施并再以书面的形式对各护理单元的不合格项给以反馈。例如，巡视病房中发现一级护理的病人较多，在护士长会议上及时提醒护士长要严格执行分级护理制度，按要求巡视病房，特别是夜间一定要认真、仔细观察病情，发现病情变化及时处理。充分发挥质控网的监督指导作用，以标准为依据，以质量为核心，以薄弱环节为重点，以检查督促指导为手段，采取定期检查与随时检查相结合，全面检查与单项抽查相结合的方法对护理服务质量进行控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。实行从病人入院到出院全过程控制，使护理工作的各个环节自始自终都处于严密监控之下，以保护病人安全。
通过检查有效的促进了护理单元的工作，进一步提高了护理质量和病人满意度。
3.抓好危重病人管理和基础护理的落实
我们在提高护理质量的同时，注重加强对危重病人的护理，要求每一个护士对一级和危重病人掌握八知道：床号、姓名、诊断、症状体征、辅助检查、治疗护理、病情变化、心理状态，要求护士长掌握每个病人的病情和心理状况，对危重病人及时进行护理指导，，以保证危重病人的抢救护理工作到位，提高了抢救成功率。抓好“四个”特殊：特殊人员（新护士、工作责任心不强及思想情绪有波动的护士）、特殊时间（中午、夜间、节假日）、特殊病人（年老体弱、婴幼儿、疑难和危重及大手术等病人）、特殊操作（不常见的操作或者难度大的一些技术操作及新业务、新技术开展等）病人的护理，做到预防为主，事前控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。
4.组织护士认真学习《ISO9000护理作业指导书》
ISO9000文件运行以来，护理质量和病人满意度有了很大提高，认证后将更能促进我院护理事业的发展，为打造胸科医院护理品牌，打下了坚实的基础。
护理部工作总结二、开展优质服务，提高服务品质，打造胸医护理品牌
创建一流新型专科医院，精心打造“管理一流、质量一流、技术一流、环境一流、服务一流”的护理服务，开展了感受亲情护理，创建“优质服务示范病房”、“护理文书书写规范病房”活动和温馨服务活动，使护理人员牢固树立“以人为本，护理先行”的服务理念，营造温馨舒适的就医氛围，调动护士长和护士的积极性，鼓励护士长创本护理单元独特的护理品牌，增强了团队精神，为病人提供了优质全面无缝隙服务。
1、规范护士行为，护士精神饱满，着装整洁，佩带胸卡和发网、淡装上岗。推出优质服务新举措，使每个护理单元都做到：五个一：病人入院时得到一声问侯、看到一张热情接待的笑脸、一个温馨的就医环境、一张亲情卡、住院期间护士会积极努力为病人做一件有意义的事情；三主动：护士对病人主动接待、主动观察、主动帮助；三个掌握：掌握病人病情、治疗和检查结果，掌握病人医疗费用情况，掌握病人及家庭、社会心理因素；七声：病人入院有迎声、进行治疗有称呼声、操作失败有道歉声、与病人合作有谢声、遇到病人有询问声、接听电话有问候声、病人出院有送声；使病人感受到在胸科医院护理服务的温馨。与检验科王协商解决了新入院病人一天两次抽血的问题，减轻了病人痛苦，使病人满意率不断提高。
2、宾馆化个性化微笑服务：使用文明用语，接待病人及家属时态度和蔼、语言得体，树立病人至上的观念，说话做事都要站在病人的角度，使病人感到我们都是在为他们着想，护士从一点一滴的小事中体现对病人的细心、耐心和爱心，标准化服务是平台，个性化服务是最终目的。
3、ICU独立理顺了与外科的关系，ICU护士相对固定利于管理和业务水平的提高，使外科护理工作更加规律，护士长能专心病房护理工作，ICU成立2个月来到内二、内六特护病人20个班次，较好地起到传帮带的作用。
4开展了流动奖牌活动，在这项活动中，每个护理单元都轮流获得奖牌。
胸外二护理单元获得三次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内三护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌；
胸外一护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，二次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内五护理单元获得二次“优质服务示范病房”流动奖牌，一次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内四内七心内。呼吸一呼吸二护理单元获得二次流动奖牌。
胸外三内二内六护理单元获得一次流动奖牌。
通过这项活动激发了护士比学赶帮超的意识，促进了护理服务和护理文书水平的提高。
5、5.12护士节与工会举行了以“传承南丁格尔精神，树立崭新护士形象，弘扬抗非斗志，打造胸医护理品牌”为主题的文艺演出和别开生面的“拔河”比赛，增强了护士为建设一流新型专科胸科医院努力工作的信心。
护理部工作总结三、提高护士风险、安全、法律意识，防控护理缺陷的发生
1随着社会进步，科学的发展，病人维权意识增强，消费者权利意识抬头，护患关系紧张，医疗纠纷增多，护理人员执业风险加大，为了增强护理人员安全防犯意识，护理部制定了《提高风险和安全意识，防控护理质量缺陷》对护理工作中常见的不安全表现、护理事故常见原因，进行了总结概括，对护理差错的定义和判定标准进行了描述，提出了如何防止护理事故及差错的发生、加强风险管理的综合措施并在1月份召开的护士大会上给予讲解；8月份分两次对全院护士进行了《如何应对举证倒置》的讲座，使每个护士提高了风险、安全、法律、自我保护意识，减少了护理差错的发生。
2、进一步规范了护理文书的书写，根据卫生厅《山东省护理文书书写要求及格式》的要求，组织护士长进行学习和讨论对书写的细节进行了规范，并抽调专人进行随机检查，每月组织护士长到病案护理病历，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。
护理部工作总结四、针对不同层次进行护士培养，全面提高护理人员素质
1.护士长培养
护理部进行了《护理管理理论》、《护士长素质与护理管理技巧》、《论护士长的多元意识》《护理质量持续改进、安全》等知识的培训，举办护理管理经验交流会，有9名新老护士长进行了发言，各自讲了管理体会，以相互学习、取长补短，提高了护士长管理水平，为护士长创造了宽松、和谐、积极向上的工作氛围，有四名护士长进修学习，心外科护士长李春梅、心内科护士长到武汉亚心医院进修学习。内六、内七护士长到北京朝阳医院学习。
坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长每月工作一小结，以利于总结经验，改进工作。
坚持了护士长例会制度：至少每二周召开护士长例会一次，内容为：安排工作重点，表扬先进，总结工作中存在的优缺点，每月初对大检查发现的问题和病人满意度情况，向各护士长反馈，提出改进措施，持续改进护理工作。
继续开展整体护理，健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在98%以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。
每月各科召开病人座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给与尽量满足。
2、全面提高护士素质
加强了护士的培养，对全院护士进行每月一项护理技能测试，一至10月份分别进行了心电图、简易呼吸器、气管插管、除颤器的使用、鼻饲、口腔护理、导尿、吸痰、静脉留置针、皮内注射和测血压培训与考试。提高了护士护理技术操作水平，组织护士长讲课，科室内安排相关业务理论学习，护理部进行抽查、提问每月一次，鼓励自学、函大学习，组织业务查房，选派一名护士到上海新华医院，四名护士到齐鲁医院和千佛山医院进修ICU，提高了对危重病人的护理水平。请赴亚心进修的两名护士长汇报了先进护理理念和管理经验，同时又选派两名护士到武汉亚心进修。护理单元护士轮流到心电图室学习，对年轻护士进行科室轮转，以尽快掌握各科护理技术。
3.对全体护士进行礼仪培训，提高护士综合素质
严格执行ISO9000文件是提高护理质量，确保病人安全的根本保证。护理部根据院综合目标的要求，运行ISO9000质量标准文件，使护理管理逐步达到了规范化、制度化和法制化，使护理人员职责具体化、文件化；进一步加强了对护理单元的管理，并不断完善了各个护理环节的程序。
护理服务质量控制是质量管理的核心，通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。树立预防为主的方针，将工作重点从事后把关转移到事先控制上。进一步完善了《护理部作业指导书》，制定了各种紧急预案，根据实际修改了护理文书书写规范，完善了护士站、治疗室、处置室物品器械放置规范，确定了实行护理宾馆化服务的内容，修订了安全教育制度，护士长巡视病房等制度，使各项工作有章可循。
护理质量标准的控制范围，从病人入院到出院，包括新入院病人指导，执行医嘱，各项治疗护理，健康教育，出院指导，病人满意度调查等全部护理环节。通过对护理质量标准的控制，实现了护理质量管理持续改进，护理差错率不断降低，赢得了病人的信任，为医院带来良好的经济效益和社会效益。
2.精心组织护理质量体系的运行与实施
为了把ISO标准运行于护理质量管理，使每个环节得到控制，最终实现住院病人治疗、处理，护理到位的目标。护理部充分发挥护士长，病房护理质量小组及老专家组成的质控组织的作用，每月定期、不定期组织检查、督促、指导，狠抓制度的贯彻落实，护理部质控组织每周检查一次，每月底护理部组织大检查。病房护理质量小组每天检查各班护士的工作情况，护士长每天巡视病房至少四次，密切观察每个病人的病情变化和思想动态，发现问题及时化解，了解病人对护理工作的满意情况和解决病人的需要。实行了全程导医、分组护理及主管护士负责制，为病人提供全程优质护理服务。护理部每周随业务院长查房一次，以了解临床需求、护士业务学习及护理文书的书写等情况，护理部坚持节假日、危重病人查房、巡视病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及时发现护理工作中存在的问题、护士长夜查房1次/周，每月底发病人满意度调查表，对检查和满意度调查的不合格项以书面的形式与主管护士及护士长反馈并签字与考核分数挂钩，在每月的总结会上对普遍性问题集中讲解，提出纠正预防措施并再以书面的形式对各护理单元的不合格项给以反馈。例如，巡视病房中发现一级护理的病人较多，在护士长会议上及时提醒护士长要严格执行分级护理制度，按要求巡视病房，特别是夜间一定要认真、仔细观察病情，发现病情变化及时处理。充分发挥质控网的监督指导作用，以标准为依据，以质量为核心，以薄弱环节为重点，以检查督促指导为手段，采取定期检查与随时检查相结合，全面检查与单项抽查相结合的方法对护理服务质量进行控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。实行从病人入院到出院全过程控制，使护理工作的各个环节自始自终都处于严密监控之下，以保护病人安全。
通过检查有效的促进了护理单元的工作，进一步提高了护理质量和病人满意度。
3.抓好危重病人管理和基础护理的落实
我们在提高护理质量的同时，注重加强对危重病人的护理，要求每一个护士对一级和危重病人掌握八知道：床号、姓名、诊断、症状体征、辅助检查、治疗护理、病情变化、心理状态，要求护士长掌握每个病人的病情和心理状况，对危重病人及时进行护理指导，，以保证危重病人的抢救护理工作到位，提高了抢救成功率。抓好“四个”特殊：特殊人员（新护士、工作责任心不强及思想情绪有波动的护士）、特殊时间（中午、夜间、节假日）、特殊病人（年老体弱、婴幼儿、疑难和危重及大手术等病人）、特殊操作（不常见的操作或者难度大的一些技术操作及新业务、新技术开展等）病人的护理，做到预防为主，事前控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。
4.组织护士认真学习《ISO9000护理作业指导书》
ISO9000文件运行以来，护理质量和病人满意度有了很大提高，认证后将更能促进我院护理事业的发展，为打造胸科医院护理品牌，打下了坚实的基础。
护理部工作总结二、开展优质服务，提高服务品质，打造胸医护理品牌
创建一流新型专科医院，精心打造“管理一流、质量一流、技术一流、环境一流、服务一流”的护理服务，开展了感受亲情护理，创建“优质服务示范病房”、“护理文书书写规范病房”活动和温馨服务活动，使护理人员牢固树立“以人为本，护理先行”的服务理念，营造温馨舒适的就医氛围，调动护士长和护士的积极性，鼓励护士长创本护理单元独特的护理品牌，增强了团队精神，为病人提供了优质全面无缝隙服务。
1、规范护士行为，护士精神饱满，着装整洁，佩带胸卡和发网、淡装上岗。推出优质服务新举措，使每个护理单元都做到：五个一：病人入院时得到一声问侯、看到一张热情接待的笑脸、一个温馨的就医环境、一张亲情卡、住院期间护士会积极努力为病人做一件有意义的事情；三主动：护士对病人主动接待、主动观察、主动帮助；三个掌握：掌握病人病情、治疗和检查结果，掌握病人医疗费用情况，掌握病人及家庭、社会心理因素；七声：病人入院有迎声、进行治疗有称呼声、操作失败有道歉声、与病人合作有谢声、遇到病人有询问声、接听电话有问候声、病人出院有送声；使病人感受到在胸科医院护理服务的温馨。与检验科王协商解决了新入院病人一天两次抽血的问题，减轻了病人痛苦，使病人满意率不断提高。
2、宾馆化个性化微笑服务：使用文明用语，接待病人及家属时态度和蔼、语言得体，树立病人至上的观念，说话做事都要站在病人的角度，使病人感到我们都是在为他们着想，护士从一点一滴的小事中体现对病人的细心、耐心和爱心，标准化服务是平台，个性化服务是最终目的。
3、ICU独立理顺了与外科的关系，ICU护士相对固定利于管理和业务水平的提高，使外科护理工作更加规律，护士长能专心病房护理工作，ICU成立2个月来到内二、内六特护病人20个班次，较好地起到传帮带的作用。
4开展了流动奖牌活动，在这项活动中，每个护理单元都轮流获得奖牌。
胸外二护理单元获得三次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内三护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌；
胸外一护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，二次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内五护理单元获得二次“优质服务示范病房”流动奖牌，一次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内四内七心内。呼吸一呼吸二护理单元获得二次流动奖牌。
胸外三内二内六护理单元获得一次流动奖牌。
通过这项活动激发了护士比学赶帮超的意识，促进了护理服务和护理文书水平的提高。
5、5.12护士节与工会举行了以“传承南丁格尔精神，树立崭新护士形象，弘扬抗非斗志，打造胸医护理品牌”为主题的文艺演出和别开生面的“拔河”比赛，增强了护士为建设一流新型专科胸科医院努力工作的信心。
护理部工作总结三、提高护士风险、安全、法律意识，防控护理缺陷的发生
1随着社会进步，科学的发展，病人维权意识增强，消费者权利意识抬头，护患关系紧张，医疗纠纷增多，护理人员执业风险加大，为了增强护理人员安全防犯意识，护理部制定了《提高风险和安全意识，防控护理质量缺陷》对护理工作中常见的不安全表现、护理事故常见原因，进行了总结概括，对护理差错的定义和判定标准进行了描述，提出了如何防止护理事故及差错的发生、加强风险管理的综合措施并在1月份召开的护士大会上给予讲解；8月份分两次对全院护士进行了《如何应对举证倒置》的讲座，使每个护士提高了风险、安全、法律、自我保护意识，减少了护理差错的发生。
2、进一步规范了护理文书的书写，根据卫生厅《山东省护理文书书写要求及格式》的要求，组织护士长进行学习和讨论对书写的细节进行了规范，并抽调专人进行随机检查，每月组织护士长到病案护理病历，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。
护理部工作总结四、针对不同层次进行护士培养，全面提高护理人员素质
1.护士长培养
护理部进行了《护理管理理论》、《护士长素质与护理管理技巧》、《论护士长的多元意识》《护理质量持续改进、安全》等知识的培训，举办护理管理经验交流会，有9名新老护士长进行了发言，各自讲了管理体会，以相互学习、取长补短，提高了护士长管理水平，为护士长创造了宽松、和谐、积极向上的工作氛围，有四名护士长进修学习，心外科护士长李春梅、心内科护士长到武汉亚心医院进修学习。内六、内七护士长到北京朝阳医院学习。
坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长每月工作一小结，以利于总结经验，改进工作。
坚持了护士长例会制度：至少每二周召开护士长例会一次，内容为：安排工作重点，表扬先进，总结工作中存在的优缺点，每月初对大检查发现的问题和病人满意度情况，向各护士长反馈，提出改进措施，持续改进护理工作。
继续开展整体护理，健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在98%以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。
每月各科召开病人座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给与尽量满足。
2、全面提高护士素质
加强了护士的培养，对全院护士进行每月一项护理技能测试，一至10月份分别进行了心电图、简易呼吸器、气管插管、除颤器的使用、鼻饲、口腔护理、导尿、吸痰、静脉留置针、皮内注射和测血压培训与考试。提高了护士护理技术操作水平，组织护士长讲课，科室内安排相关业务理论学习，护理部进行抽查、提问每月一次，鼓励自学、函大学习，组织业务查房，选派一名护士到上海新华医院，四名护士到齐鲁医院和千佛山医院进修ICU，提高了对危重病人的护理水平。请赴亚心进修的两名护士长汇报了先进护理理念和管理经验，同时又选派两名护士到武汉亚心进修。护理单元护士轮流到心电图室学习，对年轻护士进行科室轮转，以尽快掌握各科护理技术。
3.对全体护士进行礼仪培训，提高护士综合素质
中图分类号：R47 文献标识码：A
危重症患者指的是病情复杂、严重、随时可能出现生命危险的患者，此类患者是治疗、护理关注的重点，如果没有及时、准确掌控患者的病情变化，会影响疾病的预后［1］。对于儿科病区而言，由于婴幼儿难以准确表达自身病情，且危重症患儿往往病情发展迅猛，护理工作难度相应增加，这就要求护理人员必须有较强的工作责任心，且能够认真观察、准确评估患儿的病情变化情况。为了解儿科护理人员对危重患者病情的知晓情况，进一步加强护理质量管理，笔者进行了相关调查。
1资料与方法
1．1一般资料
从2014年7月～2015年7月对长兴县人民医院儿科危重症患者，按照护理部制定的《危重症患者护理质量检查计划》进行护理质量检查，被检查护士共30名，年龄20～45岁，平均（27．2±6．9）岁，工作年限1～14年，平均（4．1±1．2）年，包括护士10人，护师14人，主管护师6人，学历包括中专1人，大专14人，本科与本科以上15人。
1．2方法
1．2．1制定调查表格参照文献［2］中关于危重患者检查标准，结合护理部提出的《危重症患者护理质量检查计划》进行调查表格的制定，内容包括患者的一般资料、诊断与病史、症状主诉与进展、阳性体征与检查指标、专科与心理护理要点、治疗方案与用药、常见并发症、康复计划。每项调查指标根据调查结果计分，不掌握记0分，部分掌握记1分，完全掌握记2分。1．2．2调查方法由护理部主管护理质量控制的主管护师1名、儿科护士长1名和护理管理人员2名组成质量控制调查小组，每月对病区危重患者的护理管理情况进行调查统计，了解责任护士对所负责患儿的病情知晓情况与对应的处理措施，由调查小组对护士的工作质量进行综合打分。
2结果
从调查情况来看，30名护士对儿科危重症患者的一般资料、诊断与病史、症状主诉与进展、治疗方案与用药的掌握情况较好，但对阳性体征与检查指标、专科与心理护理要点、常见并发症、康复计划的掌握情况一般。见表1．
3讨论
3．1儿科护理人员对危重患者病情知晓情况
从本文统计数据来看，30名护理人员对儿科危重症患者的病情知晓情况一般，虽然对儿科危重症患者的一般资料、诊断与病史、症状主诉与进展、治疗方案与用药的掌握情况较好，但对阳性体征与检查指标、专科与心理护理要点、常见并发症、康复计划的掌握情况较差。这说明儿科护士更注重患儿一般病情的掌握，能够很好的遵医嘱进行治疗，但未能深度察觉患儿的治疗需求，对于心理、并发症、康复计划等内容的掌握程度较差。
3．2加强儿科护士对危重症患者阳性体征与检查指标的掌握情况
从本次调查数据来看，儿科护士对危重症患儿阳性体征与检查指标的完全掌握仅达到76．67％，这说明仍有近1／4的护士不够重视患儿的阳性体征检查。由于危重症患儿的病情复杂、发展迅速，因此儿科护士要在掌握患儿诊断、治疗方案的基础上，及时把握阳性体征改变，了解相关检查指标，才能及时、准确评估病情变化，为医生调整治疗方案，做好抢救准备提供依据。有文献［3］调查结果显示，我国65％以上的护士更注重患者的常规治疗和皮肤护理，忽略了患者其他的治疗需求，未能体现个性化的护理服务，因此护理管理者应当做好相关培训，指导护理人员学会观察患儿的阳性体征，确保能够及时做出病情评估，将书本知识与临床工作相结合，更好的为患者服务。
3．3加强儿科护士对危重症患者专科与心理护理要点的掌握情况
随着医疗服务模式的转变，临床更注重满足患者的身心需求，护理人员要树立以患者为中心的正确服务思想，而非以疾病为中心［4］。儿科的专科护理要点是要以危重症患者特有的体征、症状与可能发生的并发症为依据而进行的。然而在调查中我们发现，部分护士难以对患儿的疾病特点进行概括和描述，而是对常规护理内容进行不断重复，这充分表明了护士在患儿专科护理和心理护理需求方面的空缺。从本次调查情况来看，完全掌握患儿专科与心理护理要点的护士仅占63．33％，不掌握的护士占6．67％，说明危重症患儿的专科、心理护理诉求被忽略，超过40％的护士未能重视患儿这方面的护理需求。考虑专科护理不足的原因可能与护士未能熟练掌握患儿的阳性体征和预判并发症有关，而心理护理方面的不足，则可能与传统的护理思想影响有关。对于护理管理者而言，要加强护士的全面培训，提高护士的现代护理认知，要强调对患者身心需求的满足，鼓励护理人员加强在职学习，补充社会学、心理学方面的知识，不断充实自身，以满足临床护理需求。
3．4加强儿科护士对危重症患者常见并发症的掌握情况
儿科危重症患者的病情复杂，并发症发生率高，危害性大，因此必须做好并发症的预防和对症护理。从本次调查结果来看，能够完全预知并发症情况的护士占到80．00％，考虑原因可能与护士难以主动了解患儿病情有关。由于患儿难以正确描述自身感受，因此当患儿症状不明显时，护理人员在护理知识不扎实的情况下难以判断出是否存在潜在并发症［5］。所以要加强护理人员基本知识的学习，通过一帮一的形式带动新护士，增进低年资护士的临床经验积累。
3．5加强儿科护士对危重症患者康复计划的掌握情况
从本次调查情况来看，仅有63．33％的护士能够完全掌握康复计划的相关知识，并制定出康复计划，仍有较多数的护理人员不知道如何制定危重症患儿的康复计划，甚至不知从何入手，这会严重的影响患儿的康复［6］。护理管理者要针对性的拟定培训方案，加强护理人员制定康复计划的意识，制定相关流程以供护理人员参考，满足危重症患儿的护理需求，提高患儿的康复效果。
4结语
综上所述，儿科护理人员对危重症病人的病情了解不够全面，尤其对于阳性体征与检查指标、专科与心理护理要点、常见并发症、康复计划的掌握不佳，应当加强培训及管理。
参考文献
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[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-34-02
Influence of Knowledge-attitude-practice Intervention on Quality of Life in Patients with Diabetic Foot
HUANG Yunping
The First People's Hospital of Wenling, Wenling 317500, China
[Abstract] Objective To know the effect of knowledge-attitude-practice（KAP） intervention on quality of life in patients with diabetes foot. Methods All of 168 patients were randomly divided into the observe group and the control group. KPA was used in the observe group, and the control group did not accepted KPA. After 3 months, compared the difference of quality of life of the two groups. Result There was significantly higher KAP score in the observe group than that of the control group（P＜0.05), and there was significantly higher quality of life score in the observe group than that of the control group（P＜0.05), too. Conclusion KAP can improve the quality of life in patients with diabetes foot.
[Key words] Knowledge-attitude-practice; Diabetes foot; Quality of life
糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病(diabetes mellitus, DM)的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量。对DF知识的缺乏和较差的依从性是DF发生、发展的重要原因。对DF高危患者进行知识、态度、行为（knowledge, attitude and practice, KAP）干预对提高其生活质量有无帮助目前尚缺乏研究。本研究对DF的高危患者实行KAP干预，评价干预前后患者生活质量的变化，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2009年1月～2010年10月温岭市第一人民医院内分泌科住院的168例DF高危患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO（1999年）DM诊断标准；②ADA糖尿病足1级和2级；③居住温岭地区，能定期复诊，自愿参加本研究。排除标准：酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性糖尿病并发症，存在溃疡糖尿病足，严重的周围神经病变，严重的肝肾功能异常。
1.2 研究方法
将符合入选标准患者随机分为试验组84例和对照组84例。对照组给予常规DM相关知识的宣教和护理，试验组在常规护理基础上给予KAP干预，于干预前及患者出院3个月后对两组患者采用自编KAP问卷评估患者知识、态度、行为，根据问卷结果再进行针对性的护理；采用生活质量量表（The medical outcomes study 36-item short-form health survey, SF-36）评估患者的生活质量。
1.2.1 DF患者KAP调查问卷 问卷包括三个部分，分别为DM患者对DF知识了解情况、对待DF的态度及平时如何护理足部。共52个条目，总分239分，分值越高，患者KAP状况越好。其中DF知识了解情况(K)包括37个条目，每项赋值1～5分，共155分，内容包括：“是否知道血糖控制平稳可预防DF的发生”，“是否知道每年至少1次到医院检查”等，根据选择项目赋值1~5分，知识维度总分155分；对待DF的态度（A）包括6个条目，每项赋值1~4分，共24分，内容包括：如“您需要了解糖尿病足防护知识吗”等；平时护理足部行为（P）包括15个条目，每项赋值1~44分，共60分，内容包括：“您每天都换一双干净袜子吗”等。
1.2.2 DF患者生活质量评价 采用汉化版简明健康调查量表（SF-36）[1]评价其生活质量。包括8个维度和l个健康变化自评。8个维度包括:生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。按照量表评分标准对所有调查对象的8个维度进行评分，得分越高生活质量越好。
1.2.3数据处理及统计学分析 采用SPSS13.5软件进行统计。计量资料以均值±标准差表示；组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。
2 结果
2.1 一般情况
干预前试验组和对照组均入组84例患者。3个月后试验组失访6例，最后78例患者完成试验。其中男40例，占51.28%，女38例，占48.72%，平均年龄（64.54士11.37）岁。3个月后对照组失访4人，最后80例患者完成试验。其中男43例，占53.75%，女37例，占46.25%。平均年龄（66.13士12.32）岁。两组在年龄、性别构成等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 干预前后两组患者KAP情况比较
在干预前，两组KAP得分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3个月，试验组KAP得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.3 干预后两组患者生活质量情况比较
干预前两组患者生活质量各维度得分相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3个月，试验组在生理职能、精力、情感职能、精神健康、总体健康等方面得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
DF糖尿病足是糖尿病的最严重的一种慢性并发症，主要的严重表现是：足部坏疽和足部溃烂，不及时进行治疗，将危及患者的生命[2],是糖尿病严重并发症之一。我国DF患病率约为14.5%。近年来，随着DM发病率增高，DF发病率也逐步升高。遗憾的是，对于DF尚缺乏有效的干预措施[3]。对DF知识的匮乏、不重视及无预防措施为糖尿病足发生、发作的重要原因。本研究试验组和对照组168例DF高危患者对DF有关的知识平均得分均较低，说明很多患者缺乏DF有关的知识；但态度得分尚可，说明患者对预防DF的态度较好。可见，这些DF高危患者防治DF并发症的态度是积极的，只是缺乏相关知识和实际行动，加强护理干预和督促患者行动是十分必要的。
既然DF患者对于防治该并发症有着积极的态度，只是缺乏相关知识和缺少实际行动，所以，研究者对试验组患者进行了KAP宣教,了解患者对DF知识的掌握程度，采取针对性的健康教育，满足了DF患者对DF知识的需求，强化了对DF危险的认知，增强了对DF的保护意识。经过3个月 KAP干预后，试验组KAP得分均显著高于对照组，这与Lincoln等[4]研究结果一致。表明KAP干预具有良好的效果，有必要对DF高危患者进行KAP干预。
生活质量[5,6]主要是指个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，即健康质量，是患者所接受的医疗保健服务有效性的一个重要指标。从干预前的SF-36来看,DF患者的生活质量均较差,因其各维度得分明显低于健康人。经过3个月的KAP干预，干预组患者了解其所需的知识更加有意识、有目的保护足部和控制血糖，结果显示，试验组生活质量显著高于对照组，表明KAP干预对提高DF患者生活质量具有重要作用。与对照组比较，KAP干预后的试验组患者对足部护理态度更加积极，对糖尿病及糖尿病足相关知识的掌握更全面，了解糖尿病足危害后其行动更积极，更主动。虽然仅仅经过3个月的KAP干预，其生活质量就有明显提高，可见护理宣教在临床中具有重要地位[7]。
综上所述，KAP干预能够增强患者对DF的了解，增强其防治DF并发症的信念，提高其行为动力，显著提高患者的生活质量。KAP干预应成为防治DF并发症的重要护理内容。
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[5] 林红华, 唐育才, 王丽静. 人性化护理干预对临终老人生活质量的影响[J]. 中国实用医刊,2011,38（12）:102-105.
[摘要] 目的 通过运用护理风险管理方法，提升急诊危重症患者院内安全转运的安全性。方法 按照时间段为分界点，将2012年1～12月转运的312例患者设为对照组，将2013年1～12月转运的326例设为观察组，其中观察组采取风险管理模式，比较两组患者院内转运期间漏项发生率、转运不当发生率、接收科室的满意率及因转运导致病情加重发生率等方面的指标。结果 观察组在转运中总漏项发生率明显低于对照组（P<0.01）；观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论 护理风险管理能够及时发现急诊危重症患者转运中的安全问题，减少转运途中不良事件的发生率，提高转运的安全性，在临床值得进一步推广。
[
关键词 ] 院内转运；急诊；风险管理
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0032-03
[作者简介] 钟镜洪（1975-），女，广州番禺人，主管护师，大专，主研究方向：门急诊临床护理及管理。
急危重症患者病情复杂，为了进一步检查及治疗，常常需要转运至其他科室甚至医院去接受进一步的检查、诊断和治疗。由于病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足等困难，致使危重患者在ICU 外（转运途中或其他科室等）危险事件的发生率极高[1]。有研究报道高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症，转运患者的病死率比平常高9.6%[2]，危重症患者院内转运同时也是影响护理质量的重要因素，也是造成医疗纠纷的关键环节，在临床中需要通过科学的管理方法加强管理和控制；风险管理（Risk Management）是一个管理过程，已经广泛运用于临床护理管理中，其流程包括对风险的定义、测量、评估和发展因应对风险的策略[3]。最终目的是降低风险对临床护理质量的影响。在临床使用工作中，因为护理风险及其发生机率通常不一致，需要综合对各种风险因素进行评估和纠正，以达到护理质量持续提升的目的。本研究将护理风险管理运用于急诊患者院内转运中，取得良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院急诊2012年1月—2013年12月共计638例由急诊转运至院内其他部门患者为研究对象，其中2012年1~12月转运的312例患者设为对照组，其中男192例、女120例，平均年龄（46.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外123例，颅脑外伤69例，心源性疾病51例，消化系统疾病22例，呼吸系统疾病20例，其他疾病26例；选取2013年1~12月转运的326例设为观察组，其中男198例、女128例，平均年龄（47.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外124例，颅脑外伤69例，心源性疾病50例，消化系统疾病29例，呼吸系统疾病23例，其他疾病31例，组性别、年龄、病种比较，差异无显著性意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 风险因素的识别计划的制定首先需要掌握目前存在的问题，对前期院内转运中存在的问题进行原因分析，主要包括以下几个方面：①人员培训不足，缺乏风险意识，应变能力不足；②转运指引不完善，常出现转运物资准备不充分；③转运前预处理不充分；④过床时风险高发，与接收部门的交接不详细。根据目前存在的问题，为达到保证患者安全转运至目的地，减少转运相关风险的发生率的目的；我们建立院内转运流程指引，加强对医务人员的应变能力培训，转运前进行双人预处理评估制度，过床前再评估制度，保证到达目的地后患者的安全，并完善院内转运交接班表，对患者病情、治疗、护理、药物等相关指标情况进行登记与交接。
1.2.2 风险因素的改进根据计划阶段的目标，我们按照如下的步骤进行实施，①建立急诊患者院内转运流程与指引：针对危重症患者的复杂性、特殊性、多变性，制定《外送患者检查流程与指引》、《重症患者转科流程与指引》等规范；并配置转运相关的设备，保证院内各转运绿色通道的通畅，转运设备由专人负责，定期检修。②加强专业技能培训，提高护士应变能力：按《医疗事故处理条例》及有关知识，增加转运中存在的、潜在的护理风险的法律意识；从法律的角度尊重患者的知情权，使其有思想准备。加强急诊常见的急、危、重症疾病抢救的临床护理路径的学习，以提高护理人员的应变能力和水平。③转运前充分准备和预处理：提前30 min通知接收单位对床单位及相关的治疗设备和药物进行准备，急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断检查或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备；在转出前对患者进行预处理，包括清理呼吸道分泌物、建立外周静脉通道、排空尿袋、妥善固定管道、妥善固定约束烦躁患者及使用镇静剂等，在准备完成后再由另外一位护士进行核对，及时发现存在的问题。④转运时拉起床栏，保持安全合适的转运体位，严密监测生命体征及神志变化情况，及时处理发现的问题。⑤转运到达目的地后，在过床前再次评估患者的病情、管道及设备情况，由护送人员与接收部门护士一起进行过床；按照标准化患者病情交接本，对患者的治疗、护理、管道、生命体征等情况的详细交接班，在接收护士明确每项内容后予以签名确认，护送护士需对接收护士存在的疑问进行解释和处理。
1.2.3 风险管理的持续改进建立急诊护理安全转运小组，由护士长担任组长，每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，收集接收单位对每次转运满意登记表，安全转运小组对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，对存在的问题给予及时纠正，减少不良后果对患者的影响。护士长根据每个护士的薄弱环节进行抽查，并对普遍存在的问题组织科室培训；对存在的问题进行分析，找出进步、经验、教训与差距，对不符合规范的项目，找出影响因素，提出具体的指导意见，限期整改，并及时填写护理质量监控反馈到个人，实现护士自我控制，护士长直接控制的监管模式。
1.3 收集指标收集两组患者如下指标：①转运漏项发生率：包括病情、各种检查、用药情况、管道情况、仪器物资、联系床位6类漏记项目；②接收科室的满意率：包括转运实施是否恰当、接收部门的满意情况。
1.4 统计分析
采取spss 18.0进行统计分析，对于发生率的比较采取χ2检验。
2结果
2.1 两组患者转运漏项发生情况
观察组患者在病情、检查、管道、仪器物资床位联系及总漏项发生率方面明显低于对照组（P<0.05），在用药漏项方面无显著性差异（P>0.05），结果如表1所示。
2.2 转运意外发生情况和接收科室的满意率
观察组护士转运处理不当次数发生率及接收部门不满意率明显低于对照组（P<0.01），结果如表2所示。
3讨论
护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对临床护理过程中现存及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因[4]。危重患者转运存在着高风险，除患者自身病情变化外，还包括硬件设备支持、职业责任心、技术等方面[5]，在本研究中首先对影响急诊患者院内转运的因素进行全面、精确、符合临床实际的评估，最终发现转运人员风险评估能力不足、物质准备不充分、缺乏流程指引及过床时准备不足是影响急诊危重症患者安全转运的主要因素，通过培养护士的风险意识[6]，制定明确的院内安全转运指引。通过运用风险管理理念，完善临床工作指引，对危重症患者院内转运的各流程进行严格的把控，研究结果显示观察组患者在转运中病情、检查、用药、管道、仪器物资和床位联系的漏项率均低于对照组（P<0.05），这与武淑敏[7]等研究结果一致；此外，观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01），表明通过健全转运护理风险管理机制，从根本上降低危重患者转运过程中护理风险的发生率。
近年来进行的医疗质量持续改进，广泛运用于临床，人人参与提高医疗质量，使医疗质量不断提高。持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论[8]。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。护理风险的识别是一个动态、持续的过程，由于急诊危重症患者转运中的风险也是一直存在的，只是在不同阶段所面对的风险的种类及危险程度不同，因此需要建立和完善急诊患者转运安全的持续改进理念，避免了传统方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点[8]。在本研究中通过建立危重症患者安全转运护理小组，在临床实践中建立持续质量改进的意识，通过每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，进一步加强对护士的培训、不断完善转运流程和指引，对新发现的风险融入到下一次风险管理的计划、实施、检查循环中，加强护理质量的持续改进。
护理风险识别是护理风险管理的基础，本研究采取风险管理的方法运用于提升急诊患者院内转运的安全性，研究结果显示危重症患者院内转运的安全性有了进一步的提升，在实施风险管理后发生的漏项或投诉等事件主要是由于低年资护士的风险评估能力不足造成的，在后续的研究中将加强对低年资护士风险管理控制的培训，并促进低年资护士与团队其他成员的协调与沟通，强调从问题入手、全员参与、持续改进，提升低年资护士专业核心能力[9]，也有利于保障患者的安全。
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参考文献]
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[2]冯青,吴锦球.预见性护理在急诊危重患者院内转运中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(z1):105-106.
[3]姜慧芬,郑云仙.护理风险管理在呼吸内科病房中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2011,27(15):67-68.
[4]吴红梅.预见性护理程序在急诊危重患者院内转运中的效果观察[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):28-30.
[5]吴国庆,韦梅,夏敏,等.护理安全管理在急诊危重患者院内转运中的应用[J].中国中医急症,2013,22(4):682-684.
[6]吴燕群,杨晓晴,周建玉,等.应用CRAMS评分法规范基层医院急诊创伤患者院内转运[J].护理学杂志,2013,28(14):34-36.
[7]武淑敏.护理风险管理在ICU护理管理中的应用[J].现代临床护理，2012，11(1):70-72.
